Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1
Заведующая кафедрой, доцент Г.К. Омарова
ИСТОРИЯ РОДОВ
Медицинская документация Форма №096/ у
Ф.И.О._________________________________________________________________
Начало курации _________________
Конец курации __________________
Оценка______________
Подпись
Написал: студент _______ факультета
__________ группы
________________________________
Проверил: _______________________
Алматы, 2008-2009 уч.год
Требования к истории родов:
1. История родов должна быть написана от руки в тетради.
2. Титульный лист должен быть белым без рисунков и надписей производителя тетради.
3. История родов должна быть написана аккуратно, разборчивым подчерком согласно представленной рекомендации.
4. История родов должна быть сдана на проверку преподавателю за 1-2 дня до окончания цикла.
5. Исторя родов предоставляется экзаменатору на экзамен. Экзаменатор вправе задать вопрос по заполнению истории родов.
Паспортная часть
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Дата рождения ________________________ Возраст ________
Национальность_________________
Адрес: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Поступила _________20__г
Время поступления _________
Выбыла __________20__г
Проведено койко/дней_____
Палата №_____
Группа крови __________________ Гемоглобин ________
Резус принадлежность_________________________
Аллергические реакции_________________________________________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы _______________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. мужа______________________________________________ ____________________
Место работы _________________________________________________________________
Профессия ____________________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет (подчеркнуть)
Сколько раз __________________
Наименование консультации __________
Диагноз при поступлении
Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический):
Основной:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Фон:
Қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный)
Основной:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Фон:
Название операций и пособий:
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)
|
Дата_______ Время_____ |
Поступила перво-, повторно- , многобеременная, перво-, повторно- , многорожавшая с жалобами _______________________________________ ________________________________________________________________ An.vitae: Наследственность Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания Перенесенные заболевания и операции Лекарственная аллергия Гемотрансфузии Соматические заболевания Акушерско-гинекологический анамнез: Меструальная функция: Половая жизнь: Гинекологические заболевания: Кол-во беременностей (в каком году, чем закончилась, осложнения) 1 бер-ть – 2000 г – срочные роды, без особенностей, вес ребенка 3.600 г, жив, здоров 2 бер-ть – 2002 г – медицинский аборт в сроке 7-8 нед, без осложнений 3 бер-ть – 2003 г – преждевременные роды в сроке 35-36 нед, осложнились кровотечением в раннем послеродовом периоде, была произведена гемострансфузи, вер ребенка 2.400 г, жив, здоров 4 бер-ть – данная Течение данной беременности: Последняя менструация: 12.04.08-16.04.08 На «Д» учет встала в ккаком сроке: на «Д» учете с 12-13 нед I триместр: 7-8 нед –токсикз первой половины беременности II триместр: 21-22 нед – угроза прерывания беременности, амбулаторное лечение III триместр: 28-29 нед- угроза преждевременных родов, стационарное лечение Сроки беременности: по менструации (12.04.08) – 38-39 нед по овуляции – 26-28 нед по I явке в ЖК (12.07.08-12-13 нед) – 38-39 нед по УЗИ1 (07.06.08-5-6 нед)-38-39 нед Сводка патологических данных: Сводка патологических данных должна составляться с учетом жалоб, данных общего и специального анамнеза. Коротко перечислите жалобы, перенесенные общие и гинекологические заболевания, отклонения в менструальной и детородной функциях. Предварительный диагноз: на основании анамнестических данных подсчитывается срок беременности, осложнения связанные с лечением беременности или родов, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, предполагается возможность осложненного течения беременности (родов). Подсчитать степень риска материнской (Каюпова Н.А., 1988) и перинатальной смертности (Фролова О.Г.). Например: Оценка риска материнской смертности по таблице Н.А. Каюповой (приложение 1):
1. возраст – 20 лет – 0,1 б 2. II. Акушерско-гинекологический анамнез: 1. 2. Итого: 1,3 балла Низкая степень – до 0,8 баллов Средняя степень – … Высокая степень – …. У курируемой беременной 1,3 балла - степень риска средняя Оценка риска перинатальной смертности по таблице Фроловой О.Г. (приложение 2): Status praesens: состояние, телосложение, рост, вес на момент курации (в скобках указать вес до беременности, сколько кг прибавила за беременность), окраска кожных покровов и видимых слизистых, наличие полос беременности, гиперпенгментаций, периферические отеки, лимфатические узлы. Кратко написать объективные данные по органам и системам. Акушерския статус: Живот увеличен за счет беременной матки. Отметить ниличие стрий, послеоперационных рубцов. Матка в форме продольного, поперечного овоида, шарообразная, соответствует доношенному сроку. Матка не-, возбудима. Окружность живота в см (описать технику измерения). Высота стояния дна матки в см (описать технику измерения). Подсчитать предполагаемую массу плода (написать формулу, затем подставить свои данные):
Описать 4 приема Леопольда-Левицкого (цель, техника) и сделать заключение. Например: I прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: II прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: III прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: IV прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: Общее заключение: Положение плода продольное, косое, поперечное. Позиция I или II, вид позиции передний или задний, педлежит (-ат) головка, ягодицы, ножки, нет предлежащей части, над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым (большим) сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Положение, предлежание плода не определяются Сердцебиение плода (место выслушивания, ритмичность, ЧСС, в скобках указать верхнюю и нижнюю границы нормы ЧСС плода): Т.к. положение плода продольное, позиция I, предлежание головное, то сердцебиение выслушиваем слева ниже пупка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 145 ударов в 1 минуту (норма …- …). Родовая деятельность: схватки, потуги (длительность, частота, сила): Схватки через ___ мин, по ___сек, ______силы. Размеры таза (описать технику измерения, размеры в норме и сделать заключение по размерам, полученным при измерении вашей курируемой женщины). Например: Distancia spinarum – это расстояние между ... . Для измерения становимся лицом к беременной, берем пуговки тазомера ……. В норме 25-26 см. У беременной … см. Distancia cristarum – Distancia trohanterica – Conjgata externa – Conjgata vera - Общее заключение: Ромб Михаэлиса – это …. . Указать размеры у курируемой беременной и дать заключение. Индекс Соловьева – это …. . Указать размеры у курируемой беременной и дать заключение. Рачсет кровопотери: физиологической, компенсированной, декомпенсированной (написать формулу, затем подставить свои данные). Status genitalis: осмотр наружных половых органов, уретры и парауретральных ходов, область бартолиниевых желез: наружные половые органы развиты правильно, оволоснение по женскому типу, уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы без особенностей. Осмотр на зеркалах: цвет слизистых шейки матки и влагалища, отметить наличие фоновых заболеваний шейки матки, цвет, количество и запах выделений. Влагалищное исследование: описать емкость влагалища. Описать степень зрелости шейки матки по Бишоп (в таблице представить все степени и дать заключение у курируемой женщины). Целостность плодного пузыря. Какая часть плода предлежит, отношение предлежащей части плода к плоскостям таза. При открытии маточного зева более 4 см указать какому косому размеру плоскости входа в малый таз соответствует стреловидный шов, локализацию малого родничка. Отметить наличие экзастозов в мало мазу, достижимость мыса. Например: Степень зрелости шейки матки по Бишоп:
Влагалище рожавшей, нерожавшей. Шейка матки отклонена кзади, расположена центрально, сохранена, укорочена до __________ см, плотная, размягчена по периферии, на всем протяжении. Цервикалтный канал проходим для ________ п/п за внутренний зев, до внутреннего зева, наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца, в области внутреннего зева не- , определяется «переходной» валик ____________, шейка матки сглажена, края тонкие, средней толщины, толстые, поддатливые, малоподвижные, ригидные, открытие маточного зева на ____________ см. Плодный пузырь цел, наливается, плоский, нет. Подтекают светлые, зеленые, мутные околоплодные воды незначительно, умеренно, обильно, с запахом. Вскрыт – излились околоплодные воды в количестве _________ мл, светлые, зеленые, мутные, сняты оболочки плодного пузыря. Предлежит (-ат) головка, ягодицы, ножки, нет предлежащей части, над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым (большим) сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне, врезывается, прорезывается. Стреловидный шов, лобный шов, лицевая линия, межтрохантерная линия в правом косом, левом косом, поперечном, прямом размере, малый (большой) родничок слева, справа, сзади. Кости таза без деформации, мыс не достижим. Диагноз: В диагнозе указать срок беременности, если беременная в родых указать период родов, осложнения беременности, родов, сопутствующие заболевания, фон. Например: Основной диагноз: Беременность 38-39 недель. I период. Осложнение: Раннее излитие околоплодных вод. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в с тадии ремиссии Фон: отягощенный акушерский анамнез, первородящая старшего возраста. Прогноз родов: В прогнозе указать возможные нарушения состояния внутриутробного плода, а также возможные осложнения со стороны плода в родах. План ведения родов:
- острой внутриутробной гипоксии плода - слабости родовой деятельности без лечения (с лечением) Далее I период родов отображается в партограмме. Партограмма – это …. Фазы I периода родов отобразить в таблице: Фаза Скорость открытия шеки матки, см/ч Открытие шейки матки, см У первородящих У повторнородящих латентная активная |
|
Дата________ Время______ |
Схватки приняли потужной характер. Состояние …………. АД Пульс Потуги (продолжительность, частота, сила) Сердцебиение плода Выделения из половых путей Осмотр на зеркалах: Вагинальное исследование: Диагноз: например Основной: Беременность ______ недель. II период родов. Осложнение: Раннее излитие околоплодных вод. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в с тадии ремиссии Фон: отягощенный акушерский анамнез, первородящая старшего возраста. |
|
Описать: - биомеханизм родов (основные и дополнительные моменты), - клиническое ведение II периода родов, - акушерское пособие |
|
|
Дата________ Время______ |
Роды Произошли срочные роды доношенным (-ой), недоношенным плодом без видимых пороков развития _______ пола с массой ________ ростом ________ с оценкой по шкале Апгар _____баллов Время после рождения Сердцебиение Дыхание Цвет кожных покровов Мышечный тонус Рефлексы Оценка в баллах На 1-й мин Через 5 мин Новорожденный (-ая) приложен на грудь матери, контакт «кожа к коже». После прекращения пульсации пуповины отделен от матери. |
|
Дата________ Время______ |
Описать ведение III периода родов. Описать наличие 3-х признаков отделения последа: Признак Шредера- Признак Альфельда – Признак Кюнстера-Чукалова – Тактика: - при наличии признаков отделения последа: - при отсутствии признаков отделения полседа: Например: III период родов вели активно-выживательно: …. Моча выведена катетером в кол-ве ___ мл, светлая. При наличии 3-х признаков отделения последа роженице предложено потужиться. Через ___ мин от момента рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед плодовой поверхностью наружу.. При осмотре последа (описатьтехнику осмотра последа, целостность последа): При осмотре матка плотная, кровотечения из родовых путей нет. Родовые пути на зеркалах осмотрены (не осмотрены): шейка матки - цела влагалище – цело промежность – цела Кровопотеря составила_________ мл. Диагноз: Ранний послеродовый период. Врач __________________________ |
|
Продолжительность родов: I период родов - ____ часов ______ мин II период родов - ____ часов ______ мин III период родов - ____ часов ______ мин Общая - ____ часов ______ мин |
|
|
Дата________ Время______ |
Через ______ часа родильница переведена в послеродовое отделение. Дневник Назначения на 4 дня
Назначения Исполнители Дата Врач Акушерка Врач Акушерка Врач Акушерка Врач Акушерка Врач Акушерка |
|
Послеродовый период |
|
|
Дата________ Время______ |
-I сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состоние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления. Провести беседу о грудном вскармливании. Назначения: |
|
Дата________ Время______ |
-II сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состоние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления. Провести беседу о грудном вскармливании и личной гигиене родильницы. |
|
Дата________ Время______ |
-III сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состоние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления.
|
|
Дата________ Время______ |
-IV сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состоние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления. Отразить данные лабораторных исследований, дать заключение. Например: ОАК: НВ ___ г/л, эр/ц ___*1012, ЦПК ____, л/ц ___*109, СОЭ ___ мм/ч. Заключение: ОАМ от _____: р-ция____, уд.вес______, белок____, эп.пл______, лей______, эритр _____. Заключение: |
|
Дата________ Время______ |
Выписной эпикриз Ф.И.О., __лет, поступила в стационар родильного дома с диагнозом ….. ____ числа ____ час ___ мин произошли срочные, преждевременные, запоздалые роды доношенным, недоношенным, переношенным плодом _______ пола с массой _____ ростом_______ с оценкой по шкале Апгар ___ баллов. Продолжительность родов: I период родов - ____ часов ______ мин, II период родов - ____ часов ______ мин, III период родов - ____ часов ______ мин, общая - ____ часов ______ мин. Осложнения в родах….. Послеродовый период протекал ….. Выписана на ___ сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано: 1. 2. 3. Куратор _________________ |
Приложение 1
Факторы риска материнской смертности (Каюпова Н.А., 1988)
|
Факторы |
Баллы |
|
|
I |
Социально-биологические |
|
|
1. Возраст |
||
|
До 19 лет |
0,2 |
|
|
20-29 лет |
0,1 |
|
|
30-34 лет |
0,2 |
|
|
35-39 лет |
0,3 |
|
|
40 лет |
0,7 |
|
|
2. Масса тела |
||
|
нормальная (по Броку) |
0,1 |
|
|
недостаточная (10-15 кг) |
0,4 |
|
|
избыточная (20 кг) |
0,2 |
|
|
3. Посещение ЖК нерегулярное |
0,3 |
|
|
II |
Акушерско-гинекологический анамнез |
|
|
1. Позднее менархе |
0,1 |
|
|
2. Нарушение менструального цикла |
- |
|
|
3. Перенесенные воспалительные заболевания |
0,1 |
|
|
4. Бесплодие |
0,5 |
|
|
5. Миома матки |
1,0 |
|
|
6. Беременность |
||
|
1 |
0,2 |
|
|
2-4 |
0,1 |
|
|
5-7 |
0,2 |
|
|
8 |
0,4 |
|
|
7. Роды |
||
|
1 |
0,2 |
|
|
2-4 |
0,1 |
|
|
5-7 |
0,2 |
|
|
8 |
0,5 |
|
|
8. Промежуток между родами |
||
|
До 1 года |
0,3 |
|
|
До 3 лет |
0,1 |
|
|
3 года |
0,2 |
|
|
9. Медицинские аборты |
0,2 |
|
|
10. Самопроизвольные выкидыши |
0,2 |
|
|
11. Рубец на матке |
1,6 |
|
|
12. Преждевременные роды |
0,2 |
|
|
13. Поздний токсикоз беременных |
0,5 |
|
|
14. Анемия беременных |
0,1 |
|
|
15. Слабость родовой деятельности |
0,2 |
|
|
16. акушерские кровотечения |
0,3 |
|
|
17. Оперативные вмешательства во II и III периодах родов |
0,1 |
|
|
18. Послеродовые заболевания |
0,2 |
|
|
III |
Экстрагенитальные заболевания |
|
|
1. Заболевания ССС |
||
|
Пороки сердца без нарушения кровообращения |
0,3 |
|
|
Пороки сердца: |
||
|
- с нарушением кровообращения I степени |
1,0 |
|
|
- с нарушением кровообращения II степени |
2,0 |
|
|
Операции на сердце |
1,0 |
|
|
Заболевания сердечной мышцы |
0,5 |
|
|
Гипотония |
0,1 |
|
|
Гипертоническая болезнь I степени |
0,5 |
|
|
Гипертоническая болезнь II- III степени |
1,0 |
|
|
2. Эндокринные заболевания |
0,1 |
|
|
3. Заболевания почек |
0,2 |
|
|
4. Заболевания органов дыхания |
0,1 |
|
|
5. Хронические специфические инфекции |
0,3 |
|
|
IV |
Течение настоящей беременности |
|
|
1. Острые инфекции |
0,1 |
|
|
2. Гестоз |
||
|
До 26 недель |
2,0 |
|
|
27-31 неделя |
1,0 |
|
|
32-36 недель |
0,5 |
|
|
37 и более недель |
0,3 |
|
|
Длительность: |
||
|
до 2 недель |
0,1 |
|
|
2-4 недели |
0,4 |
|
|
5 недель |
1,0 |
|
|
Тяжесть по Витлингеру |
||
|
до 6 баллов |
0,2 |
|
|
8-12 баллов |
0,5 |
|
|
14 баллов |
2,0 |
|
|
3. Анемия |
0,1 |
|
|
4. Угроза прерывания беременности |
0,2 |
|
|
5. Тазовое предлежание |
0,1 |
Низкая степень – до 0,8 и менее
Средняя степень – больше 0,8 и менее 2,0
Высокая степень – 2,0 и выше
Приложение 2
Перинатальные факторы риска (Фролова О.Г.)
|
Факторы |
Баллы |
|
|
I |
Социально-биологические |
|
|
1. Возраст |
||
|
до 20 лет |
2 |
|
|
30-34 |
2 |
|
|
35-39 |
3 |
|
|
40 и более |
4 |
|
|
2. Возраст отца 40 лет и более |
2 |
|
|
3. Профессиональные вредности: |
||
|
у матери |
3 |
|
|
у отца |
3 |
|
|
4. Вредные привычки, мать: |
||
|
курение 1 пачки сигарет в день |
1 |
|
|
злоупотребление алкоголем |
2 |
|
|
Отец: злоупотребление алкоголем |
2 |
|
|
5. Эмоциональные нагрузки |
1 |
|
|
6. Рост и весовые показатели матери: |
||
|
рост 150 см и менее |
2 |
|
|
вес на 25% выше нормы |
2 |
|
|
Сумма балов |
||
|
II |
Акушерско-гинекологический анамнез |
|
|
1. Паритет (которые роды) |
||
|
4-7 |
1 |
|
|
8 и более |
2 |
|
|
2. Аборты перед первыми настоящими родами: |
||
|
1 |
2 |
|
|
2 |
3 |
|
|
3 и более |
4 |
|
|
3. Аборты перед повторными родами или после последних родов |
||
|
3 и более |
2 |
|
|
4. Преждевременные роды |
||
|
1 |
2 |
|
|
2 и более |
3 |
|
|
5. Мертворождение |
||
|
1 |
3 |
|
|
2 и более |
8 |
|
|
6. Смерть в неонатальном периоде |
||
|
1 |
2 |
|
|
2 и более |
7 |
|
|
7. Аномалии развития у детей |
3 |
|
|
8. Неврологические нарушения |
2 |
|
|
9. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более |
2 |
|
|
10. Бесплодие: |
||
|
2-4 года |
2 |
|
|
5 лет и более |
4 |
|
|
11. Рубец на матке после операции |
3 |
|
|
12. Опухоли матки и яичников |
3 |
|
|
13. Истмико - цервикальная недостаточность |
2 |
|
|
14. Пороки развития матки |
3 |
|
|
Сумма балов |
||
|
III |
Экстрагенитальные заболевания матери |
|
|
1. Сердечно-сосудистые: |
||
|
а) пороки сердца без нарушения кровообращения |
3 |
|
|
б) пороки сердца с нарушением кровообращения |
10 |
|
|
в) гипертоническая болезнь I-II-III степени |
2-8-12 |
|
|
г) вегето - сосудистая дистония |
2 |
|
|
2. Заболевания почек |
||
|
а) до беременности |
3 |
|
|
б) обострение заболевания при беременности |
4 |
|
|
в) заболевания надпочечников |
7 |
|
|
3. Эндокринопатии: |
||
|
а) диабет |
10 |
|
|
б) диабет у родственников |
1 |
|
|
в) заболевания щитовидной железы |
7 |
|
|
4. Анемия |
||
|
Hb (г%) 9-10-11 |
4-2-1 |
|
|
5. Коагулопатии |
2 |
|
|
6. Миопия и другие заболевания глаз |
2 |
|
|
7. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) |
3 |
|
|
8. Острые инфекции при беременности |
2 |
|
|
Сумма баллов |
||
|
IV |
Осложнения беременности |
|
|
1. Выраженный ранний гестоз |
2 |
|
|
2. Поздний гестоз |
||
|
а) водянка |
2 |
|
|
б) нефропатия I - II - III |
3-5-10 |
|
|
в) эклампсия |
12 |
|
|
г) Преэклампсия |
11 |
|
|
3. Кровотечения в I и II половине беременности |
3-5 |
|
|
4. Ph и АВО изосенсибилизация |
5-10 |
|
|
5. Многоводие |
4 |
|
|
6. Маловодие |
3 |
|
|
7. Тазовое предлежание плода |
3 |
|
|
8. Многоплодие |
3 |
|
|
9. Переношенная беременность |
3 |
|
|
10.Неправильное положение плода (поперечное, косое) |
3 |
|
|
Сумма баллов |
||
|
V |
Оценка состояние плода |
|
|
1. Гипотрофия плода |
10 |
|
|
2. Гипоксия плода |
4 |
|
|
3. Содержание эстриола в суточной моче |
||
|
4,9 мг/сут в 30 нед |
44 |
|
|
12,0 мг/сут в 40 нед |
15 |
|
|
4. Изменение вод при амниоскопии |
8 |
|
|
Сумма баллов |
По сумме баллов беременные относятся к группке: низкого риска – до 4 баллов, среднего риска – 5-9 баллов, высокого риска – 10 баллов и выше
PAGE 8