Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 2
УВАЖАЕМЫЕ ВКЛАДЧИКИ !!!
|
|
В государственную корпорацию «Агентство по страхованию вкладов» |
Примерная форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии с размером возмещения
____________________________________________________________________
наименование банка-участника системы страхования вкладов
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
Число, месяц, год рождения “___” __________________ ______ года
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________________________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия ______________номер ________________ выдан “____” ____________ _____ года
________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
________________________________________________________________________________
Адрес для почтовых уведомлений ____________________________________________________________________
почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),
________________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
____________________________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________________
В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований:
1.______________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
2.______________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
3.______________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
Дополнительные документы прилагаются.
Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и расчет страхового возмещения приведен в заявлении.
Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.
Перечень обязательств банка перед вкладчиком:
№№ п/п |
Номер и дата договора банковского вклада (счета) |
Размер обязательства банка по вкладу (в валюте обязательства) |
Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):
№№ п/п |
Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство |
Размер обязательства (в валюте обязательств) |
Сумма возмещения (по расчетам заявителя):______руб.____________________________коп._
Дополнительная информация1______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________
подпись
“_____” _______________ ______ года
дата подписания заявления
1 Данный раздел заполняется в случае: 1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о выплате возмещения по вкладам лицом, не являющимся вкладчиком банка (например, его представителем).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);
Во втором случае указываются:
- ФИО вкладчика, интересы которого представляет заявитель, заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.