Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Е.С.Подгорнова,
дерматовенеролог, врач высшей категории, к.м.н.
Уважаемые коллеги, врачи дерматовенерологи! Хотелось бы вместе с вами обсудить возможности терапии такого распространённого заболевания кожи, как псориаз. Известно, что псориаз – одно из наиболее распространённых кожных заболеваний, им страдают от 1-5% населения Земли [1]. По известному определению псориаз – это хроническое рецидивирующее заболевание кожи, обусловленное ускорением пролиферации кератиноцитов. Существует множество теорий возникновения этого заболевания: вирусная, инфекционно-аллергическая, иммунная, нейроэндокринная, обменная, наследственная и т.д.
В последнее время широкое распространение в генезе псориаза получила концепция, основанная на нарушении регуляции деления клеток эпидермиса. Процессы митотической активности находятся под воздействием не только факторов внешней среды, но и под влиянием цитокинов. Из внутриклеточных факторов, действующих на митоз, большое значение имеют кейлоны и эпидермальный фактор роста (ЭФР). Кейлоны оказывают ингибирующее действие на митоз, а ЭФР, наоборот, активирует пролиферацию эпителиальных и соединительнотканных структур. Из внеклеточных факторов, оказывающих влияние на деление клеток, существенное значение имеют нейрогуморальные, эндокринные воздействия и гистамин. Взаимосвязь между ними осуществляется также при участии циклических нуклеотидов, цАМФ и цГМФ. Нарушение одного или нескольких факторов, влияющих на митоз, приводит к эпидермальным нарушениям, характерным для псориаза: интенсивной пролиферации, увеличению скорости дифференцировки клеток, вызывающих паракератоз. Это даёт основание отнести дерматоз к группе заболеваний мультифакториальго генеза [2].
Какие же трудности, как правило, испытывает врач-дерматовенеролог при ведении больных псориазом? При назначении лечения, используя современные стандарты оказания дерматологической помощи, на амбулаторном этапе в качестве местной терапии предлагается назначать анилиновые красители и мазевую терапию. То есть, существующие стандарты не ограничивают выбор препарата для местной терапии псориаза определённой группой лекарственных средств. На практике все средства для местной терапии псориаза делятся на кортикостероидные мази (ГКС) и негормональные, Начало применению кортикостероидных гормонов для местной терапии дерматозов было положено в 1952г. Sulsberger и Witten, когда они обнаружили противовоспалительные, противозудные и антиаллергические свойства 2,5% гидрокортизоновой мази. В 70-80гг. прошлого столетия были синтезированы метилированные, фторированные, хлорированные производные преднизолона, которые составили широкую гамму местных ГКС средств. Но кроме перечисленных выше ценных свойств у ГКС имеются местные и системные побочные действия. Системные побочные действия обусловлены подавлением синтеза эндогенного кортизола и зависят от быстроты всасывания препарата с поверхности кожи и попадания в кровь и величины свободной фракции препарата в крови. Местные побочные эффекты в виде атрофии кожи, появления стрий, телеангиэктазий, гипертрихоза зависят от длительности нахождения ГКС на коже [3,4] . Есть данные, что нецелесообразно длительно назначать ГКС при псориазе во избежание ухудшения течения процесса [5].
При назначении гормональных средств врач должен не забывать так же о «синдроме отмены». Вот, что пишет один из участников форума, который собрал мнения многих участников форума: «Когда говорят о терапии гормональными средствами, вспоминают эффект наркотиков. Всё правильно. Гормональные средства для больного псориазом – эта та самая игла, на которую он посажен и с которой, как ему кажется, хорошо. Синдром отмены от этих средств очень и очень болезнен. По сути, все гормональные мази имеют общее фармакологическое действие: ссужают сосуды, чем ослабляют приток крови к бляшке. Естественно, интенсивность процессов в очагах поражения кожи снижается, и как результат - бляшки тускнеют, вплоть до полного исчезновения. Однако эта «сказка» долго не живёт. Через 7-10 дней после «волшебного» эффекта печальная картина псориаза начинает возвращаться, и максимум в течение месяца восстанавливается полностью, и даже ещё в худшем проявлении. Конечно же, возможно опять прибегнуть к этим средствам, но понадобится уже большее количество. Затем Ваша «проверенная» мазь уже перестаёт помогать. Но не беда, в мире используется только 15-20 активных гормональных веществ и сотни препаратов на их основе. Можно прибегнуть к более сильным гормональным соединениям и новому «супер» - препарату. Но затем и он становится малоэффективным. Но и фармакологическая промышленность не спит, - обязательно найдется ещё более сильнодействующее средство. И так без конца. До тех пор, пока места кожи, на которые наносились эти средства, не атрофируются. Многим приходилось наблюдать псориатиков после длительного применения гормональных мазей с участками кожи, похожей на ветхую тряпочку: она была сморщенная и нездорово гладкая, с характерным синеватым цветом. На ней даже не росли волосы. Не слишком ли высокая цена за временное отсутствие бляшек на коже? Ведь псориаз не только не исчез, а и усугубился» [6].
В классических руководствах по дерматологии даются следующие рекомендации: в стационарной и регрессирующей стадиях псориаза, при ограниченных формах (поражение менее 20% кожного покрова) часто бывает достаточно только местного лечения. Препараты для наружного применения многочисленны, выбор их зависит от индивидуальной чувствительности, переносимости, клинической картины поражения. В неосложнённых случаях при нераспространённых высыпаниях лечение ограничивается применением таких наружных средств, как 1-2% салициловая мазь, 5-10% мази с нафталанном и т.д [5,7]. К наружным средствам не содержащим (ГКС) относятся так же мази на основе медицинского солидола. Перспективным является соединение действия медицинского солидола и целебной силы растительных масел и экстрактов, полученных на основе новых уникальных технологии экстракции растительного сырья (патенты №№ 2232026, 38113, 2281109) разработчиками крема «Акрустал» ООО «Парацельс» совместно с ООО «НПЦ «Биотерра» (г.Екатеринбург – г.Томск), в состав которого входят: масло кедровое, эвкалипта, тысячелистника; масляный экстракт ромашки, календулы, шиповника, зародышей пшеницы; экстракт солодки, можжевельника, алоэ; мёд натуральный, воск пчелиный, солидол жировой и т.д. Совместное воздействие перечисленных нами составляющих крема обуславливает его противовоспалительное, кератолическое, противозудное, антибактериальное действие.
Высокая эффективность применения крема «Акрустал» у больных со стационарной стадией псориаза продемонстрирована в двух исследованиях. В первом исследовании, проводимом нами на базе МЛПУ «Поликлиника №10» г.Томска из 15 пациентов с псориазом в стационарной стадии крем «Акрустал» в виде монотерапии применялся у 8 человек, а у 6 больных дополнительно, учитывая наличие сопутствующей патологии, применяли инъекции: тиосульфата натрия, магнезии сульфата, глюконата кальция, витаминов группы В, а так же гепатопротекторы.. Эффективность крема «Акрустал» в ходе исследования оценивалась путем установления динамики индекса PASI от момента начала лечения и на 30 день наблюдения. Полученные результаты говорят о том, что индекс PASI за время проведённого лечения уменьшился в среднем по всей группе в 5,6 раза. Второе исследование было проведено на базе стационарного дерматологического отделения и дневного стационара ГБУЗ НСО «КВД №1». Под наблюдением находилось 12 пациентов с псориазом. После купирования остроты процесса и трансформации прогрессирующих проявлений в стационарные проводилась местная терапия кремом «Акрустал», длительность применения которого составила от 21 до 28 дней. Положительный эффект от применения крема был отмечен у всех пациентов, находящихся под наблюдением, так же была отмечена хорошая переносимость лечения и отсутствие побочных явлений.
Таким образом, применение крема « Акрустал» в стационарной и регрессирующей стадии псориаза, имеет ряд преимуществ в виде высокой эффективности, хорошей переносимости лечения, возможности длительно назначать препарат, отсутствия , в отличие от гормональных средств эффекта привыкания. Назначение дополнительно таблетированных и инъекционных лекарственных средств должно проводиться в каждом случае индивидуально с учетом жалоб больного, фазы патологического процесса, характера сопутствующей патологии.
Литература:
1. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). – 2-е изд., стереотипное. – М.: Медицина, 2005. – 432с.
2. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путём: Учебн. пособие / Под ред. Ю.С.Бутова. – М.: Медицина,2002. – 400с.
3. Бабаянц Р.С., Константинов А.В. Противовоспалительные мази в дерматологической практике. – М.: Медицина, 1974.
4.Белоусова Т.А. Современные подходы к наружной терапии аллергодерматозов //Materia Medica. - 2002 .- №3–4. - С. 60–73.
5. Кожные и венерические болезни : Руководство для врачей. В двух томах. – 2-е изд., перераб. и доп. – Т.2 / Под ред. Ю.К.Скрипкина и В.Н. Мордовцева. – М.: Медицина, 1999. – 880с.
6. . http://psoranet.org/topic/591/
7. Кожно-венерические заболевания. Полный справочник. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 608с.