Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Зміст
РОЗДІЛ І
ІСТОРИЧНІ ВІДОМОСТІ ПРО РОЗВИТОК АКУШЕРСТВА В УКРАЇНІ-6
Медична деонтологія-8
РОЗДІЛ ІІ
ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКОЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ-10
Організація роботи жіночої консультації-11
Організація роботи акушерського стаціонару-13
Організація акушерської допомоги у сільській місцевості-17
Профілактика гнійно-запальних захворювань в акушерських стаціонарах-18
РОЗДІЛ ІІІ
КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ-24
Зовнішні статеві органи жінки-24
Внутрішні статеві органи жінки-25
Зв'язковий апарат матки та яєчників-29
Кровопостачання статевих органів-30
Інервація статевих органів-31
Фізіологія жіночих статевих органів-31
Будова і розміри жіночого тазу-33
Тазове дно-36
РОЗДІЛ ІV
ЗАПЛІДНЕННЯ. ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ-37
Розвиток плодового яйця-38
Розвиток плоду-41
Ознаки зрілості плоду-42
Будова та розміри голівки і тулуба плоду-43
Адаптація організму матері до вагітності-44
РОЗДІЛ V
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ-47
Діагностика вагітності ранніх термінів-47
Діагностика вагітності пізніх термінів-49
Методика обстеження вагітних-50
Розміщення плоду у порожнині матки. Акушерська термінологія-53
Визначення терміну вагітності і дати пологів-58
Сучасні методи діагностики стану плоду-59
Ультразвукове дослідження-59
Біофізичний профіль плоду-60
Електро- і фонокардіографія плоду-60
Кардіотокографія-61
Інвазійні методи-62
Взяття мазків-62
Методи функціональної діагностики-63
Цитологічне дослідження піхвових мазків-64
Гігієна вагітних-65
Ведення вагітних у жіночій консультації-68
РОЗДІЛ VI
ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ-69
Причини настання пологів-69
Готовність організму до пологів-69
Провісники пологів-71
Пологові сили-72
Перебіг першого періоду пологів-72
Перебіг другого періоду пологів-73
Методи реєстрації скорочень матки-74
Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання-75
Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання-75
Перебіг третього періоду пологів-76
Ведення пологів-77
Ведення першого періоду пологів-78
Ведення другого періоду пологів-80
Ведення третього періоду пологів-84
Знеболювання пологів-86
Медикаментозне знеболювання-88
Роль медичної сестри у знеболюванні пологів-89
РОЗДІЛ VII
ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ-89
Клінічний перебіг післяпологового періоду-90
Ведення післяпологового періоду-91
Догляд за молочними залозами-93
Тріщини сосків-94
Туалет породіллі-95
РОЗДІЛ VIII
ФІЗІОЛОГІЯ І ПАТОЛОГІЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ-96
Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених-96
Парафізіологічні стани новонароджених-98
Догляд за новонародженим-99
Патологія розвитку плоду та плодових оболонок-100
Фетоплацентарна недостатність-101
Затримка внутрішньоутробного розвитку плоду-101
Вади розвитку плоду-102
Патологія плодових оболонок-106
Патологія ворсистої оболонки-106
Патологія водної оболонки-107
Аномалії пуповини-109
Патологічні стани перинатального періоду-109
Гіпоксія плоду-109
Асфіксія новонародженого-111
РОЗДІЛ ІХ
ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ-114
Діагностика тазових передлежань-115
Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях-115
Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях-116
Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова-117
Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова-117
Класична ручна допомога-118
РОЗДІЛ Х
БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ-119
РОЗДІЛ ХІ
ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ-120
Ранній токсикоз-120
Пізній токсикоз-122
Лікування прееклампсії та еклампсії-127
РОЗДІЛ ХІІ
ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ І ВАГІТНІСТЬ-129
Вагітність і набуті вади серця-129
Вроджені вади серця-131
Захворювання нирок у вагітних-132
Пієлонефрит-132
Сечокам'яна хвороба-133
Гідронефроз нирок-134
Єдина нирка-135
Анемія і вагітність-134
Цукровий діабет і вагітність-135
Захворювання дихальної системи і вагітність-137
Бронхіальна астма-137
Пневмонія і вагітність-138
Апендицит і вагітність-139
Захворювання жіночих статевих органів і вагітність-140
Фіброміома матки і вагітність-140
Вагітність і кістома яєчника-140
Кандидозний вульвовагініт у вагітних-140
РОЗДІЛ ХІІ
НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ-141
Аборт (викидень)-141
Передчасні пологи-145
Переношена вагітність-147
РОЗДІЛ ХІV
АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ-148
РОЗДІЛ XV
РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ-150
РОЗДІЛ XVІ
НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ-153
РОЗДІЛ XVІІ
ПОЛОГИ ПРИ ВУЗЬКИХ ТАЗАХ-154
РОЗДІЛ XVІІІ
ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ-155
РОЗДІЛ ХІХ
КРОВОТЕЧІ У ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ, ПІД ЧАС ПОЛОГІВ ТА У РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ-158
Передлежання плаценти-158
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти-160
Аномалії прикріплення плаценти-161
Гіпотонічні кровотечі-162
Геморагічний шок в акушерстві-164
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) в акушерстві-166
Емболія навколоплодовими водами-168
РОЗДІЛ ХХ
ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ-169
РОЗДІЛ ХХІ
АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ-175
Підготовка хворої до операції-175
Обов'язки операційної медичної сестри-176
Підготовка рук персоналу перед операцією-177
Класифікація акушерських операцій-178
Операції, що зберігають вагітність-179
Операції штучного переривання вагітності-179
Операції, що готують родові шляхи-181
Операції, що виправляють положення плоду-182
Зовнішній поворот плоду-182
Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку-183
Родорозрішуючі акушерські операції-184
Акушерські щипці-184
Кесарський розтин-186
Плодоруйнівні операції-188
Краніотомія-189
Ембріотомія-189
Клейдотомія-190
РОЗДІЛ ХХІІ
ІЗОАНТИГЕННА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ І ПЛОДУ-190
Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби-190
Ведення вагітності-191
Гемолітична хвороба новонароджених-192
Профілактика резус-сенсибілізації-192
РОЗДІЛ ХХІІІ
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В АКУШЕРСТВІ-192
РОЗДІЛ ХХІV
РОЛЬ ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї В ОХОРОНІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ-196
ІСТОРИЧНІ ВІДОМОСТІ ПРО РОЗВИТОК АКУШЕРСТВА В УКРАЇНІ
Акушерство (від франц. accoucher — народжувати) — га лузь клінічної медицини, що розглядає фізіологічні та патоло гічні процеси, пов'язані з вагітністю, пологами та післяполо говим періодом, а також методи діагностики, лікування та про філактики ускладнень вагітності та пологів.
Акушерство — одна з найдавніших медичних дисциплін. У давні часи жінки народжували без допомоги або з допомогою однієї із старших жінок у родині. На подальших етапах розвит ку суспільства з'явились люди, що почали займатись лікуван ням хворих професійно. Акушерська допомога перебувала тоді виключно у руках жінок-акушерок (повитух). Медичні знання у них були примітивними, проте деонтологічні принципи — досить високими: варто лише згадати, що за біблійними свід ченнями баби-сповитухи Шіфра і Пуа відмовилися виконати наказ царя Ірода вбивати усіх новонароджених хлопчиків (Кн. Вихід, 1).
В Україні першими лікарями були ворожбити і знахарі-ві дуни, обавники, потворники і кудесники, — у яких лікування йшло поруч із закляттями та замовляннями. Лікарське знан ня стало «книжним», коли Україна увійшла в тісні зв'язки з Візантією. З'явилися вчені лічителі або лічці. Перша лікарня була заснована за княгині Ольги при Києво-Печерському мо настирі. З Никоновського літопису відомо, що князі, діячі цер кви стали фундаторами багатьох закладів, де міг отримувати медичну допомогу простий люд, зокрема Єфрем, єпископ Пе реяславський (XI ст.) «...зданія многа воздвиг і будови банні і врачеве і больници всім приходящим безмездне врачування
іже не бисть допреже на Русі». Лічці-монахи, найбільш відомі серед яких Агапіт, Алімпій і Дем'ян Пресвітер, володіли «муд рістю книжною», знали "властивості лікувальних рослин і без коштовно лікували кожного, хто звертався до монастиря.
З тих же часів відомі і жінки-лічці: Февронія-цілителька і дочка князя Мстислава Володимировича Євпраксія-Добродія (1108-1172), яка стала візантійською імператрицею під іме нем Зоя. Перу Євпраксії (Зої) належить перша на Русі медич на книга, написана грецькою мовою «Алімма», в якій викла дено і систематизовано медичні знання тієї пори, зокрема з акушерства та гінекології.
Перший український доктор медицини та філософії Георгій Дрогобич (1450-1494), «Георгій з Русі», як його називали, був ректором Болонського і професором Краківського універси тетів, учителем Коперника. Він був відомий усій Європі своєю просвітницькою діяльністю, а також як видатний філософ та лікар.
У XVI-XVII ст. в Україні з'являються шпиталі та притулки для хворих і немічних, що створювалися міщанськими брат ствами. Рани січовиків-запорожців гоїли у «козацькому шпи талі» Трахтемирівського монастиря. Братські притулки, шпи талі та школи утримувала разом з міщанами українська шлях та. Давні грамоти зберегли для нас імена жертводавців — ви сокоосвічених українських жінок: Анастасії Гольнаської, що покрила видатки на переклад українською мовою та друку вання Пересопницького Євангелія; сестри Олена і Софія Чар-торийські заснували при Пересопницькому монастирі шпиталь для недужих вбогих та школу для селянських дітей; Гальшка Гулевичівна Лозка створила при Київському Богоявленському монастирі братську школу (1615) та шпиталь; Ганна Гойська обдарувала землями Почаївську Лавру; Раїна Могилянка, княгиня Вишнівецька, стала фундаторкою Прилуцького, Ла-динського, Лубенсько-Мчарського монастирів, що були на ті часи осередками національної культури, освіти та медицини.
Визвольна війна українського народу, неминучі у війні по ранення та спустошливі епідемії покликали до життя нові медичні структури: аптеки, аптекарські городи, карантини, шпи талі. У XVIII ст. у Єлисаветграді (нині Кіровоград) відкрито першу в Україні медичну школу.
Одна з перших вищих шкіл Східної Європи — Києво-Могилянська Академія. Ректор Академії Феофан Прокопович, більш знаний як філософ та богослов, написав дисертацію з «фізіоло гії» про причину нетлінності тіл печорських святих.
Проте здобути вищу медичну освіту у ті часи можна було лише за кордоном. І тому син полтавського священика Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812) їде 1770 року до Страсбурзького університету і навчається там коштом «го-ліцинської» стипендії, фундаторка цієї стипендії, княгиня Ка терина-Смарагда Голіцина (1720-1761) за життя страждала на «делікатну жіночу неміч» і побажала позбавити інших жінок від таких страждань. Вона залишила великий спадок, на від сотки від якого здобули освіту в Страсбурзі, «славному своїм акушерством», Нестор Максимович, основоположник науко вого акушерства і автор першого підручника російською мо вою «Мистецтво сповивання», Олександр Шумлянський (1748-1795), що захистив у Страсбурзькому університеті дисертацію, присвячену тонкій будові нирки (капсула Шумлянського-Боумена), а далі працював «градським акушером» у Москві і по мер у бідності, хоч заслуги його вже визнала вся Європа, а Париж вшанував титулом «члена-кореспондента», відомі лі карі та науковці І.Руцький, М.Тереховський, С.Леонтович. У Лейдені (1780) захистив дисертацію на акушерську тему «Про переваги симфізеотомії перед кесаревим розтином» майбут ній славетний епідеміолог, уродженець села Янівка Чернігів ської губернії Данило Самойлович.
У 1805 році відкрився університет у Харкові. Акушерська клініка на 4 ліжка була там створена у 1829 році. Лише 1862 року, коли кафедру акушерства та гінекології посів Іван Пав лович Лазаревич, клініка була розширена до 25 ліжок. Блиску чий хірург, І.П.Лазаревич зробив першу в Росії оваріотомію. На Лондонській виставці 1873 p. за створення «Атласу гінеко логічних та акушерських інструментів» і прямих акушерських
щипців, які стали відомі в Європі як «російські щипці», профе сор Лазаревич був нагороджений золотою медаллю.
У Київському університеті св.Володимира, створеному у 1834 році, медичний факультет був відкритий 1841 року. Ка федру акушерства та гінекології очолив А.П.Матвєєв (1816-1882). Саме А.П.Матвєєв запропонував метод профілактики го-нобленореї шляхом закапування очей новонароджених 2% розчином азотно-кислого срібла. При клініці він організував школу для акушерок і написав для них спеціальний посібник.
Наступник О.П.Матвєєва, Георгій Єрмолайович Рейн, впро ваджував у практику асептику та антисептику, успішно здій снив 18 оваріотомій, був організатором Київського акушерсько-гінекологічного товариства.
Велику роботу щодо організації пологових будинків в Ук раїні провів професор Г.ф.Писемський (1862-1937). З його іні ціативи було відкрито перший колгоспний пологовий будинок, першу жіночу консультацію в Києві, створено перші палати патології вагітних.
Значним є внесок українських акушерів-гінекологів у проб лему знеболення пологів. Основи психопрофілактичної підго товки вагітних до пологів заклали харківські професори К.І.Платонов і І.З.Вельвовський. Цей метод дістав визнання у багатьох країнах світу. О.Ю.Лурьє (1897-1958), професор Київ ського медичного інституту, почав запроваджувати масове знеболення пологів фармакологічними засобами.
Завдяки самовідданій праці лікарів-організаторів медичної допомоги у 50-ті роки в Україні стаціонарною родопоміччю було охоплено майже 100% жінок у містах і 70-80% у селах. Потреба в сільських пологових будинках зменшилася, вони по ступово почали закриватися, профілактичну допомогу переб рали на себе фельдшерсько-акушерські пункти, а стаціонарне лікування хворі із сільської місцевості отримували у централь них районних та дільничних лікарнях.
У повоєнні роки з ініціативи О.Ю.Лурьє було запровадже но метод масових профілактичних онкооглядів жінок, що шля хом ранньої діагностики дало змогу зменшити кількість ви-
падків запущеного раку жіночих статевих органів. Позитивну роль відіграло об'єднання консультацій для жінок з пологови ми будинками і гінекологічними стаціонарами в єдиний ліку вально-профілактичний заклад. Ці заходи сприяли кращій ор ганізації обслуговування вагітних, роділь і породіль, гінеколо гічних хворих, підвищенню кваліфікації лікарів.
Зараз лікарів в Україні готують у 16-ти вищих навчальних закладах — академіях, університетах. Середніх медичних пра цівників навчають у коледжах, медичних училищах та вищих навчальних закладах. Практичну родопоміч здійснює біля 12 тисяч акушерів-гінекологів та 40 тисяч медичних працівників середньої ланки.
МЕДИЧНА ДЕОНТОЛОГІЯ
Медичні сестри надають лікувально-профілактичну допо могу жінкам у жіночій консультації, маніпуляційному кабінеті та операційній, у гінекологічному відділенні акушерсько-гіне кологічного об'єднання, а також можуть працювати у відділенні новонароджених пологового стаціонару.
За визначенням ВООЗ (1967) «Медична сестра — це особа, підготовлена за основною програмою сестринського навчан ня, яка має достатню кваліфікацію і право виконувати в своїй країні дуже відповідальну роботу з сестринського обслугову вання з метою зміцнення здоров'я, запобігання хворобам і дог ляду за хворими».
Основною функцією медичної сестри є догляд за хворими та виконання призначень і вказівок лікаря, під керівництвом якого вона працює. Професіоналізм медсестри полягає у чіт кому виконанні своїх обов'язків, бо від цього значною мірою залежить ефективність лікування.
Робота середнього медпрацівника на різних ділянках вису ває відповідні вимоги до її кваліфікації і разом з тим має певні особливості щодо вимог деонтологічних.
Жіноча консультація
Акушерка жіночої консультації працює з вагітною жінкою з ранніх термінів вагітності до пологів, а також у післяполого вому періоді. Іноді жінка хоче перервати вагітність, звертаєть ся за направленням на штучний аборт. У такому випадку лікар разом з акушеркою повинні вжити усіх засобів, щоб перекона ти жінку у необхідності зберегти вагітність, пояснити згубний вплив аборту на організм та репродуктивну функцію. Якщо жінка вирішила виношувати вагітність, її слід поставити на облік та пояснити важливість регулярного відвідування кон сультації, вчасного обстеження.
Часто жінок турбує страх перед можливими ускладнення ми вагітності та пологів. Використовуючи величезну психоте рапевтичну силу слова, медичні працівники повинні керувати емоційним станом вагітної, усуваючи нервове напруження та негативні емоції.
Особливо відповідальним є проведення психопрофілактич ної підготовки вагітних до пологів. Завдання такої підготовки — зняти психічну напругу і страх перед пологами, сформувати у корі головного мозку позитивну домінанту пологів, переко нати жінку у сприятливому закінченні пологів для матері і малюка. Такі заняття мають бути не просто інформацією про перебіг пологів та поведінку роділлі під час першого, другого та третього періодів, але й нести лікувальне психотерапевтич не навантаження, тому медичний працівник, котрий проводить ці заняття, повинен не лише бездоганно володіти матеріалом, але й бути доброзичливою, чуйною людиною.
Акушерський стаціонар
Організація роботи акушерського стаціонару з роділлями, вагітними та їхніми родичами багато в чому залежить від пер соналу, що працює в приймальному відділенні. Акушерка, що працює у цьому відділенні, повинна бути досвідченою, оскіль ки перед нею стоять важливі фахові завдання, які вона має ви рішувати інколи за лічені хвилини. Іншим важливим завдан ням є привітне, уважне ставлення до роділлі. З першої хвилини перебування в пологовому стаціонарі жінка повинна відчува ти, що вона знаходиться під постійним контролем, тому най менші відхилення від фізіологічного перебігу пологів будуть негайно виявлені і усунені. Усвідомлення цього знімає зайву емоційну напругу.
Під час пологів роділля повинна бути оточена постійною увагою лікаря та акушерки. Персоналу пологового будинку слід стежити за кожним своїм словом, бо інколи обговорення ре зультатів обстеження в присутності роділлі може бути сприй нято жінкою, яка не знає акушерської термінології, неадек ватно, може викликати страх та негативні емоції. За жодних умов роділля не повинна втрачати контролю над собою, бо це ускладнює роботу персоналу і може спричинити ускладнення під час пологів, якщо жінка не виконує розпоряджень акушер ки, неправильно тужиться та ін.
У післяпологовому періоді акушерка повинна забезпечити психологічний комфорт матерям і немовлятам, допомагати породіллям у вигодовуванні малят та зціджуванні молока, пам'ятаючи, що процес лактогенезу регулюється корою голов ного мозку і негативні емоції, сльози можуть загальмувати ви роблення молока.
Матерів, які втратили дітей у пологах, слід помістити в ок рему палату, щоб не посилювати їхніх важких переживань виг лядом породіль, що годують немовлят.
Відділення патології вагітних
Приміщення цього відділення має знаходитися подалі від пологових відділів і палат новонароджених, щоб вагітних не турбували зайві звуки. Слід забезпечити хворим повноцінний відпочинок вдень і вночі.
Особливої уваги потребують жінки, котрих готують до пла нового кесарського розтину. З ними слід щоденно працювати, щоб переконати у необхідності операції, усунути страх за себе і за майбутню дитину. Варто наводити приклади інших жінок, які перебували разом з вагітною у відділенні патології і наро дили здорових дітей.
Високий рівень фахових знань та умінь, точність у вико нанні призначень, тактовність, людяність, уважність, самов ладання, чуйність — ці якості конче необхідні медичній сестрі.
Останніми роками роль середнього медичного персоналу значно зросла. Медичні сестри почали працювати із складною технікою, виконувати відповідальні маніпуляції, це вимагає високої кваліфікації та постійного вдосконалення ними своїх знань.
Проте надзвичайно важливим залишається спілкування із хворими. Жоден комп'ютер не може замінити людського сло ва, щирого співчуття та вчасної допомоги. Особливістю робо ти в акушерстві та гінекології з деонтологічної точки зору є необхідність врахування своєрідності жіночої психіки, зокре ма, психіки вагітної жінки. Медична сестра своїми діями, по ведінкою та словом повинна створювати у хворої оптимістич ний настрій, впевненість у швидкому одужанні чи сприятливо му закінченні пологів, якщо йдеться про роділлю. Не слід ін формувати хворих про результати аналізів, висновки лікарських консиліумів, висловлювати свої прогнози щодо термінів ліку вання, розповідати про об'єм оперативних втручань. Таке пра во має тільки лікар. Якщо у медсестри виникли сумніви у пра вильності лікарських призначень, вона повинна негайно звер нутися до лікуючого лікаря, в жодному разі не обговорюючи це з хворими або іншими особами.
Слід враховувати, що за особливостями свого фаху медичні працівники гінекологічних та акушерських стаціонарів часто мають справу з фактами, що стосуються інтимного життя па цієнток, тому необхідна велика обережність у спілкуванні з ними та їхніми родичами, бо розголошення лікарської таєм ниці може мати дуже серйозні наслідки.
Високі морально-етичні принципи, чітке дотримання деон-тологічних норм лікарями та середнім медичним персоналом мають величезне значення для ефективного лікування жінок.
ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКОЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ
Надання висококваліфікованої спеціалізованої допомоги ва гітним жінкам, роділлям, породіллям, догляд за здоровими но вонародженими, надання допомоги недоношеним та хворим новонародженим — основні завдання акушерства та перинатології.
Для надання цієї допомоги в Україні існують пологові бу динки, які можуть бути як самостійними закладами, так і вхо дити до складу багатопрофільних міських лікарень. У централь них районних лікарнях така допомога надається у пологових відділеннях.
ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
Амбулаторна допомога вагітним жінкам надається дільнич ним гінекологом у жіночих консультаціях. Жіноча консульта ція є передовою ланкою служби і основні завдання її такі:
— диспансеризація вагітних жінок з виділенням груп ризи ку;
— профілактика і раннє виявлення ускладнень вагітності, екстрагенітальних та післяродових ускладнень;
— надання гінекологічної допомоги;
— здійснення заходів з планування сім'ї;
— виявлення передракових захворювань у жінок;
— організація профілактичних оглядів та диспансеризація гінекологічних хворих;
— проведення санітарно-освітньої роботи.
В останні роки з метою інтеграції акушерсько-гінекологіч ної допомоги із загальнолікувальною мережею створюються об'єднані акушерсько-терапевтично-педіатричні комплекси. Їхньою метою є всебічна допомога жінкам. Завдяки створен ню цих комплексів здійснюється безперервність допомоги ва гітним та новонародженим, підготовка дівчаток до материн ства, виявлення і лікування екстрагенітальної патології у ва гітних, підготовка їх до розродження. В межах такого комплексу можна більш раціонально використовувати лабораторні мето ди діагностики, консультації спеціалістів для обстеження ва гітних жінок, а також техніку і апаратуру.
Диспансеризація вагітних розпочинається із виявлення ва гітності і взяття жінки на облік. Дуже важливо, щоб вагітна була поставлена на облік і обстежена до 12-ти тижнів вагітнос ті. При цьому з'ясовують дані загального та акушерського анам незу, умови життя та роботи, наявність чи відсутність профе сійно шкідливих факторів, що можуть негативно вплинути на розвиток плоду та перебіг вагітності. Потім лікар проводить детальне акушерське дослідження, виявляє наявність вагітності та її термін, визначає передбачуваний термін пологів, а також об'єктивне обстеження систем і органів.
Акушерка проводить вимірювання зросту, артеріального тиску на обох руках, зважування вагітної. Окрім цього роб лять обстеження на СПІД, сифіліс, вірусний гепатит. Визнача ють групу крові, резус-фактор, а також біохімічні показники крові: цукор, загальний білок, білірубін, а при необхідності — трансамінази, креатинін та деякі інші показники. Проводять загальний клінічний аналіз крові та сечі, дослідження мазків із цервікального каналу, піхви та уретри на наявність гонококів, трихомонад та інших збудників, уточнюють ступінь чистоти вагіни, із носоглотки беруть мазки для виділення золотистого стафілококу. Вагітну обстежують терапевт, стоматолог, ото ларинголог, а при потребі й інші спеціалісти. Під час першого відвідування всі дані, що отримані при обстеженні жінки, зано сяться в індивідуальну карту вагітної та породіллі. Відвідуван ня лікаря при нормальному протіканні вагітності має бути та ким: відвідування — через 7-8 днів для підведення підсумків аналізів і заключень консультантів, потім у першій половині вагітності — 1 раз на місяць, у другій — 2 рази на місяць, а з 32 тижнів вагітності — 3-4 рази на місяць.
Таким чином, оптимальна кількість відвідувань — 14-16 протягом усієї вагітності.
Під час кожного повторного відвідування проводиться за гальне і акушерське обстеження (висота дна матки, обвід жи вота, положення, передлежання плода, серцебиття), вимірю ється артеріальний тиск, визначається наявність чи відсутність набряків, проводиться зважування вагітної для визначення прихованих набряків. Загальний аналіз крові проводиться 3-4 рази, аналіз сечі — при кожному відвідуванні (у сечі необхідно визначити наявність білка, цукру, відносну щільність). Реакція Вассермана проводиться двічі — при взятті на облік і в другій половині — перед наданням дородової відпустки.
Дуже важливо, щоб лікар своєчасно виявляв групи підви щеного ризику і проводив диференційоване диспансерне спос тереження за вагітними в цих групах.
Під час відвідування лікаря вагітна жінка повинна отрима ти чітку інформацію про шкідливий вплив на організм плоду наркотиків, нікотину, алкоголю, медикаментів, що мають те-ратогенну дію. Згідно законодавства, жінок, які працюють на виробництві, де є професійно-шкідливі фактори (смоли, пести циди, гумовий клей і ін.), переводять на іншу роботу із збере женням середньомісячного заробітку. Всі вагітні мають право на звільнення від нічних змін, відряджень.
У 30 тижнів вагітним жінкам надається відпустка по вагіт ності та пологах на 112 днів. При виявленні відхилень від нор мального перебігу вагітності жінки направляються в стаціо нар, а в групах підвищеного ризику проводиться планова гос піталізація в різні терміни (у залежності від патології, з приво ду якої вагітна спостерігається саме в цій групі). Всі дані про перебіг вагітності заносяться в обмінну карту вагітної, з якою вона поступає в стаціонар. Дані стаціонару (відділення патоло гії чи пологового відділення) теж заносяться в цю карту і пере даються в жіночу консультацію. Таким чином забезпечується безперервність спостереження за вагітною та породіллею.
Важливим розділом роботи жіночої консультації є фізіопсихопрофілактична підготовка вагітної до родів, яка прово диться акушерами, педіатрами і, бажано, психологом.
Разом з лікарем на дільниці працює медична сестра або аку шерка.
До її обов'язків входить:
1. Готувати інструментарій для проведення прийому.
2. Зважувати вагітну, вимірювати артеріальний тиск.
3. Допомагати лікареві при огляді жінки.
4. Брати мазки на різні види досліджень.
5. Виписувати направлення на аналізи, консультації спеціа лістів.
6. Виконувати призначення лікаря.
7. Здійснювати патронаж вагітних та породіль, диспансер них хворих.
8. Брати участь в онкопрофоглядах.
9. Вести документацію по диспансеризації хворих.
10. Проводити санітарно-освітню роботу.
Після пологів акушерка чи медсестра відвідує породіллю в перші 10 днів, передусім жінок з ускладненим перебігом поло гів, екстрагенітальною патологією, а також тих, які не з'явля ються повторно у встановлений термін. Породілля відвідує лі каря двічі — через 10 днів після виписки із пологового будинку і через 6-8 тижнів. Після завершення вагітності та післяполо гового періоду жінка знімається з диспансерного обліку.
Основними показниками роботи консультації стосовно об слуговування вагітних є рівень материнської та перинатальної смертності, відсоток невиношування, наявність пізніх гестозів, особливо важких форм, а також співвідношення між кількістю пологів та абортів.
ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ АКУШЕРСЬКОГО СТАЦІОНАРУ
Структура акушерського стаціонару:
1. Приймально-пропускний блок.
2. фізіологічне (перше пологове) відділення.
3. Обсерваційне (друге пологове) відділення.
4. Відділення новонароджених.
5. Відділення патології вагітних.
Якість роботи акушерського стаціонару залежить від рівня організації і злагодженості в роботі всіх його основних ланок:
приймально-пропускного блоку, фізіологічного та обсервацій ного акушерських відділень, відділення новонароджених, від ділення патології вагітних.
1. Приймально-пропускний блок
Приймально-пропускний блок складається із фільтра і са нітарних пропускників.
У фільтрі проводиться опитування, загальний огляд вагіт ної, вимірювання температури тіла, огляд зіву, з'ясування епі деміологічного анамнезу, після чого жінка направляється в санітарний пропускник фізіологічного чи обсерваційного відділення. Санітарні пропускники мають бути влаштовані так, щоб жінку, яка поступає на пологи чи у відділення патології вагітності, можна було б проводити лише в одному напрямку: із фільтру — в оглядову, з оглядової — в туалет, потім — в душову, а звідти — вже в передродову палату.
В оглядовій проводиться детальний огляд лікарем (загаль не і зовнішнє акушерське обстеження, вислуховування серце биття плоду). Після цього проводиться обрізання нігтів на ру ках і ногах, гоління лобка і пахових впадин, обробка нігтьових валиків 1% спиртовим розчином йоду, очисна клізма. Роділля отримує індивідуальний пакет, куди входять стерильні сороч ка, рушник, косинка, підкладна церата на унітаз. Після акту дефекації та душу жінка переводиться в передродову палату.
Слід пам'ятати, що туалет і душова повинні мати прозорі двері, які не закриваються зсередини (необхідність спостере ження чергового персоналу). В санпропускнику має бути набір медикаментів та інструментів для надання невідкладної допо моги при еклампсії..
У приймально-пропускному блоці заповнюють історію по логів.
2. фізіологічне (перше пологове) відділення
До складу акушерського фізіологічного відділення входять пологовий блок (1-2 передпологових палати, не менше 2 поло гових зали, оглядова кімната — мала операційна, велика опе раційна, палата для роділь з еклампсією), післяродові палати.
Кількість ліжок у передпологових палатах має складати 10— 12% від загальної кількості ліжок. Бажано, щоб було не мен ше 2-х палат. У палаті має бути наркозний апарат для знеболення пологів, до кожного ліжка організована централізована подача кисню.
Після поступлення жінки у родильний блок в оглядовій кім наті, малій операційній їй проводять вагінальне дослідження і переводять у передпологову палату, де лікар спостерігає за станом роділлі в першому періоді пологів — слідкує за характе ром родової діяльності, внутрішньоутробним станом плоду, просуванням передлеглої частини, відходженням навколопло-дових вод, характером виділень, здійснює знеболення пологів. У випадку нормального перебігу пологів запис в історію поло гів проводять кожні 2 години в 1-ому періоді пологів, в кінці 1-го періоду — через кожну годину. За наявності тих чи інших відхилень, а також після відходження вод записи в історію за носять у міру необхідності. Повторне вагінальне дослідження проводиться після відходження вод, а потім — лише за наяв ності показань. При кров'янистих виділеннях вагінальне дос лідження слід проводити лише при розгорнутій великій опера ційній. Усі передопераційні палати мають бути оснащені бак терицидними лампами.
Пологові зали мають бути просторими, добре освітленими у денний і в нічний час. До складу устаткування пологової зали входять: ліжка Рахманова, пеленальний столик для новона родженого, апарат для наркозу, лампи-рефлектори, централізована подача кисню, електровідсмоктувач, апаратура для штучного дихання новонароджених. Обов'язково необхідно мати набори медикаментів для надання невідкладної допомо ги при еклампсії та кровотечах, а також набір інструментів для термінової лапаротомії. В пологову залу роділля переводиться в другому періоді пологів. Тут приймають пологи, спостеріга ють за породіллею та за новонародженим 2 години.
У пологових відділеннях районних лікарень, де немає ціло добового чергування лікаря, акушерка приймає лише нормальні пологи, а до роділь із групи високого ризику або при появі будь-якої патології викликають лікаря. Навіть у невеликій район ній лікарні необхідно мати 2 пологових зали з тим, щоб одна з них працювала, а друга в цей час перебувала на дезинфекції.
Динаміка пологів ретельно відображається у відповідній ме дичній документації — заповнюється «Історія пологів», «Іс торія розвитку новонародженого», «Книга запису пологів», «Операційний журнал», «Книга реєстрації переливання кро ві».
Післяпологові палати у фізіологічному відділенні склада ють 50-55% ліжкового фонду акушерського стаціонару. Кіль кість палат має бути розрахована таким чином, щоб можна було дотримуватись принципу їх циклічного заповнення. Прин цип циклічного заповнення палат передбачає таку послідов ність заповнення, за якої можна одночасно виписати породіль з 1-2 палат, звільнити їх для дезинфекції і прийняття наступ них породіль.
3. Обсерваційне (друге пологове) відділення
У кожному акушерському стаціонарі має бути друге (об серваційне) відділення та відділення (або палати) новонаро джених.
У структурі обсерваційного відділення існують ті ж самі під розділи, що й у фізіологічному, але ще мають бути передбачені ізолятори, куди госпіталізують вагітних та роділь із туберкульо зом, сифілісом, вірусним гепатитом. Госпіталізації в обсерва ційне відділення підлягають:
— вагітні та роділлі з підвищенням температури тіла до 37,6 без клінічних ознак інфекції;
— з безводним проміжком більше 12 годин;
— з тромбофлебітом будь-якої локалізації в гострому пері оді або у фазі загострення;
— із запальними захворюваннями нирок і сечовидільних шляхів (гостра стадія, безсимптомна бактеріурія);
— при проявах інфекції родових шляхів;
— при клінічному чи лабораторному підтвердженні інфек ції з високим ризиком інфікування плоду;
— при внутрішньоутробній смерті плоду;
— з гострими респіраторними захворюваннями;
— з туберкульозом.
В обсерваційне відділення поступають також роділлі із шкір ними захворюваннями неінфекційної етіології, при відсутності документації, з аномаліями розвитку плоду, виявленими при вагітності, а також породіллі, у яких пологи відбулися за ме жами лікувального закладу.
Переведенню в обсерваційне відділення підлягають вагіт ні, роділлі та породіллі, у яких виявлено:
— підвищення температури тіла в пологах до 38 і вище (при триразовому вимірюванні щогодини);
— лихоманку невідомого генезу (температура тіла до 37,5 більше доби);
— післяпологові запальні захворювання.
У відділенні жінок розміщують по палатах відповідно до нозологічних форм захворювання.
4. Відділення новонароджених
Кількість ліжок у відділенні новонароджених має складати 105-107% загальної кількості ліжок у післяпологових палатах. Площа палат має відповідати санітарним нормам — на одне ліжко новонародженого у фізіологічному відділенні має при падати 3,0 м2, на 1 ліжко недоношеного та новонародженого в обсерваційному відділенні — не менше 4,5 м2. З пологової зали новонародженого забирає медсестра після повторного огляду неонатологом. Час передачі новонародженого медсестрі, стан його відзначається на першій сторінці історії розвитку новона родженого і завіряється підписами акушерки та медичної сес три відділення новонароджених.
Основні завдання відділення новонароджених (відділення неонатального догляду та лікування новонароджених — ВНДЛН) :
— здійснення догляду за здоровими новонародженими, що не перебувають у палатах разом з матерями;
— забезпечення діагностики та лікування хворих, незрілих новонароджених;
— забезпечення інтенсивного догляду недоношеним, хво рим новонародженим;
— при відсутності відділення інтенсивної терапії новонаро джених здійснювати первинну реанімацію новонароджених у пологовій залі, палаті інтенсивної терапії.
У відділенні новонароджених мають бути окремі палати для здорових доношених і недоношених дітей, палати інтенсивної терапії, процедурна, кімната для збирання молока, а також допоміжні приміщення.
Палати відокремлюються одна від одної скляними перего родками, щоб чергова сестра могла краще слідкувати за ново народженими. Один пост медсестри може обслуговувати не більше 20 новонароджених, а кількість недоношених, яких об слуговує один пост, не повинна перевищувати 8. Палати для недоношених мають бути обладнані кувезами, куди централі зовано подається зволожений кисень, підтримується температурий режим, що відповідає температурі тіла дитини, та воло гість до 80%.
У відділенні новонароджених, як і в післяпологовому, дот римуються принципу циклічного заповнення палат. Це дає можливість, окрім поточного вологого прибирання, проводити у звільнених палатах генеральне прибирання (1 раз на 7-10 днів). Всі палати новонароджених оснащуються бактерицид ними лампами, які включаються 5-6 разів на добу (коли ново народжені знаходяться біля матері для годування). Температу ра повітря у відділенні повинна бути 21-22С, а у палатах для недоношених на 2С вищою.
За наявності можливостей доцільним є спільне перебуван ня породіллі та її новонародженої дитини в палаті післяполо гового відділення. При цьому знижується можливість інфікування дитини госпітальними штамами мікробів, створюють ся сприятливі умови для заселення організму новонароджено го мікрофлорою матері. За такого режиму є можливість нав чити матір навичкам догляду за новонародженими. Крім того, підвищується відповідальність матері за дотримання особис тої гігієни і санітарного режиму в палаті. При спільному пере буванні матері і новонародженого їх розміщують у боксах чи напівбоксах на одне-два ліжка. Кожна палата обладнана ме дичними вагами, тумбочками чи поличками для зберігання бі лизни, біксами для збереження стерильного матеріалу, набо ром медикаментів для догляду за шкірою новонародженого. Бікс зі стерильним матеріалом міняють у міру використання, але не рідше 3 разів на добу. В усіх палатах мають бути дезин фікуючі засоби. Медична сестра навчає матір догляду за ново народженим, роз'яснює, як користуватися стерильним матері алом і дезинфікуючими засобами. Запаси стерильного матері алу і медикаментів, а також історію розвитку новонародженого тримають у кімнаті для медсестер. Медикаменти зберіга ють під замком. Щоденно новонародженого оглядає лікар-неонатолог. Якщо стан дитини погіршується, слід негайно вирішувати питання про місце її подальшого перебування.
5. Відділення патології вагітних
Число ліжок у цьому відділенні має складати 30% від за гальної кількості ліжок акушерського стаціонару. Сюди госпі талізують вагітних із різноманітними ускладненнями вагітності, екстрагенітальною патологією, а також для комплексної до-пологової підготовки. Відділення включає палати для хворих, маніпуляційну, кабінет функціональної діагностики, підсобні приміщення, санвузли. Особливу увагу персонал відділення патології вагітності повинен приділяти жінкам з передлежанням плаценти, гестозами, наявністю рубців на матці. При появі щонайменших змін у стані таких жінок акушерка повинна негайно викликати лікаря, щоб надати кваліфіковану допомо гу. Треба своєчасно визначити початок родової діяльності, від-ходження навколоплодових вод, про що теж повідомити чер гового лікаря.
Важливим фактором лікування у відділі патології вагітнос ті є дієтичне харчування. Тому акушерки повинні слідкувати за дотриманням вагітними рекомендацій лікарів за наявності тієї чи іншої патології з урахуванням маси тіла, терміну вагітності тощо.
Доцільно мати у відділі методичні рекомендації, вказівки, схеми з надання невідкладної допомоги, плани обстеження вагітних з різними захворюваннями.
В акушерських стаціонарах працюють лікарі й акушерки. Медсестра може працювати в операційному блоці, сестрою-анестезисткою і у відділенні новонароджених.
ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКОЇ ДОПОМОГИ У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ
У сільській місцевості організація амбулаторної акушерської та перинатальної допомоги має деякі особливості. За організа цію цієї допомоги в районі відповідає районний акушер-гіне колог. В організаційних питаннях йому допомагає районна аку шерка. На селах вагітних обслуговує акушерка лікарської ам булаторії чи фельдшерсько-акушерського пункту. Особливої відповідальності вимагає робота акушерки на фельдшерсько-акушерському пункті (фал), тому що вона виконує багато функцій, які в районних лікарнях і в міських жіночих консуль таціях виконує лікар. Основними обов'язками акушерки ФАЛ є: виявлення і взяття на облік вагітних у ранні терміни, систе матичне спостереження за вагітними, патронаж вагітних, по роділь та дітей до 1 року.
При першому зверненні на вагітну заводять індивідуальну карту вагітної (ф. № 111), куди заносять усі анамнестичні дані, дані акушерського дослідження (як зовнішнього, так і внут рішнього). Після того жінка направляється для лабораторного обстеження в найближчу лабораторію (загальний аналіз сечі, крові, реакція Васермана, групи крові, резус-належність, дос лідження виділень із піхви). Усі вагітні, взяті на облік, повинні бути оглянуті лікарем акушером-гінекологом. Акушерка про водить з вагітними заняття з психопрофілактичної підготовки до пологів. Вагітних з будь-якими відхиленнями від нормаль ного перебігу вагітності слід одразу ж направляти до лікаря. Необхідно знати, що вагітних з гестозами, вузькими тазами, резус-конфліктом в анамнезі, загрозою переривання вагітнос ті, багатоводдям, тазовим передлежанням, неправильними по ложеннями, при переношуванні, екстрагенітальній патології треба направити в стаціонар. При появі кров'яних виділень це слід зробити негайно. Транспортування роділлі в пологовий будинок вирішується індивідуально: здорову жінку супроводжує акушерка, при необхідності викликається лікар. Якщо відбу лися пологи вдома, в жодному разі не слід транспортувати жінку з послідом, що не виділився, а також із загрозою розриву мат ки, еклампсією. Якщо послід не відділився, акушерка ФАЛ, повинна відділити його і ввести скорочуючі засоби; при загро зі розриву матки — дати наркоз, при еклампсії — дати наркоз і розпочати введення седативних, гіпотензивних і спазмолітич них засобів, терміново викликати лікаря акушера-гінеколога та анестезіолога.
Акушерка повинна чітко вести документацію на вагітну, у 28 тижнів вона видає жінці обмінну карту (так званий «пас порт вагітної»), з якою жінку госпіталізують до пологового будинку. Якщо вагітну необхідно госпіталізувати у більш ранні терміни, їй дають витяг із індивідуальної карти. Після родів акушерка проводить патронаж породіллі.
Крім обслуговування вагітних і породіль, акушерка фал здійснює патронаж дітей до 1 року. В перші місяці життя огляд дітей проводиться кожні 2 тижні, пізніше — 1 раз на місяць. Під час першого патронажу звертають увагу на стан пупкової рани, шкіру дитини, проводять бесіду з матір'ю про правильне вигодовування. Під час наступних відвідувань звертають увагу на фізичний та психічний розвиток дитини, дають необхідні поради матері щодо догляду за дитиною і вигодовування від повідно віку. Про всі виявлені відхилення від нормального роз витку чи захворювання дитини акушерка повідомляє завідую чого ФАЛ та головного лікаря дільничної лікарні.
ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В АКУШЕРСЬКИХ СТАЦІОНАРАХ
Утримання пологового блоку
1. Пологовий блок включає передпологові палати, родові зали з кімнатами для проведення первинного туалету новона роджених, оглядову, операційну, палату інтенсивної терапії, а також допоміжні приміщення: для обробки та дезинфекції церат і суден, тимчасового зберігання брудної білизни, санітарні вузли.
2. Число передпологових палат і пологових залів повинно бути подвоєним, що дозволяє дотримуватися принципу цик лічності в роботі акушерського стаціонару. Кожна пологова зала функціонує 1-2 доби, потім проводиться генеральне при бирання.
3. Структура сучасних родильних будинків передбачає ін дивідуальні пологові палати, які функціонують як передполо-гова, пологова і мала операційна одночасно, що значно змен шує небезпеку внутрішньолікарняного інфікування.
4. Оглядова кімната з гінекологічним кріслом використо вується для проведення вагінальних досліджень у процесі по логів.
5. Палата інтенсивної терапії обладнана спеціальною апа ратурою, інструментами і медикаментами, має функціональні ліжка і засоби для централізованої подачі кисню; вона призна чена для вагітних і роділь з найбільш тяжкими формами ус кладнень вагітності або екстрагенітальними захворюваннями.
6. Операційний блок включає малу операційну (для всіх аку шерських операцій, крім кесарського розтину), велику опера
ційну з передопераційною (для черевних операцій), приміщен ня для зберігання крові, пересувної апаратури.
7. У передпологових палатах, оглядовій кімнаті, пологових залах знаходяться стаціонарні чи пересувні бактерицидні лам пи, якими опромінюють приміщення при відсутності роділь.
8. Передпологові палати не менше 3-х разів на добу провіт рюють і прибирають з використанням дезинфектантів.
9. Роділля весь перший період пологів знаходиться в передпологовій палаті, де їй виділяють індивідуальне пронумерова не судно, що зберігається на підставці, вмонтованій у ліжко, чи лавці, пофарбованій масляною фарбою. Після використання судно промивають проточною водою.
10. Після переведення роділлі в пологову залу підкладні церати і судна миють водою і знезаражують у санітарних кімна тах.
11. Використану постільну білизну збирають у спеціальний металевий посуд, вистелений зсередини цератовим мішком і закривають кришкою.
12. Проводять обробку ліжка, протираючи металеві части ни, цератові чохли на матрацах і подушках розчином дезинфі куючих середників.
13. Стетоскоп, тазомір, термометри знезаражують 0,5% роз чином хлораміну або 3% розчином перекису водню, розведе ними в 0,5% розчині миючого засобу.
Підготовка роділлі до пологів та прийом новонароджених
1. Переводячи роділлю в пологову залу, їй одягають сте рильну сорочку, косинку, бахіли.
2. Приймаючи пологи, використовують акушерський ком плект одноразового використання, стерильні медичні інстру менти і перев'язочний матеріал.
3. Перед прийняттям пологів акушерка миє і обробляє руки, як для хірургічної операції.
4. Новонародженого приймають у лоток, вистелений сте рильною пелюшкою, для обробки дитини використовують сте рильні індивідуальні комплекти.
4.1. Для первинної обробки шкіри новонародженого вико ристовують стерильне вазелінове масло або олію у флаконах по 30 мл для одноразового застосування.
5. Після пологів лотки для прийому новонароджених ми ють гарячим мильним розчином, обробляють одним із дезин-фектантів — експозиція 30 хв, споліскують, складають внут рішнім боком докупи і стерилізують.
5.1. Пеленальний столик і ваги після використання оброб ляють 1% розчином перекису водню. Перед прийманням но вонародженого столик і ваги вкривають стерильними пелюш ками.
5.2. Використану в процесі пологів білизну збирають у ме талевий посуд. Перев'язочний матеріал кидають у миску, вис телену стерильною пелюшкою; її міняють після кожних поло гів.
5.3. Після пологів металеві частини рахманівських ліжок, подушки і матраци, обшиті цератою, протирають дезинфікую чим розчином.
5.4. Прибирання пологової зали з використанням дезинфі куючого розчину проводять тричі на день.
Утримання післяпологових палат у фізіологічному відділенні
1. При заповненні післяпологових палат дотримуються принципу циклічності, що має вагоме значення як для раціо нального використання ліжкового фонду, так і системи проти епідемічних заходів.
2. Для кожної породіллі виділяють індивідуальне пронуме роване судно, що зберігається на вмонтованій у ліжко підстав ці чи пофарбованій масляною фарбою лавці.
3. Сорочку і рушник породіллі міняють щодня, постільну білизну кожні 3 дні, підкладні пелюшки 4 рази на добу протя гом перших 3-х днів, потім двічі на добу. Церату на ліжку про тирають дезинфікуючим розчином при зміні підкладних пе люшок (одноразові стерильні підкладні).
4. Перед кожним годуванням породілля отримує косинку і пелюшку для підкладання під новонародженого, а також мас ку в період загострення респіраторних інфекцій.
5. Перед годуванням породілля ретельно миє руки та мо лочні залози водою з милом і витирає насухо стерильною пе люшкою. Між годуваннями їй проводиться обробка сосків роз чином антисептика.
6. Кожна породілля отримує стерильну баночку для зціджу вання молока (місткістю 200 мл), прикриту стерильною сер веткою.
7. Туалет породіллі в перший день проводиться в палаті, а в наступні дні — в кімнаті особистої гігієни з висхідним (біде) і звичайним душем.
8. Вологе прибирання післяпологових палат, коридорів і всіх допоміжних приміщень проводять тричі на день, з них одне прибирання — із застосуванням дезинфікуючого розчину. Пе ред прибиранням міняють у породіль натільну і постільну бі лизну.
9. Після вологого прибирання, а також у проміжках часу між годуваннями післяпологові палати опромінюють кварцо вими або УФ лампами. Породіллям проводять кварцування для кращого загоєння ран промежини і профілактики чи ліку вання тріщин сосків.
10. Після виписки породіль зі стаціонару здійснюють ка мерну обробку матраців, подушок і ковдр.
11. При появі перших ознак інфекційного захворювання по роділлі чи новонародженого, їх, згідно інструкції Міністерства охорони здоров'я, переводять в обсерваційне відділення або спе ціалізований заклад. Проводять знезараження всіх речей, з яки ми контактувала хвора породілля і вологе прибирання палати з використанням дезинфікуючого розчину. Постільну і натіль ну білизну хворої породіллі складають у цератовий мішок і відправляють у пральню.
12. При появі в пологовому відділенні гнійно-септичних зах ворювань серед породіль чи новонароджених припиняється прийом роділь у відділення.
Утримання післяпологових палат в обсерваційному відділенні
1. Для попередження інфікування пологових будинків і по ширення інфекції у великих містах в одному з таких будинків організовують акушерський стаціонар для вагітних, роділь і по роділь з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями.
2. Обсерваційне відділення за структурою, обладнанням, за безпеченням не відрізняється від фізіологічного відділення.
3. Циклічність заповнення палат в обсерваційному відділенні додатково передбачає групування в окремих палатах породіль з однаковими нозологічними формами захворювань.
4. Під час годування дитини породілля обов'язково вико ристовує маску, яку міняють перед кожним годуванням.
5. Санітарно-гігієнічний режим дотримується з тією ж ре тельністю, що і в фізіологічному відділенні.
6. На особливому лікувально-охоронному режимі перебу вають породіллі, у яких загинув плід чи новонароджений. Їх переводять в окремі або невеликі палати, в яких породіллі не годують новонароджених.
Утримання відділення для новонароджених
1. Відділення новонароджених включає палати для здоро вих доношених дітей, для недоношених, для травмованих у по логах дітей, процедурну, молочні кімнати, палати інтенсивної терапії, допоміжні приміщення.
2. Палати для новонароджених заповнюються циклічно від повідно до палат матерів.
3. При суворому дотриманні принципу циклічності кожна палата для дітей підлягає генеральному прибиранню один раз на 6-10 днів.
4. Щоденне вологе прибирання здійснюють під час кожно го годування дітей з використанням дезинфікуючих засобів. Потім палати провітрюють і опромінюють бактерицидними лампами.
5. Дитячі палати повинні розділятися скляними перегород ками до стелі, що полегшує черговій сестрі спостереження за дітьми.
6. Пеленання дітей проводиться перед кожним годуванням. Медична сестра миє руки з милом, одягає спеціальний халат, цератовий фартух, стерильну маску, обробляє руки антисепти ком перед пеленанням кожного новонародженого.
7. Новонароджених підмивають над раковиною проточною водою, висушують стерильною пелюшкою; шкіру обробляють стерильним вазеліновим маслом або олією.
8. Перед зважуванням дітей на вагу стелять стерильну пе люшку. Після використання вагу протирають дезинфікуючим розчином.
9. Після обробки кожної дитини фартух, в якому працюва ла медсестра, протирають розчином дезинфектанту, а після туалету всіх дітей фартух миють і замочують у 3% розчині пе рекису водню з 0,5% розчином миючого засобу або в 1% роз чині хлораміну на 30 хв.
10. Пеленальні столи після пеленання всіх дітей обробля ють розчином дезинфікуючого засобу.
11. Під час перебування дітей у пологовому будинку повин на використовуватися лише стерильна білизна.
12. Брудні пелюшки збирають у бак з педальним пристро єм, вистелений зсередини цератовим мішком, який після на повнення передають у пральню. Вся дитяча білизна підлягає стерилізації шляхом автоклавування.
13. Предмети догляду за новонародженими (чайні ложки, піпетки, соски, балончики для клізм) миють проточною во дою і кип'ятять 15 хвилин.
14. Після виписки дітей, їх постіль проходить камерну об робку з фіксацією результатів у журналі.
Утримання відділення патології вагітних
1. До структури відділення входять палати, маніпуляційна, оглядова, кабінет функціональної діагностики, приміщення для денного перебування хворих і допоміжні приміщення: кімната особистої гігієни, санітарні вузли та інші.
2. Відділення призначається для допологової госпіталізації вагітних з різними екстрагенітальними захворюваннями і ус кладненнями вагітності.
3. Вагітних жінок з гострими респіраторними захворюван нями у дане відділення не кладуть.
4. Вологе прибирання палат, коридорів та всіх допоміжних приміщень проводять 2 рази на день із застосуванням дезинфі куючих розчинів, регулярно провітрюють палати.
5. Палати відділення повинні бути невеликі — на 2-4 ліжка.
Санітарно-протиепідемічні заходи у родопомічних закладах
Проблема боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями (ВЛІ) в Україні за умов імунодепресивного впливу на організм комплексу екологічних факторів довкілля набирає особливо важливого значення, визначаючи значною мірою успіх бороть би з дитячою захворюваністю та смертністю.
Складність вирішення цієї проблеми зумовлена відсутніс тю достовірних даних про розповсюдження внутрішньолікар-няних інфекцій, мінливістю збудника, труднощами мікробіо логічної діагностики та ідентифікації етіологічного фактора. В умовах лікарні формуються госпітальні штами збудників, що стійкі до антибактерійних препаратів і дезинфектантів.
Внутрішньолікарняну інфекцію (ВЛІ) Комітет експертів ВООЗ визначає як захворювання мікробного походження, що виникли внаслідок інфікування в стаціонарі при обстеженні, лікуванні або перебуванні в лікарні та розвинулись як у стаціо нарі, так і після виписки з лікарняного закладу протягом б міс.
Особливе значення має проблема ВЛІ для родопомічних ус танов внаслідок перебування в них найбільш вразливого до ін фекції контингенту — новонароджених та вагітних жінок.
Серед причин ВЛІ у породіль та новонароджених переваж не значення мають: патологічні пологи, перинатальна гіпок сія, передчасні пологи, інтенсивна терапія з інструментальним втручанням, відсутність материнського молока та догляду, зас тосування антибіотиків з профілактичною метою, носійство медичним персоналом патогенної та умовно-патогенної мік рофлори, порушення протиепідемічного режиму в акушерських стаціонарах, тривале знаходження новонароджених та породіль у родопомічних установах (понад 5 днів).
До основних збудників ВЛІ належать: стафілококи, саль-монелли, шигели, кишкові палички, клебсіели, ентеробакте-ри, протеї, синьогнійні палички, стрептококи, ентерококи, гри би роду Кандіда, віруси.
Госпітальні штами формуються в стаціонарі протягом ба-гатомісячної послідовної селекції мікроорганізмів, які набува ють нових властивостей, що підсилюють їх патогенний потен ціал (адгезивність, токсигенність, гемолітична активність).
Госпітальні штами набувають високої вірулентності, здат ні до виживання та накопичення в розчинах, у вологих субстан ціях (ганчірки, пелюшки, щітки), можуть зберігатися в дезин-фекційних препаратах при зниженій концентрації розчинів у разі порушення їх приготування та зберігання. Госпітальні шта ми грампозитивних бактерій набувають стійкості до сушіння.
Головним резервуаром госпітальних штамів мікроорганіз мів є новонароджені діти, матері та медичний персонал.
Дезинфекція різних об'єктів у пологових будинках
1. Інструменти з металу, вироби із скла стерилізуються шляхом кип'ятіння у дистильованій воді протягом ЗО хв.; у 15% розчині питної соди у дистильованій воді протягом 15 хв., або у
повітряних стерилізаторах при температурі 120°С протягом 45 хвилин.
2. Вироби з полімерних матеріалів стерилізуються шляхом занурення в дезрозчин з наступним промиванням у воді. Дез-розчини і часи дії:
— хлорамін В 0,25% — 30 хв.;
— хлоргексидину біглюконат 1% — 30 хв.;
— сульфохлорантин 0,2% — 30 хв.;
— дезоксон 13% — 30 хв.
3. Поверхні приміщення обробляють шляхом дворазового протирання дезрозчином з інтервалом у 15 хв. або зрошення — час дії 60 хв. Дезрозчини: хлорамін В 0,75%, хлоргексидину біглюконат 1%, сульфохлорантин 0,2%.
4. Гумові вироби (міхур для льоду, гумові трубки приладів) обробляють шляхом дворазового протирання дезрозчином з інтервалом в 15 хв. з наступним промиванням водою. Дезроз чини: хлорамін В 1%, перекис водню 3%, хлоргексидину біг люконат 1%, сульфохлорантин 0,2%.
5. Зонди, соски, балони для відсмоктування слизу у новона роджених стерилізуються шляхом кип'ятіння у дистильованій воді протягом ЗО хв., у 15% розчині питної соди у дистильова ній воді протягом 15 хв., або шляхом автоклавування — водя на насичена пара під тиском при температурі 110°С.
6. Стетофонендоскопи, сантиметрові стрічки — дворазове протирання хлораміном В 0,5% або хлоргексидином 1% з ін тервалом у 15 хв.
7. Термометри — занурення у розчин хлораміну В 0,5% про тягом 30 хв.; перекису водню 3% — 30 хв.; хлоргексидину біглюконату 0,5% 30 хв.; сульфохлорантину 0,2% — 30 хв.
8. Церати — фартухи, мішки, матраци протирають розчи ном хлораміну В 1%, хлоргексидину біглюконату 1%, сульфох лорантину 0,2%.
9. Підкладні церати — занурення у розчин хлораміну В 1% протягом ЗО хв.; хлоргексидину біглюконату 1% 60 хв.; суль фохлорантину 0,2% - 30 хв., гіпохлориту натрію 0,25% на 15 хв.
Механізми поширення інфекції:
1. Контактний (руки медичного персоналу, медична апара тура, предмети догляду за немовлятами).
2. Фекально-оральний (молоко, розчини для пиття, зонди, катетери);
3. Повітряно-крапельний.
4. Трансфузійний.
У розвитку інфекції виділяють такі етапи:
1. Контамінація — контакт новонародженого з мікрофло рою під час пологів, первинної обробки, заходів реанімації в пологовій залі тощо. Контамінація характеризується невисо ким рівнем висіву бактерій (100-1000 КУО/г), виділенням двох або трьох різних штамів бактерій, вона не спричиняє розвитку інфекції, але може призводити до колонізації.
2. Колонізація — процес заселення шкіри, носоглотки, ди хальних шляхів, травного каналу бактеріями матері та навко лишнього середовища. Колонізація, рівень якої перевищує 10й КУО та характеризується переважанням умовно-патогенних бактерій або грибів і дефіцитом біфідобактерій, є патологіч ною, значно підвищує ризик розвитку інфекційно-запальних захворювань, особливо у новонароджених з перинатальною патологією та недоношених дітей.
3. Клінічна маніфестація інфекції.
Найпоширеніші нозологічниі форми ВЛІ:
1. Локальні: омфаліт, кон'юнктивіт, піодермія, абсцес, флег мона, пневмонія, отит, мастит, гострі кишкові інфекції, ендо метрит, післяопераційна інфекція.
2. Генералізовані: сепсис (септицемія, септикопіемія).
3. Інші інфекції: краснуха, кір, вірусний гепатит тощо.
КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Жіночі статеві органи поділяють на зовнішні і внутрішні. Межею між ними є дівоча пліва (hymen).
ЗОВНІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ ЖІНКИ
До зовнішніх статевих органів (genitalia externa, vulva) малі статеві губи, клітор, присінок
піхви (рис.1).
ЛОБОК (mons pubis) - багате на підшкірну жирову клітковину підвищення, що міститься спереду і вище лобкового зчленування. У жінок волосистість на лобку обмежена горизонтальною лінією. Ріст волосся за чоловічим типом, коли волосистість розповсюджу ється по середній лінії до пупка, вкриває внутрішні поверхні стегон, свідчить про порушення діяльності яєчників та наднир кових залоз.
ВЕЛИКІ СТАТЕВІ ГУБИ (labia pudenda majora) - дві поздовжні складки шкіри, що оточують з боків статеву щілину. Спереду переходять у шкіру лобка, ззаду з'єднуються, утворюючи задню злуку (comissura labiorum posterior). Простір між задньою злукою та анусом називається акушерською промежиною (perineum). Висота її у більшості жінок становить 3-4 см. Якщо висота промежини більша 4-х см, її називають високою, якщо менша 3-х см - низькою. Промежина часто травмується під час пологів.
У товщі задньої третини великих статевих губ містяться великі присінкові (вестибулярні) або бартолінієві залози (glandulae vestibularis majores). Їхні розміри досягають 10-15 мм завдовжки та до 6-8 мм завширшки. Це альвеолярно-трубчасті залози, при статевому збудженні вони виділяють секрет, що зволожує вхід у піхву. Вивідні протоки бартолінієвих залоз відкриваються у борозенці між малими статевими губами та дівочою плівою.
МАЛІ СТАТЕВІ ГУБИ (labia pudenda minora) - пара шкірних складок, розміщена паралельно великим статевим губам. Спереду вони з'єднуються в ділянці клітора, утворюючи його вуздечку та крайню плоть, ззаду зливаються з великими.
КЛІТОР (clitoris) невелике конусоподібне утворення, що складається з двох печеристих тіл. Завдяки великій кількості нервових закінчень, які містіть клітор та статеві губи, вони є у жінки органом статевого чуття.
ПРИСІНОК ПІХВИ (yestibulum vaginae) обмежений з боків малими статевими губами, спереду клітором, ззаду - задньою злукою, зсередини гіменом. Сюди відкриваються вивідні протоки бартолінієвих залоз та зовнішній отвір сечівника.
Сечівник (uretra) у жінки має довжину 3-4 см, межує з передньою стінкою піхви, має два сфінктери - зовнішній та внутрішній. Зовнішній отвір його знаходиться на 1-3 см позаду клітора.
Дівоча пліва (hymen) - це сполучнотканинна перетинка, що закриває вхід у піхву у незайманих дівчат. Отвір дівочої пліви може мати різну форму, іноді таких отворів є два. Якщо гімен не має отвору, це може стати на заваді відтоку менструальної крові і є явищем патологічним. Під час першого статевого акту дівоча пліва розривається, при цьому буває невелика кровотеча. На місці дівочої пліви залишаються гіменальні сосочки (caruncula hymenalis), а після перших пологів - миртовидні сосочки ( caruncula myrtiformis).
ВНУТРІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ ЖІНКИ
До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби та яєчники.
ПІХВА (vagina, colpos) - трубчастий м'язово-еластичний орган завдовжки 8-10 см, що починається від дівочої пліви і закінчується біля місця прикріплення шийки матки. Біля шийки матки піхва утворює заглиблення - склепіння піхви: переднє, заднє і бокові. Заднє склепіння межує з дугласовим простором, пунктувавши його, можна отримати вміст черевної порожнини, що має важливе діагностичне значення.
Передня стінка піхви у верхньому відділі межує із сечовим міхуром, у нижньому - з уретрою. Задня стінка піхви прилягає до прямої кишки.
Шари піхви:
- навколопіхвова клітковина, у якій проходять кровоносні та лімфатичні судини і нерви;
- м'язовий шар, що складається з внутрішнього циркулярного та зовнішнього поздовжнього;
- слизова оболонка, утворена багатошаровим плоским епітелієм.
Слизова оболонка піхви не містить залоз, вміст піхви утворюється внаслідок пропотівання рідини з лімфатичних та кровоносних судин, а також слизу залоз шийки матки. У здорової жінки в піхві міститься невелика кількість вмісту білуватого кольору. Цей вміст має кислу реакцію завдяки молочній кислоті, котра утворюється внаслідок життєдіяльності піхвових бацил (паличок Додерлейна), що створюють нормальний мікробіоценоз піхви. Молочна кислота знищує патогенні мікроби, що потрапляють у піхву ззовні. Цей процес називається процесом "самоочищення піхви".
"Самоочищення піхви" можливе лише за умови нормального функціонування яєчників, бо під впливом естрогенних гормонів, що виділяються яєчниками, відбувається дозрівання епітеліальних клітин слизової оболонки і накопичення в них глікогену, яким живляться палички Додерлейна. Якщо функція яєчників порушується, кількість глікогену зменшується, піхвові бацили виділяють недостатню кількість молочної кислоти, реакція піхви може стати лужною, що сприяє розвиткові п'атогенних бактерій та грибів. У такому випадку виникає запалення піхви - кольпіт.
Для характеристики стану вагінальної мікрофлори існує поняття чистоти піхвового вмісту. Розрізняють чотири ступені чистоти вагінального вмісту:
І ст. - у вмісті піхви виявляють лише палички Додерлейна та епітеліальні клітини, реакція вмісту кисла.
II ст. - піхвових бацил менше, з'являються поодинокі лейкоцити, реакція кисла; (до 10 Le),
III ст. - піхвових бацил мало, переважає кокова флора, багато лейкоцитів, реакція слаболужна; (до 50 Le),
IV ст. - піхвових бацил немає, багато патогенних мікроорганізмів (коки, трихомонади, гриби), реакція лужна.(50-60 Le),
Функції піхви:
Починаючи з періоду статевого дозрівання через піхву назовні виводиться менструальна кров.
Участь у здійсненні статевої функції жінки та процесі запліднення.
Під час пологів піхва утворює родовий канал.
Бар'єрна функція: процес самоочищення піхви перешкоджає потраплянню в матку патогенних мікроорганізмів.
МАТКА (uterus, hystera) - м'язовий порожнистий орган, що за формою нагадує грушу, дещо сплющену у передньо-задньому розмірі. Довжина невагітної матки становить 7-8 см, з яких у дорослої жінки 2/3 припадає на тіло, а 1/3 на шийку (у дівчаток - навпаки, що має значення для діагностики генітального інфантилізму), маса - 50-100 г, товщина стінок -1-2 см (рис. 2)
Рис. 2. Матка, маткова труба, яєчник і частина піхви (фронтальний зріз, вид ззаду). 1 - інтерстиціальна частина маткової труби, 2 - перешийкова (істмічна) частина матко вої труби, 3 - ramus ovancus; 4 - ramus tubarius; 5 - ампулярна частина маткової труби; 6 - лійкова частина маткової труби, 7 - fimbnae tubae, 8 - folliculis ovancus vesiculosus; 9 - stroma ovani; 10 - corpus luteum; 11 - lig.teres uteri; 12 - a utenna; 13 -cavum uteri, 14 - a.vaginalis; 15 - ostium uteri, 16 - columna rugarum anterior; 17 -rugae vaginales; 18 - plicae palmatae; 19 - canalis cervicis uteri; 20 - cervix uteri, 21 -lig. latum uteri 22 - lig. teres uteri; 23 - mesovanum; 24 - mesosalpinx; 25 - lig.ovarn propnum; 26 - fundus uteri.
Розрізняють тіло (corpus), перешийок (isthmus) і шийку (collum, cervix) матки.
Наймасивніша частина матки називається тілом. Частину матки над лінією прикріплення маткових труб називають дном матки (fundus uteri).
Перешийок - частина матки між тілом і шийкою завдовжки близько 1 см. Верхньою межею перешийка є місце щільного прикріплення очеревини до матки спереду (це відповідає анатомічному внутрішньому вічку матки), нижньою -гістологічне вічко матки (межа переходу слизової матки в слизову цервікального каналу). У процесі пологів перешийок разом із шийкою матки утворює нижній сегмент матки, саме у цій ділянці проводиться розріз матки при операції кесарського розтину, саме тут найчастіше трапляються розриви матки.
Шийка матки має дві частини - піхвову та надпіхвову. Піхвова частина шийки матки виступає в просвіт піхви і є доступною для огляду вагінальними дзеркалами. Надпіхвова частина лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви.
Посередині шийки матки проходить цервікальний канал, який має два сфінктери: внутрішнє та зовнішнє вічко. Зовнішнє вічко у жінок, що не народжували, круглої форми, після пологів зовнішнє вічко набуває форми поперечної щілини. Шийка матки у жінок, що не народжували, має конічну форму, у тих, що народжували -циліндричну .
Рис. 4. Топографічні співвідношення між маткою, склепіннями піхви та очеревиною при нормальному положенні матки.
Анатомічні частини матки.
І - тіло матки; II - перешийок матки, III - шийка матки; 1 - очеревина, 2 - onficium uteri internum anatomicum; 3 - onficium uteri histologicum, 4 - зад нє склепіння піхви, 5 - прямокишково-маткова заг либина; 6 - сечовий міхур, 7 - піхва; 8 - переднє склепіння піхви, 9 - зовнішнє вічко каналу шийки, 10 - міхурово-матковий простір
Матка складається з трьох шарів: слизової оболонки, м'язевої та серозної.
Слизова оболонка матки (endometrium) вистелена одношаровим циліндричним миготливим епітелієм і складається з двох ша рів - функціонального, у якому відбуваються циклічні зміни, пов'яза ні із менструальним циклом, і базального, який прилягає безпосе редньо до міометрію. Ендометрій містить залози, що виділяють секрет.
М'язова оболонка (myometrium) - склада ється з трьох пластів м'язів, що ідуть у різних
напрямках: зовнішній (поздовжній), середній (циркулярний), внутрішній (поздовжній). У тілі матки переважають циркулярні пучки, а у шийці - поздовжні.
Серозна оболонка (perimetrium) утворюється очеревиною, яка з передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, відтак на матку, утворюючи міхурово- маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). Переходячи з матки на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-матковий або дугласів простір (excavatio recto-uterina).
Матка розміщується в центрі малого тазу. Поздовжня вісь матки нахилена допереду (anteversio). Між тілом та шийкою матки існує тупий кут близько 120°, в нормі він відкритий наперед (anteflexio).
Функції матки:
1. Протягом періоду статевої зрілості матка виконує менструальну функцію.
2. Впродовж вагітності матка є плодовмістилищем і створює оптимальні умови для розвитку фетоплацентарного комплексу.
3. У пологах матка виконує функцію зганяння.
МАТКОВІ ТРУБИ (tubae uterinae) відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв'язки матки до бокових стінок тазу. Довжина маткових труб 10-12 см. Виділяють такі частини труби: а) інтерстиціальну (pars interstitialis, pars intramuralis), що проходить крізь товщу м'язу матки, її діаметр досягає 0,5-1 мм; б) перешийкову (pars istmica) - одразу після виходу труби з матки; в) ампулярну (pars ampullaris) - найширшу частину, що закінчується лійкою (infundibulum tubae), діаметр труби в цьому відділі до 5-8 мм. Лійка має численні тонкі вирости, що називаються фімбріями (fimbriae tubae).
Стінка труби складається з трьох шарів: слизової оболонки, утвореної циліндричним війчастим епітелієм; м 'язового шару і серозної оболонки, що являє собою очеревину широкої зв'язки матки.
Скорочення маткової труби залежать від фази менстру ального циклу. Найбільш інтенсивно труба скорочується в період овуляції, що має сприяти прискоренню транспорту сперматозоонів в ампулярну частину труби. В лютеїнову фазу циклу під впливом прогестерону розпочинається функція секреторних клітин слизової, труба заповнюється секретом, її перистальтика сповільнюється. Ці чинники поряд із рухами війок миготливого епітелію сприяють просуванню заплідненої яйцеклітини по матковій трубі.
Функції маткових труб.
1. В ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення.
2. По маткових трубах запліднена яйцеклітина потрапляє в матку.
ЯЄЧНИКИ (ovaria) - парні жіночі статеві залози. Яєчник є органом подвійної секреції: внутрішньої (виробляє естрогенні гормони, прогестерон) та зовнішньої (продукує яйцеклітини).
Розміри яєчників 4х2х1 см. Вони розміщені на задньому листку широкої зв'язки матки так, що його ворота (hylus ovarii), через які проходять судини і нерви, вкриті широкою зв'язкою, а більша частина поверхні не вкрита очеревиною. Яєчник підтримується в черевній порожнині широкою матковою зв'язкою, власною зв'язкою яєчника та лійково-тазовою зв'язкою.
Шари яєчника: зовні він вкритий кубічним епітелієм (1), під яким знаходиться білкова оболонка (7), що складається з колагенових волокон, кіркового шару (2), в якому власне відбу вається розвиток фолікулів та жовтого тіла, і мозкового шару (6), що складається із сполучної тканини, у якій проходять су дини та нерви (рис. 5).
Функції яєчника:
1. Ендокринна - виробляє жіночі статеві гормони.
2. Генеративна - в яєчниках відбувається процес дозрівання фолікулів та продукція яйцеклітини.
3. Впродовж перших місяців гестації в яєчнику функціонує жовте тіло вагітності, що забезпечує нормальний перебіг пер шого триместру.
ЗВ’ЯЗКОВИЙ АПАРАТ МАТКИ ТА ЯЄЧНИКІВ
Збереження визна чених анатомо-топографічних співвідно шень у малому тазі за безпечується підві-шувальним, закріпним та опорним апаратом матки.
Підвішувальний апарат матки:
1. Широкі зв'язки матки (lig.latum uteri) -подвійні листки очеревини, що йдуть від ребер матки до бокових стінок тазу, де переходять в парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв'язок проходять маткові труби, у задніх - яєчники. Між листками широких зв'язок міститься навколоматкова клітковина, де проходять кровоносні та лімфатичні судини, нерви.
2. Круглі зв'язки матки (lig. teres uteri) мають довжину 10-15 см, діаметр 3-5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче місця прикріплення маткових труб, до внутрішніх отворів пахових каналів, минувши їх, розгалужуються в товщі лобка та великих статевих губ. Функція - забезпечують нахил матки допереду (anteflexio).
3. Власні зв'язки яєчників (lig. ovarii proprium) - ідуть від дна матки, починаючись нижче від місця прикріплення маткових труб, до яєчників. У товщі цієї зв'язки проходять яєчникові судини.
фіксуючий та закріпний апарат матки складають:
1. Основна або поперечна зв'язка матки (lig. transversum s.cardinale) - складається з віялоподібно розміщених сполучнотканинних та гладеньком'язових елементів, що йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до бокових стінок тазу.
2. Крижово-маткові зв'язки (lig. sacro-uterinum) складаються з гладких м'язових та фіброзних волокон. Вони ідуть від задньої поверхні шийки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пряму кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижів, функція - утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів.
Опорний (підгримуючий) апарат матки - м'язи тазового дна.
КРОВОПОСТАЧАННЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) і частково - стегнової. Внутрішня статева артерія (a. pudenda interna) - парна судина, що відходить від a. iliaca interna (рис. 5а).
Маткова артерія (a. uterina) відходить від підчеревної артерії, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається угору, іде по ребру матки, і живить тіло матки і маткову трубу (ці гілочки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка, (ramus descensens a. uterinae), постачає кров'ю шийку матки і верхню третину піхви.
Яєчникова артерія (a. ovarica) - парна судина, відходить від черевної аорти (права яєчникова артерія може відходити від ниркової), постачає кров'ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.
Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетіння в ділянці клітора, в товщі широких зв'язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.
Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, які розміщені за ходом кровоносних судин. Основними колекторами лімфи є:
Рис 5а. Кровопостачання тазових органів
1 aorta abdominalis 2 a iliaca communis 3 a iliaca externa 4 a iliaca interna b a uterina 6 a ovarrca, 7 rami tubarn 8 a mesentenca inferior, 9 a pudenda іпterа
- від зовнішніх статевих органів - пахові лімфатичні вузли;
- від шийки матки -підчеревні, здухвинні і крижові;
- від тіла матки та труб - верхні і нижні поперекові лімфатичні вузли.
ІНЕРВАЦІЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ здійснюється від нервових сплетінь, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижнього підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки отримує переважно симпатичну інервацію, шийка матки та піхва інервуються парасимпатичними волокнами.
Зовнішні статеві органи інервує статевий нерв (n. pudendus).
ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Основною ознакою нормального функціонування репродук тивної системи жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметра ми, а саме:
1. Тривалість нормального менструального циклу (від пер шого дня попередньої до першого дня наступної менструації) становить у середньому 28 днів. Межі допустимих відхилень -від 21 до 35 днів.
2. Менструація (період кров'янистих виділень) має три валість 3-4 дні (від 2-х до 6-ти днів).
3. Крововтрата допускається від 50 до 100 мл.
4. Менструації повинні бути регулярними.
5. Під час менструації жінка не повинна відчувати болю.
6. Цикл повинен бути двофазним.
Упродовж менструального циклу зміни відбуваються в усьому організмі жінки, проте найбільш виражені вони в яєчниках і матці.
Яєчниковий цикл складається з двох фаз:
І фаза - фоліку лярна;
II фаза - лютеїнова.
Протягом пер шої фази відбува ється ріст і розвиток фолікула, його до зрівання. Цей про цес триває зазвичай 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11, при 35-денному циклі -17-18 днів. На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою. В процесі дозрівання фолікул росте, у скупченні зернистих клітин з'являється порожнина, заповнена рідиною. На кінець першої фази клітини зернистої оболонки утворюють променистий вінець (corona radiata). Яйцеклітина, котра після двох поділів стає зрілою і придатною до запліднення, знаходиться на яйценосному горбку, а в момент дозрівання відділяється від нього і потрапляє у фолікулярну рідину, яка містить фолікулярні або естрогенні гормони (рис. 6).
Біологічні ефекти естрогенних гормонів:
1. У процесі статевого дозрівання викликають ріст та розвиток матки та молочних залоз.
2. Стимулюють гіпертрофію та гіперплазію міометрію під час вагітності.
3. Викликають фазу проліферації ендометрію.
4. Регулюють матково-плацентарний кровообіг.
5. Сприяють дозріванню епітеліальних клітин слизової вагіни.
6. Сенсибілізують міометрій до скорочуючих середників, чим сприяють підвищенню тонусу, збудливості та скоротливості матки.
7. Викликають посилення перистальтики маткових труб у момент овуляції, що сприяє прискоренню міграції сперматозоонів.
8. Під впливом естрогенів цервікальний епітелій посилено продукує слиз, слизова пробка стає проникною для сперматозоонів.
Отож, загалом ефекти естрогенних гормонів спрямовані на те, щоб сприяти зачаттю, вчасному початку та нормальному перебігові пологів.
Діаметр дозрілого фолікула становить 10-12 мм. Його полюс, звернений до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншується, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулярної фази - овуляція.
ОВУЛЯЦІЄЮ називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порожнини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. В трубі відбувається процес запліднення.
На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу - лютеїнова. Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси: а) васкуляризаціі; б)розквіту; в) зворотнього розвитку - за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді ця залоза називається жовтим тілом менструації). Якщо вагітність настала, тоді утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10-12 тижнів і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації.
Жовте тіло виділяє гормон прогестерон, який спричинює ряд важливих біологічних ефектів:
1. Сприяє виникненню фази секреції в ендометрії та утво ренню децидуальної оболонки під час вагітності.
2. Зменшує збудливість та скоротливу активність матки шляхом зниження чутливості міометрію до скорочуючих ре човин.
3. Підтримує тонус істміко-цервікального відділу матки.
4. Стимулює гіпертрофію м'язових волокон під час вагітності.
5. Готує молочні залози до секреції молока.
6. Зменшує продукцію цервікального слизу, робить його не прохідним для сперматозоонів.
7. Знижує скоротливу активність маткових труб.
Прогестерон називають іще гормоном-протектором вагітності, оскільки його дія на організм жінки спрямована насамперед на забезпечення сприятливих умов для запліднен ня, імплантації та розвитку плідного яйця.
У перші тижні гестації прогестерон виділяється жовтим тілом вагітності, з 10 тижня активність жовтого тіла зни жується, з 12-14 тижня вагітності основна кількість прогесте рону та естрогенів продукується фето-плацентарним комплек сом.
МАТКОВИЙ ЦИКЛ. Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрію, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.
Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого по 2-5 день циклу. Відбувається відшарування функціонально го шару ендометрію, слизова оболонка разом із вмістом мат кових залоз і кров'ю виходить назовні (рис. 7).
В яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жов того тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпота ламус виділяє фоліберин, гіпофіз - фолікулостимулюючий гор мон (ФСГ), під впливом якого в яєчнику починає дозрівати новий фолікул.
Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і за вершується до 6-7 дня циклу. Товщина ендометрію на цей мо мент досягає 2-5 мм.
В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.
Фаза проліферації триває з 7 до 14 дня циклу. Під впливом естрогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують.
В яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естро генів досягає максимуму до 14 дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі йде виділення лютеотропного гормону, підвищується рівень лютеїнізуючого гормону.
Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових за лоз - створюються умови для імплантації та розвитку зародка. фаза триває з 14 по 28 день циклу.
В яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбу ваються секреторні зміни в ендометрії.
Якщо вагітність не наступає, жовте тіло менструації гине, функціональний шар ендометрію зазнає десквамації - розпо чинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчни ках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.
БУДОВА І РОЗМІРИ ЖІНОЧОГО ТАЗУ
Відмінність жіночого тазу від чоловічого починає проявля тись у період статевого дозрівання і стає виразною у зрілому віці. Кістки жіночого тазу тонші, гладенькі, не такі масивні, як у чоловіків, жіночий таз нижчий, ширший, більший за об'ємом. Крижі ширші, мис виступає вперед менше, лобковий симфіз коротший і ширший, форма входу у малий таз поперечно-оваль на і більша, ніж у чоловіків. Лобковий кут 90-100°, у чоловіків 70-75° (рис.8).
Кістки тазу. Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових, або безіменних, крижів і куприка.
Рис. 8. Жіночий таз:
1 - крижі; 2 - крило клубової кістки; 3 - передньо-верхня ость; 4 - передньонижня ость; 5 - вер-тлужна западина; 6 - затульний отвір; 7 - сіднич ний горб; 8 - лобкова дуга; 9 - лобковий симфіз; 10 - вхід у малий таз; 11 - безіменна лінія.
Тазова (безімен на) кістка (os coxae, os innominatum) до 16-18 років склада ється з трьох кісток, з'єднаних хрящами. Це клубова, лобкова і сіднична. Після скостеніння хрящів кістки зростаються між собою і утво рюють тазову кістку.
Клубова кістка (os ilium) складається з тіла і крила. Найтовщий вільний верхній край крила становить гребінь клубової кістки (crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом (spina iliaca anterior superior), нижче розташований другий виступ -передньо-нижня ость (spina iliaca anterior inferior). Під передньо-нижньою остю на місці сполучення з лонною кісткою є підвищення - клубово-лонний горбок.
Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задньоверхньою клубовою остю (spina iliaca posterior superior), нижче від якої розташований другий виступ - задньо-нижня клубова ость (spina iliaca posterior inferior). Під задньо-нижньою остю міститься велика сіднична вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній поверхні клубової кістки, в ділянці переходу крила в тіло, розташований гребенеподібний виступ, який утворює дугоподібну межову, або безіменну лінію (linea arcuata s. innominata).
Сіднична кістка (os ischii) має тіло, яке бере участь в утворенні вертлужної западини, і дві гілки (верхню та нижню). Верхня гілка йде вниз і закінчується сідничним горбом (tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ -сіднична ость (spina ischiadica).
Лобкова кістка (os pubis). На верхньому краї горизонтальної гілки лобкової кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лобковим горбиком (tuberculum pubicum). Гілки лобкової і сідничної кісток, що з'єднуються між собою, обмежують досить великий замкнутий отвір (foramen obturatorium).
Лобковий симфіз - малорухоме зчленування, напівсуглоб.
Крижі (os sacrum) складаються з п'яти хребців, що зрослися між собою. Основа крижів (поверхня першого крижового хребця) зчленовується з останнім поперековим хребцем і утворює виступ - крижовий мис (promontorium).
Куприк (os coccigeus) складається з 4-5 хребців, що зрослися.
Малий таз. Площини і розміри малого тазу
Площина входу в малий таз має такі межі: спереду - верхній край лобкового симфізу і верхньовнутрішній край лобкових кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. У вході в таз розрізняють прямий, поперечний та два косі розміри. Прямий розмір - відстань від крижового мису до точки, що найбільш видається на внутрішній поверхні верхнього краю лобкового симфізу - це акушерська або справжня кон'югата (conjugata vera), яка дорівнює 11 см. Відстань від мису до середини верхнього краю лобко вого симфізу анатомічна кон'югата, на 0,3-0,5 см більша від акушерської (рис. 9, 10).
Рис. 9. Розміри площини входу в таз:
1 - прямий розмір, 2 - поперечний розмір, 3 - лівий косий розмір, 4 - правий косий розмір
Поперечний розмір -відстань між найвіддаленішими пунктами безі менних ліній дорівнює 13-13,5 см.
Косих розмірів є два: правий і лівий, які дорів нюють по 12-12,5 см.
Рис. 10. Площини малого тазу і провідна вісь тазу. 1 - входу, 2 - широкої частини малого тазу, З - вузької частини малого тазу, 4 - виходу, 5 - провідна вісь тазу
Правий косий розмір іде від правого клубово-крижового зчленування до лівого клубово-лонного горбка. Лівий косий роз мір — від лівого клубово-кри жового зчлену вання до правого клубово-лонного горбка.
Площuна широкої частини порожнини тазу має такі межі:
спереду - це середина внутрішньої поверхні лобкового симфізу, з боків - середина вертлужних впадин, ззаду - місце з'єднання II і III крижових хребців. Прямий і поперечний розміри цієї площини дорівнюють по 12,5 см.
Площина вузької частини порожнини тазу обмежена спереду нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - остями сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням. Прямий розмір дорівнює 11-11,5 см, поперечний - 10,5 см.
Площина виходу з тазу має такі межі: спереду - нижній край лобкового симфізу, з боків - сідничні горби, ззаду - верхівка куприка. Прямий розмір - 9,5 см, поперечний - 11,5 см.
Лінію, яка з'єднує центри всіх прямих розмірів тазу, називають провідною віссю тазу (рис. 10).
Вимірювання розмірів тазу.
Таз вимірюють газоміром. Зовнішні розміри тазу (рис. II):
Distantia spinarum - вимірюється між передньо-верхніми остями клубових кісток, становить 25-26 см.
Distantia cristarum - вимірюється між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28-29 см.
Distantia trochanterica - вимірюється між найвіддаленішими точками великих вер телів стегнових кісток, становить 30-31 см.
Прямий розмір тазу - conjugata externa -вимірюється від зовні шньо-верхнього краю лона до надкрижової ямки, дорівнює 20-21 см (рис. 12). Для визначення величини справжньої кон'югати від зовнішньої слід відняти 9 см.
Діагональна кон'югата (рис. 13) вимірюється при вагінальному дослідженні від нижнього краю лона до миса. В нормі ця віддаль становить 12,5-13 см. Для визначення величини справжньої кон'югати від діагональної слід відняти 1,5-2 см.
Індекс Соловйова - середня величина обводу променевозап'ястного суглобу становить 14 см.
Ромб Міхаеліса - верхній кут міститься в заглибині під остистим відростком V поперекового хребця (рис. 14). Бічні кути відповідають задньоверхнім остям клубових кісток, верхній - верхівці крижів. У жінок з нормальним тазом ромб має правильну форму, наближається до квадрата, його розміри 10-11 см, висота верхнього трикутника 3-3,5 см.
ТАЗОВЕ ДНО
Вихід з тазу закритий знизу фасціально-м'язовим пластом, що називається тазовим дном. М'язи тазового дна (рис. 14а) ділять на три шари — поверхневий, середній та глибокий.
Поверхневий шар складається із м'язів, що сходяться у сухожильному центрі промежини:
1. Цибулиногубчастий м'яз (m.bulbocavernosus) іде від сухожильного центру до клітора, охоплює вхід до піхви і при скороченні звужує вхід до піхви.
2. Сіднично-печеристий м'яз (m.ischiocavernosus) — іде від нижньої гілки сідничної кістки і прикріплюється до клітора.
3. Поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superficialis) — іде від сухожильного центру вправо і вліво і прикріплюється до внутрішньої поверхні сідничних горбів.
4. Зовнішній сфінктер заднього проходу (m.sphincter ani externus). Пучки цього м'язу починаються від куприка і, охоплюючи задньопрохідний отвір, закінчуються в сухожильному центрі промежини.
Середній шар — сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale). Це трикутна м'язово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лобковій дузі. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер, у задньому відділі м'язові пучки ідуть у поперечному напрямку до сідничних горбів. Ці пучки називаються глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus permei profundus). Через сечостатеву діафрагму проходять сечівник та піхва.
Глибокий шар називають діафрагмою тазу. Вона складається із парного м'яза, що піднімає задній прохід — m.levator ani. Обидва м'язи віялоподібне відходять від кісток тазу, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки. Усі м'язи тазового дна покриті фасціями.
Тазове дно виконує надзвичайно важливі функції:
1. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення, а також опорою і для інших внутрішніх органів.
2. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.
3. Під час пологів всі шари м'язів тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу (рис. 146).
ЗАПЛІДНЕННЯ. ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ
Запліднення - це складний комплекс біологічних процесів, що забезпечують процес злиття зрілих чоловічої та жіночої статевих клітин, внаслідок чого утворюється одна клітина (зигота), з якої розвивається новий організм.
Після статевого акту у піхву потрапляє 3-5 мл сперми. Кожен мілілітр містить 70-100 млн. сперматозоонів, загалом 200-500 млн. Якщо кількість живих сперміїв менша 60 млн/мл, ймовірність запліднення дуже мала. Сперматозоони потрапляють у цервікальний слиз, який являє собою гідрогель і складається з глікопротеїнів на зразок муцину. На час овуляції під впливом естрогенів цервікальний канал ширшає, мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, що полегшує міграцію сперміїв, причому мігрують лише нормальні сперматозоони, а патологічні затримуються. В післяовуляційному періоді під впливом прогестерону цервікальний канал закривається, кількість слизу зменшується, а мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непрохідної для сперми.
Цервікальний слиз містить велику кількість імуноглобулінів, і саме шийка матки, а потім ендометрій здійснюють перший етап біологічного тестування чоловічих гамет. Багато з них гине, проте продукти їх розпаду полегшують просування тих форм, що пройшли імунологічний контроль.
Процес запліднення відбувається в ампулярній частині маткової труби. В момент овуляції виникає тимчасовий контакт труби і яєчника. Яйцеклітина захоплюється фімбріями ампулярної частини і просувається завдяки рухам війок ціліального епітелію фімбрій і дистального відділу труби. Під впливом ферментів, котрі виділяє епітелій, починається процес звільнення яйцеклітини від променистого вінця. Цей процес завершується дією гіалуронідази та муцинази, що виділяють сперматозоони. Для повного розчинення оболонки необхідно близько 100 млн. сперміїв, відтак лише кілька з них проникає всередину яйцеклітини; і лише один з'єднує своє ядро з ядром материнської гамети, несучи генетичний код батька. Утворюється нова клітина - зигота.
У момент запліднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен ооцит має 22 аутосоми і одну статеву X-хромосому (22+Х). Кожен сперматоцит несе 22 аутосоми і одну Х (22+Х) або У (22+У) хромосому. Якщо ооцит запліднюється сперматоцитом, який містить Х-хромосому (22+Х), народжується дівчинка (44+ХХ), якщо спермій несе генетичний код У (22+У), народжується хлопчик (44+ХУ).
РОЗВИТОК ПЛОДОВОГО ЯЙЦЯ
Через добу після запліднення зигота починає ділитись, просуваючись при цьому по матковій трубі. Цей процес триває З доби. В порожнину матки зародок потрапляє на стадії морули, яка складається з двох видів клітин - одні з них, більші і темніші, скупчуються в центрі клітини, утворюючи ембріобласт (з якого надалі розвивається плід), інші - менші і світліші утворюють зовнішній шар - трофобласт, який забезпечує імплантацію і живлення зародка (рис. 15).
У порожнині матки морула перебуває до імплантації ще З доби, перетворюючись за цей час на бластоцисту.
На 7 добу завдяки гістолітичним ферментам, які починає виділяти трофобласт, бластоциста розчиняє тканини слизової оболонки матки, яка в цей час перебуває у фазі секреції ( 21-22 доба менструального циклу, в яєчнику триває лютеїн ова фаза). Плодове яйце занурюється у функціональний шар ендоліетрію. Цей процес називається імплантацією. Розпочинається якісно новий стан організму жінки - вагітність. На кінець 8-ї доби імплантація (нідація) завершується, отвір над зародком заростає. Живлення бластоцисти в цей час здійснюється завдяки секрету залоз ендометрію (рис. 16).
Якщо ендометрій розвинутий недостатньо, його структура та функція порушені внаслідок перенесених запальних захворювань чи абортів, нідація може взагалі не відбутись, або плодове яйце імплантується в нижніх відділах матки (розвивається передлежання плаценти).
Після імплантації трофобласт починає секретувати хоріонічний гонадотропін, з появою навіть мінімальних кількостей якого в організмі жінки починаються зміни:припиняється менструальний цикл, жовте тіло менструації перетворюється на жовте тіло вагітності, ендометрій трансформується в децидуальну оболонку.
Після повної імплантації на поверхні трофобласта утворюються вирости - ворсини, з яких надалі розвивається ВОРСИСТА ОБОЛОНКА (chorion). Поява первинних ворсин за терміном співпадає з першою менструацією, яка не настала. У деяких жінок в цей час можуть з'явитись кров'янисті виділення, які вони помилково приймають за менструацію (імплантаційна ознака Гартмана). З цього періоду розпочинається гемотрофічний тип живлення зародка. Між ворсинками хоріона і слизовою оболонкою матки виникає зона, в якій циркулює материнська кров. Цей простір називається первинним міжворсинчастим.
У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хоріона (chorion frondosum). Згодом плодове яйце, збільшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт із слизовою оболонкою, а, отже, і трофічну функцію, тому ворсинки тут, ставши недоцільними, зникають, хоріон стає гладеньким (chorion laeve).
На тій частині хоріона, що прилягає до decidua basalis, ворсинки розростаються, розгалужуються, тут починається формування плаценти. Виникає вторинний міжворсинчастий простір, в якому циркулює материнська кров. Такий тип плаценти називається гемохоріальним. При відділенні плаценти від стінки матки цей простір порушується, виникає кровотеча.
Перехід до плацентарного кровообігу починається з 7-10-го і завершується до 14-16 тижня вагітності.
Отже, впродовж перших двох тижнів після запліднення запліднену яйцеклітину ми називаємо плодовим яйцем. Ці перші тижні передплацентарного розвитку включають: а) за пліднення; б) формування вільної бластоцисти; в) імплантацію бластоцисти; г) формування первинних ворсинок хоріона.
З третього тижня настає ембріональний період. Проходить диференціювання оболонок, ріст ембріона.
З 10-го тижня після останньої менструації або через 8 тижнів після запліднення ембріональний період закінчується. З цього моменту зародок називається плодом.
На цей час плід оточений навколоплідними водами і трьома оболонками, дві з яких - водна (amnion) та ворсиста (chorion) належать плоду, а одна - децидуальна (decidua) - матері.
ДЕЦИДУАЛЬНОЮ ОБОЛОНКОЮ називається видозмінений у зв'язку з вагітністю ендометрій. Цю оболонку називають ще відпадаючою, оскільки після народження плоду вона разом з іншими оболонками відокремлюється від матки і народжується.
Виділяють три частини децидуальної оболонки:
Decidua parietalis s. decidua vera, що вистеляє порожнину матки;
Decidua basalis - знаходиться між яйцем та стінкою матки;
Рис. 17. Схема розвитку яйця:
1 - порожнина амніона; 2 - жовточ-ний мішок; 3 - мезенхіма; 4 - тро-фобласт; 5 - первинний хоріон;
б - справжній хоріон; 7 - зачаток ембріона; 8 - ворсини справжнього хоріона (майбутній гіллястий хоріон);
9 - алантоїс і його судини; 10 - за чаток пуповини.
Decidua capsularis - вкриває плодове яйце з боку порожнини матки.
Децидуальна оболонка має три шари:
Базальний (zona basalis) - зали шається в матці після пологів і дає початок новому ендометрію.
Функціональний (zona functio-nalis), що складається із спонгіоз-ного (zona spongiosa) та компакт ного (zona compacta) шарів.
ВОРСИСТА ОБОЛОНКА -розвивається з трофобласта, хо ріон спочатку вкритий ворсинками суцільно, по всій поверхні, згодом ворсинки залишаються лише на його частині, зверненій до матки, де розвивається плацента.
ВОДНА ОБОЛОНКА -внутрішня, найближча до плоду тонка оболонка, утворена з мезен хіми. Циліндричний та кубічний епітелій водної оболонки бере участь в утворенні навколо плідних вод.
ПЛАЦЕНТА
Наприкінці вагітності діаметр плаценти досягає 15-20 см, товщина 2-3 см, маса 500-600 г. Плацента розміщується перева жно на передній чи задній стінці матки в ділянці її тіла.
Рис. 18. Матка з плодовим яйцем на 8-му тижні вагітності:
1- плід в амніотичній оболонці, 2 - decidua basalis, 3 - гіллястий хоріон (майбутня плацента),
4 - залишок жовточного мішка,
5 - decidua panetalis, 6 - порож нина матки, 7 - гладенький хоріон, 8 - decidua capsulans
Плацента має дві поверхні -материнську, що прилягає до стінки матки, і плодову, вкриту амніотичною оболонкою, під якою від периферії плаценти до місця прикріплення пуповини йдуть судини.
Материнська поверхня пла центи має сірувато-червоний колір. Вона поділена на часточ ки (котиледони). Материнська частина плаценти становить собою потовщену частину деци-дуальної оболонки, а плодова частина - ворсинки хоріона.
Функції плаценти:
1.Трофічна та газообміну. З крові матері плід отримує кисень і необхідні поживні речовини.
2. Видільна функція – у кров матері виводяться про дукти обміну та вугле кислота.
3.Ендокринна - плацента є тимчасовою залозою вну трішньої секреції. В ній утво рюється хоріонічний гонадо-тропін, прогестерон, частко во естрогенні гормони, плацентарний лактоген.
4. Бар'єрна функція -плацента гальмує перехід до плода деяких речовин та мікроорганізмів. На жаль, ця функція обмежена: алкоголь, нікотин, наркотичні речовини проходять через плаценту і можуть чинити шкідливий вплив на плід.
Впродовж вагітності мати, плацента і плід являють собою єдину функціональну систему. Плацента і плід утворюють фето-плацентарний комплекс. Деякі функції плацента і плід виконують спільно, зокрема, естрогени синтезуються не лише плацентою, а й наднирниками плоду, тому зниження екскреції цих гормонів із сечею свідчить про порушення стану плоду.
ПУПОВИНА - канатик завдовжки близько 50 см, діаметром 1-2 см, що з'єднує тіло плоду і плаценту. У ній проходять 2 артерії, що несуть венозну кров від плода до плаценти, і вена, якою артеріальна кров іде від плаценти до плода. Прикріплення пуповини до плаценти може бути центральним (посередині плаценти), боковим (по периферії плаценти), крайовим (по краю плаценти) і дуже рідко - оболонковим.
ПОСЛІД є сукупністю плаценти, пуповини, оболонок (амніотичної, ворсистої, децидуальної).
НАВКОЛОПЛОДОВІ ВОДИ містяться в порожнині амніона. Продукція вод починається з 12 дня гестації. До 12 тижнів у амніотичній порожнині міститься 50 мл вод, в наступні місяці їхня кількість збільшується до 400-500 мл, в терміні вагітності 36-38 тижнів досягає максимуму -1-1,5 л, після 38 тижня води починають всмоктуватися, об'єм амніотичної порожнини меншає.
У перші місяці вагітності склад навколоплодових вод майже тотожний із складом материнської плазми за винятком нижчого рівня протеїнів. Пізніше у навколоплодових водах знаходять злущені клітини епідермісу плоду, сировидного мастила, лануго, сечу плоду.
Функції навколоплодових вод:
1. Створюють умови для вільного росту і розвитку плоду та його рухів.
2. Захищають плід від несприятливих впливів.
3. Захищають пуповину від стиснення між тілом плоду та стінкою матки.
Під час пологів нижній полюс амніотичної оболонки (плодовий міхур), заповнений навколоплідними водами, сприяє нормальному перебігові періоду розкриття шийки матки.
РОЗВИТОК ПЛОДУ
За 280 діб (10 акушерських місяців) із заплідненої яйцекліти ни розвивається зрілий плід.
На І місяці (тривалість акушерського місяця — 28 днів) відбувається дроблення, імплантація, утворення зародка, най важливіших органів.
На II місяці відбувається формування тулуба, голови, об личчя, зачатків кінцівок. Зародок набуває рис, притаманних людині. Починають формуватись статеві органи.
Перші два місяці називають ембріональним періодом.
Наприкінці III місяця у плода чітко вирізняються пальці на руках і ногах, є різниця у будові статевих органів, плід рухає кінцівками. Маса плоду 20-25 г, довжина 8-9 см.
На кінець IV місяця закінчується формування м'язової сис теми, формується обличчя, відбувається окостеніння черепа. Довжина плоду — 16 см, маса — 110-120 г.
Наприкінці V місяця довжина плоду сягає 25-26 см, маса тіла — 280-300 г. Шкіра плоду набуває червоного кольору, вкрита пушком. Починають функціонувати сальні залози, їх секрет разом із злущеним епідермісом утворює «сировидну» змазку.
Якщо в цей період плід народиться, він робить дихальні рухи. Рухи кінцівок у цьому терміні відчуваються матір'ю.
Наприкінці VI місяця плід більш енергійно рухається. Він може народитись живим, але ще не є життєздатним. Довжина плоду — ЗО см, маса — 680 г.
Наприкінці VII місяця (28 тижнів) плід має довжину 35 см, масу 1000-1200 г. У такого плода ще недостатньо розвинена підшкірно-жирова клітковина, шкіра змошкувата, покрита си-ровидною змазкою і пушковими волосинками по всьому тілі. Хрящі носа і вух м'які, нігті не доходять до кінців пальців. У хлопчиків яєчка ще не опустились у мошонку, а у дівчаток ве ликі статеві губи не прикривають малих. Плід, що народжується у цьому терміні, дихає.
Після 7 місяців плід вважається недоношеним, але життєздатним.
Наприкінці VIII місяця довжина плода 40-42 см, маса — 1500-1700 г. Плід життєздатний, але потребує особливого догляду.
Наприкінці IX місяця довжина плоду 45-48 см, маса тіла — 2400-2500 г. Добре виражена підшкірна клітковина, шкіра гла денька, рожева. Пушкового волосся на шкірі менше, на голівці волосся довге. Плід, що народився в цей термін, життєздат ний. Маля голосно кричить, розплющує очі, виражений смок тальний рефлекс.
На кінець Х місяця — дитина доношена, зріла (іноді буває невідповідність між доношеністю і зрілістю). Маса дитини більше 2500 г, довжина плоду більше 48 см.
Отже, у 1-й половині вагітності довжина плоду відповідає кількості місяців, піднесеній у квадрат, з 6 місяця — кількості місяців, помноженій на 5 (формула Гаазе).
Стосовно маси тіла плоду, то на б і 7 місяці вона подвоюється порівняно з попереднім місяцем. На 9 і 10 місяцях маса тіла зростає в середньому на 800 г.
У пізні терміни для визначення маси внутрішньоутробного плоду використовують ультразвукову фетометрію, а також користуються різноманітними формулами (календар Гулюка, формула Вольського, формула Якубової і ін.).
ОЗНАКИ ЗРІЛОСТІ ПЛОДУ
Про зрілість новонародженого судять за сукупністю ознак. Довжина доношеного новонародженого в середньому 50-52 см (від 48 см і більше), маса тіла 3200-3500 г (від 2500 г і вище). Довжина плоду є більш сталою величиною, тому вона більш чітко відображає ступінь зрілості. Новонароджені, що мають зріст від 45 до 47 см (включно), оцінюються щодо зрілості нео-натологами і акушерами разом на основі старанного аналізу усіх ознак.
У зрілого плода опукла грудна клітка, пупкове кільце посе редині між пупком і мечовидним відростком. Шкіра зрілого новонародженого блідо-рожева, підшкірна жирова кліткови на добре розвинена, на шкірі — лише залишки сировидної змаз ки; пушок залишається лише на плечах і верхній частині спи ни, волосся на голові досягає 2 см, нігті виходять за кінчики пальців Хрящі носа та вух пружні У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи прикривають великі Рухи зрілого плода активні, крик голосний Малюк голосно кричить, добре смокче.
БУДОВА ТА РОЗМІРИ ГОЛІВКИ І ТУЛУБА ПЛОДУ
Голівка зрілого плоду є найбільш об'ємною його частиною, тому при проходженні через пологові шляхи вона зазнає найбільших затруднень. Після народження голівки родові шля хи вже добре готові до просуван ня тулуба, і тому його народжен ня проходить швидко.
Череп новонародженого складається з двох частин: лицевої та мозкової. Кістки лицевої частини з'єднані між собою міцно Кістки мозкової частини сполучені фіброзними перетинками - швами. В ділянці з'єднання швів утворюються тім'ячка - широкі ділянки сполучної тканини. Завдяки такій будові голівка плоду в процесі пологів може змінювати свою форму, оскільки шви та тім'ячка дозволяють кісткам черепа заходити одна за одну і у такий спосіб пристосовуватись до родових шляхів матері.
Черепна частина голівки складається з семи кісток: двох тім'яних, двох лобних, двох скроневих та однієї потиличної Вони з'єднані :1) стріловидним швом (sutura sagittalis) - між двома тім'яними кістками; 2) лобним (sutura frontahs) - між двома лобними кістками; 3) вінцевим (sutura coronaria) - між лобними та тім'яними кістками; 4) потиличним або ламбдоподібним швом (sutura lambdoidea) - між потиличною та тім'яними кістками (рис 19а)
Місця перетину швів називають тім'ячками Практичне значення мають велике та мале тім'ячка. Велике тім'ячко (fonticulus magnus s anterior) має форму ромба, розміщене у місці перетину вінцевого, лобного та стріловидного швів Його розміри 2х1,5 см Мале тім'ячко (fonticulus parvus s posterior) міститься у ділянці перетину потиличного та стрілоподібного швів Воно трикутної форми і має розміри 0,5х0,5 см.
Стрілоподібний шов, мале та велике тім'ячка є основними розпізнавальними пунктами на голівці, які дозволяють діагностувати положення голівки при вагінальному дослідженні під час пологів.
Розміри голівки зрілого плода. Голівка доноше ного плода має такі розмі ри (рис. 19б):
Рис 19б. Розміри голівки плоду прямий розмір голівки, 2 - великий косий розмір 3 вертикальний розмір, 4 - малий косий розмір, 5 - середній косий розмір
- малий косий (diameter suboccipitobregmatica, s. obliqa minor) - відстань від переднього кута великого тім'ячка до підпотиличної ямки (вона становить 9,5 см, обвід голівки по ній -32 см);
середній косий (diameter suboccipitofron-talis, s obliqa media) - відстань від межі волосистої частини лоба до підпотиличної ямки (вона становить 10 см, обвід голівки по ній - 33 см);
- великий косий (diameter mentooccipitalis, s. obliqa major) -відстань від підборіддя до потиличного горба (вона становить 13-13,5 см, обвід голівки по ній - 38-42 см);
- прямий (diameter frontooccipitalis, s. recta) - відстань від надперенісся до потиличного горба (становить 12 см, обвід голівки - 34 см);
- вертикальний або прямовисний (diameter sublinquobregmatica, s. trachelobregmatica, s. verticalis) - відстань від під'язикової кістки до середини великого тім'ячка (стано вить 9,5-10 см, обвід голівки по ній - 32 см);
- малий поперечний (diameter bitemporalis) - відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва (вона становить 8 см);
- великий поперечний (diameter biparietalis) - відстань між найвіддаленішими точками тім'яних горбів (становить 9-9,5 см).
На тулубі плоду розрізняють також розміри плічок - попе речник плечового поясу (distantia biacromialis) -12 см (обвід по ньому становить 34-35 см) та розмір тазової частини (distantia bisiliacus) - 9-9,5 см (обвід 27-28 см).
АДАПТАЦІЯ ОРГАНІЗМУ МАТЕРІ ДО ВАГІТНОСТІ
З моменту запліднення організм матері, плацента і плід починають функціонувати як єдиний комплекс. З прогресу ванням вагітності більшість органів та систем зазнають пев них фізіологічних змін, спрямованих на створення оптималь них умов для розвитку ембріона.
Нервова система, формується домінанта вагітності. Гальмівні процеси переважають, збудливість ЦНС знижується. У вагітних з'являється сонливість, емоційна неврівноваженість. Зміни у вегетативній нервовій системі спричиняють нудоту, блювання, зміну смакових та нюхових відчуттів.
Серцево-судинна система. Збільшується об'єм циркулюючої крові (ОЦК) на 30-50 %, причому відбувається цей процес більше за рахунок зростання об'єму циркулюючої плазми. Кількість еритроцитів зростає незначно, тому у вагітних на грунті фізіологічної гіперволемії (гемодилюції - розведення крові) виникає фізіологічна анемія, яка часто переходить у патологічну.
Частота серцевих скорочень може незначно збільшуватись. Артеріальний тиск у перші місяці вагітності має тенденцію до зниження на 5-15 мм рт.ст. за рахунок зниження периферичного опору судин. Максимальне зниження спостерігається у термін вагітності 24-28 тижнів, до пологів AT повертається до вихідного рівня (за умови нормального перебігу вагітності). Збільшується серцевий викид та ударний об'єм серця. Характерні зміни на ЕКГ - зміщення електричної осі серця ліворуч.
У положенні вагітної на спині нижня порожниста вена стис кається вагітною маткою, жінка скаржиться на запаморочен ня, виникає брадикардія, зниження AT (синдром нижньої по рожнистої вени), тому тривалого перебування вагітних у та кому положенні (при УЗД, КТГ -дослідженні) слід уникати, а при появі симптомів - покласти жінку на бік.
Склад крові. Знижується гематокритне число до 0, 33-0, 35 за рахунок гемодилюції. Кількість еритроцитів відносно мен шає, гемоглобін досягає рівня 110-120 г/л. Число лейкоцитів може коливатися від 5х109 до 12 х109. Лейкоцитоз може спос терігатися у перші 3 доби після пологів, надалі кількість лей коцитів нормалізується. ШОЕ у вагітних зростає, досягаючи 40-50 мм/год.
Перед пологами підвищуються коагуляційні властивості крові, що має адаптаційно-пристосувальний характер для зменшення крововтрати в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.
Дихальна система. При прогресуванні вагітності плоду потрібна щоразу більша кількість кисню, тому легені вагітної працюють у режимі гіпервентиляції. Виникає збільшення дихального об'єму та частоти дихальних рухів.
Травна система. На початку вагітності можуть виникати нудота, зміни смаку та пов'язане з цим зниження апетиту. Збільшується навантаження на печінку, активізується її антитоксична дія, адже необхідно знешкоджувати метаболіти обміну не лише матері, а й плоду. У вагітних може виникати печія, що пов'язано із зниженням тонусу кардіального відділу шлунку. Часто вагітні скаржаться на сповільнення евакуації вмісту товстої кишки. Це наслідок блокуючої дії прогестерону на тонус кишківника.
Сечовидільна система. Нирки працюють з великим навантаженням. Розширюються і подовжуються сечоводи і мисочки нирок, виникає везикоуретральний рефлюкс. Це сприяє застою та інфікуванню сечі та розвитку гестаційного пієлонефриту.
У перші місяці вагітності жінки часто скаржаться на почащене сечовипускання, бо матка, збільшуючись, тиснена сечовий міхур.
Кровопостачання нирок посилюється, фільтрація на початку вагітності зростає, наприкінці дещо зменшується, що може спричинити затримку рідини в організмі вагітної і появу набряків.
Опорно-руховий апарат. Внаслідок збільшення вагітної матки для утримання рівноваги виникає компенсаторний поперековий лордоз. Під дією прогестерону та релаксину, що продукуються плацентою, розм'якшуються та стають гідрофільними зв'язки тазу та лобковий симфіз, що полегшує просування плоду родовими шляхами.
Шкіра. Вже на початку вагітності на шкірі з'являється пігментація, особливо часто на обличчі, по білій лінії живота, в ділянці ареол. На шкірі молочних залоз, живота, стегон виникають рожеві або червоні смуги - striae gravidarum, після пологів вони набувають білуватого або сріблястого кольору, проте не зникають.
Молочні залози протягом вагітності збільшуються. Трубчасті дольки перетворюються в альвеолярні. Починається продукція молозива. Після пологів ініціюється секреція молока.
Ендокринна система. У перші тижні гестації в передній частці гіпофіза збільшується кількість клітин, що продукують пролактин, так званих клітин вагітності. Пролактин стимулює функцію жовтого тіла, припиняє фолікулогенез, готує молочні залози до лактації.
Радіоімунні дослідження останніх років ставлять під сумнів традиційну думку про те, що впродовж вагітності гіпофіз працює з посиленим навантаженням, позаяк більшість гормонів (АКТГ, ТТГ, соматотропін), які спричинюють посилення функції відповідних залоз у вагітної (наднирників, щитовидної залози), продукується фетоплацентарним комплексом.
У задній частці гіпофіза накопичуються нейрогормони гіпоталамуса - окситоцин та вазопресин. Окситоцин має тономоторний вплив на матку (викликає скорочення міометрію). Протягом вагітності плацента виробляє фермент окситоциназу, який інактивує окситоцин. За кілька тижнів до пологів продукція цього ферменту припиняється.
Статева система. З початком гестаційного процесу циклічні зміни в яєчниках і матці припиняються. Жовте тіло вагітності продукує прогестерон та естрогенні гормони, які створюють умови для нормального розвитку ембріона. Надалі ці функції перебирає плацента. Виникає гіпертрофія та гіперплазія м'язових волокон, що забезпечує збільшення матки. Маса матки з 50-100 г зростає на кінець вагітності до 1000-1500г, потовщується її стінка. З 24-25 тижня збільшення матки відбувається не завдяки гіпертрофії волокон, як у перші місяці, а внаслідок розтягнення її стінок плодом та водами.
Прогестерон знижує збудливість матки ("прогестероновий блок") та забезпечує її "м'язовий спокій". Зазнає морфологічних змін судинна система органу: судини подовжуються та розширюються, їх стінки гіпертрофуються, що загалом призводить до посилення кровопостачання. Потовщуються та видовжуються зв'язки.
Піхва та шийка матки завдяки гідрофільності тканин, притаманній вагітним, розм'якшуються, зростає кількіст еластичних волокон, внаслідок розширення мережі вен і застою крові в них шийка матки та піхва набувають синюшного відтінку.
Обмін речовин. В організмі вагітної активізується обмін вуглеводів, жирів, води та електролітів, дещо менших змін зазнає білковий обмін.
Вуглеводний обмін. Глюкоза є основним субстратом для забезпечення енергетичних потреб плоду, а також для створення енергетичних резервів у тканинах материнського організму у вигляді глікогену.
Естрогени, гіпофізарний лактоген є гіперглікемічними гормонами, тобто забезпечують високий рівень глюкози в крові матері, а оскільки глюкоза переноситься через плаценту шляхом полегшеної дифузії, то і в організмі плоду. Для відновлення динамічної рівноваги збільшується продукція гіпоглікемічного гормону - інсуліну у матері, аз 10-11 тижнів гестації і в плоду. Тому рівень глюкози в крові вагітної залишається в межах норми, а плід отримує достатнє живлення. Вплив інсуліну у більшості вагітних стимулює апетит і споживання їжі, а його анаболічний ефект сприяє відкладанню запасів глікогену та жирів, тому часто маса тіла жінки за термін вагітності збільшується на 8-12 кг.
Жировий обмін. Посилюється синтез жирних кислот з глюкози, що супроводжується відкладанням ліпідів у жировій тканині материнського організму у перші ЗО тижнів, в останні 10 тижнів вагітності жирові відкладення утворюються у тканинах плоду.
Білковий обмін. Вміст білків у сироватці крові вагітної дещо знижується за рахунок альбумінів. Відбувається накопичення азоту в організмі і матері, і плоду.
Водно-електролітний обмін. Загальна кількість води в організмі вагітної досягає 7 л, з них 2 л припадає на позаклітинну рідину. Зростає об'єм циркулюючої плазми.
Відбувається нагромадження неорганічних речовин, що йдуть на формування скелету та тканин плоду:
— фосфору - на формування нервової системи та кісток плоду;
— кальцію - для побудови скелету плоду та забезпечення лактації у матері;
— заліза — для синтезу фетального гемоглобіну.
Достатня кількість мінералів (калію, натрію, магнію, хлору, кобальту, міді та ін. мікроелементів) має значення не лише для плоду, а й для матері, зокрема для підготовки до пологів і лактації.
Імунна система. Плід є для матері антигенно стороннім тілом. Під час вагітності відбувається деяке пригнічення клітинного імунітету, що трактують як фізіологічну гестаційну імуносупресію. Розвиток децидуальної тканини зменшує ступінь імунологічної несумісності матері і плоду. Плацента та плодові оболонки поряд з децидуальною забезпечують захист плоду від прямого імунного контакту з матір'ю і розвиток вагітності аж до закінчення гестаційного періоду, коли плід досягає імунологічної зрілості та інформує про це організм матері - тоді настають пологи.
Отже, фізіологічної перебудови під час вагітності зазнають практично всі органи та системи жінки, більшість яких працює з великим навантаженням. У здорової жінки нормальний перебіг вагітності сприяє розквіту сили та здоров'я. Проте у жінок з хронічними недугами вагітність може поглибити ці патологічні процеси, і сприятливий перебіг гестаційного процесу, а також народження здорової дитини можливі лише за умови вчасної діагностики вагітності, ретельного обстеження та ефективного лікування майбутньої матері.
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ
Діагностувати вагітність - означає встановити факт вагітності та її термін. Діагноз вагітності грунтується на підставі скарг, анамнезу, об'єктивних даних: загального огляду, спеціального зовнішнього і внутрішнього (дворучного піхво вого) акушерського досліджень, лабораторних, біологічних, іму нологічних, ультразвукового, фоно- і електрокардіографічно го методів обстеження.
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ
У ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на основі оцінки комплексу сумнівних та ймовірних ознак.
Сумнівні (гадані) ознаки з'являються у вагітних у зв'язку із загальними змінами в організмі і проявляються суб'єктивни ми відчуттями.
До них належать:
1) зміни смаку (відраза до певних видів страв - жирних, м'яс них тощо, підвищена схильність до споживання кислої та со лоної їжі);
2) диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блюван ня);
3) зміни нюху (відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо);
4) емоційна лабільність (зміни настрою, дратівливість, збуд ження, депресія);
5) пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, нав колососкових ділянок.
Такі симптоми бувають не лише у вагітних, але й при іншій патології, тому за ними можна тільки припустити про наявність вагітності.
Ймовірні (вірогідні) ознаки - це об'єктивні зміни з боку ста тевих органів і молочних залоз. До них належать:
1) припинення менструації;
2) збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків;
3) ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;
4) збільшення матки, розм'якшення в ділянці перешийка, ущільнення матки під впливом механічного подразнення, аси метрія (що зумовлено імплантацією плідного яйця).
Серед додаткових методів діагностики вагітності ранніх термінів розрізняють біологічні, імунологічні, ехографічні та інші.
Суть біологічних та імунологічних методів полягає у визна ченні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) речовин, специфічних для вагітності - зокрема гормону білкової приро ди, що синтезується хоріоном - хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Специфічна для вагітності бета - субодиниця ХГ з'яв ляється в крові в день імплантації бластоцисти, приблизно на 8-й день після овуляції. Кількість гормону досягає максимуму в крові на 60-70 день вагітності.
Біологічні методи:
1. Діагностика вагітності на нестатевозрілих мишах за Ашгеймом-Цондеком. Базується на здатності ХГ викликати дозрівання фолікулів в яєчниках нестатевозрілих мишей.
2. Діагностика вагітності на жабах-самцях за Галлі-Майніні, оскільки ХГ має здатність стимулювати сперматогенез.
3. Імунологічні методи: грунтуються на реєстрації імуно логічних реакцій in vitro (фіксації комплемента, преципітації, гальмуванні гемаглютинації) при взаємодії антигену (ХГ) з антитілом (середовища із специфічними антитілами). Основ ними є:
1) тест із затримкою аглютинації;
2) радіоімунний аналіз;
3) ферментозв'язаний імуносорбентний аналіз.
Ультразвукове дослідження (УЗД)
Вагітність можна визначити на 5-6 -й тиждень від 1-го дня останньої менструації або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го при трансвагінальній ехоскопії.
Діагностична здатність УЗД в ранні терміни:
1) встановлення факту вагітності;
2) локалізація - маткова, позаматкова;
3) гестаційний вік плоду;
4) реєстрація серцевої діяльності плоду - з 4-го тижня;
5) рухова активність - з 8-го тижня;
6) розміри, об'єм плоду;
7) вагітність, що не розвивається;
8) двійня;
9) загроза переривання вагітності;
10) міхуровий занесок.
Інші методи діагностики ранніх термінів вагітності поля гають у визначенні тих змін в ор ганізмі жінки, які виникають під впливом прогестерону.
Дослідження базальної темпе ратури. Базується на впливі про гестерону на центр терморегуляції гіпоталамусу (гіпертермічний ефект).
Температура в прямій кишці вимірюється зранку натще в ліжку одним і тим же термометром про тягом 5 хв. Якщо базальна темпе ратура стійко тримається в межах 37,2 -37,9"С 18 днів і більше чи 7 днів після затримки менструації, а мен струальний цикл до цього був ре гулярним, можна думати про на стання вагітності. При неусклад-неній вагітності базальна темпера тура у перші 4-й місяці продовжує залишатися підвищеною. Зни ження температури часто вказує на загрозу переривання вагітності.
Дослідження властивостей шийкового слизу
В основі методу лежить вплив прогестерону на фізико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з ранніх її термінів, немає симптому зіниці - діаметр каналу шийки мат ки менше 0,2 см. У висушеному на повітрі секреті з каналу шийки матки відсутні крупні кристали, симптом "папороті" також негативний.
Дослідження піхвових мазків
Клітинний склад піхвового мазка при вагітності практично такий самий, як при лютеїновій фазі нормального менструаль ного циклу:
— переважають проміжні клітини;
— індекс каріопікнозу (КІ) не вищий 12-15%.
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ ПІЗНІХ ТЕРМІНІВ
У другій половині вагітності з'являються достовірні (не-сумнівні, певні) ознаки - кожна з них, зокрема, вказує на на явність плоду в матці:
— визначення частин плоду (голівка, тазовий кінець, дрібні частини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);
— відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19-20 тиждень, а повторновагітні - на 17-18 тиждень). При нормальному стані плода вагітна, зазвичай, відчуває більше 4 рухів за годину.
— вислуховування серцевих тонів плоду;
— ультразвукове підтвердження вагітності;
— електро- і фонокардіографія плоду;
— рентгенологічне дослідження вагітної (практично не за стосовується).
МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
І. АНАМНЕЗ (у перекладі з грецької - спогад, нагадування) - сукупність відомостей про виникнення і перебіг захворюван ня. При обстеженні вагітних детально з'ясовують акушерський анамнез. Отримані дані заносять в індивідуальну карту вагітної і породіллі. Розпитування проводиться за певною схемою:
1. Паспортні дані. Прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія, місце роботи, адреса.
2. Причини, що змусили жінку звернутися за медичною до помогою (припинення менструації, кров'янисті виділення, збільшення частоти сечопускання, нагрубання молочних залоз, болі в животі чи попереку, набряки та ін.).
3. Сімейний анамнез. Спадковість: психічні захворювання, алкоголізм, наркоманія, вади розвитку та інші захворювання, які можуть успадковуватися або чинити несприятливий вплив на розвиток плоду.
4. Перенесеніраніше захворювання. Рахіт, як причина дефор мації кісток тазу; патологія носоглотки; інфекційні захворю вання, які можуть впливати на статевий розвиток дівчинки, хвороби печінки, нирок, серця, легень.
5. Менструальна функція'.
а) вік менархе (першої менструації);
б) термін встановлення менструальної функції;
в) тривалість циклу;
г) тривалість кровотечі;
ґ) тип менструації - болючість, циклічність, регулярність;
д) об'єм крововтрати;
е) чи змінився характер менструацій після початку стате вого життя, пологів, абортів;
є) дата першого дня останньої менструації;
ж) наявність міжменструальних кровотеч. б.Секреторна функція:
а) наявність виділень із статевих шляхів;
б) кількість, характер (кров'янисті, гнійні, слизисті, водя нисті).
7. Статева функція:
а) вік початку статевого життя;
б) який шлюб і його тривалість;
в) здоров'я чоловіка (алкоголізм, туберкульоз, гонорея, сифіліс);
г) застосування контрацептивів, тривалість, ефективність. 8. Дітородна (генеративна, репродуктивна функція або аку шерський анамнез):
а) кількість вагітностей;
б) результат кожної вагітності: пологи, аборт, позаматкова вагітність, багатоплідна вагітність, мертвонародження, особ ливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду;
в) кількість живих дітей, їх маса при народженні, особли вості розвитку.
9. Гінекологічні захворювання, операції на органах тазу.
10. Перебіг даної вагітності.
11. Рухи плоду:
а) дата першого ворушіння плоду;
б) інтенсивність і частота рухів.
II. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
А. Загальне обстеження організму
1. Огляд:
а) чи відповідає загальний вигляд вагітної її віку;
б) зріст;
в) будова тіла;
г) шкіра (колір, пігментація, висипання, набряки);
г) стан підшкірної жирової клітковини;
д) форма живота (овоїдний, відвислий), стан черевного пре су;
е) стан молочних залоз (розвиток, форма сосків - опуклі, плоскі, втягнуті, виділення із сосків, наявність рубців та ін.).
2. Дослідження внутрішніх органів і систем організму:
а) вимірювання зросту, маси, температури тіла;
б) визначення стану серцево-судинної, дихальної, травної,
сечовивідної, нервової, ендокринної систем проводиться за до помогою пальпації, аускультації за загальноприйнятими ме тодиками.
Б. Спеціальне акушерське обстеження
Перед дослідженням акушерка ретельно миє руки щіткою з милом, обробляє дезинфікуючим розчином, одягає стерильні гумові рукавички. Зовнішні статеві органи жінки обробляють розчином антисептика.
1. Огляд зовнішніх статевих органів
Виявляють характер росту волосся на лобку і великих ста тевих губах. Звертають увагу на висоту промежини, ділянку анального отвору (набряк вульви, варикозне розширення вен, гострокінцеві кондиломи, геморой). Вказівним і великим паль цями лівої руки акушерка розводить великі і малі статеві губи. Оглядає вульву, слизову оболонку входу в піхву, зовнішній отвір сечовипускного каналу, вивідні протоки бартолінієвих залоз.
2. Дослідження з допомогою дзеркал. Огляд шийки матки
Огляд проводиться після спорожнення сечового міхура і пря мої кишки. Жінка лежить на спині на гінекологічному кріслі, зігнувши ноги в колінних і кульшових суглобах. Проводиться обробка рук акушера та зовнішніх статевих органів жінки. Для огляду можна застосовувати ложкоподібні і двостулкові дзер кала.
Техніка дослідження:
1) вказівним і великим пальцем лівої руки розводять ве ликі і малі статеві губи;
2) правою рукою беруть ложкоподібне дзеркало Сімса (заднє дзеркало);
3) повернувши дзеркало косо відносно входу в піхву, вво дять його і розміщують на задній стінці піхви;
4) легко натискуючи на промежину, відводять задню стінку піхви вниз;
5) паралельно задньому вводять переднє дзеркало (плос кий підйомник) і піднімають передню стінку піхви;
6) оглядають шийку матки;
7) спочатку виводять підйомник, потім заднє дзеркало, ог лядаючи при цьому стінки піхви.
Двостулкове дзеркало Куско вводять у зімкнутому вигляді, розміщуючи стулки паралельно статевій щілині, повертають його на 90", стулки розкривають і фіксують з допомогою зам ка.
Огляд у дзеркалах дає можливість виявити стан стінок піхви та шийки матки. При огляді шийки матки визначають її колір, величину, форму, розміри, патологічні розростання, ерозії, за палення.
3. Піхвове дослідження
Техніка виконання:
1) великі і малі статеві губи розводять великим і вказівним пальцями лівої руки;
2) праву руку складають у вигляді руки акушера: вказівний і середній палець випрямлені, безіменний і мізинець притис нуті до долоні, великий палець відведений догори;
3) вказівний і середній пальці вводять у піхву;
4) введеним у піхву пальцем визначають стан промежини, стан м'язів тазового дна, піхви (ширину, довжину, особливості стінок, складчастість); глибину, болючість склепінь, форму, консистенцію, довжину шийки матки, наявність рубців і роз ривів, форму зовнішнього вічка. Під час пологів з'ясовують положення та ступінь "зрілості" шийки матки (розм'якшення, згладжування, розкриття), оцінюють краї зовнішнього вічка (товсті, тонкі, ригідні, податливі), цілість плодових оболонок, характер передлеглої частини плоду, її положення та ступінь
просування, обстежують доступну пальпації внутрішню повер хню малого тазу, мис (promontorium), вимірюють діагональну кон'югату.
4. Бімануальне (дворучне) дослідження
Виконується двома руками: пальці правої руки введені у піхву, лівою рукою проводиться пальпація через передню че ревну стінку.
Техніка проведення:
1. Пальці, введені у піхву, розміщують у передньому склепінні.
2. Пальцями лівої руки обережно натискають на передню черевну стінку малого тазу, назустріч пальцям правої руки.
3. Зближуючи пальці обох рук, знаходять тіло матки, виз начають його положення, форму, величину, консистенцію.
4. Переміщуючи обидві руки від кутів матки до бокових стінок тазу, пальпують маткові труби, яєчники. Ознаки вагітності, що досліджуються при бімануальному дослідженні
1. Ознака Горвіца-Гегара: розм'якшення перешийка мат ки, що дає змогу при дворучному дослідженні зблизити кінчи ки пальців.
2. Ознака Снєгірьова: під час дворучного дослідження матка внаслідок механічного подразнення скорочується і стає щільнішою.
3. Ознака Піскачека: у ранні терміни вагітності нерідко виз начається асиметрія матки, в одному з її рогів (місце імплан тації плідного яйця) з'являється куполоподібне випинання.
4. Ознака Губарєва: легке зміщення шийки матки, що зу мовлене розм'якшенням її перешийка.
5. Ознака Гентера: значна антефлексія матки внаслідок розм'якшення її перешийка, а також утворення гребенеподібно го виступу на передній поверхні матки по середній лінії.
При розпізнаванні вагітності не слід задовольнятися одним із зазначених симптомів, потрібно враховувати їх сукупність і дані анамнезу
РОЗМІЩЕННЯ ПЛОДУ У ПОРОЖНИНІ МАТКИ. АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ
У першому, другому, на початку третього триместрів вагітності, коли розміри плоду порівняно невеликі, навколоп-лодових вод відносно багато, його розміщення в порожнині мат ки досить варіабельне. В останні 2-3 місяці вагітності положення плоду стає більш стійким і зберігається до його народження. Для характеристики розміщення плода у матці користуються спеціальними термінами.
Членорозміщення (habitus) - це співвідношення окремих час тин плоду (голови, кінцівок, тулуба), фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плоду (habitus flexus), коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки
схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суг лобах і притиснуті до живота.
Положення плоду (situs) - це відношення осі плоду до вер тикальної осі матки. Вісь плоду - це лінія, що проходить по його спинці від потилиці до куприка. Розрізняють поздовжнє, косе і поперечне положення.
Поздовжнє положення (situs longitudinalis) - вісь плоду співпадає з вертикальною віссю матки.
Поперечне положення (situs transversus) - вісь плоду і вісь матки перетинаються під прямим кутом.
Косе положення (situs obliqus) - вісь плоду і вісь матки перетинаються під гострим кутом.
Позиція плоду (positio) - розташування спинки плоду щодо правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції.
Перша позиція - спинка плоду обернена до лівого боку мат ки.
Друга позиція - спинка плоду обернена до правого боку мат ки. При поперечних і косих положеннях плоду позицію визна чають за голівкою.
Вид позиції - відношення спинки плоду до передньої чи зад ньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плоду обернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої.
Передлежання плоду (praesentatio) - розташування крупної частини плоду (голівки чи тазу) щодо площини входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.
Передлегла частина - це та частина плоду, яка знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи. Якщо при головному передлежанні найнижче розміщується потилиця, то таке передлежання називається по тиличним.
Вставлення голівки - розміщення сагітального шва віднос но симфізу і крижового мису (промонторію). Розрізняють осьо ве, або синклітичне, і позаосьове, або асинклітичне вставлен ня голівки. При вузькому тазі може виникнути передній або
задній асинклітизм. Передній асинклітизм - у вхід до порожни ни малого тазу вставляється передня тім'яна кістка, сагіталь ний шов розміщений ближче до мису. Задній асинклітизм - у вхід до порожнини малого тазу вставляється задня тім'яна кістка, сагітальний шов розміщений ближче до симфізу.
Рис. 24. Варіанти позиції і виду при потиличному передлежанні плоду. а - перша позиція, передній вид; б - перша позиція, задній вид; в - друга позиція, передній вид; г — друга позиція, задній вид.
Рис. 24а. Поперечне положення плоду. а - перша позиція, передній вид; б - друга позиція, задній вид.
Зовнішнє акушерське дослідження за допомогою прийомів Леопольда-Левицького
При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь для визна чення розташування плоду в матці застосовується пальпація, яку проводять послідовно, використовуючи 4 прийоми, запро поновані Леопольдом і Левицьким.
Вагітна лежить на твердій кушетці на спині. Лікар чи аку шерка стає (або сідає) праворуч від вагітної обличчям до її обличчя.
Рис. 25. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда-Левицького.
Перший прийом. Долоні обох рук кладуть горизонтально, в ділянці дна матки, щільно охоплюючи її (пальці при цьому збли жені). Обережно натискують на дно. Визначають при цьому рівень стояння дна матки і частину плоду, розташовану в дні.
Другий прийом. Обидві руки розміщують на бокових повер хнях матки на рівні пупка. Почергово правою і лівою рукою проводять пальпацію частин плоду. Обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначають з одного боку щільну, гладеньку, широку частину - спинку пло ду, з протилежного - дрібні частини (ручки, ніжки).
Цим прийомом визначають положення, позицію, вид, а та кож тонус матки, кількість вод і рухи плода.
Третій прийом. Правою рукою охоплюють передлеглу час тину плоду (великий палець з одного боку і чотири - з проти лежного боку нижнього сегмента матки). Визначають харак тер передлеглої частини і її відношення до входу в малий таз. Голівка при цьому пальпується у вигляді щільного кулеподібно го утвору з чіткими контурами. Намагаються змістити голівку праворуч і ліворуч. Якщо голівка ще не вставилася в малий таз, вона легко переміщується, "балотує". При тазовому пе-редлежанні визначається об'ємна частина м'якуватої консис тенції, не здатна до балотування. При поперечному і косому положенні плоду передлегла частина не пальпується.
Четвертий прийом. Застосовується для визначення відно шення передлеглої частини до площин малого тазу. Для про ведення четвертого прийому за Леопольдом-Левицьким лікар чи акушерка стає праворуч від вагітної обличчям до її ніг. До лоні обох рук кладе на бокові поверхні нижнього сегменту мат ки і обережно кінчиками пальців намагається проникнути між передлеглою частиною і боковими відділами входу в малий таз. Якщо при цьому пальці рук підводяться під голівку, то вона знаходиться над входом у малий таз. Якщо це не вдається -голівка фіксована у вході в малий таз малим або великим сег ментом.
Вислуховування серцебиття плода (аускультація)
Вислуховування серцевих тонів з допомогою ультразвуко вого апарату стає можливим після 8 тижня вагітності. Акушер ським стетоскопом серцева діяльність плоду визначається з початком другої половини вагітності (інколи з 18-19 тижня).
Вагітна займає положення, лежачи на кушетці на спині з витягнутими ногами та оголеним животом. Стетоскоп ставить ся у місце найбільш чіткого вислуховування серцебиття плоду перпендикулярно до передньої черевної стінки. Один кінець лійки стетоскопа щільно притиснутий до живота вагітної, до другого кінця стетоскопа обстежувач прикладає вушну рако вину (в момент вислухо вування стетоскоп рука ми не тримати).
Серцебиття найви разніше прослуховується з боку спинки плоду, а при лицевому передле-жанні - з боку грудної клітки (ліворуч - при першій позиції, праворуч
- при другій позиції, при головному передлежанні
- нижче пупка, при тазо вому — вище пупка).
Частота серцевих скорочень плоду - 120-140 уд/хв. Тони серця подвійні, ритмічні, не співпадають з пуль сом вагітної.
Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної
Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним живо том, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.
Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобка. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і відміча ють шукану величину (рис. 26а).
Для вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, пере хоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупка (рис. 266).
ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ
При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:
1. Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, а починаючи з 16-18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють сантимет ровою стрічкою.
Висота дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:
— у 12 тижнів вагітності - на рівні симфізу;
— у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище від симфізу (між симфізом і пупком);
— у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище від симфізу (на 1,5-2 поперечних пальці нижче пупка);
— у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рівні пупка);
— у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище від симфізу (на 2-3 пальці вище пупка);
— у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище симфізу, посере дині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живота при цьому 80-85 см; пупок вагітної згладжений, прямий розмір голівки - 9-10 см; довжина плоду - 40см;
— у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32-34 см вище від симфізу, на 2 см нижче мечоподібного відростку;
— у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28-32 см вище симфізу. Обвід живота - 95-98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см, довжина плоду - 50 см.
2. Дата 1-го дня останньої менструації:
а) за даними ВООЗ датою пологів вважається дата, яку от римуємо, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1-го дня останньої менструації;
б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відрахувати 3 календарних місяці і додати 7 днів.
З Дата одноразового статевого акту. Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число вва жатиметься датою очікуваних пологів.
4. Дата овуляції Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відня ти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні.
5. Дата першого відчуття рухів плода. Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плоду додати 20 тижнів, а у повторновагітних 22 тижні.
6. Дані ультразвукового дослідження.
СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ СТАНУ ПЛОДУ
Ультразвукове дослідження (УЗД)
Ультразвуком називаються пружні коливання і хвилі з час тотою вище 20 кГц Основною складовою частиною ультразвукового апарату є генератор електричних коливань. Перет ворення таких коливань в ультразвукові відбувається завдяки зворотньому п'єзоелектричному ефекту. Ультразвукові хвилі мають здатність відбиватися від межі середовищ з різними акус тичними властивостями. Ультразвукові датчики не тільки пе ретворюють електромагнітну енергію в коливання пружного середовища, але й приймають відбиті від поверхні органу ехо-сигнали, які потім відображаються на екрані пристрою, про порційно відстані від датчика до відповідної структури, від якої цей сигнал відбився.
Вважається, що ультразвукове дослідження під час вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладне-ному перебігу вагітності УЗД проводиться два рази: на 20-24 тижні та 28-32 тижні. Ультразвукове обстеження дає мож ливість пренатальне діагностувати вади розвитку плоду, пато логію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікро цефалія, аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida), серцево-ле геневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діаф-рагмальна грижа, атрезія дванадцятипалої кишки і ін.), нирок (полікістоз, гідронефроз-гідроуретер, агенезія нирок), провес ти фотометрію (вимірюють біпаріетальний розмір голівки, дов жину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування; кількість навколоплідних вод; під контролем ультразвуку проводяться такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцен-тез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних ут ворів.
Біофізичний профіль плоду
Це комплексна оцінка даних нестресового тесту та УЗД в реальному часі, що дає можливість оцінити стан плоду. Біофізичний профіль плоду включає п'ять параметрів, пози тивний результат кожного з яких оцінюється за 2-бальною сис темою:
— дихальні рухи (нормою вважається наявність не менше одного епізоду дихальних рухів тривалістю 30 сек. протягом 30 хв.);
— рухи плоду ( не менше трьох одночасних рухів кінцівок і тулубу впродовж 30 хв.);
— тонус плоду (за 30 хв. не менше одного епізоду рухів пло ду кінцівками із згинального положення в розгинальне і швид ке повернення в попередній стан);
— нестресовий тест - збільшення частоти серцевого ритму тривалістю 15 сек. і більше за 10-20 хв. спостереження у відповідь на рухи плоду;
— кількість амніотичної рідини - у двох взаємно перпенди кулярних проекціях повинен визначитися стовпчик навколоп-лодових вод не менше 2 см.
Діагностичне значення біофізичний профіль плоду має при таких станах, як гостра чи хронічна гіпоксія, передчасне відход-ження навколоплодових вод, розвиток хоріонамніоніту та ін.
Електро- і фонокардіографія плоду
Реєстрація біопотенціалів серця - електрокардіограма (ЕКГ) дає можливість оцінити стан серцевої діяльності, що є одним з найважливіших показників життєдіяльності плоду.
Розрізняють непрямий метод ЕКГ, коли електроди розміщу ють на передній черевній стінці вагітної, і прямий або внутрішньоматковий, коли електрод вводять між стінкою мат ки і спинкою плоду. ЕКГ плоду можна проводити у 15 тижнів вагітності, але найбільш достовірна інформація буде отримана після 34-х тижнів. Оцінюють такі показники ЕКГ: частоту сер цевих скорочень, ритм, форму, величину, тривалість шлуноч-кового комплексу QRS. Реєстрація звукових феноменів, що виникають у процесі сер цевої діяльності - фонокардіографія (ФКГ) проводиться при накладанні мікрофону в точку найкращого прослуховування серцебиття плоду, фонокардіограма являє собою криву, що складається з двох груп осциляцій, які відображають перший і другий тони серця. Аналіз фКГ проводять за такими показни ками:
1) частота серцевих скорочень і її коливання;
2) ритм;
3) тривалість;
4) фазність - систола і діастола;
5) додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, систолічні, діастолічні шуми).
Більшу діагностичну цінність має поєднане застосування фКГ і ЕКГ - фоно-електрокардіографія.
Кардіотокографія
Кардіотокографія - це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за допомогою приладу кардіото-кографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плоду, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних по казників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в ділянці найкращого прослуховування серце биття плоду, і внутрішній, що проводиться в пологах після роз риву плодового міхура, коли один електрод вводять у піхву, або фіксують до доступної частини плоду, а другий - прикріплю ють до передньої черевної стінки. Одночасно визначають внутрішньоматковий тиск з допомогою катетера, введеного інтраамніально, який з'єднаний з датчиком тиску. У клінічній практиці ширше застосовується непрямий моніторинг, який не має протипоказань, ускладнень і побічних дій. Запис КТГ про водять 40-60 хв., що дає можливість уникнути помилок під час аналізу кардіотокограми.
1. Базальна частота (базальний ритм) - середнє значення частоти серцевих скорочень плоду (ЧСС) в проміжку між пе реймами, не враховуючи акцелерацій і децелерацій. В нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд/хв. Тахікардією називають базальний ритм вище 160 уд/хв., брадикардією - ниж че 120 уд/хв.
2. Варіабельність ЧСС характеризується частотою та амплітудою миттєвих осциляцій. Амплітуду осциляцій визна чають за величиною відхилень від базального ритму, і в нормі вона складає від б до 25 у хвилину (ундулюючий тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 в хвилину (низькоундулюючий) або зростання більше 25 в хвилину (сальтаторний тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижче 3 в хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плоду.
Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових пересікань кривої ЧСС за хвилину, або за кількістю піків ЧСС за хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 циклів за хвилину, помірне її зниження відмічають при частоті циклів 3-6 за хвилину, а виражене - при 0-2 за хвилину.
Акцелераціями називають підвищення ЧСС з амплітудою більше 15 у хвилину і тривалістю більше 15 секунд (всі акцеле-рації, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерації виникають на початку пологів і пов'язані зі скороченнями матки, спорадичні - найчастіше зумовлені руховою активністю плоду. По формі акцелерації бувають варіабельними, що свідчить про благополуч ний стан плоду і уніформними, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плоду. Зниження частоти акцелерацій і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою.
Децелераціями називають сповільнення ЧСС з амплітудою більше 15 за хвилину і тривалістю більше 15 секунд. Для їхньої характеристики враховують час від початку перейми до виник нення децелерацій, тривалість і амплітуду.
Dip О (пікоподібні децелерації) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше - спорадично.
Dip I - ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновлен ням ЧСС.
Dip II - пізні децелерації з'являються у зв'язку з переймою, але зі значним запізненням, на 30-60 сек. і більше. Поява їх свідчить про порушення матково-плацетарно-плодового кро вотоку і прогресуючу гіпоксію плоду.
Dip III - варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часом запізнення. Вони зумовлені стисненням пуповини.
ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ
Кордоцентез - це пункція судин пуповини плоду. Аналіз крові, отриманий у такий спосіб, дає можливість виявити спад кову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікуван ня, гіпоксію, гемолітичну хворобу плоду.
Фетоскопія - це метод прямої візуалізації плоду і внутрішньоматкового середовища. Проводиться у 15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плоду, провести забір крові, біопсію шкіри для аналізу.
Амніоскопія - інструментальний метод дослідження ниж нього полюсу плідного яйця за допомогою амніоскопу. Умо вою для проведення амніоскопії є прохід ність каналу шийки матки для тубуса міні мального діаметра. Дане обстеження допо магає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); наявність судинного малюнка на оболонках; кількість навколоплодових вод; їх забарвлення (світлі, опалесціюючі, меконіальні, жовті, коричневі); ступінь відшарування оболонок нижнього полюсу плодового міхура; передлеглу частину плоду (голівка, сідниці); петлі пуповини і м'які части ни плоду. Найбільше діагностичне значення має забарвлення навколоплодових вод: для переношеної вагітності - зелене, для резус-конфлікту - жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії пло ду - води меконіальні, при антенатальній загибелі плоду - тем но-коричневі. Виражений судинний малюнок зазвичай свідчить про низьке розміщення плаценти.
Амніоцентез - це аспірація навколоплодових вод з допомо гою тонкої голки. Залежно від місця пункції розрізняють транс-абдомінальний і транспіхвовий амніоцентез. Проводиться під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічно му, біохімічному, ендокри нологічному, генетичному та імунологічному дослі дженням амніотичної ріди ни можна виявити хромо сомні аномалії і вади роз витку, порушення мета болізму - обміну амінокис лот, ліпідів, вуглеводів і му-кополісахаридів; резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легень плоду.
Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона проводиться для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна вивчити гемоглобінопатії (наприк лад, серповидно-клітинну анемію і b-таласемію), при діагнос тиці порушень обміну - провести біохімічне дослідження.
Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало"
Для взяття будь-якого мазка необхідне обладнання:
1) піхвові дзеркала;
2) ложечка фолькмана чи гінекологічний шпатель;
3) пінцет;
4) предметне скельце;
5) ватна кулька;
6) розчин антисептика;
7) бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої:
1) покласти хвору на гінекологічне крісло;
2) провести туалет зовнішніх статевих органів;
3) ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку мат ки в дзеркалах.
Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:
1. Обережно ватною кулькою, затиснутою у пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки.
2. Жолобовидним зондом, гінекологічним шпателем зро бити зішкріб епітелію з цервікального каналу та з патологічне змінених ділянок шийки матки, виявлених під час кольпоскопії.
3. Нанести на предметне скельце.
4. Взяти вміст заднього склепіння.
5. Нанести на окреме предметне скельце.
6. Вийняти дзеркало.
7. Написати направлення в лабораторію.
Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви
1. Гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобовидним зон дом чи ложечкою фолькмана взяти частину виділень із зад нього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце.
2. Вийняти дзеркало із піхви.
3. Написати направлення в лабораторію.
Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження бе руть аналогічно із заднього склепіння піхви, цервікального ка налу, з уретри, з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.
Мазок на "гормональне дзеркало". Матеріал беруть лег ким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь, не раніше як через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпу ляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скель це. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.
Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало"
Для взяття будь-якого мазка необхідне обладнання:
1) піхвові дзеркала;
2) ложечка фолькмана чи гінекологічний шпатель;
3) пінцет;
4) предметне скельце;
5) ватна кулька;
6) розчин антисептика;
7) бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої:
1) покласти хвору на гінекологічне крісло;
2) провести туалет зовнішніх статевих органів;
3) ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку мат ки в дзеркалах.
Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:
1. Обережно ватною кулькою, затиснутою у пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки.
2. Жолобовидним зондом, гінекологічним шпателем зро бити зішкріб епітелію з цервікального каналу та з патологічне змінених ділянок шийки матки, виявлених під час кольпоскопії.
3. Нанести на предметне скельце.
4. Взяти вміст заднього склепіння.
5. Нанести на окреме предметне скельце.
6. Вийняти дзеркало.
7. Написати направлення в лабораторію.
Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви
1. Гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобовидним зон дом чи ложечкою фолькмана взяти частину виділень із зад нього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце.
2. Вийняти дзеркало із піхви.
3. Написати направлення в лабораторію.
Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження бе руть аналогічно із заднього склепіння піхви, цервікального ка налу, з уретри, з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.
Мазок на "гормональне дзеркало". Матеріал беруть лег ким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь, не раніше як через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпу ляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скель це. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.
Цитологічне дослідження піхвових мазків
Слизова оболонка піхви має дві пластини - епітеліальну і власну. У багатошаровому плос кому незроговілому епітелії піхви розрізняють базальний, па-рабазальний, проміжний і повер хневий шари. Піхвовий епітелій піддається ритмічним змінам протягом менструального цик лу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від естроген ної насиченості організму від стінки піхви у різному співвідно шенні відділяються три типи клітин: поверхневі, проміжні, па-рабазальні. Саме на визначенні кількісного складу та морфо-ллогічних особливостей клітин грунтується метод кольпоци-тодіагностики.
Рис.29а. Шари вагінального епітелію:
1 - поверхневі, 2 - човноподібні;
З - проміжні; 4 - парабазальні;
5 - базальні клітини.
Визначають такі показники:
1) індекс дозрівання - співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних клітин, виражене у відсотках;
2) каріопікнотичний індекс (КІ) - співвідношення поверхне вих клітин з пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;
3) еозинофільний індекс - співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин з базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.
Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви виз начають характер розташування клітин (наявність пластів).
ГІГІЄНА ВАГІТНИХ
Фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі вагітної жінки, спрямовані на створення сприятливих умов для розит-ку плода, нормального розродження і грудного вигодовування немовляти. Усі системи і органи жінки при цьому функціону ють нормально, проте з підвищеним навантаженням. У цих умовах порушення правил гігієни, неправильне харчування, надмірні фізичні та психоемоційні навантаження можуть спри чинити різноманітні порушення перебігу вагітності. У жінок з екстрагенітальними захворюваннями, ознаками затримки роз витку статевої системи навіть незначні порушення правил гігієни і загального режиму можуть призвести до розладів фізіологічних процесів, характерних для вагітності.
Загальний режим при правильному способі життя не по требує особливих змін. Здорові вагітні можть виконувати звичну фізичну та розумову роботу. Робота, особливо пов'язана з ру ховою активністю, сприяє правильній функції всіх систем та органів, обміну речовин. Зниження рухової активності вагітних призводить до ожиріння, виникнення запорів, а у пологах — слабкості пологової дільності Тому вагітним, особливо тим, у кого робота пов'язана з малою руховою активністю, слід реко мендувати комплекс вправ, що позитивно впливають на пе ребіг вагітності та пологів. Проте, навантажень, що призво дять до фізичної та розумової перевтоми, слід уникати. Вагітних звільняють від роботи в нічний час, понаднормових робіт, а також від робіт, пов'язаних із впливом шкідливих чинників — вібрації, дії високих температур, радіації, цілої низки хімічних факторів. Не рекомендуються заняття спортом: біг, стрибки, спортивна ходьба, гімнастика та інші види, де є різкі рухи і фізич не перевантаження.
Бажано, щоб вагітна якомога більше перебувала на свіжо му повітрі — це корисно як для самої жінки, так і для її май бутнього малюка. Позитивний вплив має хороший, тривалий сон — не менше 8 годин на добу. Слід рекомендувати перед сном здійснювати невеликі прогулянки, а також ретельно провітрювати приміщення. Це дасть можливість запобігти по рушенням сну.
Вагітні повинні уникати контактів з інфекційними хвори ми, всі вогнища інфекції, які є в організмі (каріозні зуби, хронічний тонзиліт і ін.), слід усунути. Особливо ретельним має бути догляд за порожниною рота: необхідно двічі на день чис тити зуби, особливо перед сном.
Велике значення для здоров'я вагітної жінки має догляд за шкірою. Вона виконує надзвичайно багато функцій: захисну, дихальну, видільну, терморегуляційну. Чистота шкіри сприяє нормальному здійсненню цих функцій, особливо видільної, чим полегшується робота нирок, які при вагітності працюють з ве ликим наватаженням. Крім того, чистота шкіри є профілак тикою ряду інфекційних захворювань. Вагітна повинна регу лярно митися, краще приймати душ. Ванни менш бажані, особ ливо в останні місяці вагітності. В будь-якому разі слід уника ти перегрівання тіла, вода має бути теплою, а не гарячою. Якщо побутові умови не дозволяють приймати душ, слід регулярно проводити вологі обтирання.
Зовнішні статеві органи необхідно обмивати теплою водою з милом двічі на день. Рухи при цьому слід робити від лобка до промежини, а не навпаки. Це дасть можливість запобігти занесенню мікроорганізмів у статеві органи з ділянки аналь ного отвору. Спринцювання під час вагітності не рекоменду ються.
Особливу увагу потрібно приділити догляду за молочними залозами. Він полягає у щоденному обмиванні молочних за лоз водою кімнатної температури з милом і витиранні шор стким рушником. Якщо шкіра суха, то можна дозволити зма щувати її (включаючи ареолу) нейтральними кремами: «Ди тячий», «Рум'янковий». При плоских і втягнутих сосках слід проводити масаж, легенько відтягуючи їх. Декілька разів на день проводяться 10-15-хвилинні повітряні ванни. Жінка має носити зручні бюстгалтери, які не стискають грудну клітку, а лише підтримують молочні залози, що дає можливість за побігти застійним явищам у них.
Особливого значення у вагітних набувають питання стате вої гігієни. Необхідно утримуватись від статевих стосунків у перші 2-3 місяці, тому що зміни кровонаповнення судин у ста тевих органах, які відбуваються при статевому акті, можуть призвести до переривання вагітності, особливо у жінок з озна ками інфантилізму, обтяженим акушерським анамнезом. В останні місяці вагітності статеві зносини слід припинити, тому що підсилюється небезпека інфікування родових шляхів.
Одяг вагітної має бути зручним, не стискати грудну клітку і живіт. Слід надавати перевагу бавовняній білизні, щоб її можна було часто міняти і прати (бажано із виварюванням). Не мож на носити круглі гумові підв'язки, а також трико із тугими гум ками. Бажано користуватися бандажем, особливо тим жінкам, які багато разів народжували, з розходженням прямих м'язів живота. Одягати його потрібно лежачи, він має лише підтри мувати, а не стискати живіт.
Не менш зручним має бути і взуття вагітної: просторим, на низькому підборі.
Категорично забороняється куріння, а також вживання ал коголю, оскільки це негативно впливає не лише на організм вагітної, а й на розвиток плоду.
Харчування вагітної має бути раціональним: повноцінним і різноманітним за набором харчових продуктів, що забезпечу ють потреби вагітної та плоду, а також правильно розподіле ним протягом дня. Правильне харчування є важливим факто ром у запобіганні анемії, гестозів, гіпотрофії плоду, аномалій родових сил.
Харчовий раціон вагітних має включати білки, жири, вуг леводи, вітаміни, мікроелементи, воду. Складаючи раціон хар чування вагітної, слід враховувати характер її трудової діяль ності, зріст, масу тіла, термін вагітності. Протягом першої по ловини вагітності енергетична цінність раціону для жінки із середньою масою тіла (біля 60 кг) має складати 2400-2700 ккал. і вміщувати 110 г білків, 75 г жирів і 350 г вуглеводів. У другій половині вагітності калорійність має зростати до 2800-3000 ккал., кількість білків — до 120 г, жирів — до 85 г і вуглеводів — до 400 г.
Білки вагітна може одержувати, вживаючи м'ясо, рибу, молоко і молочно-кислі продукти, хліб, крупи. Важливо, щоб 50% білків мали рослинне походження.
Потреба в жирах має задовольнятися за рахунок як тварин них, так і рослинних жирів (не меше 50%). Із тваринних жирів перевагу слід надавати коров'ячому маслу. Вуглеводи надхо дять в організм з продуктами, що мають багато клітковини (хліб, овочі, фрукти, ягоди). Кількість рідини має складати 1-1,2 л (включаючи супи, молоко, чай, компоти).
Джерелом вітамінів є бобові, ягоди, фрукти, картопля, хліб грубого помолу, м'ясо, сир, молоко, вершкове масло. Взимку і навесні слід призначати вітамінні препарати. Важливе значення має забезпечення організму вагітної мінеральними речовина ми, особливо кальцієм, фосфором, калієм, натрієм. Ці мікрое лементи беруть участь у формуванні скелету плоду, а також підготовці до пологів. Вони містяться в усіх продуктах рослин ного і тваринного походження. Джерелом кальцію є сир і мо локо. На солі калію багаті яблука, сливи, курага, абрикоси, картопля, вівсяна крупа. Вагітна повинна отримувати достат ню кількість заліза, яке є в яблуках, м'ясі, печінці. Їжу слід приймати 3-4 рази на день, у другій половині вагітності — 5-6 разів. У цей час слід обмежувати кількість солі до 6-8 г на добу. Раціонально також обмежити вживання кондитерських виробів, варення, тому що вони сприяють збільшенню маси плоду.
Усі жінки під час вагітності повинні займатися гігієнічною гімнастикою. Комплекс фізичних вправ передбачає зміцнення м'язів усього тулуба, особливо передньої черевної стінки та м'язів тазового дна, збільшення рухомості суглобів тазу і хреб та, покращення зовнішнього дихання. Виконання фізичних вправ сприяє тому, що пологи протікають швидше і легше, рідше спостерігаються аномалії родових сил, травми полого вих шляхів, кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. фізичні вправи призначає лікар жіночої консультації після ре тельного обстеження вагітної, а заняття проводить медсестра, що пройшла відповідну підготовку. Вагітна спочатку відвідує групові заняття, а згодом вона може виконувати вправи са мостійно. Для кожного терміну вагітності існує певний ком плекс вправ. Після 35-36 тижнів до нього включають прийо ми знеболювання пологів. Наприкінці вагітності жінку знай омлять з комплексом вправ, які рекомендується виконувати в післяпологовому періоді. Крім фізичних вправ, у жіночій кон сультації треба проводити ультрафіолетове опромінювання.
ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ У ЖІНОЧІЙ КОНСУЛЬТАЦІЇ
Вагітна жінка має бути взята на облік у жіночій консуль тації до 12 тижнів вагітності. До цього терміну вагітності по винні бути проведені всі необхідні обстеження, які дадуть мож ливість виявити можливі ускладнення вагітності та діагносту вати екстрагенітальні захворювання, при яких вагітність доно шувати недоцільно або ризиковане. Питання про переривання вагітності за медичними показаннями слід вирішити до 12 тижнів вагітності. Якщо жінка бажає доношувати вагітність за наявності ускладнень або супутніх захворювань, то раннє ви явлення захворювання дасть змогу своєчасно призначити адек ватне лікування.
Об'єм необхідних обстежень:
1. Загальний аналіз крові (при взятті на облік, в 2-3 три местрах, при виявленні відхилень — після лікування).
2. Загальний аналіз сечі (при взятті на облік, при кожному відвідуванні лікаря жіночої консультації).
3. Група крові, резус-фактор крові (при взятті на облік). При резус-від'ємній крові — визначення антитіл в першій половині вагітності — щомісячно, в другій половині — 2 рази на місяць.
4. Аналі крові на RW (при взятті на облік, в 1 і 2 тримест рах).
5. Аяаліз крові на ВІЛ-інфікування (при взятті на облік, в 2-3 триместрах).
6. Біохімічний аналіз крові (при взятті на облік).
7. Бактеріскопічне дослідження вагінального вмісту (ступінь чистоти).
8. Бактеріологічне дослідження з носа, піхви на наявність патогенної флори.
9. флюорографічне обстеження всіх дорослих членів сім'ї вагітної.
10. УЗД-обстеження в 16-18 тижнів, в 25-26 тижнів.
11. Огляд терапевта, стоматолога, ЛОР-фахівця, окуліста (при взятті на облік, у 3 триместрі).
12. Кардіотахографія у 30, 36,40 тижнів вагітності.
При взятті вагітної жінки на облік необхідно виміряти зовнішні розміри тазу. Слід визначити висоту стояння дна мат ки, якщо термін вагітності більше 12 тижнів, обвід живота на рівні пупка.
Артеріальний тиск у вагітних вимірюють обов'язково на обох руках при кожному відвідуванні. Слід перевірити наявність набряків на нижніх кінцівках, провести зважування вагітної при взятті на облік, при кожному відвідуванні лікаря жіночої кон сультації.
Вагітна жінка при фізіологічному перебігу вагітності повин на відвідувати жіночу консультацію щомісяця в першій поло вині вагітності, двічі на місяць — до кінця другого триместру,
4 рази на місяць у третьому триместрі.
ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ
Пологи (partus) - це фізіологічний процес зганяння з порожнини матки плода і посліду природними пологовими шляхами.
Пологи настають після закінчення фізіологічного терміну вагітності - 10 акушерських місяців (280 днів або 40 тижнів).
ПРИЧИНИ НАСТАННЯ ПОЛОГІВ
1. Зниження збудливості кори головного мозку та одночасне підвищення активності підкіркових структур та спинного мозку.
2. Від фетоплацентарного комплексу надходить інформація про соматичну та імунологічну зрілість плоду: підвищується продукція естріолу, плацентарного лактогену; знижується синтез імунодепресорів - хоріонічного гонадотропіну, пролактину, тому усувається гестаційна імуносупресія, відбувається "відторгнення" плоду як аллотрансплантанта.
3. Підвищується продукція окситоцину, простагландинів та інших утеротонічних речовин; плацента припиняє вироблення окситоцинази (ферменту, що руйнує окситоцин).
4. В міометрії накопичуються енергетичні речовини (глікоген, АТФ), електроліти (кальцій), мікроелементи (кобальт, цинк, залізо) та скоротливі білки (актоміозин), необхідні для скорочення матки.
5. Знімається прогестеронове блокування м'язово-нервового апарату матки.
6. Посилена продукція естрогенів сприяє підвищенню чутливості волокон міометрію до утеротонічних речовин (окситоцину, простагландинів).
7. Кількість навколоплодових вод зменшується, посилюється рухова активність плоду, його передлегла частина опускається, що призводить до механічного подразнення нижнього сегменту матки.
Коли інтенсивність механічних та хімічних подразників з одного боку та збудливість матки з іншого боку досягають певної межі, ініціюється пологова діяльність, розпочинається пологовий акт.
ГОТОВНІСТЬ ОРГАНІЗМУ ДО ПОЛОГІВ
Останні два тижні вагітності є важливим етапом гестаційного процесу - закінчується підготовка організму до пологів. Існують певні клінічні методи обстеження та нескладні тести, до яких вдаються, щоб оцінити стан готовності організму вагітної до родового акту.
Оцінка зрілості шийки матки
У процесі "дозрівання" шийка матки, спочатку відхилена до крижів, поступово розміщується по провідній осі тазу, розм'якшується, вкорочується, починає розкриватися цервікальний канал. Відбувається розщеплення та деполімеризація колагенових волокон. Ці зміни ідуть "ззовні досередини", тобто від зовнішнього вічка до внутрішнього. Прискорення дозрівання шийки матки відбувається під впливом простагландинів та естрогенних гормонів. Оцінювати зрілість шийки матки можна за Хечінашвілі (за 4-ма ступенями, табл. 1) або за шкалою Бішопа ( за 3-ма ступенями, табл. 2).
Оцінка готовності шийки матки до пологів за шкалою Бішопа:
І ступінь - шийка "незріла" - 0-2 бали;
II ступінь - шийка "недостатньо зріла" - 3-4 бали;
III ступінь - шийка "зріла" - 5-8 балів.
Окситоциновий тест
Готують розчин з таким розрахунком, щоб 1 мл містив 0,01 ОД окситоцину. Для цього 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють в 500 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину (можна 0,2 мл окситоцину розчинити в 100 мл глюкози).
Таблиця 1
Зрілість шийки матки (за Г.Г.Хечінашвілі)
|
Характеристика ознаки |
Ступінь зрілості матки шийки
|
|||
|
«незріла» |
«дозріваюча» |
«недостатньо зріла» |
«зріла» |
|
|
Консистенція шийки матки |
Щільна чи розм'якшена тільки по периферії |
Розм'якшена не повні стю, визначається щільна тканина по ходу шийкового каналу |
Розм'якшена майже повністю, за винятком області внутрішнього вічка |
Розм'якшена повністю |
|
Довжина піхвової шийкового каналу
|
Піхвова частина збережена або дещо вкорочена, деколи дуже довга (4 см і більше) |
Піхвова частина шийки матки дещо вкорочена (довжина її від 4 до 3 см), шийковий на 1 см канал довший піхвової
|
Піхвова частина шийки матки вкорочена (довжина її від 3 до 2 см), шийковий канал на 1 см довший піхвової |
Піхвова частина шийки матки різко вкорочена (2 см і менше), шийко-і вий канал відповідає . довжині піхвової части ни шийки або довший , за неї більше, ніж на , 0,5 см |
|
Ступінь прохідності шийкового каналу і його форма |
Зовнішнє вічко відкрите або пропускає кінчик пальця |
У жінок, що народжу ють вперше, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця (рідше прохід ний для одного пальця до внутрішнього вічка), |
Шийковий канал про хідний для одного пальця за внутрішнє вічко |
Шийковий канал вільно прохідний для одного пальця за внутрішнє вічко, не вигнутий, помірно переходить у нижній сегмент |
|
|
|
у тих жінок, які наро джують повторно, про хідний для одного пальця до внутрішнього вічка. Шийковий канал вигнутий, є різкий перехід його в нижній сегмент |
|
|
|
Товщина стінок піхвової частини шийки матки |
2 см |
1,5 см |
1см |
0,5 см |
|
Стан нижнього сегменту матки |
Передлегла частина через склепіння визначається нечітко |
Передлегла частина через склепіння пальпується чітко |
Передлегла частина через склепіння паль- але орієнтири по ній взначити неможливо |
Через склепіння чітко пальпується передлегла частина плоду, орієнтири визначаються |
|
Положення шийки в порожнині малого тазу |
Розміщена поза провід ною віссю тазу (відхи лена дозаду, рідше допереду), зовнішнє вічко посередині між верхнім і нижнім краєм донного зчленування |
Відхилена від провідної осі тазу. Зовнішнє вічко визначається на рівні нижнього краю симфізу або дещо вище |
Розміщена ближче до провідної осі тазу. Зовнішнє вічко - на рівні нижнього краю симфізу, деколи дещо нижче |
Розміщена по провідній осі тазу Зовнішнє рівні сідничних остей |
Таблиця 2
Шкала ступенів зрілості щийки матки (за Є.Х.Бішопом)
|
Ознака |
|
Бали |
|
|
|
0 |
1 |
2 |
|
Консистенція шийки матки |
Щільна |
Розм'якшена по периферії, в ділянці внутрішнього вічка щільна |
М'яка |
|
Довжина шийки матки |
Більша 2 см |
1-2 см |
Менша 1 см
|
|
Прохідність шийкового каналу |
Зовнішнє вічко закрите або пропускає кінчик пальця |
Канал прохідний до внутрішнього вічка |
Канал прохідний для одного і більше паль ців за внутрішнє вічко |
|
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу |
Дозаду |
Дозаду або допереду |
По провідній осі тазу |
В шприц набирають 5 мл виготовленого таким чином розчину і вводять "поштовхами" по 1 мл з інтервалами в 1 хв Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникає протягом перших 3-х хвилин. При позитивному окситоцино-вому тесті пологи можуть настати у наступні 1-2 доби.
Маммарний тест грунтуєтся на рефлекторній появі скорочень матки у відповідь на подразнення сосків. Якщо скорочення матки настали впродовж перших трьох хвилин від початку подразнення, тест оцінюється позитивно.
ПРОВІСНИКИ ПОЛОГІВ
За 2-3 тижні до пологів з'являються ознаки, що свідчать про їх наближення:
- опускається передлегла частина плоду, у вагітних вперше вона фіксується у вході в малий таз. Разом з тим опускається і дно матки;
- зменшується кількість навколоплодових вод. Маса тіла вагітної теж відповідно зменшується;
- з'являються ниючі, тягнучі болі внизу живота, у ділянці крижів. Ці болі нерегулярні, не призводять до структурних змін у шийці матки;
- перед пологами з шийки матки відходить густий тягучий слиз, нерідко з домішками крові (слизова пробка Крістеллера).
Напередодні пологів виникають досить відчутні нерегулярні так звані підготовчі або прелімінарні перейми. Шийка матки в цей час вже зріла, окситоциновий тест позитивний. Прелімінарний період у нормі триває не довше 6 годин.
Початком пологів слід вважати появу регулярних скорочень матки (тривалістю 10-15 сек. через 10-15 хв., причому тривалість їх постійно наростає, а паузи скорочуються), що призводять до виникнення структурних змін (згладжування та розкриття шийки матки), відходження слизової пробки з цервікального каналу та формування плодового міхура.
З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв. реєструються 1-2 перейми) і до закінчення пологів жінку називаємо роділлею.
ПОЛОГОВІ СИЛИ
1. Перейми - регулярні скорочення м'язу матки. На початку першого періоду пологів перейми тривають 10-15 сек., у середині - 30-40 сек., у кінці - 60-80 сек. Проміжки між переймами називаються паузами. Тривалість пауз від 10-15 хвилин на початку до 2-3 хвилин у кінці першого періоду пологів.
У першому періоді перейми називаються розкривними (за назвою періоду), у другому - зганяльними, у третьому -послідовими.
2. Потуги - періодичні скорочення м'язів черевного пресу та діафрагми, що приєднуються до перейм у другому періоді пологів.
Під час потуг скорочуються посмуговані м'язи діафрагми, черевного пресу, тазового дна, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і у поєднанні з переймами сприяє зганянню плоду з порожнини матки. Потуги виникають рефлекторно, але роділля може їх регулювати в залежності від потреби.
ПЕРЕБІГ ПЕРШОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
Перший період починається з моменту настання регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.
В прелімінарному періоді формується зона спонтанного збудження в дні матки (частіше в ділянці правого кута) - "водій ритму" або пейсмекер. Під час перейми хвилі скорочення розповсюджується згори вниз на тіло та нижній сегмент. В міометрії протягом перейми відбуваються процеси контракції (скорочення м'язових волокон), ретракції (зміщення м'язових волокон одне відносно одного) та дистракції (розтягнення циркулярних волокон шийки матки). Контракція та ретракція переважають у тілі матки, дистракція - у нижньому сегменті.
Під час перейми підвищення внутрішньоматкового тиску передається плоду та навколоплодовим водам. При цьому води переміщуються вниз до шийки матки, нижня частина плодових оболонок вклинюється у цервікальний канал. Ця частина оболонок (плодовий міхур) розширює шийку матки зсередини. Передлегла частина (голівка) щільно охоплюється нижнім сегментом, формується внутрішня смуга стикання, завдяки цьому води поділяються на передні та задні. 100-200 мл вод, що містяться нижче цієї смуги, називаються передніми. За умов нормального перебігу пологів вони відходять у кінці першого періоду. Вище смуги стикання знаходяться задні води, що виливаються після народження дитини. Зовнішню смугу стикання утворюють нижній сегмент матки та кісткове кільце тазу, якщо голівка фіксована у вході в малий таз. При тазовому передлежанні щільного охоплення нижнім сегментом тазового кінця плоду не відбувається, тому води не розмежовані.
У жінок, що народжують уперше (primapara), спочатку відкривається внутрішнє вічко, шийка матки вкорочується, а потім згладжується. Лише після згладжування шийки матки починається відкриття зовнішнього вічка. У тих, що народжують повторно (multipara), механізм відкриття цервікального каналу інший: розкриття зовнішнього та внутрішнього вічка відбувається одночасно та паралельно із вкороченням шийки матки (див. рис. 30, 31, 32).
Впродовж першого періоду пологова діяльність посилюється: зростає тривалість та інтенсивність перейм, паузи між ними вкорочуються. Зростає внутрішньоматковий тиск, шийка матки дедалі більше розкривається, нижній полюс плодового міхура втрачає опору, його оболонки перерозтягу-ються, на висоті однієї із перейм відбувається розрив плодового міхура Відходять передні навколоплодові води Якщо плодовий міхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному (не менше 6-7 см) розкритті шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод. Вилиття вод до повного розкриття (4-5 см) називається раннім, до початку пологової діяльності - передчасним. У випадку надмірної щільності плодо вих оболонок води не відходять навіть при повному розкритті шийки матки, плодовий міхур, виконавши свою функцію гідравлічного клина, стає перешкодою для народження плоду, і необхідно здійснити штучний розрив плодового міхура, щоб не порушився фізіологічний перебіг пологів. Таке вилиття вод називають запізнілим.
Після вилиття навколоплодових вод над лоном можна пропальпувати поперечну борозну - контракційне кільце. Це межа між верхнім сегментом (тілом матки), який під час перейм скорочується, і нижнім сегментом (перешийком та шийкою матки), який розтягується. За висотою розміщення контракційного кільця можна приблизно оцінити ступінь розкриття шийки матки, проте навіть при повному розкритті воно не повинно підійматися вище як на 8-10 см Більш високе стояння контракційного кільця над лоном свідчить про
перерозтягнення нижнього сегменту матки і є явищем патологічним.
У першому періоді пологів за темпом розкриття шийки матки виділяють три фази:
- латентна - з моменту початку пологової діяльності до розкриття шийки матки до 3-4 см. Триває 5-6 годин, швидкість розкриття - 0,3-0,5 см/год.
- активна - характеризу ється посиленням пологової діяльності, відкриття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у впершенароджуючих 1,5-2 см/ год., у тих, що народжують повторно, 2-2,5 см/год.
- фаза сповільнення - відбувається деяке сповільнення родової діяльності, фаза триває 1-2 год, закінчується повним розкриттям шийки матки. Швидкість розкриття -1-1,5 см/год.
Тривалість першого періоду у primapara 10-16 год., у multipara - 8-10 годин.
ПЕРЕБІГ ДРУГОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
З моменту повного розкриття шийки матки розпочинається другий період пологів.
Після вилиття навколоплодових вод перейми на кілька хвилин припиняються, матка пристосовується до зменшеного об'єму. Нижній сегмент, повністю розкрита шийка матки та піхва утворюють родовий канал. Перейми відновлюються з наростаючою силою, тривалість їх збільшується до 50-60 сек., паузи зменшуються до 1-2 хвилин. У другому періоді пологів перейми називаються зганяльними. Під дією підвищеного внутрішньоматкового тиску плід починає просуватись родовими шляхами. Голівка опускається у порожнину малого тазу. Коли великий сегмент голівки знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, а нижній її полюс досягає тазового дна, подразнюючи барорецептори, які там знаходяться, до перейм приєднуються потуги.
Коли голівка досягає тазового дна, потуги стають особливо сильними. Промежина починає випинатись, задньопрохідний отвір зяє. При подальшому русі передлеглої частини статева щілина відкривається, і голівка під час потуги з'являється назовні. Поза потугою вона знову ховається. Цей період називається врізуванням голівки. Коли голівка просувається настільки, що не ховається поза потугою, говорять про прорізування голівки.
Першою прорізується потилиця плоду, потім тім'яні горби, відтак лоб і обличчя. Далі народжується тулуб плоду.
Період зганяння у жінок, що народжують вперше, триває 1-2 години, у тих, що народжують повторно, - від 15 хвилин до 1 години (рис. 33-38).
МЕТОДИ РЕЄСТРАЦІЇ СКОРОЧЕНЬ МАТКИ
1. Пальпаторний контроль.
Рукою, розміщеною в ділянці дна матки, оцінюють тривалість, силу перейм та проміжки між ними.
2. Зовнішня гістерографія (токографія) проводиться із застосуванням датчиків реєстрації скорочень матки через передню черевну стінку. Метод неінвазивний, проте на точність показників впливає товщина підшкірної жирової клітковини, скорочення м'язів черевного пресу.
3. Внутрішня гістерографія проводиться трансцервікально і трансабдомінально. Дає точні показники тонусу матки. Недоліками є небезпека інфікування, розриву плодового міхура, а також те, що при зовнішній і внутрішній гістерографії роділля знаходиться у вимушеному положенні.
4. Метод телерадіометрії дозволяє дистанційно оцінити стан скорочень матки, не обмежуючи рухів роділлі. Датчик, що являє собою мініатюрну радіостанцію, вводиться у шийку матки при цілих водах чи в порожнину матки, якщо води відійшли.
Скоротлива діяльність матки оцінюється в ОМ (одиниці Монтевідео), що визначаються шляхом множення сили скорочень (в мм рт. ст.) на кількість перейм за 10 хвилин. Тривалість перейми при апаратному вимірюванні в першому періоді пологів складає на початку 60-90 секунд, в кінці - 100-120 секунд, у другому періоді - 90 секунд. При пальпаторному визначенні перейми майже удвічі коротші, що пояснюється меншою чутливістю методу.
БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
Наприкінці вагітності плід знаходиться переважно у поздовжньому положенні та головному передлежанні (95% усіх пологів). Типовим є згинальний тип членорозміщення, при якому голівка та кінцівки плоду зігнуті та притиснуті до тулуба, що дає йому змогу займати найменший об'єм у порожнині матки. Якщо голівка знаходиться у стані згинання, потилиця опускається і розміщується над входом в таз. Таке передлежання називається потиличним.
Проходячи пологовими шляхами, плід здійснює певні поступальні та обертальні рухи, сукупність яких називається біомеханізмом пологів.
Найбільш часто плід народжується у передньому виді потиличного передлежання.
Моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання (рис.39, 40, 41):
1. Згинання голівки (flexio capitis). Голівка плоду фіксується у вході в малий таз, її стріловидний шов знаходиться у попе речному або в одному з косих розмірів тазу. Внаслідок дії ро дових сил голівка згинається. Підборіддя наближається до груд ної клітки, потилиця опускається. У результаті згинання голівка проходить через малий таз своїм малим косим розміром (9,5 см, обвід -32 см), провідною точкою є ділянка малого тім'яч ка.
2. Внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna) почи нається при переході голівки з широкої частини малого тазу у вузьку. Стріловидний шов з поперечного або косого стає у
прямий розмір виходу з тазу. Мале тім'ячко при цьому обертається до лона, а обличчя плоду - до крижів. Поворот завершується на тазовому дні.
3. Розгинання голівки (deflexio capitis). Коли голівка набли жається до виходу з тазу, вона натрапляє на опір м'язів тазово го дна. Під нижній край лона підходить підпотилична ямка -точка фіксації. Навколо цієї точки під дією двох сил - сили ско рочень матки та опору м'язів тазового дна - відбувається роз гинання голівки та її народження.
4. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). Здійснюючи по ступальний та водночас обертальний рух по родовому каналу, плічки плоду переходять з косого розміру тазу у прямий, при цьому голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або лівого (при другій) стегна матері. Переднє плічко підходить під симфіз і фіксується своєю верхньою третиною. Утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається бокове згинання тулуба плоду, і народжується заднє плічко, після чого без затруднень народжується тулуб плоду.
Отже, при передньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм малим косим розміром (обвід 32 см); провідна точка - мале тім'ячко, точка фіксації: підпо тилична ямка; конфігурація голівки - доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі великого косого розміру); родова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка.
БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
Біля 1 % пологів проходять у задньому виді потиличного передлежання. Переважно це трапляється, коли під час вагітності спинка плоду обернена до задньої стінки матки. Частіше навіть при такому розміщенні плоду під час вагітності при початку пологової діяльності плід під дією пологових сил повертається в передній вид, мале тім'ячко при цьому здійснює поворот на 135°. Проте в деяких випадках мале тім'ячко повертається на 45 градусів і плід народжується у задньому виді
Моменти біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання:
1. Згинання голівки. Перший момент біомеханізму пологів відбувається так само, як при передньому виді. Голівка зги нається дещо менше і проходить через малий таз своїм середнім косим розміром (10 см, обвід - 33 см), провідною точкою є середина стріловидного шва.
2. Внутрішній поворот голівки. Внаслідок обертання голівки потилиця плоду обертається до крижів, а обличчя до лона. За вершується поворот голівки на тазовому дні, голівка встанов люється стріловидним швом у прямому розмірі виходу з тазу.
3. Додаткове згинання голівки. Утворюється перша точка фіксації: голівка плоду фіксується межею волосистої частини лоба до нижнього краю лонної дуги. Навколо цієї точки відбу вається додаткове згинання голівки. Народжуються лоб, тім'яні горби.
4. Розгинання голівки відбувається навколо другої точки фіксації, яку утворюють підпотилична ямка та крижово-куп рикове зчленування. Під час розгинання навколо цієї точки голівка плоду народжується.
5. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки. Народження плечового поясу та тулуба плоду не відрізняється від такого при передньому виді потиличного передлежання.
Отож, при задньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм середнім косим розміром (обвід 33 см); провідна точка - середина стріловидного шва; точки фіксації: перша - межа волосистої частини лоба, друга -підпотилична ямка.
ПЕРЕБІГ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
Після народження плоду розпочинається третій період пологів - послідовий.
Протягом цього періоду відбуваються два процеси:
1) Відділення (відшарування) плаценти від стінки матки.
2) Виділення (зганяння ) посліду з порожнини матки. Після народження плоду матка значно зменшується у розмірах, набирає кулястої форми, дно її розмішується на півні
пупка. Кілька хвилин матка перебуває у стані тонічного скорочення, далі розпочинаються послідові перейми. Внаслідок скорочень матки відбувається відділення плаценти від її стінки. Матка, зокрема плацентарна площадка, скорочується, плацента здатності до скорочення не має. Порушення контакту між плацентою та стінкою матки з огляду на властивий людині гемохоріальний тип плаценти, призводить до утворення крововиливу між материнською поверхнею плаценти і маткою - ретроплацентарної гематоми.
Існує два типи відокремлення плаценти: центральний (за Шульце) полягає в тому, що плацента відокремлюється спочатку у центральній частині. Утворюється ретроплацен-тарна гематома, яка сприяє повному відокремленню плаценти. Послід народжується плодовою оболонкою назовні (рис. 42).
Другий тип (за Дунканом) полягає у відділенні плаценти з периферії'. Ретроплацентарна гематома не утворюється, послід народжується нижнім краєм уперед, материнською поверхнею назовні (рис. 43).
Послідовий період триває у середньому від 10-15 до ЗО хвилин.
Крововтрата у третьому періоді пологів становить 200-250 мл. фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла роділлі.
Таблиця 3. Класифікація пологів по тривалості (за С.В.Хмілем)
|
|
Нормальні
|
Затяжні |
Швидкі |
Стрімкі |
Середня тривалість пологів |
|
1.Перші пологи Загальна тривалість
ІІ період пологів
III період Пологів |
6-18 год |
Більше 18 год |
4-6 год |
Менше 4 год |
11-12 год |
|
20 хв - 2 год |
Більше 2 год |
15-20 хв |
Менше 15 хв |
|
|
|
5-20 хв -І |
Більше 20 хв |
5 хв |
|
|
|
|
2.Повторні пологи
Загальна тривалість
ІІ період пологів III період пологів |
|
||||
|
5-16 год |
Більше 16 год |
2-5 год |
Менше 2 год |
7-8 год |
|
|
15 хв – 1,5 год |
Більше 1-5 год |
10-15 хв |
До 10 хв |
|
|
|
5-20 хв |
Більше 20 хв |
5 хв |
|
|
ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
Прийом та санобробка роділлі
Санітарно-пропускний блок пологового будинку починається кімнатою-фільтром. Основним завданням акушерки, що працює у приймальному відділенні пологового стаціонару, є виявлення у роділь, що поступають, захворювань інфекційного генезу та ізоляція їх від здорових жінок. Наявність у роділлі інфікування чи навіть підозри на інфекцію є підставою для госпіталізації роділлі в обсерваційне акушерське відділення.
Ізоляції потребують хворі на грип, ангіну, інші респіраторні захворювання, хворі на пієлонефрит, кольпіт, при підвищенні температури тіла незалежно від причин, наявності гноячкових та грибкових захворювань, носії патогенного стафілокока, вагітні та роділлі із внутрішньоутробною загибеллю плоду, після пологів, що відбулися поза стаціонаром, жінки, що не стояли на обліку в жіночій консультації і не пройшли відповідного обстеження.
Здорові роділлі та вагітні з кімнати-фільтру направляються в оглядову фізіологічного відділення, вагітні та роділлі, у яких виявлені показання для госпіталізації в обсерваційне відділення - у відповідну оглядову кімнату.
Акушерка уважно вивчає індивідуальну (або обмінну) карту вагітної, результати її обстеження у жіночій консультації, заповнює історію пологів - паспортну частину і першу сторінку. Роділлю зважують, вимірюють зріст, підраховують пульс, вимірюють артеріальний тиск на обох руках, температуру тіла.
В оглядовій роділлю вкладають на кушетку, вкриту продезинфікованою цератою та чистим простирадлом, проводять зовнішнє акушерське дослідження, яке включає вимірювання тазу, висоти стояння дна матки над лоном, обводу живота. Користуючись прийомами Леопольда-Левицького, визначають положення, позицію, вид та передлежання плоду, відношення передлеглої частини до входу в таз. Вислуховують серцебиття плоду.
Акушерка проводить тест якісного визначення наявності білка в сечі шляхом кип'ятіння або пробу із сульфосаліциловою кислотою (до 2-3 мл сечі додають 5-6 краплин сульфосаліци-лової кислоти, якщо випадає осад, це свідчить про те, що у сечі роділлі є білок і необхідно провести аналіз сечі з кількісним його визначенням).
Наступним етапом є санітарна обробка роділлі. Зголюють волосяний покрив із статевих органів роділлі, користуючись при цьому одноразовим стерильним лезом, особливу увагу слід звернути на ділянку промежини. Іншим лезом зголюють волосся під пахвами. Зовнішні статеві органи обмивають теплим дезинфікуючим розчином і висушують стерильною пелюшкою чи рушником. Після цього роділлі ставлять очисну клізму. Спорожнивши кишечник, жінка приймає душ. Коротко обтинають нігті на руках і ногах, нігтьові ложа обробляють 5% розчином йоду. Роділля одягає чисту сорочку, халат і у супроводі акушерки приймального відділення направляється у пологове відділення. При вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.
Виконують санітарну обробку, чітко орієнтуючись у тому, який період пологів, чи немає ускладнень, що потребують негайного втручання чергових лікарів.
Ведення першого періоду пологів
Перший період пологів роділля проводить у передпологовій кімнаті у ліжку. Вставати їй дозволяють лише за умови цілості навколоплодових вод та фіксації голівки у вході в малий таз. Медичний персонал повинен постійно спостерігати за роділлею, не залишаючи її саму ні на хвилину. Дуже важливо дотримуватись правил деонтології: чуйно, уважно ставитись до жінки, вчасно та чітко виконувати призначення лікаря, роз мовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закінченні пологів.
Пологи супроводжуються великою витратою енергії, тому роділля потребує регулярного харчування. Часом жінки в поло гах забувають або навіть відмовляються їсти. Тоді акушерка чи медична сестра повинна пояснити важливість поповнення енергетичних запасів та прослідкувати за прийомом їжі. Про те часом створюються акушерські ситуації, коли постає не обхідність застосування оперативних втручань. За таких умов слід утримуватися від їжі, оскільки наявність у шлунку вмісту може призвести до ускладнень під час наркозу.
Акушерка нагадує жінці як проводити прийоми психоп рофілактики для зменшення больових відчуттів. Якщо роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль, акушерка, лікар та анестезіолог повинні вжити заходів до медикаментозного знеболення пологів.
Акушерка стежить за загальним станом роділлі - кольором шкірних покривів, диханням. Температура вимірюється двічі на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навко лоплодових вод, наявність інфекційних захворювань у роділлі) - через 2-3 години. Пульс та артеріальний тиск вимірюють че рез кожні дві години та записують в історію пологів.
Коли голівка знаходиться у вузькій частині порожнини ма лого тазу, її можна досягти прийомом Піскачека: зовнішні ста теві органи покривають стерильною серветкою, вказівний та середній палець правої руки розміщують біля основи правої статевої губи і натискують, спрямовуючи пальці назустріч голівці.
Зовнішнє акушерське дослідження проводять протягом пер шого періоду пологів багаторазово, звертаючи особливу увагу на використання четвертого прийому Леопольда, яким визна чаємо відношення голівки до площин малого тазу.
Піхвове дослідження роділлі проводять під час пологів що-найменш двічі: вперше при поступленні роділлі в акушерський стаціонар для з'ясування акушерської ситуації, вдруге - після вилиття навколоплодових вод для діагностики стану розкрит тя шийки матки на цей момент та можливого випадіння пупо вини та дрібних частин плоду. Додатково проводять вагіналь-не дослідження за строгими показаннями для уточнення стану розкриття шийки матки при слабкості родової діяльності, просування голівки та таке інше.
Проведення вагінального дослідження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнішні статеві органи роділлі обмивають розчином фурациліну або перманганату калію та обробляють розчином йодонату, під сідниці жінки підкладають стерильну підкладну пелюшку. Перед дослідженням лікар миє руки, як перед операцією, одягає стерильні рукавички.
При вагінальному дослідженні встановлюють ступінь зрілості шийки матки, ступінь розкриття маткового вічка, цілість плодового міхура, передлеглу частину, її положення відносно площин тазу, розміщення стріловидного шва та тім'ячок, особливості будови кісткового тазу роділлі, величину діагональної кон'югати. Усі отримані дані записують в історію пологів.
Велика увага приділяється контролю за станом плоду. Серцебиття плоду вислуховують акушерським стетоскопом при цілих навколоплодових водах через 20-30 хвилин, після їх вилиття - через 10-15 хвилин. Використовують кардіомоніторне спостереження за станом плоду, записують кардіотахограму плоду та токограму (реєстрацію скорочень матки). Виявлення відхилень від нормальної частоти серцебиття плоду є показанням до негайного призначення засобів для лікування гіпоксії плоду (інгаляція кисню, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози - 40 мл, сигетину 1% - 2 мл, рибоксину 5 мл, кокарбоксилази 100 мг). Особливо необхідне застосування моніторних методів спостереження при веденні пологів у жінок групи високого ризику - при пізніх гестозах, резус-конфліктній вагітності, захворюваннях внутрішніх органів у роділлі.
Акушерка слідкує за функцією сечового міхура та кишківника роділлі, оскільки переповнений сечовий міхур може призвести до гальмування скоротливої функції матки. Якщо впродовж 12 годин після поступлення пологи не настали, і не було дефекації, показана повторна очисна клізма.
Положення голівки щодо площин тазу. У першому та другому періоді пологів дуже важливо контролювати просування плоду пологовим каналом. Для цього користуються третім та четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження та внутрішнім акушерським дослідженням.
Розрізняють такі положення голівки відносно площин малого тазу (рис. 44):
- голівка над входом у малий таз;
- голівка малим сегментом у вході в малий таз;
- голівка великим сегментом у вході в малий таз;
- голівка в широкій частині порожнини малого тазу;
- голівка у вузькій частині порожнини малого тазу;
- голівка у виході з тазу.
Для визначення положень голівки важливе поняття велико го сегмента.
Великим сегментом називається той найбільший обвід голівки, яким вона проходить через малий таз при даному передлежанні. Будь-яка менша частина голівки являє собою малий сегмент.
Великий сегмент для кожного передлежання свій. Зокрема, при передньому виді потиличного передлежання великий сегмент відповідає обводу, який проходить через малий косий розмір голівки плоду.
Таблиця 4. Положення голівки відносно площин малого тазу
|
Положення голівки |
Результати зовнішнього дослідження |
Результати внутрішнього дослідження |
|
Голівка над входом у малий таз |
Голівка знаходиться ви ще входу в малий таз, і рухома (балотує) або притиснута до входу в і таз |
Порожнина тазу вільна, голівка високо, доступні дослідженню внутрішня поверхня крижів, лобко вого симфізу, мис (якщо його можна досягти) |
|
Голівка малим сегментом у вході в малий таз |
Голівка нерухома, більша частина її міститься над входом в таз, менша -нижче від площини входу в малий таз |
Мис можна досягти зігнутими пальцями. Внутрішня поверхня лона доступна дослідженню. |
|
Голівка великим сегментом у вході в малий таз |
Голівка найбільшим своїм обводом стоїть у площи ні входу в малий таз, лише невелика її частина знаходиться над входом у таз |
Голівка займає верхню третину крижів та лобко вого симфізу Мис дося гти не можна. Голівка зігнута, стріловидний шов у одному з косих розмірів |
|
Голівка в широкій частині порожнини малого тазу |
Пальпується лише незна чна частина голівки |
Голівкою зайнята поло вина крижової западини та дві третини лобкового симфізу Можна пропаль-пувати сідничні ості |
|
Голівка у вузькій частині порожнини малого тазу
|
Голівка не пальпується. Можна досягнути прийомом Піскачека |
Вся крижова западина заповнена голівкою, пальпується лише нижній і край симфізу. Сідничних остей досягти важко Стріловидний шов у одному з косих розмірів, ближче до прямого |
|
Голівка у виході з тазу |
Не пальпується |
Заповнена вся крижова западина Сідничні ості не визначаються. Стріло видний шов у прямому розмірі виходу з тазу |
Ведення другого періоду пологів.
З розвитком пологової діяльності перейми стають більш активними, вони подовжуються, паузи між ними коротшають. В кінці першого періоду пологів на висоті однієї із перейм відходять навколоплодові води. Це відбувається при повному або майже повному відкритті вічка. Після вилиття навколоплодових вод проводиться друге планове піхвове дослідження, якщо виявлене повне розкриття - починається другий період пологів. До перейм приєднуються потуги. Роділля переводиться в пологову залу.
При переведенні у пологову залу роділлі одягають стерильну сорочку та косинку, вкладають на ліжко Рахманова, одягають бахіли, проводять обробку зовнішніх статевих органів йодонатом. Головний кінець ліжка Рахманова повинен бути піднятий, ноги роділлі впираються у підставки, руками вона береться за вертикальні держаки по краях ліжка. Акушерка вчить жінку правильно тужитися: під час потуг роділля повинна глибоко вдихнути, набрати повні груди повітря і тужитись з максимальною силою, впираючись ногами в підставки і тягнучи на себе "віжки".
Акушерка готує руки для прийому пологів як до хірургічної операції, одягає стерильний халат.
У другому періоді пологів жінка виконує важку фізичну роботу, її серцево-судинна та дихальна системи працюють у режимі великого навантаження, тому спостереження за роділлею повинно бути посилене. Вимірюють AT, пульс, стежать за характером родової діяльності.
Серцебиття плоду вислуховується після кожної потуги.
Стежать за станом виділень із пологових шляхів: кров'янисті виділення можуть свідчити про розрив шийки матки або тріщини родових шляхів, початок передчасного відшарування плаценти.
З моменту врізування голівки акушерка повинна бути готова приймати пологи. З моменту прорізування голівки акушерка приступає до надання акушерської допомоги при головних передлежаннях - "захисту промежини" (рис. 45).
Мета "захисту промежини":
- захистити промежину від ушкоджень;
- обережно вивести плід з родових шляхів, не травмувавши його.
Умови: голівка повинна просуватись повільно, поступово, найменшим своїм для даного передлежання обводом.
Захист промежини складається з ряду маніпуляцій, що проводяться в певній послідовності:
Попередження передчасного розгинання та швидкого про сування голівки. Чим більш зігнута голівка плоду, тим меншим обводом вона прорізується, тим менше розтягує
промежину і тим менше сама стискується родовим каналом. Акушерка розмі щує ліву руку на лобку роділлі і долонною повер хнею пальців лівої руки під час потуги обережно притримує голівку плоду, згинаючи її в бік промежи ни та не даючи їй швидко просуватись.
Виведення голівки зі статевої щілини поза по тугою. В паузах між поту гами акушерка розтягує вульварне кільце над голівкою. В момент поча тку нової потуги розтягу вання Бульварного кільця припиняють і знову затри мують швидке просування голівки та згинають її у бік промежини. Ці два момен ти акушерської допомоги чергують до появи тім'я них горбів у виході з тазу.
Зменшення напру ження промежини (запо зичення тканин). Мета -зменшити силу тиску цир кулярних м'язів та м'яких тканин родового каналу на голівку та покращити умо ви кровопостачання про межини, таким чином збільшивши її опірність до розриву. Під час розгинання голівки акушерка через стерильну пелюшку захоплює правою рукою тканини промежини так, щоб чотири пальці правої руки знаходились в ділянці лівої статевої губи, а великий палець - в ділянці правої, і намагається утворити складку на промежині, стягуючи м'які тканини з верхніх відділів статевих губ, де вони розтягуються менше, в бік промежини, де розтягнення максимальне, зменшуючи тим самим напруження тканин в ділянці промежини.
Регулювання потуг. В момент розгинання голівки роділля не повинна тужитися, для цього акушерка просить її глибоко і часто дихати відкритим ротом. Виключивши або значно послабивши потугу, акушерка лівою рукою захоплює голівку за тім'яні горби, піднімає її вгору, одночасно розгинаючи, а правою знімає м'які тканини з личка плоду. Якщо при цьому необхідна потуга, роділлі пропонують потужитися з силою, що необхідна для обережного виведення голівки.
Звільнення плечового поясу та народження плоду. Після народження голівки роділлі пропонують потужитися. При цьому відбувається останній момент біомеханізму пологів -внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки. Голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Акушерка захоплює голівку плоду за висково-щічні ділянки долонями обох рук і відтягує голівку донизу, поки під лоно не підійде переднє плічко. Щойно фіксація переднього плічка відбудеться, лівою рукою захоплюють голівку у такий спосіб, аби її долоня знаходилася на нижній (задній) щоці плоду. Піднімаючи цією рукою голівку угору, правою знімають тканини промежини з заднього плічка плоду, намагаючись не пошкодити його ключиці та не завдати травми тканинам родового каналу. Після звільнення плечового поясу вказівні пальці обох рук вводять з боку спинки під пахви плоду і спрямовують його тулуб догори, що сприяє швидкому народженню.
Після народження тулуба плоду другий період пологів мож на вважати закінченим.
Первинний туалет новонародженого
Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплодових вод дитину слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою. Не відокремлюючи від матері, почати заходи щодо забезпечення першого вдиху: відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об'ємом 50 см куб. або одноразовим катетером, приєднаним до відсмоктувача. Відсмоктування проводити не більше як 7-10 сек., створюючи розрідження не більше за 80-100 см вод.ст. Неприпустиме видалення слизу марлевими серветками.
Якщо через 30-40 сек. після народження дитина не почала дихати, проводиться комплекс необхідних лікувальних заходів. На першій та в кінці п'ятої хвилини стан немовляти оцінюють за шкалою, запропонованою у 1953 році Вірджинією Апгар
Таблиця 5 Оцінка стану новонарожденого за шкалою Апгар
|
Ознака |
|
Бали |
|
|
|
0 |
1 |
2 |
|
Частота серцебиття |
Серцебиття відсутнє |
Менша 100 |
Більше 100 |
|
Дихання |
Відсутнє |
Нерегулярне |
Нормальне, голосний крик |
|
Забарвлення шкіри |
Генералізована синюшність або блідість |
Рожеве забарвлен ня тулуба та синю шне забарвлення кінцівок (акроціаноз) |
Рожеве |
|
М'язовий тонус |
Відсутній |
Знижений |
Активні рухи |
|
Рефлекси |
Відсутні |
Знижені |
Активна відповідь на подразнення |
Здоровий новонароджений в кінці першої хвилини після народження отримує за шкалою Апгар 8-Ю балів. Більшість немовлят одразу після народження мають синюшне забарвлення кінцівок (акроціаноз) - наслідок перехідного кровообігу, проте через 5 хвилин шкіра стає рожевою, оцінка за Апгар стає вищою.
Оцінка на першій хвилині 4-6 балів свщчить про помірно виражену асфіксію, 0-3 бали - про важку.
Після першого вдиху дитину ретельно обсушують, промокаючи вологу пелюшкою. Через 1 хвилину після народження за умови голосного крику немовля відокремлюють від матері шляхом накладання на пуповину двох затискачів і розсічення її стерильними ножицями після триразового змащування місця розрізу 96% спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого загортають у суху стерильну теплу пелюшку.
При ізоімунній сенсибілізації новонародженого, гострій інтранатальтй гіпоксії плоду, при ознаках внутрішньоутробної інфекції рекомендується рання (через ЗО сек. після народження плоду) перев'язка пуповини.
Купання новонародженого в родзалі проводиться лише при забрудненні шкіри кров'ю, меконієм, а також після позалікарняних пологів. З цією метою застосовують 3-5 л води температурою 35-36°, або ледь рожевий розчин марганцево кислого калію, або одноразове дитяче мило з гексахлорафеном (2-3%) Дитину промокають стерильною пелюшкою, загортають в чисту стерильну теплу пелюшку і кладуть під джерело променистого тепла.
Якщо дитина не потребує купання, її переносять на зігрітий пеленальний столик для проведення первинного туалету новонародженого.
Перед проведенням другого етапу обробки пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, одягає стерильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96% етиловим спиртом. На пупковий залишок накладають скобку Роговіна таким чином, щоб п край знаходився на відстані 3 мм від краю шкіри пупкового кільця, або перев'язують стерильною марлевою тасьмою. Стерильними ножицями пуповину вщсікають на відстані 5 мм від краю скоби. Поверхню зрізу, основу пуповини обробляють спиртом або 5% р-ном перманганату калію.
Новонародженим групи ризику, дітям, що народилися у важкому стані і можуть потребувати інфузійної терапії, скобу на пуповину не накладають, а проводять обробку пуповини по А.І.Чистяковій: пуповину тричі змащують 96% спиртом або 5% йодною настойкою, перев'язують шовковою або марлевою стерильною лігатурою на відстані 3-4 см від пупкового кільця. Місце зрізу між лігатурою та затискачем вдруге обробляють спиртом і перерізають стерильними ножицями на віддалі 1 см вище лігатури. Поверхню зрізу обробляють спиртом або 5% р-ном перманганату калію. Накладають стерильну серветку, складену учетверо Весь пупковий залишок зі стерильною пов'язкою на зрізі накривають стерильною трикутною серветкою і зав'язують на межі між пупковим кільцем та пуповинним залишком. Розмір серветок - 10х10 см. Лігатура має бути завширшки 0,5 см, завдовжки 20 см.
Після обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати розводить повіки дитини і у розкритий кон'юнктивальний мішок кожного ока вводить із стерильної піпетки одноразового користування по дві краплини розчину для профілактики гонобленореї (30% сульфацил натрію, 2% розчин левоміцетину). Повіки не протирає. Дівчаткам тим самим розчином обробляє зовнішні статеві органи, випускаючи 2-3 краплини препарату між статевими губами. Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої
Після первинного туалету немовля у тій самій пелюшці кладуть на грудну клітку матері для контамінації материн ською мікрофлорою та для першого прикладання до грудей.
Дитину ретельно оглядають з метою діагностики вроджених вад розвитку або травм під час пологів (перелом ключиці, кефалогематома).
Новонародженого зважують, вимірюють зріст, обвід голівки та грудної клітки, відмічають ознаки недоношеності чи переношеності На ручки одягають браслети з медичної церати, на яких вказується прізвище, ім'я та по батькові матері, дата народження, стать, маса та зріст при народженні, номер ліжечка дитинки. Немовля пеленають. Впродовж двох годин дитина знаходиться у пологовій залі на спеціальному столику, потім її переносять у відділення новонароджених.
ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
Третій період пологів до появи позитивних ознак відділення плаценти ведуть вичікувально. Проте "вичікувально" не означає "пасивно". Роділля потребує ретельного спостереження з боку медичного персоналу, їй випускають сечу катетером, акушерка та лікар слідкують за її загальним станом, пульсом, артеріальним тиском, диханням, кольором слизових оболонок і шкірних покривів, ознаками, що свідчать про відокремлення плаценти від стінки матки, а саме:
Ознака Шредера - зміна форми та висоти стояння дна матки. Одразу після народження дитини матка має округлу форму, дно її розміщується на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка сплощується, витягується, дно її відхиляється у бік правого підребер'я (див. рис. 46).
Ознака Альфельда подовження зовнішнього відрізку пуповини. Після відділення від стінки матки плацента опускається в нижній сегмент матки або у піхву. Тому затискач або лігатура, накладені на пуповину на рівні статевої щілини, опускаються на 10-12см. Ознаки Шредера та Альфельда діагностуються при візуальному контролі за роділлею і не потребують натискування на матку чи інших маніпуляцій, котрі можуть порушити фізіоло гічний перебіг послідового періоду, тому є особливо цінними.
Ознака Кюстнера-Чукалова.
При натискуванні ребром долоні над лоном за умови відділення плаценти від матки пуповина не втягується у статеву щілину (див рис 47).
Ознака Довженка. Якщо плацента не відділилася від стінки матки, при глибокому вдиху та видиху пуповина відповідно втягується та опускається, після відділення плаценти довжина зовнішнього відрізка пуповини при глибокому диханні роділлі не змінюється.
Ознака Клейна. При потузі пуповина опускається. Якщо після припинення потуги вона втягується у піхву, плацента не відділилася від стінки матки, якщо не втягується - відділення відбулося.
Ознака Штрасмана. Захоплюємо правою рукою пуповину вище лігатури, а лівою постукуємо по дну матки. Якщо плацента ще з'єднана з маткою, правою рукою ми відчуваємо поштовх крові у пуповині, якщо матково-плацентарний кровообіг припинився, реакції не буде.
Ознака Гогенбіхлера. Якщо плацента не відділилась, пуповина, що звисає із статевої щілини, під час скорочення матки може обертатися навколо своєї осі внаслідок переповнення пуповинних судин кров'ю.
Якщо за сукупністю ознак діагностовано, що плацента відділилася, вживають заходів до виділення посліду. Для цього проводять катетеризацію сечового міхура та пропонують роділлі потужитися. У більшості випадків цього буває достатньо для народження посліду. При неефективності потуги вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.
Зовнішні прийоми виділення відділеної плаценти.
Прийом Абуладзе. Після катетеризації сечового міхура матку легко масують та приводять у серединне положення. Передню черевну стінку роділлі обома руками захоплюють у поздовжню складку та пропонують жінці потужитися. Цей прийом зменшує об'єм черевної порожнини та призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску (рис. 48, 49, 50).
Спосіб Гентера. Двома кулаками натискують на матку в ділянці її кутів у напрямі донизу і досередини. Підвищується тонус матки та внутрішньоматковий тиск, що сприяє народженню плаценти.
Спосіб Креде-Лазаревича. Після проведення підготовки роділлі (катетеризація сечового міхура та проведення зовніш нього масажу матки для підвищення її тонусу) матку захоп люють правою рукою так, щоб великий палець знаходився на передній поверхні матки, чотири інших на задній, і стискують матку у передньо-задньому розмірі, витискуючи з неї плаценту.
Слід враховувати, що спосіб Д. А. Абуладзе є найбільш фізіологічним, тому бажано починати прийоми виділення відділеної плаценти саме з нього. Прийоми Г. Г. Гентера та Креде-Лазаревича досить травматичні, і до них вдаються лише при неефективності застосування прийому Абуладзе.
Спроби прискорити процес народження посліду шляхом потягування за пуповину, масажу матки недопустимі, оскільки порушують нормальний ритм скорочень матки, фізіологічне відшарування плаценти від стінок, можуть викликати защемлення вже відділеного посліду в матці і спровокувати кровотечу.
Іноді після народження плаценти оболонки затримуються у порожнині матки. У таких випадках плаценту, що народи лася, беруть у руки та обертають в одному напрямку, поступово скручуючи, що запобігає їх обриву, забезпечує відшарування від стінок матки та виведення назовні.
Після народження плаценти необхідно ретельно оглянути її (рис. 51). Для цього послід кладуть материнською поверхнею догори, протирають від крові та оглядають плацентарну тканину. Переконавшись у наявності всіх часточок плаценти, оглядають плодову її поверхню, особливу увагу звертаючи на судини, оскільки наявність обірваної судини в оболонках може свідчити про додаткову частку плаценти, що залишилась у матці
Після огляду плаценту вимірюють і зважують Дані заносять в історію пологів.
Якщо зовнішніми методами виділити відділену плаценту не вдається, доцільно вдатися до ручного виділення посліду. У випадках, коли впродовж 30 хв ознаки вщокремлення плаценти не з'являються (за умови відсутності кровотечі) йдеться про операцію ручного відділення та виділення посліду, оскільки плаценту необхідно насамперед відділити від стінки матки, а відтак виділити, тобто вивести назовні з порожнини матки Якщо у третьому періоді пологів починається кровотеча, крововтрата досягла 250-300 мл і кровотеча триває, тоді негайно проводиться операція відділення та виділення плаценти.
Операція ручного відділення та виділення посліду
Операція ручного відділення і виділення посліду проводиться приблизно в 1% усіх пологів (рис 52).
Показання кровотеча в послідовому періоді, яка пере вищує 300 мл при відсутності ознак відділення плаценти, защемлення посліду, що відділився; після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець, внутрішній акушерський поворот, плодоруйнуючі операції), затримка посліду в порожнині матки більше 30 хв навіть за відсутності кровотечі.
Знеболення інгаляційний або внутрішньовенний наркоз. У разі відсутності цілодобової анестезіологічної служби можна провести знеболення введенням 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину дімедролу.
Підготовка роділлі: катетеризація сечового міхура; обробка зовнішніх статевих органів йодонатом; живіт роділлі накриваємо стерильною пелюшкою.
Підготовка акушера: повторна обробка рук дезинфікуючим розчином, зміна стерильних рукавичок.
Техніка операції: вказівним та великим пальцями лівої руки розводять вхід в піхву; праву руку, складену у вигляді конуса вводимо у піхву так, щоб тильний бік долоні був звернений до крижів; по пуповині вводять руку в порожнину матки, знаходять край плаценти. Ліва рука при цьому розміщується на дні матки і допомагає правій. Пилоподібними рухами правої руки, введеної між плацентою та стінкою матки, відділяють плаценту від стінки матки. Потягуючи лівою рукою за пуповину, витягають послід, права рука при цьому залишається в матці. Правою рукою ще раз обстежують порожнину матки, щоб переконатися у відсутності залишків плаценти. Якщо матка добре скоротилась, руку виводимо з її порожнини.
Операція ручного обстеження порожнини матки.
Показання: затримка в порожнині матки дольок плаценти чи 2/3 оболонок; сумнів у цілості посліду, що народився; сумнів у цілості стінок матки; гіпо- та атонічні кровотечі. Техніка операції відрізняється тим, що плаценти у матці вже немає, отже необхідно провести ревізію її порожнини, видалити залишки плаценти та оболонок, обстежити стінки матки, щоб переконатися у їх цілості.
Ведення післяопераційного періоду: вводять скорочуючі засоби, на низ живота - міхур з льодом, призначають протизапальну терапію, щоб запобігти розвитку ускладнень інфекційного генезу.
Знеболювання пологів
У переважній більшості випадків пологи супроводжуються вираженими у тій чи іншій мірі больовими відчуттями.
Напередодні пологів відбувається часткова фізіологічна денервація матки - руйнується частина нервових волокон, що проводять больові імпульси. Це можна трактувати як захисну реакцію організму для зменшення синдрому болю в пологах.
Анатомо-фізіологічним субстратом родового болю є подраз нення інтерорецепторів шийки матки, нижнього сегменту оче ревини, що вкриває тіло матки, м'язів тазового дна, піхви та промежини. Еферентні імпульси досягають гіпоталамусу та кори головного мозку, сприймаються нервовою системою і пе ретворюються на больові відчуття.
Їх сила залежить від порогу больової чутливості пацієнтки, який, у свою чергу, формується під впливом емоційного та умовнорефлекторного чинників.
У жінок із спокійним, врівноваженим характером, що ма ють сильний тип нервової системи, не бояться пологів, вико нують вимоги медперсоналу, пологи проходять зазвичай із не значними больовими відчуттями. Це ж стосується жінок, у яких сформована позитивна домінанта пологів - переважають емоції радісного очікування дитини. У них поріг больової чутливості високий, і більша частина подразників залишається допороговою.
У неврівноважених жінок із збудливою центральною нер вовою системою під впливом розповідей подруг або описаних у художній літературі пологів, змальованих як суцільне страхіття болю, формується негативна родова домінанта, і задовго до пологів вагітною опановує страх майбутніх мук. Кожне незнач не больове відчуття, кожна медична маніпуляція для жінки з низьким порогом больової чутливості реалізується ЦНС у силь ний біль. Роділля погано володіє собою, заважає медперсона лу вести пологи, виснажується фізично через неспокійну по ведінку, створює напружену обстановку у пологовій залі - усе це вкрай несприятливо позначається на стані матері і дитини.
Отже, усунення болю в пологах є надзвичайно важливим не лише з етичних, а й з акушерських міркувань.
З метою знеболювання застосовують медикаментозні і не-медикаментозні методи, до яких відносяться психопрофілактична підготовка, аутогенне тренування, голкорефлексотерапія та гіпнотерапія.
Метод психотерапевтичної підготовки вагітних до пологів був розроблений в Україні К.І.Платоновим та І.З.Вельвовським і широко впроваджений О.Ю.Лур'є.
Основна мета методу - зняти емоційний та умовнорефлек торний компоненти родового болю, усунути почуття страху, позбавити жінку хибного уявлення про пологи як про немину чий больовий процес, сформувати позитивну домінанту пологів у ЦНС, пов'язану із майбутнім материнством.
Суть методу полягає у тому, що шляхом словесного впливу приводять у стан рівноваги процеси збудження і гальмування у ЦНС.
У цьому напрямі лікар та середній медичний персонал пра цюють із жінкою з першого відвідування нею жіночої консуль тації, проте цілеспрямовано психопрофілактична підготовка розпочинається у 35-36 тижнів вагітності. Курс підготовки скла дається із 4-6 занять, які проводить лікар або акушерка із спе ціальною підготовкою. Здорові вагітні займаються у групах по 8-10 осіб. Вагітні з екстрагенітальною патологією, обтяженим акушерським анамнезом потребують індивідуальних занять.
Зміст занять
1 заняття. Особливості анатомії та фізіології жіночих ста тевих органів. Зміни у статевих органах під час вагітності. Періоди пологів. Процеси, що відбуваються під час кожного періоду.
2 заняття. Роділлю навчають правильно поводитися у І періоді пологів, виконувати вказівки медичного персоналу, використовувати методи знеболення перейм (режим дихання, погладжування живота, притискання передньоверхніх остей клубових кісток та бокових кутів ромба Міхаеліса, підрахунок перейм, відпочинок між ними).
3 заняття присвячене перебігові II і III періоду пологів. Вагітну вчать правильно тужитися, затримувати дихання під час потуги, відпочивати в паузі між ними.
4 заняття. Вагітній розповідають про режим післяполо гового відділення, підготовку молочних залоз до лактації, вчать доглядати за новонародженим, формують у свідомості жінки уявлення про пологи як фізіологічний процес, що закінчується найрадіснішою у житті жінки подією - народженням здорово го малюка.
Слід заохочувати участь батька дитини у проведенні занять. Всі дихальні вправи чоловік і дружина повинні виконувати ра зом, прийоми знеболювання є значно ефективнішими, якщо їх допомагає виконувати майбутній батько. Варто подбати про психологічний комфорт майбутньої матері і її поки що нена родженої дитини: радити їй слухати спокійну музику, читати художню літературу, спілкуватися з природою, уникати різких і неприємних звуків, агресивної музики, сцен насильства та жахів у фільмах, бо подібного роду видовища чинять несприят ливий вплив на нервову систему матері і внутрішньоутробний плід.
Різновидом психопрофілактичної підготовки є курс аутот ренінгу, що складається з 9-10 занять по 30 хв. Таке тренуван ня значно знижує рівень больових відчуттів завдяки підвищен ню порогу больової чутливості.
Метод гіпносугестивної терапії забезпечує м'язову релак сацію та заспокоєння роділлі. Голкорефлексотерапія дає стійкий і тривалий знеболюючий ефект, проте застосовувати обидва методи можуть тільки фахівці відповідної кваліфікації.
Медикаментозне знеболювання
Обов'язковою умовою для проведення знеболювання є на явність регулярної родової діяльності і розкриття шийки мат ки на 3-4 см. Препарати, що застосовуються, не повинні мати шкідливого впливу на плід, на пологову діяльність, мають бути ефективними, простими у застосуванні.
V роділь з емоціями страху, хвилювання застосовують транквілізатори: тріоксазин, мепробамат по 300 мг. Якщо роділля дуже збуджена, дозу препарату подвоюють.
При розкритті шийки матки на 3-4 см і активній родовій діяльності вводять Імл 1% промедолу і 50 мг піпольфену. Од ночасно можна ввести спазмолітики - но-шпу, ганглерон. Якщо необхідно, через 3-4 год цей комплекс можна повторити, але введення промедолу допустиме лише за умови, що до народ ження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскільки пре парат пригнічує дихальний центр плоду.
При сильних больових відчуттях вдаються до нейролептанальгезії: вводять суміш дроперидолу (2-4 мл) і фентанілу (2-4 мл).
Використовують неінгаляційні анестетики: оксибутират натрію (ГОМК) - 20 мл 20% розчину і віадрил. Ці препарати не чинять шкідливого впливу на плід та на скоротливу діяльність матки. Їх можна поєднувати з промедолом та піпольфеном. Через 5-7 хв. настає сон, який триває від 1 до 4 год., пологова діяльність під час сну триває.
Можна використовувати платифілін 0,2% по 1мл, галідор 2,5% по 2-4 мл, но-шпу 2% по 2 мл, баралгін по 5 мл, анальгін 50% по 4 мл внутрішньом'язово.
Серед інгаляційних анестетиків перевагу віддають закису азоту або трихлоретилену (трилену), як найменш токсичним. Проте для досягнення глибокого наркозу цих засобів недос татньо. Для проведення операцій, що потребують релаксації матки, застосовують фторотан. Якщо необхідний короткочас ний наркоз, для операцій накладання акушерських шипців, руч ного обстеження порожнини матки чи зашивання розриву про межини, у вену вводять сомбревін, кетамін або кетанест.
До сучасних методів знеболювання належить перидуральна анестезія, яка дає можливість тривалої, керованої та ефек тивної аналгезії. Проводиться пункція перидурального прос тору на рівні І-ІІ або III-IV поперекових хребців, через катетер вводиться тримекаїн чи лідокаїн. Забезпечується знеболення у І періоді пологів, блокада рефлексів з м'язів тазового дна та помірна релаксація м'язів промежини.
Якщо не передбачається виключення потуг (накладання акушерських щипців), введення анестетика слід припинити в кінці І періоду пологів.
У II періоді пологів застосовують пуденальну анестезію 0,25% новокаїном при передчасних пологах, тазових передлежаннях, при необхідності проведення епізіотомії.
Роль медичної сестри у знеболюванні пологів
Вибір знеболювання в пологах є функцією лікаря-акушера та анестезіолога. Медична сестра-анестезист працює під керівництвом лікаря, виконує його призначення, готує інстру ментарій для наркозу та медикаментозні середники, вводить препарати, слідкує за AT, за пульсом та іншими показниками життєдіяльності роділлі під час наркозу, заносить їх у наркоз ну картку.
Окрім того, медична сестра-анестезист повинна досконало володіти методикою реанімації новонародженого, що народив ся в асфіксії, надавати йому допомогу при наркозній депресії, провести туалет дихальних шляхів та медикаментозну стиму ляцію дихального центру.
ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
Післяпологовий (пуерперальний) період починається після народження посліду і триває 6-8 тижнів. Впродовж цього періоді в організмі жінки зникають зміни, пов язані з вагітністю та пологами, зазнають зворотнього розвитку (інволюції) статеві органи. Винятком є молочні залози, які досягають розквіту своєї функції. Найшвидше процеси інволюції відбуваються у перші 2 тижні після пологів.
Перші 2 години після народження посліду виділяють окремо і називають раннім післяпологовим періодом, оскільки цей час найбільш небезпечний щодо можливих ускладнень
КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
Інволюція матки. Одразу після народження плоду матка різко зменшується в розмірах, її маса досягає 1000 г, довжина біля 15 см. Дно матки розміщується на рівні пупка. Першого тижня після пологів дно матки щодня опускається на 2 см (або на 1 поперечний палець). На 4-5 добу дно матки має знаходитись на середині між пупком та лоном, на 9-10 добу -зникає за лоном і надалі через передню черевну стінку не пальпується. На кінець післяпологового періоду довжина матки 8-9 см, маса така сама, як до вагітності - 50 г.
У перші 3-4 доби після пологів за умов фізіологічного перебігу пуерперію порожнина матки залишається стерильною. Відбувається її очищення від залишків децидуальної оболонки, згортків крові, оскільки одразу після пологів внутрішня поверхня матки являє собою суцільну ранову поверхню з най більш глибокими змінами в ділянці плацентарної площадки. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового секрету - лохій. Лохії складаються з клітин крові, залишків децидуальної оболонки та інших тканинних елементів. У перші З доби після пологів лохії мають кров'янистий характер, з 4-ї до 6-ї доби вони кров'янисто-серозні, надалі серозно-кров янисті, з 10 дня - лохи світлі, серозні, на 5-6 тиждень пуерперію їх виділення припиняється.
Шийка матки. Після народження посліду шийка матки розкрита на 10-12 см і вільно пропускає кисть руки. На третю добу внутрішнє вічко пропускає один поперечний палець, на 7-му добу воно закривається. Повністю шийка матки формується на третьому тижні після пологів: зовнішнє вічко закривається, набуваючи щілиноподібної форми.
До 3-4 тижня пуерперального періоду відновлюється тонус зв'язкового апарату матки, м'язів тазового дна. Маткові труби та яєчники займають попереднє положення. У жінок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнів відновлюється менструальний цикл. У матерів-годувальниць в період лактації менструації, зазвичай, відсутні - фізіологічна лактаційна аменорея, проте у деяких жінок циклічні зміни в яєчниках та матці відновлюються, і може настати вагітність.
Молочні залози, функція молочних залоз після пологів досягає розквіту. За час гестації під впливом прогестерону та естрогенів відбувається проліферація секреторної залозистої тканини. Пролактин викликає посилений приплив крові до молочних залоз. До 3-4 доби після пологів молочні залози виділяють молозиво - густу жовтувату рідину, багату на жир, білки, солі, ферменти, антитіла. Згодом починається секреція молока, яке до 16-ї доби є перехідним, а надалі зрілим. Грудне молоко багате на вуглеводи, проте містить менше білка, ніж молозиво. Материнське молоко є незамінним продуктом харчування для немовляти, тому правильне ведення післяпологового періоду і відповідний догляд за молочними залозами повинні забезпечити достатню лактацію та запобігти розвитку ускладнень - тріщин сосків, маститу.
ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
Впродовж перших двох годин після пологів (ранній післяпологовий період) відбуваються процеси адаптації організму жінки до нових умов. Після пологів та пов'язаного з ними значного фізичного навантаження породілля відчуває втому. Припиняється функція матково-плацентарного кола кровообігу, відбувається перерозподіл крові, що може негативно позначитися на гемодинамічних показниках: знижується артеріальний тиск, частота пульсу. Саме у цей час найчастіше виникають важкі ускладнення - післяпологові кровотечі різного генезу, тому перші дві години породілля проводить у пологовій залі.
Після закінчення третього періоду пологів та проведення первинного туалету новонародженого проводиться ретельний огляд родових шляхів: промежини, статевих губ, ділянки клітора. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки. Якщо виявлені тріщини, розриви - їх негайно зашивають (спочатку -розриви шийки матки, потім піхви, в останню чергу -промежини), позаяк вони можуть стати джерелами кровотечі чи вхідними воротами для інфекції. Окрім того, незашиті розриви у майбутньому можуть призвести до виникнення ерозій, хронічного ендоцервіциту, ектропіона (вивороту шийки матки), розриви промежини - до порушення функції м'язів тазового дна.
Для контролю крововтрати під таз породіллі підкладають лоток, у який стікає кров із статевих шляхів. Через дві години кров з лотка зливають у градуйований посуд. Виміряну таким чином крововтрату додають до отриманої раніше - у третьому періоді пологів та при народженні посліду. Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фізіологічна крововтрата - 0,5% маси тіла жінки, проте не більше 400 мл.
Протягом раннього післяпологового періоду лікар та акушерка уважно стежать за станом породіллі, вимірюють AT, пульс, температуру тіла, контролюють стан матки: її
консистенцію, висоту стояння дна над рівнем лона, кількість крові, що виділяється із статевих шляхів. Проводиться спорожнення сечового міхура катетером. Якщо стан породіллі залишається задовільним, через 2 години вона переводиться у післяпологову палату.
У перші тижні післяпологового періоду породілля, хоч і вважається здоровою жінкою, потребує певного режиму, який має сприяти інволюції матки, загоєнню ранових поверхонь та фізіологічній лактації. Сучасні вимоги до такого режиму передбачають активне ведення післяпологового періоду, яке полягає у тому, що через 6-8 годин після неускладнених пологів жінка може вставати, через добу ходити, самостійно виконувати гігієнічні процедури та нескладні фізичні вправи комплексу лікувальної гімнастики.
Здоровій породіллі не потрібно дотримуватись якоїсь особливої дієти, вона може харчуватися як звичайно, враховуючи, проте, що певні продукти (гострі страви, цибуля, часник, шоколад) можуть надавати молоку неприємного смаку, а вживання міцної кави, чаю, алкогольних напоїв може несприятливим чином позначитись на стані немовляти, тому матері-годувальниці слід утримуватись від їх споживання. Необхідно контролювати кількість випитої рідини: при гіпогалактії пити слід більше, при надмірній лактації чи лактостазі - обмежувати вживання рідини.
Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання в чистоті палат та предметів догляду за породіллею та новонародженим. Все, що контактує з молочними залозами та статевими органами породіллі, повинно бути стерильним.
Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня слідкують за перебігом пуерперального періоду. Вони оцінюють:
1. Загальний стан та самопочуття породіллі (сон, апетит, скарги).
2. Температуру тіла. Вимірювання проводиться двічі на добу, при потребі - термометрія через 3 години.
3. Артеріальний тиск, пульс.
4. Стан молочних залоз та сосків (наявність інфільтратів, лактостазу, тріщин сосків).
5. Висоту дна матки над лоном, стан її скорочення, болючість.
6. Кількість та характер лохій.
7. Стан зовнішніх статевих органів, при наявності швів -ступінь загоєння.
8. функцію сечового міхура та кишківника.
Після неускладнених пологів стан породіллі задовільний. Скарг, зазвичай, не буває. У жінок після повторних пологів скорочення матки часом бувають болючими, особливо під час годування. Для зменшення болю можна приймати анальгін або ацетилсаліцилову кислоту.
Температура тіла породіллі при фізіологічному перебігові пуерперію нормальна. У першу добу після пологів допустиме одноразове незначне (до 37,5 градусів) підвищення температури внаслідок фізичного та емоційного перенапруження. Підвищення температури у наступні дні свідчить про початок запального процесу в матці чи молочних залозах.
Артеріальний тиск у породіль повинен досягти вихідного рівня (яким був до вагітності). У жінок, що хворіли на нефропатію, артеріальний тиск необхідно постійно контролювати і після пологів. Пульс у межах 70-80 за 1 хвилину, задовільного наповнення.
Основна мета догляду за молочними залозами - запобігти розвитку маститу та забезпечити достатню лактацію. У післяпологовому періоді розпочинається лактогенез (секреція молока) та лактопоез (підтримання виділення молока на рівні, достатньому для забезпечення повноцінного вигодовування немовляти). Активний лактогенез починається на 2-3 добу. Ініціює цей процес пролактин, що виділяється гіпофізом, надалі лактація забезпечується виробленням та закріпленням умовно рефлекторних механізмів, що виникають у процесі годування дитини.
Виділення молока відбувається у дві фази. Перша пов'язана з подразненням рецепторів молочної залози під час акту
смоктання. Внаслідок зворотного сигналу від ЦНС сфінктери соска розслаблюються, що сприяє виведенню молока. Під час подразнення соска гіпофіз виділяє окситоцин, який впливає на виділення молока з альвеол та дрібних протоків - це друга фаза.
Отож, для повноцінної лактації необхідні такі чинники:
- раннє прикладання дитини до грудей (у перші 30-60 хвилин після народження);
- часте годування дитини (при спільному перебуванні матері та новонародженого заохочувати годування на вимогу немовляти);
- правильна техніка прикладання дитини до грудей;
- спорожнення молочної залози після годування шляхом зціджування;
- раціональне харчування матері.
Останнім часом більшість пологових будинків відмовляється від усталених норм утримання післяпологових відділень, при яких мати і немовля перебувають окремо, і тільки протягом часу годування дитину приносять до матері. У сучасних пологових будинках створюють палати або відділення для спільного перебування матері та новонародженої дитини.
Спільне перебування породіллі і новонародженої дитини в палаті пологового будинку знижує частоту захворювань, дає можливість забезпечити раннє прикладання дитини до грудей матері, сприяє становленню лактації, дозволяє матері активно брати участь в догляді за новонародженою дитиною. Обмежується контакт новонародженого з медичним персо налом, знижується можливість інфікування госпітальними штамами мікроорганізмів. Створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері.
Палата обладнується медичними вагами для зважування новонародженої дитини, сповивальним столом, тумбочкою для зберігання білизни та медикаментів для догляду за немовлям.
Протипоказання для спільного перебування матері і дитини з боку матері: тяжкі форми пізніх гестозів; екстрагенітальні захворювання у стадії декомпенсації: опеоативні втпучяння-
гострі інфекційні захворювання; розриви промежини 3-го ступеня; з боку новонародженого: недоношеність; внутрішньоутробна гіпотрофія плоду 3 ст.; асфіксія при народженні середнього та важкого ступенів; родова травма; важкі вроджені вади; гемолітична хвороба; синдром дихальних розладів.
Перший туалет новонародженого здійснює медична сестра відділення новонароджених в присутності матері. Вона навчає матір особливостям догляду за новонародженим, знайомить з предметами догляду.
Щоденно дитину оглядає неонатолог та медична сестра. Перед обходом вони двічі миють руки з милом теплою проточною водою, одягають халати, які виділяються для кожної палати і міняються щоденно.
Слід користуватись лише стерильними пелюшками. Використані пелюшки збирають у баки з кришками із вставленими у них чохлами. Після закінчення обходу санітарка збирає разом з чохлами використану білизну. В палаті проводять вологе прибирання.
Всіх новонароджених повинен оглянути дитячий невропатолог і ортопед.
Догляд за молочними залозами
1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, тре ба прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягти чисту білизну.
2. Перед кожним годуванням треба мити руки щіткою з милом.
3. Перед годуванням обробляти сосок дезинфікуючими роз чинами не обов'язково.
4. Перші три дні, залежно від стану жінки, вона може годувати дитину лежачи в ліжку, потім краще годувати сидячи.
5. Потрібно слідкувати, щоб немовля захоплювало не тільки сосок, а й навколососкову ділянку, особливо її нижню частину.
6. Мати повинна стежити, щоб молочна залоза не закривала носик дитини.
7. Годувати дитину треба з обох грудей досита.
8. Після кожного годування слід зцідити молочну залозу, не травмуючи її.
9. Щоразу після годування та зціджування обмити сосок та навколососкову ділянку кип'яченою водою і висушити.
10. При грудному вигодовуванні дитина отримує достатню кількість води, тому пиття не потребує.
11. Якщо при достатній лактації у матері дитина через деякий час після годування збуджена, плаче, таких дітей можна поїти кип'яченою водою або 5% розчином глюкози - на добу біля 100 мл - із стерильної ложечки.
Вперше прикладаючи дитину до грудей, медична сестра повинна звірити прізвище, ім'я та по батькові матері із прізвищем на браслетиках дитини, номери ліжка дитини та породіллі. Під час годування медсестра вчить жінку правильно прикладати дитину до грудей, слідкує, щоб перші годування не тривали більше 3-5 хвилин, щоб не травмувати ніжну шкіру соска і попередити появу тріщин. Якщо немовля не випускає сосок з ротика, слід затиснути носик дитини і обережно вийняти сосок. Мати повинна пам'ятати, що основну кількість спожитого молока малюк висмоктує протягом перших 15 хвилин, тому довше годувати дитину недоцільно, це призводить до травматизації сосків.
Тріщини сосків
Тріщини сосків утворюються на 2-4-й день післяпологового періоду, частіше ушкоджуються соски обох молочних залоз. Виникненню їх сприяють неправильна техніка годування, значна сила ссання дитини, лактостаз, вади розвитку сосків (плоскі, втягнуті). Тріщини сосків є вхідними воротами для проникнення мікроорганізмів у молочну залозу.
Клінічна картина характеризується болем при годуванні, наявністю тріщин, які можна визначити візуально, гіперемією і періодичним виділенням крові з поверхні тріщини. Класифікація тріщин сосків грунтується на візуальній оцінці
ушкодження сосків: І ступінь - мацерація епітелію соска; II -утворення кірочок; III ступінь - поява ерозії.
Лікування. Змащування сосків олією шипшини, обліпихи, соком каланхое, алое, нагідок (календули), спиртовим розчином бриліантового зеленого, стерильним молочнокислим продуктом «Наріне». Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують магнітолазерну терапію, тобто вплив на уражену ділянку випромінювання гелій-неонового лазера. При цьому щільність потужності на опромінюваній ділянці становить 19-20 мВт/см2 напруженість постійного магнітного поля - 30-35 мТ. Лікування при тріщинах І ступеня проводять протягом 1 хв. щоденно впродовж 2-3 днів, II - по 1,5 хв. 3-4 дні; III ступеня - по 2 хв. 4-6 днів.
Профілактика. Під час вагітності жінці необхідно готувати молочні залози та соски до годування дитини. У подальшому вона має дотримуватися правил годування, перед кожним годуванням мити молочні залози теплою кип'яченою водою, а після нього - змащувати олією шипшини, олійними розчинами вітамінів (ретинолу, токоферолу).
При виникненні лактостазу перед годуванням чи зціджуванням молока призначають спазмолітичні засоби (но-шпу) та окситоцин по 0,2-0,5 мл під шкіру двічі на добу. Обмежують вживання рідини, можна прикладати холод до ущільненої ділянки.
Туалет породіллі
Лохії, що виділяються із статевих шляхів, забруднюють ділянку промежини, це сприяє інфікуванню породіллі та затруднює загоєння розривів, тому ретельний туалет зовнішніх статевих органів є дуже важливим. Впродовж перших трьох діб його проводять тричі на добу чи за необхідністю частіше, надалі - двічі. У перші доби туалет проводить медична сестра чи акушерка в ліжку, згодом породілля може робити це сама. При проведенні туалету в ліжку під таз породіллі підкладають зігріте індивідуальне судно, пропонують жінці помочитися. Акушерка заповнює кухоль Есмарха теплим дезинфікуючим розчином (калію перманганат 1:4000, відвар ромашки, фурацилін 1:5000) і обмиває зовнішні статеві органи породіллі у напрямі згори вниз, використовуючи стерильний ватний тампон на стерильному корнцангу, окремий для кожної жінки. Після туалету зовнішні статеві органи породіллі просушують і для вбирання лохій використовують стерильну підкладну пелюшку. Якщо при огляді виявлено набряк статевих органів, через стерильну пелюшку прикладають міхур з льодом.
Особливо ретельно контролюють стан скорочення післяпологової матки. При виникнення сповільнення цього процесу (субінволюції матки) застосовують скорочуючі засоби (окситоцин, пітуїтрин, метилергометрин, настойку кропиви, водяного перцю, арніки).
Для контролю стану порожнини матки доцільно використовувати сонографічне дослідження, оскільки наявність включень у порожнині матки, які можна виявити при цьому дослідженні, свідчить про небезпеку післяпологової кровотечі або ускладнень інфекційної етіології.
Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура та кишківника. Медична сестра повинна стежити за сечовипусканням породіль, і при виникненні утруднень, особливо у першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. При неефективності цих заходів вводять прозерін (1 мл 0,05 % розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. У разі затримки випорожнення кишківника дають проносне або роблять очисну клізму.
ФІЗІОЛОГІЯ І ПАТОЛОГІЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НОВОНАРОДЖЕНИХ
З моменту народження плід називається новонародженим. Перші тижні життя малюка, впродовж яких відбувається адаптація його організму до умов зовнішнього середовища, називають періодом новонародженості або неонатальним періодом.
Відповідно до вимог ВООЗ новонароджених за термінами гестації поділяють на:
1. Народжених у строк після 37 і до 42 тижня вагітності (доношені).
2. Народжених після 42 тижня вагітності (переношені).
3. Народжених до 37 тижня (недоношені). Серед недоношених немовлят згідно з морфологічною та функціональною незрілістю за методикою ВООЗ виділяють:
- функціонально зрілих - немовлят, що народилися в термін гестації 36-33 тижні при відсутності порушень генетичної про грами розвитку, вони пристосовуються до позаутробного се редовища без формування патологічних станів та затримки пси хомоторного розвитку у майбутньому;
- функціонально незрілих - немовлят, які народились між 32-28 тижнями гестації;
- вкрай незрілих - немовлят, які народилися з терміном гес тації меншим за 28 тижнів.
Доношений новонароджений - це дитина, що народилася після повних 37 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Маса тіла не менша як 2500 г, довжина не менша як 47 см. Окрім того у доношеної дитини шкіра рожева, вкрита пушковим во лоссям лише в ділянці спинки та плечей. Вушні раковини пружні, нігті виходять за край нігтьового ложа. Пупкове кільце розміщене на середині відстані між лобком та мечоподібним відростком. Дитина голосно кричить, м'язовий тонус достат ньої сили. У хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток великі статеві губи прикривають малі. Смоктальний рефлекс добре виражений.
Недоношений новонароджений - це дитина, що народилася між 28 і 36-м тижнем вагітності. Маса тіла її 1000 - 2499 г, довжина менша як 45 см. У недоношеної дитини шкіра тонка, крізь неї просвічуються вени, пушкове волосся вкриває більші ділянки тіла. У таких немовлят часто виникають розлади адап тації до позаутробного середовища: синдром дихальних роз ладів, пов'язаний із незрілістю сурфактантної системи, внутрішньочерепні крововиливи, набряковий синдром.
Переношений новонароджений - дитина, що народилася після 42-го тижня гестації. У таких дітей після народження виявляють щільність кісток черепа, шви та тім'ячка вузькі, сироподібне мастило відсутнє або кількість його незначна, шкіра мацерована, так звані "банні" ручки та стопи, забарвлення шкіри, пуповини та оболонок може бути зеленкуватим, в плаценті виявляють петрифікати, інфаркти, розміри плаценти великі, але товщина менша, пуповина тонка, позбавлена вартонових драглів, тому судини її можуть легко перетискатися, що за умов зменшення кількості навколоплодових вод може спричинити гіпоксію плоду. Переношені немовлята схильні до значних втрат маси тіла у перші дні після народження, у них часто виникають розлади терморегуляції.
Для періоду новонародженості характерна нестійкість регуляції функцій внутрішніх органів, тому гомеостаз немовлят часто порушується.
Шкіра новонароджених вкрита сироподібним мастилом, яке є продуктом добре розвинутих сальних залоз, і захищає шкіру плоду від мацерації та травмування. Шкіра щойно
народженої дитини дуже ніжна, підшкірно-жировий шар розвинутий слабко, у недоношених він відсутній, тому епідерміс у немовлят легко травмується, а запальні процеси розвиваються за лічені години і поширюються одразу на всі шари. От чому при догляді за новонародженими чільне місце належить суворому дотриманню правил асептики та антисептики. Дуже важливе вчасне виявлення піодермії та негайна ізоляція хворих дітей. У перші дні після народження шкіра у немовлят гіперемійована, надалі вона блідне, набуває рожевого кольору, поверхневі її шари злущуються.
М'язова та кісткова система. М'язи новонароджених розвинуті слабко. Характерний гіпертонус м'язів, тому кінцівки дитини зігнуті. Кістки новонароджених м'які, за своєю будовою ближче до хрящів, тому травми кісток - переломи, якщо вони трапляються під час пологів, піднадкістничні, без зміщення і швидко загоюються.
Органи дихання. Носові ходи та верхні дихальні шляхи у немовлят вузькі. Анатомо-гістологічна будова їх недосконала. Дихальна екскурсія легень обмежена, легенева вентиляція недостатня, тому створюються умови для застою та ателектазу легень. У міру дозрівання легені продукують поверхнево-активну речовину - сурфактант. Сурфактантна система забезпечує стабільність альвеол під час дихання. Відсутність або недостатня кількість сурфактанту спричинює ателектаз легень у недоношених дітей, вторинну асфіксію та синдром дихальних розладів.
Внаслідок перелічених особливостей дихальних шляхів навіть незначне запалення слизової оболонки носа порушує у немовлят акт ссання, а швидке поширення процесу може призвести до розвитку пневмонії.
Серцево-судинна система. М'язова система серця та судин новонародженого розвинуті недостатньо. Пульс лабільний, при збудженні, плачі дитини він почащується до 180-200 уд/хв. Максимальний артеріальний тиск 80-70, мінімальний - 30-40 мм рт. ст. Поява брадикардії - завжди ознака патологічного процесу: крововиливу в мозок, серцевої вади тощо.
Травна система. Ротова порожнина малюка добре пристосована до акту ссання: її об'єм невеликий, язик майже повністю її заповнює. Слини у перші місяці життя виробляється мало, оскільки вона бідна на ферменти і не бере участі в обробці їжі. Місткість шлунка новонародженого 7-10 см куб., на десяту добу вона досягає 90 см куб. М'язи кардіальної частини шлунку розвинуті слабко, тому після годування можливе повернення частини молока в ротову порожнину - зригування, ферментна система шлунку пристосована до перетравлення єдиного продукту - молока. Низька активність ферментів при найменших порушеннях вигодовування призводить до диспепсій.
У перші дні після народження у дитини виділяється меконій
- вміст кишківника плоду, що складається з виділень епітелію тонкої та товстої кишки, навколоплодових вод, проковтнутих плодом. Надалі кишківник заселяється бактеріями, до 5-7 доби стілець стає характерним для немовляти, що перебуває на грудному вигодовуванні.
Склад крові новонародженого. Кровотворення плоду і новонародженого здійснюється в кістковому мозку. Рівень гемоглобіну у новонародженого 180-220 г/л, 4/5 з них складає фетальний гемоглобін. Кількість еритроцитів - 4-5xl012/л, кольоровий показник більший 1. Кількість лейкоцитів одразу після пологів 4х1012/л, у перший день життя - І0-11х1012/л, у наступні дні лейкоцитоз знижується.
Нервова система. Головний мозок новонародженого ще не досить розвинений, проте уже в перші дні у немовляти можна спостерігати рефлекси, притаманні періоду новонародженості:
смоктальний, хоботковий - витягування губ у трубочку при подразненні куточка роту; хапальний (Робінзона) - при дотикуванні до внутрішньої поверхні долоні немовля захоплює і міцно стискає долонькою предмет; підошовний (Бабінського)
- згинання пальців стоп при подразненні підошви.
Обмін речовин. Процеси асиміляції переважають, тому відбувається відкладання жирів та вуглеводів у тканинах та органах. Новонароджений має велику потребу у воді.
Характерна фізіологічна полакіурія - сечовипускання 15-25 разів на добу.
ПАРАФІЗІОЛОГІЧНІ СТАНИ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Для періоду новонародженості характерні певні особливі стани, що виникають внаслідок адаптації немовлят до умов позаутробного життя. Вони виникають не у всіх дітей, тривають недовго, минають, без лікування - отже, межують з фізіологічними.
Втрата маси обумовлена втратою вологи через шкіру та легені, виділенням меконію та сечі, а також значними енергетичними витратами на підтримання температурного режиму. Відновлення маси відбувається до 7-8 доби при ранньому прикладанні до грудей і достатній лактації у матері.
Фізіологічна жовтяниця виникає у 60-70% новонароджених на 2-3 добу життя і минає до 7-10 доби. У немовлят набувають жовтяничного забарвлення шкіра та склери. Це зумовлене посиленим розпадом еритроцитів і функціональною незрілістю печінки.
Статевий криз новонароджених - це наслідок дії великої кількості естрогенних гормонів, що надійшли в організм плоду внутрішньоутробно, і різкого їх зниження після народження. У 1-2% дівчаток можуть виникати незначні кров'янисті виділення з піхви, що тривають 1-2 доби. У немовлят обох статей можливе набухання молочних залоз у відповідь на надходження з молоком матері лактотропних гормонів.
Токсична еритема. На 4-5 добу після народження у дитини може з'явитися висип у вигляді дрібнопапульозних елементів. Немовля потребує ретельного догляду і дотримання правил асептики та антисептики, оскільки везикульозні елементи легко інфікуються.
Родова пухлина - набряк тканин у ділянці провідної точки на передлеглій частині плоду внаслідок затруднення венозного відтоку від частини голівки, що лежить нижче смуги стикання. Минає без лікування протягом 2-3 діб. Слід диференціювати з кефалогематомою - крововиливом під окістя однієї або обох тім'яних кісток. На відміну від родової пухлини, що не має чітких контурів, кефалогематома контурована швами тім'яної кістки і не виходить за її межі. Невелика кефалогематома так само, як і родова пухлина, не потребує лікування. При великих розмірах родової пухлини показаний холод (міхур з льодом розміщують на віддалі 20 см від голівки) у перші години після народження. Кефалогематома розсмоктується впродовж кількох тижнів, в окремих випадках необхідна пункція.
ДОГЛЯД ЗА НОВОНАРОДЖЕНИМ
Перші дві години свого життя новонароджений перебуває у пологовій залі. Далі немовля переносять до відділення новонароджених, де його оглядає лікар-неонатолог, а за його відсутності - медична сестра.
Звіряють медичну документацію з браслетами на ручці та ніжці дитини. Проводять обробку шкіри, особливо складок, знімають надмірну кількість сироподібного мастила, змащують шкіру стерильною вазеліновою олією. Звертають увагу на стан пупкової ранки. Оглядають дитину з метою виявлення вад розвитку: сечопуск, відходження меконію, дихання, ковтання.
Щоденний туалет новонароджених проводять перед ранковим годуванням або перед лікарським оглядом. Дитині вимірюють температуру в пахвовій ямці, зважують. Дані заносять до історії розвитку новонародженого.
Сповивають немовлят перед кожним годуванням, окрім того, у міру забруднення пелюшок, оскільки шкіра новонародженого дуже ніжна і її можливість протистояти інфекції обмежена. Навіть нетривале перебування у вологих пелюшках може призвести до розвитку попрілості, що є ознакою поганого догляду за дитиною.
Якщо немовля забруднило пелюшки, слід його негайно підмити під струменем теплої проточної води у напрямі спереду назад - від статевих органів до ануса, обсушити пелюшкою та змастити шкіру сідниць та пахові складки соняшниковою чи вазеліновою олією. При виникненні попрілості ці ділянки обмивають рожевим розчином марганцево-кислого калію, висушують, проводять короткочасне опромінення ультрафіолетовими променями (експозиція 1 хв., віддаль - 90 см). Таких немовлят потрібно частіше переповивати або застосовувати вщкрите сповивання.
Якщо на шкірі новонародженого з'являються гноячки, таких дітей негайно ізолюють. Гноячок знімають ватним тампоном, вмоченим у спирт, і припікають 5% розчином марганцево кислого калію.
Догляд за обличчям новонародженого проводять щоранку. обмивають теплою кип'яченою водою Очі обробляють окремими для кожного ока стерильними ватними кульками, змоченими 2% розчином борної кислоти, слабким розчином марганцево-кислого калію або фурациліну
Догляд за вушками немовляти проводять дуже обережно: зовнішній слуховий прохід очищують при необхідності м'яким ватним джгутиком, беручи для кожного вушка окремий
Носик дитини протирають ватним джгутиком, просоченим стерильною олією Подразнення носових ходів рефлекторно викликає чхання, при цьому виділяються кірочки
Використання для туалету очей, вух, носа новонароджених паличок з намотаною на них ватою абсолютно неприпустиме.
Ротик дитини щоденно оглядають для вчасного виявлення афт, ерозій, молочниці Без необхідності слизову оболонку рота протирати не потрібно Якщо виявлена молочниця, проводять обробку 1% розчином бриліантового зеленого
ПАТОЛОГІЯ РОЗВИТКУ ПЛОДУ ТА ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК
За сучасних умов особливого значення набуває пренаталь на діагностика вад розвитку плоду, оскільки стан екології дов кілля у вкрай несприятливий спосіб вщбивається на спадко вості популяції.
Слід розрізняти поняття вродженої та спадкової патології. Причиною спадкових захворювань є патологічна спадковість, одержана організмом дитини через статеві клітини її батьків (хромосомні хвороби), тоді випадки успадкування прослідко-вуються у родоводі. Причинами вроджених захворювань мо жуть бути чинники зовнішнього середовища, що діють на плід у критичні періоди розвитку.
Впродовж усього гестаційного періоду на плід можуть чи нити пошкоджуючу дію шкщливі впливи зовнішнього середо вища. До них належать фізичні чинники (іонізуюче випромі нювання, температурна дія, вібрація), хімічні (токсичні речо вини, нікотин, алкоголь), мікробні, медикаментозні На слідки впливу цих чинників можуть бути неоднаковими у різні терміни вагітності і залежать від стадії внутрішньоутробного розвитку плоду У деякі періоди плід особливо вразливий до шкщливостей довкілля Такі періоди називаються критичними
Передімплантаційний період - до 7-го дня після запліднен ня. В цей період зародок трофічно не зв'язаний з материн ським організмом і відносно стійкий до шкідливих впливів.
Період імплантації - 7-8 доба після запліднення. У цей пе ріод дія пошкоджуючих факторів має ембрюлетальний ефект -імплантація не настає, плідне яйце гине.
Стадія органогенезу і плацентації - з 3-4 до 14-16 тижня вагітності. Найбільш вразливий плід на 3-4 тижні внутріш ньоутробного розвитку, у цей період шкідливі чинники викли кають грубі порушення ембріогенезу або загибель зародка.
Період фетогенезу - з 16 до 38 тижня вагітності - розвиток морфофункцюнальних порушень в органах і системах плоду -фетотоксичний ефект. У цей період вади розвитку практично не виникають У плодів жіночої статі під впливом медика ментозних середників, особливо гормональних, може поруши тися розвиток статевих органів
Дія шкідливих чинників у перинатальному періоді - у кінці вагітності та під час пологів - викликає порушення адаптації новонародженого до умов позаутробного життя.
У період грудного вигодовування пошкоджуючі чинники хі мічної природи можуть проникати в організм дитини і вплива ти, зокрема, на становлення функції нервової системи
Із завершенням плацентації організми матері та плоду фун кціонують у єдиній системі мати-плід, частину якої становить фетоплацентарний комплекс.
Можливості сучасної пренатальної діагностики дозволяють на ранніх стадіях виявити аномалії розвитку плоду та оцінити функціональні можливості плаценти. Основним методом, що дає змогу неінвазивно, без шкідливого впливу на плодове яйце в ранні терміни діагностувати вагітність та дослідити її прог ресування і відхилення у розвитку плоду та плодових оболо нок, є ультразвукове дослідження (сонографія).
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ФПН) - сим-птомокомплекс, зумовлений порушенням транспортної, тро фічної, метаболічної та ендокринної функцій плаценти внас лідок виникнення у ній структурних змін. Ці зміни можуть бути викликані ускладненнями вагітності (гестози, загроза пе реривання, імуноконфліктна вагітність, внутрішньоутробне ін фікування) та захворюваннями матері (пієлонефрит, гіперто нічна хвороба, цукровий діабет, анемія). Порушення функції плаценти вкрай негативно позначається на стані плоду.
фПН за перебігом буває гостра і хронічна. Гостра фетоп-лацентарна недостатність виникає при відшаруванні плаценти - різке порушення кровопостачання призводить до гіпоксії або загибелі плоду. Хронічна фетоплацентарна недостатність має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуля-ції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плоду.
Діагностика. Основним методом виявлення ФПН єультра-сонографічна плацентометрія, що дає можливість оцінити товщину, площу та структуру плаценти. Товщина плаценти з 20-го тижня вагітності до 36-го приблизно дорівнює терміну вагітності в тижнях: в 20 тижнів - 20 мм, в 28 -28 мм, в 36 тиж нів - 36 мм, після цього терміну плацента далі не потовщуєть ся. Стоншення плаценти (менше 20 мм) або потовщення (біль ше 50 мм) свідчить про плацентарну недостатність, що наста ла в результаті внутрішньоутробного інфікування, імунізації тощо.
При плацентометрії проводять оцінку зрілості плаценти за щільністю структури, виділяючи 4 ступені зрілості. III ступінь зрілості плаценти характерний для терміну вагітності 38-39 тижнів, якщо його виявляють раніше, це свідчить про перед часне старіння плаценти та фетоплацентарну недостатність.
ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДУ (ЗВРП) або гіпотрофія плоду - патологічний стан, при якому маса новонародженого або біометричні параметри пло ду не відповідають гестаційному віку.
При підозрі на ЗВРП вагітній проводять комплексне обсте ження, що включає: 1) визначення висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці (слід враховувати масу тіла вагіт ної); 2) сонографічну біометрію плоду; 3) оцінку біофізичного профілю плоду; 4) визначення рівня гормонів у організмі мате рі та навколоплодових водах.
Для оцінки біометрії плоду визначають біпарієтальний розмір голівки (БПР), діаметр грудей та живота, довжину стегна плоду. Гестаційний вік визначають за сукупністю ознак.
Гіпотрофія плоду буває симетрична, коли у розвитку від стають всі органи плоду, і асиметрична, коли голівка та роз мір стегна збільшені відповідно до гестаційного віку, а діаметр грудей та живота менші.
У новонароджених при симетричній гіпотрофії при наро дженні мала маса тіла, таку дитину важко відрізнити від недо ношеної Симетрична форма зустрічається при тяжких пору шеннях внутрішньоутробного розвитку, починаючи з II три местру вагітності. При асиметричній формі ЗВРП у новонаро джених при нормальній довжині тіла є значний дефіцит маси. Така форма характерна для плодів, у яких несприятливі умови розвитку розпочались у III триместрі вагітності.
Виділяють 3 ступені тяжкості ЗВРП: І ступінь - відставання на 2 тижні; II ступінь - від 2 до 4 тижнів, III ступінь - більше 4 тижнів.
Плід відстає у розвитку через наступні причини:
- хромосомні аномалії та спадкові порушення обміну;
- вроджені вади, зумовлені іншими чинниками;
- пренатальні вірусні інфекції;
- дія іонізуючого випромінювання та лікарських препара тів;
- патологія плаценти;
- захворювання матері, інтоксикації, недостатнє харчуван ня.
Діагностика. Регулярне спостереження за вагітною дає змогу акушеру вчасно звернути увагу на недостатнє збільшен ня розмірів матки. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. Сонографічна діагностика ЗВРП грунтується на невідпо відності фотометричних параметрів плоду тим показникам, які повинні бути при даному терміні вагітності. Використовують дані ультразвукової плацентографії - визначення ступеню зрі лості плаценти, її розмірів. Ці методи дають можливість на ранніх етапах діагностувати захворювання та розпочати ліку вання, що полягає у призначенні препаратів, що покращують матково-плацентарний кровообіг (сигетін), мікроциркуляцію в плаценті та реологічні властивості крові (еуфілін, трентал, курантіл, реополіглюкін), мають антиоксидантні властивості (вітамін Є). Посиленню матково-плацентарного кровообігу сприяє також гіпербарична оксигенація.
У дітей, що народилися, ступінь гіпотрофії визначають за масою та довжиною тіла. Гіпотрофією І ступеню вважають дефіцит маси на 15-20% від належної для доношеного новона родженого; II ступеню - на 21-30%; III ступеню на 31% і біль ше.
У новонароджених з гіпотрофією спостерігається порушення трофіки шкіри (мацерація, сухість, жовтяничне забарвлення), стоншення підшкірного жирового шару, лабільність темпера тури, підвищення нервової збудливості, зміна діяльності фун кціональних систем. Внаслідок виснаження енергетичних за пасів та порушення матково-плацентарного кровообігу ще внут-рішньоутробно навіть нормальні пологи для таких дітей є ве ликим навантаженням. Тому частота асфіксії серед них дуже висока. Часто буває аспірація навколоплодових вод з наступ ною пневмонією.
Такі немовлята потребують ретельного догляду та повно цінного вигодовування материнським молоком. При необхід ності використовують білкові препарати, комплекс вітамінів, «ненатал», «пепті-юніор».
ВАДИ РОЗВИТКУ ПЛОДУ
В залежності від часу та об'єкту ураження виділяють:
- гаметопатії - захворювання, пов'язані з ушкодженням або аномаліями статевих клітин;
- ембріопатії - захворювання, що виникають у перші 3 мі сяці вагітності в процесі органогенезу;
- фетопатії - внутрішньоутробне ураження уже сформова них органів та систем плоду.
Гаметопатії можуть бути зумовлені спорадичними мутаці ями статевих клітин батьків або передаватися спадкове від від далених поколінь. Захворювання можуть успадковуватися за домінантним або рецесивним типом. Ризик захворювань з до мінантним типом успадкування становить 50%. Якщо батьки є носіями однакового рецесивного гена, ризик захворювання становить 25%. Найбільш частими спадковими захворюван нями є муковісцидоз, фенілкетонурія, адреногенітальний син дром, хвороба Дауна та ін.
Ембріопатії. Шкідливі впливи у період диференціювання органів можуть призвести до виникнення вад розвитку. В про цесі органогенезу органи вражаються у такій послідовності: очі - мозок - серце - органи слуху - кістки. Дія шкідливих чинників на плід на 4-6 тижні вагітності призводить до формування у плоду вади серця, на 12-14 тижні - вад статевих органів. Шкід ливий вплив на плід чинять вірусні захворювання матері (крас нуха, вітряна віспа, кір, грип), фізичні (рентгенівське, ультра фіолетове та іонізуюче випромінювання) та хімічні (ртуть, ал коголь, нікотин, деякі лікарські препарати) чинники, недостат нє та неповноцінне харчування матері, ендокринні розлади (діа бет).
Фетопатії. У II і III триместрі вагітності відбувається доз рівання функціональних систем плоду, становлення функцій, необхідних для виживання дитини у позаутробному середови-
щі. Величезну роль у виникненні фетопатій має плацента. Бар' єрна функція плаценти є недосконалою щодо багатьох речо вин, що потрапляють в організм матері. Залежно від інтенсив ності та тривалості дії шкідливих чинників відбувається зат римка розвитку функціональних систем плоду того чи іншого ступеню. Так, у хворої на цукровий діабет спостерігається роз виток плоду з діабетичною фетопатією, що проявляється гі гантизмом, кардіоміопатією, порушенням функцій ЦНС та процесів обміну. При хронічному вживанні під час вагітності алкоголю у плоду формується алкогольна фетопатія, якій при таманне відставання маси та довжини тіла дитини, невроло гічні порушення аж до судомного синдрому, затримка психо моторного розвитку.
В залежності від виду та важкості ураження в одних випад ках вади розвитку несумісні з життям, і плід гине ще під час вагітності або невдовзі після народження, в інших, коли спос терігаються вади лише окремих органів (головного чи спинно го мозку, верхньої щелепи, губи, пальців, статевих органів), діти народжуються живими і можуть жити довго.
Найчастіше спостерігаються такі вади розвитку:
Гідроцефалія - водянка голови. Виникає через накопичен ня у шлуночках мозку або в субарахноїдальному просторі знач ної кількості цереброспінальної рідини. Кістки черепа стон шуються, голівка значно збільшується у розмірах, шви і тім' ячка стають широкими. Мозкова речовина зазнає атрофії внас лідок стиснення рідиною, тому діти нежиттєздатні, вони ги нуть під час пологів або одразу після народження.
Перебіг пологів при гідроцефалії плоду завжди патологіч ний. Пологи не можуть відбутися природними пологовими шляхами, бо розміри голівки занадто великі навіть для нор мального тазу. Якщо розвивається сильна пологова діяльність, може настати розрив матки внаслідок перерозтягнення її ниж нього сегменту. Важливо відрізнити гідроцефалію від велико го або велетенського плоду, оскільки розродження шляхом ке сарського розтину, необхідність якого часто постає при вели ких розмірах дитини, у випадку наявності вад розвитку недо цільне.
Досліджуючи вагітну зовнішніми прийомами, виявляють дуже велику голівку плоду. Для уточнення діагнозу використо вують УЗД. При внутрішньому обстеженні звертають увагу на об'ємну черепну частину голівки, широкі шви та тім'ячка, го лівка при пальпації м'яка. Пологи ведуть природними поло говими шляхами, застосовуючи операцію краніотомії: перфо рують голівку, випускають рідину, після чого пологи відбува ються самостійно.
Аненцефалія - вада розвитку, при якій розвивається лише лицева частина голівки, а черепна майже відсутня. У такої дитини характерна "жаб'яча" голова: вирячені очі, відкритий рот, шия дуже коротка, склепіння черепа немає. Пологи відбу ваються самостійно, але без нормального біомеханізму. Діти народжуються мертвими або вмирають невдовзі після поло гів.
Розщеплення хребта - спостерігається найчастіше у попе рековій ділянці. Через отвір випинаються мозкові оболонки та спинний мозок, вкритий тонкою шкірою. Перешкод для поло гів ця вада не становить.
Мозкова грижа - випинання мозкової речовини, вкритої обо лонками мозку, в ділянці великого тім'ячка. Діти нежиттєз датні.
Розщеплення або більш точно незарощення верхньоїгуби (за яча губа) та верхньої щелепи та твердого піднебіння (вовча паща) є вадою розвитку, сумісною з життям, пологи відбува ються без ускладнень, проте виникають значні проблеми, пов' язані з порушенням акту ссання у новонародженого. Порож нина рота і носа при такій ваді сполучені, тому молоко при годуванні дитини може потрапити у дихальні шляхи і спричи нити асфіксію. Для усунення цих вад проводять пластичні опе рації для закриття дефектів тканин.
Зарощення задньопрохідного отвору - дуже серйозна вада, яку необхідно діагностувати одразу після народження малюка. У разі невчасної діагностики та відсутності оперативного ліку вання у перші дні життя дитина гине.
Хвороба Дауна - вроджене захворювання, яке характеризу ється недорозвитком центральної нервової системи, затримкою розумового і фізичного розвитку, порушенням функції ен докринної системи та інших органів та систем. Характерний зовнішній вигляд новонародженого: мала голова, сплющена потилиця, косий розріз очей, широке запале перенісся, напів-відкритий рот, деформовані вуха. Діти з такою патологією часто гинуть після пологів, а якщо залишаються жити, відстають у розумовому та фізичному розвитку.
Діагностика. Надзвичайно важлива пренатальна діагнос тика вад розвитку плоду з метою вирішення питання про до цільність виношування такої вагітності. У жіночій консульта ції формуються групи ризику по народженню дітей з вродже ними вадами та спадковою патологією.
Низький ступінь ризику мають вагітні, у яких в анамнезі було порушення менструальної функції, два і більше самовіль них викидні в ранніх термінах та загроза переривання даної вагітності.
Середній ступінь ризику - вагітні з патологічним перебігом даної вагітності (багатоводдя, маловоддя, інфекційні, особли во вірусні, захворювання у другому триместрі даної вагітнос ті), в анамнезі - мертвонародження, неонатальна загибель ди тини з незрозумілою причиною, шкідливі фактори на вироб ництві, вік вагітної старше 35 років.
Високий ступінь ризику - наявність хромосомних аберацій, народження 1-2 дітей з вродженими вадами розвитку або спад ковою хворобою, перенесене вірусне захворювання у першому триместрі даної вагітності, вік вагітної старше 38 років, неспри ятливі соціальні аспекти (група ризику по СНІД).
У практику впроваджується двохетапний метод надання спеціалізованої допомоги вагітним жінкам групи високого ри зику народження дітей з вродженою та спадковою патологі єю:
І етап - формування потоку вагітних у процесі масового уль тразвукового скринінгу та масового скринінгу на рівень аль-фафетопротеїну в крові;
II етап - селективний скринінг на рівні медико-генетичного консультування з визначенням ризику народження хворої ди
тини, проведення пренатальної діагностики, в тому числі із зас тосуванням інвазивних методів.
Всі вагітні жінки повинні пройти обстеження на рівень аль-фафетопротеїну в крові у терміні 15-19 тижнів вагітності та УЗД у 20-21 тиждень вагітності. Якщо рівень альфафетопротеїну не відповідає нормі для даного терміну вагітності, слід провести поглиблене обстеження з метою виявлення причини.
Усі вагітні у віці 35 років та старші, а також жінки, в анам незі у яких було народження дітей з вадами розвитку, мертво народження, викидні повинні пройти генетичне обстеження (се лективний або вибірковий скринінг). Генні та хромосомні зах ворювання плоду можна діагностувати шляхом біопсії плодо вих оболонок. Можливе отримання клітин плоду шляхом ам-ніоцентезу та аспірації навколоплодових вод, отримання крові плоду шляхом кордоцентезу (пункції судин пуповини плоду).
Якщо діагностована вада розвитку плоду, ставлять питан ня про переривання вагітності.
Одним з методів первинної профілактики вроджених вад розвитку плоду та спадкових захворювань є метод преконцепції.
Медико-генетичне консультування, проведене до зачаття, дозволяє почати лікування майбутніх батьків ще до початку вагітності та забезпечити найбільш сприятливі умови для за чаття та виношування майбутньої дитини.
Дуже важливо вирахувати фактор часу запліднення, бо зап ліднення сперматозооном "старої" яйцеклітини може призвести до утворення неповноцінної зиготи і розвитку плоду з аномалі ями.
Високу ефективність має вживання вітамінів, а також від мова від куріння, вживання алкоголю протягом кількох міся ців до запліднення.
Схема проведення преконцепції:
- обстеження подружжя: консультація терапевта, окуліста, невропатолога, ендокринолога; параклінічні обстеження - ана лізи крові, сечі, крові на цукор, реакція Васермана, реакція на токсоплазмоз, ЕКГ, аналіз сперми чоловіка, тести функціональ-
ної діагностики яєчників у жінки, зокрема, базальна термомет рія; спеціальні генетичні обстеження (цитогенетичне, сомато-генетичне, урінолізис);
- при виявленні патологічних змін у стані здоров'я подруж жя - проведення лікування та превентивного нагляду;
- створення оптимальних виробничих та побутових умов, виключення дії потенційних мутагенів і тератогенів, нормалі зація режиму дня, відмова від куріння та вживання алкоголю;
- облік часу річних, сезонних коливань народження дітей із вродженими вадами розвитку;
- синхронізація овуляції і запліднюючих статевих зносин;
- дієтотерапія - вживання продуктів з високим вмістом ві-таманів групи В, вітамінів С, Є, фолієвої кислоти;
- вітамінотерапія: полівітаміни по 1 драже 2 рази на день, фолієва кислота по 1-2 таблетці на день впродовж 2-3 місяців до зачаття та перших 12 тижнів вагітності.
Застосування методу преконцепції дозволяє значно знизи ти ризик повторного народження дітей з вродженими вадами розвитку, сприяє зниженню перинатальної смертності.
ПАТОЛОГІЯ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК
Патологія ворсистої оболонки
Міхуровий занесок - одна з форм трофобластичної хвороби (патологія плідного яйця), що характеризується своєрідою змі ною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок і утворенням за їх ходом міхуровоподібних розши рень, наповнених світлою рідиною, які нагадують грона виног раду. Міхуровий занесок буває повним і частковим: у першому випадку перероджуються всі ворсинки, у другому - частина їх. При повному міхуровому занеску плід гине завжди.
Трапляється також деструюючий міхуровий занесок, при якому міхурці проростають децидуальну оболонку і занурюють ся на різну глибину в міометрій (у рідкісних випадках аж до серозної оболонки, тобто крізь всю стінку матки), руйнуючи м'язові елементи і судини, що нагадує ріст пухлини.
Етіологія і патогенез трофобластичної хвороби (у тому чис лі і міхурового занеску) не вивчені.
Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основ ними ознаками, кожна, з яких спостерігається не завжди: 1) невідповідністю величини матки та терміну вагітності (розмі ри матки перевищують нормальні для даного терміну); 2) щіль-ноеластичною консистенцією матки; 3) неодноразовими ма лими (рідше значними) кров'янистими виділеннями, іноді з пу хирцями занеску (абсолютна ознака); 4) частим розвитком раннього токсикозу (в рідкісних випадках при великому термі ні вагітності трапляється пізній токсикоз; 5) відсутністю до стовірних ознак вагітності (плід не визначається за допомо гою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, паль пації; серцебиття плоду не вислуховується і не реєструється при апаратному дослідженні; 6) ультразвуковою картиною "сніго вої бурі" в матці; 7) різким підвищенням рівня гормонів у сечі;
8) розвитком двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих).
Невидалений міхуровий занесок на 5-6-му місяці часто на роджується самостійно. При деструюючому міхуровому занес ку може виникнути небезпечна для життя кровотеча.
Небезпека міхурового занеску полягає в тому, що після ньо го може розвинутися дуже злоякісна пухлина - хоріонепітеліо-ма (найтяжча форма трофобластичної хвороби). Вона швидко росте і дає масивне метастазування (у першу чергу в легені).
Лікування. Після встановлення діагнозу видаляють міхуро вий занесок із матки. Для цього використовують вишкрібання великою акушерською кюреткою (велика небезпека перфора ції), вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеску (якщо матка пропускає 1-2 пальці) з наступним вишкрібанням. При вели ких розмірах матки вдаються до збудження скорочень матки за допомогою окситоцину або простагландинів. За наявності кровотечі, що загрожує життю, показане хірургічне лікування, яке полягає у видаленні матки. Всі видалені тканини обов'яз ково відправляють на гістологічне дослідження.
Після одержання результату гістологічного дослідження жінку направляють в онкологічний диспансер, де вирішують
питання про необхідність хіміотерапії (метотрексат). Така хвора потребує ретельного медичного нагляду протягом 1,5-2 років у зв'язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми. У перший рік її оглядають щомісяця з визначеням хоріонічного гонадотро-піну, у другий - через кожні 3 міс. У тому разі, коли реакція на хоріонічний гонадотропін виявилася позитивною, хвору госпі талізують для уточнення діагнозу і лікування. Вагітність про типоказана протягом 2 років.
Хоріонепітеліома - злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Виникає переважно після мі-хурового занеску, але буває і після пологів або аборту. Клініч ними проявами є поява кров'янистих виділень, підвищення тем ператури тіла, схуднення. Прогресування пухлини дуже швид ке, вона швидко росте та метастазує. Іноді з'являється біль у грудях, кашель, кровохаркання. Ці ознаки свідчать про метас тазування пухлини у легені. Метастази можуть утворюватись у стінках піхви у вигляді вузлів синюшного кольору. Яєчники перетворюються на лютеїнові кісти.
Для підтвердження діагнозу слід зробити вишкрібання по рожнини матки з наступним гістологічним дослідженням. Лі кування оперативне - видалення матки з придатками та курс хіміотерапії.
Патологія водної оболонки
Багатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоп-лодових вод більшу за 1-1,5 л. Часто багатоводдя з'являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела хронічної інфекції в організмі - пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, хла-міодіоз, мікоплазмоз). При цій патології у багатьох випадках діагностують вади розвитку плоду.
Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. При гостро му багатоводді за короткий проміжок часу виникає значне збільшення кількості навколоплодових вод, різко збільшуєть ся об'єм матки, тому вагітна скаржиться на неприємні відчут тя у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені висо ким стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді нако пичення рідини відбувається поступово, вагітна встигає адап туватися, тому симптоматика не так різко виражена.
Діагностика грунтується на оцінці суб'єктивних відчуттів, висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці, даних сонографічного дослідження. При зовнішньому акушерському обстеженні виявляють, що матка більша, ніж повинна бути при даному терміні вагітності, напружена, при пальпації визнача ється флюктуація. Положення плоду нестійке, серцебиття прос лухати важко. При вагінальному дослідженні - шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко пропускає палець або більше (внас лідок механічного розтягнення), визначається напружений плодовий міхур.
Діагноз потребує уточнення шляхом ультразвукового дос лідження, при якому визначають масу плоду, кількість навко лоплодових вод, виявляють вади розвитку плоду.
При багатоводді часто трапляється передчасне перериван ня вагітності, зумовлене розривом плодових оболонок внаслі док їх дегенеративних змін на грунті високого внутрішньомат-кового тиску. Вилиття навколоплодових вод при нестійкому положенні плоду може супроводжуватись випадінням пупови ни, дрібних частин плоду, що дуже ускладнює прогноз пологів.
Ведення вагітності і пологів. Вагітні з багатоводдям повинні бути госпіталізовані у відділення патології вагітних для уточ нення причин захворювання та проведення відповідного ліку вання.
Якщо в процесі обстеження були виявлені вади розвитку плоду, несумісні з життям, жінку готують до переривання ва гітності через природні родові шляхи. При виявлення інфекції проводять антибактеріальну терапію, враховуючи чутливість збудника до обраного антибіотика. З огляду на можливий те-ратогенний ефект багатьох антибіотиків для лікування вагіт них використувують переважно препарати групи напівсинте тичних пеніцілінів та цефалоспорини.
У деяких випадках для зменшення кількості навколопло дових вод вдаються до амніоцентезу з евакуацією зайвої ріди ни.
Пологи при багатоводді проходять із значними відхилення ми від нормального перебігу. Надмірна кількість вод призво дить до перерозтягнення матки і зниження скоротливої здат ності міометрію, тому у першому та другому періоді пологів буває слабкість пологової діяльності, а у третьому - кровотеча. У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впро довж 2 годин після неї не розвинеться родова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою профілак тики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого пері оду необхідно у вену ввести метилергометрин або окситоцин.
Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не пере вищує 500 мл, такий стан вважають маловоддям. Захворюван ня трапляється рідко, проте серйозно впливає на стан плоду. Часто маловоддя поєднується з гіпотрофією плоду. Враховую чи участь плоду в утворенні навколоплодових вод, не позбав лена сенсу гіпотеза про те, що функція нирок гіпотрофічного плоду недостатня, тому знижений діурез, а відтак і кількість амніотичної рідини.
Зменшений об'єм вод не дозволяє їм повною мірою вико нувати свої функції, тому ріст та розвиток плоду затруднюєть-ся, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта і кінцівок плоду, появи зрощень між амніоном та шкірою пло ду, амніотичних тяжів. Під час пологів плодовий міхур не фор мується, оболонки, натягнуті на голівці плоду, не виконують функції гідравлічного клину і перешкоджають просуванню пе-редлеглої частини. Акушерська допомога починається з амні-отомії. При недостатній силі перейм призначають стимулюю чу терапію.
Аномалії пуповини
Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пу повина може бути занадто короткою. Вкорочення пуповини буває абсолютним (менше 40 см) і відносним. Відносно корот кою вважають пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плоду стала ко ротшою норми. При різкому вкороченні пуповини у другому
періоді пологів під час проходження плоду пологовими шляха ми пуповина сильно натягується, що може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гі поксії та загибелі плоду.
Надмірно довгою вважають пуповину довжиною понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися навколо тулуба і кінці вок плоду, велика її довжина сприяє випадінню пуповини під час вилиття навколоплодових вод.
Несправжні вузли пуповини являють собою потовщення певної ділянки пупкового канатика. Вони зумовлені надмір ним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пу повини у цій ділянці. Несправжні вузли не порушують кровоо бігу у пуповині і не впливають на стан плоду та перебіг поло гів.
Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни ва гітності, коли невеликий ще за розмірами плід прослизає у пет лю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим. У випадку, коли під час просування пологовими шля хами вузол затягується міцно, кровообіг плоду припиняється, і плід гине.
ПАТОЛОГІЧНІ СТАНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ
ГІПОКСІЯ ПЛОДУ - це патологічний стан, що виникає внаслідок порушення газообміну і полягає у розвитку кисневої недостатності в його організмі та нагромадженні недоокислених продуктів обміну.
За етіопатогенетичними чинниками розрізняють гіпоксію:
Гіпоксичну - обумовлену зниженням насичення гемоглобіну киснем.
Гемічну - зумовлену зменшенням кількості еритроцитів при анемії у матері або гемолізі еритроцитів плоду при імуно-конфліктній вагітності.
Циркуляторну - при порушенні плацентарного чи пуповин-ного кровообігу.
Тканинну - за умов порушення засвоєння кисню на клітин ному рівні.
За перебігом гіпоксія може бути хронічна і гостра.
Причини хронічної гіпоксії плоду:
Захворювання матері (серцево-судинні, анемія, захворюван ня легень, інфекційні хвороби), професійні шкідливості та пов'язані із ними впливи.
Розлади матково-плацентарного кровообігу внаслідок ускладнень вагітності (гестози, багатоводдя, переношування). Патологічні стани плоду (гемолітична хвороба, вади розвитку, внутрішньоутробне інфікування).
Гостра гіпоксія розвивається внаслідок відшарування пла центи, механічних перешкод циркуляції крові у пуповині -справжній вузол, обвиття навколо шиї та тулуба, перетиснен-ня при несвоєчасному вилитті навколоплодових вод, виснажен ня компенсаторно-пристосувальних механізмів плоду в процесі пологів і нездатність його організму протистояти змінам окси-генації під час перейм та потуг.
На початкових стадіях порушення дифузії кисню у плода підвищується судинний тонус, тому відбувається перерозподіл крові з переважним кровопостачанням мозку, серця, наднир-ників, - виникає тахікардія плоду, посилення його рухів. На ступним етапом є розвиток гіпоксії тканин та поява мета болічного ацидозу. З'являється брадикардія, в навколоплодові води виходить меконій. Якщо гіпоксія прогресує, адаптаційні можливості плоду вичерпуються, кровообіг стає недостатнім для підтримання оксигенації мозку, погіршується мікроцирку-ляція, виникають ділянки ішемії з наступним некрозом, роз витком незворотних змін, і, як наслідок, плід гине.
Діагностика:
Аускультативно визначаємо порушення частоти та рит му серцевих тонів плоду: виникає спочатку тахікардія - серце биття частіше за 160 уд/хв, далі брадикардія - помірна (частота серцебиття нижча за 120 уд/хв), виражена - нижча за 100 уд/хв, найбільш загрозливою ознакою є аритмія серцевих тонів пло ду. При початкових гіпоксичних змінах тони серця стають дзвінкими, набувають металевого відтінку, надалі - глухими.
Кардіотахографія (КТГ) з проведенням нестресового тес ту (НСТ). При КТГ визначають базальну частоту серцевих скорочень (ЧСС), ритм, варіабельність серцебиття при функціональних пробах. Моніторне спостереження повинно тривати 30-60 хвилин. Для гіпоксії характерна низька варіабельність ЧСС (монотонний ритм). Використовують на ступні функціональні проби:
1. Нестресовий тест. У відповідь на ворушіння плоду (реак тивний НСТ) ЧСС повинна збільшуватись на 15-30 уд/хв. Зни ження ЧСС свідчить про гіпоксію.
2. Якщо серцебиття не реагує або слабко реагує на рухи пло ду (нереактивний НСТ), проводять пробу з функціональним навантаженням: впродовж 3-4 хв. вагітна підіймається та спус кається по двох сходинках. До і після проби визначають ЧСС. При гіпоксії виникає монотонність ритму або з'являється стійка брадикардія.
3. Дихальні проби: при затримці дихання на вдиху в нормі серцебиття сповільнюється в середньому на 7 уд/хв; при затримці на видиху - почащується на 8-10 уд/хв. В умовах гіпоксії плід реагує на ці проби парадоксально.
4. Термічні проби (міхур з льодом або тепла грілка на живіт вагітної). Холодовий тест дає в нормі зменшення ЧСС на 10 уд/хв., теплова - прискорення ЧСС на 10-15 уд/хв. При гіпоксії реакція на проби спотворена.
Оцінка рухової активності плоду за суб'єктивними відчут тями самої вагітної - якщо за ЗО хвилин жінка відчуває 5 та більше рухів плоду - його стан задовільний. Зменшення кількості рухів є несприятливою ознакою.
Оцінка біофізичного профілю плоду. Якщо за п'ятьма основними параметрами (кількість навколоплодових вод, рухова активність плоду, дихальні рухи, м'язовий тонус, реакція на НСТ) плід отримує 8-10 балів, показань для активних втручань немає, слід повторити оцінку через тиждень. При оцінці в 4-6 балів - повторний огляд через 24 год, якщо стан плоду попередній, то за умови зрілості легень плоду негайне розродження, якщо легені незрілі - лікування кортикостероїдами та розродження через 48 год. При оцінці в 0-2 бали - приготуватись до негайних пологів.
Допплерометрія кровоплину в судинах пуповини. Сповільнення кровоплину свідчить про загрозливий стан плоду.
Кордоцентез дає можливість шляхом пункції судин пуповини дослідити кров плоду - рН крові, вміст глюкози.
Амніоскопія - визначаємо наявність меконію в навколоплодових водах.
Лікування. В першу чергу слід лікувати основне захворювання, що спричинило гіпоксію. Застосовують оксигенотерапію: по 10-15 хв. з такими ж інтервалами вагітна вдихає чистий зволожений кисень. Рекомендують також кисневі коктейлі.
З метою покращення окисно-відновних процесів вводять 40% розчин глюкози по 20-40 мл внутрішньовенне або 200-300 мл 20% глюкози у вену крапельне з інсуліном, кокарбоксилазою - 50-100 мг, аскорбіновою кислотою 5% - 5-10 мл. Використовують еуфілін 2,4% -10 мл, курантил 0,5% - 2 мл, сигетин 1% - 2 мл, рибоксин по 5 мл, реополіглюкін - 200 мл, трентал 0,75-1,25 мг/кг маси тіла вагітної для покращення мікроциркуляції в плаценті. Для компенсації ацидозу призначають 5% розчин бікарбонату натрію по 100-150 мл внутрішньовенне.
При загрозі передчасних пологів у вагітних з гіпоксією плоду або при підготовці до передчасного розродження з метою прискорення дозрівання легень плоду і профілактики дихальної недостатності новонародженого використовують синтетичний глюкокортикоїд дексаметазон по 1 мг 4 рази на добу впродовж 3-х діб. Показані також етімізол - 1 мл 1,5% розчину в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та мукосальван внутрішньовенне.
Оцінку зрілості легень плоду проводять за співвідношенням лецитин/сфінгомієлін (Л/С) шляхом визначення вмісту цих ліпідів у навколоплодових водах. Якщо Л/С коефіцієнт 2:1, необхідно провести комплекс заходів профілактики синдрому дихальної недостатності.
АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО
Асфіксія новонародженого - це синдром, що характеризується відсутністю дихання або окремими нерегулярними і неефективними дихальними рухами при наявності серцевої діяльності. Асфіксія - критичний стан новонародженого, обумовлений зниженням кількості кисню в крові плоду.
Причини асфіксії поділяють на:
Центральні - процеси, що супроводжуються пригніченням дихальних центрів. Вони можуть бути наслідком: внутрішньо-утробної гіпоксії плоду; незрілості ЦНС плоду; травми ЦНС плоду; медикаментозної депресії.
Периферичні - зумовлені порушенням оксигенації мозку після народження: непрохідність дихальних шляхів (аспірація навколоплодових вод, меконію, крові); анатомічна чи функціональна незрілість легенів (недостатність сурфактанту);
вроджені вади серця та інші аномалії; важка анемія плоду.
Слід враховувати, що асфіксії новонародженого майже зав жди передує гіпоксія плоду, цей стан можна розглядати як на ступну ланку єдиного патологічного процесу, тому на момент народження адаптаційні механізми організму дитини знаходять ся у стані напруження або на межі зриву. Виходячи з цього, немовля, народжене в асфіксії, потребує невідкладної інтенсив ної терапії, що проводиться у три етапи: 1) реанімація; 2) інтен сивне посиндромне лікування; 3) реабілітація.
Для адекватної реанімації надзвичайно важлива об'єктивна оцінка тяжкості асфіксії. Ступінь асфіксіїоцінюється за шкалою, запропонованою Вірджінією Апгар у 1953 p. Шкала включає 5 ознак (дихання, колір шкірних покривів новонародженого, серцебиття, м'язовий тонус, наявність рефлексів), кожна з яких залежно від стану новонародженого оцінюється в 0, 1 або 2 бали. Стан немовляти оцінюється на першій хвилині після народження та повторно на п'ятій хвилині. Оцінка у 8-Ю балів відповідає задовільному стану дитини.
За міжнародною класифікацією (Женева, 1980) виділяють легку і тяжку асфіксію. Легка асфіксія: на 1 хв. за шкалою Апгар стан новонародженого оцінюється у 4-6 балів, через 5 хв - у 8-10 балів. Тяжка асфіксія: на 1 хв. - 0-3 бали, через 5 хв. - 7 балів. Оцінка новонародженого в 7 балів також свідчить про легку асфіксію.
Підготовка до реанімацї новонародженого розпочинається ще до його народження. При гіпоксії плоду, оперативному розродженні, ускладнених пологах, наявності високого перинатального ризику слід заздалегідь викликати у пологову залу неонатолога та реаніматолога, підготувати місце, інструментарій та апаратуру для реанімації, увімкнути систему обігріву столика для новонародженого та кондиціонування дихальної суміші.
Медичний персонал повинен підтримувати певний температурний режим, позаяк немовля легко охолоджується: випаровування навколоплодових вод із шкіри плоду (якщо дитину не обсушили), введення у вену пуповину розчинів низької температури, проведення ШВЛ - усе це призводить до інтенсивних втрат тепла, до спазму периферичних судин і, як наслідок, - до поглиблення ацидозу та зниження активності сурфактанту.
Перший етап реанімації проводиться у пологовій залі.
Реанімаційні заходи проводять неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог та акушерка.
Послідовність та об'єм реанімації після народження дитини залежать від наявності чи відсутності частинок меконію в амніотичній рідині.
7. Якщо частинок меконію в амніотичній рідині немає, необхідно:
- відділити дитину від матері;
- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;
- швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру, відкинути вологу пелюшку, немовля покласти на суху;
- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів:
положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою;
- відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;
- якщо спонтанне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцію. Використовується один із трьох прийомів, який повторюється не більше двох разів: подразнення підошви, легкі удари по п'ятці, подразнення шкіри вздовж хребта.
Зміна прийомів та їх багаторазове повторення успіху не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу.
Забороняється: зрошувати дитину гарячою чи холодною водою; давати струмінь кисню на обличчя; стискувати грудну клітку; бити по сідницях.
Якщо частинки меконію в амніотичній рідині є, тобто має місце меконіальна аспірація:
- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів;
- після відділення від матері новонародженого переносять на реанімаційний столик та розміщують під джерелом променевого тепла;
- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою і валиком під плечі;
- проводять інтубацію трахеї;
- повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;
- відсмоктують вміст трахеобронхіального дерева через інтубаційну трубку без застосування катетера.
Ці заходи слід виконати не пізніше, як за 20 секунд.
Оцінка по шкалі Апгар в кінці першої хвилини проводиться для визначення ефективності реанімаційних заходів.
Закритий масаж серця
Якщо після 15-30 сек штучної вентиляції легень ЧСС менше 80 за 1 хв. і не зростає, виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини двома великими пальцями. Інші 4 пальці обох рук підтримують спинку плоду. Можна натискати вказівним та середнім пальцями однієї руки, тоді спинку плоду підтримує друга рука. Глибина натискування 1- 1,5 см, частота 120 за 1 хв. Для синхронізації штучної вентиляції легень та масажу серця після 1 вдиху роблять З натискування на грудину. Важливо не натискати на мечовидний відросток, щоб запобігти травмі печінки.
Медикаментозна терапія
В пологовій залі застосовуються:
- адреналін - при відсутності серцевих скорочень, або якщо через 15-30 сек. штучної вентиляції легень та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв. Використовують 0,1 мл р-ну адреналіну та 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Доза - 0,1 мл отриманого розчину на 1 кг маси. Вводиться внутрішньовенне. При відсутності ефекту -повторюють через кожні 5 хв., але не довше 30 хв.
- 5% розчин альбуміну - при гіповолемії. Доза - 10 мл на 1 кг маси новонародженого, вводять внутрішньовенне.
- натрію бікарбонат 4% розчин - при наявності метаболічного ацидозу. Доза - 4 мл на 1 кг маси, вводять внутрішньовенне не швидше, як за 2 хв.
- антагоністи наркозних засобів: налоксон, бемегрід - при наркозній депресії.
Застосування рекомендованих раніше препаратів (р-н глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін, гормони та ін.) визнано недоцільним.
Другий етап полягає в оцінці ефективності ШВЛ. Через 2-3 хв. ШВЛ припиняють на 15-30 сек, щоб проконтролювати наявність спонтанних дихальних рухів. Якщо самостійне дихання неадекватне, продовжують ШВЛ з позитивним тиском на видиху.
Третій етап - перехід на самостійне дихання, корекція по рушень метаболізму, профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС). РДС проявляється клінікою дихальної недос татності (шумне дихання, задишка, роздування крил носа, втяг нення міжреберних проміжків, надключичних ямок та надче ревної ділянки), зумовленою ателектазами в легенях. Для ліку вання застосовують киснево-гелієву суміш (підігріту) із ство ренням позитивного тиску на видиху, інфузійну терапію.
Якщо через 15-20 хв. ШВЛ спонтанне дихання не встанов люється, ставлять питання про припинення реанімаційних за ходів.
Догляд за новонародженими після реанімації
Немовля з пологової зали переносять у палату інтенсивної терапії. При необхідності вміщують у кювез, проводять окси генотерапію (киснево-повітряну суміш підігрівають до 31-33° та зволожують). Кожні 3-4 год. змінюють положення тіла, 2-3 рази на добу проводять вібромасаж, інгаляційну терапію.
Перші доби життя новонародженого годують зцідженим материнським молоком спочатку через зонд, потім з пляшеч ки. Частота годувань - через три години. До грудей матері ди тину прикладають лише за умови повної стабілізації усіх по казників життєдіяльності. Перші годування повинні бути нет ривалими (2-3 хв.), оскільки акт смоктання є великим фізич ним навантаженням для немовляти і може призвести до появи вторинної асфіксії.
Рання реабілітація новонароджених, що перенесли тяжку асфіксію, триває 5-7 діб. При розвитку ускладнень (аспіраційної пневмонії, гіпоксичної енцефалопатії), їх переводять для по дальшого лікування у відділ патології новонароджених.
В період реабілітації при відсутності материнського моло ка можна давати дитині «нутрілон», який близький до грудно го молока не лише за кількісним та якісним складом, а й за характером засвоювання організмом дитини.
ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ
Тазові передлежання зустрічаються у 3-4% роділь, проте у 8 разів частіше ускладнюють перебіг пологів. Перинатальна смертність у 4-5 раз переважає втрату дітей у пологах при го ловному передлежанні Тому пологи при тазовому передлежан-ні розглядають як пограничні між нормальними і патологіч ними
Тазові передлежання поділяють на сідничні і ніжні. Сідничні передлежання можуть бути чисто сідничними, чи неповними (ніжки плода розміщені вздовж тулуба, передлежать сідниці), і змішаними, чи повними (сідниці плода повернуті до входу в порожнину малого тазу разом з ніжками, які зігнуті в кульшо вих і колінних суглобах). Ніжні передлежання є повними (пе редлежать обидві ніжки) і неповними (передлежить одна ніж ка, друга, зігнута в кульшовому суглобі, лежить вище) Різно видність ніжних — колінне передлежання (рис. 53, 54, 55).
Причини, які призводять до тазових передлежань, наступ ні: підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода (при багатоводді, маловодді, недоношеній чи багатоплідній ва гітності, аномаліях розвитку матки); наявність перешкод до вставлення голівки у вхщ у малий таз (вузький таз, передле жання плаценти, пухлина нижнього сегменту матки), знижен ня тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.
Діагностика тазових передлежань
Для діагностики тазових передлежань використовують уль тразвукове дослідження. Даний метод дозволяє визначити положення плода, його передлеглу частину, місце розташуван ня плаценти, кількість навколоплодових вод та стан внутріш-ньоутробного плоду.
При зовнішньому дослідженні над входом або у вході в по рожнину малого тазу пальпується неправильної форми перед-легла частина, м'якуватої консистенції, яка не балотує. У дні матки визначається округлої форми щільної консистенції ба лотуюча голівка. Серцебиття плоду прослуховується вище або на рівні пупка. При повному відкритті маткового вічка і відхо-дженні вод вагінальне дослідження дозволяє отримати чіткі дані про характер передлеглої частини. При чистому сідничному передлежанні знаходять об'ємну м'яку частину, нерідко сідничні горби, крижі, щілину між сідницями, задньопрохідний отвір, статеві органи (у хлопчиків). При змішаному сідничному пе редлежанні пальпуються ступні і сідниці. Ніжне передлежання діагностується легко — знаходять п'яткову кістку, рівні, ко роткі пальці, великий палець не відступає і мало рухливий. Знаходження крижів сприяє визначенню позиції та виду.
Розміри плічок і сідниць плоду. Поперечний розмір плічок 12 см, обвід 35 см. Окружність плічок разом з ніжками і руч ками (при чистому сідничному передлежанні) — 39-41 см. По перечний розмір сідниць — 9,5 см, окружність — 28 см (при повному ніжному передлежанні). При чистому сідничному пе редлежанні окружність сідниць — 32 см. Окружність сідниць при змішаному сідничному передлежанні — 34 см.
Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях
Вагітність при тазових передлежаннях перебігає так само, як при головних. При тазових передлежаннях, починаючи з 28-30 тижнів, призначають корегуючу гімнастику. При відсутнос ті ефекту у 34-36 тижнів вагітності в умовах стаціонару здій снюється зовнішній профілактичний поворот плода на голівку за методом Архангельського. У першому періоді пологів мож ливе передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадіння пуповини, розвиток аномалій родової діяльності, гі поксія плоду, інфікування оболонок плаценти, матки і плоду. В другому періоді пологів також можуть виникати ускладнен ня: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду і асфіксія но вонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення го лівки, утворення заднього виду (рис. 56).
При тазовому пе редлежанні плода ва гітну госпіталізують за 10-12 днів до поло гів для обстеження і складання плану ве дення пологів. З ме тою зменшення пе-ринатальної захво рюваності та смер тності розродження частіше проводять операцією кесарського розтину.
Показанням до планового кесарського розтину при тазово му передлежанні є великий плід, вузький таз, перші пологи після 30 років, гіпоксія плоду, пізній гестоз, екстрагенітальна пато логія, рубці на матці, обтяжений перебіг попередніх пологів чи даної вагітності, передлежання плаценти.
Негайне розродження шляхом кесарського розтину прово диться при ускладненнях у пологах (слабкість пологової діяль ності, гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплодо вих вод при слабкості пологових сил).
У 1-му періоді пологів з метою попередження несвоєчасно го відходження навколоплодових вод, роділлі не дозволяється вставати з ліжка. Пропонується класти роділлю на той бік, куди повернута спинка, щоб запобігти випадінню пуповини. При необхідності лікують слабкість пологової діяльності і гіпоксію плоду.
Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях
Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:
1 етап - народження тазового кінця,
2 етап - народження плечового поясу,
3 етап - народження голівки.
Розрізняють наступні моменти біомеханізму (рис. 57):
1 момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм по перечним розміром (міжвертельною лінією, Ііпеа intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів пло щини входу в таз. Першою йде передня сідничка, на ній знахо диться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де і відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу. Передня сідничка прорізується до утворення точки фік сації.
2 момент - згинання тулуба у попереково-грудному відділі.
Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плоду утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається сильне бокове згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.
3 момент - внутрішній поворот плічок. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (в той са мий, через який пройшла міжвертельна лінія) своїм попереч ником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плоду в цей час повертається дещо допереду. Плічка опуска ються на тазове дно, де здійснюється поворот, внаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із тазу.
4 момент - згинання тулуба у шийно-грудному відділі хреб та. Після завершення повороту плічок народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої тре тини його утворюється точка фіксації. Після цього відбуваєть ся згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чого народжується заднє плічко.
5 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка вступає у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини по рожнини малого тазу у вузьку розпочинається внутрішній по ворот, що завершується в площині виходу із тазу. Стріловид-ний шов стає відповідно прямому розмірові, мале тім'ячко по вертається допереду.
6 момент - згинання голівки. Після утворення точки фікса ції в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голів ки, в результаті якого вона прорізується малим косим розмі ром. Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.
У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін, промедол, апрофен та інш.).
Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких родових травм чи навіть смерті плода.
Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова
Мета допомоги: підготувати родові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження попереднього членорозміщення плоду (рис. 58).
При нормальному членорозміщенні пло да ніжки витягнуті вздовж тулуба і при тискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки дося гає рівня обличчя і під тримує згинання під боріддя до грудної клітки Допомогу на дають з моменту про різування сщниць їх захоплюють таким чи ном, щоб великі паль ці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Сщниці направляють дого ри При поступовому народженні тулуба руки лікаря просува ють у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше плечового поясу Після народження нижнього кута передньої лопатки сід-нищ направляють вниз у бік стегна роділлі (до якого поверну та спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямо вують догори, на живіт роділлі Після завершення внутрішньо го повороту голівка народжується самостійно, при цьому лі кар піднімає тулуб вгору, до лона роділлі
Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за мето дом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виво дять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.
Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова
Мета допомоги" підготувати родові шляхи для проходжен ня голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування ніжок сприяє повному розкриттю маткового зіву тому, що при цьому утворюється змішане сідничне передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує сильне випинання проме жини, зяяння ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контр-акщйного кільця на 5 поперечних пальців вище симфізу.
До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при вщходженні навколоплодових вод і від критті маткового зіву на 6-7 см.
Техніка допомоги проста Стерильною пелюшкою накри вають зовнішні статеві органи роділлі і долонею, яку прикла дають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок (див. рис. 59)
При появі ознак, які вказують на повне роз криття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок. У по дальшому після наро дження плода до нижньо го кута передньої лопат ки приступають до кла сичної ручної допомоги
При змішаному сід ничному передлежанні можна спробувати вивес ти плечовий пояс прийомом Мюллера: плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім дого ри, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати, що цей прийом може бути
використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах Якщо за 1-2 потуги ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.
Класична ручна допомога.
Мета допомоги: звільнення ру чок і голівки плода, який народжуєься в змішаному сіднично му передлежанні.
До надання допомоги приступають після народження пло да до нижнього кута передньої лопатки
При змішаному (повному) сщничному передлежанні аку шер підтримує тулуб плода (тракци не робити) і чекає наро дження нижнього кута передньої лопатки 3 цього моменту приступає до надання класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки Звільнення завжди розпочинаєть ся з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера
Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяють ся на 4 моменти.
1-й момент - звільнення задньої ручки. Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плоду в ділянці гомілково-стопного суглобу і відводять до відповідно го стегна матері (протилежного тому, біля якого розміщена спинка) і дещо допереду Вказівним і середнім пальцем другої руки просуваються по лопатці, плічку до ліктьового згину і без насилля виводять ручку Слід пам'ятати, що ручка повин на ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух У жодному разі не можна спрямовувати ручку в бік промежи ни
2-й момент - переведення передньої ручки у ділянку кри жової западини. Плід захоплюють таким чи ном, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші -на грудній клітці Потрібно слщкувати, щоб звільнена ручка не звисала. Плщ повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу Навпаки, необхідно ніби «підштовху вати» його в глибину тазу Так легше повертати плід і запобіг ти закиданню ручок Коли передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент - звільнення другої ручки. Його проводять так само, як і звільнення першої
4-й момент — звільнення голівки (див. рис. 60в). Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила ручку. Плід садять «верхи» на передпліччя, вказівний палець вводять у рот плода. Зовнішня рука вилкоподібно розміщується на пле човому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а по тім догори.
Для запобігання розгинанню голівки, асистент через черев ну стінку здійснює легкий тиск на голівку плода. Під час на дання допомоги лікарем, акушерка захищає промежину. При необхідності роблять епізіотомію.
БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ
Багатоплідна вагітність - це така вагітність, яка завершу ється народженням двох дітей і більше. Частота її становить 0,7-1,5% всіх пологів.
Є два типи близнят - однояйцеві (ідентичні, гомологічні), при цьому тип плацентації монохоріальний біамніотичний, і різнояйцеві (гетерологічні) - тип плацентації біхоріальний бі амніотичний. Різнояйцеві близнята можуть бути однієї або різ ної статі, однояйцеві завжди однієї статі, з однаковою групою крові (рис. 61).
З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоп лідну вагітність у разі наявності таких чинників: випадки бага топлідної вагітності у родоводі подружжя, попередні пологи з народженням двійні, настання вагітності після гормонально го лікування з приводу безплідності або використання гормо нальних контрацептивів.
Багатоплідну вагітність частіше діагностують у другій її половині або навіть вже під час пологів. Клініка характеризу ється такими ознаками: а) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.; б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки; г) над лишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я, пізнього токсикозу; д) при об'єктивному обстеженні пальпується біль ше двох великих частин плоду і вислуховується в двох (і біль ше) точках серцебиття плоду з 20-го тижня вагітності. Бага топлідну вагітність можна діагностувати також за допомогою додаткових методів дослідження. На ЕКГ і фКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис. 62). Результати дослі дження екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про багатоплідну вагітність. Найкращі результати дає ультразвукове досліджен ня (майже 100 % вірогід ність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності.
При багатоплідній ва гітності часто спостеріга ються невиношування і загроза її переривання, анемія і пізній токсикоз вагітних, багатоводдя, гі поксія плодів, іноді мумі фікація одного з них. При настанні пологів можливі дискоординація або слаб кість пологової діяльності, передчасне і раннє відхо-дження навколоплодових вод, випадіння дрібних час тин плоду і пуповини, пе редчасне відшарування плаценти другого плоду або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній післяпологовий пе ріоди.
Лікування. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діа гностування багатоплідної вагітності. Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефі-цитної анемії. У термін 18-22 і 31-34 тижнів проводять профі лактичну госпіталізацію. Необхідно також здійснювати дина мічний контроль (за допомогою ультразвукового дослідження і гістерографії) за станом плоду та матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності. Якщо пологова діяльність розпочалася при недоношеній ва гітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереження вагітності. За наявності показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія плоду, тазове передлежання обох плодів, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положен ня одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і термі ні вагітності 38 тижнів і більше проводять операцію кесар ського розтину.
У перший період пологів після створення гормонально-ві-таміно-глюкозо-кальцієвого фону вводять спазмолітичні засо би, проводять профілактику гіпоксії плоду. В разі потреби про водять стимуляцію пологів окситоцином (5 ОД на 500 мл ізо тонічного розчину натрію хлориду). Після народження першої дитини необхідно перев'язати кінець пуповини у плоду і мате рі, оскільки за наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоп лодових вод, аби уникнути випадіння дрібних частин плоду чи петель пуповини.
Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плоду починають проводити профілактику кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди введенням 1 мл 0,02% розчину метилергометрину внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози. Після народження плодів визначають, яки ми є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і прово дять старанне спостереження за їх станом, оскільки такі ново народжені належать до групи підвищеного ризику.
ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ
Гестоз (токсикоз) вагітних - низка патологічних станів, які виникають під час вагітності, ускладнюють її перебіг і зника ють після закінчення вагітності. Розрізняють ранній токсикоз (блювання, слинотеча), що розвивається у перші 3 місяці, і піз ній (водянка вагітних, нефропатія, прееклампсія, еклампсія), який виникає головним чином в останні 2-3 місяці вагітності. До рідкісних форм гестозів відносять жовтяницю, дерматит, бронхіальну астму, тетанію, остеомаляцію вагітних.
Ранній токсикоз.
Блювання є найчастішим проявом ток сикозу. Слід зауважити, що у перші місяці вагітності у бага тьох жінок вранці бувають нудота та блювання, але не щодня і на загальному стані вагітної це не позначається. Про розвиток токсикозу вагітних свідчить блювання, яке не тільки виникає вранці, а й повторюється декілька разів на день. Розрізняють легку, помірну (середньої тяжкості) і надмірну (тяжку) форми блювання.
Легка форма блювання. Головними симптомами захворю вання є нудота, зниження апетиту і блювання, яке повторю ється декілька разів (2-4) на добу, переважно після їжі. Загаль ний стан вагітної залишається задовільним, температура тіла не підвищується, може бути незначне прискорення пульсу (до 90 за 1 хв.); артеріальний тиск, результати аналізу крові, діурез у межах фізіологічної норми. Спостерігаються мінливий на стрій, сонливість, проте без занепаду сил. Блювання зникає само або легко піддається лікуванню. У 10-15% вагітних воно поси люється, і гестоз переходить у наступну фазу.
Помірне блювання. Ступінь вегетативних порушень збіль шується, з'являються розлади вуглеводного і жирового обмі нів, кетоацидоз. Блювання виникає незалежно від приймання їжі і повторюється до 10 разів на добу і більше. Нерідко воно
супроводжується значною слинотечею. Вагітна худне, висна жується, стає апатичною. Температура тіла не перевищує 37,5° С, пульс - до 100 за 1 хв, шкіра і язик сухуваті. Діурез зни жується, у сечі з'являється ацетон, спостерігаються запори. Можливе зменшення кількості гемоглобіну, еритроцитів і хло ридів у крові. Іноді бувають рецидиви блювання, при яких ва гітна потребує повторного стаціонарного лікування. У деяких випадках помірне блювання переходить у надмірне.
Надмірне блювання спостерігається рідко. Це тяжке захво рювання, яке характеризується значним порушенням функції нервової системи, залоз внутрішньої секреції, печінки, нирок та інших органів. Порушуються вуглеводний і жировий, а та кож білковий і сольовий обміни. У крові накопичується багато токсичних продуктів обміну, змінюється кислотно-лужний стан, виникає метаболічний ацидоз. Нерідко розвиваються дистро фічні зміни у печінці, нирках та інших органах. Загальний стан вагітної тяжкий; відзначаються кволість, адинамія, біль голо ви, відраза до їжі. Не затримується не тільки їжа, а й вода. Час то приєднується слинотеча. Усе це може призвести до різкого виснаження вагітної, зменшення маси її тіла. Шкіра стає су хою, втрачає тургор, підшкірна основа зникає. Слизова обо лонка губ суха, язик з нальотом, відзначається запах ацетону із рота. Живіт запалий, інколи болючий при пальпації. Темпера тура тіла субфебрильна, але може підвищуватися до 38° С. Пульс 100-120 за 1 хв., артеріальна гіпотензія. Діурез знижений, у сечі виявляють ацетон, нерідко білок і циліндри. В крові зростає вміст залишкового азоту, зменшується кількість хлоридів, не рідко збільшується концентрація білірубіну. Внаслідок зневод нення організму збільшується кількість гемоглобіну та ерит роцитів. Ушкоджується печінка, що зумовлює жовте забарвлен ня склер і шкіри. У разі несвоєчасного початку лікування зрос тають ознаки інтоксикації та дистрофії, виникає кома, і вагіт на може померти.
Діагностика нескладна. Виключають захворювання, при яких може виникнути блювання (інфекційні хвороби, інтокси кації, захворювання шлунка, головного мозку та ін.). Лікуван ня проводять у стаціонарі. Воно передбачає:
а) вплив на нервову систему з метою відновлення її пору шених функцій;
б) боротьбу з розладами харчування, зневодненням та ін токсикацією організму;
в) лікування супутніх захворювань;
г) відновлення обміну речовин і функцій найважливіших органів. У палаті створюють лікувально-охоронний режим.
Застосовують методи психо- й рефлексотерапії. Признача ють натрію бромід у вигляді мікроклізм (30-50 мл 4 % розчину один раз на добу) і кофеїн підшкірне (по 1 мл 10 % розчину 2 рази на добу). Якщо хвора утримує їжу, кофеїн призначають усередину (по 0,1 г 1-2 рази на добу). Як сильний протиблю-вотний і заспокійливий засіб застосовують аміназин. У тому разі, коли організм хворої утримує їжу і воду, аміназин можна призначати усередину в таблетках або драже по 0,025 г 2 рази на добу. При надмірному блюванні його вводять внутрішньом'-язово (1 мл 2,5% розчину разом з 5 мл 0,25% розчину новокаї ну 1-2 рази на добу) або внутрішньовенне (1-2 мл 2,5% розчину з 500 мл 5% розчину глюкози один раз на добу крапельне). Якщо настає поліпшення, то надалі аміназин призначають усе редину. Після внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення аміназину хвора повинна лежати (можливий ортостатичний колапс). Лікування проводять 7-8 днів. Виразний протиблювотний ефект дає етаперазин, який призначають усере дину по 0,002-0,004 г 2-3 рази на добу. Застосовують також інші препарати: пропазин (по 0,025 г 1-2 рази на добу), дроперидол (у присутності анестезіолога) внутрішньом'язово (1-2 мл 0,25% розчину) або внутрішньовенне з 20 мл 40% розчину глюкози, новокаїн внутрішньовенне (щоденно по 10 мл 0,5% розчину), кальцію хлорид внутрішньовенне (по 10 мл 10% розчину), гор мони кіркової речовини надниркових залоз (АКТГ, преднізо лон та ін.), вітаміни, аскорбінову кислоту, тіамін, піридоксин, ціанокобаламін та ін. Існують повідомлення про успішне зас тосування фізіотерапії (індуктотерапія ділянки черевного сплетіння, ендоназальна гальванізація, нейтральна електроаналгезія, електрофорез кальцію хлориду на комірцеву ділянку або черевне сплетіння).
Хворим призначають малими порціями різноманітну їжу, добре вітамінізовану, таку, що легко засвоюється. Якщо їжа не засвоюється, то вводять глюкозу внутрішньовенне (30-50 мл 40% розчину з інсуліном і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти) або призначають крапельні клізми об'ємом 1,5-2 л (на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду 100 мл 40% роз чину глюкози). Інколи замість ізотонічного розчину застосо вують складніші (Рінгера, Рінгера-Локка). Для ліквідації ме таболічного ацидозу внутрішньовенне вливають 100-150 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату або вводять його в клізмі. При значному виснаженні хворої переливають внутрішньовенне 100 мл одногрупної крові, плазму, альбумін. Після припинення блю вання необхідно продовжити загальнозміцнююче лікування (ві таміни, ультрафіолетове опромінювання).
Здебільшого лікування блювання вагітних буває успішним. За відсутності ефекту показане переривання вагітності. Пока зання: невпинне блювання, тривалий субфебрилітет, значна та хікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія і ацетонурія.
Слинотеча. Досить часто супроводить блювання вагітних, але може бути самостійним проявом раннього гестозу вагіт них. Салівація буває помірною і значною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному стані вагітної. При виділен ні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація шкіри та сли зової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопо чуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднен ня.
Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином ментолу. При сильній слинотечі можна застосову вати атропіну сульфат по 0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірне двічі на день. Шкіру обличчя змазу ють вазеліном. Слинотеча піддається лікуванню, вагітність розвивається нормально.
Пізній токсикоз
Профілактика пізнього токсикозу має грунтуватися на ран ньому виявленні випадків розвитку гіпертензивного і набряково-нефротичного гестозу та запобіганні пізньому гестозу шля хом корекції виявлених порушень гомеостазу на доклінічному етапі розвитку ускладнень. До груп підвищеного ризику відно сять вагітних із:
1) хворобами серцево-судинної системи (гіпертонічна хво роба, вади і хвороби серця, артеріальна гіпотензія); печінки і жовчовивідних шляхів; нирок; органів системи дихання; цен тральної і вегетативної нервової систем; ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння);
2) токсоплазмозом, лістеріозом;
3) професійними та побутовими шкідливостями;
4) обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом (наявність токсикозу при попередніх вагітностях, раннього ток сикозу в спадковому анамнезі; юний і старший вік жінок, що народжують уперше; анемія вагітних, багатоплідна вагітність, багатоводдя, ізоімунні конфлікти за Rh-фактором і системою АВО).
Крім дуже складних і дорогих методів діагностики пізнього токсикозу розроблені й ефективно використовуються прості скринінгові тести для виявлення його доклінічних стадій:
1. Гемодинамічні проби:
а) вимірювання артеріального тиску на обох руках у трьох статичних положеннях: лежачи на спині, лежачи на боці, сидя чи. У нормальних умовах систолічний тиск змінюється не біль ше ніж на 15 мм рт. ст., а діастолічний залишається на попе редньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст. Більші коли вання артеріального тиску свідчать про лабільність гемодина-міки;
б) судинна асиметрія при вимірюванні тиску на обох кін цівках перевищує і 10-15 мм рт. ст.;
в) зменшення пульсового тиску до мм рт. ст. і нижче;
г) збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.
2. Виявлення прихованих набряків:
а) позитивний симптом обручки;
б) збільшення об'єму гомілковостопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об'єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;
в) щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціо нару.
Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превен тивній терапії пізнього токсикозу. Кількість рідини обмежу ють до 1000 мл (з урахуванням рідини, що міститься в овочах і фруктах), кухонної солі - до 3-5 г. Обов'язково виключають екстрактивні речовини; щотижня проводять розвантажуваль ні дні: яблучні - 1,5 кг несолодких яблук, сирні - 500 г сиру, яблучносирні - 1 кг яблук і 250 г сиру. Профілактика гестозів полягає також у своєчасному виявленні та усуненні так званої фонової патології, на грунті якої вони виникають.
Водянка вагітних. У пізні терміни вагітності інколи вини кають незначні і несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступень і гомілок. Якщо ця пастозність пов ністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагіт них. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розви ваються поступово.
Розрізняють 4 ступені поширення набряків:
І - набряки нижніх кінцівок;
II - набряки нижніх кінцівок і стінки живота;
III - набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;
IV - загальний набряк.
V другій половині вагітності наростання маси тіла не по винно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.
Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загаль ний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спра гу. Приблизно у 20% вагітних при недотриманні режиму во дянка може перейти у нефропатію.
Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу), їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, ке фір, відварне м'ясо, риба та ін.), вуглеводи (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи знач них або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажу вальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внут рішньовенне глюкозу (20-40 мл 40 % розчину), всередину амо нію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день про тягом 3-4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають пов торно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхід но вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріа ни, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.
Нефропатія вагітних. Характерна тріада симптомів: набря ки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначе ні ознаки. Постійним проявом нефропатії вагітних є підвищен ня артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нер вової регуляції судинної системи. У хворих на нефропатію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підви щення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом неф ропатії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст. порівняно з вихідним нерівномірно на кожній кінцівці.
Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак нефропатії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з нарос танням токсикозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім проте їну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті і навіть воскоподібні циліндри.
Розрізняють 3 ступені нефропатії.
І ступінь - артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках.
II ступінь - артеріальний тиск до 170/110 мм рт. ст., пульсо вий - не менший ніж 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 3 г/л, можуть бути гіалінові циліндри. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Діурез не менший від 40 мл/год.
Ill ступінь - артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсовий - менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі стано вить понад 3 г/л. З'являються зернисті циліндри. Спостеріга ються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють "чисті" й поєднані форми пізнього токси козу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань ни рок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстраге-нітальних захворювань.
Нефропатія частіше виникає у першовагітних в останні мі сяці вагітності. Якщо нефропатія почалася рано і перебіг її три валий, то можливий перехід у прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плоду (гіпотрофія). По логи нормальні або ускладнені (асфіксія плоду, аномалії поло гової діяльності, кровотечі).
Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Тера пію водянки вагітних, нефропатії І та II ступенів проводять у загальних палатах акушерського відділення, а лікування неф ропатії III ступеня, прееклампсії і еклампсії - тільки у спеці ально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реаніма ційному блоці.
Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпо чинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від сту пеня тяжкості захворювання (мікстури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі самі, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов' язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу). Лікування пізніх гестозів слід розпочинати з ко рекції макро- і мікрогемодинаміки шляхом призначення пре паратів гіпотензивної дії, які усувають ангіоспазм і нормалізу ють мікроциркуляторний кровообіг. Засоби спазмолітичної дії мають виразні гіпотензивні властивості і діють безпосередньо на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпа - 2-4 мл 2% розчи ну, апрофен - 2 мл 1% розчину, папаверину гідрохлорид - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово, платифіліну гідротартрат -1-2 мл 0,2% розчину 2 рази на день підшкірне, дибазол - 2-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідор у таблетках або 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, еуфілін -10 мл 2,4% розчину на розчині глюкози внутрішньовенне). Заз начені засоби діятимуть ще ефективніше, якщо їх застосовува ти водночас з L-адреноблокаторами (тропафен - 1 мл 2% роз чину внутрішньом'язово або 1 % розчину внутрішньовенне кра-пельно з розчином глюкози, піроксикам - 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово). При тяжких формах токсикозу вживають стугерон по 25 мг 3 рази на день (поліпшує мозковий кровоо біг). З метою дегідратації вводять внутрішньовенне крапельне (до 20 крапель на 1 хв.) 300 мг компламіну або 150 мг трента-лу, розведеного у 300 мл реополіглюкіну або 10% розчину глю кози. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентар ному комплексі застосовують курантил по 0,025 г 3 рази на день, інтенкордин по 0,075 г 3 рази на день або внутрішньовен не крапельно (0,15 г інтенкордину, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози). Тривалість інфузії - не менше ніж 4 год. Су динний спазм знімають внутрішньовенним крапельним вве денням 200 мл 0,5% розчину новокаїну разом з 300 мл 20% гіпертонічного розчину глюкози і інсуліном (15 ОД), що одно часно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Ефективним пре паратом для лікування пізнього токсикозу залишається маг нію сульфат. Його призначають внутрішньом'язово по 10 мл 25% розчину 2 рази на день або внутрішньовенне крапельно у 200-300 мл 5% розчину глюкози.
Ліквідації гіпопротеїнемії досягають уведенням білкових препаратів (альбумін - 100 мл 20% розчину внутрішньовенне або суха плазма - по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Інфузійна терапія при пізньо му токсикозі повинна проводитися під контролем об'єму цир кулюючої крові, гематокриту, добового діурезу. При значних набряках проводять збалансований форсований діурез: мані тол - 200-250 мл 20 % розчину внутрішньовенне з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс - 20-40 мг внутрішньовенне, фуросемід - 40 мг (гіпотіазид - 50 мг, верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг або тріампур - 0,05 г усередину). Показана гіпер барична оксигенація у барокамерах при тиску 1,5 атм (147,1 кПа) щоденно протягом 1-2 год (7-10 сеансів). Для стимуляції аеробного окислення застосовують кокарбоксилазу - 100 мг внутрішньовенне, вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту, то коферол), цитохром С, глутамінову кислоту. За відсутності ефекту лікування нефропатії І та II ступенів протягом 7-10 днів і III ступеня - 24-48 год треба ставити питання про завершення вагітності.
Прееклампсія. До артеріальної гіпертензії, набряків і про-теїнурії приєднуються біль голови, відчуття тиснення в ділянці лоба і потилиці, розлади зору (пелена перед очима, миготіння мушок), загальмованість або збудження, що є наслідком під вищення внутрішньомозкового тиску і набряку мозку. Інколи з'являється біль під грудьми. Зростають кисневе голодування і ацидоз. Можливі крововиливи у головний мозок та інші жит-тєвоважливі органи, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна смерть плоду.
Лікування проводять так само, як при еклампсії.
Еклампсія - найтяжча форма токсикозу вагітних, яка вини кає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвит ком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинути ся під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%).
Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринни ми та іншими порушеннями.
Клінічне судомам передують посилення болю голови, по гіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Роз різняють такі періоди еклампсії:
1. Передсудомний - дрібне посіпування м'язів обличчя, за микання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 сек.
2. Тонічних судом м'язів усього тіла - тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, на стає стан непритомності. Тривалість цього періоду становить 20-30 сек. Він дуже небезпечний для матері й плоду.
3. Клонічних будом - проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 сек. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушування язика, забар влена кров'ю.
4. Розв'язання нападу - судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність по вертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічо го не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.
Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що пе ребуває в стані коми, з'являються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в кома тозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу несприятли вий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяж чий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів.
При еклампсії значно підвищується збудливість централь ної нервової системи, тому всілякі зовнішні подразники (яс краве світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до ново го її нападу. Під час нападу або після нього жінка може по мерти.
ЛІКУВАННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА ЕКЛАМПСІЇ
Перед транспортуванням вагітної з пізнім токсикозом у стаціонар їй вводять внутрішньом'язово 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу у поєднанні з 2 мл 0,5% розчину седуксену (реланіуму). При значній готовності до припадку еклампсії з метою запобігання його виникненню додатково внутрішньовенне вво дять барбітурати. В стаціонарі лікування токсикозу розпочи нають у приймальному відділенні, де повинен знаходитися весь арсенал засобів для невідкладної допомоги. Лікування пізньо го токсикозу має бути комплексним, індивідуальним, з ураху ванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, су воро регламентованим по годинах. При тяжких формах захво рювання його проводять акушер-гінеколог разом з анестезіологом-реаніматологом.
У випадку судомної готовності необхідно провести інгаля цію фторотану і внутрішньовенне ввести дроперидол (2-4 мл) разом із сибазоном (1-2 мл) чи промедолом (1-1,5 мл 1% роз чину). При необхідності введення дроперидолу повторюють, вводячи його із 40% розчином глюкози, попередньо ввівши 100 мг кокарбоксилази і 1 мл 0,06% розчину корглюкону. Доза дро перидолу при цьому повинна становити 2/3 від первинної, а потім - 1/2 первинної. Інтервали введення — через 6, 8 та 12 годин. На тлі введення цих препаратів проводять комплексну терапію.
1. Ліквідація спазму периферичних судин та гіпотензивна терапія:
— еуфілін 2,4% розчин — 10 мл через 4-6 год.;
— папаверину гідрохлорид 2% розчин, по 4-6 мл;
— сульфат магнію 25% — 20 мл в 100-200 мл реополіглюкі-ну внутрішньовенно крапельне під контролем AT з наступним переходом на внутрішньом'язове введення;
— якщо немає ефекту від седативно-гіпотензивної терапії, використовуть гангліоблокатори — пентамін (1-2 мл 5% роз чину чи бензогексоній 1-2 мл 2% розчину).
2. Дегідратаційна терапія:
— манніт (по 100-200 мл 30% розчину внутрішньовенне крапельне);
— фуросемід по 20-40 мг, повторно через 4-6 год.
3. Ліквідація гіповолемії і гіпопротеїнемії:
— реополіглюкін 400 мл;
— гемодез — 200-400 мл;
— глюкозо-новокаїнова суміш (200 мл 20% розчину глю кози + 200 мл 0,5% розчину новокаїну + інсулін 15 ОД);
— альбумін (100-200 мл);
— концентрований розчин сухої плазми — 150 мл. Слід пам'ятати, що білкові препарати вводять після норма лізації артеріального тиску.
4. Крім того, вводять десенсибілізуючі препарати — ди медрол 1% — 1 мл (піпольфен — 2 мл, супрастин — 1 мл) внутрішньом'язово.
5. Нормалізація реологічних властивостей крові:
— суміш реополіглюкіну з гепарином (5-6 мг/кг);
— трентал 0,1 внутрішньовенне крапельне.
6. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду:
— сигетин — 2 мл 2% розчину;
— курантіл 2 мл внутрішньовенне;
— розчин глюкози 40% — 20 мл через 4-5 год.;
— оксигенотерапія.
Під час нападу еклампсії алгоритм дії медсестри чи аку шерки наступний:
— хвору слід захистити від падіння, ударів, повертають го лову набік;
— якщо судом ще немає, необхідно провести інгаляцію фторотану і ввести дроперидол із сибазоном (1-2 мл чи промедо лом (1-1,5 мл 1% розчину);
— забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, у рот вводять роторозширювач, витягують язик язикотримачем;
— після завершення нападу проводять інгаляцію кисню. Для запобігання повторним нападам застосовують короткочасні ін галяції фторотану або кисню з ефіром.
Завдяки інтенсивній терапії значно підвищується ефектив ність лікування прееклампсії та еклампсії, знижується мате ринська смертність.
При відсутності ефекту від комплексного лікування гестозу протягом 12-24 годин проводять розродження. Метод розро дження вибирають у залежності від умов. При відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи виконують операцію кесарського розтину.
ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ І ВАГІТНІСТЬ
ВАГІТНІСТЬ І НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ
Серед екстрагенітальної патології у вагітних жінок найчас тіше зустрічаються захворювання серцево-судинної системи, зокрема, набуті вади серця. Вони займають перше місце серед причин материнської смертності. Саме тому лікар загальної практики повинен знати особливості перебігу захворювань сер цево-судинної системи у вагітних жінок і вплив тієї чи іншої патології на перебіг вагітності, а також особливості ведення вагітності та пологів при цих захворюваннях.
Набуті вади, здебільшого, є наслідком перенесеного ревма тизму. Найчастіше вражається мітральний клапан, рідше — аортальний, ще рідше — тристулковий.
У вагітних найчастішою формою вади серця є мітральний стеноз, хоча в деяких роботах з кардіології найбільш частою вадою вважають недостатність мітрального клапана. Це, без сумніву, наслідок гіпердіагностики, пов'язаної з неправильним трактуванням функціонального систолічного шуму на верхівці серця і відсутність можливості довести наявність чи відсутність вади інструментальними методами. При вагітності хворе сер це поставлене перед необхідністю транспортувати значно біль шу кількість крові, тому що об'єм циркулюючої крові збільшу ється на 30-50%. Мітральний стеноз призводить до перепов нення малого кола кровообігу, в той час як при вагітності і без того є передумови для застою крові у легенях. Поєднання цих факторів може призвести до порушення серцевої діяльності і до інших важких ускладнень аж до набряку легень.
При мітральному стенозі вагітність слід вважати проти показаною, якщо з самого її початку відмічаються ознаки не достатності кровообігу або активності ревматичного проце су.
Прогноз перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок по кращується після мітральноїкомісуротомії'. Оптимальним для вагітності і пологів є термін від 1 до 2 років після операції. Че рез 2 роки може з'явитися рестеноз, проте не менше ніж у 50-60% оперованих нормальний стан залишається на довгі роки, що дає можливість жінці стати матір'ю без шкоди для здоров'я. Тому при повній компенсації кровообігу, сину совому ритмі, від сутності легеневої гіпертензії і активізації ревматичного про цесу вагітність можна дозволити. В інших випадках вона про типоказана.
Коли ж лікар поставлений перед фактом наявності вагіт ності у жінок з мітральним стенозом і прогресуючою недос татністю кровообігу, серцевою астмою чи набряком легень, мітральна комісуротомія є найбільш правильним виходом із ситуації. Її можна проводити, при необхідності, у будь-якому терміні вагітності, але найкращими термінами є 10-11 або 16-18 тижнів. Необхідно уникати тих термінів, при яких найбіль ша вірогідність переривання вагітності. Після 28 тижнів опе рація небажана, оскільки залишається мало часу до пологів і серцево-судинна система жінки і плода не встигає адаптува тись до нових умов гемодинаміки.
Недостатність мітрального клапана у невагітних жінок зустрічається у 10 разів рідше, ніж стеноз. У вагітних справ жню частоту цієї вади встановити важко. При цій ваді кров під час систоли поступає не лише в аорту, але і в ліве передсердя. Завдяки сильному лівому шлуночку хвилинний об'єм крові під тримується на нормальному рівні, і декомпенсація розвиваєть ся пізно. Більшість вагітних з «чистою» недостатністю мітраль ного клапана переносять вагітність без будь-яких порушень кро вообігу.
Недостатність мітрального клапана під час вагітності важ ко діагностувати, тому висока частота помилкових діагнозів.
При компенсованій ваді ця патологія не є протипоказан ням для доношування вагітності. Повторні вагітності, зазви чай, не погіршують стану хворої. При атріо- і кардіомегалії, які завжди супроводжуються недостатністю кровообігу, а не рідко і миготливою аритмією, а також при гострій недостат ності мітрального клапана вагітність протипоказана.
В останні десятиліття широко використовується хірургічне лікування недостатності мітрального клапана. Проте необ хідність постійного вживання антикоагулянтів, у тому числі і під час пологів, а також часті рецидиви і серйозні ускладнення (відрив клапана, бактеріальний ендокардит, гемолітична ане мія) дозволяють вважати недоцільним збереження вагітності у оперованих хворих.
При «мітральній хворобі» (поєднана вада — стеноз отвору і недостатність клапанів) дуже швидко відбувається декомпен сація. Прогноз при цій патології більш тяжкий, ніж при ізольо ваній мітральній ваді. Вагітність у таких хворих допустима лише при повній компенсації кровообігу.
Пролапс мітрального клапана — стан, при якому стулки — задня або обидві — випинають у порожнину лівого перед сердя. Цю патологію почали діагностувати із введенням у прак тику ехокардіографії. У переважній більшості випадків вагіт ність і пологи протікають без ускладнень. Таким чином, ця патологія серця не є протипоказанням для вагітності та поло гів.
Аортальний стеноз — складає близько 16% усіх вад серця. При цій ваді розвивається дилятація лівого шлуночка, віднос на недостатність мітрального клапану, що призводить до під вищення тиску у лівому передсерді та застою у легеневих ве нах, легеневої гіпертензії. За цим розвивається правошлуноч-кова недостатність, збільшення печінки і набряки. Тривалість життя таких хворих від моменту появи декомпенсації складає 2-3 роки. Це визначає акушерську тактику. Поки немає недос татності кровообігу, вагітність не протипоказана. Однак, на віть початкові прояви недостатності кровообігу служать про типоказаннями для неї.
Недостатність аортальних клапанів — друга за частотою виникнення ревматична вада серця. При цій ваді кров із аорти під час діастоли повертається в лівий шлуночок. Потужний м'яз лівого шлуночка спочатку компенсує дефект клапана, але з ча сом виникає дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапана. В результаті цього підвищується тиск у лівому передсерді, легеневій вені, розвивається правошлуноч-кова недостатність із збільшенням печінки і набряками.
При відсутності явищ декомпенсації вагітність можна до ношувати. Якщо ж є явища недостатності кровообігу, вагіт ність необхідно перервати.
При протезуванні аортального клапана вагітність проти показана.
Вади тристулкового клапана ізольовано зустрічаються рід ко, тому акушерська тактика визначається станом мітральної чи аортальної вади.
ВРОДЖЕНІ ВАДИ СЕРЦЯ
Вроджені вади серця зустрічаються значно рідше, ніж на буті, і, хоча завдяки сучасним методам діагностики кількість їх зростає, все ж таки частота не перевищує 3-5%. Більшість хворих здатні перенести вагітність і пологи без шкоди здоров'ю. Прогноз визначається не лише формою вади, але й тим, чи супроводжується вона недостатністю кровообігу. Своєчасна (в дитинстві) корекція вади значно ефективніша, ніж при ревма тичних вадах, тому такі жінки доношують вагітність і розро джуються, зазвичай, без будь-яких особливостей.
Вагітність протипоказана хворим із вродженими вадами при недостатності кровообігу ІІ-А і навіть І ступеню, при наяв ності легеневої гіпертензії, при всіх варіантах вади фалло, син дромі Ейзенменгера та коарктації аорти.
Особливості ведення вагітності та пологів у .жінок з вадами серця
Якщо жінка із захворюванням серця хоче виношувати ва гітність, слід у ранні терміни уточнити ступінь вираженості недостатності кровообігу та активності ревматичного проце су. Незалежно від їх стану, вагітних слід госпіталізувати, як мінімум, тричі —у 8-10 тижнів вагітності для уточнення діа гнозу і вирішення можливості доношування вагітності, в 28-30 тижнів — період найбільшого гемодинамічного навантажен ня на серце / за 3 тижні до очікуваного терміну пологів — для підготовки до них. Виявлення ознак недостатності кровообігу чи активний ревматичний процес служать показаннями до пе реривання вагітності в ранні терміни. Збереження вагітності протипоказане і в тому випадку, якщо після затихання ревма тичного процесу пройшло менше 6 місяців.
Протирецидивне лікування ревматизму проводиться в 10-12, у 26-28 і 36-38 тижнів вагітності, а також у перші дні після пологового періоду. З цією метою вводять пеніцилін пролон гованої дії - біцилін - 5 по 1500000 1 раз на місяць. Перед його введенням слід зробити попередню внутрішньошкірну пробу на чутливість до пеніциліну.
Розродження жінок із захворюваннями серця проводиться переважно через природні родові шляхи. Якщо немає ознак по рушення кровообігу в пологах, то виключення потуг не стає необхідним. Необхідність виключення потуг виникає при не достатності кровообігу ІІ-А ст. у жінок, що народжують упер ше, при недостатності кровообігу ІІ-Б ст. під час вагітності, що до терміну пологів перейшла у ІІ-А чи І ст., при нападах коро нарної недостатності, легеневій гіпертензії, миготливій арит мії, а також якщо II період пологів затягується більше 40 хви лин.
Найсерйознішої уваги вимагає ведення III періоду пологів та раннього післяпологового періоду. При вадах із збільшеним серцевим викидом (мітральна недостатність, аортальна недос татність) для зменшення депонування крові і збільшення її притоку до серця, породіллі на живіт слід покласти тягар. При мітральному стенозі, ваді Ейзенменгера, тетраді фалло, сте нозі устя аорти цього роботи не слід, щоб запобігти швидкому переповненню легень кров'ю і їх набряку. Пологи у хворих слід проводити з ретельним знеболенням. Виписувати породіль додому можна лише при відсутності явищ порушення кровоо бігу. При необхідності породіль переводять у спеціалізовані ста ціонари.
ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ВАГІТНИХ
Найбільш часте захворювання нирок — ПІЄЛОНЕФРИТ. Жінки хворіють пієлонефритом у 5 разів частіше за чоловіків. Вагітність сприяє розвиткові запалення сечових шляхів за ра хунок порушення відтоку сечі. Це порушення виникає як на слідок розширення, видовження і викривлення сечоводів під впливом прогестерону та інших гормонів. Частіше виникає пра вобічний пієлонефрит як за рахунок тиску на сечовід збільше ної і ротованої вправо матки, так і за рахунок стискання його правою яєчниковою веною, яка знаходиться в єдиному із сечо водом сполучнотканинному футлярі і варикозно розширюєть ся під час вагітності.
Збудники пієлонефриту — найчастіше грам-негативні мік роорганізми, нерідко сапрофіти: кишкова паличка, ентерокок, клебсіела, протей, а також стафілококи, стрептококи. В біль шості випадків зустрічаються асоціації мікроорганізмів. Інфек ція поширюється як гематогенним — із мигдаликів, зубів, ге ніталій, — так і висхідним шляхом — із сечового міхура, урет ри.
Таким чином, для виникнення пієлонефриту необхідно дві основні умови: інфекційний агент і порушення уродинаміки.
Для клініки пієлонефриту характерно: підвищення темпе ратури до 38°-40°С, лихоманка, біль голови, біль у кінцівках — тобто неспецифічні загальні ознаки. Біль у попереку може ви никати дещо пізніше, частіше на другий, а іноді і на третій день. Біль спочатку двобічний, потім локалізується з одного, часті ше правого, боку, ірадіює вниз по ходу сечоводів, у стегно, па хову область. Симптом Пастернацького часто позитивний. Нерідко приєднується цистит і з'являються дизуричні явиша.
Хворі з пієлонефритом мають бути віднесені до групи висо кого ризику. До І ступеню ризику відносяться хворі із неус-кладненим пієлонефритом, що виник під час вагітності: до II ступеню — з хронічним пієлонефритом, що був до вагітності; до III ступеню — жінки з пієлонефритом і гіпертензією чи азо темією та пієлонефритом єдиної нирки. Хворим із І та II сту пенем ризику можна дозволити вагітність. Вони повинні пере бувати на диспансерному обліку у терапевта жіночої консуль тації. Аналіз сечі поза загостренням необхідно проводити кож ні 2 тижні, а після 22 тижня — щотижневе.
При III ступені ризику вагітність протипоказана.
Лікування пієлонефриту проводять обов'язково в умовах стаціонару. Ліжковий режим вимагається лише у період лихо манки, декілька разів на день можна рекомендувати колінно-ліктьове положення, спати на здоровому боці.
Основою лікування є антибактеріальна терапія. Призначаючи антибіотики, слід обов'язково враховувати чутливість до антибіотиків мікрофлори, виділеної із сечі. Заради плода в І триместрі слід вживати лише пеніцилін, оксацилін чи ампіци лін. Пеніцилін призначають по 8-10 млн/добу, в 4 прийоми, ампіцилін — 500 мг х 4 рази на день внутрішньом'язово, окса цилін — 3-4 г на добу, ампіокс — 2-4 г на добу. Лікування анти біотиками проводиться 8-10 днів. Починаючи з II тримес тру вагітності, коли включається захисна функція плаценти, можна приєднувати інші антибіотики — цефалоспорини (це-порин, цефазолін, цефалорідин, кефзол, клафоран) по 0,5 3-4 рази на день.
Аміноглікозиди можна призначати після 20 тижня вагіт ності при відсутності порушень функції нирок та слуху. Най частіше з цієї групи вживають гентаміцин — по 0,4-0,8 внут рішньом'язово тричі на день.
З II триместру можна вживати уросептики — 5-НОК, не-віграмон. Крім антибактеріальної, проводиться детоксикацій-на терапія, призначаються десенсибілізуючі, спазмолітики, рос линні антисептики і сечогінні (толокнянка, польовий хвощ). Якщо протягом трьох днів антибактеріальної терапії не минає лихоманка, необхідно проводити катетеризацію сечовода.
Розродження при пієлонефриті необхідно проводити вагі-нальним шляхом. Кесарський розтин вкрай небажаний. Якщо виникає така необхідність, перевагу слід надавати екстрапе-ритонеальному кесарському розтину.
У післяпологовому періоді для лікування пієлонефриту вжи ваються ті самі антибіотики, що і в ІІ-ІІІ триместрі. Можна вживати також бісептол. При лікуванні необхідно утримува тись від грудного вигодовування.
Після виписки із родильного стаціонару породіль повинен спостерігати уролог.
СЕЧОКАМ'ЯНА ХВОРОБА
Особливістю перебігу сечокам'яної хвороби у вагітних є велика частота нападів ниркової коліки і поява гематурії. Під час вагітності перебіг сечокам'яної хвороби погіршується у кож ної третьої хворої. Сечокам'яна хвороба мало впливає на пере біг вагітності, стан плоду, хоча часті і важкі напади ниркової коліки можуть призвести до мимовільного переривання вагіт ності і завчасних пологів. Іноді уролітіаз ускладнюється пієло нефритом, і тоді може приєднатись пізній гестоз.
Вагітних із сечокам'яною хворобою повинні спостерігати акушер- гінеколог і уролог. Показання до госпіталізації не пов' язані з термінами вагітності, а виникають при нападах нирко вої коліки, приєднанні пієлонефриту чи пізнього гестозу. У ви падку відсутності таких ускладнень амбулаторне спостереження може проводитись до самих пологів. Пологи ведуть через при родні пологові шляхи, ускладнення виникають рідко. Напади ниркової коліки вдається зняти спазмолітиками — но-шпа, па паверин, платифілін. Ефективним препаратом є баралгін (5 мл внутрішньовенне, або внутрішньом'язово). За відсутності ефек ту від консервативного лікування слід проводити катетериза цію сечоводу. Якщо розвивається калькульозний пієлонефрит, що супроводжується септичним станом, при анурії, виклика ній блокуванням сечовода, при піонефрозі необхідне оператив не втручання. Якщо така необхідність виникає в 1-ому тримес трі, спочатку необхідно зробити аборт, потім перевести жінку в урологічне відділення на операцію, в більш пізні терміни не обхідно оперувати, не рахуючись із наслідком вагітності. При можливості можна розродити жінку, а потім провести опера тивне втручання.
ГІДРОНЕФРОЗ НИРОК
Гідронефроз — захворювання, що виникає як наслідок по рушення відтоку сечі. Характеризується розширенням миски, застоєм у ній сечі і атрофією паренхіми нирки.
Перш, ніж дозволити вагітність жінці із гідронефрозом, слід з'ясувати стан функції нирок і наявність у них інфекції.
Переривання вагітності показане при двобічному гідронеф розі, гідронефрозі єдиної нирки, навіть, якщо функція її збере жена, при однобічному гідронефрозі, що супроводжується азо темією або пієлонефритом, які погано піддаються лікуванню.
ЄДИНА НИРКА
Ця патологія, чи то вроджена, чи після нефректомії не є протипоказанням для вагітності. Протипоказання можуть ви никнути, якщо функція нирки різко знижена, особливо при на явності азотемії чи гіпертензії, а також туберкульозі та пієло нефриті єдиної нирки.
При аномаліях розміщення нирок вагітність не протипока зана.
АНЕМІЯ І ВАГІТНІСТЬ
Серед захворювань крові у вагітних найчастіше зустріча ється анемія. Анемією вважають такий стан, коли гемоглобін знижується до 110 г/л і менше. У переважній більшості випад ків це супроводжується падінням кількості еритроцитів. Крім визначення рівня гемоглобіну та еритроцитів слід звертати ува гу на гематокрит, тому що у вагітних жінок об'єм циркулюю чої крові збільшується, в основному, за рахунок плазми. З цієї причини розвивається фізіологічне зниження гематокриту.
При анемії порушується основна функція еритроцитів — постачання тканин організму киснем, що призводить до гіпок сії.
У 90 % випадків усіх анемій зустрічається залізодефіцитна анемія.
Щомісячна втрата заліза з менструальною кров'ю, нераці ональна дієта, порушення всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті призводить до того, що анемія нерідко бу ває ще до вагітності. У зв'язку із збільшенням об'єму еритро цитів вагітної, потребою плода в залізі, витрати перевищують його запаси у матері, і розвивається залізодефіцитна анемія. При фізіологічній одноплідній вагітності потреби матері у за лізі складають близько 800 мг, з яких 300 мг використовується плодом і плацентою і 500 мг витрачається на збільшення маси материнського гемоглобіну. Частина заліза втрачається через шкіру, сечу і кишківник. З кожною вагітністю жінка втрачає 500 мг заліза, тому повторні вагітності, особливо з інтервалом менше 2-х років посилюють дефіцит заліза у матері.
Загальноприйнято розрізняти анемію вагітних, яка вини кає під час вагітності, ускладнює її і минає після завершення вагітності і поєднання вагітності та анемії, яка мала місце до вагітності. Справжня залізодефіцитна анемія вагітних розви вається, як правило, після 20 тижнів вагітності.
Клініка анемії проявляється нездужанням, іноді задишкою, запамороченням при незначному фізичному навантаженні. Іно ді бувають запаморочення, миготіння «мушок» перед очима. При об'єктивному дослідженні виявляють блідість, тахікардію, деколи легкий систолічний шум у проекції легеневої артерії. Проте нерідко стан буває компенсованим, і вагітна почуває себе добре, незважаючи на анемію.
Залізодефіцитна анемія у матері призводить до гіпоксії, гі потрофії та анемії плоду. Крім того, при цій патології досить часто виникають пізні гестози, передчасне переривання вагіт ності, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість по логових сил та інші.
Лікування анемії полягає у призначенні пероральних пре паратів (сульфат заліза 325 мг на день, тардіферон, феррогра-думет та ін.). Лише непереносимість оральних препаратів залі за або погане їх всмоктування в кишечнику може бути показанням до парентерального введення препаратів заліза (фербітол, феррум-лек).
Призначення препаратів, що стимулюють кровотворення, наприклад, вітаміну В12, при залізодефіцитній анемії нераціо нальне.
Гемотрансфузії для лікування анемії нераціональні, тому що вони призводять лише до тимчасового підвищення рівня ге моглобіну, а утилізація заліза при цьому незначна. Разом з тим, зростає ризик імунізації вагітних, що пізніше може стати при чиною викиднів, передчасних пологів та гемолітичної хвороби новонародженого. При лікуванні препаратами заліза ефект проявляється чере 3-4 тижні, а самопочуття покращується вже через 5-6 днів після початку лікування. Після нормалізації по казників гемоглобіну слід проводити підтримуючу терапію 3-4 тижні малими дозами.
Профілактика полягає у раціональному харчуванні, а та кож призначенні залізовмісних препаратів жінкам групи висо кого ризику виникнення анемії (ті, хто раніше хворів анемією, хто багато і часто народжує).
Мегалобластична (перніциозна, вітамін В12 - дефіцитна анемія) у жінок нашої країни буває рідко. Частіше розвиваєть ся мегалобластична анемія, причиною якої є дефіцит фолієвої кислоти. Розвивається вона частіше у ІІІ-му триместрі, нерід ко перед пологами. Характерно, що анемія рідко буває вира женою (Нв 100-80 г/л) і не піддається лікуванню препаратами заліза. Зниження кількості еритроцитів більш виражене, ніж гемоглобіну.
При фолієво-дефіцитній анемії можуть спостерігатися втом люваність, анорексія, психічна депресія. Зустрічаються також глосит, гінгівіт, блювання, діарея. Вагітність при фолієво-дефі цитній анемії може ускладнюватись викиднями, вторинними інфекціями, відшаруванням плаценти, передчасними полога ми. Лікування полягає у призначенні 1 мг фолієвої кислоти що денно до досягнення гематологічної ремісії, а також повноцін ної дієти, що включає свіжі овочі, печінку, фрукти, горіхи, сир.
У групі ризику (ті, хто багато народжував, з викиднями в анамнезі, при багатоплідді) з ІІ-го триместру вагітності з ме тою профілактики слід призначати фолієву кислоту по 15 мг на добу.
Інші види анемії зустрічаються рідко.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ
Проблема цукрового діабету при вагітності є надзвичайно важливою, оскільки при цій патології виникає велика кількість акушерських ускладнень, відмічається висока перинатальна смертність і несприятливі наслідки для матері і потомства.
Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується особливостями, які найчастіше є наслідком судинних усклад нень у матері і залежать від форми захворювання і ступеню компенсації вуглеводного обміну. Найчастіше ускладненнями при діабеті є передчасне переривання вагітності, пізні гестози, багатоводдя, запальні захворювання сечовивідних шляхів. Ви сока частота пізнього гестозу (30-50%) пов'язана із генералі-зованим ураженням судин, діабетичною нефропатією, порушен ням матково-плацентарного кровообігу. Багатоводдя (20-30%) часто поєднується із пізнім гестозом, внутрішньоутробними вадами розвитку. Поєднання діабетичної нефропатії, пієлонеф риту і пізнього гестозу робить прогноз для матері і плоду не сприятливим.
Акушерські ускладнення - слабкість пологових сил, асфік сія плоду, клінічно вузький таз при діабеті зустрічаються знач но частіше, ніж у здорових.
Діти, народжені від матерів з діабетом, часто мають вели ку масу, що не відповідає гестаційному віку. Нерідко у них спос терігаються зміни з боку внутрішніх органів, функціональна незрілість органів і систем. Часто у новонароджених відміча ється виражений метаболічний ацидоз, респіраторні розлади. Частота вроджених аномалій складає 6-8%.
Все це диктує певну лікарську тактику при веденні вагіт ності та пологів при цукровому діабеті.
В першу чергу необхідно провести ретельне обстеження для виявлення можливості збереження вагітності. При цьому слід знати, що розрізняють наступні форми цукрового діабету:
1) інсулінзалежний діабет (пов'язаний із недостатньою секре цією інсуліну і розвивається у молодому віці), 1-й тип; 2) інсу-ліннезалежний діабет, ІІ-й тип (пов'язаний із нечутливістю ін-сулінзалежних тканин до інсуліну, розвивається після 30-ти ро ків). Ці два типи діабету розвиваються без зв'язку із вагітністю і об'єднуються під назвою прегестаційний діабет.
Гестаційний діабет характеризується порушенням толеран тності до глюкози під час вагітності. За ступенем тяжкості роз різняють легку форму, при якій глікемія натще не перевищує 8,9 ммоль/літр; форму середньої важкості від 9 до 13,9 ммоль/ літр; важку форму —14 ммоль/літр і більше.
Протипоказаннями до доношування вагітності є: інсуліно-резистентний діабет зі схильністю до кетоацидозу, ускладне ний ангіопатією, поєднання діабету і резус-конфлікту, наявність діабету у обох батьків, важка форма діабету.
У випадку збереження вагітності важливим є повна ком пенсація діабету. Всі хворі на діабет повинні одержувати інсу лін. Пероральні препарати при вагітності застосовувати не слід. Найчастіше комбінують введення пролонгованого і простого інсуліну. При кетоацидозі у пологах та ранньому післяпологому періоді призначають лише простий інсулін.
Дози інсуліну повинні бути такими, щоб підтримувати цу кор у крові на рівні 5,55-8,32 ммоль/літр при чотириразовому добовому визначенні. Важливе значення має адекватна дієта з включенням 25% білків, 25% жирів і 50% вуглеводів, крім цук ру, меду та варення.
Госпіталізація проводиться не менше трьох разів: при пер шому зверненні до лікаря для дообстеження, б 20-24 тижні ва гітності, коли найбільше змінюється потреба в інсуліні і в 32 тижні. Поза стаціонаром вагітна потребує ретельного спосте реження у акушера-гінеколога і ендокринолога.
Найкращий термін розродження у 37-38 тижнів. До 37 тиж нів значно зростає ризик розвитку синдрому дихальних розла дів. Більш раннє розродження може бути проведене за пока заннями з боку матері. Вибір методу розродження має бути індивідуальним, проте частіше пологи ведуть природними ро довими шляхами. Кесарський розтин проводять при акушер ських і діабетичних ускладненнях, тазових передлежаннях пло ду, макросомії. В пологах і при кесарському розтині продовжу ється корекція інсуліном. Введення інсуліну проводиться і у післяпологовому періоді. Новонароджені вимагають ретельно го догляду і обстеження. В перші години їх життя слід зверта ти увагу на профілактику дихальних розладів, боротися з гіпог лікемією, ацидозом, пораженням центральної нервової систе ми.
ЗАХВОРЮВАННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ І ВАГІТНІСТЬ
Бронхіальна астма
Найбільш поширене захворювання респіраторної системи у вагітних — бронхіальна астма. У зв'язку із збільшенням алергізації населення відзначається і ріст частоти бронхіальної ас тми.
Розрізняють інфекційно-алергічну і неінфекційно-алергічну форми. В першому випадку антигеном являються мікроор ганізми, що побутують у дихальних шляхах жінки, нерідко умов но-патогенні та сапрофіти (білий стафілокок, клебсіела, киш кова паличка), у другому — різні органічні та неорганічні фак тори: пилок рослин, пил, вовна тварин, харчові алергени, ліки і т.п.
Розрізняють передастму, напади ядухи та астматичний стан. Всі ці форми можуть зустрічатись при вагітності. До передастми відносять хронічний бронхіт і хронічну пневмонію з ас тматичним компонентом.
Напади ядухи спочатку захворювання можуть бути 2-3 рази на рік (легка форма), при середній формі важкості вони повто рюються більш часто і припиняються лише після парентераль ного введення бронхолітичних препаратів. Між нападами за лишаються ознаки бронхоспазму. При важкій формі напади повторюються більше 5-ти разів на рік, надзвичайно важко знімаються; розвивається дихальна недостатність І-ІІ ступеня.
Астматичний стан (статус) - це стан важкої гіпоксії, який не знімається звичайними засобами протягом тривалого часу (кілька годин чи навіть діб), може призвести до гіпоксичної коми і навіть смерті. У деяких жінок перебіг бронхіальної ас тми при вагітності полегшується, але у більшості випадків, навпаки, погіршується. Погіршення перебігу астми залежить від можливої провокації імунних процесів антигенами плоду, збільшенням спазму дихальних шляхів. У хворих на бронхіаль ну астму частіше, порівняно із здоровими, розвиваються ранні та пізні гестози, у них можуть народжуватись недоношені та з малою масою діти; іноді астма може бути причиною антена тальної загибелі плоду, хоч і досить рідко. Ускладнення вини кають найчастіше при важких формах захворювання.
Бронхіальна астма не є протипоказанням для доношуван ня вагітності. Лише при астматичних станах, що повторюють ся, може виникнути питання про аборт або передчасне розро дження.
Вагітні з бронхіальною астмою повинні перебувати на об ліку у терапевта жіночої консультації. Кожне «простудне» зах ворювання є показанням для призначення бронхолітиків або збільшення їх дози. При загостренні астми в будь-якому термі ні вагітності показана госпіталізація, у терапевтичний стаціо нар.
Лікування бронхіальної астми полягає в усуненні нападів ядухи. У легких випадках для цього досить інгаляційних чи таб-летованих засобів (астмопент, новодрин), алупент-0,02 під язик. Його можна вживати для попередження нападів. Якщо це не допомагає, вводять підшкірне Імл 5% ефедрину. При важких нападах слід ввести внутрішньовенне 10 мл 2,4% розчину еуфі ліну в 10 мл 20% глюкози, повільно або 10 мл 2,4 % розчину з 1 мл ефедрину в 200-300 мл 5% глюкози краплинне. При серце вій недостатності додають строфантин або корглікон. Одно часно дають вдихати кисень. Адреналін і атропін вагітним про типоказані. Якщо напад погано піддається лікуванню, вводять 30-60 мг преднізолону.
Пологи у хворих на бронхіальну астму ведуть через природ ні пологові шляхи. При виникненні необхідності індукції поло гів або їх стимуляції, слід пам'ятати, що простагландин Ra може погіршити стан хворої. Операцію кесарського розтину прово дять при виникненні акушерських ускладнень. При важкій формі астми з наявністю дихальної недостатності накладають акушерські щипці.
Пневмонія і вагітність
Пневмонія є нечастим, але дуже серйозним захворюванням. При відсутності адекватного лікування досить часто виникає внутрішньоутробна смерть плоду. Проте сучасна антибіотико-терапія дає можливість не лише вилікувати хворих, але і запо бігти антенатальній смерті плоду, його внутрішньоутробному інфікуванню. В 1-ому триместрі вагітності слід призначати пе-ніцілін (1.200000 на добу) або ампіцилін (0,5 х 4 p. на день). З ІІ-го триместру можуть призначатись цефалоспорини (кефзол, цепорин, клафоран), сульфаніламіди (але непролонгованої дії, тому що останні можуть призводити до ядерної жовтяниці).
Такі антибіотики, як стрептоміцин, левоміцетин і тетрациклінові похідні протипоказані під час усієї вагітності і після по логів.
Як правило пневмонію вдається вилікувати, тому це захво рювання не є протипоказанням для доношування вагітності. Пологи проходять без особливостей. При наявності дихальної недостатності накладають акушерські щипці.
Пневмонія, що не проходить протягом 6 тижнів, вважаєть ся хронічною. Вона характеризується тривалим перебігом, з періодами загострень і ремісій і розділяється на три стадії. При 1-й стадії загострення наступає рідко, супроводжується періо дичними підвищеннями температури, кашлем, незначними змінами з боку крові (нейтрофільний лейкоцитоз). У ІІ-й ста дії рецидиви виникають часто, з'являються явні ознаки брон-хоектатичної хвороби, дифузного пневмосклерозу чи емфізе ми. В ІІІ-й стадії виразно виражена дихальна і легенево-серце ва недостатність.
При 1-й стадії вагітність допустима. При ІІ-й стадії захво рювання вагітність можна зберігати, але хворі повинні трива-
лий час лікуватися в стаціонарі. При ІІІ-й стадії вагітність протипоказана.
Лікування хронічної пневмонії при загостреннях проводить ся антибіотиками, як і при гострій пневмонії. Антибіотики приз начають також при простудних захворюваннях для запобіган ня рецидивів пневмонії. Хорошу дію проявляє еуфілін, знімаю чи бронхоспазм, а також зменшуючи тиск у легеневому колі кровообігу. При наявності недостатності кровообігу признача ють серцеві глікозиди і сечогінні засоби. Пологи при 1-й і ІІ-й стадіях проходять без особливостей, в пологах необхідна пос тійна інгаляція кисню. При ІІ-й стадії внутрішньовенне вво дять 2,4% розчин еуфіліну 10 мл з глюкозою. При виникненні дихальної недостатності, потуги виключають накладанням аку шерських щипців.
АПЕНДИЦИТ І ВАГІТНІСТЬ
Гострий апендицит - найбільш часте захворювання черев ної порожнини. У вагітних апендицит зустрічається відносно частіше, ніж в усій популяції.
Апендицит ускладнює перебіг вагітності. В другій половині вагітності не відбувається осумкування периапендикулярного випоту при перфорації апендикулярного відростка, і частіше розвивається розлитий перитоніт. Спайки з маткою, що утво рюються, призводять до переривання вагітності. З 5-го місяця вагітності апендикулярний відросток зі сліпою кишкою відтіс няється маткою догори і назад. Це змінює локалізацію болю, іноді може заважати діагностиці.
Біль у цьому випадку локалізується аж у підребер'ї, він не такий інтенсивний, як у невагітних, що веде до пізнього звер тання до лікаря, пізньої госпіталізації і операції. Важко розпіз навати апендицит у пологах, тому що біль може бути віднесе ний за рахунок перейм; напруження м'язів передньої черевної стінки виражене мало. При цьому слід звернути увагу на ло кальну болючість, симптом Сітковського, Бартом'є-Міхельсо-на, нейтрофільний лейкоцитоз. З'являється нудота, можливе
блювання. Температура підвищується до 38 С, але може бути і нормальною. Розвивається тахікардія. Язик спочатку обкла дений, пізніше стає сухим. Напруження м'язів передньої черев ної стінки нерізко виражене через перерозтягнення її, а апен дикс знаходиться ззаду за маткою. Симптом Ровзінга і Сітков ського зберігають своє значення не завжди. Часто чітко визна чається симптом Бартом'є-Міхельсона: посилення болю при пальпації у положенні на правому боці, коли апендикс притис нутий маткою, а не на лівому, як у невагітних. Симптом Щот-кіна-Блюмберга виникає рано, коли клінічна картина недос татньо ясна, можливе динамічне спостереження (не більше З годин). Тактика при підтвердженні діагнозу апендициту така ж сама, як і у невагітних: потрібна операція. У випадку, коли апендицит не можна виключити, теж необхідна операція. Од ночасно слід призначити засоби, спрямовані на попередження переривання вагітності. Використовують свічки з папаверином, сальбутамолом, сульфат магнію 25% по 10 мл із 5 мл новокаї ну внутрішньом'язово, прогестерон, вітамін Е. В більш пізні терміни можна використовувати партусистен та алупент внут рішньовенно.
Якщо операція пройшла успішно і явищ загрози перериван ня вагітності немає, жінці можна дозволити вставати на 4-5 день.
Коли в результаті деструктивного апендициту розвиваєть ся перитоніт, найбільш раціональним є апендектомія і лікування перитоніту при прогресуванні вагітності. Розродження прово диться через природні пологові шляхи, але бажано дещо від строчити початок пологів, тому що скорочення матки пору шують процес осумкування і сприяють генералізації перитоні ту.
У випадку, якщо вагітній, що перенесла апендектомію, не обхідно перервати вагітність, слід робити це через 2-3 тижні після операції.
ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ І ВАГІТНІСТЬ
фіброміома матки і вагітність
Серед захворювань геніталій, які можуть впливати на пе ребіг вагітності та пологів певне значення має фіброміома. Особливості перебігу вагітності та пологів при цьому залежать від локалізації пухлини та її розмірів. При субсерозній та неве ликій інтрамуральній фіброміомі вагітність наступає, проте часто зустрічається невиношування. При значних розмірах фіб роміоми вагітність теж можлива, проте вона може значно ус кладнювати родовий процес, особливо, якщо пухлина локалі зована в ділянці перешийка і може бути защемленою в мало му тазі. При підслизовій міомі настання вагітності більш проб лематичне, коли ж вона настає, то нерідко закінчується мимо вільним абортом. Крім того, при такій локалізації пухлини, мо жуть зустрічатися аномалії розміщення плаценти, а також по перечні та косі положення плоду, тазові передлежання. Розмі ри фіброміоми при вагітності, як правило, збільшуються, що залежить як від гормональних факторів, так і від значної змі ни кровопостачання матки. Розвиток ускладнень (защемлен ня, некроз вузлів) може викликати необхідність термінового хірургічного втручання.
Пологи при фіброміомі матки нерідко ускладнюються слаб кістю пологової діяльності, порушенням відшарування плацен ти, гіпотонічною кровотечею. Вагітну з фіброміомою слід гос піталізувати за 10-12 днів до пологів, щоб вирішити питання про метод розродження. Виходячи з того, що ускладнення ви никають досить часто, раціонально проводити кесарський роз тин з вилущенням вузла чи ампутацією матки. У випадку, коли пологи ведуть через природні пологові шляхи, тактика лікаря буде залежати від появи ускладнень: своєчасна корекція слаб кості пологової діяльності, ручне відшарування плаценти чи хірургічне втручання при ознаках защемлення пухлини в ма лому тазі, некрозі вузла.
Вагітність і кістома яєчника
Кістома яєчника у більшості випадків не є перешкодою для настання вагітності. Діагностика кістоми в 1-й половині вагіт
ності, зазвичай не складає труднощів, проте в ІІ-й половині вагітності пухлина розміщується в підребер'ї або ззаду за мат кою, що значно ускладнює виявлення її.
Пухлина яєчника, виявлена при вагітності, підлягає опера тивному лікуванню. В 1-й половині вагітності операцію краще проводити після 16-ти тижнів, щоб зменшити можливість ви никнення аборту. Якщо ж пухлина виявлена в ІІ-й половині вагітності, операцію слід відкласти до 36-го тижня вагітності. У випадку, коли пухлина виявлена під час пологів і є перешко дою для зганяння плоду, показаний кесарський розтин і вида лення пухлини. У післяпологовому періоді операцію раціональ но зробити через 6-8 тижнів після пологів.
Кандидозний вульвовагініт у вагітних
Кандидоз — захорювання, яке викликається дріжджовими грибами, може передаватися статевим шляхом. Виникненню кандидозу сприяють захворювання, які тривало протікають, знижують опірність організму (цукровий діабет, авітамінози), а також тривале лікування антибіотиками. У вагітних збіль шується частота кандидозного вульвагініту, особливо у третьо му триместрі. Частіше за все він локалізується в ділянці піхви, вульви. Для кандидозного вульвагініту характерні скарги на відчуття сверблячки, паління, болючості, значні творожисті виділення із піхви. При огляді - слизова оболонка геніталій гіперемійована, набрякла, в складках накопичення білих наша рувань. Гриби роду Candida можуть відігравати роль у патоло гічному протіканні вагітності (призводити до невиношування, передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду). Тому доцільно проводити санацію вагітних від кандидозної інфекції.
Лікування проводиться до вагітності за допомогою орунга-лу 100 мг 2 рази на день упродовж 6-7 днів, потім протягом 3-6 менструальних циклів по 1 капсулі у перший день циклу. Висо ка ефективність лікування відмічається при використанні диф-люкану 150 мг на 1 прийом. Його можна використовувати у II половині вагітності, а також препаратами вибору є Гіно-Певаріл, тержинан.
НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Невиношування вагітності - це самовільне переривання її від початку до 37 тижнів.
АБОРТ (ВИКИДЕНЬ) - це переривання вагітності протягом перших 28 тижнів (7 акушерських місяців). Аборт до 12 тижнів вагітності називається раннім, після цього терміну -пізнім. Плід, який народився до 28-го тижня, має масу тіла меншу, ніж 1000 г, зріст до 35 см.
Аборти поділяють на мимовільні й штучні. Мимовільний аборт виникає без стороннього втручання. Викидень, який повторюється більше ніж 2 рази поспіль, називають звичним. Штучний аборт виконують за бажанням жінки в умовах стаціонару при дотриманні всіх вимог асептики й антисептики. Чинним законодавством дозволяється штучно переривати вагітність терміном до 12 тижнів.
Мимовільний аборт. Частота його становить 2-8% від загальної кількості вагітностей.
Етіологія. Причини різноманітні. Невиношуванню вагітності сприяють: нейроендокринні розлади (інфантилізм, патологічні зміни функції яєчників і надниркових залоз, гіпо-або гіпертиреоз, цукровий діабет), попереднє штучне переривання вагітності, істміко-цервікальна недостатність, внутрішньоматкові зрощення (синехії), хромосомні й генні аномалії, порушення нормальної будови яйцеклітин і сперматозоїдів, гострі та хронічні інфекційні хвороби, ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус-фактором та системою АВО, захворювання та вади розвитку статевих органів, а також інтоксикації, особливо хронічні (свинцем, ртуттю, бензином, алкоголем, нікотином,
аніліновими сполуками), іонізуюча радіація, розлади харчування. Безпосередніми причинами невиношування можуть бути фізичні та психогенні травми.
Патогенез. При мимовільному аборті, що виник внаслідок вище вказаних різноманітних причинних факторів, у кінцевому результаті відбувається однаковий процес, посилення скоротливої діяльності матки. Плідне яйце поступово відшаровується від слизової оболонки матки і виштовхується з її порожнини, внаслідок чого виникають переймоподібний біль унизу живота і маткова кровотеча різного ступеню інтенсивності. Пізній аборт нагадує пологи (відбувається згладження і розкриття шийки матки, відходять навколоплодові води, народжується плід, а потім послід).
В клінічному перебігу мимовільного викидня розрізняють такі стадії: 1) загроза аборту; 2) аборт, що розпочався; 3) аборт в ходу; 4) неповний аборт; 5) повний аборт (рис. 63).
Загроза аборту. Плідне яйце з'єднане із слизовою обо лонкою матки або відшарувалось на невеликому протязі. З'являється незначний тягнучий біль унизу живота, крижах, кров'янисті виділення відсутні, шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Розміри матки відповідають терміну вагітності, тонус її підвищений. У цій стадії при дотриманні вагітною правильного режиму і проведенні цілеспрямованого лікування вагітність у більшості випадків можна зберегти.
Аборт, що розпочався. Виникає переймоподібний біль унизу живота, з'являються незначні кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується від слизової оболонки матки на невеликій ділянці. Величина матки відповідає терміну вагітності. Зовнішнє вічко шийки матки закрите або трохи відкрите. Застосовується терапія, спрямована на збереження вагітності, але ймовірність її успіху нижча, ніж при загрозі аборту.
Аборт у ходу. Відшароване плідне яйце виштовхується із порожнини матки через розширений шийковий канал. Переймоподібний біль унизу живота інтенсивний. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею. При вагінальному дослідженні виявляють розкритий канал шийки матки, в ньому визначається плідне яйце, нижній полюс якого виходить у піхву.
Неповний аборт. Виходить не все плідне яйце, частина його залишається у порожнині матки. Спостерігаються переймоподібний біль і кровотеча різного ступеня вираженості:
від невеликої до значної, яка може призвести до розвитку геморагічного шоку. При цьому канал шийки матки пропускає палець. Консистенція матки м'яка, розміри її не відповідають терміну вагітності. Порожнину матки треба негайно звільнити від залишків плідного яйця і тим самим зупинити кровотечу та запобігти інфікуванню.
Повний аборт. Плідне яйце повністю виходить з матки. При цьому матка скорочується, канал її шийки закривається, кровотеча припиняється. В ранні терміни вагітності повний аборт спостерігається значно рідше, ніж у пізні. Навіть за відсутності кровотечі потрібно зробити вишкрібання стінок порожнини матки, щоб запобігти її інфікуванню й утворенню плацентарного поліпа.
Клінічна картина мимовільного викидня залежить також від терміну вагітності, стадії, причини, яка викликала переривання вагітності.
Для аборту в 1-му триместрі характерно поєднання больового симптому та кров'янистих виділень, в II -му триместі ранніми проявами викидня є переймоподібний біль у нижніх відділах живота, кровотеча приєднується після народження плоду. Значна кровотеча, як правило, є ведучим симптомом при перериванні вагітності на фоні передлежання плаценти. В залежності від етіологічних факторів, які викликали мимо вільний аборт, можуть бути особливості його клінічних проявів.
Плацентарний поліп - це ускладнення аборту, яке виникає при затримці в матці залишків частин плаценти, оболонок, які проростають сполучною тканиною і щільно прикріплені до стінок матки. Плацентарний поліп затримує регенерацію слизової оболонки. Клінічно проявляється тривалими кров'янистими виділеннями Діагноз підтверджується за допомогою бімануального, ультразвукового, гістероскопічного дослідженнь. Лікування проводиться шляхом вишкрібання порожнини матки кюреткою, або видалення поліпа за допомогою гістероскопа.
У випадку тривалого перебігу мимовільного аборту нерідко із піхви в матку проникають патогенні мікроорганізми (стафілококи, стрептококи; анаероби - бактероїди, пептококи та ін.), які спричинюють розвиток інфікованого (гарячкового) аборту.
Залежно від ступеня поширення інфекції розрізняють:
1) неускладнений інфікований аборт (інфекція залишається локалізованою в матці - ендометрит); 2) ускладнений інфікований викидень (інфекція вийшла за межі матки, але процес обмежується ділянкою малого тазу - параметрит, пельвіоперитоніт); 3) септичний аборт (інфекція набула генералізованого характеру - септицемія, септикопіємія, анаеробний сепсис, септичний шок).
При неускладненому гарячковому викидні матка й придатки під час пальпації неболючі, лейкоцитоз невисокий, ШОЕ збільшена, температура тіла підвищена, пульс відповідає температурі. Загальний стан жінки задовільний.
При ускладненому аборті інфекція поширюється за межі матки трьома шляхами: лімфогенним, гематогенним і по маткових трубах. Крім матки, ушкоджуються придатки (аднексит), тазова очеревина (пельвеоперитоніт), навколомат-кова клітковина (параметрит). Запальний процес нерідко супроводжується нагноєнням і скупченням гною у трубах (піосальпінкс), яєчниках (піооварій), матково-прямокишковому заглибленні тазової очеревини (абсцес дугласового простору) і клітковині малого тазу. Загальний стан хворої при гнійному процесі тяжкий. Спостерігаються висока температура тіла, озноб, порушення функції нервової системи, обміну речовин, картини крові; настають зміни в інших системах і органах, значно посилюється біль.
Септичний аборт характеризується дуже тяжким загальним станом хворої. Температура тіла висока, пульс прискорений і не відповідає температурі, з'являється озноб. Шкіра бліда з жовтуватим або сіруватим відтінком, язик сухий, сон порушений і апетит відсутній. Нерідко виникають тромбофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках та інших органах.
Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку і гострої ниркової недостатності.
Лікування. При загрозі аборту і аборті, що розпочався, хвору госпіталізують. У лікарні проводять комплексне лікування, спрямоване на усунення головного етіологічного чинника. Застосовують засоби, які регулюють функцію нервової системи: настойки валеріани, кропиви собачої. У ІІ-ІІІ триместрах вагітності при значних психоемоційних навантаженнях можна використовувати тріоксазин (по 0,3 г 2-3 рази на добу), тазепам (по 0,01 г 2 рази на добу), седуксен (по 0,005 г 1-2 рази на добу). Призначають спазмолітичні засоби (но-шпа по 0,04 г, свічки з папаверину гідрохлоридом - по 0,02 г 3-4 рази на добу). Якщо біль дуже сильний, то вводять 2 мл но-шпи і 2 мл баралгіну 2-3 рази на добу внутрішньом'язово. Залежно від причин аборту, гормональних показників, терміну вагітності проводять гормональну терапію. Призначають 1 % розчин прогестерону (по 1 мл внутрішньом'язово, на курс 10 ін'єкцій). Застосовують туринал (по 5 мг 1-3 рази на добу), або утрогестан ( по 100 мг 1-2 рази на добу), або ацетомепрегенол (по 0,125-1,5 мг на добу). При зниженні екскреції хоріонічного гонадотропіну застосовують хоріогонін по 750-1000 ОД 2-3 рази на тиждень. Зазначені лікувальні заходи у разі необхідності проводять до 15-16-го тижня вагітності. Далі використовують адреноміметики (партусистен та ін.). При значній скоротливій збудливості матки вводять внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину магнію сульфату. Показані вітаміни (групи В, ретинол, аскорбінова кислота, токоферол), а також вживання свіжих фруктів, ягід, овочів. При аборті, що розпочався, необхідно застосовувати дицинон (по 0,25 г 3 рази на добу), аскорутин (по 1 таблетці 3 рази на добу).
Із немедикаментозних методів лікування при загрозі переривання вагітності застосовують електроаналгезію, електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом, електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, ендоназальний іонофорез тіаміну. При звичному викидні через істміко-цервікальну недостатність використовують оперативні методи лікування з накладанням швів на шийку матки за методами Широдкара, Любимової, Сценді та ін.
При аборті в ходу, неповному і повному викидні в умовах стаціонару інструментальним шляхом видаляють плідне яйце і його залишки.
При інфікованому аборті застосовують антибіотики широкого спектру дії з урахуванням чутливості до них збудників, сульфаніламідні засоби, похідні нітрофурану, метражил. Широко використовують детоксикаційні (кристалоїди, колоїди), білкові препарати, імуномодулятори, аспіраційно-промивне дренування порожнини матки різними антисептичними засобами, внутрішньоматкове лазерне опромінювання. Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на підтримання сталого об'єму циркулюючої крові, усунення анемії, гіпопротеїнемії, корекцію порушених водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, гомеостазу. В комплексну терапію включають серцеві, десенсибілізуючі, протигістамінні, жарознижувальні препарати, кортикостероїди, антиагреганти, антикоагулянти (фраксипарин, гепарин), інгібітори протеаз (гордокс), салуретики, вітаміни. При поліпшенні стану хворої (нормалізації температури) через 2-3 дні проводять вишкрібання порожнини матки. Якщо розпочалася сильна кровотеча, інфіковані залишки плідного яйця видаляють негайно. При нирковій недостатності проводять гемодіаліз. Якщо стан хворої не поліпшується, виконують операцію видалення матки з придатками.
Аборт, що не відбувся. Так називають викидень у тому разі, коли плідне яйце гине у порожнині матки і з неї не зганяється. Причиною цього є різке зниження збудливості і скоротливої діяльності матки на грунті порушення нервової та ендокринної регуляції функцій статевої системи. Плідне яйце може знаходитись у матці декілька місяців. При цьому відбувається його аутоліз, нерідко мацерація, а іноді муміфікація і навіть петрифікація. Припиняється ріст матки, зникають інші ознаки вагітності; загальний стан хворої погіршується (біль голови, неприємний смак у роті, кволість, дратівливість). Екскреція естріолу різко знижується, біологічні та імунологічні реакції ка вагітність відсутні. За допомогою ультразвукового сканування визначають деформацію зародка і всього плідного яйця. У ранні терміни вагітності видаляють плідне яйце хірургічним шляхом, як при звичайному аборті. У випадках пізнього аборту, що не відбувся, проводять медикаментозне збудження родової діяльності. Після народження плоду здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки.
Штучний аборт. В Україні дозволяється за бажанням жінки штучно переривати вагітність терміном до 12 тиж. Штучний аборт за відсутності протипоказань виконує лікар в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики. В окремих випадках виникає потреба перервати вагітність терміном понад 12 тиж. Показання до цього можуть бути як медичними (тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, крові у вагітної), так і соціальними (перебування жінки або чоловіка в місцях позбавлення волі, позбавлення прав материнства, вік вагітної до 18 років, вагітність після зґвалтування тощо). При цьому термін переривання вагітності може становити 12-28 тиж. Рішення про можливість такого оперативного втручання приймає спеціальна комісія за наявності у жінки відповідних юридичних документів і висновку про термін вагітності, який дає акушер-гінеколог територіальної жіночої консультації.
Протипоказанням до проведення операції штучного аборту є гострі інфекційні захворювання та запальні процеси статевих органів.
Штучний аборт часто негативно впливає на здоров'я жінки, особливо при перериванні першої вагітності. У таких жінок нерідко виникають запальні процеси статевих органів, які призводять до порушення менструальної і дітородної функцій. Можуть бути позаматкова вагітність, передлежання та прирощення плаценти, аномалії пологової діяльності, маткові кровотечі, розлади функції нервової системи та ін. Тому з метою запобігання абортам потрібно проводити санітарно-освітню роботу, зокрема пропагувати використання протизаплідних
ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ
Передчасні пологи настають при терміні вагітності 28-37 тиж. Частота їх коливається від 5 до 12%. Дитина, яка народилася внаслідок передчасних пологів, вважається недоношеною. Її масо-ростові показники становлять відповідно 1000-2500 г і 35-47 см.
Причини передчасних пологів численні й різноманітні. Вони можуть бути пов'язані з організмом як матері, так і плоду: істміко-цервікальна недостатність, вади розвитку матки, генітальний інфантилізм, неповноцінність плодових оболонок (передчасне відходження навколоплодових вод), внутрішньоматкові зрощення (синехії), передлежання і передчасне відшарування плаценти, багатоводдя, багатопліддя, неправильне положення плоду, інфекційні захворювання (краснуха, герпес, грип, цитомегаловірусна й аденовірусна інфекції, епідемічний паротит, токсоплазмоз, лістеріоз, рикетсіоз, трихомоноз, мікоплазмоз, хламідіоз), тяжкі форми екстрагенітальних захворювань, токсикоз.
Розрізняють загрозу передчасних пологів; передчасні пологи, що починаються, і такі, що розпочалися. Загроза передчасних пологів проявляється болем унизу живота і в попереку. Матка легко збудлива, тонус її підвищений. Передлегла частина плоду знаходиться низько або притиснута до входу в малий таз, шийка матки не змінена.
Передчасні пологи, що починаються, характеризуються значної сили переймоподібним болем унизу живота чи регулярними переймами. При вагінальному дослідженні виявляють динаміку розкриття шийки матки: вкорочення її, нерідко згладження і початок розкриття (але не більше, ніж на 2 см). Часто передчасно відходять навколоплодові води. Лікування спрямовують на пригнічення перейм, що нерідко дає змогу зберегти вагітність. Передчасним пологам, що розпочалися, властиві регулярна пологова діяльність і розкриття шийки матки більше, ніж на 3 см. Процес незворотний, і зберегти вагітність не вдається.
Передчасні пологи можуть супроводжуватися такими ускладненнями: частим передчасним відходженням навколоплодових вод (до 40 % випадків), швидким і стрімким (при істміко-цервікальній недостатності) чи, навпаки, затяжним перебігом (передчасне відходження вод при непідготовлених пологових шляхах), тривалим безводним періодом, виникненням інфекційних ускладнень, асфіксією плоду, високим травматизмом новонароджених, високою перинатальною смертністю, частими кровотечами в послідовому і ранньому післяпологовому періоді.
Тактика. Якщо пологова діяльність розпочалася на 28-34- му тижні, при цьому ознаки гіпоксії плоду відсутні, плодовий міхур цілий, шийка матки вкорочена чи розкриття її не перевищує 3 см і немає ознак інфекції, то необхідно пригнітити скоротливу діяльність матки. Якщо пологи почалися при терміні вагітності понад 34 тиж., розкриття шийки матки перевищує 3 см, наявні ознаки інфікування пологових шляхів, тяжкої гіпоксії чи асфіксії (смерті) плоду, то збереження вагітності недоцільне.
У випадках передчасного відходження навколоплодових вод при терміні вагітності до 34 тижнів, незміненій шийці матки, головному передлежанні плоду, відсутності його внутрішньоутробної гіпоксії, ознак інфекції, а також тяжкої акушерської і екстрагенітальної патології вживають заходів щодо збереження вагітності. У цьому випадку призначають суворий ліжковий режим, динамічну термометрію, реєстрацію пульсу і серцебиття плоду. Крім того, призначають антибактеріальну терапію і проводять профілактику дихального дистрессиндрому новонароджених за допомогою глюкокортикоїдів, мукосалвану (для дозрівання сурфактанту легень плоду). Після досягнення терміну 36 тижнів чи (що буває значно частіше) виникнення протипоказань до збереження вагітності (звичайно це ознаки інфекції пологових шляхів) проводять стимуляцію пологової діяльності з розродженням через природні пологові шляхи.
У випадку передчасного відходження вод при вагітності терміном понад 34 тиж., головному передлежанні і відсутності спеціальних показань до кесарського розтину створюють
вітаміно-гормонально-кальцієвий фон з наступною стимуляцією пологів окситоцином чи простагландинами. При терміні вагітності понад 34 тиж. і тазовому передлежанні в інтересах плоду доцільне розродження шляхом кесарського розтину.
Комплексне лікування в разі загрози передчасних пологів або у випадках, коли вони вже починаються, включає: 1) ліжковий режим; 2) заспокійливі засоби (препарати кропиви собачої та валеріани) і малі транквілізатори (седуксен, тріоксазин, нозепам та ін.) 2-3 рази на день; 3) спазмолітичні препарати (но-шпа, спазмобрю, баралгін, максиган, триган) 2-3 рази на день; 4) засоби, що розслабляють м'язи матки -токолітики (партусистен, бриканіл тощо), магнію сульфат, інгібітори простагландинів (індометацин, ацетилсаліцилова кислота), антагоністи кальцію (ізоптин); 5) немедикаментозні заходи: електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, електроаналгезію; електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом.
Під час ведення передчасних пологів проводять контроль за характером пологової діяльності, динамікою розкриття шийки матки, вставленням і просуванням передлеглої частини плоду. З метою зменшення травматизації плоду при його проходженні через вульварне кільце виконують пудендальну анестезію новокаїном (70 мл 0,25 % розчину) з обох боків і епізіо- чи перинеотомію при врізуванні передлеглої частини плоду. Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плоду. В післяпологовому періоді для профілактики кровотеч застосовують метилергометрин, окситоцин.
ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ
Переношена вагітність триває понад 290-294 дні. Зустрічається в 4%. Розрізняють справжню переношену і пролонговану вагітність. Справжня переношена вагітність триває понад 290-294 дні (на 10-14 днів довше від очікуваного терміну пологів) і завершується народженням дитини з ознаками перезрілості та змінами плаценти (петрифікати, жирове переродження). Пролонгованою, чи фізіологічно подовженою, називають таку вагітність, яка також триває більше, ніж 290-294 дні, але завершується народженням доношеної дитини без ознак перезрілості і небезпеки для її життя. Пологи при переношеній вагітності називають запізнілими. Вони відносяться до патологічних. При пролонгованій вагітності пологи називаються терміновими.
Етіологія та патогенез. В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів.
Розвитку переношеної вагітності сприяють порушення функції центральної нервової та ендокринної систем, розлади менструального циклу й жирового обміну, психічна травма, перенесені дитячі інфекції (скарлатина, епідемічний паротит, краснуха), ожиріння, доброякісні захворювання молочної залози, генітальний інфантилізм, порушення метаболізму стероїдних гормонів, токсикоз вагітних, нестача мікроелементів (мідь, марганець, цинк) і вітамінів (групи В, аскорбінової кислоти, біофлавоноїдів, токоферолу).
Діагностика. Переношування вагітності діагностують на підставі анамнестичних відомостей, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних досліджень. Термін вагітності визначають за датами останньої менструації, перших рухів плоду, першого відвідання жіночої консультації, а також за даними ультразвукового дослідження. Діагностика перношеної вагітності утруднена, тому що нема яскраво виражених клінічних проявів.
При справжньому переношуванні вагітності маса тіла вагітної залишається сталою (у деяких випадках навіть зменшується). Крім того, для нього характерні зниження тургору шкіри, відносне маловоддя, зменшення обводу живота, виділення молока замість молозива, погіршення рухів плоду, зміна його серцевої діяльності; високе стояння дна матки, "незрілість" її шийки. Для точнішої діагностики переношування вагітності можна використати амніоскопію, фоно- й електрокардіографію плоду. При амніоскопії визначають наявність меконіальних і опалесціюючих навколоплодових вод, зменшення їх кількості. На ЕКГ реєструється монотонність ритму серця, підвищення вольтажу шлуночкового комплексу і його подовження, розщеплення зубця Q, на ФКГ -
нерівномірність амплітуди тонів. При ультразвуковому дослідженні виявляють маловоддя, зменшення товщини плаценти, наявність у ній петрифікатів, збільшення щільності кісток черепа, майже повне зарощення швів і тім'ячок.
При народженні дитини спостерігаються темно-зелене забарвлення її шкіри, а також плодових оболонок, пуповини; мацерація шкіри, стоншення підшкірної основи і зниження тургору м'яких тканин, зміна конфігурації голівки; вища, ніж у нормі, щільність кісток черепа.
Своєчасна діагностика переношування вагітності дуже важлива, оскільки внаслідок переношування виникає багато ускладнень у пологах (травматизм матері й плоду, аномалії пологової діяльності, асфіксія, клінічно вузький таз, кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах), відзначається висока перинатальна смертність.
Ведення вагітності та пологів. Жінку при терміні вагітності 40 тиж. госпіталізують в акушерський стаціонар для встановлення точного діагнозу та вибору методу розродження. У разі діагностики пролонгованої вагітності застосовують очікувально-активну тактику. У випадку справжньої переношеної вагітності краще проводити лікування до 2 тиж. переношування, бо після цього терміну різко зростає ймовірність перинатальної смерті.
За показаннями, при поєднанні переношування вагітності з обтяжуючими факторами, такими як безпліддя, вузький таз, рубець на матці, тазове передлежання плоду, великий плід, непідготовленість пологових шляхів, вік жінки, що народжує вперше, більше 28 років, відсутність ефекту від родозбудження, проводять операцію кесарського розтину. При переношеній вагітності і доброму стані плоду (відсутні ознаки гіпоксії) протягом 3-5 днів створюють гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон. У цервікальний канал вводять цервіпрост. Часто при цьому самовільно розвивається пологова діяльність. За її відсутності проводять стимуляцію пологів окситоцином, роблять амніотомію. Після народження дитини оцінюють її стан за шкалою Апгар, уточнюють діагноз і проводять спеціальне спостереження.
АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
Залежно від часу виникнення розладів пологової діяльності і відповідно до їхніх проявів розрізняють: 1) патологічний прелімінарний (попередній) період; 2) слабкість пологової діяльності (первинну, вторинну); 3) надзвичайно сильну пологову діяльність; 4) дискоординовану пологову діяльність.
У нормі після передвісників пологів настає прелімінарний період тривалістю до 6 год., який поступово переходить у регулярні пологові перейми.
Патологічний прелімінарний період триває довше, при цьому виникає нерегулярний, різної тривалості та інтенсивності переймоподібний біль унизу живота, в ділянці попереку і крижів. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка у розкритті шийки матки. Вона залишається "незрілою", а передлегла частина плоду розташована високо над входом у малий таз. Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Крім того, він може відзначатися при токсикозі вагітних, за наявності у роділлі супутньої патології, а також у жінок старшого віку, що народжують уперше. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість пологової діяльності.
Лікування полягає в нормалізації кірково-підкіркових і нейроендокринних взаємовідносин та корекції скоротливої діяльності матки. Для підготовки жінки до пологів вводять естрогенні гормони (фолікулін - по 20 000 ОД, 3-4 ін'єкції), протягом 2-3 днів створюють гормонально-вітаміно-кальцієвий фон. У разі нерегулярності перейм можна призначити електро-аналгезію з попередньою премедикацією по 1 мл 2% розчину промедолу і 2 мл 2,5% розчину піпольфену, заспокійливі засоби (0,02 г седуксену). При неефективності цих заходів, якщо прелімінарний період триває більше 10-12 год., призначають медикаментозний сон.
Тактика ведення пологів визначається наявністю або відсутністю ознак "зрілості" шийки матки. При "зрілій" шийці проводять стимуляцію пологової діяльності. Добрий ефект дає амніотомія, особливо при мало- чи багатоводді. Якщо ж шийка матки "незріла", то ще на 4-6 днів призначають гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієву терапію. За наявності показань з боку матері та плоду і відсутності ефекту лікування виконують операцію кесарського розтину.
Слабкістю пологової діяльності називається такий характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, а проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки. Первинна слабкість пологової діяльності виникає у першому періоді пологів і може тривати на всьому їхньому протязі. Вторинна слабкість з'являється вже після нормальної пологової діяльності. Причини розвитку слабкості пологової діяльності різноманітні: функціональні зміни регуляції центральної нервової системи, вегетативні й ендокринні порушення, розлади менструального циклу, обтяжений акушерський анамнез (клінічно чи анатомічне вузький таз, поперечне і косе положення плоду, ригідність шийки матки).
Діагностувати слабкість пологової діяльності необхідно якомога раніше, оскільки вона сприяє виникненню ускладнень (гіпоксія плоду, ендометрит у пологах, кровотечі у послідовий і ранній післяродовий періоди).
Лікування. Якщо в першому періоді пологів жінка втомлена, то їй призначають медикаментозний сон з попередньою амніотомією (за наявності показань). Можна також засто сувати електроаналгезію (імпульсний струм силою 8-10 мА, частотою - 160-750 Гц) з премедикацією промедолом,
піпольфеном. При цьому також необхідно створювати гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон.
З метою підвищення чутливості матки до окситоцичних речовин вводять фолікулін (20 000-30 000 ОД), естрадіолу дипропіонат (20 000-30 000 ОД), синестрол (10-20 мг). Останніми роками успішно використовують внутрішньовенне введення простагландинів (ензапрост, простий). У цервікальний канал вводять цервіпрост, дінопрост.
За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності. Одночасно призначають спазмолітичні засоби. У разі неефективності лікування і наявності протипоказань до стимуляції пологів проводять операцію кесарського розтину. Під час пологів здійснюють профілактику гіпоксії плоду. В третьому періоді пологів вводять препарати, що впливають на скоротливу активність міометрію, для запобігання кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.
Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, що сприяє швидкому й повному розкриттю маткового вічка.
Такий тип аномалії пологової діяльності спостерігається у жінок із збудливим типом вищої нервової діяльності. Ймовірно, виникнення цієї аномалії пов'язане з порушеннями кортико-вісцеральної регуляції. Пологи, що тривають 1-3 год., називаються стрімкими. Вони призводять до виникнення травм у матері й плоду (глибокі розриви шийки матки, піхви, проме жини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини, крововилив у головний мозок, ушкодження черепа).
Лікування полягає в ослабленні перейм. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плоду. Призначають наркоз ефіром чи фторотаном, бетаадреноміметики (партусистен або бриканіл - 0,5 мг у 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельно). Вводять також магнію сульфат.
Дискоординована пологова діяльність - порушення координації скорочень різних відділів матки. Здебільшого вона виникає в разі існування перешкод просуванню плоду. Найчастіше дискоординовану пологову діяльність спричи нюють аномалії розвитку матки (дворога, сідловидна), ново утворення, перенесені запальні захворювання та операції, вели кий плід, пізній розрив плодових оболонок. Її клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегменту, нерегу лярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки. Якщо пологова діяльність залиша тиметься дискоординованою протягом тривалого часу, то перейми можуть ослабнути, стати малоболючими, тобто вини кне клінічна картина, що нагадуватиме картину вторинної слабкості пологової діяльності, під час пологів можлива гіпоксія плоду, в послідовому і ранньому післяпологовому періоді часто спостерігається кровотеча.
Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності. При плоскому плодовому міхурі показана амніотомія з попереднім введенням промедолу і атропіну сульфату. У випадках, коли існування перешкоди народженню плоду підтверджене, проводять операцію кесарського розтину. При нез'ясованій причині розладу пологової діяльності використовують психотерапію, електроаналгезію, медикамен тозний сон, спазмолітичні й знеболювальні препарати.
РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
До розгинальних передлежань відносяться: передньоголов-не, лобне та лицеве передлежання (рис. 64).
Причини виникнення розгинальних передлежань: вузькі тази, зниження тонусу м'язів тазового дна, малі або надміру великі розміри голівки, пухлини щитовидної залози плоду, відвислий живіт.
ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — І ступінь розгинання. Діагностується, головним чином, за даними вагі-нального дослідження: пальпується стрілоподібний шов, вели ке і мале тім'ячка, причому вони розміщуються на одному рів ні.
Розрізняють наступні моменти біомеханізму пологів:
1. Розгинання голівки. Стрілоподібний шов у поперечному, іноді злегка косому розмірі. Ведучою точкою є велике тім'яч ко.
2. Внутрішній поворот голівки (в площині виходу із тазу). Стрілоподібний шов стає у прямий розмір площини виходу із
тазу, мале тім'ячко обертається до крижів.
3. Згинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації в ділянці надперенісся, якою голівка впирається у ниж ній край лобкової дуги. Голівка згинається доти, поки поти личний горб підійде до верхівки куприка.
4. Розгинання голівки. Після утворення другої точки фікса ції в ділянці потиличного горба голівка розгинається і повніс тю народжується.
5. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само, як і при потиличному пе-редлежанні.
Пологи відбуваються у задньому виді. Обвід, яким голівка проходить по родовому каналу (circumferentia frontooccipitalis) рівний 34 см, тобто значно перевищує той, яким вона наро джується при потиличному передлежанні. Цим зумовлюється частіша, ніж при потиличному передлежанні, травматизація матері і плоду.
Враховуючи те, що пологи при розгинальних передлежан-нях часто перебігають з ускладненнями, їх повинен вести лі кар.
Акушерка, проводячи захист промежини, повинна добре палі 'ятати біомеханізм пологів і при прорізуванні голівки спо чатку сприяти її згинанню (до симфізу), а після народження тім'яних горбів — розгинанню (в бік промежини).
Пологи переважно ведуть консервативно, але значно часті ше, порівняно з потиличним передлежанням, виникає необ хідність оперативних втручань (кесарський розтин, акушерські щипці, плодоруйнівні операції).
ЛОБНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — II ступінь розгинання го лівки. Воно виникає при вузькому тазі, зниженні тонусу мат ки та м'язів передньої черевної стінки, бокових відхиленнях матки,вкороченні пуповини.
Діагностувати лобне передлежання можна прийомами зов нішнього і внутрішнього акушерського дослідження.
При зовнішньому дослідженні з одного боку може визнача тися виступ (підборіддя), а з другого — кут між спинкою та потилицею. Проте ці ознаки дають можливість лише думати
про можливість лобного передлежання. Достовірні дані про нього можна отримати лише при внутрішньому акушерсько му дослідженні. При цьому визначається шов, на одному кінці якого визначається велике тім'ячко, а на другому — надбрівні дуги (лобний шов), перенісся; ні рота, ні підборіддя не знахо дять.
Вести пологи через природні родові шляхи при лобному передлежанні не можна. Обвід голівки, яким вона буде просу ватись по родовому каналу проходить через середину верхньої щелепи і потиличний горб (circumferentia maxilloparietalis), рів ний 36 см. Це зумовлює надзвичайно високий травматизм як у матері, так і у плода (розриви матки, черепно-мозкові трав ми). Тому при виявленні лобного передлежання акушерка по винна негайно викликати лікаря. Лише він може вирішити питання про спосіб розродження (кесарський розтин, плодо-руйнівна операція).
ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ - III ступінь розгинання го лівки. Воно зустрічається частіше попередніх передлежань.
Причини виникнення лицевого передлежання - вузький (особливо плоский таз), зниження тонусу матки, асиметричне її скорочення, пухлини щитовидної залози.
Діагноз грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При зовнішньому дослідженні з одного боку пальпується підборіддя, а з іншого - ямка між спин кою та потилицею. Серцебиття плоду вислуховується з боку грудей, а не спинки. Остаточно впевнитись у наявності лице вого передлежання можна лише після внутрішнього акушерсько го дослідження. Визначаються підборіддя, носик, надбрівні дуги. Лінія, що проходить від середини підборіддя через спинку носа до перенісся, називається лицевою лінією.
Пологи через природні пологові шляхи можуть відбувати ся лише у задньому виді. Біомеханізм пологів у цьому випадку такий:
Перший момент -розгинання голівки. Лицева лінія стоїть у поперечному або злегка косому розмірі входу в таз, ведуча точка - підборіддя.
Другий момент - внутрішній поворот голівки, він здійсню ється лише на тазовому дні. Лицева лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу підборіддям допереду, ділянка під'язи кової кістки (точка фіксації) впирається в середину нижнього краю симфізу, після чого здійснюється третій момент (рис. б4а).
Третій момент - згинання голівки, у результаті якого вона народжується із родового каналу. Обвід голівки, яким вона прорізується - (circumferentia trachelobregmatica) 33 см, відпові дає вертикальному розмірові — від під'язикової кістки до вер хівки тім'я.
Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зов нішній поворот голівки проходять так, як і при потиличному передлежанні. При пологах у лицевому передлежанні значно підвищується кількість ускладнень — затяжні пологи, несвоє часне вилиття навколоплодових вод, пологові травми матері і плоду. З цих причин при діагностиці лицевого передлежання акушерка негайно повинна викликати до роділлі лікаря. Лише він може вирішити питання про консервативне чи оперативне розродження у кожному конкретному випадку. Якщо пологи ведуть консервативно, то при захисті промежини акушерці слід пам'ятати, що згинання голівки проходить у напрямку до сим фізу, а не до промежини. Бажано робити епізіо- або перинео-томію. У разі виявлення переднього виду лицевого передле жання розродження виключно оперативне — кесарський роз тин (при наявності умов) чи краніотомія.
НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ
Неправильним називають таке положення плоду, при яко му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).
Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.
Причини виникнення непра вильних положень плоду: зни ження тонусу матки, неповноцін ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по ложення плоду виникають у жі нок, які багато разів народжува ли.
Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і
внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос тичне значення має ультразвукове дослідження.
При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере динної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, бага топлідності, напруженій матці) діагностувати неправильне по ложення можна лише за допомогою ультразвукового дослі дження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.
Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.
При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще не поперечне положення, основ ною ознакою якого є повна неру хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню ється плічко плоду. Далі плід про суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово джується випадінням ручки, руч ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.
Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).
Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобіг ти тій небезпеці, яка може виникнути. У ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сіль ської місцевості для цього краще направити в стаціонар. Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів, обов'язково у стаціонарі.
За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляєть ся від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціо нар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у полого вий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.
В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно по винна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує пи тання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрун тованим методом розродження при живому плоді слід вважа ти кесарський розтин. Ведення пологів через природні полого ві шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.
НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ
Неправильним називають таке положення плоду, при яко му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).
Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.
Причини виникнення непра вильних положень плоду: зни ження тонусу матки, неповноцін ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по ложення плоду виникають у жі нок, які багато разів народжува ли.
Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос тичне значення має ультразвукове дослідження.
При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере динної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, бага топлідності, напруженій матці) діагностувати неправильне по ложення можна лише за допомогою ультразвукового дослі дження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.
Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.
При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще не поперечне положення, основ ною ознакою якого є повна неру хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню ється плічко плоду. Далі плід про суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово джується випадінням ручки, руч ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.
Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).
Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобіг ти тій небезпеці, яка може виникнути. У ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сіль ської місцевості для цього краще направити в стаціонар. Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів, обов'язково у стаціонарі.
За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляєть ся від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціо нар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у полого вий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.
В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно по винна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує пи тання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрун тованим методом розродження при живому плоді слід вважа ти кесарський розтин. Ведення пологів через природні полого ві шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.
ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ
Під час пологів нерідко виникають ушкодження промежи ни, піхви, шийки матки, а іноді навіть матки. Розриви проме жини, вульви і піхви виникають у результаті перерозтягнення тканин у періоді зганяння плоду, найчастіше під час прорізу вання голівки. Сприяють цьому ригідність тканин, стрімке прорізування голівки, розгинальні передлежання, неправиль ний захист промежини, а також оперативні втручання (акушер ські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець). Ушкодженню промежини, зазвичай, передують ознаки загрози її розриву. Спо чатку промежина куполоподібне випинається, стає набряклою і ціанотичною. Потім шкіра стає блідою, блискучою, на ній виникають дрібні тріщини, після чого відбувається розрив. У випадку загрози розриву промежини слід зробити розтин її (пе-ринео- або епізіотомію), тому що краї різаної рани краще зрос таються, ніж краї рваної.
Розрізняють три ступені розриву промежини.
Розрив І ступеню — порушення задньої спайки, незначної ділянки шкіри та слизової вагіни.
Розрив II ступеню — пошкоджуються шкіра та м'язи про межини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Розрив III ступеню — порушення цілості всіх зазначених тканин і зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний роз рив) та стінки кишки (повний розрив).
Лікування розривів промежини полягає у пошаровому від новленні цілості тканин.
При розриві І ступеню слизову вагіни зашивають кетгутом, починаючи з верхнього кута рани. На шкіру накладають вуз-
лові лавсанові чи шовкові шви або здійснюють підшкірний косметичний шов кетгутом. Якщо є розрив промежини II сту пеню, спочатку накладають шви на м'язи, а далі зашивання виконують як при розриві І ступеню. Ці розриви може зашива ти акушерка. Розрив III ступеню зашиває тільки висококвалі фікований лікар.
Догляд за швами полягає у тому, що слідкують, щоб про межина була сухою, шви обробляють 1% розчином йоду або 1% розчином бриліантового зеленого. На 4-й день роблять очисну клізму, на 5-й — знімають шви.
При розривах III ступеню породілля повинна одержувати таку їжу, щоб б діб не було стільця. На 7-й день дають послаб люючі і знімають шви. Загальний догляд за раною такий са мий, як і при І та II ступенів розривах.
Розриви шийки матки виникають з тих самих причин, що і розриви промежини. Вони виникають по боках шийки, часті ше зліва. Їх ділять на три ступені.
При І ступені довжина розриву не більше 2 см; при II — більше 2 см, але не доходить до склепіння, при III ступені — розрив доходить до склепіння піхви або переходить на неї.
Лікування полягає у зашиванні розривів. Шийку захоплю ють кульовими щипцями і відтягують у протилежний від роз риву бік. Зашивання починають з верхнього кута рани, причо му перший шов повинен лягти вище від розриву. Якщо вер хній кут рани недосяжний, то перший шов накладають дещо нижче від нього, потім, підтягуючи за лігатуру, накладають шов вище верхнього кута рани. При зашиванні розривів ший ки слизову не прошивають.
Ретельне зашивання шийки необхідне для запобігання кро вотечі, профілактики інфекції, а також виворотів (ектропіон) шийки матки.
Розриви піхви нерідко є продовженням розривів промежи ни або шийки матки. Розрізняють мимовільні і насильні розри ви піхви. Мимовільні виникають при інфантилізмі (вузька піх ва), розгинальних передлежаннях, стрімких пологах; насильні — при оперативних втручаннях (акушерські щипці). Сприя ють виникненню розривів кольпіти. Розриви піхви іноді дають досить сильні кровотечі.
Лікування розривів полягає у зашиванні тканин, профілак тика — у правильному веденні пологів.
Найважчою пологовою травмою є розрив матки.
Причини його виникнення різноманітні. Існують дві теорії, які пояснюють механізм розвитку цієї патології. Згідно з ме ханічною теорією Бандля, розрив матки спричиняється невід повідністю розмірів плоду і тазу жінки; теорія патологічних змін матки (Вербов) пояснює виникнення розриву матки неповно цінністю міометрію внаслідок рубцевих, запальних, дегенера тивних, пухлинних процесів. Останнім часом ці теорії об'єдну ють.
Є декілька класифікацій розриву матки. За етіологією — самовільний, що виник без зовнішнього впливу, і насильний, тобто спричинений стороннім втручанням; за ступенем ушко дження — порушення цілості всіх шарів матки з виходом пло ду в черевну порожнину (повний розрив), порушення цілості тільки слизового або м'язового шару без розриву очеревини (неповний розрив матки), тріщина; за часом виникнення — під час вагітності або пологів; за локалізацією — в дні матки, її тілі, нижньому сегменті, відрив матки від склепінь піхви; за клінічним перебігом — загроза розриву матки; розрив, що по чинається; розрив, що здійснився.
При загрозі розриву матки клінічна картина характеризу ється такими ознаками: пологова діяльність дуже сильна, пе рейми різко болючі, але непродуктивні; нижній сегмент матки перерозтягнений, болючий при пальпації; тривале високе сто яння голівки над входом до тазу; контракційне кільце підні мається високо, може досягти рівня пупка і розташовується косо; непродуктивні потуги при повному розкритті вічка мат ки і розташуванні голівки над входом до тазу; симптоми стис нення м'яких тканин.
Розрив матки, що починається, проявляється такими сим птомами: наростанням сили перейм і слабкості потуг; збуджен ням жінки, виникненням у неї відчуття страху; сукровичними
виділеннями із статевих шляхів, появою домішок крові у сечі, погіршенням стану плоду (розвиваються ознаки асфіксії — збільшується частота серцевих скорочень, що можна визначи ти аускультативно або зафіксувати на моніторі, погіршується рухова активність плоду).
Дуже важливо запобігти розриву матки за наявності не повноцінного рубця (після ендометриту, при гарячковому пе ребігу післяопераційного періоду). Симптоми розриву матки, що починається, при цьому стерті. Відзначаються лише нарос тання болючості в ділянці післяопераційного рубця (він втягу ється), погіршення скоротливої активності матки. Якщо жінці вчасно не надати допомогу, то відбувається розрив матки. При цьому на висоті болючих перейм виникає різкий біль, жінка може короткочасно знепритомніти. Крім того, спостерігають ся холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску, нудо та, блювання. Розвиваються ознаки внутрішньої кровотечі. Припиняється пологова діяльність, плід повністю або частко во виходить у черевну порожнину, він мертвий. Зовнішня кро вотеча незначна, інколи відсутня.
При патологічних змінах у стінці матки розрив відбуваєть ся поступово, болю може не бути, але розвиваються шок і ін тенсивна кровотеча.
Лікування. При виникненні симптомів загрози розриву мат ки необхідно припинити чи послабити пологову діяльність за допомогою глибокого наркозу (ефіром, фторотаном) і негай но закінчити пологи оперативним шляхом (проводять опера цію кесарського розтину із зашиванням чи видаленням мат ки). У зв'язку з розвитком шокового стану і значною кровов тратою необхідно до і під час операції переливати кров, вводи ти протишокові розчини, серцеві препарати та ін.
Усіх жінок, у яких можливий розрив матки, госпіталізують за 2-3 тижні до пологів і планують ведення пологів.
КРОВОТЕЧІ У ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ, ПІД ЧАС ПОЛОГІВ ТА У РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ
Одним із серйозних і небезпечних ускладнень другої поло вини вагітності є кровотечі. Вони можуть виникати внаслідок передлежання плаценти, передчасного її відшарування.
ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ
Передлежання плаценти (placenta praevia) — патологічне розташування її в ділянці нижнього маткового сегменту, ниж че від передлеглої частини плоду з повним чи частковим пе рекриттям вічка шийки матки. Частота цього ускладнення -0,2-0,8% від загального числа пологів.
Класифікація. Розрізняють наступні варіанти передлежан ня плаценти (див. рис. 80):
1) повне (центральне) передлежання — плацента розміще на в нижньому сегменті, повністю перекриває внутрішнє мат кове вічко;
2) часткове (неповне) передлежання плаценти частково перекриває внутрішнє маткове вічко;
3) крайове передлежання - біля внутрішнього маткового вічка визначається тільки край плаценти;
4) низьке прикріплення плаценти — коли плацента розмі щена у нижньому сегменті, її край знаходиться ближче, ніж на 5 см від внутрішнього вічка шийки матки, але не пальпується навіть при повному відкритті.
Етіологія і патогенез. У більшості випадків конкретну при чину низької імплантації встановити важко. Умовно їх можна розділити на дві групи:
1) з боку матері - багатоплідна вагітність, кесарський роз тин, аборти в анамнезі, пухлини матки, запальні захворюван ня статевих органів, внутрішньоматкова контрацепція, стар ший вік вагітної, аномалії розвитку матки, велика кількість пологів, статевий інфантилізм;
2) з боку плідного яйця - недостатня протеолітична актив ність яйцеклітини, пізнє запліднення у матковій трубі.
Встановлена закономірність, що передлежання плаценти частіше виникає за наявності плодів чоловічої статі.
Клінічна картина. У більшості випадків провідним симпто мом передлежання плаценти є кровотеча. Вона може виник нути в II, рідше - в І триместрі вагітності. Чим більший ступінь перекриття плацентою маткового вічка, тим раніше розпочи нається кровотеча. Зазвичай при повному передлежанні кро вотеча виникає у II половині вагітності (після 28-го тижня), хоча може з'явитись і у кінці 1-го періоду та з початком поло гів. При боковому та крайовому передлежанні плаценти кро вотеча розпочинається з початком пологів. Вона може вини
кати раптово, бути помірною або сильною. Інтенсивність її за лежить від виду передлежання та площі ділянки, яка відшару валась.
При повному передлежанні плаценти спостерігається най-інтенсивніша кровотеча. У деяких випадках перша кровотеча може бути такою сильною, що призводить до смертельного наслідку. Неодноразові повторні кровотечі хоча й небезпечні внаслідок хронічної анемізації вагітних, проте прогноз може бути сприятливим.
При передлежанні плаценти часто спостерігаються косе і поперечне положення плоду, сідничне передлежання, оскіль ки плацента заважає вставленню його передлеглої частини. Вагітність і пологи можуть ускладнюватися невиношуванням, гіпоксією плоду, слабкістю родової діяльності, гіпотонічною кровотечею в ранньому післяродовому періоді, емболією нав-колоплодовими водами.
Діагностика передлежання плаценти базується на підставі скарг вагітної на появу періодичних кров'янистих виділень різ ної інтенсивності зі статевих органів. Часто при цьому спосте рігається високе стояння передлеглої частини плоду по відно шенню до входу в малий таз. Ультразвукове дослідження доз воляє своєчасно з абсолютною точністю виявити патологію розміщення плаценти. У разі відсутності ультразвукової діа гностики проводиться огляд у дзеркалах, який дозволяє вияви ти передлежання плаценти, або захворювання шийки матки, які призводять до кровотечі.
Піхвові дослідження дають найціннішу інформацію. Але на випадок кровотечі його необхідно проводити в операційній, маючи запас крові, кровозамінників. При піхвовому досліджен ні через склепіння промацується губчата тканина плаценти.
У пологах при розкритті шийки матки не менше, ніж на 5 см розрізняють повне (центральне), бокове і крайове передле жання плаценти. Під час вагінального дослідження при цен тральному передлежанні у вічку визначають лише плацентар ну тканину, при боковому — також навколоплодові оболонки; при крайовому передлежанні — навколоплодові оболонки і тільки край плаценти.
У разі низького розміщення плаценти, край її розташова ний трохи вище від внутрішнього вічка. Слід пам'ятати про можливість міграції плаценти із збільшенням терміну вагіт ності.
Тактика. При виникненні кров'янистих виділень у другій половині вагітності жінку госпіталізують. Якщо ці виділення не супроводжуються типовим для пізнього викидня переймо подібним болем, то слід запідозрити передлежання плаценти, оскільки його патогномонічним симптомом є зовнішня кро вотеча при нормальном тонусі матки. До виникнення кров'я нистих виділень можна встановити передлежання плаценти за допомогою ультразвукового сканування (при повному сечово му міхурі). За наявності кров'янистих виділень у другій поло вині вагітності це дослідження проводять неодмінно. При вста новленому передлежанні вагітна перебуває у відділенні пато логії до розродження. Повне передлежання плаценти, розпіз нане за допомогою ультразвукового дослідження, є абсолют ним показанням до кесарського розтину, який проводять пе ред початком пологів, на 38 тижні вагітності.
При кровотечі акушерська тактика визначається у першу чергу об'ємом крововтрати. У випадку повного передлежання плаценти показаний негайний кесарський розтин. При її не повному передлежанні допустима очікувальна тактика до об' єму загальної крововтрати 250 мл за умови нормальної поло гової діяльності і розкриття шийки не менше, ніж на 5 см, що дає можливість упевнитися в неповному передлежанні плаценти і провести амніотомію. Для посилення гемостазу (шляхом при тиснення кровоточивої ділянки плаценти опущеною голівкою плоду) можна накласти шкірно-головні щипці з вантажем до 400 г (при мертвому плоді). При підозрі на передлежання пла центи вагінальне дослідження проводять за наявності підго товленої операційної.
Кровотеча об'ємом понад 350 мл, що виникла під час вагіт ності, є показанням до негайного кесарського розтину. Крово теча у пологах, об'єм якої перевищує 250 мл, при неповному передлежанні і відсутності умов для швидкого розродження також є показанням до термінового кесарського розтину.
Після розродження (як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесарського розтину) частим ускладненням є гіпото нія матки. Тактика у цьому випадку (як і за будь-якого іншого різновиду гіпотонії) визначається об'ємом крововтрати. III пе ріод пологів необхідно вести активно. Обов'язково проводити ручне обстеження порожнини матки, яке дозволяє діагносту вати прирощення плаценти, гіпотонію матки, розрив нижньо го сегменту. Своєчасне виявлення цих ускладнень дозволяє попередити розвиток масивних кровотеч. Справжнє прирощен ня при передлежанні плаценти є показанням до екстирпації матки.
ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ
Трапляється до народження плоду — під час вагітності чи пологів (частіше у перший їх період). Частота цієї патології не перевищує 0,3-0,5% усіх випадків вагітності, проте близько 30% випадків летальних маткових кровотеч спричинені саме нею.
Факторами сприяння є захворювання, у патогенезі яких іс тотну роль відіграє ураження мембран з підвищеною проник ністю і ламкістю капілярів: токсикоз вагітних, гломерулонеф рит, гіпертонічна хвороба, інфекційно-алергічний васкуліт. Найімовірніше, пусковим механізмом передчасного відшару вання є аутоімунні процеси (імунологічний конфлікт між ма теринськими і плодовими тканинами), наслідком яких стає реакція відторгнення. У місці відшарування утворюється рет-роплацентарна гематома, яка, в свою чергу, сприяє подаль шому відшаруванню плаценти. У міру наростання ретропла-центарної гематоми кров просувається між плацентою й обо лонками (з одного боку) і стінкою мати (з іншого). При цьому (не завжди) може з'явитися зовнішня кровотеча (рис. 81).
Клініка. Виникають больовий синдром, локальні зміни у матці, геморагічний шок, порушення серцевої діяльності пло ду, а при тотальному відшаруванні настає його смерть.
Залежно від площі відшарування плаценти умовно розріз няють легку, середньої тяжкості і тяжку форми захворювання.
Легка форма не супроводжу ється больовими відчуттями і по рушенням серцебиття плоду. Її ви являють переважно після пологів при огляді плаценти (невелике втиснення на материнському боці плаценти, заповнене темним згус тком крові). Проте цю форму мож на діагностувати й до пологів за допомогою ультразвукового дослі дження. Відшарування середньої тяжкості, яке виникло під час ва гітності, зумовлює появу болю у місці відшарування. У цій самій ділянці визначають локальне на пруження і болючість матки. Під час пологів матка між переймами розслаблюється не повністю. Зав жди з'являються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плоду (різ ного ступеня тяжкості). Зовнішня кровотеча спостерігається не завжди. При тяжкому ступені відшарування жінка скаржить ся на сильний, розпираючий біль у матці, відчуття різкої сла бості, запаморочення. При огляді виявляють такі ознаки зах ворювання: блідість шкіри, холодний піт на обличчі; приско рення пульсу до 110-120 на 1 хв., слабке його наповнення і на пруження, менші від норми показники артеріального тиску, почащене дихання, задишку. Матка напружена (між перейма ми не розслаблюється), асиметрична (є випинання). Серцебиття плоду відсутнє, або спостерігаються виразні брадикардія і арит мія. З'являються незначні кров'янисті виділення із статевих шляхів.
Диференціальну діагностику проводять з метою розмежу вання відшарування плаценти, її передлежання і розриву мат ки. Велику допомогу при цьому надає ультразвукове скану вання.
При легкій формі (непрогресуюче відшарування) за відсут ності ознак гіпоксії плоду практикують активно-очікувальну тактику (тобто ведення пологів через природні пологові шля хи із ретельним наглядом за роділлею з метою недопущення прогресуючого відшарування).
При прогресуючому відшаруванні (середньої тяжкості і тяж кої форми), якщо пологові шляхи не підготовлені, то прово дять кесарський розтин в інтересах роділлі (тобто незалежно від того, чи є плід живим). У разі виявлення множинних кро вовиливів у стінку матки та її гіпотонії (матково-плацентарна апоплексія, або матка Кувелера) показана екстирпація.
При прогресуючому відшаруванні (якщо немає геморагіч ного шоку) й наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи припустиме ведення пологів через них. Якщо дитина ще жива, то в її інтересах можна завершити по логи накладанням акушерських щипців чи ручним виведенням плоду за тазовий кінець.
Після народження посліду (ручне відділення його проводять тільки згідно з показаннями) необхідно ретельно контролюва ти стан матки і кількість кров'янистих виділень. При гіпотонії матки (можливість розвитку матково-плацентарної апоплек сії) потрібно не пропустити момент для своєчасного проведен ня її екстирпації. При розвитку геморагічного шоку і синдро му ДВЗ проводять відповідну терапію.
АНОМАЛІЇ ПРИКРІПЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ
Кровотечі у послідовому періоді можуть бути при щільно му прикріпленні або прирощенні плаценти (рис. 82).
Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв'я зок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто ін тимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів.
У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрію і лише окремі, так звані "якірні" ворсини проника ють до базального шару. Якщо ж ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens).
Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta). Більш глибоке проростання ворсин у м'язовий шар носить назву врос тання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta).
Клінічний перебіг третього періоду пологів при цій патоло гії буде залежати від того, яка частина поверхні плаценти ін тимно з'єднана зі стінкою матки. Частіше зустрічаються ви падки, коли тільки частина плаценти щільно прикріплена до матки. Така патологія носить назву часткового щільного при кріплення (або прирощення) плаценти.
Якщо ж плацента всією своєю поверхнею щільно прикріп лена до стінки матки, то говорять про повне щільне прикріп лення (чи прирощення) плаценти.
При частковому щільному прикріпленні (прирощенні) пла центи ділянка плацентарної площадки матки, де ворсини хоріона відшарувались, є джерелом кровотечі. При цьому крово теча виникає при відсутності ознак відшарування плаценти.
Уразі появи кровотечі у третьому періоді пологів за відсут ності ознак відшарування плаценти акушерка (якщо немає лікаря) повинна зробити ручне відокремлення плаценти і ви ділення посліду, обстеження стінок матки, масаж матки на кулаці та ввести скорочуючі матку середники.
Операцією ручного відокремлення плаценти повинна воло діти також і медсестра.
При повному щільному прикріпленні (прирощенні) плацен ти відсутні ознаки відшарування плаценти протягом півгоди ни і більше, кровотечі немає. У таких випадках також необхід но робити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Проте слід пам'ятати, що при щільному прикріпленні плацен ти вона відділяється рукою без особливих зусиль, а коли є при рощення плаценти, спроби відшарування її рукою безуспішні і супроводяться сильною кровотечею. У такому випадку слід негайно припинити спробу відшарування, викликати лікарську бригаду. Деякі автори рекомендують, не виводячи руки з мат ки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки мат ки з метою зменшення крововтрати.
До приїзду лікарської бригади необхідно зробити венепун кцію, налагодити переливання кровозамінників (якщо є кро вотеча), при наявності чергового лікаря будь-якої спеціальності слід розпочати переливання крові. Тим часом організувати виклик резервних донорів.
У всіх випадках істинного прирощення плаценти слід вида ляти матку.
ГІПОТОНІЧНІ КРОВОТЕЧІ
Причиною кровотечі у ранньому післяпологовому періоді найчастіше буває гіпотонія (атонія) матки чи гіпофібриноге-немія. Іноді кровотечу можуть спричинити розриви м'яких тка нин родового каналу, а також дефекти посліду (затримка в матці часток плаценти чи оболонок). Щоб виявити причину кровотечі, необхідно перш за все ретельно оглянути послід та родові шляхи. Якщо є розриви м'яких тканин родового каналу, їх потрібно зашити.
У випадку наявності дефекту плаценти або значної кіль кості оболонок, слід зробити ручне обстеження порожнини матки, видалення частин посліду, що затримались. Таке втру чання при дефекті частин посліду необхідно робити незалежно від того, є в даний час кровотеча чи немає.
Гіпотонія матки - стан, при якому знижується тонус мус кулатури матки, її здатність до скорочення. Цей стан хоч і патологічний, проте зворотний, який можна перевести у нор мальний, фізіологічний. На відміну від цього атонія - повна втрата здатності матки до відновлення тонусу. Атонія матки зустрічається надзвичайно рідко.
Виникненню гіпотонії сприяє інфантилізм, надто молодий або старший вік жінки, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, великий плід), надмірно швидкі по логи, інфекція у пологах, перенесені запальні процеси матки, фіброміоми, велика кількість перенесених пологів чи абортів, передлежання плаценти. В усіх цих випадках є високий ризик виникнення гіпотонічної кровотечі.
Клінічне ця патологія проявляється сильною кровотечею при відсутності розривів родового каналу та при цілому послі ді. Кров, що витікає з матки, утворює згортки.
Матка розслаблена, велика, але у відповідь на подразнення відповідає скороченням, хоча не завжди повноцінним. Іноді зовнішня кровотеча буває незначною, кров накопичується у порожнині матки, розтягуючи її. В обох випадках швидко на ростають ознаки крововтрати: блідість, падіння AT, приско рюється пульс, розширюються зіниці, породілля позіхає.
З метою попередження гіпотонічої кровотечі у жінок із гру пи високого ризику слід проводити внутрішньовенне введен ня 1 мл метилергометрину або 5 ОД окситоцину, розчинених у 500 мл 5% розчину глюкози; жінкам, що народжують упер ше, введення цих препаратів розпочинають після народження голівки плоду, при прорізуванні плічок, а при повторних поло гах - при врізуванні голівки.
Лікування полягає у негайній зупинці кровотечі. Лише чіт ке виконання всіх необхідних заходів у їх певній послідовності дає можливість врятувати породіллю.
Послідовність заходів для зупинки гіпотонічної кровотечі При кровотечі, що перевищила фізіологічну (більше 0,5%
маси тіла):
1. Випускають катетером сечу.
2. Кладуть холод на низ живота.
3. Виконують зовнішній масаж матки.
4. Одночасно вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин - 5 ОД, метилергометрин - 1 мл), краще внутрішньо венно, якщо кровотеча не зменшується, вводять ще 20 ОД ок ситоцину на 20 мл 40% розчину глюкози (повільно!), простаг ландини (5 мг); мобілізують другу вену.
5. Під знеболенням проводять ручну ревізію порожнини матки і масаж на кулаці. (Якщо немає можливості дати нар коз, можна з метою знеболення ввести 1 мл 1% промедолу, 1 мл димедролу, 2 мл 50% анальгіну), після чого можна повтор но ввести 20 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно на 100 мл 5% глюкози.
6. У заднє склепіння вводять тампон з ефіром.
7. Накладають клеми за Генкелем-Тікінадзе на параметрії або на шийку матки за Бакшеєвим (знімають затискачі через 20-30 хв. почергово).
8. Притискання черевної аорти до хребта слід розглядати як тимчасовий захід для зменшення крововтрати на час підго товки породіллі до операції. Одночасно проводять боротьбу із крововтратою.
Вдаючись до цих заходів, слід пам'ятати, що при кровов траті 800 мл, якщо кровотеча продовжується, необхідно роз гортати операційну.
Якщо крововтрата перевищила 1000 мл, необхідна невід кладна операція. Повторне введення скоротливих середників у таких випадках не дає ефекту, а призводить лише до втрати часу і погіршення стану хворої.
Якщо пологи веде акушерка, вона зобов'язана визначити, чи відноситься жінка до групи високого ризику щодо виник-
нення гіпотонічної кровотечі і, коли це так, проводити профі лактику кровотечі, як описано вище. Для ведення пологів у такої роділлі необхідно викликати лікаря. Якщо кровотеча виникла за відсутності лікаря, акушерка виконує всі заходи для зупинки кровотечі, включаючи ручну ревізію порожнини мат ки і масаж матки на кулаці.
ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ
Терміном геморагічний шок в акушерстві прийнято нази вати стан, зумовлений гострою масивною крововтратою під час вагітності, в пологах чи післяпологовому періоді, який ха рактеризується різким зниженням об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і кровопостачання тканин. Розвиток геморагічного шоку є наслідком декомпенсації захисних сил організму. По рушення гемодинаміки, як відповідь організму на крововтра ту, залежить не лише від об'єму крововтрати, а й від вихідного стану організму. При наявності у вагітних і роділь екстрагенітальної патології (вади серця, захворювання нирок, цукровий діабет), гестозів, анемії в організмі уже є порушення, що зни жують його толерантність до крововтрати.
Фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла. Патологічна крововтрата може бути компен сованою і декомпенсованою. При відносно невеликій кровов траті (біля 500 мл, що не перевищує 10% об'єму циркулюючої крові, або 0,89% маси тіла), в організмі відбувається компенса ція за рахунок підвищення тонусу венозних судин. При цьому частота серцевих скорочень, AT суттєво не змінюються. При декомпенсованій крововтраті (об'ємом більше 1% маси тіла, або більше 20% ОЦК — 1000 мл і вище) у роділь та породіль відбувається порушення адаптаційних механізмів. Декомпен сована крововтрата проявляється різкою блідістю шкірних покривів, прискоренням пульсу, зниженням AT, запаморочен ням. Шкірні покриви блідо-ціанотичні, іноді навіть «мармуро вого» кольору, вологі на дотик. Розвивається задишка.
У клініці розрізняють три ступені шоку.
Шок І ступеню (компенсований шок). Розвивається при зни женні ОЦК на 20% (крововтраті 1% маси тіла). Систолічний AT при цьому знижується до 100 мм рт. ст., помірна тахікар дія, пульс не більше 100 уд/хв. Шоковий індекс (співвідношен ня частоти серцевих скорочень і систолічного AT) дорівнює 1. Спостерігається блідість шкірних покривів, зниження темпе ратури тіла. Свідомість збережена.
Шок II ступеню (декомпенсований зворотний шок). Розви вається при крововтраті, що складає 25-30% ОЦК (1,5% маси тіла). Спостерігається виражена блідість шкірних покривів, по холодіння кінцівок, акроціаноз. Тахікардія до 120 уд/хв., глу хість серцевих тонів, задишка. Систолічний AT падає до 100-80 мм рт. ст., наступає зниження венозного тиску. Порушується кровопостачання життєво важливих органів — серця, легень, мозку, органів черевної порожнини. Розвивається олігурія. Шоковий індекс рівний 1,5.
Шок III ступеню. Виникає при крововтраті, що складає біль ше 35% ОЦК (більше 2% маси тіла). Клінічно він проявляєть ся різкою блідістю і похолодінням шкірних покривів, частим поверхневим диханням, ступором, розширенням зіниць. Сис толічний тиск нижчий 70 мм рт. ст. (діастолічний не визнача ється). Пульс прискорений до 140 уд/хв. Шоковий індекс скла дає 2.
Якщо крововтрата сягає більше 50% об'єму циркулюючої крові, розвивається глибока кома. Пульс стає нитковидним, більше 140 уд/хв., AT не визначається. Про незворотність про цесу свідчить некерована гіпотензія та анурія.
Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення для своєчасного і адекватного лікування. Для оцінки ступеню порушення гемодинаміки необхідно користуватись описаними симптомами (колір і температура шкірних покри вів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї, погодинний діурез). Мають значення також показники гемоглобіну, гематокритне число. Якщо є можливість, бажано визначити коагулограму, кислот но-лужний стан крові, а також електролітний стан.
Лікування шоку повинно бути комплексним, починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причини, що вик ликала кровотечу.
Реанімаційні заходи при шоку можна розділити на 3 групи:
1. Акушерські втручання з метою зупинки кровотечі.
2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на адекватне знеболення і безпеку акушерських та хірургічних втручань.
3. Безпосередні заходи, спрямовані на виведення хворої з шоку.
При крововтраті, що перевищила фізіологічну, до прибуття лікаря акушерка чи медсестра за вказівкою акушерки повинна зробити венепункцію і налагодити вливання кровозамінників. Одночасно слід, по можливості, зупинити кровотечу (ручне від шарування плаценти, ручна ревізія порожнини матки, масаж матки на кулаці, введення утеротонічних засобів). Операцією ручного відшарування плаценти, ручної ревізії порожнини мат ки повинна володіти не лише акушерка, а й медсестра. Після прибуття лікаря, акушерка і медсестра повинні негайно і ква ліфіковано виконувати його розпорядження.
Слід пам'ятати, що для результатів лікування має значення не лише повнота, а й швидкість відновлення крововтрати. Основою лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:
1. Відновлення ОЦК і ліквідацію гіповолемії.
2. Усунення порушень мікроциркуляції.
3. Ліквідацію гіпопротеїнемії.
4. Нормалізацію рівня електролітів і кислотно-лужного стану крові.
5. Усунення гемокоагуляційних порушень.
Для забезпечення першої умови необхідно вводити кров і кровозамінники. Оскільки має значення швидкість відновлен ня крововтрати, при декомпенсованому шокові слід мобілізува ти дві магістральні вени і трансфузію проводити струминна. Якщо AT 70/40 мм рт. ст. і нижче, вдаються до внутрішньоартеріального нагнітання крові, а після підвищення його до 80/50 продовжують внутрішньовенне введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 рази більший; при 1500 мл — в 2 рази; при 2000- мл і більше — в 2,5 рази. Швидкість, з якою необхідно відновлювати ОЦК, має бути такою, щоб 75% втраченої крові були відновлені у перші 1,5-2 години від почат ку кровотечі. Співвідношення компонентів трансфузії має бути таким: донорська кров — 60%, нативні білки і колоїдні розчи ни — 20%, розчини глюкози і збалансовані розчини електро літів — 20%. Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном зберігання не більше 3 діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову суміш. Надмірну рідину виводять за допомогою форсо ваного діурезу (маніт 2 г/кг маси тіла, фуросемід чи лазікс до 40 мг), форсований діурез проводять лише після поповнення крововтрати.
У гострій стадії обов'язково вводять глюкокортикоїди (гід рокортизон, дексазон, преднізолон). До комплексу лікуваль них заходів повинні входити серцеві засоби (0,06% розчин корглікону, 0,05% розчин строфантину); антигістамінні препара ти (1% дімедролу, 2,5% дипразину, 2% розчин супрастину). Спазм периферичних судин знімають введенням но-шпи (4 мл 2% розчину), еуфіліну (10 мл 2,4% розчину), пентаміну (1 мл 0,5% розчину).
Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного вве дення 200-250 мл 5% натрію гідрокарбонату. Порушення елек тролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.
При стійкій утраті судинного тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1% розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізото нічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору пере водять на штучну вентиляцію легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного відновлення мікроцир куляції, функції дихальної, серцево-судинної системи, повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.
Слід пам'ятати, що хвора у стані шоку повинна бути у теп лому приміщенні, її доцільно зігрівати. Не можна після виве дення з шоку одразу транспортувати хвору з ліжка на ліжко, треба максимально виключити подразнення. Особливо ретельно у післяшоковому періоді необхідно слідку вати за диханням, пульсом, AT.
СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ (ДВЗ-СИНДРОМ) В АКУШЕРСТВІ
ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне згор тання крові, що призводить до порушення мікроциркуляції в тканинах. Активація внутрішньосудинного згортання призво дить до виділення в кров біологічно-активних речовин із лей коцитів, тромбоцитів, епітелію судин. Це призводить до спаз му судин, що ще більше порушує мікроциркуляцію в ткани нах, виникає гіпоксія, метаболічний ацидоз. Як наслідок гіпок сії та метаболічного ацидозу виникає кровоточивість тканин — розвивається тромбогеморагічний синдром.
В акушерстві ДВЗ-синдром виникає при передлежанні пла центи, передчасному відшаруванні нормально розміщеної пла центи, резус-несумісності крові матері і плоду, емболії навко-лоплодовоми водами, мертвому плоді, екстрагенітальних зах ворюваннях роділлі.
За клінічним перебігом прийнято розрізняти гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому.
Гостра та підгостри форми ДВЗ-синдрому частіше спос терігаються при широкій травматизації тканин під час опера тивного розродження, переливанні несумісної крові, гемора гічному, анафілактичному шоку, септичних станах, емболії навколоподовими водами. У результаті порушення мікроцир куляції і тромбоутворення в судинах розвивається легенево-серцева недостатність, що проявляється задишкою, ціанозом, набряком легень, набряком мозку. Розвивається гостра печін кова і ниркова недостатність, з'являються генералізовані ге морагії. При підгострій формі геморагічні і тромботичні ус кладнення менш виражені.
Хронічні форми ДВЗ-синдрому рідко проявляються яскра вими клінічними ознаками. Вона виникає при ізоімунній несу місності, мертвому плоді, важких формах гестозів.
Розрізняють декілька стадій ДВЗ-синдрому: / стадія (або фаза) — гіперкоагуляція; II, III і IV — гіпокоагуляція (у II стадії знижена активність факторів згортання без активації фібрино лізу, в III — з активацією фібринолізу і IV — повне незгортан-ня крові з високою антикоагулянтною та антифібринолітич-ною активністю). Умовно можна виділяти 2 фази: гіпер- та гіпокоагуляції.
Клінічними ознаками гострої форми ДВЗ-синдрому у фазі гіперкоагуляції є ознаки шоку: почуття страху, пригнічення свідомості, холодний піт, ціаноз, тахікардія (120-130/хв.), арит мія, зниження AT до 70/30 мм рт. ст., задишка, явища набряку легенів. Надалі з'являються ознаки гіпокоагуляції — значна маткова кровотеча при добре скороченій матці. Спочатку кров, що витікає, утворює нестійкі згустки, а потім і ця здатність зникає. Матка розслабляється. На місці ін'єкцій виникають крововиливи. Вони з'являються також на очеревині, вісцераль ній плеврі, передміхуровій клітковині та в інших місцях. Олігу-рія, що виникає спочатку, переходить в анурію, в результаті набряку мозку порушується свідомість.
Лабораторна діагностика ДВЗ-синдрому грунтується на виявленні ознак споживання тромбоцитів і плазмових факто рів згортання, що опосередковано свідчить про посилений тром-біногенез і активацію фібринолізу. Проте ці методи досить складні і вимагають багато часу. Для швидкого виявлення під вищеного фібринолізу можна використовувати таку пробу: до нативної крові здорової жінки і суміші її з нативною кров'ю хворої додають тромбін і спостерігають за розчиненням згус тків. При наявності підвищеного фібринолізу згусток у пробір ці із сумішшю крові здорової і хворої жінки розчиняється дуже швидко, тоді як у пробірці з кров'ю здорової жінки він зберіга ється тривалий час. Є ще більш спрощений метод: беруть 2 мл крові із вени здорової жінки. Через 2-3 хв. утворюються згус тки. Якщо в пробірку додати кров хворої жінки, згусток швид ко розчиняється.
Лікування ДВЗ-синдрому повинно йти у кількох напрямках: усунення причини, що викликала ДВЗ-синдром, нормалізацію системи згортання крові та нормалізацію гемодинаміки.
Для усунення гіперкоагуляції в І фазу вводять антикоагу лянт прямої дії гепарин — внутрішньовенне на 5% розчині глюкози із розрахунку 60-70 ОД на 1 кг маси тіла (біля 5000 ОД). У II фазі гепарин не вводять. У відновній фазі при наяв ності гіперкоагуляції вводити гепарин у такій самій дозі, як і у І фазі.
Інгібітором гепарину є протамінсульфат (1 мл 1% розчину нейтралізує 1000 ОД гепарину). Вводять теплу донорську кров, а також кріопреципітат, нативну та заморожену плазму. Лише у цьому випадку введення гепарину ефективне.
При підвищеному фібринолізі вводять інгібітори протеолізу — трасилол, контрикал, гордокс, ЕАКК. Разова доза трасило-лу — 25000 ОД, добова — 100000 ОД, контрикалу — відповід но 20000 і 60000 ОД.
Найбільш ефективним методом лікування при гострому ДВЗ-синдромі є пряме переливання крові.
Акушерська тактика визначається конкретною патологі єю. При гострій формі ДВЗ-синдрому, що призводить до ма сивної крововтрати проводиться екстирпація матки. Одночас но необхідно проводити заходи, спрямовані на боротьбу з ге морагічним шоком (див. «Геморагічний шок в акушерстві»).
ЕМБОЛІЯ НАВКОЛОПЛОДОВИМИ ВОДАМИ
Емболія навколоплодовими водами — процес, зумовлений потрапленням навколоплодових вод у судинне русло матері — спочатку в кровоносні судини малого тазу, а потім у легеневі судини. Така патологія виникає, коли відкриваються міжвор-синчаті простори. Цьому сприяє передчасне відшарування, пе-редлежання плаценти, а також бурхливі перейми, кесарський розтин, розриви шийки матки, розриви матки, багатоплідна вагітність, смерть плода, ручне відшарування плаценти. Слід пам'ятати, що емболія навколоплодовими водами може виник нути лише тоді, коли тиск усередині амніотичної порожнини буде перевищувати тиск у міжворсинчатому просторі та венах матки. Виходячи з цього, у деяких випадках можна запобігти виникненню такої грізної патології. У жодному разі не можна завчасно розривати плодовий міхур при надмірній пологовій діяльності, по можливості слід нормалізувати надмірну чи дис-координовану пологову діяльність. При підозрі на передчасне відшарування чи передлежання плаценти акушерка негайно по винна викликати лікаря, який вирішить питання про найдо цільніший метод розродження. Це, до певної міри, дасть мож ливість запобігти емболії навколоплодовими водами.
Клініка емболії навколоплодовими водами проявляється шоком, який розвивається раптово і починається з ознобу. Одразу ж за ним виникає ядуха, ціаноз, блювання, тривога з відчуттям страху смерті, з'являється холодний піт. Дуже швид ко падає артеріальний тиск, пульс стає частим і слабким. На цьому фоні може розвинутись набряк легень і швидко настати смерть. В інших випадках виникає кровотеча, пов'язана з по рушенням згортання крові.
Діагноз ставиться на основі описаної клінічної картини. Іноді в легенях вислуховують крепітуючі хрипи, під час рентге нологічного дослідження — дифузне чи вогнищеве затемнен ня. Додатковим діагностичним методом може слугувати ре тельне гістологічне дослідження плаценти — наявність лусо чок, меконію у міжворсинчатих просторах може свідчити про можливість проникнення навколоплодових вод у кров'яне рус ло матері. Тому у випадках, де є підозра на емболію навколоп лідними водами, обов'язково слід відсилати плаценту з обо лонками на гістологічне дослідження.
У разі смерті жінки діагноз може бути поставлений безпо милково.
Лікування емболії навколоплодовими водами полягає у яко мога швидшому розродженні через природні пологові шляхи чи шляхом кесарського розтину. Якщо ознаки емболії виник ли за умов, коли немає можливості негайно завершити поло ги, акушерка до прибуття лікаря повинна намагатись нормалізувати пологову діяльність, пам'ятаючи про те, що проникнен ня навколоплодових вод може продовжуватись. Слід одразу ж давати хворій вдихати кисень, одноразово ввести 40-50 мл 0,5% розчину новокаїну з глюкозою і строфантину (краще краплин-но, 0,5 мл 0,005% розчину в 10 мл 20% розчину глюкози), 300-400 мг аскорбінової кислоти. Основне патогенетичне лікуван ня полягає у комплексному застосуванні трьох груп препара тів — тромболітиків, антикоагулянтів та антиагрегантів (про водять лікування, як при гіпофібриногенемії).
У дуже тяжких випадках роблять інтубацію, налагоджують кероване дихання і внутрішньовенне введення норадреналіну краплинним способом (2 мл 0,2% розчину у 500 мл 5% глюко зи і вводять 20-40 крапель за 1 хвилину). Після стабілізації ар теріального тиску введення норадреналіну поступово припи няється.
Прогноз при цій патології надзвичайно серйозний. Резуль тати нерідко залежать від швидкої і раціональної допомоги, правильної організації роботи. У пологовій залі обов'язково повинні бути набори з перерахованими препаратами, передба чені інструкціями набори лікарських засобів для надання не відкладної допомоги при акушерських кровотечах, списки ре зервних донорів. Відповідальність за це несуть завідуючий від діленням та старша акушерка. Акушерки, що працюють у по логовому відділенні (не лише в пологовій залі), а також сес-три-анестезистки повинні досконало володіти технікою вене пункції, чітко знати послідовність дій при виникненні ознак емболії навколоплодовими водами.
ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Післяпологові септичні захворювання являють собою ра нову інфекцію. Протягом останніх років спостерігається дея кий ріст післяпологових інфекційних (септичних) захворювань. Це пов'язано із зміною збудників септичного процесу внаслі док широкого, іноді неконтрольованого вживання антибіоти ків, розвитку антибіотикорезистентних форм збудників.
Етіологія. Одним із найчастіших збудників є патогенний стафілокок. Поряд з тим досить часто збудником буває киш кова паличка (нерідко в асоціації із стафілококом), протей, ентеробактер, синьогнійна паличка, а також анаероби. Збуд никами післяпологових септичних захворювань можуть бути також мікроорганізми, що передаються статевим шляхом. Найчастіше при цих захворюваннях виділяють асоціації мік роорганізмів, що взаємно посилюють вірулентність.
Інфекція потрапляє в організм із різних джерел. Розрізня ють екзогенну і ендогенну інфекції. До екзогенних джерел слід віднести бацилоносіїв серед медичного персоналу. Інфікуван ня можуть зумовити порушення санітарно-епідеміологічного режиму в пологових будинках, недотримання правил приби рання пологових зал, післяпологових і дитячих палат, стерилі зації рукавичок, інструментарію, білизни. Це необхідно врахо вувати для профілактики післяпологових інфекційних захворю вань. Щодо ендогенної інфекції, то її джерелами можуть бути приховані вогнища інфекції при хронічному синуситі, карієсі, хронічному тонзиліті, пієлонефриті, цервіциті, кольпіті та ін ших запальних процесах.
У патогенезі післяпологових септичних захворювань вели ку роль відіграють взаємовідносини макро- і мікрооорганізму. Провідне значення належить макроорганізму, його реактив ності і захисним властивостям.
Сприяють зниженню реактивності організму затяжні по логи, несвоєчасне відходження навкоплодових вод, пологова травма, оперативні втручання, ручні втручання у порожнину матки. Анатомічні особливості післяпологової матки, внутріш ня поверхня якої являє собою ранову поверхню, а плацентарна площадка має багато кровоносних і лімфатичних судин сприя ють поширенню інфекції.
Певну роль у виникненні післяпологових інфекційних зах ворювань відіграють процеси сенсибілізації, алергічні реакції, а також інтоксикація організму продуктами мікробного і тка нинного розпаду.
Шляхи поширення інфекції. Із вогнища інфекції мікроорга нізми можуть поширюватись по кровоносних судинах (гематогенно), по лімфатичних (лімфогенно), а також інтраканалікулярно (по тканинах, контактне). Часто спостерігається тен денція до комбінованого поширення інфекції.
Класифікація. Найбільше відповідає клінічним вимогам класифікація за С.В.Сазоновим та А.В.Бартельсом. За цією класифікацією різні форми післяпологових захворювань роз глядають як етапи розвитку єдиного септичного процесу.
І етап — інфекція обмежена післяпологовою раною — піс ляпологовий ендометрит та післяпологова виразка (на проме жині, вульві, піхві, шийці матки).
II етап — інфекція поширюється за межі рани, але ще ло калізована — метрит, параметрит, аднексит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт.
III етап — інфекція, близька до генералізованої — загаль ний перитоніт, септичний шок і прогресуючиий тромбофле біт.
IV етап — генералізована інфекція — сепсис без метаста зів та сепсис із метастазами.
Захворювання І етапу
Післяпологова виразка Виникає на післяпологових тріщи нах, розривах. Ранова поверхня вкрита брудними сірими або сіро-жовтими нашаруваннями, при спробі знімання яких рана кровоточить, тканина навколо неї набрякла і гіперемійована. Загальний стан порушується мало, але буває субфебрилітет.
Лікування. Небхідно зня ти шви, рану очистити пере кисом водню, накласти по в'язку із гіпертонічним роз чином хлориду натрію у по єднанні з антибіотиками. При очищенні рани наклада ють мазеві пов'язки (солко-серіл, мазь Вишневського). Можна застосовувати опро мінення гелій-неоновими ла зерами.
Післяпологовий ендо метрит - запалення внутріш ньої оболонки матки. Вини кає на 3-5 добу після поло гів. Підвищується темпера тура тіла до 37-38°, приско рення пульсу відповідає під вищенню температури тіла. Загальний стан жінки пору шується мало. Матка при цьому дещо болюча, відмічається її субінволюція. Лохії ста ють каламутними, іноді з неприємним запахом. Деколи вини кає затримка лохій — лохіометра. Захворювання триває 8-10 діб.
Лікування ендометриту має бути комплексним і включати антибактеріальну, детоксикаційну, десенсибілізуючу та імуностимулюючу терапію. Із антибіотиків найчастіше використовують напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін, мети-цилін) та цефалоспорини (кефзол, цепорин). Сульфаніламідні препарати - бісептол - 480, 10% розчин етазолу натрію по 10 мл 2 рази на день. Препарати нітрофуранового ряду - фурагін по 0,1 тричі на день, фуразолідон по 0,4 2 рази на день. У важ ких випадках вводять мефоксин, тієнам.
Детоксикаційну терапію проводять шляхом введення хло риду натрію 0,9% розчину, глюкози 5% розчину, інших сольо вих розчинів, гемодезу. Можна застосовувати декаріс (імуностимулятор) по 150 мг 1 раз на 3 дні протягом 10 днів.
Із протизапальних препаратів призначають аспірин, аналь гін, парацетамол.
Хороший ефект дає аспіраційно-промивне дренування по рожнини матки антисептичними розчинами у поєд нанні з антибіоти ками та внутрішньоматкове опро мінення лазером. При необхідності проводять виш крібання порож нини матки.
Захворюван ня II етапу
Післяполого вий метроендометрит. Якщо за пальний процес поширюється за межі ендометрію, вражаючи м'язо вий шар, виникає метроендометрит (рис. 84). Клінічні прояви ті самі, що й при ендометриті, але різкіше виражені. Температура тіла підвищується до 38-39°, прискорюється пульс, але відповідає температурі тіла. У тяжких випадках може спос терігатись озноб. Більше, ніж при ендомериті, виражені явища інтоксикації — погане самопочуття, слабкість, біль голови. Частіше зустрічається лохіометра.
Слід зазначити, що провести чітку грань між ендометри том та метроендометритом важко. Принципи лікування ті самі, що й при ендометриті.
Післяпологовий параметрит. При поширенні інфекції з матки лімфатичними шляхами виникає параметрит — запа лення навколоматкової клітковини.
Захворювання розпочинається через 5-10 діб після пологів. Підвищується температура тіла до 39-40°, з'являється озноб, біль голови, прискорюється пульс. Спостерігається біль внизу живота, що нерідко віддає у поперек.
При піхвовому дослідженні з обох боків від матки пальпу ються різко болючі інфільтрати. При нагноєнні інфільтрату може визначатись розм'якшення.
При дослідження крові - високий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ та зсув формули вліво.
Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії. Призначають холод на низ живота. Проводять активну детоксикаційну терапію (ізотонічні розчини хлориду натрію, глюко зи, гемодез, поліглюкін, білкові розчини), десенсибілізуючу — дімедрол, супрастін, піпольфен. Із протизапальних використо вують аспірин, фенацитин, парацетамол, анальгін, вольтарен.
При нагноєнні інфільтрату проводять пункцію з дренуван ням порожнини абсцесу.
Післяпологовий аднексит. Це захворювання виникає при поширенні запального процесу на труби і яєчники. Поширен ня відбувається, головним чином, через лімфатичні шляхи. Виникає на 10-12 добу після пологів.
Початок захворювання гострий. Раптово погіршується за гальний стан, підвищується температура тіла до 38-40°, прис корюється пульс, його прискорення відповідає температурі.
Язик сухий, обкладений нашаруваннями білого кольору. Жи віт м'який болючий. З'являється лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
При піхвовому дослідженні у ділянці придатків визначаєть ся болюче ущільнення, що прилягає до матки.
Якщо у трубі накопичується гній (піосальпінкс) або нагно юється яєчник (піооварій), з'являється гектична температура. Найсерйознішим ускладненням є прорив гнійника у черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
Принципи лікування. Як і при ендометриті, проводиться комплексна антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізу юча терапія. При піосальпінксах проводять пункції з метою евакуації гною, при тубооваріальних абсцесах показане опера тивне втручання.
Післяпологовий пельвіоперитоніт. Пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого тазу. Нерідко виникає як реакція очеревини на запалення придатків.
Початок захворювання гострий, супроводжується підвищен ням температури тіла до 38-40°, прискорюється пульс відповід но температурі. З'являється біль внизу живота, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
В аналізі крові — лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво та прискорена ШОЕ.
При вагінальному дослідженні матку та придатки чітко паль пувати не вдається із-за болючості.
Лікування. При лікуванні пельвіоперитоніту дотримуються тих самих принципів, що й при попередніх захворюваннях. Крім того, проводять пункції заднього склепіння для евакуації гною з наступним введенням антибіотиків, до яких чутливі мікроор ганізми.
Післяпологовий тромбофлебіт. Розрізняють тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен. Тромбофлебіт глибоких вен у свою чергу ділиться на метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен тазу та тромбофлебіт глибоких вен ніг.
Метротромбофлебіт є ускладненням метроендометриту. Відмежований тромбофлебіт розпізнати важко. Загальний стан хворих звичайно задовільний. Температура тіла тримається у межах 37-38,5", пульс прискорений і не відповідає температурі. Іноді буває одноразовий озноб. В аналізі крові — незначний лейкоцитоз, помірний зсув формули вліво, порівняно незначне збільшення ШОЕ. Звертає на себе увагу субінволюція матки, довготривалі і значні кров'янисті виділення з матки.
При бімануальному дослідженні поверхня матки пальпується іноді у вигляді «фасетки». Якщо процес поширюється на вени тазу, то пальпують побільшену матку і болючі звивисті тяжі — запалені вени. Метротромбофлебіт розвивається у перші 6-13 днів післяпологового періоду, а тромбофлебіт глибоких вен тазу — не раніше 2 тижня.
Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок розвивається на 2-3 тижні після пологів. З'являється сильний біль у нижніх кінцівках, озноб, підвищується температура тіла. Через 1-2 дні з'являється набряк кінцівки, її похолодіння. При тромбофлебі ті стегнової вени першим симптомом є згладжування пахової складки, болючість у ділянці скарпівського трикутника, у гли бині його пальпуються потовщені судини.
Лікування післяпологового тромбофлебіту. Проводять лі кування антикоагулянтами прямої дії (гепарин). У перші 8 днів гепарин вводять через 4 або 6 годин (в залежності від тяжкості захворювання) по 5000-7500 ОД на 9-ий і наступні дні дозу ге парину зменшують удвічі порівняно з попереднім днем. Три валість лікування — 3 тижні й більше.
Крім антикоагулянтів при тромбофлебіті використовують антибіотики, десенсибілізуючі, спазмолітики. За наявності нор мальної температури, при ШОЕ не вище ЗО мм/год, відсутнос ті «повзання мурах» хворій дозволяють підводитись.
Після перенесеного тромбофлебіту слід обов'язково бинту вати ноги еластичним бинтом або носити еластичні панчохи.
Захворювання III етапу післяпологової інфекції.
Прогресуючий тромбофлебіт характеризується тим, що одночасно із запаленням судинної стінки і утворенням тромба патологічний процес поширюється далі веною. Тромби іноді розпадаються і заносяться током крові у легені, викликаючи емболію гілок легеневої артерії.
Емболія великих гілок легеневої артерії проявляється різ ким болем у грудній клітці, зниженням AT, тахікардією. Най більш постійною ознакою тромбоемболії легеневої артерії є колючий біль під час дихання. Підвищується температура тіла, спостерігається лейкоцитоз.
Лікування полягає у негайному введенні внутрішньовенне морфіну, фібринолізину з гепарином, фраксипарину, спазмолі тиків та інгаляції кисню.
Післяпологовий перитоніт. Частіше перитоніт виникає при переході інфекції на очеревину при нагноєнні швів на матці чи розривах гнійників маткових труб і яєчників (рис. 85). Перито ніт супроводжується під вищенням температури до 39-40"С. Ознобу не буває.
Пульс частий, слаб кого наповнення. AT знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Відмічається сухість язи ка, він обкладений на шаруваннями. Нерідко буває нудота, блювання. Напруження м'язів че ревної порожнини вира жені нечітко, симптом Щоткіна-Блюмберга не рідко слабко позитив ний, перистальтика ки шечника сповільнена, гази не відходять, випо рожнення затримують ся.
У крові відмічається лейкоцитоз із зміщенням формули вліво, підвищена ШОЕ.
Лікування перитоніту включає такі заходи:
1. Антибактеріальна терапія — застосування антибіотиків широкого спектру дії, зокрема, введення їх через дренажні труб ки у черевну порожнину, сульфаніламідів, нітрофуранів. Висо коефективним є введення найновіших антибіотиків (тієнам, мефоксин).
2. Детоксикаційна терапія і корекція лужно-кислотного ста ну — внутрішньовенне введення поліглюкіну, реополіглюкіну, неокомпенсану, розчину Рінгер-Локка, 5% розчину глюкози, бікарбонату натрію.
3. Призначають засоби, що усувають парез кишок — про-зерин, сорбітол, паранефральну блокаду. Проводять перидуральну анестезію. Важливим моментом є евакуація шлунково-кишкового вмісту — промивання шлунку, введення інтестинального зонда, сифонні клізми тощо.
4. Для усунення гіпопротеїнемії — вливання плазми, пере ливання крові, альбуміну. Одночасно вводять інгібітори про-теаз-трасилол, контрикал, гордокс.
5. Для підвищення реактивності організму — гамма-глобу лін, тимолін, Т-активін, метилурацил, декаріс.
6. Для усунення розладів кровообігу — введення засобів, які нормалізують серцево-судинну систему і кровообіг — кор-глюкону, строфантину, тренталу, кокарбоксилази, АТф.
При відсутності ефекту від консервативної терапії показа не оперативне лікування.
Септичний шок. Спостерігається частіше при пізніх викид нях, рідше — при пологах, що супроводжуються інфікуванням жінки. В основі шоку лежить гострий розлад гемодинаміки в результаті дії ендотоксинів, що звільняються при лізисі бакте рій, частіше грамнегативних. Клініка захворювання проявля ється ознобом і значним підвищенням температури тіла. Різко знижується AT. Пульс частий, слабкого наповнення. Шкіра бліда, виступає піт. Через кілька годин температура знижуєть ся до субфебрильної. Якщо хвора перенесла шок, а розлади кровообігу не усунені, може розвинутись гостра ниркова недостатність, особливо важкий перебіг якої спостерігається при гіпо- і афібриногенемії.
Лікування септичного шоку.
1. Введення плазми та плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).
2. За великої крововтрати проводять одночасне переливан ня крові.
3. Введення спазмолітиків і антигістамінних препаратів. Стимулятори судинного тонусу протипоказані.
4. Внутрішньовенне введення кортикостероїдів (преднізо лон 100-120 мг, гідрокортизон 1000-1500 мг/добу).
5. Для попередження ДВЗ-синдрому — гепарин 5-10 тис. од. кожні 6 год., а далі — плазма, інгібітори протеаз — контрикал, трасилол,гордокс.
6. Інгаляції кисню, а при необхідності — штучна вентиля ція легень.
7. Антибіотики (тієнам, мефоксин, кефзол та інші). Використовують форсований діурез, гемосорбцію. При не обхідності переводять на «штучну нирку».
При відсутності ефекту від консервативної терапії протя гом 6-8 годин, наростанні явищ ниркової недостатності, ДВЗ-синдромі показана екстирпація матки.
Захворювання IV етапу
До захворювань IV етапу відносяться сепсис без метастазів та сепсис з метастазами (рис. 86).
Сепсис без метастазів (септицемія). Виникає у ослаблених породіль через 3-4 дні після пологів і протікає бурхливо — ви сока температура з лихоманкою. Частіше викликається грамнегативною фролою (кишкова паличка, протей, іноді синьо-гнійна паличка, нерідко з анаеробною флорою).
Сепсис з метастазами (септикопіємія). Протікає хвилепо дібно. Періоди погіршення стану, пов'язані з метастазуванням інфекції і утворенням нових вогнищ, змінюються відносним покращенням.
Септикопіємія виникає в результаті інфікуван ня грампозитивною флорою, частіше золотистим стафілоко ком.
Діагностика. Діагноз ставлять з урахуванням на явності вогнища інфекції, високої температури з озно бом, виявлення збудника у крові. Блідість, сірість або жовтушність шкірних по кривів, іноді наявність петехій свідчать про сепсис. Про явами його також можуть бути тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпо тензії. З'являються ознаки порушення функції ЦНС, що проявляються в ейфорії, пригніченості, порушенні сну. Збільшуються печінка і селезінка.
У крові різко знижуєть ся рівень гемоглобіну і чис ло еритроцитів, високий лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, лімфопенія, анеозинофілія, поява токсичної зернистості у нейтрофілах. Порушення гомеостазу проявляється гіпо- і диспротеїнемією, гіпоглікемією, гіповолемією.
Лікування. Лікування повинно йти за двома напрямками: ліквідація вогнища інфекції і комплексна терапія, що вклю чає: антибактеріальну - антибіотики широкого спектру дії, од ночасно призначають не менше 2 антибіотиків із врахуванням чутливості мікроорганізмів; сульфаніламідні препарати, нітро-фуранові похідні, метронідазол; імуностимулюючу та імуно-замінну терапію (антистафілококова плазма, гама-глобулін, лейкомаса, тималін, Т-активін); десенсибілізуючу терапію; протизапальну терапію — стероїди (глюкокортикоїди) і нестероїди (аспірин, індометацин); інфузійну і детоксикаційну тера пію (хлорид натрію, глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін, аль бумін).
Якщо терапія малоефективна, проводять екстирпацію мат ки з видаленням маткових труб. При тривалій антибактеріаль ній терапії розвивається кандидоз. З метою його лікування призначають орунгал по 100 мг 2 рази на день.
Післяпологовий лактаційний мастит. Вхідними воротами інфекції найчастіше є тріщини, що виникають на сосках.
В етіології провідне місце займає патогенний стафілокок. Особлива роль у виникненні маститу відводиться лактостазу, для якого характерне підвищення температури тіла 38-38,5"С, рівномірне нагрубання і болючість молочних залоз. У молоці знаходять велику кількість патогенних стафілококів. При лак-тостазі слід тимчасово припинити годування.
Мастити поділяють на серозні, інфільтративні і гнійні.
Клініка. Мастити починаються завжди гостро. Різко підні мається температура до 38,5-39°С, у стадії нагноєння вона пе ревищує 39°, виникає біль голови, загальна слабкість, незду жання.
Місцевими проявами хвороби є: болючість молочної зало зи, місцеве підвищення температури. Гіперемія, набряк, ущіль нення в ураженій ділянці свідчать про інфільтративну форму маститу. Якщо виникає нагноєння, ділянка ущільнення розм'як шується, з'являється флюктуація.
Діагностика базується на клінічних даних та показниках аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).
Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, антистафілоко-ковий гамма-глобулін). Ретельне спорожнення молочної за лози, для зменшення кількості молока — парлодел. При гній них формах необхідне хірургічне втручання.
АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ
Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологово го періоду інколи зумовлює необхідність застосування опера тивних втручань.
Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації та керу ючись інтересами матері та плоду.
Медичній сестрі, що працює в операційному блокові аку шерського стаціонару, належить велика і винятково важлива роль, для виконання якої вона повинна знати особливості кож ної з акушерських операцій.
Акушерські операції виконуються у плановому чи негайно му (ургентному) порядку. Оскільки більшість втручань в аку шерстві проводиться за невідкладними показаннями, у поло говому стаціонарі постійно необхідна чергова операційна та анестезіологічна служба, черговий неонатолог та відповідний середній медичний персонал: операційна сестра, сестра-анес-тезистка та медична сестра відділення новонароджених.
Кожна операція виконується за певними показаннями. Показання - це сукупність причин, що зумовлюють необхідність проведення певного оперативного втручання.
Виконати операцію можна лише за відповідних умов. Умови - це сукупність обставин, які дозволяють проведення даної операції. Існують загальні умови, а саме: 1) наявність опе раційної, відповідного обладнання та інструментарію; 2) при сутність хірурга, що володіє технікою операції; 3) згода хворої (вагітної, роділлі, породіллі) на операцію. Крім цих умов, не обхідні свої особливі умови для кожної конкретної операції, за відсутності яких операція або технічно неможлива (наприклад, накладання акушерських щипців при недостатньому розкритті шийки матки), чи навіть небезпечна для життя пацієнтки (ке сарський розтин при наявності в організмі жінки інфекції може призвести до важких запальних ускладнень, спроба акушер ського повороту при нерухомості плоду - до розриву матки та ін.).
Усі акушерські операції проводяться лікарем. Відповідно до інструкції Міністерства охорони здоров'я України в окремих випадках, за умов, коли акушерка самостійно веде пологи (у невеликих родопомічних закладах, де немає цілодобового чер гування лікарів), при виникненні ускладнень, наприклад, кро вотечі у третьому періоді пологів чи ранньому післяпологово му періоді, загрози розриву промежини з метою надання невідкладної допомоги роділлі акушерка повинна виконати, дотримуючись усіх правил асептики та антисептики, без за стосування загального наркозу такі операції: ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки, амніотомію, епізіотомію або перінеотомію, зашивання епізіотомної рани або розриву промежини першого чи другого ступеню. В усіх інших випадках необхідно викликати лікаря, і до його прибуття акушерка вживає заходів для підтримання життєдіяльності плоду (профілактика та лікування гіпоксії), а також готує вагітну чи роділлю до операції.
ПІДГОТОВКА ХВОРОЇ ДО ОПЕРАЦІЇ
Готуючи вагітну до планової операції, їй проводять ретельне клініко-лабораторне обстеження, що включає клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, дослідження крові на сифіліс та СНІД, визначення групи крові та резус-фактора, загальний аналіз сечі, дослідження піхвової мікрофлори, ЕКГ. Для контролю стану внутрішньоутробного плоду проводиться ультразвукове дослідження, кардіотахографія. Вагітну оглядає стоматолог (при необхідності санує ротову порожнину), терапевт, анестезіолог. При виявленні відхилень від норми проводиться корекція - лікування анемії, гіпоксії плоду, санація піхви (Гіно-Певаріл 7 днів по 50 мг 2 рази на день).
Напередодні операції жінка не вечеряє, зранку не снідає. Їй проводиться санобробка: зголюють волосся з лобка та
зовнішніх статевих органів, ставлять очисну клізму, проводять гігієнічний душ. Безпосередньо перед операцією вагітна спорожнює сечовий міхур, інколи вводиться постійний катетер на час операції.
Підготовка хворої до ургентної операції у більшості випадків дуже обмежена за часом (деколи до кількох хвилин). Якщо дозволяють обставини, проводиться спорожнення кишківника за допомогою очисної клізми (у випадку кровотечі, загрози розриву матки клізма протипоказана). Перед операцією, що проводиться під ендотрахеальним наркозом, якщо хвора нещодавно приймала їжу, доцільно провести промивання шлунка або аспірацію шлункового вмісту з метою профілактики синдрому Мендельсона (під час операції може статися регургітація, і кислий вміст шлунка потрапить у трахею і легені). При необхідності зголюють волосся на лобку. Якщо можливо, хвора приймає душ. Обов'язково проводиться спорожнення сечового міхура або введення постійного катетера.
ОБОВ'ЯЗКИ ОПЕРАЦІЙНОЇ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ
До обов'язків операційної медичної сестри входить підготовка та стерилізація операційного інструментарію та білизни, шовного та перев'язочного матеріалу. У великих стаціонарах інструментарій стерилізують централізовано. Операційна медсестра проводить контроль стерилізації шляхом бакпосівів. Дату і результат дослідження заносить у спеціальний журнал.
Перед початком робочого дня операційна медсестра перевіряє стан операційного столу і надійність фіксації рухомих його частин, оглядає безтіньові лампи, переконується у їх нормальній роботі. Операційна має бути обладнана бактерицидними лампами - настінними або пересувними. Перед початком роботи, у перервах та після закінчення операційного дня проводиться опромінення приміщень впродовж щонайменш години. В цей час в операційній не повинно бути нікого, аби уникнути негативного впливу на організм людини ультрафіолетових променів.
До обов'язків операційної медсестри входить систематичне спостереження та бактеріологічний контроль за якістю дотримання санітарно-епідеміологічного стану приміщень, твердого інвентаря, білизни, інструментарію, тому регулярно проводяться бакпосіви змивів з поверхонь усіх предметів, що знаходяться в операційній.
Ретельне дотримання правил асептики та антисептики є основною умовою зменшення ризику післяопераційних інфекційних ускладнень.
ПІДГОТОВКА РУК ПЕРСОНАЛУ ПЕРЕД ОПЕРАЦІЄЮ
Спосіб обробки рук первомуром. Руки миють з милом під проточною водою протягом 3-5 хв., потім занурюють у миску з розчином, приготованим з 10 л дистильованої води, 17 мл пергідролю та 69 мл мурашиної кислоти і протягом 3 хв. обробляють з допомогою стерильної серветки.
Спосіб обробки рук дегміцидом. Руки миють щіткою з милом під проточною водою 5 хв., витирають насухо і обробляють двома стерильними серветками, змоченими 1% розчином дегміциду, протягом 3 хв. кожною серветкою.
Спосіб обробки рук хлоргексидином. Руки миють з милом під проточною водою, витирають насухо, потім наносять 0,5% розчин хлоргексидину в 70% етиловому спирті у кількості 5-8 мл і протягом 2 хв. втирають у шкіру.
Жоден із способів обробки рук не гарантує їх абсолютної стерильності, тому всі акушерські операції виконуються у стерильних хірургічних рукавичках.
КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЙ
І. Операції, що зберігають вагітність
II. Операції штучного переривання вагітності
1. Штучний аборт до 12 тижнів вагітності: а) вишкрібання порожнини матки; б) вакуум-аспірація плідного яйця.
2. Штучне переривання вагітності у пізні терміни: а) малий кесарський розтин (до 27 тижнів вагітності); б) внутрішньооболонкове введення гіпертонічних розчинів; в) заоболонкове введення антисептичних розчинів; г) штучне збудження родо вої діяльності.
III. Операції, що готують родові шляхи
1. Амніотомія.
2. Розширення шийки матки: а) розширювачами Гегара; б) пальцеве; в) насічки на шийці матки.
3. Розтин промежини: а) перінеотомія; б) епізіотомія.
IV. Операції, що виправляють положення плоду
1. Зовнішній поворот плоду
а) при тазовому передлежанні;
б) при поперечному та косому положенні плоду.
2. Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку
V. Родорозрішуючі акушерські операції
1. Акушерські щипці: а) порожнинні; б) вихідні.
2. Вакуум-екстракція плоду.
3. Витягання плоду: а) за ніжку (ніжки); б) за паховий згин.
4. Кесарський розтин.
VI. Плодоруйнівні операції.
1. Краніотомія.
2. Ембріотомія
а) Декапітація.
б). Евісцерація.
3. Клейдотомія.
5. Спондилотомія.
VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді.
1. Ручне відокремлення та виділення посліду.
2. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки.
3. Інструментальна ревізія порожнини матки.
4. Зашивання розривів шийки матки і промежини.
5. Перев'язування магістральних судин матки.
6. Надпіхвова ампутація матки.
7. Екстирпація матки.
ОПЕРАЦІЇ, ЩО ЗБЕРІГАЮТЬ ВАГІТНІСТЬ.
Однією з основних причин невиношування вагітності є істміко-цервікальна недостатність (рис. 87). При цій патології плідне яйце позбавлене необхідної опори у нижньому сегменті матки внаслідок анатомічної чи функціональної непов ноцінності шийки та перешийка. Під час вагітності у таких хво рих шийка матки вкорочується, зовнішнє та внутрішнє вічко розкривається. Плідні оболонки випинаються у цервікальний канал, інфікуються та розриваються. Відбувається перериван ня вагітності. Щоб запобігти цьому, застосовують оперативне втручання під час вагітності або перед запланованою вагітністю.
Метод Широдкара полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка після поперед нього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору.
Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка кисет-ним швом, накладеним на рівні піхвових склепінь без розтину слизової оболонки (рис. 88).
Метод Сценді: повне зашивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо стинають тонку (0,5 см) смугу слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають скаль пелем.
Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підйомники (3), кульові щипці (2), голкотримач, голки, нитки (шовк, хромований кетгут, лавсан).
Догляд за хворою після операції: ліжковий режим 5-7 днів. Після операції показане внутрішньовенне введення партусис-тену 0,5 мг на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з метою зниження збудливості матки. За ЗО хв. до припинення внутрішньовенного введення переходять на пероральний прий ом препарату до досягнення нормотонусу матки.
Впродовж 5-7 днів проводять зрошення піхви розчином пе рекису водню або фурациліну. Без крайньої необхідності вагінального дослідження чи огляду шийки матки в дзеркалах
2-3 тижні слід уникати. Вагітну попереджують, що від статево го життя їй варто утриматись до пологів. За 2 тижні перед очіку ваними пологами жінка повинна бути госпіталізована з метою зняття шва.
ОПЕРАЦІЇ ШТУЧНОГО ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ
1. Переривання вагітності у ранні терміни.
Штучним абортом називається переривання вагітності в акушерському стаціонарі. Переривання вагітності в ранні терміни здійснюється за бажанням жінки до 12 тижнів при відсутності протипоказань. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання жіночої статевої сфери, гострі інфекційні захворювання чи запальні процеси будь-якої ло калізації. Операція може бути виконана тільки після ліквідації патологічних явищ, оскільки наявність вогнищ інфекції в ор ганізмі створює високий ризик ускладнень після оперативного втручання. Для санації піхви використовують тержинан.
Від 13 до 28 тижнів вагітність переривають тільки за ме дичними показаннями при наявності у вагітної важких захво рювань, коли прогресування вагітності та пологи можуть ста новити загрозу життю жінки, а також за соціальними показан нями - вік до 16 років, наявність 5 і більше дітей, смерть чо ловіка під час вагітності, розлучення, ув'язнення, позбавлення материнських прав.
Обстеження: мазок на ступінь чистоти вагінального вмісту та на гонорею, аналіз крові на RW та СПІД, гінекологічний огляд.
Операція проводиться лише лікарем акушером-гінекологом. За проведення втручань, спрямованих на переривання вагітності, іншими особами, зокрема середніми медичними працівниками, чинним законодавством передбачена кримінальна відповідальність.
Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підйомник, кульові щипці або щипці Мюзо, розширювачі Гегара, матковий зонд, довгі пінцети (2), абортцанг, кюретки № 2,4,6, вакуум-апарат, наконечники для вакуум-апарата (див. рис. 89, 90).
Знеболення: внутрішньовенний наркоз або місцева анес тезія.
Техніка операції. Зовнішні статеві органи обробляють йо-донатом. Вводять дзеркала Сімса. Піхву та шийку матки об робляють 5% розчином йоду. Оголюють шийку матки в дзер калах та захоплюють її кульовими щипцями за передню губу. Видаляють підйомник. Лікар утримує шийку матки кульови ми щипцями, нижнє дзеркало передають медичній сестрі, що асистує під час операції. Проводять зондування порожнини матки з метою встановлення прохідності та напряму цервікаль-ного каналу, довжини та форми порожнини матки. Далі про водять розширення цервікального каналу розширювачами Ге-гара від № 4-6 до 12-13 (номер розширювача дорівнює його діаметру в міліметрах). Після розширення здійснюють руйну вання і видалення плідного яйця кюреткою №6, абортцангом або шляхом вакуум-аспірації. Видаливши плідне яйце, прово дять контрольне вишкрібання стінок порожнини матки і труб них кутів кюретками №4 і 2. Переконавшись у тому, що плідне яйце і децидуальна оболонка видалені повністю, матка скоро тилася добре, кровотечі немає, кульові щипці з шийки матки знімають, шийку обробляють 5% йодом, дзеркало виводять з піхви (рис.91).
Догляд за хворою після операції. Жінку перевозять на ка-талці в палату. На низ живота кладуть міхур з льодом. Вводять скорочуючі засоби - 1 мл окситоцину або метилергометрину внутрішньом'язово. Протягом першої доби медична сестра періодично контролює стан хворої: самопочуття, скарги, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, кількість та характер виділень із статевих шляхів. При відсутності ускладнень жінку виписують додому на другу добу після аборту.
Ускладнення. Штучний аборт, навіть проведений досвідченим лікарем з дотриманням усіх правил асептики та антисептики, завжди є небезпечною операцією з огляду на
можливі ускладнення, що виникають як під час втручання, так і пізніше, і мають серйозні наслідки для здоров'я та репродуктивної функції жінки.
Перфорація стінки матки може статися на будь-якому етапі операції матковим зондом, розширювачами, кюреткою. Особливу небезпеку при цьому становить можливість пошкодження внутрішніх органів. Важливо вчасно діагностувати перфорацію, припинити операцію аборту і провести лапаротомію з метою зашивання перфораційного отвору (за умови свіжого та невеликого пошкодження) або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки при значних інфікованих травмах.
Неповне видалення плідного яйця та плацентарний поліп
(виникає при затримці залишків ворсистої оболонки) супроводжуються значними кров'янистими виділеннями. Діагностують ці ускладнення при бімануальному та ультразвуковому дослідженні. Лікування полягає у видаленні вмісту матки шляхом вишкрібання її стінок. Тривале перебування частин плідного яйця у матці може призвести до приєднання інфекційних ускладнень.
Основні післяабортні ускладнення запального характеру -ендометрит, параметрит, пельвіоперитоніт, сепсис.
Віддаленими наслідками штучних абортів є розлади менструальної функції, ендометріоз, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, безпліддя. У жінок з резус-негативною кров'ю можлива сенсибілізація вагітної антитілами плоду, тому після аборту такій пацієнтці слід ввести анти-резусний гамма-глобулін.
2. Переривання вагітності у пізні терміни (від 13 до 28 тижнів).
Основним шляхом переривання вагітності пізніх термінів у сучасному акушерстві є інтраамніальне (внутрішньооболонкове) введення гіпертонічних розчинів. Застосовується трансабдомінальна (через передню черевну стінку) та трансцервікальна методика, за якою в канал шийки матки вводиться стерильна трубка з довгою голкою, якою проколюють плодовий міхур і виводять частину навколоплодових вод. Потім у порожнину амніона вводиться така ж кількість гіпертонічного розчину хлориду натрію або, при наявності протипоказань, 20% розчину глюкози. Для того, щоб рідина не витікала, проводять тугу тампонаду піхви стерильним бинтом. Тампон виймають через б годин.
Переривання вагітності можна прискорити внутрішньовен ним введенням окситоцину або простагландинів груп Е і F2a.
Догляд за хворою полягає у ретельному спостереженні за станом скорочення матки. Медсестра слідкує за виділеннями із статевих шляхів, вимірює температуру тіла жінки з метою вчасного виявлення ускладнень запального характеру.
ОПЕРАЦІЇ, ЩО ГОТУЮТЬ РОДОВІ ШЛЯХИ
1. Амніотомія - штучний розтин плодового міхура. Виділяють ранню амніотомію, яка здійснюється у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7 см за певними показаннями: а) плоский плодовий міхур, оскільки він не лише не виконує свою функцію гідравлічного клина, але й гальмує родову діяльність; б) багатоводдя, тому що перерозтягнення матки призводить до слабкості родової діяльності; в) неповне передлежання плаценти - амніотомія припиняє подальше відшарування плаценти, дозволяє голівці опуститися і притиснути плаценту до плацентарної площадки, відтак кровотеча припиняється або зменшується; г) проведення амніотомії при родостимуляції підвищує її ефективність;
д) захворювання серцево-судинної системи, гіпертензивний синдром при пізньому гестозі - амніотомія і вилиття навколоплодових вод зменшує об'єм матки, що є важливим для нормалізації гемодинаміки.
Вчасна амніотомія здійснюється при розкритті шийки матки на 7 і більше сантиметрів, коли плодовий міхур вже виконав свої функції і подальше його збереження може призвести до ускладнень - передчасне відшарування плаценти, слабкість родової діяльності. Рішення про проведення ранньої амніотомії приймає лікар. Вчасну і запізнілу амніотомію (коли води не відходять після повного розкриття шийки матки) може виконати акушерка.
Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обробляють дезинфікуючим розчином. Одягають стерильні рукавички. Середній та вказівний палець правої руки вводять у піхву, знаходять отвір шийки матки, визначають ступінь його розкриття, пальпують плодовий міхур. Між пальцями правої руки вводять довгу голку або браншу кульових щипців і на висоті перейми проводять прокол плодових оболонок. Повільно випускають води, не виймаючи руки з піхви, оскільки швидке вилиття вод може призвести до випадіння дрібних частин плоду, пуповини, патологічного вставлення голівки.
2. Операція розтину промежини.
Ці операції здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травми голівки плоду, а також для скорочення другого періоду пологів.
Показання: а) загроза розриву промежини або ознаки розриву, що почався, оскільки рівні краї різаної рани загоюються швидше, ніж рваної; б) гіпоксія плоду, недоношеність, тазове передлежання - перінеотомія зменшує стискання голівки м'язами промежини і запобігає її травмі.
Рішення про застосування операції приймає лікар, здійснює переважно акушерка.
Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обро бляють розчином йоду. Браншу тупокінцевих ножиць поза потугою вводять між передлеглою частиною плоду та стінкою піхви по лінії розрізу. Розтин проводять на висоті потуги, коли про межина максимально розтягнута і стоншена. Довжина та глибина розтину повинна бути не менша 2 см.
Епізіотомія - розріз роблять на 2-3 см вище задньої спайки у напрямі до сідничного горба (рис. 92). Переваги епізіотомії -краще кровопостачання цієї ділянки сприяє кращому загоєн ню рани.
Перінеотомія - розтин, вико наний від задньої спайки у напрямі ануса (рис. 93). Довжина не повинна перевищувати 3-3,5
см, довший розріз може перейти у розрив промежини третього ступеню.
На перінеотомну чи епізіотомну рану накладають шви. Спочатку кетгутом відновлюють цілість м'язів тазового дна і зашивають слизову піхви, потім накладають вузлові шовкові шви на шкіру промежини.
ОПЕРАЦІЇ, ЩО ВИПРАВЛЯЮТЬ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ
Операція, що виправляє положення плоду, називається акушерським поворотом. Акушерський поворот змінює поперечне або косе положення на фізіологічне поздовжнє. Якщо операція здійснюється при поздовжньому положенні, то її метою є зміна передлежання плоду.
Зовнішнім називається поворот, що здійснюється тільки за допомогою зовнішніх прийомів.
ЗОВНІШНІЙ ПОВОРОТ ПЛОДУ Показання: поперечне або косе положення плоду. Умови: 1) термін вагітності 32-36 тижнів; 2) задовільний стан матері і плоду; 3)відсутність напруження матки, податливість передньої черевної стінки; 4) достатня рухомість плоду, цілі навколоплодові води, відсутність маловоддя.
Протипоказання: ускладнення вагітності (пізній гестоз, багатоводдя, маловоддя, передлежання плаценти);
багатоплідна вагітність; звуження тазу II ст. і більше; вади розвитку матки; рубці на матці; фіброміома матки;
захворювання серцево-судинної системи, нирок.
Підготовка хворої: Напередодні операції увечері очищують кишківник. Проводять УЗД для точного встановлення положення плоду. Перед операцією спорожнюють сечовий міхур. Для зниження збудливості матки за 30 хв. до повороту варто ввести спазмолітичні засоби (папаверину гідрохлорид 2% 2 мл внутрішньом'язово). Жінку вкладають на тверду кушетку, визначають положення плоду, вид, позицію.
Проводять поворот, зміщуючи сіднички у бік спинки, спинку - у бік голівки, голівку - до грудної клітки (рис. 94).
Операція зовнішнього профілактичного акушерського повороту плоду на голівку за методом Б.А.Архангельського здійснюється при тазовому передлежанні плоду з метою попередження ускладнень пологів, що часто виникають при таких передлежаннях. Поворот проводять у терміні 32-36 тижнів вагітності, оскільки до 32 тижнів проведення повороту недоцільне з огляду на надмірну рухомість плоду, а після 36 тижнів поворот надто небезпечний - можливе передчасне відшарування плаценти, обвиття плоду пуповиною, передчасні пологи, розрив матки, тобто ризик повороту перевищує ризик пологів у тазовому передлежанні.
Догляд за хворою після операції: після повороту плід фіксують у головному передлежанні двома валиками з рушників і прибинтовують простирадлом або одягають пояс для вагітних. Обов'язково вислуховують серцебиття плоду.
КЛАСИЧНИЙ ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ ПОВОРОТ ПЛОДУ НА НІЖКУ
Показання: 1) поперечне положення плоду; 2) неправильне вставлення голівки (розгинальні передлежання, зокрема, лобне; задній асинклітизм); 3) випадіння пуповини та дрібних частин плоду; 4) ускладнення та захворювання матері і плоду, що потребують негайного розродження (передчасне відшарування плаценти); 5) поперечне положення другого плоду після народження першого при багатоплідній вагітності.
Протипоказання: 1) запущене поперечне положення плоду;
2) загроза розриву матки; 3) невідповідність розмірів тазу і плоду; 4) мертвий плід; 5) наявність рубця на матці.
Умови: 1) повне розкриття шийки матки; 2) цілий плодовий міхур або води щойно відійшли; 3) плід у порожнині матки рухомий і відповідає розмірам тазу.
Підготовка до операції: хвору вкладають на ліжко Рахманова. Проводять обробку зовнішніх статевих органів. Руки акушера обробляють, як перед порожнинною операцією, одягають стерильні рукавички. Живіт жінки накривають стерильною пелюшкою.
Знесолення: внутрішньовенний наркоз сомбревіном або каліпсолом.
Техніка проведення операції. Безпосередньо перед операцією проводять внутрішнє акушерське дослідження з метою з'ясування позиції та виду плоду (рис. 95, 96).
Основні моменти операції:
1) введення руки у матку; 2) відшу кування та захоплення ніжки; 3) власне поворот плоду (рис. 97,98).
Поворот плоду вважається закінченим, коли ніжка плоду виведена із статевої щілини до підколінної ямки (див. рис. 99). Після повороту проводять екстрак цію плоду.
Новонароджений після повороту та екстракції плоду часто народжується в асфіксії. Тому у пологову залу зазда легідь слід викликати неона-толога та дитячу медсестру з усім необхідним для надання невідкладної допомоги не мовляті.
Операція акушерського повороту є однією з найнебезпечніших акушерських опера цій, при якій може виникнути низка ускладнень:
1. Спазм внутрішнього вічка шийки матки (усувають засто суванням адекватного наркозу, введенням спазмолітиків).
2. Випадіння ручки. Ручку вправляти не слід, її потрібно відвести у бік голівки.
3. Захоплення ручки замість ніжки.
4. Випадіння петлі пуповини. У такому випадку необхідна негайна екстракція плоду після повороту.
5. Гостра гіпоксія плоду, родова травма, інтранатальна загибель плоду.
6. Травма м'яких родових шляхів (для профілактики проводять епізіотомію).
7. Інфекційні ускладнення.
8. Розрив матки. Для вчасної діагностики цього грізного ускладнення після закінчення операції повороту та екстракції плоду проводять ручне обстеження порожнини матки.
РОЗРОДЖУЮЧІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ
АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ
Акушерські щипці - це інструмент, який застосовують для витягання плоду із статевих шляхів за голівку.
В кінці XIX ст. професор Казанського університету М.М.Феноменов писав: "Важко припустити, щоб у людини, котра бачить пологовий акт, бачить, як у період прорізування роділля страждає і втрачає сили, щоб у цієї людини не виникла думка: о, якби я міг подовжити свої руки, якби я міг захопити голівку плоду, вивести її з родових шляхів і припинити муки роділлі! - якби така думка сяйнула в голові акушера, щипці давно були б винайдені".
Така думка сяйнула в голові шотландського акушера Чемберлена ще на початку XVII ст., проте сім'я Чемберленів зберігала свій винахід у таємниці і користувалася ним лише для особистого збагачення. Кілька разів Чемберлени намагалися продати свій секрет за величезні гроші - у 1670 році французькому акушеру Морісо, у 1693 - в Амстердамі анатому Рюйшу. Рюйш таки купив цей секрет, але не для допомоги хворим, а для наживи "у найобурливішій за своїм безчестям
формі" (проф.Феноменов). Отож, пріоритет винайдення акушерських щипців належить Йоганну Пальфіну з Фландрії, який сконструював власну модель щипців -"залізні руки Пальфіна" і зробив про це повідомлення у Паризькій Академії наук.
Над удосконаленням конструкції інструменту працювали акушери усього світу, зокрема, модель щипців, запропонована українським акушером, професором Харківського університету Іваном Лазаревичем, здобула у Лондоні в кінці XIX ст. золоту медаль (див. рис. 100). За сучасних умов найчастіше користуються щипцями Сімпсона у модифікації феноменова (див. рис. 101).
Щипці складаються з двох гілок - правої і лівої. Кожна гілка складається з ложки,
замка і рукоятки. В замковій частині щипців є виступи - гачки Буша, які є опорою для рук акушера при тракціях. Ложки мають дві кривизни - головну, що повторює обриси голівки плоду, і тазову, що відповідає вигину провідної осі тазу.
Щипці застосовують у випадках, коли потрібно терміново завершити пологи. Виділяють дві групи показань - з боку матері і з боку плоду.
Показання, пов'язані із станом плоду: гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповинни, обвиття пуповини тощо.
Показання, пов'язані із станом матері: вторинна слабкість пологової діяльності; необхідність виключення потуг при важких формах пізнього гестозу, важкій гіпертензії, захворюваннях серцево-судинної системи у стадії декомпенсації; захворювання легень з розладами дихання;
міопія високого ступеня; кровотеча у другому періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти.
Умови: 1) живий плід (при мертвому плоді використовують плодоруйнівні операції); 2) повне розкриття маткового вічка;
3) відсутність плодового міхура; 4) голівка повинна знаходитися у виході з тазу (вихідні щипці) чи у порожнині тазу (порожнинні щипці). При інших положеннях голівки щипці протипоказані. 5) голівка повинна бути середніх розмірів, тобто не бути надто великою (гідроцефалія, гігантський плід), ані надто маленькою (недоношений плід, гіпотрофія), оскільки за конструкцією параметри щипців відповідають голівці доношеного плоду середніх розмірів; 6) достатні розміри тазу, щоб вивести голівку в щипцях. Вузький таз є протипоказанням для накладання акушерських щипців.
Щипці є інструментом, призначеним для тракцій, вони замінюють силу потуг. Застосування щипців з іншою метою -для виправлення неправильних вставлень голівки, тобто як виправляючого чи ротаційного інструменту, травматичне, недоцільне і у сучасному акушерстві виключене (рис. 102).
Підготовка до операції. Роділлю вкладають на поперечне ліжко Рахманова. Кишківник і сечовий міхур мають бути спорожнені (якщо положення голівки дозволяє, акушерка м'яким катетером спорожнює сечовий міхур). Обробляють зовнішні статеві органи розчином йоду або йодонату.
Акушерські щипці накладає тільки лікар. Лікар обробляє руки, одягає стерильні рукавички. Перед операцією обов'язково проводиться внутрішнє дослідження, за допомогою якого чітко встановлюють стан розкриття шийки матки, положення голівки, стріловидного шва.
З метою профілактики розриву промежини проводиться епізіотомія.
Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.
Інструментарій: акушерські щипці, корнцанги (2), тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікончасті затискачі (2).
Техніка операції. 1) Введення ложок. Здійснюється за трьома "потрійними правилами". Першою вводиться ліва ложка лівою рукою у ліву половину тазу (правило трьох "Л"). Після введення ліва ложка передається асистенту. Потім права ложка вводиться правою рукою у праву половину тазу (правило трьох "П"). Вісь щипців, вісь голівки та провідна вісь тазу повинні співпадати (правило трьох "В") (див. рис. 102а). 2) Замикання щипців (див. рис. 1026). 3) Пробна тракція - дозволяє переконатись у правильності накладання акушерських щипців. 4) Власне тракції, що здійснюються узгоджено з потугами відповідно до природного біомеханізму пологів (див. рис. 102 в,г). Між потугами (між тракціями) замикання щипців послаблюють, щоб відновити кровообіг голівки плоду. Напрям тракцій повинен відповідати напрямові руху плоду по провідній осі тазу. При вихідних щипцях тракції здійснюють спочатку горизонтально до утворення точки фіксації, поки підпотилична ямка не підійде під лонне зчленування. Далі тракції спрямовують угору. Акушерка у цей час проводить захист промежини. 5) Зняття щипців. Після прорізування найбільшого обводу голівки щипці роз'єднують, знімають в зворотному порядку - спочатку праву ложку, потім ліву.
Після операції проводять ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки для з'ясування стану її стінок, оскільки можливий її розрив. Ретельно оглядають шийку матки і піхву в дзеркалах, якщо виявили розриви, накладають шви.
КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН
Кесарський розтин при раптовій смерті роділлі чи вагітної з метою врятування життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI століття з'явились перші повідомлення про кесарський розтин, проте майже завжди ця операція закінчувалась смертю роділлі, тому у XIX ст. була запропонована операція видалення матки після розтину, що дещо знизило материнську смертність. Подальше покращення результатів було пов'язане із введенням у практику трьохповерхового маткового шва, запропонованого F.Kehrer у 1881 році. З цього часу абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна смертність залишилась високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки впровадженню антибактеріальних препаратів, переливанню крові, більш суворій регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду значно покращився.
Показання до кесарського розтину. Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, зважаючи на високий ризик операції ще декілька десятиліть назад, абсолютними показаннями були акушерські ситуації, коли пологи природними пологовими шляхами були неможливі навіть після плодоруйнуючої операції. В сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж кесарський розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації, які можуть несприятливо відбитись на стані матері і плоду, якщо пологи вести природними пологовими шляхами.
А. Абсолютні показання.
Патологія, що цілком виключає вагінальне розродження:
звуження тазу III-IV ступеню, деформації тазу, переломи, остеомалятичні зміни; пухлини органів малого тазу, шийки матки, яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;
виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, що значно звужують родові шляхи; повне передлежання плаценти.
Патологія, при якій кесарський розтин є методом вибору:
неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі;
передчасне відшарування плаценти за відсутності умов для розродження природними родовими шляхами; поперечне і косе положення плоду; неповноцінний рубець на матці; клінічна невідповідність розмірів тазу матері та плоду; еклампсія; загроза розриву матки; рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.
Б.Відносні показання:
— анатомічне вузький таз І і II ступеня звуження у поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазові передлежання плоду, неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність, мертвонародження в анамнезі тощо);
— неправильні вставлення голівки - передньоголовне, лобне, задній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння голівки;
— гіпоксія плоду;
— тазові передлежання плоду;
— переношена вагітність у поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;
— загроза утворення сечостатевої фістули;
— вік жінки що народжує вперше, більше як ЗО років, у поєднанні з іншими обтяжуючими факторами;
— великий плід;
— випадіння пуповини;
— вади розвитку матки;
— екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження при відсутності умов для його проведення природними пологовими шляхами.
Умови до операції: живий плід (за винятком абсолютних показань); відсутність інфекції (безводний період не більше 6 годин); згода матері на операцію.
Протипоказання: вади розвитку плоду, глибока недоношеність і незрілість плоду, виражена гіпоксія, коли не можна виключити мертвонародження чи постнатальну загибель дитини, наявність інфекції: ендометрит у пологах, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні дослідження, підвищення температури тіла, гнійні виділення з родових шляхів.
Підготовка до операції: при плановому втручанні проводиться повне клініко-лабораторне обстеження вагітної. При необхідності санації піхви використовують Гіно-Певаріл, тержинан. Напередодні операції вагітна не вечеряє, дозволяється лише солодкий чай. Увечері та вранці очищують кишківник за допомогою клізми. На ніч дають снодійні та дімедрол. Вагітна спорожнює сечовий міхур. На час операції вводять постійний катетер.
Знеболення: ендотрахеальний наркоз у поєднанні з нейролептаналгезією.
Інструментарій для операції: скальпелі (2-3), анатомічні та хірургічні пінцети (4), корнцанги (5-6), ножиці прямі (2), ножиці зігнуті (2), гачки фарабефа (2), дзеркала черевні, кровоспинні затискачі (10-12), затискачі Микулича (8-10), затискачі Більрота (20), щипці кульові (2), кюретки великі (1-2), вікончасті затискачі (2), голкотримачі (4), голки хірургічні різних розмірів (7-8), лопатка Ревердена, затискачі для білизни (6-8), катетер жіночий металевий, шприци з голками (2). Операційна сестра готує також стерильну білизну, серветки, тампони, шовний матеріал. Уся білизна повинна бути ретельно підрахована до та після операції.
Техніка операції. Розріз передньої черевної стінки роблять поздовжньо між пупком та лоном (нижньо-серединна лапаротомія) або поперечно над лоном. У сучасному акушерстві застосовують кесарський розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень (рис. 103).
Основні етапи операції: 1) розтин передньої черевної стінки та очеревини; 2) розтин нижнього сегменту матки на 2 см нижче міхурово-маткової складки; 3) виведення плоду з порожнини матки; 4) виділення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою; 5) накладання швів на матку; 6) перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки; 7) ревізія черевної порожнини; 8) зашивання передньої черевної стінки.
Догляд за хворою після операції. Після закінчення операції на живіт жінки кладуть холод і вантаж. Для профілактики кровотечі у вену вводять крапельно 1 мл окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину у 500 мл 5% глюкози. Надалі окситоцин вводять підшкірне двічі на добу по 1 мл. Слідкують за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики протягом 5-6 днів: ампіцилін, цефазолін, гентаміцин. В останні роки з метою пофілактики гнійно-запальних захворювань рекомендують вводити антибіотики під час операції одразу після перетиснення пуповини: 2 г мефоксину, а у жінок групи високого ризику виникнення септичних ускладнень - зинацеф. Через 24 год. введення антибіотиків повторюють. Проводять інфузійну терапію, у перші 3-4 доби після операції вводять знеболюючі засоби.
Щоденно проводять туалет післяопераційної рани: обробляють 96% етиловим спиртом та накладають асептичну пов'язку. Вставати породіллі дозволяють за відсутності протипоказань наприкінці першої доби, ходити - на другу добу. Швидке вставання хворої після операції є методом профілактики парезів кишківника, тромбоемболічних ускладнень, пневмоній. Медична сестра повинна слідкувати за функцією сечового міхура та кишківника хворої, при необхідності проводити спорожнення сечового міхура катетером. Якщо післяопераційний період у матері та неонатальний у дитини проходять без ускладнень, дозволяється годувати новонародженого на 2-3 добу. Шви знімають на 6-7 добу після операції. Виписують хворих на 11-12 добу за умови нормального перебігу післяопераційного періоду.
ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ
Плодоруйнівні операції застосовуються у тих випадках, коли розміри голівки плоду" не відповідають розмірам тазу матері або при неправильних положеннях плоду, якщо інші акушерські операції, зокрема, кесарський розтин, протипоказані. Ці втручання спрямовані на зменшення розмірів плоду, що дає можливість вилучити його через природні пологові шляхи, і використовуються виключно на мертвому плоді. В сучасному акушерстві такі операції застосовуються дуже рідко.
В залежності від передлежання та положення плоду розрізняють такі види плодоруйнівних операцій:
Краніотомія - зменшення об'єму передлеглої або послідуючої (при тазових передлежаннях) голівки шляхом її перфорації, руйнування і видалення мозку.
Ембріотомія - операція, завдяки котрій плід вилучається з порожнини матки частинами. До таких операцій відносяться декапітація, евентерація та евісцерація.
Операції, при яких зменшення розмірів плоду досягається за рахунок створення взаєморухомості його окремих частин -спондилотомія та клейдотомія.
Показання до плодоруйнівних операцій: невідповідність між розмірами тазу та плоду за відсутності умов для кесарського розтину; необхідність розродження матері з мертвим плодом.
Умови до операцій: мертвий плід; відсутність абсолютного звуження тазу (справжня кон'югата не повинна бути меншою за 7 см, оскільки у такому випадку вилучити навіть зменшений у розмірах плід природними пологовими шляхами неможливо);
відсутність плодового міхура; відкриття маткового вічка не менше 6 см або повне відкриття; згода роділлі на операцію;
наркоз, необхідний для знеболення та виключення негативних переживань роділлі.
КРАНІОТОМІЯ - операція, що застосовується при головних передлежаннях плоду для зменшення розмірів його голівки.
Показання: невідповідність між розмірами тазу матері та голівкою плоду; неможливість народження послідуючої голівки
при тазових передлежаннях (наприклад, при гідроцефалії плоду).
Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій. Підготовка хворої:
спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.
Інструментарій: широкі піхвові дзеркала з підіймачами (3), щипці Мюзо (2-3), перфоратор, ножиці довгі тупі, ложечка або кюретка для руйнування мозку, краніокласт (рис. 104, 105, 106).
Техніка операції: 1) перфорація голівки плоду (рис. 107); 2) ексцеребрація (руйнування головного мозку та видалення його з порожнини черепа; 3) краніоклазія -вилучення зменшеної в об'ємі голівки за допомогою краніокласта (див. рис. 108).
ЕМБРІОТОМІЯ - операція, при якій плід розчленовується на окремі частини і вилучається з порожнини матки. В залежності від місця розчленування плоду розрізняють декапітацію - відділення голівки від тулуба плоду та евентерацію (евісцерацію) - видалення нутрощів з черевної чи грудної порожнини плоду.
Показання: запущене поперечне положення плоду.
Умови: ті самі, що для інших видів плодо руйнівних операцій та можливість досягти шию плоду.
Підготовка хворої:
спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.
Інструментарій:
декапітаційний гачок Брауна (рис.109).
Техніка операції: 1) вве дення декапітаційного гачка;
2) власне декапітація; 3) вилу чення розчленованого плода.
У випадку неможливості проведення декапітації (шия плоду не досягається) прово дять екзентерацію плоду. Вибір місця перфорації зале жить від того, яка ділянка є більш доступною. Перфорація грудної клітки виконується у
одному з міжреберних проміжків та виконується евісцерація. При евентерації довгими ножицями розтинають черевну стінку плоду, видаляють нутрощі плоду. У разі необхідності здійснюють спондилотомію - розсічення хребта плоду, використовуючи декапітаційний гачок Брауна (рис. 110) та довгі тупокінцеві ножиці (рис. Ilia). Тіло плоду видаляють з порожнини матки, тягнучи за накладені на м'які тканини тулуба щипці Мюзо.
КЛЕИДОТОМІЯ - операція розтину ключиць плоду, спрямована на зменшення обводу плечового поясу. Виконується як допоміжна після однієї з плодоруйнівних операцій для запобігання травмам родових шляхів плечовим поясом плоду при його великих розмірах.
Догляд за породіллями після плодоруйнівних операцій
Плодоруйнівні операції небез печні з огляду на важкі ускладнен ня, пов'язані з пошкодженням внутрішніх ста тевих органів та органів малого тазу, тому після кожної плодо-руйнівної опе рації породілля повинна бути обстежена для виключення можливих травм. Проводиться ручне обстежен ня порожнини матки та огляд родових шляхів у дзеркалах, катетеризація сечового міхура. При виявленні ушкоджень проводиться невідкладне оперативне лікування.
Плодоруйнівні операції є не лише важкою фізичною, але й моральною травмою для жінки, тому вона повинна бути ізольована від матерів, що годують своїх малят, у окрему палату.
ІЗОАНТИГЕННА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ І ПЛОДУ
Гемолітична хвороба плоду та новонародженого - це зах ворювання, яке розвивається в результаті імунологічної несу місності крові матері і плоду по резус-фактору, по системі АВО та по інших факторах крові, що зустрічаються рідше.
У структурі перинатальної смертності гемолітична хворо ба складає 3-4%.
Є три основні види резус-фактора: антиген Д/Rho (85% лю дей), С/Кр (70%), Е/КР2 (30% людей). Найчастіше гемолітич на хвороба розвивається при імунологічній несумісності між кров'ю матері та плоду за фактором Д.
У резус-від'ємних людей є три різновиди антигену: фактор Haburmann - Hr, d, c, е.
Патогенез. Імунізація жінок із резус-негативною кров'ю відбувається при вагітності плодом з резус-позитивною кров'ю або в результаті переливання їй резус-позитивної крові. Після першої вагітності імунізується 10% жінок. При повторних ва гітностях плодом з резус-позитивню кров'ю може розвинутись гемолітична хвороба. Цьому сприяють порушення цілості вор син хоріона, ручне обстеження порожнини матки, кесарський розтин, гестози вагітності, екстрагенітальна патологія, загро за переривання вагітності, аборти після 5-6 тижнів вагітності, позаматкова вагітність.
Імуноконфлікт по системі АВО проявляється частіше при наявності у матері 0(1) групи крові, а у плода А(ІІ) рідше В(ІІІ) групи. Присутність АВО гемолізинів свідчить про сенсибіліза цію навіть при низькому титрі аглютинінів.
Імунні антитіла (антирезус або групові) проникають із кро вотоку вагітної до плоду, відбувається реакція з еритроцитами (атиген-антитіло). Це призводить до гемолізу еритроцитів та утворення непрямого білірубіну, який є токсичним. Розвива ється гемолітична хвороба плоду. В результаті розрушення еритроцитів виникає анемія, нерямий білірубін приводить до виникнення жовтяниці, які є основними симптомами гемолі тичної хвороби. Непрямий білірубін є жиророзчинною речо виною і має здатність накопичуватись у ядрах клітин головно го мозку, багатого на ліпіди. З'являються симптоми білірубі-нової енцефалопатії — ядерна жовтяниця. Анемія та інтокси кація ведуть до серцевої недостатності, гіпопротеїнемії, пору шення функції печінки, підвищення проникливості стінок су дин, до анасарки.
Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби
Діагностика гемолітичної хвороби плоду базується на вив ченні анамнезу, визначенні антирезусних або групових анти тіл, даних ультразвукового обстеження, серцевої діяльності плоду, характеру навколоплодових вод.
Прогностичне несприятливим для плоду є: наявність у анам незі жінки з резус-від'ємною кров'ю мимовільного перериван ня вагітності, антенатальної смерті плоду або народження ди тини з явищами гемолітичної хвороби.
Кількість антитіл виявляють шляхом визначення їх титру, який може бути 1:2; 1:4; 1:8; 1:16 і т.д. Під час вагітності титр може наростати або підйоми можуть періодично чергуватись зі спадами, що є несприятливою прогностичною ознакою. Не сприятливою ознакою є також різке падіння титру антитіл.
Ультразвукове дослідження доцільно проводити у 20-22 тижні, 24-26, 30-32, 34-36 тижнів вагітності та перед пологами. При гемолітичній хворобі виявляють потовщену плаценту, збільшену печінку, «подвійні» контури голівки та тулуба плоду.
Важливе діагностичне значення має амніоцентез та дослі дження навколоплодових вод.
Ведення вагітності
При першому зверненні до лікаря жіночої консультації усім вагітним із невідомим резус-фактором необхідно його визна чити. У випадку наявності резус-від'ємної крові проводиться дослідження на наявність антитіл та їх титр. У жінок, які вагіт ні вперше, резус-антитіла визначають один раз на два місяці. При повторних вагітностях з явищами сенсибілізації до 32 тижнів титр визначають щомісячно з 32 до 35 тижнів — 2 рази на місяць, а потім — кожен тиждень.
Неспецифічну десенсибілізуючу терапію необхідно прово дити всім вагітним із резус-від'ємною кров'ю навіть при від сутності в них у крові антитіл.
Лікування проводять у термінах вагітності 10-12, 24-25 та 32-33 тижні. Тривалість курсу лікування — 10-12 днів. Призна чають глюкозу 2 мл, кокарбоксилазу 100 мг, метіонін по 0,25, глюконат кальцію по 0,5 тричі на день, прегнавіт по 1 капсулі
2 рази, токоферолу ацетат по 10 мг, антигістамінні препарати — супрастин,дімедрол.
У вагітних з обтяженим акушерським анамнезом та вира женою сенсибілізацією з 26-27 тижня вагітності до пологів до цільно призначити малі дози преднізолону - по 2,5 мг 2 рази на день. Проводять пересадку шкірного клаптика від чоловіка 2-3 рази, починаючи з 7-8 тижня вагітності, повторно — по мірі відторгнення попереднього алотрансплантата. Можна прово дити плазмофорез, гемосорбцію. Доцільно з метою покращен ня білірубінзв'язуючої функції печінки призначати зіксорін за 5 днів до пологів.
У 34-36 тижнів вагітності необхідна госпіталізація у поло говий будинок для вирішення питання про необхідність зав часного розродження, яке доцільно проводити при 37 тижнях вагітності. Якщо погіршується стан плоду, розродження мож на проводити у 35-36 тижнів.
Гемолітична хвороба новонароджених
Розрізняють 3 форми захворювання — анемічна, жовтушна, набрякова. Основні методи лікування гемолітичної хвороби новонародженого - замінне переливання крові, фототерапія, терапія фенобарбіталом.
Профілактика резус-сенсибілізації
- Обов'язковим є збереження першої вагітності.
- Після пологів протягом перших 48 годин, а після абортів -після його закінчення жінці вводять антирезус-імуноглобулін у дозі 20 мкг.
- В обмінній карті та у виписці із історії хвороби акушерка повинна зробити відмітку про введення антирезус-імуноглобуліну.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В АКУШЕРСТВІ
У практичній діяльності фельдшера, акушерки чи медич ної сестри можуть зустрітись випадки, де необхідно надати невідкладну акушерську допомогу до прибуття лікаря чи аку шерської бригади.
Щоб максимально запобігти таким ситуаціям, слід своє часно (до 12 тижнів) взяти вагітну жінку на диспансерний об лік, виявити групи ризику щодо акушерської чи екстрагені-тальної патології і направити її у пологовий будинок (відділен ня патології чи ЦРЛ для подальшго обстеження і профілак тичного лікування).
Якість надання медичної допомоги вагітним і роділлям на фал залежить від рівня кваліфікації персоналу, а також від забезпечення необхідними медичними препаратами, інструмен тами.
Медичний персонал фап повинен мати чітко розроблені плани надання акушерської допомоги на всіх етапах — при ускладненнях вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.
У відділення патології вагітності пологового будинку чи ЦРЛ слід своєчасно направляти вагітних жінок із наступною акушерською патологією:
1. Обтяжений акушерський анамнез (перенесені мимовіль ні аборти, особливо ускладнені, кровотечі при попередніх по логах, наявність рубців на матці після операцій, перенесені сеп тичні захворювання після пологів чи абортів, перенесений мі-хуровий занесок).
2. Великий плід.
3. Багатоплідна вагітність.
4. Переношена вагітність.
5. Анемія та порушення згортання крові.
6. Вузький таз.
7. Антенатальна смерть плода.
8. Передчасні пологи.
9. Резус-негативний тип крові.
10. Екстрагенітальна патологія.
Допологовій госпіталізації підлягають також жінки, що ба гато разів народжували чи мали багато абортів, а також якщо перша вагітність у жінки понад ЗО років.
Якщо вдома або на фал відбувається II період пологів, фель дшер, акушерка чи медсестра повинні уміти прийняти пологи (захист промежини) та здійснити перший туалет новонародже ного.
У III періоді пологів надається наступна допомога: якщо крововтрата досягла 300 мл і продовжується, необхідно ви пустити катетером сечу, перевірити наявність ознак відша рування плаценти і, якщо вони позитивні, видалити послід зов нішніми прийомами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Якщо видалити послід зовнішніми прийомами не вдалось, слід видалити його рукою (під знеболенням).
У тому випадку, коли кровотеча продовжується, а ознак ві докремлення плаценти немає, слід зробити ручне відшаруван ня плаценти і масаж матки на кулаці.
Одночасно вводять утеротонічні засоби (внутрішньовенне або внутрішньом'язово 1 мл метилергометрину чи окситоци-ну).
Якщо кровотеча триває у ранньому післяпологовому періо ді, слід зробити ручну ревізію порожнини матки і масаж мат ки на кулаці (під знеболенням) і також увести утеротонічні за соби.
Знеболення в цих умовах можна провести шляхом введен ня 2 мл 50% розчину анальгіну разом із 2 мл 1% розчину ді-медролу та 1 мл промедолу.
Бажано додатково зробити венепункцію і налагодити внут рішньовенне введення 5% розчину глюкози, поліглюкіну чи реополіглюкіну.
Якщо кровотеча продовжується, необхідно, очікуючи при їзду акушерської бригади, притиснути аорту до хребта паль цями чи кулаком. Одночасно слід викликати донорів (залучив ши до цього санітарку, родичів).
Кровотеча при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти
При підозрі на передчасне відшарування плаценти (постій ний біль внизу живота, при пологах — між переймами, локаль на болючість і випинання в одній з ділянок матки, порушення або відсутність серцебиття плоду, симптоми кровотечі або кров'янисті виділення із піхви), необхідно негайно викликати акушерську бригаду. До приїзду бригади слід:
1) налагодити внутрішньовенне вливання 5% ЕАКК, жела-тинолю, 5% розчину глюкози;
2) ввести 2 мл 1% розчину вікасолу;
3) ввести 2 мл 50% анальгіну, І мл 2% дімедролу ;
4) визначити групу крові;
5) викликати донорів.
Транспортування вагітної до приїзду лікарської бригади протипоказане.
Лікарська допомога на місці залежить від загального стану жінки та акушерської ситуації.
1. Якщо загальний стан жінки нетяжкий, необхідно роз крити плодовий міхур, спостерігати за динамікою пологів та станом жінки.
2. У випадку, коли відшарування відбулося в кінці І періоду пологів або на початку II періоду — необхідно негайно завер шити пологи накладанням щипців, витягуванням плоду за та зовий кінець чи плодоруйнівною операцією. Вручну відокрем люють плаценту, щоб зменшити можливість крововтрати, а також упевнитись у цілості стінок матки. Після цього призна чають утеротонічні засоби.
При важкому стані жінки і відсутності можливостей для завершення пологів за життєвими показаннями слід негайно зробити кесарський розтин (у пристосованому приміщенні або в найближчій дільничній лікарні).
Якщо з'являються ознаки ДВЗ-синдрому, необхідно зроби ти екстирпацію матки з одночасним вливанням теплої донор ської крові, сухої чи замороженої плазми, кріопреципітату, контрикалу чи трасилолу.
Передлежання плаценти
Якщо виникає кровотеча, пов'язана з передлежанням пла центи (на тлі повного благополуччя, без пологової діяльності, нерідко вночі), фельдшер, акушерка чи медсестра повинні:
7. Негайно викликати лікарську акушерську бригаду.
2. Забезпечити строгий ліжковий режим.
3. Налагодити внутрішньовенне введення 5% розчину ЕАКК, 5% розчину глюкози, желатинолю. Ввести 2 мл 1% розчину вікасолу.
4. Визначити групу крові (якщо це не було зроблено раніше) і викликати донорів.
Транспортування вагітної протипоказане.
Після приїзду лікарської бригади тактика визначається в залежності від різновидності передлежання, інтенсивності кро вотечі і стану жінки.
При готовності до операції проводять огляд дзеркалами, щоб виключити можливість кровотечі із варикозно розшире них вен, пухлини шийки матки і т.д. Потім роблять вагінальне дослідження. При боковому чи крайовому прикріпленні пла центи розкривають плодовий міхур для самостійного розро дження. При центральному передлежанні плаценти здійсню ють кесарський розтин у пристосованому приміщенні.
Незалежно від різновиду передлежання кесарський розтин роблять при крововтраті 400 мл і більше, а також при менш значних крововтратах, якщо вони повторюються більше 2-3 разів. Після операції обов'язково відновлюють крововтрату, призначають утеротонічні засоби.
Невідкладна допомога при емболії навколоплодовими водами
У разі виникнення цієї патології (клініку — див. розділ XIX), фельдшер, акушерка чи медсестра повинні негайно виклика ти лікарську бригаду. До її прибуття слід налагодити внутріш ньовенне введення поліглюкіну, ввести серцеві засоби (корглі-кон 0,5 мл 0,06% розчину), еуфілін — 10 мл 2,4% розчину, кор тикостероїди: гідрокортизон — 125 мг або преднізолон 30-60 мг, но-шпа 2 мл, призначити інгаляції кисню.
Загроза розриву матки
При появі ознак загрози розриву матки необхідно:
1. Дати ефірний масковий наркоз до повного припинення пологової діяльності.
2. Негайно викликати лікарську бригаду. Після прибуття лікарсько-хірургічної бригади допомога надається у такому обсязі:
під глибоким наркозом проводиться
- піхвове дослідження і з'ясування акушерської ситуації;
- транспортування хворої у найближчу лікарню;
- в залежності від акушерської ситуації — негайне розро дження (при живому плоді і наявності умов — можливий ке сарський розтин, при мертвому — плодоруйнівна операція). Накладати акушерські щипці і робити поворот не можна. Після розродження через природні пологові шляхи слід про вести ручне обстеження порожнини матки.
Розрив матки, що відбувся
При розриві матки (після раптового різкого болю внизу живота роділля непритомніє, з'являються ознаки шоку, швид ко наростають явища анемії, припиняється родова діяльність, частини плода пальпуються під шкірою, серцебиття плоду не прослуховується) єдиним засобом, що може врятувати життя роділлі, є операція. Слід негайно викликати акушерську хірур гічну бригаду. Хвора з розривом матки не транспортабельна.
Після прибуття лікарської бригади допомогу надають у три етапи:
1. Реанімаційні заходи одночасно з лапаротомією, при якій здійснюють тимчасовий гемостаз, накладаючи затискачі або перев'язуючи магістральні судини.
2. Операційна пауза для виведення хворої із стану шоку.
3. Завершення операції у необхідному обсязі (зашивання, ампутація чи екстирпація матки. При масивних гематомах до цільне перев'язування a.hypogastrica).
Невідкладна допомога при еклампсії
Першочерговим завданням при цій патології є зняття на падів судом та запобігання їм. Якщо судом ще немає (передсу-домний період) необхідно провести інгаляцію фторотану, ввес ти дроперидол (2-4 мл) із сибазоном (1-2 мл) чи промедолом (1-1,5 мл 1% розчину).
Під час нападу судом хвору необхідно захистити від падіння і ударів (ковдрами, подушками). З метою запобігання прикусу язика вводять роторозширювач або вкладають між зуби шпа тель, обмотаний марлею. Після завершення нападу судом про водять інгаляцію кисню. При повторних нападах еклампсії проводять повторні короткочасні інгаляції фторотану. Якщо на фап немає фторотану, то до приїзду лікарської бригади треба скористатись ефірно-масковим наркозом.
На тлі введення фторотану, дроперидолу та сибазону про водять комплексне лікування гестозу протягом 12-24 год. При відсутності ефекту від лікування проводять розродження в за лежності від умов.
РОЛЬ ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї В ОХОРОНІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ
Планування сім'ї — важливий етап у житті жінки, який передбачає народження лише бажаних дітей. У нашій країні висока частота штучних абортів, що протягом багатьох років традиційно є ведучим методом планування сім'ї. Виходячи з ускладнень, що виникають після штучних абортів (запальні процеси органів малого тазу, безпліддя, невиношування, кро вотечі, аномалії пологової діяльності), третина причин мате ринської смертності, зниження кількості абортів може суттє во вплинути на акушерську та гінекологічну захворюваність і знизити рівень материнської смертності.
Один із шляхів зниження кількості абортів — широке впро вадження засобів контрацепції. Питаннями контрацепції по винні займатись не лише центри планування сім'ї, які остан нім часом широко відкриваються в Україні, але й дільничні лікарі, акушерки, санітарно-просвітницьку роботу з цього пи тання можуть проводити медичні сестри, тому вони повинні знати цю проблему. Застосування контрацептивних засобів має важливе значення для охорони здоров'я жінки репродуктив ного віку ще й тому, що використання деяких з них (презерва тиви, піхвові контрацепиви) дають можливість запобігти ви никненню інфекцій, що передаються статевим шляхом — го нореї, хламідіозу, мікоплазмозу, трихомонозу, гарднерельозу, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції, у розвитку яких має значення інфекційний фактор. Пропагуючи контрацепцію, медпрацівники повинні роз'яснювати, що негативного впливу на народжуваність вони не дають, а лише попереджують абор-
Вибір методів контрацепції проводиться із врахуванням багатьох факторів — неконтрацептивних властивостей, які можна використати для покращення здоров'я жінки і профі лактики низки захворювань, ефективності методу, його безпе ки, а також індивідуального ставлення жінки до протизаплід ного засобу. Жінку слід детально проінформувати про перева ги того чи іншого контрацептиву, про показання та протипо казання до застосування тих чи інших контрацептивів. Знання жінки і можливість власного вибору підвищують ефективність методу. Ефективність будь-якого контрацептиву виражається індексом Перля, який визначається кількістю вагітностей у 100 жінок, що використовували даний метод протягом року.
Серед контрацептивів розрізняють гормональні, внутріш-ньоматкові, бар'єрні, хірургічні і посткоітальні.
Гормональна контрацепція. З метою гормональної контр ацепції використовують:
— контрацептиви комбіновані (естроген-гестагенні) оральні контрацептиви;
— гестагенні оральні контрацептиви (міні-пілі);
— пролонговані ін'єкційні контрацептиви;
— імплатаційні контрацептиви.
За даними ВООЗ оральною гормональною контрацепцією користуються від 100 до 120 млн. жінок світу щорічно.
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) — високоефек тивні засоби. В даний час синтезовано біля 500 різновидностей КОК, які відрізняються фазністю, дозуванням і типом гестаге-ну.
У монофазних препаратах (марвелон, мікрогінон, мінізіс-тон, сілест, фемоден) всі таблетки мають однаковий склад.
Комбіновані двофазні контрацептиви мають постійну дозу естрогенів і різну дозу гестагенного компоненту в різні фази циклу.
Трифазні препарати містять таблетки трьох різних складів, що відрізняються дозуванням естрогенного та гестагенного компонентів.
Механізм дії всіх препаратів не залежить від фазності пре парату. Основна дія їх полягає у гальмуванні овуляції. Крім того, вони змінюють характер цервікального слизу та стан ен-дометрію. Перевагами методу є: висока ефективність, просто та застосування, зворотність, наявність сприятливої контрацеп тивної дії на репродуктивну функцію і організм жінки в ціло му. Регулярний і тривалий (не менше 2 років) прийом КОК значно знижує частоту злоякісних захворювань матки та при датків, виникнення мастопатій та постменопаузального осте-опорозу.
Протипоказаннями до вживання КОКє: вагітність; судинні порушення в даний час або в анамнезі — гіпертензія, тром бофлебіти, ІХС; куріння у віці понад 35 років; захворювання печінки з порушенням функції; гормонозалежні пухлини; на явність кровотеч невизначеної етіології; виражене ожиріння.
Схеми вживання. Монофазні таблетки зазвичай вживають ся з 1 дня менструального циклу з 7-денною перервою. При використанні фазних таблеток їх прийом повинен співпадати із фазою. Монофазними препаратами, якщо їх приймати без перерви, можна відстрочити менструацію на 3 тижні. Анало гічну ситуацію можна викликати трифазними препаратами, якщо вживати із наступної упаковки (після завершення прийо му попередньої) таблетки третьої фази. В цьому випадку кро вотеча буде відстрочена на 7-8 днів, якщо необхідно ще про довжити відстрочку менструації на більший термін, то після прийому трифазного препарата можна одразу перейти на при йом монофазних препаратів і відстрочка кровотечі продовжить ся на 21 день.
При порушенні правил прийому таблеток знижується га рантія дії контрацептиву. Слід пам'ятати, що коли пропустити прийом таблетки менше ніж на 12 годин, треба одразу ж прий няти пропущену таблетку. Якщо пройшло більше 12 годин — слід прийняти таблетку і вдаватись до додаткових методів контрацепції протягом 7 днів, при цьому, якщо до закінчення упаковки залишилось не більше 7 днів, не слід робити 7-денну перерву, а одразу ж переходити до наступної упаковки. Якщо
пропущено 2 таблетки і більше, треба припинити прийом пре парату на 7 днів і розпочати нову упаковку. Оглядати жінку, що приймає КОК, слід через 3 місяці, потім — через півроку, а надалі — раз на рік.
Гестагенні оральні контрацептиви. До складу цих табле ток не входять естрогени, а лише прогестини в кількості 1 мг або менше у вигляді похідних нортестостерону — норетісте-рон, лінестерол, етінодіол-діацетат, левоноргестрел.
Ефективність гестагенних оральних контрацептивів вища у жінок старшого віку. Як і у комбінованих контрацептивів, надзвичайно важливе значення має дотримання режиму при йому препаратів.
Ці препарати дають позитивний ефект при болючих і над мірних менструаціях, масталгії, передменструальному синдро мі.
Однією із важливих обставин є те, що гестагенні контрацеп тиви можна вживати при лактації.
Механізм дії:
1. Ановуляція за рахунок пригнічення лютеїнізуючого гор мону.
2. Зміна цервікального слизу, що перешкоджає проникнен ню сперматозоїдів у матку.
3. Зміни в ендометрії, що не дають оптимальних умов для імплантації.
4. Зміна скоротливої діяльності маткових труб, що переш коджає процесові запліднення.
5. Вплив на сперматозоїди і їх життєдіяльність.
Показання. Непереносимість естрогенів або наявність по бічних ефектів: у жінок понад 35 років, які курять; період лак тації; хворим з гіпертензією, цукровим діабетом.
Протипоказання: вагітність; важкі захворювання серцево-судинної системи у даний час або в анамнезі; порушення мен струального циклу нез'ясованої етіології; стан після міхурово-го занеску.
Правила прийому. Таблетки приймаються з 1 дня менстру ального циклу, строго в один і той самий час у безперервному режимі.
'ЗС.Й
При запізненні з прийомом таблетки більше, ніж на 3 годи ни, пропуску прийому чергової таблетки, наявності блювання або діареї, при прийомі таблетки необхідні додаткові заходи запобігання.
Таким чином, гестагенні контрацептиви мають обмежене застосування, проте у деяких випадках можуть бути препара тами вибору.
Пролонговані контрацептиви для ін'єкцій.
У цій групі препаратів найбільш поширеним є Депо-прове-ра.
Механізм дії: запобігає овуляції за рахунок пригнічення сек реції гонадотропних гормонів; викликає зміни у цервікально-му слизі; викликає зміни в ендометрії, що перешкоджають ім плантації яйцеклітини.
Переваги пролонгованих контрацептивів: висока ефектив ність; відсутність естрогензалежних побічних ефектів; швид кий і тривалий контрацептивний ефект; можливість вживання під час лактації.
Під час вживання цього препарату спостерігаються пози тивні неконтрацептивні впливи — зменшення втрати крові під час менструації, зменшення болючості менструації, а також профілактика раку ендометрію і яєчників. Одночасно слід пам' ятати і про недоліки препарату — неможливість швидко при пинити дію, затримка відновлення фертильності до 6-12 міся ців, часті порушення менструального циклу.
Протипоказаннями є: вагітність; порушення менструаль ного циклу нез'ясованої етіології; непереносимість.
Відносними протипоказаннями є захворювання печінки з порушенням її функції, тромбоемболічні стани, цукровий діа бет.
Правила вживання. Депо-провера вводиться кожні 3 місяці. Першу ін'єкцію роблять у перші 5 днів менструального циклу або раніше 6 тижня після пологів.
При появі кров'янистих виділень 1-2 цикли можна додатко во використовувати КОК. При продовженні кровотеч слід об стежити пацієнтку на наявність органічної патології.
Останнім часом використовують гестагенний імплантацій-ний препарат «Норпласт», діючою речовиною якого є лєво-норгестрел. Цей препарат у вигляді капсул імплантують під шкіру. Це забезпечує контрацептивний ефект протягом 5 ро ків.
Переваги цього методу: безперервність і тривалість контр ацепції; швидке відновлення фертильності після видалення капсул; позитивна неконтрацептивна дія на організм, харак терна для гестагенів.
Протипоказання: вагітність; рак молочної залози; крово течі нез'ясованої етіології.
Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК)
Механізм дії ВМК: зменшує активність і життєздатність сперматозоїдів; посилює сперміцидний ефект ендометрію;
зменшує термін життєздатності яйцеклітини; призводить до антиперистальтики маткових труб. ВМК Гайне-Т 380 Слімна-лайн має високу контрацептивну надійність. Індекс Перля скла дає 0,31 на 100.
У випадку, якщо запліднення відбулось, настанню вагітності перешкоджають: зміна перистальтики труб і скоротливої ак тивності матки; зміна метаболічних процесів у ендометрії; по рушення секреторних перетворень у ендометрії.
Гормоновмісні ВМК, крім того, викликають гормонообу-мовлені контрацептивні ефекти (Мірена).
Протипоказання до ВМК. Абсолютні: вагітність; онколо гічна патологія матки чи шийки матки; маткові кровотечі нез'-ясованого генезу; інфекції статевого тракту.
Відносні: позаматкова вагітність в анамнезі; наявність кіль кох сексуальних партнерів.
За наявності фіброміоми матки гормоновмісні ВМК можуть бути методом вибору.
Бар'єрні методи контрацепції. До них відносяться: чолові чі презервативи; вагінальні діафрагми і цервікальні ковпачки; сперміциди.
Механізм дії бар'єрних контрацептивів: створюють меха нічні перепони на шляху попадання сперми у вапну (презерва тив) та шийку матки (ковпачок); інактивують сперму.
Останніми роками з'явились нові види бар'єрних контрацеп тивів, які містять гормони.
Сперміциди існують у різних формах — креми, желе, піно-утворюючі таблетки, губки, плівка-жінофільм.
Позитивним у вживанні бар'єрних методів є те, що вони до деякої міри запобігають розповсюдженню статевих інфекцій. Презервативи, виготовлені із латексу, мають високу ефектив ність щодо запобігання інфікування ВІЛ і вірусу гепатиту В.
Термальний метод контрацепції
В основі його лежить утримання від статевих актів за 3 дні до і 3-4 дні після передбачуваної овуляції. Для визначення ову ляції користуються тестом базальної температури.
Хірургічна контрацепція
У багатьох країнах світу в наш час це найпоширеніший метод контрацепції. При цьому виді ефективність контрацеп ції сягає 100%.
Жіночу стерилізацію проводять шляхом оклюзії маткових труб при лапароскопії, а чоловічу — шляхом перев'язування сім'явивідного протоку.
Недоліком цього методу є його необоротність.
Посткоітальна контрацепція
Використовується тоді, коли статевий акт був незахищений іншими методами контрацепції.
Використовують КОК — 2-4 табл. не пізніше 72 годин піс ля статевого акту, двічі через 12 годин (із розрахунку 10-12 мг етинілестрадіолу на прийом).
Даназол — вживається в перші 72 години по 600 мг двічі через 12 годин.