Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Патологическое
акушерство
ГОЛИКОВА Г. И.
патОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
Учебное пособие
для специальностей
"Лечебное дело", "Акушерское дело".
Рецензент:
Учебное пособие предназначено для самоподготовки студентов к практическим занятиям по акушерству, разработано в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальностям 0402 "Акушерское дело", 0401 "Лечебное дело" и рекомендовано к публикации и использованию в медицинских колледжах и училищах.
Одобрено слушателями курсов повышения квалификации Курского медицинского колледжа - преподавателями медицинских колледжей и училищ России.
г. Курск, 2005 год.
Пояснительная записка
Обучение студентов колледжа требует высокого уровня квалификационной профессиональной подготовки. В соответствии с требованиями ГОС СПО в области патологического акушерства студент должен:
Проведение практических занятий предусмотрено в кабинете доклиники и в акушерском стационаре, где студенты будут курировать беременных, рожениц, родильниц с акушерской патологией.
На доклинической практике отрабатываются алгоритмы действий через изучение схем, таблиц, видеофильмов, решение ситуационных задач, игровое и неигровое моделирование деятельности акушерки, выполнение тестовых заданий, составление кроссвордов.
В родильном доме осуществляется разбор курируемых беременных, рожениц с акушерской патологией, ассистенция при ушивании мягких тканей родового канала, уход за родильницами, роженицами, беременными, предоперационная подготовка и послеоперационный уход за пациентками (помогает акушерке).
Данное пособие предназначено в помощь преподавателям и студентам. В нем представлены – цель занятия, исходный уровень знаний, контрольные вопросы, что должен уметь студент, ситуационные задачи, тестовые задания, рекомендации выполнения манипуляций и алгоритмы оказания неотложной помощи при акушерской патологии.
Автор.
Тема: Тазовое предлежание
I. Мотивация цели
Роды при тазовом предлежании рассматривают как пограничные между нормальными и патологическими. Часто возникают такие осложнения как гипоксия плода вследствие прижатия пуповины; а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для выведения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы.
Для уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности при тазовом предлежании плода в настоящее время производят операцию кесарево сечение, частота которой составляет 70-80%.
II. Цели самоподготовки
Усвоить этиологию тазового предлежания, уметь диагностировать, знать принципы ведения беременности, родов при тазовом предлежании, осложнения и профилактику осложнений при тазовом предлежании.
III. Исходный уровень знаний
Учебное пособие «Физиологическое акушерство»: повторить: женский таз – строение; методы исследования беременных, клиническое течение и ведение нормальных родов.
IV. Учебно-целевые задачи
После самостоятельного изучения материала:
Занятие 1:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Занятие 2:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
1. Выполнить на фантоме:
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам для отработки учебно-целевых задач
При изучении нового материала воспользуйтесь следующими рекомендациями и рисунками:
|
Чистое ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид |
Чистое ягодичное предлежание, первая позиция, задний вид |
|
Смешанное ягодичное предлежание, вторая позиция, задний вид. |
Полное ножное предлежание, первая позиция, передний вид. |
Неполное ножное предлежание, вторая позиция, задний вид.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода
При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.
Первый момент – вставление ягодиц во вход в малый таз.
|
Вступление ягодиц во вход малого таза (первый момент механизма родов) |
Плод линией intertrochanterica (линия, соединяющая оба вертела, играет роль стреловидного шва) вступает в малый таз в одном из косых размеров (при переднем виде первой позиции в левом косом размере, при второй позиции – в правом). С развитием родовой деятельности вступившие в малый таз ягодицы опускаются все ниже и глубже, передняя ягодица опускается ниже задней, т.е. является впереди идущей частью, играет роль проводной точки, на ней образуется родовая опухоль.
Второй момент – внутренний поворот ягодиц, который они проделывают в полости таза, в результате чего на тазовом дне они стоят в прямом размере. Передняя ягодица подходит под симфиз, задняя – к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.
Третий момент – врезывание и прорезывание ягодиц.
|
Боковое сгибание туловища. Прорезывание ягодиц (третий момент механизма родов) |
После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища в поясничном отделе плода, затем рождается задняя ягодица. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.
Четвертый момент – рождение плечевого пояса (плечевой пояс проделывает в тазу те же движения, что и при головном предлежании).
|
Поворот плечиков закончился, они находятся в прямом размере выхода таза (четвертый момент механизма родов) |
При переходе из широкой части таза в узкую – плечики совершают поворот из косого размера переходят в прямой размер, выходя из малого таза. Переднее плечико упирается в симфиз, происходит сгибание плода в шейном отделе позвоночника и рождается заднее плечико. Ручки выпадают сами или их освобождают, прибегая к ручному пособию.
Пятый момент – рождение головки.
|
Рождение головки (пятый момент механизма родов) |
Согнутая головка совершает внутренний поворот – из косого размера переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления из половой щели шейки плода головка под лонной дугой фиксируется подзатылочной ямкой (становящейся т. фиксации) сгибается и происходит рождение головки от подбородка до затылка.
Таким образом, плечики плода при тазовом предлежании вставляются в малый таз в том же косом размере, что и ягодицы. Головка прорезывается окружностью, соответствующей ее малому косому размеру (9,5 см окр. 32 см). Ведущая точка при чисто ягодичном предлежании – передняя ягодица, точка фиксации – подвздошная кость, верхняя треть переднего плечика, подзатылочная ямка.
Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании
по методу Цовьянова Н.А.
Цель пособия – сохранить нормальное членорасположение плода (в норме вытянутые ножки плода прижимают скрещенные ручки к груди; стопа, достигая подбородка, фиксируют головку в согнутом положении.
|
1. После рождения передней (предлежащей) ягодицы уточняется позиция плода. |
2. Туловище плода переходит в левый косой размер таза. |
|
3. Туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди (кверху). |
4. Родившиеся ягодицы устремляются вверх. Большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища. |
Техника – оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Прорезавшиеся ягодицы захватывают обеими руками; большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, не давая разогнуться. Остальные пальцы – располагают на крестце плода. По мере того как рождается туловище плода, постепенно передвигаем руки по направлению к половой щели роженицы, в то же время большими пальцами осторожно прижимая вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещая кверху по спинке. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, который устанавливают в прямом размере выхода таза, а туловище плода отклоняют кзади (книзу). Как только передняя ручка выйдет из-под лобковой дуги, туловище поднимают кпереди (кверху), и над промежностью рождается задняя ручка и ножки (пятки) плода.
Затем плод переводится в горизонтальное положение, спинкой кверху. Головка рождается самостоятельно. При этом туловище следует направить сначала книзу, а потом кверху.
Ручное пособие при ножных предлежаниях
по методу Цовьянова Н.А. (II)
Осложнения в родах и мертворождения при ножных предлежаниях встречаются чаще, чем при ягодичных. Это происходит потому, что рождающиеся ножки не могут расширить родовой канал настолько, чтобы по нему беспрепятственно могли пройти плечевой пояс и головка. Возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее. Единственным условием предупреждения этих осложнений является полное раскрытие шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса. С этой целью Н.А. Цовьянов предложил прием, с помощью которого ножки плода задерживаются во влагалище до полного раскрытия шейки матки.
Техника. Производят влагалищное исследование для уточнения ножного предлежания, отсутствия плодного пузыря, степени раскрытия шейки матки. Затем наружные половые органы роженицы накрывают стерильной салфеткой – на вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева.
Таким образом, плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. Продвигаясь по родовому каналу, он оказывает сильное давление на нервы крестцового сплетения, это усиливает схватки и потуги.
Признаки полного раскрытия зева: сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, а также высокое стояние контракционного кольца (на 4-5 см выше симфиза), половая щель раскрывается, ножки плода удержать невозможно. При полном раскрытии зева роды ведут как при ягодичном предлежании.
Обязательным условием ведения родов при ножном предлежании является систематическое выслушивание сердцебиения плода после каждой схватки-потуги.
Продолжительность оказываемого противодействия на ножки плода колеблется в пределах 20-30 мин. и более (до 2-4 часов).
Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову все-таки происходит преждевременное выпадение ножек и запрокидывание ручек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие.
|
Ножки сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба |
Цель пособия – освобождение ручек и последующей головки. Начинаем оказывать пособия после того, как плод родился до нижнего угла лопатки.
Техника.
При освобождении ручек необходимы правила:
1) каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка – правой рукой, левая – левой;
2) первой всегда освобождается задняя ручка, располагающаяся у промежности;
3) вторая ручка освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180.
Обе ножки захватывают за голени рукой и отводят их вверх в сторону противоположного пахового сгиба роженицы. Указательным и средним пальцем одноименной руки задней ручки плода, входят во влагалище со стороны спинки плода, вдоль по лопатке, плечику до локтевого сгиба до предплечья и осторожно «умывательным» движением низводят ручку книзу, не отводя ее от туловища. Как только задняя ручка оказывается снаружи, приступают к освобождению второй ручки, находящейся под симфизом. Чтобы «переднюю» ручку освободить, ее надо сделать «задней», т.е. перевести в область промежности. Кладем ручки плашмя на туловище плода так, чтобы одна рука лежала на переднем плечике, а другая – на заднем освобождаемом плечике.
|
Освобождение второй ручки после поворота туловища на 180. Вид со стороны животика плода |
Захваченное таким образом в области грудки (не касаясь животика) туловище плода поворачивают вокруг оси на 180, причем спинка и затылок плода должны пройти под симфизом (поддерживать передний вид), никогда не потягивая плод книзу.
После поворота туловища на 180 передняя ручка должна быть сзади в области крестцовой впадины и она освобождается так же, как и первая. Захватив ножки рукой, обращенной ладонью к животику плода, отводят туловище к противоположному паховому сгибу. Указательным и средним пальцем одноименной руки входят со стороны спинки, двигаясь по локтевому сгибу до предплечья, освобождают ручку.
При освобождении ручек нужно помнить о двух опасных моментах:
Первый – это круговой обхват ручки большим и указательным пальцами – что ведет к перелому ручки, не следует вводить большой палец во влагалище.
Второй – низведение ручки не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу – возможен тяжелый перелом!
Освобождение головки по способу Морисо-Левре.
Во влагалище вводят ту руку, которая освобождала вторую ручку плода. При этом туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят в рот плода и этим пальцем способствуют сгибанию головки. Указательный и средний палец наружной руки вилообразно располагают по бокам шейки плода и когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза делают тракцию вверх и освобождают головку. Помощник должен помогать извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.
|
Освобождение головки. Плод сидит верхом на левой руке акушера |
Контрольные вопросы
Занятие 1.
Занятие 2.
Ситуационные задачи
Задача №1
Первородящая 36 лет, поступила в отделение патологии беременности на сроке 38 недель по поводу тазового предлежания. Предполагаемая масса плода 4100 г.
Задания:
Задача №2
Повторнородящая 30 лет, в анамнезе 2 нормальных родов.
Окружность живота 100 см, фундус 32 см, положение плода продольное, над входом в малый таз – ягодицы, в дне матки определяется головка. Схватки потужного характера.
При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы, межвертельная линия в левом косом размере, ягодички в узкой части малого таза.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
1. При чисто ягодичном предлежании оказывается пособие:
2. Лечебную физкультуру для коррекции тазового предлежания проводят в сроки:
3. Для профилактики кровотечений при тазовом предлежании в начале II периода родов внутривенно вводят:
4. Для выведения головки при ножном предлежании применяют метод:
5. При родах в тазовом предлежании перинеотомия:
6. Цель пособия по Цовьянову I:
7. Цель пособия по Цовьянову II:
8. При тазовом предлежании оптимальным является предлежание:
9. Осложнения второго периода родов при тазовом предлежании:
10. Показания для операции кесарево сечение:
Тема: ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА
I. Мотивация цели
Неправильные положение плода встречаются редко: в 0,2-0,4% случаев. Если ось плода не совпадает с осью матки – такое положение называется неправильным. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи роды при неправильном положении плода сопровождаются рядом осложнений, очень опасных для жизни матери и плода: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода; разрыв матки, смерть матери и плода. Своевременная диагностика, правильная тактика ведения родов позволит избежать выше перечисленных осложнений для матери и плода.
|
Поперечное положение, первая позиция, передний вид, выпадение ручки |
Поперечное положение, вторая позиция, задний вид, выпадение ручки |
II. Цель самоподготовки
Усвоить этиологию, уметь диагностировать неправильное положения плода, знать принципы ведения беременности и родов при поперечном положении, уметь оказать неотложную помощь.
III. Исходный уровень знаний
Физиологическое акушерство – повторить диагностику беременности, ведение нормальных родов.
IV. Учебно-целевые задачи
В результате подготовки к занятию студент должен знать:
1. Причины косых и поперечных положений плода.
2. Методы коррекции неправильных положений плода.
3. Принципы ведения беременности и родов.
4. Оказание неотложной помощи.
Студент должен уметь:
1. Выявить поперечное и косое положение плода.
2. Совместно с врачом наблюдать беременную с данными особенностями во время беременности и родов.
3. Провести профилактику осложнений, осуществить уход.
4. Выполнить на фантоме:
а) классический наружно-внутренний поворот плода на ножку;
б) приемы наружного акушерского исследования;
в) влагалищное исследование.
V. Рекомендуемая литература
1. В.И. Бодяжина. «Акушерство». Москва, «Медицина», 1986, стр.245-249.
2. М.С. Малиновский. «Оперативное акушерство». Москва, «Медицина», стр. 105-107.
3. Э.К. Айламазян. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная литература».
VI. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы
1. Что такое поперечное и косое положение плода?
2. Причины неправильных положений плода.
3. Методы диагностики неправильных положений плода.
4. Течение беременности. Тактика ведения беременности.
5. Течение и ведение родов при неправильном положении плода:
а) осложнения при неправильных положениях плода;
б) признаки запущенного поперечного положения плода, тактика;
в) показания для операции кесарево сечение.
Задача №1
В роддом доставлена роженица с запущенным поперечным положением плода и выпавшей ручкой, сердцебиение плода не выслушивается.
Запущенное поперечное положение
Задания:
Задача №2
Повторнобеременная, 24 года, беременность 2-я, 1-я закончилась нормальными родами. Срок беременности 39-40 нед. При посещении женской консультации обнаружено: головка определяется слева, спинка плода обращена по входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 в мин. Воды целы. Размеры таза 26-28-30-20. Окружность живота 91 см.
Задания:
Тестовый контроль
Выберите правильный ответ:
1. Причины неправильного положения плода:
2. Диагностика неправильного положения таза:
3. Признаки запущенного поперечного положения плода:
4. Осложнения при неправильном положении плода:
5. Сроки проведения лечебной физкультуры для коррекции неправильного положения плода:
6. При запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде производят:
7. Позицию плода при поперечном положении определяют по:
8. Оптимальный метод родоразрешения при поперечном положении плода:
9. Поперечное положение плода – это когда продольная ось плода пересекает продольную ось матки под:
Тема: МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
I. Мотивация цели
При многоплодной беременности осложнения во время беременности и во время родов наблюдаются значительно чаще. Перинатальная смертность в 6-10 раз выше, чем при беременности одним плодом, поэтому многоплодную беременность относят к патологии. В связи с этим своевременная диагностика и профилактика осложнений способствуют снижению перинатальной смертности.
|
Две яйцеклетки, привившиеся в матке на значительном расстоянии друг от друга. Каждый плод имеет собственную плаценту, амнион, хорион и deciduas capsularis. |
Две яйцеклетки, привившиеся близко друг от друга, плаценты почти соприкасаются. Каждый плод имеет собственный амнион и хорион, deciduas capsularis общая. |
|
Положение близнецов в матке |
||||
|
оба плода предлежат головкой |
один плод предлежит головкой, другой – тазовым концом |
оба плода в поперечном положении |
II. Цель самоподготовки
Усвоить этиологию и патогенез, диагностику, тактику ведения беременной, а также уметь оказать доврачебную помощь при родах.
III. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала данной темы необходимо повторить:
1) Развитие оболочек плодного яйца – учебник «Акушерство» В.И. Бодяжина, стр.51-61.
ведение нормальных родов – стр.123-138 и используя пособие «Физиологическое акушерство», стр.70-74, 79-84;
2) Основы фармакологии с рецептурой. Сокращающие матку средства, пути их введения.
IV. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам
для отработки учебно-целевых задач
Залогом успеха при многоплодной беременности является ее ранняя диагностика и перинатальная профилактика. В 27-30 нед. беременная должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных для уточнения диагноза.
Течение родов часто осложнено. У 30-40% роды начинаются преждевременно, у 10-30% наблюдается аномалия родовой деятельности, у 15-30% - ранее и преждевременное излитие околоплодных вод, у 4-8% - выпадение мелких частей плода.
Особенности ведения первого периода родов определяют сроком беременности, состоянием плода, характером родовой деятельности. При многоплодной беременности предполагается ведение родов через естественные родовые пути.
Особенности ведения II периода родов:
а) катетеризацию мочевого пузыря;
б) внутривенное введение метилэргометрина 0,02%-1мл+20 мл 40% раствора глюкозы;
в) следят за признаками отделения последа, после его выделения на живот кладут пузырь со льдом.
6) В течение 2-х часов после выделения последа внутривенно капельно вводят окситоцин 5 ед. на 500 мл 5% раствора глюкозы, наблюдение в родзале 4 часа.
Повторите манипуляции, используя пособие «Физиологическое акушерство»:
VII. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы
Ситуационные задачи
Задача №1
Первородящая 26 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. АД – 120/70 мм рт ст. Брюшная стенка перерастянута, матка шаровидной формы, ВДМ – 41 см; окружность живота – 117 см. таз нормальных размеров. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное, прослушивается в разных точках. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие маточного зева 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз.
Задания:
Задача №2
Первородящая, 22 лет, поступила в родильный дом со схватками потужного характера. АД – 120/80 мм рт. ст. таз – 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, сердцебиение ясное, ритмичное, прослушивается в разных точках. При влагалищном исследовании отошли околоплодные воды светлые около 200 мл. Открытие полное, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, м/родничок у лона. Через 8 минут родился плод, женского пола, массой 2680г, до 47 см. В матке обнаружен второй плод.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
1. Диагностические признаки многоплодной беременности:
2. Последовательность действий при ведении 2 периода родов при многоплодной беременности:
3. Осложнения послеродового периода при многоплодной беременности:
4. Сроки обязательной госпитализации в родильный дом при многоплодии в:
5. После родов двойней для профилактики осложнений назначают:
6. После рождения первого плода при многоплодии:
7. При многоплодии послеродовый отпуск выдается на:
8. Осложнением родов при многоплодной беременности является:
9. Беременность многоплодная чаще протекает с:
10. Беременность 3-4 плодами наступает чаще после:
Тема: ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
В целях унификации терминологии Пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов, состоявшийся в Иваново-Франковске в 1985г., рекомендовал термин «токсикоз» заменить на «гестоз», как более принятый в международной федерации акушеров-гинекологов.
Ранний гестоз беременных
I. Мотивация цели
Гестозы беременных – патологические состояния, возникающие во время беременности и в связи с беременностью. Одним из частых осложнений беременности ранних сроков является рвота. Перенесенный ранний гестоз, сопровождающийся выраженными нарушениями обменных процессов, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Своевременная диагностика этого состояния позволяет улучшить исход беременности и родов.
II. Цель самоподготовки
Усвоить этиологию, клинику, диагностику ранних редких форм гестоза. Знать тактику ведения беременных с этой патологией на догоспитальном этапе, а также усвоить основные принципы первой доврачебной помощи в тяжелых случаях.
III. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала данной темы необходимо повторить:
1. Учебник Бодяжина В.И. «Акушерство», стр.69-73, тему «Физиологические изменения в организме женщины при беременности».
2. Фармакология. Седативные, противорвотные средства.
IV. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы студент должен представлять:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам
1. Патогенез раннего гестоза
Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются расстройством желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки вследствие его повреждения (аборт), либо в проводящих путях. Могут быть изменения в самых центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При измененной чувствительности нервной системы наступает нарушение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение рвота.
В возникновении раннего гестоза играют роль нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций, а также нарушение гормональных отношений в организме. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.
2. Уход за беременной при рвоте
Подготовка к манипуляции
1. Приготовьте:
2. Успокойте беременную.
3. Усадите и наденьте на нее фартук или повяжите салфетку.
4. Поставьте к ногам таз или ведро.
Выполнение манипуляции
а) повернуть ее в постели на бок и зафиксировать в этом положении с помощью подушек (если невозможно изменить положение пациентки, надо повернуть набок ей голову во избежание аспирации рвотных масс);
б) шею и грудь накрыть полотенцем;
в) подставить ко рту почкообразный лоток;
г)по окончании рвоты обработать полость рта 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой;
д) уберите предметы ухода;
е) вымойте руки.
VII. Задания для самоконтроля
Контрольные вопросы
Ситуационные задачи
Задача №1
Б., 32 года, поступила в отделение патологии при сроке беременности 6-7 недель. Две недели назад появилась тошнота, рвота до 3 раз в сутки, она обратилась в женскую консультацию, ей были рекомендованы прогулки на воздухе и седативная терапия. За последние три дня рвота участилась до 15 раз в сутки, потеря в массе тела до 3,5 кг, появилась резкая слабость, головокружение, отсутствие аппетита, по поводу чего она была госпитализирована.
При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, АД – 90/50 мм рт. ст., кожные покровы сухие, тургор тканей снижен, при исследовании мочи реакция на ацетон положительная (++). При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка конической формы, зев закрыт. Матка увеличена соответственно 6-7 неделям беременности, размягчена, подвижна, безболезненна, придатки не определяются.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
1. О наличии раннего гестоза свидетельствует наличие:
2. При неукротимой рвоте у беременной возникает:
3. При неукротимой рвоте температура:
4. Для лечения раннего гестоза применяют:
5. Противорвотным эффектом обладает:
6. При лечении остеомаляции рационально применение:
7. Редкие формы гестозов беременных:
8. Клинические проявления рвоты I степени:
9. Клинические проявления рвоты средней тяжести:
10. Лекарственные средства для лечения рвоты:
Тема: ГЕСТОЗЫ II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
I. Мотивация цели
Поздний гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода. В 25% случаев – поздний гестоз является причиной материнской смертности, перинатальная смертность при этом заболевании в 3-4 раза превышает среднюю. Частота гестоза высока – 8-12% и не имеет тенденции к снижению. Его течение зависит от предшествующих заболеваний почек, печени, гипертонической болезни и др. Основными симптомами позднего гестоза являются патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог или кома.
Поздний гестоз не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности плода.
Своевременная диагностика, обследование, лечение позволяют избегать тяжелых осложнений для матери и плода и снизить перинатальную смертность.
II. Цель самоподготовки
Усвоить этиологию, клинические признаки гестозов, методы диагностики, принципы ведения беременных с гестозами, уметь оказать неотложную помощь и осуществить уход за беременной, роженицей, родильницей с гестозом.
III. Исходный уровень знаний
1. Учебное пособие «Физиологическое акушерство»:
2. Основы фармакологии:
IV. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
1. В.И. Бодяжина. «Акушерство», стр.191-195.
Дополнительная:
VI. Методические рекомендации студентам
При подготовке к занятию повторите технику манипуляций из учебного пособия «Физиологическое акушерство» и обратите внимание на следующие положения:
1. Сульфат магния получил в настоящее время большое распространение для лечения позднего гестоза. Помимо легкого наркотического действия, сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный, противосудорожный , спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление. Внутривенное введение этого препарата приводит к быстрому наступлению эффекта и отсутствию осложнений, связанных с внутримышечным его применением.
Доза сернокислого магния определяется исходным уровнем среднего артериального давления (); массой тела и индивидуальной чувствительностью к препарату.
На практике можно придерживаться следующих принципов подбора дозы и скорости введения: в зависимости от исходного уровня среднего артериального давления:
В зависимости от массы тела: до 90 кг – 0,02 г/кг/ч; более 90 кг – 0,04 г/кг/ч.
2. Преэклампсия.
Диагноз преэклампсия ставят при АД, превышающем 140/90 мм рт. ст. после 20 нед. беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии симптомов (головная боль, боль в эпигастральной области, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, рвота), характеризующих гипертензивную энцефалопатию.
Преэклампсия может развиваться и до 20 недель беременности в связи с наличием пузырного заноса.
Алгоритм неотложной помощи при преэклампсии
Sol. Droperidoli 0,25% - 2 мл,
Sol. Seduxeni 0,5% - 2 мл,
Sol. Glucosi 40% - 20 мл,
Sol. Euphyllini 2,4% - 10 мл.
Sol. Magnesii sulfatis 25% - 20 мл с новокаином.
Эклампсия – это клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.
Алгоритм оказания неотложной помощи при эклампсии
I стадия – предсудорожная:
Sol. Droperidoli 0,25% - 2 мл,
Sol. Seduxeni 0,5% - 2 мл,
Sol. Glucosi 40% - 20 мл,
Sol. Euphyllini 2,4% - 10 мл на изотоническом растворе хлорида натрия.
Sol. Magnesii sulfatis 25% - 20 мл с новокаином.
II и III стадия – тонические и клонические судороги:
IV стадия:
После судорожного припадка дают кислород. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу), или переводят на ИВЛ.
При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца. Далее внутривенно одномоментно вводят те препараты, которые вводили в I стадии.
Особенности ведения родов при поздних гестозах
I период:
II период:
III период:
Оценка степени тяжести гестоза по шкале Виттлингера
|
Симптомы |
Баллы |
|
Отеки |
|
|
Отсутствуют |
0 |
|
Локализованные |
2 |
|
Генерализованные |
4 |
|
Прибавка массы тела, кг |
|
|
До 12 |
0 |
|
От 12 до 15 |
2 |
|
От 15 и выше |
4 |
|
Протеинурия г/сут |
|
|
Отсутствует |
0 |
|
От 1 до 3 |
2 |
|
От 3 и выше |
4 |
|
6 |
|
|
Артериальное давление мм рт. ст. |
|
|
Ниже 135/80 |
1 |
|
135/85 – 140/90 |
2 |
|
140/90 – 160/100 |
4 |
|
Выше 160/100 |
8 |
|
Диурез, мл/сут |
|
|
Более 1000 |
0 |
|
400-1000 |
4 |
|
Менее 400 |
6 |
|
Анурия в течение 6 час |
8 |
|
Субъективные симптомы |
|
|
Отсутствуют |
0 |
|
Имеются |
4 |
Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести гестоза. Если сумма баллов от 2 до 10 – легкая степень, от 11 до 20 – средняя степень тяжести, при сумме баллов 21 и выше – следует считать тяжелою степенью позднего гестоза.
Применение воздуховода
Воздуховод – это ротоглоточная трубка (ТД-1, S-образный, типа Гюделя) из резины или пластика разных размеров, применяется для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей при состояниях, сопровождающихся нарушением этой проходимости или с целью профилактики таких нарушений. Преимущественно – на месте происшествия.
ТД-1 обладает преимуществами перед S-образным воздуховодом: возможность проведения ИВЛ при любом положении медработника, быстрая смена загрязненного ротоглоточного воздуховода, удобство вдувания воздуха, снижение опасности перекрестного заражения и др., но длина ТД-1 не всегда достаточна. У S-образного воздуховода она устанавливается произвольно.
Ротоглоточный воздуховод обеспечивает ротовой аппаратный метод ИВЛ.
Положение больного на спине.
Медработник располагается у затылочно-теменной области (изголовья).
Фиксировать голову в положении максимального запрокидывания.
Выдвинуть нижнюю челюсть.
Открыть рот.
Ввести воздуховод ротационным методом: взяв его за загубник, изгибом вверх, продвигайте на 5-6 см, затем поверните на 180, продвигайте по спинке до корня языка на общую глубину 12 см от передних зубов. Осторожно подтяните его обратно на 1-2 см (глоточная часть воздуховода должна оттеснить кпереди и фиксировать корень языка, надгортанник). При правильном введении и вдох и выдох осуществляются беспрепятственно. При проведении ИВЛ через воздуховод обратите внимание на надчревную область – при раздувании ее извлечь воздуховод из дыхательных путей: потяните воздуховод на себя, поверните на 180, извлеките воздуховод. Повторное введение осуществляется в той же последовательности, что описана выше.
Применение роторасширителя
Роторасширитель – металлический инструмент с двумя браншами и зубчатым фиксатором, предназначенный для экстренного открывания рта путем разжатия (создания просвета) верхней и нижней челюстей.
Каждая бранша роторасширителя имеет клемольеру и зубную (внутреннюю) поверхность.
Положение больного на спине. Акушерка – пред лицом пострадавшего.
Роторасширитель следует вводить в рот пострадавшего правой рукой в закрытом (нефиксированном зубцами) положении, параллельно поверхности зубов, посередине, на уровне 1-2 резцов, осторожно протиснув клемольеры во избежание повреждения зубов (вплоть до их отламывания). Затем нужно довести их до последнего моляра и нажать на бранши с усилием, которое обеспечит разжатие и расхождение соответственно вверх и вниз верхней и нижней челюсти, открытие рта. Зафиксировать роторасширитель зубчатым замком. Удерживать его в таком положении левой рукой, правой в это время применить языкодержатель или (и) воздуховод.
По окончании восстановления проходимости верхних дыхательных путей роторасширитель снять с фиксатора, осторожно закрыть, не прищемив слизистую щеки, довести до 1-2 резцов, вывести изо рта.
Применение языкодержателя
Языкодержатель – металлический инструмент типа «зажим» с окончатыми браншами.
Предназначен для фиксации языка при его западении для профилактики этого западения.
Положение больного на спине. Акушерка – перед лицом пострадавшего.
Ввести языкодержатель в открытый рот пострадавшего в горизонтальном, нефиксированном зубчатым замком положении окончатыми браншами параллельно зубам. Захватить переднюю часть языка, поместив ее между оконцами языкодержателя. Зафиксировать зубчатый замок так, чтобы сдавление языка было достаточным для его удержания, но не сильным для профилактики возможной травмы. Осторожно потянуть язык вперед, двигая языкодержатель в направлении «изо рта», и свободно опустить языкодержатель, чтобы он повис и язык удерживался в таком немного высунутом положении.
Затем возможно введение воздуховода или проведение дальнейших мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей. По окончании манипуляций необходимо снять языкодержатель с фиксатора, вывести его изо рта в открытом виде.
VII. Задания для самоконтроля
Контрольные вопросы
Ситуационные задачи
Задача №1
В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная А., 36 лет, на сроке беременности 36 недель. Жалоб не предъявляет. Из соматических заболеваний – хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. С 30 недель у беременной отмечается патологическая прибавка массы тела, за это время прибавила 8 кг. 2 недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Принимала таблетки папазола.
Объективно: пульс 80 в минуту, ритмичный. АД – 170/110 мм рт. ст., выраженные отеки верхних и нижних конечностей. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 136 в 1 мин., ясное.
Задания:
Задача №2
Беременная К., 20 лет. Беременность первая, наблюдается в женской консультации. Срок беременности 38 недель. В течение последней недели появились отеки голеней, лица. Была направлена в отделение патологии роддома. Состояние по дороге ухудшилось, появилась головная боль.
При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, боли в эпигастральной области, мелькание «мушек» перед глазами. На голенях отеки, лицо одутловато. АД – 180/100, 200/120 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Матка не возбуждена. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритм 132 в 1 мин.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
1. Для выявления белка в моче используют:
2. Для позднего гестоза характерна:
3. Во время приступа эклампсии за фибриллярными подергиваниями следуют:
4. Для лечения позднего гестоза по методу Бровкина используют:
5. Устранению гипопротеинурии способствует введение:
6. Симптомы преэклампсии:
7. Особенности ведения родов при поздних гестозах:
8. Группа риска по поздним гестозам:
9. Последовательность стадий судорожного припадка:
10. Найти соответствие:
|
1. Магния сульфат |
а) 2,4% - 10 мл |
|
2. Дибазол |
б) 0,01% - 1 мл |
|
3. Эуфиллин |
в) 25% - 10 мл |
|
4. Клофелин |
г) 1% - 3 мл |
|
д) 0,2% - 1 мл |
Тема: ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
I. Мотивация цели
Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие уже во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Частота экстрагенитальной патологии довольно велика. По данным различных авторов, пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь – у 1,5-2,5%; заболевания почек – у 5-6%; диабет – у 1-2%; заболевания желудочно-кишечного тракта и печени – у 1-3% и т.д. Экстрагенитальная патология диагностируется у 15-20% беременных, так как экстрагениатальные заболевания значительно повышают риск предстоящих родов, необходимо тщательное обследование беременных и, прежде всего, на этапе их обращения в женскую консультацию. Надо проявить особую осторожность, обеспечить тщательное наблюдение за беременной, профилактическую госпитализацию в отделение патологии беременных или специализированный стационар.
II. Цель самоподготовки
После самостоятельного изучения материала студенты должны знать основные противопоказания для вынашивания беременности при экстрагенитальных заболеваниях, сроки госпитализации таких беременных, возможные осложнения беременности и родов и особенности ведения беременности, родов, послеродового периода у этой группы женщин.
III. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала:
1. Терапия – Клиника, диагностика, принципы лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, сахарного диабета, печени (Маколкин В.И. Внутренние болезни, ч.2, М., АНМИ, 1996, пособие, лекции по терапии).
2. Фармакология (пособие) повторить: лекарственные препараты следующих групп:
антибактериальные, сердечные гликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, спазмолитики, гипотензивные, диуретики.
3. Пособие по физиологическому акушерству:
а) ведение нормальных родов;
б) измерение АД, подсчет пульса, алгоритмы манипуляций.
4. Бодяжина В.И. «Акушерство» - физиологические изменения сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др. систем при беременности.
IV. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
1. Л.В.Ванина. «Беременность и сердечно-сосудистая патология», М., «Медицина», 1981.
2. М.М. Шехтман. «Экстрагенитальная патология и беременность», «Медицина», 1987.
3. Э.К. Айламазян. «Акушерство», Санкт-Петербург, «Специальная литература», 1998.
4. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода».
V. Методические рекомендации студентам для отработки учебно-целевых задач
При изучении нового материала используйте пособия, предложенные в разделе «Исходный уровень знаний».
Из 100 беременных с пороками сердца лишь у 6-7 женщин беременность сопряжена с высоким риском для матери и плода и ее следует прервать.
Противопоказания для вынашивания беременности при пороках сердца:
Особенности ведения беременности и родов
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Больных с пороками сердца необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Первую госпитализацию проводят при сроке беременности 8-12 недель в отделение патологии для решения вопроса о возможности продолжения или необходимости прерывания беременности.
Повторная госпитализация при сроке беременности 29-32 нед – в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце и когда наиболее вероятно развитие гестоза и гипотрофии плода.
Третью госпитализацию при сроке 37-38 нед. проводят для подготовки больной с пороком сердца к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.
Роды ведутся:
1) в присутствии акушера, анестезиолога и терапевта;
2) обезболивание всех периодов родов;
3) контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального давления, данных ЭКГ, кардиотахографии плода;
4) использование кардиальных средств и ингаляции кислорода;
5) ранняя амниотомия;
6) регуляция родовой деятельности (не допуская затяжных, быстрых и стремительных родов);
7) профилактика гипоксии плода;
8) во II периоде показано укорочение его или выключение потуг путем наложения акушерских щипцов (рекомендации терапевта);
9) в раннем послеродовом периоде производят профилактику кровотечения;
10) наблюдение в родзале не менее 4 часов.
Особенности ведения беременности и родов
при заболеваниях почек
При подготовке к занятию повторите, используя пособие по сестринскому делу, технику сбора мочи для анализа по Нечипоренко, пробы по Зимницкому, на общий анализ.
Важное значение имеет исследование мочи. Для этого берут утреннюю мочу и исследуют ее в ближайшие 1-2 ч после мочеиспускания. У здоровых беременных относительная плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,026, реакция ее кислая, имеется незначительное количество белка (до 0,099 г/л) в связи с повышенной фильтрацией в клубочках почек. В норме у беременных в моче содержится 6-8 лейкоцитов в поле зрения, единичные эритроциты, которые могут попадать в мочу из половых органов или являются признаками патологии почек. Чаще используют метод Нечипоренко. В норме у здоровых беременных количество лейкоцитов 4103/мл, эритроцитов – 2103/мл; цилиндров – 1102/мл. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевых путей.
Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, к развитию гестационного пиелонефрита (или пиелонефрит беременных). Наличие в организме инфекционного очага (цистит, тонзиллит, кариес, энтероколит, кольпит) способствует возникновению пиелонефрита. Всем беременным с заболеваниями почек показана госпитализация в стационар для обследования и лечения.
Особенности ведения родов:
1. Роды проводят во втором акушерском отделении.
2. Как правило, они протекают самопроизвольно с использованием спазмолитиков, анальгетиков.
3. Оперативное вмешательство только по строгим акушерским показаниям.
4. На 4-6-й; 12-14 день (критические сроки, после родов возможно обострение, необходимо произвести исследование мочи и экстренную урографию.
5. У детей часто имеются признаки внутриутробного инфицирования, им проводят антибактериальную и инфузионную терапию по назначению врача.
Особенности ведения беременности и родов при сахарном диабете
Группа «риска» по диабету:
Диагностика сахарного диабета:
Сроки госпитализации:
Особенности ведения родов:
VII. Задания для самоконтроля
Контрольные вопросы
Контрольные вопросы к теме
«Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность»
1. Краткие сведения из курса терапии о пороках сердца, ревматизме, гипертонической болезни.
2. Сроки госпитализации беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
3. Противопоказания для вынашивания беременности при ревматизме, пороках сердца, гипертонической болезни.
4. Осложнения беременности и родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
5. Особенности ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
6. Клинические проявления сердечно-сосудистой недостаточности и синдрома сдавления нижней полой вены, неотложная помощь при данной патологии.
Контрольные вопросы к теме
«Заболевания почек и беременность»
1. Краткие сведения из курса терапии о болезнях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь).
2. Ведение беременных с заболеваниями почек, обследование, подготовка к обследованию.
3. Противопоказания для вынашивания беременности.
4. Осложнения беременности при пиелонефрите и гломерулонефрите.
5. Особенности ведения родов, послеродового периода.
6. Особенности ведения беременных при мочекаменной болезни.
Контрольные вопросы к теме
«Сахарный диабет и беременность»
Ситуационные задачи
Задача №1
В., 24 г., поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 6 час, воды отошли 2 часа назад. У роженицы – ревматизм н/ф, митральный стеноз, НО. Состояние удовлетворительное, пульс 80 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Одышки, отеков нет, схватки через 3-4 минуты по 45 секунд. Головка малым сегментом во входе в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края тонкие, открытие 6 см, плодного пузыря нет, головка малым сегментом, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа еще не достигается.
Задания:
Особенности ведения родов при данной патологии.
Задача №2
М., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на сонливость, отвращение к пище, рвоту по утрам, отсутствие менструации около 2 месяцев. С 12 лет – хронический пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад. При влагалищном исследовании: влагалище цианотичное, своды свободные, шейка конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, придатки не увеличены, безболезненны.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
1. При проведении пробы по Зимницкому мочу собирают:
2. Мочу для анализа по Нечипоренко надо собрать:
3. Критерием гипотонии у беременных является АД ниже (мм рт. ст.):
4. Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности во время беременности особо опасна при:
5. Недостаточность кровообращения при сердечной патологии чаще возникает:
6. Возникновению пиелонефрита у беременных способствует:
7. Заболевания почек у беременных предрасполагают к возникновению:
8. Для беременных с сахарным диабетом характерно:
9. При сахарном диабете количество вод обычно:
10. Кровь и мочу на сахар необходимо исследовать у беременных, имевших в прошлом:
11. При остром пиелонефрите беременных рационально применение:
12. В случае токсоплазмоза у беременной:
13. Новорожденные, у матерей которых диабет, страдают от:
14. Первый признак начинающейся легочно-сердечной недостаточности у беременной проявляется:
15. Сохранение беременности противопоказано при:
16. Сроки госпитализации беременных с заболеванием сердечно-сосудистой системы:
17. Клинические проявления синдрома нижней полой вены:
18. Клиника хронического пиелонефрита:
19. При приступе почечной колики применяют:
20. При незначительном повышении титра антител у беременной с резус-конфликтом показано:
Тема: «АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭЛЕМЕНТОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА»
I. Мотивация цели
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности, одной из причин которой является аномалия развития плода - основная задача современного акушерства. Изучение пороков развития плода, выявление патологических факторов материнского организма, установление связи между возникновением аномалий плода и состоянием организма матери имеют большое практическое значение. Патология плода часто обусловлена неблагоприятными воздействиями в период внутриутробного развития. Знание причин этой патологии поможет снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
II. Цель самоподготовки
После изучения темы студент должен знать болезни плода, плодных оболочек и вызывающие их факторы, методы профилактики и диагностики болезней.
III. Исходный уровень знаний
Для освоения материала темы студент должен повторить: по учебнику В.И. Бодяжиной раздел «Развитие зародышевых оболочек и внутриутробного плода», стр. 51-61.
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен иметь представление:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
VI. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы:
Задача № 1
Н., 26 лет, поступила в отделение патологии 1 февраля. Беременность первая, сроком 39 недель, протекала без осложнений. 3 недели назад перенесла ОРЗ, после чего отметила значительную прибавку веса (больше 5 кг), увеличение живота, появилась одышка. Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Рост 164 см, масса 80 кг. Выраженные отеки голеней. Окружность живота 115 см, высота стояния дна матки 39 см, матка округлой формы, безболезненна. Части плода определяются с трудом, положение плода продольное, головка подвижна, над входом в малый таз, плод подвижен, сердцебиение 140 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка укорочена до 1,5 см, мягкая, н/зев пропускает палец, плодный пузырь цел, напряжен, головка высоко над входом в малый таз, мыс не достигается.
Задания:
Задача № 2
Первобеременная, 22 года. В 15 недель беременности явилась на очередной прием в женскую консультацию с жалобами на тошноту, иногда рвоту, которая беспокоит ее около 2 недель. Прибавки в весе нет, зато объем живота заметно увеличился. Вчера было кровомазанье. Болей в животе нет. Матка в нормотонусе, безболезненна, дно ее на 2 пальца ниже пупка. Врач направил беременную на УЗИ, был диагностирован пузырный занос. Врач поручил акушерке госпитализировать женщину для прерывания беременности. Женщина не хочет в стационар и настаивает на сохранении беременности, плачет.
Задания:
Тестовые задания.
Выберите правильный ответ:
1. Количество вод в норме при доношенной беременности:
2. Найти соответствие
|
а) До 500 мл; |
|
б) 500 – 1500 мл; |
|
в) Более 1500 мл; |
|
г) Более 10 литров. |
3. Ведение родов при многоводии:
4.Укажите соответствие клинических симптомов:
|
а) Матка меньше срока беременности |
|
б) Матка больше срока беременности |
|
|
в) Кровянистые выделения на сроке схваток |
|
|
г) Кровянистые выделения с пузырьками |
5. Информативным в диагностике пузырного заноса является анализ:
6. Если объем околоплодных вод более 2 литра имеется:
7. При лечении многоводия наиболее эффективно применение:
8. Симптомы пузырного заноса:
9. При пузырном заносе:
10. Осложнением пузырного заноса бывает:
11. Возникновение многоводия или маловодия обычно связано с нарушением функции:
12. При многоводии амниотомию производят:
13. Пороки развития плода:
14. Волчья пасть – это:
15. Циклопия – это:
16. Амегалия – это;
17. Водянка головного мозга – это:
18. Spina-bifida – это:
19. Анэнцефалия – это:
Тема: «Невынашивание беременности»
I. Мотивация цели
Невынашивание беременности, т.е. прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель является одной из актуальных проблем акушерской практики. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25%, в I триместре – 50%, во II триместре – 20%, в III триместре – 30%.
Недонашивание беременности (преждевременные роды) – это прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок массой 1000-2500 г, ростом от 35-37 до 47 см. Роды, являясь стрессом для плода, переносятся недоношенными детьми тяжелее, чем доношенными. Особенно быстрые или стремительные роды усугубляют состояние недоношенного плода и повышают уровень заболеваемости и смертности, отрицательно сказываются на последующем развитии ребенка и оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины.
Выявление причин невынашивания, знание клиники позволит своевременно оказать помощь, а, следовательно, снизить перинатальную смертность и заболеваемость.
II. Цель самоподготовки
Научиться диагностировать различные этапы невынашивания беременности, знать особенности течения преждевременных родов, уметь оказывать экстренную доврачебную помощь женщине и новорожденному, проводить санитарно-просветительную работу по профилактике невынашивания.
III. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала необходимо повторить:
Обследование женщин с невынашиванием необходимо проводить еще до наступления беременности. Повторите, используя учебное пособие по физиологическому акушерству, алгоритмы выполнения манипуляций на стр. 21-24, 56-57.
IV. Учебно-целевые задачи
Cтудент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам
С целью остановки кровотечения при неполном аборте применяют диагностическое выскабливание полости матки, которое делает врач. Для выполнения этой операции студент должен знать:
Студент должен уметь:
Оснащение:
Также необходимы: спирт, настойка йода, стерильные шарики, салфетки, а также флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования.
На флаконах маркировка должна быть с указанием фамилии больной, даты манипуляции, месте, откуда взят материал (шейка, полость матки), клинический диагноз. Те же данные должны быть указаны и в направлении в лабораторию. Для подготовки больной к операции необходимо сбрить волосы в области наружных половых органов. Предложить опорожнить мочевой пузырь или вывести мочу катетером (см. учебное пособие по акушерству, стр. 85).
В случае преждевременного отхождения околоплодных вод и недоношенной беременности, сохраненной шейки матки при сроке до 34 недель беременности, головном предлежании, отсутствии признаков внутриутробной гипоксии и инфицирования плода, показана выжидательная тактика ведения беременности. Этим женщинам показаны:
Методика применения партусистена: вводится внутривенно, капельно, медленно (6-10 кап. в/м), одну ампулу, содержащую 0,5 мг партусистена растворяют в 300 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом, уровнем артериального давления.
Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути и требуют особой бережности. Необходимо широко использовать антибиотики, спазмолитики.
Период изгнания для недоношенного ребенка представляет большую опасность, поэтому для предотвращения травматизма плода необходимо:
В последовом периоде – профилактика кровотечения.
Оценка недоношенного новорожденного осуществляется по шкале Сильвермана – Андерсена.
VII. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы
Занятие №1
Занятие №2.
Задача № 1
Б. 30 лет, доставлена машиной «скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильное кровотечение.
Из анамнеза: 2 нормальных родов, 3 медицинских аборта. Последняя менструация 2 месяца назад. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд. в минуту, АД – 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
При влагалищном исследовании обнаружено: влагалище заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, свободно пропуская палец, в цервикальном канале части плодного яйца. Матка увеличена до размеров гусиного яйца.
Задания:
Задача № 2
В родильное отделение ЦРБ 10 ноября поступила первородильница А. 22 лет, с регулярной родовой деятельностью, которая началась 4 часа назад. В машине отошли воды. Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания при сроках 10-12 недель, 15-16 недель, 27-28 недель, лечилась в стационаре. Последняя менструация 17 марта. Окружность живота 85 см, ВДМ – 30 см. Схватки через 3-4 минуты по 40 сек.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, кости головки мягковатые. Она нижним малым сегментом во входе в малый таз. Таз емкий, мыс недостижим.
Задания:
Выберите правильный ответ:
1. Для снятия тонуса матки при угрожающем выкидыше применяют:
2. Пролонгированный гормональный препарат для лечения угрозы прерывания беременности:
3. Наложение шва при истмикоцервикальной недостаточности рационально провести:
4. Срок снятия шва, наложенного при истмикоцервикальной недостаточности:
5. При неполном выкидыше:
6. Для угрожающего выкидыша характерно:
7. Мазки на гормональную цитологию берут из:
8. Особенности ведения I периода преждевременных родов:
9. Беременность можно сохранить в стадии аборта:
10. К поздним осложнениям аборта относятся:
11. Признак неполного аборта:
12. Показания для медицинского аборта:
13. Акушерская тактика при угрожающем аборте:
I. Мотивация цели
Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой интерес, как с научной, так и с практической точки зрения. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высоко перинатальной смертностью. Поэтому для предупреждения осложнений в родах, послеродовом периоде и снижении перинатальной смертности необходимо вовремя выявлять и ставить вопрос о родоразрешении при перенашивании беременности.
II. Цель самоподготовки
После изучения цели студент должен уметь диагностировать переношенную беременность, знать особенности течения запоздалых родов, уметь оказать неотложную помощь.
III. Исходный уровень знаний
Учебное пособие «Физиологическое акушерство»: повторить биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и ведение нормальных родов по периодам, стр. 47-55, 70-82.
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Литература
VI. Методические рекомендации студентам
Переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10-14 дней после ожидаемого срока (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости.
Пролонгированной или физиологически удлиненной следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Признаками переношенного плода являются:
Тактика ведения запоздалых родов
В I периоде родов – коррекция аномалий родовой деятельности:
II период родов – следить за признаками клинического несоответствия, при обнаружении их решается вопрос об оперативном родоразрешении:
III период родов – профилактика кровотечения.
VII. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы
Задача № 1
Роженица М., 24 года, поступила в родильный дом со схватками, начавшимися 2 часа назад по направлению женской консультации с диагнозом: беременность 42 недели. Начало I периода родов.
Состояние удовлетворительное. Схватки через 8 минут по 20 сек., воды не отходили. Положение плода продольное, предлежит головка. Окружность живота 114 см, ВДМ – 37 см. Размеры таза 27-30-32-21. Роды вторые, предыдущие закончились нормальными родами. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, кости черепа плотные, швы и роднички узкие, малый родничок слева, мыс не достигается.
Задания:
Задача № 2
Беременная М., 30 лет, 14 мая поступила в родильный дом с жалобами на отхождение вод 2 часа назад, схваток нет. Последняя менструация 23 июля, первое шевеление 10 декабря, данная беременность первая.
Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади, наружный зев закрыт, через своды определяется мягковатой консистенции образование – ягодички. Текут воды.
Задания:
Выберите правильный ответ:
1. Запоздалыми считаются роды после:
2. При перенашивании значительно снижен уровень:
3. Признаком «зрелого» плода является:
4. О зрелости шейки матки и готовности к родам можно судить по:
5. Осложнения при переношенной беременности:
6. Диагноз – запоздалые роды устанавливают:
7. Изменения на плаценте при переношенной беременности:
8. Показания для операции кесарево сечение при переношенной беременности:
I. Мотивация цели
В настоящее время тактика ведения родов изменилась. Основным новым положением является особое внимание к исходу родов для новорожденного. Возможность не только интранатальной гибели плода, но и его повреждения заставляют пересмотреть акушерскую тактику. Неприемлемо длительное ведение родов с повторным применением родостимулирующих средств и неоднократным использованием акушерского наркоза для уменьшения утомления роженицы. Рациональное ведение родов с применением обезболивающих, спазмолитиков, тщательное наблюдение не только за характером схваток, но и за эффективностью родовой деятельности позволяет вовремя обнаружить аномалии родовой деятельности.
II. Цель самоподготовки
Усвоить основные виды аномалий родовой деятельности, выявлять группу «риска» беременных, угрожаемых по аномалиям родовой деятельности, знать тактику ведения родов при данной патологии.
III. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала данной темы необходимо повторить:
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Литература
VI. Методические рекомендации студентам
Различают слабость родовой деятельности, дискоординированную и чрезмерно сильную родовую деятельность.
Слабость родовой деятельности заключается в недостаточной силе и продолжительности сокращений матки, увеличении длительности пауз между схватками. Слабость родовой деятельности может быть первичной, признаком которой является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с начала I периода родов. Первичная слабость чаще развивается у возрастных первородящих, при наличии в анамнезе указания на нарушение менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов.
Вторичная слабость развивается после нормальной родовой деятельности в I или во II периодах родов. К причинам ее относят утомление роженицы, несоответствие между размерами плода и таза, поперечное и косое положение плода, ригидность шейки матки и др.
Слабость родовой деятельности приводит к затяжному течению родов, в результате чего возможна гипоксия плода, инфицирование, кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Лечение слабости родовой деятельности проводят в зависимости от состояния роженицы и динамики родов окситоцином.
Стимуляция этим препаратом эффективна при вскрытом плодном пузыре. Окситоцин 5 ЕД (1 мл) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы, препарат начинают вводить с 6-8 кап./мин, внутривенно. Каждые 5 минут число капель увеличивают на 5-6, максимально их число может быть доведено до 35-40 капель.
За 25-30 минут до введения окситоцина проводят премедикацию спазмолитиками и антигистаминными средствами, предотвращая появление чрезмерно сильных схваток на начальные дозы окситоцина и снижают возможность эмболии околоплодными водами. Следует иметь ввиду, что применение окситоцина может быть причиной таких осложнений, как гипоксия плода, разрыв матки при несоответствии головки плода и таза матери.
Для лечения слабости родовой деятельности применяют внутривенное введение простагландинов (Fer-энзапрост) – 1 мг или 5 мг препарата разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, медленно, начиная с 10-15 капель в минуту, через каждые 10-20 мин число капель увеличивают на 4-5 капель до появления регулярных схваток (максимальная доза 25 мг – 40 капель в минуту).
Применение простагландинов допустимо только в специализированных лечебных учреждениях, т.к. возможны побочные явления: тошнота, рвота. тахикардия, бронхоспазм, местное раздражение вен (флебиты), повышение температуры.
В настоящее время для родостимуляции применяют β-адреноблокатор обзидан – 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно по 20-25 капель в минуту. В начале и после введения обзидана применяют кальция хлорид (10% р-р 10 мл) внутривенно. Глюкозу (40% р-р 20 мл) с аскорбиновой кислотой (5% 5 мл) вводят внутривенно после развития родовой деятельности.
Обзидан назначают и таблетках внутрь по 10-15 мг через 30 мин. 4 раза. При введении обзидана часто снижается артериальное давление, урежается пульс, необходим контроль АД, пульса. При выраженном снижении АД введение обзидана прекратить!
Дискоординированная родовая деятельность характеризуется болезненными схватками, нижний маточный сегмент перерастянут и болезнен при пальпации. При влагалищном исследовании определяются отечные края наружного зева, резко сокращающиеся во время схватки, отсутствует динамика раскрытия шейки матки. Причиной являются препятствия в процессе продвижения плода – вследствие позднего разрыва плодных оболочек при плоском плодном пузыре, при крупном плоде, наличии рубцовых изменений шейки матки.
Лечение производят в зависимости от ее причины, и только врач!, наблюдающий данную роженицу.
Для лечения дискоординированной родовой деятельности применяют β-адреномиметики (алупент или партусистен) внутривенно, медленно, капельно (0,5 мг, 1 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы по 15 капель в минуту). Контроль АД, пульса!
VII. Задания для самоконтроля
Контрольные вопросы
Задача № 1
Первородящая Л., 28 лет, в анамнезе 2 искусственных аборта, воды отошли преждевременно, схватки в течение 3 часов, слабые, неэффективные, головка прижата к входу в малый таз. Шейка сглажена, открытие 2 см, края плотноваты, текут светлые воды.
Задания:
Задача № 2
Роженица во II периоде родов в течение 1 часа, потуги слабые, головка в полости малого таза, сердцебиение плода 150 в минуту.
Что делать?
Задача № 3
М., 24 лет, поступила в родильный дом в 8 часов с регулярной родовой деятельностью. В 14 часов отошли воды и через 20 минут появились потуги через 3-4 минуты по 40-45 сек., однако еще через час потуги ослабли, стали редкими, короткими. Сердцебиение плода 140 в минуту, ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона м/родничок, на головке родовая опухоль.
Задания:
Выберите правильный ответ:
1. Акушерская тактика в ситуации: схватки через 8-10 минут по 20 сек., безводный период 6 часов, шейка сглажена, открытие 2 см:
2. Причиной слабости родовой деятельности может быть:
3. Для лучшего всасывания синестрола его вводят с:
4. Начальная скорость введения окситоцина для родостимуляции (в 1 минуту):
5. Схватки через 6-7 минут по 20 сек. В конце первого периода родов характеризуют родовую деятельность как:
6. Схватки через 1-2 минуты по 45-50 сек. В конце первого периода родов являются:
7. При дискоординированной родовой деятельности характерно:
8. Причиной дискоординированной родовой деятельности является:
I. Мотивация цели
Несмотря на снижение частоты грубо деформированного таза и резких степеней его сужения, проблема узкого таза, остаётся актуальной. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весоростовых показателей населения, возрастания смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к трудному разделу акушерства, т. к. узкий таз является одной из причин материнской и детской смертности.
II. Цель самоподготовки
После изучения темы студенты должны диагностировать различные формы узкого таза, осложнения беременности и родов, а также уметь вести беременную с узким тазом в женской консультации на ФАПе.
III. Исходный уровень знаний
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен знать:
Особенности биомеханизма родов Выберите правильный ответ:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам
Классификация узкого таза:
1) Гинекоидный – нормальный таз женского типа
2) Андроидный таз – женский таз мужского или воронкообразного типа, прямой размер – 11см; поперечный – 12; сходятся боковые стенки, седалищные ости выступают, наклон крестца вперёд, лонная дуга узкая, поперечный диаметр выхода <10см.
3) Антропоидный – таз с удлиненным переднезаднем размером и укороченным поперечным диаметром (как у обезьяны) – прямого размера 12 см; поперечным <12см боковые стенки расходятся, седалищные ости не выступают, наклон крестца назад, лонная дуга средняя, поперечный размер выхода 10 см.
4) Платипелоидный – плоский узкий таз – прямой размер входа 10 см; поперечный 12 см; боковые стенки прямые; седалищные ости не выступают, наклон крестца вперёд, лонная дуга широкая, поперечный размер выхода 10 см.
1) Общеравномерносуженый таз – все размеры уменьшены на одинаковую величину (чаще на 1 – 2 см) его разновидности: таз инфантильный, таз карлиц, таз мужского типа.
2) Поперечносуженый таз – уменьшены поперечные размеры, при нормальном размере истинной коньюгаты.
3) Плоский таз – укорочены прямые размеры, его разновидности:
Редко встречающиеся формы:
1) I степень – истинная коньюгата 10 – 9;
2) II степень – истинная коньюгата 9 – 7,5;
3) III степень – истинная коньюгата 7,5 – 6,5;
4) IV степень – истинная коньюгата < 6 см.
Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его размеров уменьшен на два см. и более.
Функциональный таз (клинически узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоответствия головки плода и таза роженицы.
Диагностика узкого таза:
Признак Вастена
|
Признак Вастена |
Акушер плашмя кладёт руку на область симфиза и скользит кверху в направлении головки. При нормальном тазе и средней головке – головка будет стоять ниже (глубже) лона - признак Вастена отрицательный. Головка может стоять на одном уровне с лонным сочленением – признак Вастена и вровень – это относительное несоответствие. Если головка нависает над лоном – несоответствие непреодолимо – признак Вастена положительный.
Симптомы несоответствия размеров таза и головки плода:
Своевременная диагностика узкого таза облегчается, если беременную заблаговременно (за 2 нед. до родов) госпитализируют в родильный дом, где кроме клинического обследования производят пельвиометрию и определяют предполагаемую массу плода.
Особенности ведения родов
Ведение родов определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и головки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение III – IV ст. является абсолютным показателем к кесареву сечению. При головном предлежании и I и II степени сужения таза, а так же при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно, необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий для профилактики осложнений.
Показано:
VII. Задания для самоконтроля
Контрольные вопросы
Занятие №1.
Занятие №2.
Задача №1
В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная, 20 лет, с доношенной беременностью и начавшейся 5 часов назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Объективно: рост 165 см, вес 70 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД – 120/80, 110/80 мм рт. ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Окружность живота 95 см, ВДМ – 35 см индекс Соловьёва 14 см размеры таза: 26 – 26 – 31 – 18 см. положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 в минуту. Схватки через 5 минут. По 25 – 30 секунд, средней силы.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, края тонкие, открытие 4 см., плодный пузырь цел, головка подвижна над входом в малый таз, диагональная коньюгата 11 см.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
I. Мотивация цели
Во время нормальных родов согнутая головка проходит родовой канал в затылочном вставлении. Иногда сгибание головки не наступает, а усиливается ее разгибание – это патология, приводящая к травмам матери и плода.
Своевременная диагностика, квалифицированная помощь позволяют избегать тяжелых осложнений для матери и плода.
II. Цель самоподготовки
Усвоить причины, разновидности, уметь диагностировать и своевременно обеспечить роженице квалифицированную помощь.
III. Исходный уровень знаний
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам
Различают разгибательные предлежания и разгибательные вставления головки.
Разгибательные предлежания – это такое состояние, когда разогнутая головка, двигаясь по родовому каналу, не вошла еще большим сегментом в малый таз. По мере опускания головки в малый таз разгибательное предлежащие переходит в разгибательное вставление головки, образуются различные вставления: при умеренном разгибании – переднеголовное, при более выраженном – лобное, при максимальном разгибании – лицевое вставления.
Разгибательные вставления головки встречаются в 0,5 – 1% случаев ко всем родам, лобные – реже.
задержка головки во входе в малый таз, особенно после отхождения вод, а также задержка продвижения головки при хорошей родовой деятельности должны навести акушерку на мысль о возможности неправильных вставлений, в том числе разгибательных вставлений головки, если она не видит других причин, мешающих её продвижению.
Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании
Головка вступает в малый таз в состоянии умеренного разгибания, стреловидным швом в поперечном или косом размере. Первое движение головки – разгибание ее (1 момент), область большого родничка – ведущая точка. По мере нарастания родовой деятельности и продвижения головки наступает второй момент – внутренний поворот головки вокруг вертикальной оси. Стреловидный шов, перейдя через косой размер, становится в прямой размер плоскости выхода. Ведущая точка во время внутреннего поворота (область больного родничка уходит в сторону лонной дуги.) При влагалищном исследовании большой родничок обнаруживается у лона, малый – в области крестца, а между ними в прямом размере – стреловидный шов. Фиксируясь над переносьем у лонной дуги, головка задерживается, а сокращения матки через позвоночник с силой действуют на головку, которая совершает 3 момент – сгибание. Из половой щели выходят теменные кости, затылок. Затем наступает 4 момент – разгибание головки после фиксации затылочным бугром о крестцово-копчиковое сочленение, во время которого из под лона выходят лоб, нос, подбородок, затем совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (5, 6 момент). Проводная точка – большой родничок, точки фиксации - область переносья и затылочный бугор и рождается головка прямым размером. В отличие от затылочного предлежания при родах с переднеголовным вставлением головка проходит большой лобно-
затылочной окружностью (33-35 см), с диаметром 12 см.
Механизм родов происходит с образованием заднего вида. Роды затягиваются, разрывы промежности встречаются чаще, чем при затылочных вставлениях. Прогноз родов благоприятен, если хорошая родовая деятельность и имеется необходимое соответствие между размерами таза роженицы и головки плода.
Биомеханизм родов при лобном предлежании (0,02 – 0,11%)
Роды возможны только при небольшом плоде в случае преждевременных родов, при широком тазе, в других случаях рекомендуют кесарево сечение. Головка во входе в малый таз разгибается (1 момент) и располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Затем, опускаясь в малый таз, она совершает внутренний поворот затылком кзади, личиком к лону (второй момент). После рождения лба, корня носа и части темени головка прижимается к симфизу областью верхней челюсти (первая точка фиксации), сгибается (третий момент) и из половой щели показывается затылок, областью которого головка фиксируется у ложа (вторая точка фиксации), разгибается (4 момент) и рождается. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент). Таким образом, проводная точка – лоб, точки фиксации – верхняя челюсть и затылочный бугор, головка прорезывается затылочно-лицевым размером (maxilla parietalis) = 12,5 см (диаметр), 35 см окружность.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании
Роды при лицевом предлежании (0,23%) происходят при максимальном разгибании головки. Головка максимально разгибаясь (1 момент) лицевой линией (линия мысленно проводимая по спине носа к подбородку) устанавливается в поперечном или в косом размере над входом в малый таз. Затем головка опускается в полость малого таза и на тазовом дне совершает внутренний поворот (2 момент), поворачиваясь подбородком к лону, из половой щели показывается отечный рот. Областью подъязычной кости головка прижимается к симфизу и, образуя точку фиксации, сгибается (3 момент) рождается лоб, темя и затылок.
Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент).
При переднем виде (вид определяется по подбородку) роды возможны, при заднем виде самостоятельное рождение плода невозможно – проводят кесарево сечение. Таким образом, при лицевом вставлении – проводной точкой является подбородок, точкой фиксации – область подъязычной кости, головка рождается вертикальным размером (диаметром 10 см, окружностью 33 см).
VII. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы
Ситуационные задачи
Задача №1
Роженица Л., 28 лет, доставлена в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 6 часов, при сроке беременности 39-40 недель. Анамнез не отягощен. Беременность четвертая, одни срочные роды, два медаборта, без осложнений. Роженица обеспокоена длительным течением родов. Рост 168 см, 78 кг. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, между спинкой и головкой плода – отчетливая выемка, сердцебиение плода 132 уд. в мин., ритмичное. Схватки через 4-5 мин. по 30 сек. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, емкое. Шейка сглажена, края мягкие, открытые 6-7 см, во время исследования вскрылся плодный пузырь, излилось около 150 мл, светлых вод. Головка в полости малого таза. Справа спереди определяется подбородок и ротик плода. Слева сзади – надбровные дуги. Мыс не достигается.
Задания:
Задача № 2
Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди и ниже, большой кзади.
Какой вид, позиция и характер вставления головки?
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
|
Вставление |
Точка фиксации |
|
1) Переднеголовное |
а) Подъязычная кость |
|
2) Лобное |
б) Верхняя челюсть и затылочный бугор |
|
3) Лицевое |
в) Переносье и затылочный бугор |
11. Проводная точка при лицевом предлежании:
12. Абсолютным показанием для операции кесарево сечение является наличие:
13.Головка на тазовом дне стреловидным швом в:
I. Мотивация цели
В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20-25%. В последние годы частота и структура акушерских кровотечений изменилась. Число кровотечений в послеродовом периоде уменьшилась, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и её предлежанием, и кровотечения на фоне нарушений гемостаза. Каждая акушерка должна иметь представление о патологии и уметь оказать неотложную помощь.
II. Цель самоподготовки
Научить оказывать неотложную помощь, осуществлять уход за беременной, роженицей, родильницей при данной патологии.
III. Исходный уровень знаний
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен представлять:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
дить инфузионную терапию;
V. Рекомендуемая литература
VI. Методические рекомендации студентам
При подготовке к занятию повторите материал раздела III – «Исходный уровень знаний».
Акушерские кровотечения могут возникнуть во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах. Наиболее типичные причины следующие:
Во время беременности: прерывание маточной и внематочной беременности, шеечная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты.
В родах: преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты, разрыв матки.
В послеродовом и раннем родовом периодах: гипотония и атония матки, травмы мягких тканей родового канала, частичное приращение плаценты, задержка частей последа в матке.
Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде.
Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7% до 8% по отношению к общему числу родов. В 0,8 – 0,9% возникает кровотечение при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.. 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах. Одним из факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения составляет 2-40% от всех родов, в США – 22,3%, в ФРГ, Швейцарии – 10%. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя 20-25%.
Особенности акушерских кровотечений
Одним из видов акушерской патологии, угрожающих здоровью и жизни женщины из-за возможного массивного акушерского кровотечения, является предлежание плаценты, его частота к общему числу родов от 0,2-0,8% случаев. В последние 10-15 лет наблюдается её повышение, что объясняется возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств.
Основным симптомом предлежания плаценты является повторяющееся, не сопровождающееся болью, кровотечение, которое чаще всего появляется при сроке беременности 28-32 недели на фоне нормального тонуса матки, связанное с отслойкой плаценты.
Акушерская тактика
При кровянистых выделениях во второй половине беременности больная должна находиться под круглосуточным наблюдением медицинского персонала в отделении патологии беременных, где ей может быть оказана квалифицированная помощь.
Полное предлежание плаценты, установленное с помощью ультразвукового сканирования, является абсолютным показанием к кесареву сечению до начала кровотечения. При наличии кровотечения акушерская тактика определяется объемом кровопотери в первую очередь. Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических, спазмолитических средств и с профилактикой внутриутробной гипоксии плода допустима в условиях стационара до общей кровопотери 250мл.
Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, при хорошей родовой деятельности и достаточном открытии шейки матки (5-6 см), дающей возможность диагностировать вариант предлежания и произвести амниотомию.
Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты должно всегда производиться в условиях развернутой операционной.
Кровотечение в объеме, превышающем 250 мл, во время беременности, а также в родах при неполном предлежании и отсутствии условий для быстрого родоразрешения и при полном предлежании плаценты у женщины, доставленной с кровотечением, является экстренным показанием к кесареву сечению.
Особую опасность возникновения массовых акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), её частота – 0,3-0,5% (однако она в 30% случаев является причиной \массивных кровотечений, приводящих к смерти.)
Отслойка плаценты чаще происходит во время беременности, реже во время родов. В основе пускового механизма ПОНРП лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями ретроплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение плаценты.
Механизм отслойки заключается в образовании базальных гема-
том в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая больших размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинчатое кровяное русло. Возникает отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки (старая отслойка) или сгустки крови (острая отслойка).
Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, возникает маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера). Стенки матки пропитываются кровью. Может произойти разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка имеет вид мраморный, сократительная способность её снижается, на этом фоне может быть ДВС, геморрагический шок. Если отслойка начинается по периферии – кровь быстро отслаивает плаценту – начинается наружное кровотечение.
Клинические симптомы ПОНРП
Акушерская тактика
Выбор способа родоразрешения определяется степенью тяжести состояния больной и временем возникновения отслойки плаценты. При диагнозе преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям женщины в течение часа. Выжидательная тактика возможна только при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, когда состояние плода остается удовлетворительным.
При поступлении беременной в стационар с признаками ПОНРП и мертвым плодом показана операция кесарево сечение.
При ПОНРП наступившей у беременной или у роженицы в первом периоде родов в условиях стационара – показано кесарево сечение с предварительной амниотомией.
При отслойке, наступившей в конце первого или во втором периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном положении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода, при наличии мертвого плода – краниотомия. Во всех случаях быстрого опорожнения матки необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
Тактика акушерки при подозрении на предлежание плаценты или ПОНРП заключается в немедленной госпитализации в стационар. Транспортировка осуществляется на носилках, при массивном кровотечении инфузионная терапия начинается в машине «скорой помощи». В стационаре – в выполнении назначений врача, направленных на борьбу с геморрагическим шоком, а также акушерка осуществляет подготовку больной к операции и послеоперационный уход.
Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено плотным прикреплением плаценты к стенке матки, нарушением процесса отхождения плаценты, главным правилом ведения третьего периода родов является принцип бережной активно-выжидательной тактики. Для профилактики кровотечения рекомендуется катетеризация мочевого пузыря (см. учебное пособие по физиологическому акушерству, стр. 85) и введение утеротонических средств (метилэргометрин 1 мл в 20мл 40% раствора глюкозы в/в медленно или капельно 5 ЕД окситоцина в 250 мл 5% раствора глюкозы). Необходимо вести наблюдение за состоянием роженицы и признаками отделения плаценты (стр. 79-85).
При отсутствии признаков отделения плаценты не рекомендуется производить массаж матки, потягивание за пуповину, выжимание последа. Единственным способом остановки кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты является операция ручного отделения плаценты и выделение последа под наркозом.
Операцию ручного отделения плаценты в экстремальных условиях должен производить врач, в отсутствие врача – акушерка.
Показания к операции:
Необходимо очень строго соблюдать все правила асептики, так как полость матки лишена эпителиального покрова и представляет сплошную рану с зияющими кровеносными сосудами плацентарной площадки.
Последовательность выполнения манипуляции:
Кровотечения в послеродовом периоде обусловлены задержкой частей плаценты в полости матки, гипотонией или атонией матки, разрывом мягких тканей родового канала.
Гипотония матки характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению (матка дряблая, кровотечение обильное).
Атония матки – состояние матки, при котором она теряет способность сокращаться, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражения, кровотечение носит профузный характер.
При кровотечениях в раннем послеродовом периоде следует придерживаться следующей схемы:
После родов:
VII. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы
Занятие № 1
Занятие № 2
Ситуационные задачи
Задача №1
Повторнородящая, срочные роды. С началом родовой деятельности у неё появились умеренные кровянистые выделения. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 в мин., АД 120/80, 115/80 мм рт ст. Таз нормальных размеров. Положение плода поперечное, головка определяется слева, ягодицы справа, предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода ясное, регулярное 134 уд. в мин. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: влагалище мягкое, шейка матки сглажена, открытие 4 см, края шейки матки мягкие, легко растяжимые спереди и слева на протяжении 4см определяется ткань плаценты. Выделения умеренные, кровянистые.
Задания:
Задача №2
Роженица 34 года, беременность 5-я, роды четвертые (1 медаборт). В родах 9 часов. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 160 в мин. матка умеренно напряжена во время и вне схватки, из влагалища умеренные кровянистые выделения темного цвета.
При влагалищном исследовании: шейка матки почти сглажена, открытие зева 5 см, плодный пузырь цел, оболочки плотные, натянуты на головке. Мыс недостижим. Выделения умеренные кровянистые.
Задания:
Задача № 3
Первородящая, роды в срок. 30 минут назад родился плод массой 3800,0г. Признаков отделения плаценты нет. Кровотечения нет.
Задания:
Задача №4
Повторнородящая, 35 лет, роды в срок, плод массой 4200,0г. Послед выделился через15 мин, самостоятельно, целый, кровопотеря составила 300 мл. Через 15 мин после рождения последа кровотечение усилилось, матка расслабилась.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
10. Показания для ручной ревизии полости матки:
Тема: АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ
I. Мотивация цели
У беременной женщины наблюдается ряд изменений, подготавливающих ее организм к родам. В результате происходящих изменений мягкие родовые пути становятся податливыми и легко растяжимыми. Физиологическое течение родов обусловливает постепенное растяжение мягких тканей родового канала. Поэтому у большинства первородящих не наблюдается разрывов мягких тканей. При патологическом течении родового акте или нарушении нормальных пространственных соотношений между величиной плода и таза женщиной, а также при отсутствии должного наблюдения за роженицей, при несвоевременном или неправильном оказании акушерской помощи возможны значительные повреждения родовых путей. Следствием неумелого ведения родов может быть разрыв матки, возникновение акушерских свищей. Такие осложнение могут явиться причиной не только потери здоровья, но и нередко приводит к смерти плода и матери. Своевременная профилактика, диагностика и лечение тяжёлых травм родового канала позволяет уменьшить детскую и материнскую смертность, сохранить здоровье и трудоспособность женщины.
II. Цель самоподготовки
После изучения темы студенты должны уметь диагностировать различные виды травматизма, проводить дифференциальную диагностику и оказать экстренную помощь.
III. Исходный уровень знаний
Повторите разделы (Л.М. Смирнова, С.Г. Брагинская, Р.А. Саидова. Акушерство и гинекология):
«Анатомия женских половых органов» стр.44-46;
«Роды, помощь в родах» стр.99-112;
«Роды при узком тазе» стр. 226-227.
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
1. Л.М.Смирнова, Р. А. Саидова, С. Г. Брагинская. Акушерство и гинекология, стр.235-240.
2. М.А.Репина. Разрыв матки. - Ленинград «Медицина», 1984г.
3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Э. К. Айламазян – Ленинград. «Медицина», 1985г.
VII. Методические рекомендации студентам
Уход за швами на промежности
Студент должен знать:
Способы хирургической профилактики разрывов промежности известны под названием эпизиотомии и перинеотомии.
При угрозе разрыва промежности они показаны:
1) у возрастных первородящих с ригидными мягкими тканями;
2) у инфантильных женщин с очень узкой вульвой;
3) при прохождении головки через вульву большой окружностью;
4) при чрезмерно большой головке;
5) при наложении щипцов.
Не следует производить эпизиотомию или перинеотомию слишком рано.
Надрез делают тогда, когда промежность достаточно растянута и напряжена!
Эпизиотомия производится на 2-3 см выше задней спайки с одной или с обеих сторон. Разрез, захватывающей кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища, производится с помощью ножниц и длина его должна быть не менее 2см.
Перинеотомия - срединный разрез промежности, разрезают только кожу, а мышцы не повреждаются. Разрез 3см. расширяет вульварное кольцо на 6 см, головка рождается свободно. Линейная, резаная рана легко зашивается и хорошо заживает.
|
Эпизиотомия |
Перинеотомия |
Студент должен уметь:
Оснащение:
Методика выполнения:
Снятие швов
Уход за послеоперационными ранами
Необходимо оценить:
Последовательность действий при смене повязки
Выполнение процедуры:
Последовательность действий при смене повязки
при наличии дренажа
Оснащение для перевязки (см. выше – последовательность при смене повязки)
Выполнение процедуры:
1. Наденьте стерильные перчатки.
2. Перенесите дистальный конец дренажа зажимом, отсоедините дренаж от емкости для сбора содержимого.
3. Отметьте количество, цвет, запах отделяемого, запишите данные.
4. Аккуратно удалите загрязненную повязку, положите в лоток.
5. Наденьте стерильные перчатки.
6. Возьмите пинцетом стерильный шарик, смоченный антисептическим раствором, и промойте рану и конец вокруг дренажа.
7. Осушите сухой салфеткой, осмотрите рану и конец вокруг дренажа (об изменениях сообщите врачу).
8. Обработайте конец вокруг дренажа и рану с помощью пинцета и стерильного шарика, смоченного 1% йодонатом или 1% раствором бриллиантового зелени.
9. Салфетку разрежьте пополам, закройте рану и конец вокруг дренажа, закрепите салфетку с помощью лейкопластыря.
10. Подсоедините дренаж к чистой емкости, снимите зажим с дистального конца дренажа.
11. Сложите все использованные инструменты, материал, перчатки в лоток для обработки.
12. Вымойте руки, осушите их.
13. Опишите состояние раны, дренажа, проведенную процедуру в карте наблюдения.
VII. Задания для самоподготовки
Контрольные вопросы к занятию №1
1. Виды акушерского травматизма.
2. Причины разрывов промежности.
3. Классификация разрывов промежности.
4. Профилактика разрыва промежности, понятие о перинео - и эпизиотомии.
5. Тактика при разрыве промежности при 1,2 и 3 ст.
6. Уход за швами на промежности.
7. Этиология, классификация, клиника разрывов шейки матки, тактика и профилактика разрывов.
8. Клиника и лечение гематом влагалища.
9. Этиология, клиника, тактика при мочеполовых свищах.
10. Этиология, клиника острого выворота матки, неотложная помощь, профилактика.
11. Причины разрывов лонного сочленения, клиника, тактика при разрыве лонного сочленения.
Контрольные вопросы к занятию №2
1. Классификация разрывов матки по:
2. Причины разрывов матки, сущность теории Бандля, Иванова-Вербова.
3. Клиника при угрожающем разрыве матки, тактика, доврачебная помощь.
4. Клиника при начинающемся разрыве матки, тактика.
5. Клиника при совершившемся разрыве матки, тактика, доврачебная помощь.
6. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
7. Клиника разрыва матки по рубцу.
8. Осложнения для матери и плода при разрыве матки.
9. Профилактика разрыва матки.
Ситуационные задачи
Задача 1
Первородящая 19 лет. В родах 12 часов, состояние удовлетворительное. Отошли воды в умеренном количестве, головка опустилась в полость малого таза, начались потуги. Через 20 минут, головка «прорезывается», обращает на себя внимание высокая промежность, во время потуг кожа в центре промежности белеет и лоснится.
Задания:
Задача 2
Повторнородящая 32 года. Таз 25-26-30-17, роды в срок. Воды излились 4 часа назад. Схватки по 40-50 секунд , через две минуты, резко болезненные, судорожные. Присоединяются потуги. Поведение роженицы беспокойное, она с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его.
При осмотре – дно матки стоит высоко, до реберной дуги, матка формы «песочных часов», контракционное кольцо в косом направление. Симптом Вастена «вровень», головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 в минуту, ясное, ритмичное. Наружные половые органы отечны, при влагалищном исследовании, раскрытие шейки матки полное, передняя губа шейки матки отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов смещен к лону.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
|
1. I степень 2. II степень 3. III степень |
а) Слизистая влагалища, мышцы б) Кожа задней спайки, слизистая влагалища в) Кожа промежности, слизистая влагалища; повреждение прямой кишки. |
3. Тактика акушерки при угрожающем разрыве промежности:
4. Сроки снятия швов при разрывах промежности 1–2 степени, на:
5. Найти соответствие – степени разрыва шейки матки:
|
1. I степень |
а) Разрыв переходит на свод влагалища |
|
|
2. II степень |
б) До 2 см. |
|
|
3. III степень |
в) Более 2 см, но не до сводов влагалища. |
6. Симптомы угрожающего разрыва матки:
7. Симптомы совершившегося разрыва матки:
8. Определить порядок действий – тактика акушерки при совершившемся разрыве матки:
9. Неотложные мероприятия при угрожающем разрыве матки:
10. Симптомы острого выворота матки:
Послеродовая гипоксия отличается разнообразием и нередко сложностью своих проявлений. Возбудителями послеродовой инфекции могут быть различные микроорганизмы. Многие из них представляют собой обычную флору половых путей женщины. Возбудителями могут быть и патогенные организмы, передающиеся половым путем (гонококки, хламидии). Наиболее частыми возбудителями послеродового сепсиса являются анаэробные грамм положительные кокки, а иногда инфекцию вызывают сразу несколько видов, в таких случаях усиливается их рост и вирулентность. Проведение комплекса профилактических мероприятий, своевременная диагностика и квалифицированное лечение позволяют избегать тяжелых форм септических послеродовых заболеваний, значительно снизить материнскую смертность. Знание ранних симптомов послеродовых заболеваний, причин, их вызывающих, овладение навыками ухода за больными, умение провести профилактическую работу, являются необходимыми профессиональными качествами квалифицированной акушерки.
Научиться диагностировать различные формы послеродовых заболеваний, проводить профилактическую работу, уметь оказывать доврачебную помощь.
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
1. Л.М. Смирнова, Р.А. Саидова, С.Г. Брагинская, «Акушерство и гинекология» Медицина «Москва» Стр. 182-186.
2. В.И. Кулаков. Послеродовые инфекционные заболевания. Медицина, 1994.
VI. Рекомендации студентам
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ:
«Обработка послеродовой язвы»
Подготовка к процедуре:
1. Вымойте руки с мылом наденьте стерильные перчатки;
2. Подготовьте: лотки почкообразные- 2, ножницы или скальпель,
пинцет, перчатки, шарики салфетки, 3% перекись водорода, 10 %
раствор натрия хлорида, 1% раствор йодоната.
Выполнение процедуры:
1. Обработайте кожу вокруг язвы одним из антисептиков
2. При наличии швов в области язвы, их снимают: захватите пинцетом кончики ниток и немного сдвиньте их к краю раны, аккуратно разрежьте нитку скальпелем, удалите ее. Снимайте швы один за другим. Остатки ниток поместите на стерильную салфетку.
3. Язву промойте 3% р – ром перекиси водорода, некротические массы удалите, просушите стерильной салфеткой.
4. В рану введите турунду, смоченную 10% гипертоническим раствором натрия хлорида.
5. Родильнице дают стерильную подкладную пелёнку и на каталке перевозят в палату.
В дальнейшем ежедневно проводят туалет раны. Для ускорения отторжения некротических тканей можно применять турунды с р – ром трипсина и химотрипсина.
Окончание процедуры:
Контрольные вопросы к занятию №1
а) Перечислить заболевания I этапа
б) Перечислить заболевания II этапа
в) Перечислить заболевания III этапа
г) Перечислить заболевания IV этапа
Контрольные вопросы к занятию №2
Контрольные вопросы к занятию №3
Ситуационные задачи
Задача №1
Затяжные роды с длительным безводным промежутком, ручное обследование послеродовой матки по поводу дефекта плаценты. На 4-е сутки послеродового периода повысилась температура до 38˚С,
появились кровянистые и гнойные выделения с запахом.
Задания:
Задача №2
Акушерке послеродового отделения вечером на обходе пожаловалась родильница 23 лет на чувство жара, головную боль и боли внизу живота. 3 дня назад родила живого доношенного ребёнка. Роды осложнились преждевременным излитием вод, I и II слабостью родовой деятельности. Акушерка измерила температуру 38,6˚С., пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм. рт. ст. Матка на 3 см ниже пупка, болезненна, мягковатой консистенции. Лохии бурые с неприятным запахом.
Задания:
Задача №3
У родильницы на 12й день послеродового периода появились боли в правой молочной железе. Пульс 120 в минуту, ритмичный, t=39˚С. В верхнем наружном квадранте правой молочной железы кожа гиперемирована, при пальпации определяется болезненное уплотнение с размягчением в центре.
Задания:
Задача №4
К акушерке ФАПа обратилась родильница Б., 26 лет, с жалобами на повышение температуры до 39˚, головную боль, озноб, слабость, боли внизу живота. Роды 3, своевременные, 8 дней тому назад, осложнились дородовым излитием вод (6 часов до начала родов), вторичной слабостью родовой деятельности. Выписана на 6-е сутки после родов, в удовлетворительном состоянии. Вчера дома у родильницы к вечеру поднялась температура до 39˚, был озноб, ночь спала плохо. К утру боли усилились, появились кровянистые выделения из влагалища с неприятным запахом. При осмотре: кожные покровы бледные, зев чистый, молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет, температура 39˚, пульс 105 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Со стороны лёгких и сердца патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность над лоном. Дно матки на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровянистые с неприятным запахом.
О какой патологии послеродового периода можно подумать.
Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа
Учитывая анамнез, историю настоящего заболевания и данных объективного исследования можно предположить наличие у родильницы послеродового эндометрита, начало заболевания на 8 сутки после родов, повышение температуры, озноб, боли внизу живота, кровянистые выделения с неприятным запахом, слабость, головная боль, плохой сон, наличие субинволюции матки (на 8 см выше лона), болезненность при её пальпации. Послеродовый эндометрит – тяжёлое послеродовое заболевание вызванное попаданием инфекции в родовые пути (безводный период), которое без своевременного лечения может привести к развитию сепсиса. Целью действий акушерки является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции.
Для этого она должна немедленно госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, сопроводив её, успокоить её и родственников. Помочь решить вопрос о вскармливании ребёнка, с целью снятия болевого синдрома и предупреждения инфекции, положить на низ живота пузырь со льдом. При возможности начать дезинтоксикационную терапию. (Алгоритм выполнения манипуляции см. раздел VI «Рекомендации студентам»).
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
Пути распространения инфекции:
2. Найдите соответствие классификация послеродовых септических заболеваний:
|
а) Септицемия, септикопиемия б) Сальпингоофорит, метроэндометрит в) Послеродовая язва г) Перитонит |
3. Назвать заболевания I этапа:
4. Перечислить заболевания III этапа инфекции:
5. Послеродовый эндометрит развивается чаще после родов:
6. Найти соответствие:
|
а) Сепсис без метастазов б) Воспаление слизистой матки в) Сепсис с метастазами г) Воспаление брюшины |
7. Клинические формы послеродового мастита:
8. Принципы лечения инфильтративного мастита:
9. Профилактика мастита:
10. Для подавления лактации эффективен:
12. Тактика при лактостазе:
13. При серозном мастите назначается:
14. При лечении послеродового тромбофлебита применяется мазь:
15. Перитонеальный диализ проводится при лечении послеродового:
I. Мотивация цели
Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов, послеродового периода.
Цели операций: прерывание и сохранение беременности, исправление положения и предлежания плода, подготовка родовых путей, оперативное родоразрешение, остановка кровотечения, уменьшение размеров плода до величины, создающей возможность для его прохождения через естественные родовые пути (эти операции применяются на мертвом плоде) и др.
Для успешного выполнения этих операций необходима квалифицированная помощь акушерки.
II. Цель самоподготовки
После самостоятельного изучения теоретического материала, студенты должны знать показания к операциям, условия, осложнения, уметь подготовить больную к операции и осуществить уход в послеоперационном периоде
III. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала темы «Акушерские щипцы и операции в послеродовом периоде» студент должен повторить:
Из цикла физиологическое акушерство:
а) Оценку таза роженицы.
б) Оценку характера родовой деятельности.
в) Уровень стояния головки в малом тазу (сегменты головки).
г) Механизм родов при головном предлежании.
Из цикла терапии.
а) Гипертоническую болезнь, пороки сердца.
Из цикла патологического акушерства:
а) Особенности ведения родов при поздних гестозах, заболевания сердечно-сосудистой системы.
б) Признаки клинического несоответствия головки и таза.
Для усвоения темы «кесарево сечения» необходимо повторить:
а) Физиологические изменения в организме женщины при беременности.
б) Асептика и антисептика в акушерстве.
в) Общие принципы ведения больных в послеоперационном периоде.
Для усвоения темы « подготовка к плодоразрушающим операциям», повторить:
а) Принципы ведения II периода родов.
б) Признаки клинического несоответствия головки плода и таза.
IV. Учебно-целевые задачи
Студент должен представлять:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
V. Рекомендуемая литература
Л. М. Смирнова; Р. Н. Саидов; С. Б. Брагинская; «Акушерство и гинекология», «Медицина» Москва 1999 г. стр. 240-249.
Для повторения:
Стр. 227-230 «Роды при узком тазе».
Стр. 188-190 «Гестозы беременных».
Стр. 209-214 «Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность»
В. И. Бодяжина «Акушерство» Москва «Медицина» 1986 г. стр. 306-328
Дополнительная литература:
В. П. Серов «Практическое акушерство», «Медицина» 1989 г. стр. 316-327. 344-348.
А. С. Слепых «Абдоминальное родоразрешение» Ленинград Медицина 1986г.
VI. Рекомендации студентам
Алгоритм выполнения манипуляции
«Постановка газоотводной трубки»
I. Подготовка к манипуляции:
1. Объясните больной ход процедуры.
2. Подготовьте:
3.Отгородите пациентку ширмой, уложите ее на левый бок, подложив клеенку.
4.Наденьте перчатки.
5.В судно налейте немного воды и поставьте рядом с пациенткой.
6.Смажьте закругленный конец трубки вазелином.
II. Выполнение манипуляции:
III. Окончание процедуры:
ПРАВИЛА
УХОДА ЗА КАТЕТЕРОМ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН.
Катетер, стоящий в центральной вене, должен быть надежно фиксирован к коже. Ежедневно нужно контролировать состояние кожи вокруг катетера, при появлении воспалительной инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг катетера, нужно сообщить врачу. Внимательно относитесь к жалобам больной, при появлении болей в области шеи, уплотнения и болезненности по ходу яремной вены, отечности надплечья и руки (признаки тромбофлебита подключичной вены), немедленно сообщите врачу.
Уход за катетером центральных вен должен осуществляться с учетом потенциальной опасности воздушной эмболии.
УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ.
крови и ввести лекарственное вещество.
VII. Задание для самоподготовки
Контрольные вопросы к теме «Малые акушерские операции»
а) прерывание беременности до 12 недель и после 12 недель;
б) инструментарий, показания, условия, противопоказания, осложнения, подготовка и послеоперационный уход за больными.
Контрольные вопросы к теме «Кесарево сечение»
Контрольные вопросы к теме «Родоразрешающие операции»
Ситуационные задачи
Задача №1
Первородящая 19 лет, роды в срок. Таз 20-23-26-15, схватки через 3-5 минут, по 40 секунд. Головка подвижна над входом в малый таз, отошли воды, открытие 6 см.
Задания:
Задача №2
Первородящая 35 лет. Таз 24-26-28-19 5 лет лечилась по поводу бесплодия. Положение плода продольное, ягодичное предлежание. Воды отошли 4 часа назад. Схватки короткие, редкие. Женщина обратилась на ФАП к акушерке.
Задания:
Задача №3
Первородящая 19 лет, беременность 42-43 недели. Потуги через 2 минуты по 40 секунд, сердцебиение плода не выслушивается. Таз 22-25-28-17. в родах 23 часа. Открытие полное, головка прижата ко входу в малый таз. Безводный период 12 часов.
Задания:
Задача №4
Повторнородящая 30 лет. Размеры таза 25-29-30-20, роды длятся 18 часов, потуги через 20 минут, слабые, короткие. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 180 в минуту, аритмия.
Задания:
Тестовые задания
Выберите правильный ответ:
|
а) Травма шейного отдела позвоночника б) Периферические параличи в) Гипотоническое кровотечение г) Эмболия околоплодными водами |
библиография
оглавление
Влияние экстрагенитальных заболеваний на течение
беременности и родов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41