Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
37. Клиника и диагностика острого холецистита
Клиника острого холецистита зависит от патоморфологических изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Пульс учащается в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации просвета камнем или воспалительных изменений.
Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.
Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи).
В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопению
Диагностика острого холецистита в случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.
Боли носят или характер печеночной колики – очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, "тронуться", что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.
Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует – рвота – повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения. Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. Температура тела – при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.
Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.
Специальные симптомы холецистита:
Симптом Захарьина – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
Симптом Образцова – усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
Симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Иногда может быть положителен симптом Курвуазье – пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.
Желтуха – наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Дополнительные исследования
В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований – кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови. При желтухах – в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале – стеркобилин.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи – дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).
Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.
38.Дифференциальная диагностика острого холецистита
Дифференциальная диагностика. Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и острым аппендицитом.
Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области, иррадиирующей в область половых органов и бедра, а также развитием дизурических явлений. Температура тела остается нормальной, лейкоцитоз отсутствует. В моче обнаруживают форменные элементы крови, соли. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого положительный.
Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острый холецистит. В отличие от острого аппендицита, острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в правую лопатку и плечо. Симптом Мюсси при остром аппендиците отсутствует.
Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью. Острый аппендицит обычно протекает более тяжело, для него характерно быстрое развитие перитонита.
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, иногда симулируют острый холецистит. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза и наличие указаний на желчнокаменную болезнь.
Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью и характерной иррадиацией боли. Боль локализуется в правом подреберье и нарастает постепенно, температура тела повышена.
Прикрытые перфорации язв имеют острое начало. В первые часы от начала заболевания появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания желудочного содержимого, что не характерно для острого холецистита. При остром холецистите печеночная тупость сохранена.
Острый панкреатит, в отличие от острого холецистита, протекает с быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишок. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или надчревной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой.
Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита очень сложная и ее проводят в условиях хирургического стационара.
39. Тактика лечения при остром холецистите. Эндоскопичекие методы лечения больных ОХ
Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:
покой (постельный режим в хирургическом стационаре),
диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита – голод),
холод при наличии воспалительных явлений – лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента – тепло – грелка, ванна.
атропин, при колике с промедолом,
новокаиновые блокады по Вишневскому – паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),
антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,
инфузионную дезинтоксикационную терапию,
симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы – абсцессы, механическая желтуха, холангит.
Операция на желчных путях обязательно должна начинаться
а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны.
б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,
в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см говорит о нарушении оттока).
в) трансиллюминация протока с целью выявления камней,
г) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,
д) при наличии признаков гипертензии – манометрия,
е) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,
ж) после вскрытия протока – холедохотомии – определяется характер желчи -замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,
з) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня – холедохоскопия,
Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия – удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).
В редких случаях – у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия – ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. Холедохотомия – вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием – наложением обходных, билиодигестивных анастомозов – холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.
Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. ( 1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.
Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.
Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.
Послеоперационный период – по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.
40. Водянка и эмпиэма желчного пузыря .Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.лечение
Водянка желчного пузыря - закупорка пузырного протока камнем или рубцовое его сужение до полной облитерации просвета. Закупорке способствует узость просвета протока (3 мм) при длине 3–7 см. Развитию водянки предшествует воспалительный процесс в пузыре и ослабленная инфекция.
При прекращении доступа желчи в пузырь остатки желчи в пузыре всасываются его стенками. При хроническом воспалении стенки пузыря в его просвет выделяется воспалительный экссудат и слизь. При отсутствии опорожнения пузыря прозрачный серознослизистый экссудат растягивает его иногда до огромных размеров и стенки его истончаются, складки слизистой сглаживаются, она атрофируется. Жидкость может быть стерильной, так как бактерии погибают.
Симптомы. Водянка пузыря начинается с печеночной колики (интенсивные боли в правом подреберье с отдачей в правое плечо или лопатку, часто после приема жирной и острой пищи или тряской езды, успокаивающиеся после введения морфина, пантопона).
По окончании колик температура повышается до 37–38°С, остаются тупые боли, местная болезненность и мышечное напряжение под реберной дугой у края прямой мышцы. Затем картина острого холецистита несколько стихает, температура падает, боли уменьшаются, но в брюшной полости определяется овальной формы эластическое тело (соответственно области пузыря), слегка болезненное и имеющее маятникообразную подвижность (фиксация у шейки).
При дуоденальном зондировании и введении 25% раствора сернокислой магнезии отсутствует пузырная желчь (порция В). При рентгенологическом исследовании после введения per os 3–3,5 г билитраста за 13–15 часов до исследования тень желчного пузыря отсутствует.
Течение и осложнения. Увеличение пузыря при водянке обычно нарастает, возможны разрывы пузыря.
Диагноз. Следует иметь в виду, что при мало выраженной картине острого приступа больной нередко обращается только по поводу обнаруженной в брюшной полости припухлости, которую принимают за опухоль брюшной полости, гидронефроз, кисту.
Лечение водянки желчного пузыря
Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря.
Эмпиема жёлчного пузыря. Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпиемой осложняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно если в протоке остаются камни . Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными. Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками сопровождается высоким процентом послеоперационных септических осложнений . Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия. Перфорация жёлчного пузыряОстрый калькулезный холецистит может привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происходит за счёт давления камня на некротизированную стенку либо разрыва дилатированных инфицированных синусов Рокитанского—Ашоффа. Обычно разрыв происходит по дну — наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы.
Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы. Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты. Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют.
Сопутствующие состояния — сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, использование кортикостероидов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лечение включает большие дозы антибиотиков, инфузионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов. 2. Подострая перфорация с околопузырным абсцессом. В анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, клиническая картина промежуточная между вариантами 1 и 3. 3. Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.
41.Хронический холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение
Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Основным симптомом хронического холецистита является болевой. Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а так же переохлаждение и стрессы.
Болевой симптом при калькулёзном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная).
Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус гречи во рту. В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Нетипичные проявления хронического холецистита:
тупые боли в области сердца;
запоры, вздутие живота;
дисфагия (расстройство глотания).
Для хронического холецистита характерно развитие этих признаков после нарушений в диете.
При диагностике хронического холецистита выявляют факторы, способствующие его возникновению – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи, гиподинамичный образ жизни, характерные пищевые привычки (пристрастие к острой, пряной пище, жирному, алкоголю). Холецистит может стать осложнением паразитарных заболеваний кишечника и печени.
При опросе и пальпации брюшной стенки выявляют особенности и локализацию болевого симптома. Определяют характерные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мерфи, Мюсси, Шоффара.
При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза).
Наиболее информативны в диагностике холецистита методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости, холецистография, холеграфия, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование.
При ультразвуковом исследовании желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.
При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.
Для определения моторики и формы желчного пузыря может применяться холецистография, холеграфия. Артериография выявляет утолщение стенки желчного пузыря и разрастание сосудистой сети в области ДПК и прилегающих отделах печени.
Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется гастроэнтерологом консервативно. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотикотерапии (применяются препараты широкого спектра действия, как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты – креон, панзинорм и т.п.).
Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками.
Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия) Холеретики (препараты, повышающие секрецию желчи) применяют с осторожностью, чтобы не вызвать усиление болезненности и усугубления застойных явлений.
Для лечения в период обострения хронического неосложнённого холецистита применяют методы фитотерапии: отвары трав (перечная мята, валериана, одуванчик, ромашка), цветков календулы.
После стихания симптомов обострения и перехода заболевания в стадию ремиссии рекомендовано соблюдение диеты, тюбажи с магнезией, ксилитом или сорбитом. Фитотерапевтическая терапия хронического холецистита заключается в приеме отваров пижмы, крушины, алтея, тысячелистника. Применяется физиотерапевтическое лечение: рефлексотерапия, электрофорез, СМТ-терапия, грязелечение и др. Показано санаторное лечение на бальнеологических курортах.
При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов. В отличие от лечения острого калькулёзного холецистита, операция по удалению желчного пузыря (холецистотомия лапароскопическая или открытая) при хроническом холецистите не является экстренной мерой, назначается планово. Применяются те же хирургические методики, как и при остром холецистите – лапароскопическая операция удаления желчного пузыря, холецистэктомия из минидоступа. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная холецистостомия для формирования альтернативного пути оттока желчи.
При хроническом холецистите в случае противопоказаний к оперативному вмешательству можно попробовать методику нехирургического дробления камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, однако стоит помнить, что разрушение камней не ведет к излечению и довольно часто происходит их повторное формирование.
Так же существует методика медикаментозного разрушения камней с помощью препаратов солей урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но это лечение занимает весьма длительное время (до 2х лет) и также не ведет к полному излечению, и не гарантирует, что камни не сформируются со временем снова.
42.Лабораторные и специальные методы исследования в диагностике заболеваний желчног пузыря и желчных протоков
1. Общий анализ крови
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта изменения в анализе крови обычно не наблюдаются. При воспалительных заболеваниях (холецистит, холангит) в крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, в тяжелых случаях – нормохромная анемия.
2. Биохимическое исследование крови
При нарушении проходимости общего желчного протока и холангите наибольшее диагностическое значение имеют повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТ, иногда умеренное повышение трансаминаз. Воспалительные заболевания желчевыводящей системы сопровождаются диспротеинемией (повышением альфа-2 и гамма-глобулинов), повышением уровня холестерина, ДФА, острофазных белков (СРБ) и показателей ПОЛ. При вовлечении в процесс поджелудочной железы характерно повышение активности альфа-амилазы в крови и моче.
3. Дуоденальное зондирование
Впервые дуоденальное зондирование разработали M.Einhorn (1909) и V.Gross (1910), a в 1919 году Louon применена сернокислая магнезия в качестве «раздражителя» для проведения исследования, он же ввел обозначения для получаемых фракций желчи – «А», «В», «С».
При получении дуоденального содержимого проводится его микроскопическое, биохимическое, бактериологическое, реже иммунологическое исследования.
4.Микроскопическое исследование порций желчи.
В первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого – цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием. Определение кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, эпителия, паразитов.
5.Бактериологическое исследование желчи.
Исследование заключается в посеве порций желчи на специальные среды, и в случае роста микробной флоры, проводится определение ее чувствительности к антимикробным препаратам.
6.Биохимическое исследование желчи.
Проводится исследование «В» и «С» порций желчи с определением концентрации общего холестерина, свободных желчных кислот и их конъюгатов, билирубина, сиаловых кислот, СРБ, лизоцима, общего белка, липидов, ферментов (ЛДГ, ЩФ, КФК), изменения которых имеют важное диагностическое значение.
7. Кристаллография желчи
Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей разработан д.м.н. В.Н. Шабалиным, С.Н. Шатохиной в Российском НИИ геронтологии Минздрава РФ. Метод основан на способности ряда кристаллообразующих веществ образовывать различные структуры с последующей их микроскопией. Обычно проводится кристаллография порций «В» и «С» для определения в них воспалительных компонентов. При переводе желчи в твердую фазу методом клиновидной дегидратации, при физиологическом состоянии организма препарат характеризуется четким разделением на центральную и краевую зоны. Центральная зона выполнена дендритными кристаллами солей, а краевая – аморфными массами органических продуктов. Краевая зона имеет слабовыраженные трещины различной направленности. Кристаллографическая картина нормальной желчи выглядит в виде негустых пучков с центрами кристаллизации и сохранностью лучей. В условиях воспаления будут нарушаться центры кристаллизации и непрерывность лучей с появлением разветвления кристаллов. Наиболее выраженные изменения в системной организации желчи наблюдаются при желчнокаменной болезни. Типичным нарушением структуры препаратов желчи при холелитиазе является аномальная кристаллизация солей в краевой (аморфной) зоне образца. Этот признак указывает на активность процесса камнеобразования, может проявляться на любых стадиях формирования камня, в том числе на ранних стадиях.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы
В настоящее время метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости стал своего рода «золотым стандартом» диагностики острых и хронических заболеваний, желчнокаменной болезни, аномалий развития. Ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей. Преимуществами метода являются его неинвазивность, безопасность, высокая специфичность. Метод дает объемное представление об органе, позволяет оценивать структуру и функцию органа в режиме реального времени.
Рентгенологические методы исследования
В настоящее время среди них выделяют следующие:
выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангиография;
выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангиография;
интраоперационная холангиография;
послеоперационная холангиография.
Все известные рентгенологические методы основаны на способности печени выделять введенные в организм определенные рентгеноконтрастные вещества и их концентрировать в желчном пузыре. Рентгеноконтрастные вещества могут вводиться в организм исследуемого пациента через рот, внутривенно. В случае приема внутрь контраст всасывается в кишечнике и по системе воротной вены проникает в печень, откуда выделяется клетками печени в желчь и попадает в желчный пузырь. При внутривенной холеграфии контраст непосредственно попадает в кровяное русло, достигает клеток печени и выделяется с желчью.
3. Транспеченочная и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Транспеченочная холангиография.
При механической желтухе результаты внутривенной холеграфии оказываются мало информативными, поскольку контрастное вещество выделяется не печенью, а почками. В этих случаях приходиться прибегать к чрезбрюшинной пункции расширенного внутрипеченочного желчного протока и введения водорастворимой контрастной взвеси под контролем УЗИ или рентгеноскопии с последующим выполнением серии рентгенограмм.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография.
Наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатические и желчные протоки путем сочетания дуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Метод можно использовать и с лечебной целью – проведение сфинктеротомии с экстракцией и самопроизвольным пассажем камней.
4. Компьютерная томография
Компьютерная томография – это усовершенствованный рентгенологический метод с высокой диагностической способностью, позволяющий получить большое количество поперечных срезов исследуемого органа, на основании которых можно судить о его размерах, взаиморасположении, форме и структуре.
Желчный пузырь на компьютерной томограмме имеет вид округлого или эллипсовидного участка невысокой плотности, с ровными и четкими контурами. Визуализация желчных протоков затруднена, поэтому используется их контрастирование рентгеноконтрастными веществами.
5. Радионуклидная холесцинтиграфия
Гепатосцинтиграфия – методика радионуклидного исследования с радиофармпрепаратом (РФП), проходящим транзитом через полигональные клетки печени и желчевыделительную систему в кишечник.
Холесцинтиграфия – диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения желчного пузыря в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества.
РФП разработаны на основе иминодиуксусных кислот (ИДА). Особенности кинетики РФП позволяют решить следующие диагностические задачи:
- оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
- оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
- оценка состояния ретикулоэндотелильной системы печени.
При наличии обтурации просвета пузырного протока, либо при поражении стенки желчного пузыря, визуализация последнего на сцинтиграммах может отсутствовать. Радиоизотопное исследование позволяет определить функциональную способность и анатомические изменения печени, выявить характер дренажной функции общего желчного протока, концентрационную и эвакуаторную функцию желчного пузыря, проходимость системы пузырного сифона (шейка желчного пузыря – пузырный проток – общий желчный проток), а также проходимость фатерова соска.
6. Термография, тепловидение
Метод основан на регистрации инфракрасного излучения с поверхности тела исследуемого пациента в черно-белом или цветном изображении при электронно-оптическом сканировании. В области поражения, местно, температура тела повышается на 0,3-2 градуса. Чем ярче «свечение», тем выраженнее воспаление в желчном пузыре.
7. Лапароскопия
Лапароскопическая диагностика желчного пузыря позволяет оценить: положение, размеры, поверхность, цвет, васкуляризацию, выявить наличие выпота в плевральной полости, явления перихолецистита. В норме желчный пузырь располагается под нижней поверхностью печени, его дно может выступать за передний край печени, форма грушевидная, с гладкой, блестящей поверхностью, полупрозрачной стенкой и тонким сосудистым рисунком. Имеет бледно-голубой или слегка зеленоватый оттенок.
43. Острый Холецистопанкреатит. Клиника. Диагностика. Лечение
Клиническая картина заболевания является чрезвычайно вариабельной и зависит от ряда моментов: длительности анамнеза; наличия камней и инфекции в желчном пузыре и желчных путях; желтухи; функциональных и морфологических изменений сфинктера Одди, дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков; нарушений в ДПК и окружающих ее тканях. В зависимости от формы проявления ОХП, преобладают симптомы поражения желчного пузыря или поджелудочной железы. Следует учесть, что при ОХП развивается синдром взаимного отягощения поражения органов, приводящий к деструктивным изменениям в поджелудочной железе и ферментативным процессам в желчном пузыре .
Преобладание деструктивных изменений в желчном пузыре свидетельствует о первичном холецистите с реактивным панкреатитом, как правило, нетяжелом. При тяжелом панкреонекрозе ОХ чаще является вторичным, ферментативным и может быть бескаменным. На ферментативный характер поражения желчного пузыря указывают зеленоватое пропитывание его стенки, желчный перитонеальный экссудат и высокая активность панкреатических ферментов в пузырной желчи (23).
Указывается, что клиническая картина ОХП характеризуется болевым синдромом, диспептическими расстройствами, явлениями динамической непроходимости кишечника, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, ферментной токсемией, выраженность которой определяется характером патоморфологических изменений в ПЖ (2).
Особенностей клинической картины, строго характерных для ОХП, в доступной нам литературе не обнаружено. Указываются лишь некоторые черты клинического течения этого заболевания. К ним относятся: более частое острое начало заболевания, проявляющееся внезапным болевым приступом, сочетанной локализацией болей как в эпигастрии, так и в правом подреберье. Отмечается, что в ряде случаев вследствие наличия у пациента билиарной патологии клиника панкреатита как бы маскируется, скрывается на втором плане, что создает определенные трудности в диагностике (6).
Был выделен синдром т.н. «малых признаков», наличие которых может свидетельствовать о возникновении панкреатита, связанного с патологией желчевыносящих путей. К ним относятся: внезапно начавшиеся острые интенсивные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, сопровождающиеся диспептическим синдромом, болезненность и напряжение в правом подреберье и эпигастрии при пальпации, желтуха, диспептическим синдром (5). Однако, не вызывает сомнений, что оценка клинической картины с целью своевременного и точного распознавания острого сочетанного поражения желчного пузыря и поджелудочной железы без учета данных лабораторной и инструментальной диагностики является явно недостаточной.
Обследование больных ОХП показало, что главными, статистически достоверными лабораторными признаками, являются повышение общего билирубина крови более чем на 10.0% от верхней границы нормы (т.е. более 22.0 ммоль/л), повышение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, повышение активности амилазы мочи свыше 256 ЕД по Вольгемуту более 1 суток (10). Повышение активности АЛТ может свидетельствовать о нарастании воспалительных явлений в печени и ЖП, повышение активности АСТ – о деструкции ПЖ (24). Ранняя транзиторная гипертрансаминаземия может указывать на билиарную этиологию заболевания (32). Учет этих данных позволяет выделять группы риска развития ОХП, например, среди пациентов с острым и хроническим холециститом. Эти же показатели могут быть использованы и для контроля течения заболевания в процессе лечения. Динамический контроль показал, что наиболее информативными лабораторными данными оказались показатели амилазы в различных средах (моча, выпот, желчь), билирубин крови, щелочная фосфатаза, в меньшей степени - аминотрансферазы, лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и другие показатели гомеостаза (10).
В настоящее время наиболее распространенными инструментальными методами диагностики ОХП являются УЗИ, эндосонография, эндоскопический и рентгенологические (ЭРХПГ, КТ) методы.
Наиболее доступной является УЗИ - диагностика, которая позволяет выявить поражение билиарной системы в 95,4 – 99,6% случаев (7) и поражение ПЖ в 40-86% случаев (1,6,10,20).
Значительно более информативным является эндоскопическое УЗИ, позволяющее выявить не диагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования. Его разрешающая способность в отношении желчных конкрементов выше обычного УЗИ в несколько раз (5).
При эндоскопическом исследовании особенно важна информация о состоянии зоны БДС. Выявление папиллита косвенно указывает на повреждение БДС, возможно, мигрировавшим через него конкрементом. Производится выявление вклиненного конкремента в просвет БДС; оцениваются проходимость БДС по факту поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки и технические возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (1,6).
Одним из наиболее информативных методов диагностики ОХП является ЭРХПГ. При исследовании билиарной системы ЭРХПГ способна дать ценную информацию о состоянии фатерова соска, общего желчного протока, наличии конкрементов, стриктур и прочих факторов, приводящих к нарушению желчеоттока. Одновременно метод позволяет определить изменения диаметра протоков ПЖ, их девиацию, наличие сужений или дилатаций, локализацию обструкций, обнаружить структурные изменения мелких протоков, интрадуктальные кальцинаты и «белковые пробки», нарушение опорожнения главного протока ПЖ (28).
Не вызывает сомнений ценность использования компьютерной томографии при диагностике ОХП(1,6).
К наиболее часто используемым методам в диагностике ОХП относится также интраоперационная холангиография, производимая с целью выявления холедохолитиаза и иных факторов, препятствующих нормальному желчеоттоку. Данные холангиографии используются с целью выбора дальнейшей лечебной тактики (1).
Несмотря на широкую распространенность сочетанного поражения ЖП и ПЖ, некоторые вопросы тактики лечения остаются не решенными окончательно. В доступной нам литературе мы не обнаружили единого алгоритма лечения ОХП. Вместе с тем не вызывает сомнений, что успешное лечение ОХП основано на использовании адекватного сочетания хирургического и консервативного способов лечения. Лечебная тактика при данной патологии должна определяться особенностями сочетания патологических процессов в желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Проблема лечения больных острым панкреатитом билиарного происхождения неразрывно связана с патогенетическим лечением больных желчнокаменной болезнью (4).
По мнению большинства авторов, срочное оперативное лечение показано при: выраженном перитоните; клинике деструктивного холецистита или панкреатита; безуспешности консервативной терапии или нарастании воспалительного процесса. В остальных случаях проводят интенсивную консервативную терапию, как и при остром панкреатите. После затихания острых явлений производится тщательное обследование больного и операция в плановом порядке, если есть патология билиарной системы (27). Одним из обоснований указанного подхода является приводимое в литературе мнение о том, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений (7).
Объем и характер оперативного вмешательства при ОХП в каждом конкретном случае должен быть строго аргументированным - прежде всего фазой заболевания, патоморфологическими изменениями в ЖП и ПЖ, возможными осложнениями (8). Лечение ОХП может быть успешным только в том случае, если удаляется патологический очаг (ЖП, камни), создается свободный отток желчи (21).
В заключение можно сказать, что, несмотря на различия в тактике ведения больных с ОХП, различных методиках, применяемых при лечении указанной группы пациентов, все авторы сходятся во мнении по следующим моментам:
-залогом излечения больных с ОХП, особенно билиарной природы, является санация желчных путей, производимая в экстренном либо отсроченном порядке;
-наличие признаков билиарной гипертензии является прямым показанием к проведению декомпрессивных вмешательств, целью которых является предупреждение прогрессирования деструктивных изменений в ПЖ, и, т.о., улучшение прогноза заболевания;
-дальнейшие перспективы развития хирургии билиарнопанкреатической зоны, в т.ч. при ОХП, связаны, в частности, с более широким применением методов эндоскопической диагностики и малоинвазивной хирургии;
-в настоящее время отсутствует единый алгоритм лечения больных с ОХП, спорными остаются некоторые тактические вопросы, касающиеся как консервативного так и хирургического их лечения.
44.Методы оперативного лечения при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков
Открытая холецистэктомия. Эта операция до недавнего времени была золотым стандартом для лечения больных, имеющих ЖКБ, сопровождаемую симптоматикой. Самое значительное осложнение — повреждение билиарного тракта — отмечают менее чем у 0,2% больньгх. Согласно недавним сообщениям, показатель смертности при проведении открытой холецистэктомии составляет менее 0,5%. Наиболее типичным показанием для холецистэктомии служит рецидивирующая желчная колика, впоследствии приводящая к острому холециститу. Общепринятая практика включает проведение неотложной холецистэктомии у больных с острым холециститом в течение первой госпитализации. Если не наблюдается улучшения в состоянии больного через 24 ч с момента оказания медицинской помощи или присутствуют признаки клинического ухудшения, то это служит показанием для неотложной холецистэктомии.
Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта. Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность возникновения которых во время лапаро-скопической холецистэктомии возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта хирурга и проявлением кривой обучения, ассо-циированной с любым новым методом.
Холецистостомия
Эта операция — распространенное вмешательство, приносящее пользу больным с острым холециститом, находящимся в тяжелом состоянии или по некоторым другим причинам не являющимся кандидатами для общей анестезии или формальной холецистэктомии. Операцию проводят через небольшой подреберный разрез, желчный пузырь подвергают декомпрессии, камни удаляют и помещают катетер, обеспечивая послеоперационный дренаж.
Операции на желчных протоках
Печеночную артерию, если она прикрывает проток, следует отодвинуть влево, обеспечивая подход к протоку спереди. Выделение и ревизия общего желчного протока показаны, когда присутствие конкрементов подтверждает холангиография и непосредственная пальпация, или если причина обструкции не может быть установлена без ревизии протока. Диагностическое исследование общего желчного протока в значительной степени облегчает применение метода Кохера (Kocher). Вертикальный разрез (холедохотомию) производят на передней стенке протока. Для очистки протока могут быть использованы различные способы и инструменты. Они включают ирригацию посредством физиологического раствора, выполняемую через небольшой катетер, извлечение камней с помощью билиарного баллонного катетера или специально сконструированных пинцетов. Подтверждение того факта, что конкременты удалены и проходимость желчного протока восстановлена, получают посредством холедохоскопии и полной холангиографии, которые следует выполнять в конце операции. В проток помещают Т-образную трубку и холедохотомию тщательно закрывают, используя рассасывающийся шов.
Трансдуоденальная сфинктеропластика. Рекомендуют использовать метод Кохера. Передняя поверхность общего желчного протока должна быть обнажена так, чтобы можно было осуществить холедохотомию. Через продольный разрез в передней стенке двенадцатиперстной кишки сфинктер может быть рассечен и на сближенные края слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дистального сегмента желчного протока накладывают швы. Разрез в области сфинктера лучше всего производить в И-часовой позиции. Это уменьшает возможность повреждения панкреатического протока и/или развития панкреатита. Дуоденотомия должна быть тщательно закрыта в горизонтальном направлении. Помещение Т-образной трубки в общий желчный проток должно быть стандартной частью этой операции.
Энтеробилиарные реконструктивные операции. Доступные методы выбора включают создание анастомоза «бок в бок» между желчным пузырем и тощей кишкой ( холецистоеюностомия ), анастомоза между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) и выполнение реконструкции желчного протока по Ру по отношению к дефункционирующему сегменту тощей кишки (холедохо- или гепатоеюностомия).
45.Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоках
Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные – папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокаменной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвуковой эхолокации В отличие от камня желчного пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не меняют своего положения при изменении положения тела больного Опухоль желчного пузыря является показанием к операции – к холецистэктомии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение.
Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря занимает 5–6-е место в структуре всех злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря существенная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак желчного пузыря в 80–100% случаев сочетается с желчнокаменной болезнью По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию механической желтухи. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скирр, реже – слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.
Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желчного пузыря протекает бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в фазе генерализации рака наблюдаются как общие признаки ракового процесса (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха). Холецистография не имеет большой информативности в диагностике рака желчного пузыря, так как и наличие дефекта наполнения и "отключенный" желчный пузырь могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите Большая информация может быть получена при использовании ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее ценный метод исследования – лапароскопия, позволяющая определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию.
Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются редко По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведен только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опухоли Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха Рак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря. Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков – от ворот печени до терминального отдела общего желчного проток. Макроскопически выделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарцинома и скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень.
Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока и нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптом заболевания – механическая желтуха. Желтушность кожного покрова появляется без предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро нарастает интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер, что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимости желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), нередко развивается холангит, что существенно утяжеляет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночный проток можно пропальцировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха не развивается, что затрудняет постановку правильного диагноза.
Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковая эхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря с последующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможно только во время операции после холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов.
Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественного поражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры вающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительно медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.
Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь, нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровотечения. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.
Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография.
46. Острый панкреатит
Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.
Эпидемиология и этиология
25—30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная болезнь.
70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.
4—9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30-60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Патогенез
Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Это происходит вследствие гиперстимуляции экзокринной функции железы, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюксе желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повышение проницаемости стенок терминальных протоков, создаются условия для активизации энзимов.
Развитие панкреатита ведёт к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.
Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.
В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповреждённой ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в повреждённых липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5—4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.
Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведёт к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за её пределами.
В конечном счёте главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свёртываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, лёгких, печени, сердца.
Прием алкоголя усиливает тонус сфинктера Одди, что может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках; алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы; энзимы проникают в паренхиму, происходит активация протеолитических ферментов и аутолиза клеток поджелудочной железы.
Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному.
Классификация
ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
II. Стерильный панкреонекроз.
- по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.
- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
III. Инфицированный панкреонекроз.
47. Клиника и диагностика острого панкреатита
Чёткой клинической картины нет. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.
Жалобы на острую боль в животе, тошноту, рвоту дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения, вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера). Возможно возникновение пятен у пупка (симптом Куллена).
Возникновение острого панкреатита возможно на фоне хронического панкреатита. Острый панкреатит отличается от понятия «обострение хронического панкреатита».
Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счёт сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.
Иногда отёк или склероз в области головки поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков жёлчных путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока жёлчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.
Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отёка головного мозга, острой почечной недостаточностью.
Диагностика
Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Биохимические тесты
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается .
На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.
УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.
Рентгенография
Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).
Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT)
МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.
К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.
Ангиография
Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства. Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС)
ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.
48.Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Дифференциальную диагностику проводят в два этапа. На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна, а также от инфаркта миокарда.
Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите - беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для прободения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Острый панкреатит трудно дифференцировать от прободной язвы задней стенки желудка, когда его содержимое поступает в сальниковую сумку, или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.
Клиническую картину острого панкреатита может симулировать пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать значение симптомам обострения язвенной болезни. Однако при увеличении активности амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.
Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако, в отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.
Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.
Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз (20-30х10 9/л). Иногда бывает стул с примесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ имеют небольшое дифференциально диагностическое значение, поскольку активность этих ферментов повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, аортографии.
Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропониновый тест), активности амилазы в крови и моче, липазы.
При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.
На втором диагностическом этапе следует дифференцировать распространённый панкреонекроз от ограниченного, а асептический некротический процесс от инфицированного.
В дифференциальной диагностике распространённого и ограниченного панкреонекроза необходим комплексный подход с интегральной и ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового, лапароскопического исследований и КТ. Результаты этапных исследований позволили установить такой важный факт, что ни один из используемых в повседневной клинической практике методов лабораторной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации ограниченного и распространённого стерильного панкреонекроза.
Распространённый стерильный панкреонекроз с первых часов имеет бурную клиническую картину. Патогномоничные симптомы заболевания в такой ситуации - акроцианоз, «мраморная» окраска кожи, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-лёгочная и печёночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт.ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На этом фоне доминируют перитонеальные симптомы и клиническая картина выраженного пареза кишечника. Проводимая базисная интенсивная терапия не улучшает состояние больного.
При УЗИ выявляют выраженную пневматизацию желудочно-кишечного тракта, большое количество жидкости в свободной брюшной полости, сальниковой сумке, объёмные жидкостные образования в каком-либо отделе забрюшинного пространства, а также реактивный плеврит. При динамическом УЗИ для крупномасштабного некроза характерно наличие «застывших» или «расширяющихся» зон с пониженной эхогенностью в поджелудочной железе, парапанкреальном и/или околоободочном клетчаточных пространствах.
По результатам КТ на фоне увеличения всех отделов поджелудочной железы и жидкостных включений регистрируют утолщение фасции Герота, что свидетельствует о развитии некротической флегмоны в околоободочных областях. Кардинальное проявление распространённой забрюшинной деструкции по данным лапароскопии - высокий темп экссудации геморрагического выпота в брюшную полость.
Ограниченный стерильный панкреонекроз, характеризующийся крупно- или мелкоочаговым поражением какого-либо отдела поджелудочной железы и соответствующей ему зоны парапанкреатической клетчатки, может протекать в виде двух основных форм, различающихся наличием или отсутствием ферментативного (асептического) перитонита. Если ограниченный некротический процесс в парапанкреатической области не сопровождается развитием панкреатогенного ферментативного перитонита, то основные его клинические (системная воспалительная реакция и органная дисфункция) и лабораторные проявления, как правило, соответствуют интерстициальному (отёчная форма) панкреатиту. В ряде ситуаций в течение 1-2 нед заболевания в парапанкреатической зоне формируется объёмное жидкостное (стерильное) образование, что визуализируют при УЗИ и/или КТ.
Изолированный панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) - типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной температурой тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х10 9/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (меньше 60 мг/л) и прокальцитонина (меньше 0,5 нг/мл).
Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В доинфекционную фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.
49.Консервативное лечение
Консервативное лечение
Показано голодание.
Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита.
На первоначальном этапе лечение заключается в дезинтоксикации (в том числе гемо-, лимфо- или плазмосорбция).
Необходимо устранить спазм гладкой мускулатуры.
Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.
Антиферментная терапия, ранее считавшаяся основным методом лечения острого панкреатита, сейчас не применяется в связи с неподтверждённой эффективностью. Таким образом, ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др.) на сегодняшний день исключены из списка препаратов, рекомендованных к применению при указанной патологии.
Цитостатические препараты, угнетающие синтез белка и, в частности, внутриклеточное образование ферментов (5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатическая рибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтеза белка в поджелудочной железе.
Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания[источник не указан 1489 дней], так и на его исход[источник не указан 1489 дней]. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность[источник не указан 1489 дней].
Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.
50.Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка
Доброкачественные опухоли
Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах поджелудочной железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов опухоли нет. Небольшие опухоли, как правило, протекают бессимптомно и являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии или лапаротомии, выполненных по поводу другого заболевания. При крупных опухолях (более 5 см в диаметре) больные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запор или понос, что обычно обусловлено сопутствующим хроническим панкреатитом. При локализации опухоли в головке железы наблюдают симптомы компрессии двенадцатиперстной кишки, еще реже развивается механическая желтуха, обусловленная сдавлением терминального отдела общего желчного протока.
Объективное исследование больного имеет малую диагностическую ценность. Пропальпировать саму опухоль удается достаточно редко (чаще всего при цистаденоме или тератоме).
Злокачественные опухоли
Злокачественные новообразования поджелудочной железы принято подразделять на эпителиальные (рак), неэпителиальные (различные виды сарком), смешанные и неклассифицируемые. Среди них наиболее часто наблюдают рак поджелудочной железы, в то время как другие виды опухолей встречаются крайне редко.
. Рак поджелудочной железы
Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболеваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место. Ежегодно в США регистрируют около 28 000 новых случаев рака поджелудочной железы. К 90-м годам двадцатого столетия частота этого заболевания в странах Северной Америки и Европы выросла по сравнению с 30-ми годами более чем в 2 раза. В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,6 на 100 000 населения. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1 , 5 раза чаще, чем женщины (рис. 14.8).
Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80%) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90% развивается из эпителия выводных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.
Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболевания зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расцениваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза позвоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной железы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является механическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются симптомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией вертикального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки.
Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблюдают ее тромб'оз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — варикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в связи с развитием регионарной портальной гипертензии.
У 15—20% больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной железы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.
При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30—40% пациентов) выявляют гепато-мегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механической желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикальной операции.
Значительно более информативным является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствительным и специфичным (около 90%) при раке поджелудочной железы является карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхождения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в десятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет выявления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входящих в группу риска.
В последнее время появились сообщения о высокой степени информативности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагностике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной диагностике с хроническим панкреатитом.
Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хроническим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологического очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весьма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается установить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объединяется под термином "периампулярные опухоли". Это вполне объяснимо, так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении панкреатодуоденальной резекции.
51. Тактика и показания к оперативному лечению острого панкреатита. Методы оперативного лечения
Во время операции, выполняемой в ранние сроки, часто невозможно установить границу между некротизированной и здоровой тканями поджелудочной железы, что затрудняет выбор объема оперативного вмешательства. Указанные обстоятельства диктуют выжидательную тактику лечения острого панкреатита. Однако у части больных тяжесть развившихся осложнений такова, что риск хирургического лечения становится меньше риска дальнейшей консервативной терапии.
Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 сут от начала заболевания являются: нарастание клинических проявлений перитонита; развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии; снижение диуреза менее 1000 мл/сут на фоне адекватной коррекции водно-электролитного равновесия; нарастание желтухи при невозможности устранить ее методом эндоскопической папиллотомий; неэффективность консервативного лечения в течение 24-48 ч у больных с диагностированными до начала приступа желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости панкреатического протока, кистами поджелудочной железы.
В сроки более 10 сут от начала приступа острого панкреатита показаниями к хирургическому лечению являются: признаки абсцесса в области поджелудочной железы; аррозивное кровотечение на фоне острого панкреатита; неэффективность консервативного лечения: сохраняющиеся боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела выше 38°С, признаки динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Хирургическое лечение. При хирургическом лечении острого панкреатита наилучшим доступом, позволяющим оцепить состояние поджелудочной железы, желчных путей, других органов брюшной полости и произвести необходимые вмешательства на них, является верхняя срединная лапаротомия.
Хирургическая тактика и методика хирургических вмешательств при остром панкреатите
Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, прежде всего необходимо остановиться на лапароскопии. Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, верифицировать формы панкреонекроза и выявить перитонит. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случаев адекватное дренирование и эффективное лечение, а в других случаях обосновать показания к лапаротомии [1, 3, 4].
Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.
Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать проблему выбора рациональной хирургической тактики. Как известно, в настоящее время используются два основных направления. Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа, что позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы, что предупреждает возможную последующую аррозию сосудов и кровотечение, а также образование абсцессов. Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так называемую операцию "множественной стомы", заключающуюся в наложении гастростомы и холецистомы, дренировании сальникова отверстия и области поджелудочной железы. При этом возможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энтеральное питание больного.
Каждый из вышеуказанных типов операций имеет определенные недостатки. Так, при резекции поджелудочной железы у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность, что связано иногда со значительным поражением поджелудочной железы, а иногда с невозможностью во время операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы) определить объем поражения, в результате чего удаляется и неизмененная ткань железы. Подобные операции на практике не всегда устраняют вероятность развития гнойных осложнений. В связи с этим иногда возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.
При первом типе операционной тактики часто отмечается улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней после начала лечения. Однако не исключено в дальнейшем развитие осложнений. К тому же диализ возможно проводить лишь в первые 48 часов после установки дренажей, так как после они перестают функционировать. Смерть больных при данной патологии, как правило, наступает от тяжелых септических осложнений и дыхательной недостаточности. Операция Лоусона не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.
Самой главной и нерешенной проблемой при всех вышеперечисленных типах операций является очень частая необходимость релапаротомий из-за продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.)
Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны предложено использование "застежек-молний". Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, требуют дополнительного вмешательства для удаления их после прекращения патологического процесса в брюшной полости, кроме того они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.
Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита является методика динамической оментопанкреатостомии, разработанная на кафедре хирургии УНЦ и нашедшая применение в лечебных учреждениях России и странах СНГ.
Данную операцию производят в такой последовательности. После верхней срединной (возможно выполнение поперечной) лапаротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении и капсулу ПЖ, после чего производят ревизию железы (при подозрении на поражение головки выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру). При наличии деструктивного панкреатита или его осложнений осуществляют абдоминизацию железы.
Затем фиксируют аппарат для сближения краев раны на переднюю брюшную стенку. Через контраппертуры в боковых фланках живота, к области ПЖ (над и под ней) устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Далее осуществляют фиксацию краев желудочно-толстокишечной связки к париетальной брюшине краев лапаротомной раны ("марсупиализация" ПЖ).
Следующим этапом операции является наложение провизорных швов на апоневроз края лапаротомной раны на протяжении всего отверстия "сумки" без фиксации. Операцию завершают сведением вертикальных пластин аппарата с помощью имеющихся винтов.
При стихании воспалительного процесса на фоне консервативного или (и) оперативного лечения и отсутствии показаний к раскрытию лапаростомы затягивают провизорные швы и полностью стягивают вертикальные пластины аппарата, наложенного на переднюю брюшную стенку, а в дальнейшем при заживлении снимают его и провизорные швы. Летальность при использовании данной методики в нашей клинике составила 42,85%.
Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического лечения острого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества:
1. Возможность периодической ревизии ПЖ без выполнения релапаротомии.
2. Возможность избежать вторичного нагноения области ПЖ из-за дополнительного введения перевязочного материала.
3. Отграничение патологического процесса от свободной брюшной полости.
4. Контроль адекватности и эффективности консервативного и оперативного лечения. Возможность в зависимости от течения заболевания более рационально комбинировать активную, агрессивную хирургическую тактику с более щадящей, консервативной.
5. Возможность заживления лапаротомной раны линейным рубцом без дополнительных оперативных вмешательств и образования вентральной грыжи.
Данный метод позволяет осуществлять адекватный дренаж панкреатического ферментонасыщенного экссудата, гноя при вторичных осложнениях. Использование его способствует отхождению секвестров, быстрой остановке аррозивного кровотечения в случае его развития, при этом не требуется длительной механической ИВЛ, снижается риск развития свищей органов желудочно-кишечного тракта при повторных ревизиях брюшной полости.
Таким образом, использование необходимых диагностических тестов и прогностических признаков позволяет избрать правильную лечебную тактику, включая проведение своевременных и адекватных хирургических вмешательств. Применение современных методик экстракорпоральной детоксикации и оригинальной хирургической операции позволяет улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.
52. Повреждения печени. (клиника диагностика,лечение)
ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ
Различают открытые и закрытые повреждения печени.Первые возникают вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, иными твердыми предметами, вторые— при падении с высоты, прямом ударе в область печени или живота. Они могут быть изолированными и сочетаться с повреждениями других органов. По тяжести травмы печеночной ткани различают:
I) разрыв капсулы печени с незначительным кровотечением;
2) поверхностный разрыв печеночной ткани;
3) глубокий разрыв печени с профузным артериальным
и венозным кровотечением; 4) глубокие разрывы печени
с повреждением ее магистральных сосудов и нижней полой
вены.
Закрытые повреждения печени
Закрытые повреждения печени встречаются относительно часто.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а .
Тяжесть состояния больных и клиническая картина обусловлены
характером травмы печеночной ткани. При глубоких разрывах печени отмечаются травматический шок и
резко выраженное внутрибрюшинное кровотечение. В таких ситуациях нет необходимости применять дополнительные методы исследования, больной подлежит срочной лапаро- томии. При менее тяжелых повреждениях печени общее состояние пациентов обусловлено характером кровотечения в брюшную полость. Живот при этом часто остается мягким, но болезненным (симптом Куленкампффа). В сомнительных
случаях показана пункция брюшной полости по типу шарящего катетера, однако лучше использовать
лапароскопию. Особого внимания заслуживают больные с субкапсулярными гематомами, при которых состояние их в первые дни после травмы остается удовлетворительным, аналогично тому, как это наблюдается при небольших поверхностных разрывах печени. Однако после разрыва
капсулы, что может произойти в любые сроки после травмы, состояние пациентов резко ухудшается в связи с
возникновением внутрибрюшинного кровотечения. Л е ч е н и е . Поверхностные разрывы печени с
незначительным кровотечением могут пройти незаметно для больного и остаться недиагностированными. Если имеется надрыв капсулы печени с небольшим паренхиматозным кровотечением, что устанавливается с помощью лапароскопии, и нет повреждения других органов брюшной гемостаза (электрокоагуляция).
Основным же методом лечения при повреждении печеночной ткани является оперативное вмешательство. При этом существуют следующие способы обработки ран печени. При поверхностных повреждениях без размозжения печеночной паренхимы рану ушивают без иссечения ее краев. С этой целью наряду с другими методами может быть использовано наложение шва Кузнецова—Пенского. Более глубокие раны с размозжением краев ушивают после иссечения поврежденных участков печеночной ткани и предварительного гемостаза путем перевязки или прошивания кровоточащих сосудов. Если этого не сделать, может образоваться внутрипеченочная гематома и развиться вторичное кровотечение или нагноение раны. При массивных повреждениях печени производится атипичная резекция — обработка пораженной зоны или типичная резекция. При разрыве труднодоступных задних сегментов печени и тяжелом состоянии больных можно использовать метод гепатопексии по Хиари—Алферову, т.е. подшить передний и задний края печени к париетальной брюшине соответственнопередней и задней стенок живота. В подобнойситуации можно прибегнуть также к тугому тампонированию раны печени. При глубоких повреждениях печени нарушаетсяцелостность внутрипеченочных желчных протокови развивается спазм сфинктера Одди, что в послеоперационном периоде может привести к развитию желчного перитонита. Поэтому в таких случаях операцию рекомендуется заканчивать декомпрессией желчных путей (накладывается холецистостома или холедохостома).
Открытые повреждения печени Открытые повреждения печени могут быть огнестрельные и колото-резаные. Последние характеризуются гладкой раневой поверхностью и обычно небольшой зоной повреждения печеночной паренхимы. ГГри огнестрельных ранениях возникают множественные разрывы-трещины печени со значительным разрушением ее ткани в области раневого канала. Зоны печеночной ткани, лишенные кровоснабжения в результате травмы питающих их сосудов, в последующем подвергаются некрозу. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Клиническая картина при ранениях печени схожа с таковой при закрытых повреждениях. Тяжесть состояния больного зависит от характера травмы и степени кровотечения.Наличие раны в области печени, истечение из нее кровии желчи, развитие перитонеальных явлений свидетельствуют о травме печени, которая требует срочного оперативного вмешательства. Л е ч е н и е . Методы обработки ран печени те же, что и при закрытых повреждениях. Однако при огнестрельных
ранениях требуется особенно тщательная ревизия с полным иссечением нежизнеспособных тканей.
53. Методы дренирования желчных путей(показания и способы)
Показания: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2)гнойный холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на интраоперационных холангиограммах; 5)стриктура большого дуоденального сосочка.
Принципиально существует несколько видов дренирования:
а) наружное,
б) наружновнутреннее,
в) внутреннее (установка эндопротезов).
У больных МЖ опухолевой этиологии вначале предпочтение следует отдавать наружновнутреннему или, если это технически невозможно, наружному дренированию. Оба метода эффективны при предоперационной подготовке, а также как окончательный метод лечения. Достоинствами этих методов являются постоянный контроль за поступлением желчи, возможность активного удаления из протоков гноя, крови, микролитов, промывание протоков асептическими растворами, динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.
Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу, в связи с чем для компенсации жизненно важных веществ, содержащихся в желчи, больные вынуждены пить собственную желчь или ее вводят через назогастральный дренаж.
При наружновнутреннем дренаже дистальный конец трубки располагается дистальнее места обтурации и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Кроме того, сохраняется возможность контроля проходимости и промывания дренажа, его замены на внутренний транспапиллярный эндопротез. Внутреннее эндопротезирование желчных протоков целесообразно выполнять после ликвидации желтухи, и этот метод является завершающим этапом лечения неоперабельных больных. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии необходим специальный набор инструментов, который состоит из проволочных проводников, специальных пункционных игл, бужей и катетеров. Существует несколько методик ЧЧХС. Наиболее распространенной является методика Сельдингера.
Под местной анастезией или другим видом обезболивания с помощью иглы Шиба туго заполняют контрастным веществом желчные протоки и, не извлекая иглу, на одно межреберье выше или ниже осуществляют пункцию одного из сегментарных протоков длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по которой затем проводят проволочный проводник. Конец проводника стремятся провести дистальнее сужения, а уже затем по нему выполняют расширение места сужения бужами и устанавливают дренажную трубку. Заканчивают эту манипуляцию фиксацией дренажной трубки к коже и промыванием желчных протоков стерильными растворами (физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина и др.) Сложность этого вмешательства состоит не столько в пункции иглой желчного протока, сколько в проведении проволочного проводника дистальнее области обтурации.
К недостаткам метода с отнести угрозу подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы наружу, при проведении проводника и бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться при несоответствии диаметра иглы и проводника (наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника).
Для и числа осложнений, связанных с пункцией печени, более целесообразно использовать методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера. В этих случаях после пункции желчного протока иглой Шиба и холангиографии под рентгенологическим контролем осуществляют пункцию уже контрастированного желчного протока длинной иглой, на которую надет катетер.
По мере продвижения стилет-катетера в ткани печени обращают внимание на смещение желчных протоков иглой. В момент пункции протока он как бы прогибается под воздействием кончика иглы. В дальнейшем по игле вводят в проток 2-5 мл рентгенконтрастного вещества, убеждаясь, что игла находится в протоке, после чего ее извлекают. При этом катетер оказывается в просвете протока. Через него проводят проволочный проводник и низводят катетер. Манипулируя проводником и катетером, стараются ввести проводник дистальнее зоны обтурации желчных протоков . Если это удается, то после извлечения катетера по проводнику устанавливают специальную дренажную трубку. В таких случаях говорят о наружновнутреннем дренировании, так как дренаж, кроме основного канала, имеет 5-15 боковых отверстий и желчь по трубке поступает как в дистальном (наружу), так и в проксимальном ( внутрь ) направлении.
В случаях невозможности проведения проволочного проводника за область обтурации ограничиваются оставлением катетера в одном из желчных протоков с наружным его дренированием.
При одноэтапной методике ЧЧХС все манипуляции, связанные с холангиографией и установкой дренажа, осуществляются из одного прокола. Сначала иглой Шиба пунктируют один из сегментарных желчных протоков, выполняют холангиографию и по этой игле устанавливают тонкий мандрен-проводник, после чего иглу извлекают наружу. Далее, используя проводник, бужируют пункционный канал и устанавливают дренаж или эндопротез.
54. Тактика хирурга при дистальных видах непроходимости желчных путей(общего желчного протока)
Диагностика. Больные с подозрением на холангиолитиаз подлежат комплексному обследованию, включающему УЗИ желчных путей, эндоскопическую ретроградную холангиографию, внутривенную холангиографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой, чрескожную чреспеченочную холангиографию.
При УЗИ о холангиолитиазе свидетельствует наличие в просвете желчных ходов плотных эхоструктур, нередко дающих акустическую тень. Косвенным признаком заболевания является расширение холедоха и внутрипеченочных протоков с извитым ходом, плохой визуализацией стенки.
Основными признаками холангиолитиаза, полученными в ходе рентгеноконтрастного исследования желчных путей, являются одиночные или множественные дефекты наполнения различных размеров и формы (овальные, полигональные) в проекции гепатикохоледоха, симптом полулуния с увеличением диаметра желчных путей и одновременным нарушением прохождения контраста в двенадцатиперстную кишку в случае ущемления камня в терминальном отделе холедоха.
Компьютерная томография наиболее информативна у больных с осложнившимся нарушением оттока желчи. Она позволяет выявить расширение как внутри-, так и внепеченочных желчных путей, определить место расположения конкрементов, их размеры и количество, дифференцировать холангиолитиаз как причину механической желтухи от опухоли головки поджелудочной железы, увеличенных лимфоузлов ворот печени и т. д. В случае отсутствия механической желтухи компьютерная томография при подозрений на холангиолитиаз чаще выполняется в сочетании с внутривенным введением контрастных веществ.
Во время повторной операции конкременты выявляются на основании комплексного интраоперационного обследования желчных протоков. При его проведении особая роль отводится интраоперационному УЗИ и холангиографии. Контрастирование желчных путей осуществляется путем пункции гепатикохоледоха.
Лечение. Холангиолитиаз устраняется с помощью эндоскопических методов и лапаротомии. Так, при отсутствии стеноза большого дуоденального сосочка конкременты могут извлекаться во время фиброгастродуоденоскопии петлей Дормиа, катетером Фогарти на фоне назначения препаратов, расслабляющих сфинктер Одди: нитроглицерин, церулетин и т. д. Однако чаще выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия в изолированном виде или в сочетании с удалением камней из холедоха петлей Дормиа, катетером Фогарти, с помощью литотрипсии (литотрипторамии; гидравлическим, лазерным, ультразвуковым разрушением камней через эндоскоп; экстракорпоральной литотрипсией, т. е. экстракорпорально-фокусированной ударной волной). Лапаротомия производится, если невозможно использовать эндоскопическую технику, например в случае рубцовой стриктуры терминального отдела холедоха. Операция включает ревизию желчных протоков, удаление конкрементов с последующим наложением холедоходуоденоанастомоза или выполнением трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Крайне редко после извлечения одиночного конкремента из расширенного холедоха при хорошей проходимости БДС прибегают только к временному наружному дренированию желчных путей.
Если холангиолитиаз обнаружен в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии, его можно устранить с помощью петли Дормиа, проведенной в желчные пути через стоящий в них наружный дренаж, а также путем непосредственного введения в желчные протоки по наружному дренажу препаратов, растворяющих конкременты: лиобил, липрахол, сиксорин, занхол, розанол и др.