Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения и
Социального развития РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная
медицинская академия Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра детских болезней
Сборник задач
по неотложной педиатрии
Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов IV-V-VI курсов педиатрического факультета
По специальности 04200 (06103) - Педиатрия
Ответственные редакторы: В.П. Сорогин проф., зав. кафедрой Г.А. Осадченко к.м.н., доцент
Тюмень, 2008г.
УДК 616.- 053.2
Сборник задач по неотложной педиатрии: Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов IV–V–VI курсов \В.П.Сорогин, Г.А.Осадченко - Тюмень, 2008.- 54 с.
Авторский коллектив – сотрудники кафедры детских болезней ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава:
В. П. Сорогин, зав. кафедрой, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, отличник высшей школы;
Г. А. Осадченко, доцент, к.м.н., заслуженный врач России, главный детский эндокринолог г.Тюмени.
А. Г. Лыкасов, доцент, к.м.н.,
Н. В. Казакевич, к.м.н., ассистент, главный аллерголог г.Тюмени,
К. А. Лебедева, доцент, к.м.н., заслуженный врач России, главный детский нефролог Тюменской области.
Е. Б. Храмова, доцент, к.м.н
Г. Я. Захарова, доцент курса поликлинической педиатрии, к.м.н, отличник здравоохранения,
Е. В. Абрамова, к.м.н., ассистент курса поликлинической педиатрии
С. Н. Супрунец, к.м.н., ассистент курса неонатологии, зав. отделением ОРИТ новорожденных ГОУ ТО ОКБ №2,
С. Н. Гордейчук, ассистент курса неонатологии,
Г. Г. Межевич, зав. ОРИТ ГОУ ТО ОКБ №2
Учебно-методическое пособие составлено на основе требования Госстандарта – 2000 и учебной программе 2006 по специальности 040200 (060130) – Педиатрия.
В задачах дано подробное описание клинических проявлений угрожающих жизни неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в педиатрии и требующих оказание неотложной и скорой медицинской помощи. В эталонах дан перечень основных лекарственных препаратов, их дозы и пути введения, используемых на дому, СМП и детских стационарах.
Издание рассчитано на студентов IV–V–VI курсов педиатрического факультета.
Рецензенты:
- В.В.Иванов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА
Росздрава
- Т.Г. Дроздова, к.м.н., доцент зав.курсом детских инфекций ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава
Учебно-методическое пособие утверждено:
- На научно-методической конференции кафедры детских болезней
15.01.2008 г., протокол № 3;
- На заседании ЦМК по педиатрии ТюмГМА 11.03. 2008 г., протокол № 4;
- На заседании ЦКМС ГОУ ВПО ТюмТМА Росздрава «__» _____ 2008г., протокол №
Введение
Обучение студентов педиатрического факультета диагностике и лечению наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих симптомокомплексов при различных заболеваниях является приоритетной задачей додипломного образования.
По нашему мнению, спецификой подготовки студентов-педиатров по проблемам неотложных состояний, в отличие от практикующих врачей, является: на 1 этапе - умение выделить жизнеугрожающий симптомокомплекс, на основе знаний семиотики и синдроматики поражений. На 2-м этапе подготовке студент должен освоить принцип оказания неотложной помощи при жизнеугрожающих состояниях. Это обусловлено тем, что при «факультетском» типе обучения у выпускников нередко формируется ожидание эффекта от этиотропной и симптоматической терапии, что часто приводит к летальным исходам еще на ранних этапах болезни.
В связи с выше изложенным, нами в настоящем учебно-методическом пособии дано полное клиническое описание нозологии в сочетании с жизнеугрожающей симптоматикой. На этой основе студент должен, в первую очередь, выделить жизнеугрожающий симптомокомплекс и назначить целенаправленно неотложную терапию, а также корригирующую терапию, направленную на предотвращение необратимых метаболических изменений в органах и катастрофических расстройствах жизненно важных функций.
Данное учебное пособие составлено на основе данных фундаментальных руководств по неотложной педиатрии, изданных за последние годы, а также опыта работы авторов на клинических базах кафедры.
Настоящее учебно-методическое пособие не претендует на полноту изложения материала, поэтому редакторы издания и соавторы с благодарностью воспримут все конструктивные предложения и критические замечания и учтут их в последующих изданиях.
В заключении авторы хотели бы выразить надежду, что наш труд оправдает себя в подготовке студентов-педиатров по неотложной педиатрии.
Содержание
|
I часть. Задачи |
||
|
Неонатология |
5 |
|
|
Болезни раннего возраста |
7 |
|
|
Эндокринология |
14 |
|
|
Гематология |
16 |
|
|
Кардиология |
18 |
|
|
Аллергология |
21 |
|
|
Нефрология |
26 |
|
|
II часть. Эталоны ответов |
29 |
Задача № 1
Мальчик родился от женщины 36 лет, первородящей. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция, закончились наложением выходных акушерских щипцов. Задние воды были зелеными. Оценка по Апгар 3-5 баллов. Масса тела 3900.
При осмотре: Состояние тяжелое, реакция на осмотр угнетена, поза вынужденная - лежит с запрокинутой головой, ноги и руки вытянуты, периодически тонические вытягивания конечностей. Большой родничок - 3x3 см., диастаз сагиттального шва на 0,5 см.
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Составьте план неотложной терапии.
Задача №2
Недоношенный ребенок С., первые сутки. Родился в сроке 29 недель гестации. Беременность на фоне тяжёлого гестоза 2-ой половины. Масса при рождении 1280 г., длина 42 см., оценка по шкале Апгар 4 балла, через 5 минут - 6 баллов. В возрасте 3 часа ухудшение состояния: одышка до 70 в мин., асинхронность дыхательных движений грудной клетки и живота, поверхностное ослабленное дыхание, пенка у рта, раздувание крыльев носа, кряхтящий выдох, умеренное западение грудины и нижней челюсти, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 154 в минуту. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены, стул был - меконий.
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Оцените ребёнка по шкале Сильвермана.
3) Составьте план неотложной помощи.
Задача №3
Мальчик родился от женщины 36 лет, первородящей. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция, закончились, наложением выходных акушерских щипцов. Задние воды были зелёными. Обвитие пуповины вокруг шеи. При санации полости рта – мекониальные воды.
При осмотре: ребёнок не кричит, кожные покровы цианотичные, общая гипотония, рефлексы не вызываются, не дышит, сердцебиение до 20 в мин., тоны сердца очень глухие.
Задача № 4
Доношенный мальчик 8 дней поступил в отделение патологии новорожденных с жалобами на беспокойство,повышение температуры до 38,50 .
При осмотре: беспокойный, сосет вяло, срыгивает. Кожа розовая, в области спины имеет место синюшное пятно тестоватой консистенции размером 2х3 см. Дыхание пуэрильное, ЧДД- 48 в мин., ЧСС- 164 в мин. Живот поддут, печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза установлено: за последние 2 дня еще поступили 3 ребенка с подобной клиникой.
Задача № 5
Доношенная девочка, возраст 1 сутки 20 часов. Родилась от 4-ой беременности, 2-ых срочных родов, масса 3200 г., длина-51 см. В анамнезе: 1- медаборт, 1 - выкидыш. У матери 0(I), Rh (-) группа крови, у ребенка 0(I), Rh (+) группа крови. Титр а\тел 1: 56. Желтуха у ребенка появилась к концу первых суток.
При осмотре: состояние тяжелое, вялая, сосет неохотно, срыгивает, кожные покровы желтушные 2-3 ст. Дыхание пуэрильное, ЧДД- 48 в мин., ЧСС-154 в мин. Живот мягкий, печень +2 см., край селезенки. Стул - меконий, моча светлая. Билирубин пуповиннои крови - общ.- 78 мкмоль/л, в возрасте 22 часов билирубин - 280 мкм/л, непрямой билирубин - 260 мкмоль/л., прямой- 20 мкмоль/л.
1) Ваш предварительный диагноз
2) Составьте план неотложной помощи.
3) Какие осложнения угрожают ребенку?
Задача № 6
У Вани Д., 5 мес. в течении недели на фоне внешнего благополучия появились признаки затрудненного дыхания с втяжением на вдохе яремной и подключичной ямок, 5-6 раз в день «лающий» кашель в течении 1-2 мин, в этот период отмечен цианоз носогубного треугольника. Анамнез: при рождении выявлены признаки хронической гипоксии, вскармливание - неполное естественное. Вит. Д не получал.
При осмотре: самочувствие удовлетворительное, Т° - 36,8°, признаки рахита I, острое течение. Нервная система: повышенная возбудимость, нервно-мышечная возбудимость - положительные симптомы Хвостека и Люста. Проба Сулковича отриц., Кальций крови 2,1 ммоль/л, Фосфор - норма.
Задача № 7
Мария К., 10 мес, наблюдаются повторяющиеся клонико-тонические судороги, с преобладанием клонических. Приступ начинается с подергиваний мимических мышц, затем присоединяются карпо-педальный спазм и бронхоспазм с цианозом различной выраженности продолжительностью около 15 мин. Сознание отсутствует вначале приступа. Анамнез: девочка от I беременности, протекавшей со смешанным гестозом. С рождения получает искусственное вскармливание, прикорм с 6 мес. - каши, овощное пюре, кефир. Вит Дз - профилактические дозы. В 4 мес. - лечение рахита с курсовой дозой 150 тыс. ME. Семейный анамнез: мать - русская, отец - африканец.
Объективно: Рахит III, период разгара, симптомы нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Люста повышены).
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Определите стандарт обследования и его величины
3) Назначьте неотложную терапию на догоспитальном и госпитальном этапе.
Задача № 8
Катя Д., 1 год 3 мес., поступила в клинику с жалобами на раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, периодическую тошноту, непостоянные миграционные боли в животе и отсутствие стула в течении 2-х дней, учащенное, обильное мочеиспускание.
Анамнез: известно, что с 11 мес. возраста девочка получала лечебную дозу вит. Дз (800 ЕД) в течение 1 мес., после чего была рекомендована профилактическая доза вит. Дз в виде масляного р-ра, но родители (ошибочно) давали по 2 капли 0,5% спиртового раствора вит. Дз.
При осмотре: выявлены бледность кожных покровов, дефицит веса 16%, увеличение лимфатических лимфоузлов, Аускультативно - приглушенность тона и функциональный систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, в легких – жесткое дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. При пальпации живота - болезненность по ходу кишечника, более выраженная в области желчного пузыря, печень+2 см, край эластичный, безболезненный.
Общ.ан.мочи - белок 0,12%0 , эр - 3-5 в поле зрения, оксалатно-кальциевые соли. Проба Сулковича (++++). Биохимия крови: кальций - 3,48 ммоль/л, фосфор 0,7 ммоль/л, натрий-120 ммоль/л, калий- 4 ммоль/л, хлориды 122 ммоль/л. По ЭКГ- ритм синусовый, 148 в минуту, QT-0,023, дистрофические изменения в миокарде.
Задача № 9
Таня К., 3 года поступила в приемное отделение на 2-ой день болезни с жалобами на повторную обильную рвоту, не приносящую облегчения и задержку стула. Заболеванию предшествовало беспокойство, анорексия, боли в животе без определенной локализации и нарастающая вялость. Подобные приступы рвоты с 2-х лет повторялись неоднократно, особенно при употреблении мясной и жирной пищи.
Из анамнеза жизни известно, что у девочки отмечается повышенная возбудимость, эмоциональная возбудимость, ускоренное развитие психики и речи, медленная прибавка в весе. У отца – ожирение и желчекаменная болезнь, у матери – гипертония. По линии отца есть родственники с сахарным диабетом 2 типа.
При осмотре: эмоциональный тонус снижен, масса тела 13 кг, длина 90 см. Изо рта запах «прелого» сена. Кожные покровы - умеренная бледность. Подкожно-жировой слой снижен. Изменений со стороны легких и сердца не выявлено.
Проведено обследование: ОАМ - ацетон (+++), сахар - не обнаружен. Биохимия крови - сахар 3,5 мкмоль/л, мочевая кислота - 0,6 ммоль/л.
Задача № 10
Костя К., 2 года 6 мес., болен первые сутки. Жалобы на повышенную температуру до 38,2°, влажный битональный кашель, вялость, отказ от еды.
В анамнезе: с 2-х месячного возраста практически ежемесячно ОРВИ, которые, протекают с вялостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой, кашлем в течение 4-х недель и хрипами (басовыми и средне-пузырчатыми в легких). Ребенок от первой беременности, в I половине которой у матери было снижено АД. Роды затяжные, при рождении масса тела 4200, длина 52 см, оценка по Апгар - 7 баллов.
Семейный анамнез: в «ядерной» семье по линии матери у деда хронический тонзиллит, артериальная гипотония, по линии отца у бабушки и ее брата - хронический тонзиллит, ожирение I-II степени.
При осмотре: эмоциональный тонус снижен, бледность кожных покровов, «мраморность», паратрофия II степени, полилимфоаденопатия, расхождение прямых мышц живота, пахово-мошоночная грыжа. Слизистые выделения из носа, зев - гиперемия и «инъекция» сосудов. Одышка Шика. В легких на фоне жесткого дыхания сухие и влажные, среднепузырчатые невоспалительные хрипы. Сердечно-сосудистая система: приглушенность тонов, функциональный систолический шум. ЧД=38 в мин. ЧСС=148 в мин. АД 80/50 мм.рт.ст., селезенки +3 см.
В общ.ан.крови - лимфоцитоз и умеренная эозинофилия, на рентгенограммах органов грудной клетки - увеличение вилочковой железы.
Задача № 11
У Вити К., 6 мес., при посещении на дому на второй день болезни выявлено повышение температуры тела до 39,20, которое не снижалось на фоне антипиретиков
При осмотре: сознание сохранено, эмоциональный тонус снижен. Кожные покровы чистые, умеренно гиперемированные, влажные, горячие на ощупь. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Дыхание 78 в мин., пульс 162 уд. мин. В легких и сердце изменений не выявлено. Зев - гиперемия и «инъекция» сосудов. Печень и селезенка не увеличены. Нервная система - менингеальных и энцефалитических синдромов не выявлено.
Задача №12
У ребенка 10 мес. на фоне повышения температуры тела до 38,5° и клиники аденовирусной инфекции на 2-ой день болезни появились тонико-клонические судороги. Анамнез жизни: Ребенок от 1 доношенной беременности, протекавшей с гестозом. Масса тела при рождении 2700, длина 49 см. Наблюдается у невролога по поводу перинатального гипоксического поражения ЦНС. Ранее, на фоне ОРВИ неоднократно отмечались судорожный синдром, получал противосудорожные препараты.
При осмотре: выраженная гиперсаливация, бледность кожных покровов, акроцианоз. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются вариабельные сухие и влажные хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы и внутренних органов изменений не выявлено. Нервная система: сомнолентность, миоз с ослабленной реакцией зрачков на свет, мышечный гипертонус. Симптомов раздражения мозговых оболочек, поражений экстрапирамидной системы, пирамидных знаков поражений ствола головного мозга не выявлено.
Задача № 13
Ребёнок 12 мес. заболел остро: утром внезапно повысилась температура тела до 39,7°С, появилось беспокойство, ухудшился аппетит. К обеду ребёнок стал очень вялым, отмечены бледность, акроцианоз и стойкая мраморность кожных покровов. Больному дали препараты парацетамола, однако температура сохранялась в пределах 38°С. В семье имеется больной гриппом. Вызванный врач обратил внимание на высокую ЧСС (300 в минуту) и госпитализировал ребёнка с направляющим диагнозом: Грипп.
На ЭКГ в приёмном отделении был установлен синусовый характер тахикардии.
место у больного?
Задача № 14
Ребёнок 2 года. Находится в стационаре по поводу очагово-сливной двусторонней пневмонии, осложнившейся токсикозом, экссудативным плевритом. На фоне лечения сохраняется лихорадка септического типа с подъемами температуры тела до 39,6°С, одышка (ЧД до 54 в минуту), тахикардия (до 144 в минуту). Печень выступает на 3,5 см из-под края рёберной дуги, селезёнка на 1 см. Стул оформленный. Диурез умеренно понижен. Появилась рвота "кофейной гущей".
Коагулограмма: тромбоциты 390х109/л, время свертывания крови 2 мин., ПТИ 65%. этаноловый тест + +, фибриноген 5 г/л.
1. Какое осложнение основного заболевания имеет место у больного?
2. Назовите стадии и критерии диагностики этого осложнения.
3. Составьте алгоритм интенсивной терапии этого синдрома.
Задача № 15
Ребёнок 14 лет. После повторного введения 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, которая была назначена для лечения пареза лицевого нерва, развился анафилактический шок, сопровождавшийся тяжёлым коллапсом, потерей сознания до комы, остановкой дыхания. Ребёнок был доставлен в реанимационное отделение, где начаты ИВЛ, интенсивная терапия, включая инфузионные растворы, адреналин, преднизолон в дозе 30 мг/кг в сутки, препараты улучшающие микроциркуляцию. Через 6 часов появились кровоточивость в местах инъекций, желудочное и кишечное кровотечение; через 4 часа общая потеря крови достигла 600 мл.
Результаты лабораторных исследований: Ht- 24 %, НЬ=106 г/л, Эр. 2,6х1012 /л, тр. 96х109 /л, ПТИ=44%, время свертывания крови- 30 мин., АЧТВ-90с., фибриноген - 1,6 г/л.
определяющее тяжесть состояния ребенка.
стадии.
Задача № 16
Девочка 2 лет, заболела накануне вечером когда впервые повысилась температура тела до 38°С, появились катаральные явления (гиперемия носоглотки и конъюнктив, насморк). К ночи температура повысилась до 40,1°С. Кожа стала бледной, дистальные части рук и ног холодные на ощупь. Родители дали ребёнку парацетамол, но температура не понизилась. Вызвали врача скорой медицинской помощи.
При осмотре: Температура тела -40°С. Ребенок вялый, кожные покровы бледные, конечности холодные, «мраморные». Менингеальные знаки отрицательные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС=158 в мин. Живот мягкий, безболезненный, диурез несколько снижен.
определяющего тяжесть состояния больной.
Задача № 17
Девочка, 2 года, заболела накануне вечером, когда впервые повысилась температура тела до 380С, появились катаральные явления (гиперемия ротоглотки и коньюктив, насморк). К ночи температура повысилась до 40,10С. Кожа стала бледной, дистальные части рук и ног холодные на ощупь. Родители дали ребенку парацетамол дважды, температура снизилась до 39,20С. Однако на следующий день температура тела вновь повысилась до 40,20С и внезапно развился приступ генерализованных судорог тонико-клонического характера, продолжавшихся около 3 минут. Был вызван врач ССМП. Во время транспортировки ребенка в стационар приступ судорог повторился и продолжался уже в приемном отделении.
Объективно: сознание угнетено до степени сопора, кожа бледная, с мраморным рисунком на ногах, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ЧСС- 162 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧД- 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены в размерах.
Задача № 18
Ребёнок 7 мес., находится на грудном вскармливании, имеются признаки рахита II степени, подострое течение. На фоне слабо выраженных проявлений ОРВИ (кашель, насморк без повышения температуры тела) появился приступ тонических судорог, который в течение дня повторялся дважды. Продолжительность его была небольшой, сознание ребёнок не терял. При осмотре врач выявил преходящий карпопедальный спазм, положительный симптом Труссо; в конце осмотра внезапно возник ларингоспазм в виде инспираторной одышки и звучного вдоха.
Задача № 19
Ребёнок 3 мес., болен в течение 2-х дней. Наблюдались субфебрильная температура, насморк, сухой кашель, который постепенно учащался. Наследственность по линии отца отягощена хроническим обструктивным бронхитом.
При поступлении: одышка с удлинением выдоха, постепенно одышка усиливалась и к концу дня достигла 80 в минуту, ЧСС=186 в минуту. Отмечается акроцианоз, периодически сменяющийся разлитым цианозом. В лёгких симметрично с обеих сторон прослушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно определятся коробочный звук.
Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка на фоне эмфизематозного вздутия лёгких, расширение и потеря структурности корней.
Задача № 20
Ребёнок 6 лет, болен в течение 2 дней: субфебрильная температура, скудный насморк, кашель. В каждом по линии матери из трёх поколений почти у половины имеется аллергический дерматит. При поступлении сухой пароксизмальный кашель, одышка экспираторного типа. В лёгких с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧД=36 в минуту, ЧСС=126 в минуту. Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка на фоне эмфизематозного вздутия лёгких.
Задача № 21
Ребёнок 5 лет болен 3 дня: нарастающая лихорадка (температура тела до 38,б°С), кашель. Заболел после перенесенного накануне переохлаждения.
При осмотре: ребёнок вялый, капризный, кожа бледная, с цианозом носогубного треугольника. В лёгких при перкуссии справа в подлопаточной области определяется обширное по площади укорочение звука, там же прослушивается ослабление дыхательных шумов и только на глубоком вдохе - очаговая крепитация. ЧД 48 в минуту, ЧСС=106 в минуту.
На рентгенограмме органов грудной клетки: определяется обширная тень в проекции нижней доли правого лёгкого, правый синус закрыт (по-видимому заполнен жидкостью). Анализ крови: Л- 16,9х109/л; СОЭ= 28 мм/ч.
Задача № 22
Девочка 6 лет, поступила в клинику с жалобами на жажду учащенное мочеиспускание, слабость, похудание. Больна около 1-го месяца, начало заболевания родители связывают с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией. За медицинской помощью не обращались. Состояние ухудшилось в течение последних 2-х дней, появилась рвота, периодически боли в животе, одышка.
При осмотре: Состояние тяжелое, девочка заторможенная, на вопросы не отвечает. Кожные покровы сухие, "мраморные": Питание резко понижено мышечная гипотония, симптом "плавающих глазных яблок". В легких перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, шумное, ЧДД=32 в мин., резкий запах ацетона изо рта. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС=120 в мин., АД=80/55 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность нижнего края печени. Мочеиспускание учащено.
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Составьте план обследования.
3) Назначьте неотложную терапию.
Задача № 23
Девочка 12 лет страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. Получает инсулины "Актрапид" и "Протофан" в режиме интенсифицированной инсулинотерапии. Не успела пообедать перед посещением бассейна. После интенсивного плавания в бассейне внезапно потеряла сознание.
При осмотре: Сознание отсутствует, кожа бледная, влажная, запаха ацетона нет. Мышечный тонус повышен, симптом «твердых глазных яблок». В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, четкие. ЧСС=88 в мин., АД=110\70 мм. рт. ст. Печень не увеличена. Мочеиспускание не учащено.
1) Ваш предварительный диагноз.
2) Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3) Можно ли назначить лечение в случае невозможности исследования сахара
крови? Если «да», то какое?
4) Назначьте неотложную помощь.
Задача № 24
Ребенок 5 мес. доставлен в клинику бригадой ССМ с жалобами на рвоту, выраженную слабость. Из анамнеза установлено, что ребенок болен 3-й день, когда повысилась температура тела до 38,2°, появился насморк, сухой кашель. Участковый педиатр выставил диагноз «острое респираторное заболевание» и назначил симптоматическое лечение. Состояние ухудшилось в 4 часа утра, когда мама заметила беспокойство ребенка, плач, похолодание конечностей, рвоту.
При осмотре: Состояние тяжелое, ребенок в сознании, вялый. Температура тела 35,6°. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз, «мраморность», похолодание конечностей. Определяются катаральные явления носоглотки, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС=132 в мин., пульс нитевидный, границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. Стул разжиженный, без примесей.
1) Ваш предварительный диагноз? Приведите обоснование.
2) Какое обследование можно провести в приемном покое?
3) Назначьте неотложную помощь.
Задача № 25
Мальчик 13 лет прооперирован по поводу диффузного токсического зоба. Накануне операции получал мерказолил в поддерживающей дозе 5 мг. Состояние внезапно ухудшилось на 2-й день после операции: появилось беспокойство, сердцебиение, повысилась температура до 400.
При осмотре: выраженное беспокойство, мальчик мечется, отмечаются зрительные галлюцинации. Кожные покровы бледные, горячие, выраженная потливость. Тоны сердца ритмичные, звучные, тахикардия до 180 в мин., АД= 150/30 мм. рт. ст. Повязка в области послеоперационного шва сухая.
Задача № 26
Мальчик 3,5 лет, поступил в клинику с жалобами на носовое кровотечение, сыпь. Накануне, 3 дня назад, мать отметила появление синяков на коже нижних конечностей, но не придала этому значение. Из анамнеза также выяснено, что ребенок 2 недели назад переболел ОРВИ.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, очень бледный, вялый, капризничает. На коже нижних и верхних конечностей, туловища множественные элементы геморрагической сыпи в виде петехий и экхимозов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС = 118 в мин., АД= 90/60 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
Проведено обследование: 1) Время свертывания крови по Ли-Уайту 8 мин.; 2) время кровотечения по Дьюку - 12 мин.;3) тромбоциты в периферическом анализе крови – 26 х109. 4) миелограмма: бластные клетки отсутствуют, мегакариоциты в норме.
1) Сформулируйте диагноз.
2) Назначьте неотложную помощь данному больному.
Задача № 27
Сережа З., 2,5 г., поступил в клинику с жалобами на желтушность, бледность, вялость, снижение аппетита, боли в животе, рвоту. Ребенок от I беременности, I родов без патологии. Масса тела при рождении 3700, длина 55см. Вскармливание естественное. Впервые желтушность кожных покровов отметили в возрасте 7 мес., но к врачу не обратились. Матери 22 года, здорова, отцу - 29 лет, при обследовании у него выявлено: селезенка+1,5см ниже левой реберной дуги, в периферической крови ретикулоцитоз 25 %0.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялый. Отмечается выраженная бледность кожных покровов и слизистых с лимонно-желтым окрашиванием. Питание пониженное. Характерные изменения со стороны костной системы: "башенный череп", прогнатизм, широкая плоская переносица, "готическое небо". Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический мягкий шум на верхушке и в V точке. Живот увеличен в объеме, печень выступает на 1 см, селезенка на 4 см из- под реберной дуги, плотная. Моча темная.
Общий анализ крови: Эр-1,87х1012/л; Нb-51 г/л, MCH=30 nг (норма 27-31); MCHC=37 г\л (32-36); ретикулоциты 160%о; MCV-80 fl (N=80-94); Тр – 312 х109/л, Л - 10х109/л, Э-1%, П-1%, С-28%, Л-62%, М-8%; СОЭ-10 мм/ч. Биохимический ан. крови: билирубин непрямой - 140,4 мкмоль\л, прямой – 1,3 мкмоль\л, свободный гемоглобин - отсутствует. Осмотическая резистентность эритроцитов: min - 0,58, max - 0,32. Кривая Прайс -Джонса смещена влево.
Задача № 28
Мальчик 3 года, поступил в клинику с жалобами на боли в правом коленном суставе, увеличением его в объеме, которые обнаружены утром после сна. Из анамнеза выяснено, что ребенок болен с 1,5 лет; периодически, после незначительной травмы, появляются кровоизлияния в различные суставы, чаще в коленные, отмечалась длительная кровоточивость ранки после механической травмы.
При осмотре: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны легких и сердца без патологии. Левый коленный сустав резко увеличен в объеме, горячий на ощупь, движения ограничены. Правый коленный сустав также утолщен, но в данный момент безболезненный и в нем сохраняются активные движения. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, четкие, ЧСС =102 в мин. Печень и селезенка не увеличены.
Проведено обследование: Время свертывания крови по Ли-Уайту 30 мин., АЧТВ - 65 сек., тромбоциты в периферической крови - 180х109.
3адача № 29
Мальчик 10 лет госпитализирован по поводу неревматического миокардита. Состояние при поступлении было средне-тяжелым. Но на 3-й день пребывания в стационаре внезапно наступило ухудшение состояния: наросла одышка, появился цианоз, влажный кашель, холодный пот и двигательное возбуждение.
При осмотре: состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз, кашель частый, пенистая мокрота. Одышка смешанного характера до 42 в мин. с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При аускультации в легких выслушивается ослабленное дыхание, масса влажных хрипов над всеми отделами, преимущественно над нижними. Границы сердца расширены влево. При аускультации ослаблен 1 тон на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией, брадиаритмия до 68 в мин. АД 90/50 мм. рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Олигурия.
Задача № 30
Мальчик 5 мес., поступил в стационар с жалобами на одышку, беспокойство, отказ от еды, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Болен в течение недели. Заболевание началось с подъема температуры до фебрильных цифр, катаральных явлений. В последние двое суток заболевания присоединилась одышка, выраженное беспокойство.
Ребенок родился от 4 беременности, протекающей с гестозом роды 2-ые с медикаментозной стимуляцией. Масса тела при рождении 3400, длина тела 52см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов.
При осмотре: Cocтoяние тяжелое. Т-38,2. Беспокойный. Кожные покровы бледные, конечности холодные, «мраморные». Одышка смешанного характера до 46 в мин. с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В легких при аускультации дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно границы сердца расширены влево. При аускультации тоны сердца приглушены, тахикардия до 200 в мин. АД 75/45 мм. рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Олигурия. На ЭКГ - депрессия интервала ST и отрицательный зубец Т
Задача № 31
Ребенок 8 мес., с установленным диагнозом врожденного порока сердца (тетрада Фалло), внезапно забеспокоился, диффузно посинел до пепельного цвета, появилась одышка. В легких без особенностей. ЧД 48 в мин. Пульс ритмичный. Живот чуть вздут, мягкий, печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги. Через 2 часа ребенок стал вялым, сонливым.
Задача № 32
Больная А.,12 лет, поступила с жалобами на ощущение сильного сердцебиения, нехватку воздуха, головокружение, слабость. Указанные жалобы возникли около 30 минут назад во время тренировки в спортивной секции.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Набухание шейных вен. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, хлопающие, тахикардия до 180 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, полиурия.
Задача № 33
Больная А.,12 лет, поступила в клинику с диагнозом: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ регистрируется ригидный ритм с несинусовым зубцом Р и неизмененным (узким) желудочковым комплексом QRS, с Ч.с.с. 180 в мин.
Задача № 34
Больная А.,12 лет, поступила в клинику с диагнозом: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ регистрируется ригидный ритм с несинусовым зубцом Р и широким желудочковым комплексом QRS с ч.с.с. 180 в мин.
Задача № 35
Больной А., 3 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, обильную потливость, головные боли, схваткообразные сильные боли в животе, чувство нехватки воздуха.
При осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы гиперемированы, выражен гипергидроз. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, брадиаритмия с ЧСС 82 уд/мин. АД 70/40 мм. рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены.
На ЭКГ: ЭОС вертикальная. Миграция водителя ритма, брадиаритмия с чсс 68 – 90 уд/мин. В положении стоя ритм синусовый с ЧСС 112 уд/мин.
Задача № 36
Больной А., 11 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль, боли в области сердца, сердцебиения. Указанные жалобы возникли впервые после конфликта с одноклассниками по школе.
При осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, конечности холодные. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, акцентуированные, тахикардия с чсс до 110 в мин. АД 135/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.
На ЭКГ: ЭОС вертикальная. Синусовая тахикардия с чсс 110 в мин. Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Задача № 37
Девочка 16 лет страдает бронхиальной астмой с 4-летнего возраста. До 13 лет получала комбинированную терапию высоких доз ИГКС 1000 мкг будесонида и форадила 8 мг. В течение последних 2-х лет лечение не получала. 3 месяца назад приступы стали учащаться, в течение месяца дважды перенесла ОРВИ состояние ухудшилось еще более. Участковый врач назначил беродуал по 1 дозе 4 раза в день. Состояние улучшилось, но через неделю состояние у ребенка резко ухудшилось, бригадой СМП была доставлена в реанимационное отделение.
При осмотре: состояние крайне тяжелое, девочка заторможена, бледная, отмечается периоральный цианоз и акроцианоз, выражение страха в глазах, говорить ребенок почти не может. Выраженные симптомы дыхательной недостаточности, грудная клетка - бочкообразной формы, выдох удлинен, дистанционные хрипы, перкуторно - коробочный звук. При аускультации-дыхание резко ослаблено, хрипов нет ("немое легкое"). Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС-122 в мин.
Задача № 38
Девочка 5 лет заболела ОРВИ 6 дней назад. Был назначен «Ампициллин» и сироп «Нурофен» внутрь. На 3-й день лечения появилась кореподобная сыпь по всему телу, повысилась температура тела до 38-39°С. Проводилась дифференциальная диагностика с рядом инфекционных болезней (корь, иерсиниоз, и др.). В течение суток сыпь стала сливаться в крупные пятна, появились пузыри и некротически-геморрагические изменения на слизистых оболочках рта, глаз, половых органов, температура тела достигла 39-40°С. Больная доставлена в стационар.
Объективно: девочка сонлива, вяло отвечает на вопросы. На коже туловища и конечностей обширные эритематозно - буллёзные элементы, симптом Никольского неотчётлив. Дыхание жестковатое, сухие рассеянные хрипы в лёгких, ЧД =26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 126 в минуту. Живот мягкий, чуть вздут, печень на 3 см. выступает из-под края рёберной дуги. Диурез уменьшен.
Общий анализ крови: НЬ 96г/л, эр. 3,4х1012 /л, Л- 28-109 /л, П- 24%, С- 58%, Ю- 3%, э.- 2%, Лимф.- 9%, М- 4%, СОЭ 42 мм/ч.
синдромы.
Задача № 39
Ученики 9-го класса после сдачи экзаменов выехали в лес, где во время сбора хвороста для костра потревожили осиный рой. Одна из учениц вскоре после укуса осы в шею почувствовала нарастающую слабость, головокружение, тошноту. Ощущение нехватки воздуха. Она побледнела, кожа покрылась холодным потом, кисти рук и стопы похолодели, отекло лицо и плечо, на коже появились высыпания по типу «географической карты» стали синюшными. При осмотре: лицо отечно, кожа синюшно-красная над отеком, все тело покрыто высыпаниями по типу «географической карты», исчезающими в течение 15 - минут и появляющимися на других местах, высыпания с неровными краями с выраженным зудом. Дыхание жестковатое, в лёгких, АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в минуту. Живот мягкий, печень – по краю реберной дуги. Диурез не изменен.
Общий анализ крови: НЬ 126г/л, эр. 4,1х1012 /л, Л- 28Х109/л, П- 19%, С- 16%, Эоз- 9%, Лимф-.48%, М- 8%, СОЭ 6 мм/ч.
Задача № 40
У девочки 10 лет в гостях у бабушки ночью появились: сухой пароксизмальный кашель, одышка. Подушка, перина и одеяло - пуховые, над кроватью ковер, в комнате – 3 стеллажа книг. С 7 лет у девочки периодически отмечаются подобные приступы одышки в гостях у бабушки.
Девочка по совету взрослой соседки использовала сальбутамол. Утром обратились к врачу.
При осмотре - девочка сидит, выдох значительно затруднён и продолжителен, шумный, с участием вспомогательной мускулатуры. Выражение страха в глазах, голос приглушен из-за нехватки воздуха. Акроцианоз. В лёгких с обеих сторон, преимущественно в подлопаточной области, прослушиваются обильные звонкие сухие хрипы. Перкуторно определяется коробочный звук с обеих сторон. ЧД 22 в минуту, ЧСС 112 в минуту. При проведении пикфлоуметрии ПСВ – 78% от нормы.
Задача № 41
На уроке физкультуры во время кросса на дистанцию 1 км. у школьника 8 класса начался приступ удушья. Учитель физкультуры и ученики вызвали "скорую помощь", которая привезла ученика в стационар.
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Ребенок возбужден, ориентируется в окружающей обстановке, правильно отвечает на вопросы, но при этом занимает вынужденное положение, сидит на кушетке ухватившись за ее края. Кожные покровы чистые. Дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Грудная клетка увеличена в передне - заднем размере. При перкуссии легких коробочный звук. При аускультации легких на фоне резко удлиненного выдоха сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. Число дыханий 26 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 134 в 1 мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
При сборе анамнеза удалось установить, что впервые подобное состояние у мальчика было 2 года назад, которое тогда было связано с ремонтом квартиры. После покраски стен кухни у него начался приступ удушья. Родители обращались в детскую поликлинику по этому поводу, где ему назначили «Тайлед» и «Сальбутамол». Первые 3 месяца лечение проводилось регулярно и приступы больше не повторялись. В последние 7 месяцев никакого лечения ребенок не получал и около 3 месяцев назад вновь начали появляться приступы удушья по ночам до 2 раз в месяц, которые купировались сальбутамолом, кроме него другие препараты не использовались.
В приемном отделении проведена пикфлоуметрия. ПСВ составила - 68% от нормы, проведена спирография, ОФВ1 – 73%, ПСВ – 71%, ФЖЕЛ – 71%, МОС25 – 74%, МОС50 – 75, МОС75 - 71% о. На рентгенограмме органов грудной клетки: обеднение легочного рисунка по периферии, сгущение корней легких. Инфильтративные тени отсутствуют.
Задача № 42
В приемное отделение городской клинической больницы машиной "скорой помощи" доставлен мальчик 14 лет в сопровождении мамы, с жалобами на резко затрудненное дыхание. При выяснении анамнеза заболевания удалось установить, что ребенок в течение 3 лет стоит на учёте у пульмонолога с диагнозом «Бронхиальной астма». На протяжении 2-х лет больной регулярно получал «Будесонид» в дозе 500 мкг/сутки и симптоматическую терапию. Состояние мальчика улучшилось, количество приступов снизилось до 4 раз в год. Последние 9 месяцев ребенок отказался от приема будесонида и использовал только беродуал. Две недели назад ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией, после чего появились ночные приступы удушья до 5 раз в неделю, по поводу которых трижды вызывалась скорая помощь и 4 раза участковый педиатр. Несмотря на ухудшение состояния и настоятельные рекомендации пульмонолога по продолжению базовой терапии, мальчик категорически отказался от приема беклазона и продолжал прием беродуала до 7-8 раз в сутки. Последние три дня усилился сухой мучительный кашель с наибольшей интенсивностью по ночам, и участились ночные приступы удушья, которые плохо купировались беродуалом, несмотря на увеличение его дозы до, 6-8 раз по 2 дозы.
Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик занимает вынужденное положение ортопноэ. Словесный контакт затруднен, в связи с тем, что больной говорит отдельными фразами, но при этом удалось выяснить, что его беспокоят боли в области сердца и живота. При осмотре обращает внимание выраженный акроцианоз, тремор верхних конечностей Дыхание шумное свистящее с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, увеличена в передне - заднем размере. Межреберные промежутки резко расширены. При перкуссии грудной клетки коробочный звук. При аускультации легких - выдох резко удлинен, большое количество сухих рассеяных хрипов с обеих сторон. Число дыханий - 34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены - 142 в 1 минуту, отмечается нарушение ритма сердца. Язык обложен сероватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации болезненость в эпигастральной области. Печень + 2 см. Селезенка не увеличена.
При проведении пикфлоуметрии ПСВ менее 50% от нормы.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - резкое вздутие легочной ткани, инфильтративных теней нет.
Задача № 43
Мальчик 5 лет. С 10-месячного возраста отмечаются высыпания с выраженным зудом, сухостью кожи в локтевых ямках и, на шее, лбу, кистях, подколенных ямках. В течение последних двух месяцев после переезда из маленького поселка в город состояние ухудшилось. Вчера ночевал у друга в доме, которого живет кошка, сегодня обратился в клинику с жалобами на усиление кожного зуда, появилось мокнутие в подколенных ямках и локтевых ямках. Из анамнеза известно, что до 2-х лет не переносил молоко - появлялись высыпания и зуд, с 4-х лет отмечается реакция на прием «Ампициллина» – крапивница. На запах рыбы - крапивница.
При осмотре: общая сухость кожи, выражена лихинификация, экскориации в локтевых и подколенных ямках, на шее. Дыхание жестковатое, в лёгких, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в минуту. Живот мягкий, печень – по краю реберной дуги. Диурез не изменен.
Общий анализ крови: НЬ 126г/л, эр. 4,1х1012 /л, Л- 28х109/л, П-19%, С- 16%, Эоз- 14%, Лимф. 48%, М- 8%, СОЭ 7 мм/ч.
Задача № 44
Мальчик 14 лет имеет длительный анамнез заболевания бронхиальной астмой. Постоянно пользуется карманным ингалятором («Сальбутамол»). Настоящее ухудшение состояния наступило 5 часов назад после начала ремонта квартиры (масляная краска). Появился приступ удушья. Использование ингалятора привело к усилению бронхоспазма: появилась бледность, возбуждение, тахикардия.
При осмотре: ребенок в вынужденном положении, ловит воздух ртом, акроцианоз, экспираторная одышка 36 в минуту с участием вспомогательных мышц. Пульс - 140 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Перкуторно: коробочный звук. Сокращение границ относительной сердечной тупости. При аускультации - сухие свистящие хрипы, дыхание проводится мозаично, сердечные тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией.
Задача № 45
Мальчик 6 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная плевритом. ДН 2ст. На фоне лечения на 5-й день состояние ухудшилось, отмечено резкое снижение суточного диуреза (в/вкап введено 800мл+ 250 выпито; выделено- 150мл).
При осмотре: состояние тяжелое, ребенок вялый, удовлетворительного питания, правильного телосложения. Кожные покровы бледные, сухие, параорбитальный цианоз. Пастозность лица, отечность верхних век, пастозность голеней. В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, налетов нет, губы сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 110 в мин. АД -
D=125/80; S=120/85мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, пастозность передней брюшной стенки. Симптом, поколачивая сомнительный с обеих сторон. Печень +2,5 см. из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в сутки оформленный, без патологических примесей. Мочился утром 100 мл. Мочеиспускания безболезненны.
ОАК: Эр.- 3,8 х1012; Нв- 109 г/л, Лейкоц.- 16,2х109 , э-1,п -6,с -71, л- 14, м-8, тр.- 239х109, СОЭ- 30 мм/час. ОАМ: Цвет- с/ж, прозрачн., Рн-5,0, белок- 0,43 г/л, эритроциты- большое количество, лейкоциты 50-70 в поле зрения. Зернистые цилиндры 3-4 в поле зрения. Б/х крови –Креатинин 240 мкмоль/л, мочевина 28 ммоль/л, холестерин- 3,9 моль/л, СРБ ++, серомукоид 0,36 ЕД, К+-6,1 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки – инфильтрация легочной ткани в нижней доле справа, определяется свободная жидкость справа в плевральной полости.
Задача № 46
Девочка 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г., длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ – редко. Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, озноб, температура тела 39оС, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: первая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см из-под края ребер. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по пояснице положительный с обеих сторон. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день – анурия.
Общий анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ретик. – 8%,Тромб. – 70,0х109/л, Лейк-15,7х109/л, п/я – 2%, с-70%, м – 9%, л-19%, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 20,0 мл, цвет – темно-коричневый, относительная плотность – 1,008, белок – 0,66%, лейкоциты – 4-6 в п/з, эритроциты –до 100 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, СРБ - ++, общий билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 3,5 мкмоль/л, непрямой – 36, 5 мкмоль/л), холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, мочевина – 38,6 ммоль/л, креатинин – 673 ммоль/л (норма – до 100 ммоль/л), калий – 6,19 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину: 18,0 мл/мин. УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, ЧЛС не изменена.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Какова причина желтушного синдрома?
3 Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
4 Оцените функциональное состояние почек.
5 Ваши терапевтические мероприятия?
6 Перечислите исходы данного заболевания.
Эталоны ответов.
Эталон ответа к задаче №1.
Диагноз: Родовая травма. Внутричерепное кровоизлияние. Острая гидроцефалия. Судорожный синдром. Острый период.
Мониторирование жизненно важных функций
Эталон ответа к задаче №2.
Диагноз: РДС I типа, ателектазы тяжёлой степени. Недоношенность 29 недель.
ИВЛ., ВЧ ИВЛ или NCPAP.
К, Na, глюкозы крови, КОК, гемостатическая терапия, антибактериальная
терапия.
Эталон ответа к задаче № 3
1) Оценка по шкале Апгар - 1 балл (сердцебиение), проводится в конце 1-й
и 5-й минут.
2) Реанимационные мероприятия по приказу МЗРФ № 372.
- Обсушить, предать положение Тренделенбурга, согреть.
- Провести санацию трахеобронхиального дерева, вспомогательную
вентиляцию маской «Ренлон», при неэффективности через 30 секунд
интубация и ИВЛ с помощью маски или аппарата ИВЛ 100% О2.
- Если ЧСС меньше 80 в минуту - непрямой массаж сердца, при подаче 100%
кислорода. ПРИ неэффективности - введение внутривенно или в
интубационную трубку адреналина в разведении 1:10 000 в дозе 0,1 - 0,3
мл\кг.
- Коррекция ОЦК - физ. раствор или раствор Рингера 10-15 мл.\кг.
- Коррекция КЩС 4% сода 4 мл\кг.
- Длительность реанимации 15-20 минут.
Эталон ответа к задаче № 4
1) Диагноз: Некротическая флегмона новорожденного.
2) Консультация детского хирурга.
Экстренное извещение в СЭС на всех поступивших детей с ГВЗ из данного роддома.
В роддоме должны быть проведены мероприятия по приказу МЗ РФ № 345 по ликвидации групповой инфекционной заболеваемости.
Эталон ответа к задаче № 5
тяжелой степени, острый период.
Rh кровью, 150-180 мл/кг); Фенобарбитал, сорбентотерапия, желчегонные
препараты.
гепатит, токсический миокардит.
Эталон ответа к задаче № 6
Возможные ответы: препараты карбонат или цитрат кальция, особенности терапии кальциопенического варианта рахита.
Эталон ответа к задаче № 7
1. Спазмофилия, явная форма, эклампсия. Рахит III, период разгара, кальциопенический вариант. Рецидивирующее течение? Группа риска: дефицит а-1-гидроксилазы.
2. Проба Сулковича - отриц.
Возможные ответы:
- Снижение активности 1-а-гидроксилазы Д3 тиреокальцитонина и
уровня 1,25(ОН)2Д3.
- Увеличение активности паратгормона, вит.Дз и 25(ОН)Д3.
3. Неотложная помощь:
На дому:
В стационаре:
Эталон ответа к задаче № 8
- Форсированный диурез - 5% р-р глюкозы и 0,9% р-р хлористого натрия в соотношении 2:1 (внутрь и в/в) до 100-200 мл/кг/сутки с в/м введением лазикса 1-2 мг/кг/сутки;
- преднизолон 1-1,5 мг/кг/сутки 8-12 дней без учета ритма.
- тиреокальцитонин 150-75 ME под контролем Са через 8 часов в течение 2-3 дней;
- бифосфанаты (памидромат) 30-60 мг/сутки до нормализации Са крови;
- Вит А, Е, группы В (1,2,6,12) и С;
- стабилизация цитомембран - Дитиоловые соединения (унитиол).
Эталон ответа к задаче № 9
- Пероральная регидратация - 5% глюкоза и регидрон в соотношении 2:1 50-70 мл/кг дробно
- Гидрокарбонат натрия (сода) 2% р-р 100 мл через рот и 4% р-р 50 мл в микроклизме.(ЗООмг/кг массы).
- При повторной рвоте - промывание желудка 2% содой 100 мл, в/м пипольфен 0,5-1 мг/кг массы с последующим наблюдением в течении 2-4 часов. При возбуждении - 0,5% раствор седуксена 0,1-0,2 мл/год жизни. При утяжелении состояния - госпитализация в реанимационное отделение для проведения инфузионной терапии.
Эталон ответа к задаче № 10
- Настойка жень-шеня или элеутерококка 1-2 капли/год жизни.
- Витамин С 50 мг/кг/сутки с учетом ритма
- Парацетамол 10-15 мг/кг/ - разовая доза в 3-4 приема.
3. Токсические эффекты:
- Парацетамол - гепатотоксическое и нефротоксическое действие, гипогликемия, коагулограмма (цитохромия - 450), гемолиз эритроцитов (недостаточность Г-6-ФД и редуктазы глютатиона)
- Нестероидные противовоспалительные - поражение ЖКТ (гастрит, кровотечения), аллергия, лейкопения.
Эталон ответа к задаче № 11
б) препараты фенацетина 10-15 мг/кг на прием с повторением до 4-х раз в сутки, при недостаточном эффекте - ибупрофен (с 6 мес.) 5-10 мг/кг раз. доза.
в) при отсутствии эффекта в течение 60 мин. - в/м метамизол (анальгин) 50% - 0,01 мл/кг не более 3-х дней.
г) при стойкой Т° 2,5% р-р пипольфена (дипразина) 0,01 мл/кг – раз. доза.
3. При отсутствии токсических синдромов госпитализация не показана.
4. Токсические эффекты парацетамола: гепато- и нефротоксическое действие, печёночная гипогликемия, гемолиз эритроцитов.
Эталон ответа к задаче № 12
1. Синдром фебрильных судорог. Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС.
2. а) антипиретическая терапия
анальгин 50%-0,01 мл/кг-в/м
б) противосудорожная терапия
эффекта через 15-20 мин. повторить.
0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг в/м или в/в медленно на 10% р-ре
глюкозы).
Эталон ответа к задаче № 13
1. Диагноз: Нейротоксикоз II степени, синдром нейрогенной тахикардии (Кишша).
2.Лечение:
маску, носовой катетер.
пипольфен в комбинации.
физические методы охлаждения (при гипертермии).
7.5% раствора КС1, 2 ЕД инсулина) из расчёта 10-30 мл/кг в сутки
(детям раннего возраста и реополиглюкин в дозе 10 мл/кг).
Эталон ответа к задаче № 14
1. Диагноз: ДВС - синдром, II стадия, с переходом из фазы гиперкоагуляции в начальный период фазы потребления факторов свёртывания крови.
Укорочение ВСК, высокие содержание тромбоцитов в крови и концентрация фибриногена - это признаки гиперкоагуляции; появление кровоточивости тканей желудка и снижение ПТИ свидетельствуют о начале II стадии ДВС - синдрома.
2. Лечение:
1) ИТ в объёме ФП за вычетом съеденной пищи и выпитой жидкости.
Ориентировочный объём инфузии будет составлять 50-60 мл/сут, (600-
750 мл). Показано введение 2/3 объёма (400-500мл) в виде 10% раствора
глюкозы, остальное - реополиглюкин, 5% раствор альбумина, СЗП.
2) Гепарин в дозе 150-200 ЕД/кг в сутки в 4-6 приёмов, под контролем ВСК
с подбором дозы для увеличения показателя до 15 мин.
3) Курантил в дозе 2-3 мг/кг в сути для уменьшения СТГ, а также эуфиллин,
теоникол или компламин для улучшения микроциркуляции.
4) Антибиотики, симптоматическая и другая патогенетическая терапия.
Эталон ответа к задаче № 15
1 Диагноз: ДВС - синдром, III стадия.
Удлинение ВСК, тромбоцитопения, низкие величины ПТИ и фибриногена. Удлинение АЧТВ свидетельствует о сохраняющейся стимуляции СТГ.
2 Алгоритм ИТ:
1) ИВЛ в режиме гипервентиляции.
2) Допамин 5-10 мкг/кг в минуту для стабилизации кровообращения.
3) Переливание СЗП в объёме 30 мл/кг в сутки и более, т.е. с учётом массы тела
ребёнка около 1,5 л за сутки.
4) Инфузия 10% раствора глюкозы до 1 л, раствор Рингера до 1л и 4,2%
раствора бикарбоната натрия 200-300 мл.
5) Возможно проведение ОПЗ до 1/2-2/3 ОЦП, т.е. с удалением 2 л плазмы и
более.
6) Контрикал 50 тыс. ЕД внутривенно капельно 3 раза в сутки.
7) Преднизолон по 120 мг 6 раз внутривенно струйно.
8) Кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, лазикс (при стабильном АД).
Эталон ответа к задаче № 16
синдром Омбреданна).
1) Физические методы охлаждения противопоказаны. Можно лишь не обтереть, а растереть кожу ребёнка до лёгкого покраснения 40-50% спиртом или уксусом.
2) Для предотвращения озноба - нейровегетативная блокада: дроперидол в дозе 0,12 мг/кг (не более 1 мл) или пипольфен по 0,1 - 0,25 мг/кг (не более 1 мл), можно в комбинации с седуксеном (0,2-0,3 мг/кг).
3) Трентал в дозе 2,5-5,0 мг/кг в сутки в 2-3 приёма или компламин (0,5 мл на 1 год жизни).
4) Антипиретики: парацетамол (10-20 мг/кг) внутрь, анальгин в разовой дозе 10-15 мг/кг внутримышечно или внутривенно в комбинации со спазмалитиками (папаверин, но- шпа и др.).
Эталон ответа к задаче № 17
1) Кислородотерапия (30-50%О2) непрерывно через носовой катетер, маску под палаткой.
2) Противосудорожная терапия: седуксен от 0,5 до 1,0 мг/кг, можно повторить через 15-20 мин; ГОМК 75-100 мг/кг. При сохранении судорог назначают барбитураты (тиопентал, гексенал) в дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно медленно (за 5 мин) или фенобарбитал и дифенин по 3-5 мг/кг внутрь через зонд.
3) В тяжёлых случаях, при развитии судорожного статуса, возможен наркоз кетамином, фторотаном. В крайне тяжёлых случаях вводят миорелаксанты, атропин, интубируют трахею и применяют ИВЛ (в условиях реанимационного отделения).
4) Нейровегетативная блокада: дроперидол (0,12-0,25 мг/кг, не более 1 мл), или пипольфен (0,1-0,15 мг/кг, не более 1мл), или димедрол (0,25 мг/кг) внутримышечно.
5) Жаропонижающие препараты - анальгин (5-10 мг/кг) внутримышечно, физическое охлаждение: холод к голове и крупным сосудам, обтирание кожи 30-50% спиртом, обёртывание влажной пелёнкой до её высыхания и др.
6) После ликвидации судорожного статуса показан диакарб 5-10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней или лазикс в дозе 0,5-1,0 мг/кг однократно, преднизолон (2-3 мг/кг) или дексазон (0,5 мг/кг) однократно или повторно в течение суток.
7) При наличии менингиальных симптомов с лечебной и диагностической целью показана люмбальная пункция, но обязательно вне судорожного статуса.
8) Этиотропная терапия: при уточнении диагноза Ig для внутривенного введения (50-400 мг/кг) или рибавирин (5-10 мг/кг) в ингаляциях (при PC - инфекции) и т.д.
9) Препараты, улучшающие периферическое кровообращение, - трентал, эуфиллин с никотиновой кислотой или компламин внутривенно.
10) Умеренная дезинтоксикационная терапия в объёме 30-50 мл/кг в сутки при контроле диуреза с введением реополиглюкина для улучшения реологических свойств крови.
Эталон ответа к задаче № 18
1) Кислородотерапия (30-40%О2), при асфиксии интубация трахеи.
2) Противосудорожные средства: седуксен 0,2-0,5 мг/кг. ГОМК (оксибутират натрия) в разовой дозе 75-100 мг/кг внутрь или внутривенно.
3) Препараты кальция в дозе 0,5-1,0 ммоль/кг внутривенно струйно медленно (в 1л 10% раствора СаСl2 содержится 0,9 ммоль кальция, в 1 мл 10% раствора кальция глюконата - 0,3 ммоль кальция), можно повторять через 4-6 часов в течение суток под контролем ионограммы, клинических проявлений и ЭКГ.
4) Лечение метаболического алкалоза: введение поляризующей смеси (калий из расчёта 2-3 ммоль/кг в сутки).
5) Лечение рахита: витамин D, препараты кальция внутрь после проведения экстренных мероприятий, препараты магния (аспарагинат, панангин) и др.
Эталон ответа к задаче № 19
1) Госпитализация в ОРИТ.
2) Кислородная палатка, при нарастании обструкции (раСО2>60мм.рт.ст. и раО2<55мм.рт.ст.) показана ИВЛ.
3) Парокислородные ингаляции в палатке или кювезе проводятся постоянно (влажность 100%, концентрация С"2 до 40-60%).
Показаны ультразвуковые ингаляции 1,3% раствора бикарбоната натрия, физиологического раствора, столовой минеральной воды или муколитиков (РНКаза в дозе 1-2 мг на ингаляцию) по 10-20 мин. Можно ингалировать также бунесонид 3-4 раза в день.
Внимание! Ингаляции ацетилцистеина грудные дети переносят плохо.
4) Смена положения тела ребёнка после каждой ингаляции, проводится также вибромассаж грудной клетки каждые 1 -2 часа.
5) Отсасывание мокроты из носо- и (или) ротоглотки электроотсосом.
6) Эуфиллин 2-4 мг/кг 3-4 раза в сутки, преднизолон в дозе 2-5 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 1-3 дней внутримышечно или внутривенно.
7) Противовирусная терапия: рибавирин (5-10 мг/кг) в ингаляциях повторно или непрерывная ингаляция раствора, содержащего 20 мл/мл рибавирина, в течение 12-18 часов 5 дней подряд;
Или человеческий Ig для внутривенного введения (в дозе 1 -2 мл/кг), или виферон в свечах (по 250 тыс. ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней.
8) Преднизолон внутривенно струйно в дозе до 10 мг/кг в сутки на 1-3 дня.
9) ИТ для поддержания водного баланса до 30 мл/кг в сутки 10% раствора глюкозы - вводят равномерно в течение суток; суммарный объём жидкости вместе с принятой пищей не должен превышать 80% ФП (150мл х 5кг х 0,8=600 мл в 1-е сутки для данного ребёнка).
10) При задержке мочи назначают лазикс в дозе 1 мг/кг.
11) Показаны микроциркулянты (трентал, компламин), дезагреганты (курантил), проекторы синтеза сурфактанта (амброксол, ласольван), а также АЦЦ, флуимуцил, настой корня алтея.
12) Могут быть применимы седативные препараты - седуксен, реланиум (в дозе 0,2 - 0,5 мг/кг), а также дроперидол (0,15мг/кг).
13) При прогрессировании ДН показаны интубация трахеи, лаваж трахеобронхиального дерева тёплым физиологическим раствором и ИВЛ не менее 1 суток.
Эталон ответа к задаче № 20
1) Ингаляции ультразвуковым аппаратом физиологического раствора, минеральной воды, муколитиков (РНКаза, мукосольвин, ацетилцистеин).
2) Дренажные положения тела, энергичный перкуссионный массаж, отсасывание или откашливание мокроты повторять не реже 4 раз в день.
3) Кислородотерапия (30-50% O2) под палаткой, через носовой катетер.
4) β - адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек и др.) в ингаляциях (по 2-3 вдоха 3-4 раза в день), внутрь сальбутамол в дозе 0,1-0,2 мг/кг (100-200мкг/кг), его же вводят подкожно или внутримышечно в дозе 5-10 мкг/кг, а также внутривенно в дозе 2-4 мкг/кг.
5) Возможен хороший эффект от ингаляций атровента, беродуала (по 1-2 вдоха 3 раза в день), особенно при обильной мокроте.
6) Эуфиллин (2-4 мг/кг) на физиологическом растворе внутривенно струйно 2-3 раза в день. Можно вводить по принципу лечения бронхиальной астмы, начиная с ударной дозы (4-6 мг/кг) и далее внутривенно капельно со скоростью 0,5-1,0 мг/кг в час.
7) Микстура от кашля (корень алтея, термопсис), Мукалтин, бромгексин и другие отхаркивающие средства внутрь.
Эталон ответа к задаче № 21
2. Лечение:
1) Кислородотерапия (40% О2) под палаткой, через маску, носовой катетер.
2) При незначительном выпоте можно обойтись без плевральной пункции или отложить её на 1-2 дня.
3) Антибиотики: пенициллин внутримышечно (500 тыс. ЕД 4 раза в день), или амоксициллин (амоксиклав), или цефалексин (по 500 мг 2 раза в день); возможна их комбинация с аминогликозидами, пиперциллином, мезлоциллином и другими препаратами.
4) Отхаркивающие средства (мукалтин, микстура от кашля, термопсис, отвар алтейного корня и др.) внутрь 3-4 раза в сутки.
Эталон ответа к задаче № 22
лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево;
б) общий анализ мочи - м.б. протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия
(вследствие токсического раздражения почек);
в) биохимические показатели функции печени, почек, показатели жирового,
белкового обмена, ионограмма;
г) исследование гликемического и глюкозурического профиля;
д) ЭКГ - признаки гипокалиемии ;
е) УЗИ органов брюшной полости - м. б. признаки реактивного панкреатита;
ж) консультация окулиста (глазное дно), невропатолога и др.
б) Препараты инсулина короткого действия из расчета 0,05-0,1 ЕД\кг под контролем гликемии вводить ежечасно в\в капельно на физ.растворе. При снижении уровня гликемии до 12-14 ммоль\л перейти на режим введения по 0,1 ЕД\кг через 4-5 часов подкожно, в) Раствор калия хлорида в дозе 2-3 ммоль\кг ( 1 ммоль КСl содержится в 1 мл 7,5 % раствора) ввести в\в капельно на 5% глюкозе в 2-3 приема.
г) Коррекция КОС : 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 2,5 - 4,0 мл\кг в сутки вводится при снижении рН крови ниже 7,0 - в\в капельно в 2-3 приема из расчета : BE x 0,3 х масса тела (кг).
д) Восстановление микроциркуляции : гепарин 100-150 ед\кг в сутки, трентал, курантил др.
е) Симптоматическая терапия : кокарбоксилаза 5-8 мг\кг, вит.В-1, В-12, В-6, аскорбиновая кислота, рибоксин и др.
Эталон ответа к задаче № 23
Эталон ответа к задаче № 24
Внутривенно капельно вводится 0,9% раствор натрия хлорида и 5%-10% глюкозы в соотношении 1 : 1 из расчета суточного объема 100-150 мл \кг детям раннего возраста; 80-100, мл\кг - в дошкольном возрасте; и 50-70 мл\кг - в школьном возрасте. При выраженных симптомах коллапса -полиглюкин или реополиглюкин в дозе 10-15 мл\кг При многократной рвоте необходимо в\венное введение 10% натрия хлорида в дозе 10-20 мл. в начале лечения.
Не использовать препараты калия в начале терапии!
Б) Гормонзаместительная терапия препаратами гидрокортизона в зависимости от тяжести состояния от 10-40 мг\кг в сутки. Первая доза составляет 50% от расчитанной суточной: 1\2 этой дозы вводится в\в струйно, 1\2 - в\м._Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД до 100 мм.рт.ст. через 4-6 часов с постепенным уменьшение дозы в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение КОРТЕФОМ или преднизолоном. При тяжелой степени заболевания необходимо сочетание кортефа с минералокортикоидами (кортинефф, флоринеф).
При отсутствии гидрокортизона вводится преднизолон в суточной дозе от 2 мг\кг до 8-10 мг\кг;
В) При отсутствии эффекта, для лечения сосудистой недостаточности: в\в допамин 8-10 мкг\кг в мин.под контролем АД и ЧСС или 0,2% норадреналин 0,1 мл\ год жизни в\в или 1% мезатон 0,1 мл\год жизни в\в.
Г) При судорогах и низком уровне сахара крови ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл\кг в\в
Д) Коррекция гемокоагуляционных нарушений (профилактика и лечение ДВС - синдрома
Е) Оксигенотерапия. Антибиотики широкого спектра действия.
Эталон ответа к задаче № 25
а) Создание покоя (отдельная затемненная палата, др)
б) Седативные препараты (седуксен, реланиум др.) ;
в) Глюкокортикоиды (гидрокортизон): 1 доза 100-150 мг; 2-я доза через 2 часа-75-100 мг, повторять через 6 часов в течение суток.
г) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, октадин) в дозе 0,5-1,0 до 2,0 мг\кг в сутки (через 6-8 часов)
д) Тиреостатические препараты (мерказолил) через назогастральный зонд 80-120 мг)
е) Глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 в объеме, равном физиологической потребности в жидкости.
ж) По показаниям - плазмозаменители;
3) Антипротеолитические ферменты (гордокс, контрикал);
и) Кардиотропная терапия: кокарбоксилаза, вит. Гр. В, С.
к) При отсутствии эффекта - плазмоферез.
Эталон ответа к задаче № 26
1 Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа),
тяжелой степени, влажная форма, острое течение
2. а) Транексамовая кислота 10 мг\кг м.т. в\в 3-4 раза в день; после
остановки кровотечения - внутрь 20-25 мг\кг 3-4 раза в день. При
отсутствии - ∑- аминокапроновая кислота 5% р-р 1-2 мл\кг (до 100 мл)
в\венно капельно, затем - внутрь 0,2\кг\сутки.
б) Дицинон 12,5% 8-10 мг\кг (2-4 мл 2-3 раза в сутки) в\в или в\м, затем
внутрь;
в) Андроксон 1,0-2,0 мл в\м или п\к 1-2 раза в сутки.
г) При отсутствии эффекта - свежезамороженная плазма 10-15 мл\кг м.т.
д) При носовом кровотечении - передняя тампонада носовых ходов с 3%
раствором перекиси водорода или раствором тромбина в аминокапроновой
кислоте.
е) Патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды 2 мг\кг м.т, препараты
внутривенного иммуноглобулина (интраглобин), препараты интерферона.
ж) по показаниям – тромбоконцентрат.
Эталон ответа к задаче № 27
гемолитический криз.
минеральная вода, др) Включение в рацион продуктов с липотропным
действием (творог, греча, отварное нежирное мясо, др.) и
холекинетическим действием (растительное мало, яйца, мед).
Исключение - провоцирующих факторов (облигатные аллергены,
медикаменты, др.),
снижении Нb<70 г\л в дозе 5-10 мл\кг.
аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, по показаниям –
плазмозаменители.
холосас на 7-10 дней.
мг\кг\сутки) в\венно капельно.
Эталон ответа к задаче № 28
б) Концентраты VIII фактора крови (Гемофил М, Иммунат, Коэйт Дви, др.)
20-40 ед/кг ежедневно в\венно в течение 3-5 дней, затем через день; после
выписки продолжать введение препарата 2-3 раза в неделю постоянно.
в) При отсутствии концентратов FVIII – введение криопреципитата 20-40
ед/кг 2-3 раза в сутки ежедневно в\венно капельно до остановки
кровотечения
г) При установлении диагноза гемофилии В – препараты FIX (Октанайн,
Иммунин); при отсутствии – свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг;
д) Иммобилизация конечности на 2-3 дня, по показаниям – пункция сустава
с введением гидрокортизона или дипроспана, затем электрофорез с
лидазой или гидрокортизоном № 5-7, ЛФК.
Эталон ответа к задаче № 29
1) Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.
2) а) регуляция преднагрузки ( лазикс в/в 1-2 мг/кг массы на введение 2-3 раза в
сутки);
б) улучшение инотропной деятельности миокарда ( допамин 5-8 мкг/кг.мин);
в) увеличение силы сердечных сокращений, снижение постнагрузки за счет
уменьшения периферического сопротивления сосудов ( каптоприл 0,5-0,6
мг/кг,1-2 раза в сутки;
г) назначение кардиотрофических средств; (неотон 1-2 г в/в капельно,
поляризующая смесь в виде 10% раствора глюкозы 5 мл/кг в сочетании с
панангином 1,0 мл/год жизни и инсулином по 1 ЕД на 5 г. сухой глюкозы
внутривенно капельно);
д) проведение оксигенотерапии увлажненным 100% кислородом. Для
уменьшения пенообразования 10-15 мин. проводят ингаляцию кислородом,
пропущенным через 30 % раствор этилового спирта;
е) для поднятия артериального давления 3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг
массы тела внутривенно струйно.
Эталон ответа к задаче № 30
1. Вирусно-бактериальный кардит, тяжелый, НК 2 Б, левожелудочковая.
а) антибактериальная терапия.
б) дигоксин 0,05 мг/кг доза насыщения внутривенно через 8 часов в течение
суток, затем поддерживающая 1/5 отдозы насыщения за 2 приема.
в) преднизолон 2 мг/кг массы тела через 6 часов.
г) ингибиторы АПФ – каптоприл 0,5-0,6 мг/кг массы тела1-2 раза в сутки.
д) диуретики: фуросемид + верошпирон.
е) кардиотрофная терапия (поляризующая смесь, неотон, милдронат,
оксигенотерапия).
Эталон ответа к задаче № 31
1. Диагноз: одышечно-цианотический приступ.
2. Лечение:
- Ингаляции увлажненного кислорода через маску, при гипоксической
коме ИВЛ в режиме гипервентиляции.
- Промедол 1% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, или дроперидол 0,25%
раствор 0,15-0,25 мг/кг, или 0,5% раствор седуксена 0,1-0,3 мг/кг
внутривенно струйно.
- Обзидан 0,1% 0,1-0,2 мл/кг массы тела, разведенного в 10мл 10-20%
раствора глюкозы, внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту.
- При тяжелом течении приступа внутривенно медленно в течение 5 минут
вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в разовой дозе 4-5 мл/кг массы
тела. Введение натрия гидрокарбоната можно повторить в половинной
дозе через 30 мин., а далее под контролем РН крови.
- Нельзя использовать в терапии одышечно-цианотических приступов
сердечные гликозиды и диуретики, так как при их применении
усиливается спазм выходного тракта правого желудочка и легочной
артерии и увеличивается шунтирование венозной крови в аорту.
- При сгущении крови (Нb > 180 г/л) показано дробное введение
реополиглюкина (7-10 мл/кг), поляризующей смеси (10-15мл/кг).
При уровне Нb < 120 г/л (у больных с тетрадой Фалло Нb>150-160 г/л)
необходимо переливание эритроцитарной массы в дозе: количество мл.=
(Нb норм.- Нb факт.) х 3 х МТ х 0,08.
Примечание: Дети с тетрадой Фалло предпочитают коленно-локтевое
положение, с приведенными к грудной клетке и согнутыми в коленных
суставах ногами. Менять его следует с осторожностью и не насильно.
Эталон ответа к задаче № 32
1. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
2. а) методы рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (массаж
каротидных синусов, прием Вальсальвы, механическое раздражение
рецепторов глотки).
б) при отсутствии эффекта от рефлекторных проб является показанием для
назначения антиаритмических препаратов. Последовательно с интервалом
10-20 мин., применяют следующие антиаритмические препараты:
- раствор АТФ внутривенно струйно, болюсно в разовой дозе – 2,0 мл.
- гилуритмал 2,5% раствор внутривенно медленно на изотоническом
растворе натрия хлорида, в разовой дозе 1,0 мг/кг массы тела ребенка.
- кордарон 5% раствор внутривенно медленно, разведенный на 5%
растворе глюкозы, в разовой дозе 5 мг/кг массы тела ребенка.
- новокаинамид 10% раствор внутривенно медленно, разведенный на
изотоническом растворе натрия хлорида, в разовой дозе 0,15-0,2 мл/кг
массы тела ребенка, одновременно с внутримышечным введением 1%
раствора мезатона в разовой дозе 0,1 мл/год жизни.
Эталон ответа к задаче № 33
а) методы рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (массаж
каротидных синусов, прием Вальсальвы, механическое раздражение
рецепторов глотки).
б) при отсутствии эффекта от рефлекторных проб является показанием для
назначения антиаритмических препаратов. Последовательно с интервалом
10-20 мин., применяют следующие антиаритмические препараты:
- раствор АТФ внутривенно струйно, болюсно в разовой дозе – 2,0 мл.
- изоптин 0,25% раствор внутривенно медленно 0,1 -0,15 мг/ кг на
изотоническом растворе натрия хлорида.
- дигоксин 0,025 % раствор внутривенно медленно, разведенный на
изотоническом растворе натрия хлорида, в разовой дозе 0,1 -0,3мл.
- новокаинамид 10% раствор внутривенно, медленно, разведенный на
изотоническом растворе натрия хлорида, вразовой дозе 0,15-0,2 мл/кг массы
тела, совместно с внутримышечным введением 1% раствора мезатона в
разовой дозе 0,1 мл/год жизни.
Эталон ответа к задаче № 34
а) методы рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (массаж
каротидных синусов, прием Вальсальвы, механическое раздражение
рецепторов глотки).
б) при отсутствии эффекта от рефлекторных проб является показанием для
назначения антиаритмических препаратов. Последовательно с интервалом
10-20 мин., применяют следующие антиаритмические препараты:
- раствор АТФ внутривенно струйно, болюсно в разовой дозе – 2,0 мл.
- гилуритмал 2,5% раствор внутривенно медленно на изотоническом
растворе натрия хлорида, в разовой дозе 1,0 мг/кг массы тела ребенка.
- кордарон 5% раствор внутривенно медленно, разведенный на 5% растворе
глюкозы, в разовой дозе 5 мг/кг массы тела ребенка.
- новокаинамид 10% раствор внутривенно медленно, разведенный на
изотоническом растворе натрия хлорида, в разовой дозе 0,15-0,2 мл/кг
массы тела ребенка, одновременно с внутримышечным введением 1%
раствора мезатона в разовой дозе 0,1 мл/год жизни.
- лидокаин 2 % раствор внутривенно медленно, разведенный на 5% растворе
глюкозы, в разовой дозе 0,5 – 1,0 мг/кг массы тела.
Эталон ответа к задаче № 35
1. Криз вагоинсулярный.
2. Горизонтальное положение, приток свежего воздуха.
Для возбуждения симпатического отдела ВНС подкожно 10% раствор
кофеина в разовой дозе 0,1 мл/год жизни, раствор кордиамина в разовой дозе
0,1 мл/год жизни или 1% раствор мезатона в разовой дозе 0,1 мл/год жизни.
Эталон ответа к задаче № 36
1. Криз симпатоадреналовый.
2. Постельный режим.
- внутрь корвалол из расчета 1 капля на год жизни или седуксен 0,5 %
раствор в разовой дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно.
- β-адреноблокаторы индерал (обзидан) в суточной дозе 1 мг/кг внутрь.
- панангин в суточной дозе 3-6 таблеток.
Эталон ответа к задаче № 37
1. Диагноз: Бронхиальная астма приступ тяжелой степени тяжести, острый
приступ астмы (астматический статус)
2. В приемном отделении:
- введение преднизолона 2-5 мг/кг/сутки в/в или в/м. Для получения быстрого лечебного эффекта 1/4-1/5 рассчитанной дозы преднизолона вводится в начале инфузионной терапии струйно, а оставшаяся часть вводится капельно, следует помнить, что у преднизолона отсроченное действие (через 6-12 часов).
- небулайзерная терапия ипртропия бромида (атровента) 0,25 мг. (1мл. и 32 мл физиологического раствора)
Госпитализация в ОРИТ. Лечение исключительно в условиях в ОРИТ.
Показаниями к переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) являются:
Обязательные:
1. Нарушение сознания;
2. Остановка сердца;
3. Фатальные аритмии сердца;
Необязательные:
4. Прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2);
5. Прогрессирующая гиперкапния;
6. Рефрактерная гипоксемия;
7. Угнетение дыхания;
8. Возбуждение;
9. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
Эталон ответа к задаче № 38
1. Диагноз ОРВИ. Токсико – аллергическая реакция (синдром Стивенса - Джонсона, угроза развития синдрома Лайелла)
2. Лечение:
Эталон ответа к задаче № 39
Диагноз: Аллергическая реакция на укус перепончатокрылых: Отек Квинке, крапивница
вода, уложить, при положении головы выше ног, доступ свежего воздуха.
2. В машине скорой помощи: контроль АД, супрастин 2% - 0,1-0,15 мл/год,
преднизолон 3% - 1-2 мг/кг, введение раствора адреналина из расчета 0,01
мл/кг не более 0.5 мл.
В стационаре:
- Наблюдение в течение 3-5 суток,
- контроль АД, анализа крови с определением уровня эозинофилов и
тромбоцитов, обязательного УЗИ брюшной полости и почек для исключения
последствий анафилактоидных реакций.
- Назначение сорбентов (энтерос - гель 2 пакета в сутки)
- введение антигистаминных супрастин 2% или тавегил 0,15 мл/год, до
очищения кожи в/м, при отсутствии эффекта от введения антигистаминных –
введение преднизолона под контролем состояния. При крапивнице возможно
развитие стероидных язв 12 перстной кишки.
- Диета с исключением облигатных аллергенов, свежих фруктов.
Эталон ответа к задаче № 40
Диагноз: Бронхиальная астма легкой степени тяжести, приступ легкой степени тяжести.
комбинация ипратрпиума и фенотерола, фенотерол), по 1-2 вдоха каждые
6-8 часов в течение 2 суток.
проведение спирографии, аллергообследования.
натрия 2 дозы 4 раза в день).
Эталон ответа к задаче № 41
Диагноз: бронхиальная астма средней степени тяжести, приступ средней степени тяжести.
беродуал, фенотерол), по 1-2 вдоха каждые 4 - 6 часов в течение 2 суток,
максимально 8 доз в сутки.
ипратрпиума и фенотерола 20 капель (1мл.) на ингаляцию + 3 мл
физиологического раствора комнатной температуры через мундштук 2 - 4
раза в сутки в зависимости от состояния ребенка.
При недостаточном эффекте:
отмена - без снижения дозы.
В плане лечения:
беклометазон),
дополнительно.
Эталон ответа к задаче № 42
Диагноз: бронхиальная астма, приступ тяжелой степени тяжести.
1. Уточнить предшествующую терапию. Измерить PS, АД, ЧДД, ПСВ.
Успокоить, обеспечить приток свежего воздуха.
2. Госпитализация в соматическое отделение.
В отделении
3. Небулайзерная терапия ИГКС будесонидом (пульмикорт) в дозе 500 мкг 4
раза в сутки и ипратропиума бромидом (атровентом) 0,25 мг (1 мл) или
комбинацией ипратрпиума и фенотерола 0,25 мг (1 мл) на физиологическом
растворе каждые 4 часа.
4. Пикфлоумониторирование (измерение ПСВ) каждые 4 часа.
5. Оксигенотерапия: кислород - через маску или носовые канюли со скоростью
1-5 л/мин. с уровнем РаО2 более 80 мм рт.ст. и SatO2 более 90%.
6. Эуфиллин. Начальная доза эуфиллина 4-6 мг/кг. на введение на
физиологическом растворе 50-100 мл в течение 20 - 30 минут. Последующие
введения эуфиллина каждые 8 часов в дозе 0,6— 1,0 мг/кг. Суточная доза не
более 20 мг/кг; Введение эуфиллина исключительно под постоянным
контролем сердечной деятельности и его терапевтической концентрации в
крови, не превышающей 10-20 мкг/мл.
7. Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки в/в или в/м, для получения быстрого лечебного
эффекта 1/4-1/5 рассчитанной дозы преднизолона вводится в начале
инфузионной терапии струйно, а оставшаяся часть вводится капельно,
следует помнить, что у преднизолона отсроченное действие (через 6-12
часов). При получении эффекта дозу снижают до 1мг/кг внутрь, оставляя на
14 дней.
8. Обязательно проведение ИТ: суточный объем жидкости (внутрь и
внутривенно) составляет 1-1,5 ФП, его вводят в виде растворов глюкозы и
Рингера (физиологический раствор) в соотношении 1:1 для поддержания
водного баланса и компенсации потерь жидкости с увеличивающимся
диурезом и гипервентиляцией. Количество внутривенно вводимой жидкости
составляет 20-10 мл/кг массы, а общий объем - 150-300 мл; скорость
введения 12-14 капель/мин, длительность инфузии (в зависимости от
объема) 3-6 часов.
Эталон ответа к задаче № 43
Диагноз: Атопический дерматит средней степени тяжести эпидермальная сенсибилизация. Пищевая аллергия – сенсибилизация к белку рыбы. Лекарственная аллергия.
домашняя пыль, белок рыбы) на 2 года и облигатных аллергенов – на период
обострения.
мкг/сутки, кестин -10 мг/сутки, зиртек – 10 мг/сутки)
(элоком или, дермовейт, или адвантан)
месяцев.
сутки.
Эталон ответа к задаче № 44
Диагноз: бронхиальная астма тяжелого течения, приступ тяжелой степени, осложненный тахифилаксией к симпатомиметикам.
В приемном отделении:
- Уточнить предшествующую терапию. Измерить PS, АД, ЧДД, ПСВ.
- ЭКГ (оценка состояния середечно-сосудистой системы, степени выраженности тахикардии).
- Госпитализация в соматическое отделение.
В отделении:
Эталон ответа к задаче №45
1. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония,
осложненная плевритом, ДН 2ст. ОПН, олигоанурическая стадия. Анемия
легкой степени, смешанного генеза.
2. Уремическая интоксикация- тошнота, азотемия, дизэлектролитные
нарушения- гиперкалиемия, астеновегетативный синдром, тахикардия,
артериальная гипертензия.
3. УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сердца, ЭКГ, КЩС, АСЛ «О»,
Ионограмма, коагулограмма. Уролейкограмма.
4. Мочевина более 24 ммоль/л, калий более 7 ммоль/л (при отеке мозга и легких
при показателях калия более 6,5 ммоль/л, РН крови менее 7,2 , дефицит
оснований более 10-12 ммоль/л, суточный прирост в плазме крови: мочевины
более 5 ммоль/л, калия более 0,75 ммоль/л, креатинина – более 0,16 ммоль/л),
анурия более 2 суток, гипонатриемия менее 120 ммоль/л.
5. Гемодиализ, перитонеальный диализ.
6. Основные направления терапии:
- Антибактериальная терапия (исключить нефротоксичные антибиотики).
Инфузионная дезинтоксикационная терапия
- Оценка состояния больного, принятие решения о необходимости проведения
диализа.
- Коррекция ацидоза- 4% раствор бикарбоната натрия 3-4 мл/кг- внутрь,
дробно в течение суток или по формуле = ВЕ (дефицит оснований, моль/л)*
м (масса тела)*0,3.
- Коррекция гиперкалиемии- в/в глюконат кальция 10% 0,5 мл/кг под
контролем ЭКГ.
- Антиазотемические препараты- леспенефрил, леспефлан. Сорбенты
(полифепан, энтеросгель).
- Инфузионная терапия- улучшение микроциркуляции почечной ткани- в/в
кап. Эуфиллин(2-4 мг/кг/сут), пентоксифиллин (1- 2 мг/кг), курантил
(5мг/кг) новокаин под контролем диуреза. (форсированный диурез в
завершение инфузионной терапии- фуросемид 1-3 мг/кг).
- Ограничение употребления белка до 0,5-0,6 г/кг/сут, употребление
продуктов богатых калием, магнийсодержащие антациды.
- Не использовать калийсберегающие диуретики.
7. Выздоровление, летальный исход (от 5%- 80% при мультиорганной
недостаточности), переход в ХПН.
Эталон ответа к задаче №46
1. Гемолитико-уремический синдром. ОПН.
2. Гемолиз
3. ДВС, нагрузка, некроз в капиллярных петлях клубочков.
4. а) Коагулограмма
б) Ионограмма
в) КОС
г) Свободный гемоглобин
д) Суточная экскреция белка
е) Иммунограмма
5 а) Коррекция водно-электролитных нарушений:
- Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия
- Антиагреганты
- Гемодиализ и перитонеальный диализ
- Антибиотики не обладающие нефротоксичным и гепатотоксичными свойствами
6 а) Выздоровление
б)Летальный исход
в) Хроническая почечная недостаточность
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1) Вельтищев Ю.Е., Белозеров Б.М., Кобринский Б.А. Неотложные состояния у
детей. - М.Медицина, 1994.-272 с.
2) Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ..- М.: ГОЭТАР.-
Медиа, 2004.- 240 с.
3) Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии\И.И.Дедов,
В.А.Петеркова.-М.:Универсум Паблишинг, 2006.-600 с.
4) Климов В.В. Иммунная система и основные формы иммунопатологии:
учебное пособие.-Ростов-н\Д: Феникс, 2006.-224 с.
5) Козлова Е.М. Неотложная помощь в неонатологии.- Учебное пособие.
Н.Новгород:Изд-во Нижегородской медицинской академии, 2006.- 72 с.
6) Крылов В.И. и др. Токсические синдромы при острых заболеваниях
респираторной системы у детей раннего возраста.- Свердловск:Средне-
Уральское кн.изд-во,1982.-176 с.
7) Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца.-СПб.: Невский диалект, 2002.-
331с.
8) Осадченко Г.А., Кретинина Л.Н. Классификации, алгоритмы диагностики и
лечения заболеваний эндокринной системы у детей \Методические
рекомендации. - Тюмень, 2005.- 55 с.
9) Парийская Т.А., Борисова О.А., Жиглявская А.Е. Неотложные состояния у
детей; Новейший справочник.- СПб.: Сова; М.:Изд-во Эксмо, 2004.- 576 с.
10) Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. Москва, 2007.- 173 с.
11) Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии. Медэкспресс
информ. – 2005.- 480 с.
12) Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояний в педиатрии:
практическое руководство.-М,: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-256 с.
13) Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах.- изд-во «ГОЭТАР-
Медиа», 2007.-176 с.
14) Чупрова А.В. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы
у детей: диагностика, терапия: учебное пособие\А.В.Чупрова и др.-
Ростов н\Д: Феникс, 2007.- 234.
15) Чучалин А.Г.- Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной
астмы.- М.:Издат.дом «Атмосфера», 2007.- 104 с.
16) Шабалов Н.П. Справочник педиатра.- СПб: Питер, 2006. -672 с.
17) Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложные состояния в педиатрии.-
М.:ГОЭТАР-Медиа, 2007.-180 с.