Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. ОЗЗ. Определение, разделы дисциплины, задачи, структура. Роль дисциплины в системе мед образования, практической деятельности врача-специалиста и организаций здравоохранения. Общественное здоровье и здравоохранение (ОЗЗ) - область медицины, изучающая влияние социальных факторов на состояние здоровья населения. Это теоретическая основа здравоохранения.
Социальная гигиена (СГ) - наука о закономерностях общественного здоровья и здравоохранения. Социальная гигиена = общественное здоровье, социальный = общественный, гигиена = здоровье.
Основная задача социальной гигиены в том, чтобы глубоко изучить влияние на здоровье социальной среды и разработать эффективные мероприятия по устранению вредного влияния этой среды (Семашко, первый министр Здравоохранения).
Актуальные проблемы, изучаемые современной социальной гигиеной (область практической деятельности ОЗЗ):
1) изучение теоретических и организационных основ здравоохранения (ЗО)
2) изучение влияния социальных условий и образа жизни на здоровье населения
3) разработка критериев оценки общественного здоровья
4) разработка научных прогнозов в области охраны здоровья населения
5) исследование проблем народонаселения и их связей с ОЗЗ
6) исследование процессов урбанизации
7) изучение экологии человека
8) исследование социальных, экономических и медицинской значимости здравоохранения как общественной системы и разработка рациональных путей ее развития
9) изучение правовых и этических основ здравоохранения.
10) изучение потребностей населения в медицинской помощи и вариантов ее в амбулатории и стационаре
11) разработка санитарных и эпидемиологических аспектов здравоохранения
12) разработка социально-экономических и медицинских мероприятий профилактики
13) разработка комплекса программ снижения и ликвидации наиболее распространенных и тяжелых заболеваний (туберкулез, сахарный диабет, СПИД)
14) разработка вопросов планирования и управления лечебно-профилактической помощью населения.
15) разработка проблем экономики здравоохранения и его финансирования
16) разработка мероприятий по пропаганде и реализации здорового образа жизни, гигиеническому обучению и воспитанию
17) разработка мероприятий и действий при стихийных бедствиях и других экстремальных ситуациях
Основные задачи:
а) изучение состояния здоровья населения и влияние на него социальных факторов (экономических, средовых и т.д.)
б) разработка методик и методология изучения здоровья населения.
Методика – последовательность приемов собираний данных об изучаемых явлениях.
Методология – совокупность методик, методов, подходов к оценке изучаемых явлений.
в) теоретическое обоснование государственной политики в области охраны здоровья и разработка организационных принципов здравоохранения в государстве.
г) разработка и практическая реализация организационных форм и методов работы медицинских организаций и врачей различных специальностей
д) подготовка и воспитание медицинских работников, как врачей-общественников, врачей – организаторов, организация работы по своей специальности.
Объект исследования ОЗЗ: общество в целом, социальная группа, коллектив, а также обслуживающая их система здравоохранения.
Предмет ОЗЗ:
1) здоровье населения в целом, коллективов, социальных групп в зависимости от влияния социальной среды
2) комплекс мероприятий, направленных на его укрепление: формы, методы, результаты работы ЗО.
Основные методы СГ исследований:
1) исторический - необходимо знать прошлое, чтобы понимать настоящее и предвидеть будущее
2) статистический (санитарно-статистический) - позволяет а) количественно измерять показатели здоровья населения и деятельности медицинских учреждений; б) выявить влияние факторов среды на здоровье; в) определить эффективность лечебных и оздоровительных мероприятий; д) оценить динамику показателей ЗО и прогнозировать их; выявить необходимые данные для разработки новых нормативов здравоохранения.
3) методы эксперимента и моделирования - изыскание и разработка наиболее рациональных организационных форм работы
4) метод экономических исследований - дает возможность установить влияние экономики на ЗО и наоборот
5) метод экспертных оценок
6) метод социологических исследований - выявление отношения населения к своему здоровью, влияния условий труда и быта на здоровье
7) метод системного анализа
8) эпидемиологический метод
9) медико-географический
Уровни изучения здоровья:
а) индивидуальный
б) групповой
в) региональный
г) общественный
2. Здравоохранение. Современные системы и формы. Основные направления развития здравоохранения на современном этапе. Организационные принципы здравоохранения в РБ. Здравоохранение (ЗО) - система государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение заболеваний, укрепление здоровья населения.
Медицина - система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, продление жизни людей.
В понятии ЗО 3 момента (акцента):
1. Социальная деятельность государства - обязанность общественных структур по укреплению здоровья.
2. Совокупность возникших взглядов на протяжении истории или знаний о болезнях и здоровье населения.
3. Совокупность действий людей, направленных на лечение, профилактику и укрепление здоровья.
Медицина - понятие более широкое, чем ЗО.
Служба ЗО - взаимодействие трех составляющих системы ЗО:
1) органа управления: а. центрального (Министерства ЗО) б. местных (областные отделы ЗО, комитет по ЗО при Мингорисполкоме, руководство ТМО)
2) учреждения системы ЗО
3) кадрового потенциала ЗО
Медицинская помощь - комплекс лечебных, санитарно-противоэпидемических и прочих мероприятий, проводимых населению в лечебно-профилактических учреждениях.
Системы ЗО:
1. госудаственная (бюджетная) система - система Бевериджа (подробнее см. вопрос 3)
Государственная система - основана в Англии Бевериджем. Источник финансирования - государственный бюджет (70%), дотации предприятий, пожертвования, личные взносы, налоги от зарплат.
В 1980 г. эксперты ВОЗ предложили организационные принципы государственной системы ЗО внедрять во всех странах мира.
2. страховая система
3. частная (рыночная) система (подробнее см. вопрос 4).
Основное различие - источник финансирования. В РБ - 2 формы: государственная и частная.
3. Государственная политика в области охраны здоровья населения (Закон Республики Беларусь "О здравоохранении"). Организационные принципы государственной системы здравоохранения.
Организационные принципы государственной системы ЗО - были рекомендованы ВОЗ:
1) государственный характер ЗО - государство полностью берет на себя обязанности финансирования здравоохранения, расходы на развитие медицинской науки, оно определяет и организует законодательно работу здравоохранения. Из госбюджета выделяются средства, запрашиваемые местными органами управления. Характерна централизация управления, жесткие рамки контроля со стороны центральных органов (Министерства Здравоохранения).
2) бесплатность и общедоступность (реализуется через приближение к населению) медицинской помощи.
3) профилактическая направленность с-мы ЗО - один из ведущих принципов:
- организация социально-экономических мероприятий по предупреждению заболеваний и устранению причин их воздействия
- контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм и правил
- формирование у населения навыков здорового образа жизни (ЗОЖ)
- широкий охват населения диспансеризацией
4) единство ЗО - единство лечения и профилактики, науки и практики
5) планирование деятельности ЗО – без него невозможно содержать здравоохранение
6) общественный характер здравоохранения – участие населения в решении вопросов охраны здоровья
7) прогнозирование
8) интернационализм в ЗО - помощь другим странам, координация действий
Формы здравоохранения: страховая и частная
- Страховая форма ЗО.
Виды страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование.
Источники финансирования страховой медицины:
1) страховые взносы от предприятий и организаций
2) страховые взносы от граждан
3) дотации государства страховым компаниям - для обслуживания незастрахованным
Различия между обязательным и добровольным страхованием.
|
Признак |
Обязательное страхование |
Добровольное страхование |
|
Коммерциализация |
Не является комерческим |
Всегда коммерческое |
|
Правила страхования |
Определяется государством Страховой пакет |
Определяется страховой организацией Вид личного страхования |
|
По объему охвата страхованием |
Массовое |
Индивидуальное |
|
Страхователи |
Работадатели, гос-во, местные органы власти |
Юридические (групповое страхование) или физические (индивидуальное страхование) лица |
|
Источники финансовых средств |
Взносы работодателей или госбюджет |
Личные взносы граждан, прибыль работодателей |
|
Программа (услуги по страховому полису) |
Утверждается государством |
Определяется договором |
|
Тарифы на медицинские услуги |
Устанавливаются по единой утвержденной методике |
Определяется договором между страхователем и страхуемым |
|
Система контроля качества оказания медицинских услуг |
Определяется государством |
Определяется договором |
|
Доходы |
Используются для основной деятельности медицинского страхования (приобретение препаратов, оборудования, премии) |
Используются для любой коммерческой и некомерческой деятельности |
Принципы страховой медицины:
1. Всеобщность - все население страны подлежит страхованию
2. Доступность медицинской помощи по страховому полису - все застрахованные по данной программе должны быть обеспечены медицинской помощью
3. Высокая технологичность - комплекс пансионных услуг - долечивание на дому
4. Получение финансовой прибыли - безвозвратная система при неиспользовании
5. Здоровый платит за больного, работающий за неработающего, богатый за бедного.
В РБ страховой медицины нет, имеется страхование определенных случаев, а не перечня медицинских услуг. Монополия принадлежит БелГосСтраху, остальные не составляют и 1%.
Расчет страховой медицины:
1) перевод денег на счет пациента на лечение
2) пациент оплачивает сам и предоставляет счета, которые оплачивает страховая компания; действует контроль счетов.
Страховая медицина - ведущая в большинстве стран мира, впервые возникла в Германии, также в Канаде, Франции, России.
Дотации государства на незастрахованных - определенный государством минимальный перечень медицинских услуг.
Достоинства страховой медицины:
1) децентрализация финансирования
2) выбор страхового фонда в руках населения и работодателей, что обуславливает существование конкуренции между фондами и службами и различные перечни услуг
3) контроль за качеством медицинской помощи и финансовыми расходами
4) существует раздел государственных финансовых органов и поставщиков медицинских услуг
5) широкая разновидность услуг для привлечения клиентов
Недостатки (проблемы) страховой медицины:
1) недостаток географического и социального равенства в доступности медицинской помощи
2) медицинская помощь очень дорогая
3) слабый контроль за медицинскими кадрами
4) пренебрежительное отношение к больным группы риска и к лицам, имеющим хроническую патологию
5) отсутствие долгосрочного планирования, работа на текущий момент
6) недостаточное развитие профессиональной медицины
7) высокие административные расходы на содержание страховых компаний
- Частная форма ЗО.
Источник финансирования: плата от населения в результате заключения частного страхового полиса (идет как соглашение между специалистом и пациентом, т.е. расчет в момент предоставления услуги).
Превалирует в США, ЮАР, Люксембурге.
Принцип частной медицины: здоровье населения - дело каждого.
Достоинства частной медицины:
1) широкий выбор медицинских учреждений
2) отсутствие очередности на медицинское обслуживание
3) прямой доступ к врачам любой специальности
4) особое внимание конфиденциальности лечения, вежливости обслуживания, качеству пансионных услуг
Недостатки частной медицины:
1) дорогая медицинская помощь
2) отсутствие охвата малоимущего населения
3) наличие огромного количества судебных разбирательств
4) высокие страховые премии для специалистов
5) ограниченность географического охвата медицинской помощью
6) недостаток внимания к помощи на дому и профилактике
7) ограниченное использование услуг среднего медицинского персонала
8) отсутствие регулирования и котроля за качеством медицинских процедур
Платные услуги в РБ - 34 вида медицинских услуг (с 2003 г. - постановление совета Министров), стоимость услуг определяется постановлением № 51: "Инструкция по формированию тарифов на платные медицинские услуги". В РБ имеются платные унитарные предприятия на базе государственных учреждений в каждом районе, но это не частная медицина.
Проблемы по совершенствоанию деятельности систем ЗО в мире:
1) отсутствие единого источника финансирования
2) недостаток средств на ЗО
3) недостаточное использование ресурсов ЗО.
3. Основы законодательства РБ о здравоохранении. Отражение вопросов охраны здоровья в Конституции РБ, Законах и подзаконных актах. Государственная политика в области охраны здоровья населения определяется соответствующей статьей 3 закона РБ "О здравоохранении". Согласно ей государственная политика в области охраны здоровья населения предусматривает:
- создание условий для сохранения и укрепления здоровья населения;
- ответственность граждан за сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья других людей;
- профилактическую направленность здравоохранения;
- доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения;
- приоритетное медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение детей и матерей;
- координацию и контроль Министерством здравоохранения Республики Беларусь деятельности в области здравоохранения других органов государственного управления, ведающих вопросами здравоохранения, и
субъектов, осуществляющих деятельность в области здравоохранения;
- экономическую заинтересованность юридических и физических лиц в охране здоровья населения;
- ответственность государственных органов, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей за состояние здоровья населения;
- участие общественности и граждан в охране здоровья населения.
Организационные принципы государственной системы ЗО - были рекомендованы ВОЗ:
1) государственный характер ЗО - государство полностью берет на себя обязанности финансирования здравоохранения, расходы на развитие медицинской науки, оно определяет и организует законодательно работу здравоохранения. Из госбюджета выделяются средства, запрашиваемые местными органами управления. Характерна централизация управления, жесткие рамки контроля со стороны центральных органов (Министерства Здравоохранения).
2) бесплатность и общедоступность (реализуется через приближение к населению) медицинской помощи.
3) профилактическая направленность с-мы ЗО - один из ведущих принципов:
- организация социально-экономических мероприятий по предупреждению заболеваний и устранению причин их воздействия
- контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм и правил
- формирование у населения навыков здорового образа жизни (ЗОЖ)
- широкий охват населения диспансеризацией
4) единство ЗО - единство лечения и профилактики, науки и практики
5) планирование деятельности ЗО – без него невозможно содержать здравоохранение
6) общественный характер здравоохранения – участие населения в решении вопросов охраны здоровья
7) прогнозирование
8) интернационализм в ЗО - помощь другим странам, координация действий
В Конституции РБ: Раздел 2: Статья 45. Гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Государство создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания. Право граждан Республики Беларусь на охрану здоровья обеспечивается также развитием физической культуры и спорта, мерами по оздоровлению окружающей среды, возможностью пользования оздоровительными учреждениями, совершенствованием охраны труда.
Статья 46. Каждый имеет право на благоприятную окружающую среду и на возмещение вреда, причиненного нарушением этого права. Государство осуществляет контроль за рациональным использованием природных ресурсов в целях защиты и улучшения условий жизни, а также охраны и восстановления окружающей среды.
4. Международное сотрудничество в области здравоохранения. ВОЗ, её структура, основные направления деятельности. Участие Беларуси в деятельности ВОЗ и других международных организаций. Как бы ни различались страны по уровню развития культуры, социально-экономического развития, все же в области здравоохранения задачи у всех более или менее общие, да и действия, направленные на выполнение этих задач, в конечном итоге ведут к одной цели – сохранению здоровья наций всего земного шара. В связи с общностью всех этих процессов медики различных направлений постепенно, в разное время приходили к единой мысли об объединении в международные медицинские организации и движения. Таких обществ было множество и создавались они в разное время. Однако ведущими среди таковых в наше время являются следующие: Международный комитет Красного Креста, Лига обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Общественное движение «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» и, конечно, Всемирная организация здравоохранения.
Всемирная организация здравоохранения является одним из наиглавнейших учреждений Организации Объединенных Наций (ООН). Официальным днем создания Всемирной организации здравоохранения считается 7 апреля 1948 г. В этот день был утвержден устав Всемирной организации здравоохранения членами Организации Объединенных Наций. Главной идеей Устава было «достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья». Стремление к подобному сотрудничеству было вызвано периодически возникающими эпидемиями и пандемиями. Подобие международного сотрудничества в области медицины и здравоохранения было создано еще в XIV в. (1346–1348 гг.), когда на планете бушевала пандемия чумы, унесшая несколько десятков миллионов жизней. Пандемия эта вошла в историю под названием «Черная смерть». Уже тогда организовывались меры по ограничению распространения заболевания – карантины, лазареты и т. д. В 1907 г. было создано Международное бюро общественной гигиены, которое занималось распространением сведений, касающихся общественного здоровья, особо опасных инфекций и мерах борьбы с ними. Россия принимала участие в создании Международного бюро общественной гигиены до 1917 г., а в 1926 г. вернулась туда в лице представителя Советского Союза А. Н. Сысина. В 1922 г. Международное бюро общественной гигиены стало участником создания первого международного стандарта – дифтерийного анатоксина, а в 1930 г. за сохранение этого стандарта стал отвечать отдел при Государственном институте сывороток в Копенгагене. Международное бюро общественной гигиены просуществовало до 1950 г. и стало основой для создания Всемирной организации здравоохранения. В 1923 г. после окончания Первой мировой войны была создана Организация здравоохранения Лиги Наций. Ее создание связывали с обострением эпидемиологической ситуации в Европе: повсюду бушевали эпидемии холеры, тифа, оспы, чумы. Круг вопросов, которые охватывала Организация здравоохранения Лиги Наций, был гораздо шире того круга, который охватывало Международное бюро общественной гигиены. Организация здравоохранения Лиги Наций занималась стандартизацией биологических и лекарственных препаратов, унификацией фармакопеи различных наций, распространением информации о прогрессе или регрессе особо опасных инфекций и разработкой мер по борьбе с ними. Организация здравоохранения Лиги Наций стала учредителем ряда важнейших экспертных комиссий по вопросам санитарной статистики и учета случаев различных заболеваний (малярии, рака, лепры и т. д.). Также эта организация занималась учетом наркотиков, разрабатывала меры повсеместного введения нормального питания. В 1946 г. Организация здравоохранения Лиги Наций перестала существовать, и на смену ей в 1948 г. пришла Всемирная организация здравоохранения. Инициаторами создания этой организации были страны – победители во Второй мировой войны. Приказ о создании Всемирной организации здравоохранения был издан специальным учреждением Организации Объединенных Наций по вопросам здравоохранения. Устав Всемирной организации здравоохранения провозглашал принципы, необходимые «для счастья, гармоничных отношений между всеми народами и для их безопасности». Основной ценностью было признано человеческое здоровье, которому дали определение, принятое во всех мировых организациях по охране здоровья – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов. День учреждения Всемирной организации здравоохранения отмечается во всем мире как День Здоровья. Первый съезд Всемирной ассамблеи здравоохранения, являющейся высшим органом Всемирной организации здравоохранения, прошел 24 июня 1948 г. К его завершению количество государств, входящих во Всемирную организацию здравоохранения возросло с 26 до 55. Проходил съезд в Женеве. Первым генеральным директором Всемирной организации здравоохранения избрали доктора Брока Читолна. От Советского Союза делегатами на Первую ассамблею Всемирной организации здравоохранения были назначены Н. А. Виноградов, Б. Д. Петров, М. Д. Ковригина. В более поздние сроки в последующих ассамблеях принимали участия Д. Д. Венедиктов, Ю. П. Лисицын, С. В. Курашов, О. П. Щепин, Д. А. Орлов и многие другие. Помощниками генерального директора Всемирной организации здравоохранения в разные периоды были назначены О. В. Бараян, Н. И. Гращенков, И. Д. Ладный, Н. Ф. Измеров, В. К. Лепахин. В настоящее время множество выдающихся ученых нашей страны являются консультантами Всемирной организации здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения имеет региональную структуру, включающую шесть регионов: Американский – в Вашингтоне, Европейский – в Копенгагене, штаб Восточного Средиземноморья – в Александрии, Африканский – в Браззавиле, штаб Юго-Восточной Азии – в Нью-Дели, штаб Западной части Тихого океана – в Маниле. На сегодняшний день Всемирная организация здравоохранения имеет в своем составе более 190 государств, всеобщими усилиями которых ежегодно приводятся в исполнение более полутора тысяч проектов, которые направлены на решение самых разнообразных задач: борьбу с различными заболеваниями, подготовку высококвалифицированных кадров, улучшение экологической обстановки, охрану матери и ребенка, международный контроль за наркотиками и т. д. Всемирная организация здравоохранения постоянно организует различные симпозиумы и международные конференции в России. Так, в 1978 г. в Алма-Ате по инициативе Советского Союза была поведена международная конференция по первичной медикосанитарной помощи, в которой были представители более чем от 130 стран и 70 различных международных организаций. По окончании конференции была прописана «Великая хартия здравоохранения XX века».
5. Управление здравоохранением в РБ. Центральные и местные органы управления. Главные специалисты органов управления здравоохранением. Закон РБ «О здравоохранении» ГЛАВА 2
СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ Статья 9. Система здравоохранения. Систему здравоохранения Республики Беларусь составляют государственное здравоохранение и частное здравоохранение. Основой системы здравоохранения Республики Беларусь является государственное здравоохранение. Государственная система здравоохранения включает Министерство здравоохранения Республики Беларусь, управления (комитеты) и отделы здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов, отраслевые органы управления министерств, а также подведомственные им организации здравоохранения, медицинские учреждения образования и научно-исследовательские организации. Частная система здравоохранения включает организации здравоохранения, медицинские учреждения образования и научно-исследовательские организации, создаваемые физическими и негосударственными юридическими лицами.
Статья 10. Управление здравоохранением. Управление здравоохранением в Республике Беларусь осуществляется на принципах гласности, коллегиальности и участия общественности. Государственное управление здравоохранением осуществляют Президент Республики Беларусь, Совет Министров Республики Беларусь, Министерство здравоохранения Республики Беларусь, республиканские органы государственного управления, имеющие ведомственную систему здравоохранения, управления (комитеты) и отделы здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов. В целях защиты прав граждан при органах государственного управления здравоохранением могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам медицинской этики для участия в разработке норм медицинской этики и деонтологии и рассмотрения вопросов, связанных с нарушением этих норм, а также для решения иных вопросов, касающихся охраны здоровья населения.
Статья 11. Создание и деятельность организаций здравоохранения. Физические и юридические лица имеют право создавать организации здравоохранения в порядке, определяемом законодательством, и в соответствии с номенклатурой организаций здравоохранения, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Организации здравоохранения в медицинской и фармацевтической деятельности подконтрольны Министерству здравоохранения Республики Беларусь и органам здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов на соответствующей территории. Организации здравоохранения ведут утвержденную в установленном порядке документацию, представляют соответствующим государственным органам отчеты по формам и видам, в объемах и сроки, установленные законодательством Республики Беларусь.
Статья 12. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности. Медицинская и фармацевтическая деятельность допускается только на основании специальных разрешений (лицензий), выдаваемых в соответствии с законодательством Республики Беларусь о лицензировании. Отдельные работы и услуги, составляющие медицинскую и фармацевтическую деятельность, осуществляются только государственными организациями здравоохранения в случаях, предусмотренных настоящим Законом и иными законодательными актами Республики Беларусь.
6. Медицинская статистика. Содержание, задачи. Применение медицинской статистики в медико-биологических и медико-социальных исследованиях. Методы социально-гигиенических исследований. Статистика - это наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений и процессов в неразрывной связи с их качественными особенностями в конкретных условиях места и времени. Это универсальная наука, охватывающая все отрасли человеческой деятельности.
Медицинская (санитарная) статистика - изучает количественную сторону явлений и процессов, связанных с медициной, гигиеной и здравоохранением.
Биометрия - это наука о применении математических методов для изучения живых организмов. Выделяют 3 раздела медицинской статистики:
1. Статистика здоровья населения - изучает состояние здоровья населения в целом или его отдельных групп (путем сбора и статистического анализа данных о численности и составе населения, его воспроизводстве, о естественном движении, физическом развитии, распространенности различных заболеваний, продолжительности жизни и т.д.). Оценка показателей здоровья проводится в сопоставлении с общепринятыми оценочными уровнями и уровнями, полученными по различным регионам и в динамике.
2. Статистика здравоохранения - решает вопросы сбора, обработки и анализа информации о сети учреждений здравоохранения (их размещении, оснащении, деятельности) и кадрах (о численности врачей, среднего и младшего медицинского персонала, о распределении их по специальностям, стажу работы, о их переподготовке и т.д.). При анализе деятельности лечебно-профилактических учреждений осуществляется сопоставление полученных данных с нормативными уровнями, а также уровнями, полученными по другим регионам и в динамике.
3. Клиническая статистика - это использование статистических методов при обработке результатов клинических, экспериментальных и лабораторных исследований; она позволяет с количественной точки зрения оценить достоверность результатов исследования и решить ряд других задач (определение объема необходимого числа наблюдений при выборочном исследовании, сформировать экспериментальную и контрольную группы, изучить наличие корреляционных и регрессионных связей, устранить качественную неоднородность групп и т. д.).
Задачами медицинской статистики являются:
1) изучение состояния здоровья населения, анализ количественных характеристик общественного здоровья.
2) выявление связей между показателями здоровья и различными факторами природной и социальной среды, оценка влияния этих факторов на уровни здоровья населения.
3) изучение материально-технической базы здравоохранения.
4) анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений.
5) оценка эффективности (медицинской, социальной, экономической) проводимых лечебных, профилактических, противоэпидемических мероприятий и здравоохранения в целом.
6) использование статистических методов при проведении клинических и экспериментальных медико-биологических исследований.
Медицинская статистика является методом социальной диагностики, поскольку она позволяет дать оценку состояния здоровья населения страны, региона и на этой основе разработать меры, направленные на улучшение общественного здоровья. Важнейшим принципом статистики является применение ее для изучения не отдельных, единичных, а массовых явлений, с целью выявления их общих закономерностей. Эти закономерности проявляются, как правило, в массе наблюдений, то есть при изучении статистической совокупности.
В медицине статистика - ведущий метод, т.к.:
1) позволяет количественно измерить показатели здоровья населения и показатели деятельности медицинских учреждений
2) определяет силу влияния различных факторов на здоровье населения
3) определяет эффективность лечения и оздоровительных мероприятий
4) позволяет оценить динамику показателей здоровья и позволяет прогнозировать их
5) позволяет получить необходимые данные для разработки норм и нормативов здравоохранения.
В основе санитарной статистики лежат объективные законы действительности:
1. закон больших чисел - закономерности, присущие явлению, наиболее четко проявляются при большом числе наблюдений
2. теория вероятности - в основе выборочных методов исследования; суть: создание одинаковых условий быть отобранным и изученным.
Организация статистики в РБ.
1. Министерство статистики и анализа (появилась в 1994 г.)
2. В областях - областные управления статистики и анализа облисполкомов.
3. В районах - отделы статистики и анализа в городах или инспекторы.
Организация санитарной статистики в РБ:
1. Министерство ЗО координирует всю работу, в нем есть управление МС, информационых технологий и делопроизводства, а в этом управлении - сектор статистики (4 человека).
Задачи: разработка учетных и отчетных документов; совершенствование системы показателей, характеристик здоровья и работы учреждений; руководство учетом и отчетностью в масштабе отрасли; публикация материалов по ЗО; организация специальных статистических исследований.
2. В области: областное управление ЗО облисполкома имеет информационно-методический отдел на базе областной больницы.
3. В районах: кабинет статистики и учета.
Каждое крупное учреждение имеет кабинет статистики.
7. Организация статистического исследования (цели, задачи). Этапы статистического исследования. Статистическая совокупность, её структура. Репрезентативность. Виды наблюдений. Объём и объект исследования. Способы отбора изучаемых явлений. Способы получения первичной информации.
Статистическое исследование (СИ) позволяет получить представление о том или ином явлении, изучить его размер, уровень, выявить закономерности. Предметом СИ могут быть здоровье населения, организация медицинской помощи, факторы внешней среды, влияющие на здоровье и т.д.
При проведении СИ могут быть использованы 2 методических подхода:
1) изучение интенсивности явления в среде, распространенности явления, выявление тенденций состояния здоровья населения - проводятся на генеральных совокупностях или достаточно больших по численности выборочных совокупностях, позволяющих получить интенсивные показатели и обоснованно перенести полученные данные на всю генеральную совокупность
2) проведение строго спланированных исследований по изучению отдельных факторов без выявления интенсивности явления в среде - проводятся, как правило, на небольших по численности совокупностях с целью выявления новых факторов, изучения неизвестных или малоизвестных причинно-следственных связей
Этапы статистического исследования:
1 этап. Составление плана и программы исследования - является подготовительным, на нем определяется цель и задачи исследования, составляется план и программа исследования, разрабатывается программа сводки статистического материала и решаются организационные вопросы.
разработка плана исследования - включает определение:
- объекта исследования (статистической совокупности);
- объема исследования (сплошное, несплошное);
- видов (текущее, единовременное);
- способов сбора статистической информации.
2 этап. Сбор материала (статистическое наблюдение) - - заключается в регистрации отдельных случаев изучаемого явления и характеризующих их учетных признаков в регистрационные бланки. Перед и в ходе выполнения этой работы проводится инструктаж (устный или письменный) исполнителей наблюдения, обеспечение их формами регистрации.
3 этап. Разработка материала, статистическая группировка и сводка - начинается с проверки и уточнения числа наблюдений, полноты и правильности полученных сведений, выявлении и устранении ошибок, дубликатов записей и т. д.
Для правильной разработки материала применяется шифровка первичных учетных документов, т.е. обозначение каждого признака и его группы знаком - буквенным или цифровым. Шифровка - это технический прием, облегчающий и ускоряющий разработку материала, повышающий качество, точность разработки.
Группировка - расчленение совокупности изучаемых данных на однородные, типичные группы по наиболее существенным признакам. Группировка может проводиться по качественным и количественным признакам. Выбор группировочного признака зависит от характера изучаемой совокупности и задач исследования.
а) типологическая группировка производится по качественным (описательным, атрибутивным) признакам (пол, профессия, группы болезни)
б) вариационная группировка (по количественным признакам) проводится на основании числовых размеров признака (возраст, длительность заболевания, продолжительность лечения и т.д.).
4 этап. Статистический анализ изучаемого явления, формулировка выводов - ответственный этап исследования, на котором проводится вычисление статистических показателей (частоты, структуры, средних размеров изучаемого явления ), дается их графическое изображение, изучается динамика, тенденции, устанавливаются связи между явлениями. даются прогнозы и т.д. Анализ предполагает интерпретацию полученных данных, оценку достоверности результатов исследования. В заключение делаются выводы.
5 этап. Литературная обработка и оформление полученных результатов - является заключительным, предполагает окончательное оформление результатов статистического исследования. Результаты могут быть оформлены в виде статьи, отчета, доклада, диссертации и др. Для каждого вида оформления существуют определенные требования, которые должны соблюдаться при литературной обработке результатов статистического исследования.
Результаты медико-статистического исследования внедряются в практику здравоохранения. Возможны различные варианты использования результатов исследования: ознакомление с результатами широкой аудитории медицинских и научных работников; подготовка инструктивно-методических документов; оформление рационализаторского предложения и другие
По завершении статистического исследования разрабатываются рекомендации и управленческие решения, проводится внедрение результатов исследования в практику, оценивается эффективность.
В проведении статистического исследования важнейшим элементом является соблюдение строгой последовательности в осуществлении названных этапов.
Объектом любого статистического исследования является статистическая совокупность.
Статистическая совокупность - группа, состоящая из множества относительно однородных элементов, взятых вместе в известных границах пространства и времени и обладающих признаками сходства и различия.
Свойства статистической совокупности: 1) однородность единиц наблюдения 2) определенные границы пространства и времени изучаемого явления
Объектом статистического исследования в медицине и здравоохранении могут быть различные контингенты населения (население в целой или его отдельные группы, больные, умершие, родившиеся), лечебно-профилактические учреждения и др.
Статистическая совокупность состоит из отдельных, единичных наблюдений.
Единица наблюдения - каждый первичный элемент, составляющий статистическую совокупность и являющийся носителем признаков, подлежащих учету. Единица наблюдения определяется целью и задачами статистического исследования, а также избранным объектом изучения (при изучении больничной летальности единицей наблюдения будет больной, умерший в стационаре)
Единицы наблюдения имеют признаки сходства и различия. Признаки сходства служат основанием для объединения единиц наблюдения в совокупность. Признаки, по которым различаются элементы статистической совокупности, подлежат регистрации и называются учетными признаками, которые могут быть:
а) качественными (атрибутивные, описательные: пол, профессия, нозологическая форма заболевания) и количественными (выраженны числом: масса тела, рост, возраст, продолжительность болезни).
б) по роли в изучаемой совокупности - факторные (признаки, под влиянием которых изменяются другие, зависящие от них признаки) и результативные (признаки, зависящие от факторных). С изменением величины факторного признака происходит изменение результативного (с увеличением возраста ребенка увеличивается его рост)
Различают два вида статистической совокупности:
а) генеральная совокупность - совокупность, состоящая из всех единиц наблюдения, которые могут быть к ней отнесены в соответствии с целью исследования. При изучении общественного здоровья генеральная совокупность часто рассматривается в пределах конкретных территориальных границ или может ограничиваться другими признаками (полом, возрастом и др.) в зависимости от цели исследования.
б) выборочная совокупность - часть генеральной, отобранная специальным (выборочным) методом и предназначенная для характеристики генеральной совокупности.
Особенности проведения статистического исследования на выборочной совокупности:
1. выборочная совокупность формируется таким образом, чтобы обеспечить равную возможность для всех элементов исходной совокупности быть охваченными наблюдением.
2. выборочная совокупность должна быть репрезентативной (представительной), точно и полно отражать явление, т.е. давать такое же представление о явлении, как если бы изучалась вся генеральная совокупность
8. Графические изображения в статистике, виды графических изображений, их использование для анализа явлений. Требования, предъявляемые к оформлению диаграмм. Результаты статистического исследования могут быть представлены в виде графических изображений, что позволяет более наглядно продемонстрировать полученные результаты и облегчает проведение анализа.
Существует несколько видов графических изображений, наиболее часто используют диаграммы (линейные, радиальные, столбиковые, ленточные, гистограммы, секторные и др.), картограммы, картодиаграммы.
При построении графических изображений необходимо соблюдать следующие правила:
- данные на графике должны размещаться слева направо и снизу вверх;
- обязательное условие при построении графика - соблюдение масштабности;
- нулевые точки шкал при наличии возможности должны быть изображены на диаграмме
- цифры, показывающие деление шкал, помещаются слева или внизу соответствующей шкалы;
- линии, представляющие диаграмму изображаемого явления, следует делать иного вида, нежели вспомогательные линии;
- на кривой, отражающей динамику явления, необходимо отметить все точки, соответствующие отдельным наблюдениям;
- в диаграммах, показывающих структуру, должна быть оттенена как линия нулевая, так и 100-процентная;
- изображенные графические величины должны иметь цифровые обозначения на самом графике или в прилагаемой к нему таблице;
- символы, используемые при построении диаграммы (цвет, штриховка, фигуры, знаки), должны быть пояснены;
- каждый график должен иметь четкое, краткое название, отражающее его содержание;
- название диаграммы должно размешаться под рисунком.
Виды диаграмм:
а) линейные диаграммы - позволяют изображать динамику явления (изменение показателей во времени). Линейная диаграмма строится в системе прямоугольных координат, при ее построении следует учитывать соотношение между основанием и высотой - абсциссой х и ординатой у, основанное на принципе "золотого сечения": это соотношение должно быть 1,6:1. На горизонтальной оси (оси абсцисс) откладываются отрезки, обозначающие периоды времени. На вертикальной оси (оси ординат) откладываются размеры изучаемого явления. Обязательное условие при построении графика - масштабность. На одной диаграмме можно изобразить несколько линий, отличающихся друг от друга цветом, толщиной или формой пунктира.
б) радиальные диаграммы (диаграммы полярных координат, линейно-круговые диаграммы, векторные диаграммы) - применяются для изображения сезонных (подекадных, помесячных, поквартальных) и других колебаний, имеющих замкнутый, циклический характер (за сутки, неделю и т.д.). Для их построения круг делится на столько секторов, на сколько частей разделен период времени, взятый для изучения явления (например, на 12 - при изучении помесячных колебаний в течение года; на 7 - при изучении явления за неделю). На каждом из радиусов с соблюдением масштабности отмечаются показатели, полученные точки соединяют прямыми линиями. Начало маркировки радиусов начинается с радиуса, соответствующего нулю градусов, и продолжается по часовой стрелке.
в) столбиковые диаграммы - строятся по такому же принципу, как и линейные, в системе координат, с соблюдением масштабности, но в которых вертикально или горизонтально проводимым линиям соответствуют прямоугольники. Эти диаграммы используются для изображения сравнительной величины явления в какой-либо определенный промежуток времени, например, сравнительной численности населения по странам мира; обеспеченности населения врачами в разные годы и т.д.
г) гистограммы - в виде прямоугольников, треугольников, фигур позволяют изобразить однородные статистические показатели, не связанные друг с другом. Эти диаграммы используются для графического изображения статистических величин, характеризующих статику явления в разных совокупностях. Они также строятся в системе прямоугольных координат с соблюдением масштабности. Например, гистограммы применяются для графического изображения уровней смертности в разных возрастных группах населения; для демонстрации показателей больничной летальности в различных стационарах города; для изображения распространенности туберкулеза в различных социально-бытовых группах населения и т.д.
д) секторные диаграммы - используются для демонстрации структуры изучаемого явления, изображения части явления в целом. Они представляют собой круг, принимаемый за целое (100%), в котором отдельные секторы соответствуют частям изображаемого явления. Этот вид диаграмм применяется для графического изображения экстенсивных показателей. В секторных диаграммах секторы, изображающие отдельные части изучаемого явления, располагаются в порядке возрастания или убывания по движению часовой стрелки и имеют разный цвет или штриховку.
е) внутристолбиковые диаграммы также могут применяться для изображения структуры явления. При этом высота столбика принимается за 100%, весь столбик делится на составные части, которые соответствуют долям явления в процентах
ж) картограммы - это графические изображения, нанесенные на схемы географической карты, на которой различным цветом или штриховкой изображены степени распространенности явления по территории
з) картодиаграммы - такие графические изображения, при построении которых на карту или схему карты изучаемой территории проставляются диаграммы (столбиковые, фигурные, линейные)
9. Виды статистических величин, их применение в медицине. Интенсивные коэффициенты и коэффициенты соотношения, методика расчета, область применения.
Медицинская статистика –– это наука, изучающая общественное
здоровье и здравоохранение, которая с помощью математических приемов и
методов способствует разработке мер по оздоровлению населения.
Медицинская статистика состоит из ряда разделов: статистика общественного
здоровья, статистика здравоохранения, статистика доказательной медицины и т.д.
Статистика общественного здоровья разрабатывает методы сбора,
обработки и анализа данных, характеризующих уровень и изменения в состоянии
здоровья населения, вскрывает важнейшие закономерности показателей
общественного здоровья.
Статистика здравоохранения занимается сбором, обработкой и анализом
данных о ресурсном обеспечении, лечебно-профилактической,
финансово-хозяйственной деятельности системы здравоохранения.
Статистика доказательной медицины позволяет с помощью
статистических приемов внедрять методы клинического наблюдения и анализа
данных для принятия верных клинических решений.
Абсолютная величина — это величина, характеризующая размах или единичность явления.
Из определения вытекают случаи применения абсолютных величин в медицине и здравоохранении. Абсолютные величины — это, например, численность населения, число лечебно-профилактических учреждений, число врачей, число инфекционных заболеваний, число больных и вирусоносителей СПИД и т.д.
Сравнивая размеры явлений или изучая изменение явлений во времени, следует абсолютные числа, выражающие эти размеры, привести к одному знаменателю, чаще всего — численность населения.
Относительные величины (показатели, коэффициенты) — это величины, полученные путем отношения двух абсолютных величин, выраженных через третью абсолютную величину.
Виды относительных величин:
Интенсивный показатель — показатель частоты явления в среде, которая данное явление продуцирует.
Методика расчета: и.п. = (явление / среда, кот. данное явление продуцирует) основание.
Среда — чаще всего численность населения.
Общий интенсивный показатель — тот, при расчете которого средой выступает численность населения.
Может быть определенная группа населения, часть численности населения.
Специальный интенсивный показатель — тот, при расчете которого средой выступает определенная часть (группа) населения. Пример специального интенсивного показателя: показатель общей плодовитости, показатель брачной плодовитости, показатель повозрастной плодовитости. Показатель общей плодовитости = (число рождений у женщин фертильного возраста (15–49 лет) / число женщин фертильного возраста (15–49 лет) 1000.
Основание:
100 — так рассчитываются, например, показатель летальности, показатель мертворождаемости, которые выражаются в %.
Показатель летальности = (число умерших / число больных) 100.
Показатель мертворождаемости = (число детей, родившихся мертвыми / число детей, родившихся живыми и мертвыми) 100.
На 100 работающих рассчитываются и выражаются показатели заболеваемости с временной потерей трудоспособности.
Показатель частоты дней временной нетрудоспособности = (число дней временной нетрудоспособности / число работающих) 100.
Показатель частоты случаев временной нетрудоспособности = (число случаев временной нетрудоспособности / число работающих) 100.
1000 — это основание, которое чаще всего используется при расчете санитарно-статистических показателей. Так рассчитываются, например, показатели заболеваемости, болезненности, рождаемости, смертности, младенческой смертности, естественного прироста и др. Они выражаются в %о (промилях).
Рождаемость = (число родившихся за год / среднегодовая численность населения) 1000.
Смертность = (число умерших за год / среднегодовая численность населения) 1000.
Первичная заболеваемость = (совокупность заболеваний, зарегистрированных впервые в жизни в данном году / среднегодовая численность населения) 1000.
10000 — так рассчитываются, например, показатели заболеваемости и смертности по отдельным причинам. На 10 000 населения рассчитываются показатели инвалидности. Названные показатели выражаются в %оо (продецимилях).
Показатель первичной инвалидности = (число лиц, которым впервые в жизни установлена группа инвалидности / среднегодовая численность населения) 10 000.
100000 — на 100 000 детей, родившихся живыми, например, рассчитывается и выражается показатель материнской смертности.
Материнская смертность = (число женщин, умерших во время беременности, родов и в первые 42 дня послеродового периода / число детей, родившихся живыми) 100 000.
Показатель соотношения — это показатель частоты явления в среде, которая данное явление не продуцирует. Он характеризуется отношением двух статистических совокупностей, не связанных между собой, а сопоставимых только логически, по их содержанию.
Методика расчета: п.с. = (явление / среда, кот. данное явление не продуцирует) основание.
Пример: показатель обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом, койками. Они рассчитываются на 10 000 населения.
10. Относительные величины в медицинской статистике, назначение и применение в практике медико-статистических исследований. Способы вычисления, изображение их графически. Оценка достоверности различий относительных величин.
Относительные величины (показатели, коэффициенты) — это величины, полученные путем отношения двух абсолютных величин, выраженных через третью абсолютную величину.
Виды относительных величин:
Экстенсивный показатель (показатель распределения, состава явления, удельного веса) — показатель структуры явления.
К таковым, например, относятся: показатель структуры причин смертности, показатель структуры причин младенческой смертности, показатель структуры заболеваемости, показатели распределения населения по полу, образованию, месту жительства, возрастной состав населения, удельный вес детей в структуре населения и т.д.
Методика расчета: э.п. = (часть явления / целое явление) основание.
Основание — чаще всего 100, экстенсивный показатель выражается в %.
Например: в 2006 году число всех заболеваний детей в детском саду составило 102 случая, в том числе 50 случаев энтеритов и 52 случая дизентерии. Если принять все случаи за 100 %, заболеваемость энтеритом составит — 50/102 100% = 49%, а заболеваемость дизентерией — 52/102 100% = 51%.
Интенсивный показатель — показатель частоты явления в среде, которая данное явление продуцирует.
Методика расчета: и.п. = (явление / среда, кот. данное явление продуцирует) основание.
Среда — чаще всего численность населения.
Общий интенсивный показатель — тот, при расчете которого средой выступает численность населения.
Может быть определенная группа населения, часть численности населения.
Специальный интенсивный показатель — тот, при расчете которого средой выступает определенная часть (группа) населения. Пример специального интенсивного показателя: показатель общей плодовитости, показатель брачной плодовитости, показатель повозрастной плодовитости. Показатель общей плодовитости = (число рождений у женщин фертильного возраста (15–49 лет) / число женщин фертильного возраста (15–49 лет) 1000.
Основание:
100 — так рассчитываются, например, показатель летальности, показатель мертворождаемости, которые выражаются в %.
Показатель летальности = (число умерших / число больных) 100.
Показатель мертворождаемости = (число детей, родившихся мертвыми / число детей, родившихся живыми и мертвыми) 100.
На 100 работающих рассчитываются и выражаются показатели заболеваемости с временной потерей трудоспособности.
Показатель частоты дней временной нетрудоспособности = (число дней временной нетрудоспособности / число работающих) 100.
Показатель частоты случаев временной нетрудоспособности = (число случаев временной нетрудоспособности / число работающих) 100.
1000 — это основание, которое чаще всего используется при расчете санитарно-статистических показателей. Так рассчитываются, например, показатели заболеваемости, болезненности, рождаемости, смертности, младенческой смертности, естественного прироста и др. Они выражаются в %о (промилях).
Рождаемость = (число родившихся за год / среднегодовая численность населения) 1000.
Смертность = (число умерших за год / среднегодовая численность населения) 1000.
Первичная заболеваемость = (совокупность заболеваний, зарегистрированных впервые в жизни в данном году / среднегодовая численность населения) 1000.
10000 — так рассчитываются, например, показатели заболеваемости и смертности по отдельным причинам. На 10 000 населения рассчитываются показатели инвалидности. Названные показатели выражаются в %оо (продецимилях).
Показатель первичной инвалидности = (число лиц, которым впервые в жизни установлена группа инвалидности / среднегодовая численность населения) 10 000.
100000 — на 100 000 детей, родившихся живыми, например, рассчитывается и выражается показатель материнской смертности.
Материнская смертность = (число женщин, умерших во время беременности, родов и в первые 42 дня послеродового периода / число детей, родившихся живыми) 100 000.
Показатель соотношения — это показатель частоты явления в среде, которая данное явление не продуцирует. Он характеризуется отношением двух статистических совокупностей, не связанных между собой, а сопоставимых только логически, по их содержанию.
Методика расчета: п.с. = (явление / среда, кот. данное явление не продуцирует) основание.
Пример: показатель обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом, койками. Они рассчитываются на 10 000 населения.
Показатель наглядности — показатель, который используется для того, чтобы охарактеризовать изменения явления в динамике.
Методика расчета: первоначально исходный или конечный (либо любой другой) уровень принимают за 1 или 100, а затем путем составления пропорций для каждого уровня находят, во сколько раз или на сколько процентов произошло уменьшение либо увеличение.
К другим относительным величинам могут быть отнесены: показатель координации, коэффициент правдоподобия.
Показатель координации характеризует отношение частей целого между собой. Пример: показатели отношения между численностью мужчин и женщин, показатели отношения между числом врачей и средних медицинских работников.
Показатель координации = (число мужчин / число женщин) 1000.
Коэффициенты правдоподобия характеризуют соотношения одноименных относительных показателей структуры, рассчитанных на двух разных совокупностях.
ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ
СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Задачей статистического исследования является выявление закономерностей, лежащих в природе исследуемых явлений. Показатели и средние величины должны служить отображением действительности, для чего необходимо определять степень их достоверности. Правильное отображение выборочной совокупностью генеральной совокупности называется репрезентативностью. Мерой точности и достоверности выборочных статистических величин являются средние ошибки представительности (репрезентативности), которые зависят от численности выборки и степени разнообразия выборочной совокупности по исследуемому признаку.
Поэтому для определения степени достоверности результатов статистического исследования необходимо для каждой относительной и средней величины вычислить соответствующую среднюю ошибку. Средняя ошибка показателя mp вычисляется по формуле:
При числе наблюдений менее 30 , где
P — величина показателя в процентах, промилле и т.д.
q — дополнение этого показателя до 100, если он в процентах, до 1000, если %0 и т.д. (т.е. q = 100–P, 1000–P и т.д.)
Например, известно, что в районе в течение года заболело дизентерией 224 человека. Численность населения ― 33000. Показатель заболеваемости дизентерией на
Средняя ошибка этого показателя
Для решения вопроса о степени достоверности показателя определяют доверительный коэффициент (t), который равен отношению показателя к его средней ошибке, т.е.
В нашем примере
Чем выше t, тем больше степень достоверности. При t=1, вероятность достоверности показателя равна 68,3%, при t=2 ― 95,5%, при t=3 ― 99,7%. В медико-статистических исследованиях обычно используют доверительную вероятность (надежность), равную 95,5%–99,0%, а в наиболее ответственных случаях – 99,7%. Таким образом в нашем примере показатель заболеваемости достоверен.
При числе наблюдений менее 30, значение критерия определяется по таблице Стьюдента. Если полученная величина будет выше или равна табличной ― показатель достоверен. Если ниже ― не достоверен.
При необходимости сравнения двух однородных показателей достоверность их различий определяется по формуле:
(от большего числа отнимают меньшее),
где P1–P2 ― разность двух сравниваемых показателей,
― средняя ошибка разности двух показателей.
Например, в районе Б в течении года заболело дизентерией 270 человек. Население района ― 45000. Отсюда заболеваемость дизентерией:
т.е. показатель заболеваемости достоверен.
Как видно, заболеваемость в районе Б ниже, чем в районе А. Определяем по формуле достоверность разницы двух показателей:
При наличии большого числа наблюдений (более 30) разность показателей является статистически достоверной, если t = 2 или больше. Таким образом, в нашем примере заболеваемость в районе А достоверно выше, т.к. доверительный коэффициент (t) больше 2.
Зная величину средней ошибки показателя, можно определить доверительные границы этого показателя в зависимости от влияния причин случайного характера. Доверительные границы определяются по формуле:
, где
P ― показатель;
m ― его средняя ошибка;
t ― доверительный коэффициент выбирается в зависимости от требуемой величины надежности: t=1 соответствует надежности результата в 68,3% случаев, t=2 – 95,5%, t=2,6 – 99%, t=3 – 99,7%, t=3,3 – 99,9Величина называется предельной ошибкой.
Например, в районе Б показатель заболеваемости дизентерией с точностью до 99,79% может колебаться в связи со случайными факторами в пределах т.е. от 49,1 до 70,9 .
Также, как и для относительных величин необходимо для средней арифметической определять ее среднюю ошибку.
Средняя ошибка средней арифметической mx ― определяется по формуле:
или (при числе наблюдений менее 30), где
― среднее квадратичное отклонение;
n ― число наблюдений.
Определение средней ошибки средней арифметической необходимо:
1. Для оценки достоверности средней арифметической, которая определяется по формуле:
2. Для определения достоверности разности двух средних арифметических, которая определяется по формуле:
В обоих случаях оценка производится так же, как и при определении достоверности показателей, т.е. при числе наблюдений более 30 результаты достоверны, если величина доверительного коэффициента (t) равна или больше 2.
3. Для определения доверительных границ средней арифметической, т.е. в каких пределах может колебаться средняя арифметическая в зависимости от случайных факторов.
Например, обследовано 15 рабочих в цехе с высокой температурой окружающего воздуха на частоту пульса. Результаты:
|
Число ударов пульса X V |
Число рабочих (Р) |
VP |
V-M |
(V-M)2 |
(V-M)2P |
|
76 |
3 |
228 |
-5,3 |
28,09 |
84,3 |
|
78 |
5 |
390 |
-3,3 |
10,89 |
55,0 |
|
82 |
3 |
246 |
0,7 |
0,49 |
1,5 |
|
88 |
2 |
176 |
6,7 |
44,89 |
90,0 |
|
90 |
2 |
180 |
8,7 |
75,69 |
151,4 |
15 1220 382,2
Определить среднюю частоту пульса и ее достоверность.
Вначале по формуле определяем среднюю арифметическую
уд. в мин.
По формуле определяем среднее квадратичное отклонение
Затем по формуле вычисляем среднюю ошибку средней арифметической
Для оценки степени достоверности средней арифметической полученные данные подставляем в формулу
Величина достоверна.
Допустим известно, что в цехе с нормальной температурой окружающего воздуха (18―200) при обследовании 25 рабочих установлена средняя частота пульса 72,4 уд. в мин. Среднее квадратичное отклонение ― 4,8 уд. в мин, средняя ошибка 0,96. Требуется определить достоверность разности в частоте пульса у рабочих обоих цехов. Для этого данные подставляем в формулу
Разница в частоте ударов пульса у рабочих сравниваемых цехов статистически достоверна.
Наконец, определяем доверительные границы частоты пульса у рабочих в цехе с высокой температурой окружающего воздуха со степенью вероятности 99,7 %. т.е. от 77,1 до 85,5 уд. в мин.
ИЗМЕРЕНИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ЯВЛЕНИЯМИ
Все явления в природе и обществе находятся во взаимной связи. По характеру зависимости явлений различают:
Функциональная связь означает строгую зависимость явлений, когда любому значению одного из них всегда соответствует определенное одно и тоже значение другого. Функциональная связь обычно выражается формулами:
(Объем тела ; и т.д.)
При корреляционной же связи одной и той же величине одного признака соответствуют разные величины другого. Например: между ростом и весом имеется корреляционная связь, между заболеваемостью злокачественными новообразованиями и возрастом и т.д.
По направлению различают прямые и обратные корреляционные связи. При прямой ― увеличение одного из признаков ведет к увеличению другого; при обратном же ― с увеличением одного признака второй уменьшается.
По силе связь может быть сильной, средней и слабой.
На основе статистического анализа можно установить наличие связи, ее направление и измерить ее силу. Одним из способов измерения связи между явлениями является вычисление коэффициента корреляции, который обозначается rху. Он может быть вычислен различными способами. Наиболее точным является метод квадратов (Пирсона), при котором коэффициент корреляции определяется по формуле:
, где
rху ― коэффициент корреляции между статистическим рядом X и Y.
dх ― отклонение каждого из чисел статистического ряда X от своей средней арифметической.
dу ― отклонение каждого из чисел статистического ряда Y от своей средней арифметической.
В зависимости от силы связи и ее направления коэффициент корреляции может находиться в пределах от 0 до 1 (-1). Коэффициент корреляции, равный 0, говорит о полном отсутствии связи. Чем ближе уровень коэффициента корреляции к 1 или (-1), тем соответственно больше, теснее измеряемая им прямая или обратная связь. При коэффициенте корреляции равном 1 или (-1) связь полная, функциональная.
Схема оценки силы корреляционной связи по коэффициенту корреляции
|
Сила связи |
Величина коэффициента корреляции при наличии |
|
|
прямой связи (+) |
обратной связи (-) |
|
|
Связь отсутствует |
0 |
0 |
|
Связь малая (слабая) |
от 0 до +0,29 |
от 0 до –0,29 |
|
Связь средняя (умеренная) |
от +0,3 до +0,69 |
от –0,3 до –0,69 |
|
Связь большая (сильная) |
от +0,7 до +0,99 |
от –0,7 до –0,99 |
|
Связь полная (функциональная) |
+1,0 |
–1,0 |
Для вычисления коэффициента корреляции по методу квадратов составляется таблица из 7 колонок. Разберем процесс вычисления на примере:
ОПРЕДЕЛИТЬ СИЛУ И ХАРАКТЕР СВЯЗИ МЕЖДУ
СОДЕРЖАНИЕМ ЙОДА В ВОДЕ И ПОРАЖЕННОСТЬЮ ЗОБОМ:
|
Содержание йода в мг в воде (Vx) |
Пора- жен- ность зобом в % (Vy) |
dx = Vx–Mx |
dy = Vy–My |
dx dy |
dx2 |
dy2 |
|
201 |
0,2 |
63 |
–3,6 |
–226,8 |
3969 |
0,04 |
|
178 |
0,6 |
40 |
–3,2 |
–128,0 |
1600 |
0,36 |
|
155 |
1,1 |
17 |
–2,7 |
–45,9 |
289 |
1,21 |
|
154 |
0,8 |
16 |
–3,0 |
–48,0 |
256 |
0,64 |
|
126 |
2,5 |
–12 |
–1,3 |
–15,6 |
144 |
6,25 |
|
81 |
4,4 |
–57 |
0,6 |
–34,2 |
3249 |
19,36 |
|
71 |
16,9 |
–67 |
13,1 |
–877,7 |
4489 |
285,61 |
|
Σ -1345,0 |
Σ 13996,0 |
Σ 313,47 |
1. Определяем среднее содержание йода в воде (в мг/л).
мг/л
2. Определяем среднюю пораженность зобом в %.
3. Определяем отклонение каждого Vx от Мx, т.е. dx.
201–138=63; 178–138=40 и т.д.
4. Аналогично определяем отклонение каждого Vу от Mу, т.е. dу.
0,2–3,8=-3,6; 0,6–38=-3,2 и т.д.
5. Определяем произведения отклонений. Полученное произведение суммируем и получаем.
6. dх возводим в квадрат и результаты суммируем, получаем.
7. Аналогично возводим в квадрат dу, результаты суммируем, получим
8. Наконец, все полученные суммы подставляем в формулу:
Для решения вопроса о достоверности коэффициента корреляции определяют его среднюю ошибку по формуле:
(Если число наблюдений менее 30, тогда в знаменателе n–1).
В нашем примере
Величина коэффициента корреляции считается достоверной, если не менее чем в 3 раза превышает свою среднюю ошибку.
В нашем примере
Таким образом, коэффициент корреляции не достоверен, что вызывает необходимость увеличения числа наблюдений.
Коэффициент корреляции можно определить несколько менее точным, но намного более легким способом ― методом рангов (Спирмена).
СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
При анализе материалов о здоровье населения, деятельности лечебно- профилактических организаций, качестве оказания медицинской помощи, эффективности лечебных и оздоровительных мероприятий применяется сравнение общих интенсивных показателей или средних величин. Но это сравнение дает истинный результат лишь в тех случаях, если показатели вычислены в отношении качественно однородной совокупности (по возрасту, полу, профессии и т.д.), поскольку на величину общих интенсивных показателей влияет не только разная санитарная обстановка или качество лечебно-профилактической работы, но и различие в возрастном, половом, профессиональном, социальном составе сравниваемых групп населения. Наибольшее влияние на уровень многих показателей оказывает возрастной состав населения. Так, известно, что наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности отмечаются у детей и стариков. Ниже у лиц молодого и среднего возраста. Следовательно, там, где в составе населения больше детей и стариков, уровень заболеваемости и смертности бывает выше, даже если санитарные условия и медицинская помощь лучше. Подтверждением сказанному может быть следующий пример:
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ
В ДВУХ ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦАХ
|
Возраст детей |
Больница № 1 |
Больница № 2 |
||||
|
число больных |
число умерших |
леталь- ность |
число больных |
число умерших |
леталь- ность |
|
|
0-3 |
1500 |
90 |
6,0 |
500 |
40 |
8,0 |
|
4-7 |
500 |
10 |
2,0 |
500 |
15 |
3,0 |
|
Старше |
500 |
5 |
1,0 |
1500 |
22 |
1,5 |
|
ВСЕГО |
2500 |
105 |
4,2 |
2500 |
77 |
3,1 |
Как видно из таблицы, в больнице № 1 общий показатель летальности выше, чем в больнице № 2, несмотря на то, что повозрастные показатели ниже.
Объясняется это тем, что состав больных по возрасту в сравниваемых больницах различен: в больнице № 1 детей в возрасте до 3 лет лечилось 60%, а в больнице № 2 только 20%, а дети младшего возраста имеют более высокие показатели летальности. Поэтому на основании общих показателей летальности можно делать выводы при сравнении двух больниц лишь при условии однородного состава отделений, примерно одинакового состава больных и т.д. В тех же случаях, когда приходится сравнивать интенсивные показатели в двух совокупностях, состав которых не одинаков, правильные выводы могут быть получены только на основании специально вычисляемых показателей.
Статистический метод, позволяющий исключить (элиминировать) влияние неоднородного состава сравниваемых групп на общие показатели, называется методом стандартизации. В результате использования этого метода получаются стандартизованные показатели, т.е. условные, которые могли бы быть при условии однородного состава. Показатели эти применяются только в целях сравнения. При изменении стандарта меняется и величина стандартизованных показателей, поэтому при анализе важны не их абсолютные величины, а степень различия стандартизованных показателей между собой.
В зависимости от наличия исходных данных можно пользоваться одним из трех методов стандартизации: прямым, косвенным или обратным.
Прямой метод стандартизации ― наиболее распространенный.
Стандартизованные показатели вычисляются прямым методом, когда известны:
― состав совокупности (населения, работающих, больных).
― состав изучаемого явления по этим же группам.
Стандартизация проводится в следующей последовательности:
1. Вычисление групповых показателей.
2. Выбор и вычисление стандарта.
В качестве стандарта можно взять:
― состав одной из сравниваемых групп;
― средний состав или состав обеих групп, взятых вместе;
― состав третьего объекта, известного по предыдущим исследованиям или по другим материалам.
Желательно состав третьего объекта брать тот, в состав которого входят сравниваемые группы.
Например, при сравнении заболеваемости или смертности в двух районах за стандарт целесообразно взять возрастной состав населения области, республики.
3. Вычисление «ожидаемых» чисел изучаемого явления в сравниваемых совокупностях по стандарту.
4. Определение стандартизованных показателей и выводы.
Сущность прямого метода состоит в том, что условно принимают какой-либо состав населения или больных за стандарт и считают его одинаковым в сравниваемых совокупностях. Затем, учитывая действительные размеры явления по групповым показателям, вычисляют стандартизованные коэффициенты.
Прямой метод стандартизации состоит из следующих этапов:
I этап – вычисление интенсивных показателей.
В нашем примере – вычисление частоты случаев нетрудоспособности в целом по цехам и в каждой возрастной группе:
Рассчитываем общий интенсивный показатель для цеха № 1:
1000 работающих – 1345 случаев
100 работающих - х
I этап прямого метода стандартизации
|
Возрастные группы (в годах) |
Цех № 1 |
Цех № 2 |
Частота сл. нетруд. на 100 работающих |
«Ожидаемое» число случаев нетрудоспособности |
|||||
|
число работаю щих |
число случаев нетрудоспособности |
число работающих |
число случаев нетрудоспособности |
Цех № 1 |
Цех № 2 |
Стан дарт (чис ло Рабо тающих) |
Цех № 1 |
Цех № 2 |
|
|
до 19 20-39 40-59 60 и старше |
120 380 400 100 |
80 400 680 185 |
200 500 80 20 |
140 575 132 34 |
66,7 105,3 170,0 185,0 |
70,0 115,0 165,0 170,0 |
320 880 480 120 |
213,44 926,64 816,00 222,00 |
224,0 1012,0 792,0 204,0 |
|
ИТОГО: |
1000 |
1345 |
800 |
881 |
134,5 |
110,1 |
1800 |
2178,0 |
2232,0 |
В возрасте до 19 лет (для цеха № 1) – частный интенсивный показатель:
120 работающих – 80 случаев
100 работающих - х
и т.д. (для цеха № 1 и цеха № 2).
II этап прямого способа стандартизации – выбор стандарта. За стандарт обычно берут распределение по устраняемому фактору одной из сред, либо их сумму, либо подсумму. Однако, стандарт можно выбрать любой, по нашему смотрению. В нашем примере за стандарт можно взять распределение работающих в цехе № 1, либо в цехе № 2, либо средний возрастной состав по цехам № 1 и № 2, либо любое другое распределение работающих по возрасту. Пусть за стандарт мы возьмем сумму работающих в обоих цехах, т.е. в возрасте до 19 лет: 120 + 200 = 320 работающих, в 20-39 лет – 380 + 500 = 880 работающих и т.д.
III этап – наиболее ответственный – вычисление ожидаемых чисел.
Необходимо вычислить, какова была бы величина сравниваемого явления, если бы частные интенсивные показатели остались прежними, а распределение среды было бы таким, как по стандарту.
В нашем примере вычисляем, сколько было бы случаев нетрудоспособности в цехе № 1 и № 2. если бы повозрастные показатели работающих в каждой возрастной группе было бы таким, как по стандарту и одинаковым (что очень важно) в цехе № 1 и № 2. Найдем сколько случаев нетрудоспособности было бы у работающих в возрасте до 19 лет в цехе № 1:
на 100 работающих – 66,7 случаев
на 320 работающих - х случаев
В том же цехе № 1 в возрасте 20-39 лет число случаев нетрудоспособности составило бы:
на 100 работающих – 105,3 случая
на 880 работающих - х
и т.д.
IV этап – вычисление стандартизованных показателей и их сравнение.
Стандартизованные показатели рассчитываются, как и обычные интенсивные показатели, на величину стандарта. В нашем примере рассчитываем частоту случаев нетрудоспособности на 100 рабочих. В цехе № 1 на 1800 работающих было бы всего 2178,1 случаев нетрудоспособности, следовательно, на 100 работающих – х.
В цехе № 2:
Выводы: если бы возрастной состав работающих в цехах был одинаковым, то частота случаев заболеваемости в цехе № 2 была бы выше, чем в цехе № 1. Более высокий интенсивный показатель частоты случаев нетрудоспособности в цехе № 1 (134,5) обусловлен тем, что в нем среди работающих лиц старше 40 лет составляют 50%, а в цехе № 2 – только 12,5%.
Стандартизованные показатели могут быть использованы только для сравнения, их величина является условной, зависящей от выбора условий (стандарта), она не дает представления об истинном размере того или иного явления. Поэтому указывать величину стандартизованного показателя не следует. На основании сравнения стандартизованных показателей можно судить, где выше или ниже величина явления при условии устранения влияния на него неоднородного состава сравниваемых совокупностей или (проще), как соотносились бы интенсивные показатели при устранении влияния на них определенного фактора.
Косвенный метод применяется при отсутствии данных о распределении изучаемого явления или очень малых числах при этом распределении. Для проведения стандартизации по этому методу нужны следующие данные:
— распределение совокупности по составу (населения по возрасту рабочих, по стажу работы и т.д.).
— общая численность изучаемого явления (число заболевших, умерших и т.п.)
— погрупповые интенсивные показатели, которые можно принять за стандарт (по области, республике и др).
Обратный метод применяется при отсутствии сведений о составе сравниваемых совокупностей. Для проведения стандартизации этим методом требуются данные:
— состав изучаемого в обоих совокупностях явления (больных, умерших и т.п.).
— общая численность сравниваемых совокупностей (населения, рабочих т.п.).
— погрупповые интенсивные показатели, которые можно взять за стандарт (по области, республике и др).
Последовательность вычисления косвенного и обратного методов:
— выбор стандарта.
— вычисление «ожидаемых» численностей обоих совокупностей (населения, больных).
— вычисление стандартизованных показателей.
11. Экстенсивные коэффициенты и коэффициенты наглядности, методика расчета, область применения.
Экстенсивный показатель (показатель распределения, состава явления, удельного веса) — показатель структуры явления.
К таковым, например, относятся: показатель структуры причин смертности, показатель структуры причин младенческой смертности, показатель структуры заболеваемости, показатели распределения населения по полу, образованию, месту жительства, возрастной состав населения, удельный вес детей в структуре населения и т.д.
Методика расчета: э.п. = (часть явления / целое явление) основание.
Основание — чаще всего 100, экстенсивный показатель выражается в %.
Например: в 2006 году число всех заболеваний детей в детском саду составило 102 случая, в том числе 50 случаев энтеритов и 52 случая дизентерии. Если принять все случаи за 100 %, заболеваемость энтеритом составит — 50/102 100% = 49%, а заболеваемость дизентерией — 52/102 100% = 51%.
Показатель наглядности — показатель, который используется для того, чтобы охарактеризовать изменения явления в динамике.
Методика расчета: первоначально исходный или конечный (либо любой другой) уровень принимают за 1 или 100, а затем путем составления пропорций для каждого уровня находят, во сколько раз или на сколько процентов произошло уменьшение либо увеличение.
12. Общие положения о параметрических и непараметрических методах оценки достоверности результатов, их значение и практическое применение.
ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ
СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Задачей статистического исследования является выявление закономерностей, лежащих в природе исследуемых явлений. Показатели и средние величины должны служить отображением действительности, для чего необходимо определять степень их достоверности. Правильное отображение выборочной совокупностью генеральной совокупности называется репрезентативностью. Мерой точности и достоверности выборочных статистических величин являются средние ошибки представительности (репрезентативности), которые зависят от численности выборки и степени разнообразия выборочной совокупности по исследуемому признаку.
Поэтому для определения степени достоверности результатов статистического исследования необходимо для каждой относительной и средней величины вычислить соответствующую среднюю ошибку. Средняя ошибка показателя mp вычисляется по формуле:
При числе наблюдений менее 30 , где
P — величина показателя в процентах, промилле и т.д.
q — дополнение этого показателя до 100, если он в процентах, до 1000, если %0 и т.д. (т.е. q = 100–P, 1000–P и т.д.)
Например, известно, что в районе в течение года заболело дизентерией 224 человека. Численность населения ― 33000. Показатель заболеваемости дизентерией на
Средняя ошибка этого показателя
Для решения вопроса о степени достоверности показателя определяют доверительный коэффициент (t), который равен отношению показателя к его средней ошибке, т.е.
В нашем примере
Чем выше t, тем больше степень достоверности. При t=1, вероятность достоверности показателя равна 68,3%, при t=2 ― 95,5%, при t=3 ― 99,7%. В медико-статистических исследованиях обычно используют доверительную вероятность (надежность), равную 95,5%–99,0%, а в наиболее ответственных случаях – 99,7%. Таким образом в нашем примере показатель заболеваемости достоверен.
При числе наблюдений менее 30, значение критерия определяется по таблице Стьюдента. Если полученная величина будет выше или равна табличной ― показатель достоверен. Если ниже ― не достоверен.
При необходимости сравнения двух однородных показателей достоверность их различий определяется по формуле:
(от большего числа отнимают меньшее),
где P1–P2 ― разность двух сравниваемых показателей,
― средняя ошибка разности двух показателей.
Например, в районе Б в течении года заболело дизентерией 270 человек. Население района ― 45000. Отсюда заболеваемость дизентерией:
т.е. показатель заболеваемости достоверен.
Как видно, заболеваемость в районе Б ниже, чем в районе А. Определяем по формуле достоверность разницы двух показателей:
При наличии большого числа наблюдений (более 30) разность показателей является статистически достоверной, если t = 2 или больше. Таким образом, в нашем примере заболеваемость в районе А достоверно выше, т.к. доверительный коэффициент (t) больше 2.
Зная величину средней ошибки показателя, можно определить доверительные границы этого показателя в зависимости от влияния причин случайного характера. Доверительные границы определяются по формуле:
, где
P ― показатель;
m ― его средняя ошибка;
t ― доверительный коэффициент выбирается в зависимости от требуемой величины надежности: t=1 соответствует надежности результата в 68,3% случаев, t=2 – 95,5%, t=2,6 – 99%, t=3 – 99,7%, t=3,3 – 99,9Величина называется предельной ошибкой.
Например, в районе Б показатель заболеваемости дизентерией с точностью до 99,79% может колебаться в связи со случайными факторами в пределах т.е. от 49,1 до 70,9 .
Также, как и для относительных величин необходимо для средней арифметической определять ее среднюю ошибку.
Средняя ошибка средней арифметической mx ― определяется по формуле:
или (при числе наблюдений менее 30), где
― среднее квадратичное отклонение;
n ― число наблюдений.
Определение средней ошибки средней арифметической необходимо:
1. Для оценки достоверности средней арифметической, которая определяется по формуле:
2. Для определения достоверности разности двух средних арифметических, которая определяется по формуле:
В обоих случаях оценка производится так же, как и при определении достоверности показателей, т.е. при числе наблюдений более 30 результаты достоверны, если величина доверительного коэффициента (t) равна или больше 2.
3. Для определения доверительных границ средней арифметической, т.е. в каких пределах может колебаться средняя арифметическая в зависимости от случайных факторов.
Например, обследовано 15 рабочих в цехе с высокой температурой окружающего воздуха на частоту пульса. Результаты:
|
Число ударов пульса X V |
Число рабочих (Р) |
VP |
V-M |
(V-M)2 |
(V-M)2P |
|
76 |
3 |
228 |
-5,3 |
28,09 |
84,3 |
|
78 |
5 |
390 |
-3,3 |
10,89 |
55,0 |
|
82 |
3 |
246 |
0,7 |
0,49 |
1,5 |
|
88 |
2 |
176 |
6,7 |
44,89 |
90,0 |
|
90 |
2 |
180 |
8,7 |
75,69 |
151,4 |
15 1220 382,2
Определить среднюю частоту пульса и ее достоверность.
Вначале по формуле определяем среднюю арифметическую
уд. в мин.
По формуле определяем среднее квадратичное отклонение
Затем по формуле вычисляем среднюю ошибку средней арифметической
Для оценки степени достоверности средней арифметической полученные данные подставляем в формулу
Величина достоверна.
Допустим известно, что в цехе с нормальной температурой окружающего воздуха (18―200) при обследовании 25 рабочих установлена средняя частота пульса 72,4 уд. в мин. Среднее квадратичное отклонение ― 4,8 уд. в мин, средняя ошибка 0,96. Требуется определить достоверность разности в частоте пульса у рабочих обоих цехов. Для этого данные подставляем в формулу
Разница в частоте ударов пульса у рабочих сравниваемых цехов статистически достоверна.
Наконец, определяем доверительные границы частоты пульса у рабочих в цехе с высокой температурой окружающего воздуха со степенью вероятности 99,7 %. т.е. от 77,1 до 85,5 уд. в мин.
ИЗМЕРЕНИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ЯВЛЕНИЯМИ
Все явления в природе и обществе находятся во взаимной связи. По характеру зависимости явлений различают:
Функциональная связь означает строгую зависимость явлений, когда любому значению одного из них всегда соответствует определенное одно и тоже значение другого. Функциональная связь обычно выражается формулами:
(Объем тела ; и т.д.)
При корреляционной же связи одной и той же величине одного признака соответствуют разные величины другого. Например: между ростом и весом имеется корреляционная связь, между заболеваемостью злокачественными новообразованиями и возрастом и т.д.
По направлению различают прямые и обратные корреляционные связи. При прямой ― увеличение одного из признаков ведет к увеличению другого; при обратном же ― с увеличением одного признака второй уменьшается.
По силе связь может быть сильной, средней и слабой.
На основе статистического анализа можно установить наличие связи, ее направление и измерить ее силу. Одним из способов измерения связи между явлениями является вычисление коэффициента корреляции, который обозначается rху. Он может быть вычислен различными способами. Наиболее точным является метод квадратов (Пирсона), при котором коэффициент корреляции определяется по формуле:
, где
rху ― коэффициент корреляции между статистическим рядом X и Y.
dх ― отклонение каждого из чисел статистического ряда X от своей средней арифметической.
dу ― отклонение каждого из чисел статистического ряда Y от своей средней арифметической.
В зависимости от силы связи и ее направления коэффициент корреляции может находиться в пределах от 0 до 1 (-1). Коэффициент корреляции, равный 0, говорит о полном отсутствии связи. Чем ближе уровень коэффициента корреляции к 1 или (-1), тем соответственно больше, теснее измеряемая им прямая или обратная связь. При коэффициенте корреляции равном 1 или (-1) связь полная, функциональная.
Схема оценки силы корреляционной связи по коэффициенту корреляции
|
Сила связи |
Величина коэффициента корреляции при наличии |
|
|
прямой связи (+) |
обратной связи (-) |
|
|
Связь отсутствует |
0 |
0 |
|
Связь малая (слабая) |
от 0 до +0,29 |
от 0 до –0,29 |
|
Связь средняя (умеренная) |
от +0,3 до +0,69 |
от –0,3 до –0,69 |
|
Связь большая (сильная) |
от +0,7 до +0,99 |
от –0,7 до –0,99 |
|
Связь полная (функциональная) |
+1,0 |
–1,0 |
Для вычисления коэффициента корреляции по методу квадратов составляется таблица из 7 колонок. Разберем процесс вычисления на примере:
ОПРЕДЕЛИТЬ СИЛУ И ХАРАКТЕР СВЯЗИ МЕЖДУ
СОДЕРЖАНИЕМ ЙОДА В ВОДЕ И ПОРАЖЕННОСТЬЮ ЗОБОМ:
|
Содержание йода в мг в воде (Vx) |
Пора- жен- ность зобом в % (Vy) |
dx = Vx–Mx |
dy = Vy–My |
dx dy |
dx2 |
dy2 |
|
201 |
0,2 |
63 |
–3,6 |
–226,8 |
3969 |
0,04 |
|
178 |
0,6 |
40 |
–3,2 |
–128,0 |
1600 |
0,36 |
|
155 |
1,1 |
17 |
–2,7 |
–45,9 |
289 |
1,21 |
|
154 |
0,8 |
16 |
–3,0 |
–48,0 |
256 |
0,64 |
|
126 |
2,5 |
–12 |
–1,3 |
–15,6 |
144 |
6,25 |
|
81 |
4,4 |
–57 |
0,6 |
–34,2 |
3249 |
19,36 |
|
71 |
16,9 |
–67 |
13,1 |
–877,7 |
4489 |
285,61 |
|
Σ -1345,0 |
Σ 13996,0 |
Σ 313,47 |
1. Определяем среднее содержание йода в воде (в мг/л).
мг/л
2. Определяем среднюю пораженность зобом в %.
3. Определяем отклонение каждого Vx от Мx, т.е. dx.
201–138=63; 178–138=40 и т.д.
4. Аналогично определяем отклонение каждого Vу от Mу, т.е. dу.
0,2–3,8=-3,6; 0,6–38=-3,2 и т.д.
5. Определяем произведения отклонений. Полученное произведение суммируем и получаем.
6. dх возводим в квадрат и результаты суммируем, получаем.
7. Аналогично возводим в квадрат dу, результаты суммируем, получим
8. Наконец, все полученные суммы подставляем в формулу:
Для решения вопроса о достоверности коэффициента корреляции определяют его среднюю ошибку по формуле:
(Если число наблюдений менее 30, тогда в знаменателе n–1).
В нашем примере
Величина коэффициента корреляции считается достоверной, если не менее чем в 3 раза превышает свою среднюю ошибку.
В нашем примере
Таким образом, коэффициент корреляции не достоверен, что вызывает необходимость увеличения числа наблюдений.
Коэффициент корреляции можно определить несколько менее точным, но намного более легким способом ― методом рангов (Спирмена).
Применение непараметрических критериев в медицинской статистике
Для установления эффективности влияния некоторых факторов (лекарственного
препарата, метода лечения, курения, занятий спортом и т.д.) на
определенный контролируемый показатель используются критерии достоверности.
При числовом выражении признаков, их нормальном распределении в
совокупности, одинаковой или незначительно различающейся дисперсии по
сравниваемым группам используются критерии параметрической
статистики (параметрические критерии). Однако если имеются сомнения в
возможности применения указанных критериев или если исследуемый признак
является качественным, следует использовать непараметрические критерии.
Название «непараметрические» многие авторы связывают с тем, что методы
сравнения наблюдений не зависят от вида распределения и нет необходимости
расчета параметрических критериев.
В основе расчета непараметрических критериев лежит упорядочивание
(ранжирование) имеющихся значений по отношению друг к другу, типа
«больше ― меньше» или «лучше ― хуже». Это разграничение значений не
предполагает точных количественных соотношений, а следовательно, и
ограничений на параметры и вид распределения. Поэтому для
использования непараметрических критериев нужно меньше информации,
нежели для использования критериев параметрических. В качестве
оценок при непараметрических методах используются относительные
характеристики – ранги, инверсии, серии, знаки и др. В случае
применимости параметрических критериев (нормальное распределение
признака и незначительно различающиеся групповые дисперсии) они, как
учитывающие большее количество информации, оказываются более
мощными, чем непараметрические критерии, и именно им следует отдать
предпочтение, хотя они и более трудоемки.
Впрочем, при современной вычислительной технике понятие «трудоемкость»
становится условным. Персональный компьютер позволяет начинать
сравнение вариационных рядов с параметрических методов (критерий
Стьюдента, дисперсионный анализ). Такая практика особенно выгодна в
тех научных работах, когда анализируются результаты многих
(физиологических, биохимических, гематологических,
психофизиологических, социологических и др.) исследований, полученных у
одних и тех же лиц в динамике. В этом случае на ПК вариационные ряды
удобно сравнивать по единой программе. Однако напомним о возможной
ошибке: сравнение их параметрическими методами будет заканчиваться
получением недостаточно достоверных данных. В этих случаях исследование
следует продолжить с применением непараметрических критериев. Особенно
эффективно применение непараметрических критериев при малых выборках
(п = 30). Мощность непараметрических критериев, как правило, лишь
незначительно меньше мощности соответствующих параметрических критериев,
а значит, используя параметрические критерии даже в случае
применимости параметрических, мы не слишком рискуем ошибиться.
Непараметрические методы нашли широкое применение в
микробиологических, иммунологических, фармакологических
исследованиях. Гигиенистам, физиологам часто приходится иметь дело
с малой численностью персонала при изучении условий жизнедеятельности на
обитаемых технических объектах, а врачам-клиницистам ― при изучении
редких клинических форм. Учитывая ряд преимуществ исследований при малых
выборках, они часто применяются и во многих других случаях.
Непараметрические критерии существенно проще в вычислительной части, что
позволяет использовать их для «быстрой проверки» результатов.
Непараметрические методы, используемые для сравнения результатов
исследований, т.е. для сравнения выборочных совокупностей, заключаются в
применении определенных формул и других операций в строгой
последовательности (алгоритмы, шаги). В конечном результате
высчитывается определенная числовая величина. Эту числовую величину
сравнивают с табличными пороговыми значениями. Критерием достоверности
будет результат сравнения полученной величины и табличного значения при
данном
числе наблюдений (или степеней свободы) и при заданном пороге
безошибочного прогноза. Таким образом, критерий в статистической
процедуре имеет основное значение, поэтому процедуру статистической
оценки в целом иногда называют тем или иным критерием.
Использование непараметрических критериев связано с такими понятиями,
как нулевая гипотеза (Н0), уровень значимости, достоверность статистических
различий. Нулевой гипотезой называют гипотезу, согласно которой две
сравниваемые эмпирические выборки принадлежат к одной и той же
генеральной совокупности. Если вероятность (Р) нулевой гипотезы мала, то
отклонение от нее утверждает, что сравниваемые статистические выборки
принадлежат к разным генеральным совокупностям. Уровень значимости ―
это такая вероятность, которую принимают за основу при статистической оценке
гипотезы. В качестве максимального уровня значимости, при котором нулевая
гипотеза еще отклоняется, принимается 5 %. При уровне значимости больше 5 %
нулевая гипотеза принимается, и различия между сравниваемыми
совокупностями принимаются статистически недостоверными, незначимыми.
Особого внимания заслуживает вопрос о мощности (чувствительности) критериев.
Каждый из изучаемых критериев имеет характерную для себя мощность.
Оценки значимости различий необходимо начинать с наименее мощного критерия.
Если этот критерий опровергает нулевую гипотезу, то на этом анализ заканчивается.
Если же нулевая гипотеза этим критерием не опровергается, то следует
проверить изучаемую гипотезу более мощным критерием. Однако если
значение характеристики, вычисленной для менее мощного критерия, оказалось
очень далеким от критического значения, то мало надежды, что более мощный
критерий опровергнет нулевую гипотезу.
Следует сказать и о выборе для статистической оценки результатов подходящих
критериев. Предлагаются примеры выбора адекватных методов статистической
обработки данных в зависимости от задач медико-биологических исследований.
Разумеется, предпочтение следует отдавать менее трудоемким методам, хотя
данное требование имеет относительное значение в тех случаях, когда
имеется возможность использовать современную вычислительную технику.
Перед выбором адекватного метода статистического сравнения данных
необходимо ответить на следующие основные вопросы:
1.Результаты получены в количественном или альтернативном (атрибутивном)
виде, т.е., иными словами, результат каждого измерения представлен числом
или альтернативной (атрибутивной, двухвариантной) оценкой: «есть признак» ―
«нет признака», «есть симптом» ― «нет симптома» и т.д.?
2. Сравниваются независимые выборки (результаты исследования основной и
контрольной групп) или зависимые выборки, т.е. результаты исследования одних
и тех же лиц (экспериментальных животных) в динамике?
3. Сравниваются две или несколько выборок?
Таким образом, полученный в медико-биологическом исследовании материал
может быть отнесен к одному из вариантов, для каждого из которых
приведены адекватные методы сравнения выборок.
количественном виде, выборки независимые, сравниваются две выборки.
Адекватные методы сравнения выборок:
выборки независимые, сравниваются несколько выборок.
Адекватные методы сравнения:
связаны (зависимые, согласованные), т.е. с попарно связанными
вариантами; сравниваются две выборки. Адекватные методы сравнения:
сравниваются несколько выборок. Адекватные методы сравнения:
выборок по Фридману (2 ―критерий);
(«есть признак» ― «нет признака»), выборки независимые,
сравниваются две выборки. Адекватные методы сравнения:
исследования в относительных величинах с применением при
необходимости поправок Йейтса);
независимых выборок. Адекватные методы сравнения:
VII.Выборки представлены в альтернативном виде, выборки зависимые,
сравниваются две выборки. Адекватные методы сравнения:
сравниваются несколько выборок. Адекватный метод:
Методы в каждой из приведенных 8 групп расположены в порядке убывания их
мощности. Мощность определяется вероятностью выявления существующих
достоверных различий. Вместе с тем, чем она больше, тем более трудоемок метод.
Для некоторых методов имеются ограничения, обусловленные, главным образом,
числом единиц наблюдения в выборочной совокупности, что также необходимо
учитывать при выборе метода.
Таким образом, непараметрические критерии обладают рядом важных и
неоспоримых достоинств. Использование их не требует знания законов
распределения изучаемых совокупностей, они могут быть применены к
совокупностям не только количественным, но также к полуколичественным
и качественным. Эти методы позволяют проводить статистическую обработку
результатов исследования при малом числе наблюдений. Они сочетают в
себе простоту расчетов с достаточной мощностью.
Критерий согласия (2)
С помощью 2 определяют соответствие (согласие) эмпирического
распределения теоретическому и тем самым оценивают достоверность различия
между выборочными совокупностями. Критерий 2 применяется в тех случаях,
когда нет необходимости знать величину того или иного параметра
(среднюю или относительную величину) и требуется оценить достоверность
различия не только двух, но и большего числа групп.
В практике работы врача метод 2 может широко использоваться
при оценке эффективности прививок, действия препаратов, результатов
различных методов лечения и профилактики заболеваний, влияния условий труда
и быта на заболеваемость рабочих. С помощью критерия 2 можно определить,
влияют или нет сроки госпитализации на течение заболевания, влияет ли
материальное обеспечение населения на уровень заболеваемости и т.д.
Критерий2 определяется по формуле:
,
где Р ― фактические (эмпирические) данные; Р1 ― «ожидаемые» (теоретические)
данные, вычисленные на основании нулевой гипотезы.
Определение критерия 2 основано на расчете разницы между
фактическими и «ожидаемыми» данными. Чем больше эта разность (Р - Р1),
тем с большей вероятностью можно утверждать, что существуют различия в
распределении сравниваемых выборочных совокупностей. Полученную
величину 2 оценивают по специальной таблице. При этой оценке
учитывается число степеней свободы, т.е. число «свободно варьирующих»
элементов, или число клеток таблицы, которые могут быть заполнены
любыми числами без изменения общих итоговых цифр.
Для нахождения числа степеней свободы (k) можно применять
формулу: k = (s - 1)(r - 1), где s ― число граф первоначальной
таблицы (без графы «итого»); r ― число строк таблицы (без строки «всего»).
Для того чтобы опровергнуть нулевую гипотезу, вычисленный критерий
согласия 2 должен быть равен или больше табличного (критического)
значения 2 при уровне вероятности нулевой гипотезы р = 5%.
Если условие задачи содержит только одну степень свободы, то расчет критерия
2 можно проводить алгебраическим способом, обозначив поля таблицы
«а», «b», «с», «d». Вычисление критерия 2 в этом случае производится по
формуле:
.
Применение критерия 2 очень эффективно в случаях, когда
надо сопоставить статистические совокупности с большим количеством
групп (градаций признака) или когда сравниваемых совокупностей больше двух.
Критерий Манна ― Уитни (критерий однородности Т)
Непараметрическим аналогом критерия Стьюдента является критерий
Манна-Уитни. Данный критерий не связан с конкретными законами
распределения. Сущность критерия Манна-Уитни состоит в том, что
обе группы наблюдений объединяются в одну и она упорядочивается по
возрастанию. Каждому элементу группы предписывается его ранг. При
этом элемент, обладающий наименьшим значением, получает ранг №1, следующим
2 ― ранг №2 и т.д. Последний ранг N, где N ― суммарная численность
группы, получает элемент, принимающий наибольшее значение. Если несколько
элементов имеют одинаковые значения, то всем им предписывается один
и тот же ранг, равный среднему арифметическому номеров, под которыми
стоят элементы в упорядоченной группе.
Присвоив элементам ранги, опять разводим их по своим группам.
Вычисляем значение критерия Т, где Т ― сумма рангов элементов
меньшей из групп. Вводим нулевую гипотезу об однородности двух выборок.
Полученное значение критерия Т сравниваем с двумя критическими значениями,
взятыми из специальной таблицы. Если наблюдаемое значение Т находится между
этими критическими значениями, то принимаем нулевую гипотезу: выборки
извлечены из одной генеральной совокупности.
Критерий Манна-Уитни используется при оценке эффективности новых
лекарственных препаратов, новых методов физиотерапевтического лечения,
сравнения результатов биохимического исследования в двух группах лиц и т.д.
Критерий Вилкоксона
Данный критерий используется как непараметрический критерий, при
любом типе распределения. Критерий Вилкоксона относится к ранговым
критериям, причем присваиваемые значения признака (ранга) могут
быть как положительными, так и отрицательными.
Наблюдения снимаются дважды: до эксперимента и после эксперимента.
Под экспериментом понимается некоторое воздействие на объект, в результате
которого наблюдаемые показатели могут измениться в ту или иную сторону:
например, прием лекарственного препарата или определенная методика лечения
приводят к некоторым изменениям контролируемых показателей. При этом у
различных индивидуумов данные изменения также будут различными. Задача
критерия ― по статистическим данным установить эффективность
воздействия. Поскольку изменения показателя у каждого объекта могут быть
вызваны самыми разными случайными причинами, а нас интересует влияние
именно нашего эксперимента, то для того, чтобы исключить случайные
воздействия, требуется рассматривать группу объектов. И чем больше объем этой
группы, тем более взаимно сокращаются положительные и отрицательные
случайные отклонения и, наоборот, ярче проявляются отклонения
систематические, вызванные эффектом эксперимента.
Группа наблюдений до эксперимента выступает в роли контрольной группы,
а группа наблюдений после эксперимента ― в роли экспериментальной группы.
Однако в данной ситуации мы располагаем гораздо большей информацией,
чем информация из двух произвольных групп наблюдения: парные данные
выдают непосредственно для каждого объекта зависимость наблюдаемого
показателя от произведенного воздействия (возросло значение показателя
или уменьшилось и на сколько единиц измерения). В качестве наблюдаемого
значения удобно использовать разность наблюдаемых показателей до и после
эксперимента для каждого индивидуума.
Таким образом, из двух групп наблюдений получается одна выборка значений,
среди которых могут быть как положительные (уменьшение показателя),
так и отрицательные (увеличение показателя). При нулевой разнице
наблюдение не учитывается. Далее производится ранжирование выборки,
причем несколько иначе, чем, например, в критерии Манна-Уитни, где
используется простое упорядочивание. В нашем случае, прежде чем
приступить к упорядочиванию выборочных значений, их вначале
заменяют соответствующими абсолютными величинами, а затем
полученные положительные числа ранжируют по возрастанию.
Расставленные таким образом ранги изменения показателя являются
промежуточными, далее каждому рангу приписывается знак «+» или «-» в зависимости
от знака соответствующей ему разности. Значит, часть рангов окажется
положительными числами, а другая часть ― отрицательными. Такие
ранги называются «знаковыми». Сумма знаковых рангов
― случайная величина W, называемая «критерий Вилкоксона».
В случае когда исследуемое воздействие неэффективно, количество
положительных и отрицательных разностей (а также и знаковых рангов)
в среднем должно уравновешиваться, так как нет превалирующего
изменения показателя в ту или иную сторону. Следовательно, среднее значение
критерия Вилкоксона W должно быть равно нулю (нулевая гипотеза).
Далее действия стандартны: для конкретной выборки разностей
вычисляем Whнабл. По специальной таблице находим соответствующие
критические точки (с учетом желаемого уровня значимости) и определяем
принадлежность Wнабл. критической области или области принятия нулевой гипотезы.
Критерий Вилкоксона может применяться в медицинской практике при
оценке, например, эффективности новых методов медикаментозной
терапии, диеты, эффективности хирургических вмешательств и т.д.
Таким образом, критерий Вилкоксона игнорирует вид распределения,
и его выводы справедливы при любом виде распределения.
Критерий Краснела―Уоллиса (проверка однородности нескольких групп)
Если генеральная совокупность имеет распределение, отличное от
нормального, то требуются критерии проверки однородности групп, которые не
зависят от вида закона распределения (т.е. от всевозможных параметров). В
частности, непараметрическим аналогом дисперсионного анализа является
критерий Краснела―Уоллиса, основанный на рангах.
Итак, однородность групп наблюдения – это нулевая гипотеза. Для построения
критерия проверки нулевой гипотезы используем ранги. Общее число наблюдений
по всем группам обозначим N:
N= п1 + n2 + п3 + ... + nk,
где п1, n2 … + ... + nk, ― числа элементов по группам соответственно.
Упорядочим все N элементов независимо от группы по возрастанию.
Тогда каждый из элементов получает свой ранг ― номер места в упорядоченном
ряду. Если среди элементов ряда имеются совпадающие, то всем им присваивается
один и тот же ранг, равный среднему арифметическому их номеров, мест
упорядоченного ряда. Заметим, что сумма всех N рангов, согласно
формуле суммы арифметической прогрессии, равна:
.
Далее вычислим средние ранги по группам как средние арифметические
соответствующих величин. Аналогично общий средний ранг равен:
Если верна нулевая гипотеза, выборки однородны, то сами наблюдения, а
следовательно, и ранги должны быть по величине рассредоточены по группам
более или менее равномерно, т.е. средние ранги не должны существенно
различаться между собой. При их сравнении можно использовать отклонения
от общего среднего:
Для суммарной характеристики таких отклонений с учетом численности
групп введем случайную величину
,
называемую статистикой Краскела—Уоллиса.
Эта статистика Н ― критерий проверки нулевой гипотезы.
Его структура такова, что распределение Н с ростом численности групп
стремится к распределению 2с (k-1) степенями свободы (действительно,
распределения средних стремятся к нормальному распределению);
разности также распределены нормально; сумма квадратов таких
величин имеет распределение 2 , а соответствующие значения параметров,
необходимых
для этого распределения, обеспечивают сомножители .
Фактически, при численности каждой из групп 5 элементов уже
обеспечивается удовлетворительное приближение. Итак, подставляя
данные в приведенную выше формулу критерия Н, получаем Ннабл .Критическую
точку распределения х2 с Z = (k-1) степенями свободы находим при выбранном
уровне значимости по специальной таблице. Если оказывается, что Ннабл меньше
2крит, то на выбранном уровне значимости нулевая гипотеза об однородности
выборок принимается (опытные данные этой гипотезе не противоречат).
Если же Ннабл. больше 2крит, то нулевая гипотеза об однородности групп
наблюдений отвергается, и группы следует сравнивать попарно.
Критерий Краскела-Уоллиса используется в практической медицине
при оценке эффективности различных лекарственных препаратов, методов лечения и т.д.
Дискриминантный анализ
Дискриминантный анализ позволяет построить так называемые решающие
правила на основе оптимального набора диагностических признаков и определить
группы больных, здоровых и группы риска. Цель дискриминантного анализа
состоит в формировании одной или нескольких групп (классов) на основании
выборок из генеральных совокупностей и выработке определенного решающего
правила, с помощью которого производится отнесение вновь поступающих
индивидуумов к какой-либо из указанных групп (классов).
Дискриминантный анализ иногда называется кластер-анализом, или
таксономией, или задачей автоматической классификации. Цель задачи:
формирование индивидуумов в одно родные классы (группы, кластеры,
таксоны), когда характеристики и число классов не заданы. При этом
элементы внутри классов должны быть «сходны» между собой, а между
классами ― «различны». Этот вид задач иногда называется «распознаванием
образов с обучением». Решение задачи состоит из двух этапов: этапа
обучения, т.е. выработки решающего правила, и собственно этапа
дискриминации (распознавания), т.е. отнесения вновь поступающих
индивидуумов при помощи правила, выработанного на первом этапе, к
соответствующей группе.
Перечень вопросов задачи должен раскрывать причины, вызывающие
осложнения. Затем формируется обучающая последовательность: к одному
классу этой последовательности относят тех больных, которые прошли курс
лечения, не имея осложнений, к другому ― больных, перенесших
осложнения. По этой последовательности строится решающее правило,
которое, учитывая индивидуальные особенности больного, прогнозирует
возможные осложнения при проведении лечения.
С этой целью составляется анкета, учитывающая индивидуальные особенности
больного и особенности течения его заболевания. По такому вопроснику
составляется обучающая последовательность (класс): для каждого метода
лечения отбирается группа больных, для которых известен результат лечения.
При этой обучающей последовательности строится решающее правило,
прогнозирующее попадание каждого больного после лечения в соответствующую
группу (класс). Наличие решающего правила для каждого метода
лечения дает возможность выбора с учетом наиболее благоприятных
прогнозов результатов лечения.
Таким образом, при решении перечисленных выше задач прослеживается
одна и та же схема: специалисты-врачи оценивают состояние больного по
субъективным симптомокомплексам, получая при этом многочисленную
информацию, которая должна подлежать классификации (т.е.
распределению по соответствующим классам). Классы образуют
так называемые обучающие последовательности, на основе которых
строится нужное решающее правило, т.е. решается задача дискриминации.
Проблема классификации состоит в объединении индивидуумов в группы
или классы по результатам клинического, социологического,
психофизиологического, санитарно-гигиенического исследования.
Математическое аналитическое представление о классах (группах) основано
на понятиях близости или расстояния между отдельными индивидуумами.
Введение некоторой метрики, определяющей расстояние между
двумя точками (индивидуумами), дает возможность установить расстояние,
при котором две точки считаются «близкими» или «далекими».
Исходная информация приводится в виде матрицы-таблицы, у которой
каждый объект (индивид), или так называемая операбельная таксономическая
единица ― ОТЕ (будем обозначать его буквой Y) рассматриваемой
совокупности (например, больной или здоровый), представлен в виде строки.
Общее число строк равно числу объектов, подлежащих классификации.
Пусть это число индивидов равно n. Каждый индивид описывается, как уже
было указано, кодированными данными (будем обозначать их буквами
X с индексами). Пусть общее число признаков равно р. Тогда мы исходную
информацию всегда можем представить в виде таблицы.
Для решения задачи классификации необходимо прежде всего количественно
определить понятия сходства и разнородности. Что означает, например,
«два объекта Yi, и Yj различны»? Задача была бы решена, если бы два
объекта Yi и Yj, попадали в один и тот же класс всякий раз, когда
расстояние (отдаленность) между соответствующими точками было
бы «достаточно малым», и, наоборот, попадали бы в разные классы, если
бы расстояние между точками было бы «достаточно большим».
Основную единицу, используемую в каком-либо определенном
исследовании классификаций, обычно называют операбельной таксономической
единицей (ОТЕ), или единицей наблюдения. Это составной элемент объекта,
являющийся носителем признаков, подлежащих регистрации, и основой
счета. В медицинских исследованиях это, как правило, индивид (больной,
умерший, родившийся, здоровый человек). Иногда единица наблюдения
совпадает с единицей совокупности (например, при переписи населения).
Единица совокупности ― первичный объект статистического наблюдения,
являющийся носителем изучаемых признаков. Численность единиц
совокупности определяет ее объем (п) и распространенность изучаемого
явления, т.е. статистическая совокупность ― это группа фактов, событий,
обладающих варьирующими признаками, но объединенных единой качественной
основой (сущностью).
Основные этапы, на которые распадается процедура формирования классов,
состоят в следующем:
каждому из них исследуют и кодируют соответствующее число
признаков. Если признаков мало, то классификация очень
«чувствительна» к произвольному выбору признаков.
сходства или различия с помощью признаков. Один из
простейших показателей сходства некоторой пары индивидов
(ОТЕ) ― доля признаков, которые у них совпадают. Множество
измеренных коэффициентов сходства можно представить в виде матрицы.
можно распределить всех индивидуумов по классам. Каждый индивид имеет
«сходство» с другими индивидами внутри класса и «отличен» от индивидов
других классов. В некоторых случаях, объединяя по несколько классов в
группы более высокого ранга, можно получать иерархическую структуру.
путем прогнозирования для новых индивидов (ОТЕ), т.е., по существу,
решение задачи дискриминации.
Метод стандартизации
Основное правило статистики ― «сравнивать сравнимое» ― предполагает
сопоставление обобщающих показателей, полученных на однородных
статистических совокупностях. Однако нередко бывают случаи, когда
необходимо сравнить показатели здоровья населения в районах с различной
возрастно-половой структурой населения, показатели деятельности
лечебно-профилактических учреждений с разным составом больных и т.п.
Анализируя показатели общественного здоровья в различных группах населения,
можно заметить, что уровень рождаемости будет выше там, где более высока
доля женщин детородного возраста среди населения, больничная летальность
будет выше в стационаре, где больше больных с тяжелыми формами
заболеваний, показатель смертности будет выше в том населенном пункте,
где больше удельный вес лиц пожилого возраста. Такая же проблема
возникает при сравнении показателей в динамике, так как возрастной и
половой состав групп населения с течением времени меняется. Наиболее
правильным при анализе различных показателей здоровья считается
сравнение специальных коэффициентов, но не всегда этого бывает достаточно.
Использование метода стандартизации позволяет расчетным путем устранить
влияние различных структур сравниваемых совокупностей на обобщающие
коэффициенты. Стандартизация (англ. standard ― образец, эталон) в
статистике ― это особый прием вычисления стандартизованных показателей,
которые по статистической сущности являются общими интенсивными
коэффициентами.
Общие интенсивные коэффициенты (рождаемость, смертность,
заболеваемость, инвалидность и т.д.) правильно отражают частоту
распространения явления лишь в том случае, когда состав сравниваемых
групп однороден. Если же сравниваемые совокупности (население, рабочие,
больные и т.д.) имеют неоднородный состав (возрастно-половой,
профессиональный, по тяжести и продолжительности заболеваний),
то наиболее правильным способом анализа будет сопоставление
стандартизованных (соответственно по возрасту, полу,
профессиональному составу, тяжести и продолжительности заболеваний)
коэффициентов.
Метод стандартизации рационально применять при условии, когда имеющиеся
различия в составе сравниваемых коллективов являются существенными и
могут повлиять на размеры общих коэффициентов. Для элиминирования
(исключения) влияния структуры сравниваемых совокупностей на
коэффициенты их приводят к единому стандарту, т.е. при этом условно
допускается, что состав сравниваемых коллективов одинаков. Целесообразно
выбрать стандарт, близкий по существу к сравниваемым совокупностям,
или в качестве стандарта принять состав одной из них.
Стандартизованные коэффициенты показывают, каковы были бы общие
интенсивные показатели (рождаемости, смертности, летальности, естественного
прироста, плодовитости и др.), если бы на их величину не оказывала
влияние неоднородность в составах сравниваемых коллективов.
Стандартизованные коэффициенты являются условными величинами и
применяются исключительно в целях сравнения, по ним нельзя давать такую
же оценку, как по фактическим данным, в том числе оценивать достоверность
различий. При изменении взятого стандарта изменяются и
стандартизованные коэффициенты. Поэтому при анализе важны не сами
абсолютные их значения, а степень различия коэффициентов между собой.
В практике здравоохранения используют три метода стандартизации ― прямой,
косвенный и обратный (метод Керриджа). В практической
деятельности врача стандартизованные коэффициенты чаще рассчитываются
по одному признаку, в научных целях можно получать стандартизованные
коэффициенты с учетом изменения двух признаков, но этот метод является
более сложным и используется редко.
Прямой метод стандартизации применяется наиболее часто.
При прямом методе стандартизации за стандарт принимается
состав среды и предполагается, что он одинаков в обеих
сравниваемых совокупностях. Единая структура позволяет определить
«ожидаемое» число больных (умерших, инвалидов и т.д.) для каждой
из сравниваемых совокупностей.
Использование прямого метода стандартизации возможно, если:
явления по изучаемому признаку (т.е. можно
по возрасту, полу и любому другому изучаемому признаку);
для изучения группировке (т.е. вычисленные специальные коэффициенты достоверны).
Прямой метод расчета стандартизованных коэффициентов рациональнее
проводить по трем основным последовательным этапам:
I этап ― вычисление общих и специальных интенсивных коэффициентов;
II этап ― выбор (или расчет) стандарта;
III этап ― определение и оценка стандартизованных коэффициентов.
Если за стандарт брать не относительные, а абсолютные цифры, то можно
выделить 4 и даже 5 этапов вычисления стандартизованных коэффициентов:
I этап ― расчет общих и специальных (по каждой группе – половой,
возрастной и др.) интенсивных показателей (или средних величин) для двух
сравниваемых совокупностей;
II этап ― выбор и расчет стандарта;
III этап ― расчет «ожидаемых величин» для каждой группы стандарта;
IV этап― определение стандартизованных показателей;
V этап ― сравнение групп по общим интенсивным (или средним) и
стандартизованным показателям. Выводы.
Целесообразно все эти расчетные операции представить в виде этапов
стандартизации и оформить их в виде таблицы.
За стандарт рациональнее принимать экстенсивные коэффициенты,
вычисленные на то же основание, что и интенсивные коэффициенты
(%, %о, %00, %000), определяемые на I этапе. Можно за стандарт принять
и абсолютные данные, но тогда расчеты будут более трудоемкими.
На практике используют три источника выбора стандарта:
способ получения стандартизованных коэффициентов);
(наиболее реальное отражение);
Стандарт следует избирать каждый раз применительно к конкретному
изучаемому материалу в связи с задачами, стоящими перед
исследователем. Так, например, при сравнении младенческой смертности двух
районов города за стандарт целесообразно принять возрастной или
половой состав младенцев (детей до 1 года) города, а при сравнении
младенческой смертности в городе и сельской местности ― возрастной
или половой состав младенцев области.
Вычисленные стандартизованные коэффициенты показывают, что если бы
состав группы (населения, женщин, младенцев, работающих и т.д.) был
одинаковым, то наблюдалось бы такое соотношение истинных показателей
(общих или специальных интенсивных коэффициентов), как соотношение
значений стандартизованных коэффициентов.
Косвенный метод стандартизации показателей применяется в двух случаях:
Суть метода заключается в том, что за стандарт принимают специальные
интенсивные коэффициенты (например, летальность больных в каком-либо
отделении многопрофильной больницы) и рассчитывают так называемые ожидаемые
числа заболеваний для сравниваемых групп больных с учетом их
фактической численности. Вычисление стандартизованных коэффициентов
косвенным способом можно разбить на три этапа:
I этап ― выбор стандарта. Для стандарта чаще используются
данные извне (опубликованные в литературе, отчетные данные) при условии,
что эти коэффициенты близки по уровням к предполагаемой летальности,
заболеваемости, смертности, инвалидности изучаемого населения. Реже
используются собственные данные в сумме по сравниваемым группам или по
одной группе с наибольшим количеством наблюдений;
II этап ― вычисление «ожидаемых» чисел на основе стандарта и фактического
состава сравниваемых групп населения;
III этап ― вычисление стандартизованных коэффициентов по формуле:
Стандартизованный коэффициент = Общий показатель стандарта х
х Фактическое число изучаемого явления.
Ожидаемое число изучаемого явления
Косвенный метод стандартизации имеет очень большое значение для анализа
деятельности лечебно-профилактических учреждений. При наличии
стандарта летальности, частоты осложнений по каждой нозологической форме
можно рассчитать «ожидаемые» числа и показатели с учетом разнообразного
состава больных в отделениях.
Обратный метод стандартизации в деятельности врача появился относительно
недавно [Керридж, 1958]. Этот метод используется реже, чем прямой и
косвенный. Обратный метод стандартизации используется при отсутствии
данных о составе среды, т.е. знаменателя для расчета интенсивных
показателей. Результаты этого метода тем точнее, чем более дробные
возрастные интервалы применяются при стандартизации. Расчет стандартизованных
показателей обратным методом проводится в 3 этапа:
I этап ― выбор стандарта (повозрастные коэффициенты заболеваемости или
смертности населения). За стандарт чаще принимаются внешние данные:
уровни заболеваемости или смертности за предыдущие годы либо
коэффициенты заболеваемости или смертности по другим районам, но не по
собственным, а по иным источникам. За стандарт принимаются и собственные
данные, если можно рассчитать специальные коэффициенты;
II этап ― расчет ожидаемой численности населения в каждой изучаемой
группе в соответствии с принятыми за стандарт показателями заболеваемости
(смертности) населения и фактическим числом заболевших (умерших)
в отдельных возрастных группах населения;
III этап ― вычисление стандартизованных показателей поформуле:
Стандартизованный коэффициент = Ожидаемая численность населения х
Фактическая численность населения
х Общий интенсивный коэффициент стандарта.
У обратного метода много общего с косвенным, только
«ожидаемые» числа рассчитываются не для изучаемых явлений, а
для численности населения.
Таким образом, применение любого из трех методов стандартизации в
оценке здоровья населения дает врачу возможность показать зависимость
различных показателей здоровья населения от тех или иных факторов риска,
объективно оценить проводимую профилактическую работу, выявить наиболее
значимые приоритетные факторы, определяющие уровень заболеваемости,
смертности, инвалидности, рождаемости и другие показатели здоровья в
определенной больнице, поликлинике, на конкретном предприятии, в районе,
области и т.д.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что выбор конкретного
метода стандартизации зависит от того, насколько полный статистический
материал имеется в наличии. Пря мой метод дает более надежные результаты,
но в случае невозможности его применения следует использовать косвенный
или обратный методы стандартизации: они достаточно точны для
практического применения. Стандартизация позволяет нам сделать
правильный вывод о том, действительно ли имеется разница общих
интенсивных коэффициентов в сравниваемых коллективах или эти
различия зависят только от не одинаковой структуры коллективов.
Важно помнить, что величина стандартизованных коэффициентов
зависит от выбора стандарта, поэтому сравнение стандартизованных
показателей (разных больных, поликлиник, районов, областей, стран и т.д.)
можно проводить, если они вычислены с применением одного и того же
стандарта. С учетом этого большое значение имеет создание единых
стандартов и формирование базы стандартов с целью их широкого
использования при анализе различных показателей здоровья.
Кроме того, стандартизованные коэффициенты, как величины условные,
пригодны прежде всего для сравнения между собой с целью
элиминирования (исключения) различных факторов, определяющих
уровень здоровья населения. Для знания реальных размеров
явления (смертность, летальность, заболеваемость населения т.д.)
необходимо применять обычные интенсивные (общие и специальные) коэффициенты.
Метод корреляции
Все явления в природе и обществе находятся во взаимной связи. Выяснение
наличия связей между изучаемыми явлениями ― одна из важных
задач статистики. Многие медико-биологические и медико-социальные
исследования требуют установления вида связи (зависимости) между
случайными величинами. Сама постановка большого круга задач
в медицинских исследовательских работах предполагает построение
и реализацию алгоритмов «фактор ― отклик», «доза ― эффект».
Зачастую нужно установить наличие эффекта при имеющейся дозе
и оценить количественно полученный эффект в зависимости от дозы. Решение
этой задачи напрямую связано с вопросом прогнозирования определенного
эффекта и дальнейшего изучения механизма возникновения именно такого
отклика.
Как известно, случайные величины X и Y могут быть либо независимыми,
либо зависимыми. Зависимость случайных величин подразделяется на
функциональную и статистическую (корреляционную).
Функциональная зависимость ― такой вид зависимости, когда каждому
значению одного признака соответствует точное значение другого.
В математике функциональную зависимость переменной X от переменной
Y называют зависимостью вида X= f(Y), где каждому допустимому значению
Y ставится в соответствие по определенному правилу единственно возможное
значение X.
Например: взаимосвязь площади круга (S) и длины окружности (L). Известно,
что площадь круга и длина окружности связаны вполне определенным
отношением S = rL, где r – радиус круга. Умножив длину окружности
на половину ее радиуса, можно точно определить площадь крута. Такую
зависимость можно считать полной (исчерпывающей). Она полностью объясняет
изменение одного признака изменением другого. Этот вид связи характерен
для объектов, являющихся сферой приложения точных наук.
В медико-биологических исследованиях сталкиваться с функциональной
связью приходится крайне редко, поскольку объекты этих исследований
имеют большую индивидуальную вариабельность (изменчивость). С
другой стороны, характеристики биологических объектов зависят,
как правило, от комплекса большого числа сложных взаимосвязей и не могут
быть сведены к отношению двух или трех факторов. Во многих
медицинских исследованиях требуется выявить зависимость какой-либо
величины, характеризующей результативный признак, от нескольких
факториальных признаков.
Дело в том, что на формирование значений случайных величин X и Y
оказывают влияние различные факторы. Обе величины ― и X, и
Y ― являются случайными, но так как имеются общие факторы, оказывающие
влияние на них, то X и Y обязательно будут взаимосвязаны. И связь эта
уже не будет функциональной, поскольку в медицине и биологии часто
бывают факторы, влияющие лишь на одну из случайных величин и
разрушающие прямую (функциональную) зависимость между значениями
X и Y. Связь носит вероятностный, случайный характер, в численном выражении
меняясь от испытания к испытанию, но эта связь определенно присутствует
и называется корреляционной.
Корреляционной является зависимость массы тела от роста, поскольку
на нее влияют и многие другие факторы (питание, здоровье,
наследственность и т.д.). Каждому значению роста (X) соответствует множество
значений массы (Y), причем, несмотря на общую тенденцию, справедливую
для средних: большему значению роста соответствует и большее
значение массы, ― в отдельных наблюдениях субъект с большим ростом
может иметь и меньшую массу. Корреляционной будет зависимость
заболеваемости от воздействия внешних факторов, например
запыленности, уровня радиации, солнечной активности и т.д. Имеется
корреляционная зависимость между дозой ионизирующего излучения и
числом мутаций, между пигментом волос человека и цветом глаз, между
показателями уровня жизни населения и смертностью, между числом
пропущенных студентами лекций и оценкой на экзамене.
Именно корреляционная зависимость наиболее часто встречается в
природе в силу взаимовлияния и тесного переплетения огромного множества
самых разных факторов, определяющих значение изучаемых показателей.
Корреляционная зависимость ― это зависимость, когда при изменении
одной величины изменяется среднее значение другой.
Строго говоря, термин «зависимость» при статистической обработке
материалов медико-биологических исследований должен использоваться
весьма осторожно. Это связано с природой статистического анализа,
который сам по себе не может вскрыть истинных причинно-следственных
отношений между факторами, нередко опосредованными третьими факторами,
причем эти третьи факторы могут лежать вообще вне поля зрения
исследователя. С помощью статистических критериев можно дать только
формальную оценку взаимосвязей. Попытки механически
перенести данные статистических расчетов в объективную реальность
могут привести к ошибочным выводам. Например, утверждение: «Чем
громче утром кричат воробьи, тем выше встает солнце», несмотря на явную
несуразность, с точки зрения формальной статистики вполне правомерно.
Таким образом, термин «зависимость» в статистическом анализе подразумевает
только оценку соответствующих статистических критериев.
Корреляционные связи называют также статистическими (например,
зависимость уровня заболеваемости от возраста населения). Эти связи
непостоянны, они колеблются от нуля до единицы. Ноль означает отсутствие
зависимости между признаками, а единица ― полную, или функциональную,
связь, когда имеется зависимость только от одного признака.
Мерой измерения статистической зависимости служат раз личные
коэффициенты корреляции. Выбор метода для определения взаимосвязей
обусловлен видом самих признаков и способами их группировки.
Для количественных данных применяют линейную регрессию и
коэффициент линейной корреляции Пирсона. Для качественных признаков
применяются таблицы сопряженности и рассчитываемые на их основе
коэффициенты сопряженности (С и Ф), Чупрова (К). Для при знаков,
сформированных в порядковой (ранговой, балльной) шкале, можно применять
ранговые коэффициенты корреляции Спирмена или Кендэла.
Любую существующую зависимость по направлению связи можно
подразделить на прямую и обратную. Прямая зависимость
― это зависимость, при которой увеличение или уменьшение значения
одного признака ведет, соответственно, к увеличению или уменьшению второго.
Например: при увеличении температуры возрастает давление газа
(при его неизменном объеме), при уменьшении температуры снижается
и давление. Обратная зависимость имеется тогда, когда при увеличении
одного признака второй уменьшается, и наоборот: при уменьшении
одного второй увеличивается. Обратная зависимость, или обратная
связь, является основой нормального регулирования почти
всех процессов жизнедеятельности любого организма.
Оценка силы корреляционной связи проводится в соответствии со шкалой тесноты.
Если размеры коэффициента корреляции от ±0,9(9) до ±0,7, то связь
сильная, коэффициенты корреляции от ±0,31 до ±0,69 отражают связь средней
силы, а коэффициенты от ±0,3 до нуля характеризуют слабую связь.
Известное представление о наличии или отсутствии корреляционной связи
между изучаемыми явлениями или признаками (например, между массой тела и
ростом) можно получить графически, не прибегая к специальным расчетам. Для
этого достаточно на чертеже в системе прямоугольных координат отложить,
например,
на оси абсцисс величины роста, а на оси ординат ― массы тела и нанести ряд точек,
каждая из которых соответствует индивидуальной величине веса при данном
росте обследуемого. Если полученные точки располагаются кучно по наклонной
прямой к осям ординат в виде овала (эллипса) или по кривой линии,
то это свидетельствует о зависимости между явлениями. Если же точки
расположены беспорядочно или на прямой, параллельной абсциссе либо ординате,
то это говорит об отсутствии зависимости.
По форме корреляционные связи подразделяются на прямолинейные, когда
наблюдается пропорциональное изменение одного признака в зависимости от
изменения другого (графически эти связи изображаются в виде прямой линии или
близкой к ней), и криволинейные, когда одна величина признака
изменяется непропорционально изменению другой (на графике эти связи
имеют вид параболы, эллипса или иной кривой линии).
Таким образом, корреляционные связи различаются по характеру (прямые
и обратные),
по форме (прямолинейные и криволинейные), по силе (сильная, средняя,
слабая). И, наконец, корреляционные связи могут иметь разную
достоверность. Существуют статистически значимые связи с высокой
вероятностью достоверного прогноза минимум на 95 %, максимум ―
на 99 % и выше. И могут быть статистически незначимые корреляционные
связи, когда вероятность достоверного прогноза ниже 95 %.
В основу исчисления коэффициента корреляции берется оценка
совпадений колебаний значений взаимосвязанных признаков.
Если объективно существующие колебания (вариации) этих значений
совпадают, то можно говорить о наличии корреляции. Если колебания
не совпадают, корреляции нет.
Коэффициент линейной корреляции Пирсона
При наличии прямолинейной связи между взаимосвязанными
количественными признаками, особенно при большом числе наблюдений,
рациональнее прибегать к параметрическим методам оценки, которые требуют
вычисления определенных параметров: средней величины (М), среднего
квадратического отклонения, средней ошибки (т). При этом вычисление
связи проводится по формуле
,
где rху – коэффициент линейной корреляции между двумя признаками X и Y;
d ― отклонение от средних арифметических данных ряда X и ряда Y.
Алгоритм расчета коэффициента линейной корреляции состоит из трех
основных этапов:
I этап ― определение средних арифметических Мх Му для ряда X и ряда Y;
II этап ― расчет отклонений чисел X и Y от средней арифметической этих рядов;
III этап ― определение квадратов отклонений dх2 и dy2 и произведения dхdy,,
затем производится расчет сумм этих значений: dх2 и dy2 и dxdy и вычисление
по формуле Пирсона.
Коэффициент линейной корреляции Пирсона наиболее быстро
определяется по приведенной выше формуле на небольшом числе наблюдений,
которые представлены в виде простых вариационных рядов, где частоты,
как известно, равны единице. Это прямой путь вычисления коэффициента
корреляции на основе использования средних величин и отклонений от них.
Однако когда имеется большое число наблюдений и данные сгруппированы
с определенным интервалом, т.е. представлены в виде взвешенных
сгруппированных вариационных рядов, вычисление rху производится
непрямым путем (способом) на основе метода Бравэ. Для вычисления к
оэффициента корреляции при этих условиях необходимо строить корреляционную
решетку (таблицу сопряженности). Такие условия на практике чаще
всего встречаются при изучении и оценке физического развития
отдельных групп населения. Результаты исследования в таблице
сопряженности могут быть представлены как в разном, так и в одинаковом
числе групп для подлежащего и сказуемого таблицы.
Поскольку полученные коэффициенты корреляции определяются зачастую
на материалах выборочной совокупности, всегда необходимо убеждаться в их
надежности. Репрезентативность (представительность) коэффициента может
определяться по специальным таблицам или через его ошибку
,
где т – средняя ошибка коэффициента корреляции; rху ― коэффициент
корреляции; n ― число коррелируемых пар.
Достоверным выборочный коэффициент корреляции считают только
тогда, когда его величина превышает свою среднюю ошибку в 3 раза и более.
Оценку значимости проводят и по критерию (Стьюдента). Его величину
определяют по формуле:
.
Ранговый метод корреляции Спирмена
В ряде медико-социальных исследований приходится сталкиваться с
ситуацией, когда учетные признаки характеризуются не точными числовыми
значениями, а приближенными оценками большего или меньшего количества
какого-либо свойства или явления. Когда отдельные единицы наблюдения
располагают в порядке возрастания или убывания этих оценок, т.е. ранжируют,
то номер каждой единицы наблюдения будет номером ее ранга.
Порядок ранжирования должен быть выбран один и тот же для ряда X и для
ряда Y. Он может быть возрастающим, когда ранг №1 присваивается
наименьшему показателю, или убывающим, когда первое место присваивается
самому большому показателю, а последнее ― самому маленькому.
При наличии нескольких равных по величине показателей их порядковые
номера (ранги) суммируются, сумма делится на число одинаковых
показателей и полученный результат в виде ранга присваивается каждому из
определяемых показателей. Когда анализируемые признаки
взаимосвязаны, их распределения совпадают и разность их рангов
минимальна, и наоборот.
Одно из главных достоинств коэффициента корреляции рангов заключается
в простоте вычислений. Применение этого коэффициента корреляции
может быть рекомендовано в случаях:
Существует несколько вариантов вычислений коэффициентов
ранговой корреляции. Коэффициент корреляции рангов Спирмена
вычисляется по формуле:
,
где d – разности между рангами (порядковыми номерами);
п – число сопоставляемых пар.
Ранговый коэффициент используется, например, при оценке зависимости
интенсивности запаха воды (в баллах) открытого водоема (Y) и удаленности
места забора проб от возможного источника загрязнения (X).
Нецелесообразно вычислять коэффициент связи при числе коррелируемых
пар меньше четырех. Коэффициент ранговой корреляции можно вычислять и
тогда, когда данные носят полуколичественный, приближенный характер,
отражая лишь общий порядок следования величин.
Коэффициент сопряженности (контингенции)
При изучении зависимости качественных признаков, когда имеют место так
называемые альтернативные признаки, т.е. вариация двух
противоположных возможностей («заболел ― не заболел» или «привит
― не привит» и др.), измерение связи может быть проведено в четырехпольной
таблице путем вычисления коэффициентов сопряженности (контингенции).
Когда получены статистические данные, характеризующие связь между
двумя альтернативными признаками, то используются четырехклеточные
таблицы сопряженности двух дихотомических признаков (разделенных
надвое) с альтернативны ми значениями («+», «–»).
Поля таблицы сопряженных признаков обозначаются «а», «b», «c», «d».
Коэффициент сопряженности (современное название ― коэффициент
контингенции) вычисляется по формуле:
.
Если известен критерий согласия 2 (хи-квадрат), то при небольшом числе
(до 100 единиц) наблюдений коэффициент контингенции можно определить
по формуле:
.
Коэффициент взаимной сопряженности Чупрова
Показатель взаимосвязи Чупрова (К) предназначен для измерения
связи между количественными признаками, располагающимися в таблицах
размером S t =2, где S и t – соответственно число строк и столбцов (без итогов).
Вычисление этого коэффициента основывается на измерении отклонений
наблюдаемых частот в клетках таблицы от теоретических (ожидаемых)
частот, которые задаются в предположении о независимости признаков.
Математическая логика применения показателя К базируется на
том, что, если теоретическое распределение говорит от независимости
(не связанности) признаков, то отклонение фактического от теоретического
распределения будет тем больше, чем больше признаки взаимосвязаны.
Это отклонение оценивается с по мощью критерия , который включен
в формулы в качестве основного элемента. Сам по себе критерий
2 может свидетельствовать о наличии или отсутствии взаимосвязи, однако
его значение во многом зависит от числа наблюдений (n). Таким образом,
его значения не могут использоваться для сравнения корреляционных
связей в совокупностях с разным числом наблюдений. Этот недостаток
устраняется при использовании коэффициента Чупрова (К), имеющего формулу:
.
Критерий Чупрова дает более точные результаты, когда таблица сопряженности
имеет квадратную форму, причем число строк и столбцов не превышает 5x5
(без итогов). Так как расчет критерия К производится на основе 2 , то все
ограничения 2 распространяются и на него.
Статистические оценки значений критерия К производятся в тех же границах,
что и обычных коэффициентов корреляции: от 0 до 1. Этим критериям, как
правило, не приписывают никакого знака (+ или –), так как с математической точки
зрения они являются результатом вычисления квадратного корня.
Направление связи устанавливается из содержательного смысла таблицы с
исходными данными. Если хотя бы один из признаков не может быть
ранжирован (пол, национальность и т.п.), выяснение направления связи
вообще теряет всякий смысл.
Регрессионный анализ
Иногда при анализе корреляционных связей важно установить, как количественно
меняется один признак по мере изменения другого на единицу.
В этих случаях регрессионный анализ осуществляется на основании вычисления
и оценки коэффициентов регрессии (R). Поскольку изменчивых величин две
(X и Y) и регрессия является двусторонней, то соответственно будут и два
коэффициента регрессии Rxy и Rух, которые вычисляются по формулам:
,
,
где rху – коэффициент корреляции; х и у – средние квадратические
отклонения двух сравниваемых рядов.
Коэффициент регрессии характеризует только линейную зависимость и имеет
знак «плюс» при положительной и знак «минус» - при отрицательной
связи. Между коэффициентами корреляции и регрессии имеется определенная
связь, выражающаяся формулой:
.
Зная коэффициенты регрессии, можно легко определить коэффициенты
корреляции.
Коэффициент регрессии нашел широкое применение в статистике физического
развития. Он показывает, например, насколько изменяется масса тела при
увеличении роста на 1 см или возраста на 1 год. Аналогично при помощи
коэффициента регрессии можно выяснить, как должна меняться окружность
грудной клетки при изменении роста на 1 см.
13. Критерии параметрического метода оценки и способы их расчета (ошибка, репрезентативности средних и относительных величин, доверительные границы средних и относительных величин).
Любое подмножество объектов генеральной совокупности называют
выборочной совокупностью, или выборкой. Суть выборки состоит в том, что она,
являясь частью генеральной совокупности, в определенной мере может
характеризовать саму генеральную совокупность, т.е., обследуя часть объектов,
можно сделать выводы обо всем их множестве. Как правило, генеральная
совокупность имеет достаточно большое, а в идеале и бесконечное, количество
элементов. Понятно, что чем больше объем выборки, тем лучше она
представляет генеральную совокупность. Однако обследование больших
выборок или проведение сплошных обследований зачастую просто
невозможно или экономически нецелесообразно.
Реально на практике репрезентативность (представительность, типичность)
выборки обеспечивается способом отбора значений. Отбор должен гарантировать
каждому возможному значению равные шансы быть выбранным, и тогда
появление или не появление конкретного значения определяется его
частотой в генеральной совокупности, т.е. вероятностью появления тех или
иных значений.
Вероятность случайного события А ― это отношение количества элементарных
событий, благоприятствующих А к общему количеству элементарных событий.
Оценка достоверности результатов исследования базируется на теоретических
основах вероятности. Оценить достоверность результатов исследования
означает определить, с какой вероятностью возможно перенести результаты,
полученные на выборочной совокупности, на всю генеральную совокупность.
В большинстве медицинских исследований врачу приходится, как правило,
иметь дело с частью изучаемого явления, а выводы по результатам такого
исследования переносить на все явление в целом ― на генеральную совокупность.
Таким образом, оценка достоверности необходима для того, чтобы по
части явления можно было бы судить о явлении в целом, о его закономерностях.
Как бы тщательно ни производилась выборка, какой репрезентативной
ни была бы выборочная совокупность (отобранная часть наблюдений), она
неизбежно в какой-то мере будет отличаться от генеральной (общей,
исчерпывающей) совокупности. Однако в нашем распоряжении
имеются методы определения степени различий числовых характеристик
обеих совокупностей и пределов возможных колебаний выборочных
показателей при данном числе наблюдений. Как будет видно из последующего,
число наблюдений играет при этом значительную роль: чем оно больше,
тем точнее отображаются в выборке свойства генеральной совокупности и
тем меньше размеры ошибки выборочных показателей.
Теория выборочного метода, наряду с обеспечением репрезентативности
выборочных показателей, практически сводится к оценке расхождений между
числовыми характеристиками генеральной и выборочной совокупностей,
т.е. к определению средних ошибок (ошибок репрезентативности).
Эти ошибки неизбежны, так как они проистекают из сущности выборочного
исследования. Генеральная совокупность может быть охарактеризована по
выборочной совокупности только с некоторой погрешностью, измеряемой
ошибкой репрезентативности. Ошибки репрезентативности нельзя смешивать
с обычным представлением об ошибках ― методических, точности
измерения, арифметических и др.
По величине ошибки репрезентативности определяют, насколько результаты,
полученные при выборочном наблюдении, отличаются от результатов, которые
могли бы быть получены при проведении сплошного исследования всех без
исключения элементов генеральной совокупности. Это единственный вид
ошибок, учитываемых статистическими методами, которые не могут быть устранены,
если не осуществлен переход на сплошное изучение. Каждая средняя
величина ― М (средняя длительность лечения, средний рост, средняя масса тела,
средний уровень белка крови и др.), а также каждая относительная величина ― Р
(уровень летальности, заболеваемости и др.) должны быть представлены со своей
средней ошибкой ― т.
На размеры средней ошибки влияет не только число наблюдений, но
и степень колеблемости, изменчивости признака. Это совершенно очевидно
из формулы, по которой определяется средняя ошибка средней
величины (обозначаемая обычно буквой т):
где n ― число наблюдений.
Между размерами среднего квадратического отклонения (отражающего
колеблемость явления) и размерами средней ошибки существует прямая связь;
между числом наблюдений и величиной средней ошибки существует
зависимость, обратная квадратному корню из числа наблюдений.
Относительные величины (Р), полученные при выборочном исследовании,
также имеют свою ошибку репрезентативности, которая называется средней
ошибкой относительной величины и обозначается тр. Для определения средней
ошибки относительной величины используется следующая формула:
,
где Р ― показатель, относительная величина, q ― разность между основанием
показателя и самим показателем: так, если показатель выражен в процентах,
то q = 100 – Р, если Р ― в промилле, то q – 1000 - Р, если Р ― в продецимилле,
то q = 10000 – Р и т.д.; п ― число наблюдений. При числе наблюдений менее 30
в качестве знаменателя следует взять п – 1.
Определяя для средней арифметической (или относительной) величины два
крайних значения (минимально возможное и максимально возможное), находят
пределы, в которых может быть искомая величина генерального параметра.
Эти пределы называют доверительными границами.
Доверительные границы ― границы средних (или относительных) величин,
выход за пределы которых вследствие случайных колебаний имеет
незначительную вероятность. Доверительные границы средней
арифметической в генеральной совокупности определяют по формуле:
Мген = Мвыб ± tmм.
Доверительные границы относительной величины в генеральной совокупности
определяют по формуле: Рген = Рвы6 ± tmр,
где Мген и Рген – значения средней и относительной величин, полученных
для генеральной совокупности; Мвы6 и Рвы6 ― значения средней и относительной
величин, полученных для выборочной совокупности; mм mр ― ошибки
репрезентативности выборочных величин; t ― доверительный критерий.
При определении доверительных границ сначала надо решить вопрос о том,
с какой степенью вероятности безошибочного прогноза необходимо
представить доверительные границы средней или относительной величины.
Для большинства медико-биологических и медико-социальных исследований
достаточна вероятность безошибочного прогноза р = 95 % и более. Избрав такую
степень вероятности, соответственно находят величину доверительного
критерия (по специальной таблице). Таким образом, доверительный
критерий t устанавливается заранее, при планировании исследования.
Доверительные границы средней величины, вычисленные исходя из
доверительной вероятности 0,95, составляют М ± 2т. Это означает, что
в 95 из 100 аналогичных выборок значение М будет находиться в указанных
пределах (или на 95% случаев гарантируется нахождение в этих пределах
генеральной средней).
При необходимости получения более надежных гарантий доверительности
выборочного показателя используется доверительная вероятность 0,99 (99%),
которой соответствует коэффициент t = 2,6. Утроенная средняя ошибка
(t = 3) соответствует доверительной вероятности 0,997 (99,7%). Для получения
наиболее высокой надежности результатов исследования прибегают к
вероятности 0,999 (99,9%), соответствующей значению t = 3,3.
Чем выше требования к доверительной вероятности (соответствие выборочной
средней генеральной средней), тем шире должен быть обеспечивающий такую
вероятность интервал, называемый доверительным интервалом.
Необходимость в определении доверительного интервала возникает
при желании по материалам выборочного исследования (например,
распространенность хронических заболеваний в двух дошкольных
учреждениях) дать прогноз о распространенности изучаемого явления
(хронических заболеваний) среди всех детей, посещающих дошкольные учреждения.
Интуитивно понятно, что если исследования будут продолжены дальше,
то значение определяемого показателя несколько изменится в большую или
меньшую сторону. Границы доверительного интервала как раз и показывают,
в какой степени может измениться значение определяемого нами показателя
с принятой нами вероятностью ошибки.
При небольшом числе наблюдений для вычисления доверительных границ
с указанными доверительными вероятностями (0,95; 0,99 и 0,999) значение
коэффициента t находят по специальной таблице Стьюдента. Очевидно, что
в реальных исследованиях желательно иметь как можно меньший доверительный
интервал при достаточно высокой доверительной вероятности.
Вопрос оценки различий между такими параметрами выборки, как средние
величины, является одним из самых важных в статистике медико-
биологических исследований. Многие исследования заканчиваются ответом именно
на этот вопрос. Например, при оценке токсичности какого-либо вещества обычно
берутся две группы лабораторных животных. Подбираются животные
одинакового возраста, пола, одинакового содержания и т.п., т.е. делается все,
чтобы эти группы животных представляли собой единую, как можно более
однородную статистическую совокупность. Разница заключается только в том,
что одна из групп животных (опытная) подвергается воздействию токсичного
вещества, а другая (контрольная) ― нет. В любом случае, произошли после
воздействия токсичного вещества изменения в опытной группе или нет,
разница показателей обеих групп обязательно будет иметь место. Вопрос
состоит в том, являются ли этот факт только следствием различий,
существующих в группах даже при их выборке из одной генеральной совокупности,
или разница возникла из-за того, что произошли существенные сдвиги
физиологических функций животных опытной группы. Иначе говоря,
принадлежат ли животные опытной и контрольной групп к той же самой
генеральной совокупности или опытная группа принадлежит к другой
генеральной совокупности (совокупности с измененными
физиологическими параметрами)?
Достоверность различия двух выборочных величин можно оценить
с помощью доверительных границ. Если доверительные границы одной из
этих величин не совпадают с доверительными границами другой величины,
то различие между ними следует считать статистически значимым,
существенным с тем уровнем вероятности, при котором были вычислены
доверительные границы. Если доверительные границы одного показателя
полностью или на большом протяжении совпадают с доверительными
границами другого показателя, то различие между ними признается
статистически не значимым, не существенным.
В тех случаях, когда при сопоставлении доверительных границ
трудно сделать определенное заключение о наличии или отсутствии
существенных различий между средними величинами, следует прибегнуть
к вычислению критерия значимости Стьюдента t по формуле:
,
где М1, и М2 — сравниваемые средние, т12 и, т2 2 квадраты их средних ошибок.
При вычислении t целесообразно в качестве М1 брать большую среднюю.
Если вычисленное значение t окажется меньше 2, то различие между
средними признается случайным, статистически не значимым;
при t > 2 это различие можно считать значимым с вероятностью > 0,95;
(р < 0,05); при t > 2,6 ― значимым с вероятностью > 0,99 (р< 0,01)
и при t > 3,3 ― с вероятностью > 0,999 (р < 0,001).
При оценке достоверности относительных величин (статистических
коэффициентов) средняя ошибка вычисляется по формуле:
,
где р ― величина коэффициента в %; q ― дополнение его до 100 (100-р),
п― общее число наблюдений.
Так же как и средняя ошибка средней арифметической, средняя ошибка
выборочного статистического коэффициента прямо пропорциональна колеблемости
этого показателя (рq) и обратно пропорциональна числу наблюдений (п).
Средние ошибки статистических коэффициентов используются для
вычисления доверительных границ последних по формуле: р ± tт,
где р ― величина статистического коэффициента; t – доверительный
коэффициент, соответствующий избранной вероятности;
т – средняя ошибка статистического коэффициента. С помощью
средних ошибок вычисляется критерий Стьюдента t для оценки значимости
различия двух статистических коэффициентов:
.
Следует отметить, что значимость различий средних в малых выборках
и относительных показателей, величина которых приближается к 0 или 100 %,
оценивается с помощью специальных методов непараметрической статистики.
14. Вариационный ряд. Виды вариационных рядов. Величины, характеризующие вариационный ряд (мода, медиана, средняя арифметическая). Методика расчета. Оценка достоверности различий средних величин.
Вариационный ряд — это статистический ряд, показывающий распределение изучаемого явления по величине какого-либо количественного признака. Например, больных по возрасту, по срокам лечения, новорожденных по весу и т.п.
Варианта — отдельные значения признака, по которому проводится группировка (обозначается V).
Частота — число, показывающее, как часто встречается та или иная варианта (обозначается P). Сумма всех частот показывает общее число наблюдений и обозначается n. Разность между наибольшей и наименьшей вариантой вариационного ряда называется размахом или амплитудой.
Различают вариационные ряды:
1. Прерывные (дискретные) и непрерывные.
Ряд считается непрерывным, если группировочный признак может выражаться дробными величинами (вес, рост т.п.), прерывным, если группировочный признак выражается только целым числом (дни нетрудоспособности, число ударов пульса и т.п.).
2. Простые и взвешенные.
Простой вариационный ряд представляет собой ряд, в котором количественное значение варьирующего признака встречается один раз. Во взвешенном вариационном ряду количественные значения варьирующего признака повторяются с определённой частотой.
3. Сгруппированные (интервальные) и несгруппированые.
Сгруппированный ряд имеет варианты, объединённые в группы, объединяющие их по величине в пределах определённого интервала. В несгруппированном ряду каждой отдельной варианте соответствует определённая частота.
4. Четные и нечетные.
В чётных вариационных рядах сумма частот или общее число наблюдений выражено чётным числом, в нечётных ― нечётным.
5. Симметричные и асимметричные.
В симметричном вариационном ряду все виды средних величин совпадают или очень близки (мода, медиана, среднее арифметическое).
В зависимости от характера изучаемых явлений, от конкретных задач и целей статистического исследования, а также от содержания исходного материала, в санитарной статистике применяются следующие виды средних величин:
Мода (Мо) — величина варьирующего признака, которая более часто встречается в изучаемой совокупности т.е. варианта, соответствующая наибольшей частоте. Находят ее непосредственно по структуре вариационного ряда, не прибегая к каким-либо вычислениям. Она обычно является величиной очень близкой к средней арифметической и весьма удобна в практической деятельности.
Медиана (Ме) — делящая вариационный ряд (ранжированный, т.е. значения вариант располагаются в порядке возрастания или убывания) на две равные половины. Медиана вычисляется при помощи так называемого нечетного ряда, который получают путем последовательного суммирования частот. Если сумма частот соответствует четному числу, тогда за медиану условно принимают среднюю арифметическую из двух средних значений.
Мода и медиана применяются в случае незамкнутой совокупности, т.е. когда наибольшая или наименьшая варианты не имеют точной количественной характеристики (например, до 15 лет, 50 и старше и т.п.). В этом случае среднюю арифметическую (параметрические характеристики) рассчитать нельзя.
Средняя арифметическая — самая распространенная величина. Средняя арифметическая обозначается чаще через М.
Различают среднюю арифметическую простую и взвешенную.
Средняя арифметическая простая вычисляется:
― в тех случаях, когда совокупность представлена простым перечнем знаний признака у каждой единицы;
― если число повторений каждой варианты нет возможности определить;
― если числа повторений каждой варианты близки между собой.
Средняя арифметическая простая исчисляется по формуле:
,
где V — индивидуальные значения признака; n — число индивидуальных значений; — знак суммирования.
Таким образом, простая средняя представляет собой отношение суммы вариант к числу наблюдений.
Пример: определить среднюю длительность пребывания на койке 10 больных пневмонией:
16 дней — 1 больной; 17–1; 18–1; 19–1; 20–1; 21–1; 22–1; 23–1; 26–1; 31–1.
койко-дня.
Средняя арифметическая взвешенная исчисляется в тех случаях, когда индивидуальные значения признака повторяются. Ее можно вычислять двояким способом:
1. Непосредственным (среднеарифметическим или прямым способом) по формуле:
,
где P — частота (число случаев) наблюдений каждой варианты.
Таким образом, средняя арифметическая взвешенная представляет собой отношение суммы произведений вариант на частоты к числу наблюдений.
2. С помощью вычисления отклонений от условной средней (по способу моментов).
Основой для вычисления взвешенной средней арифметической является:
― сгруппированный материал по вариантам количественного признака;
― все варианты должны располагаться в порядке возрастания или убывания величины признака (ранжированный ряд).
Для вычисления по способу моментов обязательным условием является одинаковый размер всех интервалов.
По способу моментов средняя арифметическая вычисляется по формуле:
,
где Мо — условная средняя, за которую чаще принимают величину признака, соответствующую наибольшей частоте, т.е. которая чаще повторяется (Мода).
i — величина интервала.
a — условное отклонение от условий средней, представляющее собой последовательный ряд чисел (1, 2 и т.д.) со знаком + для вариант больших условной средней и со знаком–(–1, –2 и т.д.) для вариант, которые ниже условной средней. Условное же отклонение от варианты, принятой за условную среднюю равно 0.
P — частоты.
— общее число наблюдений или n.
Пример: определить средний рост мальчиков 8 лет непосредственным способом (таблица1).
Т а б л и ц а 1
|
Рост в см |
Число мальчиков P |
Центральная варианта V |
VP |
|
115-116 |
2 |
116 |
232 |
|
117-118 |
7 |
118 |
826 |
|
119-120 |
21 |
120 |
2520 |
|
121-122 |
33 |
122 |
4026 |
|
123-124 |
21 |
124 |
2604 |
|
125-126 |
12 |
126 |
1512 |
|
127-128 |
3 |
128 |
384 |
|
129-130 |
1 |
130 |
130 |
n = 100 12234
Центральная варианта ― середина интервала ― определяется как полу сумма начальных значений двух соседних групп:
; и т.д.
Произведение VP получают путем умножения центральных вариант на частоты ; и т.д. Затем полученные произведения складывают и получают , которую делят на число наблюдений (100) и получают среднюю арифметическую взвешенную.
см.
Эту же задачу решим по способу моментов, для чего составляется следующая таблица 2:
Т а б л и ц а 2
|
Рост в см (V) |
Число мальчиков P |
а |
аP |
|
115–116 |
2 |
-3 |
-6 |
|
117–118 |
7 |
-2 |
-14 |
|
119–120 |
21 |
-1 |
-21 |
|
121–122 |
33 |
0 |
0 |
|
123–124 |
21 |
1 |
21 |
|
125–126 |
12 |
2 |
24 |
|
127–128 |
3 |
3 |
9 |
|
129–130 |
1 |
4 |
4 |
n=100
В качестве Мо принимаем 122, т.к. из 100 наблюдений у 33 человек рост был 122см. Находим условные отклонения (a) от условной средней в соответствии с вышесказанным. Затем получаем произведение условных отклонений на частоты (aP) и суммируем полученные величины (). В итоге получится 17. Наконец, данные подставляем в формулу:
При изучении варьирующего признака нельзя ограничиваться только вычислением средних величин. Необходимо вычислять и показатели, характеризующие степень разнообразия изучаемых признаков. Величина того или иного количественного признака неодинакова у всех единиц статистической совокупности.
Характеристикой вариационного ряда является среднее квадратичное отклонение (), которое показывает разброс (рассеивание) изучаемых признаков относительно средней арифметической, т.е. характеризует колеблемость вариационного ряда. Оно может определяться непосредственным способом по формуле:
Среднее квадратичное отклонение равняется квадратному корню из суммы произведений квадратов отклонений каждой варианты от средней арифметической (V–M)2 на свои частоты деленной на сумму частот ().
Пример вычисления: определить среднее число больничных листов, выдаваемых в поликлинике за день (таблица 3).
Т а б л и ц а 3
|
Число больничных листов, выданных врачом за день (V) |
Число врачей (Р) |
VP |
V–M |
(V–M)2 |
(V–M)2P |
|
4 |
2 |
8 |
-2 |
4 |
8 |
|
5 |
4 |
20 |
-1 |
1 |
4 |
|
6 |
9 |
54 |
0 |
0 |
0 |
|
7 |
3 |
21 |
1 |
1 |
3 |
|
8 |
2 |
16 |
2 |
4 |
8 |
n=20 120 23
;
В знаменателе при числе наблюдений менее 30 необходимо от отнимать единицу.
Если ряд сгруппирован с равными интервалами, тогда можно определить среднее квадратичное отклонение по способу моментов:
,
где i — величина интервала;
— условное отклонение от условной средней;
P — частоты вариант соответствующих интервалов;
— общее число наблюдений.
Пример вычисления: Определить среднюю длительность пребывания больных на терапевтической койке (по способу моментов) (таблица 4):
Т а б л и ц а 4
|
Число дней пребывания на койке (V) |
Число больных (Р) |
|||
|
5-9 |
17 |
-2 |
-34 |
68 |
|
10-14 |
44 |
-1 |
-44 |
44 |
|
15-19 |
193 |
0 |
0 |
0 |
|
20-24 |
131 |
1 |
131 |
131 |
|
25-29 |
12 |
2 |
24 |
48 |
|
30-34 |
3 |
3 |
9 |
27 |
400 86 318
;
.
Бельгийский статистик А. Кетле обнаружил, что вариации массовых явлений подчиняются закону распределения ошибок, открытому почти одновременно К. Гауссом и П. Лапласом. Кривая, отображающая это распределение, имеет вид колокола. По нормальному закону распределения колеблемость индивидуальных значений признака находится в пределах , что охватывает 99,73% всех единиц совокупности.
Подсчитано, что если к средней арифметической прибавить и отнять 2, то в пределах полученных величин находится 95,45% всех членов вариационного ряда и, наконец, если к средней арифметической прибавить и отнять 1, то в пределах полученных величин будут находиться 68,27% всех членов данного вариационного ряда. В медицине с величиной 1 связано понятие нормы. Отклонение от средней арифметической больше, чем на 1, но меньше, чем на 2 является субнормальным, а отклонение больше, чем на 2 ненормальным (выше или ниже нормы).
В санитарной статистике правило трех сигм применяется при изучении физического развития, оценке деятельности учреждений здравоохранения, оценке здоровья населения. Это же правило широко применяется в народном хозяйстве при определении стандартов.
Таким образом, среднее квадратичное отклонение служит для:
― измерения дисперсии вариационного ряда;
― характеристики степени разнообразия признаков, которые определяются коэффициентом вариации:
Если коэффициент вариации более 20% — сильное разнообразие, от 20 до 10% — среднее, менее 10% — слабое разнообразие признаков. Коэффициент вариации в известной мере является критерием надежности средней арифметической.
15. Динамический ряд, определение. Типы динамических рядов. Способы выравнивания динамического ряда.
16. Показатели динамического ряда, их вычисление и практическое применение.
Динамический ряд ― ряд однородных сопоставимых величин, показывающих изменение изучаемого явления во времени. Это статистическая форма отображения развития явлений во времени. Числа, составляющие динамический ряд, принято называть уровнями ряда. Уровни ряда могут быть представлены абсолютными числами, относительными и средними величинами.
Различают следующие виды динамических рядов.
Простой ― ряд, составленный из абсолютных величин, характеризующих
динамику одного явления.
Простые ряды являются исходными для построения производных рядов.
Производный ― ряд, состоящий из средних или относительных величин.
Интервальный ряд состоит из последовательного ряда чисел, характеризующих изменение явления на определенный период (по времени).
Моментный ряд состоит из величин, определяющих размеры явления не за какой-либо отрезок времени, а на определенную дату — момент.
Для более глубокого понимания сути развития общественных явлений исчисляют такие показатели динамического ряда, как абсолютный прирост, темп прироста, темп роста, абсолютное значение 1% прироста.
Абсолютным приростом называют разницу между каждым последующим уровнем и уровнем предыдущим. Абсолютный прирост может быть положительным и отрицательным.
Темпом роста называется отношение каждого последующего уровня к предыдущему, выраженному в процентах.
Темпом прироста называется отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню, принятому за 100%.
Так как каждому относительному показателю соответствуют определенные абсолютные величины, то при изучении темпов прироста нужно обязательно учитывать, какая абсолютная величина соответствует каждому проценту прироста, каково его содержание. Для этого исчисляется такой показатель, как абсолютное значение одного процента прироста. Он определяется как частное от деления абсолютного прироста за определенный период на темп прироста в процентах за этот же период.
Для иллюстрации расчетов рассмотренных статистических показателей приведем ряд динамики.
Приведем пример. Необходимо дать анализ динамики рождаемости в определенном районе (таблица 5).
Т а б л и ц а 5 — Динамика рождаемости в регионе за 1996–2005гг.
|
Год |
Рождаемость, % |
Абсолютный прирост |
Темп прироста, % |
Темп роста, % |
Абсолютное значение 1% прироста |
|
1996 |
9,4 |
— |
— |
— |
— |
|
1997 |
8,9 |
– 0,5 |
– 5,3 |
94,7 |
0,09 |
|
1998 |
9,2 |
0,3 |
3,4 |
103,4 |
0,09 |
|
1999 |
9,3 |
0,1 |
1,1 |
101,1 |
0,09 |
|
2000 |
9,4 |
0,1 |
1,1 |
101,1 |
0,09 |
|
2001 |
9,2 |
– 0,2 |
– 2,1 |
97,9 |
0,10 |
|
2002 |
8,9 |
– 0,3 |
– 3,3 |
96,7 |
0,09 |
|
2003 |
9,0 |
0,1 |
1,1 |
101,1 |
0,09 |
|
2004 |
9,1 |
0,1 |
1,1 |
101,1 |
0,09 |
|
2005 |
9,2 |
0,1 |
1,1 |
101,1 |
0,09 |
Порядок вычисления следующий:
1. Определяем абсолютный прирост: 8,9 – 9,4 = – 0,5; 9,2 – 8,9 = 0,3 и т.д.
3. Находим темп роста: 8,9×100/9,4 = 94,7 и т.д.
4. Получаем абсолютное значение 1% прироста: – 0,5/ – 5,3 = 0,09
Динамический ряд не всегда состоит из уровней, последовательно изменяющихся в сторону снижения или увеличения. Нередко уровни динамического ряда резко колеблются, и это не позволяет выявить основную тенденцию, свойственную изучаемому явлению за определённый период времени. В таких случаях проводится выравнивание динамического ряда. Существует несколько способов выравнивания динамического ряда: укрупнения интервала, сглаживание путем вычисления скользящей средней, аналитическое выравнивание по прямой и др.
Рассмотрим выравнивание по прямой линии, которое осуществляется следующим образом:
Уt (теоретические уровни) = аo + а1t, где t — условное обозначение времени, аo и а1 — параметры искомой прямой, которые находятся из решения системы уравнений:
na0 + a1Σt = Σy;
a0Σt + a1Σt2 = Σyt; где y — фактические уровни; n — число рядов динамики. Система уравнений упрощается, если t подобрать так, чтобы их сумма равнялась 0, т.е. начало отсчета времени перенести в середину рассматриваемого периода. Тогда:
a0 = Σy/n; a1 = Σyt/ Σt2.
Подставляя полученные значения a0 и a1 в формулу, вычисляют все значения теоретического уровня.
Рассмотрим следующий пример (таблица 6):
Т а б л и ц а 6: Выравнивание рождаемости за 2003–2008 г г.
|
Год |
Рождаемость, (у) |
Условное обозначение времени, t |
у×t |
t×t |
Теоретический уровень после выравнивания |
Трехлетние скользящие средние |
|
2003 |
9,4 |
– 5 |
– 47 |
25 |
11 |
– |
|
2004 |
8,9 |
– 3 |
– 26,7 |
9 |
10,1 |
9,2 |
|
2005 |
9,2 |
– 1 |
– 9,2 |
1 |
9,3 |
8,8 |
|
2006 |
8,3 |
1 |
8,3 |
1 |
8,5 |
8,9 |
|
2007 |
9,4 |
3 |
18,8 |
9 |
7,7 |
8,7 |
|
2008 |
8.4 |
5 |
25,2 |
25 |
6,9 |
– |
n = 6 Σy = 53,6 Σyt = – 30,6 Σ tt=70.
Если ряд четный, отсчет ведется с 1 (середина ряда), затем последовательно нечетные числа 3, 5, 7 и т.д. в обе стороны (вверх с – ; вниз с +); если ряд нечетный, отсчет условного обозначения времени ведется с 0 (середина ряда), затем — 1, 2, 3 и т.д. в обе стороны.
Порядок вычисления следующий:
Уt (теоретические уровни) = аo + а1t;
a0 = Σy/n; a1 = Σyt/ Σt2;
a0 = 8,9 a1 = – 0,4;
8,9 + (– 0,4) × (– 5) = 11;
8,9 + (– 0,4) × (– 3) = 10,1; и т.д.
Порядок вычисления скользящей средней:
Для 2004 года (9,4 + 8,9 + 9,2) / 3 = 9,2.
Для 2005 года (8,9 + 9,2 + 8,3) / 3 = 8,8 и т.д.
Укрупнение интервала производят путём суммирования данных за ряд смежных периодов (таблица 7).
Т а б л и ц а 7
|
Года |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
|
Рождаемость |
9,4 |
8,9 |
9,2 |
8,3 |
9,4 |
8,4 |
За 2003–2005 рождаемость составляет 9,4+8,9+9,2=27,5.
За 2006–2008 рождаемость составляет 8,3+9,4+8,4=26,1.
17. Связи между явлениями (функциональная, корреляционная). Виды корреляционной связи по силе и направлению. Метод корреляции рядов (Пирсона), этапы вычисления коэффициента корреляции, оценка достоверности
Все явления в природе и обществе находятся во взаимной связи. По характеру зависимости явлений различают:
Функциональная связь означает строгую зависимость явлений, когда любому значению одного из них всегда соответствует определенное одно и тоже значение другого.
При корреляционной же связи одной и той же величине одного признака соответствуют разные величины другого. Например: между ростом и весом имеется корреляционная связь, между заболеваемостью злокачественными новообразованиями и возрастом и т.д.
По направлению различают прямые и обратные корреляционные связи. При прямой ― увеличение одного из признаков ведет к увеличению другого; при обратном же ― с увеличением одного признака второй уменьшается.
По силе связь может быть сильной, средней и слабой. На основе статистического анализа можно установить наличие связи, ее направление и измерить ее силу.
Одним из способов измерения связи между явлениями является вычисление коэффициента корреляции, который обозначается rху. Наиболее точным является метод квадратов (Пирсона), при котором коэффициент корреляции определяется по формуле: , где
rху ― коэффициент корреляции между статистическим рядом X и Y.
dх ― отклонение каждого из чисел статистического ряда X от своей средней арифметической.
dу ― отклонение каждого из чисел статистического ряда Y от своей средней арифметической.
В зависимости от силы связи и ее направления коэффициент корреляции может находиться в пределах от 0 до 1 (-1). Коэффициент корреляции, равный 0, говорит о полном отсутствии связи. Чем ближе уровень коэффициента корреляции к 1 или (-1), тем соответственно больше, теснее измеряемая им прямая или обратная связь. При коэффициенте корреляции равном 1 или (-1) связь полная, функциональная.
Схема оценки силы корреляционной связи по коэффициенту корреляции
|
Сила связи |
Величина коэффициента корреляции при наличии |
|
|
прямой связи (+) |
обратной связи (-) |
|
|
Связь отсутствует |
0 |
0 |
|
Связь малая (слабая) |
от 0 до +0,29 |
от 0 до –0,29 |
|
Связь средняя (умеренная) |
от +0,3 до +0,69 |
от –0,3 до –0,69 |
|
Связь большая (сильная) |
от +0,7 до +0,99 |
от –0,7 до –0,99 |
|
Связь полная (функциональная) |
+1,0 |
–1,0 |
Для вычисления коэффициента корреляции по методу квадратов составляется таблица из 7 колонок. Разберем процесс вычисления на примере:
ОПРЕДЕЛИТЬ СИЛУ И ХАРАКТЕР СВЯЗИ МЕЖДУ
СОДЕРЖАНИЕМ ЙОДА В ВОДЕ И ПОРАЖЕННОСТЬЮ ЗОБОМ:
|
Содержание йода в мг в воде (Vx) |
Пора- жен- ность зобом в % (Vy) |
dx = Vx–Mx |
dy = Vy–My |
dx dy |
dx2 |
dy2 |
|
201 |
0,2 |
63 |
–3,6 |
–226,8 |
3969 |
0,04 |
|
178 |
0,6 |
40 |
–3,2 |
–128,0 |
1600 |
0,36 |
|
155 |
1,1 |
17 |
–2,7 |
–45,9 |
289 |
1,21 |
|
154 |
0,8 |
16 |
–3,0 |
–48,0 |
256 |
0,64 |
|
126 |
2,5 |
–12 |
–1,3 |
–15,6 |
144 |
6,25 |
|
81 |
4,4 |
–57 |
0,6 |
–34,2 |
3249 |
19,36 |
|
71 |
16,9 |
–67 |
13,1 |
–877,7 |
4489 |
285,61 |
|
Σ -1345,0 |
Σ 13996,0 |
Σ 313,47 |
1. Определяем среднее содержание йода в воде (в мг/л).
мг/л
2. Определяем среднюю пораженность зобом в %.
3. Определяем отклонение каждого Vx от Мx, т.е. dx.
201–138=63; 178–138=40 и т.д.
4. Аналогично определяем отклонение каждого Vу от Mу, т.е. dу.
0,2–3,8=-3,6; 0,6–38=-3,2 и т.д.
5. Определяем произведения отклонений. Полученное произведение суммируем и получаем.
6. dх возводим в квадрат и результаты суммируем, получаем.
7. Аналогично возводим в квадрат dу, результаты суммируем, получим
8. Наконец, все полученные суммы подставляем в формулу:
Для решения вопроса о достоверности коэффициента корреляции определяют его среднюю ошибку по формуле:
(Если число наблюдений менее 30, тогда в знаменателе n–1).
В нашем примере
Величина коэффициента корреляции считается достоверной, если не менее чем в 3 раза превышает свою среднюю ошибку.
В нашем примере
Таким образом, коэффициент корреляции не достоверен, что вызывает необходимость увеличения числа наблюдений.
Коэффициент корреляции можно определить несколько менее точным, но намного более легким способом ― методом рангов (Спирмена).
Оценка достоверности:
1. оценка достоверности интенсивного показателя:
m = √P x q / n( корень со всего)
где p - показатель, выраженный в %, ‰, %оо и т.д.
q = (100 - р), при p выраженном в %;
или (1000 - р), при p выраженном в ‰
или (10000 - р), при p выраженном в %оо и т.д.
t=1, достоверность 68,3%
t=2, 95,5%
t=3, 99,7%
2. Оценка достоверности разности 2 интенсивных показателей
, м1 и м2 ошибки репрезентативности.
3. оценка достоверности среднеарифметической
,где σ - среднеквадратическое отклонение
n - число наблюдений
T=M/m, если t больше 2 , ср. арифметическая достоверна.
4.оценка достоверности разности 2 ср. арифметических
18. Методы расчета коэффициента корреляции, их значение и практическое применение.
При корреляционной связи одной и той же величине одного признака соответствуют разные величины другого. Например: между ростом и весом имеется корреляционная связь, между заболеваемостью злокачественными новообразованиями и возрастом и т.д.
Существует 2 метода вычисления коэффициента корреляции: метод квадратов( Пирсона), метод рангов (Спирмена).
Наиболее точным является метод квадратов (Пирсона), при котором коэффициент корреляции определяется по формуле: , где
rху ― коэффициент корреляции между статистическим рядом X и Y.
dх ― отклонение каждого из чисел статистического ряда X от своей средней арифметической.
dу ― отклонение каждого из чисел статистического ряда Y от своей средней арифметической.
В зависимости от силы связи и ее направления коэффициент корреляции может находиться в пределах от 0 до 1 (-1). Коэффициент корреляции, равный 0, говорит о полном отсутствии связи. Чем ближе уровень коэффициента корреляции к 1 или (-1), тем соответственно больше, теснее измеряемая им прямая или обратная связь. При коэффициенте корреляции равном 1 или (-1) связь полная, функциональная.
Схема оценки силы корреляционной связи по коэффициенту корреляции
|
Сила связи |
Величина коэффициента корреляции при наличии |
|
|
прямой связи (+) |
обратной связи (-) |
|
|
Связь отсутствует |
0 |
0 |
|
Связь малая (слабая) |
от 0 до +0,29 |
от 0 до –0,29 |
|
Связь средняя (умеренная) |
от +0,3 до +0,69 |
от –0,3 до –0,69 |
|
Связь большая (сильная) |
от +0,7 до +0,99 |
от –0,7 до –0,99 |
|
Связь полная (функциональная) |
+1,0 |
–1,0 |
Для вычисления коэффициента корреляции по методу квадратов составляется таблица из 7 колонок. Разберем процесс вычисления на примере:
ОПРЕДЕЛИТЬ СИЛУ И ХАРАКТЕР СВЯЗИ МЕЖДУ
СОДЕРЖАНИЕМ ЙОДА В ВОДЕ И ПОРАЖЕННОСТЬЮ ЗОБОМ:
|
Содержание йода в мг в воде (Vx) |
Пора- жен- ность зобом в % (Vy) |
dx = Vx–Mx |
dy = Vy–My |
dx dy |
dx2 |
dy2 |
|
201 |
0,2 |
63 |
–3,6 |
–226,8 |
3969 |
0,04 |
|
178 |
0,6 |
40 |
–3,2 |
–128,0 |
1600 |
0,36 |
|
155 |
1,1 |
17 |
–2,7 |
–45,9 |
289 |
1,21 |
|
154 |
0,8 |
16 |
–3,0 |
–48,0 |
256 |
0,64 |
|
126 |
2,5 |
–12 |
–1,3 |
–15,6 |
144 |
6,25 |
|
81 |
4,4 |
–57 |
0,6 |
–34,2 |
3249 |
19,36 |
|
71 |
16,9 |
–67 |
13,1 |
–877,7 |
4489 |
285,61 |
|
Σ -1345,0 |
Σ 13996,0 |
Σ 313,47 |
1. Определяем среднее содержание йода в воде (в мг/л).
мг/л
2. Определяем среднюю пораженность зобом в %.
3. Определяем отклонение каждого Vx от Мx, т.е. dx.
201–138=63; 178–138=40 и т.д.
4. Аналогично определяем отклонение каждого Vу от Mу, т.е. dу.
0,2–3,8=-3,6; 0,6–38=-3,2 и т.д.
5. Определяем произведения отклонений. Полученное произведение суммируем и получаем.
6. dх возводим в квадрат и результаты суммируем, получаем.
7. Аналогично возводим в квадрат dу, результаты суммируем, получим
8. Наконец, все полученные суммы подставляем в формулу:
Для решения вопроса о достоверности коэффициента корреляции определяют его среднюю ошибку по формуле:
(Если число наблюдений менее 30, тогда в знаменателе n–1).
В нашем примере
Величина коэффициента корреляции считается достоверной, если не менее чем в 3 раза превышает свою среднюю ошибку.
В нашем примере
Таким образом, коэффициент корреляции не достоверен, что вызывает необходимость увеличения числа наблюдений.
Коэффициент корреляции можно определить несколько менее точным, но намного более легким способом ― методом рангов (Спирмена).
Метод Спирмена: P=1-(6∑d2/n-(n2-1))
Пример: методом рангов установить направление и силу связи между стажем работы в годах и частотой травм, если получены следующие данные:
|
Стаж работы в годах |
Число травм на 100 работающих |
|
до 1 года |
24 |
Обоснование выбора метода: для решения задачи может быть выбран только метод ранговой корреляции, т.к. первый ряд признака "стаж работы в годах" имеет открытые варианты (стаж работы до 1 года и 7 и более лет), что не позволяет использовать для установления связи между сопоставляемыми признаками более точный метод — метод квадратов.
Решение. Последовательность расчетов изложена в тексте, результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2
|
Стаж работы в годах |
Число травм |
Порядковые номера (ранги) |
Разность рангов |
Квадрат разности рангов |
|
|
X |
Y |
d(х-у) |
d2 |
||
|
До 1 года |
24 |
1 |
5 |
-4 |
16 |
|
1-2 |
16 |
2 |
4 |
-2 |
4 |
|
3-4 |
12 |
3 |
2,5 |
+0,5 |
0,25 |
|
5-6 |
12 |
4 |
2,5 |
+1,5 |
2,25 |
|
7 и более |
6 |
5 |
1 |
+4 |
16 |
|
Σ d2 = 38,5 |
где n — число сопоставляемых пар вариант в ряду "x" и в ряду "у"
19. Критерий соответствия (χ–квадрат). Методика вычисления. Оценка достоверности полученного критерия. Анализ полученных результатов.
Критерий согласия (2)
С помощью 2 определяют соответствие (согласие) эмпирического распределения теоретическому и тем самым оценивают достоверность различия между выборочными совокупностями. Критерий 2 применяется в тех случаях, когда нет необходимости знать величину того или иного параметра (среднюю или относительную величину) и требуется оценить достоверность различия не только двух, но и большего числа групп.
В практике работы врача метод 2 может широко использоваться при оценке эффективности прививок, действия препаратов, результатов различных методов лечения и профилактики заболеваний, влияния условий труда и быта на заболеваемость рабочих. С помощью критерия 2 можно определить, влияют или нет сроки госпитализации на течение заболевания, влияет ли материальное обеспечение населения на уровень заболеваемости и т.д.
Критерий2 определяется по формуле:
,
где Р ― фактические (эмпирические) данные; Р1 ― «ожидаемые» (теоретические) данные, вычисленные на основании нулевой гипотезы.
Определение критерия 2 основано на расчете разницы между фактическими и «ожидаемыми» данными. Чем больше эта разность (Р - Р1), тем с большей вероятностью можно утверждать, что существуют различия в распределении сравниваемых выборочных совокупностей. Полученную величину 2 оценивают по специальной таблице. При этой оценке учитывается число степеней свободы, т.е. число «свободно варьирующих» элементов, или число клеток таблицы, которые могут быть заполнены любыми числами без изменения общих итоговых цифр.
Для нахождения числа степеней свободы (k) можно применять формулу: N = (s - 1)(r - 1), где s ― число граф первоначальной таблицы (без графы «итого»); r ― число строк таблицы (без строки «всего»).
Для того чтобы опровергнуть нулевую гипотезу, вычисленный критерий согласия 2 должен быть равен или больше табличного (критического) значения 2 при уровне вероятности нулевой гипотезы р = 5%.
Если условие задачи содержит только одну степень свободы, то расчет критерия 2 можно проводить алгебраическим способом, обозначив поля таблицы «а», «b», «с», «d». Вычисление критерия 2 в этом случае производится по формуле:
.
Применение критерия 2 очень эффективно в случаях, когда надо сопоставить статистические совокупности с большим количеством групп (градаций признака) или когда сравниваемых совокупностей больше двух.
Оценка достоверности:
T=2—N/ корень квадратный с 2N, t>=3, 0 гипотеза не подтверждена,t<3 различия не достоверны.
0-0,3 сильная связь, достоверная
0,3-0,7 средняя, достоверная,
0,7-1,0 слабая,достов.
20. Демография как наука, определение, содержание. Значение медико-демографических данных для изучения показателей здоровья населения, анализа и планирования деятельности органов и организаций здравоохранения. Современное состояние и тенденции медико-демографической ситуации в Республике Беларусь.
Демография (греч. demos - народ, grapho - пишу; народоописание) - наука о населении в его общественном развитии.
Содержание демографии: изучает численность, состав населения, миграционные процессы, воспроизводство населения и факторы, определяющие их.
Медицинская демография - часть демографии, изучающая взаимосвязь воспроизводства населения с социально-медицинскими факторами и разрабатывающая на этой основе медико-социальные меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшения здоровья населения.
Значение демографических данных для медицины:
а) расчет показателей заболеваемости
б) планирование работы лечебных учреждений
в) анализ деятельности лечебных организаций и врачей
г) определение демографической политики государства.
Общий коэффициент рождаемости увеличился с 9,9 до 11,4 на
1000 человек. Достигнуты запланированные показатели ожидаемой продолжительности жизни – 70,4 года, положительное сальдо внешней миграции составило 10,3 тыс. человек. По таким показателям, как младенческая и материнская смертность, Республика Беларусь находится на уровне европейских стран. Убыль населения с 2006 по 2010 год уменьшилась практически в 2 раза – с 36 тыс. человек до 18,8 тыс. человек.
С начала 90-х годов ХХ века демографическая ситуация в стране характеризуется устойчивой депопуляцией. Абсолютная убыль населения за 1993 – 2010 годы составила свыше 750 тыс. человек.
Главной причиной депопуляции в Республике Беларусь является низкий уровень рождаемости, обеспечивающий воспроизводство населения только на 65 процентов. В 2010 году суммарный коэффициент рождаемости составил 1,49 на одну женщину при необходимом для простого воспроизводства населения 2,15.
Низкий уровень рождаемости в стране совпал с кризисом института семьи. Почти половина (44 процента) заключаемых браков распадается. Каждый пятый ребенок рождается у матерей, не состоящих в зарегистрированном браке. В стране проживает более 25 тыс. детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них 6,7 тыс. воспитываются в детских интернатных учреждениях. Ежегодно органы опеки и попечительства выявляют и устраивают на воспитание около 4 тыс. детей, оставшихся без родительской опеки.
Снижение потребности в детях, утрата многодетности как национальной традиции привели к тому, что сегодня белорусская семья – это, как правило, семья с одним ребенком. Удельный вес таких семей в республике составляет 62 процента, в то время как многодетных (с тремя и более детьми) – лишь 6 процентов. Это значит, что уже в следующем поколении число семей может сократиться на треть. Закрепление и распространение малодетности в массовом сознании может привести к необратимости процессов воспроизводства населения.
В этих условиях одной из первостепенных задач демографической политики должно стать возрождение авторитета семьи, семейных ценностей. Согласно социологическим исследованиям, в иерархии ценностей молодое поколение ставит на первое место семью и почти 70 процентов хотят иметь более одного ребенка.
21. Рождаемость населения: факторы, учет и регистрация, общие и специальные показатели, их оценка, современные уровни и тенденции. Воспроизводство населения, определение основных показателей. Ожидаемая продолжительность жизни: определение, общее понятие о порядке вычисления, современные уровни и тенденции.
Рождаемость ― это процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизведению потомства. Рождаемость обусловлена также социально-экономическими, психологическими процессами, возрастом вступления в брак, условиями и образом жизни, традициями, религиозными убеждениями и другими факторами, определяющими число рожденных детей.
Для определения интенсивности процесса рождения обычно пользуются показателями рождаемости:Согласно оценочным критериям ВОЗ, уровень общего коэффициента рождаемости до 15 - низкий, от 15 до 25 - средний, выше 25 - высокий. Уровень рождаемости в РБ низкий. Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего представления об интенсивности процесса деторождения, пригоден лишь для приблизительной, грубой характеристики и оценки явления, которое в значительной степени зависит от социально-демографической структуры населения. Современные тенденции рождаемости: общая рождаемость в РБ уменьшается: 1985 - 16,5, 1995 - 9,8, 1997 г. - 8,8, 2005 - 9,2 2013-12,2;до 2010 года США обгоняло Россию по коэфициенту рождаемости, а к 2012 году рождаемость в России увеличилась на 10%, а в США упала на 9%); растет число разводов и детей, рожденных вне брака. Факторы, влияющие на уровень рождаемости: а) состав населения по полу б) социально-экономические факторы в) образовательный уровень женщин г) занятость женщин в общественном производстве д) помощь государства семьям, имеющим детей е) традиции народа и религия ж) состояние здоровья женщины з) время вступления в брак и) браки и разводы к) соотношение абортов и родов Основные причины снижения рождаемости в РБ: - участие женщин в производстве - высокий уровень образованности - социально-материальное положение семьи Специальные показатели рождаемости: 1) коэффициент плодовитости - среднее количество детей, рожденных одной женщиной; позволяет устранить влияние половой и частично возрастной структур населения. 2) повозрастные показатели рождаемости - рождаемость среди женщин определенного возраста (интервалы 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет). Коэффициент плодовитости менее 64 - низкий, 64-100 - средний, 101-120 - выше среднего, 121-160 - высокий, 161 и более - очень высокий. 3) показатели воспроизводства а) суммарный коэффициент рождаемости - число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь фертильный период жизни. Данный показатель не зависит от возрастного состава населения и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период. В РБ суммарный коэффициент рождаемости в 1990 году составлял 1,8, в 2000 году - 1,2. Оптимальное значение по ВОЗ - в пределах 2,4-2,5. б) брутто-коэффициент воспроизводства («грязный», «неочищенный» коэффициент) - число девочек, рождаемых в среднем одной женщиной в течение фертильного возраста (15-49 лет) в) нетто-коэффициент воспроизводства («чистый», «очищенный» коэффициент) - число девочек, достигающих половозрелого возраста, рождаемых в среднем одной женщиной в течение фертильного возраста. Характеризует степень замещения поколения женщин их дочерями и представляет обобщенную характеристику не ближайших перспектив роста населения, а уровней рождаемости и смертности в данный период. В РБ равен 0,6. По нетто-коэффициенту судят о типе воспроизводства населения: а) расширенное - нетто-коэффициент больше 1; б) простое - нетто-коэффициент равен 1; в) суженное - нетто-коэффициент меньше 1. Нетто-коэффициент воспроизводства может быть рассчитан не только для женского, но и мужского населения по методике расчета этого показателя для женского населения. Он показывает, сколько мальчиков оставляет после себя каждый мужчина с учетом того, что часть их не доживет до возраста отца в момент их рождения. Согласно законодательству РБ, в течение месяца со дня рождения дети должны быть зарегистрированы в органах Загса по месту рождения ребенка или месту жительства родителей. Регистрация ребенка в органах Загса проводится на основании «Медицинского свидетельства о рождении» - ф. № 103/у. Медицинское свидетельство выдается матери при выписке всеми лечебно-профилактическими организациями здравоохранения, в которых произошли роды, независимо от того, имеет ли организация акушерскую койку или нет, во всех случаях живорождения. В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает та организация, работник которого принимал роды. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности. В случае смерти ребенка до выхода матери из родильного дома или другого медицинского учреждения «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. № 1ОЗ/у) также обязательно заполняется и учреждение здравоохранения заявляет в органы Загса о рождении и о смерти, представляя помимо «Медицинского свидетельства о рождении» (ф. № 1ОЗ/у) и «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/у). Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием его номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного», в случае мертворождения - в «Истории родов».
Средняя продолжительность предстоящей жизни при рождении ― число лет, которое в среднем предстоит прожить поколению родившихся в изучаемом году при условии, что на протяжении всей последующей их жизни повозрастные коэффициенты смертности останутся такими же, как в год их рождения. Средняя продолжительность предстоящей жизни для возраста х ― среднее число лет, которое предстоит прожить лицам возраста х при сохранении в каждом следующем возрасте такого же уровня смертности, как и в год вычисления показателя.
Средняя продолжительность предстоящей жизни является одним из показателей таблиц смертности (дожития, продолжительности жизни). Таблицы смертности показывают, как некоторое поколение родившихся постепенно уменьшается при переходе от младших возрастов к старшим под влиянием существующего уровня смертности.
Ожидаемая продолжительность жизни в Беларуси по сравнению с 1995 годом увеличилась на 1,9 года, с 2005 годом - на 1,7 года.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении является важнейшим индикатором состояния здоровья населения, комплексным показателем уровня смертности.
В 2009 году ожидаемая продолжительность жизни в Беларуси составила 70,5 года, в том числе у мужчин - 64,7 года, у женщин - 76,4 года.
22. Смертность населения: учет и регистрация случаев и причин, общие и специальные показатели, их оценка, структура, современные уровни и тенденции.
Смертность - важнейший показатель естественного движения населения.
Уровень смертности определяется совокупностью биологических, экономических, социальных и культурных факторов при доминирующем влиянии социально-экономических факторов: благосостояния, образования, питания, жилищных условий, санитарно-гигиенического состояния населенных мест, степени развития служб здравоохранения.
По ВОЗ уровень смертности до 9 - низкий, от 9 до 15 - средний, свыше 15 - высокий. В РБ в 2005 г. 14,5- средний уровень. Впервые смертность выше рождаемости стала в 1994 г.
Общий показатель смертности дает приблизительную характеристику явления, так как на него в значительной степени влияет возрастная структура населения. Структура причин смерти дает более полное представление о состоянии здоровья населения, отражает мероприятия органов ЗО по оздоровлению населения, снижению заболеваемости, качеству оказания медицинской помощи. Если в начале XX века инфекционные заболевания были одной из ведущих причин смерти, то к началу XXI в. ведущее место заняли заболевания сердечно-сосудистой системы и новообразования. В развивающихся странах инфекционные заболевания также стали играть меньшую роль в структуре смертности, однако их удельный вес еще велик - от 20 до 40%.
Структура причин смерти населения в РБ (2005): болезни цивилизации 53%, новообразования 13,0%, травматизм 12%, самоубийства, алкоголизм, туберкулез.
Структура причин смерти лиц трудоспособного возраста: болезни сердечно-сосудистой системы (у мужчин выше в 5 раз, чем у женщин, с 1990 г. повысился на 41%), новообразования (у мужчин в 2,4 раза больше, чем у женщин, повысился на 13%), травмы и отравления (у мужчин в 5,7 раз больше, чем у женщин, повысился на 60%). Основные причины повышенной смертности мужчин: различия образа жизни; генетические факторы; профессиональный фактор (травматизм), медико-организационные факторы.
Соотношение смертности городского и сельского населения: в сельской 22,9, в городе - 10,2. Причины: различие в возрастном составе; медицинское обслуживание хуже на селе; контакты с землей и ядохимикатами; тяжелый труд, повышенный травматизм.
Применяются также специальные показатели смертности: по полу, возрастным группам, по месту жительства.
Уровень смертности по полу в РБ: на 1-ом году мужчин умирает больше, к 15-19 г.г. смертность мужчин как у женщин 35 лет, каждый четвертый умерший за год - мужчина до 25 лет. В период с 1991-2002 г.г. смертность мужчин повысилась на 42,7%, у женщин - на 22,0%.
Повозрастные показатели смертности в РБ: до 5 лет в 1995 г. - 21%, старше 65 лет в 1995 г. - 43%. По прогнозам ВОЗ к 2025 г.: до 5 лет - 8%, старше 65 лет - 62%. В РБ до 1 года - высокая смертность, потом снижается, с 20 лет - повышается.
В связи с подверженностью общего коэффициента смертности влиянию структуры населения его уровень и динамика не могут отразить действительных тенденций смертности. Поэтому для дифференцированного изучения применяются специальные коэффициенты смертности.
К специальным коэффициентам смертности относятся возрастные коэффициенты смертности населения, показатели смертности мужчин и женщин, городского и сельского населения, по причинам смерти, по различным социальным и профессиональным группам и т.д. Обычно рассчитывают годовые специальные коэффициенты смертности. Но иногда расчет этих показателей производится не за один, а, например, в среднем за два или три года. Для удобства восприятия полученной информации полученный результат умножают на 1000, 10 000, 100 000.
Возрастные коэффициенты смертности рассчитывают как отношение числа умерших в данном возрасте в течение календарного года к среднегодовой численности лиц данного возраста. Аналогично, коэффициенты смертности по причинам смерти рассчитываются как отношение умерших от указанных причин смерти к среднегодовой численности населения. Эти коэффициенты могут быть рассчитаны отдельно для мужчин и женщин по однолетним или пятилетним интервалам.
Например:
Смертность женщин:
Число умерших за календарный год женщин
Среднегодовая численность женщин
Смертность мужчин трудоспособного возраста:
Число мужчин трудоспособного возраста за год
Среднегодовое число мужчин трудоспособного возраста
Смертность от злокачественных новообразований:
Число умерших от злокачественных
новообразований за календарный год
Среднегодовая численность населения
Смертность женщин от рака молочной железы в возрасте 35-39 лет:
Число женщин умерших в возрасте 35-39 лет
от рака молочной железы за календарный год
Среднегодовая численность женщин
в возрасте 35–39 лет
Смертность мужчин, проживающих в сельской местности, от инфаркта миокарда в возрасте 60-64 года:
Число мужчин, проживавших в сельских
населенных пунктах, умерших в возрасте
60-64 года от инфаркта миокарда за календарный год
Среднегодовая численность мужчин
в возрасте 60-64 лет
«Врачебное свидетельство о смерти» выдается организациями здравоохранения в которых работает не менее двух врачей. В сельских населенных пунктах, имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и так далее) в порядке исключения фельдшером выдается «Фельдшерская справка о смерти». В случае смерти ребенка первого года жизни выдается только «Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти».
«Врачебное свидетельство о смерти» составляется лечащим врачом организации здравоохранения или лицом, его заменяющим, на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.
Если смерть произошла дома и не требуется производства судебно-медицинского исследования трупа, «Врачебное свидетельство о смерти» выдается лечащим врачом после составления им посмертного эпикриза. В случае отсутствия лечащего врача (отпуск, болезнь) «Врачебное свидетельство о смерти» выдается лицом, его заменяющим, на основании записей, сделанных лечащим врачом в медицинской документации.
Запрещается выдача «Врачебного свидетельства о смерти» без личного установления врачом (или работающим с ним средним медицинским работником) факта смерти.
23. Младенческая смертность: учет и регистрация, определение и методики вычисления, структура, современные уровни и тенденции.
Для характеристики детской смертности используются следующие показатели:
1) младенческая смертность (смертность детей первого года жизни) - один из важнейших критериев состояния здоровья населения, отражает благоприятные или неблагоприятные социально-экономические условия жизни в регионе и эффективность деятельности педиатрической службы.
При вычислении годового показателя младенческой смертности следует иметь в виду, что умершие в данном календарном году в возрасте до 1 года относятся по периоду рождения к двум смежным годам — текущему и предыдущему. Поэтому более точно рассчитывать младенческую смертность так:
По оценке ВОЗ, этот показатель менее 30 - низкий, от 30 до 50 - средний, свыше 50 - высокий. В РБ на 2005 г. младенческая смертность 6,4.
Факторы младенческой смертности:
- социально-экономическое состояние страны
- состояние здравоохранения
- пол ребенка
- возраст матери при рождении ребенка (оптимально 20-25 лет)
- интервал между родами (оптимально 2-3 года)
- состояние здоровья матери
- социальные факторы (полная/неполная семья)
- обычаи страны
Структура причин младенческой смертности: состояния перинатального периода 34,2%, врожденные аномалии 27%, травмы, несчастные случаи, отравления 11,2%, инфекции 5,5%, болезни органов дыхания 5%.
Младенческая смертность включает:
а) неонатальную смертность - смертность детей в первые 27 дней жизни ребенка включительно, может быть ранней - смертность на первой неделе жизни (0-6 дней, 168 часов) и поздней - в оставшиеся 7-27 дней первого месяца жизни. В РБ неонатальная смертность 2,4(на 2005 г.)
Причины неонатальной смерти: врожденные аномалии, родовые травмы, сепсис.
В записи о времени смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи (день 2) и последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях.
б) перинатальную смертность
в) постнеонатальную смертность.
2) смертность детей в возрасте до 5 лет
Коэффициент смертности детей до 5 лет выбран Международным детским фондом "ЮНИСЕФ" как наиболее важный показатель положения детей в различных государствах, принципиальный индикатор благополучия детского населения.
3) смертность детей в возрасте от 1 года до 15 лет.
Основная причина смертности детей - травматизм.
24. Перинатальная смертность, основные причины, методика вычисления, порядок учета и регистрации. Материнская смертность, определение, методика вычисления. (+23 вопрос)
Материнская смертность, согласно определению ВОЗ, ― это смертность женщины, обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности, и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Материнская смертность является основным интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и качества работы родовспомогательных учреждений. Данный показатель позволяет оценить все потери беременных от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии.
Показатель материнской смертности рассчитывается на 100 тыс. живорожденных:
Число умерших беременных (с начала беременности,
рожениц, родильниц в течение 42 дней после
прекращения беременности)__________
Число родившихся живыми
При расчете коэффициента материнской смертности следует учитывать малое число таких случаев смерти. Поэтому всегда следует оценивать среднюю ошибку показателя и, если это необходимо, рассчитывать показатель не за 1 год, а за несколько лет, с целью увеличения числа наблюдений, или оценивать только абсолютное число материнских смертей.
Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы:
― I группа ― смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности, родов и послеродового периода, а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин.
― II группа - смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной воздействием беременности.
Поздняя материнская смерть определяется как смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившая в период более 42-х дней после родов, но менее чем 1 год после родов.
Регистрация и учет материнской смертности ведутся соответствии с теми же правилами, что и общей смертности «Врачебное свидетельство о смерти» выдается организациями здравоохранения в которых работает не менее двух врачей. В сельских населенных пунктах, имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и так далее) в порядке исключения фельдшером выдается «Фельдшерская справка о смерти». В случае смерти ребенка первого года жизни выдается только «Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти».
«Врачебное свидетельство о смерти» составляется лечащим врачом организации здравоохранения или лицом, его заменяющим, на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.
Если смерть произошла дома и не требуется производства судебно-медицинского исследования трупа, «Врачебное свидетельство о смерти» выдается лечащим врачом после составления им посмертного эпикриза. В случае отсутствия лечащего врача (отпуск, болезнь) «Врачебное свидетельство о смерти» выдается лицом, его заменяющим, на основании записей, сделанных лечащим врачом в медицинской документации.
Запрещается выдача «Врачебного свидетельства о смерти» без личного установления врачом (или работающим с ним средним медицинским работником) факта смерти.
25. Естественное движение населения, определение, факторы, определяющие уровни, методика вычисления и оценка, современные тенденции. Тенденции естественного движения населения в Республике Беларусь.
Естественное движение населения ― это совокупность таких демографических событий, как рождения, смерти, мертворождения, браки и разводы, прямо или косвенно влияющие на изменение численности населения.
Рождаемость и смертность, брачность и разводимость как явление не поддаются непосредственному наблюдению. Однако все образующие их события регистрируются. Обобщенные данные такой регистрации предоставляет текущий учет демографических событий. Поскольку регистрации демографических событий имеет гражданско-правовое значение, источником сведений о них служит запись актов гражданского состояния в городских и районных отделах (бюро) ЗАГС или, в сельской местности, в местных органах исполнительной власти.
Демографические показатели делятся на 2 группы:
1. Общие демографические показатели:
1.1. Показатель рождаемости.
1.2. Показатель смертности.
1.3. Показатель естественного прироста (убыли) населения.
1.4. Показатель средней продолжительности предстоящей жизни.
2. Специальные демографические показатели:
2.1. Показатель общей плодовитости.
2.2. Показатель повозрастной плодовитости.
2.3. Показатели половозрастной смертности.
2.4. Показатель младенческой смертности.
2.5. Показатель перинатальной смертности.
2.6. Показатель ранней неонатальной смертности.
2.7. Показатель мертворождаемости.
2.8. Показатели брачности и разводимости.
Демографические показатели исчисляют обычно на 1000 населения, проживающего на определенной территории. Поскольку численность населения постоянно меняется, при вычислении показателей число событий соотносится со средней численностью населения (среднегодовым населением).
Численность населения Республики Беларусь на 1 ноября 2013 года составила 9 467,2 тыс. человек.
Естественная убыль населения в январе-октябре 2013 г. уменьшилась по сравнению с соответствующим периодом 2012 г. на 34,2% и составила 6 032 человека. Миграционный прирост за январь-октябрь 2013 г. составил 9 428 человек и компенсировал естественную убыль населения, обеспечив увеличение численности населения по сравнению с началом года на 3,4 тыс. человек.
Численность постоянного населения Республики Беларусь по полу и возрасту на 01.01.2013 г.
|
Возраст |
Все население |
Городское население |
Сельское население |
||||||
|
оба пола |
муж. |
жен. |
оба пола |
муж. |
жен. |
оба пола |
муж. |
жен. |
|
|
Итого |
9463840 |
4397526 |
5066314 |
7220933 |
3333788 |
3887145 |
2242907 |
1063738 |
1179169 |
27. Механическое движение населения, учет, виды, показатели, современные уровни и тенденции. Под механическим движением или миграцией понимают перемещение населения через границы страны или отдельных ее административно-территориальных образований, связанное с переменой места жительства. Критериями классификации миграций являются направление, степень организации и временной признак. По направлению миграция делится на внешнюю (въезд из-за границы в государство ― иммиграция, выезд за границы государства ― эмиграция) и внутреннюю, происходящую внутри страны, (межрайонная, внутриобластная, межобластная и т.д.).По степени организации миграция может быть организованной и неорганизованной. Организованная миграция ― перемещение отдельных групп и категорий населения с целью рационального размещения трудовых ресурсов (организованный набор рабочей силы, распределение молодых специалистов после окончания ВУЗа, переводы по службе и др.) или по другим причинам (вынужденное переселение лиц с территорий, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС). Неорганизованная (индивидуальная) миграция обусловлена такими причинами как стремление улучшить свое материальное благополучие, жилищные условия, повысить свою квалификацию или получить образования, семейными обстоятельствами и т.д.По времени перемещения миграция подразделяется на: безвозвратную (переезд на постоянное место жительство), временную (перемена места жительства на определенный, но длительный срок), сезонную (например, связанную с сезонными работами в сельском хозяйстве), маятниковую (регулярное перемещение к месту работы или учебы за пределы своего населенного пункта).Изучение миграционных процессов имеет важное значение для органов практического здравоохранения. Например:• процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку, требует пересмотра необходимых объемов медицинской помощи, изменения сети медицинских учреждений, изменяет структуру, уровень заболеваемости и смертности населения, влияет на эпидемическую обстановку региона, способствует росту внебрачной рождаемости;• маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма;• сезонная миграция ведет к неравномерной сезонной нагрузке организаций здравоохранения
• показатели здоровья мигрантов существенно отличаются от показателей здоровья коренного населения.Для оценки миграционных процессов используются как абсолютные показатели: число прибывших, число убывших, валовый показатель миграции ― брутто-миграция (сумма прибывших и выбывших), сальдо миграции ― нетто-миграция (разность между количеством прибывших и убывших); так и эти же показатели, рассчитанные на 1000 человек среднегодового населения.
28. Демографическая безопасность, демографические угрозы, демографическая политика, определения. Нормативно-правовые документы, регламентирующие основы демографической безопасности Республики Беларусь. Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 20112015 годы: цели, задачи, подпрограммы, ожидаемые результаты. Демографическая безопасность- состояние защищенности социально-экономического развития государства и общества от демографических угроз, при котором обеспечивается развитие Республики Беларусь в соответствии с ее национальными демографическими интересами.Демографические угрозы- демографические явления и тенденции, социально-экономические последствия которых оказывают отрицательное воздействие на устойчивое развитие Республики Беларусь(Демографическими угрозами являются: депопуляция;старение населения;нерегулируемые миграционные процессы;деградация института семьи. Демографические угрозы определяются следующими показателями:нетто-коэффициентом воспроизводства населения; коэффициентом депопуляции;суммарным коэффициентом рождаемости;коэффициентами смертности населения трудоспособного возраста, в том числе коэффициентами смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста;ожидаемой продолжительностью предстоящей жизни;коэффициентом старения населения;сальдо миграционного обмена между городской и сельской местностью, в том числе по полу, возрасту, уровню образования;численностью нелегальных мигрантов;коэффициентами брачности и разводимости.Перечень и показатели демографических угроз пересматриваются Правительством Республики Беларусь в связи с изменениями демографической ситуации.Правительство Республики Беларусь обеспечивает ежегодный расчет показателей демографических угроз в Республике Беларусь и разработку научно обоснованных величин показателей демографических угроз, определяющих их предельно допустимый уровень для сохранения демографической безопасности). Демографическая политика – деятельность республиканских органов государственного управления и социальных институтов, направленная на создание устойчивых количественных и качественных параметров воспроизводства населения. Законодательство Республики Беларусь о демографической безопасности основывается на Конституции Республики Беларусь и состоит из настоящего Закона и иных актов законодательства Республики Беларусь. Основными принципами обеспечения демографической безопасности являются:самостоятельность Республики Беларусь в выборе форм и методов воздействия на развитие демографических процессов;приоритет национальных демографических интересов при соблюдении общепризнанных принципов международного права, прав человека и уважении религиозных, этнических ценностей и культурных устоев населения;информированность общества о демографических угрозах, их последствиях и мерах, принимаемых для обеспечения демографической безопасности.Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 20112015 годы. Цель - стабилизация численности населения в 2015 году на уровне 9,44 - 9,45 млн. человек и обеспечение перехода к демографическому росту. Задачи:- увеличение рождаемости и усиление социально-экономической поддержки семей в связи с рождением и воспитанием детей - создание условий для сокращения социального сиротства, развитие семейных форм устройства на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей - укрепление духовно-нравственных основ семьи, возрождение и пропаганда семейных ценностей и традиций - улучшение репродуктивного здоровья населения, охрана материнства и детства - снижение уровня общей смертности населения, особенно по предотвратимым причинам, увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении - улучшение качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями и инвалидов путем создания им условий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья - регулирование внешних миграционных.Ожидаемые результаты. - увеличение общего коэффициента рождаемости в 2015 году до результаты 11,8 - 12,0 на 1000 человек реализации - увеличение суммарного коэффициента рождаемости (число детей, которых могла бы родить одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода (15 - 49 лет) до 1,55 - 1,65- увеличение удельного веса детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях, до 80процентов в общем числе детей данной категории - стабилизация и снижение младенческой смертности до 3,8 на 1000 младенцев, рожденных живыми - увеличение до 40 процентов удельного веса родов без осложнений - снижение тяжести первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста до 55 процентов - снижение смертности трудоспособного населения до 5,0 на 1000 человек - снижение коэффициента общей смертности населения до 13,0 - 12,5 на 1000 человек - увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 72 - 73 лет - увеличение сальдо внешней миграции до 60 тысяч человек. Подпрограммы. СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА СЕМЬИ И ДЕТСТВА. УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ ОЖИДАЕМОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ. ВНЕШНЯЯ МИГРАЦИЯ В ИНТЕРЕСАХ РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ.
29. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ – 10): цель, этапы развития, структура, область применения. Международная классификация болезней (МКБ) ― это система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ является основным нормативным документом при изучении состояния здоровья населения в странах ― членах ВОЗ.Статистическое изучение болезней для практических целей началось еще в конце XVII в. (работа Дж. Граунта по сводкам смертности в Лондоне).Первоначально Международная классификация предназначалась только для изучения причин смерти, поэтому параллельно разрабатывались различные классификации болезней. В 1948 г. Первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила 6-й пересмотр, включив его в «Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти». Последний, 10-й, пересмотр был утвержден на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 г. и рекомендован для внедрения с 1993 г.Однако большие материальные затраты на введение новой классификации значительно сдерживали этот процесс. Поэтому Минздравом РФ было принято решение ввести МКБ-10 с 1 января 1999 г. Десятый пересмотр МКБ называется «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», что отражает возрастающие потребности пользователей классификации в использовании не только «диагностической информации» (в широком смысле этого слова), но и других данных, характеризующих здоровье человека.МКБ находится в постоянном развитии и совершенствовании. Она пытается учесть все современные достижения в области систематизации болезней, поэтому представляет собой очень сложное переплетение компромиссов различных школ, подходов, традиций разных стран. В свою очередь, это вызывает необходимость адаптации МКБ для каждой страны, адаптации, которая не нарушала бы, однако, возможности международного обмена медицинской информацией. Дальнейшая интеграция медицинских информационных систем разных стран мира связана с развитием Международной номенклатуры болезней (МНБ), разработка которой ведется Советом международных медицинских научных организаций с 1970 г. Целью МНБ является присвоение каждой нозологической единице рекомендуемого международного названия с учетом специфичности, однозначности, этиологии. Процесс этот оказался весьма трудным, а международное сотрудничество ― пока недостаточным. К настоящему времени разработаны отдельные разделы МНБ, охватывающие инфекционные болезни, болезни пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и ряд других групп заболеваний. Несмотря на незавершенность создаваемой номенклатуры болезней, в МКБ-10 там, где это возможно, используется терминология МНБ. Однако номенклатура болезней ― это некий упорядоченный перечень, предназначенный для стандартного написания диагнозов. В отличие от номенклатуры, основная задача МКБ ― сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных. В МКБ все болезни разделены на классы, классы ― на блоки, блоки ― на рубрики (шифруются тремя знаками), рубрики ― на подрубрики (шифруются четырьмя знаками и более).МКБ-10 состоит из 3 томов. Первый том (в издании на русском языке ― в двух книгах) содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, перечень рубрик, по которым страны подают информацию о заболеваниях и причинах смерти в ВОЗ, а также специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости. В первом томе содержатся также определения основных терминов МКБ-10, преимущественно для детской и материнской смертности.Второй том включает в себя описание МКБ-10, ее цели, области применения, инструкции, правила по пользованию МКБ-10 и правила кодирования причин смерти и заболеваний, а также основные требования к статистическому представлению информации. Для специалистов может оказаться интересным и раздел истории МКБ.Третий том состоит из алфавитного перечня заболеваний и характера повреждений (травм), перечня внешних причин повреждений и таблиц лекарств и химикатов (около 5,5 тыс. наименований).Каковы же основные нововведения в МКБ десятого пересмотра? По сравнению с девятым пересмотром в МКБ-10 увеличено число классов (с 17 до 21). Класс болезней нервной системы и органов чувств разделен на классы VI «Болезни нервной системы», VII «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка». Вспомогательный Е-код заменен на самостоятельный класс XX «Внешние причины заболеваемости и смертности», а V-код ― на класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».Общее число блоков в МКБ-10 доведено до 258. Для шифровки (кодирования) рубрик используются английская буква (первый знак) и две цифры. Использованы все буквы английского алфавита, кроме буквы У. Ее решено зарезервировать в качестве запасного класса для временного обозначения вновь выявляемых болезней, а также заболеваний с невыясненной этиологией. Коды с этим знаком могут применяться в научно-исследовательских разработках и в рамках специальных проектов.Замена первого знака рубрики с цифры на букву увеличила число трехзначных рубрик с 999 до 2600, что позволило детализировать группы учитываемых заболеваний. В отдельных случаях рубрика включает, по сути, лишь одно конкретное за¬болевание, но большинство рубрик содержат группы болезней с общими характеристиками. Болезни внутри рубрик расположены с учетом их частоты и значимости для здравоохранения. В МКБ-10 имеются и другие особенности.Проблема точности регистрации причин смерти остается острой для многих стран мира. Предлагаемые изменения в медицинском свидетельстве о причине смерти направлены на то, чтобы уточнить ее причину. Особое внимание при этом обращено на свидетельство о причине перинатальной смерти. Смертность от травм и отравлений в большинстве регионов мира вышла на второе-третье место среди остальных причин смерти. Поэтому в МКБ-10 проведена перегруппировка перечня травм по принципу их локализации в блоках. Причины, приведшие к травме, обстоятельства ее наступления детализированы до мельчайших подробностей. Значительно расширен перечень лекарственных препаратов и химических соединений (более 5 тыс.), которые могут привести к отравлению.Новая классификация предусматривает возможность оценивать некоторые болезни по степени тяжести путем введения кода множественного поражения органов и систем. Сохранена традиция двойного кодирования, позволяющая при специальных исследованиях оценивать наиболее поражаемые органы при инфекционных и некоторых других болезнях. В новой классификации сохранились специальные рубрики для неточно обозначенных заболеваний и нечетко сформулированных диагнозов. Это может помочь организатору здравоохранения и исследователю оценивать качество диагностического процесса в учреждении. Значительное количество жалоб, симптомов, синдромов включено в класс неточно обозначенных состояний, что позволяет оценить проблемы здравоохранения в странах с недостаточно развитой системой медицинской помощи.Формулируя основные принципы построения современной МКБ, необходимо выделить следующие: • ограниченное число рубрик должно охватывать всю совокупность патологических состояний;• болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, должна быть представлена отдельной рубрикой;• необходимо предусматривать рубрики для «других» и «неуточненных» состояний, однако применение их должно быть ограничено.МКБ-10 предназначена для практического использования, поэтому в ней допущен ряд компромиссов между классификациями и болезни сгруппированы следующим образом:• эпидемические болезни;• конституционные, или общие, болезни;• местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;• болезни, связанные с развитием;• травмы.Однако МКБ-10 не предназначена и непригодна для индексации отдельных клинических случаев и в ней сохраняются определенные трудности для изучения ресурсного обеспечения здравоохранения и проведения финансовых расчетов.Таким образом, МКБ-10, не решив всех проблем, явилась, тем не менее, важнейшим шагом на пути совершенствования методологии изучения здоровья населе
ния.
30. Заболеваемость населения как важнейшая социально-гигиеническая проблема. Виды заболеваемости, источники информации. Роль врачей-специалистов в изучении заболеваемости и повышении достоверности качества данных. Заболеваемость - явление, характеризующее состояние здоровья населения; совокупность заболеваний, выявленных и зарегистрированных среди населения в целом или отдельных его группах за определенный отрезок времени. Медико-социальное значение заболеваемости:1) уровни и структура заболеваемости - важнейшие компоненты при комплексной оценке здоровья, критерий здоровья населения 2) определяет уровень инвалидности и смертности3) на основе данных заболеваемости осуществляется планирование профилактических мероприятий и программ на государственном и региональном уровнях4) на ее основе определяется потребность в кадровом обеспечении и различных видах помощи5) используются в качестве критериев оценки работы учреждений и врачейУсловия, необходимые для проведения исследований заболеваемости:1) применение унифицированной терминалогии2) использование стандартных номенклатур и классификаций3) единые методы сбора информации4) вычисление показателей заболеваемости по единым формулам.Терминалогия заболеваемости.Первичная заболеваемость – сововкупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных и зарегистрированных среди населения заболеваний, рассчитанных на 100 тыс. населений.Общая заболеваемость – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больные вновь обратились в данном году.Накопленная заболеваемость - совокупность всех первичных заболеваний, зарегистрированных за ряд лет (минимум 3 года).Патологическая пораженность – совокупность всех патологических состояний (острых и хронических, преморбидных состояний), выявленных при проведении единовременных обследований и профилактических осмотрах. Контингент больных - число лиц, состоящих на учете на определенный момент времени по каждому заболеванию.Современные тенденции и особенности заболеваемости в РБ.1) наличие в заболеваемости городского и сельского населения различий - у сельского населения пониженная обращаемость к врачу, он расположен далеко, не полный учет заболеваемости, уровень врачей ниже в селе, заболеваемость в селе ниже.2) заболеваемость зависит от возраста, после 16 лет – подъем уровня заболеваемости, к 60 годам - высокий уровень и дальше повышается.3) заболеваемость зависит от пола (у женщин – чаще эндокринные, у мужчин – язвенная болезнь желудка, инфаркт миокарда)4) различная структура первичной и общей заболеваемости
31. Заболеваемость по обращаемости: первичные медицинские документы, методика учета, виды отчетов, вычисление показателей, современные уровни и структура. Изучение заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью в ЛПУ – ведущий метод, выявляющий, как правило, острые заболевания и хронические болезни в стадии обострения .Складывается из изучения общей и первичной заболеваемости, а также 4-х видов специального учета заболеваемости: 1) острые инфекционные заболевания 2) важные неэппидемические заболевания 3) госпитализированные заболевания4) заболевания с временной утратой нетрудоспособности - их выделяют, т.к. они имеют медицинское, социальное и экономическое значение. Методика изучения общей и первичной заболеваемости Общая заболеваемость населения изучается на основе сплошного учета всех первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Единица учета – первое обращение к врачу по данному заболеванию в текущем году. Основной учетный документ в амбулаторно-поликлинических учреждениях – «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025-2/у), который заполняется на все случаи острых заболеваний и первые обращения в данном календарном году по поводу хронических заболеваний. На каждое острое заболевание заполняется статистический талон и ставится знак «плюс» (+) в графе «диагноз, впервые в жизни установленный». На хронические заболевания статистический талон заполняется только один раз в году при первом обращении. Знак «+» ставится в том случае, если хроническое заболевание выявлено у больного впервые в жизни. При первом обращении больного в данном году по поводу обострения хронического заболевания, выявленного в предыдущие годы, ставится знак «минус» (–). При повторных обращениях в данном году по поводу обострений хронических заболеваний диагноз не регистрируется. Все уточненные диагнозы врач записывает в «Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у), что позволяет видеть динамику заболеваний. Все талоны с зарегистрированными диагнозами заболеваний по окончании приема передаются в кабинет медицинской статистики, шифруются и используются для статистической сводки, составления отчетов и расчета показателей заболеваемости. Сведения о случаях заболеваний, среди населения содержатся в «Отчете о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения за ... год» (ф. 12).В некоторых амбулаторно-поликлинических учреждениях используется новая система учета заболеваний по законченному случаю обслуживания с автоматизированной обработкой первичной медицинской документации. Для этого используется «Талон амбулаторного пациента». Этот учетный документ заполняется на каждый законченный случай поликлинического обслуживания (СПО) пациента в амбулаторно-поликлиническом учреждении (т.е. случай выздоровления, ремиссии, госпитализации или смерти пациента). В него вписываются все посещения, выполненные по поводу заболевания, этот документ хранится в кабинете врача до тех пор, пока СПО не будет закончен, после чего подписывается врачом и передается в кабинет медицинской статистики. Сведения о повторных посещениях используются для характеристики объема медицинской помощи. Показатели общей и первичной заболеваемости. 1) частота первичной заболеваемости
Среднегодовая численность населения = (число жителей на 1 января + число жителей на 31 декабря)/2
2) частота общей заболеваемости
3) специальные интенсивные показатели - рассчитываются по возрастным, половым группам, по нозологическим формам заболеваний, по профессиональным, социальным, территориальным и другим признакам:
4) структура заболеваемости
Современные уровни общей и первичной заболеваемости и их структура в РБ. Первичная заболеваемость: 74.000 на 100 тыс населения, с 1990 г. увеличилась на 40%, наблюдается рост по всем классам, кроме инфекционных и эндокринных заболеваний 1-ое место: болезни органов дыхания (49%) 2-ое место: травмы и отравления (10%) 3-е место: заболевания костно-мышечной системы (5%) 4-е место: болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (5%) 5-е место: инфекционные заболевания 6-е место: заболевания мочеполовой системы Общая заболеваемость: 130.000 на 100 тыс. населения, за 10 лет увеличилась на 18% - рассчитывается индекс накапливаемости (общая заболеваемость/первичная заболеваемость) - у детей заболеваемость в 3 раза, у подростков в 2 раза больше, чем у взрослых - у женщин заболеваемость больше, т.к. чаще обращаются - у горожан заболеваемость больше, чем у сельского населения, т.к. выше доступность медицинских учреждений 1-е место: болезни органов дыхания 2-е место: болезни системы кровообращения 3-е место: болезни органов пищеварения 4-е место: болезни костно-мышечной системы В мире самыми частыми заболеваниями являются: 1-ое место: инфекционные и паразитарные болезни (5 млрд случаев ежегодно) 2-ое место: анемии (2 млрд случаев ежегодно) 3-ое место: внешние заболевания - травмы, отравления, профессиональные болезни 4-ое место: психические расстройства.
32. Методика изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ). Единица наблюдения. Учетные и отчетные документы. Вычисление и оценка показателей с ВУТ. Основные пути снижения заболеваемости с ВУТ. Данный вид специального учета введен для регистрации заболеваний у работающих и охватывает случаи болезни, сопровождающиеся временной утратой трудоспособности (ВУТ). Заболеваемость с ВУТ имеет важное значение как для оценки здоровья работающего населения, так и экономическое, социальное.Совет Министров РБ принял Постановление № 664 от 06.05.1999 г. «Об установлении государственной статистической отчетности о причинах заболеваемости занятого населения с ВУТ». Министерством статистики и анализа утверждена государственная статистическая отчетность по ф. №16-ВН «Отчет о причинах заболеваемости занятого населения с временной утратой трудоспособности». Министерством здравоохранения составлен «Список заболеваний, травм и других причин временной нетрудоспособности» (ВН), адаптированный к МКБ-10.Для проведения статистического анализа заболеваемости с ВУТ лечебно-профилактические учреждения должны обеспечить шифровку диагнозов в учетных медицинских документах (листках нетрудоспособности) на основе МКБ-10.Изучение заболеваемости с ВУТ производится сплошным методом. Единица учета – каждый случай утраты трудоспособности в связи с заболеванием у работающего в данном году. Первичный учетный документ – «Листок нетрудоспособности», который заполняется врачом ЛПУ и представляется работающим по месту работы. Отчет о причинах заболеваемости населения с ВУТ по ф. 16-ВН заполняют предприятия, учреждения, организации на основании шифровки заключительного диагноза в листке нетрудоспособности по окончании случая ВН. Данные этого отчета позволяют рассчитать показатели, характеризующие заболеваемость с ВУТ.Расчет показателей может производиться в целом по отчетной форме, по строке 69 «Итого по заболеваниям» и по каждой строке (диагнозу).Основные показатели для анализа заболеваемости с ВУТ.1) число случаев нетрудоспособности на 100 работающих:
Списочная численность работающих - (число работающих на 1.01 + число работающих на 31.12) /2 2) число дней нетрудоспособности на 100 работающих
3) Средняя длительность одного случая заболеваемости с ВУТ:4) Структура заболеваемости с ВУТ (в случаях и днях):
При анализе заболеваемости с ВУТ эти показатели представляют не только в общем виде, но и по отдельным заболеваниям, цехам, профессиям и т.п.Форма 16-ВН не позволяет углубленно изучать заболеваемость среди работающих, поскольку этот отчетный документ не содержит сведений о количестве заболевших лиц, о кратности заболеваний у каждого работающего. Это возможно на основании полицевого учета заболеваемости по специальным персональным картам, заполняемым на каждого работающего. Такой учет позволяет выявить часто и длительно болеющих и вычислить «индекс здоровья»:5) Удельный вес ни разу не болевших («индекс здоровья»):
Круглогодовой работающий - проработавший на данном предприятии не менее года.6) Удельный вес часто (длительно) болевших: 7) Удельный вес часто и длительно болевших:К часто болеющим относят работающих, имевших в течение года 3 и более случаев нетрудоспособности по однородным или 4 и более случаев по разнородным заболеваниям. К длительно болеющим – имевших 30 и более дней нетрудоспособности по однородным или 40 и более дней по разнородным заболеваниям. У части работающих не бывает случаев нетрудоспособности, значительная часть болеет 1-2 раза в год и только небольшое число работающих болеет 4 и более раза в году. Доля часто и длительно болеющих дает наибольшее число дней нетрудоспособности.8) Кратность заболеваний - число заболеваний на 1 больного:
9) Процент нетрудоспособности (процент лиц, условно, не работавших в отчетном году):
Для выявления закономерностей показатели заболеваемости с ВУТ рассчитываются по полу, возрасту; профессиям, цехам и т.д. Листки нетрудоспособности и справки в случаях временной утраты трудоспособности в связи с:― заболеванием или травмой; санаторно-курортным лечением; уходом за ребенком в возрасте до 3 лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;― уходом за больным членом семьи;― протезированием с помещением в стационар протезно-ортопедического предприятия;― карантином;листки нетрудоспособности по беременности и родам в случаях:― беременности и родов;― усыновления (удочерения) ребенка в возрасте до 3 месяцев или установления над ним опеки.Лицам, у которых одновременно возникли два и более случая (вида) временной нетрудоспособности, выдается только один листок нетрудоспособности.
33. Методика изучения заболеваемости по данным профилактических медицинских осмотров населения. Виды профилактических медицинских осмотров (предварительные, периодические и целевые), порядок проведения, учетные документы. Группы здоровья. Понятие «патологическая пораженность», методика вычисления. Изучение заболеваемости населения по данным обращаемости в ЛПУ не отражает действительного уровня заболеваемости населения, поскольку ряд больных с хроническими заболеваниями обращается к врачу не ежегодно, а раз в несколько лет. Для получения более полной информации о заболеваемости населения данные первого метода дополняются результатами медицинских осмотров населения. Метод профилактических осмотров позволяет обнаружить заболевания в начальной стадии, еще не послужившие основанием для обращения за медицинской помощью и поэтому не отраженные при учете общей заболеваемости. При медицинских осмотрах учитываются все случаи острых и хронических заболеваний с клиническими проявлениями, имеющихся на момент осмотра, выявляются латентно протекающие болезни, субклинические формы.Различают три вида профилактических медицинских осмотров:а) предварительный - проводится лицам, поступающим на работу или учебу с целью определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих выбранной ими работе и выявлении заболеваний, которые могут явиться противопоказанием для работы в данной профессии.б) периодический - проводится по плану в установленные сроки с определенным объемом исследований и определенной кратностью отдельным контингентом населения с целью раннего выявления заболеваний.в) целевой - проводится с целью раннего выявления больных отдельными заболеваниями (туберкулезом, злокачественными новообразованиями, венерическими болезнями и т.д.)Метод медицинских осмотров не может служить единственным источником изучения заболеваемости населения, поскольку дает представление о наличии заболеваний лишь на момент осмотра, к тому же он трудоемок и вынуждает ограничить численность изучаемой популяции. Результаты метода могут быть субъективны, т.к. зависят от специальности, квалификации врача, цели и уровня организации обследования, оснащенности диагностическими средствами. Но вместе с тем он позволяет дополнить материалы о заболеваемости населения по данным обращаемости.
Учетные документы. Результаты осмотра фиксируются в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у), в «Истории развития ребенка» (ф.112/у). Если больной нуждается в регулярном наблюдении и лечении, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Единица учета – каждое заболевание или пограничное состояние, выявленное при профилактическом осмотре. Отчетный документ: "Сводный отчет по диспансеризации" (ф. 30).Профилактические медицинские осмотры позволяют определить группу здоровья:а) I группа – здоровые;б) II группа – практически здоровые;в) III группа – больные (имеющие хронические заболевания и нуждающиеся в лечении).Изучение заболеваемости по данным профосмотров выявляет патологическую и моментную пораженность, которые рассчитваются на основе статистической разработке данных медицинских осмотров (предварительных, периодических, целевых, углубленных комплексных осмотров):1) Патологическая пораженность - совокупность всех патологических состояний (острых и хронических, преморбидных состояний), выявленных при проведении единовременных обследований и профилактических осмотрах.
2) Моментная пораженность
3) Распределение осмотренных по группам здоровья: Данные показатели рассчитываются как в целом по всем осмотренным, так и по отдельным группам (по полу, возрасту, заболеваниям и др.). Регулярное проведение медицинских осмотров позволяет характеризовать, заболеваемость на момент осмотра и динамику ее изменения.
34. Инфекционные заболевания: группы по характеру оповещения, особенности учета и передачи информации, первичная медицинская документация, отчеты, расчет показателей. Инфекционные заболевания - выделение этой группы связано с тем, что их распространение вследствие контагиозности может носить характер эпидемий, что вызывает необходимость оперативного проведения противоэпидемических мероприятий. Статистика инфекционной заболеваемости – один из наиболее разработанных в методологическом отношении разделов статистики заболеваемости населения. Она базируется на обязательном сплошном учете острых инфекционных заболеваний или подозрении на них по особому перечню, утверждаемому МинЗдравом. Инфекционные болезни, подлежащие обязательному оповещению, подразделяются на следующие группы, в отношении каждой из этих групп существует свой порядок сбора и обработки данных:
1. карантинные болезни (чума, холера, желтая лихорадка).Учет случаев особо опасных и карантинных заболеваний осуществляется путем немедленного оповещения вышестоящего органа здравоохранения и Министерства здравоохранения. Врач, фельдшер, выявивший заболевание или подозрение на него, обязан срочно информировать об этом по телефону главного врача ЛПУ, ЦРБ (ТМО) и главного врача ЦГЭ, а последние должны обеспечить передачу сведений в областное управление здравоохранения или Министерство здравоохранения. Информация об этих заболеваниях должна быть передана в ВОЗ.2. болезни, информация о которых собирается системой специализированных ЛПУ (специализированными диспансерами) с одновременной информацией санитарно-эпидемиологической службы (туберкулез, сифилис, гонорея, грибковые болезни и др.);3. болезни, о каждом случае которых ЛПУ передают сообщения в территориальный ЦГиЭ ( по специальному перечню: брюшной тиф, острые кишечные инфекции, вирусный гепатит, корь, дифтерия, столбняк, бешенство и др.);Врач, выявивший больного острым инфекционным заболеванием (группа 2 и 3), должен в оперативном порядке сообщить информацию в ЦГЭ по телефону и в течение 12 часов выслать первичный учетный документ – «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058 /у). Аналогичным образом необходимо поступать при установлении инфекционного заболевания у лица, госпитализированного для лечения в стационар больницы, или при выявлении инфекционного заболевания на профилактическом осмотре. При изменении диагноза инфекционного заболевания лечебное учреждение, изменившее диагноз, обязано заполнить новое «Экстренное извещение» и выслать его в ЦГЭ.4. болезни, о которых в ЛПУ предоставляют в ЦГиЭ только суммарные цифровые сведения (грипп, острые респираторные инфекции). В лечебном учреждении на основании обработки «Статистических талонов» составляется «Отчет о заболеваниях гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями» (ф. 3).Изучение инфекционной заболеваемости проводится сплошным методом. Единицей учета служит каждый случай острого инфекционного заболевания. Основной учетный документ – «Экстренное извещение», которое регистрируется в «Журнале учета инфекционных заболеваний» у инфекциониста (ф. 060/у). На основании получаемых «Экстренных извещений» в территориальном ЦГЭ составляются месячные и годовые «Отчеты об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. 1 и ф. 2). Показатели инфекционной заболеваемости. 1) частота инфекционной заболеваемости
2) специальные интенсивные показатели (по отдельным группам населения: дети, взрослые, мужчины, женщины, работающие и т.п., за отдельные периоды года, по отдельным нозологическим формам) 3) структура инфекционной заболеваемости:
35.Госпитальная заболеваемость: назначение, единица наблюдения, учётные и отчётные документы, расчёт показателей.
«Госпитализированная» заболеваемость – это заболеваемость лиц, лечившихся в стационаре. Ее изучение позволяет определить состав госпитализированных больных, более точно изучить диагнозы заболеваний, частоту сопутствующих заболеваний и осложнений, качество врачебной диагностики, своевременность и сроки госпитализации, эффективность различных методов лечения, исходы лечения, правильность использования коечного фонда.
Единица учета – случай госпитализации больного в стационар по поводу заболевания. Первичные учетные документы – «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у), которая составляется на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), и "Медицинская карта стационарного больного".
На основании разработки «Статистических карт выбывшего из стационара» составляется годовой «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14).
Госпитализированная заболеваемость может быть изучена путем углубленного выборочного исследования (однодневная перепись), охватывающего до 10 % госпитализированных, что сокращает затраты времени и средств, дает характеристику заболеваемости по многим параметрам (класс, нозологическая форма, пол, возраст, профессия, место жительства и др.).
Основные показатели "госпитализированной" заболеваемости:
1) частота госпитализации
2). Структура госпитализированных больных:
Эти показатели могут рассчитываться по классам болезней, отдельным заболеваниям, полу, возрасту и другим признакам.
36. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями: порядок взаимодействия первичного амбулаторного звена и специализированных диспансеров. Учётные, отчётные формы специализированных организаций здравоохранения
Важнейшие неэпидемические заболевания - выделяются в связи с их высокой медицинской и социальной значимости, тяжести исходов, распространенности, включают: туберкулез, сифилис, гонорея, трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома, лепра, злокачественные новообразования, психические болезни, алкоголизм и наркомания.
При выявлении указанных заболеваний врач направляет больных в соответствующие территориальные специализированные диспансеры (противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический, психоневрологический, наркологический) для уточнения диагноза. На выявленных больных заполняются соответствующие извещения: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании» (ф. 091/у). Эти извещения – основа для оперативной работы и статистических разработок. На больных микроспорией, трихофитией, фавусом, чесоткой с впервые в жизни установленным диагнозом заполняется также «Экстренное извещение» (ф. 058/у), которое направляется в территориальный центр гигиены и эпидемиологии.
Единица учета - каждый случай неэпидемического заболевания, учетный документ - извещение.
Основные показатели, характеризующие важнейшую неэпидемическую заболеваемость.
1) частота первичной заболеваемости
2) частота общей заболеваемости
3) специальные интенсивные показатели заболеваемости по полу, возрасту, нозологическим формам, а также показатели структуры заболеваемости.
37. Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема, уровень, динамика, структура. Факторы риска, профилактика и стратегия. Организация медицинской помощи при болезнях системы кровообращения.
БСК как медико-социальная проблема:
1. В Европе больше 12% взрослого населения страдают болезнями системы кровообращения (БСК). В РБ у 10-15% повышено артериальное давление, примерно 6% трудоспособных граждан страдают ИБС. Ежегодно рост заболеваемости ИБС составляет 1%. Заболеваемость среди городского населения выше, чем сельского. БСК молодеют.
2. Наиболее распространенные формы БСК у детей: 1) кардиомиопатии 2) ВПР 3) ВСД 4) миокардиты 5) гипотензия.
3. У лиц до 30 лет - ИБС не регистрируется, 30-39 лет - 1%, 40-49 лет - 10,5%, 50-59 лет - 29,5%, 60-69 лет - 51%. Половая зависимость при ИБС: женщины чаще страдают после 60 лет, до 59 лет ИБС у мужчин встречается в 5 раз чаще, чем у женщин; у мужчин ИБС в 5 раз чаще приводит к стойкой потере трудоспособности и в 3 раза чаще к смерти.
4. 55% населения Беларуси уходит из жизни с БСК. Особая тревога - омоложение смертности и увеличение роли церебро-васкулярной патологии.
5. Влияние на трудоспособность: БСК существенно влияет на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (7-8% всех случаев), требует расходов на диагностику, лечение, профилактику. БСК дают 8-10% всех госпитализаций.
Факторы риска БСК (две группы 1) главные 2) прочие):
1. Социально-экономические: материальная обеспеченность семьи, условия труда, питания, отдых, жилище, качество и доступность медицинской помощи - это социальная политика государства и социальная защита населения.
Японский синдром 40: снижение на 40% после 40 лет потребления соли, сахара, животных жиров и повышение на 40% овощей, фруктов, физической активности.
2. Курение - не менее 25% всех случаев БСК; в 2,4 раза больше, чем у некурящих
3. Психическая травматизация, постоянное напряжение на работе, физическая травма
4. Повышение АД:
а) 139/89 - у 60-65% взрослого населения
б) опасная зона: 140/90-159/94 - 16-20%
в) АГ: 160/95 и больше - 12-16%
Синдром половины:
1) половина обследуемых не знали, что их АД больше 140 мм рт.ст.
2) из тех, кто знал, только 50% состоит на диспансерном учете
3) из тех, кто состоял, только 50% регулярно посещают врача и выполняют рекомендации
5. Гиперхолестеринемия
6. Гиподинамия
7. Злоупотребление спиртными напитками
Направления профилактики БСК:
а) индивидуальная - рациональные режим и гигиеническое поведение
б) общественная - система госсударственных, общественных и медицинских мероприятий по охране общественного здоровья.
1. первичная - направлена на предупреждение самих условий, вызывающих заболевание (содействие рациональному питанию, активному образу жизни и т.д.)
2. вторичная - направлена на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирования патологического процесса
Уровни профилактики: 1) государственный 2) трудовой коллектив 3) семейный 4) индивидуальный.
Направления профилактики: 1) поведенческое 2) санитарно-гигиеническое 3) функционально-биологическое 4) лечебно-оздоровительное.
Организация кардиологической помощи: при обращении к участковому терапевту он отправляет на консультацию к кардиологу, который может отправить больного на лечение в общетерапевтическое или, что лучше, в кардиологическое отделения. Также имеются в РБ 6 кардиодиспансеров и РНПЦ "Кардиология" (занимается вопросами кардиохирургии).
38.Злокачественные новообразования как медико-социальная проблема, уровень, динамика, структура. Факторы риска возникновения, течения и исходов злокачественных новообразований. Роль здорового образа жизни в профилактике злокачественных новообразований.
Злокачественные новообразования как медико-социальная проблема:
1. Онкологические заболевания больше распространены у пожилых людей.
2. Онкология - горячая точка медицины.
3. В структуре общей смертности онкология составляет 14%.
4. Медико-социальная значимость: больные длительно неработоспособны, в более поздний период - инвалиды.
5. Ежегодно на 10 тыс. работающих 78 уходят на инвалидность. В общей смертности - 3 место.
6. Поздняя диагностика, т.к. первоначально злокачественные новообразования протекают бессимптомно.
7. Высокие затраты на диагностику и лечение онкологии.
Факторы риска:
1.наследственность
2.эндокринные нарушения
3.курение
4.ультрафиолетовое излучение
5.радиация
6.вирусные заболевания
7.химикаты
8.экология
Следует отметить, что на протяжении последних десятилетий структура выявленных злокачественных новообразований по их локализации имеет постоянную тенденцию к изменениям.
В отношении увеличения заболеваемости раком многие исследователи выдвигают те же доводы, что и при анализе динамики смертности. Совершенно определенно можно говорить о росте заболеваемости раком органов дыхания и в какой-то степени — молочной железы и гемобластозами. Наблюдается тенденция к снижению заболеваемости раком губы, пищевода и желудка.
Направления профилактики:
а) индивидуальная - рациональные режим и гигиеническое поведение
б) общественная - система госсударственных, общественных и медицинских мероприятий по охране общественного здоровья.
1. первичная - направлена на предупреждение самих условий, вызывающих заболевание (содействие рациональному питанию, активному образу жизни и т.д.)
2. вторичная - направлена на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирования патологического процесса
Уровни профилактики: 1) государственный 2) трудовой коллектив 3) семейный 4) индивидуальный.
Направления профилактики: 1) поведенческое 2) санитарно-гигиеническое 3) функционально-биологическое 4) лечебно-оздоровительное.
39.Организация медицинской помощи при онкологических заболеваниях: поликлиника, онкологический диспансер, специализированные отделения многопрофильныхбольниц. Хосписы. Онкологический регистр.
В систему оказания онкологической помощи населению входят онкологические диспансеры, хосписы или отделения паллиативной помощи онкологическим больным, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, детский онко-гематологический центр.
Основными задачами этих учреждений являются оказание специализированной медицинской помощи больным злокачественны ми новообразованиями (ЗНО), проведение диспансерного наблюдения за такими больными, целевых (скрининговых) медицинских осмотров, а также санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний
В системе оказания специализированной онкологической помощи ведущая роль принадлежит онкологическим диспансерам. Основной целью диспансера является разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению, обеспечение квалифицированной онкологической помощи населению прикрепленной территории. В соответствии с этой целью диспансер решает следующие задачи:
• оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи онкологическим больным;
• анализ состояния онкологической помощи прикрепленному населению, эффективности и качества проводимых профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
• ведение территориального ракового регистра;
• разработку территориальных целевых программ по борьбе с онкологическими заболеваниями;
• подготовку и повышение квалификации врачей-онкологов, врачей основных специальностей и средних медицинских работников по вопросам оказания онкологической помощи населению;
• внедрение новых медицинских технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболеваниями;
• координацию деятельности учреждений здравоохранения общелечебной сети по вопросам профилактики, раннего выявления ЗНО, диспансерного наблюдения и паллиативного лечения онкологических больных;
• организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по формированию здорового образа жизни, предупреждению онкологических заболеваний.
Помимо традиционных для большинства диспансеров поликлинического и стационарного отделений, в состав онкологического диспансера входят: отделение паллиативной помощи, лучевой терапии, химиотерапии и др.
Хосписы:
Предназначено для оказания паллиативной медицинской помощи пациентам в стационаре и на дому. Медицинская помощь осуществляется в виде опеки или медицинского сопровождения пациента на протяжении оставшейся жизни.
Основным медицинским критерием отбора нуждающихся в оказании данного вида помощи является выраженная декомпенсация функционирования органов и систем у пациентов, несмотря на применение специальных, сложных, высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи при наличии боли и других патологических симптомов (тошнота, рвота, анорексия, запоры, удушье, отеки, наличие пролежней, депрессия, бессонница и др.), существенно ухудшающих качество жизни пациента.
Направление под опеку Хосписа осуществляется организациями здравоохранениями (поликлиниками по месту жительства, кабинетом паллиативной медицинской помощи онкологического диспансера, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, клиническим больницами).
Онкологический регистр:
В основе сбора статистических данных заложена автоматизированная система контроля диспансеризации онкологических больных, функционирующая на базе онкологических диспансеров республики и РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова. Данные об обследовании и лечении больных заносятся в автоматизированную базу данных по мере их поступления.
Имеющаяся в базе данных информация обрабатывается статистически, при этом рассчитываются показатели заболеваемости, болезненности, смертности (интенсивные, стандартизированные, повозрастные) и ряд других оценок, характеризующих состояние онкологической помощи населению.
На областном уровне Белорусский канцер-регистр представлен отделениями регистра, которые функционируют на базе организационно-методических кабинетов областных онкологических диспансеров.
Республиканский уровень представлен отделением канцер-регистра РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, как самостоятельное структурное подразделение, входящее в состав отдела организации противораковой борьбы. Республиканское отделение Белорусского канцер-регистра обеспечивает научно-методическое руководство системой региональных (областных и г. Минска) канцер-регистров, координацию их деятельности, разработку документов, регламентирующих деятельность БКР, контроль своевременности поступления и качества информации из областей, международный обмен статистической информацией, формирование системы статистических показателей республиканского и других уровней их сравнительный анализ.
Информация о состоянии здоровья онкологических пациентов, внесенных в регистр, накапливается на протяжении всей их жизни. Пополнение персональных сведений осуществляется не только по результатам проводимых диспансерных осмотров: фиксируются все изменения в течении заболевания и предпринятые лечебные мероприятия в период между осмотрами, при самостоятельном обращении пациентов.
Статистические показатели сгруппированы по следующим разделам:
- Заболеваемость злокачественными новообразованиями;
-Эффективность профилактических осмотров населения;
-Сведения о частоте морфологической верификации диагноза;
- Распределение вновь выявленных случаев заболеваний злокачественными новообразованиями по стадиям;
- Сведения о лечении больных злокачественными новообразованиями;
- Выживаемость больных злокачественными новообразованиями;
-Смертность от злокачественных новообразований;
- Контингенты больных злокачественными новообразованиями;
40. Травматизм как медико-социальная проблема. Виды, уровень, структура, динамика травматизма, регионарные особенности. Временная нетрудоспособность, инвалидность, смертность в связи с несчастными случаями, отравлениями, травмами. Причины травматизма. Профилактика. Организация в РБ мед. Помощи населению при несчастных случаях, отравлениях, травмах
Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека. 1-е. связано с внезапностью травм. 2-е обстоятельство связано с тем, что этот фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу же как только произошла травма.
Борьба с травматизмом складывается из двух частей; профилактики травматизма и организации травматологической помощи.
Существует целый ряд классификаций травм. Различают травматизм производственный (промышленный, сельскохозяйственный) и непроизводственный (бытовой, транспортный, уличный). Выделяют спортивный травматизм. Непроизводственные травмы делят на травмы, полученные взрослыми и детьми. У детей выделяют школьный травматизм.
В структуре общей заболеваемости на долю травм и отравлений приходится 10—15% и среди вновь выявленных заболеваний они занимают 2-е место, уступая только заболеваниям органов дыхания. Средний уровень травматизма составляет 120—130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5—2 раза выше, чем у женщин. Это объясняется не только профессионально-производственными особенностями мужчин, так как непроизводственный травматизм также у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но наиболее характерна такая патология для лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста.
Видное место травмы занимают в заболеваемости с временной утратой трудоспособности: на их долю приходится в среднем около 15% всех листков нетрудоспособности. Разумеется, у рабочих разных отраслей промышленности удельный вес травм в заболеваемости с временной нетрудоспособностью резко колеблется. Большое место занимают травмы в госпитализированной заболеваемости, занимая 1 -е место среди всех госпитализированных в стационары, работающие в режиме больниц скорой помощи. При этом в последнее время отмечается тенденция к увеличению доли лиц, госпитализированных с тяжелыми комбинированными и множественными травмами, что в значительной мере связано с ростом автотранспорта.
В структуре первичной инвалидности, т.е. среди причин выхода на инвалидность, травмы занимают 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя до 20% всех причин выхода на инвалидность. В структуре общей инвалидности, т.е. среди лиц, получивших инвалидность как в этом году, так и в предыдущие годы, на долю травм приходится 8—15%. Среди инвалидов от последствий травм 60—70% составляют мужчины, причем преобладают лишь лица в возрасте 30—45 лет.
Еще более высокую социально-экономическую значимость приобретает травматизм при изучении причин смертности населения. Частота и удельный вес смертности от травм имеют во воем мире тенденцию к увеличению и занимают 3-е место в структуре всех причин смерти. В последние годы смертность от травм в РБ претендует даже на 2-е место, опережая злокачественные новообразования. Естественно, уровень смертности от травматизма отличается у лиц разного возраста. Травмы являются основной причиной смерти у лиц до 30 лет. На долю травм и отравлений у молодых мужчин приходится до 60% причин смерти. Поэтому профилактика травматизма должна быть предметом пристального внимания, причем не только медицинских работников, но и многих других ведомств: от службы техники безопасности и ГИБДД до работников школ и детских садов.
Кроме профилактики травматизма органы здравоохранения, врачи призваны решать и вторую сторону проблемы борьбы с травматизмом — рациональную организацию травматологической помощи. Организаторы травматологической помощи вполне обоснованно считают одним из основных принципов правильной организации помощи при травмах приближение первой помощи к месту происшествия. Вторым принципом можно считать этапность оказания помощи при многих травмах. Можно выделить 4 этапа:
1-й — это первая помощь,
2-й — врачебная добольничная помощь,
3-й — стационарная и
4-й этап — восстановительное лечение.
Из общего числа пострадавших 90—95% нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь, практически все после выписки из больницы направляются на амбулаторное лечение. В зависимости от численности населения территориальная амбулаторная травматологическая помощь может быть организована по-разному. В городах с небольшой численностью населения пострадавшие для получения амбулаторной помощи обращаются в хирургические кабинеты поликлиники или в часы, когда поликлиника не работает, в приемное отделение стационара. Такая организация по целому ряду причин не является оптимальной. Поэтому при наличии возможности в поликлинике выделяют отдельные травматологические приемы — травматологические кабинеты. Правда, и специализированные кабинеты работают только во время работы поликлиники, т.е. с 9 утра до 21 часа. Наиболее оптимальной формой организации амбулаторной травматологической помощи является организация травматологических пунктов, которые открывают обычно при поликлинике, но могут быть изредка открыты и вне поликлиники, в приспособленном помещении. Важно, чтобы такой пункт работал круглосуточно и круглосуточно при нем действовал рентгеновский кабинет. Часто больные получают там первую помощь и направляются в стационар, а подавляющее число пострадавших получают в травматологическом пункте не только первую квалифицированную помощь, но и полное лечение — до выздоровления, причем основная масса лечится от первой помощи до выздоровления у одного и того же врача. Организация травматологических пунктов является наиболее оптимальной формой амбулаторной помощи пострадавшим с травмами.
Около 5—10% пострадавших с травмами нуждаются в госпитализации. Причем в последние годы отмечается четкая тенденция к заметному увеличению этого показателя. Это, как правило, наиболее тяжелые травмы. Наиболее оптимальной организацией стационарной помощи травматологическим больным является госпитализация их в специализированные травматологические отделения. В таких отделениях, во-первых, работают специалисты-травматологи, во-вторых, такие отделения лучше, чем общехирургические, оснащены необходимой аппаратурой, медицинской техникой.
41. Туберкулёз как медико-социальная проблема. Первичная и общая заболеваемость населения туберкулёзом, уровни, факторы. Инвалидность, смертность от туберкулёза. Система организации медицинской помощи населению. Противотуберкулёзный диспансер. Проблема профилактики туберкулёза.
Первичная заболеваемость- число случае впервые зарегистрированных (за год)
Общая заболеваемость- число всех случаев за год (первичные + уже ранее зарегистрированные)
В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма актуальной.
Мировой опыт, как и опыт нашей страны, показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому принципу. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий (число состоящих на учете лиц и очагов туберкулезной инфекции, наличие крупных промышленных предприятий и т.д.).Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.
В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, кабинета функциональной диагностики очень желательно наличие стоматологического кабинета. Естественно, неотъемлемой частью является бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические станции. Кроме того, могут быть стационары.
Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному плану. Очень важно участие в реализации такого плана не только медицинских учреждений, но и других ведомств.
Основную часть комплексного плана «Против туберкулёза» составляют санитарно-профилактические мероприятия:
— организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;
— организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;
— оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;
— трудовое устройство больных;
— санитарно-просветительная работа.
Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.
Существует несколько путей выявления больных туберкулезом. Основное место занимает (80% всех выявленных больных) выявление при обращении больных за медицинской помощью. Здесь очень велика роль врачей поликлиники, туда, как правило, обращается прежде всего заболевший. Определенную роль играют целевые профилактические медицинские осмотры. Незначительное место занимает наблюдение контактов и данные патологоанатомических исследований. Последний метод свидетельствует о недостатках в работе лечебно-профилактических учреждений по туберкулезу.
Противотуберкулезный диспансер — это учреждение закрытого типа, т.е. больного туда направляет врач, который выявляет такое заболевание. При выявлении туберкулеза в любом медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больного направляют «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (ф. 089/у).
В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:
1. Санитарная профилактика.
2. Специфическая профилактика.
К средствам санитарной профилактики относятся меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых, на улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекция, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных).
Специфическая профилактика — это вакцинация и ревакцинация, хи-миопрофилактика.
Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в настоящее время программа DOTS (аббревиатура английских слов «Directly observed treatment, short-course», что можно перевести как «контролируемая химиотерапия укороченной деятельности»). Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным дву-хэтапной химиотерапии.
В качестве главной конкретной задачи борьбы с туберкулезом ВОЗ выдвигает требование добиться выздоровления не менее чем у 85% новых больных с заразными формами туберкулеза легких. Национальные программы, которым удается добиться этого, оказывают следующее воздействие на эпидемию; немедленно снижается болезненность туберкулезом и интенсивность распространения возбудителя инфекции, постепенно снижается заболеваемость туберкулезом, реже развивается лекарственная устойчивость, что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным.
Уже к началу 1995 г. примерно 80 стран взяли на вооружение стратегию DOTS или приступили к ее адаптации к своим условиям; около 22% населения Земли живут в регионах, где применяется программа DOTS, многим странам удалось добиться высоких показателей излечения туберкулеза.
42. Нервно-психические заболевания как медико-социальная проблема. Влияние условий и образа жизни на нервно-психическую заболеваемость. Инвалидность. Проблема социальной реабилитации при нервно-психических заболеваниях. Организация медицинской помощи.
Медико-социальные аспекты нервно-психического здоровья населения:
1. В экономически развитых государствах большое значение приобретают нервно-психические заболевания (болезни цивилизации). Их рост отмечен после II Мировой Войны. Определенную роль играет возрастание удельного веса умственного труда, автоматизация производства, урбанизация.
2. 20% всех посетителей ЛПУ нуждаются в помощи или совете психиатра, женщины в 2 раза чаще, чем мужчины.
3. Психические расстройства поражают лиц молодого и зрелого возраста, вследствие чего снижается число трудоспособного населения. От больных подростков больше, чем детей, а взрослых больше, чем подростков.
4. Отличается рост больных с пограничными состояниями, клиническими сочетаниями психогенных расстройств.
5. У детей в структуре психической патологии 80% состояний пограничные расстройства (неврозы, энурез, заикание). Приблизительно 30% состоявших на учете детей – это олигофрены. Основная причина ее – патология беременности и родов и нейроинфекция первых лет жизни ребенка.
6. Растет распространенность ДЦП (2-3 ребенка на 1000), растет уровень инвалидности при ДЦП (70% их становится инвалидами).
Наиболее характерной особенностью распространения психических заболеваний является их ежегодное увеличение, накопление. Это связано прежде всего с ростом первичной заболеваемости; изменение возрастной структуры населения (с постарением населения растет число больных с сосудистыми поражениями головного мозга), военные конфликты, экономический кризис, рост безработицы; отсутствие социальной защищенности, распространение алкоголизма и т.д. Кроме того, накоплению численности психических больных способствует относительно низкая летальность среди них.
Статистический анализ показывает, что психические болезни среди всех причин смерти составляют от 0,03 до 0,05%, а в структуре общей заболеваемости эта патология составляет уже 2,5—5%.
Обращает на себя внимание рост психозов преимущественно социальной природы — реактивныепсихозы, старческие психозы, слабоумие.
Организация психоневрологической помощи:
В РБ есть единая система диспансерного наблюдения за неврологическими больными и за здоровыми лицами с формами риска поражения, стационарная система, занимающаяся диагностикой, лечением и профилактикой психических заболеваний, оказанием больным социально-правовой помощи.
Система учреждений, оказывающих психиатрическую помощь:
1) психиатрические и психоневрологические больницы и диспансеры
2) психиатрические отделения общей медицинской сети
3) дневные психиатрические стационары;
4) лечебно-производственные мастерские
5) детские и подростковые психоневрологические учреждения.
В наиболее полном виде в состав психоневрологического диспансера входит: 1) лечебно-диагностическое отделение, которое включает в себя кабинеты участковых психиатров, кабинет психотерапевта, процедурный кабинет, физиотерапевтический и рентгенологический кабинеты; 2) стационарное отделение; 3) отделение трудотерапии; 4) дневной стационар.
Основными задачами диспансера являются:
- возможно более раннее и полное выявление среди населения больных с нервно-психическими нарушениями, взятие их на диспансерный учет, динамическое наблюдение и лечение;
- психогигиеническая и психопрофилактическая работа;
- социально-бытовая и патронажная помощь больным, находящимся под диспансерным наблюдением;
- трудовое обучение и трудоустройство больных с нервно-психологическими заболеваниями;
- судебно-психиатрическая, трудовая, военная экспертиза;
- консультативная помощь врачам больниц и поликлиник;
- учет и анализ психоневрологической заболеваемости.
Особенности реабилитации нервно-психических больных: Комплексная реабилитация нервно-психических больных предусматривает применение всех ее методов, включая медицинскую, социальную, бытовую и трудовую, причем трудовая реабилитация данного контингента наряду с медикаментозным лечением играет важную роль в достижении максимально возможного реабилитационного эффекта. За последние годы проблемы реабилитации психических больных приобретают все большее значение, что связано прежде всего с ростом их численности и удельным весом в контингенте инвалидов, а также с уменьшением остроты и выраженности проявлений психических болезней, увеличением числа больных со стертыми формами нарушений психики, не требующими стационарного лечения. Основными особенностями социально-трудовой реабилитации нервно-психических больных являются: • подбор видов технологических операций и работ не только с учетом тяжестей и условий труда, но в первую очередь с учетом характера психического заболевания; • подбор групп, выполняющих совместную работу с учетом психической совместимости работника; • постоянный присмотр за работающими, контроль совме-стимости и взаимодействия психических больных в процессе труда; • проведение по показаниям поддерживающего медика-ментозного лечения в условиях лечебно-трудовых мастерских и спецпредприятий.
43. Алкоголизм, наркомания, табакокурение, токсикомания как медико-социальная проблема. Динамика распространения, возрастно-половые и региональные особенности, медицинские и социальные последствия. Организация медицинской помощи.
Алкоголизм - хроническое психическое заболевание, характеризующееся потерей контроля над потреблением спиртных напитков, увеличением толерантности к алкоголю, формированием похмельного синдрома с появлением психологического, физического, психического влечения к спиртному, поражением всех органов и систем.
Причины и факторы риска алкоголизма:
1) социальные (безработица, нищета)
2) культуральные традиции
3) социальная политика государства (в советские времена 30% бюджетных денег – от продажи алкоголя)
4) психологические (стеснительность, тревожность, эмоциональные взрывы, острота ощущений)
5) биологогический (различная активность алкоголь-дегидрогеназы у разных наций)
Алкоголизм как медико-социальная проблема:
1. В мире 95% людей употребляют алкоголь на протяжении жизни; 140 млн человек в мире страдают алкогольной зависимостью, 78% из них не лежатся.
2. В РБ за последние годы идет увеличение больных алкоголизмом, в том числе и среди подростков, 5% населения – алкоголики.
3. Алкоголизм как источник смерти – на 3 месте (как и травмы), он обуславливает 90% всех прогулов на производстве, каждая 5 авария на транспорте
4. Больше 40% всех разводов связано с алкоголизмом, у алкоголиков 82% детей страдают нервно-психическими заболеваниями ( «дети выходного дня» - нет лучше средства для создания идиота, чем алкоголь при длительном применении).
5. Алкоголь наполовину наполняет психиатрические больницы, на 30% повышает смертность, на 50% повышает смертность детей у родителей алкоголиков.
Профилактика алкоголизма: первичная (предупреждение возникновения алкоголизма, формирование здорового образа жизни), вторичная (более раннее выявление больных алкоголизмом и лиц, склонных к нему, проведение мероприятий по оздоровлению общества), третичная (предупреждение рецидивов, прогресирования и осложнений алкоголизма).
Наркомания - тяжёлое психическое заболевание, возникающая при систематическом злоупотреблении дозами наркотиками не по медицинским показаниям.
Проблема наркомании в настоящее время стоит остро, т.к.:
1. имеются трудности в выявлении наркоманий и привлечения заболевших к лечению
2. общее число выявленных больных наркоманией в РБ продолжает расти
3. особенности подростковой наркомании: если в подростковой группе хотя бы один человек пробовал наркотические средства, то в наркотизацию вовлекается вся группа (из-за реакций группирования со сверстниками, подражания и стремления " не отстать" от других членов группы, казаться взрослыми и опытными)
4. Общее число выявленных больных наркоманией в Беларуси увеличилось с 4545 в 2000 году до 6145 в 2005 году, из них 93, 8% - лица до 25 лет, 28,6%- женщины. Общее число наблюдаемых больных 258 000 человек, в том числе 16 600 подростков.
5. Проблема наркомании напрямую связана с проблемой ВИЧ- инфекции и т.д.
Профилактика наркомании:
1) раннее выявление, привлечение к лечению и проведение мероприятий по социальной реабилитации людей, злоупотребляющих алкогольными напитками и употребляющих наркотические средства и токсические вещества.
2) обеспечение досуга молодёжи: организация работы клубов выходного дня, клубов здоровья, семейных клубов, студий по интересам, любительских объединений; обеспечение трудоустройства (занятости) подростков, по каким либо причинам оставившим учёбу, либо не сумевших найти работу после окончания учебного заведения.
3) проведение обучающих семинары для администрации учебных заведений и организаций, психологов, социальных работников и других специалистов по работе с детьми и учащейся молодёжи по программе предупреждения употребления алкоголя и других психоактивных веществ, включение в учебные программы школ, техникумов и высших учебных заведений занятия по предупреждению зависимостей среди молодёжи и др.
В основе наркологической службы — наркологический диспансер, где ведущей фигурой является психиатр-нарколог. Приходится констатировать, что в последние годы наблюдается определенное сокращение наркологических учреждений, как первичного звена — амбулаторно-поликлини-ческих учреждений, так и стационарной сети.Правда, развивается альтернативная государственная сеть частных учреждений, которые, однако, в своей массе ориентированы не на лечение болезни, а на купирование острых последствий злоупотребления алкоголя.
44. Профилактика, цели, задачи, уровни, виды профилактики и современные особенности. Комплексная интегрированная профилактика. Вопросы профилактики в законодательных документах. Критерии оценки эффективности профилактики. Роль медицинских работников в осуществлении профилактических мероприятий.
Профилактика - составная часть медицины, система мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья, увеличению продолжительности жизни.
Цели: снизить заболеваемость среди населения, предупреждение развития острых и хронических заболеваний, предупреждение осложнений.
Задачи:
1) организация раннего выявления больных и лиц с повышенным риском заболевания;
2) организация и проведение предварительных и периодических профилактических осмотров;
3) организация и контроль проведения диспансеризации;
4) организация и контроль проведения профилактических прививок подросткам и взрослому населению;
5) разработка планов мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний на территории обслуживания поликлиники;
6) руководство работой по проведению пропаганды санитарно-гигиенических знаний среди населения, формированию здорового образа жизни и борьбе с вредными привычками.
Уровни профилактики:
а) государственный – законодательные меры, направленные на повышение материального положения людей, их культурного уровня
б) общественный (трудового коллектива) – создание оптимального микроклимата в коллективе, адекватных условий труда.
в) семейный
г) индивидуальный – каждый в ответе за свое здоровье.
Виды профилактики:
а) индивидуальная - включает рациональный режим и гигиеническое поведение человека
б) общественная - система государственных, общественных и медицинских мероприятий по охране общественного здоровья
По состоянию здоровья различают:
1. Первичную профилактику - система мер наступательного характера, направленных на устранение условий и причин, вызывающих заболевание. Ее задачи: активизация защитных сил организма, предупреждение отрицательных воздействий факторов риска на здоровье человека.
2. Вторичную профилактику - комплекс медицинских мероприятий оборонительного характера, направленных на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирование патологического процесса.
3. Третичная профилактика - элемент вторичной, реабилитация больных, инвалидов, которые утратили возможность полноценной жизнедеятельности.
Комплексная интегрированная профилактика
Наиболее оптимальной формой комплексной работы являются национальные программы профилактики. Комплексная национальная программа профилактики принята Советом Министров, она основана на мерах по преодолению факторов риска, формированию здорового образа жизни. Финансирование программ профилактики идет за счет бюджета здравоохранения.
Программы делятся на: а) территориальные б) отраслевые
Требования к программам:
а) определение темы программы;
б) определение ее конечной цели;
в) постановка задач программы;
г) контроль за выполнением программы.
Структура программы:
1) Мероприятия по охране окружающей среды – здоровье и окружающая среда:
2) Производство, условия труда и здоровье человека;
3) Образ жизни и здоровье человека;
4) Повышение качества и эффективности медицинской помощи населению и совершенствование управления.
Вопросы профилактики в законодательных документах.
- Государственные программы профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011–2014 годы
- Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 2011-2015 годы
- Государственная программа "Туберкулез" на 2010–2014 гг.
- Государственная программа национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2011–2015 гг
- Государственная программа "Кардиология" на 2011–2015 гг.
- Государственная программа по преодолению последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на 2011-2015 годы и на период до 2020 года
Критерии оценки эффективности профилактики
1. Особенности программы:
а) теоретическая обоснованность
б) апробированность
в) соответствие возрастным особенностям целевой группы
г) соответствие социально-психологическим особенностям целевой группы;
д) последовательность, этапность программы
е) комплексность;
ж) валидность программы: соответствие полученных результатов программы ожидаемым
2. Личность – профессиональные особенности специалиста, проводящего профилактическую программу:
а) теоретическая готовность
б) практическая готовность
в) личностная готовность: желание, интерес и т.д.
г) субъективно высокая оценка эффективности работы по программе.
3. Целевая группа:
а) особенности участия в программе: стабильно высокое количество участников программы; интерес участников
б) медико-социальная динамика у участников программы:
в) психологическая динамика:
г) субъективно высокая оценка значимости участия в программе.
Роль медицинских работников в осуществлении профилактических мероприятий.
Осуществление профилактики зависит от первичных звеньев здравоохранения.
Успешная профилактика неинфекционных заболеваний зависит в огромной степени от полноценного функционирования системы первичного звена здравоохранения и требует новых подходов и методов. Проведенные исследования выявили низкий уровень осознания населением и работниками здравоохранения значимости профилактики.
Главной фигурой профилактики становится участковый врач и особенно врач общей практики, семейный врач. Знание условий и образа жизни пациентов и их семей позволяет конкретно заниматься профилактикой и гигиеническим воспитанием. Для улучшения существующей ситуации требуется переподготовка медицинского персонала и создания системы стимулирования.
45. Здоровый образ жизни (ЗОЖ): определение, механизмы его формирования. Влияние образа жизни на индивидуальное и общественное здоровье (физическое развитие, демографические показатели, заболеваемость, инвалидность). Роль врачей-специалистов в формировании ЗОЖ.
Здоровый образ жизни (ЗОЖ) - сознательное санитарное поведение, направленное на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, на обеспечение жизнерадостности и работоспособности, на достижение активной, продолжительной жизни.
Принципы формирования ЗОЖ:
- сознательный личный образ жизни - индивидуальный режим жизни для формирования ЗОЖ, включающий физвоспитание, питание, личную гигиену, сексуальное поведение и т.д.
- научность - содержание пропаганды медицинских и гигиенических знаний должно соответствовать современному состоянию науки и практики.
- массовость - участие в работе по гигиеническому обучению, воспитанию и формированию ЗОЖ всех медицинских работников; вовлечение специалистов других ведомств и общественных организаций в пропагандистскую, воспитательную и оздоровительную работу.
- доступность - при изложении материала нужно избегать непонятных медицинских терминов, речь должна быть яркой, образной, доступной для понимания.
- целенаправленность - выражается в выборе содержания основного направления, а также в том, что работа должна проводиться дифференцирование с учетом различных групп населения.
- оптимистичность - следует подчеркивать возможность успешной борьбы с заболеваниями, пропагандировать знания даже по профилактике тяжелых заболеваний
- актуальность - выбор направления работы должен соответствовать тем конкретным проблемам, которые актуальны в данный момент времени.
Влияние образа жизни на индивидуальное и общественное здоровье (физическое развитие, демографические показатели, заболеваемость, инвалидность)
Наиболее чувствителен к гиподинамии растущий организм. Ещё не завершён процесс роста, не полностью сформировались костно-суставная, мышечная системы, поэтому недостаток движения может привести к нарушению физического развития, ожирению, гипотрофии сердечной мышцы. последствия гипокинезии выражаются в том, что функциональные системы жизнеобеспечения (дыхание, кровообращение, пищеварение, терморегуляция, эндокринные железы), которые работают «на движении» всё в меньшей степени востребуются. Образ жизни значительно изменяет показатели рождаемости, смертности и продолжительности жизни. Так же влияет и уровень жизни, чем ниже уровень жизни, тем короче ее продолжительность. Заболеваемость зависит в огромной степени от отношения человека к своему здоровью.
Роль врачей-специалистов в формировании ЗОЖ:
46. Гигиеническое обучение и воспитание населения, цели, задачи, принципы и методы, формы и средства. Содержание работы врача-валеолога по гигиеническому обучению и воспитанию. Использование методов и средств гигиенического обучения и воспитания населения в зависимости от медико-социальных и экономических условий.
Гигиеническое воспитание - комплексная просветительная, обучающая и собственно воспитательная деятельность, направленная на формирование гигиенической культуры индивидов, социальных групп, общества в целом.
Цели ГВ:
―положительные изменения в гигиенической культуре, стилях жизни и отношении здоровья – это непосредственная цель ГВ, а конечная цель ― это улучшение потенциала и баланса здоровья.
Задачи ГВ:
―повышение уровня знаний;
―формирование умений, навыков, адекватных убеждений, установок, нормативно-ценностной системы в отношении здоровья;
―коррекция индивидуального и общественного поведения, связанного со здоровьем, т.е. формирование поведенческих детерминант здоровья; оптимизация стилей жизни индивидов и различных групп населения.
Принципы:
Принцип актуальности ― ориентирующий на обеспечение индивидов, групп лиц, социальной общности наиболее важной и своевременной гигиенической информацией. Актуальность определяется современными задачами по поддержанию здоровья, в т.ч. задачами здравоохранения, а также проблемами местного (регионального, городского) характера.
Принцип научности ― предусматривает осуществление теоретической и практической деятельности в этой области па основе научно обоснованных данных. В гигиеническом воспитании используются данные общественных наук, которые позволяют дать гигиеническую информацию в удобной, понятной, интересной для населения форме.
Принцип доступности гигиенической информации ― предполагает соответствие содержания, методов, форм, средств социально-культурному уровню, интересам и потребностям индивида, групп лиц, социальной общности.
Принцип положительного ориентирования ― предполагает формирование типов поведения и стилей жизни, ориентированных на положительные образцы, одобряемые в обществе. Показ положительных примеров ― более эффективна, чем показ отрицательных последствий негативного в отношении здоровья поведения.
Принцип единства теории и практики ― предполагает возможность использования полученных знаний на практике. Следует стремиться, чтобы ГВ осуществлялось в условиях, позволяющих реализовать полученные знания в жизни, проверить их на собственном опыте.
Принцип единства обучения и воспитания ― предусматривает усвоение индивидом или группой лиц не только содержания информации, но и приемов ее обработки, отношения к ней, способов ее использования. Используются как формы ГВ, основанные на деятельности специалиста (лекция), так и предусматривающие активное участие лиц, на которых направлено воздействие (дискуссия).
Принцип дифференцированного подхода ― предусматривает осуществление с учетом характерных особенностей групп населения, на которые оно направлено.
Принцип индивидуального подхода ― предусматривает осуществление с учетом индивидуальных особенностей человека, на которого оно направлено (т.е. с учетом состояния здоровья, характерологических особенностей, темперамента, профессии, пола, возраста, условий труда и быта и т.д.).
Принцип иллюстративности ― предусматривает сочетание изложения гигиенической информации теоретического характера с примерами и демонстрациями.
В практике используются 3 вида иллюстративности: словесно-образная (примеры из врачебной практики, обыденной жизни); знаковая (натуральные и искусственные предметы, плакаты, схемы, рисунки, фотографии); представленная действиями (действия но оказанию само- и взаимопомощи, самообследование молочных желез).
Принцип последовательности ― предусматривает выделение основных этапов и их логической преемственности в процессе его осуществления. Гигиеническое воспитание осуществляется на всех этапах жизни человека, при этом изучение нового материала должно иметь опору в ранее приобретенных знаниях.
Принцип систематичности ― предусматривает постоянных, регулярный характер его осуществления, что позволяет дать знания, имеющие отношение к здоровью, в виде целостной системы.
Принцип стимулирования сознательности и активности в ГВ ― является чрезвычайно важным, так как выступает в качестве основополагающего для изменения форм поведения и стилей жизни.
Методы гигиенического воспитания
1) Информационно-рецептивный ― заключающийся в сообщении специалистами готовой информации гигиенического характера обучаемым лицам, которые усваивают ее на уровне осознанного восприятия и запоминания.
2) Репродуктивный ― заключающийся в организации специалистом воспроизведения имеющихся знаний со стороны обучаемых лиц как на теоретическом, так и на практическом уровнях, т.е. формирование способности применять имеющиеся гигиенические знания в ситуациях.
3) Метод проблемного изложения информации ― заключающийся в постановке специалистом (лектором) перед обучаемыми лицами научно-познавательных практических задач, и раскрытии поиска их решений.
4) Эвристический ― заключающийся в постановке специалистом перед обучаемыми лицами научно-познавательных и практических задач, в раскрытии логики поиска их решений, а также в организации самостоятельного решения этих задач обучаемыми, т.е. тоже что и метод проблемного изложени\ информации, только обучаемые самостоятельно участвуют в поиске.
Средства гигиенического воспитания ― позволяют говорить о том, с помощью чего методы получают реальное воплощение.
I. Речевые средства (основанные на устной и письменной речи)
Устные речевые средства (Автоматический справочный информатор) и письменные речевые средства (Листовка, Буклет, Памятка, Книга, Лозунг, Журнал, Газета, Электронный информатор «Бегущая строка»).
II. Изобразительные средства (Плакат, Фотографический снимок, Картотека, Слайд, Картинки для раскрашивания, наклейки па спичечных коробках, постовые марки, календари, закладки, салфетки и др.)
III. Изобразительно-речевые средства
Это сочетание речевого способа передачи информации о здоровье с изображением предметов, процессов, явлений, иллюстрирующих эту информацию. Относятся: ТУ, кино, театр.
IV. Действия как средства ГВ
Это совокупность практических приемов, связанных со здоровьем (физкультурные упражнения, приемы аутотренинга, приемы ухода за больными, оказание 1 медицинской помощи, самообследование и т.д.).
V. Предметные средства гигиенического воспитания
Средства ГВ, представляющие собой реальные («натуральные») предметы, имеющие отношение к здоровью: посуда, средства ухода за кожей; обеспечения чистоты помещения; спортивные снаряды, лекарства; предметы ухода за больными и т.д. Также относятся кукольные персонажи, используемые в целях формирования у детей с точки зрения здоровья позитивного поведения (например, Айболит ― в России).
Формы ГВ: показывают как, каким образом осуществляется воплощение методов.
1. Индивидуальные: беседа; консультирование; телефонное консультирование; личная корреспонденция - общение посредством обмена письмами.
2. Групповые формы ― общение специалиста с группой лиц. Эффективность определяется:
―однородностью возрастного, профессионального состава, наличием обратной связи и т.д. Оптимум ― 15-20 человек. В процессе группового общения устная речь может быть дополнена изобразительными средствами, печатными изданиями, использованием компьютерной техники.
а) Групповая беседа
б) Беседа за круглым столом: Обсуждение группой специалистов конкретных вопросов в присутствии слушателей.
в) Дискуссия; г) Клубы здоровья; д) Демонстрация видеозаписи по вопросам здоровья; е) Игра
ж) Практическое занятие: Организация выполнения обучаемыми упражнении, предусматривающих практическое применение полученных теоретических знаний (занятие по уходу за больными, по оказанию 1-й медицинской помощи, самообследование).
з) Занятие по решению задач
к) Урок по охране и укреплению здоровья. Используется в школах.
л) Курсовое гигиеническое обучение - проведение специалистами цикла занятий по специальной программе с целью систематического изложения знаний по определенной тематике и формированию практических умений (например, среди беременных, работников промышленных предприятий, с/х и т.д.).
3. Массовые формы: Лекция, Радиопередача, Телепередача, Демонстрация фильмов по вопросам здоровья, Театрализованное представление, Массовая оздоровительная кампания - праздники, дни здоровья.
Содержание работы врача-валеолога:
Особенности организации и основные направления работы врача-валеолога детской поликлиники. Комплексные социально-гигиенические и организационные мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков. Межотраслевое взаимодействие по вопросам формирования здорового образа жизни с управлением образования и социально-педагогическими центрами, центрами гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, внешкольной работы района и отдельными специалистами (врачами-наркологами, психотерапевтами, социальными педагогами школ).
Организация и проведение «Единых дней здоровья» и «Школ здоровья», информационно-методических дней, работа со средствами массовой информации. Проведение социологических исследований. Особенности организации работы по формированию здорового образа жизни среди детей и подростков. Оказание помощи в создании здоровьесберегающих условий жизнедеятельности детей и подростков. Оценка эффективности здравосозидающей деятельности образовательных учреждений.
47. Скорая медицинская помощь (СМП): определение, задачи, принципы, организация службы. Факторы, определяющие уровень обращаемости населения за СМП. Преемственность и взаимосвязь в работе организаций скорой медицинской помощи с другими организациями здравоохранения. Служба скорой (неотложной) медицинской помощи в сельском районе.
СМП – вид медицинской помощи, оказываемой гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Задачи:
Принципы:
Организация службы:
Станция скорой медицинской помощи:
- оперативный отдел (диспетчерская);
- отдел по госпитализации;
- организационно-методичекий отдел.
Станция расположена так, чтобы расчётное время не превышало 15 мин. (~ радиус 7 км.), подчиняются станции скорой медицинской помощи отделам здравоохранения. В сельской местности - главному врачу центральной районной больницы (ЦРБ). Для села - нормативное время ~ 30 мин.
Основной единицей станций и подстанций СМП является оперативная бригада. Бригады СМП:
1) Бригады - перевозки. Они бывают акушерские и перевозки общего назначения. На ней работают фельдшера.
2) Линейные бригады (врач, фельдшер, санитар).
3) Специализированные бригады - они направляются, как правило, по вызову врача линейной бригады скорой медицинской помощи (расчитаны на население более 100 тыс. населения). Состав: 2 врача специалиста, 2 средних медицинских работника, санитар.
Специализированных бригад — 5 видов:
3.1. Бригада интенсивной терапии (БИТ) кардиологическая (на западе - «штурмовая»);
3.2. психиатрическая;
3.3. неврологическая;
3.4. педиатрическая;
3.5. реанимационная.
Факторы, влияющие на обращаемость.
1. факторы - неуправляемые медицинскими мерами. Они формируют спонтанную обращаемость:
- демографическая структура населения;
- типы патологии;
- тип населённого пункта;
- климатические факторы.
2. факторы - управляемые мерами медицинского характера. Они дают формальную обращаемость:
- уровень санитарной грамотности населения;
- организация и качество работы поликлинической помощи;
- общая политика здравоохранения проводимая в отношении развития службы СМП.
Преемственность и взаимосвязь СМП существует с многими ЛПУ в число которых входят поликлиники и стационары, а так же отделениями милиции, службами ГАИ и пожарной охраны
В целях рационального распределения потока больных по стационарам станция скорой и неотложной медицинской помощи должна иметь информацию о наличии свободных мест в больницах, роддомах и других лечебно-профилактических учреждениях, для чего систематически получает от них сведения о наличии свободных мест.
СМП в сельской местности
В зависимости от характера расселения сельских жителей, расположения лечебно-профилактических учреждений, состояния дорог, наличия транспортных средств, климатогеографических условий в настоящее время используются разные формы организации скорой и неотложной медицинской помощи сельскому населению.
Особенности организации сельской медицинской помощи:
1) низкая плотность населения
2) разбросанность населенных пунктов на большой территории. Близость - расстояние между населенными пунктами, радиус обслуживания - расстояние от населенного пункта, где есть медицинские учреждения до самого удаленого населенного пункта, жители которого прикреплены к этому учреждению для медицинского обслуживания. Эта величина управляемая и изменяется в зависимости от численности населения.
3) плохое качество дорог
4) специфика сельскохозяйственного труда: сезонность, зависимость от погоды
5) условия, образ жизни, традиции
6) низкая обеспеченность специалистами
Формы организации скорой медицинской помощи:
1. Самостоятельные станции скорой медицинской помощи, обслуживающие жителей районного центра, жителей периферии района с филиалами на базе участковых больниц.
2. Отделения скорой и неотложной медицинской помощи при ЦРБ.
Неотложная и скорая медицинская помощь на СВУ осуществляется медицинским персоналом участковой больницы в порядке круглосуточного дежурства, устанавливаемого главным врачом.
Ввиду ограниченных штатов в участковых больницах дежурный персонал по оказанию скорой медицинской помощи может находиться на дому с правом сна, но не может отлучаться из дома без разрешения главного врача больницы.
В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тысяч организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных районных и других больниц.
48. Нормативы ресурсов и объемов скорой медицинской помощи. Первичная медицинская и отчетная документация станций скорой медицинской помощи. Показатели работы.
Норматив объема СМП: 1 бригада на 12-12,5 тыс. населенения.
Первичная медицинская и отчетная документация станций скорой медицинской помощи:
форма N 109/у-09 "Журнал записи вызовов службы скорой (неотложной) медицинской помощи"
форма N 110/у-09 "Карта вызова бригады скорой (неотложной) медицинской помощи"
форма "Приложение к карте вызова бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при проведении реанимационных мероприятий"
форма "Приложение для психиатрической бригады к карте вызова бригады скорой (неотложной) медицинской помощи"
форма N 114/у-09 "Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи"
форма N 118/у-09 "Журнал передачи информации о пациенте в амбулаторно-поликлиническую организацию здравоохранения"
форма N 115/у-09 "Дневник работы службы скорой (неотложной) медицинской помощи"
Показатели, характеризующие деятельность службы скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП)
1. Время ожидания начала обслуживания (в мин.)
2. Госпитализация больных (% от числа направленных)
3. Успешная реанимация (случаев на 100 тыс. населения)
4. УК (уровень качества) ― % к стандарту.
5. Количество выездов.
6. Летальность при позднем доезде (случаев на 10 тыс. вызовов)
7. Повторные выезды по вине выездного персонала (случаев на 10 тыс. вызовов).
49. Первичная медицинская помощь (ПМП), принципы, характеристика служб, структура. Врач общей практики, функции, организация работы, взаимодействие с врачами-специалистами. Концепция развития ПМП в Республике Беларусь.
Перви́чная ме́дико-санита́рная по́мощь (ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Основные принципы первичной медико-санитарной помощи:
а) профилактическая направленность - организация широкого спектра социально-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья обслуживаемого населения, изучение и по возможности вносения корректив в условия его труда и быта.
б) доступность - обеспечивается путем приближения места работы врача к месту жительства обслуживаемого населения, обеспечения его надежной телефонной (пейджинговой) связью, автотранспортом, позволяющими оказывать прикрепленному населению первичную медицинскую помощь в любое время суток.
в) непрерывность - в своей профессиональной деятельности врач не ограничивается рамками отдельного или частного эпизода болезни, а занимается охраной здоровья человека на протяжении значительных периодов его жизни.
г) всеобщность - врач оказывает медицинскую помощь пациентам независимо от их возраста, пола, вероисповедания, социального, материального или служебного положения.
д) комплексность - врач осуществляет не только лечебную помощь и реабилитацию, но также профилактику болезней и укрепление здоровья обслуживаемого населения.
е) координация - в необходимых случаях врач принимает решения о направлении пациента к соответствующему специалисту, организует все виды квалифицированной медицинской помощи и имеет право участвовать в консультациях своих пациентов у специалистов различного профиля. Врач информирует население об имеющихся службах здравоохранения, видах оказываемой помощи и услуг, новых перспективных методах лечения и профилактики заболеваний, активно отстаивает интересы пациентов при их контактах с другими представителями медицинской помощи.
ж) конфиденциальность - врач и все медицинские работники обязаны хранить не только врачебную тайну, но и любые другие сведения из жизни пациентов, что особенно важно в условиях их компактного проживания, а обслуживаемое население должно быть полностью уверено в конфиденциальности своих обращений (за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РБ).
Представителем ПМСП является врач общей практики - специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности "лечебное дело", прошедший дополнительное профессиональное обучение, ориентированное на первичную медико-санитарную помощь, и допущенный к медицинской деятельности в порядке, установленном законодательством РБ.
Структура ПМСП:
а) село:
1. ФАП: около 2,5 тыс в РБ
2. СВА
3. Сельские участковые больницы
б) город:
1. участковая сеть поликлиник
2. женские консультации
3. станции скорой медицинской помощи
3. ЦГиЭ: 146 в РБ
4. дезинфекционные станции
5. санитарно-контрольные пункты
Функции врача общей практики:
- оказание первичной медико-социальной помощи населению в соответствии с полученным сертификатом;
- санитарно-просветительная работа (пропаганда здорового образа жизни);
- профилактическая работа (своевременное выявление ранних и скрытых форм заболеваний, групп риска);
- динамическое наблюдение;
- оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях;
- своевременная консультация и госпитализация в установленном порядке;
- лечебная и реабилитационная работа в соответствии с квалификационной характеристикой;
- проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с Инструкцией «О порядке выдачи листков нетрудоспособности и направления на МСЭ»;
- организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;
- оказание консультативной помощи семье по вопросам иммунопрофилактики, вскармливания, воспитания детей, подготовки их к дошкольным учреждениям, школе, профориентации, планирования семьи, этики, психологии, гигиене, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни;
- ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.
Организация работы врача общей практики
Формы организации общеврачебной практики: одиночная практика и групповая практика.
Одиночную практику целесообразно использовать преимущественно в сельской местности.
Групповую практику наиболее целесообразной формой следует считать в городах. Она дает возможность более рационально организовать труд врача и более полно удовлетворить потребности населения в медицинском обслуживании. В этом случае врачи общей практики работают в территориальной поликлинике. Они ведут прием больных, пользуются услугами консультантов - специалистов, лечебно-диагностическими кабинетами поликлиники (лабораторией, рентгеном, кабинетами функциональной диагностики, физиотерапевтическими кабинетами и др.).
С целью большей доступности медицинской помощи для населения на отдельных участках возможна организация поликлиниками отдельных офисов для врачей общей практики. Следует считать предпочтительным, если врач проживает в пределах обслуживаемого участка.
Врач общей практики может быть частнопрактикующим врачом и обслуживать по договору с медицинским учреждением прикрепленное население.
Концепция развития ПМП в РБ:
Главная из особенностей сложившейся в республике системы ПМП - оказание медицинской помощи населению на таких принципах, как общедоступность и бесплатность, профилактическая направленность, участковый принцип обслуживания населения.
В результате проведенного исследования выделены основные направления развития ПМСП, нашедшие отражение в концепции:
- приоритетное развитие инфраструктуры ПСМП, частичная передача функций вторичного звена первичному и перегруппировка ресурсов в рамках системы здравоохранения;
- совершенствование управления системой ПМСП;
- дальнейшее улучшение организации ПМП населению;
- оптимизация системы финансирования и оплаты труда работников ПМСП;
- совершенствование обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
- улучшение лекарственного обеспечения населения;
- развитие служб планирования семьи и безопасного материнства, медико-генетических центров.
Созданы функциональные модели медицинского персонала, оказывающего ПМП населению. На их основе разработаны и переданы в Министерство здравоохранения проекты Положений:
- о враче общей практики;
- о медицинской сестре, работающей с врачом общей практики;
- о фельдшере, работающем с врачом общей практики;
- об акушерке, работающей с врачом общей практики.
50. Организационная структура и функции городской поликлиники. Участково-территориальный принцип поликлинического обслуживания. Регистратура. Организация контроля за качеством диагностики и лечения пациентов на поликлиническом этапе оказания медицинской помощи
Городская поликлиника — многопрофильная ЛПО, предназначенная для осуществления в районе своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации населения; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни.
Примерная организационная структура городской поликлиники.
1. Руководство поликлиники.
5 Женская консультация (акушерско-гинекологическое отделение).
6 Детское отделение.
7.Вспомогательно-диагностические подразделения (клинико-диагностическая лаборатория, отделение лучевой диагностики, рентгенологический кабинет, флюорографический кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики, отделение (кабинет) функциональной диагностики, эндоскопический кабинет).
8. Централизованная стерилизационная.
9. Кабинет медицинской статистики.
10. Административно-хозяйственная часть (бухгалтерия, отдел кадров, кабинет юриста, кабинет инженера по гражданской обороне, кабинет инженер по охране труда и технике безопасности, архив).
Функции:
1) оказание первой и неотложной медицинской помощи пациентам при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;
2) своевременное и квалифицированное оказание амбулаторной помощи в соответствии с установленными объемами и стандартами;
3) оказание врачебной помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не имеют возможности посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении или решении вопроса о госпитализации;
4) раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме в соответствии со стандартом обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;
5) оказание лечебно-профилактической и реабилитационной помощи в условиях дневного стационара и стационара на дому;
6) своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным обследованием их на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами обследования;
7) все виды профилактических осмотров (предварительных при поступлении на работу, периодических, целевых и др.);
8) диспансеризацию здоровых и больных лиц в соответствии с действующими инструктивными документами;
9) раннюю медицинскую реабилитацию больных;
10) противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами гигиены и эпидемиологии): прививки, выявление и госпитализация инфекционных больных, динамическое наблюдение за контактами с инфекционными больными и реконвалесцентами;
11) проведение лечебно-диагностических мероприятий по выявлению туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, своевременную передачу информации о выявленных больных в соответствующие медицинские организации;
12) экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных, выдачу листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций;
13) отбор на медицинскую реабилитацию на санаторно-курортном этапе, направление на МРЭК лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности;
14) гигиеническое воспитание населения;
15) проведение медицинской реабилитации больным с нарушениями функций, ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью;
16) мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала;
17) осуществление деятельности по привлечению внебюджетных средств в соответствии с действующим законодательством;
18) учет деятельности персонала и структурных подразделений поликлиники, составление отчетов по утвержденным формам и анализ статистических данных, характеризующих работу поликлиники.
Ведущим организационным принципом, на основе которого строится деятельность поликлиники, является участково-территориальный принцип. Вся территория обслуживания делится на участки, за каждым участком закреплен участковый врач-терапевт. В соответствии с государственными социальными стандартами обеспеченности населения врачами на одного участкового врача-терапевта приходится 1700 человек взрослого населения. Вместе с тем, численность населения, прикрепленного для обслуживания к врачу-терапевту участковому, устанавливается заведующим отделением или главным врачом в соответствии с действующими нормативами и учетом половозрастного состава и плотности населения участка, сложившейся посещаемости и других факторов. Формирование контингентов населения, которым врач-терапевт участковый оказывает медицинскую и профилактическую помощь, проводится по данным физической переписи населения.
Виды участков:
а) территориальные - терапевтические, акушерские, педиатрические
б) цеховой
в) сельский врачебный - имеет радиус обследования до 10 км, включает ФАП, врачебную амбулаторию, участковую больницу.
г) приписной
Приемы в поликлинике и посещения на дому терапевтом ведутся в соответствии с графиком, который должен обеспечить доступность медицинской помощи, в том числе в праздничные и выходные дни. В графике предусмотрены часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа.
Регистратура поликлиники обеспечивает управление потоком пациентов в поликлинике, хранение и выдачу медицинской информации о пациенте в виде «Медицинских карт амбулаторного больного» или полученной в результате автоматизированного учета. Непосредственное руководство работой регистратуры городской поликлиники осуществляет старшая медицинская сестра регистратуры.
Основными задачами регистратуры поликлиники являются:
1) обеспечение предварительной и неотложной записи пациентов на прием к врачу как при их непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;
2) обеспечение четкого регулирования интенсивности потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределения его по видам оказываемой помощи;
3) обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.
В соответствии с указанными задачами регистратура осуществляет:
1) информацию населения о времени приема врачей с указанием дней и часов приема, номеров кабинетов;
2) информацию о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адреса аптек, поликлиник, стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь населению в вечернее, ночное время и в воскресные и праздничные дни;
3) информацию о порядке работы поликлиники;
4) запись на прием к врачам поликлиники и регистрацию вызовов врачей на дом. Направляет в установленном порядке обратившихся в поликлинику на флюорографическое обследование и на профилактические осмотры; дает информацию о платных медицинских услугах;
5) подбор медицинских карт амбулаторных больных, записавшихся на прием или вызвавших врача на дом; доставку медицинских карт в кабинеты врачей;
6) оформление листков и справок временной нетрудоспособности, подтверждение соответствующими печатями выданных пациентам справок, направлений, рецептов и выписок из историй болезни, строгий их учет и регистрацию в специальных журналах или банках данных на ПЭВМ;
Организация конироля диагностики и лечения
Основной отчетной формой, отражающей деятельность медицинской организации, является «Отчет лечебно-профилактической организации». Эту форму составляют ЛПО организации всех профилей для взрослых и детей и представляют вышестоящему органу управления здравоохранением, Министерству здравоохранения и далее Министерству статистики и анализа в установленные сроки.
В отчете представлены следующие разделы:
Паспортная часть.
Раздел 1. Сведения о подразделениях, установках лечебно-профилактической организации.
Раздел 2. Штаты лечебно-профилактической организации на конец отчетного года.
Для анализа штатов организации здравоохранения рассчитываются показатели:
1) показатель укомплектованности медицинским персоналом (врачами, средним медицинским персоналом)
2) коэффициент совместительства
Раздел 3. Работа врачей поликлиники (амбулаторий), диспансера, консультации.
Этот раздел заполняется всеми лечебно-профилактическими организациями, ведущими амбулаторный прием пациентов. Анализ деятельности поликлиники целесообразно начинать с изучения числа территориальных участков (терапевтических, педиатрических), средней численности населения на одном участке. Основные показатели раздела:
- средняя численность населения на одном участке
- число посещений на одного жителя:
- распределение посещений поликлиники по виду обращения
- структура посещений к врачам по специальностям:
- объём врачебной помощи на дому:
- среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике
- среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию на дому
Раздел 4. Профилактические медицинские осмотры и работа стоматологических (зубоврачебных) и хирургических кабинетов лечебно-профилактической организации.
Для оценки организации профилактической работы поликлиники рассчитываются показатели:
- охват профилактическими осмотрами
- структура осмотренных лиц по группам диспансерного наблюдения
- охват целевыми профилактическими осмотрами на туберкулез
Раздел 5. Работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов).
Для анализа состояния работы лечебно-вспомогательных служб рассчитываются показатели:
- число процедур (по видам) на 100 посещений поликлиники или на 100 выбывших из стационара;
- число процедур (по видам) на одного пролеченного в отделении (кабинете);
- структура процедур по видам и др.
Раздел 6. Работа диагностических отделений.
Для анализа диагностической работы медицинской организации рассчитываются интенсивные и экстенсивные показатели:
- число исследований (по видам) на 100 посещений поликлиники или на 100 выбывших из стационара
- число исследований (по видам) на одного пролеченного в отделении)
- структура исследований по видам
- удельный вес сложных видов исследований и специализированных исследований
- число исследований на одну занятую должность врача, нагрузка врача отделения и др.
Отчет подписывает руководитель лечебно-профилактической организации (главный врач) и лицо, ответственное за составление отчета.
51. Организация поликлинического приема населения. Организация специализированной медицинской помощи в условиях поликлиники. Медицинская документация. Кабинет медицинской статистики.
В соответствии со среднереспубликанскими нормативами объемов медицинской помощи, предоставляемой государственными организациями здравоохранения Республики Беларусь за счет средств бюджета, норматив объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений амбулаторно-поликлинических организаций и посещений больных врачами на дому в расчете на 1000 жителей и равен 10600 посещениям.
Посещение — контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) или средним медицинским работником (на здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении или оказания помощи на дому.
Постановлением Минздрава РБ от 13.12.2007г. №161 утверждены отраслевые нормы времени обслуживания взрослого населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета.
Попасть на прием к врачу возможно следующими способами:
Чтобы установить план посещений для поликлиники необходимо провести расчет годового бюджета рабочего времени для врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, определить число посещений в поликлинике и на дому в расчете на одну врачебную должность.
В качестве норматива нагрузки для врачей амбулаторного приема устанавливается плановая функция врачебной должности.
Функция врачебной должности — расчетный норматив годовой нагрузки на одну врачебную должность (по определенной специальности), выраженный плановым числом врачебных посещений в год в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности. В нормативе должна учитываться гарантированная бесплатная медицинская помощь (платные услуги не включаются).
Для расчета плановой функции врачебной должности необходимы следующие данные:
1) годовой бюджет рабочего времени, выраженный в часах (рассчитывается по каждой врачебной должности) в зависимости от установленной продолжительности рабочей недели (5-ти или 6-дневной);
2) нормы нагрузки (обслуживания) на 1 час работы по каждой врачебной должности: посещение по поводу заболевания или для профилактического осмотра, консультативный прием, посещение на дому и др.;
3) утвержденный руководителем медицинского организации график работы врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (время приема в поликлинике, время для обслуживания пациентов на дому, время для проведения профилактических осмотров, время для выполнения амбулаторных хирургических операций и лечебно-диагностических манипуляций, для выездных форм обслуживания пациентов и др.).
Плановая функция врачебной должности рассчитывается как произведение расчетной нагрузки врача-специалиста в час и планового количества рабочих часов за год. В соответствии со статьей 87 Трудового Кодекса Республики Беларусь нормы времени на обслуживание населения определяются по согласованию с профсоюзным комитетом на основании хронометража рабочего времени и конкретных условий работы специалистов (компактность и отдаленность участков, обеспечение транспортом и др.). Исходя из установленных норм времени рассчитывается средняя норма нагрузки (среднее число посещений на 1 час) по каждой должности врача-специалиста. Для участкового врача-терапевта расчетная нагрузка при приеме в поликлинике составляет около 4,5 посещений в час, при приеме на дому — около 2 посещений в час.
Специализированная медпомощь в поликлиниках основывается на включение часов работы врачей узких специальностей (невролог, хирург, кардиолог, офтальмолог и т.д.)
Основные формы первичной медицинской документации,
используемые в поликлиниках
|
№ формы |
Наименование формы |
Срок хранения |
|
025/у-87 |
Медицинская карта амбулаторного больного |
25 лет |
|
030/у |
Контрольная карта диспансерного наблюдения |
5 лет |
|
131/у-Д |
Карта учета диспансерного наблюдения |
5 лет |
|
052/у |
Карта профилактических флюорографических обследований |
1 год |
|
064/у |
Журнал учета профилактических прививок |
3 года |
|
025-4/у |
Талон на прием к врачу |
до конца года |
|
040/у |
Карточка предварительной записи на прием к врачу |
1 год |
|
031/у |
Книга записи вызовов врача на дом |
3 года |
|
025-2/у |
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов |
до конца года |
|
039/у-88 |
Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации, на дому |
1 год |
|
025-6/ у-89 |
Талон амбулаторного пациента |
1 год |
Кабинет медицинской статистики
Существует в каждом лечебном учреждении. В нем работает статист, который на основании сведений, представляемых врачами и средним медицинским персоналом, а также поступивших из других учреждений здравоохранения получает информацию о посещениях к врачам, о заболеваниях пациентов, диспансеризации, выписанных льготных рецептах, вызовах скорой медицинской помощи, случаях госпитализации в стационары и другие сведения о пациентах.
Задачами медицинской статистики являются:
1) изучение состояния здоровья населения, анализ количественных характеристик общественного здоровья.
2) выявление связей между показателями здоровья и различными факторами природной и социальной среды, оценка влияния этих факторов на уровни здоровья населения.
3) изучение материально-технической базы здравоохранения.
4) анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений.
5) оценка эффективности (медицинской, социальной, экономической) проводимых лечебных, профилактических, противоэпидемических мероприятий и здравоохранения в целом.
6) использование статистических методов при проведении клинических и экспериментальных медико-биологических исследований.
52. Профилактическая работа в поликлинике, на участке ее виды и формы. Роль кабинета инфекционных болезней в поликлинике, связь с центром гигиены и эпидемиологии. Отделения профилактики и реабилитации.
Профилактика - составная часть медицины, система мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья, увеличению продолжительности жизни.
Отличительная особенность медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках, — сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности всех врачей этого учреждения.
3 основных направления в профилактической врача:
а) санитарно-просветительная работа - при общении с каждым больным ему должны разъясняться принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее.
б) прививочная работа - осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники
в) диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. В диспансерном методе работы ЛПУ наиболее полно выражается профилактическая направленность ЗО.
Различают три вида профилактических медицинских осмотров:
а) предварительный - проводится лицам, поступающим на работу или учебу с целью определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих выбранной ими работе и выявлении заболеваний, которые могут явиться противопоказанием для работы в данной профессии.
б) периодический - проводится по плану в установленные сроки с определенным объемом исследований и определенной кратностью отдельным контингентом населения с целью раннего выявления заболеваний.
в) целевой - проводится с целью раннего выявления больных отдельными заболеваниями (туберкулезом, злокачественными новообразованиями, венерическими болезнями и т.д.)
Отделение профилактики поликлиники осуществляет:
1) планирование работы поликлиники по организации профилактических осмотров и диспансеризации населения;
2) направление всех больных, впервые обратившихся в данном году, на профилактическую флюорографию, женщин — в смотровой кабинет;
3) предварительную подготовку больных к врачебному приему и профилактическому осмотру;
4) измерение артериального и внутриглазного давления (лицам, предъявляющим жалобы, а также всем в возрасте свыше 40 лет);
5) направление на взятие анализа крови и других биологических материалов на раннее выявление диабета, ВИЧ-инфекции и других заболеваний;
6) организацию и обеспечение централизованного учета и контроля проводимых профилактических осмотров здоровых и больных, состоящих на диспансерном наблюдении;
7) проведение профилактических осмотров лиц, подлежащих предварительным и периодическим осмотрам (поступающих на работу и учебу и декретированных контингентов);
8) подготовку и передачу врачам-специалистам медицинской документации на выявленных больных и лиц с повышенным риском заболевания для дополнительного обследования, диспансерного наблюдения и лечения;
Виды профилактики:
а) индивидуальная - включает рациональный режим и гигиеническое поведение человека
б) общественная - система государственных, общественных и медицинских мероприятий по охране общественного здоровья
По состоянию здоровья различают:
1. Первичную профилактику - система мер наступательного характера, направленных на устранение условий и причин, вызывающих заболевание. Ее задачи: активизация защитных сил организма, предупреждение отрицательных воздействий факторов риска на здоровье человека.
2. Вторичную профилактику - комплекс медицинских мероприятий оборонительного характера, направленных на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирование патологического процесса.
3. Третичная профилактика - элемент вторичной, реабилитация больных, инвалидов, которые утратили возможность полноценной жизнедеятельности.
Кабинет инфекционных заболеваний поликлиники
Основные задачи (разделы и методы работы) кабинета инфекционных заболеваний:
- обеспечение своевременного и раннего выявления и лечение инфекционных больных;
- обеспечение квалифицированной консультативной помощи по диагностике и лечению больных инфекционными и паразитарными заболеваниями;
- изучение и анализ динамики инфекционной заболеваемости;
- диспансерное наблюдение реконвалесцентов, бактерионосителей;
- пропаганда знаний по профилактике инфекционных заболеваний.
Порядок получения и хранения прививочных препаратов. В ЦГЭ по получении заявок составляется сводный уточненный план профилактических прививок на данный год на все лечебно-профилактические учреждения района. Поликлиника получает бакпрепараты из ЦГЭ в соответствии с поданной заявкой. Вакцины должны находиться на строгом учете и храниться при определенных условиях, регламентированных инструкциями, прилагаемым к каждому препарату.
Основная документация кабинета инфекционных заболеваний:
а) учетная:
- контрольная карта диспансерного больного 030/у;
- экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у;
- журнал учета инфекционных заболеваний 060/у;
- журнал учета профилактических прививок 064/у.
б) отчетная:
- отчет о профилактических прививках ф. №5 – представляется в ЦГЭ;
- отчет о движении прививочных препаратов ф. №20 – представляется в ЦГЭ;
- отчет о движении инфекционных заболеваний;
- отчет об обследовании больных на дифтерию – представляется в ЦГЭ.
Связь ЦГиЭ с поликлиникой - решает следующие вопросы:
- контроль за проведением профилактических прививок
- совместная работа по диспансеризации населения
- учет и отчетность по инфекционной заболеваемости
- контроль за проведением врачебных первичных противоэпидемических мероприятий
- медицинское наблюдение за очагом инфекции
- проведение дегельминтизации
- анализ заболеваемости и связь с окружающей средой (социально-гигиенический мониторинг)
- заслушивание на медицинских советах материалов о соблюдении санитарно эпидемиологического режима
- работа по формированию ЗОЖ
- участие в совместных профосмотрах рабочих промышленных предприятий
Реабилитация - это комплекс мер различного характера, направленных на снижение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалида достижения социальной интеграции. Это межведомственное понятие ( в реабилитации должны участвовать не только врачи).
Основные виды реабилитации:
а) медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм
б) медико-профессиональная реабилитация - процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессии и адаптацией к ней;
в) профессиональная реабилитация - система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции;
г) трудовая реабилитация - процесс трудоустройства и адаптации инвалида на конкретном рабочем месте;
д) социальная реабилитация - система мероприятий, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полного участия в жизни общества
Направления реабилитации:
1) реабилитация больных – направлена на предупреждение дефекта, профилактика инвалидности
2) реабилитация инвалидов – снижение тяжести инвалидности, адаптация инвалида к бытовой и трудовой среде.
Уровни предупреждения инвалидности
а) первичная профилактика инвалидности - снижение частоты возникновения нарушенных функций, затрудняющих жизнедеятельность и ограничивающих трудоспособность.
б) вторичная профилактика инвалидности - ограничение степени нарушения функций или обратное развитие при уже имеющихся заболеваниях, врожденных или приобретенных дефектах.
в) третичная профилактика инвалидности - предупреждение перехода возникших или врожденных функциональных нарушений на уровне инвалидности в устойчивые дефекты, приводящие к утяжелению инвалидности и нетрудоспособности.
Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм
Основная цель медицинской реабилитации – предупреждение инвалидности, восстановление и продление активной жизнедеятельности, социальной интеграции и обеспечение приемлемого качества жизни. Максимальная задача – достижение полного уровня социально-бытового обслуживания; минимальная задача – повышение способности больного к самообслуживанию.
Принципы медицинской реабилитации:
а) раннее начало;
б) непрерывность;
в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап);
г) преемственность;
д) комплексный характер реабилитации;
е) индивидуальный подход.
В организации медицинской реабилитации выделяют 2 направления:
- неспециализированные (они организованы на региональном уровне, это многопрофильные отделения медицинской реабилитации );
- специализированные (на областном и республиканском уровне, создаются по нозологии).
53. Дневной стационар и стационар на дому амбулаторно-поликлинической организации, как стационарзамещающие технологии. Основные задачи, объем помощи. Экономическая эффективность их работы.
Врач дневного стационара обязан:
1. обеспечивать надлежащий уровень обследования, лечения и реабилитации больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки;
2. оказывать первую и неотложную помощь пациентам, обратившимся в данную поликлинику;
3. использовать вспомогательные лечебно-диагностические отделения (кабинеты) поликлиники в обследовании, лечении и медицинской реабилитации пациентов;
4. организовывать консультации пациентов дневного стационара поликлиники, а при отсутствии необходимого специалиста направлять, по согласованию с заведующим отделением медицинской реабилитации, в соответствующие лечебно-профилактические организации;
5. ежедневно осматривать пациентов, отмечать основные изменения в их состоянии, определять необходимые мероприятия по диагностике и лечению пациентов, организовывать выполнение необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий;
6. оценивать динамику состояния пациента, эффективность лечения и выполнения программы реабилитации в утвержденной медицинской документации через день, а в случаях необходимости чаще;
7. определять продолжительность лечения пациента в дневном стационаре в соответствии с профилем заболевания и его состоянием;
8. по согласованию с заведующим отделением выписывать или переводить пациентов, в необходимых случаях, в другие отделения или лечебно-профилактические организации;
9. осуществлять экспертизу временной нетрудоспособности пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре, и выдавать им документы в соответствии с действующей Инструкцией о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности;
10. контролировать правильность и своевременность выполнения средними и младшими медицинскими работниками дневного стационара назначений и указаний по лечению и реабилитации больных;
11. внедрять в практику своей работы современные технологии профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на основе достижений науки и передового опыта деятельности лечебно-профилактических организаций;
12. вести медицинскую учетную и отчетную документацию установленного образца;
13. постоянно повышать уровень своей теоретической и практической профессиональной подготовки и участвовать в проведении занятий по повышению квалификации среднего и младшего медперсонала дневного стационара;
14. проводить систематическую санитарно-просветительную работу среди пациентов по вопросам здорового образа жизни и профилактики заболеваний;
15. контролировать соблюдение медицинскими работниками дневного стационара правил эксплуатации оборудования;
16. соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, правила врачебной этики и медицинской деонтологии;
17. обеспечивать соблюдение медицинскими работниками дневного стационара действующих правил санитарно-противоэпидемического режима и техники безопасности при работе.
При решении вопроса о направлении в дневной стационар особое внимание необходимо уделять диспансерной группе больных, длительно и часто болеющим. Для них пребывание в условиях дневного стационара является эффективным профилактическим мероприятием. В соответствии с общими показаниями, на лечение в дневной стационар могут направляться следующие больные:
Существует ряд общих противопоказаний к пребыванию в дневном стационаре амбулаторно-поликлинических организаций:
При поступлении в дневной стационар по направлению врачей амбулаторно-поликлинической организации пациент представляет направление на госпитализацию установленной формы с результатами необходимых обследований, документ, удостоверяющий личность, и амбулаторную карту; при направлении из круглосуточного стационара — «Выписку из медицинской карты стационарного больного» с рекомендуемыми к продолжению лечебными мероприятиями.
При приеме больного медицинская сестра регистрирует его в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у), вносит его паспортные данные в «Карту больного дневного стационара поликлиники» (ф. № 003–2/у–88), знакомит его с распорядком работы и режимом дневного стационара.
В случае отказа в госпитализации врач делает записи в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» и в амбулаторной карте больного о причинах отказа и принятых мерах, а больной сопровождается медицинской сестрой на прием к участковому врачу или заведующему структурным подразделением амбулаторно-поликлинической организации.
Выписка из дневного стационара осуществляется:
Перед выпиской производится заключительный осмотр больного; в день выписки ему выдаются копия эпикриза и листок временной нетрудоспособности. Первый экземпляр эпикриза вклеивается в «Карту больного дневного стационара поликлиники», второй — в амбулаторную карту. После выписки больного его «Карта больного дневного стационара поликлиники» оформляется и сдается в медицинский архив.
Стационар на дому
Существует 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому:
— централизованный, когда для работы в стационаре на дому выделяются штатные должности врача и медсестер (могут обслуживать в день 12-14 больных);
— децентрализованный, наиболее распространенный, стационар на дому организуется в составе терапевтического отделения. При этом врач может наблюдать 2–3-х больных своего участка.
В выходные дни пациенты в стационарах на дому обслуживаются дежурной службой.
Отбор больных для лечения в стационар на дому проводится заведующими профильных структурных подразделений по представлению лечащих участковых врачей и врачей-специалистов.
В стационаре на дому обеспечивается активное лечение пациентов, которые не могут быть госпитализированы в стационары, при следующих условиях:
— бытовые условия позволяют организовать полноценное лечение и уход за пациентами на дому;
— имеется возможность на должном уровне обеспечить пациента необходимыми диагностическими, лечебными и профилактическими мероприятиями;
— имеется желание и согласие пациента или его родственников лечиться в условиях стационара на дому.
Объем помощи включает ежедневный или регламентированный сроками наблюдения осмотр врачом, внутривенные или внутримышечные инъекции, капельницы, ЛФК, клинико-лабораторные и ЭКГ-исследование, консультации специалистов поликлиники и др.
При ухудшении течения заболеваний больной должен быть незамедлительно переведен в стационар круглосуточного пребывания.
Медикаменты в стационаре на дому приобретаются за счет больных; больным, имеющим право на льготное обеспечение, медикаменты выписываются в соответствии их льготам. Предметы ухода больных обеспечивает поликлиника.
На больного, находящегося в стационаре на дому, все записи производятся в медицинской карте амбулаторного больного с обязательным написанием эпикриза по окончании лечения. Показанием к окончанию лечения больного в стационаре на дому является выздоровление или стабилизация течения заболевания.
По данным некоторых авторов, пациентами стационара на дому в основном являются инвалиды и пенсионеры, лица трудоспособного возраста составляли до 7%. Средняя длительность лечения в стационаре на дому составляет около 8–10 дней. При этом экономия средств достигает 70% по сравнению с круглосуточным стационаром.
54. Нормирование, учет и оценка объема амбулаторно-поликлинической помощи. Функция врачебной должности и данные, необходимые для ее расчета. Расчетная нагрузка участкового врача-терапевта при приеме в поликлинике и приеме на дому.
Основным критерием объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой населению, является число врачебных посещений в поликлинике и на дому.
В соответствии со среднереспубликанскими нормативами объемов медицинской помощи, предоставляемой государственными организациями здравоохранения Республики Беларусь за счет средств бюджета, норматив объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений амбулаторно-поликлинических организаций и посещений больных врачами на дому в расчете на 1000 жителей и равен 10600 посещениям.
Посещение — контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) или средним медицинским работником (на здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении или оказания помощи на дому.
Учету подлежат посещения к врачам:
Посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение.
Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, предприятий и организаций сельского хозяйства, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений, независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у–87), истории развития ребенка (ф. № 112/у), медицинской карте ребенка (ф. № 026/у).
Учету как посещения к врачам не подлежат:
Постановлением Минздрава РБ от 13.12.2007г. №161 утверждены отраслевые нормы времени обслуживания взрослого населения врачами. В нижеприведенной таблице представлены нормативы для врачей городской поликлиники:
|
Наименование должности врача |
Первичный прием |
Время (в минутах) на 1 посещение |
|
|
профилактический осмотр в выделенные дни или часы (в поликлинике и на выездах) |
консультативное посещение в городской (районной) поликлинике |
||
|
Врач общей практики |
15 |
10 |
- |
|
Врач-терапевт |
15 |
9 |
15 |
|
Врач-терапевт участковый |
15 |
9 |
- |
|
Врач-акушер-гинеколог |
15 |
10 |
15 |
|
Врач-хирург |
8 |
5 |
9 |
|
Врач-уролог |
- |
- |
13 |
|
Врач-офтальмолог |
9 |
6 |
13 |
|
Врач-оториноларинголог |
9 |
7 |
9 |
|
Врач-нейрохирург |
- |
- |
20 |
|
Врач-ангиохирург, кардиохирург |
- |
- |
15 |
|
Врач торакальный хирург |
- |
- |
17 |
|
Врач-травматолог-ортопед |
9 |
- |
10 |
|
Врач-проктолог |
- |
- |
10 |
|
Врач-онколог, онколог-хирург |
13 |
6 |
13 |
|
Врач-невролог |
13 |
9 |
15 |
|
Врач-психиатр |
- |
10 |
20 |
|
Врач- нарколог |
- |
- |
13 |
|
Врач-реабилитолог |
15 |
- |
25 |
|
Врач- эксперт |
- |
- |
20 |
|
Врач лечебной физкультуры |
- |
- |
20 |
|
Врач спортивной медицины |
- |
6 |
10 |
|
Врач-дерматовенеролог |
9 |
6 |
10 |
|
Врач-аллерголог |
- |
- |
15 |
|
Врач-эндокринолог |
15 |
6 |
17 |
|
Врач- гастроэнтеролог |
- |
- |
15 |
|
Врач-гематолог |
- |
- |
15 |
|
Врач-гериатр |
15 |
- |
20 |
|
Врач-кардиолог |
15 |
10 |
20 |
|
Врач-ревматолог |
15 |
. |
17 |
|
Врач-пульмонолог |
- |
- |
15 |
|
Врач-нефролог |
- |
- |
]5 |
|
Врач-профпатолог |
15 |
- |
15 |
|
Врач-инфекционист |
15 |
- |
15 |
|
Врач-фтизиатр |
- |
- |
13 |
|
Врач-стоматолог-терапевт |
30 |
7 |
30 |
|
Врач-стоматолог |
30 |
7 |
30 |
|
Врач-стоматолог-ортодонт |
- |
- |
30 |
|
Врач-стоматолог-ортопед |
30 |
- |
30 |
|
Врач-стоматолог-хирург |
12 |
- |
15 |
|
Врач-челюстно-лицевой хирург |
- |
- |
12 |
|
Врач-сексолог |
- |
- |
30 |
Чтобы установить план посещений для поликлиники необходимо провести расчет годового бюджета рабочего времени для врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, определить число посещений в поликлинике и на дому в расчете на одну врачебную должность.
В качестве норматива нагрузки для врачей амбулаторного приема устанавливается плановая функция врачебной должности.
Функция врачебной должности — расчетный норматив годовой нагрузки на одну врачебную должность (по определенной специальности), выраженный плановым числом врачебных посещений в год в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности. В нормативе должна учитываться гарантированная бесплатная медицинская помощь (платные услуги не включаются).
Для расчета плановой функции врачебной должности необходимы следующие данные:
1) годовой бюджет рабочего времени, выраженный в часах (рассчитывается по каждой врачебной должности) в зависимости от установленной продолжительности рабочей недели (5-ти или 6-дневной);
2) нормы нагрузки (обслуживания) на 1 час работы по каждой врачебной должности: посещение по поводу заболевания или для профилактического осмотра, консультативный прием, посещение на дому и др.;
3) утвержденный руководителем медицинского организации график работы врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (время приема в поликлинике, время для обслуживания пациентов на дому, время для проведения профилактических осмотров, время для выполнения амбулаторных хирургических операций и лечебно-диагностических манипуляций, для выездных форм обслуживания пациентов и др.).
Плановая функция врачебной должности рассчитывается как произведение расчетной нагрузки врача-специалиста в час и планового количества рабочих часов за год. В соответствии со статьей 87 Трудового Кодекса Республики Беларусь нормы времени на обслуживание населения определяются по согласованию с профсоюзным комитетом на основании хронометража рабочего времени и конкретных условий работы специалистов (компактность и отдаленность участков, обеспечение транспортом и др.). Исходя из установленных норм времени рассчитывается средняя норма нагрузки (среднее число посещений на 1 час) по каждой должности врача-специалиста. Для участкового врача-терапевта расчетная нагрузка при приеме в поликлинике составляет около 4,5 посещений в час, при приеме на дому — около 2 посещений в час.
55. Показатели деятельности поликлиники. Оценка эффективности работы на основе модели конечных результатов. Методика вычисления показателей.
Основные показатели деятельности поликлиники
а) штаты ЛПУ на конец года
1) показатель укомплектованности медицинским персоналом (врачами, средним медицинским персоналом)
Расчет ведется отдельно по врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу, по различным врачебным специальностям.
2) коэффициент совместительства - характеризует объем занимаемых должностей одним физическим лицом. Рассчитывается по врачам, среднему медицинскому персоналу, по врачебным специальностям.
б) работа врачей поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
1) средняя численность населения на одном участке:
Полученные данные сравниваются с нормативными данными, изучаются в динамике. Норматив численности населения на терапевтическом участке - 1300 взрослых, на педиатрическом участке - 800 детей, на акушерско-гинекологическом участке - 3300 женщин в возрасте 15 лет и старше. Проводится сравнительный анализ численности населения по территориальным участкам. Полученные данные в совокупности с данными о половозрастном составе населения, отдаленности участка от поликлиники следует учитывать при определении численности населения на каждом участке.
2) число посещений на одного жителя:
Показатель может быть рассчитан отдельно по посещениям на приеме в поликлинике и по посещениям на дому, по врачам каждой специальности.
3) распределение посещений поликлиники по виду обращения
Анализ данного показателя следует проводить по поликлинике в целом и по отдельным специальностям врачей. Этот показатель позволяет видеть основное направление в работе врачей, значимость профилактического раздела работы.
4) структура посещений к врачам по специальностям:
Данный показатель относится к группе экстенсивных показателей и не анализируется в динамике. Анализ посещений к врачам разных специальностей в динамике по показателям структуры может привести к ошибочным выводам. Изменение удельного веса по одной специальности в динамике не свидетельствует об изменении объема работы врача. Структура посещений зависит от набора специалистов, их занятость в течение года, укомплектованности врачей и др.
5) объем врачебной помощи на дому:
Данный показатель характеризует удельный вес медицинской помощи, оказываемой пациентам на дому.
6) среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике
7) среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию на дому
Полученные данные сравниваются с утвержденными нормами нагрузки врача на приеме в поликлиники и по обслуживанию пациентов на дому. Для врачей узких специальностей нормы дифференцированы с учетом возраста обслуживаемых пациентов (взрослые, дети).
в) профилактическая работа
1) охват профилактическими осмотрами
Этот показатель определяется по отдельным группам (рабочие, подростки и др.). Величина его должна быть близка к 100%.
2) структура осмотренных лиц по группам диспансерного наблюдения
3) охват целевыми профилактическими осмотрами на туберкулез
Аналогично рассчитывается показатель охвата профилактическими осмотрами с целью выявления больных сифилисом.
г) работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов) - рассчитываются показатели:
д) диагностическая работа поликлиники - рассчитываются интенсивные и экстенсивные показатели:
Оценка эффективности деятельности участкового врача-терапевта осуществляется с целью оперативного анализа внутри лечебно-профилактической организации диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы на терапевтическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения.
При оценке эффективности работы врачей-терапевтов участковых могут быть использованы следующие критерии деятельности участкового врача-терапевта:
— стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;
— снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению;
— увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;
— полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
— полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению прикрепленного населения;
— полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения:
— стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому при сердечно-сосудистых заболеваниях, туберкулезе, сахарном диабете;
— снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;
— стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:
1) туберкулез: число вновь выявленных больных; полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем 90% от числа подлежащих; полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем 90% от числа подлежащих; отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; отсутствие запущенных случаев туберкулеза.
2) болезни системы кровообращения: число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта; снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов.
3) сахарный диабет: число вновь выявленных больных сахарным диабетом; число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом более 50% от всех стоящих на учете лиц; снижение числа осложнений сахарного диабета;
4) онкологические заболевания: отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях.
При необходимости по решению руководителя учреждения здравоохранения могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности участкового врача-терапевта. С целью повышения эффективности и качества работы городской поликлиники, оценки ее деятельности, повышения качества медицинского обслуживания, осуществления оперативного контроля за показателями здоровья населения, сокращения дефектов в оказании медицинской помощи населению ежегодно разрабатывается Модель конечных результатов (МКР) для городской поликлиники. МКР включает в себя показатели результативности, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность поликлиники, а также показатели дефектов. Плановые (прогнозные) уровни показателей результативности устанавливаются вышестоящим органом управления здравоохранения.
Примерная Модель конечных результатов для поликлиники
|
Наименование показателей |
Единица измерения |
прогноз |
Оценка в баллах |
||
|
прогноз |
знак |
За ед. изме-рения |
|||
|
Показатели результативности, характеризующие состояние здоровья населения |
|||||
|
Первичная заболеваемость |
Случаев заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 населения |
2 |
- |
0,01 |
|
|
Общая заболеваемость |
всего заболеваний на 1000 населения |
1000,0 |
2 |
- |
0,005 |
|
Показатель общей смертности |
случаев на 1000 населения |
14,5 |
5 |
- |
0,05 |
|
Перинатальная смертность (с учетом младенцев массой 500-999 гр.) |
случаев на 1000 родившихся живыми и мертвыми |
7,3 |
3 |
- |
0,05 |
|
Временная нетрудоспособность |
дней на 100 работающих |
640,0 |
2 |
- |
0,01 |
|
случаев на 100 работающих |
68,0 |
2 |
- |
0,1 |
|
|
Первичная инвалидность населения трудоспособного возраста |
случаев на 10 тыс. населения трудоспособного возраста |
40,0 |
5 |
- |
0,5 |
|
Показатели результативности, характеризующие деятельность поликлиники |
|||||
|
Реабилитация инвалидов полная |
случаев на 100 имевших инвалидность |
6,3 |
3 |
+ |
0,1 |
|
Число абортов (включая вакуум-аспирации) |
на 1000 женщин фертильного возраста |
16,0 |
2 |
- |
0,01 |
|
Состоит на учете 5 лет и более с момента установления диагноза онкологического заболевания |
% от общего числа состоящих на учёте |
51,0 |
3 |
+ |
0,1 |
|
Морфологическая верификация диагноза онкологического заболевания |
% к числу впервые выявленных случаев |
95,0 |
4 |
+ |
0,1 |
|
Одногодичная летальность онкологических больных (годовой) |
% умерших в течение года с момента установления диагноза к числу взятых на учет больных в предыдущем году |
30,0 |
1 |
- |
0,01 |
|
Охват населения профилактическими осмотрами |
% охвата прикрепленного населения |
95,00 |
2 |
+ |
0,01 |
|
Удельный вес врачей, имеющих квалификационную категорию |
% к числу врачей, подлежащих аттестации |
80,00 |
2 |
+ |
0,01 |
|
Удельный вес средних медицинских работников, имеющих квалификационную категорию |
% к числу средних медработников, подлежащих аттестации |
80,00 |
2 |
+ |
0,01 |
|
Привлечение к рентгено- флюорографическому обследованию лиц, не обследовавшихся в течение 2-х и более лет |
% прошедших РФО к подлежащим обследованию |
98,00 |
5 |
+ |
0,05 |
|
Первичная заболеваемость деструктивными формами туберкулеза |
% от вновь выявленных |
28,00 |
2 |
- |
0,05 |
|
Охват взрослого населения профилактическими прививками |
% от числа подлежащих вакцинации |
97 |
2 |
+ |
0,05 |
|
Показатели дефектов |
|||||
|
Выявление больных в далеко зашедших стадиях онкологического заболевания (III стадия визуальных локализаций + IV стадия всех локализаций) |
% к общему числу выявленных больных |
- |
0 |
- |
0,05 |
|
Выявление больных в далеко зашедших стадиях рака молочной |
случаев на 100 впервые выявленныхбольных |
- |
0 |
- |
0,05 |
|
Смертность больных от активного туберкулеза всех локализаций |
случаев на 100 тыс. населения |
- |
0 |
- |
0,05 |
|
Выявление больных фиброзно-кавернозной формой туберкулеза и казеозной пневмонией |
случаев на 100 впервые выявленных больных туберкулезом |
- |
0 |
- |
0,05 |
|
Материнская смертность |
число случаев |
- |
0 |
- |
2,0 |
|
Производственный травматизм работников поликлиники |
число случаев |
- |
0 |
- |
0,5 |
|
Дефекты в достоверности статистической информации по МКР |
число случаев |
- |
0 |
- |
5,0 |
|
Обоснованные жалобы |
случаев на 10 тыс. населения |
- |
0 |
- |
6,0 |
|
Рост письменных обращений граждан в вышестоящие инстанции (годовой) |
% прироста в сравнении с предыдущим годом |
- |
0 |
- |
0,01 |
56. Диспансеризация населения. Определение, задачи. Этапы. Группы диспансерного наблюдения, их состав, порядок динамического наблюдения. Показатели оценки организации и качества диспансеризации.
Диспансеризация — метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья всех групп населения (здоровые, практически здоровые, больные).
В соответствии с «Инструкцией о порядке организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь», утвержденной постановлением Минздрава РБ от 12.10.2007г. № 92, диспансерное наблюдение взрослого населения представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина Республики Беларусь, которая включает:
1) диспансерный осмотр;
2) диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья;
3) пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью.
Граждане Республики Беларусь имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным наблюдением в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению.
В отделении (кабинете) профилактики организации здравоохранения заполняется медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) и учетная форма № 131/у — Д «Карта учета диспансерного наблюдения».
Диспансерный осмотр выполняется в объеме исследований, определенных для каждой возрастной группы взрослого населения:
1) 18–29 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови (по показаниям), флюорография, осмотр врача гинеколога и молочных желез (женщины);
2) 30–39 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза и холестерин крови (по показаниям), ЭКГ, осмотр врача-акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), флюорография;
3) 40 лет и старше: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови, оценка риска сердечно сосудистых заболеваний по таблице SCORE, измерение внутриглазного давления, ЭКГ, осмотр врача акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), исследование предстательной железы (мужчины), флюорография.
Результаты диспансерного осмотра фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), карте учета диспансерного наблюдения.
Для проведения скрининговых медицинских осмотров допускается использование автоматизированных (компьютерных) технологий (без заполнения карты учета диспансерного наблюдения).
С учетом результатов проведенных лабораторных, клинических и инструментальных исследований и с целью планирования проведения необходимых медицинских мероприятий, врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения определяется принадлежность гражданина к группе диспансерного динамического наблюдения:
Д (I) — здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также, имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность;
Д (II) — практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания или факторы риска хронических заболеваний;
Д (III) — граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которых определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения (см. приложение).
В каждой группе диспансерного динамического наблюдения следует учитывать граждан с факторами риска возникновения определённых заболеваний или обострения имеющегося хронического заболевания.
При определении группы диспансерного динамического наблюдения могут быть использованы результаты предшествующих диспансерному осмотру медицинских осмотров, в том числе лабораторных, клинических и инструментальных исследований, если их давность не превышает 12 месяцев.
Для граждан, состоящих в группе диспансерного наблюдения Д (II), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска развития заболеваний. Граждане, состоящие в группе диспансерного наблюдения Д (III), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного наблюдения у врачей — терапевтов участковых, врачей — специалистов соответствующего профиля, врача общей практики.
Отказ гражданина от диспансерного динамического наблюдения фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/у), заверяется его подписью и врача организации здравоохранения.
В задачи диспансеров входят:
― проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям;
― внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения;
― пропаганда здорового образа жизни.
Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на диспансерном учете, являются:
― медицинская карта амбулаторного больного;
― контрольная карта диспансерного наблюдения.
Оценка организации диспансера проводится с помощью таких показателей, как:
различными социально-оздоровительными и лечебно-профилактическими мероприятиями ― санаторно-курортное лечение, диетпитание, рациональное трудоустройство и др.);
Для оценки организации и качества диспансеризации используются следующие показатели:
Полнота Число лиц, состоявших на
охвата диспансерном учете на конец
населения отчетного года
диспансер- = ------------------------------ х 1000
ным Среднегодовая численность
наблюдением прикрепленного населения
Число больных, взятых на
Своевремен- диспансерный учет в течение
ность года из числа лиц с впервые
взятия установленным диагнозом
больных на = ------------------------------- х 100
диспансер- Число лиц с впервые в данном
ный учет году установленным диагнозом
Число больных, состоящих на
диспансерном учете по поводу
данного заболевания с улучшением
(ухудшением, без изменения
Эффектив- состояния) на конец
ность отчетного года
диспансе- = ------------------------------- x 100
ризации Общее число больных,
состоящих на диспансерном учете
по поводу данного заболевания
на конец отчетного года
Кроме того, можно использовать следующие конечные результаты проводимой диспансеризации:
57. Экспертиза временной нетрудоспособности (ВН), основные критерии, виды. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность.
Виды МСЭ
МСЭ временной нетрудоспособности МСЭ стойкой нетрудоспособности
Трудоспособность — способность работника к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества. Выделяют общую — способность к выполнению неквалифицированного труда в обычных производственных условиях, способность к труду вообще и профессиональную — способность к труду в своей профессии, в том числе в неблагоприятных производственных условиях.
Временная нетрудоспособность (ВН) ― функциональное состояние организма, вызванное заболеванием или травмой, при котором нарушены функции, препятствующие продолжению профессионального труда. Она носит временный обратимый характер.
Частичная — это временный перевод на другую работу или облегченный труд (трудоустройство по ВКК).
Полная — это полное освобождение от работы путем выдачи больничного листа или справки ВН.
При установлении ВН лицу, утратившему трудоспособность, выдается документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность: «Листок нетрудоспособности» или «Справка временной нетрудоспособности», о чем делается соответствующая запись в «Книге регистрации листков нетрудоспособности», «Книге регистрации справок временной нетрудоспособности», «Журнале записи заключений ВКК».
В случаях, предусмотренных законодательством, пациенту может быть выдано «Направление на МРЭК», «Санаторно-курортная карта».
Кроме справок установленного образца, в ряде случаев выдаются справки произвольной формы: при обращении в здравпункт в ночное время, когда дежурит только средний медицинский персонал; при обследовании в поликлинических организациях или в условиях стационара в рабочее время при отсутствии у обследуемых признаков временной нетрудоспособности; при стационарном, диспансерном, поликлиническом обследовании лиц по направлению военкомата в период их призыва на военную службу; при временной нетрудоспособности лиц, уволенных с работы; лицам, перенесшим инфекционное заболевание, на период их бактериологического обследования; трудоспособным лицам, контактирующим с больными венерическими болезнями, на период их обследования и профилактического лечения в амбулаторных условиях; на период проведения судебно-медицинской экспертизы и принудительного лечения по определению нарсуда или органов МВД.
Порядок выдачи листков нетрудоспособности и справок о ВН определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь № 52/97 от 09.07.2002 «Об утверждении Инструкции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности и Инструкции по заполнению листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности» Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом или врачебно-консультационной комиссией.
58. Врачебно-консультационная комиссия (ВКК), организация работы, состав, функции. Координация работы врачебно-консультационной комиссии (ВКК) и медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК).
МРЭК осуществляет экспертизу нарушений жизнедеятельности граждан, составляет индивидуальные программы реабилитации. МРЭК находится в подчинении управлений здравоохранения исполкомов. Работа организуется по территориальному принципу, т.е. существуют областные, городские, районные, межрайонные комиссии. МРЭК делятся также на общие и специализированные. Финансирование этих организаций осуществляется из бюджета области, выделенного на охрану здоровья.
I. Основной состав: реабилитологи-эксперты (терапевт, хирург, невропатолог), старшая медицинская сестра, медрегистратор (оператор ЭВМ).
II. Дополнительный штат (в зависимости от объема работы): реабилитологи-эксперты (узкие специалисты: педиатр, окулист, психиатр и др.), врач-статистик.
III. Другой персонал: юристконсульт, главный бухгалтер, бухгалтер-кассир, инспектор по кадрам, водитель, уборщица, гардеробщица.
Обязанности и права областной МРЭК:
1. Организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью нижестоящих МРЭК.
2. Анализ состояния медико-социальной экспертизы и реабилитации.
3. Установление причин инвалидности.
4. Разработка мероприятий по профилактике инвалидности.
5. Повторная экспертиза по направлению нижестоящих МРЭК.
6. Выдача направлений в Республиканский научно-практический центр экспертизы и реабилитации инвалидов в сложных случаях.
7. Определение потребности в выделении специальных транспортных средств.
8. Внедрение научно-обоснованных методов работы.
9. Работа по повышению квалификации экспертов.
Руководит работой областных МРЭК главный эксперт области по медико-социальной экспертизе и реабилитации. Он же является председателем одного из составов областной МРЭК.
Председателем комиссии назначается один из врачей.
1. Установление степени ограничения жизнедеятельности больных,
причину и время наступления инвалидности.
2. Установление процентной доли утраты профессиональной трудоспособности для лиц, которые получили увечье в связи с исполнением производственных обязанностей.
3. Составление индивидуальных программ реабилитации для инвалидов.
4. Анализ результатов работы.
5. Участие в проведении конференций, совещаний, семинаров.
6. Решение вопросов трудоустройства инвалидов.
7. Оказание консультативной помощи ЛПО в вопросах МСЭ.
8. Осуществление контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПО.
9. Выдача удостоверений инвалидам.
МРЭК имеют право требовать сведения об условиях работы инвалидов, а также направлять их на дообследование или на восстановительное лечение.
При проведении независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. При несогласии граждан с заключением окончательное решение по результатам медицинской экспертизы выносится судом.
Положение о независимой медицинской экспертизе утверждается Советом Министров Республики Беларусь.
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу врачебно-консультационной комиссией организации здравоохранения, оказывающей ему медицинскую помощь (ВКК).
На медико-социальную экспертизу могут быть направлены также лица:
ВКК имеет право оформить направление на медико-социальную экспертизу военнослужащему, лицу рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, финансовых расследований, органов (подразделений) по чрезвычайным ситуациям в случае признания его военно-врачебной комиссией (ВВК), военно-летной комиссией (ВЛК) негодным к военной службе.
ВКК направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленных заболеванием, последствием травмы или дефектом, и приведших к ограничениям жизнедеятельности.
При этом в направлении («Направление на МРЭК» (ф. № 088/у) на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения, указываются анамнез, данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, а также результаты проведенных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
При необходимости к направлению на медико-социальную экспертизу могут быть приложены медицинские и иные документы, необходимые и достаточные для принятия обоснованного заключения МРЭК.
В исключительных случаях, связанных со сложными вопросами медицинской экспертизы, ВКК может направить гражданина в комиссию на консультацию.
Консультативное заключение комиссии заносится в первичную медицинскую документацию гражданина.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Дата регистрации в комиссии направления на медико-социальную экспертизу является датой начала проведения медико-социальной экспертизы.
Освидетельствование гражданина проводится по месту расположения комиссии не позднее 30 дней с даты регистрации в ней направления на медико-социальную экспертизу.
Гражданин, направленный в комиссию в период длительной временной нетрудоспособности, освидетельствуется вне очереди.
Если гражданин не может явиться в комиссию по состоянию здоровья, соответствующая запись вносится в направление на медико-социальную экспертизу. Освидетельствование гражданина в указанном случае может проводиться на выездном заседании комиссии:
При невозможности организовать выездное заседание комиссии заключение комиссии в исключительных случаях при согласии гражданина может быть вынесено заочно.
Медико-социальная экспертиза проводится врачами-экспертами комиссии путем экспертного обследования гражданина, изучения направления на медико-социальную экспертизу, представленных медицинских и иных документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и иных данных. В проведении медико-социальной экспертизы имеют право принимать участие по приглашению председателя комиссии с правом совещательного голоса врачи-специалисты (консультанты) соответствующего профиля, представители органов по труду, занятости и социальной защите, страховых и иных организаций.
Заключение МРЭК о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается большинством голосов врачей-экспертов комиссии, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения ее результатов. Голос председателя комиссии при равенстве голосов является решающим.
Заключение МРЭК объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу (его законному представителю), председателем комиссии устно в присутствии всех врачей-экспертов, проводивших освидетельствование, которые в случае необходимости дают ему разъяснения по вопросам, связанным с установлением инвалидности. ! Дата, когда комиссией вынесено заключение МРЭК, считается датой окончания медико-социальной экспертизы.
В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается дата регистрации в комиссии направления на медико-социальную экспертизу при условии освидетельствования гражданина в срок не позднее 60 дней с указанной даты.
В случае невозможности вынесения заключения МРЭК на основании представленных в нее медицинских экспертных документов в целях уточнения степени выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений комиссия составляет программу дополнительного обследования, которая утверждается председателем комиссии и направляется ВКК направляющей организации здравоохранения.
Программа дополнительного обследования может предусматривать проведение необходимого дополнительного обследования в организациях здравоохранения, получение заключения кабинета медико-профессиональной реабилитации, запрос необходимых сведений в иных организациях и другие мероприятия.
Выполнение программы дополнительного обследования должно быть завершено исполнителями, предусмотренными в ней, с представлением в комиссию необходимых сведений и медицинских документов в 14-дневный срок с даты ее составления (при освидетельствовании гражданина в случае длительной временной нетрудоспособности — в 3-дневный срок). После получения необходимых данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, комиссия выносит заключение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина (его законного представителя) от дополнительного обследования и представления необходимых для принятия заключения комиссии документов заключение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается на основании имеющихся данных, о чем в акт освидетельствования вносится соответствующая запись.
Комиссия при проведении медико-социальной экспертизы гражданина ведет протокол.
По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляются:
Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждается в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
В акт освидетельствования заносятся или приобщаются к нему заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия заключения МРЭК.
В протокол заседания комиссии, в отрывной талон направления на медико-социальную экспертизу заносятся:
Протокол подписывается председателем, врачами-экспертами комиссии, а затем заверяется печатью.
Отрывной талон направления на медико-социальную экспертизу подписывается председателем комиссии, заверяется печатью и направляется в организацию здравоохранения по месту жительства гражданина.
В сложных экспертных случаях специализированная, межрайонная (районная, городская) комиссия имеет право в 3-дневный срок со дня проведения ею медико-социальной экспертизы направить в центральную комиссию акт освидетельствования гражданина с приложением всех имеющихся документов. Центральная комиссия проводит повторную медико-социальную экспертизу гражданина в 20-дневный срок со дня регистрации в ней вышеуказанных документов.
Гражданину, признанному инвалидом (его законному представителю), комиссия выдает удостоверение инвалида, подтверждающее факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, причины инвалидности и сведений о сроке переосвидетельствования. Детям в удостоверении инвалида указывается категория «ребенок-инвалид» и степень утраты здоровья.
В состав ВКК входят: председатель ― заместитель главного врача по медико-социальной экспертизе и медицинской реабилитации, а при его отсутствии заместитель главного врача по поликлинике, по медицинской части или главный врач; члены ― заведующий соответствующего отделения и лечащий врач. При необходимости на заседании ВКК могут привлекаться врачи-специалисты данной или других организаций здравоохранения, сотрудники кафедр медицинских вузов.
1. Консультации больных в сложных и конфликтных случаях экспертизы нетрудоспособности. ВКК принимает решения только после осмотра больного, изучения медицинской карты амбулаторного или стационарного больного, данных обследования, условий и характера труда, профессии. ВКК высказывает мнение об обоснованности диагноза, лечения, своевременности использования реабилитационных средств и о возможности восстановления здоровья и работоспособности. При необходимости ВКК направляет больных на дообследование в диагностические центры, на консультацию и лечение в специализированные организации здравоохранения или в реабилитационные отделения.
2. Контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности в ранние сроки (одномоментно-контрольные ВКК, выборочное освидетельствование и др.).
3. Проведение обязательных плановых освидетельствований длительно болеющих в сроки 30, 60, 90 и 105 дней от начала временной нетрудоспособности с целью контроля обоснованности диагноза, лечения, своевременного использования реабилитационных средств, тактики ведения больного, сроков временной нетрудоспособности, определение трудового прогноза, показаний к проведению дальнейшей реабилитации или направлению на МРЭК.
4. Своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации и направление больных и инвалидов для проведения реабилитационных мероприятий.
5. Формирование индивидуальной программы оздоровления больных, не являющихся инвалидами: лицам с частой временной нетрудоспособностью; лицам с незначительной стойкой утратой трудоспособности, не нуждающимся в направлении на МРЭК; длительно и часто болеющим.
6. Решение вопросов о выдаче и продлении листка нетрудоспособности: для специального лечения в другом городе; для отпуска на санаторно-курортное лечение; доплатного листка нетрудоспособности при частичной временной нетрудоспособности вследствие туберкулеза или профессионального заболевания; выдача справки временной нетрудоспособности при амбулаторном лечении по уходу за больным ребенком свыше 14 дней и в исключительных случаях продление листка нетрудоспособности по уходу за взрослым свыше 3-х дней; обмен в установленном порядке справок и заключений о ВН после предварительного рассмотрения каждого случая и выявлении оснований для обмена.
7. Решение вопросов о направлении больных на освидетельствование МРЭК в следующих случаях:
7.1. Длительно болеющих — не позднее 120 календарных дней со дня наступления непрерывной нетрудоспособности или не позднее 5 месяцев нетрудоспособности в общей сложности за последние 150 календарных дней по поводу родственных заболеваний, а при туберкулезе не позднее 180 календарных дней при непрерывной временной нетрудоспособности и не позднее 240 календарных дней в общей сложности в течение последних 12 месяцев при повторном заболевании туберкулезом.
7.2. Работающих лиц с признаками инвалидности (неблагоприятный клинический и трудовой прогноз).
7.3. Больных с детства и лиц пенсионного возраста при наличии признаков инвалидности.
7.4. Инвалидов для очередного переосвидетельствования.
7.5. Больных и инвалидов для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) вследствие увечья, связанного с работой.
7.6. Инвалидов для определения медицинских показаний для обеспечения спец. и автотранспортом.
7.7. Лиц, потерявших профессиональную трудоспособность из-за трудовых увечий и профессиональных заболеваний при необходимости возмещения ущерба.
7.8. Инвалидов для изменения причины инвалидности при наличии соответствующих документов.
8. Выдача заключений ВКК о необходимости предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учреждений образования, ПТУ; об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев; о наличии права на представление дополнительной или отдельной площади и других заключений по запросам органов исполнительной власти, общественных организаций и др.
Данные освидетельствования больного и решение ВКК записываются в первичных медицинских документах, а также в книге записей заключений ВКК (уч. ф. № 035/у) и подписываются председателем и членами ВКК.
59. Обязанности лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации. Учетно-отчетная документация по временной нетрудоспособности. Законодательные основы экспертизы временной нетрудоспособности.
Лечащим врачом является врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в организации здравоохранения. Руководители организаций здравоохранения закрепляют пациентов с их согласия за лечащими врачами.
1. На основании данных всестороннего медицинского освидетельствования больного, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы, условий труда решать вопрос о временной нетрудоспособности в случаях заболеваний и травм, необходимости ухода за ребенком в возрасте до 3-х лет в случае болезни матери, а также получения отпуска по беременности и родам.
2. Выдавать листок нетрудоспособности (справки о временной нетрудоспособности) в пределах 6 дней единовременно или по частям. Продление листков нетрудоспособности (справок) сверх этого срока проводится лечащим врачом совместно с заведующим отделением, а при его отсутствии с заместителем главного врача по медико-социальной экспертизе и медицинской реабилитации или с заместителем главного врача по медицинским вопросам или с заместителем главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи, либо с главным врачом.
3. Устанавливать дату явки на прием.
4. Представлять больного в любой срок временной нетрудоспособности на консультацию заведующему отделением или заместителю главного врача по медико-социальной экспертизе и медицинской реабилитации на ВКК в неясных и конфликтных случаях.
5. Представлять совместно с заведующим отделением длительно болеющих на ВКК через 30, 60, 90 и 105 дней от начала ВН и больных, имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности независимо от продолжительности болезни, для решения вопроса о направлении их на освидетельствование в МРЭК.
6. Направлять совместно с заведующим отделением больных на МРЭК после проведения всего комплекса диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий и заключения ВКК о необходимости такого направления в любой период от начала временной нетрудоспособности.
7. Изучать временную нетрудоспособность за последние 12 месяцев по данному или родственным заболеваниям.
8. Фиксировать в дневниках медицинской карты амбулаторного больного объективные данные, послужившие основанием для выдачи листка нетрудоспособности (справки), назначенные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, рекомендуемый режим, номер листка нетрудоспособности (справки), отметки о его продлении или закрытии. В листке учета временной нетрудоспособности медицинской карты отмечать дату выдачи листка нетрудоспособности, первичный диагноз, а при закрытии — окончательный диагноз и срок временной нетрудоспособности.
9. Организовывать контроль за соблюдением больным предписанного режима не позднее первых 3 дней с момента освобождения от работы (с привлечением участковой сестры, страхделегатов). Делать отметки в листке нетрудоспособности при нарушении больным режима, предписанного врачом.
10. Своевременно выявлять больных, нуждающихся в проведении реабилитации, и направлять их на ВКК.
11. Давать рекомендации о нуждаемости в санаторно-курортном лечении, лечении в санатории-профилактории и диетическом питании.
12. Проводить ежедневный учет количества выдаваемых листков нетрудоспособности и анализировать сроки временной нетрудоспособности при основных заболеваниях, а также структуру (причины) временной нетрудоспособности на своем участке.
13. Анализировать первичный выход на инвалидность и причины наступления стойкой утраты трудоспособности у больных участка.
14. Проводить шифровку закрытых листков нетрудоспособности.
15. Анализировать ЗВУТ и инвалидность в прикрепленных предприятиях и совместно с хозяйственными и профсоюзными органами принимать участие в разработке мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и инвалидности.
1. Осуществлять организационно-методическое руководство и контроль за работой лечащих врачей по экспертизе трудоспособности, реабилитации, профилактике заболеваемости и инвалидности. Разрабатывать мероприятия по снижению заболеваемости и инвалидности.
2. Осуществлять консультации больных в сложных случаях в отношении определения трудоспособности в первые дни заболевания.
3. Проводить ежедневный контроль за обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности (справок) в первые 6 дней от начала ВН, соблюдением правил их оформления и выдачи.
4. Проводить совместно с лечащим врачом после личного осмотра больного продление временной нетрудоспособности свыше 6 дней, но не более 10 дней; при длительной временной нетрудоспособности проводить регулярные осмотры в зависимости от тяжести заболевания, но не реже 1 раза в 10 дней.
5. Выдавать совместно с лечащим врачом листок нетрудоспособности (справки) больным, находящимся в стационаре, в пределах установленных сроков, матери по уходу за больным ребенком в стационаре, отцу или другому члену семьи при госпитализации матери, осуществляющей уход за ребенком до 3-х лет в установленном порядке.
6. Своевременно выявлять и направлять на ВКК больных, нуждающихся в медицинской реабилитации, организовывать и контролировать ее проведение.
7. При длительной временной нетрудоспособности совместно с лечащим врачом направлять амбулаторных и стационарных больных на ВКК через 30, 60, 90 и 105 дней от начала временной нетрудоспособности, а также осуществлять направление на МРЭК, в т.ч. из стационара не позднее установленных сроков.
8. Своевременно выявлять признаки инвалидности и направлять амбулаторных и стационарных больных на ВКК с целью последующего направления на МРЭК сразу после выявления признаков инвалидности.
9. Проводить анализ качества работы врачей отделения по экспертизе трудоспособности с определением количества случаев и дней временной нетрудоспособности, средней длительности случая при различных заболеваниях (травмах).
10. Проводить экспертную оценку качества лечебно-диагностического процесса и реабилитации у всех больных, направленных на МРЭК, для продления лечения.
11. Проводить систематический контроль и разбор наиболее часто встречающихся ошибок в выдаче, продлении и оформлении листков нетрудоспособности (справок), сроков временной нетрудоспособности, своевременности направления на МРЭК, обоснованности продления временной нетрудоспособности с санкции МРЭК.
12. В МСЧ организовывать проведение анализа ЗВУТ и инвалидности у различных цеховых врачей и разрабатывать мероприятия по их снижению.
13. Совместно с лечащим врачом решать вопросы о необходимости санаторно-курортного лечения и выдачи санаторно-курортной карты.
14. Проводить мероприятия по повышению квалификации врачей отделения по вопросам экспертизы ВН и реабилитации.
1. Организовать выдачу листков нетрудоспособности (справок) во всех медицинских подразделениях учреждения, в том числе в приемных покоях больниц, пунктах неотложной помощи, травматологических пунктах и др. в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи листков нетрудоспособности.
2. Консультировать сложных в отношении определения трудоспособности больных, решать все вопросы экспертизы трудоспособности с лечащим врачом, не имеющим заведующего отделением.
3. Консультировать обоснованность выдачи, продления, закрытия листков нетрудоспособности, сроков временной нетрудоспособности, используя разные формы контроля, в том числе учет ежедневно выдаваемых листков нетрудоспособности по врачам и отделениям, регулярный просмотр медицинских дел амбулаторных и стационарных больных, личный осмотр больного, планово-контрольные ВКК, проверку выполнения режима на дому.
4. Контролировать в стационаре обоснованность госпитализации с учетом состояния трудоспособности, своевременность госпитализации, адекватность сроков временной нетрудоспособности по госпитализации, своевременность направления длительно болеющих на ВКК стационара, в отделение реабилитации и на МРЭК, своевременность выписки больных из стационара, вынесения экспертной рекомендации выписанным больным.
5. Организовывать работу ВКК в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, являясь ее представителем, составлять график ее работы, обеспечивающий участие лечащего врача в представлении больного на ВКК.
6. Обеспечивать своевременное направление длительно болеющих в поликлинике и стационаре на ВКК и МРЭК и устанавливать сроки.
7. Курировать работу отделения реабилитации и своевременное выявление больных и инвалидов, нуждающихся в ее проведении, контролировать в процессе реабилитации сроки временной нетрудоспособности и их обоснованность, частоту и тяжесть инвалидности, эффективность реабилитационных мероприятий.
8. Организовать сбор оперативной информации о временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения с расчетом сроков временной нетрудоспособности у отдельных врачей, по специальности, при разных нозологических формах; определять должные значения показателей и их отклонения, намечать меры по устранению отклонений.
9. Организовать работу врачей и заведующих отделениями по изучению причин инвалидности у разных специалистов, проводить совместно с заведующими отделениями экспертную оценку медицинских дел всех больных, первично признанных инвалидами и направленных на МРЭК для продления.
10. Организовать работу врачей по изучению причин заболеваемости и инвалидности по предприятиям, совхозам, колхозам и совместно с руководителями указанных предприятий, профсоюзными организациями, центрами гигиены и эпидемиологии, намечать меры по профилактике и снижению заболеваемости и инвалидности.
11 .Обеспечивать постоянный контакт с МРЭК, участвовать в заседаниях по освидетельствованию больных в прикрепленной МРЭК в соответствии с графиком (не реже 3 раз в месяц) и выработке индивидуальной программы реабилитации инвалида.
12. Организовывать врачебные конференции (не реже 1 раза в квартал, в том числе совместно с МРЭК не реже 2 раз в год) по вопросам состояния заболеваемости с временной нетрудоспособностью и первичной инвалидности, с разбором ошибок и дефектов в вопросах ЭВН и реабилитации, расхождений в решениях ВКК и МРЭК.
13. Организовывать мероприятия по обучению врачей амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения и стационаров вопросам медико-социальной экспертизы и медицинской реабилитации, планировать повышение квалификации заведующих отделениями, обеспечивать своевременное изучение всеми врачами ЛПО действующих положений, инструкций, приказов, распоряжений по вопросам экспертизы трудоспособности, выдачи листков нетрудоспособности (справок) и реабилитации.
Учётно- отчётная документация по ВН
Листки нетрудоспособности и справки в случаях временной утраты трудоспособности в связи с:
― заболеванием или травмой; санаторно-курортным лечением; уходом за ребенком в возрасте до 3 лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;
― уходом за больным членом семьи;
― протезированием с помещением в стационар протезно-ортопедического предприятия;
― карантином;
Лицам, у которых одновременно возникли два и более случая (вида) временной нетрудоспособности, выдается только один листок нетрудоспособности.
— безработным, состоящим на учете в государственной службе занятости (кроме безработных, состоящих на учете в государственной службе занятости, в период выполнения ими общественных работ);
— военнослужащим, лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, финансовых расследований, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям в случае обращения в территориальные организации здравоохранения за скорой и неотложной медицинской помощью и определения у них временной утраты трудоспособности;
— лицам, у которых длительная (более месяца) утрата трудоспособности вследствие заболевания или травмы наступила в течение месячного срока после увольнения с работы;
— лицам, обучающимся в общих средних, профессионально-технических средних специальных и в высших учреждениях образования, аспирантуре, клинической ординатуре, в том числе и при выполнении ими сельскохозяйственных работ;
— лицам, осуществляющим предпринимательскую и иную деятельность не состоящим на учете в органах Фонда и не уплачивающим страховые взносы в Фонд.
Листки нетрудоспособности выдаются по предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность больного.
Листки нетрудоспособности выдаются лечащим врачом после личного осмотра больного, а в некоторых случаях врачебно-консультационной комиссией (ВКК). Заведующие отделениями и заместители главного врача организации здравоохранения могут выдавать листки нетрудоспособности только в случаях, когда они исполняют обязанности лечащего врача.
В организации здравоохранения, где нет врача (сельские участковые больницы, врачебные амбулатории), на фельдшерско-акушерских пунктах право выдачи листков нетрудоспособности может быть предоставлено одному из фельдшеров (акушерке). Список фельдшеров (акушерок), которым предоставляется право выдачи листков нетрудоспособности, ежегодно утверждается управлениями здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов по согласованию с областными управлениями Фонда.
В негосударственных организациях здравоохранения листки нетрудоспособности выдаются больному с момента определения у него временной утраты трудоспособности после личного осмотра больного лечащим врачом совместно с лицом, отвечающим за проведение экспертизы временной нетрудоспособности.
Выдача, продление и оформление листков нетрудоспособности, другие вопросы, связанные с ними, в установленном порядке фиксируются лечащим врачом в первичной медицинской документации.
Лицам, работающим у нескольких нанимателей, листки нетрудоспособности выдаются в количестве, необходимом для предъявления по каждому месту работы. В верхнем правом углу дополнительно выдаваемых листков нетрудоспособности производится отметка «Дополнительный».
В случае смерти больного в период временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности, оформленный на имя умершего, выдается ВКК по день его смерти члену семьи, обратившемуся за справкой о смерти.
! Не имеют права на выдачу листков нетрудоспособности врачи:
! Утеря.
При утере больным листка нетрудоспособности ВКК организации здравоохранения выдает его дубликат по предъявлении справки с места работы о том, что пособие по данному случаю временной нетрудоспособности, беременности и родам не выплачивалось.
При оформлении дубликата листка нетрудоспособности в верхней его части указывается прописью «Дубликат, серия ..., №... (утерянного)», в разделе «Освобождение от работы» одной строкой указывается весь период временной нетрудоспособности, ставится подпись лечащего врача, заведующего отделением и заместителя главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе. Одновременно вносится соответствующая запись в медицинскую документацию с указанием номера выданного листка нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности выдается больному со дня установления временной нетрудоспособности, в том числе в выходные и праздничные дни в день увольнения, в период отпусков (трудового, социального).
При лечении в условиях анонимности и конфиденциальности листок нетрудоспособности не выдается.
При амбулаторном лечении лечащий врач выдает листок нетрудоспособности после личного осмотра больного в день установления временной утраты трудоспособности единолично в пределах 6 календарных дней единовременно или по частям, если требуется более частое наблюдение за больным. Продление листка нетрудоспособности на срок, превышающий шесть календарных дней, проводится в последний день освобождения от работы лечащим врачом совместно с заведующим отделением, а там где его нет — председателем ВКК; заместителем главного врача, главным врачом после личного осмотра больного этими лицами. Листок нетрудоспособности продлевается совместно этими врачами единовременно на срок не более чем на 10 календарных дней и на общий срок не более чем на 30 календарных дней. Вопрос о дальнейшем продлении листка нетрудоспособности решается ВКК организации здравоохранения.
Врач общей практики, врач участковой больницы (амбулатории), если он работает один, имеет право выдавать листки нетрудоспособности при амбулаторном и при стационарном лечении единолично на весь период временной утраты трудоспособности, но не более чем на 14 календарных дней подряд по одному случаю временной нетрудоспособности. Вопрос о дальнейшем продлении листков нетрудоспособности на срок до 30 календарных дней решается после консультации со специалистом вышестоящей организации здравоохранения, а на срок более 30 календарных дней — ВКК организации здравоохранения. В таком же порядке управлениями здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов по согласованию с областными управлениями Фонда может быть предоставлено право выдавать листки нетрудоспособности фельдшеру, который исполняет обязанности врача (главного врача) участковой больницы (сельской врачебной амбулатории). Эти же органы могут разрешить выдавать листки нетрудоспособности фельдшеру (акушерке) фельдшерско-акушерского пункта единолично на срок до 3 календарных дней, а в период эпидемии гриппа ― до 6 календарных дней.
Листок нетрудоспособности при амбулаторном лечении за прошедшие дни не выдается, за исключением случаев:
— работникам из числа граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, работающим в организациях, независимо от их форм собственности;
— лицам, занимающимся предпринимательской и иной деятельностью, при условии уплаты страховых взносов в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь;
— безработным, состоящим на учете в государственной службе занятости, в период выполнения ими общественных работ.
При стационарном лечении листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с заведующим отделением в день выписки за весь период стационарного лечения со дня госпитализации и по день выписки включительно. В случае временной нетрудоспособности, продолжающейся более 30 календарных дней подряд, по желанию больного, ему может быть выдан и закрыт листок нетрудоспособности за этот период, для представления по месту работы и получения пособия по временной нетрудоспособности, о чем делается соответствующая отметка в медицинской карте стационарного больного. При выписке больного ему выдается листок нетрудоспособности на оставшийся период лечения в стационаре как продолжение ранее выданного листка нетрудоспособности.
Если к моменту выписки из стационара трудоспособность больного восстановилась, листок нетрудоспособности выдается по день выписки и закрывается. При необходимости, в связи с удаленностью лечебно-профилактического учреждения от места жительства больного, листок нетрудоспособности отдельной строкой продлевается на один день.
Если к моменту выписки из стационара трудоспособность больного не восстановилась, листок нетрудоспособности продлевается на срок до 3 дней, а при длительной временной нетрудоспособности, в случае отсутствия показаний к частым врачебным осмотрам, листок нетрудоспособности может продлеваться единовременно на срок до 10 календарных дней. Дальнейшее продление и закрытие листка нетрудоспособности производится организацией здравоохранения, в которой будет продолжено лечение больного.
Больным, у которых временная нетрудоспособность при амбулаторном или стационарном лечении по одному или разным заболеваниям продолжается более 30 календарных дней подряд, листок нетрудоспособности продлевается после обязательного освидетельствования их на ВКК через 30, 60, 90 и 105 дней от начала временной нетрудоспособности, а при заболевании туберкулезом ― через 30, 60, 90, 120, 150, 165 календарных дней. При повторных случаях обострений одного либо родственных заболеваний обязательное освидетельствование больных на ВКК проводится, когда суммарная временная нетрудоспособность (при двух и более случаях) за последние 12 месяцев составила 60,90,120,135 календарных дней, а при туберкулезе ― 60, 90, 120, 150, 180, 210, 225 календарных дней. После осмотра ВКК в листке нетрудоспособности в строке «ВКК» указывает дату осмотра, продолжительность случая временной нетрудоспособности в днях, которые заверяются подписью и личной печатью врача, являющегося председателем ВКК.
Листок нетрудоспособности выдается больному на весь период временной утраты трудоспособности до ее восстановления или установления инвалидности, но не более чем на 120 календарных дней подряд по одному или разным заболеваниям (травмам) либо не более чем на 150 календарных дней с перерывами за последние 12 месяцев при повторных случаях временной нетрудоспособности вследствие одного либо родственных заболеваний, включая санаторный этап медицинской реабилитации и протезирование в условиях стационара, а при заболевании туберкулезом ― не более чем на 180 календарных дней подряд или не более чем на 240 календарных дней с перерывами за последние 12 месяцев, включая санаторно-курортное лечение в противотуберкулезном санатории.
Выдача (продление) листков нетрудоспособности на более длительные периоды временной нетрудоспособности производится по решению ВКК организации здравоохранения, на основании заключения МРЭК об отсутствии у больного признаков инвалидности и продлении лечения.
При длительной временной нетрудоспособности ВКК направляет больного на освидетельствование на МРЭК. При выявлении признаков инвалидности больной должен направляться на МРЭК и ранее этих сроков. При направлении больного на МРЭК председатель ВКК в строке листка нетрудоспособности «Особые отметки» указывает «Направлен на МРЭК», дату направления, ставит свою подпись и личную печать. Все действия с листком нетрудоспособности прекращаются до вынесения решения МРЭК.
После проведения медико-социальной экспертизы председатель МРЭК в листке нетрудоспособности указывает даты начала и окончания экспертизы, вносит закодированное решение, которое удостоверяет своей подписью и печатью МРЭК. Дальнейшее оформление листка нетрудоспособности проводит ВКК организации здравоохранения в зависимости от результатов освидетельствования на МРЭК.
При направлении больного на консультацию или лечение в другой город Республики Беларусь, если на то имеется заключение главного специалиста (заместителя главного врача по лечебной работе, заведующего отделением организации здравоохранения), или за границу при наличии направления Минздрава на консультацию (лечение), ВКК организации здравоохранения выдает листок нетрудоспособности на необходимый срок, но не более чем на 10 календарных дней.
В случае заболевания лица, находящегося в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет, листок нетрудоспособности ему не выдается.
При травмах, полученных в состоянии алкогольного, токсикоманического или наркотического опьянения, выдается листок нетрудоспособности, в котором в строке «Вид нетрудоспособности» указывается «Травма, алкогольное, наркотическое или токсикоманическое опьянение».
При прерывании беременности в ранние сроки методом вакуумаспирации (мини-аборте) листок нетрудоспособности выдается на 1 день (день манипуляции). При проведении медицинского аборта в сроке до 10 недель беременности листок нетрудоспособности выдается на 2 дня, в сроке от 10 до 12 недель — на 3 дня. При этом в листке нетрудоспособности указывается вид нетрудоспособности «Заболевание». При возникновении осложнений после проведения операции в любом сроке беременности листок нетрудоспособности выдается на весь период временной нетрудоспособности.
При операции искусственного оплодотворения листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с главным врачом организации здравоохранения, в которой проводится операция, на период с момента ее проведения по день установления факта беременности, но не более чем на 21 календарный день. В листке нетрудоспособности указывается вид нетрудоспособности «Заболевание».
При операции стерилизации по медико-социальным показаниям листок нетрудоспособности выдается на необходимый срок, но не более чем на 5 календарных дней, а при возникновении осложнений — на весь период временной нетрудоспособности. В листке нетрудоспособности указывается вид нетрудоспособности «Заболевание».
Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения выдается:
Листок нетрудоспособности по уходу за больным, достигшим четырнадцатилетнего возраста, выдается лечащим врачом только при амбулаторном его лечении родственнику либо иному лицу, осуществляющему уход за больным, на срок до 3 календарных дней. В исключительных случаях, по решению ВКК (главного врача организации здравоохранения) с учетом тяжести состояния больного листок нетрудоспособности может быть продлен до 7 календарных дней. При выдаче листка нетрудоспособности в строке «Вид нетрудоспособности» указывается «Уход за больным», в строке «Особые отметки» — фамилия, имя, отчество и возраст больного.
Листок нетрудоспособности по уходу за больным, достигшим четырнадцатилетнего возраста, не выдается:
Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет при амбулаторном лечении выдается матери, отцу либо другому лицу, осуществляющему уход за ребенком, если мать или отец, другое лицо не могут (жет) осуществлять уход без освобождения от работы, на период, в течение которого ребенок нуждается в уходе, но не более чем на 14 календарных дней по одному случаю заболевания.
Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом ребенка на срок до 6 календарных дней единовременно или по частям. Продление листка нетрудоспособности на срок от 7 до 14 календарных дней проводится лечащим врачом совместно с заведующим отделением или иным лицом, которому предоставлено это право. Если ребенок нуждается в уходе по истечении четырнадцатидневного срока. ВКК организации здравоохранения выдает справку, которая продлевается в соответствии с настоящей Инструкцией.
При одновременном заболевании в семье двух и более детей по уходу за ними выдается один листок нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женщинам:
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом или врачом, ведущим прием беременных женщин, совместно с заведующим женской консультацией (заведующим отделением, главным врачом) с 30 недель беременности единовременно на 126 календарных дней (женщинам, проживающим, работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения — с 27 недель беременности на 146 календарных дней), независимо от того, в каком сроке беременности или после родов женщина обращается за освобождением от работы.
В случае осложненных родов, рождении двух и более детей ВКК организации здравоохранения, в которой родился ребенок, выдает листок нетрудоспособности сроком на 14 календарных дней как продолжение предшествующего листка нетрудоспособности, выданного в связи с беременностью и родами.
При родах, наступивших до 30 недель беременности (до 27 недель у женщин, проживающих, работающих, проходящих службу, обучающихся на территории радиоактивного загрязнения), и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно на 140 календарных дней (женщинам, проживающим, работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения — на 160 календарных дней), а в случае рождения мертвого ребенка ― на 70 календарных дней.
Лицам, усыновившим (удочерившим), а также назначенным опекунами ребенка в возрасте до 3-х месяцев, выдается листок нетрудоспособности на 70 календарных дней со дня усыновления (удочерения) или установления опеки.
Женщинам, обучающимся на дневных отделениях в профессионально-технических, средних специальных, высших учреждениях образования, в том числе в негосударственных, магистратуре, аспирантуре, клинической ординатуре и докторантуре и совмещающим учебу с работой, листки нетрудоспособности в случаях беременности и родов выдаются и для представления по месту учебы, и по месту работы. Женщинам, у которых право на получение листка нетрудоспособности в связи с беременностью и родами наступило в течение 2 месяцев после окончания учебного заведения, и период освобождения от работы продолжается после дня, с которого они должны были приступить к работе согласно направлению, выдаются два листка нетрудоспособности: первый — по день, предшествующий дню, установленному для явки на работу (для представления по месту учебы), а второй — со дня, установленного для явки на работу (для представления по месту работы). При этом в строке «Заключение о трудоспособности» первого листка нетрудоспособности указывается «Выдано продолжение листка нетрудоспособности по беременности и родам». Второй листок нетрудоспособности выдается как продолжение ранее Выданного листка нетрудоспособности
60. Понятие об экспертизе нарушения жизнедеятельности пациентов. Медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК): виды, состав, функции. Порядок направления больных и инвалидов на МРЭК. Документация МРЭК.
Медико-реабилитационная экспертная комиссия (МРЭК) проводит медико-социальную экспертизу инвалидности на основе всесторонней оценки состояния здоровья, степени нарушения функций и ограничения жизнедеятельности с учетом психологического статуса и мотиваций освидетельствуемого, социально-средовых и профессиональных факторов.
При наличии оснований (медицинских показаний устанавливает ограничение жизнедеятельности больных, причину и время наступления инвалидности, определяет степень потери профессиональной трудоспособности (в процентах), составляет индивидуальные программы реабилитации (далее — ИПР).
При количественной оценке степени нарушения функции (ее ФК) учитывается эффект компенсации с помощью медикаментозных или технических средств, улучшающих функцию.
Состояние жизнедеятельности оценивается по каждому ее критерию в отдельности, так как в ранней стадии болезни может нарушаться только одна способность, которая приводит к социальной недостаточности и необходимости определения инвалидности.
Между ФК нарушения и ограничения жизнедеятельности не всегда проявляются прямо пропорциональные отношения, что требует отдельной оценки каждого параметра; выраженность социальных последствий болезни (травмы, дефекты) прямо вытекает из степени ограничения жизнедеятельности.
При сохранении профессиональной трудоспособности инвалида или возможности ее восстановления мерами реабилитации МРЭК выносит инвалиду трудовую рекомендацию либо составляет программу профессиональной реабилитации и направляет ее в службу занятости (в организацию).
Индивидуальная программа реабилитации инвалида включает три раздела, отражающие меры медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации, каждый из которых направляется для исполнения соответственно в лечебно-профилактическую организацию, управление (отдел) по труду и социальной защите, управление (отдел) социальной защиты, службу занятости или в организацию. На руки инвалиду МРЭК выдает краткий вариант программы (памятку) с указанием основных мер реабилитации, места и сроков ее проведения, адреса и часов работы учреждения, в которое больной должен обратиться.
При очередном переосвидетельствовании инвалида к направлению на МРЭК лечебно-профилактическая организация прилагает программу медицинской реабилитации инвалида с отметкой о ее выполнении, оценкой эффективности или указанием причин невыполнения.
Об исполнении программ социально-бытовой и/или профессиональной реабилитации МРЭК уведомляется посредством отрывного талона, содержащегося в соответствующих разделах ИПР, отправляемого после завершения мер реабилитации с отметкой об их выполнении или указанием причин невыполнения.
Инвалидность I группы устанавливается на два года, II и III группы — на один год. У инвалидов в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС очередное переосвидетельствование производится через пять лет. У инвалидов в связи с участием в боевых действиях в Афганистане и на территории других государств при первичном освидетельствовании инвалидность устанавливается на 5 лет, при переосвидетельствовании — на общих основаниях.
МРЭК. ВИДЫ. ЗАДАЧИ. СОСТАВ.
МРЭК осуществляет экспертизу нарушений жизнедеятельности граждан, составляет индивидуальные программы реабилитации. МРЭК находится в подчинении управлений здравоохранения исполкомов. Работа организуется по территориальному принципу, т.е. существуют областные, городские, районные, межрайонные комиссии. МРЭК делятся также на общие и специализированные. Финансирование этих организаций осуществляется из бюджета области, выделенного на охрану здоровья.
I. Основной состав: реабилитологи-эксперты (терапевт, хирург, невропатолог), старшая медицинская сестра, медрегистратор (оператор ЭВМ).
II. Дополнительный штат (в зависимости от объема работы): реабилитологи-эксперты (узкие специалисты: педиатр, окулист, психиатр и др.), врач-статистик.
III. Другой персонал: юристконсульт, главный бухгалтер, бухгалтер-кассир, инспектор по кадрам, водитель, уборщица, гардеробщица.
Обязанности и права областной МРЭК:
1. Организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью нижестоящих МРЭК.
2. Анализ состояния медико-социальной экспертизы и реабилитации.
3. Установление причин инвалидности.
4. Разработка мероприятий по профилактике инвалидности.
5. Повторная экспертиза по направлению нижестоящих МРЭК.
6. Выдача направлений в Республиканский научно-практический центр экспертизы и реабилитации инвалидов в сложных случаях.
7. Определение потребности в выделении специальных транспортных средств.
8. Внедрение научно-обоснованных методов работы.
9. Работа по повышению квалификации экспертов.
Руководит работой областных МРЭК главный эксперт области по медико-социальной экспертизе и реабилитации. Он же является председателем одного из составов областной МРЭК.
Председателем комиссии назначается один из врачей.
1. Установление степени ограничения жизнедеятельности больных,
причину и время наступления инвалидности.
2. Установление процентной доли утраты профессиональной трудоспособности для лиц, которые получили увечье в связи с исполнением производственных обязанностей.
3. Составление индивидуальных программ реабилитации для инвалидов.
4. Анализ результатов работы.
5. Участие в проведении конференций, совещаний, семинаров.
6. Решение вопросов трудоустройства инвалидов.
7. Оказание консультативной помощи ЛПО в вопросах МСЭ.
8. Осуществление контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПО.
9. Выдача удостоверений инвалидам.
МРЭК имеют право требовать сведения об условиях работы инвалидов, а также направлять их на дообследование или на восстановительное лечение.
При проведении независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. При несогласии граждан с заключением окончательное решение по результатам медицинской экспертизы выносится судом.
Положение о независимой медицинской экспертизе утверждается Советом Министров Республики Беларусь.
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу врачебно-консультационной комиссией организации здравоохранения, оказывающей ему медицинскую помощь (ВКК).
На медико-социальную экспертизу могут быть направлены также лица:
ВКК имеет право оформить направление на медико-социальную экспертизу военнослужащему, лицу рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, финансовых расследований, органов (подразделений) по чрезвычайным ситуациям в случае признания его военно-врачебной комиссией (ВВК), военно-летной комиссией (ВЛК) негодным к военной службе.
ВКК направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленных заболеванием, последствием травмы или дефектом, и приведших к ограничениям жизнедеятельности.
При этом в направлении («Направление на МРЭК» (ф. № 088/у) на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения, указываются анамнез, данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, а также результаты проведенных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
При необходимости к направлению на медико-социальную экспертизу могут быть приложены медицинские и иные документы, необходимые и достаточные для принятия обоснованного заключения МРЭК.
В исключительных случаях, связанных со сложными вопросами медицинской экспертизы, ВКК может направить гражданина в комиссию на консультацию.
Консультативное заключение комиссии заносится в первичную медицинскую документацию гражданина.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Дата регистрации в комиссии направления на медико-социальную экспертизу является датой начала проведения медико-социальной экспертизы.
Освидетельствование гражданина проводится по месту расположения комиссии не позднее 30 дней с даты регистрации в ней направления на медико-социальную экспертизу.
Гражданин, направленный в комиссию в период длительной временной нетрудоспособности, освидетельствуется вне очереди.
Если гражданин не может явиться в комиссию по состоянию здоровья, соответствующая запись вносится в направление на медико-социальную экспертизу. Освидетельствование гражданина в указанном случае может проводиться на выездном заседании комиссии:
При невозможности организовать выездное заседание комиссии заключение комиссии в исключительных случаях при согласии гражданина может быть вынесено заочно.
Медико-социальная экспертиза проводится врачами-экспертами комиссии путем экспертного обследования гражданина, изучения направления на медико-социальную экспертизу, представленных медицинских и иных документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и иных данных. В проведении медико-социальной экспертизы имеют право принимать участие по приглашению председателя комиссии с правом совещательного голоса врачи-специалисты (консультанты) соответствующего профиля, представители органов по труду, занятости и социальной защите, страховых и иных организаций.
Заключение МРЭК о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается большинством голосов врачей-экспертов комиссии, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения ее результатов. Голос председателя комиссии при равенстве голосов является решающим.
Заключение МРЭК объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу (его законному представителю), председателем комиссии устно в присутствии всех врачей-экспертов, проводивших освидетельствование, которые в случае необходимости дают ему разъяснения по вопросам, связанным с установлением инвалидности. ! Дата, когда комиссией вынесено заключение МРЭК, считается датой окончания медико-социальной экспертизы.
В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается дата регистрации в комиссии направления на медико-социальную экспертизу при условии освидетельствования гражданина в срок не позднее 60 дней с указанной даты.
В случае невозможности вынесения заключения МРЭК на основании представленных в нее медицинских экспертных документов в целях уточнения степени выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений комиссия составляет программу дополнительного обследования, которая утверждается председателем комиссии и направляется ВКК направляющей организации здравоохранения.
Программа дополнительного обследования может предусматривать проведение необходимого дополнительного обследования в организациях здравоохранения, получение заключения кабинета медико-профессиональной реабилитации, запрос необходимых сведений в иных организациях и другие мероприятия.
Выполнение программы дополнительного обследования должно быть завершено исполнителями, предусмотренными в ней, с представлением в комиссию необходимых сведений и медицинских документов в 14-дневный срок с даты ее составления (при освидетельствовании гражданина в случае длительной временной нетрудоспособности — в 3-дневный срок). После получения необходимых данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, комиссия выносит заключение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина (его законного представителя) от дополнительного обследования и представления необходимых для принятия заключения комиссии документов заключение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается на основании имеющихся данных, о чем в акт освидетельствования вносится соответствующая запись.
Комиссия при проведении медико-социальной экспертизы гражданина ведет протокол.
По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляются:
Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждается в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
В акт освидетельствования заносятся или приобщаются к нему заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия заключения МРЭК.
Протокол подписывается председателем, врачами-экспертами комиссии, а затем заверяется печатью.
Отрывной талон направления на медико-социальную экспертизу подписывается председателем комиссии, заверяется печатью и направляется в организацию здравоохранения по месту жительства гражданина.
В сложных экспертных случаях специализированная, межрайонная (районная, городская) комиссия имеет право в 3-дневный срок со дня проведения ею медико-социальной экспертизы направить в центральную комиссию акт освидетельствования гражданина с приложением всех имеющихся документов. Центральная комиссия проводит повторную медико-социальную экспертизу гражданина в 20-дневный срок со дня регистрации в ней вышеуказанных документов.
Гражданину, признанному инвалидом (его законному представителю), комиссия выдает удостоверение инвалида, подтверждающее факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, причины инвалидности и сведений о сроке переосвидетельствования. Детям в удостоверении инвалида указывается категория «ребенок-инвалид» и степень утраты здоровья.
61. Инвалидность: причины, группы, критерии. Реабилитация инвалидов: цели, задачи, виды. Законодательные основы инвалидности. Их роль в профилактике инвалидности.
Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойкими расстройствами функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Социальная недостаточность — социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к нарушению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты.
К основным видам оцениваемых нарушений функций организма относятся:
При оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функции организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:
1-я степень — легкие (незначительно выраженные) нарушения функции;
2-я степень — умеренные (умеренно выраженные) нарушения функции;
3-я степень — выраженные нарушения функции;
4-я степень — резко выраженные нарушения функции.
К основным критериям жизнедеятельности человека относятся:
Для целей медико-социальной экспертизы при оценке категорий нарушения жизнедеятельности у детей введена такая категория, как способность к ведущей возрастной деятельности.
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий (критериев) жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах):
ФК 0 — характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0 %);
ФК 1 — легкое нарушение (от 1 % до 25 %);
ФК 2 — умеренно выраженное нарушение (от 26 % до 50 %);
ФК 3 — выраженное нарушение (от 51 % до 75 %);
ФК 4 — резко выраженное нарушение (от 76 % до 100 %).
При установлении группы инвалидности комиссия устанавливает ее причину.
Причина инвалидности устанавливается на основе изучения анамнеза, анализа клинической картины, характера развития и связи имеющегося патологического процесса с характером перенесенных заболеваний, травм или имеющихся дефектов, а также анализа медицинской и другой документации.
Если у инвалида вследствие трудового увечья, профессионального заболевания, заболевания (увечья), вызванного катастрофой на Чернобыльской АЭС, или военной травмы возникает новое заболевание общего характера, что приводит к повышению группы инвалидности, причина инвалидности остается прежней.
При наличии одновременно оснований для определения различных причин инвалидности причина инвалидности определяется по выбору
инвалида (в заключении указывается только одна причина инвалидности).
Комиссия устанавливает следующие причины инвалидности:
*Причина инвалидности «общее заболевание» устанавливается в тех случаях, когда инвалидность явилась следствием различных заболеваний или травм, но не стоит в прямой зависимости от профессионального заболевания, трудового увечья, военной травмы, или заболевания (увечья), полученного в период военной службы или заболевания (увечья), вызванного катастрофой на Чернобыльской АЭС (аварийными ситуациями на других атомных объектах, испытанием ядерного оружия), и иных обстоятельств.
**Причина инвалидности «инвалидность с детства» устанавливается у лиц старше 18 лет в тех случаях, если инвалидность вследствие заболевания, дефекта или травмы, возникших в детстве, привела к стойкому нарушению жизнедеятельности, соответствующему ФК 2, ФК 3 или ФК 4, до достижения ребенком 18-летнего возраста, при условии их подтверждения первичной медицинской документацией организаций здравоохранения.
Комиссия при освидетельствовании детей и наличии оснований (стойких нарушений жизнедеятельности) устанавливает у них степень утраты здоровья и категорию «ребенок-инвалид», при этом до 18 лет причина инвалидности не устанавливается.
***Причина инвалидности «инвалидность в результате противоправных действий, по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения, членовредительства» устанавливается комиссией на основании документов правоохранительных органов, организаций здравоохранения, судебно-медицинской экспертизы, судебных и иных органов, которыми установлено, что инвалидность наступила вследствие противоправных действий гражданина (хищение, угон транспортных средств и иные противоправные деяния), умышленного причинения вреда своему здоровью (попытка самоубийства, членовредительство и иное) либо по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения.
— Критерием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению (ФК 4–от 76 % до 100 %) одной из категории жизнедеятельности либо их сочетанию.
— Критерием для установления второй группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению (ФК 3–от 51 % до 75 %) одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию.
— Критерием для определения третьей группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими незначительно или умеренно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению (ФК 2–от 26 % до 50 %) одной из категорий жизнедеятельности или их сочетание.
62. Медицинская реабилитация: принципы, этапы, методы. Отделения (кабинеты) медицинской реабилитации в больничной, амбулаторно-поликлинической организации. Задачи, структура, организация работы. Учетно-отчетная документация. Структура системы медицинской реабилитации в Республике Беларусь.
Реабилитация – направление современной медицины, которое в своих разнообразных методах опирается, прежде всего, на личность пациента, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи. Это завершающий этап общего лечебного процесса, где весьма важно оценить эффективность лечения и основана на взаимосвязи врача и пациента. Основной составляющей частью реабилитации является медицинская реабилитация. Реабилитация – это составляющая часть лечебного процесса и отличается ранней и особой направленностью лечебных мероприятий, обеспечивающих улучшение функции систем организма и наиболее полное восстановление трудоспособности пациента.
Весь комплекс мероприятий реабилитации подразделяется:
1. Медицинская реабилитация – использует различные методы медикаментозной терапии, физиотерапии, Лфк, лечебное питание.
2. Психологическая реабилитация – включает мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, по формированию у пациентов сознательного и активного участия в реабилитационном процессе.
3. Профессиональная реабилитация – ее основными задачами является восстановление соответствующих профессиональным навыков или переобучение пациента, решение вопросов их трудоустройства.
4. Социальная реабилитация – включает разработку, принятие на государственном уровне соответствующих нормативно- правовых актов, гарантирующих инвалидам определенные социальные права и льготы.
Принципы медицинской реабилитации:
а) раннее начало;
б) непрерывность;
в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап);
г) преемственность;
д) комплексный характер реабилитации;
е) индивидуальный подход.
В организации медицинской реабилитации выделяют 2 направления:
- неспециализированные (они организованы на региональном уровне, это многопрофильные отделения медицинской реабилитации );
- специализированные (на областном и республиканском уровне, создаются по нозологии
Уровни и службы медицинской реабилитации в РБ:
1) Республиканский уровень:
- отделение реабилитации с клиникой на базе Белорусского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов
- центры специализированной реабилитации на базе клинических НИИ
2) Областной уровень:
- областные многопрофильные отделения медицинской реабилитации на базе областной больницы
- специализированные реабилитационные койки в отделениях
- реабилитационные койки на базе диспансеров
- кабинеты медико – профилактического реабилитирования.
3) Местный уровень: неспециализированные отделения медицинской реабилитации.
Этапы медицинской реабилитации:
1) лечебно-реабилитационный
2) стационарный - в специализированных стационарных отделениях
3) амбулаторно-клинический
4) стационарный поздней медицинской реабилитации.
Направления медицинской реабилитации
Медицинская реабилитация объединяет в себе 3 направления воздействия на человека:
Медикаментозное направление включает:
Немедикаментозное направление:
Инструментальное направление:
Этапы медицинской реабилитации:
Принципы составления программ реабилитации:
При составлении реабилитационных программ необходим строго индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту. Программа должна быть составлена с учетом:
После выполнения реабилитационной программы необходимо оценить степень восстановления функционального состояния пациента:
Отделение медицинской реабилитации, в соответствии с приказом МЗ РБ №13 от 25.11.93, Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 декабря 1997 г. №309 "О дальнейшем развитии и совершенствовании службы медицинской реабилитации в Республике Беларусь" создается на базе функционирующего отделения восстановительного лечения и профилактики в любой поликлинике независимо от численности населения. Возглавляет отделение – заведующий врач-реабилитолог.
Структура ОМР поликлиники включает следующие кабинеты:
- лечебной физкультуры
- механотерапии
- массажа
- дневной стационар
- отделение восстановительного лечения.
Порядок направления больных в ОМР: прием больных и отбор на реабилитацию осуществляется врачебно-консультативной реабилитационной комиссией поликлиники (заведующий ОМР, врач, психотерапевт, иглорефлексотерапевт), врачами-реабилитологами. В отделение принимаются больные после острого периода заболевания, а также инвалиды с индивидуальными программами реабилитации.
Задачи отделения медицинской реабилитации:
- оценка последствий заболеваний и травм и качества диагностического процесса, реабилитационного потенциала больного;
- своевременная формирование индивидуальных программ реабилитация больных и инвалидов;
- использование комплекса всех необходимых методов восстановительного лечения;
- непрерывность, преемственность, индивидуальный подход при проведении реабилитационных мероприятий
- оценка эффективности реабилитации, трудовые рекомендации
63. Организация медицинской помощи населению в стационарных условиях. Основные функции больницы. Направления совершенствования медицинской помощи в стационарных условиях.
Стационарная помощь в РБ оказывается в следующих учреждениях:
а) стационарные отделения больниц
б) специализированные стационары
в) специальные диспансеры
Современный стационар (больница) - компексная медицинская организация, которая предназначена для обеспечения населения врачебной медицинской помощью (первичной врачебной, квалифицированной, специализированной), а также служит базой подготовки медицинских кадров, место проведения научных исследований.
Особенности стационарной медицинской помощи (СМП):
- оказывается при наиболее тяжелых формах патологии
- лечение больных часто сопровождается применением сложных методов исследования и современных технологий
- больные требуют постоянного круглосуточного наблюдения и интенсивного лечения
- стационар - учреждения, потребляющие основную часть материальных и технических рессурсов ЗО (70%).
Классификация стационаров:
1) по административно-территориальному признаку: республиканские, областные, городские, районные, участковые
2) по профилю: многопрофильные, общего типа, специализированные
3) по системе организации: объединенные с поликлиникой и самостоятельные
4) по мощности (объему деятельности): 6 категорий (от 25-30 коек до 800-1000 коек) и внекатегорийные (более 1000 коек). Наиболее рациональные больницы в 300-400 коек (охватывают население, экономически не обременительны).
В РБ 651 больница, из них 383 - городские, 268 - сельские.
Средняя мощность областной больницы 1000 коек, центральная районная больница 262-300 коек, участковая больница 29 коек.
Выделяют 4 основные функции современной больницы:
1) восстановительные (диагностика, лечение, реабилитация);
2) профилактические (первичная и вторичная профилактика, включая диспансеризацию), более присущие больнице, объединенной с поликлиникой;
3) учебные (подготовка медицинского персонала и последипломное образование);
4) научно-исследовательские.
Основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи:
а) интенсификация лечебного процесса
б) перепрофилирование больниц и отделений (реструктуризация) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, различной интенсивности лечебно-диагностического процесса, сохранения незагруженных отделений городских клинических больниц (с учетом заданий на чрезвычайные ситуации мирного времени) с созданием:
1) больниц, отделений, палат интенсивного лечения для коррекции неотложных состояний и
лечения пациентов в ограниченный период (не более 5–6 дней)
2) больниц, отделений, палат для долечивания (после завершения острого периода заболевания);
3) подразделений медицинской реабилитации на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах (для восстановления ограничений жизнедеятельности, возникших в результате перенесенных заболеваний и травм, у лиц, имеющих определенный реабилитационный потенциал).
4) больниц, отделений, палат медико-социальной помощи (преимущественно для решения социальных проблем, жизненных ситуаций, улучше ния состояния здоровья больных пожилого возраста)
в) увеличение ответственности и экономической самостоятельности стационаров
г) обеспечить развитие сети дневных стационаров в больницах
д) провести стандартизацию медицинской помощи (путем создания протоколов диагностики и лечения и т.д.)
Основные направления совершенствования специализированной помощи в РБ:
а) реструктуризация коечного фонда - обеспечение рационального количества и соотношения коек по уровню интенсивности лечебного процесса (восстановительные койки, койки для длительного пребывания хронических больных, койки для медицинско-санитарной помощи).
б) концентрация СМП и высоких медицинских технологий путем создания специализированных центров
в) обеспечение четкой организационной структуры каждой специализированной службы
г) разработка и пересмотр основных протоколов диагностики и лечения заболеваний
д) разработка государственной программы по развитию специализированной медицинской помощи
64. Городская больница: задачи, структура, управление. Порядок поступления и выписки пациентов. Организация работы врачей-специалистов больничной организации. Повышение квалификации медицинского персонала
Городская больница обычно представляет собой необъединенное больничное учреждение и по функциональному назначению, как правило, имеет 3 структурных подразделения: управление, стационар, административно-хозяйственную часть.Во главе городской больницы стоит главный врач, который отвечает за лечебно-диагностическую, финансовую и административно-хозяйственную работу. Главный врач имеет заместителей:
— по медицинской части (руководит лечебно-диагностической и санитарно-противоэпидемической работой больницы, контролирует и несет ответственность за качество оказания медицинской помощи);
— по административно-хозяйственной части (руководит административно-хозяйственной работой больницы, включая обеспечение хозяйственным оборудованием, инвентарем, продуктами питания, горячей и холодной водой, теплом и электричеством, транспортом, организует ремонты и техническое обслуживание помещений, коммуникаций, оборудования, аппаратуры и др.);
— по хирургической работе (в больницах с числом коек 800 и более);
— по терапевтической работе (в больницах с числом коек 1000 и более);
— по экономике;
К управленческому персоналу относят главную медицинскую сестру и главного бухгалтера больницы.
В состав стационара входят:
— приемное отделение;
— лечебные профильные отделения (терапевтическое, хирургическое, неврологическое, гинекологическое и др. — всего около 50 профилей);
— лечебные вспомогательные отделения (физиотерапевтическое, лечебной физкультуры, радиологическое, гипербарической оксигенации, гемодиализа и др.);
— диагностические отделения (лаборатории, рентгенологическое отделение, отделение УЗД, отделение функциональной диагностики, эндоскопическое отделение, отделение радиоизотопной диагностики, патологоанатомическое отделение).
Приемное отделение стационара может быть централизованным (для всей больницы) и децентрализованным для отдельных профильных структурных его частей (например, приемное отделение для инфекционных больных, для рожениц и т.д.). Как правило, в стационары поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, или в экстренном порядке их доставляет «Скорая медицинская помощь». До 5% больных поступают в стационар «самотеком», то есть самостоятельно обращаются в приемное отделение.
Основные задачи приемного отделения:
— решение вопроса о необходимости госпитализации;
— сортировка больных, в том числе с целью профилактики внутрибольничных инфекций;
—оказание по показаниям экстренной врачебной помощи;
— санитарная обработка больных.
Основным структурным подразделением стационара является профильное отделение. Стандартное профильное отделение стационара организуется при числе 60 коек. При наличии меньшего числа профильных коек отделение формируется из различных профилей коек. Например, 20 кардиологических, 20 пульмонологических и 20 эндокринологических коек формируют одно терапевтическое отделение. Отделение стационара состоит из палат, в которых находятся больные, и вспомогательных помещений медицинского и хозяйственного назначения. Емкость палат может быть различной. Преимущество следует отдавать палатам на 1–2–3 койки, имеющим отдельный санитарный блок (туалет, раковина для мытья рук и т.д.). Штаты медицинского персонала отделения стационара устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, сестры-хозяйки и др. Основными элементами работы врачей-ординаторов являются ведение истории болезни, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, консультации. На одного ординатора приходится до 20–25 больных. В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям. Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода (по И.И. Розенфельду). Каждый из этих периодов имеет свои резервы для более рационального использования коечного фонда и сокращения длительности пребывания больных в стационаре. Приведенная ниже периодизация носит условный характер, так как этапы обследования и лечения, начиная с поликлинического, взаимосвязаны и взаимообусловлены, представляя единый лечебно-диагностический процесс.
I период: от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным.
II период: клинико-диагностические исследования — содержит значительные резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто является отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров.
III период: лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения.
IV период: выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).
Основная учетная и отчетная документация стационара:
1. история болезни (медицинская карта стационарного больного)
2. журнал приемов больных и отказов в госпитализации
3. журнал для записи оперативных вмешательств
4. листок ежедневного учета больных и коечного фонда в отделении
5. карта выбывшего из стационара (ф.066/у)
6. книга патологоанатомических вскрытий
7. лист назначений
8. температурный лист
9. порционное требования.
65. Лечебно-охранительный режим. Роль среднего и младшего медицинского персонала в лечении и уходе за пациентами. Мероприятия по борьбе с внутрибольничными инфекциями.
Лечебно-охранительный режим - составная часть комплекса лечебной работы в стационаре. Это система мероприятий, направленных на создание наиболее благоприятных условий для больного, на поднятие нервно-психического тонуса и стимуляцию защитных и компенсаторных сил организма. В его основе лежит прежде всего внимание к больному, меры, способствующие повышению общего нервно-психического тонуса больных, устранению факторов, отрицательно влияющих на самочувствие (плохое освещение, неудобная постель, невкусно приготовленная пища и др). Важными элементами лечебно-охранительного режима является борьба с болью и страхом перед болью, отвлечение больного от "ухода в болезнь" (психологическая подготовка к операции, использование болеутоляюших средств). Для отвлечения больных необходимо обеспечить в стационарах наличие комнат отдыха, в детских стационарах организуется воспитательно-педагогическая работа.
Элементы лечебно-охранительного режима:
а) строгое соблюдение режима (свовременное и правильное питание, организация сна, досуга).
б) правильный выбор лекарственных средств
в) снятие страха перед проведением манипуляций
г) организация отдыха, особенно в вечернее время
д) эстетика учреждения
е) отношение с родственниками больного
Организация противоэпидемического режима является одним из важнейших разделов работы стационара, направленных на внутрибольничной инфекции, включает:
- предупреждение заноса инфекции в стационар
- предупреждение распространения инфекции
- создание в отделениях оптимальных санитарно-гигиенических условий с учетом характера и тяжести заболевания
В соотвествиии с Положением о государственном санитарном надзоре руководители лечебных учреждений являются ответственными за обеспечение необходимого санитарно-эпидемического режима
Большое значение имеет организация работы приемного отделения, соблюдение норматива площади на 1 койку, режим обработки и уборки палат, контроль за выполнением медперсоналом правил личной гигиены и т.д.
66. Показатели использования коечного фонда: алгоритмы расчета и оценка. Меры по повышению эффективности использования коечного фонда.
Коечный фонд и его использование
Показатели использования коечного фонда очень важны для характеристики объема работы стационара, организационных аспектов работы, эффективности использования коечного фонда и являются необходимыми для расчета экономических показателей работы больницы. Основные показатели:
- среднее число дней работы койки в году (среднегодовая занятость койки в году)
- средняя длительность пребывания больного на койке (средняя длительность одной госпитализации)
- оборот, койки (функция больничной койки)
- больничная летальность
Среднее число дней занятости койки в году в первую очередь зависит от заполняемости стационара. Однако уровень этого показателя обуславливают ремонты, карантин, дезинфекция, санитарная обработка и другие причины по которым койка может быть не занята. Кроме того, среднее число дней занятости койки в году напрямую связано с оборотом койки, т.е. с числом больных проходящих через одну койку в течение года. Для определения числа койко-дней пребывания больного в стационаре день поступления и день выписки считается одним койко-днем. Поэтому, только этот фактор, при обороте койки 40 больных в год обусловит потерю 40 койко-дней для каждой койки в году. Таким образом, нормативный показатель среднего числа дней занятости койки в году должен учитывать все вышеперечисленные факторы. В некоторых зарубежных странах с различными системами здравоохранения оптимальным уровнем занятости койки в больницах с кратковременным пребыванием считается 85% или 310 дней, хотя фактически этот уровень значительно варьирует в разных больницах в зависимости от мощности коечного фонда, профилей и др. Необходимо иметь ввиду, что высокий показатель среднего числа дней занятости койки в году, в ряде случаев может свидетельствовать о перегрузке стационара и быть обусловленным наличием приставных коек. Среднее число дней занятости койки в году как математическая величина сама по себе недостаточна, так как высокую занятость койки можно обеспечить длительным пребыванием пациентов в стационаре. Поэтому для характеристики использования коечного фонда обязательно используется показатель средней длительности пребывания больного на койке.
Средняя длительность пребывания больного на койке зависит от факторов, не зависящих от организации работы больницы (половозрастной состав пациентов, характер заболевания и его тяжесть), так и от зависящих – время и своевременность обследования, уровень, интенсивность и эффективность лечения, осложнения в процессе лечения, качество экспертизы временной нетрудоспособности. Обязательно подлежат анализу случаи госпитализации с короткими сроками: целесообразность госпитализации, вопросы преемственности с поликлиникой и т.д. В связи с этим оценка норматива средней длительности пребывания больного на койке отдельных профилей должна проводиться только по конкретному случаю госпитализации с учетом всех вышеперечисленных факторов. Обобщенные показатели средней длительности пребывания больного в целом по больнице или по территории (район, город, область) должны определяться крайне осторожно на основании изучения сложившегося и предполагаемого состава и структуры больных.
Летальность относят к группе показателей, характеризующих качество больничной помощи, использовать ее следует осторожно, так как уровень летальности зависит от множества других факторов: сроков госпитализации, состава больных по возрасту, тяжести заболевания, нозологической формы и т.п. Обязательно оценка больничной летальности должна сопровождаться анализом смертности населения и удельного веса умерших в больнице от общего числа умерших на территории. Низкий показатель летальности в больнице при высоком удельном весе умерших на дому часто отражает наличие отказов в госпитализации или необоснованной выписки некоторых категорий тяжелых больных вследствие недостатка коек или желания сократить уровень больничной летальности.
Показатели, характеризующие стационарную помощь:
показатели использования коечного фонда
1) среднегодовая занятость койки в году (среднее число дней работы койки в году)
Вычисляется в целом по стационару и по отделениям. Средняя занятость койки в году для городских больниц 340 дней (без инфекционных и родильных), для сельских больниц - 310 дней. Меньший показатель свидетельствует о недогруженности коечного фонда (простое коек), более высокие значения показателя говорят о перегрузке стационара.
2) средняя длительность пребывания больного на койке (средняя длительность одной госпитализации)
Число пользованных больных = сумма поступивших в стационар, выбывших и умерших, деленная на 2.
Вычисляется по стационару и по отделениям, зависит от состава отделений в стационаре и профиля коек. При оценке деятельности стационара по этому показателю следует сравнивать одноименные показатели. Значение средней длительности пребывания больного на койке связаны с тяжестью заболевания, качества доклинической подготовки больного, своевременности госпитализации, качества диагностики и лечения в стационаре.
3) оборот койки (функция больничной койки) - среднее число больных, лечившихся в течение года на одной койке.
Рассчитывается по стационару и по отделениям, зависит от средней длительности пребывания больного на койке, времени простоя койки, загруженности стационара.
4) больничная летальность
Зависит от качества медицинского обслуживания в стационаре, состава больных по заболеваниям, полу, возрасту, тяжести заболевания, своевременности госпитализации.
67. Организация, задачи, принципы, методы и средства гигиенического обучения и воспитания, формирование здорового образа жизни в амбулаторных и стационарных условиях. Кабинет формирования здорового образа жизни.
Гигиеническое обучение и воспитание (ГОВ) - система государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на повышение уровня санитарно-гигиенической культуры населения с целью сохранения и укрепления его здоровья, повышения работоспособности и продолжительности жизни.
ГОВ основано на данных медицинских, психологических, социальных и экономических наук.
Приказ ГОВ, 1992 г.:
1) за организацию всей работы ГОВ ответственен главрач ЛПУ
2) каждый лечебник на приеме должен проводить профработу
3) в школе введены в биологию 6 часов материала по данному направлению
Объекты ГОВ: общество в целом, семья, отдельная личность.
Цели ГОВ: создать умонастроение, направленное на охрану здоровья; воспитать у людей стремление к ЗОЖ; определить отношение к повседневному поведению.
Основные принципы работы по ГОВ:
- научность
- актуальность тематики
- настроенность на конкретную аудиторию
- массовость работы
- доступность для аудитории.
Методы и средства формирования ЗОЖ:
1. устная пропаганда
а) индивидуальное воздействие - беседы, инструктаж, консультация, телефонная консультация, личная корреспонденция
б) воздействие на группу лиц - лекция, беседа, групповая дискуссия, беседа за круглым столом, викторина, курсовое обучение
2. печатная пропаганда - брошюра, буклет, журнал, бюллетень, календарь, листок, памятка, стенгазета
3. наглядная пропаганда
а) плоскостные - плакат, рисунок, схема, чертеж, диаграмма, фотография, диафильм, слайд
б) объемные - муляж, макет, скульптура, манекен, натуральные (макро- и микро)
4. комбинированная - телевидение, радио, кино, музей, стационарная выставка
Требования к санбюллетеню: а) лист ватмана б) монотема в) 2 компонента: рисунок и текст; текст сформирован так, чтобы пациент увидел картинку, смог и захотел дочитать до конца
Требования к лекции: а) монотема б) продолжительность 40-45 мин в) актуальность г) настроенность на аудиторию д) 100% владение материалом е) быть готовым перейти на другой вариант общения с аудиторией.
Здоровый образ жизни (ЗОЖ) - сознательное санитарное поведение, направленное на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, на обеспечение жизнерадостности и работоспособности, на достижение активной, продолжительной жизни (ВОЗ, Дрезден,1985).
Образ жизни, способствующий сохранению здоровья, направлен на то, чтобы
- укреплять здоровье человека;
- предупреждать и предотвращать болезни, несчастные случаи и преждевременную смерть;
- вести адекватный образ жизни при острых и хронических заболеваниях, инвалидности, в соответствии с возрастом.
Формирование ЗОЖ – это создание системы преодоления факторов риска в форме активной жизнедеятельности людей, направленной на укрепление здоровья, на оптимальное использование природных условий.
Элементы ЗОЖ:
1) Медико-социальная активность населения – отношение к своему здоровью, к медицине, установка на ЗОЖ – это основа работы по формированию ЗОЖ
2) Трудовая деятельность людей;
3) Хозяйственно-бытовая деятельность человека - материально-бытовые условия, время, которое затрачивается на хозяйственно-бытовую деятельность
4) Социальная деятельность семьи - уход и воспитание за детьми, больными, пожилыми, планирование семьи, взаимоотношение в семье
5) Деятельность, направленная на восстановление физических сил.
Проблемы ЗОЖ (социальные и медицинские аспекты ЗОЖ):
- медико-социальная активность населения (выполнение медицинских рекомендаций, участие в оздоровлении труда, быта, окружающей среды, оказание само – и взаимопомощи, умение использовать средства нетрадиционной медицины)
- изучение общественного мнения и управление им по отношению к собственному здоровью;
- уровень культуры населения;
- учет взаимодействия объективных и субъективных факторов (полное совпадение, несовподение, неправильное знание населения и т.д.)
- выявление и оценка групп риска;
- активное участие населения;
- разработка научных основ ЗОЖ (разработка физиологических и гигиенических основ ЗОЖ, детальное знание направленности факторов риска, мероприятия по профилактике отдельных заболеваний).
Принципы формирования ЗОЖ:
- сознательный личный образ жизни - индивидуальный режим жизни для формирования ЗОЖ, включающий физвоспитание, питание, личную гигиену, сексуальное поведение и т.д.
- научность - содержание пропаганды медицинских и гигиенических знаний должно соответствовать современному состоянию науки и практики.
- массовость - участие в работе по гигиеническому обучению, воспитанию и формированию ЗОЖ всех медицинских работников; вовлечение специалистов других ведомств и общественных организаций в пропагандистскую, воспитательную и оздоровительную работу.
- доступность - при изложении материала нужно избегать непонятных медицинских терминов, речь должна быть яркой, образной, доступной для понимания.
- целенаправленность - выражается в выборе содержания основного направления, а также в том, что работа должна проводиться дифференцирование с учетом различных групп населения.
- оптимистичность - следует подчеркивать возможность успешной борьбы с заболеваниями, пропагандировать знания даже по профилактике тяжелых заболеваний
- актуальность - выбор направления работы должен соответствовать тем конкретным проблемам, которые актуальны в данный момент времени.
Служба формирования ЗОЖ:
1) республиканские, областные, городские, районные центры здоровья (дома санпросвещения)
2) врачебно-физкультурные диспансеры, отделения, кабинеты
3) кабинеты ЗОЖ территориальных поликлиник
4) кабинеты санитарного просвещения ЦГиЭ.
Служба возглавляется зам. министра ЗО, главным государственным санитарным врачом. Руководство службой осуществляется Главным управлением гигиены, эпидемиологии и профилактики Министерства ЗО.
Основные задачи службы:
- координация деятельности различных органов и учреждений ЗО, направленной на утверждение принципов ЗОЖ населения; участие в реализации территориальных и отраслевых программах по укреплению здоровья населения;
- вовлечение всех медицинских работников, специалистов всех заинтересованных министерств , ведомств и общественных организаций в воспитательную работу с населением по пропаганде здорового образа жизни;
- постоянное повышение эффективности и интенсивности работы по обучению населения принципам ЗОЖ с широким привлечением к этой работе средств массовой информации;
- предоставление адекватной информации, позволяющей населению делать выбор с позиции укрепления здоровья; формирование общественного мнения, поднимающего престиж здоровья;
- организация и проведение мероприятий по коррекции образа жизни населения и предупреждению факторов риска заболеваний.
68. Медицинская документация в больничной организации. Отчет о деятельности больницы, порядок составления, анализ.
ПЕРВИЧНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ И ФОРМЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ СТАЦИОНАРА
Для управления деятельностью больницей, оперативного и перспективного планирования необходима соответствующая информация. Одним из источников такой информации являются первичные медицинские документы и формы государственной и ведомственной статистической отчетности. Практически все работники лечебно-профилактических организаций собирают медицинские статистические данные путем заполнения соответствующих первичных медицинских (учетных) документов. После специальной обработки таких форм медицинскими статистиками некоторые сведения из них попадают в формы статистической отчетности. Большинство действующих сегодня форм первичной медицинской документации, используемых в стационарах, утверждены приказом МЗ СССР от 04 октября 1980 года №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Основные формы первичной медицинской документации,
используемые в стационарах*
|
№ формы |
Наименование формы |
Срок хранения |
|
001/у |
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации |
25 лет |
|
003/у |
Медицинская карта стационарного больного |
25 лет |
|
004/у |
Температурный лист |
25 лет |
|
005/у |
Лист регистрации переливания трансфузионных сред |
25 лет |
|
009/у |
Журнал регистрации переливания трансфузионных сред |
5 лет |
|
008/у |
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре |
пост. |
|
011/у |
Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии |
25 лет |
|
012/у |
Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении терапии кардиологического отделения |
25 лет |
|
013/у |
Протокол (карта) патологоанатомического исследования |
10 лет |
|
066/у |
Статистическая карта выбывшего из стационара |
10 лет |
|
007/у |
Листок учета движения больных и коечного фонда стационара |
1 год |
|
016/у |
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек |
1 год |
* — образцы форм первичной медицинской документации и инструкции по их ведению представлены в приложении
Формы государственной статистической отчетности утверждаются соответствующим Постановлением Министерства статистики и анализа Республики Беларусь и, в основном, имеют годовую периодичность.
Основной формой, отражающей деятельность лечебных учреждений различных типов, является форма № 30 «Отчет о деятельности лечебно-профилактической организации». Информация, касающаяся стационаров, имеется в следующих разделах отчета по форме № 30:
Стационарные учреждения кроме формы № 30 составляют отчет по форме № 14 «Отчет о деятельности стационара», который включает следующие разделы:
Раздел IV «Хирургическая работа стационара» заполняется на основании формы №066/у «Статистическая карта выбывшего из стационара». Раздел представлен двумя таблицами: 1) «Хирургическая работа организации», включающая сведения о всех операциях, проведенных в организации здравоохранения независимо от того, в каком отделении была проведена операция, а также об умерших после операций по отдельным операциям, детализированным по анатомическому принципу; 2) «Экстренная хирургическая помощь», где оценивается время поступления больных с момента начала заболевания (с выделением из них поступивших позже 24 часов) и число умерших среди оперированных и не оперированных больных. Регистрируют данные об острой кишечной непроходимости, аппендицитах, прободных язвах желудка, желудочно-кишечных кровотечениях, ущемленных грыжах, острых холециститах и панкреатитах, внематочных беременностях.
69. Показатели деятельности больничной организации, оценка эффективности работы на основе модели конечных результатов (МКР).
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ БОЛЬНИЧНУЮ
ПОМОЩЬ, И ИХ ОЦЕНКА
Показатели деятельности больничных учреждений условно можно объединить в следующие группы:
— показатели обеспеченности населения стационарной помощью;
— показатели, характеризующие штаты и нагрузку персонала;
— показатели использования коечного фонда;
— показатели качества стационарной помощи.
Показатели обеспеченности населения стационарной помощью
Обеспечен-
ность Число коек на конец года
населения = -------------------------- х 1000
больничными Численность населения на
койками конец года
Число лиц, поступивших
Уровень в стационар
госпитали- = -------------------------- х 1000
зации Среднегодовая численность
населения
Показатели обеспеченности населения больничными койками и уровня госпитализации рассчитывается и анализируется на уровне конкретной территории (район, город, область, страна)
Фактические и нормативные показатели обеспеченности койками и уровня госпитализации зависят от многих факторов, основными из которых являются:
— число фактически госпитализированных и число нуждавшихся в госпитализации, но по каким-либо причинам не госпитализированным;
— сложившиеся в данный период развития системы здравоохранения показания к госпитализации;
— уровень развития амбулаторно-поликлинической помощи;
— степень развития стационарзамещающих форм медицинского обслуживания;
— существующая система организации и финансирования больничной помощи.
Частота
госпитализа- Число лиц, поступивших
ции по в стационар по классам
отдельным заболеваний
классам (нозологическим формам)
болезней = ---------------------------- х 1000
(нозологичес- Среднегодовая численность
ким формам) населения
Показатель частоты госпитализаций по отдельным классам, группам и нозологическим формам заболеваний является характеристикой госпитальной (госпитализированной, больничной) заболеваемости.
Обеспечен- Число койко-дней, проведенных
ность больными в стационарах
населения в течение года
больничной = ---------------------------- х 1000
помощью Среднегодовая численность
населения
Показатель обеспеченности населения больничной помощью, наряду с уровнем госпитализации, используется при установлении нормативов объема стационарной помощи при разработке Территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Показатели, характеризующие штаты и нагрузку персонала
Укомплектован- число занятых должностей
ность штатами = ---------------------------- х 100
(врачей, сред- число штатных должностей
него медперсо-
нала)
Недостаточный показатель укомплектованности штатов (ниже 100%), характеризует наличие незанятых (вакантных) должностей медицинского персонала. Однако, даже при 100% укомплектованности, есть вероятность неадекватной нагрузки отдельных медицинских работников. Например, когда штатные должности заняты другими врачами с целью совместительства или совмещения должностей. В этом случае более детально нагрузку характеризует коэффициент совместительства, показывающий среднее число должностей занимаемых одним физическим лицом. Высокий коэффициент совместительства негативно сказывается на качестве выполняемой работы, а также может неблагоприятно отражаться на здоровье работника, занимающего более одной должности.
Коэффициент число занятых должностей
совместитель- = --------------------------
ства (врачей, число физических лиц
среднего мед-
персонала)
Для более детальной характеристики нагрузки на медицинский персонал стационара используют показатели среднего числа коек, пролеченных больных и койко-дней, приходящихся на одну должность врача (среднего медицинского работника):
Среднее
число коек
на одну Среднегодовое число коек
должность = -----------------------------
врача Число занятых
(среднего должностей врачей
медицинского (среднего медицинского
персонала) персонала)
Среднее
число Число выбывших
пролеченных (выписанные + умершие)
больных на из стационара больных
одну = -----------------------------
должность Число занятых
врача должностей врачей
(среднего (среднего медицинского
медицинского персонала)
персонала)
Число койко-дней,
Среднее проведенных больными
число койко- в стационаре
дней на одну = -----------------------------
должность Число занятых
врача врачебных должностей
Показатели использования коечного фонда
В условиях высокой ресурсоемкости и затратности стационарной медицинской помощи особенно актуально рационально и эффективно использовать коечный фонд круглосуточных стационаров. Оценить и проанализировать эффективность использования коечного фонда позволяют показатели, включенные в данную группу.
Среднее Число койко-дней, проведенных
число дней больными в стационаре,
занятости в течение года
койки в году = -----------------------------
(функция Среднегодовое число коек
больничной (фактически развернутых +
койки) свернутых на ремонт)
Число выбывших из стационара
больных (выписанные + умершие)
Оборот койки = -------------------------------
Среднегодовое число коек
Среднее число дней занятости койки в году в первую очередь зависит от заполняемости стационара. Однако уровень этого показателя обуславливают ремонты, карантин, дезинфекция, санитарная обработка и другие причины по которым койка может быть не занята. Кроме того, среднее число дней занятости койки в году напрямую связано с оборотом койки, т.е. с числом больных проходящих через одну койку в течение года. Для определения числа койко-дней пребывания больного в стационаре день поступления и день выписки считается одним койко-днем. Поэтому, только этот фактор, при обороте койки 40 больных в год обусловит потерю 40 койко-дней для каждой койки в году. Таким образом, нормативный показатель среднего числа дней занятости койки в году должен учитывать все вышеперечисленные факторы. В некоторых зарубежных странах с различными системами здравоохранения оптимальным уровнем занятости койки в больницах с кратковременным пребыванием считается 85% или 310 дней, хотя фактически этот уровень значительно варьирует в разных больницах в зависимости от мощности коечного фонда, профилей и др. Необходимо иметь ввиду, что высокий показатель среднего числа дней занятости койки в году, в ряде случаев может свидетельствовать о перегрузке стационара и быть обусловленным наличием приставных коек. Среднее число дней занятости койки в году как математическая величина сама по себе недостаточна, так как высокую занятость койки можно обеспечить длительным пребыванием пациентов в стационаре. Поэтому для характеристики использования коечного фонда обязательно используется показатель средней длительности пребывания больного на койке.
Средняя Число койко-дней, проведенных
длительность больными в стационаре
пребывания = -----------------------------
больного на Число выбывших из стационара
койке больных (выписанные + умершие)
Средняя длительность пребывания больного на койке зависит от факторов, не зависящих от организации работы больницы (половозрастной состав пациентов, характер заболевания и его тяжесть), так и от зависящих – время и своевременность обследования, уровень, интенсивность и эффективность лечения, осложнения в процессе лечения, качество экспертизы временной нетрудоспособности. Обязательно подлежат анализу случаи госпитализации с короткими сроками: целесообразность госпитализации, вопросы преемственности с поликлиникой и т.д. В связи с этим оценка норматива средней длительности пребывания больного на койке отдельных профилей должна проводиться только по конкретному случаю госпитализации с учетом всех вышеперечисленных факторов. Обобщенные показатели средней длительности пребывания больного в целом по больнице или по территории (район, город, область) должны определяться крайне осторожно на основании изучения сложившегося и предполагаемого состава и структуры больных.
Число дней в году — среднее
число дней занятости
Среднее время койки в году
простоя койки = -----------------------------
Оборот койки
Под средним временем постоя койки (или простоем койки на один оборот) подразумевается среднее число дней незанятости койки от момента выписки предыдущего больного до поступления следующего больного. В условиях учета числа койко-дней пребывания больного в стационаре, когда день поступления и день выписки считается одним койко-днем, норматив среднего времени простоя койки должен быть не менее одного дня. Однако в зависимости от профиля койки, требований по их периодической санитарной обработке (койки для беременных и рожениц, инфекционные, туберкулезные и т.д.) среднее время простоя койки может увеличиваться.
Число койко-дней, фактически
проведенных больными
Выполнение в стационаре
плана = ----------------------------- х 100
койко-дней Плановое число
койко-дней
Плановое число койко-дней определяется при формировании Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью (за счет средств государственного бюджета). В условиях преимущественного бюджетного финансирования больниц фактическое и плановое числа койко-дней должны быть равными.
Показатели качества стационарной помощи
Число поступивших
в стационар больных
(из числа повторно
госпитализированных)
Повторность в течение года
госпитализа- = ----------------------------- х 100
ции Общее число поступивших
в стационар больных
в течение года
В большинстве случаев наличие повторно госпитализированных больных по одному и тому же поводу является негативной характеристикой качества оказания больничной помощи.
Число умерших в
стационаре
Летальность = ----------------------------- х 100
в стационаре Число выбывших
(выписанные + умершие)
из стационара больных
Хотя летальность относят к группе показателей, характеризующих качество больничной помощи, использовать ее следует осторожно, так как уровень летальности зависит от множества других факторов: сроков госпитализации, состава больных по возрасту, тяжести заболевания, нозологической формы и т.п. Обязательно оценка больничной летальности должна сопровождаться анализом смертности населения и удельного веса умерших в больнице от общего числа умерших на территории. Низкий показатель летальности в больнице при высоком удельном весе умерших на дому часто отражает наличие отказов в госпитализации или необоснованной выписки некоторых категорий тяжелых больных вследствие недостатка коек или желания сократить уровень больничной летальности.
Число умерших в первые
сутки пребывания
Досуточная в стационаре
летальность = ----------------------------- х 100
Общее число выбывших
(выписанных + умерших)
из стационара больных
Смерть в первые сутки нахождения в стационаре может указывать на тяжесть заболевания, неправильную организацию экстренной помощи (редуцированная летальность), хотя также характеризует догоспитальный этап оказания медицинской помощи. Поэтому каждый случай досуточной летальности должен быть тщательно разобран.
Обычно для характеристики качества оказания хирургической помощи в стационаре используют показатели послеоперационной летальности и частоты послеоперационных осложнений. Эти показатели рекомендуется рассматривать по отдельным видам операций, а также оценивать вместе с показателем средней длительности пребывания больного на койке.
Число умерших
после оперативных
Послеопера- вмешательств
ционная = ----------------------------- х 100
летальность Общее число
прооперированных больных
Число операций, после
Частота которых зарегистрированы
послеопера- осложнения
ционных = ----------------------------- х 100
осложнений Общее число операций
Качество лечебно-диагностического процесса в стационаре определяется наличием и частотой расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов. При этом если расхождения I категории часто связаны с догоспитальным этапом, тяжестью заболевания, а расхождения II категории не влияют на исход заболевания, то расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов III категории являются крайне негативной характеристикой качества больничной помощи (дефектом работы) и подлежат обязательному анализу и разбору в каждом отдельном случае.
Частота Число клинических диагнозов,
расхождения не подтвержденных при
клинических патологоанатомических
и патолого- вскрытиях
анатомичес- = ----------------------------- х 100
ких диагнозов Общее число
(III патологоанатомических
категории) вскрытий
70. Система охраны здоровья женщин и детей: цель, задачи, управление. Номенклатура организаций. Ведущие медико-социальные проблемы здоровья женщин и детей.
Охрана материнства и детства ― это система мер государственного, муниципального, общественного и частного характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и детей, создание оптимальных условий для выполнения женщиной ее важнейшей функции ― рождение и воспитание здорового ребенка.
Законодательные акты, регламентирующие ОМД:
а) конституция РБ - 2 статьи: 32 ст. - брак, семья, материнство, отцовство и детство находятся под охраной государства; 45 ст. - данным контингентам гарантируются права на охрану здоровья
б) з-н о правах ребенка (1993 г.). Ребенок - лицо до 18 лет включительно.
в) З-н о Здравоохранении (2002 г), раздел "Охрана материнства и детства".
г) трудовое законодательство.
Этапы организации и медицинские учреждения ОМД:
I. Оказание помощи женщинам до беременности, подготовка к материнству, планирование семьи (женская консультация, консультация "Брак и семья", медико-генетические консультации)
II. Мероприятия по антенатальной охране плода (женские консультации, детская и взрослая поликлиники)
III. Интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов (родильный дом)
IV. Охрана здоровья новорожденного (родильный дом, детская поликлиника, стационар)
V. Охрана здоровья детей дошкольного возраста (детские поликлиники, больницы, сады, школы)
VI. Охрана здоровья детей школьного возраста
Разделы ОМД: акушерско-гинекологическая помощь и лечебно-профилактическая помощь детям.
Руководство службой Охраны здоровья матери и ребенка:
1. На уровне республики: министерство Здравоохранения → управление медицинской помощь → отдел медицинской помощи матерям и детям → 2 штатных специалиста: главный акушер-гинеколог и главных педиатр республики
2. Областной уровень: управление ЗО при областном исполкоме → 2 штатных специалиста (главный акушер-гинеколог и главный педиатр области)
3. Районный уровень: ЦРБ → главный врач.
В зависимости от численности района специалисты: если больше 70 тыс. вводится должность заместителя главного врача ЦРБ по родовспоможению и детству, а заведующий акушерско-гинекологическим отделением выполняет должность главного акушер-гинеколога и главного педиатра района; если меньше 70 тыс. есть штатная должность главного педиатра района, а главный акушер-гинеколог района - заведующий акушерско-гинекологическим отделением.
Актуальность проблемы охраны здоровья женщин:
1. В структуре взрослого населения 55% женщин
2. Женское население активно занято в производстве
3. Женщины играют главную роль в воспроизводстве будущих поколений.
Проблемы демографии:
- суммарный коэффициент рождаемости - в РБ 1,2 (норма - 2,5 для естественного воспроизводства населения)
- коэффициент брутто - в РБ 0,67, норма не менее 1,2
- коэффициент нетто - в РБ 0,66, норма не менее 1,0.
Проблемы здоровья женщин:
1) разница между ожидаемой продолжительностью мужчин и женщин в 2005 г. 62 и 75 лет.
2) показатели материнской смертности - в РБ в 2005 г. 15,5 (самый низкий показатель в СНГ, по рекомендациям ВОЗ не > 10,0). Основная причина - внебольничные аборты.
3) большое число абортов: 72 аборта на 100 родившихся живыми в РБ. Только три последних года число абортов ниже числа родов.
4) заболеваемость женщин больше чем мужчин, но смертность меньше. Уровень заболеваемости женщин 1500-1900 на 1.000, у мужин 1100-1300 на 1.000 чел. В динамике показатель повышается.
5) онкология у женщин за последние 10 лет повысилась на 30%. Рак молочной железы - 32% всей онкологии, пятилетняя выживаемость больше 70%
6) повышение психических заболеваний и депрессивных расстройств: 26% женщин имеют депрессивные расстройства
7) заболеваемость беременных женщин - 160-180 на 100 закончивших беременность: гестозы и анемии - по 30%, болезни мочеполовой системы, дисфункция щитовидной железы - по 10-15%.
8) ВИЧ-инфицирование: 10 лет назад соотношение мужчин и женщин 2:1 (внутривенный путь передачи), теперь - 1:1 (половой путь передачи).
Учреждения акушерско-гинекологической помощи в Республике Беларусь:
1. Родильные дома: самостоятельные и объединенные (например, с женской консультацией); от вида помощи - специализированные и неспециализированные
2. Родильные и гинекологические отделения больниц общего профиля
2. Самостоятельные гинекологические больницы
4. Женские консультации - по организации: самостоятельные и объединенные со стационаром
5. Гинекологические санатории для матери и ребенка
6. Республиканский научно-практический центр "Мать и дитя"
7. Консультация "Брак и семья" (в РБ 14)
8. Медико-генетические консультации (в РБ 6).
Медико-социальные проблемы здоровья детей и подростков:
1) численность детей в РБ снижается, на протяжении 5 лет составила 18% от всего населения. Показатель рождаемости в 2005 г. - 9,2. 26% детей живет в сельской местности. Младенческая смертность низкая, в 2005 г. - 6,4, имеет тенденцию к убыли. Структура младенческой смертности:
1. состояния, преобладающие в перинатальном периоде - 37%
2. врожденные аномалия развития - 33%
3. внешние причины (травмы и отравления) - 7% (в 2005 г. из 305 умерших - 21 от внешних причин)
4. инфекционные болезни
2) заболеваемость детей увеличивается. Уровень заболеваемости детей составил 170.000 на 100.000 населения. Структура первичной заболеваемости детей:
1. болезни органов дыхания - 70%
2. травмы и отравления - 5%
3. инфекционные и паразитарные заболевания - 4,7%
Заболеваемость у подростков меньше, чем у детей, но постоянно возрастает. В 2005 г. составила 110 тыс. на 100.000 подростков. Структура первичной заболеваемости подростков:
1. болезни органов дыхания - 62%
2. травмы и отравления - 8%
3. болезни кожи и подкожной жировой клетчатки - 5,7%
3) заболеваемость хронической патологией увеличивается, соотношение общей и первичной заболеваемости для детей и подростков 1,75:1,0. Пики заболеваемости в детском возрасте 2-3 г и 6-7 лет. Самый низкий уровень заболеваемости 10-14 лет. Для заболеваемости детей характерно активное накопление хронической патологии: 15% у первоклассников, 80-90% у выпускников.
4) растет социально обусловленная патология, повышается заболеваемость органов пищеварения (у дошкольников - 5 место, в 14 лет - 2-3 место)
5) разница заболеваемости среди полов: до 7 лет - чаще у мальчиков, старше 7 лет - девочки.
6) заболеваемость в неполных семьях в 1,6 раз больше, чем в полных; в 2 раза чаще ОРВИ осложняется бронхитом и пневмонией, травмы и отравления чаще в 2,2 раза
7) продолжительность грудного вскармливания влияет на заболеваемость бронхитом и пневмонией (проблема исскуственного вскармливания)
8) инвалидность у детей повышается, в 2005 г. - 17,6, 3461 человек. Структура инвалидности:
1. врожденные аномалии развития - 28%
2. болезни нервной системы - 17%
3. психические расстройства - 12%
В РБ ежегодно 4,5% из всех детей родились недоношенными. Заболеваемость доношенных 18,5 на 100 родившихся, недоношенных - 100 на 100 родившихся, первое место - патология нервной системы.
71. Диспансерный метод в работе женских консультаций: особенности организации диспансерного наблюдения, профилактические осмотры. Социально-правовая помощь.
Внебольничная акушерско-гинекологическая помощь женщинам оказывается в специальных организациях амбулаторно-поликлинического типа, основным из которых является женская консультация. Женская консультация - организация диспансерного типа.
Организация работы женской консультации.
1. В крупных городах лучшая по показателям работы ЖК выделяется как базовая, которая кроме обычной работы выполняют функции акушерско-гинекологического поликлинического консультационного центра. В ней оказываются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи (лечение гинекологических заболеваний в детском возрасте, бесплодного брака, эндокринных заболеваний и др.)
2. Работа ЖК строится по участково-территориальному принципу. Один акушерский участок равен примерно двум терапевтическим. Обслуживают акушерско-гинекологический участок акушер-гинеколог и акушерка. Норма нагрузки акушер-гинеколога на приеме в женской консультации - 4,75 посещений в час, при посещении больного на дому - 1,25 в час.
3. Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами (принцип преемственности). Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин, решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.
4. Благополучное родоразрешение беременных во многом зависит от своевременной постановки их на учет, регулярности, полноты обследования и качества наблюдения за ними во время беременности.
5. Организация медицинской помощи беременным на амбулаторно-поликлиническом этапе:
а) главный принцип динамического наблюдения за беременными - комплексное обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному пациенту».
б) при первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у), куда заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В объем обследования беременных при первичном взятии на учет необходимо включать исследование крови на гепатиты В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.
в) все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом поселении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно-важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерв родов»), решают о необходимости участкового акушер-гинеколога и возможности вынашивания беременности
г) при нормальней течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза - во вторую и 3-4 раза а месяц после 32 недель, всего - 14-16 посещений.
д) в алгоритм пренатального мониторинга участковому акушер-гинекологу необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям - чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе мать-плацента-плод более чем у 53% беременных
е) для осуществления преемственности в наблюдений за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности. Она состоит из трех отрывных талонов, 1-ый - сведения ЖК о беременной - заполняется в ЖК и хранятся в истории родов, 2-ой - сведения родильного дома (отделения) о родильнице -заполняется в акушерском стационаре и выдается женщине на руки для передачи в ЖК, где подробно описываются особенности течения родов, .послеродового периода и состояние родильницы. В 3-й талон - сведения родильного дома (отделения) о новорожденном, акушер-гинеколог и неонатолог вносят данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которое вызывает необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для передачи в детскую поликлинику (консультацию).
ж) с целью обследования жилищно-бытовых .условий беременной, контроля за соблюдением рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных средними медицинскими работниками (акушерками). Первый патронаж осуществляется через 2 недели после взятия беременной на учет.
з) в послеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3 недели после родов, повторное посещение - через 4-5 недель после родов. Родильницы, не посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения (патронажа на дому) беременной родильнице) даются необходимые рекомендации по личной гигиене, до режиму труда, отдыха, питания и т д.
и) в женской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16 недель беременности), ее цель - подготовка женщины к будущему материнству и уходу за ребенком. Во 2-ой половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родим.
к) план родоразрешения должен составляться вовремя беременности с учетом прогнозирования всех факторов риска. В родовспомогательных лечебно-профилактических организациях I уровня следует проводить только нормальные срочные роды у женщин без наличия перинатальных и других факторов риска. При наличии патологии беременных и экстрагенитальных заболеваний у матери осуществляется дородовая госпитализация в межрайонные перинатальные центры (МПЦ) II и III уровня в плановом порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 22 недель должна осуществляться в МПЦ П-Ш уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения (до 11 недель) - только в МПЦ III уровня.
л) каждый случай неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода анализируется, делаются соответствующие организационные и административные выводы.
м) важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов женской консультации имеет организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов». Планирование семьи и формирование группы «резерва родов» направлено на решение 2-х основных задач: избежать нежеланной беременности (путем сексуального воспитания, внедрения современных форм и методов контрацепции) и иметь только желанных и здоровых детей.
н) в ЖК оказывается и социально-правовая помощь: разъяснение женщинам законов по охране прав и здоровья матери и ребенка. Юрист социально-правового кабинета, по согласованию с врачом консультации, через администрацию предприятий и учреждений принимает меры по рациональному трудоустройству беременных, кормящих матерей и больных женщин, охране их труда, быта, осуществляет контроль за соблюдением всех льгот, предусмотренных законодательством.
6. Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи женщинам:
Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим больным.
Врачи акушеры-гинекологи выявляют гинекологические заболевания или высокий риск их развития при обращении женщин в женскую консультацию, в т.ч. и по поводу беременности, при осмотре женщин на дому (по вызову или при активном посещении врачом), а также при проведении профилактических осмотров в ЖК. Кроме того, выявление гинекологических заболеваний осуществляется также в процессе проведения индивидуальных или массовых профилактических осмотров на предприятиях или в учреждениях и организациях. С этой целью при территориальных поликлиниках организованы смотровые кабинеты. Все женщины с 18 лет, впервые обратившиеся в текущем году в поликлинику, направляются в смотровой кабинет, где акушерка проводит их осмотр. Страдающие гинекологическими заболеваниями или с подозрением на них направляются на консультацию к гинекологу.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат девочки-подростки в возрасте 15-18 лет; женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации; работницы предприятий и учреждений зоны обслуживания данной консультации. Профилактические осмотры проводятся не реже, чем каждые 6 месяцев для женщин до 40 лет, и не реже чем каждые 4 месяца после 40 лет. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами, либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра в регистратуре заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма №025/у).
По результатам профилактических осмотров врач акушер-гинеколог формирует группы риска, в том числе по развитию возможных нарушений репродуктивной системы: воспалительных процессов половых органов; нарушений менструальной функции; онкологической патологии женской половой сферы. При взятии больных женщин на учет акушер-гинеколог заполняет "Контрольную карту диспансерного наблюдения". Для каждой больной женщины в зависимости от патологии составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, согласно которому женщина наблюдается в женской консультации.
Гинекологические больные, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются в соответствующие гинекологические отделения или больницы.
7. Формирование групп резерва родов (ГРР).
Контроль за деятельностью акушерской и терапевтическая служб по формированию ГРГ осуществляют главные врачи территориальных поликлиник и заведующие женскими консультациями.
Ежегодно, по состоянию на 1 января текущего года на основании данных районных отделов статистики, в территориальных поликлиниках и женских консультациях формируются списки женщин фертильного возраста.
В ГРР включают женщин репродуктивного возраста с 18 до 49 лет не имеющих детей или имеющих одного ребенка. Из ГРР исключаются женщины, перенесшие операции, которые привели к утрате детородной функции.
Участковые врачи-терапевты поликлиник передают врачам акушерам-гинекологам женских -консультация списки женщин из социально неблагоприятных семей, а также имеющих экстрагенитальную патологию, которая является абсолютным противопоказанием к беременности (Приказ МЗ РБ №71 от 1994 г. «О порядке проведения операций искусственного прерывания беременности»). Эти женщины должны подлежать обязательной контрацепции и исключаются из ГРР.
Женщины ГРР, обратившиеся впервые в женскую консультацию, а также находящиеся под наблюдением акушера-гинеколога .подлежат обязательному обследованию, активному динамическому наблюдению терапевтической службой поликлиники или врачом терапевтом женской консультации.
Осмотр врача акушера-гинеколога должен осуществляться каждые 6 месяцев.
По результатам терапевтических и гинекологических осмотров женщина ГРР должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения:
- группа пассивного наблюдения – практически здоровые (ГРР1). Ежегодный объем обследования минимальный (см. выше);
- группа активного наблюдения (ГРР2):
а) ГРР2а – гинекологические больные (в том числе, состоящие на учете по бесплодию). Объем обследования должен быть достаточным для установления диагноза и назначения лечения;
б) ГРР2б – имеющие экстрагенитальную патологию. Объем обследования определяется терапевтом или другими узкими специалистами;
- ГРР3 – проходящие прегравидарную подготовку (в том числе, вступившие в брак в данном году). Объем обследования зависит от состояния здоровья и стандартов проведения прегравидарной подготовки.
В регистратуре на женщину из ГРР заводится медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), которая маркируется в правом верхнем углу титульного листа индексом РР1 PP2а, РР2б, РР3, в соответствии с установленной группой резерва родов. Амбулаторные карты ГРР1, ГРР3 хранятся в регистратуре, ГРР2а находятся в кабинете акушера-гинеколога, а ГРР2б - в кабинете терапевта для динамического контроля за больной.
Сведения о каждой женщине ГРР из поликлиники передаются через отделения профилактики в женские консультации в виде талона-информации ежемесячно. Сведения о женщинах ГРР акушеры-гинекологи и терапевты женских консультаций ежемесячно передают участковым терапевтам территориальных городских поликлиник с указанием в талоне-информации сведений о проведенных диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий на каждом этапе (женская консультация, роддом, гинекологические стационары и т.д.).
8. Организации родовспоможения, и прежде всего женские консультации, проводят санитарно-просветительную работу по предупреждению абортов, разъяснению их вреда для здоровья женщины, а также знакомят со средствами контрацепции. Средствами контрацепции должны обеспечиваться бесплатно женщины, имеющие абсолютные медицинские противопоказания к беременности, неимущие и малоимущие граждане.
Медпр-ка: лечебно-диагностическая помощь, реабилитация и профилактические мероприятия (выявление и предупреждение отклонений состояния здоровья матери и ребенка), сохранение трудоспособности, снижение частоты гин. заб-ний, уменьшение частоты осложнений бер-ти и родов, мероприятия по предупреждению послеродовых осложнений и по перинатальной охране плода. Первичная проф-ка: наблюдение за жен. Не только в период бер-ти но и в теч. всей жизни. Выявл. гин.заб-ний – профосмотры в сети смотровых кабинетов в пол-ках, и в кабинетах уч.гинекологов ЖК с последующим анализом эффективности диспансерной работы. Вторичная пр-ка: соответствующее лечение, реабилитация с целью предотвращений осложнений и переход заболевания в хроническое течение. Профработа уч.акушер-гинеколога: профнаблюдение за жен. В период бер-ти и в теч. 1,5-2-х лет после родов. Важная рольпо гигиеническому воспитанию и санпросвещению – обращение в ЖК на ранних сроках бер-ти (до 12нед), что позволяет улучшить показатели здоровья, снизить перинатальную смертность и частоту рождения недоношенных детей и детей с низкой массой тела. Так же большую роль имеет проф-ка абортов – проф-ка различных гинзаб-ний, пропаганда о предупреждении нежелательной бер-ти, контрацепции, последствии абортов. В дальнейшем планируется улучшение – усовершенствование лаб-диагностической службы, создание эндокринологической, иммунологической, б/х лабораторий, каб. функциональной диагностики и лабораторий генетики.
Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.
72. Планирование семьи, определение. Основные направления работы женской консультации по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья женщин.
Планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранение здоровья женщин и детей, а также имеющих своей целью способствовать супружеской паре в решении следующих задач:
1) избежать нежелательных беременностей
2) регулировать интервалы между беременностями
3) иметь желаемое количество детей
4) способствовать благополучному прохождению беременности и рождению здорового ребенка
Эти задачи решаются следующими способами:
1) подбор подходящих противозачаточных средств
2) лечение бесплодия
3) лечение невынашиваемости
Работа женской консультации по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья женщины ведётся по двум основным направлениям:
● организационно-методическая и санитарно-просветительная деятельность по охране репродуктивного здоровья;
● диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы – бесплодия, невынашивания, нарушение менструального цикла.
Организационно-методическая и профилактическая работа направлена на воспитание здорового образа жизни у подрастающего поколения, повышения качества репродуктивного здоровья населения путём снижения количества абортов, профилактики инфекций, передающихся половым путем, с конечной целью – повышение рождаемости в целом.
Для осуществления лечебной работы создана диагностическая база для проведения инфекционного скрининга, определения гормонального профиля, биохимических, клинических, микробиологических исследований.
Планирование семьи в настоящее время рассматривается как элемент первичной медицинской помощи. Услуги, предлагаемые клиниками планирования семьи, также определяются уровнем развития страны и местными условиями. Велика роль врача, медицинской сестры, провизора и социального работника в организации и успешной работе службы планирования семьи. В рамках международных документов планирование семьи рассматривается как элемент первичной медицинской помощи:
- служба планирования семьи способствует охране здоровья матери и ребенка (в том числе подростков);
- осуществляет профилактику нежелательной беременности, лечение бесплодия, венерических заболеваний, СПИДа;
- обеспечивает оптимальные интервалы между родами с учетом возраста, числа детей в семье и других факторов;
- предупреждает слишком ранние, частые и поздние роды.
Особенно велика роль планирования семьи в снижении детской смертности благодаря увеличению интервалов между родами, профилактике невынашивания беременности, улучшению условий жизни беременных женщин. Чрезвычайно важное значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя предоставление информации о вреде раннего начала половой жизни, риска наступления беременности, особенностях исходов родов и абортов, обеспечение контрацептивами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа по планированию семьи с подростками приводит к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.
73. Детская поликлиника: ее задачи, структура. Участковый принцип и диспансерный метод в организации медицинской помощи детям. Организация лечебно-диагностической работы. Показатели работы. Основная учетная и отчетная документация.
Задачи
• Организация и проведение профилактических мероприятий в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах – диспансеризация детей (активное и динамическое наблюдение за здоровьем детей), санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН;
• Оказание квалифицированной и специализированной лечебной помощи в поликлинике и на дому;
• Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности;
• Своевременная госпитализация детей, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием;
• Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ: женскими консультациями, родильными домами, детскими больницами и санаториями, диспансерами
Структура детской поликлиники строится в соответствии с поставленными перед ней задачами и включает:
― фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами;
― кабинеты врачей-педиатров и врачей узких специальностей;
― кабинет по профилактической работе с детьми (кабинет здорового ребенка);
― отделение медицинской реабилитации;
― лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, функциональной диагностики, УЗИ и др.);
― прививочный кабинет;
― кабинет медицинской статистики;
― регистратура, гардероб и другие вспомогательные помещения, холлы для ожидания;
― административно-хозяйственная часть.
Оптимальный режим работы детских поликлиник: с 8 часов до 20 часов в рабочие дни, а в выходные дни до 14 часов. Детская поликлиника работает по участковому принципу. Вся обслуживаемая поликлиникой территория разделена на участки. На педиатрическом участке в норме проживает 800 детей и для их обслуживания выделяется 1 должность врача-педиатра и 1,5 должности участковой медсестры. Кроме того, в детской поликлинике предусмотрены должности врачей-педиатров и медсестер (фельдшеров) для оказания лечебно-профилактической помощи в дошкольных учреждениях, школах и отделения специализированной медицинской помощи. Основным методом в обслуживании детей является метод диспансеризации.
Лечебно-диагностическая помощь детям осуществляется путем:
1) активного посещения на дому больного ребенка врачом, медицинской сестрой;
2) проведения приема участковыми педиатрами больных детей в периоде реконвалесценции в детской городской поликлинике (детском отделении городской поликлиники);
3) проведения консультативного приема у специалистов;
4) консультации заведующих отделениями, заместителя главного врача, консилиума;
5) организации стационаров на дому, дневных стационаров;
6) проведения лечебно-диагностических процедур, в том числе восстановительного лечения, реабилитации;
7) направления детей на лечение в стационары больниц;
8) выдачи больничных листков матери или иному лицу, непосредственно осуществляющему уход за больным ребенком;
9) проведения отбора и направления больных на восстановительное лечение, медицинскую реабилитацию в санатории и реабилитационные центры, в специальные организации образования.
Перечень основной учетной документации детской поликлиники
|
Образцы форм учетной медицинской документации |
№ |
|
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов |
025–2 |
|
Талон на прием к врачу |
025-4 |
|
Медицинская карта ребенка |
027 |
|
Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты |
028 |
|
Журнал учета процедур |
02 |
|
Контрольная карта диспансерного наблюдения |
030 |
|
Книга записи вызовов врача на дом |
031 |
|
Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии |
035 |
|
Книга регистрации листков нетрудоспособности |
036 |
|
Журнал учета санитарно-просветительной работы |
038 |
|
Дневник работы врача поликлиники |
039 |
|
Дневник работы среднего медицинского персонала |
039–1 |
|
Карточка предварительной записи на прием к врачу |
040 |
|
Карта реабилитации |
042 |
|
Журнал записи рентгенологических исследований |
050 |
|
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром пищевом отравлении, необычной реакции на прививку |
058 |
|
Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники |
059 |
|
Журнал учета инфекционных заболеваний |
060 |
|
Карта профилактических прививок |
063 |
|
Журнал учета профилактических прививок |
064 |
|
Журнал записи амбулаторных операций |
069 |
|
Справка для получения путевки |
070 |
|
Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении |
071 |
|
Санаторно-курортная карта для детей и подростков |
076 |
|
Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь |
079 |
|
История развития ребенка (Приложение З) |
112 |
|
Обменная карта родильного дома, родильного отделения |
113 |
|
Тетрадь учета на дому участковой (патронажной) медицинской сестры. |
116 |
Анализ деятельности детской поликлиники.
1. Обеспеченность детского населения амбулаторно-поликлинической помощью:
число посещений, сделанных детьми к врачам в поликлинику
+ число посещений, сделанных врачами к детям на дому
среднегодовая численность детского населения
2. Среднее число детей на участке:
средняя численность детей, обслуживаемых поликлиникой
число педиатрических участков
3. Среднее число детей в возрасте до 1 года на участке:
среднегодовое число детей в возрасте до одного года
число педиатрических участков
Среднее число детей в возрасте до одного года на педиатрическом участке колеблется от 40 до 60.
4. Общая заболеваемость детей:
число всех заболеваний у детей (первичных и ранее выявленных),
зарегистрированных за год х1000
среднегодовая численность детей
5. Первичная заболеваемость у детей:
число заболеваний, впервые выявленных у детей в данном году х1000
среднегодовая численность детей
6. Заболеваемость детей первого года жизни:
число заболеваний, зарегистрированных у детей первого года жизни х1000
число детей, которым исполняется 1 год в отчетном году
7. Распределение детей по группам здоровья, в том числе для детей 1 и 2-го года жизни:
число детей 0–14 лет, отнесенных к 1 (2,3 и т.д.) группе здоровья х100
число детей 0–14 лет, проживающих в районе деятельности поликлиники
8. Охват детей прививками против кори, полиомиелита, коклюша и др.:
число детей, привитых против кори (других заболеваний) х100
число детей в поликлинике, включенных в план вакцинации
против кори (других)
9. Временная нетрудоспособность в связи с уходом:
9.1. в случаях:
число выданных листков нетрудоспособности и справок по уходу х100
число детей в поликлинике
9.2. в днях:
число дней ВН по уходу (по листкам нетрудоспособности и справкам) х100
число детей в поликлинике
10. Охват беременных дородовым патронажем:
число беременных, находившихся на дородовом патронаже х100
число беременных, состоявших под наблюдением поликлиники
11. Показатель младенческой смертности:
число умерших детей (0–12 мес.) х1000
1/5 родившихся живыми в прошлом году + 4/5 родившихся живыми в отчетном году
12. Частота ни разу не болевших детей («индекс здоровья»):
число ни разу не болевших детей на первом году жизни х100
число детей, достигших года
13. Удельный вес детей, находившихся на грудном вскармливании до 4-х месяцев:
число детей, находившихся до 4-х месяцев на грудном вскармливании х100
число детей, достигших года
74. Профилактическая работа детской поликлиники. Дородовый патронаж, патронаж детей грудного и раннего возраста. Организация профилактических осмотров. Работа кабинета здорового ребенка. Диспансерный метод в работе детской поликлиники.
Главной целью профилактической деятельности участкового педиатра является проведение мероприятий, способствующих правильному физическому и нервно-психическому развитию детей, широкое внедрение гигиенических требований в повседневную жизнь семьи .Основным методом в профилактической работе является диспансерный метод — метод активного динамического наблюдения
Организация профилактических мероприятий начинается до рождения. Наблюдение за здоровьем беременной женщины осуществляется совместно врачами женской консультации и детской поликлиники. С момента взятия беременной женщины на учет участковый педиатр организует проведение патронажа беременной, совместно с акушерами-гинекологами женской консультации проводит занятия «Школы молодых матерей».
Беременная женщина должна посетить кабинет здорового ребенка, участковый педиатр и медицинская сестра проводят индивидуальные и групповые беседы, знакомят будущую мать с наглядными пособиями и предметами ухода за новорожденным.
Согласно существующему положению, врач-педиатр и медицинская сестра детской поликлиники посещают новорожденного в первые 3 дня после выписки из родильного дома. Если в семье родился первый ребенок, двойня или у матери нет молока, патронажное посещение рекомендуется сделать в первый же день после выписки. В дальнейшем участковая медсестра посещает ребенка на дому через 1 —2 дня в течение первой недели и еженедельно - в течение первого месяца жизни.
Участковый врач повторно посещает ребенка на дому на 14-й день, затем на 21 -й день жизни.
При патронажном посещении на 4 неделе жизни новорожденного участковая медицинская сестра приглашает мать на первый прием в поликлинику.
Дети посещают детскую поликлинику в строго регламентированные сроки:
— на первом году жизни — ежемесячно, а дети из групп риска должны осматриваться чаще;
— на втором году жизни — один раз в квартал;
— на третьем году — один раз в 6 месяцев;
— на четвертом, пятом, шестом годах жизни — один раз в год в месяц своего рождения.
Основная задача педиатра при профилактическом осмотре — определить уровень здоровья и развития, выявить наличие отклонений в состоянии здоровья у ребенка, назначить корректирующие мероприятия.
Работа кабинета здорового ребёнка
Основными задачами кабинета здорового ребенка являются:
— пропаганда здорового образа жизни в семье;
— обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.);
— санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка;
— гигиеническое обучение и воспитание ребенка.
Медицинский персонал кабинета здорового ребенка
— оказывает помощь участковым врачам-педиатрам в проведении занятий «Школ молодых матерей, отцов»;
— проводит индивидуальные и коллективные беседы с родителями детей раннего возраста, выдает им памятки и методическую литературу по вопросам охраны здоровья ребенка;
— обучает родителей методике ухода за детьми, организации режима пня, возрастным комплексам массажа, гимнастики, проведению закаливающих процедур, технологии приготовления детского питания, правилам введения докорма и прикорма;
— проводит работу по профилактике рахита у детей;
— совместно с участковым педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в детское и школьное учреждение;
— обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической заботы с детьми, методике массажа, гимнастики, закаливающих процедур 1др.;
— осуществляет связь с центром здоровья для изучения и распространения новых материалов, оформления кабинета по вопросам развития и воспитания здорового ребенка;
— ведет необходимую рабочую документацию и учет инструктивно-методических материалов по развитию и воспитанию детей раннего возраста.
Кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами и наглядными пособиями по основным вопросам развития и воспитания здорового ребенка, профилактике заболеваний.
Диспансеризация является основной формой работы детских поликлиник и проводится, во-первых, по возрастному признаку вне зависимости от состояния ребенка, во-вторых, в зависимости от имеющегося заболевания.
Важнейшим звеном диспансеризации детского населения является организация профилактических осмотров. Выделяют следующие виды профилактических осмотров: профилактический осмотр, который проводит врач, обслуживающий ребенка по месту жительства или в детском учреждении; углубленный профилактический осмотр, при котором осмотру предшествует проведение определенных функционально-диагностических исследований; комплексные профилактические осмотры, при которых здоровье ребенка оценивается бригадой врачей-специалистов.
75. Противоэпидемическая работа детской поликлиники: организация приема здоровых и больных детей, работа фильтра, лечение больных детей на дому. Прививочный кабинет, задачи, организация работы. Учетная и отчетная документация.
Структура и организация работы детской поликлиники предусматривают элементы противоэпидемического режима:
-оказание помощи на дому,
-выделение дней для профилактического приема,
-разделение по этажам кабинетов участковых врачей и врачей «узких» специальностей.
Ребенок, приведенный (принесенный) матерью на прием, предварительно в фильтре должен осматриваться медицинской сестрой с целью выявления симптомов инфекционного заболевания. В случае выявления такового или подозрения на него ребенок должен направляться в бокс, непосредственно примыкающий к фильтру и имеющий отдельный вход, где его принимает врач.
Однако в настоящее время большинство поликлиник ограничивается выделением входов для больных и здоровых детей с отдельным выходом из поликлиники.
В деятельности участковых педиатров борьба с инфекционными заболеваниями, обеспечение эпидемиологического благополучия занимает видное место. Этот вид деятельности участковых врачей осуществляется под руководством и контролем центра санэпиднадзора. Основными задачами этой работы являются: раннее выявление и госпитализация инфекционных больных, наблюдение за возможным очагом инфекционного заболевания, контактными лицами, реконвалесцентами и бациллоносителями. Врачи несут ответственность за санитарное состояние на участке и организуют профилактические прививки.
Участковый врач обеспечивает раннюю диагностику инфекционных заболеваний, устанавливает наблюдение за здоровьем детей, бывших в контакте с заболевшими. Сообщение об инфекционных заболеваниях в центр санэпиднадзора немедленно передается по телефону. В поликлинике ведется «Журнал регистрации инфекционных заболеваний» (уч.ф.060/у). Ежемесячно в целом по поликлинике составляется отчет «О движении инфекционных заболеваний».
Обязательной госпитализации подлежат дети с инфекционным гепатитом, менингитом, полиомиелитом, дифтерией, а также дети с острыми кишечными заболеваниями,
Дети, перенесшие инфекционные заболевания, берутся под диспансерное наблюдение. Им проводятся контрольные обследования, при необходимости повторные курсы лечения, оздоровительные мероприятия.
Снимают с учета ребенка в порядке комиссионного решения участкового педиатра и эпидемиолога.
Огромную роль в снижении инфекционной заболеваемости сыграло внедрение средств активной иммунизации детского населения.
В городах профилактические прививки проводятся детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках, а в сельской местности в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Детям, посещающим дошкольные учреждения и школы, делают прививки в этих учреждениях.
О днях проведения профилактических прививок детям необходимо заранее оповещать родителей.
После проведения прививки участковая медицинская сестра должна выяснить характер реакции на прививку, сообщить участковому педиатру и зафиксировать данные о реакции ребенка на прививку в «Истории развития ребенка».
Проведение учета и контроля за профилактическими прививками осуществляется при помощи «Карты учета профилактических прививок» (учетная форма №063/у). Форма 063/у заполняется на каждого новорожденного и каждого ребенка вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники.
Из «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируется прививочная карточка. Важным разделом организации прививочной работы в поликлинике является полный и своевременный учет детей, подлежащих прививкам и проживающим в районе деятельности детской поликлиники.
Задача прививочн. кабинетов: организация и реализация мероприятий по вакцинопрофилактике в ЛПО.
Основные разделы работы врачей прививочных кабинетов:
а) клиническая работа:
- консультирование пациентов с хроническими заболеваниями и нарушениями календаря проф. прививок, формирование тактики вакцинации таких пациентов (необходимость индивидуального графика, медикаментозной подготовки и др.)
- диспансерный учет пациентов, направленных в кабинет иммунопрофилактики
- консультирование детей, находящихся в специализированных детских учреждениях (санаторий, интернат, детск. дом, дом ребенка и др.),
для плановой иммунизации - наблюдение за привитыми детьми в поствакцинальный период с целью выявления и учета реакций на прививку и поствакцинальных осложнений (ПВО)
- обследование, лечение, диспансеризация детей с поствакцинальными осложнениями
б) организационно-методическая работа:
- изучение новых нормативных. и методических. документов и организация работы в соответствии с их требованиями
- анализ причин непривитости, учет их числа, обоснованности мед. отводов - осуществление контроля и планирования вакцинации
- формирование отчетов по прививкам и расходуемым препаратам
- участие в расследовании поствакцинальных осложнений, анализ их причин
- участие в оформлении факта отказа от прививок в мед. документах с отметкой о разъяснении последствий отказа, что подтверждают подписями врача и родителей (опекуна)
- составление заявок на препараты для вакцинации, контроль за соблюдением "холодовой цепи" на всех этапах, относящихся к ЛПУ
в) учебная и информационно-разъяснительная работа:
- первичный инструктаж всех мед. работников
- занятия с врачами и мед. сестрами с проверкой знаний на тему вакцинации
- информационно-разъяснительная работа среди населения
Организация работы прививочн. кабинетов:
- родители заранее оповещаются о днях проведения проф. прививок детям
- в прививочную бригаду входит врач и мед. сестра - врач проводит детальный. осмотр вакцинируемого ребенка и оформляет мед. отвод или допуск к вакцинации, осуществляет мед. наблюдение за привитым в течение 30 мин (при развитии осложнений оказывает помощь, фиксирует осложнение, в случае необходимости госпитализирует ребенка), контролирует работу мед. Сесstyb
- мед. сестра проводит прививку в соответствии с инструкцией по применению вакцины, выясняет характер реакции на прививку, сообщает участковому педиатру и фиксирует данные о реакции ребенка на прививку в «Истории развития ребенка»
- проведение учета и контроля за проф. прививками осуществляется при помощи «Карты учета проф. прививок» (учетн. форма №063/у), которая заполняется на каждого новорожденнго и каждого ребенка вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники
Основн. учетные документы при вакцинации:
а) журналы:
- приема пациентов в прививочном кабинете;
- выполнения прививок;
-учета необычных реакций и поствакцинальных осложнений;
-поступления и расхода мед. иммунобиологич. препаратов;
- контроля температуры холодильников, в которых хранят вакцины и др.
б) индивидуальные учетные формы:
- история развития ребенка;
- карта ребенка, посещающего детское образовательное учреждение;
- карта проф. прививок;
-экстренное извещение о побочном действии вакцин (ф. 058/у)
Связь с ЦгиЭ состоит в:
- подаче экстр. извещений при выявлении инфекционных заболеваний;
- проведении первичных противоэпидемиеских мероприятий при выявлении инфекций;
- организации наблюдения за очагом инфекционнгоо заболевания (за "контактными") педиатром на основании информации, поступившей из ЦгиЭ
76. Детская больница: задачи, структура, особенности организации работы. Организация работы приемного отделения, профилактика внутрибольничных инфекций, санитарно-противоэпидемический и лечебно-охранительный режимы. Документация, показатели деятельности детской больницы и их оценка.
Особенности структуры и организации работы детской больницы
Больные дети поступают в стационар по направлению врачей детских поликлиник, станций скорой помощи, детских учреждений. Плановая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику при наличии следующих докумнентов: направление, подробная выписка из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и проведенных анализах и исследованиях в условиях поликлиники, сведения о развитии ребенка, о всех перенесенных заболеваниях, справка об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными дома, в детск. учреждениях и школе (срок действия – 24 ч), справка о проведенных прививках. Приемное отделение стационара должно быть боксировано, при отсутствии боксов должны быть не менее 2-3-х изолированных смотровых кабинетов и одного-двух санпропускников. Для оказания неотложной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор медикаментов и средств первой помощи. В случае поступления детей без ведома родителей последние немедленно извещаются об этом работниками приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в спец. книгу и сообщаютсяя в милицию.
В приёмном отделении ведется : журнал приёма детей на госпитализацию и журнал отказов от госпитализации
2. Отделения (палаты) стационара формируются по возрасту (палаты для недонош., новорожд., детей грудного возраста, детей младшего возраста, детей старшего возраста) и по характеру заболеваний (общ. педиатрич., хирургич., инфекционн., др. узкопрофильные). В отделениях для детей дошкольного и школьного возрастов палаты должны быть небольшие, с числом коек не более 4, целесообразно наличие застекленных перегородок м/у палатами, чтобы персонал мог следить за состоянием детей и их поведением.
3. В стационаре необходимо проводить воспитательную работу с детьми, для чего устанавливаются спец. должности педагогов-воспитателей, с больными, которые лечатся длительно, также проводится и учебная работа. В отделении должны быть столовые, игровые, веранды или прогулочные. комнаты, на территории больницы – хорошо оборудованный участок для прогулок. Отделения должны быть обеспечены игрушками, книгами и ssq
4. Необходимо предусматривать возможность пребывания в стационаре с матерью
5. Питание ребенка в стационаре должно быть организовано в соответствии с его возрастом и заболеванием (особенно у грудн. детей)
6. Особое внимание при лечении детей в стационарах следует уделять профилактике внутрибольничных инфекций. Для предотвращения заноса инфекционных заболеваний в стационар игрушки и книги для передачи детям можно принимать только не бывшие в употреблении. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. Необходимо проводить учет контактировавших с больными детей, которых в течение инкубационного периода уже нельзя перемещать в другие палаты. В необходимых случаях, в зависимости от выявленного острого инфекционного заболевания, проводятся и специальные противоэпидемические мероприятия (исследования на бактерионосительство).
Документация, показатели деятельности детской больницы
Основная учетная и отчетная документация стационара:
1. история болезни (медицинская карта стационарного больного)
2. журнал приемов больных и отказов в госпитализации
3. журнал для записи оперативных вмешательств
4. листок ежедневного учета больных и коечного фонда в отделении
5. карта выбывшего из стационара (ф.066/у)
6. книга патологоанатомических вскрытий
7. лист назначений
8. температурный лист
9. порционное требования.
а) х-ка стационарного обслуживания
1) обеспеченность населения больничными койками
Рассчитывается на уровне конкретной территории (район, город, область, республика). Вычисляется по всем профилям коек (терапевтич., хирургич., педиатрич., инфекционн. и т.д.)
2) структура коечного фонда
Рассчитывается на территориальном уровне и по больнице.
3) уровень госпитализированного населения - доступность стационарной помощи; вычисляется по профилям коек, отдельно для взрослых и детей
б) показатели использования коечного фонда
1) среднегодовая занятость койки
СГЗК = N койко-дней фактически проведенных. больными в стационаре * 1000 / N среднегодовых коек
Вычисляется в целом по стационару и по отделениям. СЗКГ для городских. больниц 340 дней (без инфекционн. и родильных), для сельских. - 310 дней. Меньше - простой коек, выше - перегрузка.
2) средняя длительность пребывания больного на койке
СГЗК = N койко-дней фактически провед. больными в стационаре * 1000 / N пользованн. больных.
Число пользованн. больн. = сумма поступивших в стационар, выбывших и умерших, деленное на 2.
Вычисляется по стационару и по отделениям, зависит от состава отделений в стационаре и профиля коек - надо сравнивать одноименные. Показатели
3) оборот койки
4) больничная летальность
в) качество мед. обслуживания в стационаре
1) состав больных, лечившихся в стационаре = N больн. выписанн. с определённым диагнозом *100 / N выписанных.
2) летальность при отдельн. заб-ниях = N умерших в стационаре с определённым диагнозом *100 / N выписанных и умерших с данным диагнозом
3) досуточн. летальность = N умерших в стационаре в первые 24ч *100 / N поступивших
4) структура умерших в стационаре = N умерших в стационаре с данным заболеванием *100 / N умерших в стационаре
5) показатель совпадения клинических и патологоанатомич. диагнозов (вычисляется по данн. патологоанатомич. отделения) = N совпавших диагнозов *100 / N вскрытий умерших в стационаре
г) хирургич. работа стационара
1) хирургическая активность
Число выбывших больн. - сумма выписанн. и умерших.
2) послеоперационная летальность
3) структура оперативных вмешательств
4) частота послеоперационных осложнений
д) экстренная хирургическая помощь в стационаре
1) поздняя доставка больного в стационар = N доставленных. после 24ч от начала заб-я *100 / N доставленных. по экстренным. показаниям
2) структура доставленных по экстренным показаниям
3) удельный вес оперированных по экстренным показаниям
4) летальность доставленных по экстренным. показаниям
77. Особенности организации медицинской помощи женщинам и детям в сельской местности. Роль центральной районной, областной и участковой больниц. Функции фельдшерско-акушерских пунктов.
Особенности организации оказания медицинской помощи сельскому населению.
1.Этапность( Сущность принципа этапности заключается в том, что на каждом из последующих этапов больным оказывается соответствующая медицинская помощь, которая им не могла быть обеспечена на предыдущем этапе)
2.Выздные формы работы.
3.Развитие общеврачебной практики
4.Высокая роль и значения среднего медицинского персонала.
5.Сочетание лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий.
6.Приоритет организационной работы с органами местного самоуправления.
Фельдшерско-акушерский пункт
ФАПы-являются амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Их создание вызвано особенностями, присущими здравоохранению на селе, - необходимостью приближения медицинской помощи к населению в условиях большого радиуса обслуживания участковой больницы (амбулатории) по отношению ко всем имеющимся населенным пунктам.
Организуется в селениях с числом жителей 700 и более и расстоянием более 5 км до ближайшей медицинской организации, 300-700 человек и расстоянием более 5 км, менее 300 человек и расстоянием более 6 км.
Возглавляет фельдшер, акушерка и медсестра.
Задачи ФАП.
-проведение мероприятий, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, в том числе инфекционной; профилактика и снижение паразитарных и профессиональных заболеваний, травматизма и отравлений среди населения;
-повышение санитарно-гигиенической культуры населения;
-оказание населению доврачебной медицинской помощи, выполнение назначений врача;-
-оказание медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях;
-активный патронаж женщин и детей; санитарно-просветительная работа
-участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и уборкой населенных мест;
-проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям в целях выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;
-извещение в территориальные санитарно-противоэпидемические учреждения об инфекционных, профессиональных и паразитарных заболеваниях, отравлениях населения и нарушениях санитарно-гигиенических требований
-реализация лекарств.
Важным направлением деятельности ФАПа является укрепление здоровья матери и ребенка. Для его реализации на ФАП возлагаются следующие функции:
-оказание медицинской помощи гинекологическим больным
-широкое распространение информации о методах планирования семьи;
-выявление беременных в ранние сроки;
-взятие беременных на учет;
-патронаж и динамическое наблюдение за женщинами в период беременности и после выписки из родильного дома;
-дифференцированное наблюдение и обслуживание новорожденных, недоношенных и физически ослабленных детей, особенно детей 1-го, 2 – 3-го года жизни;
-диспансерное наблюдение за детьми. Оказание лечебно-профилактической помощи детям.
-профилактика рахита, контроль за рациональным питанием, физическим развитием детей.
Сельская участковая больница
Штатная структура зависит от количества обслуживаемого населения. Обычно 1 врач-терапевт на 1300 взрослого населения, 1 врач-педиатр на 800 детей. Стоматолог - 1 должность на 1,5 должности врача. Должности могут быть объединенными для нескольких СВА или СУБ (тогда работа по графику)В зависимости от радиуса обслуживания, численности и плотности населения сельские участковые больницы делятся на 4 категории:
I категория – 75-100 коек. В такой участковой больнице должны быть специализированные койки по терапии, хирургии, акушерству, педиатрии, инфекционным болезням, туберкулезу. Как правило, в такой больнице имеется рентгеновский кабинет.
II категория – 50-75 коек. Предусматриваются койки по терапии, хирургии, акушерству и инфекционным болезням.
III категория – 35-50 коек. Должны иметься койки по терапии для взрослых и детей, хирургии, акушерству и инфекционным болезням.
IV категория – 25-35 коек. Должны быть организованы койки по терапии, хирургии и акушерству.
Задачи СУБ:
1)организация стационарной медицинской помощи населению;
2)анализ использования коек стационара и работа, направленная на повышение эффективности его использования;
3)профилактика внутри больничных инфекций;
4)организация больничного питания;
5).медико-социальная функция;
СУБ оказывает стационарную помощь, выполняет медико-социальные функции; на собственной территории должна практически полностью удовлетворять потребность в доврачебной, первой врачебной помощи.
Центральная районная больница (ЦРБ).
Центральная районная больница является основным учреждением для оказания квалифицированной медицинской помощи. Одновременно ЦРБ – центр организационно-методического руководства здравоохранением района.
По мощности ЦРБ делятся на 5 категорий:
если в районном центре нет самостоятельной детской больницы с консультацией и молочной кухней, родильного дома с женской консультацией, то женская и детская консультации и молочная кухня на правах структурных подразделений включаются в поликлинику ЦРБ.
Задачи:
1)обеспечение в необходимом объеме высококвалифицированной стационарной и поликлинической медицинской помощью населения
2)оказание высококвалифицированной стационарной помощи
- в период беременности, родов, послеродовом периоде,
- оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденным,
- при гинекологическом заболеваниях.
2)оперативное и организационно-методическое руководство, а также контроль за работой всех учреждений здравоохранения и физических лиц, занимающихся индивидуальной медицинской деятельностью на территории района;
3)планирование, финансирование и организация материально-технического снабжения учреждений здравоохранения района;
4)планирование и осуществление мероприятий по развитию сети медицинских учреждений;
5)разработка и осуществление мероприятий, направленных на повышение качества медицинского обслуживания населения района, снижение заболеваемости, инвалидности, больничной летальности, детской и общей смертности и улучшению здоровья детей, подростков и женщин;
6)своевременное и широкое внедрение в практику работы всех ЛПУ района современных методов и средств профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
7)разработка, организация и осуществление мер по расстановке, рациональному использованию, повышению профессиональной квалификации и воспитанию медицинских кадров и другого персонала учреждений здравоохранения района;
Областной уровень оказания медицинской помощи.
Ведущим лечебно-профилактическим учреждением, организационно-методическим и консультационным центром здравоохранения области является областная больница, для детского населения – областная детская больница.
Задачи
оказание консультативной, специализированной или квалифицированной медицинской помощи, которая не может быть оказана в других медицинских учреждениях области;
Средняя мощность областной больницы в Республике Беларусь составляет 1000 коек.
78. Ведущие медико-социальные проблемы здоровья женщин. Организация акушерско-гинекологической помощи, амбулаторный и стационарный этапы.
Ведущие медико-социальные проблемы здоровья женщин
• Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).
• Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.
• Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.
Организация акушерско-гинекологической помощи на амбулаторном этапе:
оказывается в специальных организациях амбулаторно-поликлинического типа(женская консультация,ФАПы)
Работа строится по участково-территориальному принципу. Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами (принцип преемственности). Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин, решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.
Важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов имеет организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов». Планирование семьи и формирование группы «резерва родов» направлено на решение 2-х основных задач: избежать нежеланной беременности (путем сексуального воспитания, внедрения современных форм и методов контрацепции) и иметь только желанных и здоровых детей. Ежегодно, по состоянию на 1 января текущего года на основании данных районных отделов статистики, в территориальных поликлиниках и женских консультациях формируются списки женщин фертильного возраста.
В ГРР включают женщин репродуктивного возраста с 18 до 49 лет не имеющих детей или имеющих одного ребенка. Из ГРР исключаются женщины, перенесшие операции, которые привели к утрате детородной функции.
Участковые врачи-терапевты поликлиник передают врачам акушерам-гинекологам женских -консультация списки женщин из социально неблагоприятных семей, а также имеющих экстрагенитальную патологию, которая является абсолютным противопоказанием к беременности (Приказ МЗ РБ №71 от 1994 г. «О порядке проведения операций искусственного прерывания беременности»). Эти женщины должны подлежать обязательной контрацепции и исключаются из ГРР.
Женщины ГРР, обратившиеся впервые в женскую консультацию, а также находящиеся под наблюдением акушера-гинеколога .подлежат обязательному обследованию, активному динамическому наблюдению терапевтической службой поликлиники или врачом терапевтом женской консультации.
Акушеры-гинекологи проводят санитарно-просветительную работу по предупреждению абортов, разъяснению их вреда для здоровья женщины, а также знакомство со средствами контрацепции..
В случае беременности при первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у), куда заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и леченияв)
При нормальней течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза - во вторую и 3-4 раза а месяц после 32 недель, всего - 14-16 посещений.
в алгоритм пренатального мониторинга участковому акушер-гинекологу необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям - чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе мать-плацента-плод более чем у 53% беременных
Для осуществления преемственности в наблюдений за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности.
Сцелью обследования жилищно-бытовых .условий беременной, контроля за соблюдением рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных.
В женской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16 недель беременности), ее цель - подготовка женщины к будущему материнству и уходу за ребенком. Во 2-ой половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родим.
Организация акушерско-гинекологической помощи на стационарном этапе осуществляется в:
-ЦРБ (родильное и гинекологическое отделения) ― учреждения 1-го уровня перинатальной помощи.
-Городскиих больницах (родильное и гинекологическое отделения) ― учреждения 2-го уровня перинатальной помощи.
-Областных больницах (родильное и гинекологическое отделения) или областные родильные дома ― учреждения 3-го уровня перинатальной помощи.
Направление деятельности
- оказание стационарной квалифицированной помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде,
- оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденным,
- оказание помощи при гинекологическом заболеваниях.
79. Женская консультация: структура, задачи, особенности организации работы. Участковый принцип в работе женских консультаций. Показатели работы. Основная учетная и отчетная документация.
Женская консультация ― это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения ― единство профилактики и лечения.
Задачи:
― осуществление лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродовых и гинекологических заболеваний, проведение перинатальной охраны плода;
― организация динамического наблюдения беременных женщин с целью предупреждения осложнений беременности, родов и послеродового периода;
― организация и проведение диспансерного наблюдения женщин с гинекологической патологией;
― консультирование и оказание услуг по планированию семьи (проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности и др.);
― внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения акушерской и гинекологической патологии;
― обеспечение женщин социально-правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;
― проведение гигиенического воспитания, формирование здорового образа жизни и здоровьесберегающего поведения населения;
― обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц и гинекологических больных с медицинскими учреждениями, оказывающие специализированную помощь данной категории пациентов (МГЦ, родильный дом (отделение), взрослая и детская поликлиники, станция (отделение) скорой и неотложной медицинской помощи, противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический диспансеры и пр.).
Структура женской консультации:
― регистратура;
― кабинеты участковых акушеров-гинекологов;
― кабинет по планированию семьи;
― кабинет психопрофилактической подготовки к родам;
― физиотерапевтический кабинет;
― манипуляционная;
― кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, стоматолога;
― социально-правовой кабинет;
― комната «молодой матери»;
― операционная для проведения амбулаторных операций;
― клинико-диагностическая лаборатория;
― диагностические кабинеты;
― кабинеты для административно-хозяйственных нужд.
Организация работы.
Женская консультация строит свою работу по территориально-участковому принципу. Штатные нормативы медицинского персонала женской консультации определяются на основании числа акушерско-гинекологических участков и устанавливают из расчета одна ставка врача акушер-гинеколога на 2000–2200 женского населения.
Наиболее рациональный режим работы женской консультации ― с 8.00 до 20.00. Целесообразно организовывать прием по субботам, воскресеньям, праздничным и предпраздничным дням с 9.00 до 18.00.
Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.
Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию (в среднем 0,5 часа рабочего времени в день).
Участковый акушер-гинеколог имеет следующие расчетные нормативы нагрузки: 6 женщин за 1 час приема, 8 ― при профилактических осмотрах, при работе на дому ― 1,25 вызова в час.
Учётная и отчетная документация женской консультации
|
Образцы форм учетной медицинской документации |
№ |
|
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов |
025-2у |
|
Медицинская карта амбулаторного больного |
025/у |
|
Контрольная карта диспансерного наблюдения |
030/у |
|
Журнал записей родовспоможения на дому |
032/у |
|
Книга записей заключений ВКК |
035/у |
|
Книга регистрации листков нетрудоспособности |
036/у |
|
Дневник работы врача поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации) |
039/у |
|
Журнал записей амбулаторных операций |
069/у |
|
Санаторно-курортная карта |
072/у |
|
Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта |
095-1/у |
|
Индивидуальная карта беременной, родильницы (Приложение А) |
111/у |
|
Обменная карта (Приложение Б) |
113/у |
|
Медицинская карта прерывания беременности (Приложение В) |
003-1/у |
|
Листок нетрудоспособности |
|
|
Отчет лечебно-профилактической организации |
30 |
|
Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам |
32 |
Анализ деятельности женской консультации (показатели):
1. Укомплектованность женской консультации врачами акушерами-гинекологами:
число занятых врачебных должностей акушеров-гинекологов х 10000
численность обслуживаемого женского населения на конец года
2. Обеспеченность амбулаторной акушерско-гинекологической помощью:
число врачебных посещений за год
средняя численность обслуживаемого жеского населения
3. Показатель участковости:
число посещений врачей акушеров-гинекологов женщинами своего участка х100
число посещений врачей акушеров-гинекологов женщинами районаобслуживания женской консультации
4. Полнота охвата профилактическими осмотрами женщин:
число фактически осмотренных женщин х 100
число женщин, подлежащих осмотру по плану
5. Структура диспансеризуемых по группам наблюдения:
число лиц данной группы диспансерного наблюдения х 100
число диспансеризуемых ( здоровых и больных)
6. Состав диспансеризуемых по болезни:
число больных данным заболеванием, находящихся под диспансерным наблюдением х100
число диспансеризуемых
7. Полнота охвата больных диспансерным наблюдением (по отдельным болезням):
число больных с данной патологией, находящихся под диспансерным наблюдением х100
число больных, зарегистрированных с данной патологией
8. Своевременность взятия больных под диспансерное наблюдение:
число больных, взятых под наблюдение в отчетном году
с впервые выявленным заболеванием х100
число больных с данным заболеванием, впервые выявленных в отчетном году
80)медико-генетический центр , структура ,задачи. Взаимодействие в работе с другими организациями здравоохранения. Мероприятия по профилактике наследственных заболеваний и врожденных пороков развития.
МГЦ – учреждение здравоохранение, осуществляющее один из видов специализированной медицинской помощи-медико-генетическое консультирование,моноторинг заболеваемости, проведение анализов,организация и помощь лечения.
Цель МГК: профилактика наследственных заболеваний путем внедрения современных достижений медицинской генетики в практическое здравоохранение.
Лица с риском наследственных заболеваниях получают сведения о последствиях, вероятности развития и наследования, способах их предупреждения.
Структура: отделение медико-генетического консультирования, лабораторию цитогенетической диагностики, лабораторию биохимического селективного скрининга НБО, лабораторию массового скрининга на ФКУ и ВГ, лабораторию пренатальной диагностики.
Задачи МГК:
1) диагностика генетически обусловленных заболеваний
2) выявление, учет и динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными генетическими заболеваниями
3) консультирование больных с наследственными заболеваниями и их родственников
4) оказание консультативной помощи в диагностике наследственной патологии
5) прогнозирование состояния здоровья потомства в семьях с отягощенным наследственным анамнезом
6) проведение пренатальной диагностики
7) пропаганда медико-генетических знаний среди медицинских работников и населения.
Связь медико-генетического центра осуществляется с:
1. женской консультацией - всем беременным женщинам на 15-16 нед. беременности производят забор крови на определение альфа-фетопротеина и хориогонина
2. детской поликлиникой - на 5-ые сутки жизни у ребенка забирается кровь на определение гипотиреоза, фенилкетонурии, адрено-генитального синдрома, муковисцидоза
3. врачом любой специальности - при подозрении или обнаружении у пациента патологии, которая может передаваться по наследству, врач должен направить его на консультацию к генетику.
Показания к МКГ:
1. возраст беременной 35 лет и более.
2. наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.
3. наличие в анамнезе детей со следующей патологией:
- наследственными и сцепленными с полом болезнями;
- врожденной гиперплазией коры надпочечников;
- врожденными пороками развития изолированными или множественными;
- хромосомными заболеваниями;
- умственной отсталостью.
4. Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.
5. Кровнородственный брак.
6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.
7. Первичная аменорея, нарушение менструального цикла неясного генеза.
По показаниям направлять на медико-генетическую консультацию супружескую пару следует до беременности или в ее ранние сроки (6-8 недель), с подробными выписками о течение предыдущих беременностей, родов, состоянии новорожденного, результатов его обследования, с указанием данных предыдущих патологоанатомических исследований.
Всем женщинам (супружеским парам) ГРР «активного» наблюдения не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности должна проводиться профилактика ВПР которая заключается в приеме фолиевой кислоты по 2,5-5 мг 3 раза в день внутрь в течение 6 месяцев, йодида калия по 100 мкг ежедневно внутрь или антиструмин по 1 таблетке (0,001 г) один раз в неделю в течение 6 месяцев. При наступлении беременности женщина продолжает принимать фолиевую кислоту до 12 недель беременности и препараты йода на протяжении всего периода гестации.
81) Родильный дом: задачи, структура, организация работы. Организация приема беременных ,рожениц и пациентов с гинекологическими заболеваниями. Мероприятия по предупреждению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных. Профилактические и противоэпидемические мероприятия . Основная учетная документация. Показатели деятельности родильного дома.
Родильный дом - лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.
Структура родильного дома: пять обязательных отделений:
Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть:
При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические - 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.
Организация работы родильного дома (РД).
1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная иле роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у). Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.
2. В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы:
1) родовой блок - имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении); родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для новорожденных детей.
2) послеродовые палаты;
3) палаты (отделение) для новорожденных.
Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.
Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.
Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей.
3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у). Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.
4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.
5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:
- строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);
- обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;
- соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);
- правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем;
- соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.
6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.
Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).
|
Образцы форм учетной медицинской документации |
№ |
|
Листок движения больных и коечного фонда стационара |
007/у-07 |
|
Статистическая карта выбывшего из стационара |
066/у-07 |
|
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек |
016/у-07 |
|
Журнал записей оперативных вмешательств в стационаре (раздельный для физиологического и обсервационного отделений) |
008/у-07 |
|
Направление на патологогистологическое исследование |
014/у |
|
Лист регистрации переливания трансфузионных средств |
005/у-04 |
|
Журнал регистрации переливания трансфузионных средств |
009/у |
|
Журнал записи родов в стационаре (раздельные для физиологического и обсервационного отделений) (Приложение Г) |
10/у |
|
Журнал учета процедур |
029/у |
|
Журнал записи рентгеновских исследований |
050/у |
|
Температурный лист |
004/у |
|
Книга регистрации листков нетрудоспособности |
036/у |
|
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку |
058/у |
|
История родов (Приложение Д) |
096/у |
|
История развития новорожденного (Приложение Е) |
097/у |
|
Медицинское свидетельство о рождении |
103/у |
|
Свидетельство о перинатальной смерти |
106―2/у |
|
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы |
13/у |
|
Журнал регистрации анализов и из результатов |
250/у |
|
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (раздельные для физиологического и обсервационного отделений (Приложение Ж) |
002/у |
|
Лист основных показателей состояния больной, находящейся в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии |
011/у |
Анализ работы родильного дома:
1. Использование коечного фонда роддома (отделения):
а) число дней занятости койки в году:
число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре
число среднегодовых коек
б) оборот (функция) койки:
число пользованных больных
число среднегодовых коек
в) среднее пребывание больного в больнице:
число проведенных больными койко-дней
число пользованных больных
2. Осложнения во время родов:
а) частота кровотечений:
число родов, осложненных кровотечением х100
число проведенных родов
б) частота родового травматизма:
число случаев разрывов промежности (шейки матки) х100
число проведенных родов
число случаев разрывов матки х100
число проведенных родов
3. Оперативные пособия при родах:
число операций кесарева сечения в отчетном году х100
число проведенных родов
6. Послеродовая заболеваемость:
а) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:
число родильниц, у которых течение послеродового периода осложнено
метроэндометритом ( маститом и др.) х100
число женщин, родивших в отчетном году
7. Показатель материнской смертности рассчитывается как отношение умерших женщин в период выполнения генеративной функции к 100 000 живорожденных детей (кроме погибших при авариях):
а) показатель материнской смертности:
число умерших женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода х100000
число родившихся живыми
8. Перинатальная смертность:
число мертворожденных+ число умерших новорожденных в возрасте 0–6 суток х1000
число родившихся живыми + мертвыми
8.1. Неонатальная смертность:
число детей, умерших в возрасте до 0–27 суток х1000
число детей, родившихся живыми
8.2. Ранняя неонатальная смертность:
число детей, умерших в возрасте 0–6 суток х1000
число родившихся живыми
9. Заболеваемость новорожденных:
а) доношенных:
число случаев заболеваний среди доношенных новорожденных х1000
число доношенных новорожденных, родившихся живыми
б) недоношенных:
число случаев заболеваний среди недоношенных новорожденных х1000
число недоношенных новорожденных, родившихся живыми
82)Диспансеры. Виды, структура, задачи, содержание работы. Роль диспансеров в повышении качества специализированной медицинской помощи населению. Взаимосвязь в работе с поликлиникой.
Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-методическое руководство работой врачей общей практики по борьбе с соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят:
― проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям;― внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения;― пропаганда здорового образа жизни.
В настоящее время существуют различные диспансеры:1 ― противотуберкулезные;2 ― кожно-венерологические;3 ― онкологические;4 ― психоневрологические;5 ― эндокринологические (противозобные);6 ― кардиологические;7 ― наркологические;8 ― врачебно-физкультурные;9 ― специализированный диспансер (радиационной медицины).
Противотуберкулезный ― планирует мероприятия по профилактике высокой температуры, ведет учет заболеваемости и смертности.
В составе диспансеров организуется 2 отделения: для взрослых и для детей и подростков.
Организует работу по участково-территориальному принципу с количеством населения на участок (25-30 тысяч человек). Прием больных, впервые обратившихся в диспансер, проводится по направлению ЛПО в случаях, когда возникает подозрение на заболевание, выявленное при флюорографии и массовых обследованиях лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными.
Помимо общих качественных показателей диспансеризации, существуют специальные показатели п/tвс диспансера:
а) уровень заболеваемости и болезненности tвс, смертность от него в районе деятельности, особенно, среди детей и подростков;б) полнота и своевременность п/tвс вакцинации новорожденных, вакцинации и ревакцинации детей и подростков, а также по показаниям ― взрослым;в) своевременность изоляции и госпитализации больных открытой формы tвс, а также уровень госпитализации (в % к нуждающимся больным открытой формой tвс);г) полнота и эффективность наблюдения за бывшими в контакте с больными ― бациллоносителями (предупреждение заболевания, выход из бациллоносительства).
Онкологический диспансер ― под наблюдением состоят больные лица с новообразованиями, лица с подозрением на ЗН опухоли и некоторыми формами предопухолевых заболеваний.
Особенности в организации работы определяются своеобразием клинического течения опухолевых заболеваний, в частности тем, что в ранних стадиях заболевание обычно протекает без резко выраженных симптомов; это обязывает к особой, так называемой онкологической настороженности врачей на приеме и к высокой квалификации проводимых профилактических осмотров.
К специальным показателям относятся:а) объем и эффективность массовых и индивидуальных профилактических осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления ЗН и предопухолевых состояний;б) удельный вес запущенных форм онкологических заболеваний среди впервые выявленных больных раком;в) осведомленность населения о ранних признаках рака и других опухолей, их излечимости при своевременном обращении за медицинской помощью (метод анкетирования и др.);г) отдаленные результаты лечения.
Кожно-венерологический диспансер ― организует диспансерное наблюдение за венерическими и отдельными формами кожных заболеваний.
Крайне важно обеспечить своевременное и полное лечение венерических болезней. Больные, заразными формами сифилиса, подлежат обязательной госпитализации не позднее 24 ч после установления ДЗ. В случае отказа больного от госпитализации она осуществляется в принудительном порядке. Уголовным кодексом предусмотрена ответственность венерических больных за укрытие от лечения и заражение других лиц.
В интересах сохранения тайны больного амбулаторное лечение и госпитализация производится по месту его обращения, независимо от места жительства.
К специальным показателям относятся: а) выявление и привлечение к лечению лиц, явившихся источником заражения; б) частота возникновения рецидивов сифилитических поражений, а также тяжелых форм осложнений гонореи в результате неполноценного лечения;в) наличие случаев врожденного сифилиса у новорожденных детей.
Психоневрологический диспансер ― контингентом наблюдения этого диспансера являются больные психическими заболеваниями (шизофрения, олигофрения и др.) и пограничными расстройствами (неврозы), а также лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией и расстройством речи.
В диспансере выделяются специальные отделения: ― лечебно-диагностическое;― трудовой терапии и трудоустройства;― нервно-психиатрической профилактики и психогигиены. По существующим нормативам на 1 участкового психиатра и участковой медицинской сестры приходится 400 больных.
К специальным показателям относятся:а) организация и эффективность трудовой терапии и трудоустройство;б) систематическое наблюдение за находящимися под опекой;в) успешность психогигиенической деятельности в детских коллективах и др.
Врачебно-физкультурный диспансер (в настоящее время выведен из структуры учреждений МЗ и находится в ведении Министерства физкультуры и спорта) ― ведет наблюдение за здоровыми людьми, за группами спортсменов.
В структуре диспансера имеются:― кабинет врачебного контроля;― кабинет лечебной физкультуры.
Взаимосвязь в работе с поликлиникой
В поликлиниках проводится массовая диспансеризация,занимается ранним выявлением заболеваний Выявление больных осуществляется при профилактических осмотрах населения, при обращении больных за медицинской помощью в ЛПУ и на дому, при активных вызовах к врачу, а также при проведении специальных обследований по поводу контактов с инфекционным больным. Далее пациент ,у которого обнаружено заболевание ,направляется в диспансер соответствующего профиля. После лечения в стационаре пациент продолжает находится на диспансерном учете в поликлинике(предупреждение обострений, рецидивов, осложнений; сохранение трудоспособности и активного долголетия; снижение заболеваемости, инвалидности и смертности путем оказания всесторонней квалифицированной лечебной помощи, проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий)
83) Санитарно-эпидемиологическая служба в РБ, структура, функции, управление. З-н РБ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» Государственная санитарно-эпидемиологическая служба — это специальные органы и учреждения, деятельность которых направлена на профилактику заболеваний путем предупреждения, обнаружения и пресечения нарушений санитарного законодательства и санитарных правил, на обеспечение санитарно-эпидемического благополучия населения; система государственных учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, разработку и проведение санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий Основным содержанием деятельности санитарно-эпидемиологической службы в настоящее время является эффективное управлении качеством среды обитания, повышение санитарной культуры населения и формирование здорового образа жизни, разработка и реализация нормативных и правовых актов по проблемам санитарно-эпидемического благополучия населения.
Организационная структура СЭС РБ:
а) республиканский уровень: возглавляет заместитель министра ЗО - главный государственный санитарный врач РБ, он имеет 4 заместителя, возглавляет санитарно-эпидемический отдел. Есть республиканский ЦГиЭ, который занимается научной и практической деятельностью.
б) областной уровень: областной ЦГиЭ, его главный врач является главным государственным санитарным врачом области, он же заместитель начальника управления ЗО области
в) районный уровень: районный ЦГиЭ - главный врач - главный государственный санитарный врач района, заместитель главного врача района
Научно-исследовательские организации СЭС: научный практический центр гигиены (ранее НИИ гигиены), научно-исследовательский институт микробиологии и эпидемиологии.
. Функции госсанэпидслужбы
Задачи санэпидслужбы:
1) обеспечение своевременной гигиенической оценки всего нового, что внедряется в народное хозяйство
2) разработка и внедрение, нормирование предельно допустимых концентраций вредных веществ и методов контроля за ними
3) организация и контроль за реализацией мероприятий и рекомендации по оздоровлению условий труда, быта, отдыха населения
Содержание (контроль за высолнением) СЭС:
1) предупреждение и ликвадация загрязнения окружающей среды
2) оздоровление условий труда на сельско-хозяйственном и промышленном производстве для снижения общей и профессиональной заболеваемости
3) создание наиболее благоприятных условий для нормального развития и обучения детей и подростков
4) оздоровление питания населения - рациональное питание, предупреждение отравлений пищевыми продуктами
5) предупреждение, снижение и ликвидация инфекционных и паразитарных заболеваний, предупреждение заноса и распространения карантинных инфекций.
Основными директивными документами, регламентирующими деятельность санитарно-эпидемиологической службы, являются:
1. Закон Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» № 2583–ХII от 23 ноября 1993 года, № 109–З от 16 мая 2006 года.
2. Постановление Совета Министров Республики Беларусь «Об утверждении Положения об осуществлении государственного санитарного надзора в Республике Беларусь» № 1546 от 17 ноября 2006 года.
3. Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь «Об определении перечня иных должностных лиц органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, и их компетенции»№ 22 от 14 марта 2007 года
84) ГосСанНадзор, определение, задачи. Предупредительный и текущий сан надзор, задачи, мероприятия.Нормативно-правовые документы ,регламентирующие деятельность службы ГосСанНадзора.
государственный санитарный надзор — деятельность органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, направленная на профилактику заболеваний путем предупреждения, обнаружения и пресечения нарушений санитарно-эпидемиологического законодательства Республики Беларусь;
Государственный санитарный надзор осуществляется органами санэпидслужбы (СЭС) в форме предупредительного и текущего надзора за проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий, за соблюдением министерствами, ведомствами, предприятиями, учреждениями, организациями, должностными лицами, отдельными гражданами санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил.
Основными задачами государственного санитарного надзора являются:
* осуществление надзора за соблюдением организациями, физическими лицами, в том числе индивидуальными предпринимателями законодательства, регулирующего вопросы санитарно-эпидемического благополучия населения;
* подготовка и внесение в установленном порядке в соответствующие государственные ораны предложений по выполнению санитарно-эпидемиологического законодательства, обеспечению санитарно-эпидемического благополучия населения;
* осуществление государственной санитарно-гигиенической экспертизы;
* гигиеническое воспитание и обучение населения.
*Осуществление предупредительного и текущего санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением министерствами, ведомствами, предприятиями, учреждениями, организациями и иными хозяйственными субъектами, независимо от их подчиненности и форм собственности, общественными объединениями, должностными лицами и гражданами санитарного законодательствами, санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, а также контроля за организацией и проведением ими мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости населения.
* Координация работы и активное сотрудничество с другими ведомственными организациями и гражданами в области охраны здоровья населения и среды обитания, профилактики заболеваний путем предупреждения, выявления и пресечения нарушений санитарного законодательства и санитарных правил.
*Организация государственного санитарно-эпидемиологического нормирования факторов среды обитания, государственной гигиенической регламентации и регистрации химических и биологических веществ и изделий из них, а также сырья, материалов и пищевых продуктов.
*Осуществление социально-гигиенического мониторинга за качеством среды обитания и состоянием здоровья населения.
*Анализ статистических данных, характеризующих состояние здоровья населения и окружающей среды.
Предупредительный санитарный надзор осуществляется в отношении НОВЫХ объектов промышленного, жилищно-куммунального и культурно-бытового строительства, при реконструкции, изменении профиля и технологии производственного процесса.
Предупредительный санитарный надзор предусматривает:
1) экспертизу проектной документации при строительстве; расширении, реконструкции, переоборудовании действующих предприятий, зданий, коммунальных сооружений, экспертизу генеральных планов городов, поселков и других населенных пунктов;2) надзор за строительством, (санитарный контроль за ходом строительства в соответствии с утвержденным проектом);3) санитарный врач участвует в государственных комиссиях при вводе в эксплуатацию жилых домов, зданий промышленности, культурно-бытового назначения, (без согласия представителя санитарно-эпидемической службы, эксплуатация объектов запрещена);4) экспертизу нормативно-технической документации (стандартов, технических условий, рецептуры и т.д.) на сырье, продукцию, технологические процессы, оборудование, материалы, вещества, изделия, в том числе продукты питания и медицинские биологические препараты;5) предупредительный надзор предусматривает охрану атмосферного воздуха, воды, почвы и включает учет всех промышленных и бытовых источников загрязнения; лабораторный контроль за их санитарным состоянием.
Текущий санитарный надзор — представляет собой систематическое наблюдение за уже существующими объектами с целью обеспечения соблюдения утвержденных санитарно-гигиенических норм и правил.Санитарные врачи используют для этих целей рейдовые обследования объектов, санитарно-гигиеническое описание, как отдельных объектов, так и регионов.
Текущий санитарный надзор предполагает:
Организация мероприятий по оздоровлению
Должностные лица ЦГиЭ при осуществлении государственного санитарного надзора выполняют контрольную и организаторскую функции. Среди медработников только санитарный врач имеет право принуждения
Документы:
Постановление Совета Министров Республики Беларусь «Об утверждении Положения об осуществлении государственного санитарного надзора в Республике Беларусь» № 1546 от 17 ноября 2006 года.
Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь «Об определении перечня иных должностных лиц органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, и их компетенции»№ 22 от 14 марта 2007 года
85)Санитарно-эпидемиологические благополучие населения, определение. Место и роль санитарно-эпидемиологической службы в системе охраны здоровья населения, решение задачи профилактики, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Структура, функции, задачи санитарно-эпидемиологической службы.
санитарно-эпидемическое благополучие населения — состояние здоровья населения, при котором отсутствует неблагоприятное воздействие на организм человека факторов среды его обитания и созданы благоприятные условия для жизнедеятельности людей; Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается:
проведением мероприятий по санитарной охране территории Республики Беларусь.
Основные задачи госсанэпидслужбы в Республике Беларусь:
1. Осуществление предупредительного и текущего санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением министерствами, ведомствами, предприятиями, учреждениями, организациями и иными хозяйственными субъектами, независимо от их подчиненности и форм собственности, общественными объединениями, должностными лицами и гражданами санитарного законодательствами, санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, а также контроля за организацией и проведением ими мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости населения.
2. Подготовка и внесение в соответствующие органы государственной власти и управления, предложений по координации усилий при разработке государственных, региональных и местных программ по выполнению санитарного законодательства, санитарных правил, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
3. Координация работы и активное сотрудничество с другими ведомственными организациями и гражданами в области охраны здоровья населения и среды обитания, профилактики заболеваний путем предупреждения, выявления и пресечения нарушений санитарного законодательства и санитарных правил.
4. Организация государственного санитарно-эпидемиологического нормирования факторов среды обитания, государственной гигиенической регламентации и регистрации химических и биологических веществ и изделий из них, а также сырья, материалов и пищевых продуктов.
5. Осуществление социально-гигиенического мониторинга за качеством среды обитания и состоянием здоровья населения.
6. Анализ статистических данных, характеризующих состояние здоровья населения и окружающей среды.
Структура ,функции СанЭпидСлужбы Работу по обеспечению санитарно-гигиенического благополучия возглавляет Департамент Госсанэпиднадзора в составе Минздрава , которому подчинены центры Госсанэпиднадзора в областя, районах, на водном и воздушном транспорте, научноисследовательские учреждения гигиенического и эпидемиологического профиля, высшие и средние специальные учреждения.
Функции госсанэпидслужбы:
• наблюдение, оценка, прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды обитания человека — социально-гигиенический мониторинг;
• установление причинно-следственных связей между состояниями здоровья и средой обитания человека;
• принятие в пределах своей компетенции решений по проведению гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий;
• контроль за выполнением гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, санитарных норм, правил, гигиенических нормативов;
• введение государственного учета инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний, пищевых отравлений и др. заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.
В современных условиях социально-экономического развития страны наиболее целесообразной признана трехуровневая система управления госсанэпидслужбой:
Первый уровень управления. К учреждениям этого уровня относятся центры Госсанэпиднадзора в сельских и городских районах, в городах с районным делением и без районного деления. Функцией этих учреждений является непосредственное осуществление Госсанэпиднадзора на территории своей деятельности.
Второй уровень управления. К учреждениям данного уровня относятся центры Госсанэпиднадзора, находящиеся в области,районах. В их задачу входит организация санэпидслужбы на территории своей деятельности, контроль за эффективностью и качеством работы подчиненных учреждений. Кроме того, в учреждениях данного уровня осуществляются сложные лабораторные исследования, инструментальный контроль за источниками ионизирующего излучения, отдельные виды предупредительного санитарного надзора, организация системы социальногигиенического мониторинга, ведение систем аккредитации и лицензирования.
Третий уровень управления. Департамент Госсанэпиднадзора в составе Минздрава Рб.
Организационная структура и штаты центров санэпиднадзора зависят от количества населения в населенном пункте. В сельских районах с численностью населения до 60 тыс. работают 1-2 врача и 6-8 помощников (фельдшеров). В структуре предусмотрены отделения санэпиднадзора и лабораторного контроля.
В крупных сельских и городских районах в структуре центров санэпиднадзора имеются отделы социально-гигиенического мониторинга и санэпиднадзора, который включает подразделения: эпидемиологическое, гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков, коммунальной гигиены, санитарно-контрольное, отдел лабораторного контроля с санитарно-химическим и микробиологическим отделениями, отделение радиационной гигиены.
В случае возникновения чрезвычайных ситуаций, промышленных аварий, катастроф или угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний по предложению или предписанию главных государственных санитарных врачей вводятся ограничительные мероприятия или карантин.
86) Центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, структура, управление, формы и методы работы. Формы взаимосвязи центров гигиены и эпидемиологии с учреждениями здравоохранения. Структура санэпидучреждений республики в настоящее время представлена 138 центрами гигиены и эпидемиологии (ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья», 6 областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минский городской центр гигиены и эпидемиологии и 9 районных ЦГЭ в городе Минске, 95 районных в сельской местности, 22 зональных, 4 городских ЦГЭ), а также 4 центрами профилактической дезинфекции и Минский городской центр дезинфекции и стерилизации.
Организационная структура ЦГиЭ (на примере):
1. Организационный отдел - координирует всю работу СЭС в масштабе территории обслуживания, состоит из отделений: компьютеризации, информационного обеспечения, метрологии и стандартизации, эпидемического анализа и прогнозирования2. Санитарно-гигиенический отдел- отделения коммунальной гигиены, гигиены труда, пищевой гигиены, гигиены детей и подростков, токсикологического.3. Санитарно-эпидемиологический отдел - отделения противоэпидемическое, паразитологическое, дезинфекционное, иммунологическое, санитарно-эпидемиологического анализа и лаборатории (токсикологические, бактериологические, вирусологические, паразитологические)4. Радиационная гигиена.5. Отдел больничной гигиены и дезинфекции6. Отдел особо опасных инфекций7. Отдел профилактики СПИД.
Формы и методы: 1Информационно-аналитические методы наблюдения, оценки и прогнозирования изменений (тенденций) в окружающей среде и здоровье населения (социально-гигиенический мониторинг)2. Методы специальных санитарно-эпидемиологических исследований факторов, условий и причинно-следственных связей между состоянием здоровья и средой обитания человека;
Для этого проводится динамическое санитарное наблюдение и описание отдельных объектов, административных территорий, групп и факторов риска, определяющих здоровье и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения (с целью их гигиенической оценки и прогнозирования тенденций, проблемно-целевого планирования профилактических мероприятий).3. Метод экспертных оценок (санитарно-эпидемиологической ситуации, отдельных показателей здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения);4. Методы объективной оценки санитарного состояния объектов, территорий, лабораторные и инструментальные исследования факторов окружающей среды.5. Статистические методы — для обобщения и достоверного анализа полученных данных, графического их представления.6. Социологические методы (анкетирование, интервью, направленный опрос).
Методы применяются для оперативного получения информации о факторах и группах риска, изменениях в здоровье населения, для медико-социального анализа.Для планирования работы ЦГЭ и ОЗ необходимо иметь данные о составе населения, медико-демографической ситуации (рождаемость, смертность и др.), о заболеваемости, об основных характеристиках образа жизни населения, перспективах социально-экономической ситуации в регионе, состоянии окружающей среды.
Связь ЦГиЭ с поликлиникой - решает следующие вопросы:
- контроль за проведением профилактических прививок
- совместная работа по диспансеризации населения
- учет и отчетность по инфекционной заболеваемости
- контроль за проведением врачебных первичных противоэпидемических мероприятий
- медицинское наблюдение за очагом инфекции
- проведение дегельминтизации
- анализ заболеваемости и связь с окружающей средой (социально-гигиенический мониторинг)
- заслушивание на медицинских советах материалов о соблюдении санитарно-эпидемиологического режима
- работа по формированию ЗОЖ
- участие в совместных профосмотрах рабочих промышленных предприятий
Связь ЦГиЭ со стационаром:
- контроль за проведением санэпидрежима и своевременным выявлением инфекций:
а) периодическое обследование персонала
б) периодическое закрытие на дезинфекцию
- учет и отчетность по инфекционным заболеваниям
По поводу каждого случая инфекционного заболевания врачи направляют эпидемиологу ЦГЭ и ОЗ карту экстренного извещения, а он немедленно проводит эпидемиологическое обследование очага и организует текущую и заключительную дезинфекцию.
В своей противоэпидемической деятельности врачи связаны с кабинетом инфекционных заболеваний поликлиники, которые организуются в целях повышения качества диагностики, лечения инфекционных болезней, диспансерного наблюдения за реконвалесцентами и хроническими больными.
- заслушивание в стационарах материалов по противоэпидемическим мероприятиям, их проверки ЦГиЭ
Правовые основы деятельности ЦГиЭ определяются: а) конституцией РБ б) законом о ЗО в) законом о санитарно-эпидемическом благополучии г) совокупностью санитарно-гигиенических и санитарно-профилактических нормативов, норм, правил, отдельных постановлений правительства, решений совета народных депутатов.
87)социально-гигиенический мониторинг, его роль в оценке и прогнозировании показателей здоровья населения, цель и задачи., этапы внедрения. Анализ поступающей информации. Определение территории групп риска. Обобщение и анализ информации.
социально-гигиенический мониторинг — система наблюдений, анализа, оценки и прогнозирования состояния здоровья населения в зависимости от качества среды обитания человека; Социально-гигиенический мониторинг проводится в целях выявления риска для здоровья людей и разработки мероприятий, направленных на предупреждение, уменьшение и устранение неблагоприятного воздействия на здоровье человека факторов среды его обитания.Социально-гигиенический мониторинг организует и проводит Министерство здравоохранения Республики Беларусь во взаимодействии с соответствующими государственными органами в порядке, определяемом Правительством Республики Беларусь.Для обеспечения эффективного наблюдения, оценки и прогнозирования санитарно-эпидемиологического благополучия населения, своевременного установления, предупреждения и устранения (уменьшения) причин и условий, неблагоприятно воздействующих на здоровье, постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь № 11―9―5―99 от 4.11.99 утверждены «Методические указания по ведению социально-гигиенического мониторинга».
По представлению ЦГЭ и ОЗ органы власти на своем уровне принимают соответствующие постановления, в которых возлагают на госсанэпидслужбу территории разработку территориальной программы, определяющей структуру, содержание и порядок ведения СГМ, объем средств из местного бюджета на финансирование работ, поручают (предлагают) ЦГЭ и ОЗ территории осуществлять руководство и координацию работ по проведению, совместно с уполномоченными на это правительством Республики Беларусь органами и учреждениями, социально-гигиенического мониторинга.
Задачами социально-гигиенического мониторинга являются:
― организация системы непрерывного наблюдения за показателями, характеризующими состояние здоровья, приоритетными факторами среды обитания человека и формирование специализированных банков данных;
― системный анализ данных с использованием современных информационных технологий;
― интеграция системы СГМ и информационных систем правительства области;
― предоставление органами исполнительной власти и управления, организациям, учреждениям, предприятиям и гражданам достоверной информации о состоянии здоровья населения, среды обитания;
― формирование научно-обоснованных предложений, региональных программ и нормативов по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Организационная структура СГМ:
Социально-гигиенический мониторинг организуется на местном и региональном уровнях и осуществляется соответствующими ЦГЭ и ОЗ совместно с уполномоченными на то министерствами, заинтересованными организациями и учреждениями, контролирующими и надзорными органами.
Участники СГМ осуществляют согласованный поэтапный переход на представление информации в единых форматах, создают единую телекоммуникационную систему обмена информацией, формируют специализированный банк данных системы СГМ на базе областного
Осуществление СГМ:
|
На местном уровне |
На областном уровне |
|
1. сбор, хранение и анализ информации, характеризующей санитарно-эпидемиологическое благополучие населения территорий (данные о здоровье населения, заболеваемости, инвалидности, условиях воспитания и развития детей и подростков, и др.); создание информационного фонда СГМ. 2. Оценка состояния здоровья населения территории, окружающей природной, производственной и социальной среды, а так же прогнозирование их изменений. 3. Подготовка предложений органам местного самоуправления по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения территории. |
1. методическое руководство и координация работы, ведения материально-технического и информационного обеспечения СГМ. 2. осуществление системного анализа, с использованием современных технологий, данных о состоянии здоровья населения и среды обитания. 3. подготовка предложений по вопросам обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения территории для принятия решений правительством области по профилактике заболеваемости и преждевременной смертности населения. |
Информационный фонд СГМ состоит из данных, характеризующих здоровье население. В их число входят:
Информационный фонд СГМ формируется отделами статистики, загсами, комитетами по охране природы, местными администрациями.Таким образом, система социально-гигиенического мониторинга представляет собой эффективный механизм реализации основной задачи госсанэпидслужбы Республики Беларусь ― обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения.
88)Особенности, основные формы организации медицинской помощи рабочим промышленных предприятий. Медико-санитарная часть, здравпункты и их задачи, структура и функции.Цеховой участковый принцип работы. Медицинские осмотры. Санитарно-гигиеническая, противоэпидемическая и профилактическая работа.
Работающие могут получить медицинскую помощь:
-В специальных медучреждениях, организуемых непосредственно на предприятиях: МСЧ, заводские (цеховые) поликлиники, врачебные и фельдшерские здравпункты);
-В «цеховых терапевтических участках» поликлиник общей сети;
-В общей лечебной территориальной сети по месту жительства (поликлиники, стационары, диспансеры и т.д.);
-При выезде в командировки, отпуск и т.д. - в медучреждениях по месту нахождения. Медико-санитарное обслуживание рабочих с момента зарождения службы промышленного здравоохранения строится по производственному принципу. Организация медицинской помощи является мощным фактором подъема производительности труда, снижение потерь рабочего времени в связи с нетрудоспособностью.
Дифференцированное обслуживание работающих заключается в том, что организационные формы медицинской помощи зависят от мощности и специфики промпредприятия. Так, МСЧ и цеховые поликлиники предназначены для крупных предприятий ведущих отраслей промышленности, имеющих особое народнохозяйственное значение. Они обеспечивают наиболее высокий уровень обслуживания рабочих. Цеховые терапевтические участки в поликлиниках общей сети обслуживают предприятия средней и малой мощности. Организация непосредственно на промпредприятии того или иного медучреждения зависит от численности работающих, отрасли производства и финансово-экономических возможностей предприятия.
В состав МСЧ входят 6 основных структурных подразделений: поликлиника, стационар, здравпункты (врачебные и фельдшерские), диетстоловая, профилакторий, детские ясли. Кроме того, в состав МСЧ могут входить другие подразделения, например физкультурно-оздоровительные комплексы, санатории, детские сады, физиотерапевтическая и бальнеологическая лечебницы и др.
МСЧ бывают двух типов: закрытого (обслуживающие только рабочих своего предприятия) и открытого (обслуживающие, кроме своих работающих, их семьи, а также близко проживающее население).
Закрытые МСЧ создают наиболее благоприятные условия для максимального усиления профилактической работы, изучении врачами условий труда и специфики производства, совместной работы с администрацией и общественными организациями. Однако в них часто нет всех видов специализированной медицинской помощи, их мощность не всегда полностью используется, потому крупные МСЧ не экономичны.
В качестве одной из организационных форм, сочетающей в себе преимущества закрытой МСЧ и лишенной ее недостатков, рекомендуются заводские (цеховые) поликлиники. Входя в состав крупных многопрофильных больниц, они дают возможность цеховым врачам широко пользоваться консультативной помощью, в том числе узких специалистов, повышать свою квалификацию на базе этих учреждений.
С переходом на новые формы хозяйствования все более широкое распространение получает организация поликлиник, которые строятся и содержатся на средства предприятия. Промпредприятия за свой счет возводят и стационарные медучреждения, способствуя госпитализации своих работников в плановом порядке, с профилактической целью.
За счет средств предприятий оснащаются лечебно-диагностические комплексы, приобретается оборудование и аппаратура для физкабинетов, ингаляториев, водолечебницы и др., обслуживающих работающих
При отсутствии своих медучреждений в настоящее время промпредприятия заключают договоры с территориальными поликлиниками для организации цеховых терапевтических участков, обслуживающих работающих одного или нескольких родственных по профилю предприятий, непосредственно в поликлинике. Небольшие предприятия, не имеющие экономических возможностей иметь своего цехового врача, заключают договоры на проведение профилактических осмотров в ближайшей территориальной поликлинике. Медицинские работники, обслуживающие только работающих на предприятиях, включаются в штаты этих предприятий. В зависимости от специфики производства в штат предприятия принимаются узкие специалисты, средние медработники.
Основными задачами медучреждений на предприятиях являются: максимальное приближение к месту работы квалифицированной и специализированной медпомощи, разработка и проведение мероприятий, направленных на оздоровление условий труда и быта, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости, травматизма, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности.
Главной фигурой в обслуживании работающих является цеховой терапевт. В положении о цеховом терапевте говорится, что цеховой врач является специалистом - терапевтом, знающим особенности производства, условия труда и профессиональную патологию рабочих и служащих обслуживаемого цехового участка.
Цеховой терапевтический участок является основным и начальным звеном в системе оказания лечебно-профилактической помощи работающим. Поэтому его формированию следует уделять серьезное внимание. При этом в основу должен быть положен принцип однородности цехов по технологии производства и принцип их территориального размещения.
89. Отчет лечебно-профилактической организации (форма № 1-организация (Минздрав)), основные разделы. Показатели деятельности лечебно-профилактической организации, расчет и оценка.
Анализ деятельности ЛПУ производиться по данным годового отчёта.
«Отчет лечебно-профилактической организации» эту форму составляют лечебно-профилактические организации всех профилей для взрослых и детей и представляют вышестоящему органу управления здравоохранением, Министерству здравоохранения и далее Министерству статистики и анализа в установленные сроки.
Разделы:
I. Общая характеристика округа и района его деятельности.
II. Амбулаторная помощь населению.
А) общие сведения об амбулаторной помощи.
Б) организация работы амбулатории.
а) организация приема,
б) организация помощи на дому.
В) профилактическая помощь амбулатории.
а) периодические осмотры,
б) целевые осмотры,
в) диспансеризация.
Г) заболеваемость.
III. Анализ деятельности стационара.
А) общая характеристика стационарной помощи населению.
Б) организация работы стационара.
IV. Организация медицинской помощи детям.
А) организация амбулаторной помощи детям.
Б) показатели медицинского обслуживания детей.
V. Акушерско-гинекологическая помощь населению.
VI. Работа лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов.
VII. Основные выводы о работе врачебного округа.
Годовой показатель рождаемости:
|
число родившихся живыми за год 1000 |
|
среднегодовая численность населения |
Младенческая смертность:
|
число умерших детей (0-12) мес. 1000 |
|
1/5 родившихся живыми в прошедшем году 4/5 родившихся живыми в отчетном году |
Обеспеченность населения врачами (средними медработниками):
|
число врачей (средних медработников) 10000 |
|
численность населения на конец года |
Состав больных, состоящих на диспансерном учете на конец отчетного года:
|
число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания на конец отчетного года 100 |
|
общее число больных, состоящих на диспансерном учете на конец отчетного периода |
Общая заболеваемость:
|
общее число впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в отчетном году 1000 |
|
среднегодовая численность населения |
Число дней занятости койки в году:
|
число койко-дней фактически проведенных больными в стационаре |
|
число среднегодовых коек |
Охват детского населения профилактическими прививками:
|
число детей, охваченных прививками против данной болезни 100 |
|
число детей, подлежащих данному виду прививки |
Процент беременных у которых беременность закончилась родами в срок:
|
число беременных у которых беременность закончилась родами в срок 100 |
|
общее число беременных, закончивших беременность в отчетном году |
Частота абортов:
|
число абортов 100 |
|
число родов |
Показатели деятельности ЛПУ сравниваются с нормами, нормативами, официальными указами, сопоставляются с другими учреждениями, в динамике за месяцы, года , с последующим определением эффективности работы.
90. Понятие экономики здравоохранения, ее место в структуре современной экономической науки, задачи. Методы экономического исследования.
Экономика здравоохранения – это комплекс экономических знаний о формах, методах и результатах хоз. деятельности в области медицины, ее организации, управления и развития. Предметом являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие между людьми в процессе оказания медицинских услуг, т.е. медицинской профессиональной деятельности.
Экономика здравоохранения изучает: формы и правления эконом законов в сфере здравоохранения, эффективность форм и методов мед помощи сан-эпид обслуживания, пути рационального использования материал средств и финансовых ресурсов.
Задачи: Первая группа задач определяет, какие услуги здравоохранения, кому и с использованием каких организационно-правовых форм надо оказывать. Необходимо выявить: состав потенциальных пациентов, структуру их потребностей в медицинских услугах, финансовые возможности и в зависимости от этого определить хозяйственный тип своей профессиональной деятельности. В конечном итоге, важно определить, какое медицинское учреждение в каждом конкретном случае организовывать целесообразнее всего. Вторая группа задач охватывает исследование ресурсной базы определенного вида медицинских услуг. В связи с этим экономика здравоохранения занимается изучением факторов хозяйственной деятельности в медицине (исследование материально-технической базы, выявление структуры подлежащих использованию ресурсов, определение состава и процентного соотношения основных и оборотных средств медицинского учреждения, особенностей их применения)
Третья группа задач связана с оплатой оказываемых услуг. Экономика здравоохранения использует различные возможности и виды инвестиционного процесса в данной отрасли Четвертая группа задач предопределяет ожидаемые результаты профессиональной и экономической деятельности. Пятая группа задач связана с определением полученного (фактического) результата деятельности лечебно-профилактического учреждения Шестая группа задач состоит в управлении экономическими процессами в медицинских учреждениях. Экономическая деятельность должна быть управляемой и заключается в степени и условиях управляемости, а также в методах осуществления управленческой деятельности. Седьмая группа задач рассматривает такие вопросы, как спрос, предложение и ценообразование в области медицинских услуг, медицинский маркетинг, реклама, экономическая эмблематика (товарные знаки, фирменные наименования, символы и т.п.), психология потребителя и целый ряд других чрезвычайно важных вопросов.
Методы
-Анализ и синтез. В процессе анализа мышление идет от общего к частному, то есть происходит расчленение исследуемого явления на его составляющие части и стороны. Синтез подразумевает интеграцию частных понятий, свойств в общее, для выявления наиболее существенных закономерностей.
-Математические и статистические методы помогают вскрыть количественную связь экономических переменных. Вскрывая количественные изменения процессов, экономика здравоохранения исследует и переход количества в новое качество.
- Балансовый метод представляет собой совокупность приемов экономических расчетов. Они используются для обеспечения строго определенного количественного соотношения между какими-либо составляющими, например: между потребностями и возможностями их удовлетворения (в том или ином виде медицинских услуг, медицинской технике, финансовых ресурсах); между доходной и расходной частями бюджета и т.д.
- Метод прогнозирования представляет научное предвидение наиболее вероятных изменений состояния отрасли здравоохранения, потребности общества в медицинских услугах, производственных возможностей медицины, направлений технического прогресса отрасли и т.д. Прогнозирование является предварительной стадией работы. Это позволяет предвидеть проблемы, которые потребуется решить для достижения каких-либо целей.
-Экспериментальный метод представляет собой поиск тех или иных форм повышения эффективности системы здравоохранения на примере нескольких регионов или отдельных медицинских учреждений и имеет большое практическое значение.
91. Планирование здравоохранения как отрасль экономики. Основные принципы, виды и методы планирования. Бизнес-планирование в здравоохранении. Нормы и нормативы. Плановые показатели. Порядок составления и утверждения планов на различных уровнях управления. Контроль за выполнением планов.
Планирование здравоохранения — плановая разработка системы мероприятий по медицинскому обслуживанию населения, направленных на повышение уровня здоровья, активной средней продолжительности жизни; улучшение качества и эффективности лечебно-профилактической помощи. Планирование здравоохранения на современном этапе развития государства носит индикативный (рекомендательный) характер, который заключается в разработке системы планов, прогнозов и программ, отражающих различные стороны деятельности медицинских учреждений.
Основными принципами планирования здравоохранения являются:
1) научность – плановые показатели основаны на достижениях науки и передового практического опыта
2) реальность – возможность выполнения плановых показателей
3) директивность – обязательность выполнения плана при возможности
4) единство текущего и перспективного планирования
5) сочетание территориального и отраслевого планирования
6) экономическая эффективность
7) выбор приоритетов (здоровье женщин и детей, первичная медико-санитарная помощь)
8) открытость – плановые задания необходимо четко довести до исполнителя
9) преемственность – по уровням здравоохранения
Виды планов:
1. По времени:
а) долгосрочные (5 и более лет): перспективные и стратегические
б) среднесрочные (менее 5 лет): текущие и тактические
в) краткосрочные
2. По отрасли
3. По территории действия: республиканские, областные, городские, районные
4. По функциональному назначению: план деятельности, план социально-экономического развития, бизнес-план, комплексный план, финансовый план (смета), территориальная программа государственных гарантий по медицинскому обслуживанию населения.
К основным методам планирования здравоохранения относятся следующие:
1. Аналитический метод. Используется для оценки исходного и достигнутого уровней при сопоставлении плана и анализе его выполнения. С помощью аналитического метода определяется обеспеченность населения врачебным и средним медицинским персоналом, больничными койками; исчисляются объемные показатели медицинской помощи (процент госпитализации, среднее число посещений на одного жителя в год), анализируется функция больничной койки (оборот койки) и врачебной должности (среднее число посещений на одну врачебную должность в год).
2. Сравнительный метод — составная часть аналитического — дает возможность определить направление процессов развития. Аналитический и сравнительный методы используются для оценки различных показателей, например, заболеваемости, смертности и других, в пространстве и времени, т.е. при сопоставлении их с аналогичными показателями других территориальных зон или в динамике за ряд лет.
3. Балансовый метод. Применяется для обоснования правильных соотношений между планами развития здравоохранения в различных экономико-административных районах страны.
4. Экономико–математический метод-применяются при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана.
5. Экспериментальный метод.
6. Нормативный метод применяется при составлении любого плана и основан на использовании соответствующих норм и нормативов медицинской помощи.
Группы основных нормативов в здравоохранении:
-нормативы обеспеченности потребности населения в медицинской помощи;
-нормативы кадрового обеспечения;
- нормативы использования труда медицинских работников (нагрузка);
- нормативы материального обеспечения;
-финансовые нормативы.
Бизнес-планирование в здравоохранении: Медицинское учреждение как объект бизнес-планирования является объектом с ограниченными ресурсами. Часто для учреждения задаются внешние условия деятельности и нормируется процесс расходования бюджетных и целевых средств. термин «бизнес-план» сохранен для определения процессов планирования и прогнозирования деятельности медицинских учреждений. Методика бизнес-планирования в медицинских учреждениях характеризуется ключевыми определениями: эффективное планирование и управление; нормативное расходование ресурсов; аналитический характер процесса составления перспективной стратегии развития.Основные разделы бизнес-плана медицинского учреждения
1. Основная лечебная деятельность. Показатели по факторообразующим группам: капитал (фондовооруженность и фондоемкость); финансовый капитал (показатели ликвидности и платежеспособности); труд (показатели производительности труда и использования кадров); материальные затраты (материалоотдача).
2. Финансовый план. Показатели раздела: структура активов; соотношение стоимости платных услуг к стоимости активов; оборачиваемость средств; рентабельность основных и оборотных средств; показатель автономии и ликвидности ; стратегия соотношения расходов и доходов и т.д.
3. Организационный план (или в разделе организации лечебного процесса). Показатели: использование имеющихся мощностей; наличие оборудования и возможности его использования ; гибкость внедрения новых медицинских технологий и медикаментов; доля услуг на платной основе и реализация в денежном выражении; объем услуг для безубыточной работы; качества оказания медицинской помощи; укомплектованность кадрами ; выполнение нормативных показателей по нагрузке и использованию средств и ряд других.
4. План маркетинга включает формирование прибыли показатели рентабельности; формирование прейскурантов; цены на услуги и выбор методики ценообразования; число потребителей услуг и их особенности; стратегию использования ресурсов и оценку средних издержек; валовая прибыль; валовая маржа; соотношение потоков больных по различным программам; доля рынка медицинских услуг для данного учреждения и возможности ее расширения; оценку производительности труда и т.д.
Методика планирования амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется по формуле П = А × Кп + Д + Пр
где П — число посещений населением врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях (на 1000 населения);А — уровень заболеваемости (обращаемость на 1000 населения);Кп — коэффициент повторности посещений с лечебной целью на 1 заболевание по данной специальности;Д — число диспансерных посещений в связи с заболеваемостью;Пр — число посещений по профилактическому обслуживанию.
Плановая функция врачебной должности определяется числом посещений (в поликлинике на приеме, на дому и при профосмотрах), которое должно быть выполнено одной врачебной должностью определенной специальности в течение календарного года. Ф = Б × С × Г,где Ф — функция одной врачебной должности данной специальности;Б — нагрузка врача данной специальности на 1 час работы в поликлинике и на дому на разных видах работ;С — число часов работы по приему, на профосмотрах и на дому;Г — число рабочих дней в году.
При планировании стационарной помощи определяется потребность населения в койках, а измерителем этой потребности считается число коек на 1000 обслуживаемого населения.
Нормативы стационарной помощи населению: терапия 2,3; педиатрия 1,21;хирургия 0,97; акуш и гинекология 0,7-0,8;неврология 0,4; психиатрия 1,73;
Потребность населения в больничных койках определяется по следующей формуле
,Где К — потребное число среднегодовых коек (искомая величина) на 1000 населения;А — уровень обращаемости (заболеваемости) на 1000 населения;П — показатель госпитализации на 100 обратившихся за медицинской помощью (процент отбора больных на койку);Р — среднее число дней пребывания больного на койке;Д — плановое число дней использования (занятости) койки в году.
Расчет потребности во врачебных кадрах:
Число врачей для стационара = Число коек в стационаре__
Число коек на одного врача
92. Системы финансирования здравоохранения. Источники финансирования. Современные финансовые механизмы. Система минимальных социальных стандартов. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Смета расходов. Документация. Формы и системы оплаты труда.
Согласно закону «О здравоохранении» в Республике Беларусь финансирование государственного здравоохранения осуществляется из средств республиканского и местного бюджетов. Дополнительными источниками являются:а) доходы от коммерческой деятельности организаций здравоохранения, в том числе:платные услуги населению;лечение иностранных граждан; услуги по хоздоговорам с организациями;арендная плата;б) средства медицинского страхования;в) добровольные пожертвования физических и юридических лиц.
Основной дополнительный источник финансирования здравоохранения Республики Беларусь — платные медицинские услуги. В числе внебюджетных источников финансирования здравоохранения в Республике Беларусь рассматривается также добровольное медицинское страхование.
В области здравоохранения определены следующие ГМСС( государственных минимальных социальных стандартов)
:
- нормативы бюджетного финансирования расходов на здравоохранение на одного жителя;
услуги по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, за исключением платных видов медицинской помощи и услуг, оказываемых в государственных учреждениях здравоохранения, определяемых Правительством Республики Беларусь;
нормы и нормативы материально-технического, медикаментозного, кадрового обеспечения в государственных учреждениях здравоохранения различных типов и видов;
нормы питания, обмундирования, мягкого инвентаря в государственных учреждениях здравоохранения;
нормы и нормативы льготного обеспечения лекарственными препаратами, перевязочными средствами и предметами медицинского назначения, слуховыми аппаратами, глазными протезами и зубопротезированием (ст.9 Закона Республики Беларусь "О государственных минимальных социальных стандартах").
территориальные Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее Территориальные Программы) разрабатываются в целях:
создания единого механизма реализации конституционных прав граждан Республики Беларусь по получению бесплатного лечения в государственных организациях здравоохранения за счет бюджета соответствующей административно-территориальной единицы Республики Беларусь;
обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению гражданам гарантированного объема и качества бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого бюджетных средств;
повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.
Территориальная Программа представляет собой документ, определяющий перечень видов и объемов медицинской помощи, а также условий их предоставления гражданам за счет средств бюджета соответствующей административно-территориальной единицы Республики Беларусь. Территориальная Программа содержит территориальные нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и плановые показатели их финансового обеспечения.
Основой Территориальной Программы является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно регламентированной медицинской помощи по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, определяемый ежегодно Министерством здравоохранения Республики Беларусь в виде ГМСС в области здравоохранения.
Территориальные Программы представляют собой систему мероприятий по профилактике и лечению заболеваний и других мер, в том числе санитарно-гигиенического, противоэпидемического, экологического характера населению конкретной территории Республики Беларусь (района, города, области и республики в целом). Соответственно этому происходит и дифференцирование территориальных программ по приведенным уровням.
Главным требованием при этом является обязательное соответствие выделяемых ресурсов тем задачам, которые реализует программа.
На основе ГМСС в области здравоохранения в областях, городах и районах разрабатываются областные городские и районные Территориальные Программы, которые утверждаются местными исполнительными и распорядительными органами в недельный срок после утверждения местных бюджетов. Контроль за качеством, объемами и соблюдением условий оказания медицинской помощи в рамках Территориальной Программы осуществляется соответствующим органом управления здравоохранением.
Территориальная Программа включает в себя следующие разделы:
перечень видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам за счет средств бюджета административно-территориальной единицы Республики Беларусь;
условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам данной административно-территориальной единицы Республики Беларусь;
объемы медицинской помощи ;
права и обязанности местных исполнительных и распорядительных органов и органов здравоохранения.
Смета — финансовый план расходов учреждения на календарный год. Она включает все расходы в планируемый период. Смета учреждения является основным финансовым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на его содержание.
Смета расходов составляется в соответствии с бюджетной классификацией расходов, которая утверждена Законом Республики Беларусь от 05.05.1998 г. №158―З. Бюджетная классификация — установленный порядок расположения бюджетных расходов по определенным однородным признакам (разделам, параграфам и статьям). Бюджетная классификация имеет важное значение в организации бюджетного планирования. Она позволяет единообразно учитывать доходы и расходы бюджета, составлять отчетность об использовании бюджета, осуществлять контроль и анализ по каждому виду доходов и расходов.
Проект сметы расходов медицинского учреждения на предстоящий год составляется в мае — июне бухгалтерско-экономической службой под руководством главного врача. К составлению проекта сметы привлекаются заместители главного врача и заведующие отделениями. Особое внимание обращается на более полное использование имеющихся в учреждении резервов. Проект сметы должен максимально точно отражать действительную потребность учреждения в финансировании. Исходными материалами для составления проекта сметы являются объем деятельности учреждения, определенный планом его развития и установленные нормативы и нормы расходов.
Различают нормативы следующих видов: финансовые (ставки заработной платы, нормы командировочных расходов, расходов на питание и др.) и материальные (нормативы мягкого инвентаря, мебели, хозяйственного оборудования, лекарственных и перевязочных средств, транспорта и т.д.). Финансовые нормативы делятся на обязательные (утверждаемые вышестоящей организацией) и необязательные (расчетные). Обязательные нормативы (ставки заработной платы, нормы расходов на питание и медикаменты и др.) не разрешается занижать или превышать. Необязательные нормативы (нормы расходов отопление, освещение, стирку белья, хозяйственные принадлежности) могут быть изменены в зависимости от особенностей хозяйства медицинского учреждения. Они базируются на фактических расходах за ряд истекших лет, утверждаются руководителем организации и согласовываются с вышестоящим органом управления.
Расходы учреждения здравоохранения состоят из текущих и капитальных расходов. К текущим расходам относятся:
Статья 10.01.00 — «Оплата труда рабочих и служащих» — занимает основное место в расходах медицинского учреждения (50―60% расходов). Фонд заработной платы на планируемый год определяется запланированным количеством штатных должностей (врачи, средние и младшие медицинские работники, административно-хозяйственный и технический персонал) и месячными ставками заработной платы с учетом устанавливаемых надбавок и повышений, а также премии и материальной помощи. В фонд заработной платы включается оплата за работу в праздничные дни, оплата ночных дежурств и т.д. Кроме того, устанавливается фонд зарплаты нештатного состава для оплаты по трудовым соглашениям работникам, привлекаемым со стороны для выполнения отдельных разовых работ.
Статья 10.02.00 «Начисления на оплату труда». По этой статье планируются расходы, связанные с социальным страхованием и социальным обеспечением (временная нетрудоспособность, пособия на детей, пенсии и др.) Законодательством предусмотрены:
— отчисления в государственный фонд социальной защиты населения — 35% от фонда заработной платы;
— страховой взнос по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний — 0,2% от фонда заработной платы.
Статья 10.03.01 «Канцелярские и хозяйственные расходы» состоит из расходов на:
— канцелярские товары;
— подписку на периодические издания;
— стирку белья;
— приобретение предметов и материалов на хозяйственные цели. Все расходы по этой статье должны быть точно обоснованы.
Статья 10.03.02 «Медикаменты и перевязочные средства». Кроме медикаментов и перевязочных средств по этой статье проходят расходы на бактериологические препараты, сыворотки, вакцины, дезинфицирующие средства, кровь для переливания.
Статья 10.03.03 «Мягкий инвентарь и обмундирование». В основу расходов по этой статье положены нормативы белья на одну койку. Расчет ведется по табелю оснащения с учетом ежегодной амортизации белья.
Статья 10.03.05 «Прочие расходные материалы». По этой статье отражаются расходы на приобретение материалов для зубного протезирования, протезирования клапанов сердца, внутренних имплантантов, наборов пластин для остеосинтеза костей, рентгеновской пленки, шприцев, реактивов, мелкого медицинского инструментария и другие расходы.
Статья 10.03.04 «Продукты питания». При исчислении расходов по этой статье следует исходить из стоимости питания одного больного в день умноженной на число запланированных койко-дней. Общая сумма расходов по этой статье составляет примерно 15―20% бюджета больницы.
Статья 10.04.00 «Командировки и служебные разъезды». По этой статье предусматривают ассигнования на оплату проезда, суточных и квартирных при командировках, оплату расходов по служебным разъездам.
Статья 10.05.00 «Оплата транспортных услуг». Сюда относят расходы на содержание, наем и ремонт транспорта.
Статья 10.06.00 «Оплата услуг связи» — оплата услуг телефонной связи, почтовых отправлений, услуг за пользование Internet.
Статья 10.07.00 «Оплата коммунальных услуг» состоит из расходов на отопление, освещение, водоснабжение, пожарную охрану и прочих. Установить единые нормы расходов по этой статье для всех учреждений невозможно, так как они зависят от конкретных условий и особенностей работы учреждения. Например, расходы на отопление зависят от системы отопления, вида топлива, расходы на освещение — от характера освещения и количества осветительных точек и пр.
Для оплаты труда медицинских работников, используется тарифная система оплаты труда. Важнейшим ее элементом является единая тарифная сетка (ЕТС), которая представляет собой совокупность квалификационных разрядов и соответствующих им тарифных коэффициентов. Тарифный (квалификационный) разряд характеризует уровень квалификации работника. Он зависит от степени сложности и точности выполняемых работ, а также ответственности работника. Эти требования заложены в профессиональных квалификационных характеристиках (требованиях), предусмотренных в тарифно-квалификационных справочниках. Тарифные коэффициенты показывают, во сколько раз тарифные ставки второго и последующих разрядов сетки выше ставки первого разряда. Врачи по тарификации распределены в 13―17 разрядах, средний медицинский персонал — в 9―13 разрядах ЕТС.
Месячные тарифные ставки определяются путем умножения тарифного коэффициента, определенного в зависимости от специальности и квалификации и тарифной ставки первого разряда, устанавливаемой Советом Министров РБ (с 1.11.2006―65000 рублей согласно Постановлению Совета Министров РБ №1484 от 8.11.2006).
В соответствии с Постановлением Министерства труда РБ от 21.01.2000 № 6 «О мерах по совершенствованию условий оплаты труда работников организаций, финансируемых из бюджета» с изменениями и дополнениями к нему к тарифным окладам медицинских работников устанавливаются следующие основные повышения и надбавки:
1. За специфику труда. Повышение вводится к тарифным окладам врачей, рассчитанным а соответствии с ЕТС, в размерах от 10 до 40% в зависимости от врачебной специальности.
2. Повышение за стаж работы. Устанавливается в зависимости от стажа работы по специальности (в процентах от тарифного оклада):от 0 до 5 лет - 10%, от 5 до 10 лет -15%, от 10 до 15 лет - 20%, от 15 и выше -30%.
3. Надбавка за квалификационную категорию. Устанавливается специалистам, имеющим квалификационные категории (в процентах от оклада): за высшую квалификационную категорию ― 30, за первую ― 20,за вторую ― 15.
4. Доплата за работу в ночное время. За каждый час работы в ночное время (с 22 до 6 часов) производится доплата в размере 40% часовой тарифной ставки (оклада) работника. На работах в чрезвычайных ситуациях ― 55% часовой тарифной ставки (оклада), а работникам, осуществляющим экстренную и неотложную медицинскую помощь ― в размере 70% часовой тарифной ставки (оклада) работника.
5. Повышение оклада за работу во вредных и опасных для здоровья условиях труда медицинским работникам производится согласно Перечню учреждений и должностей, работа в которых дает право на повышение
93. Управление здравоохранением. Основные понятия. Функции управления: планирование, организация, мотивация, контроль. Основные принципы, стили, уровни и виды управления. Технология процесса управления. Методы управления здравоохранением.
Руководство здравоохранением РБ состоит из двух основных уровней: центрального и местного.
Центральный уровень представлен республиканскими органами; местный ― территориальными (областными и районными).
На республиканском уровне: руководство осуществляет президент, Совет министров, парламент, а непосредственно вся работа ведется министерством здравоохранения.
Министр здравоохранения назначается президентом. Свою работу он строит на принципах единоначалия и коллегиальности.
При министре здравоохранения функционирует коллеги. Это собрание наиболее авторитетных в здравоохранении и облеченных соответствующими должностными полномочиями лиц. На коллегию выносятся важные вопросы, требующие коллективного решения.
Основные задачи министерства здравоохранения
Обеспечение всемирного развития охраны здоровья населения.
Обеспечение бесплатной, доступной, квалифицированной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения.
Организация и проведение мероприятий по профилактике заболеваний, оздоровлению условий жизни и окружающей среды.
Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Беларусь.
Повышение качества лечебно-профилактической помощи матерям и детям.
Подготовка медицинских и фармационных кадров, их специализация и усовершенствование.
Изучение здоровья населения, организация социально-гигиенического мониторинга его изменений.
Координация и контроль профилактической деятельности медицинских работников.
Разработка национальных программ профилактики заболеваний.
Задачи Министерства здравоохранения определяют его структуру. С изменением задач будет изменена и структура. Основу МЗ составляют главные учреждения. В составе учреждений наряду с другими специалистами имеются главные специалисты (гл. хирург, терапевт ― всего 87) (См. схема 1, 2).
Местные органы (6 областей).
Районный уровень ― в республике 118 сельских районов.
На всех уровнях ― двойное подчинение: по вертикали ― вышестоящим медицинским организациям; по горизонтали ― местным организациям исполнительной власти.
ОБЛИСПОЛКОМ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Начальник управления здравоохранения облисполкома
Заместитель начальника управления
Заместитель начальника управления
Заместитель начальника управления
Начальник отдела подготовки и использования кадров
Начальник планово-экономического управления
Централизо-ванная бухгалтерия
Отдел лечебно-профилакти-ческой помощи детскому и женскому населению
Отдел лечебно-профилакти-ческой помощи взрослому населению
Врачи-инспектора
Врачи-инспектора
отдела
Экономисты
Главный педиатр области
Главный хирург области
Инженерная группа
Главный акушер-гинеколог области
Главный терапевт области
Специалисты отдела
Специалисты отдела
ГЛАВНЫЕ ВРАЧИ РАЙОНОВ, ТМО и обл ЛПО
Функции управления:
1. Планирование – определение целей, составление планов.
2. Организация – создание организационных структур, постановка заданий, которые должны быть выполнены. Распределение между подчинёнными так, чтобы обеспечить наиболее эффективное выполнение работы. Распределение ресурсов, полномочий и ответственности.
3.Координация – взаимная увязка действий людей и подразделений.
4. Мотивация – активизация работающих путём удовлетворения их потребностей.
5. Контроль – сопоставление результатов с планами, оценка и внесение корректив.
В ЛПУ имеет 3 уровня управления:
- Стратегический (главный врач)
Задачи : разработка новых целей с учётом возможности ЛПУ;обеспечение достижения поставленных целей в запланированных объемах и в определённый срок;совершенствование деятельности ЛПУ.
- Тактический (заместители главного врача, главная мед.сестра)
Задачи :оптимальное распределение ресурсов; определяют цели и методы организации для подразделений;контроль достижения результатов.
-Оперативный (заведующие отделений, старшие медицинские сёстра)
Задачи :оптимальное использование имеющихся ресурсов;обеспечение эффективного выполнения производственных процессов в подразделениях;контроль.
Принципы управления.
3 группы принципов управления
1 группа:Организационные принципы управления - направлены на активизацию и усиление мотивации деятельности каждого сотрудника и всего коллектива.
К ним относятся:власть (возможность влиять на поведение других); ответственность; единоначалие (работник получает задания и отвечает за их исполнения перед одним начальником; единство руководства;централизация;линейное управление; порядок; стабильность;дисциплина.
2 группа: Принципы управления развития - направлены на оптимизацию взаимоотношений всех работников учреждения
К ним относятся:справедливость;подчинение индивидуальных интересов общим;кооперативный дух; постоянство персонала др.
3 группа:Принципы управления образа учреждения - направлены на повышение имиджа, авторитета, представительства учреждения (обусловлены конкуренцией, направлены на привлечение клиентов-пациентов).
К ним относятся:технические возможности ЛПУ;профессионализм специалистов; эстетическое оформление и комфортность для пациентов и сотрудников и др.
Методы управления:
1. Организационно-распорядительные (административные) – через устав, договор, контракты, совокупность приказов, распоряжений, правил внутреннего трудового распорядка для ЛПУ,
2. Правовые – через соблюдение законов РБ
3. Экономические – через планирование и прогнозирование, рациональное использование материальных и денежных средств. Стимулирование высокого качества работы сотрудников, стимулирующие надбавки, премирование.
4. Социально-психологические – совокупность способов воздействия на коллективное и индивидуальное сознание, с целью повышения эффективности деятельности.К относятся: использования демократического стиля управления, создание благоприятного микроклимата в коллективе,использование различных мотиваций
94. Организации медицинской помощи сельскому населению, этапы. Сельский врачебный участок: его структура и функции. Участковая больница: организация медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Врачебная амбулатория. Фельдшерско-акушерский пункт. Амбулатория врача общей практики. Особенности охраны здоровья женщин и детей на селе.
Особенности мед. помощи на селе:
1 группа факторов - постоянно действующие:
- характер сельского труда – сезонность, люди постоянно трудятся на воздухе, с землёй, с животными.
-особенности отдельных видов сельхозпроизводства – животноводство, полеводство, зерновое хозяйство
- большой радиус фронта работ
-большие растояния от места жительства до места работы
- характер расселения – малая плотность, разбросанность, следовательно увеличевается радиус обслуживания
2 группа факторов – временные:
- более низкая укомплектованность врачами
- малое развитие специализированной мед. помощи
-недостаточный объём диспансерного наблюдения
- недостаточное обеспечение сельских учереждений оборудованием
Этапы врачебной помощи:
1.Сельский врачебный участок, который объединяет собственно участковую больницу или амбулаторию, ФАП, фельдшерские пункты, детские дошкольные учереждения, фельдшерские здравпункты на предприятиях, колхозные роддома. Т.е. население может получать доврачебную и врачебную помощь в сельских больницах.
2.Районные мед. учереждения : ЦРБ, районные больницы, районные центры санэпиднадзора.
3.Областные мед. учереждения: Областная больница, областные диспансеры, оьластные поликлиники, областной центр сан – эпид. надзора.
4.Республиканский уровень (РНПЦ, республиканские больницы).
Сельский врачебный участок (СВУ), включающий комплекс медицинских учреждений:
а) участковую больницу (сельскую врачебную амбулаторию, СВА)
б) фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)
в) здравпункты (при наличии промышленного предприятия на обслуживаемой территории).
В настоящее время СВУ нет, СВА и участковые больницы - филиалы ЦРБ. ФАП-ы - филиалы врачебной амбулатории.
Основная функция этапа: оказание первой доврачебной помощи, первой квалифицированной врачебной помощи с возможными элементами специализированной медицинской помощи.
ФАПы - создаются для медицинского обслуживания 400 человек и более при расстоянии 2 км и более от медицинского учреждения. При обслуживании более 400 чел. в штатах ФАПа положены: 1 должность фельдшера или акушерки или медицинской сестры и 0,5 должности санитарки. Затраты на ФАПы - 1,5-2,0% от бюджета ЗО района.
Задачи ФАП:
1. Лечебно – профилактическая помощь: а) оказание доврачебной мед. помощи, выполнение назначений врача СВУ б) диспансеризация сельского населения в) приём больных совместно с врачом во время плановых выездов в село участковых врачей
2. Охрана материнства и детства: а) патронаж детей и женщин б) диспансерное наблюдение детского населения в зависимости от возраста в) проведение мероприятий по уменьшению детской и материнской смертности
3. Санитарно – противоэпидемическая работа: а) организация прививок среди населения б) организация подворных обходов с целью выявления инфекционных больных в) санитарный надзор за детскими, коммунальными, пищевыми объектами г) изоляция инфекционных больных д) направление экстренного извещения
Сельский врачебный участок (СВУ) - обслуживал 7-9 тысяч населения в радиусе 7-9 км.
Участковая больница – это основное учреждение на СВУ, состоит из стационара и амбулатории. В зависимости от числа коек может быть I категории – на 75-100 коек, II – 50-75 коек, III – 35-50, IV – 25-35 коек. В участковой больнице оказываются все виды квалифицированной лечебно-профилактической помощи. Большое значение имеет медицинская помощь населению в период полевых работ. Значительная работа ведется по охране здоровья женщин и детей, внедрению современных методов профилактики, диагностики, лечения.
Все виды лечебно-профилактической помощи беременным женщинам, матерям и детям оказывает врач участковой больницы. Если врачей несколько, то один из них отвечает за состояние здоровья детей и женщин на данном участке.
При нерентабельной деятельности участковых больниц, они закрываются или перепрофилируются в отделения реабилитации районных больниц, а для медицинского обслуживания населения открываются самостоятельные сельские врачебные амбулатории (СВА), в штате которых должны быть: врач-терапевт, стоматолог, акушер-гинеколог, педиатр. Медицинскую помощь больным со стоматологическими заболеваниями в участковой больнице или в сельской врачебной амбулатории оказывает стоматолог (зубной врач).
Из штатных нормативов медицинского персонала участковых больниц:
Должности врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению устанавливаются из расчета на 10 000 населения:
|
взрослое население |
детское население |
|
|
Врач-терапевт |
4,0 |
— |
|
Врач-педиатр |
— |
8,0 |
|
Акушер-гинеколог |
0,6 |
— |
|
Хирург |
0,4 |
0,3 |
|
Стоматолог |
2,5 |
2,5 |
Должности врачей отделений стационара устанавливаются из расчета 1 должность:
врач-терапевт – на 25 коек;
врач-педиатр – на 20 коек;
хирург – на 25 коек;
стоматолог – на 20 коек.
Коечная емкость сельской участковой больницы - 27-29 коек.
За организацию лечебно-профилактической помощи женщинам и детям на данном этапе несет ответственность районный педиатр и районный акушер-гинеколог. При численности населения района более 70 000 человек назначается должность заместителя главного врача по детству и родовспоможению – опытный педиатр или акушер-гинеколог.
95. Центральная районная больница (ЦРБ): ее задачи, структура, функцииРайонные специалисты. Организация скорой (неотложной) медицинской помощи. Основные направления совершенствования медицинской помощи сельскому населению.
Центральная районная больница (ЦРБ)
Оказывает помощь жителям:
1.жителям районного центра по участковому принципу
2. проживающим на приписных участках по участковому принципу. Те населённые
пункты, которые находятся недалеко от ЦРБ и обслуживаются ею, называются
приписными участками
3. проживающим в сельской местности
Второй этап обслуживания ведётся не по участковому принципу, то есть можно получить консультацию, специализированную помощь. ЦРБ одновременно является и организатором управления всеми мед учреждениями, которые находятся на территории района.
Структура ЦРБ:
1.стационар с отделениями по основным специальностям, количество которых зависит от мощности ЦРБ и необходимости
2. поликлинника
3. лечебно – диагностические кабинеты и лаборатории
4. паталогологическое отделение
5. организационно – методические кабинеты
6. различные вспомогательные кабинеты (аптека, кухня, прачечная, мед. архив)
7. может быть станция скорой помощи
По мощности (количеству коек в стационаре) ЦРБ делятся на категории: 1 категория 350 –400; 2к – 300 – 350; 3к – 250 –300; 4к – 200 – 250; 5к – 150 – 200; 6к – 100 – 150.
Задачи ЦРБ:
1. обеспечение населения района квалифицированной, специализированной медицинской
помощью
2. разработка мер по уменьшению заболеваемости, общей и детской смертности
3. оперативное и методическое руководство всеми подразделениями района
4. повышение квалификации мед. кадров
5. планирование, финансирование и материальное обеспечение всех учреждений района
Управление ЦРБ осуществляется глав. врачом, который одновременно является главным врачом района. У него есть: 1 – зам по мед. части (нач. мед – отвечает за работу стационара); 2 – зам. по поликлинике; 3 – зам. по АХЧ; 4 – зам. по мед. обслуживанию населения района (зав. организационно – методическим кабинетом); 5 – зам. по охране материнства и детства ( в районах с населением более 70 000 человек, в районах с меньшим количеством эту должность выполняет районный педиатр).
96. Областные организации здравоохранения: областная больница, областная консультативная поликлиника, областные диспансеры, областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭ и ОЗ). Отделение экстренной и планово-консультативной помощи. Взаимодействие областной больницы с другими организациями здравоохранения
Областная больница – это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее в полном объеме высококвалифицированную узкоспециализированную помощь жителям области. Это центр организационно-методического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области, база специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
Структура областной больницы:
Стационар.
Консультативная поликлиника.
Прочие подразделения (кухня, аптека, морг).
Организационно-методический отдел с отделением медицинской статистики.
Отделение экстренной и планово-консультативной помощи.
Общежитие для медицинских работников.
Коечная емкость областной больницы взрослой - 1000-1100 коек, детской - 400 коек.
Консультативная поликлиника оказывает населению высококвалифицированную, узкоспециализированную медицинскую помощь, осуществляет выездные консультации, по телефону – заочные консультации, анализирует деятельность лечебно-профилактических учреждений, расхождение диагнозов направивших учреждений и поликлиники, диагнозов поликлиники и стационара, анализ ошибок. Не имеет право выдавать больничный.
Детское и женское население области получает в консультативной поликлинике все виды квалифицированной специализированной врачебной помощи. Стационарная помощь женщинам оказывается в областных родильных домах, областных диспансерах и других медицинских учреждениях области.
ЦГЭ и ОЗ в области (республике, городе) имеет следующую организационную структуру:
1. Отдел гигиены:― отделение коммунальной гигиены;― отделение гигиены труда;― отделение гигиены питания;― отделение гигиены детей и подростков;― отделение радиационной гигиены;― отделение гигиенической регламентации и регистрации.
2. Отдел эпидемиологии:― противоэпидемическое отделение;― отделение эпидемиологии особо опасных инфекций;― отделение иммунопрофилактики;
3. Отдел профилактики ВИЧ/СПИД.
4. Отдел общественного здоровья.
5. Лабораторный отдел:― лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД;― лаборатория санитарно-химических и токсикологических методов исследования;― лаборатория физических факторов;― микробиологическая лаборатория;― лаборатория диагностики ООИ.
6. Организационный отдел: ― отделение организационно-методической работы; ― отделение социально-гигиенического мониторинга.
7. Административно-управленческий персонал:― бухгалтерия;― планово-экономический отдел.
8. Служба хозяйственного обеспечения.
9. Канцелярия.
10. Гараж.
97. Врачебная этика и медицинская деонтология.
Медицинская этика и деонтология ― органически связанные понятия.
Медицинская этика ― совокупность норм поведения и морали медицинских работников. Медицинская этика имеет присущие только ей особенности. Она рассматривает:-отношение к человеку с нарушенным состоянием здоровья или риском возникновения той или иной патологии;-изучает особенности развития и зависимость морального поведения медицинского работника от условий его практической деятельности;-определяет нормы поведения медицинского работника в быту, его культуру, физическую и моральную чистоплотность.
В развитии этики медицинского работника много внесли представители отечественной медицинской науки XVIII-XIX вв. Д. Самойлович, М. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, В.М. Бехтерев.
Существует так называемый моральный этикет медицинского работника, предполагающий:
― соблюдение правил внутренней культуры: отношение к труду, дисциплина, бережное отношение к общественному достоянию, дружелюбие и чувство коллегиальности;
― соблюдение правил внешней культуры поведения: благопристойность, приличие, хороший тон, соответствующий внешний вид, умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям.
Медицинская деонтология (от греческого deontos ― должное, надлежащее и logos ― учение) ― наука о профессиональном поведении медицинского работника, т.е. выполнение этических норм медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей. Иначе говоря, это конкретизация медицинской этики в соответствии со специальностью и разделами работы. Сам термин «деонтология» был введен в обиход в начале XIX века английским священником-философом Иеремией Бентамом и имел религиозно-нравственную направленность.
Основными задачами медицинской деонтологии являются:
1) изучение принципов поведения медицинского персонала, направленных на максимальное повышение эффективности лечения;
2) исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности;
3) изучение системы взаимоотношений, которые устанавливаются между персоналом и больным;
4) устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы.
Основными аспектами медицинской деонтологии являются:
― врач и общество;
― врач и больной;
― взаимоотношения между врачами, медицинским персоналом, врачебная тайна;
― врачебные ошибки;
― этическая оценка эксперимента.
Медицинский работник должен строго хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной понимают следующее:
― сведения о больном, полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения, не подлежат разглашению;
― сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать ему (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологическую травму больному и т.д.).
Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. С согласия пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований и т.д.
Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю:
― при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
― по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
― в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет ― для информирования его родителей;
― при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных мер.
Лица, которым в установленном порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
В последние десятилетия в связи с внедрением новейших научных достижений в практику здравоохранения перед медициной открылись новые возможности, затрагивающие самые глубинные проблемы не только медицинского, но и философского содержания. Это отношение к жизни и смерти, детству и старости, здоровью и болезни.
Основные проблемы:
Взаимоотношения врача со здоровым и больным и родственниками. Права на информацию.
Право на смерть.
Эвтаназия.
Самоубийства.
Трансплантация органов.
Этические проблемы генетики и генной инженерии и т.д.
Существует целый ряд этических документов: «Женевская декларация» (1948 г.), «Международный кодекс медицинской этики», Хельсинско-Токийская декларация «Руководящие принципы для врачей, проводящих медико-биологические исследования, включающие опыты на людях», «Принципы медицинской этики» и др.
98. Государственные минимальные социальные стандарты в области здравоохранения. Территориальные программы государственной гарантии обеспечения медицинской помощью населения. Нормативы объемов медицинской помощи.
Государственный минимальный социальный стандарт - минимальный уровень государственных гарантий социальной защиты, обеспечивающий удовлетворение основных потребностей человека, выражаемый в нормах и нормативах предоставления денежных выплат, бесплатных и общедоступных социальных услуг, социальных пособий и выплат;
Государственные минимальные социальные стандарты устанавливаются в соответствии с актами законодательства в целях обеспечения механизма реализации конституционных прав граждан в области социальных гарантий, а также повышения уровня жизни и обеспечения устойчивого развития общества.
Государственные минимальные социальные стандарты применяются для решения следующих задач:удовлетворения основных потребностей граждан в материальных благах и услугах;нормативного обеспечения формирования и использования средств республиканского и местных бюджетов и средств государственных внебюджетных фондов на социальные нужды;обеспечения государственной поддержки развития социальной сферы и социальной защиты граждан;оказания необходимой социальной помощи малообеспеченным и находящимся в трудной жизненной ситуации гражданам.
В систему государственных минимальных социальных стандартов в Республике Беларусь включаются государственные минимальные социальные стандарты в области:оплаты труда;пенсионного обеспечения;образования;здравоохранения;культуры;жилищно-коммунального обслуживания;социальной поддержки и социального обслуживания.
Государственными минимальными социальными стандартами в области здравоохранения являются:
нормативы бюджетного финансирования расходов на здравоохранение на одного жителя;
услуги по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, за исключением платных видов медицинской помощи и услуг, оказываемых в государственных учреждениях здравоохранения, определяемых Правительством Республики Беларусь;
нормы и нормативы материально-технического, лекарственного, кадрового обеспечения в государственных учреждениях здравоохранения различных типов и видов;
нормы питания, обмундирования, мягкого инвентаря в государственных учреждениях здравоохранения;
нормы и нормативы льготного обеспечения лекарственными средствами, перевязочными средствами и предметами медицинского назначения, слуховыми аппаратами, глазными протезами и зубопротезированием.
Территориальные программы государственной гарантии обеспечения медицинской помощью населения. Территориальная программа -документ,
определяющий перечень видов и объемов медицинской помощи, а также
условий их предоставления гражданам за счет средств бюджета
соответствующей административно-территориальной единицы Республики
Беларусь. На основе государственных минимальных социальных стандартов
в области здравоохранения в областях, городах и районах
разрабатываются и утверждаются областные, городские и районные
территориальные программы. Территориальная программа разрабатывается ежегодно органами управления здравоохранением (учреждениями, на которые возложены
функции органов управления здравоохранением) в сроки, установленные
для разработки проекта бюджета, и утверждается местными
исполнительными и распорядительными органами в недельный срок после
утверждения местных бюджетов. Территориальная программа включает в себя:
- перечень видов медицинской помощи, предоставляемой
гражданам за счет средств бюджета административно-территориальной
единицы Республики Беларусь;
-условия и порядок предоставления бесплатной медицинской
помощи гражданам данной административно-территориальной единицы
Республики Беларусь;
-объемы медицинской помощи;
- права и обязанности местных исполнительных и
распорядительных органов и органов здравоохранения.
Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам за счёт бюджетных средств:
- Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих
жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных
внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний,
несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями
беременности и при родах;
- амбулаторно-поликлиническая помощь включает проведение
мероприятий по профилактике (в том числе динамическому наблюдению за
здоровьем детей и беременных женщин), диагностике и лечению
заболеваний при обращении за помощью в амбулаторно-поликлинические
учреждения и по оказанию медицинской помощи на дому;
- стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях
хронических болезней, состояниях и травмах, требующих
круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по медицинским
показаниям; при патологии беременности, родах и прерывании
беременности по медицинским и социальным показаниям; при плановой
госпитализации с целью проведения лечения, требующего
круглосуточного медицинского наблюдения;
-медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах и
стационарах на дому при острых заболеваниях и обострениях
хронических болезней, заболеваниях и травмах, не требующих
круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по медицинским
показаниям;
- прочие виды медицинской помощи, оказываемой санаториями
(детскими, специализированными), домами ребенка, службой
медико-реабилитационной экспертной комиссии, станциями (отделениями)
переливания крови, патологоанатомическими бюро, диагностическими
центрами, центрами СПИД и другими учреждениями здравоохранения;
-санитарно-эпидемиологический надзор (мероприятия,
осуществляемые центрами гигиены и эпидемиологии);
- прочие учреждения и мероприятия в области
здравоохранения: содержание объединенной медицинской автобазы
(гаража), централизованных бухгалтерий при органах и учреждениях
здравоохранения, управлений технического надзора за капитальным
ремонтом и осуществление прочих централизованных мероприятий в
области здравоохранения;
-льготное обеспечение лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения, в том числе перевязочным
материалом, техническими средствами социальной реабилитации
(слуховые аппараты и глазные протезы, изготовление и ремонт зубных
протезов).
УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ ДАННОЙ
АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЫ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА
1. в амбулаторно-поликлинических учреждениях:
1.1. закрепление граждан за учреждением по месту
жительства;
1.2. установление объема диагностических и лечебных
мероприятий для конкретного пациента лечащим врачом;
1.3. осуществление направления пациентов на госпитализацию в
соответствии с клиническими показаниями, требующими круглосуточного
медицинского наблюдения;
2. в стационарных учреждениях:
2.1. госпитализация в соответствии с клиническими
показаниями в учреждение здравоохранения по месту закрепления;
2.2. возможное наличие очереди на госпитализацию;
2.3. возможность размещения больных в палатах на 4 и более
мест;
2.4. обеспечение больных, беременных и родильниц лечебным
питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными
Министерством здравоохранения Республики Беларусь;
2.5. предоставление возможности одному из родителей или
иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться вместе с
больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего
за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком в
возрасте до 3 лет при наличии медицинских показаний для ухода и
др.;
2.6. право получить медицинскую помощь в любой организации
здравоохранения и у любого медицинского работника частного
здравоохранения по своему выбору имеет каждый гражданин за счет
собственных средств либо средств физических или юридических лиц.
Объемов медицинской помощи территориальной программы:
- амбулаторно-поликлиническая помощь. Показатель объемов
амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений
амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений врачами на дому
данной административно-территориальной единицы Республики Беларусь в
расчете на одного жителя;
-стационарная медицинская помощь. Показатели объемов
стационарной медицинской помощи выражаются количеством планируемых
койко-дней для лечения больных в стационарах круглосуточного
пребывания и для лечения больных в стационарах дневного пребывания и
стационарах на дому в расчете на одного жителя; количеством
пролеченных больных в расчете на одного жителя (уровень
госпитализации); средней длительностью пребывания больного на койке.
Плановые показатели длительности пребывания больного в профильных
отделениях и специализированных стационарах, а также в дневных
стационарах и стационарах на дому определяются в соответствии с
протоколами обследования и лечения больных;
-скорая медицинская помощь. Показатель объема скорой
медицинской помощи выражается в количестве вызовов бригад скорой
медицинской помощи в расчете на одного жителя.
Показатели объемов медицинской помощи городских и районных
территориальных программ разрабатываются органами (учреждениями)
здравоохранения городов и районов.
.