Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
Кафедра Онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор
Ганцев Ш.Х.
Преподаватель – Ручкин В.В.
История болезни.
Ф.И.О.: Бочкарев Геннадий Владимирович
Клинический диагноз: Ранний рак желудка ст.I А, гр.III, малодифференцированная аденокарцинома нижней трети тела желудка по малой кривизне.
Сопутствующие: Атеросклероз. Стеноз сонных артерий. Гипертоническая Болезнь III ст. Ожирение II ст.
ИБС стенокардия ФК III, фибрилляция предсердий нормо-тахикардическая форма, ХСН I, ФК II.
Куратор – студент 5 курса 511В группы лечебного факультета БГМУ
Ушаков Вячеслав Павлович
Время курации 11.03.2012-14.02.2013
Уфа 2013г
Паспортная часть.
Бочкарев Геннадий Владимирович
Возраст: 58 лет
Дата рождения: 15.02.1954г.
Адрес: РБ , г. Уфа
Профессия: Завод « Ремстройдормаш» инжинер
Дата поступления 30.02.2013г.
Больной направлен: по направлению с РКД
Основные жалобы больного.
Больной жалуется на тупые, ноющие боли в эпигастральной области непостоянного характера; слабость в течение всего дня; быструю утомляемость при выполнении физической работы; похудание не отмечает.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает в течении 3х месяцев. В начале декабря 2012 г. обследовался в РКД. Проведена ФГДС, обнаружен малый рак желудка. Был направлен в Республиканский Онкологический Диспансер на дообследование.
Anamnesis vitae.
Краткие биографические данные:
Родился 15 февраля 1954г. в селе Миловка , Уфимского района РБ в социально благополучной семье вторым ребенком. Всего в семье было 2 детей. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование полное среднее (10 классов), техникум, высшее - УГАТУ
Не служил.
Семейный анамнез:
Женат, двое детей.
Трудовой анамнез:
Начал работать с 18 лет. Работал сварщиком, электриком, ремонтировал машины в хим.чистке, работал инженером с выездом на север. На данный момент- Завод « Ремстройдормаш» инжинер. Профессиональных вредностей нет.
Бытовой анамнез:
Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в квартире. Климатические условия в пределах нормы. Домашние животные - кошка.
Питание : регулярное, разнообразное, умеренно калорийное.
Вредные привычки:
Курение отрицает. Алкоголь принимает по праздникам. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: Грипп, ОРВИ, ОРЗ, ветрянка, ИБС с нарушением сердечного ритма.
Гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает. Гемотрансфузии не проходил.
Аллергический анамнез:
Аллергические реакции на лек. препараты и продукты питания отрицает.
Наследственность:
Не отягощенная.
Status praesents.
Общий осмотр
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, перемещается самостоятельно, телосложение правильное, рост средний, тип конституции гиперстенический, осанка сутуловатая, грудная клетка нормостеническо типа.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности, тургор в норме.
Язык влажный, обложенный. Ногти правильной формы. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, зев чистый.
Подкожно-жировая клетчатка развита, величина кожной складки-9-10 см, места наибольшего отложения жира на животе.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненны. Их величина, форма и консистенция в норме.
Степень развития мышечной системы удовлетворительная, соответствует возрасту. Тонус мышц сохранен. Сила достаточная. При пальпации болезненности и уплотнений нет.
Форма костей удовлетворительная, деформаций нет. При пальпации , поколачивании и ощупывании болезненных ощущений не возникает.
Суставы внешне не изменены. Деформации и болезненности при пальпации не обнаруживается.
Система органов дыхания:
Осмотр:
Форма носа правильная, дыхание через нос не затрудненно. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий. Грудная клетка симметричная, правильной формы. Над и подключичные ямки не выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Передне-задний размер приближается к поперечному. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-120см. Экскурсия на вдохе-3 см., на выдохе-2 см.. Обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, ритм правильный. Частота дыхания-22 в минуту. В акте дыхания не участвует вспомогательная мускулатура.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка безболезненна, средней резистентности. Целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии одинаковый легочный звук с двух сторон.
Топографическая перкуссия:
|
Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Верхняя граница легких |
||
|
1. Высота стояния верхушек спереди |
На 3 см. выше ключицы |
На 3 см. выше ключицы |
|
2. Высота стояния верхушек сзади |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
|
Нижняя граница легких |
||
|
1.Окологрудинная линия |
V межреберье |
Не определяют |
|
2. Средне-ключичная линия |
VI ребро |
Не определяют |
|
3. Передняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
4. Средняя подмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
5. Задняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
6. лопаточная линия |
X ребро |
X ребро |
|
7. Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Ширина полей Кренинга-7 см.
Аускультация
При аускультации над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок нормальной силы, разлитой, резистентный, по площади – ограниченный, пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
При перкуссии выявлены границы относительной тупости сердца:
правая – на 1,5 см.кнаружи от правого края грудины,
левая – 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,
верхняя – на II межреберье
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины,
левая – на 2,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,
верхняя – V ребро. .
Аускультация
Частота сердечных сокращений составляет 90 ударов в минуту, АД 150/100 мм. рт. ст..
I и II тоны аритмичные, приглушены. Побочные сердечные шумы не выслушиваются.
При пальпации и осмотре височных, лучевых, подколенных артерий выявлено: артериальные стенки гладкие, эластичные. Пульсация наиболее выражена на сонных и лучевых артериях, на подколенных и височных артериях пульсация слабая.
При аускультатиции : Систолический шум над аортой
Характеристика пульса:
Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках одинаковый, высокий, слабого наполнения и напряжения. Частота 90 удара в минуту. Артериальное давление 150/100 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения желудочно-кишечного тракта:
Осмотр:
При осмотре ротовой полости – язык розового цвета, обложен, влажный, зев и глотка розового цвета. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
Перкуссия:
При перкуссии живота – над всеми отделами выслушивается тимпанит.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация – живот мягкий симметричный, болезненный в эпигастральной области. Опухоль в брюшной полости пальпаторно не опредеяется. Грыжевых выпячиваний в области пупочного кольца, пахового кольца и белой линии живота не обнаружено. В акте дыхания участвует.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова – Строжеско – Василенко :
Сигмовидная кишка – пальпируется в левой паховой области цилиндрической формы, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью ,безболезненная.
Слепая кишка – пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружней трети правой пупочно-подвздошной линии, поверхность гладкая, безболезненная, плотно-эластической консистенции.
Тощая кишка –цилиндрической формы, мягкая, эластическая , безболезненная, урчащая при пальпации.
Восходящая ободочная – пальпируется в правом фланге, поверхность гладкая, безболезненная, плотной консистенции.
Нисходящая ободочная – пальпируется на левом фланге, поверхность гладкая, безболезненная, консистенция плотная.
Желудок – пальпируется в левой эпигастральной области , плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью ,болезненный в эпигастральной области, не урчащий ,неподвижный, перестальтирующий. Методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка располагается на 2,5 см. выше пупка .Малая кривизна и привратник не пальпируются.
Аускультация:
Перистальтика кишечника выслушивается.
Дефекация не нарушена.
Печень и желчный пузырь :
Осмотр:
Границы абсолютной тупости печени по Курлову:
Верхняя граница по правой окологрудинной линии проходит у верхнего края VI ребра, по средне-ключичной линии – по VI ребру.
Нижняя граница по правой средне-ключичной линии проходит по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 5 см. ниже мечевидного отростка.
Симптом Ортнера (поколачивание по правой реберной дуге) – отрицательный.
Пальпация:
Нижний край печени острый ,плотный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Первый : по правой средне-ключичной линии-10 см.
Второй: по передней срединной линии-8см.
Третий: по левой реберной дуге-5 см.
Симптом «печеночных ладоней» - отрицательный.
Симптом кожного зуда – отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Василенко (при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха) – отрицательный.
Симптом Образцова-Марфи (резкие боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха) – отрицательный.
Симптом Кера (болезненность при надавливании в месте соединения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) – отрицательный.
Симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области) – отрицательный.
Френикус-симптом – отрицательный.
Аускультация:
Наличия шума трения брюшины в области печени не обнаружено.
Поджелудочная железа:
Не пальпируется.
Селезенка:
Не пальпируется.
При перкуссии определяются границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне 9 ребра, нижняя – на уровне 11 ребра.
Мочеполовая система:
Осмотр:
При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не обнаружено.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация:
При глубокой пальпации в положении стоя и лежа почки справа и слева не определяются, и безболезненны. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует.
Диурез со слов больного не нарушен.
Эндокринная система:
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность – Ожирение II ст. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное. При осмотре передней поверхности шеи изменений не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется.
План обследования.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
ЭКГ.
Эхо КГ.
ФГДС.
КТ ОГК.
УЗИ ОБП.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов.
Анализ крови:
СОЭ 3мм/ч ( мужчины до 60 лет — до 8 мм /ч)
Лейкоциты 6,5*109ммоль/л ( 4—9*109ммоль/л )
Эритроциты 4,6*1012 ммоль/л ( 4,20-5,60 *1012 ммоль/л )
HBG 152 г/л ( 135—160 г/л)
Цветовой показатель 0,96 (0,85-1,05)
Биохимический анализ крови:
|
Показатели |
Значения |
Нормы |
Ед.измерения |
|
Общий белок |
67 |
65-82 |
г/л |
|
Мочевина |
6,0 |
2.50-8.32 |
Моль/л |
|
Креатинин |
88.00 |
44.00-97.00 |
Мкмоль/л |
|
Холестерин |
6.7 |
3.64-6.76 |
Ммоль/л |
|
Билирубин общий |
35 |
8.55-20.5 |
мкмоль/л |
|
АЛТ |
18 |
М: 0-40 |
Е/л |
|
АСТ |
20 |
М: 0-40 |
Е/л |
|
Триглицериды |
1.8 |
0.5-1.7 |
мкмоль/л |
|
Альбумины |
44 |
35-50 |
гр/л |
|
Калий |
4,82 |
3.7-5.3 |
Ммоль/л |
|
Натрий |
144,5 |
130-150 |
Ммоль/л |
|
Глобулины |
29 |
27-43 |
гр/л |
|
Тимоловая проба |
0.1 |
0.0-4.0 |
ЕД |
Онкоантигены:
РЭА -3,7(до 5 мг/мл)
А-фп- 0,1 ( до 10 МЕ/мл)
СА-242-12.5 ( до 20 Е/мл)
Клинический анализ мочи:
Цвет – св/жел.
Прозрачность – норм.
Реакция – кисл.
Удельный вес-1011
Белок – следы.
Глюкоза -
Кетоновые тела -
Ацетон -
Эпителий – 2 3 2
Лейкоциты -
Эритроциты –
Слизь- +
Соли-
ЭКГ:
Электрическая ось сердца не отклонена - горизонтальная. Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. ЧСС 84 уд/мин. Неполная блокада правой ветви п. Гисса. Снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Неспецифические изменения миокарда.
Заключение-Ритм синусовый, синусовая тахикардия. Признаки снижения кровообращения левого желудочка.
Эхо КГ.
Уплотнение аорты, расширение восходящего отдела аорты. Дилатация полостей обоих предсердий. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ.
ФГДС.
Хронический гастрит с очаговой гиперплазией слизистой и пролиферацией эпителия желез.
Малый рак нижней трети тела желудка по малой кривизне размером 1х3 см.
Эндоскопические признаки прорастания опухоли в мышечные слои желудка тип. II с . Микрополипы желудка.
Гистологическое исследование.
Малодифференцированная аденокарцинома N 331514-22 .
УЗИ ОБП.
Диффузные изменения в печени. Жировой гепатоз. Жировая инфильтрация поджелудочной железы.
По данным эхографии признаков МТС осмотренных органов не выявлено.
Гистологическое исследование.
Малодифференцированная аденокарцинома с распадом и лимфоидной инфильтрацией стромы опухоли.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Ранний рак желудка ст.I А, тип. Гр.II, малодифференцированная аденокарцинома нижней трети тела желудка по малой кривизне. Микрополипы желудка.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Стеноз сонных артерий. Гипертоническая Болезнь III ст. Ожирение II ст.
ИБС стенокардия ФК III, фибрилляция предсердий нормо-тахикардическая форма, ХСН I, ФК II.
Диагноз ставится на основании
Клинических данных- Больной жалуется на тупые, ноющие боли в эпигастральной области непостоянного характера; слабость в течение всего дня; быструю утомляемость при выполнении физической работы; похудание не отмечает.
При проведении поверхностной ориентировочной пальпации – живот мягкий симметричный, болезненный в эпигастральной области. Опухоль в брюшной полости пальпаторно не опредеяется.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненны. Их величина, форма и консистенция в норме.
Эндоскопических данных- Малый рак нижней трети тела желудка по малой кривизне. Эндоскопические признаки прорастания опухоли в мышечные слои желудка тип. II с. Микрополипы желудка.
Диагностических данных- Диффузные изменения в печени. Жировой гепатоз. Жировая инфильтрация поджелудочной железы.
По данным эхографии признаков МТС осмотренных органов не выявлено.
Подтвержден результатами гистологического исследования- Малодифференцированная аденокарцинома N 331514-22.
План лечения.
Лечение оперативное (плановое).
Больной Бочкарев Геннадий Владимирович (58 л) поступил 30.02.13 в Республиканский Онкологический Диспансер в отделение IV по направлению РКД для дообследования.
Больным себя считает в течении 3х месяцев. В начале декабря 2013 г. обследовался в РКД. Проведена ФГДС, обнаружен малый рак желудка.
Жалуется на тупые, ноющие боли в эпигастральной области непостоянного характера; слабость в течение всего дня; быструю утомляемость при выполнении физической работы; похудание не отмечает.
Проведено обследование:
Поверхностная ориентировочной пальпация – живот мягкий симметричный, болезненный в эпигастральной области. Опухоль в брюшной полости пальпаторно не опредеяется.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненны. Их величина, форма и консистенция в норме.
ФГДС.
Хронический гастрит с очаговой гиперплазией слизистой и пролиферацией эпителия желез.
Малый рак нижней трети тела желудка по малой кривизне размером 1х3 см.
Эндоскопические признаки прорастания опухоли в мышечные слои желудка тип. II с . Микрополипы желудка.
Гистологическое исследование.
Малодифференцированная аденокарцинома N 331514-22 .
УЗИ ОБП.
Диффузные изменения в печени. Жировой гепатоз. Жировая инфильтрация поджелудочной железы.
По данным эхографии признаков МТС осмотренных органов не выявлено.
Гистологическое исследование.
Малодифференцированная аденокарцинома с распадом и лимфоидной инфильтрацией стромы опухоли.
Выставлен диагноз:
Клинический диагноз: Ранний рак желудка ст.I А, тип. Гр.II, малодифференцированная аденокарцинома нижней трети тела желудка по малой кривизне. Микрополипы желудка.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Стеноз сонных артерий. Гипертоническая Болезнь III ст. Ожирение II ст.
ИБС стенокардия ФК III, фибрилляция предсердий нормо-тахикардическая форма, ХСН I, ФК II.
Планируется – Дистальная субтотальная резекция желудка а длинной петле с Брауновским соустьем.
Больной об объеме операции информирован, согласен.
Лист назначений
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9%– 200 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. для инфузий.
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. в/в капельно в физ. Растворе.
Rp.: Sol. K-Mg Aspartatae 250% - 10ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. в/в
Rp.: Sol. Riboxini 2%– 10 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. в/в
Rp.: CEFSON 1,0
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. в/в растворить в физ. растворе
Rp.: Sol. Metrogyli 100,0
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. в/в
Rp.: Sol. Diazepami 2%– 10 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. в/м
Дневники курации.
|
Дата |
Течение болезни |
|
11.03.13. |
Больной находится в сознании, ориентирован, активен. Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной жалуется на тупые, ноющие боли в эпигастральной области непостоянного характера, слабость в течение всего дня; быструю утомляемость при выполнении физической работы. Лимфатические узлы безболезненные, нормальной формы и консистенции. Границы печени и селезенки в норме. Стул оформленный, диурез не нарушен. АД 130/70 мм.рт.ст., ЧСС 72 уд/мин., частота дыханий в минуту- 20. Готовится к операции. |
|
12.03.13 |
Состояние средней тяжести с положительной динамикой. Жалуется на боли в районе операционного доступа. Дыхоние везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в нимуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 72, АД 120/80. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, неурчащий, вздут, симметричен. Стул оформленный, диурез не нарушен. Лечение продолжает. |
|
13.03.13 |
Состояние относительно удовлетворительное с положительной динамикой. Жалуется на боли в районе операционного доступа. Дыхоние везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в нимуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 72, АД 120/80. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, неурчащий, вздут, симметричен. Стул оформленный, диурез не нарушен. Лечение продолжает. |
|
14.03.13. |
Состояние относительно удовлетворительное с положительной динамикой. Жалуется на боли в районе операционного доступа. Дыхоние везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в нимуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 76, АД 120/80. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, неурчащий, вздут, симметричен. Стул оформленный, диурез не нарушен. Лечение продолжает. |
Литература
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства.» –15-е изд., перераб., испр. и доп. –М.: ООО “Издательство Новая Волна”, 2010. –1200 с.: ил.