Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ситуационные задачи
Задача №1
В хирургический стационар доставлен больной с рваной раной передней поверхности верхней трети левого бедра. Дежурный врач иссек края раны, остановил кровотечение, промыл рану фурацил-лином и наложил швы на кожу. Все ли сделано правильно?
Ответ: Нет, не все. Не иссечены стенки и дно раны, не введена противостолбнячная сыворотка.
Задача №2
Во время перевязки у больной 67 лет обнаружена поверхностная рана на передней брюшной стенке, покрытая гнойно-некротическими тканями. Какие механические и физические методы антисептики вы используете?
Ответ: Некрэктомию и ультрафиолетовое облучение (УФО).
Задача №3
У больного, страдающего экссудативным плевритом, на рентгенограмме повторно, после ранее выполненной пункции, обнаружена жидкость в правой плевральной области, достигающая 4 ребра. Отмечается резкая одышка, общая слабость, температура.
Врач назначил больному антибиотики внутримышечно и УФО. Правильно ли сделал врач? Если нет, то что нужно было сделать? Ответ: Неправильно. Нужно было дренировать плевральную полость используя аппарат Бюллау (или электроотсос).
Задача №4
У больного на 10-й день после операции по поводу колото-резаного ранения правой половины грудной клетки отмечается появление одышки, гипертермия до 39"С, озноб. При аускультацил дыхание справа не прослушивается, перкуторно — притупление до уровня VI ребра. На рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение на уровне XI ребра (линия Демуазо-Соколова). При пункции правой плевральной полости получен гной. Был установлен диагноз: посттравматический плеврит справа. Врач назначил антибиотики, сульфаниламиды и электрофорез с хлористым кальцием.
Какой метод антисептики следовало применить при лечении данного больного, в чем его смысл? Какой метод контроля за лечением вы рекомендуете?
Ответ: Физический метод антисептики. Его смысл в активном дренировании гноя из плевральной полости. Основной метод контроля за динамикой лечения — рентгенологический.
Задача №5
Больному с постинъекционным абсцессом левой ягодицы во время операции произведено широкое рассечение гнойника, эвакуация гнойного содержимого электроотсосом, полость промыта растворами антисептиков, после чего наложена ватно-марле-вая стерильная повязка.
Достаточен ли объем хирургического вмешательства? Если нет, то что необходимо было сделать? Какой способ антисептики необходимо применить?
Ответ: Объем выполненного хирургического вмешательства недостаточен. Необходима пальцевая ревизия полости гнойника с удалением спаек, «карманов» и обязательное дренирование гнойника.
Задача №1
После аппендэктомии у больного произошло нагноение послеоперационной раны. Во время перевязки обнаружена рана с гнойно-некротическими краями и гнойным отделяемым. Какой объем антисептических мероприятий следует выполнить при перевязке?
Ответ: Необходимо с помощью хирургических инструментов (пинцета и ножниц) удалить гнойно-некротические ткани, рану обработать перекисью водорода, затем фурациллином и наложить повязку с протеолитическим ферментом.
Задача М2
Во время перевязки гнойной раны обнаружено окрашивание повязки в сине-зеленый цвет и наличие неприятного запаха. Произведена хирургическая обработка с использованием смешанной антисептики. Наложена повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия. Какую микрофлору следует заподозрить? Что необходимо было еще сделать?
Ответ: Так проявляется палочка сине-зеленого гноя. Необходимо сделать посев на флору и чувствительность к антибиотикам, а в рану и повязку посыпать порошок борной кислоты или полимиксин.
I
Задача №3
Больному после острого гнойного аппендицита, осложненного местным перитонитом, назначен цефалоридин. Хирургу было известно, что пациент страдает хроническим пиелонефритом. Правильно ли сделан выбор антибиотика?
Ответ: Неправильно. Цефалоридин обладает нефротоксичес-ким действием.
Задача №1 .
В приемник хирургического отделения доставлен пострадавший с обширной раной левого бедра и сильным кровотечением. Необходимо срочно вмешаться и остановить кровотечение. Каким способом хирург должен обработать руки?
Ответ: Экстренным (первомур, хлоргексидин-биглюконат и др.).
Задача №2
Во время перевязки больной с гнойной раной хирург обработал операционное поле от центра расширяясь к периферии йодо-натом дважды. Правильно ли обработана операционная рана?
Ответ: Неправильно. Гнойные раны обрабатывают от периферии к центру.
Задача №З
В операционную доставлен ребенок пяти лет с диагнозом ректальный свищ. Хирург обработал операционное поле 5%-ной настойкой йода дважды, отгородил операционное поле стерильными простынями, вновь обработал операционное поле настойкой йода и приступил к операции. Правильно ли сделал хирург?
Ответ: Нет. Настойка йода запрещена к применению для обработки операционного поля приказом Минздрава №720 от 1978 г. Для детей применяется способ Баккала.
Задача №4
Перед операцией на органах брюшной полости хирург вымыл руки в двух тазиках с 0,5%-ным раствором нашатырного спирта по 3 минуты в каждом, затем высушил их стерильным полотенцем и обработал 96%-ным спиртом в течение 5 минут.
Назовите, каким методом проведена обработка рук? Каковы дальнейшие действия хирурга по подготовке рук к операции? Как осуществить контроль за стерильностью рук?
Ответ: Обработка рук выполнена по методу Спасокукоцкого-Кочергина. Завершить обработку необходимо смазыванием ногтевых лож раствором йодоната и надеть стерильные перчатки. Контроль за стерильностью рук осуществляется путем взятия посевов с рук после их обработки.
Задача №1
В операционную доставлено в биксах операционное белье. Операционная медсестра обнаружила, что белье влажное, бензойная кислота в ампуле в порошкообразном состоянии, т. е. признаки того, что белье оказалось нестерильным. Назовите возможные ошибки при автоклавировании белья, учитывая, что стерилизация проводилась в течение 20 минут при давлении в 2 атмосферы (+134°С).
Ответ: Не прогрет автоклав и биксы с бельем, не выпущен воздух из автоклава после загрузки белья и поднятия давления до 1 атм.
Задача №2
Медицинская сестра после выполнения гнойной операции тщательно помыла скальпели, ножницы, шовные и инъекционные иглы в проточной воде и прокипятила в содовом растворе в течение часа. Правильно ли поступила сестра?
Ответ: При стерилизации режущих и колющих инструментов не следует применять термическую обработку, так как они тупятся. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96%-ный этиловый спирт на 30 минут или в тройной раствор на 3 часа. Допускается кратковременное кипячение режущих инструментов в дистиллированной воде без добавления натрия гидрокарбоната в течение 10 минут, затем их помещают в 96%-ный этиловый спирт на 30 минут.
Задача №3
Операционная медсестра получила задание заложить в бикс перевязочный материал для аппендэктомии. Сестра уложила в бикс 8 простыней. Какой вид укладки бикса использовала медсестра? Правильно ли она выполнила задание?
Ответ: Медсестра выполнила видовую укладку бикса (бикс с простынями). Задание не выполнила. Для выполнения аппендэктомии необходимо выполнить универсальную укладку бикса.
Задача №4
Произведена стерилизация хирургического белья в горизонтальном автоклаве. После стерилизации при вскрытии барабана Ши-мельбуша, расположенный в нем материал оказался влажным. В то же время индикаторы стерильности свидетельствовали о достижении необходимой температуры.
Можно ли использовать такое белье для операции? Если нет, то почему? В результате чего белье оказалось влажным? Необходимо проверить пригодность индикаторов стерильности.
Ответ: Такое белье для операции использовать нельзя. В данном случае возможно неисправны индикаторы стерильности или не выпушен пар.
Задача №l
Больной С-в 24-х лет получил травму правого плеча. Жалуется на резкие боли в правом плечевом суставе, отсутствие движений. При исследовании обнаружен вывих правого плеча. Вывих плеча вправлен по Кохеру. Какую повязку можно наложить в данном случае для иммобилизации правой верхней конечности?
Ответ: Вельпо.
Задача №2
Больному А-ва 57-ми лет в порядке экстренной хирургической помощи выполнена операция ушивания перфоративнон язвы же-
лудка. Какую повязку и с какой целью необходимо наложить на лапаротомную рану?
Ответ: Клеевую защитную повязку.
Задача №3
Вы врач бригады скорой медицинской помощи прибыли на место аварии. При обследовании пострадавшего обнаружена рана, проникающая в плевральную полость. Какую повязку необходимо наложить?
Ответ: Окклюзионную повязку. Удобно пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом (ИПП).
Задача №l
В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией (эритроцитов-1,2х1012 /л). При опросе установлено, что травмы у больного не было, стул обычного цвета. В правой подвздошной области имеется обширная гематома. Больной отмечает, что ранее беспричинно, а иногда после незначительной травмы, у него появлялись обширные кровоизлияния под кожей и в области суставов. Какой вид кровотечения у больного и в чем заключается его возможная причина?
Ответ: Кровотечение в мягкие ткани. Гемофилия.
Задача М2
На операцию взят больной с выраженной механической желтухой. Во время операции был удален желчный пузырь и камни общего желчного протока. В послеоперационном периоде имело место выраженное кровотечение из операционной раны. При этом хирург утверждает, что он производил тщательный гемостаз. Какой вид кровотечения у больного и в чем заключается его причина?
Ответ: Холемическое кровотечение. Холемия.
Задача №3
Больной 25-ти лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе и левой половине грудной клетки в нижнем ее отделе. В анамнезе больной получил тупую травму живота слева. Объективно: кожные покровы и слизистые бледные. В левом подреберье при пальпации напряжение мышц левой половины живота. Боли иррадиируют в левую ключицу и плечо. Больной не может лежать в горизонтальном положении и все время пытается встать. Срочный анализ крови: эритроцитов -2,8x10 /л, гемоглобин-78. Ваш диагноз и тактика дальнейшего лечения больного.
Ответ: Закрытая травма живота, разрыв селезенки. Внутри-брюшное кровотечение. Экстренная лапаротомия. Удаление селезенки. Реинфузия крови.
Задача №4
У больной через 1,5 часа после операции аппендэктомии повязка промокла кровью. Известно, что остановку кровотечения из сосудов подкожной клетчатки в ране осуществляли лигирова-нием. У больной имеются сопутствующие заболевания: хронический бронхит, гипертоническая болезнь.
Какова наиболее вероятная причина кровотечения? Как оно называется и что необходимо сделать для остановки кровотечения?
Ответ: В данном случае имело место раннее вторичное кровотечение. У больной произошло соскальзывание лигатуры. Необходимо пациента взять в операционную и выполнить окончательную остановку кровотечения.
Задача М5
Вас вызвали для оказания помощи больному с кровотечением из колото-резаной раны правой ягодицы.
Как вы остановите кровотечение, если у вас имеется медицинская сумка с медикаментами и перевязочным материалом? Возможно ли наложение кровеостанавливающего жгута?
Ответ: Кровотечение из раны ягодицы следует остановить тугой тампонадой марлевым тампоном. Кровоостанавливающий жгут в этом случае не используют.
Задача Мб
У больного имеется кровотечение из большой подкожной вены нижней конечности.
Как вы остановите кровотечение? Нужно ли применить наложение жгута?
Ответ: Для остановки кровотечения из большой подкожной вены достаточно наложить давящую повязку. Наложение жгута нецелесообразно.
Задача №7
У больного имеется кровотечение из сонной артерии. Можно ли произвести временную остановку кровотечения пальцевым прижатием или наложением жгута? Какое лечение необходимо провести больному для окончательной остановки кровотечения?
Ответ: Временную остановку кровотечения из сонной артерии можно выполнить и пальцевым прижатием, и жгутом. Для окончательной остановки кровотечения необходимо наложить сосудистый шов.
Задача №8
На улице Вы оказались очевидцем, как ребенок стеклом порезал себе предплечье. При осмотре Вы обнаружили глубокую резаную кровоточащую рану. Алая кровь изливается пульсирующей струей.
Какое это кровотечение? Ваши действия по его остановке? Как поступить с ребенком дальше?
Ответ: У пострадавшего ребенка артериальное кровотечение из раны предплечья. Необходимо максимально согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе и зафиксировать предплечье к плечу с помощью жгута (брючный ремень и др.). Ребенка доставить в хирургическое отделение.
Задача №9
Во время ревизии резаной раны в области средней трети левого предплечья внезапно началось артериальное кровотечение.
Как выполнить временную и окончательную остановку кровотечения?
Ответ: Временную остановку артериального кровотечения из средней трети предплечья можно выполнить с помощью кровоостанавливающего зажима. Затем определить какая артерия повреждена (локтевая или лучевая) и наложить сосудистый шов. Если это невозможно, то можно выполнить перевязку поврежденной артерии. Локтевая и лучевая артерии сообщаются между собой через две сосудистые дуги на кисти, что позволяет сохранить кровообращение кисти и пальцев в случае повреждения одной из артерий.
Задача №10
На железнодорожном переезде вы случайно оказались свидетелем ампутации левой ноги у мужчины колесами локомотива.
Что следует предпринять с целью остановки кровотечения? Как дальше поступать с больным?
Ответ: До прибытия скорой помощи необходимо выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии для временной остановки кровотечения. Затем у водителей автотранспорта взять из аптечки жгут и наложить его в верхней трети бедра.
Задача №11
В хирургическое отделение доставлен больной с подозрением на внутрибрюшное кровотечение.
Какие лабораторные и инструментальные исследования вы назначите для уточнения диагноза? Какой из предлагаемых методов является наиболее достоверным?
Ответ: Из лабораторных исследований необходимо сделать анализы крови на содержание эритроцитов, гемоглобина, гематок-рит, анализ кала на скрытую кровь. Из инструментальных исследований показаны лапароцентез, лапароскопия. Наиболее достоверным исследованием является лапароскопия.
Задача №12
Больной К. 28-ми лет доставлен в хирургическое отделение с проникающим колото-резаным ранением левой половины грудной клетки спустя 30 минут с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. АД — 70/40 мм рт. ст. С предположительным диагнозом: ранение сердца выполнена экстренная торакотомия. В плевральной полости около 1,5 л крови и сгустков. Рана сердца ушита, излившаяся кровь собрана в стерильную посуду.
Как поступить с собранной кровью? Как называется этот метод переливания крови? Какие пробы необходимо выполнить перед переливанием аутокрови? Какие вам известны противопоказания к использованию данного метода?
Ответ: В собранную кровь без сгустков добавляют антикоагулянты, через фильтр переливают пострадавшему пациенту. Этот метод называется реинфузия. Противопоказанием является наличие инфекции.
Задача №13
В родильном доме у женщины 35 лет родился ребенок в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы желтушные, в общем анализе крови анемия, имеются незрелые формы эритроцитов, содержание билирубина повышено за счет непрямой фракции. При исследовании групповой принадлежности крови новорожденного и матери установлено, что у ребенка 0 (I) резус-положительная, а у матери 0 (I) резус-отрицательная группа крови. Также установлено, что настоящие роды после третьей беременности.
Чем обусловлено состояние новорожденного? Какой метод ге-мотрансфузии необходимо выполнить для спасения жизни ребенка? Кровь какой группы должна быть использована?
Ответ: Состояние новорожденного обусловлено резус-конфликтом. Показано обменное переливание резус-отрицательной крови 0 (I) группы.
Задача №1
Врач выяснил, что больной в течение 12 часов потерял 400 мл крови. Определив группу крови у больного и во флаконе с кровью, резус-принадлежность, и, произведя пробы на индивидуальную и резус совместимости, перелил 400 мл крови. Через 5 минут после переливания крови у больного появились боли за грудиной и в пояснице, одышка, холодный пот, тахикардия. Что с больным и в чем ошибка врача?
Ответ: Ранняя посттрансфузионная реакция. Не проведена биологическая проба. Потеря 500 мл крови не является показанием для переливания крови.
Задача №2
При определении группы крови больного студент 6 курса взял по 2 капли стандартных геммагглютинирующих сывороток I, II и III группы, добавил по капле исследуемой крови, размешал и обнаружил наличие агглютинации с сыворотками II и III групп. Какая группа крови у больного?
Ответ: Определение группы крови произведено неправильно.
Задача №3
В приемник хирургического отделения доставлен пострадавший в дорожно-транспортном происшествии в бессознательном состоянии с выраженной бледностью, АД не определяется, пульс — нитевидный, плохо сосчитывается. Кровопотеря по Филлипсу 2,5 литра. Дежурный хирург определил группу крови, послал кровь в лабораторию для определения резус-фактора и стал ждать ответ. Через 25 минут больной умер. Правильно ли поступил врач? Какова должна быть тактика?
Ответ: Неправильно. До получения ответа из лаборатории необходимо было срочно начинать переливание кровезаменителей гемодинамического действия, резус-отрицательную эритроцитную массу.
Задача №4
В приемник хирургического отделения доставлен больной с обширными множественными ранами в состоянии шока. Больной бледный, холодный пот, сознание спутанное, нитевидный пульс, АД-80/50 мм рт. ст. Какую гемотрансфузионную терапию вы назначите больному?
Ответ: Переливание кровезаменителей противошокового действия.
Задача №2
У пострадавшего с множественными травматическими повреждениями выявлено расстройство микроциркуляции в тканях с выраженной агрегацией эритроцитов. Какой препарат ему целесообразнее всего назначить?
Ответ: Реополиглюкин.
Задача №З
В участковую больницу доставлен пострадавший с черепно-мозговой травмой. Пострадавшему назначено лечение, включающее: полиглюкин, осмодиуретики, антибиотики и седативные средства. Все ли правильно было назначено?
Ответ: Полиглюкин противопоказан при черепно-мозговой травме.
Задача №4
В хирургическое отделение доставлен флакон полиглюкина в замороженном состоянии. После оттаивания полиглюкина врач перелил его больному. Можно ли переливать полиглюкин после замораживания и оттаивания?
Ответ: Можно.
Задача №5
Пациенту с целью нормализации гемодинамики начата инфузия полиглюкина. Перед началом переливания полиглюкина была выполнена биологическая проба путем 3-х кратного введения 15 мл раствора с интервалом 5 минут. Правильно ли выполнена биологическая проба?
Ответ: Неправильно. При переливании кровезаменителей биологическая проба заключается в 2-х кратном введении 10 и 30 капель раствора с интервалом 2-3 минуты.
Задача №1
Больному без проведения биологической пробы начато переливание раствора желатиноля. Во время переливания у больного появилось беспокойство, загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Кожные покровы гиперемированны, слизистые цианотичны, появился акроцианоз, холодный пот, кожный зуд. Дыхание шумное, свистящее; пульс частый, нитевидный, артериальное давление низкое.
Какое осложнение у данного больного?
Ответ: Анафилактическая реакция.
Задача №2
Через час после переливания эритроцитной массы больному с язвенным кровотечением у него отмечаются повышение температуры до 38°С, головная боль, боль в мышцах, потрясающий озноб, учащение пульса и дыхания, цианоз губ. При этом снижения артериального давления не отмечалось.
Что с больным? Каковы причины данного состояния? Перечислите лечебные мероприятия, необходимые для купирования указанного состояния.
Ответ: Имеет место пирогенная реакция. Необходимо больного согреть, укрыть одеялом и приложить грелки к ногам, напо-
ить горячим чаем, сделать инъекцию амидопирина или 5-10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция (внутривенно).
Задача №3
Во время гемотрансфузии у больного появились резкие боли в груди, одышка, сильный кашель. Цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение артериального давления. Больной беспокоен, хватает себя за грудь, испытывает чувство страха.
О каком осложнении следует думать?
Ответ: Воздушная эмболия.
Задача №1
В результате падения с дерева и удара о твердый предмет у пострадавшего на наружной поверхности средней трети левой голени образовалась рана неправильной формы размерами 5x8 см с неровными краями. На дне раны обрывки мышц с умеренным кровотечением.
К какому виду ран относится такая рана и какие осложнения возможны в течение раневого процесса?
Ответ: Ушиблено-рваная рана. Возможно нагноение раны, развитие столбняка и анаэробной инфекции.
Задача №2
В стационар обратился молодой человек с резаной раной правого предплечья через 14 часов после травмы. При осмотре рана с ровными краями, размерами 2x6x2 см, вокруг раны умеренный отек, кровотечение отсутствует. Жалуется на боль в предплечье.
Какая фаза раневого процесса и чем она характеризуется?
Ответ: Фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации и некролиза. Эта фаза начинается сразу же после травмы, когда развивается спазм сосудов, который через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием травматического отека. Под действием ацидоза, биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины) отек тканей быстро нарастает. За счет нарастающего отека усиливается боль в предплечье.
Задача №l
Больной доставлен в хирургическое отделение с обширной ушиб-ленно-рваной раной средней трети левого бедра. Края раны резко отечны, гиперемированы. Из полости раны обильное серозно-гнойное отделяемое. Дно и края раны участками покрыты фибриноз-но-гнойным налетом.
В какой фазе раневого процесса находится данная рана? Какое местное лечение необходимо проводить больному? Может ли быть выполнена первичная хирургическая обработка раны.
Ответ: В данном случае имеет место фаза воспаления. Для местного лечения необходимо применять антисептики (фурацил-лин, перекись водорода), ферменты (трипсин, химопсин, терили-тен), некрэктомию, физиотерапию, водорастворимые антибактериальные мази.
Задача №2
У больного после вскрытия абсцесса в верхне-наружном квадранте правой ягодицы имеется рана размером 12x3 см. Края и дно раны покрыты яркими сочными грануляциями без гнойно-
го отделяемого. Фибринозно-гнойный налет и отек раны отсутствуют.
В какой фазе раневого процесса находится рана? Какое местное лечение необходимо проводить больному?
Ответ: Рана находится в фазе регенерации (созревания грануляционной ткани). Местно целесообразно применять мазевые повязки.
Задача №3
Вам доставили ребенка 5 лет с множественными ссадинами кожи на обоих предплечьях.
Чем вы обработаете раны? Наложете ли повязку? Какие профилактические мероприятия следует провести?
Ответ: Ссадины следует обработать настойкой бриллиантовой зелени (йодоната и др.). Повязку накладывать не надо. Необходимо провести мероприятия по профилактике столбняка.
Задача №4
Во время очередной перевязки у больного обнаружена рана, покрытая розовыми грануляциями, размерами 14x4x6 см.
Укажите фазу раневого процесса? Возможно ли хирургическое лечение?
Ответ: Фаза регенерации. Да, возможна аутодермопластика (или наложение вторичных швов).
Задача №5
При перевязке раны плеча врач обнаружил гнойную рану, дно и стенки которой покрыты некротическими тканями. Произведен туалет раны перекисью водорода, фурациллином. С целью удаления нежизнеспособных тканей применены препараты, способствующие очищению раны без повреждения здоровых тканей.
Что это за препараты? Назовите наиболее широко применяемые из них. Что делать, если этих препаратов нет?
Ответ: Эти препараты называются ферментами (трипсин, хи-мотрипсин, лидаза и др.)- При отсутствии этих препаратов необходимо выполнять некрэктомию, ультрафиолетовое облучение, туалет раны антисептиками.
Задача №6
Во время перевязки у больной обнаружена поверхностная рана передней брюшной стенки, покрытая гнойно-некротическими тканями.
Укажите фазу раневого процесса. Какие механические и физические методы антисептики вы примените для обработки раны в данной фазе?
Ответе: Фаза воспаления. Показано иссечение гнойно-некроти-ческих тканей, установка активного проточного дренажа (силиконовая трубка), наложение швов.
Задача №7
В хирургическое отделение доставлен больной с резаной раной правого плеча размером 3x8x3 см. Хирург иссек края раны, ее стенки и дно обработал перекисью водорода и раствором фура-циллина, остановил кровотечение, рану ушил наглухо.
Следовало ли рану дренировать? Если да, то какой вид дренирования вы бы предложили? На какой срок?
Ответ: Да, рану необходимо дренировать. Необходимо поставить резиновый выпускник на 1—3 суток.
Задача №8
После аппендэктомии у больного произошло нагноение послеоперационной раны. Во время перевязки в ране обнаружены гнойно-некротические массы и гнойное отделяемое.
Какая фаза раневого процесса? Какой объем антисептических мероприятий следует выполнить при перевязке?
Ответ: Фаза воспаления. Необходимо выполнить некрэктомию, обработать рану антисептиками (перекись водорода, фура-циллин), применить ферменты и наложить повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.
Задача №l
В хирургическое отделение доставлен больной, получивший ожог правого бедра и голени кипятком. При осмотре обнаружено, что в зоне поражения ярко выраженная гиперемия кожи, разорвавшиеся и целые пузыри с серозным отделяемым.
Какая степень ожога у больного? Какая площадь ожоговой поверхности? Какие способы определения площади ожога вам известны?
Ответ: У пострадавшего II степень ожога. Площадь ожога составляет 18% (согласно правилу «девяток» /Теннисона-Руслаки/) от всей площади поверхности тела человека. Площадь ожога можно определять по методике Б.Н.Постникова, схеме Вилявина, правилу «ладони» и др.
Задача №2
В приемный покой доставлен больной, получивший термический ожог левой верхней конечности, лица, передней поверхности туловища. Больной заторможен, в контакт почти не вступает. АД — 80/60 мм рт.ст. Пульс — 120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Кожные покровы бледные. Ожоговая поверхность покрыта пузырями, содержащими геморрагическую жидкость, местами лопнувшими, под которыми имеется плотный струп бело-серого и желтовато-коричневого цвета.
Какая фаза ожоговой болезни? Можно ли сразу определить глубину ожога? Когда можно начать обработку ожоговой поверхности?
Ответ: У пострадавшего фаза ожогового шока. Обработку ожоговой поверхности можно выполнять после выведения из шока. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается на 7-14 день.
Задача №3
В перевязочную доставлен больной с обширной гранулирующей раной левого бедра, возникшей после термического ожога.
Какая степень ожога была у больного? Какой метод лечения показан в настоящее время? В чем его суть? Укажите наиболее часто используемые донорские области.
Ответ:У больного имеет место III степень ожога. В связи с тем, что рана обширная, показана аутодермопластика. Наиболее часто кожу для пересадки берут с поверхности бедер, живота, спины.
Задача №4
В хирургическое отделение доставлен больной 36 лет с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вольтовой дугой. Пульс нитевидный, до 120 ударов в минуту. АД — 100/60 мм рт.ст., дыхание поверхностное. Больной заторможен.
Какая фаза ожоговой болезни у больного? С чего надо начать лечение больного? Укажите наиболее эффективный гемодинами-ческий препарат?
Ответ: У больного ожоговый шок. Лечение необходимо начинать с противошоковой терапии. Наиболее эффективным препаратом является в данном случае реополиглюкин.
Задача М5
В приемник хирургического отделения доставлен больной с обширным ожогом туловища. Пострадавший без сознания, бледен, на коже холодный пот, пульс нитевидный. АД — 80/50 мм рт.ст.
Какая фаза ожоговой болезни? Какую инфузионную терапию вы назначите больному (назовите препараты)?
Ответ: Фаза ожогового шока. Необходима инфузия реополиг-люкина, плазмы, растворов глюкозы и хлорида натрия, обезболивающие препараты.
Задача №6
У больного с ожогом всей спины III степени на четвертые сутки имеется выраженная интоксикация. В анализе крови 5800000 эритроцитов, сдвиг формулы крови влево до палочкоядерных форм.
Какая фаза ожоговой болезни? Какие трансфузионные препараты вы назначите? Укажите примерную площадь ожога.
Ответ: У пострадавшего имеет место фаза токсемии. Показано введение кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемо-дез). Примерная площадь ожога составляет около 9% .
Задача №l
У больного после длительного пребывания на морозе (—20° С) произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.
Какая степень отморожения у больного? Какое лечение необходимо провести?
Ответ: Отморожение III степени. Показано вскрытие пузырей, наложение асептических повязок, анальгетики. Некрэктомия, консервативное лечение (гипертонические повязки, мазь Вишневского, ФТО).
Задача №2
В хирургический стационар доставлен больной 36 лет в заторможенном состоянии, с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вследствие попадания в Вольтову дугу на электровозе. Пульс нитевидный до 120 ударов в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст., дыхание учащенное, поверхностное.
Что с больным? Какова фаза ожоговой болезни? Какова тактика врача?
Ответ: У больного ожоговый шок, торпидная фаза. Необходимо вывести больного из ожогового шока применением обезболивания и современных противошоковых средств (полиглюкпн, гид-роксиэтилкрахмал, реополиглкжин), в комплексе с кардиотони-ческими и гормональными препаратами. После чего произвести обработку ожоговых ран с применением смешанного метода лечения.
i
Задача №3
В хирургический стационар поступил мужчина 46 лет после длительного пребывания на морозе —12°С в алкогольном опьянении. Правая стопа находилась в обуви, промоченной водой. При осмотре правая стопа бледная, плотная при пальпации и обледеневшая. Какая степень отморожения предполагается? Какие методы экстренной помощи в лечения необходимы?
Ответ: У больного можно предположить отморожение IV степени. Необходимо согревание конечности, введение антикоагулянтов, массаж, при развитии гангрены — ампутация.
Задача №l
При обследовании больного на месте происшествия врач Скорой помощи выявил наличие перелома правого бедра. Наложил транспортную шину и доставил больного в травматологическое отделение. Все ли сделал врач?
Ответ: Нет. На месте происшествия больному необходимо провести профилактику шока.
Задача №2
В травматологическое отделение доставлен пострадавший со стройки. Из анамнеза установлено, что пациент упал с высоты четырех метров на ноги. Жалуется на боли в пояснице. Функция конечностей не нарушена. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливается боль в пояснице. Ваши действия?
Ответ: Пострадавшему необходимо выполнить рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях для исключения или подтверждения компрессионного перелома позвоночника.
Задача №3
В травматологическое отделение доставлен пострадавший с места дорожно-транспортного происшествия (ДТП). При обследовании — пациент без сознания, на лбу множественные ссадины. Артериальное давление — 70/40 мм.рт. ст. Пульс — 140 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра рваная рана 5x4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности. Ваш диагноз? Какой метод лечения необходимо применить?
Ответ: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Открытый перелом правого бедра. Травматический шок II — III степени.
Лечение: Противошоковая терапия. Дегидратационная терапия. Металлоостеосинтез. Средства и методы, ускоряющие регенерацию костной ткани.
Задача №4
После вправления вывиха левого плеча фельдшер наложил больному косыночную повязку на левое*плечо и направил больного на амбулаторное лечение. Правильно ли все сделано?
Ответ: После вправления вывиха плеча необходимо наложить повязку Вельпо.
Задача №5
Больной с закрытым переломом обеих костей левой голени лечится в стационаре в течение четырех месяцев. При очередном контрольном рентгенологическом обследовании обнаружено, что на рентгенограмме нет признаков формирования костной мозоли, имеется значительный диастаз костных отломков. Какова причина данного явления?
Ответ: Причиной данного явления является интерпозиция тканей.
Задача Мб
После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плече. При обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию правого плечевого сустава, отсутствие активных движений в нем, резкую боль при пассивных движениях, плечо фиксировано в состоянии отведения. Ваш диагноз? Ваши действия?
Ответ: У пострадавшего вывих правого плечевого сустава. Необходимо вправить сустав по Кохеру или Джанелидзе после пред-
варительного обезболивания, затем сделать контрольное рентгенологическое исследование и наложить повязку Вельпо.
Задача №1
При обследовании пострадавшего на месте происшествия врачом скорой помощи установлено, что имеется открытый перелом костей голени справа, обильное продолжающееся кровотечение. Что обязан сделать врач скорой помощи?
Ответ: 1) наложить жгут на бедро; 2) ввести обезболивающее средство; 3) наложить транспортную шину; 4) доставить больного в специализированное травматологическое отделение.
Задача №2
В горах, на леднике, альпинист упал в трещину и получил перелом бедра. Шин и подручных средств для иммобилизации нет. Как поступить в этой ситуации?
Ответ: Поврежденную конечность необходимо прибинтовать (привязать) к здоровой.
Задача №3
В травматологическое отделение доставлен больной с закрытыми переломами правого бедра и левой голени. Сопровождающий
врач скорой помощи сообщил, что больному введены наркотические обезболивающие средства. Что следует сделать больному?
Ответ: Больному необходимо выполнить новокаиновую блокаду зон переломов и провести рентгенологическое обследование.
Задача №4
В травматологическое отделение доставлен больной без сознания. В теменной области слева рубленая рана 4x5 см не кровоточит. Имеется перелом лучевой кости. При обследовании установлено: рефлексы на правых конечностях отсутствуют, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 52 удара в минуту. Врач травматолог выполнил рентгенологическое обследование, произвел репозицию отломков лучевой кости и наложил гипсовую повязку. Затем пригласил невропатолога и нейрохирурга. Все ли сделал правильно травматолог?
Ответ: Клинически у больного закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга и перелом лучевой кости. Тяжесть состояния обусловлена черепно-мозговой травмой, поэтому необходимо в первую очередь проводить дегидратационную терапию, борьбу с отеком мозга, а затем лечение перелома лучевой кости.
Задача №5
У больного диагностирован перелом шейки правого бедра. Какую шину необходимо наложить пострадавшему для транспортировки?
Ответ: Пострадавшему следует наложить транспортную шину Дитерихса с фиксацией трех суставов тазобедренного, коленного и голеностопного.
Задача №6
Пострадавшему после скелетного вытяжения по поводу перелома бедра наложена гипсовая повязка. На следующий день больной стал жаловаться на боли в конечности распирающего характера. Пальцы стопы отечные, синюшные. Укажите причины изменения состояния больного и Ваши действия?
Ответ: Пострадавшему наложена гипсовая повязка чрезмерно плотно. Имеет место нарушение местного кровообращения. Повязку следует снять и наложить новую.
Задача №l
В хирургическом отделении находится больной в возрасте 75 лет с диагнозом: опухоль выходного отдела желудка, органический стеноз. При рентгенологическом исследовании — желудок больших размеров, бариевая взвесь задерживается в желудке в течение 24 часов. Также при ультразвуковом исследовании в паренхиме печени определяются очаговые образования гиперэхогенной структуры, что указывает на наличие отдаленных метастазов.
Какую операцию необходимо выполнить больному: радикальную или паллиативную? В чем смысл предлагаемой операции? Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?
Ответ: Больному можно выполнить паллиативную операцию, направленную на восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник — гастроэнтероанастомоз. Да, больной нуждается в предоперационной подготовке.
Задача №2
В приемник хирургического отделения доставлен больной с резкими, внезапно начавшимися болями в животе. Живот доскообра-зен, резко болезненный при пальпации. Дежурный хирург поставил диагноз: прободная язва желудка, реактивная фаза перитонита.
В какой операции по срочности выполнения нуждается больной? Что будет с больным, если сроки операции будут не соблюдены?
Ответ: Необходимо выполнить по жизненным показаниям экстренную лапаротомию. Если сроки будут не соблюдены возможен неблагоприятный исход.
Задача №3
В хирургическое отделение поступил пациент 52 лет в плановом порядке. При обследовании установлен клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит, левосторонняя косая паховая грыжа. После проведенного обследования противопоказаний к операции не выявлено.
Возможно ли одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний? Как называются подобные операции? В какой последовательности необходимо выполнить операции?
Ответ: Да, возможно выполнение оперативного вмешательства одновременно по поводу двух заболеваний. Такие операции называются симультанными. Необходимо выполнить герниотомию, а затем холецистэктомию.
Задача №l
В хирургическое отделение доставлен больной с жалобами на высокую температуру, боли на внутренней поверхности верхней трети правого бедра, уплотнение тканей в этой зоне. При обследовании выявлено наличие инфильтрата правого бедра. Начато комплексное консервативное лечение. Какой результат лечения возможен?
Ответ: Возможны следующие варианты: инфильтрат под действием лечения подвергается инволюции (стихание воспаления), может образоваться абсцесс или развиться флегмона.
Задача №2
Во время консультации в инфекционном отделении хирург обнаружил у больного высокую температуру, озноб, наличие яркой гиперемии с четкими фестончатыми краями и незначительный отек кожи в области задней поверхности правой голени. Что у больного? В каком отделении следует лечить больного?
Ответ: У больного эритематозная форма рожистого воспаления. Лечение следует проводить в инфекционном отделении.
Задача №3
В хирургическое отделение доставлена больная из родильного дома. При поступлении хирург диагностировал серозную форму мастита. Какое лечение Вы назначите больной?
Ответ: Консервативное лечение (сцеживание молока, антибиотики, сульфаниламиды, физиотерапия, поддерживающий лифчик).
Задача №4
У больной диагностирован абсцедирующий мастит с наличием трех абсцессов. Как лечить больную?
Ответ: Необходимо выполнить вскрытие гнойников радиальными разрезами. Если гнойники расположены в трех разных квадрантах, необходимо сделать три радиальных разреза. Гнойные полости обработать антисептиками, удалить спайки, дренировать селиконовыми трубками.
Задача №5
Больному К-ву 43 лет вскрыта флегмона гипотенара. Полость гнойника обработана антисептиками, дренирована. Наложена повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия. Чем необходимо завершить операцию?
Ответ: Необходимо наложить гипсовую лонгету для иммобилизации конечности.
Задача Мб
У больного 62 лет после переохлаждения на задней поверхности шеи появился болезненный инфильтрат размерами 4x6 см. Кожа над ним гиперемирована, напряжена. В центре имеется несколько гнойно-некротических стержней, около некоторых из них выделяется гной.
Какое заболевание у больного? Какое общее и местное лечение необходимо провести? Укажите особенное,™ хирургического вмешательства.
Ответ: Карбункул. Хирургическое лечение (обязательно анализ крови на сахар) и антибиотикотерапия. Крестообразный разрез гнойника с удалением некротических тканей и дренированием или иссечение гнойника (при наличии анатомической возможности).
Задача № 7
В женскую консультацию обратилась кормящая мать с жалобами на боли в левой молочной железе, повышение температуры
тела до 38° С, озноб, головную боль. В верхнем наружном квадранте молочной железы определяется резко болезненное уплотнение с нечеткими границами. Кожа над уплотнением гиперемиро-вана. Флюктуации нет.
Какое заболевание у больной? Какое лечение вы назначите? Какую манипуляцию необходимо выполнить для поиска гнойной полости?
Ответ: Острый гнойный мастит. Пункция гнойника. При наличии гноя — хирургическое лечение, антибиотики, физиотерапия, регулярная эвакуация молока.
Задача №8
При осмотре второго пальца левой кисти выявлено, что он резко увеличен в объеме, отечен, имеет неправильную форму, движения в нем отсутствуют. Имеются множественные свищи, через которые выделяется гной, костные секвестры, кусочки омертвевшего сухожилия, кожа некротизирована. На рентгенограмме второго пальца левой кисти определяются деструктивные изменения фаланг пальца.
Какое заболевание у больного? Какое лечение вы назначите?
Ответ: У больного пандактилит (поражение всех тканей пальца). Лечение оперативное.
Задача №9
Домохозяйка обратилась в поликлинику с жалобами на припухлость, гиперемию и болезненность околоногтевого валика, наличие флюктуации. Заболевание развилось на следующий день после маникюра.
Какое заболевание развилось у больной? Какое лечение вы назначите?
Ответ: Паронихия. Лечение оперативное.
Задача №10
Работник консервного завода обратился к врачу с жалобами на сильный зуд, покраснение, жжение, чувство напряжения и припухлости на тыльной поверхности безымянного пальца правой кисти. С его слов, два дня назад повредил палец во время разделки свиного мяса. При осмотре: края припухлости резко очерчены
от неизмененной кожи, неровные. Температура тела нормальная. Изменений в анализе крови нет.
Какое заболевание у больного? Какое лечение вы назначите? Применяется ли при этом заболевании хирургическое лечение?
Ответ: Эризипелоид. Нет, лечение консервативное.
Задача №11
У молодого человека имеется выраженная отечность верхней губы с переходом на правую щеку. Кожа губы гиперемирована больше справа. Здесь же находится болезненный инфильтрат с некротическим стержнем в центре. Температура тела 38° С.
Какое заболевание у больного? Какое лечение вы назначите? Можно ли больного лечить амбулаторно? Чем опасна данная локализация гнойного процесса?
Ответ: У больного фурункул лица. Показана госпитализация в хирургический стационар. Данная локализация опасна осложнением — возможно распространение инфекции по венам в sinus cavernosus.
Задача №l
В травмпункт обратилась женщина 36 лет, которая, выходя из автобуса, подвернула левый голеностопный сустав. С ее слов, она почувствовала резкую боль, потемнение в глазах. При осмотре выявлено, что контуры сустава сглажены, ткани отечны, при пальпации умеренная болезненность. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко ограничены из-за выраженной болезненности. Крепитации нет. На рентгенограмме костных повреждений нет. Ваш диагноз и действия?
Ответ: У больной растяжение связок левого голеностопного сустава. Необходимо наложить тугую восьмиобразную повязку на сустав, приложить холод и создать возвышенное положение конечности.
Задача №2
В стационар доставлен больной с жалобами на резкий отек левой руки, онемение ее, наличие фликтен. Из анамнеза выясне-
но, что, будучи в состоянии сильного алкогольного опьянения, ночь проспал лежа на полу на левом боку (на руке). При осмотре левая рука отечна, преимущественно в области предплечья. На коже фликтены, поверхностная чувствительность отсутствует, глубокая резко снижена. Ваш диагноз и действия?
Ответ: У больного синдром позиционного раздавливания тканей. Для снятия напряжения необходимо выполнить рассечение фасциальных футляров и провести интенсивную дезинтоксикаци-онную терапию.
Задача №3
В хирургическое отделение со стадиона машиной скорой помощи доставлен участник соревнований по легкой атлетике. Во время старта он почувствовал резкую боль в правой нижней конечности и вынужден был прекратить соревнование. При обследовании выявлено наличие припухлости в области ахиллова сухожилия, боль при пальпации, нарушение функции стопы, подозрение на наличие дефекта в сухожилии.
Ваш диагноз и действия?
Ответ: Разрыв ахиллова сухожилия. Оперативное лечение.
Задача №4
Больному, доставленному к хирургу в поликлинику, был сделан рентгенснимок голеностопного сустава в двух проекциях и поставлен диагноз растяжение связок левого голеностопного сустава. На поврежденный голеностопный сустав наложена давящая восьмиобразная повязка и холод (пузырь со льдом).
Какое лечение показано этому пациенту с 2—3-х суток после травмы?
Ответ: Необходимо назначить тепловые процедуры — соллюкс, согревающие компрессы, УВЧ.
Задача №l
В стационар доставлен юноша без сознания. Со слов сопровождающих установлено, что пострадавший упал с крыши одноэтажного дома, ударившись головой. При осмотре повреждения опорно-двигательного аппарата не обнаружено. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульс — 58 ударов в минуту. Сухожильные рефлексы на правой руке и ноге не определяются. Ваш диагноз и действия?
Ответ: У больного ушиб мозга. Необходима дегидратационная терапия, строгий постельный режим и параллельно рентгенологическое и ультразвуковое исследование черепа.
Задача №2
В приемное отделение доставлен больной с места катастрофы. Из анамнеза выяснено, что при столкновении автомобилей пострадавший ударился головой, потеряв на несколько минут сознание. В настоящее время беспокоят головокружение, слабость, легкая тошнота. Пульс 66 ударов в минуту. АД — 120/70 мм рт.ст. На обзорных рентгенограммах черепа костных повреждений нет.
Чем обусловлено состояние больного? Какое лечение вы назначите? Каким специалистом должен быть осмотрен пациент?
Ответ: Состояние больного обусловлено сотрясением мозга. Обязательна дегидратационная терапия, покой, консультация невропатолога.
Задача №3
В приемное отделение доставлен пострадавший. Из анамнеза выявлено, что 2 часа назад он был избит неизвестными лицами. Жалуется на слабость, головокружение, потерю сознания, боли в левой половине живота. При обследовании: пульс — 122 удара в минуту, АД — 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезнен в левой половине, где на передней брюшной стенке небольшая гематома. В отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. В анализе крови: НЬ—90 г/л, эритроциты—3,0х1012/л.
Чем обусловлено состояние больного? Какая хирургическая помощь должна быть оказана больному?
Ответе: Состояние больного обусловлено ушибом передней брюшной стенки, повреждением селезенки. Показана операция.
Задача №4
У пострадавшего закрытая травма грудной клетки слева. Отмечается боль в левой половине грудной клетки при вдохе. Аус-культативно слева — ослабление дыхания, перкуторно — также притупление звука.
Какова причина изменений, выявленных при обследовании больного? Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Предложите лечение.
Ответ: Гемоторакс слева. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. Лечение — дренирование плевральной полости слева.
Задача №5
В составе бригады машины скорой помощи вы прибыли на место происшествия. У больного обнаружен открытый пневмоторакс слева.
Какой объем первой медицинской помощи вы окажете? Как поступите с больным дальше?
Ответ: Необходимо наложить окклюзионную повязку и госпитализировать больного в хирургический стационар.
Задача №6
В приемное отделение хирургического стационара доставлен пострадавший, который во время уличной драки получил удар ногой в правую половину живота. Жалуется на слабость, головокружение, боли в правой половине живота. При обследовании: пульс — 120 ударов в минуту, АД -100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правой половине, в отлогих местах при перкуссии определяется притупление звука. Гемоглобин — 90 г/ л, эритроцитов — Зх1012/л. Больной все время стремится занять сидячее положение. Ваш диагноз и действия?
Ответ: У больного признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв печени. Показано экстренное хирургическое вмешательство.
Задача №7
Больная 22 лет доставлена в хирургическое отделение после травмы живота и поясничной области слева. Больная отмечает боли в левой половине живота, иррадиирующие в левую ключицу и плечо, общую слабость. Установлен диагноз: разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение.
Укажите оптимальный объем лечебной помощи больной.
Ответ: Спленэктомия (при небольшом разрыве органосохра-няющая операция). Реинфузия крови.
Задача №l
При рентгенологическом обследовании больного с гнойным плевритом обнаружено, что в правой плевральной полости определяется уровень жидкости до ребра. Какой метод лечения вы примените?
Ответ: Закрытый метод повторных пункций с введением в плевральную полость антибиотиков.
Задача №2
Ребенок 9 лет упал с лестницы и ударился животом. Жалуется на боли в левой половине живота. При осмотре пульс 100 ударов в минуту, язык влажный. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен в левой половине, где определяются симптомы раздражения брюшины. Что может быть у ребенка? Что предпринять?
Ответ: У ребенка закрытая травма брюшной полости. Возможен разрыв полого органа с развитием перитонита. При определении в брюшной полости кишечного содержимого показана экстренная операция.
Задача №3
Больной жалуется на боли в коленном суставе, возникшие на четвертые сутки после травмы, повышение температуры до 39° С,
ознобы, припухлость в зоне сустава, резкое ограничение движений. При обследовании отмечено наличие: отека в области сустава, местного повышения температуры, флюктуации, резкого ограничения пассивных и активных движений в суставе. Что у больного? Как лечить?
Ответ: У больного гнойный гонит. Необходимо выполнить обязательную рентгенограмму в двух проекциях, сделать пункцию сустава, эвакуировать содержимое, в полость сустава ввести антибиотики.
Задача №4
При обгледовании больного с жалобами на боли в области сер-дна, сопровождающиеся иррадиацией их в левую руку, обнаружено, что имеется синюшное окрашивание кожных покровов, набухание вен шеи, расширение границ сердца, наличие треугольной формы сердечной тени на обзорной рентгенограмме. Ваши диагноз и действие?
Ответ: У больного экссудативный перикардит. Необходима пункция перикарда.
Задача №1
В хирургическое отделение поступил мужчина 35 лет с жалобами на боли и припухлость в левой голени, повышение температуры до 38°С. 12 месяцев назад перенес открытый перелом костей левой голени. Проводилось лечение скелетным вытяжением с последующей гипсовой иммобилизацией. При объективном обследовании левая голень увеличена в объеме по сравнению с правой на 5 см. По передне-наружной поверхности имеется инфильтрация
мягких тканей, яркая гиперемия, резкая болезненность при пальпации, флюктуация.
Какое заболевание можно предположить у данного больного? Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза? Предложите лечение.
Ответ: Острый остеомиелит. Необходимо выполнить рентгеновский снимок левой голени в двух проекциях. Вскрытие и дренирование флегмоны.
Задача №2
В детское хирургическое отделение доставлен мальчик 5 лет с жалобами на боли в правом бедре, повышение температуры до 39,5°С, недомогание, общую слабость. Из анамнеза выявлено, что за 10 дней до заболевания перенес ангину. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (полусогнутом). Активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за болезненности. При поколачивании по пяточной кости выявляется резкая болезненность в области бедра.
О каком заболевании идет речь? Предложите объем лечебных мероприятий. Показано ли хирургическое лечение? Если да, то в какие сроки?
Ответ: Острый гематогенный остеомиелит. Да, экстренная операция.
Задача №3
У больного с огнестрельным остеомелитом левого бедра имеется свищ, который длительное время не закрывается. Какими методами исследования можно уточнить, что поддерживает свищ?
Ответ: Фистулографией, томографией и исследованием флоры из отделяемого свища.
Задача №1
В хирургическое отделение доставлен больной 67 лет с жалобами на высокую температуру, боли в области правой ягодицы, возникшие через 3 дня после введения сернокислой магнезии по поводу гипертонического кризиса. При поступлении диагностирован постиньекционный абсцесс правой ягодицы.
После вскрытия гнойника состояние больного улучшилось, нормализовалась температура и показатели периферической крови. Чем была обусловлена тяжесть состояния больного до вскрытия гнойника.
Ответ: У больного были явления гнойно-резорбтивной лихорадки до вскрытия абсцесса. В настоящее время состояние улучшилось после вскрытия гнойника.
Задача №2
Больной П. 36 лет длительное время отмечает повышение температуры, слабость, в течение последних 8 месяцев больному выполнено 3 операции по поводу гнойников различной локализации (два межпетельных абсцесса брюшной полости, гнойный гонит). Поступил в хирургическое отделение с абсцессом легкого.
Каковы причины данного состояния больного?
Ответ: Больной страдает хроническим сепсисом. Имеется иммунодефицитное состояние.
Задача №3
В хирургическом отделении находится больной, оперированный по поводу гнойного аппендицита, диффузного перитонита. После операции прошло 3 недели. Однако у больного продолжает оставаться температура до 39,9°С с разницей вечерней и утренней температуры в 2—3°С. Повышение температуры сопровождается ознобами, снижение — проливным потом. Послеоперационная рана покрыта серой фибриновой пленкой, грануляции скудные, бледные, вялые, из раны гнойное отделяемое. У больного отмечается потеря массы тела, наличие гнойничковых высыпаний на коже, снижение тургора кожи, безразличное отношение к окружающим, иногда эйфория. Чем обусловлено состояние больного? Что необходимо делать?
Ответ: У больного выраженная клиническая картина сепсиса. Больному необходимо проводить интенсивную терапию, включая антибиотики, дезинтоксикационную, коррегирующую и иммунотерапию. Проведение нескольких сеансов гипербарической оксигенации.
Задача №4
У новорожденного ребенка в течение двух месяцев не заживает пупочная ранка. Имеется скудное гнойное отделяемое. Чем опасно данное состояние ребенка?
Ответ: У ребенка не исключается развитие пупочного сепсиса.
Задача №5
У больного ребенка 5 лет после перенесенной пневмонии отмечено развитие очагов деструкции в правом легком, образование абсцесса правого легкого, множественных абсцессов в мягких тканях. Лечащим врачом диагностирован сепсис.
Правильный ли поставлен диагноз и какой наиболее вероят ный возбудитель явился причиной сепсиса?
Ответ: У ребенка стафилококковый сепсис.
Задача №6
У больного К. 42 лет после вскрытия абсцессов на левой ягодице и левом бедре возник сепсис. При обследовании флоры раны выявлено наличие синегнойной палочки. Какой антибиотик целесообразно применять при лечении данного больного?
Ответ: Целесообразно применять полимиксин (местно) и антибиотики широкого спектра действия.
Задача №l
Мужчина 43 лет, вскапывая землю в саду, незначительно поранил себе лопатой левую голень. Поверхностная рана через 3-4 дня покрылась коричневатым струпом и практически не беспокоила больного. Однако через 10 дней после травмы у него появились сильные головные боли, слабость, обильная потливость, незначительные боли в области раны, а также некоторое напряжение и подергивание мышц вокруг нее. Вскоре больной отметил появление утомляемости жевательных мышц и их стойкое напряжение при приеме пищи, что затрудняло открывание рта. Участковый врач, к которому обратился больной с указанными жалобами, направил его к стоматологу.
Правильно ли поступил участковый врач? Какое заболевание имеется у больного? В каком отделении он должен находиться? Какое лечение необходимо проводить больному в данном случае?
Ответ: Неправильно. У больного признаки столбняка. Показано лечение в хирургическом стационаре (палата интенсивной терапии).
Задача №2
В отделение реанимации поступил 12-летний ребенок в крайне тяжелом состоянии. Со слов родителей, около недели назад, бегая босиком по земле, он уколол подошву стопы колючкой. При поступлении у больного отмечались повышение температуры тела до 42° С, учащение пульса до 130 ударов в минуту и увеличение частоты дыхания до 32 в минуту. На этом фоне у ребенка наблюдалось судорожное сокращение мышц лица с образованием глубоких морщин на лбу и щеках. Периодически приступы судорог распространялись на мышцы шеи, спины, конечностей, что сопровождалось спастическим сокращением этих мышц и резким переразгибанием туловища и конечностей.
Какой диагноз должен быть поставлен? Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? Какие неотложные реанимационные мероприятия должны быть проведены в первую очередь? Какое лечение необходимо проводить в таких случаях?
Ответ: Столбняк. Миорелаксанты, управляемая вентиляция легких. Вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) по методу Безредки. Инфузионная терапия, кормление жидкой пищей или чреззондовое питание и др.
Задача №3
Молодая женщина 29 лет — работница животноводческой фермы обратилась к хирургу районной больницы в связи с наличием у нее на правом предплечье небольшой некротической язвочки с обильным серозным отделяемым и вдавленным темным центром, окруженным воспалительным ободком и венчиком из везикул, располагающихся на уплотненном основании, с наличием достаточно выраженного отека окружающих тканей. Температура тела больной — 37,4°С, болевой синдром, несмотря на выраженный отек предплечья, практически отсутствует. Хирург после осмотра больной поставил диагноз: абсцедирующий карбункул правого предплечья, после чего под местной анестезией произвел рассечение инфильтрата, однако гноя не получил. После операции хирург отпустил больную домой, назначив ей явиться в больницу для перевязки, через 2-3 дня.
Правильно ли был поставлен диагноз? Правильная ли была выбрана лечебная тактика? Что бы предприняли вы для организации лечения этой больной и в чем бы оно заключалось?
Ответ: Диагноз поставлен неправильно. В данном случае у больной сибиреязвенный карбункул. Лечение консервативное: антибиотики, противосибиреязвенный глобулин.
Задача №4
У ребенка 7 лет на фоне тяжелой общей интоксикации педиатр обнаружил на правом бедре небольшую рану, покрытую фибринозными пленками серо-желтого цвета, плотно спаянными с подлежащими тканями. При попытке снять пленку образовалась кровоточащая ранка с некротическими тканями. Края раны ярко-красного цвета, окружающие ткани инфильтрированы, паховые узлы справа резко увеличены. При сборе анамнеза заболевания врач выявил, что в настоящее время у старшей сестры ребенка уже несколько дней болит горло и имеется повышенная температура.
Какой диагноз можно предположить в данном случае? Как подтвердить этот диагноз? Какое лечение ребенку вы назначите?
Ответ: Предположительный диагноз дифтерия раны. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить микробиологическое исследование. Для лечения применяется дифтерийная антитоксическая сыворотка.
Задача №l
В хирургический стационар доставлен пострадавший с повреждением нервно-сосудистого пучка правой нижней конечности. Хирург обследовал пострадавшего и установил, что у него имеется
запущенное течение газовой гангрены. Какое оперативное лечение показано пациенту.
Ответ: Ампутация в пределах здоровых тканей с рассечением культи.
Задача №2
У раненого Н. 25 лет при хирургической обработке огнестрельной раны упало давление. Хирург прекратил дальнейшую ревизию раны и наложил редкие швы. Состояние больного улучшилось. Однако через двое суток у него появились распирающие боли в области операционной раны, крепитация вокруг нее, пульс 120 ударов в минуту. Температура тела 37,8° С.
О каком осложнении идет речь? Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному?
Ответ: Анаэробная инфекция. Необходимо снять швы, удалить из раны все измененные ткани с учетом анатомических особенностей тканей, наличием фасциальных футляров, промыть раневую поверхность окислителями. Лечение дополнить метронида-золом, антибиотикотерапией, серотерапией, гипербарической ок-сигенацией, коррекцией нарушений функций органов и систем организма больного.
Задача №3
У раненого С. 52 лет обнаружено распространение газовой гангрены с правой голени до средней трети бедра.
Какое оперативное вмешательство показано больному? Какое специфическое лечение необходимо провести? Применима ли в этих случаях оксигенобаротерапия?
Ответ: Показана высокая ампутация бедра (рану культи не ушивать!). С лечебной целью следует внутривенно ввести проти-вогангренозную сыворотку в дозе 150 000 ME (по 50 тыс каждого вида). Согласно рекомендаций III Международного конгресса по ГБО в 1970 году применение этого вида терапии в зависимости от клинической ситуации может быть как до, так и обязательно после операции.
Задача №4
У больного М. 26 лет на третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота, разрыва сигмовидной кишки, разлитого калового перитонита появился отек мягких тканей передней брюшной стенки в окружности послеоперационной раны, паль-паторно крепитация воздуха в подкожной клетчатке, выраженная интоксикация. При снятии швов и ревизии раны выделилось зловонное отделяемое с геморрагическим оттенком, подкожная клетчатка некротизирована, стенки и дно раны покрыты грязно-зеленым налетом.
О развитии какой инфекции следует думать? Предложите объем лечебных мероприятий.
Ответ: Газовая гангрена. Комплексное лечение (оперативное и консервативное). См. задачу №2.
Задача №l
Больной К. 24 лет госпитализирован в стационар с наличием свища на передней поверхности шеи, который периодически закрывается. На уровне щитовидной железы имеется свищевое отверстие 0,2 см в диаметре со скудным отделяемым. Введенный в свищевой ход 1%-ный раствор метиленового синего проник в ротовую полость.
Каков диагноз и ваша тактика?
Ответ: Полный срединный свищ шеи. Иссечение свища с резекцией подъязычной кости.
Задача №2
У больного М. с хроническим остеомиелитом правого бедра имеется свищ, который длительное время не закрывается.
Как узнать причину длительного функционирования свища? Какие методы хирургического лечения вы можете предложить?
Ответ: Необходимо выполнить фистулографию. Следует предложить операцию секвестрэктомию.
Задача №3
Больной А. 15 лет поступил по поводу хронического гематогенного остеомиелита нижней трети правого бедра. Два года назад в этой зоне была вскрыта флегмона. При осмотре: на передней наружной поверхности правого бедра имеются два свища и инфильтрация мягких тканей. Рентгенологически: в нижней трети бедренной кости определяется полость диаметром до 4 см с наличием свободно лежащего секвестра.
Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному?
Ответ: Хирургическое лечение (секвестрэктомия).
Задача №l
Больная 74 лет оперирована по поводу злокачественной опухоли желудка. Во время операции при ревизии брюшной полости хирург выявил наличие блюдцеобразной формы рака малой кривизны желудка с метастазированием опухоли в печень и левый яичник.
Какая стадия онкологического заболевания имеется у этой больной? Как называется метастаз рака желудка в яичник? Какой объем операции следует выполнить больной в этом случае? К какой клинической группе следует отнести данную больную?
Ответ: IV стадия рака желудка (Т3М^0). Больная неоперабельна. Метастаз в яичники называется «опухоль Крукенберга». Операция будет паллиативной (эксплоративной). Клиническая группа IV.
Задача №2
Больной 68 лет был оперирован по поводу рака сигмовидной кишки. Во время операции хирург установил, что опухоль занимает половину окружности кишки, не суживая ее просвета и не выходя за пределы органа. При этом имелись одиночные метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Хирург произвел резекцию кишечника с опухолью в соответствии с требованиями абластики, удаление регионарных лимфатических узлов, наложение межкишечного анастомоза по типу «конец в конец».
Какая стадия злокачественного новообразования имела место у больного? Правильная ли была выбрана хирургическая тактика? К какой категории оперативных вмешательств (паллиативной или радикальной) относится выполненная больному операция? К какой клинической группе следует отнести данного больного?
Ответ: В данном случае III стадия злокачественного заболевания. Операция выполнена правильно. Операция радикальная, клиническая группа III.
Задача №3
Молодая женщина 34 лет обратилась к хирургу в связи с наличием у нее в области правого бедра безболезненного опухолевидного образования. Данное образование больная обнаружила у себя около двух лет назад, оно с течением времени постепенно увеличивалось в размерах, однако, не вызывая при этом никаких болевых ощущений.
При осмотре больной хирург установил, что в области задней поверхности нижней трети правого бедра имеется опухолевидное образование размерами с куриное яйцо, округлой формы, мягко эластической консистенции, безболезненное при пальпации, достаточно подвижное и не спаянное с окружающими тканями. Кожные покровы над данным образованием не изменены. Лимфатические узлы в правой паховой области не увеличены, безболезненны.
Какой диагноз должен быть поставлен больной? В чем должно заключаться лечение этой больной?
Ответ: Липома задней поверхности правого бедра. Удаление липомы.
Задача №4
У больного 43 лет при фиброгастроскопии врач-эндоскопист обнаружил в области малой кривизны желудка образование округлой формы размерами с крупную горошину, подвижное, расположенное на тонкой ножке. Слизистая оболочка желудка в этой зоне визуально не изменена. После биопсии данного образования получено морфологическое заключение, в котором указывается, что биоптат представлен клетками нормального железистого эпителия желудка, атипичные клетки не выявлены.
Какой диагноз должен быть поставлен больному? К какой категории заболеваний относится данная патология? В чем должно заключаться лечение этого больного?
Ответ: Полип. Предраковое заболевание, клиническая группа I6. Удаление полипа, гистологическое исследование.
Задача №5
У пациента с обильным отложением подкожно-жировой клетчатки в правой подлопаточной области имеется ограниченное овальное образование, выступающее над поверхностью кожи, размерами 10 х 12 см. Кожные покровы над указанным образованием не изменены. Образование безболезненное, туго эластической
консистенции, смещается ограниченно вместе с подкожной клетчаткой. Какая опухоль предполагается у больного? Какой метод лечения показан?
Ответ: Липома правой подлопаточной области. Показано хирургическое лечение.
Задача №l
В хирургическое отделение доставлен больной 82 лет с жалобами на нарушение функции левого бедра после падения на землю. Больной не может стать на ногу. Функция конечности в тазобедренном суставе резко ограничена из-за болей. Какой метод исследования вы проведете у данного больного для подтверждения предполагаемого диагноза?
Ответ: Рентгенологический метод исследования.
Задача №2
У больного после операции по поводу перитонита аппендикулярного происхождения не отходят газы и нет стула. Живот напряжен и болезненный при пальпации. Каким методом исследования можно определить наличие или отсутствие перистальтики кишечника?
Ответ: Перистальтика кишечника определяется аускультацией.
Задача №3
У больной, страдающей гипертонической болезнью, после внутримышечной инъекции в верхнее-наружный квадрант правой ягодицы раствора сернокислой магнезии на 3 сутки появилась припухлость и покраснение кожи. Какие методы исследования вы используете у данной больной?
Ответ: Осмотр, пальпация. Термография.
Задачи №l
В хирургическом отделении находится больной 28 лет с обширным дефектом мягких тканей в левой пяточной области. Неоднократно произведенная свободная аутодермопластика не дала положительных результатов. Пересаженные аутотрансплантаты отторгались.
Какую операцию следует выполнить в данном случае? Назовите ее основные этапы.
Ответ: В данном случае показана несвободая кожная пластика: пластика кожным лоскутом на ножке «итальянским» методом или «Филатовским стеблем». Основные этапы пластики «Фила-товским стеблем»:
1) на передней поверхности живота производят два параллельных разреза до мышечной фасции и формируют трубчатый стебель («чемоданная ручка»);
2) через 30 дней один конец стебля отсекают и подшивают к руке;
3) через 10-14 дней после прорастания в кожный стебель кровеносных сосудов отсекают конец стебля, расположенный на передней брюшной стенке и вшивают его в место дефекта.
Задача №2
У молодого человека 20 лет в области тыльной поверхности правой кисти имелся обширный дефект кожи в виде раны, выполненной свежими грануляциями. С целью закрытия этого дефекта хирург произвел пластику кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенном из кожи живота. Длина кожного лоскута составила 10 см, а ширина его основания — 6 см. Через 7 дней после выполнения кожной пластики основание пересаженного лоскута было отсечено от материнской почвы. Еще через сутки хирург обнаружил некроз пересаженного кожного лоскута.
Как называется метод пластики?
В чем, как вы считаете, кроется причина неудовлетворительного результата этой операции? Как следовало поступить в этом случае?
Ответ: Данный метод называется несвободная кожная пластика или пластика на питающей ножке («итальянский метод»). Причина неудовлетворительного результата заключается в том, что хирург отсек лоскут от материнского ложа на 7-е сутки. Приживление при итальянском методе (как и при мостовидной пластике) наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки после оценки его жизнедеятельности.
Задача №3
В приемник хирургического отделения поступила молодая женщина 27 лет с обширной скальпированной раной волосистой части головы, через 30 минут после получения травмы. При выполнении обработки раны хирург установил, что кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой на всем протяжении полностью отделен от подлежащих тканей и не связан питающими сосудами с материнским ложем (свободный лоскут). Хирург произвел первичную хирургическую обработку рапы головы, затем тщательно обработал свободный кожно-подкожный лоскут: выбрил волосы, промыл антисептическими растворами, удалил сгустки крови, загрязненные и размятые ткани. После этого хирург выполнил свободную пересадку кожно-подкожного лоскута на материнское ложе, зафиксировав его отдельными швами к краям дефекта, и наложил давящую повязку на голову.
Правильно ли была выполнена кожная пластика у этой больной?
Ответ: Нет, неправильно. Хирург должен был после тщательного туалета кожно-подкожного лоскута удалить подкожно-жировую клетчатку, фиксировать его после нанесения перфораций.
Задача №l
Молодой мужчина 29 лет, житель сельской местности, обратился к хирургу с жалобами на наличие умеренно болезненного образования в правом подреберье, периодически возникающий кожный зуд, сопровождающийся высыпаниями на коже и повышением температуры тела. При пальпации в правом подреберье хирург обнаружил опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, тугоэластической консистенции, размерами 8,5x10 см, умеренно болезненное. При ультразвуковом исследовании в правой доле печени лоцировалось округлое образование с четкими контурами, заполненное жидкостью. В общем анализе крови отмечалась эозинофилия, достигающая 15%.
Какой диагноз должен быть поставлен больному? Какое лабораторное исследование следует обязательно выполнить данному больному для подтверждения диагноза? Какое лечение должно быть проведено больному?
Ответ: Эхинококкоз печени. Необходимо выполнить иммунологическую латекс-реакцию. Результат лучше, если одновременно поставить реакцию непрямой гемагглютинации. Лечение оперативное.
Задача №2
Ребенок 10 лет из сельской местности, поступил в хирургическое отделение с клинико-лабораторными признаками механической желтухи. Со слов матери ребенка, два года назад он был прооперирован по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванной закупоркой просвета кишки клубком глистов (аскарид). В течение последующего времени у ребенка периодически отмечались сильный кожный зуд, субфебрильное повышение температуры тела, кратковременно появлялась иктерич-ность склер и кожных покровов.
Какой предположительный диагноз должен быть поставлен больному? Какое лечение следует проводить больному в этом случае?
Ответ: Во время первой операции глисты были удалены не полностью. Оставшиеся аскариды вызывают закупорку общего желчного протока и обтурационную желтуху. Показана операция с проведением антипаразитарной терапии.