Лечебное дело Акушерское дело

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Патологическое

акушерство

ГОЛИКОВА Г. И.

патОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Учебное пособие

для специальностей

"Лечебное дело", "Акушерское дело".

Рецензент:

 БАРЫМОВА Г.А. -  зав. кафедрой акушерства и

гинекологии ФПО КГМУ,

к.м.н., доцент.

Учебное пособие предназначено для самоподготовки студентов к практическим занятиям по акушерству, разработано в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальностям 0402 "Акушерское дело", 0401 "Лечебное дело" и рекомендовано к публикации и использованию в медицинских колледжах и училищах.

Одобрено слушателями курсов повышения квалификации Курского медицинского колледжа - преподавателями медицинских колледжей и училищ России.

г. Курск, 2005 год.

Пояснительная записка

Обучение студентов колледжа требует высокого уровня квалификационной профессиональной подготовки. В соответствии с требованиями ГОС СПО в области патологического акушерства студент должен:

•  иметь представление об этиологии и патогенезе патологических состояний в акушерстве;
•  знать основные виды акушерских осложнений, особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода при акушерской патологии;
•  уметь распознать акушерскую патологию и определить тактику последующих действий;
•  уметь выделить факторы риска для матери и плода;
•  владеть навыками оказания доврачебной помощи при неотложных состояниях;
•  знать оперативные методы, применяемые в акушерской практике;
•  уметь ассистировать врачу и оказывать помощь в случае оперативных вмешательств;
•  уметь провести родоразрешение через естественные родовые пути по жизненным показаниям женщины в случае отсутствия врача;
•  уметь оказать доврачебную помощь новорожденному при неотложных состояниях;
•  уметь дать рекомендации беременным по профилактике акушерских осложнений;
•  уметь осуществлять предоперационную подготовку и послеоперационный уход за пациенткой под руководством врача.

Проведение практических занятий предусмотрено в кабинете доклиники и в акушерском стационаре, где студенты будут курировать беременных, рожениц, родильниц с акушерской патологией.

На доклинической практике отрабатываются алгоритмы действий через изучение схем, таблиц, видеофильмов, решение ситуационных задач, игровое и неигровое моделирование деятельности акушерки, выполнение тестовых заданий, составление кроссвордов.

В родильном доме осуществляется разбор курируемых беременных, рожениц с акушерской патологией, ассистенция при ушивании мягких тканей родового канала, уход за родильницами, роженицами, беременными, предоперационная подготовка и послеоперационный уход за пациентками (помогает акушерке).

Данное пособие предназначено в помощь преподавателям и студентам. В нем представлены – цель занятия, исходный уровень знаний, контрольные вопросы, что должен уметь студент, ситуационные задачи, тестовые задания, рекомендации выполнения манипуляций и алгоритмы оказания неотложной помощи при акушерской патологии.

Автор.

Тема: Тазовое предлежание

I. Мотивация цели

Роды при тазовом предлежании рассматривают как пограничные между нормальными и патологическими. Часто возникают такие осложнения как гипоксия плода вследствие прижатия пуповины; а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для выведения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы.

Для уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности при тазовом предлежании плода в настоящее время производят операцию кесарево сечение, частота которой составляет 70-80%.

II. Цели самоподготовки

Усвоить этиологию тазового предлежания, уметь диагностировать, знать принципы ведения беременности, родов при тазовом предлежании, осложнения и профилактику осложнений при тазовом предлежании.

III. Исходный уровень знаний

Учебное пособие «Физиологическое акушерство»: повторить: женский таз – строение; методы исследования беременных, клиническое течение и ведение нормальных родов.

IV. Учебно-целевые задачи

После самостоятельного изучения материала:

Занятие 1:

Студент должен знать:

1.  Виды тазовых предлежаний.
2.  Причины возникновения тазового предлежания.
3.  Методы диагностики тазового предлежания.
4.  Течение и принципы ведения беременности и родов при тазовом предлежании.
5.  Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

Студент должен уметь:

1.  Диагностировать тазовое предлежание.
2.  Совместно с врачом наблюдать беременную и роженицу с тазовым предлежанием.
3.  Провести профилактику осложнений.
4.  Осуществить уход.

Занятие 2:

Студент должен знать:

1.  Акушерские пособия по родоразрешению при тазовом предлежании (пособия по Цовьянову I и II, классическое акушерское пособие, извлечение плода).
2.  Осложнения для матери и плода.
3.  Показания к операции кесарево сечение при тазовом предлежании.

Студент должен уметь:

1. Выполнить на фантоме:

•  пособие по Цовьянову I и II;
•  классическое ручное пособие;
•  поворот плода на ножку;
•  извлечение плода за ножку при тазовом предлежании.

V. Рекомендуемая литература

1.  Бодяжина В.И. Акушерство. – М.: Медицина, 1986, -С. 172-182.
2.  Учебное пособие «Физиологическое акушерство», стр.26-29, 34-35, 48.
3.  Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. Акушерство и гинекология. – М.: Медицина, 1999. –С. 221-225.

VI. Методические рекомендации студентам для отработки учебно-целевых задач

При изучении нового материала воспользуйтесь следующими рекомендациями и рисунками:

Чистое ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид

Чистое ягодичное предлежание, первая позиция, задний вид

Смешанное ягодичное предлежание, вторая позиция, задний вид.

Полное ножное предлежание, первая позиция, передний вид.

Неполное ножное предлежание, вторая позиция, задний вид.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.

Первый момент – вставление ягодиц во вход в малый таз.

Вступление ягодиц во вход малого таза (первый момент механизма родов)

Плод линией intertrochanterica (линия, соединяющая оба вертела, играет роль стреловидного шва) вступает в малый таз в одном из косых размеров (при переднем виде первой позиции в левом косом размере, при второй позиции – в правом). С развитием родовой деятельности вступившие в малый таз ягодицы опускаются все ниже и глубже, передняя ягодица опускается ниже задней, т.е. является впереди идущей частью, играет роль проводной точки, на ней образуется родовая опухоль.

Второй момент – внутренний поворот ягодиц, который они проделывают в полости таза, в результате чего на тазовом дне они стоят в прямом размере. Передняя ягодица подходит под симфиз, задняя – к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.

Третий момент – врезывание и прорезывание ягодиц.

Боковое сгибание туловища. Прорезывание ягодиц (третий момент механизма родов)

После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища в поясничном отделе плода, затем рождается задняя ягодица. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.

Четвертый момент – рождение плечевого пояса (плечевой пояс проделывает в тазу те же движения, что и при головном предлежании).

Поворот плечиков закончился, они находятся в прямом размере выхода таза (четвертый момент механизма родов)

При переходе из широкой части таза в узкую – плечики совершают поворот из косого размера переходят в прямой размер, выходя из  малого таза. Переднее плечико упирается в симфиз, происходит сгибание плода в шейном отделе позвоночника и рождается заднее плечико. Ручки выпадают сами или их освобождают, прибегая к ручному пособию.

Пятый момент – рождение головки.

Рождение головки (пятый момент механизма родов)

Согнутая головка совершает внутренний поворот – из косого размера переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления из половой щели шейки плода головка под лонной дугой фиксируется подзатылочной ямкой (становящейся т. фиксации) сгибается и происходит рождение головки от подбородка до затылка.

Таким образом, плечики плода при тазовом предлежании вставляются в малый таз в том же косом размере, что и ягодицы. Головка прорезывается окружностью, соответствующей ее малому косому размеру (9,5 см окр. 32 см). Ведущая точка при чисто ягодичном предлежании – передняя ягодица, точка фиксации – подвздошная кость, верхняя треть переднего плечика, подзатылочная ямка.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании

по методу Цовьянова Н.А.

Цель пособия – сохранить нормальное членорасположение плода (в норме вытянутые ножки плода прижимают скрещенные ручки к груди; стопа, достигая подбородка, фиксируют головку в согнутом положении.

1. После рождения передней (предлежащей) ягодицы уточняется позиция плода.

2. Туловище плода переходит в левый косой размер таза.

3. Туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди (кверху).

4. Родившиеся ягодицы устремляются вверх. Большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища.

Техника – оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Прорезавшиеся ягодицы захватывают обеими руками; большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, не давая разогнуться. Остальные пальцы – располагают на крестце плода. По мере того как рождается туловище плода, постепенно передвигаем руки по направлению к половой щели роженицы, в то же время большими пальцами осторожно прижимая вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещая кверху по спинке. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, который устанавливают в прямом размере выхода таза, а туловище плода отклоняют кзади (книзу). Как только передняя ручка выйдет из-под лобковой дуги, туловище поднимают кпереди (кверху), и над промежностью рождается задняя ручка и ножки (пятки) плода.

Затем плод переводится в горизонтальное положение, спинкой кверху. Головка рождается самостоятельно. При этом туловище следует направить сначала книзу, а потом кверху.

Ручное пособие при ножных предлежаниях

по методу Цовьянова Н.А. (II)

Осложнения в родах и мертворождения при ножных предлежаниях встречаются чаще, чем при ягодичных. Это происходит потому, что рождающиеся ножки не могут расширить родовой канал настолько, чтобы по нему беспрепятственно могли пройти плечевой пояс и головка. Возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее. Единственным условием предупреждения этих осложнений является полное раскрытие шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса. С этой целью Н.А. Цовьянов предложил прием, с помощью которого ножки плода задерживаются во влагалище до полного раскрытия шейки матки.

Техника. Производят влагалищное исследование для уточнения ножного предлежания, отсутствия плодного пузыря, степени раскрытия шейки матки. Затем наружные половые органы роженицы накрывают стерильной салфеткой – на вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева.

Таким образом, плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. Продвигаясь по родовому каналу, он оказывает сильное давление на нервы крестцового сплетения, это усиливает схватки и потуги.

Признаки полного раскрытия зева: сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, а также высокое стояние контракционного кольца (на 4-5 см выше симфиза), половая щель раскрывается, ножки плода удержать невозможно. При полном раскрытии зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

Обязательным условием ведения родов при ножном предлежании является систематическое выслушивание сердцебиения плода после каждой схватки-потуги.

Продолжительность оказываемого противодействия на ножки плода колеблется в пределах 20-30 мин. и более (до 2-4 часов).

Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову все-таки происходит преждевременное выпадение ножек и запрокидывание ручек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие.

Ножки сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба

Цель пособия – освобождение ручек и последующей головки. Начинаем оказывать пособия после того, как плод родился до нижнего угла лопатки.

Техника.

При освобождении ручек необходимы правила:

1) каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка – правой рукой, левая – левой;

2) первой всегда освобождается задняя ручка, располагающаяся у промежности;

3) вторая ручка освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180.

Обе ножки захватывают за голени рукой и отводят их вверх в сторону противоположного пахового сгиба роженицы. Указательным и средним пальцем одноименной руки задней ручки плода, входят во влагалище со стороны спинки плода, вдоль по лопатке, плечику до локтевого сгиба до предплечья и осторожно «умывательным» движением низводят ручку книзу, не отводя ее от туловища. Как только задняя ручка оказывается снаружи, приступают к освобождению второй ручки, находящейся под симфизом. Чтобы «переднюю» ручку освободить, ее надо сделать «задней», т.е. перевести в область промежности. Кладем ручки плашмя на туловище плода так, чтобы одна рука лежала на переднем плечике, а другая – на заднем освобождаемом плечике.

Освобождение второй ручки после поворота туловища на 180. Вид со стороны животика плода

Захваченное таким образом в области грудки (не касаясь животика) туловище плода поворачивают вокруг оси на 180, причем спинка и затылок плода должны пройти под симфизом (поддерживать передний вид), никогда не потягивая плод книзу.

После поворота туловища на 180 передняя ручка должна быть сзади в области крестцовой впадины и она освобождается так же, как и первая. Захватив ножки рукой, обращенной ладонью к животику плода, отводят туловище к противоположному паховому сгибу. Указательным и средним пальцем одноименной руки входят со стороны спинки, двигаясь по локтевому сгибу до предплечья, освобождают ручку.

При освобождении ручек нужно помнить о двух опасных моментах:

Первый – это круговой обхват ручки большим и указательным пальцами – что ведет к перелому ручки, не следует вводить большой палец во влагалище.

Второй – низведение ручки не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу – возможен тяжелый перелом!

Освобождение головки по способу Морисо-Левре.

Во влагалище вводят ту руку, которая освобождала вторую ручку плода. При этом туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят в рот плода и этим пальцем способствуют сгибанию головки. Указательный и средний палец наружной руки вилообразно располагают по бокам шейки плода и когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза делают тракцию вверх и освобождают головку. Помощник должен помогать извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.

Освобождение головки. Плод сидит верхом на левой руке акушера

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

Занятие 1.

1.  Понятие, классификация тазового предлежания.
2.  Причина возникновения тазового предлежания.
3.  Диагностика тазового предлежания.
4.  Особенности ведения беременности.
5.  Особенности течения родов.
6.  Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

Занятие 2.

1.  Пособия при тазовом предлежании.
2.  Осложнения для матери и плода, роль акушерки в выявлении и профилактике осложнений.
3.  Показания к операции кесарево сечение при тазовом предлежании.

Ситуационные задачи

Задача №1

Первородящая 36 лет, поступила в отделение патологии беременности на сроке 38 недель по поводу тазового предлежания. Предполагаемая масса плода 4100 г.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача №2

Повторнородящая 30 лет, в анамнезе 2 нормальных родов.

Окружность живота 100 см, фундус 32 см, положение плода продольное, над входом в малый таз – ягодицы, в дне матки определяется головка. Схватки потужного характера.

При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы, межвертельная линия в левом косом размере, ягодички в узкой части малого таза.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. При чисто ягодичном предлежании оказывается пособие:

1.  По методу Цовьянова I;
2.  По методу Цовьянова II;
3.  Классическое ручное.

2. Лечебную физкультуру для коррекции тазового предлежания проводят в сроки:

1.  24-28 нед.;
2.  30-35 нед.;
3.  36-39 нед.

3. Для профилактики кровотечений при тазовом предлежании в начале II периода родов внутривенно вводят:

1.  Но-шпу;
2.  Сернокислую магнезию;
3.  Метилэргометрин.

4. Для выведения головки при ножном предлежании применяют метод:

1.  Цовьянова I;
2.  Мориссо-Левре;
3.  Иванова/

5. При родах в тазовом предлежании перинеотомия:

1.  Показана;
2.  Не обязательна;
3.  Противопоказана.

6. Цель пособия по Цовьянову I:

1.  Препятствовать выпадению пуповины;
2.  Сохранить правильное членорасположение плода;
3.  Вывести ручки.

7. Цель пособия по Цовьянову II:

1.  Сохранить правильное расположение плода;
2.  Перевести ножное в смешанное ягодичное предлежание;
3.  Вывести головку.

8. При тазовом предлежании оптимальным является предлежание:

1.  Смешанное;
2.  Ножное;
3.  Чисто ягодичное.

9. Осложнения второго периода родов при тазовом предлежании:

1.  Дородовое излитие вод;
2.  Запрокидывание ручек;
3.  Разгибание головки;
4.  Асфиксия плода.

10. Показания для операции кесарево сечение:

1.  Крупный плод;
2.  Масса плода менее 2500 г;
3.  Узкий таз;
4.  Гипоксия плода.

Тема: ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

I. Мотивация цели

Неправильные положение плода встречаются редко: в 0,2-0,4% случаев. Если ось плода не совпадает с осью матки – такое положение называется неправильным. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи роды при неправильном положении плода сопровождаются рядом осложнений, очень опасных для жизни матери и плода: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода; разрыв матки, смерть матери и плода. Своевременная диагностика, правильная тактика ведения родов позволит избежать выше перечисленных осложнений для матери и плода.

Поперечное положение, первая позиция, передний вид, выпадение ручки

Поперечное положение, вторая позиция, задний вид, выпадение ручки

II. Цель самоподготовки

Усвоить этиологию, уметь диагностировать неправильное положения плода, знать принципы ведения беременности и родов при поперечном положении, уметь оказать неотложную помощь.

III. Исходный уровень знаний

Физиологическое акушерство – повторить диагностику беременности, ведение нормальных родов.

IV. Учебно-целевые задачи

В результате подготовки к занятию студент должен знать:

1. Причины косых и поперечных положений плода.

2. Методы коррекции неправильных положений плода.

3. Принципы ведения беременности и родов.

4. Оказание неотложной помощи.

Студент должен уметь:

1. Выявить поперечное и косое положение плода.

2. Совместно с врачом наблюдать беременную с данными особенностями во время беременности и родов.

3. Провести профилактику осложнений, осуществить уход.

4. Выполнить на фантоме:

а) классический наружно-внутренний поворот плода на ножку;

б) приемы наружного акушерского исследования;

в) влагалищное исследование.

V. Рекомендуемая литература

1. В.И. Бодяжина. «Акушерство». Москва, «Медицина», 1986, стр.245-249.

2. М.С. Малиновский. «Оперативное акушерство». Москва, «Медицина», стр. 105-107.

3. Э.К. Айламазян. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная литература».

VI. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

1. Что такое поперечное и косое положение плода?

2. Причины неправильных положений плода.

3. Методы диагностики неправильных положений плода.

4. Течение беременности. Тактика ведения беременности.

5. Течение и ведение родов при неправильном положении плода:

а) осложнения при неправильных положениях плода;

б) признаки запущенного поперечного положения плода, тактика;

в) показания для операции кесарево сечение.

Задача №1

В роддом доставлена роженица с запущенным поперечным положением плода и выпавшей ручкой, сердцебиение плода не выслушивается.

Запущенное поперечное положение

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача №2

Повторнобеременная, 24 года, беременность 2-я, 1-я закончилась нормальными родами. Срок беременности 39-40 нед. При посещении женской консультации обнаружено: головка определяется слева, спинка плода обращена по входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 в мин. Воды целы. Размеры таза 26-28-30-20. Окружность живота 91 см.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовый контроль

Выберите правильный ответ:

1. Причины неправильного положения плода:

1.  Пороки развития матки, опухоли матки;
2.  Узкий таз;
3.  Многоводие, многоплодие;
4.  Нормальный таз.

2. Диагностика неправильного положения таза:

1.  Матка имеет форму поперечного овала;
2.  Над входом в малый таз определяется головка;
3.  Сердцебиение плода выслушивается выше пупка;
4.  Над входом в малый таз предлежащая часть плода не определяется.

3. Признаки запущенного поперечного положения плода:

1.  Длительный безводный период;
2.  Вколачивание плечика, выпадение ручки, выпавшая ручка отечна, синюшна;
3.  Плод подвижен.

4. Осложнения при неправильном положении плода:

1.  Излитие вод;
2.  Выпадение мелких частей плода;
3.  Вколачивание ягодиц;
4.  Разрыв матки.

5. Сроки проведения лечебной физкультуры для коррекции неправильного положения плода:

1.  24-28 нед.;
2.  29-33 нед.;
3.  34-36 нед.;
4.  38-39 нед.

6. При запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде производят:

1.  Поворот плода на ножку;
2.  Кесарево сечение;
3.  Плодоразрушающую операцию;
4.  Экстракцию плода за выпавшую ручку.

7. Позицию плода при поперечном положении определяют по:

1.  Спинке;
2.  Головке;
3.  Животику.

8. Оптимальный метод родоразрешения при поперечном положении плода:

1.  Поворот плода на ножку;
2.  Кесарево сечение;
3.  Консервативное ведение родов.

9. Поперечное положение плода – это когда продольная ось плода пересекает продольную ось матки под:

1.  Прямым углом;
2.  Под острым углом;
3.  Оси совпадают.

Тема: МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

I. Мотивация цели

При многоплодной беременности осложнения во время беременности и во время родов наблюдаются значительно чаще. Перинатальная смертность в 6-10 раз выше, чем при беременности одним плодом, поэтому многоплодную беременность относят к патологии. В связи с этим своевременная диагностика и профилактика осложнений способствуют снижению перинатальной смертности.

Две яйцеклетки, привившиеся в матке на значительном расстоянии друг от друга. Каждый плод имеет собственную плаценту, амнион, хорион и deciduas capsularis.

Две яйцеклетки, привившиеся близко друг от друга, плаценты почти соприкасаются. Каждый плод имеет собственный амнион и  хорион, deciduas capsularis общая.

Положение близнецов в матке
оба плода предлежат головкой		один плод предлежит головкой, другой – тазовым концом		оба плода в поперечном положении

II. Цель самоподготовки

Усвоить этиологию и патогенез, диагностику, тактику ведения беременной, а также уметь оказать доврачебную помощь при родах.

III. Исходный уровень знаний

Для усвоения материала данной темы необходимо повторить:

1) Развитие оболочек плодного яйца – учебник «Акушерство» В.И. Бодяжина, стр.51-61.

ведение нормальных родов – стр.123-138 и используя пособие «Физиологическое акушерство», стр.70-74, 79-84;

2) Основы фармакологии с рецептурой. Сокращающие матку средства, пути их введения.

IV. Учебно-целевые задачи

В результате изучения темы

Студент должен знать:

1.  Причины, способствующие многоплодию.
2.  Виды многоплодия.
3.  Методы диагностики.
4.  Особенности течения беременности, возможные исходы для плода.
5.  Особенности наблюдения во время беременности.
6.  Особенности ведения родов, послеродового периода.
7.  Осложнения при многоплодии, меры их профилактики, послеродовая реабилитация, роль акушерки в профилактике осложнений.
8.  Льготы для женщин при многоплодии.

Студент должен уметь:

1.  Выявить много плодную беременность.
2.  Осуществить уход за беременной, роженицей, родильницей.
3.  Уметь оказать акушерское пособие в родах в случае двойни (на фантоме).

V. Рекомендуемая литература

1.  В.И. Бодяжина. «Акушерство», Москва, «Медицина», стр.182-188.
2.  В.Н. Серов. «Практическое акушерство», Москва, «Медицина», 1989, стр.308-311.

VI. Методические рекомендации студентам

для отработки учебно-целевых задач

Залогом успеха при многоплодной беременности является ее ранняя диагностика и перинатальная профилактика. В 27-30 нед. беременная должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных для уточнения диагноза.

Течение родов часто осложнено. У 30-40% роды начинаются преждевременно, у 10-30% наблюдается аномалия родовой деятельности, у 15-30% - ранее и преждевременное излитие околоплодных вод, у 4-8% - выпадение мелких частей плода.

Особенности ведения первого периода родов определяют сроком беременности, состоянием плода, характером родовой деятельности. При многоплодной беременности предполагается ведение родов через естественные родовые пути.

Особенности ведения II периода родов:

1.  II период родов ведется с «иглой в вене».
   1.  Для профилактики травмирования головки плода проводят пудендальную анестезию и рассечение промежности (при преждевременных родах).
   2.  После рождения первого новорожденного накладывают зажим на пуповину, как у плода, так и у матери. (В случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода).
   3.  Производят наружное акушерское исследование, определяют положение, предлежание второго плода, выслушивают его сердцебиение. Через 4-5 минут схватки возобновляются – производят влагалищное исследование, если цел плодный пузырь, под контролем руки его вскрывают, выпускают воды и ведут роды в зависимости акушерской ситуации – при продольном положении и головном предлежании – спонтанные роды. При поперечном положении – поворот на ножку и извлечение плода.
   4.  III периоде родов – проводят профилактику кровотечения.

а) катетеризацию мочевого пузыря;

б) внутривенное введение метилэргометрина 0,02%-1мл+20 мл 40% раствора глюкозы;

в) следят за признаками отделения последа, после его выделения на живот кладут пузырь со льдом.

6) В течение 2-х часов после выделения последа внутривенно капельно вводят окситоцин 5 ед. на 500 мл 5% раствора глюкозы, наблюдение в родзале 4 часа.

Повторите манипуляции, используя пособие «Физиологическое акушерство»:

•  катетеризация мочевого пузыря,
•  заполнение пузыря льдом, см. стр.84-85,
•  проведение внутривенной инъекции – стр.62-63.

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

1.  Частота много плодной беременности.
2.  Причины много плодной беременности.
3.  Диагностика многоплодия.
4.  Течение и ведение беременности.
5.  Течение родов и особенности ведения родов при многоплодии (по периодам).
6.  Осложнения при многоплодии.

Ситуационные задачи

Задача №1

Первородящая 26 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. АД – 120/70 мм рт ст. Брюшная стенка перерастянута, матка шаровидной формы, ВДМ – 41 см; окружность живота – 117 см. таз нормальных размеров. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное, прослушивается в разных точках. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие маточного зева 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача №2

Первородящая, 22 лет, поступила в родильный дом со схватками потужного характера. АД – 120/80 мм рт. ст. таз – 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, сердцебиение ясное, ритмичное, прослушивается в разных точках. При влагалищном исследовании отошли околоплодные воды светлые около 200 мл. Открытие полное, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, м/родничок у лона. Через 8 минут родился плод, женского пола, массой 2680г, до 47 см. В матке обнаружен второй плод.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. Диагностические признаки многоплодной беременности:

1.  Высокое стояние дна матки;
2.  Три и более крупные части;
3.  Окружность живота менее 90 см.

2. Последовательность действий при ведении 2 периода родов при многоплодной беременности:

1.  Оказание пособия при рождении первого плода;
2.  Пунктировать вены;
3.  Оказание пособия при рождении второго плода;
4.  Амниотомия.

3. Осложнения послеродового периода при многоплодной беременности:

1.  Инфекционные осложнения;
2.  Раннее начало лактации;
3.  Гипотоническое кровотечение.

4. Сроки обязательной госпитализации в родильный дом при многоплодии в:

1.  1-32 нед.;
2.  36-37 нед.;
3.  38 нед.;
4.  40 нед.

5. После родов двойней для профилактики осложнений назначают:

1.  Антибиотики;
2.  Сокращающие средства;
3.  Анальгетики;
4.  Спазмолитики.

6. После рождения первого плода при многоплодии:

1.  Внутривенно вводят метилэргометрин;
2.  Срочно вскрывают плодный пузырь при любом положении плода;
3.  Наружными приемами определяют положение, предлежание плода, выслушивают сердцебиение плода;
4.  Ждут отхождения околоплодных вод.

7. При многоплодии послеродовый отпуск выдается на:

1.  70 дней;
2.  86 дней;
3.  110 дней;
4.  130 дней.

8. Осложнением родов при многоплодной беременности является:

1.  Бурная родовая деятельность;
2.  Стремительное течение;
3.  Слабость родовой деятельности;
4.  Дистония шейки матки.

9. Беременность многоплодная чаще протекает с:

1.  Перенашиванием;
2.  Невынашиванием;
3.  Наличием крупного плода;
4.  Многоводием.

10. Беременность 3-4 плодами наступает чаще после:

1.  Назначения витамина Е;
2.  ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
3.  Предохранение маточной спиралью.

Тема: ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

В целях унификации терминологии Пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов, состоявшийся в Иваново-Франковске в 1985г., рекомендовал термин «токсикоз» заменить на «гестоз», как более принятый в международной федерации акушеров-гинекологов.

Ранний гестоз беременных

I. Мотивация цели

Гестозы беременных – патологические состояния, возникающие во время беременности и в связи с беременностью. Одним из частых осложнений беременности ранних сроков является рвота. Перенесенный ранний гестоз, сопровождающийся выраженными нарушениями обменных процессов, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Своевременная диагностика этого состояния позволяет улучшить исход беременности и родов.

II. Цель самоподготовки

Усвоить этиологию, клинику, диагностику ранних редких форм гестоза. Знать тактику ведения беременных с этой патологией на догоспитальном этапе, а также усвоить основные принципы первой доврачебной помощи в тяжелых случаях.

III. Исходный уровень знаний

Для усвоения материала данной темы необходимо повторить:

1. Учебник Бодяжина В.И. «Акушерство», стр.69-73, тему «Физиологические изменения в организме женщины при беременности».

2. Фармакология. Седативные, противорвотные средства.

IV. Учебно-целевые задачи

В результате изучения темы студент должен представлять:

•  Факторы, способствующие развитию гестозов.
•  Этиологию, патогенез.
•  Классические и современные направления в решении проблем профилактики и лечения гестозов.

Студент должен знать:

1.  Виды гестозов.
2.  Классификацию гестозов (ранних редких форм).
3.  Клинические признаки ранних гестозов.
4.  Методы диагностики.
5.  Принципы ведения и лечения беременных с гестозом.

Студент должен уметь:

1.  Заподозрить гестоз.
   1.  Оценить состояние беременной.
   2.  Осуществить уход за беременной с гестозом.
   3.  Выполнить назначения врача по лечению.
   4.  Принципы работы женской консультации по профилактике и выявлению гестозов.

V. Рекомендуемая литература

1.  В.И. Бодяжина. «Акушерство», стр.196-199.
2.  К.В. Воронин, А.А. Зеленский. «Справочник акушерки», Москва, Триада Х-2000, стр.86-87.
3.  Дополнительная: В.Н. Серов. «Практическое акушерство».
4.  Л.М. Смирнова, Р.А. Саидова, С.Г. Брагинская. «Акушерство и гинекология». Медицина, Москва, 1999, стр.190-192.

VI. Методические рекомендации студентам

1. Патогенез раннего гестоза

Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются расстройством желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки вследствие его повреждения (аборт), либо в проводящих путях. Могут быть изменения в самых центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При измененной чувствительности нервной системы наступает нарушение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение рвота.

В возникновении раннего гестоза играют роль нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций, а также нарушение гормональных отношений в организме. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.

2. Уход за беременной при рвоте

Подготовка к манипуляции

1. Приготовьте:

•  клеенчатый фартук или салфетку;
•  таз или ведро;
•  стакан с водой или 2% раствором соды;
•  почкообразный лоток;
•  грушевидный баллон.

2. Успокойте беременную.

3. Усадите и наденьте на нее фартук или повяжите салфетку.

4. Поставьте к ногам таз или ведро.

Выполнение манипуляции

1.  Придерживайте при рвоте голову беременной, положив ей ладонь на лоб.
2.  После рвоты дайте прополоскать рот водой и помогите умыть лицо и руки, унесите таз с содержимым из палаты.
3.  Если беременная ослаблена, что не может сидеть, необходимо:

а) повернуть ее в постели на бок и зафиксировать в этом положении с помощью подушек (если невозможно изменить положение пациентки, надо повернуть набок ей голову во избежание аспирации рвотных масс);

б) шею и грудь накрыть полотенцем;

в) подставить ко рту почкообразный лоток;

г)по окончании рвоты обработать полость рта 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой;

д) уберите предметы ухода;

е) вымойте руки.

VII. Задания для самоконтроля

Контрольные вопросы

1.  Теория, объясняющая развитие токсикоза (гестоза).
2.  Классификация гестозов.
3.  Клинические проявления рвоты первой, второй, третьей степени тяжести.
4.  Лекарственные средства, применяемые для лечения рвоты беременных.
5.  Особенности ухода за беременными при рвоте.
6.  Осложнения, показания для прерывания беременности.

Ситуационные задачи

Задача №1

Б., 32 года, поступила в отделение патологии при сроке беременности 6-7 недель. Две недели назад появилась тошнота, рвота до 3 раз в сутки, она обратилась в женскую консультацию, ей были рекомендованы прогулки на воздухе и седативная терапия. За последние три дня рвота участилась до 15 раз в сутки, потеря в массе тела до 3,5 кг, появилась резкая слабость, головокружение, отсутствие аппетита, по поводу чего она была госпитализирована.

При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, АД – 90/50 мм рт. ст., кожные покровы сухие, тургор тканей снижен, при исследовании мочи реакция на ацетон положительная (++). При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка конической формы, зев закрыт. Матка увеличена соответственно 6-7 неделям беременности, размягчена, подвижна, безболезненна, придатки не определяются.

Задания:

1.  Выявите проблемы беременной.
2.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3.  Определите тактику ведения данной беременной.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. О наличии раннего гестоза свидетельствует наличие:

1.  Ацетонурия;
2.  Лейкоцитурия;
3.  Бактериурия.

2. При неукротимой рвоте у беременной возникает:

1.  Гипертония;
2.  Брадикардия;
3.  Тахикардия.

3. При неукротимой рвоте температура:

1.  Понижена;
2.  Нормальная;
3.  Повышена.

4. Для лечения раннего гестоза применяют:

1.  Спленин;
2.  Дроперидол;
3.  Сигетин.

5. Противорвотным эффектом обладает:

1.  Цепарин;
2.  Церукал;
3.  Цефамизин.

6. При лечении остеомаляции рационально применение:

1.  Лазикса;
2.  Сульфата магния;
3.  Глицерофосфата кальция.

7. Редкие формы гестозов беременных:

1.  Рвота;
2.  Остеомаляция;
3.  Дерматозы беременных.

8. Клинические проявления рвоты I степени:

1.  Рвота 5 раз в сутки;
2.  Снижение аппетита;
3.  Пульс 100-120 в мин;
4.  Склонность к запорам.

9. Клинические проявления рвоты средней тяжести:

1.  Рвота 10-15 раз в сутки;
2.  Пульс 90-100 в мин;
3.  Умеренное падение массы тела до 3 кг за нед.;
4.  Повышение билирубина, мочевины крови.

10. Лекарственные средства для лечения рвоты:

1.  Спленин 2 мл п/к;
2.  Этаперазин в табл, 0,004;
3.  Дроперидол 0,25% - 2 мл в/к;
4.  Бензогексоний 2,5% - 1 мл, в/м.

Тема: ГЕСТОЗЫ II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

I. Мотивация цели

Поздний гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода. В 25% случаев – поздний гестоз является причиной материнской смертности, перинатальная смертность при этом заболевании в 3-4 раза превышает среднюю. Частота гестоза высока – 8-12% и не имеет тенденции к снижению. Его течение зависит от предшествующих заболеваний почек, печени, гипертонической болезни и др. Основными симптомами позднего гестоза являются патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог или кома.

Поздний гестоз не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности плода.

Своевременная диагностика, обследование, лечение позволяют избегать тяжелых осложнений для матери и плода и снизить перинатальную смертность.

II. Цель самоподготовки

Усвоить этиологию, клинические признаки гестозов, методы диагностики, принципы ведения беременных с гестозами, уметь оказать неотложную помощь и осуществить уход за беременной, роженицей, родильницей с гестозом.

III. Исходный уровень знаний

1. Учебное пособие «Физиологическое акушерство»:

•  Измерение артериального давления;
•  Исследование пульса;
•  Измерение массы тела;
•  Ведение нормальных родов.

2. Основы фармакологии:

•  Лекарственные препараты: седативные, спазмолитики, гипотензивные.

IV. Учебно-целевые задачи

В результате изучения темы

Студент должен знать:

1.  Классификацию поздних гестозов.
2.  Группы «риска» по поздним гестозам.
3.  Симптомы претоксикозных состояний.
4.  Клинические симптомы поздних гестозов.
5.  Принципы ведения беременных с гестозами.
6.  Особенности ведения родов по периодам.
7.  Осложнения и профилактику осложнений.
8.  Оказание неотложной помощи на дому, на приемном блоке, в родзале при преэклампсии, эклампсии.

Студент должен уметь:

1.  Заподозрить гестоз.
2.  Оценить тяжесть состояния.
3.  Осуществить неотложную помощь при преэклампсии, эклампсии, уход и наблюдение под руководством врача за беременной и роженицей с гестозом.
4.  Измерить АД, массу тела, исследовать пульс.
5.  Ввести роторасширитель и языкодержатель.
6.  Провести пробу мочи на белок с сульфосалициловой кислотой.
7.  Заполнить капельницу: ввести в/м; в/в лекарственные средства.
8.  Дать рекомендации беременным по профилактике гестозов

V. Рекомендуемая литература

1. В.И. Бодяжина. «Акушерство», стр.191-195.

Дополнительная:

1.  В.Н.Серов. «Практическое акушерство», Москва, «Медицина», 1989, стр.145-155.
2.  Ф. Арис. «Беременность и роды высокого риска», Москва, «Медицина», 1989.

VI. Методические рекомендации студентам

При подготовке к занятию повторите технику манипуляций из учебного пособия «Физиологическое акушерство» и обратите внимание на следующие положения:

1. Сульфат магния получил в настоящее время большое распространение для лечения позднего гестоза. Помимо легкого наркотического действия, сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный, противосудорожный , спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление. Внутривенное введение этого препарата приводит к быстрому наступлению эффекта и отсутствию осложнений, связанных с внутримышечным его применением.

Доза сернокислого магния определяется исходным уровнем среднего артериального давления (); массой тела и индивидуальной чувствительностью к препарату.

На практике можно придерживаться следующих принципов подбора дозы и скорости введения: в зависимости от исходного уровня среднего артериального давления:

•  от 111 до 120 мм рт. ст. – 7,5 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина или 1,8 г/ч 30 мл 25% раствора;
•  от 121 до 130 мм рт. ст – 10 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина или 2,5 г/ч 40 мл 25% раствора;
•  выше 130 мм рт. ст. – 3,2 г/ч 50 мл 25% раствора или 12,5г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина.

В зависимости от массы тела: до 90 кг – 0,02 г/кг/ч; более 90 кг – 0,04 г/кг/ч.

2. Преэклампсия.

Диагноз преэклампсия ставят при АД, превышающем 140/90 мм рт. ст. после 20 нед. беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии симптомов (головная боль, боль в эпигастральной области, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, рвота), характеризующих гипертензивную энцефалопатию.

Преэклампсия может развиваться и до 20 недель беременности в связи с наличием пузырного заноса.

Алгоритм неотложной помощи при преэклампсии

1.  Вызвать врача.
2.  Измерить артериальное давление.
3.  Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.
4.  Рауш-наркоз.
5.  Приготовить и ввести внутривенно по назначению врача:

Sol. Droperidoli 0,25% - 2 мл,

Sol. Seduxeni 0,5% - 2 мл,

Sol. Glucosi 40% - 20 мл,

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 мл.

1.  Ввести внутримышечно по назначению врача:

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 20 мл с новокаином.

Эклампсия – это клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.

Алгоритм оказания неотложной помощи при эклампсии

I стадия – предсудорожная:

1.  Вызвать врача.
2.  Дать одну таблетку нитроглицерина под язык.
3.  Рауш-наркоз.
4.  Ввести внутривенно по назначению врача:

Sol. Droperidoli 0,25% - 2 мл,

Sol. Seduxeni  0,5% - 2 мл,

Sol. Glucosi 40% - 20 мл,

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 мл на изотоническом растворе хлорида натрия.

1.  Ввести внутримышечно по назначению врача:

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 20 мл с новокаином.

II и III стадия – тонические и клонические судороги:

1.  Уложить больную на ровную поверхность, избегая повреждений, и поворачивают голову в сторону.
2.  Удержать за плечи и бедра, освободив дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием роторасширителя или шпателя, ложки, захватывают язык языкодержателем, если возможно аспирируют содержимое полости рта из верхних дыхательных путей.

IV стадия:

После судорожного припадка дают кислород. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу), или переводят на ИВЛ.

При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца. Далее внутривенно одномоментно вводят те препараты, которые вводили в I стадии.

Особенности ведения родов при поздних гестозах

I период:

1.  Роды ведутся в присутствии анестезиолога, неонатолога, акушера-гинеколога.
2.  Максимальное обезболивание.
3.  Контроль АД.
4.  Ранняя амниотомия.
5.  Профилактика гипоксии плода каждые 2 часа.
6.  Введение гипотензивных, седативных препаратов, спазмолитиков.
7.  Коррекция родовой деятельности.

II период:

1.  Управляемая нормотония.
2.  При неэффективности – наложение акушерских щипцов под наркозом.

III период:

1.  Контроль АД.
2.  Профилактика кровотечения.

Оценка степени тяжести гестоза по шкале Виттлингера

Симптомы	Баллы
Отеки
Отсутствуют	0
Локализованные	2
Генерализованные	4
Прибавка массы тела, кг
До 12	0
От 12 до 15	2
От 15 и выше	4
Протеинурия г/сут
Отсутствует	0
От 1 до 3	2
От 3 и выше	4
	6
Артериальное давление мм рт. ст.
Ниже 135/80	1
135/85 – 140/90	2
140/90 – 160/100	4
Выше 160/100	8
Диурез, мл/сут
Более 1000	0
400-1000	4
Менее 400	6
Анурия в течение 6 час	8
Субъективные симптомы
Отсутствуют	0
Имеются	4

Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести гестоза. Если сумма баллов от 2 до 10 – легкая степень, от 11 до 20 – средняя степень тяжести, при сумме баллов 21 и выше – следует считать тяжелою степенью позднего гестоза.

Применение воздуховода

Воздуховод – это ротоглоточная трубка (ТД-1, S-образный, типа Гюделя) из резины или пластика разных размеров, применяется для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей при состояниях, сопровождающихся нарушением этой проходимости или с целью профилактики таких нарушений. Преимущественно – на месте происшествия.

ТД-1 обладает преимуществами перед S-образным воздуховодом: возможность проведения ИВЛ при любом положении медработника, быстрая смена загрязненного ротоглоточного воздуховода, удобство вдувания воздуха, снижение опасности перекрестного заражения и др., но длина ТД-1 не всегда достаточна. У S-образного воздуховода она устанавливается произвольно.

Ротоглоточный воздуховод обеспечивает ротовой аппаратный метод ИВЛ.

Положение больного на спине.

Медработник располагается у затылочно-теменной области (изголовья).

Фиксировать голову в положении максимального запрокидывания.

Выдвинуть нижнюю челюсть.

Открыть рот.

Ввести воздуховод ротационным методом: взяв его за загубник, изгибом вверх, продвигайте на 5-6 см, затем поверните на 180, продвигайте по спинке до корня языка на общую глубину 12 см от передних зубов. Осторожно подтяните его обратно на 1-2 см (глоточная часть воздуховода должна оттеснить кпереди и фиксировать корень языка, надгортанник). При правильном введении и вдох и выдох осуществляются беспрепятственно. При проведении ИВЛ через воздуховод обратите внимание на надчревную область – при раздувании ее извлечь воздуховод из дыхательных путей: потяните воздуховод на себя, поверните на 180, извлеките воздуховод. Повторное введение осуществляется в той же последовательности, что описана выше.

Применение роторасширителя

Роторасширитель – металлический инструмент с двумя браншами и зубчатым фиксатором, предназначенный для экстренного открывания рта путем разжатия (создания просвета) верхней и нижней челюстей.

Каждая бранша роторасширителя имеет клемольеру и зубную (внутреннюю) поверхность.

Положение больного на спине. Акушерка – пред лицом пострадавшего.

Роторасширитель следует вводить в рот пострадавшего правой рукой в закрытом (нефиксированном зубцами) положении, параллельно поверхности зубов, посередине, на уровне 1-2 резцов, осторожно протиснув клемольеры во избежание повреждения зубов (вплоть до их отламывания). Затем нужно довести их до последнего моляра и нажать на бранши с усилием, которое обеспечит разжатие и расхождение соответственно вверх и вниз верхней и нижней челюсти, открытие рта. Зафиксировать роторасширитель зубчатым замком. Удерживать его в таком положении левой рукой, правой в это время применить языкодержатель или (и) воздуховод.

По окончании восстановления проходимости верхних дыхательных путей роторасширитель снять с фиксатора, осторожно закрыть, не прищемив слизистую щеки, довести до 1-2 резцов, вывести изо рта.

Применение языкодержателя

Языкодержатель – металлический инструмент типа «зажим» с окончатыми браншами.

Предназначен для фиксации языка при его западении для профилактики этого западения.

Положение больного на спине. Акушерка – перед лицом пострадавшего.

Ввести языкодержатель в открытый рот пострадавшего в горизонтальном, нефиксированном зубчатым замком положении окончатыми браншами параллельно зубам. Захватить переднюю часть языка, поместив ее между оконцами языкодержателя. Зафиксировать зубчатый замок так, чтобы сдавление языка было достаточным для его удержания, но не сильным для профилактики возможной травмы. Осторожно потянуть язык вперед, двигая языкодержатель в направлении «изо рта», и свободно опустить языкодержатель, чтобы он повис и язык удерживался в таком немного высунутом положении.

Затем возможно введение воздуховода или проведение дальнейших мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей. По окончании манипуляций необходимо снять языкодержатель с фиксатора, вывести его изо рта в открытом виде.

VII. Задания для самоконтроля

Контрольные вопросы

1.  Понятие позднего гестоза, классификация.
2.  Патогенез позднего гестоза.
3.  Группа риска по поздним гестозам.
4.  Симптомы претоксикозного состояния.
5.  Клинические проявления поздних гестозов по степени тяжести.
6.  Методы диагностики поздних гестозов.
7.  Принципы лечения поздних гестозов.
8.  Лекарственные средства для лечения поздних гестозов (спазмолитики, седативные, гипотензивные средства).
9.  Симптомы преэклампсии, неотложная помощь.
10.  Формы эклампсии, стадии, неотложная помощь.
11.  Особенности ведения родов при поздних гестозах.
12.  Осложнения для матери и плода, профилактика.
13.  Особенности ухода за беременными, роженицами, родильницами.
14.  Показания для операции кесарево сечение.
15.  Задачи женской консультации, родильного дома, роль акушерки в профилактике, своевременной диагностике и оказании помощи при гестозах.

Ситуационные задачи

Задача №1

В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная А., 36 лет, на сроке беременности 36 недель. Жалоб не предъявляет. Из соматических заболеваний – хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. С 30 недель у беременной отмечается патологическая прибавка массы тела, за это время прибавила 8 кг. 2 недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Принимала таблетки папазола.

Объективно: пульс 80 в минуту, ритмичный. АД – 170/110 мм рт. ст., выраженные отеки верхних и нижних конечностей. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 136 в 1 мин., ясное.

Задания:

1.  Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2.  Выделите главные проблемы и пути их решения.
3.  Ошибки, допущенные в женской консультации.
4.  Тактика акушерки по наблюдению за беременной.

Задача №2

Беременная К., 20 лет. Беременность первая, наблюдается в женской консультации. Срок беременности 38 недель. В течение последней недели появились отеки голеней, лица. Была направлена в отделение патологии роддома. Состояние по дороге ухудшилось, появилась головная боль.

При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, боли в эпигастральной области, мелькание «мушек» перед глазами. На голенях отеки, лицо одутловато. АД – 180/100, 200/120 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Матка не возбуждена. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритм 132 в 1 мин.

Задания:

1.  О какой патологии можно думать, возможные осложнения в данной ситуации.
2.  Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. Для выявления белка в моче используют:

1.  Первомур;
2.  Перманганат калия;
3.  Сульфосалициловую кислоту.

2. Для позднего гестоза характерна:

1.  Глюкозурия;
2.  Бактериурия;
3.  Протеинурия.

3. Во время приступа эклампсии за фибриллярными подергиваниями следуют:

1.  Клонические судороги;
2.  Тонические судороги;
3.  Кома.

4. Для лечения позднего гестоза по методу Бровкина используют:

1.  Кофеин;
2.  Сернокислую магнезию;
3.  Силенин.

5. Устранению гипопротеинурии способствует введение:

1.  Альбумина;
2.  Агапурина;
3.  Адельфана.

6. Симптомы преэклампсии:

1.  Потеря сознания;
2.  Головная боль;
3.  Боли в эпигастральной области;
4.  Нарушение зрения.

7. Особенности ведения родов при поздних гестозах:

1.  Максимальное обезболивание;
2.  Ранняя амниотомия;
3.  Обильное питье;
4.  Введение гипотензивных, седативных средств.

8. Группа риска по поздним гестозам:

1.  Многоводие, многоплодие;
2.  Рубец на матке;
3.  Гипертоническая болезнь;
4.  Тазовое предлежание плода.

9. Последовательность стадий судорожного припадка:

1.  Предсудорожная;
2.  Клонические судороги;
3.  Стадия разрешения;
4.  Тонические судороги.

10. Найти соответствие:

1. Магния сульфат	а) 2,4% - 10 мл
2. Дибазол	б) 0,01% - 1 мл
3. Эуфиллин	в) 25% - 10 мл
4. Клофелин	г) 1% - 3 мл
	д) 0,2% - 1 мл

Тема: ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

I. Мотивация цели

Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие уже во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Частота экстрагенитальной патологии довольно велика. По данным различных авторов, пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь – у 1,5-2,5%; заболевания почек – у 5-6%; диабет – у 1-2%; заболевания желудочно-кишечного тракта и печени – у 1-3% и т.д. Экстрагенитальная патология диагностируется у 15-20% беременных, так как экстрагениатальные заболевания значительно повышают риск предстоящих родов, необходимо тщательное обследование беременных и, прежде всего, на этапе их обращения в женскую консультацию. Надо проявить особую осторожность, обеспечить тщательное наблюдение за беременной, профилактическую госпитализацию в отделение патологии беременных или специализированный стационар.

II. Цель самоподготовки

После самостоятельного изучения материала студенты должны знать основные противопоказания для вынашивания беременности при экстрагенитальных заболеваниях, сроки госпитализации таких беременных, возможные осложнения беременности и родов и особенности ведения беременности, родов, послеродового периода у этой группы женщин.

III. Исходный уровень знаний

Для усвоения материала:

1. Терапия – Клиника, диагностика, принципы лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, сахарного диабета, печени (Маколкин В.И. Внутренние болезни, ч.2, М., АНМИ, 1996, пособие, лекции по терапии).

2. Фармакология (пособие) повторить: лекарственные препараты следующих групп:

антибактериальные, сердечные гликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, спазмолитики, гипотензивные, диуретики.

3. Пособие по физиологическому акушерству:

а) ведение нормальных родов;

б) измерение АД, подсчет пульса, алгоритмы манипуляций.

4. Бодяжина В.И. «Акушерство» - физиологические изменения сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др. систем при беременности.

IV. Учебно-целевые задачи

В результате изучения темы студент должен знать:

•  основные противопоказания для вынашивания беременности при экстрагенитальных заболеваниях;
•  возможные осложнения беременности при данной патологии, роль акушерки в профилактике осложнений;
•  сроки госпитализации;
•  особенности ведения беременности и родов;
•  принципы оказания помощи в экстремальной ситуации (острая сердечно-сосудистая недостаточность);

Студент должен уметь:

•  выявить проблемы и составить план действий по их решению;
•  осуществить наблюдение и уход за беременными, роженицами и родильницами;
•  осуществить работу на посту: выборка и выполнение назначений врача;
•  уметь оказать помощь в экстремальной ситуации;
•  уметь выполнить манипуляции: измерение АД, сосчитать пульс, число дыхательных движений, постановка капельницы, уход за катетером центральных вен; катетеризация мочевого пузыря.

V. Рекомендуемая литература

1. Л.В.Ванина. «Беременность и сердечно-сосудистая патология», М., «Медицина», 1981.

2. М.М. Шехтман. «Экстрагенитальная патология и беременность», «Медицина», 1987.

3. Э.К. Айламазян. «Акушерство», Санкт-Петербург, «Специальная литература», 1998.

4. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода».

V. Методические рекомендации студентам для отработки учебно-целевых задач

При изучении нового материала используйте пособия, предложенные в разделе «Исходный уровень знаний».

Из 100 беременных с пороками сердца лишь у 6-7 женщин беременность сопряжена с высоким риском для матери и плода и ее следует прервать.

Противопоказания для вынашивания беременности при пороках сердца:

•  активный ревматический процесс;
•  после ревматической атаки прошло не менее 6 месяцев;
•  стеноз аортального клапана с признаками недостаточности миокарда;
•  декомпенсированные пороки сердца;
•  сочетанные и комбинированные пороки сердца;
•  неполная коррекция после любой операции на сердце;
•  замена клапанов сердца протезами.

Особенности ведения беременности и родов
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Больных с пороками сердца необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Первую госпитализацию проводят при сроке беременности 8-12 недель в отделение патологии для решения вопроса о возможности продолжения или необходимости прерывания беременности.

Повторная госпитализация при сроке беременности 29-32 нед – в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце и когда наиболее вероятно развитие гестоза и гипотрофии плода.

Третью госпитализацию при сроке 37-38 нед. проводят для подготовки больной с пороком сердца к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

Роды ведутся:

1) в присутствии акушера, анестезиолога и терапевта;

2) обезболивание всех периодов родов;

3) контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального давления, данных ЭКГ, кардиотахографии плода;

4) использование кардиальных средств и ингаляции кислорода;

5) ранняя амниотомия;

6) регуляция родовой деятельности (не допуская затяжных, быстрых и стремительных родов);

7) профилактика гипоксии плода;

8) во II периоде показано укорочение его или выключение потуг путем наложения акушерских щипцов (рекомендации терапевта);

9) в раннем послеродовом периоде производят профилактику кровотечения;

10) наблюдение в родзале не менее 4 часов.

Особенности ведения беременности и родов
при заболеваниях почек

При подготовке к занятию повторите, используя пособие по сестринскому делу, технику сбора мочи для анализа по Нечипоренко, пробы по Зимницкому, на общий анализ.

Важное значение имеет исследование мочи. Для этого берут утреннюю мочу и исследуют ее в ближайшие 1-2 ч после мочеиспускания. У здоровых беременных относительная плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,026, реакция ее кислая, имеется незначительное количество белка (до 0,099 г/л) в связи с повышенной фильтрацией в клубочках почек. В норме у беременных в моче содержится 6-8 лейкоцитов в поле зрения, единичные эритроциты, которые могут попадать в мочу из половых органов или являются признаками патологии почек. Чаще используют метод Нечипоренко. В норме у здоровых беременных количество лейкоцитов 4103/мл, эритроцитов – 2103/мл; цилиндров – 1102/мл. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевых путей.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, к развитию гестационного пиелонефрита (или пиелонефрит беременных). Наличие в организме инфекционного очага (цистит, тонзиллит, кариес, энтероколит, кольпит) способствует возникновению пиелонефрита. Всем беременным с заболеваниями почек показана госпитализация в стационар для обследования и лечения.

Особенности ведения родов:

1. Роды проводят во втором акушерском отделении.

2. Как правило, они протекают самопроизвольно с использованием спазмолитиков, анальгетиков.

3. Оперативное вмешательство только по строгим акушерским показаниям.

4. На 4-6-й; 12-14 день (критические сроки, после родов возможно обострение, необходимо произвести исследование мочи и экстренную урографию.

5. У детей часто имеются признаки внутриутробного инфицирования, им проводят антибактериальную и инфузионную терапию по назначению врача.

Особенности ведения беременности и родов при сахарном диабете

Группа «риска» по диабету:

1.  Наличие диабета у родителей или близких родственников.
2.  Родившие детей с массой тела более 4500 г.
3.  Беременные с избыточной массой тела.
4.  Беременные с гликозурией.
5.  Хронические заболевания мочевыводящих путей, фурункулез.
6.  Мертворожденные или уродства плода в предыдущей беременности.

Диагностика сахарного диабета:

1.  Определение сахара в крови натощак.
2.  Проба на толерантность к глюкозе.
3.  Определение сахара в моче.

Сроки госпитализации:

1.  До 12 недель.
2.  22-23 недели.
3.  32-33 недели.
4.  37-38 недель.

Особенности ведения родов:

1.  Роды ведется в присутствии врача в присутствии эндокринолога, лаборанта, неонатолога, акушера-гинеколога.
2.  Инсулинотерапия – необходим простой инсулин.
3.  Каждые 2-3 часа определяется сахар в крови.
4.  При присоединении гестоза – роды ведутся по принципам ведения родов при гестозах.
5.  При многоводии – амниотомия.
6.  Обезболивание.
7.  Следить за признаками клинического несоответствия в послеродовом периоде – профилактика кровотечения, профилактика септических осложнений.

VII. Задания для самоконтроля

Контрольные вопросы

Контрольные вопросы к теме

«Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность»

1. Краткие сведения из курса терапии о пороках сердца, ревматизме, гипертонической болезни.

2. Сроки госпитализации беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Противопоказания для вынашивания беременности при ревматизме, пороках сердца, гипертонической болезни.

4. Осложнения беременности и родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

5. Особенности ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

6. Клинические проявления сердечно-сосудистой недостаточности и синдрома сдавления нижней полой вены, неотложная помощь при данной патологии.

Контрольные вопросы к теме
«Заболевания почек и беременность»

1. Краткие сведения из курса терапии о болезнях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь).

2. Ведение беременных с заболеваниями почек, обследование, подготовка к обследованию.

3. Противопоказания для вынашивания беременности.

4. Осложнения беременности при пиелонефрите и гломерулонефрите.

5. Особенности ведения родов, послеродового периода.

6. Особенности ведения беременных при мочекаменной болезни.

Контрольные вопросы к теме
«Сахарный диабет и беременность»

1.  Группы риска по диабету.
2.  Диагностика сахарного диабета.
3.  Ведение беременности при сахарном диабете.
4.  Особенности ведения родов.
5.  Осложнения беременности и родов, послеродового периода.
6.  Показания для прерывания беременности при сахарном диабете.

Ситуационные задачи

Задача №1

В., 24 г., поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 6 час, воды отошли 2 часа назад. У роженицы – ревматизм н/ф, митральный стеноз, НО. Состояние удовлетворительное, пульс 80 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Одышки, отеков нет, схватки через 3-4 минуты по 45 секунд. Головка малым сегментом во входе в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края тонкие, открытие 6 см, плодного пузыря нет, головка малым сегментом, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа еще не достигается.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

Особенности ведения родов при данной патологии.

Задача №2

М., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на сонливость, отвращение к пище, рвоту по утрам, отсутствие менструации около 2 месяцев. С 12 лет – хронический пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад. При влагалищном исследовании: влагалище цианотичное, своды свободные, шейка конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, придатки не увеличены, безболезненны.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Тактика обследования и ведения данной беременной.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. При проведении пробы по Зимницкому мочу собирают:

1.  За три часа;
2.  Утром 1 порцию;
3.  8 порций за каждые 3 часа.

2. Мочу для анализа по Нечипоренко надо собрать:

1.  Катетером;
2.  Среднюю порцию;
3.  Всю мочу.

3. Критерием гипотонии у беременных является АД ниже (мм рт. ст.):

1.  110/70;
2.  100/60;
3.  90/60;
4.  115/75.

4. Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности во время беременности особо опасна при:

1.  Недостаточности митрального клапана;
2.  Пороках сердца «синего типа»;
3.  Через 2 года после операции на сердце.

5. Недостаточность кровообращения при сердечной патологии чаще возникает:

1.  В первые 3 недели беременности;
2.  До 12 недель беременности;
3.  Во 2 и 3 триместрах и в родах.

6. Возникновению пиелонефрита у беременных способствует:

1.  Анатомическая близость мочеполовых систем;
2.  Употребление соленой пищи;
3.  Нарушение оттока мочи в результате прижатия мочеточников маткой.

7. Заболевания почек у беременных предрасполагают к возникновению:

1.  Многоводия;
2.  Позднего гестоза;
3.  Узкого таза.

8. Для беременных с сахарным диабетом характерно:

1.  Гипертония;
2.  Рождение крупного плода;
3.  Снижение уровня гемоглобина.

9. При сахарном диабете количество вод обычно:

1.  Повышенное;
2.  Пониженное;

10. Кровь и мочу на сахар необходимо исследовать у беременных, имевших в прошлом:

1.  2 или более абортов;
2.  Запоздалые роды;
3.  Роды крупным плодом.

11. При остром пиелонефрите беременных рационально применение:

1.  Антибиотиков стрептомицинового ряда;
2.  Седативных;
3.  Нитрофуранов.

12. В случае токсоплазмоза у беременной:

1.  Имеется опасность для матери, а не для плода;
2.  Высок риск невынашивания и гибели плода;
3.  Эффективно применение глюкозы.

13. Новорожденные, у матерей которых диабет, страдают от:

1.  Гипогликемии;
2.  Гипергликемии;
3.  Гипотрофии.

14. Первый признак начинающейся легочно-сердечной недостаточности у беременной проявляется:

1.  Гипертонией;
2.  Выраженной одышкой;
3.  Кровотечением из половых путей.

15. Сохранение беременности противопоказано при:

1.  Вегетососудистой дистонии;
2.  Активном ревматическом процессе;
3.  Хроническом пиелонефрите.

16. Сроки госпитализации беременных с заболеванием сердечно-сосудистой системы:

1.  26 недель;
2.  40 недель;
3.  До 12 недель беременности.

17. Клинические проявления синдрома нижней полой вены:

1.  Бледность кожных покровов;
2.  Головокружение;
3.  Тахикардия;
4.  Повышение АД;
5.  Понижение АД.

18. Клиника хронического пиелонефрита:

1.  Острые боли в пояснице;
2.  Тупые боли в пояснице;
3.  Озноб, гектическая лихорадка.

19. При приступе почечной колики применяют:

1.  Холод на поясницу;
2.  Спазмолитики, анальгетики;
3.  Гипотензивные средства.

20. При незначительном повышении титра антител у беременной с резус-конфликтом показано:

1.  Прерывание беременности;
2.  Сохранение беременности;
3.  Госпитализация в стационар для проведения десенсибилизирующего лечения.

Тема: «АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭЛЕМЕНТОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА»

I. Мотивация цели

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности, одной из причин которой является аномалия развития плода - основная задача современного акушерства. Изучение пороков развития плода, выявление патологических факторов материнского организма, установление связи между возникновением аномалий плода и состоянием организма матери имеют большое практическое значение. Патология плода часто обусловлена неблагоприятными воздействиями в период внутриутробного развития. Знание причин этой патологии поможет снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

II. Цель самоподготовки

После изучения темы студент должен знать болезни плода, плодных оболочек и вызывающие их факторы, методы профилактики и диагностики болезней.

III. Исходный уровень знаний

Для освоения материала темы студент должен повторить: по учебнику В.И. Бодяжиной раздел «Развитие зародышевых оболочек и внутриутробного плода», стр. 51-61.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен иметь представление:

•  о причинах возникновения аномалий развития и заболевании элементов плодного яйца;
•  ознакомиться с основными видами аномалий развития плода и плодных оболочек;
•  методами диагностики данной патологии и тактики по ведению беременных, родоразрешению, профилактике осложнений.

Студент должен уметь:

•  заподозрить многоводие, пузырный занос;
•  осуществить организационные мероприятия, уход;
•  выполнить врачебные назначения;
•  подготовить беременных к УЗИ.

V. Рекомендуемая литература

1.  В.И. Бодяжина «Акушерство» М.: Медицина, 1986, стр. 199-207.
2.  А.П. Киющенков «Влияние вредных факторов на плод» М.: Медицина, 1988.

VI. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы:

1.  Причины аномалий развития плодного яйца.
2.  Факторы, способствующие возникновению пороков развития.
3.  Классификация аномалий развития.
4.  Аномалии развития плаценты, пуповины.
5.  Пузырный занос, причины, клиника, диагностика, лечение.
6.  Маловодие, многоводие, ведение родов при данной патологии.

Задача № 1

Н., 26 лет, поступила в отделение патологии 1 февраля. Беременность первая, сроком 39 недель, протекала без осложнений. 3 недели назад перенесла ОРЗ, после чего отметила значительную прибавку веса (больше 5 кг), увеличение живота, появилась одышка. Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Рост 164 см, масса 80 кг. Выраженные отеки голеней. Окружность живота 115 см, высота стояния дна матки 39 см, матка округлой формы, безболезненна. Части плода определяются с трудом, положение плода продольное, головка подвижна, над входом в малый таз, плод подвижен, сердцебиение 140 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка укорочена до 1,5 см, мягкая, н/зев пропускает палец, плодный пузырь цел, напряжен, головка высоко над входом в малый таз, мыс не достигается.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача № 2

Первобеременная, 22 года. В 15 недель беременности явилась на очередной прием в женскую консультацию с жалобами на тошноту, иногда рвоту, которая беспокоит ее около 2 недель. Прибавки в весе нет, зато объем живота заметно увеличился. Вчера было кровомазанье. Болей в животе нет. Матка в нормотонусе, безболезненна, дно ее на 2 пальца ниже пупка. Врач направил беременную на УЗИ, был диагностирован пузырный занос. Врач поручил акушерке госпитализировать женщину для прерывания беременности. Женщина не хочет в стационар и настаивает на сохранении беременности, плачет.

Задания:

1.  Выделите проблемы беременной.
2.  Обоснуйте диагноз – пузырный занос (выделите его признаки).
3.  Составьте план, по которому нужно наблюдать женщину после прерывания беременности.
4.  Уговорите беременную на госпитализацию.

Тестовые задания.

Выберите правильный ответ:

1. Количество вод в норме при доношенной беременности:

1.  До 500 мл;
2.  500-1500 мл;
3.  2-3 литра.

2. Найти соответствие

Маловодие	а) До 500 мл;
Многоводие	б) 500 – 1500 мл;
Нормальное количество вод	в) Более 1500 мл;
	г) Более 10 литров.

3. Ведение родов при многоводии:

1.  Быстрое выведение вод при амниотомии;
2.  Профилактика слабости родовой деятельности;
3.  Профилактика кровотечения.

4.Укажите соответствие клинических симптомов:

Пузырный занос	а) Матка меньше срока беременности
Неполный аборт	б) Матка больше срока беременности
	в) Кровянистые выделения на сроке схваток
	г) Кровянистые выделения с пузырьками

5. Информативным в диагностике пузырного заноса является анализ:

1.  Мочи и крови ХГ;
2.  Крови на RW;
3.  Мочи и крови на белок.

6. Если объем околоплодных вод более 2 литра имеется:

1.  Маловодие;
2.  Умеренное многоводие;
3.  Выраженное многоводие.

7. При лечении многоводия наиболее эффективно применение:

1.  Рибоксина;
2.  Глюкозы;
3.  Трентала.

8. Симптомы пузырного заноса:

1.  Схваткообразные боли;
2.  Быстрый рост матки;
3.  Обильные бели.

9. При пузырном заносе:

1.  Имеются достоверные признаки беременности;
2.  Плод не страдает;
3.  Часто кровотечение.

10. Осложнением пузырного заноса бывает:

1.  Аденокарцинома;
2.  Хорионэпителиома;
3.  Эндометриоз.

11. Возникновение многоводия или маловодия обычно связано с нарушением функции:

1.  Плаценты;
2.  Хориона;
3.  Амниотического эпителия.

12. При многоводии амниотомию производят:

1.  В центре плодного пузыря;
2.  На высоте схватки;
3.  Сбоку от центра плодного пузыря.

13. Пороки развития плода:

1.  Гидроцефалия;
2.  Анэнцефалия;
3.  Заячья губа, волчья пасть;
4.  Анемия.

14. Волчья пасть – это:

1.  Врожденное расщепление губы;
2.  Щель в твердом и мягком небе;
3.  Дефект мозга.

15. Циклопия – это:

1.  Одноглазие;
2.  Косоглазие;
3.  Недоразвитие глаз.

16. Амегалия – это;

1.  Неполное развитие кистей и стоп;
2.  Полное отсутствие конечностей;
3.  Неполное развитие стоп.

17. Водянка головного мозга – это:

1.  Гидроцефалия;
2.  Микроцефалия;
3.  Мозговая грыжа.

18. Spina-bifida – это:

1.  Пупочная грыжа;
2.  Расщепление позвоночника;
3.  Расщепление твердого неба.

19. Анэнцефалия – это:

1.  Недоразвитие полушарий мозга;
2.  Водянка головного мозга;
3.  Выпячивание мозга в области большого родничка.

Тема: «Невынашивание беременности»

I. Мотивация цели

Невынашивание беременности, т.е. прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель является одной из актуальных проблем акушерской практики. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25%, в I триместре – 50%, во II триместре – 20%, в III триместре – 30%.

Недонашивание беременности (преждевременные роды) – это прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок массой 1000-2500 г, ростом от 35-37 до 47 см. Роды, являясь стрессом для плода, переносятся недоношенными детьми тяжелее, чем доношенными. Особенно быстрые или стремительные роды усугубляют состояние недоношенного плода и повышают уровень заболеваемости и смертности, отрицательно сказываются на последующем развитии ребенка и оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины.

Выявление причин невынашивания, знание клиники позволит своевременно оказать помощь, а, следовательно, снизить перинатальную смертность и заболеваемость.

II. Цель самоподготовки

Научиться диагностировать различные этапы невынашивания беременности, знать особенности течения преждевременных родов, уметь оказывать экстренную доврачебную помощь женщине и новорожденному, проводить санитарно-просветительную работу по профилактике невынашивания.

III. Исходный уровень знаний

Для усвоения материала необходимо повторить:

1.  По учебнику В.И. Бодяжиной «Акушерство» раздел «Диагностика беременности, методы обследования беременных», стр. 76-79, 87-92.
   1.  Лекции по детским болезням «Признаки зрелости плода», «Особенности недоношенного ребенка и уход за ним».
   2.  Пособие по фармакологии – лекарственные препараты следующих групп: спазмолитики, седативные, токолитики.

Обследование женщин с невынашиванием необходимо проводить еще до наступления беременности. Повторите, используя учебное пособие по физиологическому акушерству, алгоритмы выполнения манипуляций на стр. 21-24, 56-57.

IV. Учебно-целевые задачи

Cтудент должен знать:

•  причины невынашивания;
•  классификацию видов невынашивания;
•  признаки угрозы невынашивания, прерывания беременности;
•  методы обследования, диагностики, лечения;
•  осложнения для матери и плода, их профилактику;
•  особенности ведения преждевременных родов, помощь недоношенному плоду.

Студент должен уметь:

•  выявить факторы риска по невынашиванию;
•  оказать доврачебную помощь;
•  осуществлять уход и наблюдение за беременными с угрозой прерывания беременности разных сроков и клинических стадий;
•  ассистировать при выкидыше (накрыть столик с инструментами, подготовить женщину для этой операции);
•  взять мазок на гормональный фон;
•  определить признаки недоношенности плода;
•  осуществить уход за женщиной после выкидыша и преждевременных родов;
•  провести беседу «Профилактика невынашивания».

V. Рекомендуемая литература

1.  В.И. Сидельникова «Невынашивание беременности» М.: Медицина, 1986.
   1.  В.Н. Серов и др. «Практическое акушерство» М.: Медицина, 1989, стр. 73-91.
   2.  В.И. Бодяжина «Акушерство» М.: Медицина, 1986, стр. 220-225, 227-228.

VI. Методические рекомендации студентам

С целью остановки кровотечения при неполном аборте применяют диагностическое выскабливание полости матки, которое делает врач. Для выполнения этой операции студент должен знать:

•  цель выскабливания;
•  инструментарий для выполнения операции.

Студент должен уметь:

•  подготовить больную для диагностического выскабливания;
•  накрыть столик с инструментарием;
•  собрать полученный соскоб и оформить направление в гистологическую лабораторию.

Оснащение:

•  гинекологическое кресло;
•  инструментарий: ложкообразное зеркало, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей, кюретки.

Также необходимы: спирт, настойка йода, стерильные шарики, салфетки, а также флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования.

На флаконах маркировка должна быть с указанием фамилии больной, даты манипуляции, месте, откуда взят материал (шейка, полость матки), клинический диагноз. Те же данные должны быть указаны и в направлении в лабораторию. Для подготовки больной к операции необходимо сбрить волосы в области наружных половых органов. Предложить опорожнить мочевой пузырь или вывести мочу катетером (см. учебное пособие по акушерству, стр. 85).

В случае преждевременного отхождения околоплодных вод и недоношенной беременности, сохраненной шейки матки при сроке до 34 недель беременности, головном предлежании, отсутствии признаков внутриутробной гипоксии и инфицирования плода, показана выжидательная тактика ведения беременности. Этим женщинам показаны:

1.  строгий постельный режим;
2.  измерение температуры каждые 3 часа;
3.  регистрация пульса;
4.  сердцебиение плода;
5.  смена подкладных 3-4 раза в день;
6.  анализ крови (СОЭ, лейкоцитоз);
7.  бактериологическое исследование отделяемого из влагалища 1 раз в 5 дней;
8.  антибактериальная терапия, спазмолитики, профилактика гипоксии плода, токолитики (партусистен).

Методика применения партусистена: вводится внутривенно, капельно, медленно (6-10 кап. в/м), одну ампулу, содержащую 0,5 мг партусистена растворяют в 300 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом, уровнем артериального давления.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути и требуют особой бережности. Необходимо широко использовать антибиотики, спазмолитики.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет большую опасность, поэтому для предотвращения травматизма плода необходимо:

1.  Пудендальная анестезия (на середине расстояния между задней спайкой и седалищным бугром вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.
2.  Потуги без «вожжей», без защиты промежности.
3.  Эпизиотомия, перинеотомия.

В последовом периоде – профилактика кровотечения.

Оценка недоношенного новорожденного осуществляется по шкале Сильвермана – Андерсена.

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

Занятие №1

1.  Причина невынашивания.
   1.  Классификация невынашивания.
   2.  Клиника, методы диагностики.
   3.  Принципы лечения выкидышей ранних сроков.
   4.  Неотложная доврачебная помощь.
   5.  Уход за беременными с угрожающим и начинающимся выкидышем.

Занятие №2.

1.  Классификация преждевременных родов.
2.  Клиника, методы диагностики преждевременных родов.
3.  Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.
4.  Особенности ведения преждевременных родов по периодам.
5.  Уход за родильницей после преждевременных родов.
6.  Реабилитация женщин с невынашиванием.
7.  

Задача № 1

Б. 30 лет, доставлена машиной «скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильное кровотечение.

Из анамнеза: 2 нормальных родов, 3 медицинских аборта. Последняя менструация 2 месяца назад. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд. в минуту, АД – 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При влагалищном исследовании обнаружено: влагалище заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, свободно пропуская палец, в цервикальном канале части плодного яйца. Матка увеличена до размеров гусиного яйца.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача № 2

В родильное отделение ЦРБ 10 ноября поступила первородильница А. 22 лет, с регулярной родовой деятельностью, которая началась 4 часа назад. В машине отошли воды. Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания при сроках 10-12 недель, 15-16 недель, 27-28 недель, лечилась в стационаре. Последняя менструация 17 марта. Окружность живота 85 см, ВДМ – 30 см. Схватки через 3-4 минуты по 40 сек.

Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, кости головки мягковатые. Она нижним малым сегментом во входе в малый таз. Таз емкий, мыс недостижим.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. Для снятия тонуса матки при угрожающем выкидыше применяют:

1.  Метацин;
2.  Метиндол;
3.  Метионин.

2. Пролонгированный гормональный препарат для лечения угрозы прерывания беременности:

1.  Оксибутират натрия;
2.  Туринал;
3.  Оксипрогестерон капронат.

3. Наложение шва при истмикоцервикальной недостаточности рационально провести:

1.  Сразу после задержки месячных;
2.  При беременности 11-16 недель;
3.  До беременности.

4. Срок снятия шва, наложенного при истмикоцервикальной недостаточности:

1.  36-37 недель;
2.  30 недель;
3.  39-40 недель.

5. При неполном выкидыше:

1.  Возможно сохранение беременности;
2.  Проводится выскабливание полости матки;
3.  Проводится консервативное лечение.

6. Для угрожающего выкидыша характерно:

1.  Отхождение вод;
2.  Схваткообразные боли;
3.  Ноющие боли внизу живота.

7. Мазки на гормональную цитологию берут из:

1.  Цервикального канала;
2.  Бокового свода влагалища;
3.  Заднего свода влагалища.

8. Особенности ведения I периода преждевременных родов:

1.  Обезболивание;
2.  Профилактика гипоксии плода;
3.  Профилактика респираторного дистресс-синдрома;
4.  Активная тактика ведения при нормальном течении родов.

9. Беременность можно сохранить в стадии аборта:

1.  Неполного;
2.  Угрожающего;
3.  Несостоявшегося.

10. К поздним осложнениям аборта относятся:

1.  Загиб матки;
2.  Бесплодие;
3.  Спаечный процесс.

11. Признак неполного аборта:

1.  Ноющие боли внизу живота;
2.  Кровянистые выделения;
3.  Нарушение мочеиспускания.

12. Показания для медицинского аборта:

1.  Вегетососудистая дистония;
2.  Нарушение менструального цикла;
3.  Желание женщины прервать беременность.

13. Акушерская тактика при угрожающем аборте:

1.  Выскабливание полости матки;
2.  Введение токолитиков;
3.  Холод на низ живота.

Тема: «Переношенная беременность»

I. Мотивация цели

Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой интерес, как с научной, так и с практической точки зрения. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высоко перинатальной смертностью. Поэтому для предупреждения осложнений в родах, послеродовом периоде и снижении перинатальной смертности необходимо вовремя выявлять и ставить вопрос о родоразрешении при перенашивании беременности.

II. Цель самоподготовки

После изучения цели студент должен уметь диагностировать переношенную беременность, знать особенности течения запоздалых родов, уметь оказать неотложную помощь.

III. Исходный уровень знаний

Учебное пособие «Физиологическое акушерство»: повторить биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и ведение нормальных родов по периодам, стр. 47-55, 70-82.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен знать:

•  причины перенашивания;
•  особенности течения беременности, осложнения, ведение беременности;
•  особенности течения запоздалых родов, ведение их;
•  знать признаки перезрелости плода.

Студент должен уметь:

•  провести наружное исследование (высота стояния дна матки, окружность живота);
•  диагностировать переношенную беременность, т.е. определить срок беременности по дате менструации, дню овуляции, по данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода;
•  подготовить беременную для амниоскопии, УЗИ исследования;
•  уметь осмотреть послед и оценить изменения на плаценте;
•  провести беседу о профилактике перенашивания.

V. Литература

1.  В.И. Бодяжина «Акушерство», стр. 228-230.
   1.  Е.А. Чернуха «Перенашивание беременности» М.: медицина, 1982.
   2.  В.Н. Серов и др. «Практическое акушерство» М.: Медицина, 1989.

VI. Методические рекомендации студентам

Переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10-14 дней после ожидаемого срока (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости.

Пролонгированной или физиологически удлиненной следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Признаками переношенного плода являются:

•  темно-зеленая окраска кожных покровов, плодных оболочек, пуповины;
•  мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках, ногах («банные» стопы и ладони);
•  уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;
•  уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка);
•  крупные размеры ребенка (реже гипотрофия);
•  длинные кости пальцев рук;
•  плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Тактика ведения запоздалых родов

В I периоде родов – коррекция аномалий родовой деятельности:

•  профилактика гипоксии плода;
•  введение спазмолитиков.

II период родов – следить за признаками клинического несоответствия, при обнаружении их решается вопрос об оперативном родоразрешении:

•  коррекция родовой деятельности;
•  профилактика внутриутробной гипоксии плода.

III период родов – профилактика кровотечения.

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

1.  Дать понятие переношенная и пролонгированная беременность.
   1.  Причины перенашивания.
   2.  Диагностика перенашивания.
   3.  Течение беременности, осложнения во время беременности.
   4.  Ведение переношенной беременности.
   5.  Течение и ведение запоздалых родов по периодам, особенности ведения второго периода родов.
   6.  Признаки перезрелости плода.
   7.  Профилактика перенашивания.

Задача № 1

Роженица М., 24 года, поступила в родильный дом со схватками, начавшимися 2 часа назад по направлению женской консультации с диагнозом: беременность 42 недели. Начало I периода родов.

Состояние удовлетворительное. Схватки через 8 минут по 20 сек., воды не отходили. Положение плода продольное, предлежит головка. Окружность живота 114 см, ВДМ – 37 см. Размеры таза 27-30-32-21. Роды вторые, предыдущие закончились нормальными родами. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, кости черепа плотные, швы и роднички узкие, малый родничок слева, мыс не достигается.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача № 2

Беременная М., 30 лет, 14 мая поступила в родильный дом с жалобами на отхождение вод 2 часа назад, схваток нет. Последняя менструация 23 июля, первое шевеление 10 декабря, данная беременность первая.

Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади, наружный зев закрыт, через своды определяется мягковатой консистенции образование – ягодички. Текут воды.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. Запоздалыми считаются роды после:

1.  274 дней;
2.  280 дней;
3.  294 дней.

2. При перенашивании значительно снижен уровень:

1.  Эстрагенов;
2.  Магния;
3.  Прогестерона.

3. Признаком «зрелого» плода является:

1.  Масса 3200 г;
2.  Мацерация кожи ладоней и стоп;
3.  Кости головки плода мягкие, швы широкие.

4. О зрелости шейки матки и готовности к родам можно судить по:

1.  Количеству околоплодных вод;
2.  Положению предлежащей части;
3.  Степени раскрытия шеечного канала.

5. Осложнения при переношенной беременности:

1.  Возникновение поперечного положения;
2.  Возникновение клинического несоответствия размеров головки плода и таза;
3.  Выпадение петель пуповины.

6. Диагноз – запоздалые роды устанавливают:

1.  С помощью приемов Леопольда;
2.  После осмотра новорожденного и плаценты;
3.  После осмотра шейки матки в зеркалах.

7. Изменения на плаценте при переношенной беременности:

1.  Петрификаты на плаценте;
2.  Оболочечное прикрепление пуповины;
3.  Пуповина длиной 50 см, без изменений.

8. Показания для операции кесарево сечение при переношенной беременности:

1.  Неправильное положение плода;
2.  Юная новорожденная;
3.  Тазовое предлежание;
4.  Анатомически и клинически узкий таз.

Тема: «Аномалии родовой деятельности»

I. Мотивация цели

В настоящее время тактика ведения родов изменилась. Основным новым положением является особое внимание к исходу родов для новорожденного. Возможность не только интранатальной гибели плода, но и его повреждения заставляют пересмотреть акушерскую тактику. Неприемлемо длительное ведение родов с повторным применением родостимулирующих средств и неоднократным использованием акушерского наркоза для уменьшения утомления роженицы. Рациональное ведение родов с применением обезболивающих, спазмолитиков, тщательное наблюдение не только за характером схваток, но и за эффективностью родовой деятельности позволяет вовремя обнаружить аномалии родовой деятельности.

II. Цель самоподготовки

Усвоить основные виды аномалий родовой деятельности, выявлять группу «риска» беременных, угрожаемых по аномалиям родовой деятельности, знать тактику ведения родов при данной патологии.

III. Исходный уровень знаний

Для усвоения материала данной темы необходимо повторить:

1.  Ведение нормальных родов по периодам (В.И. Бодяжина «Акушерство», стр. 125-128) и лекционный материал «Течение и ведение нормальных родов».
   1.  Физиологические изменения в организме женщин во время беременности (учебник «Акушерство», стр. 68-72).
   2.  Фармакология: сокращающие средства, спазмолитики, анальгетики.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен знать:

•  причины, факторы, обуславливающие возникновение аномалий родовой деятельности;
•  классификацию аномалий родовой деятельности;
•  клинику, диагностику, осложнения аномалий родовой деятельности;
•  неотложную помощь при данной патологии;
•  роль акушерки в профилактике, диагностике и лечении аномалии родовой деятельности.

Студент должен уметь:

•  выявить аномалию родовых сил;
•  провести наблюдение и уход за роженицей;
•  выполнить назначения по коррекции аномалий;
•  оказать неотложную помощь при данной патологии;
•  определить продолжительность схваток и пауз;
•  провести наружное акушерское исследование;
•  выслушать сердцебиение плода;
•  вводить лекарственные препараты по назначению врача.

V. Литература

1.  Учебное пособие по физиологическому акушерству, стр. 46-52, 70-73.
   1.  Н.С. Бакшеев, Р.С. Орлов «Сократительная функция матки», Киев, 1986.
   2.  В.В. Абрамченко «Активное ведение родов», С.-Петербург, 1997.
   3.  В.И. Бодяжина «Акушерство», М.: Медицина, 1986, стр. 240-244.

VI. Методические рекомендации студентам

Различают слабость родовой деятельности, дискоординированную и чрезмерно сильную родовую деятельность.

Слабость родовой деятельности заключается в недостаточной силе и продолжительности сокращений матки, увеличении длительности пауз между схватками. Слабость родовой деятельности может быть первичной, признаком которой является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с начала I периода родов. Первичная слабость чаще развивается у возрастных первородящих, при наличии в анамнезе указания на нарушение менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов.

Вторичная слабость развивается после нормальной родовой деятельности в I или во II периодах родов. К причинам ее относят утомление роженицы, несоответствие между размерами плода и таза, поперечное и косое положение плода, ригидность шейки матки и др.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжному течению родов, в результате чего возможна гипоксия плода, инфицирование, кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Лечение слабости родовой деятельности проводят в зависимости от состояния роженицы и динамики родов окситоцином.

Стимуляция этим препаратом эффективна при вскрытом плодном пузыре. Окситоцин 5 ЕД (1 мл) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы, препарат начинают вводить с 6-8 кап./мин, внутривенно. Каждые 5 минут число капель увеличивают на 5-6, максимально их число может быть доведено до 35-40 капель.

За 25-30 минут до введения окситоцина проводят премедикацию спазмолитиками и антигистаминными средствами, предотвращая появление чрезмерно сильных схваток на начальные дозы окситоцина и снижают возможность эмболии околоплодными водами. Следует иметь ввиду, что применение окситоцина может быть причиной таких осложнений, как гипоксия плода, разрыв матки при несоответствии головки плода и таза матери.

Для лечения слабости родовой деятельности применяют внутривенное введение простагландинов (Fer-энзапрост) – 1 мг или 5 мг препарата разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, медленно, начиная с 10-15 капель в минуту, через каждые 10-20 мин число капель увеличивают на 4-5 капель до появления регулярных схваток (максимальная доза 25 мг – 40 капель в минуту).

Применение простагландинов допустимо только в специализированных лечебных учреждениях, т.к. возможны побочные явления: тошнота, рвота. тахикардия, бронхоспазм, местное раздражение вен (флебиты), повышение температуры.

В настоящее время для родостимуляции применяют β-адреноблокатор обзидан – 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно по 20-25 капель в минуту. В начале и после введения обзидана применяют кальция хлорид (10% р-р 10 мл) внутривенно. Глюкозу (40% р-р 20 мл) с аскорбиновой кислотой (5% 5 мл) вводят внутривенно после развития родовой деятельности.

Обзидан назначают и таблетках внутрь по 10-15 мг через 30 мин. 4 раза. При введении обзидана часто снижается артериальное давление, урежается пульс, необходим контроль АД, пульса. При выраженном снижении АД введение обзидана прекратить!

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется болезненными схватками, нижний маточный сегмент перерастянут и болезнен при пальпации. При влагалищном исследовании определяются отечные края наружного зева, резко сокращающиеся во время схватки, отсутствует динамика раскрытия шейки матки. Причиной являются препятствия в процессе продвижения плода – вследствие позднего разрыва плодных оболочек при плоском плодном пузыре, при крупном плоде, наличии рубцовых изменений шейки матки.

Лечение производят в зависимости от ее причины, и только врач!, наблюдающий данную роженицу.

Для лечения дискоординированной родовой деятельности применяют β-адреномиметики (алупент или партусистен) внутривенно, медленно, капельно (0,5 мг, 1 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы по 15 капель в минуту). Контроль АД, пульса!

VII. Задания для самоконтроля

Контрольные вопросы

1.  Виды аномалии родовой деятельности.
   1.  Причины слабости родовой деятельности.
   2.  Группы риска.
   3.  Основные симптомы слабой родовой деятельности.
   4.  Принципы лечения.
   5.  Осложнения матери и плода при слабой родовой деятельности.
   6.  Причины дискоординированной родовой деятельности, симптомы, диагностика, принципы лечения.
   7.  Причины чрезмерно сильной родовой деятельности, клинические проявления, диагностика, лечение.
   8.  Роль акушерки в профилактике, диагностике и лечении аномалий родовой деятельности.

Задача № 1

Первородящая Л., 28 лет, в анамнезе 2 искусственных аборта, воды отошли преждевременно, схватки в течение 3 часов, слабые, неэффективные, головка прижата к входу в малый таз. Шейка сглажена, открытие 2 см, края плотноваты, текут светлые воды.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача № 2

Роженица во II периоде родов в течение 1 часа, потуги слабые, головка в полости малого таза, сердцебиение плода 150 в минуту.

Что делать?

Задача № 3

М., 24 лет, поступила в родильный дом в 8 часов с регулярной родовой деятельностью. В 14 часов отошли воды и через 20 минут появились потуги через 3-4 минуты по 40-45 сек., однако еще через час потуги ослабли, стали редкими, короткими. Сердцебиение плода 140 в минуту, ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона м/родничок, на головке родовая опухоль.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1. Акушерская тактика в ситуации: схватки через 8-10 минут по 20 сек., безводный период 6 часов, шейка сглажена, открытие 2 см:

1.  Медикаментозный сон;
2.  Родостимуляция;
3.  Кесарево сечение.

2. Причиной слабости родовой деятельности может быть:

1.  Недостаток эстрадиола;
2.  Избыток окситоцина;
3.  Недостаток прогестерона.

3. Для лучшего всасывания синестрола его вводят с:

1.  Новокаином;
2.  Физиологическим раствором;
3.  Эфиром.

4. Начальная скорость введения окситоцина для родостимуляции (в 1 минуту):

1.  40 капель;
2.  6-8-10 капель;
3.  20-30 капель.

5. Схватки через 6-7 минут по 20 сек. В конце первого периода родов характеризуют родовую деятельность как:

1.  Нормальную;
2.  Слабую;
3.  Дискоординированную.

6. Схватки через 1-2 минуты по 45-50 сек. В конце первого периода родов являются:

1.  Чрезмерно сильными;
2.  Нормальными;
3.  Слабыми.

7. При дискоординированной родовой деятельности характерно:

1.  Быстрое раскрытие шейки матки;
2.  Болезненные схватки, неэффективные;
3.  Регулярные схватки.

8. Причиной дискоординированной родовой деятельности является:

1.  Плоский, плодный пузырь, крупный плод;
2.  Инфантилизм;
3.  Воспалительные заболевания половых органов.

Тема: «Аномалии таза. Узкий таз»

I. Мотивация цели

Несмотря на снижение частоты грубо деформированного таза и резких степеней его сужения, проблема узкого таза, остаётся актуальной. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весоростовых показателей населения, возрастания смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к трудному разделу акушерства, т. к. узкий таз является одной из причин материнской и детской смертности.

II. Цель самоподготовки

После изучения темы студенты должны диагностировать различные формы узкого таза, осложнения беременности и родов, а также уметь вести беременную с узким тазом в женской консультации на ФАПе.

III. Исходный уровень знаний

1.  Анатомическое строение таза, наружное измерение таза – «учебное пособие по физиологическому акушерству» - стр. 26 – 28
2.  Учебник «Акушерство». В. И. Бодяжина, стр. 37 – 46.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен знать:

1.  Причины, приводящие к формированию узких тазов, аномалий таза.
2.  Методы диагностики.
3.  Классификацию узких тазов.
4.  Принципы ведения беременности, родов при узких тазах.

Особенности биомеханизма родов Выберите правильный ответ:

1.   Наиболее распространенных видов узких тазов.
2.  Особенности акушерского пособия.
3.  Признаки клинического несоответствия.
4.  Роль акушерки в профилактике осложнений при узком тазе.

Студент должен уметь:

1.  Оценить форму таза.
2.  Определить степень сужения таза, используя дополнительные методы диагностики.
3.  Выявить факторы риска.
4.  Выявить клиническое несоответствие, уметь оказать неотложную помощь.
5.  Помочь врачу при наблюдении за беременной, роженицей с узким тазом.
6.  Провести пельвеометрию.
7.  Определить предполагаемую массу плода.

V. Рекомендуемая литература

1.  В.Н. Серов и др. «Практическое акушерство» М.: Медицина, 1989, стр. 304 – 308.
   1.  В.И. Бодяжина «Акушерство» М.: Медицина, 1986, стр. 260 – 271.
   2.  М. С. Малиновский « Оперативное акушерство» М.: Медицина, 1974, стр. 145 – 151.

VI. Методические рекомендации студентам

Классификация узкого таза:

1.  По особенностям строения:

1) Гинекоидный – нормальный таз женского типа

2) Андроидный таз – женский таз мужского или воронкообразного типа, прямой размер – 11см; поперечный – 12; сходятся боковые стенки, седалищные ости выступают, наклон крестца вперёд, лонная дуга узкая, поперечный диаметр выхода <10см.

3) Антропоидный – таз с удлиненным переднезаднем размером и укороченным поперечным диаметром (как у обезьяны) – прямого размера 12 см; поперечным <12см боковые стенки расходятся, седалищные ости не выступают, наклон крестца назад, лонная дуга средняя, поперечный размер выхода 10 см.

4) Платипелоидный – плоский узкий таз – прямой размер входа 10 см; поперечный 12 см; боковые стенки прямые; седалищные ости не выступают, наклон крестца вперёд, лонная дуга широкая, поперечный размер выхода 10 см.

1.  По форме сужения – часто встречающиеся формы:

1) Общеравномерносуженый таз – все размеры уменьшены на одинаковую величину (чаще на 1 – 2 см) его разновидности: таз инфантильный, таз карлиц, таз мужского типа.

2) Поперечносуженый таз – уменьшены поперечные размеры, при нормальном размере истинной коньюгаты.

3) Плоский таз – укорочены прямые размеры, его разновидности:

•  Плоскорахитический – укорочен прямой размер только плоскости входа - признаки – встречается у женщин, перенесших рахит, крылья подвздошных костей развёрнуты; истинная коньюгата уменьшена, крестец уплощён и отклонён кзади, копчик – кпереди.
•  Простой плоский таз – уменьшены прямые размеры всех плоскостей.
•  Общесуженный плоский – уменьшены все размеры, но особенно прямые.

Редко встречающиеся формы:

1.  Кососмещенный таз – бывает после вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина – вдавление вертлужной впадины на здоровой стороне.
2.  Лордозный таз – при лордозе в пояснично-крестцовом отделе, прямой размер входа уменьшен.
3.  Воронкообразный таз – в котором размеры входа нормальные, а размеры выхода сужены в поперечном направлении.
4.  Кифотический – кифоз позвоночника вызывает деформацию таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная, уменьшен поперечный размер выхода таза.
5.  Спондилолистический таз – таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца.
6.  Остеомалятический таз – таз, деформированный в результате остеомаляции
7.  Таз, суженый экзостозами и костными опухолями.
8.  По степени сужения истинной коньюгаты:

1) I степень – истинная коньюгата 10 – 9;

2) II степень – истинная коньюгата 9 – 7,5;

3) III степень – истинная коньюгата 7,5 – 6,5;

4) IV степень – истинная коньюгата < 6 см.

Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его размеров уменьшен на два см. и более.

Функциональный таз (клинически узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоответствия головки плода и таза роженицы.

Диагностика узкого таза:

1.  По данным анамнеза:
   1.  Перенесённые детские инфекции.
   2.  Рахит
   3.  Врождённые деформации таза, позвоночника, нижние конечности
   4.  Травмы
   5.  Туберкулёз
2.  Данные акушерского анамнеза:
   1.  Позднее становление менструаций
   2.  Затяжные роды
   3.  Оперативное родоразрешение
   4.  Мёртворождение
   5.  Родовые травмы у ребёнка
   6.  Смерть детей в раннем неонатальном периоде
   7.  Родовые травмы матери
   8.  Данные о сужении таза из предыдущих родов
3.  Данные осмотра беременной:
   1.  Рост менее 155 см и более 170 см
   2.  Общее недоразвитие
   3.  Деформация позвоночника, таза
   4.  Походка – «утиная» при двухсторонним вывихе бёдер
   5.  Форма живота – остроконечный у I родящих, отвислый у II родящих
   6.  Изменение ромба Михаэлиса; ромб вытягивается в вертикальном направлении и суживается в горизонтальном при поперечносуженых тазах; при плоских – ромб уплощается и имеет почти форму треугольника, имеет ассиметричную форму при косых тазах. Ромб отсутствует при кифотических тазах. При общеравномерносуженом тазе – форма ромба не меняется, но прямой и поперечный размер – уменьшены.
4.  Дополнительные методы оценки таза.
   1.   Индекс Соловьёва – окружность лучезапястного сустава (измеряют сантиметровой лентой) – судим о толщине костей в норме он равен 14 – 15 см. Если тоньше запястье - ёмкость таза большая; при толстом запястье можно думать о значительной толщине костей (крестца, симфиза), а следовательно и об уменьшении ёмкости таза. Индекс Соловьёва учитывается при определении истинной коньюгаты по диагональной (кот. определяется при влагалищном исследовании – это расстояние от нижнего края лона до крестцового мыса – она равна 12,5 – 13 см); если индекс Соловьёва < 15 с. – вычитаем 1,5 см – т. о. определяется истинная коньюгата по диагональной.
   2.  Измерение боковой коньюгаты – от передневерхней до задневерхней ости повздошной кости одноимённой стороны (в норме - 14,5 – 15 см), отнимаем 3,5 см на мягкие ткани – определяем коньюгату истинную.
   3.  Измерение наружных размеров выхода – прямой размер, от нижнего края симфиза до крестцовокопчикового сочленения, равен 11 – 11,5 см. (одна ножка тазомера устанавливается под симфизом, а другая на верхушке крестца) из полученного размера вычитаем 1,5 см. на толщину мягких тканей. Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми – в норме равен 10,5 – 11 см. (ножки тазомера приставляются к внутренней поверхности седалищных бугров. К полученной величине прибавляют 1 см на толщину мягких тканей.
   4.  Измерение лонного угла – роженица лежит на спине с притянутыми к животу бёдрами. Исследующий располагает большие пальцы обеих рук таким образом, что бы они находились на восходящих ветвях седалищных костей и нисходящих ветвях лонных и что бы концы пальцев почти соприкасались друг с другом. Он при нормальном строении таза равен 90˚.
   5.  Измерение угла наклонения таза – это угол образованный при пересечении плоскости входа в малый таз с плоскостью горизонта при вертикальном положении женщины., величина его 45 – 55 – 60˚. Важное значение имеет величина угла наклонения таза во время родового акта. При малом угле роды протекают быстро, без травм влагалища и промежности. При большом угле наклонения во время II половины беременности образуется отвислый живот, роды затягиваются и осложняются разрывом промежности. Определить угол наклонения можно простым способом. При сильном наклонении таза половая щель больше скрывается между сомкнутыми бёдрами. Если рука акушера свободно проходит под крестец роженицы, лежащей на твёрдой поверхности, то это говорит о большом угле наклонения таза.
   6.  Измерение высоты симфиза – в норме – 4 – 4,5 см. чем ниже симфиз, тем размеры диагональной коньюгаты ближе к размерам истинной. Указательным пальцем, который поворачивает ладонной поверхностью к симфизу, верхушка пальца продвигается до верхнего края лона, а наружная рука отмечает тот пункт пальца, который приходится под нижний край симфиза – так определяется высота лона.
   7.  Измерение окружности таза (в норме = 85 см.) женщина лежит на спине, сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков она проходит между вертелами и гребнями подвздошной кости, спереди на уровне верхнего края лона. Уменьшение окружности таза до 70 – 75 см. указывает на сужение его.
   8.  Для диагностики клинически узкого таза в родах предложены следующие приемы, которые применяются после излития вод, при почти полном раскрытии маточного зева и вставившейся головки в малый таз. Сначала надо измерить тазомером наружную коньюгату, а затем, не сдвигая задней бранши тазомера, переднюю ставят на наибольшее выдающуюся точку головки. Если последнее расстояние будет больше наружной коньюгаты, значит между тазом и головкой имеется несоответствие, признак Цайгемейстера.

Признак Вастена

Признак Вастена

Акушер плашмя кладёт руку на область симфиза и скользит кверху в направлении головки. При нормальном тазе и средней головке – головка будет стоять ниже (глубже) лона - признак Вастена отрицательный. Головка может стоять на одном уровне с лонным сочленением – признак Вастена и вровень – это относительное несоответствие. Если головка нависает над лоном – несоответствие непреодолимо – признак Вастена положительный.

Симптомы несоответствия размеров таза и головки плода:

1.  Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность.
2.  Положительные симптомы Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головки.
3.  Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента матки.

Своевременная диагностика узкого таза облегчается, если беременную заблаговременно (за 2 нед. до родов) госпитализируют в родильный дом, где кроме клинического обследования производят пельвиометрию и определяют предполагаемую массу плода.

Особенности ведения родов

Ведение родов определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и головки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение III – IV ст. является абсолютным показателем к кесареву сечению. При головном предлежании и I и II степени сужения таза, а так же при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно, необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий для профилактики осложнений.

Показано:

1.  Строгий постельный режим (во избежание раннего излития вод).
2.  После излития вод необходимо произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины, и мелких частей плода.
3.  Контроль за родовой деятельностью (коррекция аномалий родовой деятельности).
4.  Контроль мочеиспускания (при затруднительном мочеиспускании необходимо пользоваться мягким катетером).
5.  Профилактика гипоксии плода.
6.  Если выявляются признаки клинического несоответствия – показано кесарево сечение.

VII. Задания для самоконтроля

Контрольные вопросы

Занятие №1.

1.  Понятие об анатомически и клинически узком тазе.
2.  Часто встречающиеся формы таза.
3.  Редко встречающиеся формы таза.
4.  Классификация узкого таза – по особенностям строения, по форме сужения, по степени сужении истинной конъюгаты.
5.  Диагностика узкого таза – по данным общего анамнеза, по данным акушерского анамнеза, осмотра беременной, дополнительным методам оценки таза.
6.  Осложнения в родах при узких тазах.

Занятие №2.

1.  Особенности биомеханизма родов при различных формах таза.
2.  Особенности ведения родов по периодам при узком тазе.
3.  Показания для операции кесарево сечение.
4.  Признаки клинического несоответствия.

Задача №1

В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная, 20 лет, с доношенной беременностью и начавшейся 5 часов назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Объективно: рост 165 см, вес 70 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД – 120/80, 110/80 мм рт. ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Окружность живота 95 см, ВДМ – 35 см индекс Соловьёва 14 см размеры таза: 26 – 26 – 31 – 18 см. положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 в минуту. Схватки через 5 минут. По 25 – 30 секунд, средней силы.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, края тонкие, открытие 4 см., плодный пузырь цел, головка подвижна над входом в малый таз, диагональная коньюгата 11 см.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1.  Таз, размеры которого 22 – 25 – 28 – 21 называется:
2.  Поперечносуженым;
3.  Плоским;
4.  Общеравномерносуженым.

1.  Размеры истинной конъюгаты при второй степени сужения таза (см):
   1.  8,5 см;
   2.  7 см;
   3.  9,5 см.

1.  При четвёртой степени сужения показано:
   1.  Плодоразрушающая операция;
   2.  Наложение акушерских щипцов;
   3.  Кесарево сечение.

1.  Часто встречающиеся формы узкого таза:
   1.  Поперечносуженый;
   2.  Остеомалятический;
   3.  Кососуженый.

1.  Для общеравномерносуженого таза характерны размеры:
   1.  26 – 28 – 31 – 20;
   2.  24 – 26 – 28 – 20;
   3.  24 – 27 – 29 – 18.

1.  Для простого плоского таза характерны размеры:
   1.  26 – 26 – 31 – 20;
   2.  24 – 26 – 29 – 18;
   3.  26 – 28 – 31 – 18.

1.  Таз, размеры которого 26 – 26 – 30 – 18, называется:
   1.  Простым плоским;
   2.  Плоскорахитическим;
   3.  Остеомалятическим.

1.  Таз, который представляет препятствие или затруднение для течения родов, называется:
   1.  Простым плоским;
   2.  Клинически узким;
   3.  Анатомически узким.

1.  Осложнения в родах при узком тазе:
   1.  Излитие околоплодных вод;
   2.  Разрыв матки;
   3.  Аномалии родовой деятельности;
   4.  Предлежание плаценты.

1.  Анатомически узкий таз диагностируется:
   1.  При измерении таза;
   2.  В родах.

Тема: РОДЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

I. Мотивация цели

Во время нормальных родов согнутая головка проходит родовой канал в затылочном вставлении. Иногда сгибание головки не наступает, а усиливается ее разгибание – это патология, приводящая к травмам матери и плода.

Своевременная диагностика, квалифицированная помощь позволяют избегать тяжелых осложнений для матери и плода.

II. Цель самоподготовки

Усвоить причины, разновидности, уметь диагностировать и своевременно обеспечить роженице квалифицированную помощь.

III. Исходный уровень знаний

1.  Учебное пособие по физиологическому акушерству: «Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания»; «Ведение родов по периодам».
2.  В. И. Бодяжина. Акушерство: «Строение и размеры головки плода»; «Клиническое течение родов».

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен знать:

1.  Виды аномалии вставления головки.
2.  Анатомическое строение головки плода.
3.  Причины, приводящие к разгибательным вставлениям.
4.  Биомеханизм родов при разгибательных вставлениях.
5.  Принципы родовспоможения при разгибательных предлежаниях, осложнения, профилактику.

Студент должен уметь:

1.  Оказать пособие при переднем виде лицевого вставления и при необходимости и при других видах.
2.  На фантоме диагностировать неправильное вставление головки.
3.  Выявить клиническое несоответствие.
4.  Оказать неотложную помощь при клиническом несоответствии.
5.  Провести профилактику осложнений.

V. Рекомендуемая литература

1.  Повторить темы, указанные в «Исходном уровне знаний».
2.  В. И. Бодяжина. Акушерство, стр. 251-254.
3.  Э.К. Айламазян. Акушерство, стр. 131-136.

VI. Методические рекомендации студентам

Различают разгибательные предлежания и разгибательные вставления головки.

Разгибательные предлежания – это такое состояние, когда разогнутая головка, двигаясь по родовому каналу, не вошла еще большим сегментом в малый таз. По мере опускания головки в малый таз разгибательное предлежащие переходит в разгибательное вставление головки, образуются различные вставления: при умеренном разгибании – переднеголовное, при более выраженном – лобное, при максимальном разгибании – лицевое вставления.

Разгибательные вставления головки встречаются в 0,5 – 1% случаев ко всем родам, лобные – реже.

задержка головки во входе в малый таз, особенно после отхождения вод, а также задержка продвижения головки при хорошей родовой деятельности должны навести акушерку на мысль о возможности неправильных вставлений, в том числе разгибательных вставлений головки, если она не видит других причин, мешающих её продвижению.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании

Головка вступает в малый таз в состоянии умеренного разгибания, стреловидным швом в поперечном или косом размере. Первое движение головки – разгибание ее (1 момент), область большого родничка – ведущая точка. По мере нарастания родовой деятельности и продвижения головки наступает второй момент – внутренний поворот головки вокруг вертикальной оси. Стреловидный шов, перейдя через косой размер, становится в прямой размер плоскости выхода. Ведущая точка во время внутреннего поворота (область больного родничка уходит в сторону лонной дуги.) При влагалищном исследовании большой родничок обнаруживается у лона, малый – в области крестца, а между ними в прямом размере – стреловидный шов. Фиксируясь над переносьем у лонной дуги, головка задерживается, а сокращения матки через позвоночник с силой действуют на головку, которая совершает 3 момент – сгибание. Из половой щели выходят теменные кости, затылок. Затем наступает 4 момент – разгибание головки после фиксации затылочным бугром о крестцово-копчиковое сочленение, во время которого из под лона выходят лоб, нос, подбородок, затем совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (5, 6 момент). Проводная точка – большой родничок, точки фиксации - область переносья и затылочный бугор и рождается головка прямым размером. В отличие от затылочного предлежания при родах с переднеголовным  вставлением   головка  проходит  большой лобно-

затылочной окружностью (33-35 см), с диаметром 12 см.

Механизм родов происходит с образованием заднего вида. Роды затягиваются, разрывы промежности встречаются чаще, чем при затылочных вставлениях. Прогноз родов благоприятен, если хорошая родовая деятельность и имеется необходимое соответствие между размерами таза роженицы и головки плода.

Биомеханизм родов при лобном предлежании (0,02 – 0,11%)

Роды возможны только при небольшом плоде в случае преждевременных родов, при широком тазе, в других случаях рекомендуют кесарево сечение. Головка во входе в малый таз разгибается (1 момент) и располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Затем, опускаясь в малый таз, она совершает внутренний поворот затылком кзади, личиком к лону (второй момент). После рождения лба, корня носа и части темени головка прижимается к симфизу областью верхней челюсти (первая точка фиксации), сгибается (третий момент) и из половой щели показывается затылок, областью которого головка фиксируется у ложа (вторая точка фиксации), разгибается (4 момент) и рождается. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент). Таким образом, проводная точка – лоб, точки фиксации – верхняя челюсть и затылочный бугор, головка прорезывается затылочно-лицевым размером (maxilla parietalis) = 12,5 см (диаметр), 35 см окружность.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании

Роды при лицевом предлежании (0,23%) происходят при максимальном разгибании головки. Головка максимально разгибаясь (1 момент) лицевой линией (линия мысленно проводимая по спине носа к подбородку) устанавливается в поперечном или в косом размере над входом в малый таз. Затем головка опускается в полость малого таза и на тазовом дне совершает внутренний поворот  (2 момент), поворачиваясь подбородком к лону, из половой щели показывается отечный рот. Областью подъязычной кости головка прижимается к симфизу и, образуя точку фиксации, сгибается (3 момент) рождается лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент).

При переднем виде (вид определяется по подбородку) роды возможны, при заднем виде самостоятельное рождение плода невозможно – проводят кесарево сечение. Таким образом, при лицевом вставлении – проводной точкой является подбородок, точкой фиксации – область подъязычной кости, головка рождается вертикальным размером (диаметром 10 см, окружностью 33 см).

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

1.  Этиология разгибательных вставлений головки плода.
   1.  Разновидности вставления головки.
   2.  Диагностика переднеголовного предлежания.
   3.  Особенности биомеханизма родов при переднеголовном предлежании.
   4.  Диагностика лобного предлежания.
   5.  Особенности биомеханизма родов при лобном предлежании.
   6.  Диагностика лицевого предлежания, особенности биомеханизма родов.
   7.  Осложнения и методы профилактики.
   8.  Причины и виды ассинклитических вставлений головки.

Ситуационные задачи

Задача №1

Роженица Л., 28 лет, доставлена в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 6 часов, при сроке беременности 39-40 недель. Анамнез не отягощен. Беременность четвертая, одни срочные роды, два медаборта, без осложнений. Роженица обеспокоена длительным течением родов. Рост 168 см, 78 кг. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, между спинкой и головкой плода – отчетливая выемка, сердцебиение плода 132 уд. в мин., ритмичное. Схватки через 4-5 мин. по 30 сек. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, емкое. Шейка сглажена, края мягкие, открытые 6-7 см, во время исследования вскрылся плодный пузырь, излилось около 150 мл, светлых вод. Головка в полости малого таза. Справа спереди определяется подбородок и ротик плода. Слева сзади – надбровные дуги. Мыс не достигается.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача № 2

Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди и ниже, большой кзади.

Какой вид, позиция и характер вставления головки?

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1.  При каком вставлении роды живым доношенным плодом невозможны:
   1.  Лицевом, переднем виде;
   2.  Лобном;
   3.  Переднеголовном.

1.  Найти соответствие:

Вставление	Точка фиксации
1) Переднеголовное	а) Подъязычная кость
2) Лобное	б) Верхняя челюсть и затылочный бугор
3) Лицевое	в) Переносье и затылочный бугор

1.  Головка прорезывается при лицевом вставлении размером:
2.  Малым косым (9,5 см);
3.  Прямым (12 см);
4.  Вертикальным (10 см).

1.  Головка прорезывается при лобном вставлении размером:
2.  Затылочно-челюстным (12,5см, окр. 35см);
3.  Прямым (12см, окр.34см);
4.  Средним косым.

1.  Головка прорезывается при переднеголовном вставлении размером:
2.  Малым косым (9,5 см-32 см);
3.  Прямым (12 см, ор.34см);
4.  Большим косым (13,5 см, окр. 38-40 см).

1.  Первый момент биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях:
2.  Сгибание головки;
3.  Разгибание головки;
4.  Дополнительное сгибание.

1.  Крайняя степень разгибания головки проявляется при предлежании:
2.  Лобном;
3.  Лицевом;
4.  Переднеголовном.
5.  Самый благоприятный биомеханизм родов при предлежании головки:
6.  Лицевом;
7.  Переднем виде затылочного предлежания;
8.  Переднеголовном.

1.  Проводная точка при  переднеголовном вставлении головки:
2.  Малый родничок;
3.  Большой родничок;
4.  Корень носа.

1.  Проводная точка при лобном вставлении головки:
2.  Средний косой;
3.  Прямой;
4.  Корень носа, лоб.

11. Проводная точка  при лицевом предлежании:

1.  Подбородок;
2.  Затылочный бугор;
3.  Верхняя челюсть.

12. Абсолютным показанием для операции кесарево сечение является наличие:

1.  Лицевого предлежания;
2.  Лобного предлежания;
3.  Заднего вида затылочного предлежания.

13.Головка на тазовом дне стреловидным швом в:

1.  Поперечном размере;
2.  Косом размере;
3.  Прямом размере.

Тема: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

I. Мотивация цели

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20-25%. В последние годы частота и структура акушерских кровотечений изменилась. Число кровотечений в послеродовом периоде уменьшилась, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и её предлежанием, и кровотечения на фоне нарушений гемостаза. Каждая акушерка должна иметь представление о патологии и уметь оказать неотложную помощь.

II. Цель самоподготовки

Научить оказывать неотложную помощь, осуществлять уход за беременной, роженицей, родильницей при данной патологии.

III. Исходный уровень знаний

1.  Бодяжина В.И. Акушерство. Раздел: Развитие зародышевых оболочек, стр. 52-59.
2.  Смирнова Л.М., Саидова Р.А. Акушерство и гинекология. стр 70-74.
3.  Учебное пособие «Физиологическое акушерство» стр. 62-68 (определение группы крови, пробы на совместимость) стр. 79-85 (ведение III, последового периода родов).
4.  Фармакология. Кровоостанавливающие и сокращающие матку средства.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен представлять:

•  этиологию и патогенез предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Студент должен знать:

•  основные причины акушерских кровотечений, во время беременности, в родах и послеродовом периоде;
•  кровезаменители, гемостатические средства, способы их введения;
•  методы неотложной помощи;
•  принципы ухода и наблюдения за беременными с акушерскими кровотечениями;
•  профилактику, реабилитацию при акушерских кровотечениях;
•  правила гемотрансфузии;
•  дифференциальную диагностику акушерских кровотечений.

Студент должен уметь:

•  заподозрить предлежание и отслойку нормально расположенной плаценты;
  •  выполнить назначения врача, направленные на борьбу с геморрагическим шоком;
  •  под контролем врача оценить кровопотерю и состояние пациентки, следить за частотой пульса, артериальным давлением, прово-

дить инфузионную терапию;

•  уметь подготовить больную к операции ручного вхождения в полость матки;
  •  определить группу крови, резус-фактор пробы на совместимость;
  •  осуществлять уход за больными;
  •  уметь выполнить ручное обследование полости матки (на фантоме), а также ручное отделение и выделение последа (на фантоме).

V. Рекомендуемая литература

1.  Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. Акушерство и гинекология, стр. 202-208, 230-235. Медицина, 1999г.
2.  Айламазян Э.К. Акушерство. Санкт-Петербург, стр. 293 –306.
3.  Кулаков В.И., Серов В.Н. Акушерские кровотечения, Москва, 1998г.
4.  Малиновский М.С., Оперативное акушерство. Москва. 1967г.

VI. Методические рекомендации студентам

При подготовке к занятию повторите материал раздела III – «Исходный уровень знаний».

Акушерские кровотечения могут возникнуть во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах. Наиболее типичные причины следующие:

Во время беременности: прерывание маточной и внематочной беременности, шеечная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты.

В родах: преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты, разрыв матки.

В послеродовом и раннем родовом периодах: гипотония и атония матки, травмы мягких тканей родового канала, частичное приращение плаценты, задержка частей последа в матке.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде.

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7% до 8% по отношению к общему числу родов. В 0,8 – 0,9% возникает кровотечение при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.. 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах. Одним из факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения составляет 2-40% от всех родов, в США – 22,3%, в ФРГ, Швейцарии – 10%. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя 20-25%.

Особенности акушерских кровотечений

1.  Массивность и внезапность возникновения.
2.  Острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая гипоксия.
3.  При кровотечении страдает плод, что  требует срочного родоразрешения.
4.  Кровотечения сочетаются с болевым синдромом, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов.

Одним из видов акушерской патологии, угрожающих здоровью и жизни женщины из-за возможного массивного акушерского кровотечения, является предлежание плаценты, его частота к общему числу родов от 0,2-0,8% случаев. В последние 10-15 лет наблюдается её повышение, что объясняется возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств.

Основным симптомом предлежания плаценты является повторяющееся, не сопровождающееся болью, кровотечение, которое чаще  всего появляется при сроке беременности 28-32 недели на фоне нормального тонуса матки, связанное с отслойкой плаценты.

Акушерская тактика

При кровянистых выделениях во второй половине беременности больная должна находиться под круглосуточным наблюдением медицинского персонала в отделении патологии беременных, где ей может быть оказана квалифицированная  помощь.

Полное предлежание плаценты, установленное с помощью ультразвукового сканирования, является абсолютным показанием к кесареву сечению до начала кровотечения. При наличии кровотечения акушерская тактика определяется объемом кровопотери в первую очередь. Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических, спазмолитических средств и с профилактикой внутриутробной гипоксии плода допустима в условиях стационара до общей кровопотери 250мл.

Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, при хорошей родовой деятельности и достаточном открытии шейки матки (5-6 см), дающей возможность диагностировать вариант предлежания и произвести амниотомию.

Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты должно всегда производиться в условиях развернутой операционной.

Кровотечение в объеме, превышающем 250 мл, во время беременности, а также в родах при неполном предлежании и отсутствии условий для быстрого родоразрешения и при полном предлежании плаценты у женщины, доставленной с кровотечением, является экстренным показанием к кесареву сечению.

Особую опасность возникновения массовых акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), её частота – 0,3-0,5% (однако она в 30% случаев является причиной \массивных кровотечений, приводящих к смерти.)

Отслойка плаценты чаще происходит во время беременности, реже во время родов. В основе пускового механизма ПОНРП лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями ретроплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение плаценты.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гема-

том в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая больших размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинчатое кровяное русло. Возникает отслойка плаценты от стенки  матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки (старая отслойка) или сгустки крови (острая отслойка).

Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, возникает маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера). Стенки матки пропитываются кровью. Может произойти разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка имеет вид мраморный, сократительная способность её снижается, на этом фоне может быть ДВС, геморрагический шок. Если отслойка начинается по периферии – кровь быстро отслаивает плаценту – начинается наружное кровотечение.

Клинические симптомы ПОНРП

1.  Болевой синдром (локальная болезненность при пальпации матки 70%).
2.  Кровотечение (признаки геморрагического шока).
3.  Гипертонус матки.
4.  Нарушение сердечной деятельности плода, при тотальной отслойке – его гибель.

Акушерская тактика

Выбор способа родоразрешения определяется степенью тяжести состояния больной и временем возникновения отслойки плаценты. При диагнозе преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям женщины в течение часа. Выжидательная тактика возможна только при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, когда состояние плода остается удовлетворительным.

При поступлении беременной в стационар с признаками ПОНРП и мертвым плодом показана операция кесарево сечение.

При ПОНРП наступившей у беременной или у роженицы в первом периоде родов в условиях стационара – показано кесарево сечение с предварительной амниотомией.

При отслойке, наступившей в конце первого  или во втором периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном положении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода, при наличии мертвого плода – краниотомия. Во всех случаях быстрого опорожнения матки необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Тактика акушерки при подозрении на предлежание плаценты или ПОНРП заключается в немедленной госпитализации в стационар. Транспортировка осуществляется на носилках, при массивном кровотечении инфузионная терапия начинается в машине «скорой помощи». В стационаре – в выполнении назначений врача, направленных на борьбу с геморрагическим шоком, а также акушерка осуществляет подготовку больной к операции и послеоперационный уход.

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено плотным прикреплением плаценты к стенке матки, нарушением процесса отхождения плаценты, главным правилом ведения третьего периода родов является принцип бережной активно-выжидательной тактики. Для профилактики кровотечения рекомендуется катетеризация мочевого пузыря (см. учебное пособие по физиологическому акушерству, стр. 85) и введение утеротонических средств (метилэргометрин 1 мл в 20мл 40% раствора глюкозы в/в медленно или капельно 5 ЕД окситоцина в 250 мл 5% раствора глюкозы). Необходимо вести наблюдение за состоянием роженицы и признаками отделения плаценты (стр. 79-85).

При отсутствии признаков отделения плаценты не рекомендуется производить массаж матки, потягивание за пуповину, выжимание последа. Единственным способом остановки кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты является операция  ручного отделения плаценты  и выделение последа под наркозом.

Операцию ручного отделения плаценты в экстремальных условиях должен производить врач, в отсутствие врача – акушерка.

Показания к операции:

1.  Отсутствие признаков отделения плаценты более 30 минут после рождения плода.
2.  Отсутствие признаков отделения плаценты и кровопотеря более 400 мл.

Необходимо очень строго соблюдать все правила асептики, так как полость матки лишена эпителиального покрова и представляет сплошную рану с зияющими кровеносными сосудами плацентарной площадки.

Последовательность выполнения манипуляции:

1.  Руки акушерки и половые органы женщины обрабатывают одним из способов (см. уч. пособие по физиологическому акушерству, стр.8-9). Дополнительно руку, вводимую в полость матки, густо смазывают 5% йодной настойкой от ногтей до локтя (эту операцию проводить в перчатках).
2.  Роженицу укладывают на спину, дают наркоз, выводят мочу катетером, свисающую пуповину обрабатывают 5% настойкой йода.
3.  Пальцами левой руки акушерка широко разводит половые губы роженицы, а кисть правой руки, конусообразно сложенную, быстро вводит во влагалище. В этот момент освободившаяся левая рука захватывает свисающую пуповину и слегка натягивает её. Правая рука, по пуповине входит в полость матки, доходит до  корня (место прикрепления) её на плаценте и далее спускается до края плаценты. Наружная рука переводится на дно матки, которое захватывается через брюшную стенку, надавливая на него. Пилящими движениями оперирующий проникает между краем плаценты и плацентарной площадкой, отделяет  плаценту от стенки матки и выделяет её, потягивая левой  рукой за пуповину. После удаления плаценты из матки проводит ручную ревизию полости матки, вводят утеротонические средства и проводят инфузионную терапию.

Кровотечения в послеродовом периоде обусловлены задержкой частей плаценты в полости матки, гипотонией или атонией матки, разрывом мягких тканей родового канала.

Гипотония матки характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению (матка дряблая, кровотечение обильное).

Атония матки – состояние матки, при котором она теряет способность сокращаться, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражения, кровотечение носит профузный характер.

При кровотечениях в раннем послеродовом периоде следует  придерживаться следующей схемы:

После родов:

•  выводят мочу катетером;
•  на низ живота кладут пузырь со льдом, при кровотечении, превышающем 250 мл (но не более 400мл);
•  производят наружный массаж матки и введение сокращающих матку средств;
•  осматривают родовой канал;
•  при кровопотере, превышающей 400 мл, показано ручное обследование матки, введение сокращающих средств. При безуспешности мероприятий показано оперативное лечение. Акушерка транспортирует родильницу в операционную.

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы

Занятие № 1

1.  Причины кровотечений во второй половине беременности.
2.  Причины предлежания плаценты.
3.  Классификация предлежания плаценты.
4.  Диагностика предлежания плаценты.
5.  Основные симптомы предлежания плаценты.
6.  Показания к операции кесарево сечение при предлежании плаценты.
7.  Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
8.  Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
9.  Осложнения для матери и плода при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
10.  Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
11.  Тактика акушерки стационара при поступлении беременной с кровотечениями во второй половине беременности.
12.  Меры профилактики предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Занятие № 2

1.  Назовите группу беременных, угрожаемых по кровотечению в родах.
2.  Причины кровотечения в третьем периоде родов.
3.  Причины и классификация приращения плаценты.
4.  Клинические симптомы приращения плаценты.
5.  Причины гипотонического кровотечения.
6.  Клинические симптомы и дифференциальная диагностика при гипотоническом кровотечении.
7.  Последовательность мероприятий при гипотонии матки.
8.  Профилактика кровотечения в родах.

Ситуационные задачи

Задача №1

Повторнородящая, срочные роды. С началом родовой деятельности у неё появились умеренные кровянистые выделения. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 в мин., АД 120/80, 115/80  мм рт ст. Таз нормальных размеров. Положение плода поперечное, головка определяется слева, ягодицы справа, предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода ясное, регулярное 134 уд. в мин. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: влагалище мягкое, шейка матки сглажена, открытие 4 см, края шейки матки мягкие, легко растяжимые спереди и слева на протяжении 4см определяется ткань плаценты. Выделения умеренные, кровянистые.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача №2

Роженица 34 года, беременность 5-я, роды четвертые (1 медаборт). В родах 9 часов. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 160 в мин. матка умеренно напряжена во время и вне схватки, из влагалища умеренные кровянистые выделения темного цвета.

При влагалищном исследовании: шейка матки почти сглажена, открытие зева 5 см, плодный пузырь цел, оболочки плотные, натянуты на головке. Мыс недостижим. Выделения умеренные кровянистые.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 Задача № 3

Первородящая, роды в срок. 30 минут назад родился плод массой 3800,0г. Признаков отделения плаценты нет. Кровотечения нет.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 Задача №4

Повторнородящая, 35 лет, роды в срок, плод массой 4200,0г. Послед выделился через15 мин, самостоятельно, целый, кровопотеря составила 300 мл. Через 15 мин после рождения последа кровотечение усилилось, матка расслабилась.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1.  Причина кровотечения во время беременности:
2.  Предлежание плаценты;
3.  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
4.  Гестоз беременной;
5.  Пиелонефрит беременной.

1.  Признаки полной отслойки плаценты:
2.  Матка в нормотонусе;
3.  Матка в гипертонусе;
4.  Сердцебиение плода не страдает;
5.  Боли в месте отслойки плаценты.

1.  Тактика акушерки при подозрении на предлежание плаценты:
2.  Полная санитарная обработка;
3.  Профилактика гипоксии плода;
4.  Вызвать врача.

1.  Группа «риска» беременных, угрожаемых по кровотечению:
2.  Рубец на матке;
3.  Гестоз I половины беременности;
4.  Фибромиома матки;
5.  Многоплодие.

1.  Определить последовательность действий акушерки при отслойке плаценты:
2.  Пунктировать вены;
3.  Провести профилактику гипоксии плода;
4.  Вызвать врача;
5.  Развернуть операционную.

1.  Наружное кровотечение при отсутствии болей характерно для:
2.  Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
3.  Предлежания плаценты;
4.  Начавшихся родов.

1.  Причины кровотечения в послеродовом периоде:
2.  Гипотония матки;
3.  Частичное приращение плаценты;
4.  Разрывы мягких тканей;
5.  Истинное полное вращение последа.

1.  Признаком геморрагического шока является:
2.  Повышение АД;
3.  Частый нитевидный пульс;
4.  Гиперемия лица.

1.  Ведущий симптом предлежания плаценты:
2.  Гипоксия плода;
3.  Гипертонус матки;
4.  Кровотечение;
5.  Боли в животе.

10. Показания для ручной ревизии полости матки:

1.  Дефект послед;
2.  Гипотония матки;
3.  Задержка частей последа;
4.  Разрыв шейки матки.

Тема: АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

I. Мотивация цели

У беременной женщины наблюдается ряд изменений, подготавливающих ее организм к родам. В результате происходящих изменений мягкие родовые пути становятся податливыми и легко растяжимыми. Физиологическое течение родов обусловливает постепенное растяжение мягких тканей родового канала. Поэтому у большинства первородящих не наблюдается разрывов мягких тканей. При патологическом течении родового акте или нарушении нормальных пространственных соотношений между величиной плода и таза женщиной, а также при отсутствии должного наблюдения за роженицей, при несвоевременном или неправильном оказании акушерской помощи возможны значительные повреждения родовых путей. Следствием неумелого ведения родов может быть разрыв матки, возникновение акушерских свищей. Такие осложнение могут явиться причиной не только потери здоровья, но и нередко приводит к смерти плода и матери. Своевременная профилактика, диагностика и лечение тяжёлых травм родового канала позволяет уменьшить детскую и материнскую смертность, сохранить здоровье и трудоспособность женщины.

II. Цель самоподготовки

После изучения темы студенты должны уметь диагностировать различные виды травматизма, проводить дифференциальную диагностику и оказать экстренную помощь.

III. Исходный уровень знаний

Повторите разделы (Л.М. Смирнова, С.Г. Брагинская, Р.А. Саидова. Акушерство и гинекология):

«Анатомия женских половых органов» стр.44-46;

«Роды, помощь в родах» стр.99-112;

«Роды при узком тазе» стр. 226-227.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен знать:

1.  Причины и основные виды родового травматизма, симптомы.
2.  Меры профилактики, диагностики.
3.  Принципы лечения (восстановления) разрывов мягких тканей родового канала.
4.  Принципы неотложной помощи;
5.  Причины и методы профилактики выворота матки.
6.  Доврачебная помощь.

Студент должен уметь:

1.  Диагностировать травмы мягких тканей родового канала.
2.  Осмотреть шейку матки при помощи зеркал.
3.  Пользоваться инструментами при ушивании разрывов.
4.  Обрабатывать и снимать швы.
5.  Подготовить роженицу, родильницу к операции.
6.  Осуществить уход за родильницей со швами на промежности и после операции кесарево сечение.

V. Рекомендуемая литература

1. Л.М.Смирнова, Р. А. Саидова, С. Г. Брагинская. Акушерство и гинекология, стр.235-240.

2. М.А.Репина. Разрыв матки. - Ленинград «Медицина», 1984г.

3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Э. К. Айламазян – Ленинград. «Медицина», 1985г.

VII. Методические рекомендации студентам

Уход за швами на промежности

Студент должен знать:

•  виды разрывов промежности;
•  дезрастворы для обработки швов;
•  методику обработки.

Способы хирургической профилактики разрывов промежности известны под названием эпизиотомии и перинеотомии.

При угрозе разрыва промежности они показаны:

1) у возрастных первородящих с ригидными мягкими тканями;

2) у инфантильных женщин с очень узкой вульвой;

3) при прохождении головки через вульву большой окружностью;

4) при чрезмерно большой головке;

5) при наложении щипцов.

Не следует производить эпизиотомию или перинеотомию слишком рано.

Надрез делают тогда, когда промежность достаточно растянута и напряжена!

Эпизиотомия производится на 2-3 см выше задней спайки с одной или с обеих сторон. Разрез, захватывающей кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища, производится с помощью ножниц и длина его должна быть не менее 2см.

Перинеотомия - срединный разрез промежности, разрезают только кожу, а мышцы не повреждаются. Разрез 3см. расширяет вульварное кольцо на 6 см, головка рождается свободно. Линейная, резаная рана легко зашивается и хорошо заживает.

Эпизиотомия

Перинеотомия

Студент должен уметь:

•  -обработать швы на промежности.

Оснащение:

•  -пинцет, стерильный материал, ножницы;
•  -3% перекись водорода;
•  -5% настойка йода или другого антисептического раствора,
•  -2 пары перчаток, 2 лотка.

Методика выполнения:

1.  Предупредите родильницу о предстоящей процедуре.
2.  Вымойте руки, наденьте перчатки.
3.  Помогите лечь на спину, ноги согнуты в коленных суставах и разведены.
4.  Обработайте швы перекисью водорода.
5.  Просушите стерильной салфеткой.
6.  Осмотрите швы, нет ли покраснения кожи. Обо всех изменениях сообщите врачу.
7.  Обработайте швы 5% настойкой йода.

Снятие швов

1.  Вымойте руки, наденьте перчатки.
2.  После обработки швов, захватите пинцетом кончики ниток и немного сдвиньте их к краю раны.
3.  Аккуратно разрежьте нитку ножницами или скальпелем, удалите её пинцетом снимайте швы один за другим. Остатки ниток поместите на салфетку.
4.  Обработайте рану йодонатом.
5.  Использованные инструменты, шовный материал положите в лоток.
6.  Снимите перчатки, вымойте руки.

Уход за послеоперационными ранами

Необходимо оценить:

1.  Имеется ли покраснение кожи и повышение температуры кожи вокруг раны.
2.  Состояние швов, не натягивают ли кожу, нет ли кровотечения?
3.  Оцените степень тревожности пациентки, наличие и интенсивность боли, влияет ли движение на интенсивность боли.
4.  Запомните! Обо всех изменениях в состоянии раны следует немедленно сообщать врачу!

Последовательность действий при смене повязки

1.  Вымойте руки, осушите салфеткой.
2.  Приготовьте инструментарий и материал

•  Лотки (2), пинцет (2), ножницы (1).
•  Салфетки, 2 пары перчаток, лейкопластырь, антисептический р–р (йодонат1%, йодопирон 1%, перекись водорода 3%, 5% настойка йода, р–р бриллиантовой зелени 1%).

1.  Объясните ход процедуры, уложите пациента на спину.

Выполнение процедуры:

1.  Наденьте нестерильные перчатки и удалите загрязнённую повязку (если повязка прилипла, смочите её изотоническим р – ром натрия хлорида). Положите загрязнённый материал в лоток.
   1.  Осмотрите рану (об изменениях - сообщите врачу).
      1.  Наденьте стерильные перчатки, возьмите пинцетом стерильный шарик, смоченный перекисью водорода, промойте рану, осушите салфеткой.
         1.  Обработайте рану антисептическим р–ром.
            1.  Закройте рану стерильной салфеткой, сверху положите большую салфетку, закрепите её.
               1.  Использованный материал и инструменты подлежат обработке.
                  1.  Запишите информацию о состоянии раны и проделанной процедуре в карте наблюдений.

Последовательность действий при смене повязки

при наличии дренажа

Оснащение для перевязки (см. выше – последовательность при смене повязки)

Выполнение процедуры:

1. Наденьте стерильные перчатки.

2. Перенесите дистальный конец дренажа зажимом, отсоедините дренаж от емкости для сбора содержимого.

3. Отметьте количество, цвет, запах отделяемого, запишите данные.

4. Аккуратно удалите загрязненную повязку, положите в лоток.

5. Наденьте стерильные перчатки.

6. Возьмите пинцетом стерильный шарик, смоченный антисептическим раствором, и промойте рану и конец вокруг дренажа.

7. Осушите сухой салфеткой, осмотрите рану и конец вокруг дренажа (об изменениях сообщите врачу).

8. Обработайте конец вокруг дренажа и рану с помощью пинцета и стерильного шарика, смоченного 1% йодонатом или 1% раствором бриллиантового зелени.

9. Салфетку разрежьте пополам, закройте рану и конец вокруг дренажа, закрепите салфетку с помощью лейкопластыря.

10. Подсоедините дренаж к чистой емкости, снимите зажим с дистального конца дренажа.

11. Сложите все использованные инструменты, материал, перчатки в лоток для обработки.

12. Вымойте руки, осушите их.

13. Опишите состояние раны, дренажа, проведенную процедуру в карте наблюдения.

VII. Задания для самоподготовки

Контрольные вопросы к занятию №1

1. Виды акушерского травматизма.

2. Причины разрывов промежности.

3. Классификация разрывов промежности.

4. Профилактика разрыва промежности, понятие о перинео - и эпизиотомии.

5. Тактика при разрыве промежности при 1,2 и 3 ст.

6. Уход за швами на промежности.

7. Этиология, классификация, клиника разрывов шейки матки, тактика и профилактика разрывов.

8. Клиника и лечение гематом влагалища.

9. Этиология, клиника, тактика при мочеполовых свищах.

10. Этиология, клиника острого выворота матки, неотложная помощь, профилактика.

11. Причины разрывов лонного сочленения, клиника, тактика при разрыве лонного сочленения.

Контрольные вопросы к занятию №2

1. Классификация разрывов матки по:

•  времени возникновения
•  локализации
•  патогенезу
•  клиническому течению
•  характеру повреждения

2. Причины разрывов матки, сущность теории Бандля, Иванова-Вербова.

3. Клиника при угрожающем разрыве матки, тактика, доврачебная помощь.

4. Клиника при начинающемся разрыве матки, тактика.

5. Клиника при совершившемся разрыве матки, тактика, доврачебная помощь.

6. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

7. Клиника разрыва матки по рубцу.

8. Осложнения для матери и плода при разрыве матки.

9. Профилактика разрыва матки.

Ситуационные задачи

Задача 1

Первородящая 19 лет. В родах 12 часов, состояние удовлетворительное. Отошли воды в умеренном количестве, головка опустилась в полость малого таза, начались потуги. Через 20 минут, головка «прорезывается», обращает на себя внимание высокая промежность, во время потуг кожа в центре промежности белеет и лоснится.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача 2

Повторнородящая 32 года. Таз 25-26-30-17, роды в срок. Воды излились 4 часа назад. Схватки по 40-50 секунд , через две минуты, резко болезненные, судорожные. Присоединяются потуги. Поведение роженицы беспокойное, она с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его.

При осмотре – дно матки стоит высоко, до реберной дуги, матка формы «песочных часов», контракционное кольцо в косом направление. Симптом Вастена «вровень», головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 в минуту, ясное, ритмичное. Наружные половые органы отечны, при влагалищном исследовании, раскрытие шейки матки полное, передняя губа шейки матки отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов смещен к лону.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1.  Симптомы угрожающего разрыва промежности:
   1.  Кожа истончена, синеет;
   2.  Куполообразное выпячивание вокруг промежности;
   3.  Кожа бледнеет, блестит;
   4.  Трещины.

1.  Найти соответствие степени разрыва промежности:

1. I степень 2. II степень 3. III степень

а) Слизистая влагалища, мышцы б) Кожа задней спайки, слизистая влагалища в) Кожа промежности, слизистая влагалища; повреждение прямой кишки.

3. Тактика акушерки при угрожающем разрыве промежности:

1.  Наложение швов;
2.  Введение сокращающих средств;
3.  Эпизиотомия или перинеотомия.

4. Сроки снятия швов при разрывах промежности 1–2 степени, на:

1.  8-9 сутки;
2.  5 сутки;
3.  12 сутки.

5. Найти соответствие – степени разрыва шейки матки:

1. I степень		а) Разрыв переходит на свод влагалища
2. II степень		б) До 2 см.
3. III степень		в) Более 2 см, но не до сводов влагалища.

6. Симптомы угрожающего разрыва матки:

1.  Частые болезненные схватки потужного характера;
2.  Обильные кровянистые выделения из влагалища;
3.  Матка формы «песочных часов».

7. Симптомы совершившегося разрыва матки:

1.  Бурная родовая деятельность;
   1.  Кинжальная боль в животе;
   2.  Симптомы внутреннего кровотечения;
   3.  Прекращение родовой деятельности.

8. Определить порядок действий – тактика акушерки при совершившемся разрыве матки:

1.  Вызвать врача;
2.  Развернуть операционную;
3.  Заказать кровь;
4.  Пунктировать вены, начать инфузионную терапию.

9. Неотложные мероприятия при угрожающем разрыве матки:

1.  Вызвать врача;
2.  Пунктировать вены;
3.  Дать наркоз, снять родовую деятельность;
4.  Ввести сокращающие средства.

10. Симптомы острого выворота матки:

1.  Травматический шок;
2.  Высокое АД;
3.  Частый пульс;
4.  Кровотечение.

Тема: Послеродовые септические заболевания

1.  Мотивация цели

Послеродовая гипоксия отличается разнообразием и нередко сложностью своих проявлений. Возбудителями послеродовой инфекции могут быть различные микроорганизмы. Многие из них представляют собой обычную флору половых путей женщины. Возбудителями могут быть и патогенные организмы, передающиеся половым путем (гонококки, хламидии). Наиболее частыми возбудителями послеродового сепсиса являются анаэробные грамм положительные кокки, а иногда инфекцию вызывают сразу несколько видов, в таких случаях усиливается их рост и вирулентность. Проведение комплекса профилактических мероприятий, своевременная  диагностика и квалифицированное лечение позволяют избегать тяжелых форм септических послеродовых заболеваний, значительно снизить материнскую смертность. Знание ранних симптомов послеродовых заболеваний, причин, их вызывающих, овладение навыками ухода за больными, умение провести профилактическую работу, являются необходимыми профессиональными качествами квалифицированной акушерки.

1.  Цель самоподготовки

Научиться диагностировать различные формы послеродовых заболеваний, проводить профилактическую работу, уметь оказывать доврачебную помощь.

1.  Исходный уровень знаний
   •  Учебное пособие по основам сестринского дела. (С.А. Мухина).
   •  Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода.
   •  Фармакология: антибиотики, антигистаминные препараты, витамины.
   •  Анатомия. Строение женских половых органов, молочной железы.

1.  Учебно-целевые задачи

Студент должен знать:

•  Причины инфекционных послеродовых заболеваний.
•  Этапы распространения септического процесса.
•  Правила ухода за родильницами с маститом, лактостазом, эндометритом.
•  Основные направления в лечении данной патологии.
•  Возможные осложнения, диагностику, лечение, профилактику осложнений.
•  Неотложную помощь, реабилитацию при послеродовых заболеваниях.

Студент должен уметь:

•  Осуществлять уход за родильницей с послеродовыми заболеваниями.
  •  Заподозрить данную патологию.
  •  Выполнить назначение врача по лечению данной патологии.
  •  Ухаживать и наблюдать за родильницами с осложнениями.
  •  Сцеживать молочные железы, ухаживать за сосками.
  •  Ухаживать за послеоперационной раной; уметь сменить повязку, также и при наличии дренажа, обработать и снять швы.
  •  Разводить и вводить антибиотики.
  •  Проводить беседы о профилактике послеродовых осложнений.

1.  Рекомендуемая литература

1. Л.М. Смирнова, Р.А. Саидова, С.Г. Брагинская, «Акушерство и гинекология» Медицина «Москва» Стр. 182-186.

2. В.И. Кулаков. Послеродовые инфекционные заболевания. Медицина, 1994.

VI. Рекомендации студентам

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ:

«Обработка послеродовой язвы»

Подготовка к процедуре:

1. Вымойте руки с мылом наденьте стерильные перчатки;

2. Подготовьте: лотки почкообразные- 2, ножницы или скальпель,

пинцет, перчатки, шарики салфетки, 3% перекись водорода, 10 %

раствор натрия хлорида, 1% раствор йодоната.

Выполнение процедуры:

1. Обработайте кожу вокруг язвы одним из антисептиков

2. При наличии швов в области язвы, их снимают: захватите пинцетом кончики ниток и немного сдвиньте их к краю раны, аккуратно разрежьте нитку скальпелем, удалите ее. Снимайте швы один за другим. Остатки ниток поместите на стерильную салфетку.

3. Язву промойте 3% р – ром перекиси водорода, некротические массы удалите, просушите стерильной салфеткой.

4. В рану введите турунду, смоченную 10% гипертоническим раствором натрия хлорида.

5. Родильнице дают стерильную подкладную пелёнку и на каталке перевозят в палату.

В дальнейшем ежедневно проводят туалет раны. Для ускорения отторжения некротических тканей можно применять турунды с р – ром трипсина и химотрипсина.

Окончание процедуры:

1.  Использованный материал поместите в лоток для последующей обработки.
2.  Снимите перчатки, вымойте руки.

1.  Задание для самоподготовки

Контрольные вопросы к занятию №1

1.  Назвать возбудителей послеродовых септических заболеваний.
2.  Пути распространения инфекции в организме.
3.  Физиологические барьеры на пути проникновения инфекции в организм женщины.
4.  Группа риска по септическим заболеваниям.
5.  Классификация послеродовых септических заболеваний.

а) Перечислить заболевания I этапа

б) Перечислить заболевания II этапа

в) Перечислить заболевания III этапа

г) Перечислить заболевания IV этапа

1.  Послеродовая язва, клинические симптомы, лечение, уход за больной родильницей.
2.  Хориоамнионит, причины, клиника, лечение, уход за родильницей.
3.  Послеродовый эндометрит, клиника, лечение, уход за родильницей.
4.  Тромбофлебит нижних конечностей, клиника, диагностика, лечение.

Контрольные вопросы к занятию №2

1.  Акушерский перитонит, возбудители, причины, клиническая картина.
2.  Профилактика перитонита после кесарева сечения (предоперационная подготовка, уход за родильницами после операции).
3.  Послеродовый сепсис, классификация, диагностика; клиническая картина септицемии, профилактика, уход за родильницей.
4.  Клиника септикопиемии, профилактика, уход за родильницей.
5.  Общие принципы лечения септических послеродовых заболеваний.

Контрольные вопросы к занятию №3

1.  Септический шок, диагностика, клиника, неотложная помощь, уход за родильницами.
2.  Классификация послеродового мастита.
3.  Серозный мастит, клиника, принципы лечения.
4.  Инфильтративный мастит, клиника, принципы лечения.
5.  Гнойный мастит, клиника, тактика, уход за родильницами.
6.  Профилактика послеродового мастита.

Ситуационные задачи

Задача №1

Затяжные роды с длительным безводным промежутком, ручное обследование послеродовой матки по поводу дефекта плаценты. На 4-е сутки послеродового периода повысилась температура до 38˚С,

появились кровянистые и гнойные выделения с запахом.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача №2

Акушерке послеродового отделения вечером на обходе пожаловалась родильница 23 лет на чувство жара, головную боль и боли внизу живота. 3 дня назад родила живого доношенного ребёнка. Роды осложнились преждевременным излитием вод, I и II слабостью родовой деятельности. Акушерка измерила температуру 38,6˚С., пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм. рт. ст. Матка на 3 см ниже пупка, болезненна, мягковатой консистенции. Лохии бурые с неприятным запахом.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача №3

У родильницы на 12й день послеродового периода появились боли в правой молочной железе. Пульс 120 в минуту, ритмичный, t=39˚С. В верхнем наружном квадранте правой молочной железы кожа гиперемирована, при пальпации определяется болезненное уплотнение с размягчением в центре.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача №4

К акушерке ФАПа обратилась родильница Б., 26 лет, с жалобами на повышение температуры до 39˚, головную боль, озноб, слабость, боли внизу живота. Роды 3, своевременные, 8 дней тому назад, осложнились дородовым излитием вод (6 часов до начала родов), вторичной слабостью родовой деятельности. Выписана на 6-е сутки после родов, в удовлетворительном состоянии. Вчера дома у родильницы к вечеру поднялась температура до 39˚, был озноб, ночь спала плохо. К утру боли усилились, появились кровянистые выделения из влагалища с неприятным запахом. При осмотре: кожные покровы бледные, зев чистый, молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет, температура 39˚, пульс 105 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Со стороны лёгких и сердца патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность над лоном. Дно матки на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровянистые с неприятным запахом.

О какой патологии послеродового периода можно подумать.

Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа

Учитывая анамнез, историю настоящего заболевания и данных объективного исследования можно предположить наличие у родильницы послеродового эндометрита, начало заболевания на 8 сутки после родов, повышение температуры, озноб, боли внизу живота, кровянистые выделения с неприятным запахом, слабость, головная боль, плохой сон, наличие субинволюции матки (на 8 см выше лона), болезненность при её пальпации. Послеродовый эндометрит – тяжёлое послеродовое заболевание вызванное попаданием инфекции в родовые пути (безводный период), которое без своевременного лечения может привести к развитию сепсиса. Целью действий акушерки является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции.

Для этого она должна немедленно госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, сопроводив её, успокоить её и родственников. Помочь решить вопрос о вскармливании ребёнка, с целью снятия болевого синдрома и предупреждения инфекции, положить на низ живота пузырь со льдом. При возможности начать дезинтоксикационную терапию. (Алгоритм выполнения манипуляции см. раздел VI «Рекомендации студентам»).

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

Пути распространения инфекции:

1.  Лимфогенный;
   1.  Гематогенный;
   2.  Воздушно – капельный.

2. Найдите соответствие классификация послеродовых септических заболеваний:

I этап  II этап  III этап  IV этап

а) Септицемия, септикопиемия б) Сальпингоофорит, метроэндометрит в) Послеродовая язва г) Перитонит

3. Назвать заболевания I этапа:

1.  Параметрит;
   1.  Разлитой перитонит;
      1.  Послеродовая язва;
         1.  Эндометрит.

4. Перечислить заболевания III этапа инфекции:

1.  Эндометрит;
2.  Перитонит;
3.  Прогрессирующий тромбофлебит;
4.  Септицемия.

5. Послеродовый эндометрит развивается чаще после родов:

1.  Сразу;
2.  На 5 – 7 сутки;
3.  На 2 – 3 сутки.

6. Найти соответствие:

Эндометрит  Перитонит  Септикопиемия  Септицемия.

а) Сепсис без метастазов б) Воспаление слизистой матки в) Сепсис с метастазами г) Воспаление брюшины

7. Клинические формы послеродового мастита:

1.  Серозный;
   1.  Хронический;
      1.  Инфильтративный;
      2.  Гнойный.

8. Принципы лечения инфильтративного мастита:

1.  Сцеживание молочных желёз;
2.  Антибиотики;
3.  Местно холод.

9. Профилактика мастита:

1.  Подавление лактации;
2.  Санация очагов инфекции;
3.  Подготовка сосков и молочных желез во время беременности.

10. Для подавления лактации эффективен:

1.  Партусистен;
2.  Парлодел;
3.  Пролактин.

1.  При субинволюции матки назначают:
2.  Сульфат магния;
3.  Сокращающие средства ;
4.  Глюкокортикоиды.

12. Тактика при лактостазе:

1.  Компресс;
2.  Подавление лактации;
3.  Активное кормление грудью.

13. При серозном мастите назначается:

1.  Парлодел;
2.  Антибиотики;
3.  Холод на молочную железу.

14. При лечении послеродового тромбофлебита применяется мазь:

1.  Тетрациклиновая;
2.  Гепариновая;
3.  Нистатиновая.

15. Перитонеальный диализ проводится при лечении послеродового:

1.  Параметрите;
2.  Перитоните;
3.  Эндометрите.

Тема: Оперативное акушерство

I. Мотивация цели

Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов, послеродового периода.

Цели операций: прерывание и сохранение беременности, исправление положения и предлежания плода, подготовка родовых путей, оперативное родоразрешение, остановка кровотечения, уменьшение размеров плода до величины, создающей возможность для его прохождения через естественные родовые пути (эти операции применяются на мертвом плоде) и др.

Для успешного выполнения этих операций необходима квалифицированная помощь акушерки.

II. Цель самоподготовки

После самостоятельного изучения теоретического материала, студенты должны знать показания к операциям, условия, осложнения, уметь подготовить больную к операции и осуществить уход в послеоперационном периоде

III. Исходный уровень знаний

Для усвоения материала темы «Акушерские щипцы и операции в послеродовом периоде» студент должен повторить:

Из цикла физиологическое акушерство:

а) Оценку таза роженицы.

б) Оценку характера родовой деятельности.

в) Уровень стояния головки в малом тазу (сегменты головки).

г) Механизм родов при головном предлежании.

Из цикла терапии.

а) Гипертоническую болезнь, пороки сердца.

Из цикла патологического акушерства:

а) Особенности ведения родов при поздних гестозах, заболевания сердечно-сосудистой системы.

б) Признаки клинического несоответствия головки и таза.

Для усвоения темы «кесарево сечения» необходимо повторить:

а) Физиологические изменения в организме женщины при беременности.

б) Асептика и антисептика в акушерстве.

в) Общие принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

Для усвоения темы « подготовка к плодоразрушающим операциям», повторить:

а) Принципы ведения II периода родов.

б) Признаки клинического несоответствия головки плода и таза.

IV. Учебно-целевые задачи

Студент должен представлять:

•  Историю развития оперативного акушерства.
•  Методику врачебных оперативных акушерских пособий.
•  Перспективу развития оперативного акушерства.

Студент должен знать:

•  Акушерские операции, производимые чаще всего.
•  Роль акушерки, ее участие в этих операциях.
•  Показания, условия, противопоказания, методику рассечения промежности, технику, условия восстановления (ушивание) промежности.
•  Показания, условия, технику амниотомии.
•  Показания, условия, противопоказания, технику операции акушерских щипцов экстракция плода, плодоразрушающих операций.
•  Показания, условия, противопоказания, этапы операции - кесарева сечения.
•  Обязанности анестезистки, операционной сестры.
•  Предоперационный и послеоперационный уход.
•  Методы реабилитации после акушерских операций.

Студент должен уметь:

•  Произвести перинеотомию, эпизиотомию, амниотомию.
•  Осуществить подготовку к операции.
•  Осуществить послеоперационный уход.
•  Снять швы.
•  Провести беседу с родильницами по теме «Послеродовая реабилитация после акушерских операций».

V. Рекомендуемая литература

Л. М. Смирнова; Р. Н. Саидов; С. Б. Брагинская; «Акушерство и гинекология», «Медицина» Москва 1999 г.  стр. 240-249.

Для повторения:

Стр. 227-230 «Роды при узком тазе».

Стр. 188-190 «Гестозы беременных».

Стр. 209-214 «Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность»

В. И. Бодяжина «Акушерство» Москва «Медицина» 1986 г. стр. 306-328

Дополнительная литература:

В. П. Серов «Практическое акушерство», «Медицина» 1989 г. стр. 316-327. 344-348.

А. С. Слепых «Абдоминальное родоразрешение» Ленинград Медицина 1986г.

VI. Рекомендации студентам

Алгоритм выполнения манипуляции

«Постановка газоотводной трубки»

I. Подготовка к манипуляции:

1. Объясните больной ход процедуры.

2. Подготовьте:

•  стерильный лоток;
•  газоотводную трубку;
•  вазелин;
•  перчатки;
•  судно, клеенку.

3.Отгородите пациентку ширмой, уложите ее на левый бок, подложив клеенку.

4.Наденьте перчатки.

5.В судно налейте немного воды и поставьте рядом с пациенткой.

6.Смажьте закругленный конец трубки вазелином.

II. Выполнение манипуляции:

1.  Пережмите свободный конец трубки и введите на 20-30 см. в прямую кишку (свободный конец трубки опустите в судно, т.к. у больного вместе с газами могут выделяться и каловые массы).
2.  Через 1 час осторожно извлеките трубку и обработайте заднепроходное отверстие.

III. Окончание процедуры:

1.  Погрузите трубку в дез. раствор на 1 час
2.  Снимите перчатки
3.  Вымойте руки

ПРАВИЛА

УХОДА ЗА КАТЕТЕРОМ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН.

Катетер, стоящий в центральной вене, должен быть надежно фиксирован к коже. Ежедневно нужно контролировать состояние кожи вокруг катетера, при появлении воспалительной инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг катетера, нужно сообщить врачу. Внимательно относитесь к жалобам больной, при появлении болей в области шеи, уплотнения и болезненности по ходу яремной вены, отечности надплечья и руки (признаки тромбофлебита подключичной вены), немедленно сообщите врачу.

Уход за катетером центральных вен должен осуществляться с учетом потенциальной опасности воздушной эмболии.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ.

1.  Строго соблюдайте асептику при работе с катетерами, обязательно в стерильных перчатках.
2.  После постановки катетера проверьте надежность фиксации катетера к коже, состояние шелковых швов, места стояния катетера, чистоту салфеток (асептической повязки ).
3.  Обработку кожи вокруг швов, места катетеризации  производите спиртовым раствором бриллиантового зеленого,  затем наложите салфетку, смоченную фурацилиновым спиртом, поверх нее еще одну стерильную сухую салфетку. Зафиксируйте повязку лейкопластырем. Эту манипуляцию следует проводить не реже 1-2 раз в сутки, при загрязнении салфеток кровью или растворами для инфузий - чаще.
4.   При введении лекарственных веществ в катетер шприцем  нужно предварительно обработать пробку на катетере стерильным шариком, смоченным 96  спиртом, пунктировать ее  иглой  шприца, потянуть поршень шприца на себя  до появления в шприце темной

крови и ввести лекарственное вещество.

1.  После проведения вливания и удаления иглы катетер необходимо промыть 1 - 2 мл физраствора и ввести 0,2-0,5 мл. гепарина ( 1000 - 2500 ЕД ) в 5 мл физраствора, если катетер не будет эксплуатироваться в ближайшее время.
2.  При  подключении  системы для капельного введения инфузионных сред к канюле катетера нужно попросить больного задержать дыхание на высоте вдоха, быстро снять заглушку, по необходимости присоединить переходник, соединить просвет катетера с узлом для инъекций системы и провести инфузию. По ее окончании вновь во время задержки дыхания провести отсоединение системы от катетера и быстро закрыть канюлю катетера новой стерильной пробкой (заглушкой ).
3.  Если во время проведения инфузии в катетере появится кровь, нужно, соблюдая вышеуказанные правила,  промыть его физраствором и продолжить инфузию. Промывание можно осуществить и через узел для инъекций,  перекрыв систему и обработав переходник узла стерильным шариком,  смоченным 96  спиртом, без нарушения герметичности собранной системы для инфузии.
4.  Для профилактики тромбирования катетера при проведении низкоскоростных инфузий и забрасывания крови в катетер при кашле, двигательном возбуждении необходимо, после консультации с врачом, промыть катетер физраствором и несколько увеличить скорость инфузии.
5.  Во время проведения инфузий канюля катетера и узел для инъекций системы  должны  быть  прикрыты стерильной салфеткой на весь период инфузии.
6.  После удаления катетера из центральной вены врачом нужно обработать ранку 5% спиртовым раствором йода или 96  спиртом, закрыть ее  стерильным шариком или салфеткой,  фиксировать лейкопластырем. В дальнейшем необходимо наблюдать за ходом заживления ранки, ежедневно обрабатывая ее 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

VII. Задание для самоподготовки

Контрольные вопросы к теме «Малые акушерские операции»

1.  Классификация акушерских операций.
2.  Характерные черты акушерских операций, отличия их от хирургических операций.
3.  Операции во время беременности

а) прерывание беременности до 12 недель и после 12 недель;

б) инструментарий, показания, условия, противопоказания, осложнения, подготовка и послеоперационный уход за больными.

1.  Операции, сохраняющие беременность (лечение истмико–цервикальной недостаточности).
2.  Операции применяемые во время родов: эпизиотомия, перинеотомия, амниотомия – показания, техника, инструментарий.
3.  Уход за швами на промежности, снятие швов.

Контрольные вопросы к теме «Кесарево сечение»

1.  Дать понятие и методы операции кесарево сечение.
2.  Показания к операции – абсолютные, относительные, подготовка к операции.
3.  Условия необходимые для операции.
4.  Противопоказания к операции.
5.  Осложнения по ходу операции и в послеоперационном периоде.
6.  Ведение послеоперационного периода.
7.  Уход за послеоперационной больной.

Контрольные вопросы к теме «Родоразрешающие операции»

1.  Показания для ручной ревизии полости матки.
2.  Инструментарий для родоразрешающих операций.
3.  Показания к наложению щипцов и вакуум-экстрактора.
4.  Условия, противопоказания к наложению щипцов и вакуум – экстрактора.
5.  Осложнения при наложении щипцов и вакуум – экстрактора.
6.  Показания для ручного отделения и выделения последа.
7.  Показания, условия, инструментарий для плодоразрушающих операций.
8.  Уход за больными в послеоперационном периоде.

Ситуационные задачи

Задача №1

Первородящая 19 лет, роды в срок. Таз 20-23-26-15, схватки через 3-5 минут, по 40 секунд. Головка подвижна над входом в малый таз, отошли воды, открытие 6 см.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

 

Задача №2

Первородящая 35 лет. Таз 24-26-28-19 5 лет лечилась по поводу бесплодия. Положение плода продольное, ягодичное предлежание. Воды отошли 4 часа назад. Схватки короткие, редкие. Женщина обратилась на ФАП к акушерке.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача №3

Первородящая 19 лет, беременность 42-43 недели. Потуги через 2 минуты по 40 секунд, сердцебиение плода не выслушивается. Таз 22-25-28-17. в родах 23 часа. Открытие полное, головка прижата ко входу в малый таз. Безводный период 12 часов.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Задача №4

Повторнородящая 30 лет. Размеры таза 25-29-30-20, роды длятся 18 часов, потуги через 20 минут, слабые, короткие. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 180 в минуту, аритмия.

Задания:

1.  Выявите проблемы.
2.  Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3.  Определите тактику акушерки.

Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1.  Подготовка больной к плановой операции:
   1.  Душ;
   2.  Очистительная клизма;
   3.  Промывание желудка;
   4.  Обследование.

1.  Наблюдение за послеоперационной больной в первые сутки:
   1.  Контроль гемодинамики;
   2.  Наблюдение за повязкой;
   3.  Кормление.

1.  Абсолютные показания к кесареву сечению:
   1.  Клинический узкий таз;
   2.  Центральное предлежание плаценты;
   3.  Угрожающая гипоксия плода.

1.  Условия для наложения акушерских щипцов:
   1.  Полное раскрытие маточного зева;
   2.  Отсутствие плодного пузыря;
   3.  Признаки клинически узкого таза;
   4.  Головка плода в полости малого таза.

1.  Условия для операции кесарево сечение:
   1.  Живой плод;
   2.  Согласие женщины;
   3.  Переполненный мочевой пузырь;
   4.  Отсутствие симптомов инфекции.

1.  Показание к наложению акушерских щипцов:
   1.  Тяжёлая форма гестоза;
   2.  Упорная слабость родовой деятельности;
   3.  Интоксикация или отравление;
   4.   Мёртвый плод.

1.  противопоказания к наложению акушерских щипцов:
   1.  Мёртвый плод;
   2.  Гидроцефалия;
   3.  Узкий таз;
   4.  Живой плод.

1.  При низкой промежности и угрозе её разрыва рационально произвести:
   1.  Перинеотомию;
   2.  Эпизиотомию.

1.  Плодоразрушающую операцию производят с использованием:
   1.  Пудендальной анестезии;
   2.  Ингаляционного наркоза.

1.  Укажите соответствие осложнений кесарева сечения:

Анестезиологические  Со стороны матери  Со стороны плода

а) Травма шейного отдела позвоночника б) Периферические параличи в) Гипотоническое кровотечение г) Эмболия околоплодными водами

1.  Самое тяжёлое осложнение в послеоперационном периоде:
   1.  Атония мочевого пузыря;
   2.  Пневмония;
   3.  Перитонит;
   4.  Инфильтрат в области рубца.

1.  Необходимое условие для операции кесарево сечение:
   1.  Гипоксия плода;
   2.  Полное раскрытие шейки матки;
   3.  Отсутствие внутриматочной инфекции.

1.  Для профилактики пареза кишечника после операции кесарево сечение применяют:
   1.  Прозерин;
   2.  Прогестерон;
   3.  Папазол.

1.  Швы с промежности снимаются на:
   1.  Третьи сутки;
   2.  Пятые сутки;
   3.  Седьмые сутки.

1.  После родов через естественные родовые пути у женщины с рубцом на матке следует произвести:
   1.  Лапаротомию;
   2.  Ручное обследование полости матки;
   3.  Лапароскопию.

1.  Швы с брюшной стенки после операции кесарево сечение снимаются на:
   1.  5 – 6 сутки;
   2.  7 – 8 сутки;
   3.  9 – 10 сутки.

библиография

1.  Айламазян Э.К. Акушерство. -С.-Петербург, "Специальная литература", 1998.
2.  Акушерство и гинекология. Перевод с англ. /под ред. Савельевой Г.М., Сичинова Л.Г. -М., Мед., 1997.
3.  Бодяжина В.И. Акушерство. -М., Мед., 1986.
4.  Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. -М., Медицина, 1981.
5.  Малиновский М.С. Оперативное акушерство. -М., Мед., 1967.
6.  Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. -М., АНМИ. 1995.
7.  Серов В.Н., Стрижанов Н.Н., Маркин С.Н. Практическое акушерство. -М., Мед., 1989.
8.  Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. Акушерство и гинекология. –М., Медицина, 1999.
9.  Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. Сократительная функция матки. -Киев, 1986.
10.  Абрамченко В.В. Активное ведение родов. -С.-Петербург, 1997.
11.  Слепых А. С. Абдоминальное родоразрешение. - Ленинград: Медицина, 1986.

оглавление

1.  Пояснительная записка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    3
2.  Тазовое предлежание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    4
3.  Поперечное и косое положение плода. . . . . . . . . . . . . . . . . . .  16
4.  Многоплодная беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  20
5.  Гестозы беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   26
6.  Гестозы II половины беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   31
7.  Экстрагенитальная патология и беременность.

Влияние экстрагенитальных заболеваний на течение

беременности и родов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   41

1.  Аномалии развития и заболевания плодного яйца . . . . . . . .   50
2.  Невынашивание беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   54
3.  Переношенная беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   60
4.  Аномалии родовой деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   65
5.  Аномалии таза. Узкий таз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   70
6.  Роды при аномалиях вставления головки. . . . . . . . . . . . . . .  79
7.  Акушерские кровотечения, помощь при них. . . . . . . . . . . .  84
8.  Акушерский травматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   95
9.  Послеродовые септические заболевания. . . . . . . . . . . . . . . .  102
10.  Оперативное акушерство. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
11.  Библиография. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

1. Лабораторная работа 3 DHTML и JvScript на webстраницах Цель работы- ознакомиться с основными возможностями яз
2. Его составные части
3. 1Tems re two or more people working together Bre less importnt in the workplce Cshre mny gols Dnone of the bove nswer- Diff- 1Pge Ref- 20 2Identify the item liste
4. Квадратные матрицы
5.  Уравнение прямой линии на плоскости 1
6. корреспондент РАМН заведующий кафедрой клинической фармакологии Московской медицинской академии им
7. Бюджетное регулирование экономики
8. Улучшение финансового состояния предприятия на базе системы принятия управленческих решений в ОАО ММК имени Ильича.html
9. Договор найма
10. наука посвященная исследованию и классификации тех феноменов которые имеют умственное происхождение.
11. Социально-политические и политико-психологические предпосылки нацизма
12. Проверка непротиворечивости исходных описаний конечных автоматов
13. а и военным воспитанием Лера
14. ирония и майевтика
15. на тему- Государственный долг РФ Выполнила -
16. Контрольная работа- Розробка мікроконтролерного пристрою на базі МК РІС 16С5
17. модульного программирования
18.  Зоны таможенного контроля их виды и назначение
19. тема образования не ориентирована на национальный яык
20. Введение в онтологию языка

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе