Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов.
ЖК является поликлиническим звеном в системе медиц. учреждений, оказывающих ак.-гинек. помощь. В основу работы ЖК положен принцип диспансерного наблюдения.
Задачи:
1. Диспансеризация беременных жен., профилактика перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
2. Участие в проведении лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным.
3. Осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов.
4. Изучение условий труда работниц промышленности и сельского хозяйсмтва в целях охраны здоровья беременных жен. и снижения гинекологической заболеваемости.
5. Оказание лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным.
6. Работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний.
7. Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни.
Организация работы:
1. Врачи ЖК ра ботают по участковому принципу и оказывают помощь жен. прикрепленного района. Участок ЖК по численности соответствует двум терапевтическим участкам (территория с населением 3400 чел.)
2. Небеременные жен. при отсутствии признаков заболевания должны периодически проходить проф. осмотры (ежегодно).
3. Берем. жен. в процессе диспансерного наблюдения посещает ЖК в первой половине беременности 1 раз в месяц, во второй половине – 1 раз в 2 недели (20-32 неделя беременности), а после 32 недель – еженедельно.
4. Беременным жен. осуществляется:
∙ проведение комплекса проф. мероприятий по антенатальной охране плода, профилактике невынашиваниябеременности, профилактике пороков развития плода путем генетического консультирования;
∙ предупреждение неблагоприятного влияния вредных производственных факторов на здоровье беременной жен.;
∙ выявление и лечение позднего гестоза беременных;
∙ выявление и лечение экстрагенитальной патологии ;
∙ лечение гипоксии плода;
∙ выявление групп высокого риска перинатальной и материнской смертности (выделяют три степени риска) с целью проведения целенаправленных прфилактических мероприятий и обеспечения родоразрешения в стационаре, соответствующего степени выявленного риска;
5. При установлении беременности у женщины заполняются 2 документа – обменная карта (выдается беременной) и карта наблюдения беременной (находится в ЖК). В эти медиц. документы заносятся данные объективного исследования, дополнительных исследований, заключения различных специалистов. С обменной картой беременная поступает в родильный дом. При выписке из родильного дома один вкладыш обменной карты направляется в детскую поликлинику, другой – в ЖК.
При каждом посещении ЖК беременной проводится: взвешивание, измерение ОЖ, ВДМ, АД, выслушивание сердцебиения плода, сдаются необходимые анализы. УЗИ – 3 раза за беременность: в начале 1-го триместра, до 22 недель, в конце 3-го трим естра.
5. Нейро-эндокринная регуляция менструального цикла.
Менструальный цикл – одно из проявлений сложного биологического процесса в организме жен., характеризующегося циклическими изменениями функции половой (репродуктивной) системы, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и др. систем.
Нормальный МЦ включает 3 компонента:
1. Циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.
2. Циклические изменения в гормонально зависимых органах (матке маточных трубах, влагалище, молочных железах).
3. Циклические изменения (колебания функционального состояния) нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и др. систем.
МЦ: идеальный – 28 дней; у 54% - 26-29 дней; у 20% - 23-25 дней; у 18% - 30-35 дней
Репродуктивная система функционирует по иерархическому принципу, в ней существует 5 уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи.
1. Ткани-мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань). Маточный цикл : 3 фазы – пролиферации, секреции, кровотечения.
Фаза пролиферации (фолликулиновая) – 5-14 дни цикла. Разрастание желез, стромы и сосудов. В ранней и средней стадиях (до 8-10 дня) железы эндометрия имеют вид прямых или несколько извитых трубочек, спиральные артерии мало извиты. В поздней стадии (11-14 день) железы становятся штопорообразными, в их эпителии гликоген; сиральные артерии достигают поверхности эндометрия. Толщина функционального слоя 4-5 мм.
Фаза секреции (лютеиновая) длится 14 дней, связана с активностью же лтого тела. Железы более извитые, просвет расширен, в их вакуолях гликоген. Толщина функционального слоя 8-10 мм, в нем 2 слоя: глубокий (губчатый) с большим количеством сильно извитых желез и небольшим количеством стромы и компактный слой (плотный) – меньше желез и больше соединительной ткани. В поздней стадии секреции (24-27 день) постепенно нарастают дегенеративные изменения эндометрия в связи с началом регресса желтого тела. Уменьшается высота эндометрия, сморщивается строма функционального слоя, усиливается складчатость стенок желез. Из зернистых клеток стромв эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин – он способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая менструальное отторжение слизистой оболочки.
Фаза кровотечении (менструация) – включает десквамацию и регенерацию эндометрия. В связи с длительным спазмом артерий наблюдается стаз крови, образование тромбов, повышенная проницаемость и ломкость сосудов, кровоизлияния в стро му, лейкоцитарная инфильтрация → к некробиозу ткани и ее расплавлению. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение, сопровождающееся усиленным притоком крови и разрывом стенки сосудов. Происходит десквамация (отторжение) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия. Регенерация (3-4 день цикла) из тканей базального слоя. В физиологических условиях на 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки эпителизируется.
2. Яичники. Фазы: фолликулиновая (Э), овуляция. лютеиновая(Пг).
3. Аденогипофиз. ФСГ стимулирует рост фолликула и созревание яйцеклетки. ЛГ стимулирует синтез Пг после овуляции.
4. Гипоталамус. Фолилиберины - ↑ выработку ФСГ, Люлиберины - ↑ выработку ЛГ.
Фолистатины - ↓ выработку ФСГ, Люстатины - ↓ выработку ЛГ.
5. Кора.
Особенности ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца.Госпитализация не менее 3 раз за беременность: 8-12 нед,28-32 нед, за 3 нед. до родов.
4 степени риска:
I- беременность при пороке без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
II - при пороке с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса.
III – при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания ПЖ недостаточности.
IV – при декомпенсированном пороке с признаками ЛЖ и тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков ревматического процесса.
Продолжение беременности только при I,II степ.
Показания к кесаревому сечению:
1 – при активном ревматическом процессе;
2 – при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью ЛЖ и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;
3 – сочетание пороков с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути: использовать кардиальные средства, адекватное обезболивание, раннее вскрытие плодного пузыря, укорачивать период изгнания. II период укорачивается путем выполнения перинеотомии. После окончания родов вводят кардиотонические средства, а при МН и АН кладут на живот тяжесть. Кормление грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.
Врожденные пороки сердца:
1. Со сбросом крови слева направо ( ДМПП, открытый артериальтный проток, ДМЖП) – хорошо переносят беременность. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, то беременность неоходимо прервать.
2. Со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) – наиболее тяжелые и являются показанием к прерыванию беременности.
3. Пороки с препятствием кровотоку (стеноз ЛА, стеноз устья аорты, коарктация аорты) – если стеноз изолированный, то беременность заканчивается благополуч но. При коарктации аорты – кесарево сечение.
Особенности течения и ведения беременности и родов при сахарном диабете.
СД:
1. I тип.
2. II тип.
3. Гестационный – развивается во второй половине беременности под влиянием контринсулярных гормонов и физиологической инсулинорезистентности. После родов нарушения углеводного обмена обычно исчезают, но возобновиться при повторной беременности.
СД неблагоприятно влияет на гестационный процесс. При неосложненной беременности в ранние сроки отмечается гипогликемия натощак, снижение концентрации аминокислот в крови, ускорение распада жиров и наклонность к кетоацидозу. Вторая половина беременности характеризуется формированием резистентности к инсулину, увеличением секреции контринсулярных гормонов, активацией инсулиназы плаценты и ускоренным разрушением инсулина в почках. Большое количество глюкозы требуется плоду. На фоне этих изменений в III триместре отмечается гиперинсулинемия , тенденция к развитию гипогликемии натощак и гиперинсулинемии после приема пищи.
Первый период (до 10 недель) – снижение потребности в инсулине, склонность к развитию гипогликемических состояний. Второй период (16-28 недель) – увеличение потребности в инсулине до уроня, отмеченного до беременности. Усугубляется клиника СД, кетоацидоз. Третий период (после 28 недели) – дальнейший рост потребности в инсулине, склонность к кетоацидозу. В первые сутки после родов велика вероятность развития гипогликемических состояний у матери.
11. Гемолитическая болезнь плода. Диагностика. Лечение.
Развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Наиболее часто и тяжело протекает ГБ при резус-несовместимости.
Существуют три основных разновидности резус-фактора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген Д, антиген С и антиген В. При наличи и хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человека – о резус-положительной крови.
Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител, антиген с обладает выраженными антигенными свойствами, антиген е обладает слабыми антигенными свойствами.
В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.
Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 3-5 мес. и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усилив ается по мере продолжающегося действия антигена.
Наиболее распространенными способами выявления антирезус-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности антител судят по их титру.
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает:
1. В результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Различные оперативные вмешательства в родах (ручное отделение последа, кесерево сечение) намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. Развивается иммунизация.
2. Самопроизвольное, либо искусственное прерывание беременности
У жен., сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности у плода может развиться ГБ. ГБ развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эри троцитами плода, что ведет к их гемолизу,что ведет к развитию у плода анемии.
Появление и усиление желтухи связано с увеличением непр. билирубина в крови новорожденного, происходит его накопление. Он обладает токсическими сойствами и не выводится почками. Токсичность проявляется: нарушение тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате ╚перегрузки╩ печени железом, билирубиновыми пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к застою в БКК, к выпотеванию жидкости в ткани и полости – развивается анасарка.
Основные формы ГБ.
1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма) – наиболее легкая форма заболевания. Основной симптом –бледность кожных покровов в сочетании с низким Hb и эритр. Небольшое уве личение печени и селезенки, петехиальные высыпания.
2. Гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) – анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В тяж. случ. - симптомы поражения ЦНС. Желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов.
3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) –наиболее тяжелая форма. Дети обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выражены – отек, анемия; менее – желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто сопровождает геморрагический синдром.
Степени тяжести:
1. Легкая – кровь пуповины: Hb более 150г/л,билирубин менее 85,5мкмоль/л. Отмечается пастозность подкожной клетчатки.
2. Средняя – Hb 100-150г/л, билирубин 85,6-136,8мкмоль/л, пастозность кожи и асцит.
3. Тяжелая – Hb менее 100г/л, билирубин более 136,9мкмоль/л, анасарка.
13. Патогенез, клиника, диагностика ранних гестозов беременных.
Гестозы – заболевания адаптации.
Патогенез.
Доминанта беременности – специальный очаг возбуждения в височной доле (у правшей – в левой височной доле) , возникающий в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий.
Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология.
Основной причиной рвоты беременных является нарушение взаимоотношений между деятельностью ЦНС (особенно подкорковых структур) и внутренних органов. Этому предшествуют патологические процессы, действующие на вегетативную НС (ВНС) и рецепторы матки. При длительной патологической импульсации проосх одит перераздражение вегетативных центров подкорки и понижение основных процессов в коре. В таких условиях импульсы, связанные с раздражением рецепторов матки плодным яйцом, приводят к дальнейшему повышению возбудимости подкорки и резкому усилению активности ВНС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного ценров , возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов.
Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе.
Клиника рвоты беременных.
Формы.
1. Легкая рвота.
Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД – норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
2. Умеренная (средней тяжести) рвота.
Рвота – 10 раз и более, независим о от приема пищи, нередко слюнотечение. Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.
3. Чрезмерная (тяжелая) рвота.
Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище.. Резкое истощение, теряется подкожно-жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, гипотония, тахикардия. В моче – ацетон, белок, цилиндры.. Возможен смертельный исход; Лечение рвоты беременных – в основе немедикаментозный подход: физиотерапия (электросон), иглорефлексотерапия, гальванизация, акопунктура.
Фармакологические препараты:
1. Дозирование по времени, через 3 часа: настойка брома+кофеин (возбуждение и торможение центра)
2. Химические соединения: аэрон, родалон.
3. Пищевые добавки: комплексно витамины гр. В+ гр. С.
4. Препараты, нормализующие реологию: парантеральное питание (реополиглюкин, курантил, аспирин). Доза во время беременности 0,5гр. аспирина, 75 мг/сут курантила.
5. Корреторы диэнцефального отдела: фенибут=ГАМК (стабилизирует корково-подкорковые взаимоотношения); мибикам 3-4 р/д (стабилизирует вегетативные функции).
Клиника слюнотечения.
Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении – мацерация кожи и слизисто й оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания.
Лечение слюнотечения.
Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении – атропин по 0,0005г. 2 раза в день.
Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) – зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.
Желтуха – при холестазе, дистрофии печени.
Психопатия беременных, хорея.
Диагностика.
1. Постнатальная: данные анамнеза, клиническая картина, общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина). Почасовой прирост билирубина крови колеблется в пределах 8,5-17,1мкмоль/л (у здоровых 2,6-3,2мкмоль/л). При уровне билирубина выше 307,8мкмоль/л развивается ядерная желтуха – поражение ЦНС, проявляющееся подергиваниями, нистагмом, гипертонусом и др.
2. Антенатальная:
∙ Иммунологический анализ у жен. с резус-отрицательной кровью – обнаружение антител. Необходимость в лечебно-профилактических мероприятиях.
∙ Определение генотипа крови отца относительно антигена резус. Вероятность возникновения ГБ плода выше при гомозиготном типе крови отца. Наличие антител в крови беременной и гомозиготный тип крови отца позволяют говорить о возможности развития у плода ГБ.
∙ Анализ сердечной деятельности плода – показатели, характерные для хронической гипоксии плода.
∙ УЗИ – увеличение толщины плаценты, шаровидные зоны на эхограмме, двойной контур головки, гепатоспленомегалия, асцит.
∙ Амниоцентез с последующим исследованием околоплодных вод: оптическая плотность билирубинового показателя больше 0,15, повышение общего белка в околоплодных водах. Однокротное исследование околоплодных вод, особенно в поздние сроки беременности, не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поэтому целесообразно проводить в 30-32 недели и повторять до 2-3 раз.
Лечение ГБ плода и новорожденных.
1 . Антенатальный период:
∙ Динамическое наблюдение.
∙ Систематическое иммунологическое обследование.
∙ Госпитализация на 12-14 дней в 8-12 недель, в 24, 28 и 32 неделях беременности для проведения лечения и более детального обследования.
∙ Неспецифическая десенсибилизирующая терапия (в/в глюкоза 40%-20,0; 2 мл сигетина; 100 мг кокарбоксилазы; рутин; глюконат кальция; оксигенотерапия; антианемическое лечение; диазолин)
2. Постнатальный период:
∙ Заменное переливание крови (раннее – в 1-2-е сутки – с повышения Hb и проведения дезинтоксикационной терапии; позднее – в конце 2-х суток и позже –с целью борьбы с билирубиновой интоксикацией. Донорскую кровь вводят через пупочную вену.
∙ Фототерапия – на разрушение непр. билирубина до его водорастворимых дериватов в поверхностных слоях кожи тела новор-го под действием дневного света.
∙ Инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации, повышения связывающей способности а льбумина крови, коррекции метаболических нарушений (гемодез, глюкоза, альбумин, плазма).
∙ Антиоксидантная терапия (20-30% токоферола ацетат, рибофлавин, кальция пангамат).
Повышение билирубинсвязывающей функции печени (фенобарбитал – индуцирует активность и увеличение скорости синтеза микросомальных ферментов печени, ответственных за утилизацию билирубина).
Показания к прерыванию беременности:
1. Быстропрогрессирующие сосудистые осложнения.
2. Наличие инсулинорезистентных форм СД.
3. СД у обоих родителей.
4. СД + резус-сенсибилизация.
5. СД + акт. tbc легких.
6. Отягощенный акушерский анамнез (повторные случаи гибели плода, пороки развития...)
Сроки плановых госпитализаций:
1. в ранние сроки беременности (в первом триместре) для решения вопроса о возможности сохранения беременности.
2. На 21-25 нед. для оценки особенностей течения заболевания и коррекции лечения.
3. На 34-35 нед. (дородовая) для выбора срока и способа родоразрешения.
Наблюдение в ЖК должно осуществляться врачом ЖК и эндокринологом 2 раза в месяц в первой половине беременности и еженедельно во второй.
При СД очень высока частота фетопатий: дыхательная недостаточность, желтушный, отечный, гипогликемический синдромы, часто – гнойно-септические заболевания.
Послеоперационный период – с осложнениями (швы заживают вторичным натяжением).
Задача лечебных мероприятий у беременных СД – достижение гликемического профиля, характерного для физиологической беременности (гликемия натощак 5,5 ммоль/л, через 1 час после еды ниже 7,7 ммоль/л). Для достижения компенсации обменных процессов целесообразно назначение инсулинотерапии даже в легких случаях СД. Сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с опасностью их перехода через плацентарный барьер и развития тератогенного эффекта.
Инсулинотерапия продолжается в родах и при операции Кесарево сечение. Контроль сахара крови каждые 2-3 часа.
Оптимальный срок родоразрешения – 37-38 недель.
Показания к Кесареву сечению:
1. Тяжелая форма СД с лабильным течением и склонностью к кетоацидозу.
2. Наличие диабетической ретинопатии или нефропатии и их прогрессирование во время беременноси.
3. Тяжелая форма позднего гестоза, не поддающаяся консервативному лечению.
4. Прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не мнее 36 недель.
5. Тазовое предлежание плода.
6. Наличие крупного плода.
Новорожденные у женщин с СД, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные и нуждаются в специальном уходе.
14. Поздние гестозы. Патогнез, клиника, лечение.
Патогенез.
1.Следует выделить два основных пусковых механизма – диффузионно-перфузио нная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения и экстрагенитальная патология (особенно сопровождающаяся нарушением кровообращения в почках).
2. В результате повреждения почек белки с низкой молекулярной массой, в основном альбумины, проходят через стенку капилляров (протеинурия), осаждаются в канальцах (образование гиалиновых цилиндров). Нарушается выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках уменьшаются. Уменьшение клубочковой фильтрации в сочетании с нарушением вводно-электролитного обмена в канальцах почек вследствие изменяющегося обмена гормонов при беременности приводит к нарушению равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком уменьшении клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространств о развивается олигурия.
3. Дериваты фибриногена (профибрин, криопрофибрин, криопрофибриноген) фильтруются почками из кровеносного русла. Накопление их в плазме вследствие нарушения функции почек приводит к хроническому распространенному внутрисосудистому свертыванию крови.
4. Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока из ишемической децидуальной оболочки и из поврежденной плаценты в легкие попадают тромбопластические вещества, что также приводит к распространенному внутрисосудистому свертыванию.
5. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происхождения, обусловленный повышенной чувствительностью к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов, вследствие чего увеличивается концентрация натрия в стенке сосудов. Так как маточно-плацентарная ишемия приводит к накоплению прессорных веществ, то возникает порочный круг.
6. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, накопленю мукополисахаридов, усиленной проницаемости стенки капилляров, выхождению белков в ткани, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки.
7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, головного мозга) и приводит в конечном итоге к судорогам, коме и кровоизлиянию в мозг.
8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана (плазменного фактора свертывания крови), который влияет на каллекриин-кининовую систему и на свертыв. сиитему крови. При этом проявляется протеазный эффект кининов, сосудистая стенка становится пористой, т.е. повышается ее проницаемость, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявлениям нефропатии (ишемизированная почка), активации РААС, централизации кровообращения.
Классификация.
1. Водянка.
2. Нефропатия.
3. Преэклампсия.
4. Эклампсия.
12. Хроническая гипоксия плода- комплекс изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения кислородом органов и тканей или неадекватной утилизации ими кислорода.
Синоним=дистресс плода.
Причины.
1. Заболевания матери, ведущие к развитию у нее гипоксии (декомпенсированные пороки сердца, СД, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в т.ч. инфекционные).
2. Осложнения беременности (и связанное с ними нарушения плаценты) и расстройство маточно-плацентарного кровооброащения (поздний гестоз, перенашивание, многоводие).
3. Заболевания плода (тяжелые формы гемолитической болезни, генерализованная внутриутробная инфекция, пороки развития)
Классификация.
По механизму развития.
1. Артериально-гипоксемическая:
∙ Гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток.
∙ Трансплацентарная – результат маточно-плацентарной или ф етоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты.
2. Гемическая:
∙ Анемическая, в т.ч. гемолитическая и постгеморрагическая.
∙ В результате снижения сродства фетального Hb к кислороду.
3. Ишемическая:
∙ Развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушениях сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда.
∙ В результате повышенного сосудистого сопротивления, в т.ч. из-за изменения реологических свойств крови.
4. Смешанная – сочетание двух и более форм.
По длительности течения.
1. Хроническая – развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, воспалительных и др. процессов.
2. Подострая – развивается за 1 -2 дня до родов.
3. Острая – в родах и реже – во время беременности.
Диагностика.
I. Наблюдение за сердечной деятельностью плода.
1. Аускультация – позволяет выявить грубые изменения ЧСС (тахикардию, брадикардию, аритмию).
2. ЭКГ – изменение и удлинение зубца Р, удлинение интервала РQ , желудочкового комплекса, плоский или отрицательный сегмент ST, расщепление R и др.
3. ФКГ – изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их, возникновение шумов.
4. Фазовый анализ сердечной деятельности – изменение фаз сокращений миокарда.
5. Кардиотокография:
∙ начальные признаки (тахикардия или умеренная брадикардия, повышение или понижение вариабельности ритма, монотонность ритма (до 50%), ослабление реакции на функциональные пробы, поздние децеллерации в ответ на сокращение матки);
∙ выраженные признаки (тяжелая брадикардия, монотонность ритма (свыше 50% записи), отсутствие или пародокса льная реакция на функциональные пробы, поздние децеллерации в ответ на сокращение матки.
Водянка.
Проявляется стойкими отеками.
I степ. – отеки нижних конечностей.
II степ. - + отеки живота.
III сеп. – отеки ног, передней стенки живота и лица.
IV степ. – анасарка (общая отечность).
Вследствие задержки жидкости масса тела беременной быстро возрастает: в неделю 500-700 гр. (при норме 200-350 гр.). Для выявления скрытых отеков:
взвешивание не менее 1 раза в неделю, измерение суточного диуреза (обычно уменьшается), волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича.
Общее состояние беременной не нарушается. При сильных отеках жалобы на чувство тяжести, усталость, жажду. Возможен переход в нефропатию беременных.
Лечение.
1. Создание лечебно-охранительного режима: белково-растительная диета с ограничением соли и жидкости, рациональный режим сна и отдыха, седативные препараты (валериана, пустурник), рефлексотерапия, электротранквилизация, разгрузочные дни .
2. Регуляция вводно-солевого обмена: лист толокнянки, почечный чай.
3. Нормализация метаболизма: поливитамины, сироп и настой шиповника, ягоды черноплодной рябины.
4. При значительных отеках – гипотиазид по 0,025 г. 1-2 р/д 3-4. Для предупреждения гипокалиемии – хлорид калия по 1 гр. 3 раза в день.
Нефропатия беременных.
Триада: отеки, АГ, протеинурия.
Для оценки степени тяжести используют шкалу Битлингера. Оценка в баллах. Параметры: отеки, прибавка массы тела, протеинурия, АД, диурез, субъективные симптомы.
2-10 баллов – легкая степ.; 11-20 – средняя; более 20 баллов – тяжелая нефропатия.
I степ. – АД не более 150/90, протеинурия до 1 г/л.
II степ. – выраженные отеки, АД 150/90-170/100, протеинурия 2-3 г/л.
III степ. – резко выраженные отеки, АДсист. более170-180, протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия, олигоурия.
Лечение.
1. Госпитализация в ОПБ.
2. Лечебно-охранительный режим: белково-растительная диета с ограничением соли и воды, полноценные сон и отдых, рефлексотерапия, электротранквилизация, седативные (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (триоксазин, элениум, нозепам, сибазон). Для усиления седативного эффекта + антигистаминные (димедрол, дипразин).
3. Устранение спазма сосудов: спазмолитики (папаверин, но-шпа, дибазол), эуфиллин (обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию), магния сульфат (гипотензивное, седативное, диуретическое, противосудорожное).
4. Ликвидация гиповолемии: инфузионная терапия (плазма, реополиглюкин, гемодез, альбумин), глюкозо-новокаиновая смесь.
5. Нормализация сосудистой проницаемости: перорально – рутин, аскорутин вит. С.; парантерально – глю 10% + вит.С.
6. Нормализация метаболизма: поливитамины, панангин, коррекция КОС ( лактосол).
7. Антиоксидантная терапия: вит. Е, глутаминовая кислота.
8. Профилактика в/утробной гипоксии п лода: клюкозо-новокаиновая смесь, партусистен.
Сроки лечения:
∙ Сред. степ. – до достижения компенсации можно лечить 7 дней. При увеличении сроков лечения повышается риск развития осложнений.
∙ Тяж. степ. – если в течение 24 часов лечения не наступает компенсации, возможно развитие осложнений.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии при нефропатии сред. и тяж. степ. , развитии осложнений необходимо прерывание беременности.
Преэклампсия.
Диагноз ставят при АД более 140/90 после 20 недель беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (гол. боль, боль в эпигастральной обл., мелькание «мушек» перед глазами, сонливость и т. д.), характеризующих гипертензивную энцефалопатию.
Факторы риска:
1. Первая беременность.
2. Наличие хрон забол-я почек, проявл-ся протеинурией, отеками.
3. АГ.
4. Возраст до 25 лет и после 35 лет.
Типы течения преэклампсии.
1. С низким давлением в системе легочной артерии, низким сердечным выбросом и высоким ОПСС . Рациональная терапия – гиперволемическая гемоделюция.
2. Высокое давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, высокое ОПСС. Терапия – вазодилятаторы.
3. Нормальное давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, низкое ОПСС. Терапия – сочетание гиперволемической гемоделюции и бета-адреноблокаторов для уменьшения сердечного выброса.
4. Высокий сердечный выброс, высокое давление в системе ЛА, нормальный или увеличенный объем плазмы. Терапия – фуросемид и ганглиоблокаторы.
Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию, поэтому:
1. Немедленная госпитализация. Специальная комната без раздражителей. Дежурный пост.
2. В течение первого дня только фруктовые соки иили фрукты.
3. См. лечение эклампсии.
4. При отсутствия эффекта от лечения в течение нескольких часов – прерывание беременности.
Эклампсия.
Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям.
Факторы риска:
1. АДдиаст. выше 120.
2. АДд. выше 111 более 6 ч.
3. АДд. 90 и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г/с ут и более, олигурией меньше 500 мл/сут.
4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне АД)
5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х109 и менее)
6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия┘)
7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности.
Клиника.
1. Единичный судорожный припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка).
2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) – припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени.
3. Экламптическая кома – утрата сознания после судорожного припадка.
4. Утрата сознан ия без приступа судорог.
Лечение эклампсии по Строганову:
∙ лечебно-охранительный режим;
∙ купирование припадков морфином гидрохлоридом 0,015 г., через 1 час – 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. – 2 г. хлоралгидрата.
∙ Сульфат магния;
∙ Ускоренное родоразрешение;
∙ Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
Современные методы лечения:
1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия.
2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция.
3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат.
4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма)
19. Клинически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.
Клинически узкий таз (функционально узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы;
- таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных родов.
Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода.
Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.
Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода. При нем может набл юдаться ряд осложнений:
1. Слабость родовой деятельности.
2. Затяжные роды.
3. Эндометрит в родах.
4. Гипоксия и внутричерепная травма плода.
5. Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента.
6. Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.
Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов.
Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:
1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорош ую родовую деятельность.
2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке.
3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада.
4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.
Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление меропр иятий с целью профилактики и лечения осложнений.
Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью.
В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода.
Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворождениях в анамнезе, обусловленных узким тазом.
20. Анатомически узкий таз. Формы и степени сужения. Ведение в женской консультации.
Анатомически узкий таз – таз, хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Формы.
Часто встречающиеся:
1. Общеравномерносуженный.
2. Плоский.
3. Плоскорахитический.
4. Поперечносуженный.
5. Общесуженный.
Редковстречающиеся: кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, плоскорахитический, спондилолистический, кифотический.
Общеравномерносуженный таз – у жен. небольшого роста. правильного телосложения; правильной формы, все размеры таза уменьшены.
Плоский таз – укорочены все прямые размеры – простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в таз (истинная коньюгата) – плоскорахитический таз. Простой плоский таз – деформаций костей таза и скелета нет. Плоскорахитический таз – ряд де формаций: развернуты крылья подвздошных костей, увеличено расстояние между передними верхними остями, крестец укорочен, вход в таз почкообразной формы.
Поперечносуженный таз – уменьшение одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза.
Общесуженный таз – уменьшены все размеры, но прямые укорочены больше всех остальных (чаще прямой размер входа). Обычно такой таз при сочетании инфантилизма и рахита.
Степени сужения.
c. vera (истинная коньюгата) = 1. c. externa-9 см=20-9=11 см
2. c. diag. – индекс Соловьева (толщина запястья ниже ши…видных отростков):
с 14 до 16 см c. vera = c. diag.-1.5 см
16 см и более c. vera = c. diag.-2 см
I степ. – истинная коньюгата составляет 11-9 см. Роды заканчиваются самопроизвольно.
II степ. – 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения.
III степ. – 7,5-6,5 см. Роды через естественные пути невозможны. Кесарево сечение.
IV степ. – ниже 6,5 см. Роды через естественные пути невозможны, даже при плодоразрушающих операциях. Абсолютно узкий таз.
Ведение в ЖК.
Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода.
Вывод: беременные в ЖК на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков токсикоза, аномалий положений плода. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. При наличии токсикоза и др. осложнений
жен. направляют в роддом независимо от срока беременности.
21. Клиника и ведение послеродового периода.
Послеродовый период – с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель.
Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.
Ранний послеродовый пери од.
После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.
В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).
Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.
Если жалоб нт, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение.
Роль врача в ведении раннего послеродового периода.
1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой.
2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом.
3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.
4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию
5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога
6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно – катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное.
Инволюция матки:
Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.
Лохии
Раневой секркт. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра – скопление лохий в полости матки.
22.Кровотечение в послеродовом периоде. Этиология, клиника, акушерская тактика.
Причины:
Предлежание плаценты. (см)
Преждевременная отслойка н ормально расположенной плаценты. (см)
Гипо- и атонические состояния матки. (см)
Аномалии прикрепления плаценты.
Послешоковые кровотечения.
23. Предлежание плаценты. Классификация, диагностика, акушерская тактика, дифференциальный диагноз.
Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода.
Классификация.
1. Частичное предлежание – плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки.
2. Полное предлежание – при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.
Другие авторы:
1. Центральное предлежание – при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань.
2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты – в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты.
3. Краевое предлежание - в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты.
Клиника.
Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.
Диагностика.
1. Анамнез.
2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз.
3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной!
Дифференциальный диагноз.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:
при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.
Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.
Акушерская тактика.
1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной – пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки – магния сульфат, партусистен).
2. При полном предлежании плаценты – даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.
3. При частичном предлежании плаценты – вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты – кесарево сечение.
25. Ручное обследование стенок полости матки. Показания. Техника.
Показания:
1. Задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции).
2. Задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением.
3. Подозрение на разрыв матки.
4. После проведения ряда операций – эмбриотомии, наружного внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки , сводов влагалища, шейки матки).
5. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение.
Техника операции.
Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде ╚руки акушера╩, вводят во влагалище, а затем в полость матки и тщательно ее обследуют.Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности кисти (левой – при введении правой руки, правой – при введении левой руки). Для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.
26. Разрыв матки. Классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.
Разр ыв матки – осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.
Классификция.
1. По времени возникновения:
∙ во время беременности;
∙ во время родов;
2. По наличию внешнего воздействия:
∙ самопроизвольные – происходят без внешнего воздействия;
∙ насильственные – возникают в результате постороннего вмешательства.
3. По степени повреждения:
∙ полный разрыв матки (сквозной) – захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
∙ неполный разрыв – не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.
4. По локализации:
∙ в обл. нижнего сегмента матки;
∙ обл. дна;
∙ тело матки;
∙ отрыв матки от сводов влагалища.
5. По механизму:
∙ по Бандлю – при тазово-головной диспропорции;
∙ гистопатический разрыв – по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.
6. По клинич еской картине:
∙ угрожающий разрыв;
∙ начавшийся разрыв;
∙ свершившийся разрыв.
Этиология.
1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.
2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.
Клиника.
1. Угрожающий разрыв матки.
Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.
2. Начавшийся разрыв матки.
Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода.
Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление.
3. Свершившийся разрыв.
Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.
Тактика.
∙ 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки:
∙ роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг;
∙ кесарево сечение.
2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):
∙ пластика матки – при первой беременности и только что совершившемся разрыве;
∙ надвлагалищная ампутация матки – при отсутствии признаков ДВС-синдрома;
экстирпация матки – при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.
27. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика.
Гипотоническое кровотечение – кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.
Гипотония матки – недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.
Атоническое кровотечение – кровотечение, связанное с атонией матки.
Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению:
1. Многорожавшие.
2. Рубцы на матке.
3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия.
4. Тяжелые гестозы.
5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки.
При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них.
Клиника.
1. Возможны 2 варианта кровопо тери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии
2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).
3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей.
Тактика.
1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств – метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы.
2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более «старой» крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.)
3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки – при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению.
Профилактика.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с искусственными абортами и невынашиванием, обеспечение физиологического течения репродуктивной функции женщины.
2. Рациональное ведение беременности(своевременная диагностика экстрагенитальной патологии и осложнений беременности.
3. Рациональное ведение родов (своевременная постановка вопроса об оперативном лечении).
4. Целенаправленное ведение последового периода (профилактическо е введение сокращающих матку средств.
5. Мероприятии, повышающие сократительную функцию послеродовой матки (окситоцин, лед на низ живота, массаж наружный матки).
24. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Аушерская тактика. Дифференциальный диагноз. Осложнения.
Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода – во время беременности или родов (чаще в их первом периоде).
Отслойка плаценты может быть полной или частичной. Ретроплацентарная гематома отслаивает всю плаценту. Отслойка может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины.. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает (имбибирует) стенку матки. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус – сначала сокращается, затем гипо- и атония. При выраженной имбибиции фиолетовое окрашивание матки с темными пятнами (матка Кувеллера). При отслойке более, чем на 1/3 происходит гибель плода.
Причины:
1.Механическая травма (удар в живот, падение).
2.Быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии).
3.При короткой пуповине во время родов.
4.Нарушение взаимосвязи плаценты с децидуальной оболочкой.
5.Воспалительные процессы в матке, подслизистая миома.
Клиника:
При малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.
Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и ; и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.
Дифференциальный диагноз.
С предлежанием плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом матки.
При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4-5 см определяют губчатую ткань плаценты; при ПОНРП находят лишь напряженный плодный пузырь. При предлежании плаценты маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровоте чение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.
Разрыв матки может произойти при узком тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических, послеабортных заболеваний). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.
Ведение родов зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей.
При легкой степени возможно пролонгирование беременности с тщательным наблюдением. При выраженной клинической картине проводить мероприятия по бережному родоразрешению путем кесарева сечения. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувеллера является показанием к экстирпации матки.
Во втором периоде родов тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сох ранена подвижность плода, можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку надо перфорировать.
После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты
Кровотечение в послеродовом периоде – экстирпация матки.
Осложнения: атония матки (кровотечение), ДВС-синдром.
Эндометрит
Э: осложненные аборт ы, роды, диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография и др. Может быть диффузным и очаговым, может вовлекаться мышечный слой. Кл-ия: 1)истинный, 2) децидуальный (остается децидуальная оболочка при нарушении отделения плаценты быстрое размножение МО, 3) с остатком плаценты или абортивной ткани (обильное кровотечение). Клиника: повышение температуры, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, м.б. кровянистые (десквамация эпителия). Гиперполименорея. Влаг.иссл-ие: матка слегка увеличена, болезненная, мягкой консистенции. После отторжения функционального слоя иногда наступает самоизлечение. Д-з: анамнез, клиника, бак исследование Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов ( при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций. Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: матка отечна, увеличе на в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия. Лечение: постельный режим, АБ, анальгетики, седативные, десенсибилизирующие, витамины, при кровянистых выделениях – ср-ва, сокращающие матку.
Пельвиоперитонит – воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза, всегда развивается вторично. Этиология: сальпингоофорит, эндометрит, послеоперационное воспаление брюшины малого таза, применение ВМС. Клиника: резкая боль в низу живота, повышение температуры, тахикардия, признаки общей интоксикации, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании, дефекации, положительные перитонеальные симптомы, лейкоцитоз. Диагностика: пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, гистероскопия, УЗИ, бак. исследование перитонеальной жидкости. Лечение: инфузионно- трансфузионная, дезинтоксикационная, а/б в/в, противовоспалительная, десенсибилизи рующая, антиагрегантная, иммунокоррегирующая, симптоматическая. Прогрессирование заболевания на фоне проводимой терапии является показанием к оперативному вмешательству.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Распространение инфекции на параметру происходит лимфогенным путем. По локализации воспалительного инфильтрата: боковой (правый и левый), передний, задний Параметриту как правило предшествует внутриматочные вмешательства (роды, аборты, эксцизия шейки матки). Клиника: симптомы интоксикации, боли. Бимануальное исследование: с одной или с обеих сторон от матки определяется плотный болезненный инфильтрат, который распространяется от стенок матки до костей таза. Матка не подвижная или есть ограничение в подвижности. Неподвижность слизистой влагалища со стороны поражения. Необходимо дифференцировать параметрит с тубовариальными абсцессами или опухолью так как тактика лечения различная. Лечение консервативное ( анти биотики). Хирургическое лечение в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища ( задняя кольпотомия).
Чревосечение не допустимо, так как параметрит расположен забрюшинно. Общие принципы терапии: Этиотропное лечение: 1.Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол), 2.детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), 3.коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии, 4.антигистаминная терапия, 5.витаминотерапия ( витамин С), 6. кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация), 7.иммунотерапия ) тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия)