Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
26
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
БОРЩОВА ОЛЕНА ПЕТРІВНА
УДК: 618.3:618.36-008.64:612.017.1:612.112.5
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОРУШЕНЬ У СИСТЕМІ ГЕМОСТАЗУ У РОЗВИТКУ ПЛАЦЕНТАРНОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ З
ПАТОЛОГІЧНИМ РІВНЕМ АНТИФОСФОЛІПІДНИХ АНТИТІЛ
14. 01. 01 –акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Рожковська Наталя Миколаївна,
Одеський державний медичний університет
МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології
доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський обласний медичний центр МОЗ України,
завідувач відділу гінекології
Провідна установа:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
відділення патології вагітності та пологів, м. Київ.
Захист відбудеться 11.05.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 3.
Автореферат розісланий 10.04.2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.мед.н. О.О. Старець
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Однією з головних проблем сучасного акушерства до останнього часу залишається вивчення етіопатогенезу плацентарної недостатності (ПН) (Степанківська Г.К., 2000, Рожковська Н.М., 2000). ПН розвивається у кожної третьої вагітної групи високого ризику перинатальної патології. Вона пов’язана із загостренням чи декомпенсацією материнських захворювань, приєднанням ускладнень вагітності (Шадлун Д.Р., 2002, Шехтман М.М., 2005). Прееклампсія залишається одним із найтяжчих ускладнень гестаційного процесу (Венцківський Б.М., 2001, Віхляєва О.М., 2000). При пізніх гестозах ПН розвивається практично в усіх випадках (Зелінський О.О., 2001). Патологія плода при пізніх гестозах виникає внаслідок перфузійно-дифузійної недостатності плаценти і майже у третини хворих виявляється вираженим синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) (Афанасьєва Н.В., 2004).
У наш час існує велика кількість теорій розвитку прееклампсії (неврогенна, гормональна, ренальна, плацентарна, імунологічна, генетична), але жодна з них не може повністю відповісти на усі запитання генезу цього ускладнення вагітності. Не дивлячись на різноманітну трактовку змін, на яких базується прееклампсія, загальним є те, що кінцевою точкою усіх виявлених змін в ЦНС, гормональній регуляції, плаценті та нирках є порушення головних ланок мікроциркуляторного русла, котрі призводять до гіпоксичних, ішемічних та некротичних змін у життєво важливих органах (Стрижаков А.Н., 2005, Воронин К.В., 2005, Roberta B. Ness, 2003).
Роль автоімунних порушень, одним із яких є антифосфоліпідний синдром (АФС), у патогенезі прееклампсії залишається дискутабельною. У літературі з’являються свідчення про схожість патогенетичних механізмів їх розвитку (Чайка В.К., Демина Т.Н., 2004, Сидельникова В.М.,2003). Тому детальне вивчення автоімунних та гемостатичних змін під час цього ускладнення гестаційного процесу стає дуже важливим.
Вважається, що одним з головних пускових механізмів у розвитку клінічних проявів гестозу є ендотеліальна дисфункція, яка призводить до спазму судин, підвищення їх проникливості, порушення тканинної перфузії, а також активація згортальної системи з виникненням хронічного ДВЗ-синдрому (Бицадзе В.О., Макацария А.Д. , 2002).
Присутність аномальних автоантитіл до мембранних фосфоліпідів (ФЛ), а також до фосфоліпід-пов’язаних протеїнів плазми (в-глікопротеїну-I (в-ГП-1), аннексину V та протромбіну) сприяє пошкодженню судин плаценти, внаслідок чого порушується матково-плацентарний кровообіг та відбувається внутрішньосудинне тромбоутворення. Дослідженнями останніх років доведено, що ускладнення вагітності виникають не тільки при наявності клінічних проявів АФС, але й при безсимптомній циркуляції антифосфоліпідних антитіл (АФА) (Керчелаева С.Б., 2004, Баркаган З.С., Момот А.П., 2002).
Усе це свідчить про необхідність вивчення патогенетичної ролі порушень у системі гемостазу, гіперпродукції автоантитіл до мембранних ФЛ та фосфоліпід-пов’язаних протеїнів плазми (в-ГП-1, аннексину V та протромбіну) у розвитку ПН у вагітних зі ЗВУР та прееклампсією.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи Одеського державного медичного університету “Сучасний стан репродуктивного здоров’я населення Одеського регіону та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів щодо профілактики материнської та дитячої захворюваності”(номер державної реєстрації 0105U001158, шифр 402/05-07). Дисертант є співвиконавцем цієї теми.
Мета дослідження. Метою дослідження було підвищення точності діагностики материнських та перинатальних ускладнень у пацієнток з ПН шляхом раннього виявлення порушень у системі гемостазу.
Завдання дослідження:
Об’єкт дослідження: плацентарна недостатність на тлі гіперпродукції
антифосфоліпідних антитіл.
Предмет дослідження: функціональний стан ФПК, система гемостазу.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, біохімічні, імуноферментні, морфогістологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена порівняльна оцінка перебігу вагітності у жінок з патологічним та фізіологічним рівнем АФА. Вперше виявлена залежність між рівнем АФА, ступенем тяжкості гестозу та ЗВУР плода. Вивчено спектр та частоту АФА при гестозі та ЗВУР плода. Встановлено наявність високого ступеня конкордатності між підвищенням рівня АФА у 2 рази від фізіологічної норми та раннім розвитком тяжких форм гестозу та ЗВУР. Проведено комплексне дослідження функції ФПК, системи гемостазу, продукції АФА та пов’язаних з ними глікопротеїнів (в-ГП-1, протромбіну та аннексину V) у вагітних групи ризику розвитку гестаційних ускладнень. Встановлено прогностичну точність діагностичного тесту при використанні у якості прогностичного критерію високих титрів автоантитіл до кардіоліпіну та фосфатидилсерину та автоантитіл до в-ГП-1 у сполученні із тромбоцитопенією та гіперагрегацією тромбоцитів у ранній діагностиці ЗВУР та тяжких форм прееклампсії.
Практичне значення одержаних результатів. В акушерську практику введено новий метод доклінічного прогнозування тяжких форм прееклампсії.
Встановлена прогностична значущість двократного і більше підвищення титру автоантитіл до фосфатидилсерину і кардіоліпіну в діагностиці ПН, ЗВУР та гіпоксії плода. Виявлені інформативні ранні діагностичні критерії порушення функціонального стану системи мати-плацента-плід на підставі комплексного вивчення змін у системі гемостазу.
Результати роботи впроваджені в родопомічні заклади м.Одеси і Одеської області, а також у науковий і навчальний процес кафедр акушерства та гінекології, патологічної анатомії, перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2005 р.р. Особисто здобувачем обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Дисертантом проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми плацентарної недостатності, прееклампсії, АФС.
Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу вагітності, впливу змін у системі гемостазу на розвиток ПН у вагітних з патологічним рівнем АФА. Самостійно проведено набір та підготовку біологічного матеріалу. Лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором чи за його участю. Особисто автором проведено аналіз та узагальнення результатів, їх статистичну обробку, сформульовано всі положення та висновки.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднені і дістали позитивну оцінку на Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Київ, 2004); Всеукраїнських науково-практичних конференціях: “Актуальні питання сучасного акушерства”(Тернопіль, 2005), “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии”(Судак, 2005), “Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків”(Одеса, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”(Одеса, 2005); Пироговській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Москва, Росія, 2005), засіданнях Одеської філії Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2004-2006).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 10 наукових робіт (5 статей та 5 тез), серед них 5 у наукових фахових журналах та збірниках, затверджених ВАК України, решта робіт –у матеріалах конференцій та симпозіумів. Отримано позитивне рішення №3524/1 про видачу деклараційного патенту на корисну модель “Спосіб діагностики гіпоксії плода у вагітних з прееклампсією”.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 130 сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, викладення основних методик та методів дослідження і двох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 10 таблицями, 23 рисунками. В бібліографічному покажчику наведено 212 літературних джерел (170 українсько- та російськомовних, 42 - іноземномовних).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Результати дисертаційної роботи ба-зуються на даних клінічного спостереження та лабораторно-інструментального обстеження вагітних, які перебували на стаціонарному лікуванні в пологовому будинку Одеської обласної клінічної лікарні за період 2003-2005 рр.
Було проведено проспективне клініко-лабораторне обстеження 135 жінок. Критеріями для виділення когорти вагітних з ПН з метою визначення у них частоти автоімунних розладів були: 1) наявність в анамнезі 2 та більш мимовільних викидней та/або передчасних пологів, антенатальної загибелі плода, вказівок на ранній розвиток прееклампсії, ПН, ЗВУР плода, судинні порушення; 2) ускладнений перебіг теперішньої вагітності: затримка розвитку плода за даними ультразвукової фетометрії, симптоми антенатального дистресу плода при його біофізичному моніторингу (нестресовий тест, біофізичний профіль); 3) гіперкоагуляція в тромбоцитарній або плазмовій ланці гемостазу, не відповідна терміну вагітності. Ступінь тяжкості прееклампсії оцінювали за шкалою Goeck у модифікації Г.М.Савєльєвої.
З метою досягнення поставлених задач основну групу (105 жінок) було розділено на такі підгрупи: І –вагітних зі ЗВУР, ІІ –вагітних з прееклам-псією, ІІІ –жінок, у яких вагітність була обтяжена прееклампсією та ЗВУР, ІV (контрольна група) –практично здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Дані клінічного обстеження вносили в спеціально розроблену карту спостереження за вагітними.
Спеціальному аналізу підлягали дані ультразвукової фетометрії та плацентографії, фетального моніторингу серцевого ритму, біофізичного профілю плода. Оцінювали перебіг пологів, здійснювали інтранатальний моніторинг серцевої діяльності плода. Після народження дитини сумісно з неонатологом визначали стан дитини за шкалою Апгар, масу тіла і зріст, окружність голівки, грудної клітини, доношеність і зрілість.
Аналіз стану системи гемостазу проводили, використовуючи уніфіковані та стандартні клініко-лабораторні тести. Оцінку судинно-тромбоцитарної ланки проводили базуючись на кількості тромбоцитів (Тr) у периферічній крові. Функціональну активність Тr оцінювали за їх здатністю до агрегації. У якості індуктора агрегації застосовували реактив дінатрієвої солі АДФ (“Boehringer Mannheim” Німеччина).
Дані коагулограм застосовували для оцінки коагуляційного потенціалу крові: згортання крові по Лі-Уайту ( I фаза згортання крові); протромбіновий індекс по Квіку –зовнішній механізм прокоагулянтної ланки (II фаза); активований час рекальцифікації –внутрішній механізм прокоагулянтної ланки (II фаза); концентрація фібриногену за Рутбергом (III фаза); етаноловий тест у модифікації Личової –виявлення розчинних комплексів мономерів фібрину. Фібринолітичну ланку системи гемостазу досліджували за рівнем фібринолітичної активності за методикою Ковальського, Копека, Ніверовського. Дослідження інгібіторів згортання крові –за рівнем антитромбіну III у плазмі крові за методикою Кацадзе та Котовщикової.
Визначення Ig M i Ig G- автоантитіл до мембранних ФЛ проводили методами ІФА з використанням препаратів 4 ФЛ, видалених із тваринної сировини методами розподільної хроматографії: фосфатидилсерин (ФС) з мозку бика; фосфатидилетаноламін (ФE) і фосфатидилхолін (ФХ) із курячого жовтка, кардіоліпін (КЛ) з серця бика (Науковий центр перинатології, акушерства і гінекології РАМН, Москва). Вимірювали оптичну щільність (ОЩ) при 492 нм на фотометрі “Multiscan MCC/340” (Labsystems, Фінляндія). Результати аналізу вважали позитивними, якщо середня ОЩ досліджуваного зразку перевищувала суму середньої ОЩ для негативних контролів та трьох середньоквадратичних відхилень. Точне значення обчислювали за допомогою стандартної кривої, построєної для відомої кількості вимірюваного субстрата (лунки з контрольними зразками у відомих концентраціях). Підвищеним вважали рівень IgG та IgM >30 Од/мл.
Визначення автоантитіл класів IgG та IgM до в-ГП-1, протромбіну та аннексину V проводили методом непрямого твердофазного ІФА –ELISA (ORGen Tec Diagnostika GmbH - Німеччина) для кількісного виявлення автоантитіл. Підвищеним вважали рівень IgG та IgM >8 Од/мл.
Проводили морфогістологічне дослідження плацент обстежених жінок за методикою О. П. Мілованова та А. І. Брусиловського в модифікації К.П. Ка-лашникової. Обчислювали плацентарно-плодовий коефіцієнт як відношення маси плаценти до маси плода. Для мікроскопічного дослідження застосо-вували спеціальні методи фарбування.
Статистична обробка проводилася методами варіаційного, дисперсійного та кореляційного аналізів. Перевірці гіпотез про положення та розсіяння передувало проведення перевірки нормальності розподілу кількісних ознак з використанням критерію Колмогорова-Смірнова та перевірки рівності генеральних дисперсій за допомогою критерію Фішера. Статистична обробка отриманих результатів проводилась також на персональному ком’ютері AMD Duron (tm) 1.20 з використанням програми “Microsoft Exel”версія 5.0.
Результати власних досліджень та їх обговорення. При розподілі ва-гітних з ПН (основна група) на додаткові клінічні групи у якості основного крите-рію були прийняті різні клінічні прояви ПН (ЗВУР, прееклампсія та їх сполучення). При проведенні аналізу клініко-анамнестичних особливостей вагітних, включених до груп порівняння, встановлена відсутність статистично значущих відмінностей. Водночас вагітним із різних референтних груп були притаманні певні відмінності у перебігу вагітності та її наслідків.
Вік вагітних контрольної групи коливався від 19 до 38 років, складаючи в середньому 25,7±0,8 років. Кількість першо- і повторнородящих у контрольній групі була рівною. Усі пацієнтки контрольної групи народили вчасно, гестаційний вік в терміні пологів становив 38,2±0,4 тижні. Всі діти контрольної групи при народженні були оцінені за шкалою Апгар 8-9 балів, маса тіла при народженні дорівнювала 2900 - 4200 г, зріст –- 56 см.
Загальна частота виявлення АФА у вагітних з симптомами гестозу та ЗВУР плода у основній групі при цьому склала 50 випадків (47,3 %), водночас у жінок з фізіологічним перебігом вагітності не було знайдено жодного випадку позитивної серологічної реакції на вміст АФА. Втім, при оцінці частоти патологічних рівнів АФА класів IgM і (або) Ig G у крові кількість вагітних, які мали АФА різних класів більше 30 Од/мл, була невисокою. Так, у І клінічній групі таких вагітних було лише 14 (40±8,3% від чисельності групи), у ІІ групі було 12 (34,3±8,0%) вагітних з патологічним рівнем АФА. Найбільша кількість вагітних, що мали патологічний рівень АФА, була характерна для ІІІ клінічної групи –у 24 (68,6±7,8%) вагітних (рис.1). З наведеного рисунку видно, що загалом, у основній групі спостереження кількість жінок з АФА негативним статусом, або з низьким рівнем АФА, діагностично незначущим, є переважною. Більш того, при поглибленому аналізі окремих випадків верифікації патологічних рівнів АФА у вагітних, нами не було знайдено повної відповідності класичним критеріям первинного АФС.
Рисунок 1. АФА-статус жінок основної групи.
Втім, у більшості АФА-позитивних жінок категоричне виключення розвитку АФС не було можливим, у зв’язку з присутністю антитіл не лише до ФЛ, але й до кофакторів, при з’єднанні з якими формуються комплекси антиген-антитіло, а клітинні ФЛ впливають як “повні” автоантигени. При співставленні діагностично значущих рівнів АФА та АТ до глікопротеїдних кофакторів системи згортання крові встановлена наявність значного ступеня конкордатності між цими показниками (табл.1).
У зв’язку з цим можна припустити, що значення порушень у системі гемостазу у вагітних з патологічним рівнем АФА є вирішальним як у розвитку ПН, так і у прогнозуванні перинатальних наслідків. З клінічної точки зору, важливим є проведення комплексної оцінки анамнестичних, клінічних і лабораторних даних, що дозволяє правильно оцінити ризик розвитку ускладнень. При веденні вагітних з проявами АФС необхідний ретельний контроль за активністю автоімунного процесу та станом системи згортання крові.
З наведеної табл. 1 видно, що для ІІІ клінічної групи є характерними більш високі значення рівнів АФА. Так, зокрема вміст аКЛ- IgM склав у ІІІ групі 70,1±1,2 од.ОЩ, тоді як у І групі цей показник становив лише 63,0±1,4 од.ОЩ, а у ІІ групі – лише 61,1±0,8 од.ОЩ. Подібна картина характерна і для інших класів АФА.
Таблиця 1
Рівні вмісту АФА та антитіл до кофакторних глікопротеїнів системи гемостазу у вагітних різних груп порівняння (Од/мл)
|
Діагностичний критерій |
Клас антитіл |
Клінічні групи |
||
|
І група |
ІІ група |
ІІІ група |
||
|
АФА (M±m) |
аКЛ-IgM |
63,0±1,4 |
,1±0,8 |
,1±1,2* |
|
aКЛ -IgG |
55,4±1,1 |
,2±1,3 |
,9±2,4* |
|
|
аФС- IgM |
61,0±1,1 |
,3±1,1 |
,7±1,3* |
|
|
аФС- IgG |
54,6±0,9 |
,5±1,3 |
,4±2,1 |
|
|
аФЕ- IgM |
62,6±1,2 |
,4±1,2 |
,2±1,7 |
|
|
аФЕ- IgG |
56,6±1,3 |
,7±1,1 |
,2±1,9 |
|
|
аФХ- IgM |
64,4±1,6 |
,2±1,4 |
,6±1,8 |
|
|
аФХ- IgG |
58,2±1,2 |
,4±1,3 |
,7±2,3 |
|
|
Антитіла до в-ГП-1, протромбіну та аннексину V (Ме; 25%;75%) |
ав-ГП-1- IgM |
30,2 (28;32,4) |
,1 |
,7 (31,2;37,2) |
|
ав-ГП-1- IgG |
28,4 (27,2;29,6) |
,5 (25;30) |
,1 (29,9;32,3) |
|
|
аАнексин V- IgM |
31,3 (29,5;33,9) |
,8 (26,1;31,5) |
,4 (30,2;35,4) |
|
|
аАнексин V - IgG |
30,8 |
,8 |
,8 (30,4;33,2) |
|
|
аПротромбін- IgM |
32,3 (28,1;36,5) |
,5 (26,0;31,3) |
,4 (31,1;37,7) |
|
|
аПротромбін - IgG |
- |
- |
,4 |
Примітка: * - відмінності статистично достовірні p<0,05
При аналізі анамнестично-клінічних даних встановлено, що у жінок з патологічним рівнем АФА перебіг вагітності характеризується високою частотою ускладнень, чільне місце серед яких займає хронічна ПН (100% АФА-позитивних жінок). При цьому основними причинами виникнення хронічної ПН можна вважати дисциркуляторні порушення у плаценті, пов’язані насамперед зі зміною реологічних властивостей крові, зумовлених порушеннями у системі гемостазу. Крім того, у обстежених жінок, що мали патологічні рівні АФА, частими були прояви раннього гестозу (65,8±4,6%), виникали клінічні прояви середнього та тяжкого ступеня прееклампсії (73,7±4,3%), у 71,0±4,4% жінок виникала загроза переривання вагітності.
При співставленні рівнів автоантитіл класів IgG і IgM до мембранних ФЛ у окремих вагітних з вираженістю клінічних проявів хронічної ПН встановлено наявність високого ступеня конкордантності (95,5%) між підвищенням рівня АФА у 2 та більше разів від фізіологічної норми та раннім розвитком тяжких форм гестозу, внутрішньоутробної гіпоксії та ЗВУР. При цьому найбільш важкі ускладнення вагітності спостерігалися у жінок, у яких поряд з високим рівнем автоантитіл класів IgG і IgM до мембранних ФЛ реєструвалися підвищені титри автоантитіл до кофакторних глікопротеїнів системи згортання крові ( в-ГП-1, протромбіну та аннексину V).
Втім, число жінок із сполученням високих титрів АФА та кофакторних глікопротеїнів у групах спостереження було невеликим: 3(8,6%) жінки у І клінічній групі, 3(8,6%) жінки у ІІ клінічній групі та 4(11,4%) у ІІІ клінічній групі. Тобто класичний АФС із перехресними реакціями автоантитіл як до ФЛ, так і до фосфоліпідпов’язаних глікопротеїнів плазми зустрічається лише у кожної десятої вагітної з проявами хронічної ПН.
Цікаво, що у вагітних ІІ та ІІІ клінічних груп, які мали виражені прояви прееклампсії, частіше зустрічалося підвищення титру автоантитіл до ФС (табл.1) ніж у вагітних І групі, які мали лише прояви ЗВУР (37,1% проти 25,7%). Як відомо, ФС належить до аніонних ФЛ і є основним ліпідним компонентом клітинних мембран Тr та ендотелію судин. При активації Тr ФС переміщується з внутрішніх шарів мембран на поверхню та приймає безпосередню участь у формуванні кров’яного згустку, входить до складу протромбіназного комплексу, відіграючи значну фізіологічну роль у процесах коагуляції. Можна припустити, що інактивація ФС специфічними автоантитілами має негативно впливати на процеси гемостазу та збільшувати ризик розвитку ДВЗ-синдрому, який є одним з основних патогенетичних механізмів пізніх гестозів. Вірогідно, що основним джерелом вільних ФЛ, до яких відбувається гіперпродукція автоантитіл, та, відповідно, тригером ДВЗ-синдрому є плацента.
З іншого боку, у вагітних із сполученням синдрому ЗВУР та гестозу мала місце гіперпродукція насамперед антитіл до KЛ (60,0%), водночас у частини цих жінок відзначалася гіперпродукція автоантитіл до кофакторних глікопротеїнів, зокрема аннексину V та в-ГП-1 (19,0% від кількості вагітних, у крові яких реєструвалися високі титри аКЛ-антитіл). Таке свідчить про нахил до гіперкоагуляції, яка не відповідає терміну вагітності, а також про можливість гіперагрегації Tr та активації процесів внутрішньосудинного згортання. Названі коагуляторні порушення, в свою чергу, можуть призводити до змін у системі “мати-плацента-плід”, викликаючи розвиток синдрому ЗВУР. Це припущення підтверджується співставленням показників гемостазу у обстежених груп вагітних з нормативними значеннями та результатами кореляційного аналізу залежності ступеня коагуляційних порушень від вмісту антитіл до ФЛ (рис. 2).
Рисунок 2. Кореляційна залежність вираженості проявів порушень у
системі гемостазу від рівня АФА.
Як видно з наведеного рисунку, між вираженістю тромбоцитопенії та вмістом АФА у вагітних існував сильний зв’язок (r=-0,79 p<0,05), тобто при зростанні рівня АФА число Tr у крові зменшувалося. Відповідно, у вагітних з високими титрами АФА реєструвалося збільшення ступеня агрегації Tr.
Таким чином, гіперпродукція автоантитіл до мембранних ФЛ, аннексину V, протромбіну та в-ГП-1 відіграє значну роль у розвитку хронічної плацентарної недостатності, причому у якості основної ланки патогенезу порушень виступають зміни у системі гемостазу. Зважаючи на ту обставину, що перинатальні втрати у групах спостереження були відсутні, можна припустити, що ці зміни здатні до зворотнього розвитку і можуть бути з успіхом скориговані раціональним веденням вагітної. Наявність кореляційних та функціональних зв’язків порушень гемостазу із рівнем вмісту автоантитіл до ФЛ та кофакторних глікопротеїнів дозволяє використовувати останні у якості прогностичних критеріїв при виборі оптимальної стратегії ведення вагітних з високим ризиком патології вагітності.
Водночас зі змінами клітинних та гуморальних факторів системи гемостазу у вагітних з проявами хронічної ПН прогресували морфо-функціональні зміни у плаценті. Так, проведені сонографічні дослідження показали високу частоту структурних порушень у плацентарному комплексі вагітних І та ІІІ клінічних груп, причому тяжкість цих проявів тісно корелювала з рівнем АФА, антитіл до кофакторних глікопротеїнів та змінами показників системи гемостазу (табл. 2).
Таблиця 2
Показники системи гемостазу у обстежених груп вагітних
|
№ |
Показник гемостазу |
ІV гр. (Контр.) |
І група (ЗВУР) |
ІІ група (гестоз) |
ІІІ група (ЗВУР + гестоз) |
|||
|
АФА(-) (n=30) |
АФА(+) (n=14) |
АФА(-) (n=21) |
АФА(+) (n=12) |
АФА(-) (n=23) |
АФА(+) (n=24) |
АФА(-) (n=11) |
||
|
1 |
Tr у венозній крові, 10/л |
299±14,6 |
±13,2* Р-2<0,05 |
240±14,8 Р-3<0,05 |
190,6±10,0 Р-4<0,05 |
220,0±7,1 Р-5<0,05 |
181,0±12,3 Р-6<0,05 |
203,2±9,1 Р-7<0,05 |
|
2 |
Агрегація Tr з АДФ, % |
36,4±2,6 |
,5±1,5 Р-2<0,05 |
40,6±1,7 Р-3<0,05 |
47,5±2,4 Р-4<0,01 |
40,7±1,8 Р-5<0,05 |
48,7±1,9 Р-6<0,01 |
42,1±2,1 Р-7<0,05 |
|
3 |
Час згортання крові, хв. |
,4±0,4 |
,4±0,5 Р-2<0,05 |
6,1±0,7 Р-3>0,05 |
5,7±0,3 Р-4<0,05 |
6,09±0,4 Р-5<0,05 |
4,9±0,4 Р-6<0,05 |
5,8±0,5 Р-7<0,05 |
|
4 |
Протромбіновий індекс, % |
89,9±5,8 |
104,1±2,9 Р-2<0,05 |
,3±1,3 Р-3>0,05 |
105,3±3,6 Р-4<0,05 |
5,9±2,4 Р-5 >0,05 |
,3±3,0 Р-6<0,05 |
,9±1,0 Р-7<0,05 |
|
5 |
Активований час рекальцифікації, с |
69,1±1,5 |
53,64±1,67 Р-2<0,05 |
,14±1,58 Р-3<0,05 |
52,12±4,83 Р-4<0,05 |
57,24±3,5 Р-5<0,05 |
,31±3,7 Р-6<0,05 |
54,17±2,6 Р-7<0,05 |
|
6 |
Фібриноген, г/л |
,43±0,32 |
4,75±0,22 Р-2>0,05 |
3,61±0,1 Р-3>0,05 |
,95±0,66 Р-4<0,05 |
3,92±0,2 P-5>0,05 |
5,14±0,72 Р-6<0,05 |
4,55±0,37 Р-7<0,05 |
|
7 |
Антитромбін ІІІ |
115,2±3,7 |
73,3±2,64 Р-2<0,05 |
80,36±2,34 Р-3<0,05 |
75,42±3,15 Р-4<0,05 |
91,4±3,75 Р-5<0,05 |
71,43±1,28 Р-6<0,05 |
78,2±2,11 Р-7<0,05 |
|
8 |
Фибринолітична активність, хв. |
,3±4,8 |
205,4±8,9 Р-2<0,05 |
185,4±6,7 Р-3>0,05 |
199,7±5,8 Р-4<0,05 |
187,6±5,4 Р-5>0,05 |
210,3±7,4 Р-6<0,05 |
189,7±5,1 Р-7<0,05 |
Показники ультразвукової плацентографії в цілому відповідали даним, одержаним при патоморфологічному дослідженні послідів (специфічність сонографічного методу 95,5%, чутливість 97,3%). Зокрема, у гістологічних препаратах плацент, у яких сонографічно відзначалися ознаки структурних змін, визначалися термінальні ворсини з крововиливами в їх строму. При цьому судини хоріональних ворсин, особливо термінальних, були розширені і повнокровні. Міжворсинчастий простір місцями був звужений, місцями розширений, часто вміщував кров та фібриноїд. Характерною ознакою було розташування термінальних ворсин серед фібриноїда, при цьому їх строма носила ознаки дистрофії, а іноді і некрозу. Найчастіше подібні явища спостерігалися у І і ІІІ клінічних групах. Описані патоморфологічні характеристики в цілому є характерними для гіперкоагуляційних змін у системі гемостазу. Високі значення коефіцієнтів кореляції за більшістю кореляційних пар підтверджують наявність патогенетичного зв’язку між структурними змінами плацент та функціональним станом системи гемостазу у АФА-позитивних вагітних.
При дослідженні впливу гіперкоагуляційних змін на показники функціонального стану плода та його перинатальні морфофункціональні характеристики встановлено наявність сильного негативного зв’язку між вагою плода і титром АФА (r=-0,79 p<0,05) та гіперкоагуляційними змінами у системі гемостазу (r=-0,77 p<0,05). Таким чином, при прогнозуванні перинатальних наслідків у вагітних груп ризику по невиношуванню та розвитку ПН слід враховувати не лише показники коагулограми, але й титри автоантитіл до мембранних ФЛ та кофакторних глікопротеїнів.
Загалом, при дослідженні перинатальних наслідків у різних клінічних групах встановлено, що найбільш важкі наслідки для здоров’я матері та дитини притаманні АФА-позитивним хворим, причому тяжкість порушень корелює з рівнями АФА. Частота пологорозрішення кесаревим розтином була достовірно вищою у АФА-позитивних вагітних ІІІ клінічної групи. У цій ж групі була найнижчою вага немовлят при народженні та реєструвалася найбільша кількість дітей з гіпоксичними явищами.
У зв’язку з вищевикладеним очевидно, що для запобігання виникненню незворотних структурних змін у плацентарному комплексі на тканинному та клітинному рівнях необхідно враховувати весь комплекс патогенетичних реакцій, які виникають у жінок з високим ризиком ПН при активації механізмів імунологічної автоагресії до власних ФЛ структур ендотелію та формених елементів крові. Являє великий інтерес можливість використання показників вмісту АФА та автоантитіл до кофакторних глікопротеїнів (аннексину V, протромбіну, в2-ГП-1) поряд з показниками коагулограми для прогнозування виникнення важких форм хронічної ПН, профілактики перинатальних втрат та ускладнень вагітності в цілому.
При виборі оптимального діагностичного тесту або алгоритму диференціації ведення хворого клініцист має керуватися такими об’єктивними критеріями, як чутливість та специфічність тесту, прогностичність негативного та позитивного результату. Методи, придатні для верифікації остаточного діагнозу, мають високу специфічність та помірну чутливість. Діагностичні методи, що мають високу чутливість та помірну специфічність, можуть бути рекомендовані насамперед для скринінгу. Найбільш чутливим показником гіпоксії плода в нашому дослідженні виявилась тривалість епізодів низької варіабельності серцевого ритму більше 30 хв/год; найбільш специфічним – відсутність дихальних рухів і тривалість епізодів високої варіабельності ритму менше 8 хв/год; найбільш точним – відсутність дихальних рухів плода при дослідженні його біофізичного профілю.
На відміну від даних інших авторів, у нашому дослідженні виявився дуже малоінформативним показник частоти виявлення маловоддя, який характеризувався водночас порівняно невисокою чутливістю та специфічністю. Враховуючи вищесказане, доцільно при визначенні прогнозу перинатальних наслідків керуватися, насамперед, такими показниками функціонального стану плода, як тривалість епізодів низької та високої варіабельності серцевого ритму протягом години і відсутність дихальних рухів плода при дослідженні його біофізичного профілю. З іншого боку, високий ступінь конкордантності між показниками функціонального стану плода та ступенем вираженості змін коагулограми не виключає необхідності урахування інших високоінформативних прогностичних ознак. До них належить насамперед визначення вмісту АФА та автоантитіл до асоційованих з фосфоліпідами кофакторів глікопротеїнової природи.
Нами була виділена група вагітних з проявами хронічної ПН та з високими титрами АФА, автоантитіл до в-ГП-1, протромбіну та аннексину V у крові. При дослідженні особливостей перебігу вагітності нами встановлено, що в усіх цих вагітних відзначалася найбільш тяжка клінічна картина гестозу та/або ЗВУР, причому у 40% випадків у жінок одночасно були виражені прояви і ЗВУР, і гестозу. У зв’язку з цим можна припуститися думки, що показники вмісту автоантитіл до ФЛ та кофакторних глікопротеїнів поряд з параметрами коагулограми є важливим прогностичним критерієм, який характеризується високою чутливістю та специфічністю, високою прогностичністю позитивного результату та помірною прогностичністю негативного результату.
Клінічні групи вагітних характеризувались неоднорідністю морфофункціональних змін у ФПК. Нами не виявлено наявності достовірних змін в особливостях розміщення плаценти у вагітних різних клінічних груп. Висока частота патологічних змін в структурі плаценти, її незрілості, набряку, контрастування базальної мембрани, варикозного розширення судин плаценти, а також компенсаторної гіперплазії ворсин хоріона могла свідчити про інфікування ФПК або участь автоімунних механізмів у розвитку ПН.
При співставленні ваги дітей при народженні із рівнями АФА встановлена наявність сильного негативного кореляційного зв’язку (r=-0,79 p<0,05). Тобто, при більш високому вмісті АТ до ФЛ вага дитини зменшується. Цей феномен може бути пояснений вираженими проявами ФПН та гіпоксії плода, пов’язаною із ДВЗ-синдромом, який запускається патогенетичними механізмами, характерними для автоімунного ушкодження клітинних мембран, що містять ФЛ.
Таким чином, найвища специфічність (100,0%) є характерною для комбінації титрів автоантитіл до ФЛ та аннексину V, протромбіну та в-ГП-1. Водночас чутливість цієї комбінації діагностичних критеріїв є дещо меншою (97,5%), що може бути зумовлено низькою поширеністю діагностично значущих рівнів вказаних антитіл у жінок з компенсованими проявами хронічної плацентарної недостатності. Включення в методику діагностики визначення ризику ускладнень вагітності та несприятливих перинатальних наслідків поряд з визначенням титрів АФА показників коагулограми дозволяє досягнути одночасно високої специфічності і чутливості метода, тобто така комбінація є найбільш ефективною і має переваги перед іншими діагностичними методами/підходами.
Цей комплекс дозволяє покращити якість прогнозування перебігу вагітності, діагностувати у ранній стадії ускладнення вагітності, в тому числі ПН із проявами ЗВУР та гестозу, та зменшити їх кількість за рахунок раннього початку терапії, значно покращити перинатальні наслідки.
Результати наших досліджень дають підставу стверджувати, що висока інформативність діагностичного комплексу, що пропонується, обумовлена значною роллю АФА та кофакторних автоантитіл у виникненні коагуляційних порушень, тісно асоційованих з ризиком ускладнень вагітності та несприятливих перинатальних наслідків.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі, спрямованої на підвищення точності ранньої діагностики ускладнень гестаційного процесу у вагітних з патологічним рівнем антифосфоліпідних антитіл.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Борщова О.П. Патогенетичне значення порушень у системі гемостазу у розвитку плацентарної недостатності у вагітних з патологічним рівнем АФА. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.
Дисертація присвячена актуальній проблемі - зменшенню частоти материнських та перинатальних ускладнень у пацієнток з плацентарною недостатністю та патологічним рівнем антифосфоліпідних антитіл шляхом раннього виявлення порушень у системі гемостазу в залежності від клінічних проявів плацентарної недостатності. За матеріалами досліджень проведено вивчення перебігу вагітності, основних показників стану системи гемостазу, ФПК, морфогістологічне дослідження плацент. Доведено патогенетичне значення гіперпродукції автоантитіл до мембранних фосфоліпідів (кардіоліпіну, фосфатидилсерину, фосфатидилхоліну, фосфатидилетаноламіну) та пов’язаних з ними глікопротеїнів (в-глікопротеїну-1, протромбіну та аннексину V) у розвитку порушень у системі гемостазу та розвитку плацентарної недостатності.
Встановлено наявність високого ступеня конкордантності (95,5%) між підвищенням рівня АФА у 2 та більше разів від фізіологічної норми та раннім розвитком тяжких форм гестозу, внутрішньоутробної гіпоксії та ЗВУР.
Встановлено роль гіперпродукції автоантитіл до мембранних фосфоліпідів та пов’язаних з ними глікопротеїнів (в-ГП-1, протромбіну та аннексину V) у розвитку тромбоцитопенії, гиперагрегації Тr та гіперкоагуляції, не відповідній строку вагітності (r=-0,79 p<0,05). Усі ці зміни у системі гемостазу, в свою чергу, приводять до порушень у системі “мати-плацента-плід”, визиваючи розвиток прееклампсії та синдрому ЗВУР.
Ключові слова: плацентарна недостатність, ЗВУР, прееклампсія, антифосфоліпідні антитіла, гемостаз, патогенез.
АННОТАЦИЯ
Борщева Е.П. Патогенетическое значение нарушений в системе гемостаза в развитии плацентарной недостаточности у беременных с патологическим уровнем антифосфолипидных антител. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.
Диссертация посвящена актуальной проблеме – повышению точности диагностики материнских и перинатальных осложнений у пациенток с плацентарной недостаточностью и патологическим уровнем антифосфолипидных антител путем раннего выявления нарушений в системе гемостаза в зависимости от клинических проявлений плацентарной недостаточности.
По материалам исследований проведено изучение течения беременности, основных показателей состояния системы гемостаза, ФПК, морфогис-тологическое исследование плацент. Доказано патогенетическое значение гиперпродукции аутоантител к мембранным фосфолипидам (кардиолипину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину) и к связанных с ними гликопротеинам (в-гликопротеином-1, протромбином и аннексином V) в развитии нарушений в системе гемостаза и развитии плацентарной недостаточности.
Установлено наличие высокой степени конкордантности (95,5%) между повышением уровня АФА в 2 и больше раза от физиологической нормы и ранним развитием тяжелой степени преэклампсии, внутриуторобной гипоксии и ЗВУР плода.
Установлена роль гиперпродукции аутоантител к мембранным фосфолипидам и связанным с ними гликопротеинами (в-ГП-1, протромбином и аннексином V) в развитии тромбоцитопении, гиперагрегации Тr и гиперкоагуляции, не соответствующей сроку беременности (r=-0,79 p<0,05). Между показателями содержания аутоантител к кардиолипину и фосфатидилсерину и уровнем антител к в-ГП-1 существует прямая сильная корреляционная связь (r=0,88, r=0,82, p<0,05). Тяжесть анемии и нарушений со стороны системы гемостаза совпадают (коэффициент конкордации с=78%).
У АФА-позитивных женщин сонографические проявления патологии плаценты регистрировались чаще (ч>31,41 p<0,05), чем у АФА-негативных. Наиболее выраженной корреляционная зависимость была между частотой выяления гипер- и гипоэхогенных включений в структуре плаценты, расширением синусов базальных вен и межворсинчатого пространства и изменениями со стороны коагулограммы на фоне высоких титров АФА и кофакторных гликопротеинов (R>0,70 p<0,01).
Таким образом, все эти изменения в системе гемостаза, в свою очередь, приводят к нарушениям в системе “мать-плацента-плод”, вызывая развитие преэклампсии и синдрома ЗВУР плода.
У беременных с патологическим уровнем АФА преждевременные роды и родоразрешение путем операции кесарево сечение были в 4 раза чаще, чем у беременных с физиологическим уровнем АФА. Наиболее высокие уровни IgM и/или IgG встречались у женщин с тяжелым гестозом и синдромом ЗВУР. Установлена сильная отрицательная корреляционная связь (r=-0,79 p<0,05) между массой новорожденного и уровнем антител к мембранным фосфолипидам.
Установлено, что наибольшую прогностическую точность ранней диагностики ЗВУР и тяжелых форм преэклампсии при использовании в качестве прогностического критерия уровня АФА, имеет комбинация высоких титров аутоантител к кардиолипину и фосфатидилсерину и аутоантител к в-ГП-1 в сочетании с тромбоцитопенией и гиперагрегацией тромбоцитов, что может быть использовано в качестве раннего диагностического теста.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, ЗВУР, преэклампсия, антифосфолипидные антитела, гемостаз, патогенез.
SUMMARY
Borshova Ol.P. The pathogenetic role of haemostatic dysfunction in feto-placental insufficiency in pregnant women with the pathological level of antiphospholipid antibodies. – Manuscript.
Thesis for a scientific degree of candidate of medical sciences in the specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Odessa State Medical University of Health of Ministry of Health Care of Ukraine, Odessa, 2006.
The thesis is devoted to the problem of prenatal care in high-risk pregnancy complicated by placenta insufficiency in the patients with pathological level of antiphospholipid antibodies due to the early exposure of the disorders in the system of haemostasis depending on the clinical manifestations of placenta insufficiency. There were found high rate of pregnancy complications, haemostatic dysfunction, feto-placental insufficiency in women with hyperproduction of APA. It has been found the pathogenetic role of hyperproduction of autoantibodies to antiphosphatidilserin and anticardiolipin in pregnant women with preeclampsia and IUGR.
There are specific prognostic criteria in the development of preeclampsia including high level of antiphospholipid antibodies, hypercoagulation and high level of autoantibodies to в2-GP-1, prothrombin and annexin V.
Key words: placenta insufficiency, fetus, preeclampsia, antiphospholipid antibodies, haemostasis, pathogenesis.