Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Целью данной работы явилась попытка обобщить литератур ные и собственные данные в этиопатогенезе, ранней диагности ке и лечении ГУС у детей. Во-первых, это связано с увеличением роста заболевания. Так, повсеместно отмечаются эпидемические вспышки ГУС во всем мире - в странах Западной и Восточной Европы, в Северной и Южной Америке, в Азии и Африке.
Если уровень детской смертности при ГУС в 60-е годы при ближался к 90%, то с внедрением в практику современных методов лечения (плазмаферез, диализ), летальность составляет от 10 до 15% по данным разных авторов. Данная летальность и сейчас считается достаточно высокой, что послужило второй причиной написания данных методических рекомендаций. В-тре тьих, отмечается выраженный рост остаточных явлений ГУС в виде протеинурии, злокачественной гипертонии, с формирова нием тяжелых случаев хронической почечной недостаточности.
В 1955 г. С. Gasser впервые описал заболевание у детей раннего возраста, сопровождающееся развитием острой почеч ной недостаточности, тромбоцитопенией и гемолитической ане мией. Эта триада была названа гемолитико-уремическим синд ромом (ГУС), или синдромом Гассера. Данный симптомокомплекс встречается у детей и взрослых и является не заболевани ем, а синдромом. Однако типичный постдиарейный ГУС у детей раннего возраста может быть выделен в отдельный синдром, так как имеет свои клинико-патологические особенности.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частым возбудителем ГУС является Escherichia coli, причем тип О 157:Н7 вызывает около 50% случаев заболева ния. Другие типы кишечной палочки, также вызывающие ГУС - О-26; О-111; О-13; О-121; О-145.
Сотни различных штаммов Escherichia coli (E. coli) находятся в кишечном тракте здоровых людей. Они заселяют кишечник новорожденных в первые недели жизни и не вызывают патоло гического процесса, т.к. большинство из них безвредные и даже помогают пищеварению. Патогенную Escherichia coli О 157: Н7 иногда находят в кишечнике у домашнего скота. Отсюда воз можно загрязнение мяса во время или после убоя животных. Бактерии находят в молоке, молочных продуктах и фруктовых соках, которые не были пастеризованы, а также в нехлорирован ной воде.
Все вышеуказанные инфекции характеризуются возможнос тью образования Шига-подобного токсина - Shiga-like toxin (SLT) или веротоксина (ВТ), способного повреждать эндотелиальные клетки капилляров - основное действие развития ГУС. Причем, проникающий в эндотелиальные клетки капилляров клубочков почек ВТ проявляет свое действие через 48-72 часа, поэтому развитие ОПН отмечается через этот интервал времени после начала кишечной инфекции.
Другие кишечные инфекции, также образующие ВТ - Shigella disenteria tynel, Streptococcus pneummoniae.
Некоторые бактерии не образуют ВТ, тем не менее вызывают ГУС. Это Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, Pseudomonas, Bacteroides.
Известно, что ГУС так же может быть следствием пневмокок ковой инфекции, которая продуцирует нейроминидазу.
В 10% случаев причиной ГУС считаются вирусы: influenza, Epstein-Barr, coxackie, echo-, adenorotoviruses, HIV, которые непос редственно воздействуют на эндотелиальные клетки капилляров.
Есть данные, что развитие ГУС также связано с лечением аминогликозидами, антипиретиками, антиперистальтическими и сульфаниламидными препаратами, циклоспорином.
Разнообразие вариантов течения ГУС, а главное различный прогноз в зависимости от этиологического фактора, подразде ляет синдром на несколько форм согласно следующей классифи кации предложенной Drummond в 1985 году в модификации:
1. Типичный ГУС или постдиарейный (D+). Это классическая форма ГУС, встречающаяся исключительно у детей раннего воз раста (до 3-х лет). Он характеризуется признаками кишечной инфекции с гемоколитом и тромботической микроангиопатией (ТМА).
2. К группе атипичных или бездиарейных (D-) форм ГУС относят несколько вариантов течения ГУС:
2.1 Постинфекиионная форма развивается после инфек ций, вызванных стрептококками, пневмококками, вирусами. Для этого варианта характерно наличие эндотоксемии, ДВС-синдрома.
2.2 Спорадические или идиопатические формы (D-) харак теризуются постепенным началом, часто без какого-либо заболевания и продромы. В подобных случаях часто развива ется тяжелая артериальная гипертензия и необратимое пора жение почек. Эти формы чаше наблюдаются у взрослых, к ним относятся:
A) наследственные формы. Известны аутосомно-рецессивная и доминантная формы, которые встречаются как у детей раннего возраста, так и у взрослых. Иногда наблю дается развитие ГУС у детей в одной семье, как результат воздействия экзогенных факторов, так и вследствие генети ческой предрасположенности. В почках доминирует артери альный тип поражения, характерна тяжелая артериальная гипертония, у больных имеются нарушения простациклинового метаболизма, возможно рецидивирующее течение.
Б) формы с проявлением иммунных нарушений.
B) формы, сочетающиеся с системными заболеваниями (си стемная красная волчанка, склеродермия, злокачественная ги пертония и др.).
Г) формы, связанные с беременностью и родами, с использо ванием оральных контрацептивов, онкологическими заболевани ями и химиотерапией и т.п.
В детской практике наибольшее значение имеет типичная форма или постдиарейный (D+) ГУС, являющийся основной причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста.
В 90-е годы в разных странах мира отмечены эпидемические вспышки кишечной инфекции вызванные Е. coli О157:Н7. Неко торые районы мира считаются эндемичными по ГУС - это Ар гентина, ЮАР, Бангладеш, Калифорния. В нашей стране также отмечались отдельные вспышки ГУС в Поволжье, Московском регионе и в южных районах страны.
Частота этой инфекции в развитых странах варьирует из года в год и в зависимости от сезона и составляет от одного случая до 30 в год на 100000 населения. Наиболее часто эта инфекция встречается у детей младшего возраста в теплое время года. Частота осложнения кишечной инфекции выз ванной Escherichia coli O157: Н7 - ГУС -8%. Частота D+ ГУС в Северной Америке составляет 2-3 случая на 100000 детей до 5 лет, частота в Аргентине приблизительно в 10 раз выше.
ПАТОГЕНЕЗ
По современным представлениям ГУС относится к тромботическим микроангиопатиям. Термин "микроангиопатическая ге молитическая анемия" (МГА) или более коротко "тромботическая микроангиопатия" (ТМА) впервые был предложен Symmers /1952 г./. Этот термин приобрел широкое распространение в последние годы и включает большой спектр заболеваний, начи ная от классических тромботической тромбоцитопенической пур пуры (ТТП) и ГУС, до вторичных форм, развивающихся как осложнение беременности и после родов, при системных им мунных заболеваниях, при злокачественных новообразованиях и других состояниях (см. табл.).
Классификация тромботических микроангиопатий (ТМА) (по Hau C.Kwaan, 1987)
|
Первичные |
ГУС (синдром Гассера) ТТП (болезнь Мошковиц) |
|
Вторичные |
В сочетании с: беременностью и родами; злокачественными образованиями; трансплантациями; инфекциями; иммунокомплексными заболеваниями; действием ряда лекарственных веществ и токсинов; другими состояниями. |
Вторичные формы включены в данную классификацию, т.к. клинически проявляются почечной недостаточностью и гемоли зом, наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых; нали чие микротромбоваскулита подтверждается гистологически. Од нако особенности клинической картины при этом непосредственно зависят от основного заболевания.
Гемолитико-уремический синдром отличается от других МГА тем, что он чаше встречается у детей младшего возраста (до 3 лет), микроангиопатий преимущественно наблюдаются в почках, прогноз по сравнению с ТТП более благоприятен.
Механизмы развития ГУС разнообразны, и зависят от токси ческого агента, вырабатываемого различными инфекциями. Ос новным свойством этих токсинов является способность к повреждению эндотелиальных клеток гломерулярных капилляров. Такими свойствами обладают Веротоксин (ВТ), нейраминидаза, липополисахариды (ЛПС).
Как отмечалось выше, наиболее часто ГУС развивается пос ле кишечной инфекции вызванной Echerichia Coli О 157:Н7, которая вырабатывает ВТ, поэтому данному токсину уделяется особое внимание. Веротоксин представляет из себя протеин-экзотоксин с массой 70 кД, состоящий из 2-х частей, действу ющих на ферментативном и рецепторном уровне. Энзиматически активная часть токсина ингибирует элонгацию пептидной цепи и таким образом блокирует синтез белка. Рецепторно-связывающая часть соединяется с рецепторами цитоплазматических мембран эндотелиальных клеток, которые являются гликофосфолипидами - в большей степени это глоботриозил церамид (Gb3), в меньшей - глоботетраозил церамид и галабиозил церамид. Чем больше в клетках имеется GbЗ, тем больше оказывает действие ВТ. Причем, наибольшее скопление GbЗ отмечается в эндотелии гломерул и мезангии почек, поэтому именно здесь, отмечается наибольшая агрессия ВТ и поврежде ние клеток. Необходимо отметить, что эти рецепторы имеются как правило, у детей до 3-х лет, что во многом объясняет развитие ГУС у детей. У детей старшего возраста и у взрослых ввиду отсутствия GbЗ и эндотелиальные клетки становятся веротоксинорезистенты, что значительно снижает вероятность развития постдиарейной (D+) формы ГУС.
Веротоксин активирует нейтрофилы, которые в свою очередь повреждают эндотелий и высвобождают токсические формы кис лорода, инактивируюшие альфа1-антитрипсин, являющийся ингиби тором эластазы. Повышенные концентрации эластазы действуют на высвобождение в кровеносное русло макромультимеров фак тора фон Виллебрандта (ФВ), которые склеивают тромбоциты с эндотелием и способствуют образованию тромбов. Данное действие нейтрофилов является основным в патогенезе ГУС веротоксин - выделяющими инфекциями. Причем известно, что про гноз ГУС коррелирует с количеством полиморфно-ядерных ней трофилов. Вышеописанный механизм тромбоцитопении является одним из множества факторов потребления тромбоцитов.
Ранее считалось, что причина микроангиопатической ане мии - механическая травма эритроцитов о фибриновые нити при прохождении через частично окклюзированные почечные микроциркуляторные капилляры. Теперь установлено, что в основе повреждения мембран эритроцитов при ГУС лежат свободнорадикальные механизмы. Оксидантное повреждение не только само по себе вызывает гемолиз, но и делает эритроциты более чувствительными к механической травме, нарушая теку честь их мембран. Действие свободных радикалов на клетку, является одной из главных причин повреждения эндотелия, эритроцитов и тромбоцитов. Клетки обычно защищаются от кислородного повреждения интрацеллюлярными защитами (вы работка глютацион пероксидазы, каталазы, и суперокиси дисмутазы) и экстрацеллюлярными "мусорщиками" (витамин Е, трансферин, церулоплазмин). Выброс свободных радикалов вна чале насыщает систему "мусорщиков", а после ее истощения действует на клеточные защитные механизмы и повреждает мембраны клеток. Доказано, что при ГУС резко снижена кон центрация витамина Е, что влечет за собой уменьшение выра ботки простациклина.
Дальнейшее развитие синдрома усугубляется срывом в систе ме гемостаза и развитием локальной коагуляции в сосудах по чек. Это важное звено в патогенезе ГУС, так как оно опреде ляет тяжесть синдрома и подход к терапии заболевания.
- У многих больных отмечается снижение AT-III, что способ ствует развитию гиперкоагуляции.
- Развитие внутрисосудистых тромбов связано с нарушением в системе "простаииклин - тромбоксан".
Это объясняют несколькими возможными механизмами:
1) дефицитом плазменных факторов, отвечающих за образо вание простациклина; как, например, простациклин - стимулиру ющего фактора, который поддерживает и удлиняет действие циклооксигеназы, а возможно угнетает фермент циклооксигеназную пероксидазу, разрушающий циклооксигеназу
А. Возможен врожденный дефицит этих факторов;
Б. Возможно подавление простациклин-синтетазы липидными перекисями и свободными радикалами.
2) быстрым распадом простаииклина.
3) блокадой простациклина белками сыворотки. Изменение в системе ПГ и нарушение баланса простаииклина (ПЦ) и тромбоксана (ТК), ухудшает реологические свойства кро ви, стимулирует агрегацию тромбоцитов и оказывает сосудосу живающий эффект. Простациклин и ТК являются производными арахидоновой кислоты, которая одной из первых подвергается процессам перикисного окисления липидов, что приводит к сни жению синтеза ПЦ и активации тромбоцитарного тромбоксана с последующим увеличением агрегации форменных элементов крови. Повышение тробоксана сочетается с ростом активности тромбоцитов. С этим связано образование микротромбов в по чечных сосудах и изменение реологических свойств крови.
Развитие ЛВС синдрома сопровождается морфологическими изменениями в почках: гломерулярная ТМА, артериальная ТМА и кортикальный некроз, причем второй признак наиболее небла гоприятен в связи с развитием гипертензии и ХПН. При генера лизации ДВС синдрома, ТМА отмечается в сосудах мозга, ки шечника, поджелудочной железы.
Если ГУС вызван пневмококковой инфекцией, токсическим аген том является нейроминидаза. Этот токсин снимает сиаловые кис лоты с клеточных мембран гломерул, эритроцитов, тромбоцитов, и открывает Т-антиген (антиген Thomsen-Friedenreich) на стенках гломерул, эритроцитов, тромбоцитов. Антитела IgM, содержащиеся в нормальной плазме, взаимодействуют с Т-антигеном в результате чего происходит склеивание эритроцитов и тромбоцитов. Поэтому, когда имеются трудности в определении группы крови у больного с ГУС (агглютинация во всех группах крови), это чаше всего свидетельствует о пневмококковой инфекции.
ГУС на фоне вирусной инфекции встречается чаше в зимне-весенний период и характеризуется признаками острого ДВС-синдрома: быстрым истощением прокоагулянтов и ингибиторов свертывания, в том числе антитромбина III.
Иммунокомплексный ГУС возникает на фоне системных за болеваний, гломерулонефрита и после вакцинации живыми аттенуированными вирусами. Особенностью является вовлечение в патологический процесс не только капилляров, но артериол и артерий, что проявляется выраженной злокачественной гипертензией. Пусковым моментом развития этой формы ГУС слу жат иммунные комплексы, которые вызывают внутрисосудистую активацию тромбоцитов. Поствакцинальный ГУС, как ос ложнение прививок против ветряной оспы, дифтерии, кори, столбняка, полиомиелита - возникает через несколько дней после прививки. Происходит повреждение эндотелия капилля ров комплексом АГ-АТ с последующей внутрисосудистой агре гацией тромбоцитов.
КЛИНИКА
Как следует из патогенеза и клиники ТМА, поражаются не только сосуды почек, но и сосуды головного мозга, легких, кишечника, печени, сердца, что определяет многообразие клини ческой картины ГУС в начале заболевания. В дальнейшем к этому присоединяются токсико-метаболические и дистрофические изменения, что приводит к полиорганной недостаточности с нарушением витальных функций.
Начало ГУС, на фоне инфекции, сопровождается ухудшени ем общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, приобретающих иктеричный оттенок. Появля ется пастозность век, голеней. Иногда выявляется геморрагичес кий синдром в виде петехиальной сыпи, экхимозов, носовых и желудочных кровотечений, гемоколита. В этот период отмечает ся снижение диуреза. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется приглушеность тонов сердца, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Как правило у детей с ГУС отмечает ся гепатоспленомегалия, часто выражен абдоминальный синд ром. Практически у большинства больных с тяжелыми формами ГУС (в 75%) в той или иной степени отмечаются нарушения со стороны ЦНС. Повреждение мозга в этой группе больных имеет несколько пусковых механизмов. Одной из причин явля ется отек мозга, зачастую развивающийся на неблагоприятном преморбидном фоне (внутричерепная гипертензия, гидроцефально-гипертензионный синдром) и в результате плохо контролиру емой инфузионной терапии. Второй немаловажной причиной энцефалопатии является АГ, которая в сочетании с коагулопатией потребления, может привести к геморрагическому инсуль ту. Нарушения со стороны ЦНС могут быть причиной летально го исхода еще до развития тяжелых проявлений ОПН. Если ГУС развивается на фоне вирусной инфекции, или он возникает, как поствакиинальная реакция, то причиной тяжелого повреж дения мозга может быть энцефалит. Иногда судороги бывают тем первым признаком, который заставляет внимательней оце нить больного.
Неблагоприятным признаком является артериальная гиперто ния (АГ), которая при ГУС отличается упорным течением и труд но поддается традиционным методам терапии. В начальной стадии ОПН артериальная гипертензия в какой-то степени связана с гипергидратацией и после ее ликвидации несколько снижается. Второй подъем АД отмечается в стадии восстановления функции почек и связан с выбросом ренина.
Классификация артериальной гипертензии у детей. (Second Force on Blood Pressure Control in children (1987) )
|
Возраст |
Тип АД |
Артериальная гипертония |
|
|
Выраженная |
Тяжелая |
||
|
новорожденные |
Систолическое |
> 104 |
> 110 |
|
и до 20 дней |
Диастолическое |
> 96 |
> 106 |
|
до 2 лет |
Систолическое |
>112 |
> 118 |
|
Диастолическое |
> 74 |
> 82 |
|
|
3 - 5 лет |
Систолическое |
> 116 |
> 124 |
|
Диастолическое |
> 76 |
> 84 |
|
|
6 - 9 лет |
Систолическое |
> 122 |
> 130 |
|
Диастолическое |
> 78 |
> 86 |
|
|
10 - 12 лет |
Систолическое |
> 126 |
> 134 |
|
Диастолическое |
> 82 |
> 90 |
|
|
13-15 лет |
Систолическое |
> 136 |
> 144 |
|
Диастолическое |
> 86 |
> 92 |
Немаловажное значение в развитии критического состояния у больных с ГУС имеет дыхательная недостаточность, часто рестриктивного характера. Причиной её являются микротромбы в сосудах малого круга кровообращения, ведущие к возникно вению альвеолярных шунтов, увеличению альвеолярного "мерт вого пространства", вследствие нарушения коэффициента вен тиляция/ кровоток, с последующим развитием легочной гипер тензии. Увеличение "альвеолярного мертвого пространства", ве дет к образованию бул в части легкого, лишенного кровообра щения. Вследствие этого может развиться пневмоторакс, с формированием обширных бронхолегочных свищей.
Клинически дыхательная недостаточность проявляется нару шением механики дыхания, одышкой, высоким ЦВД, тахикар дией, нарушением ритма сердца.
Клинические признаки ОПН - пастозность, отечность вначале лица и конечностей, а затем всего туловища. Нередко, при длительной олигоанурии отмечается скопление жидкости в поло стях (анасарка, гидроторакс, гидроперикард). ОПН развивается вследствие, прежде всего, нарушения способности почек под держивать гомеостаз. В норме 25% сердечного выброса посту пает в почки, 20% из этого объема фильтруется в гломерулах. В канальцах и собирательных трубах реабсорбируется 99% филь трата. Ребенок обычно выделяет мочу в объеме 1-3 мл/кг/час. Следовательно, выделение мочи менее 0,8 мл/кг/час свидетель ствует об олигурии.
Количество мочи в норме (в мл):
|
1 мес. - 100-350; |
до 3 лет - 600-800; |
Лабораторная диагностика ГУС основана на наличии призна ков гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии. Для анемии характерно внезапное начало, быстрое снижение гемогло бина до 60 - 80 г/л, а иногда до критических цифр - 30-40 г/л. При микроскопии находят фрагментированные эритроциты в виде "яичной скорлупы", выраженный анизоцитоз. Отмечается ретикулоцитоз, повышение уровня свободного гемоглобина в сыворотке; как правило, отрицательный результат прямого и непрямого теста Кумбса, повышение числа эритроцитов в костном мозге. Тромбоцитопения отмечается у всех больных на разных этапах заболева ния. Иногда она бывает кратковременной, а иногда принимает рецидивирующее течение.
Лабораторные признаки ОПН - прогрессивное повышение мочевины и креатинина плазмы. Однако необходимо помнить, что изменение в содержании мочевины в крови подвержено различным факторам: нарушения белкового обмена, катаболизм, нагрузка белком, влияние лекарств, а главное зависит от степени перфузии почек. Поэтому, увеличение мочевины не является специфическим указателем уровня ОПН, и может быть только косвенным критерием. Креатинин является более достоверным показателем отражающим функцию почек, что важно при реше нии вопроса о применении методов заместительной почечной терапии.
При исследовании лейкограммы часто отмечается лейкоцитоз, иногда до 30х109 л и нейтрофилез, что более характерно для постдиарейных форм ГУС. Причем нейтрафилез коррелирует с тяжестью поражения и прогнозом. Выявление лейкопении с нейтропенией может свидетельствовать о ГУС вирусной этиологии.
В биохимических анализах крови отмечается гипонатриемия, гипокальциемия, гиперкалиемия, умеренная и транзиторная билирубинемия за счет непрямого билирубина. Имеются характерные изменения в системе гемостаза: умеренное понижение содержа ния фибриногена, положительный протаминсульфатный тест, рез кое повышение содержания продуктов деградации фибрина в плазме, снижение фибринолитической активности плазмы, ослаб ление Хагеман-зависимого фибринолиза, дефицит плазминогена, понижение уровня антитромбина III. Изменения в анализах мочи проявляются протеинурией от 0,033 г/л до 10 г/л, гемоглобинурией, а также эритроцитурией, вплоть до гематурии.
Определенную роль в оценке тяжести поражения почек, ди намики и прогноза ГУС, играет ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме, дуплексное допплеровское сканирование (ДДС) и допплерография (АГ).
В начале заболевания:
o В-режим - увеличение размеров почек, повышение эхогенности кортикального слоя;
o ДДС - обеднение интраренального сосудистого рисунка;
o ДГ - повышение периферического сопротивления ренального кровотока. При снижении Vmax артериального ренального кровотока до 0,25 - 0,4 м/сек свидетельству ет о анурии не менее 14 суток и возможности развития кортикального некроза.
При развитии кортикального некроза:
o В-режим - размер почек не увеличен (признаки умень шения прогностически неблагоприятны). У основания пирамид - гиперэхогенный ободок;
o ДДС - обеднение интраренального сосудистого рисунка;
o ДГ - резкое снижение Vmax, снижение R1 артериально го почечного кровотока. В последующем отмечается по вышение эхогенности кортикального слоя, что свиде тельствует о развитии нефросклероза, при котором пол ного восстановления функций почек не происходит.
При благоприятном течении:
o В-режим - увеличение размеров почек (больше левая), повышение эхогенности кортикального слоя, иногда при знаки отека слизистой лоханки;
o ДДС - восстановление интраренального сосудистого ри сунка;
o ДГ - повышение Vmax и снижение R1 до нормы.
В фазу репарации размеры почек и эхогенность остаются повы шенными еще долгое время, после восстановления функций почек.
Тяжесть состояния при ГУС определяется не столько выра женностью его основных признаков (анемия, тромбоцитопения), сколько глубиной структурно-функциональных нарушений в почках, наличием неврологических и септических осложнений. Но иногда быстро прогрессируюшая анемия бывает причиной ле тального исхода.
Клиническая классификация ГУС (Kaplan 1971 г.) основана на определении тяжести заболевания.
I. Легкая форма. ( БЕЗ АНУРИИ)
A. Триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, азотемия.)
B. Указанная триада, осложненная судорожным синдромом или артериальной гипертензией.
II. Тяжелая форма.
A. Триада в сочетании с анурией длительностью более суток.
B. Указанная триада на фоне анурии в сочетании с артери альной гипертонией и/или судорожным синдромом.
Эта классификация удобна тем, что в какой-то степени опре деляет лечебную тактику и ближайший прогноз. Так, показанием к диализу является постановка диагноза: легкая форма - В, а ближайший прогноз очень серьезный при тяжелой форме - В.
При постановке диагноза ГУС можно опираться на следую щую схему:
1. Дети раннего возраста с кишечной инфекцией, протекаю щей с гемоколитом и абдоминальным синдромом, составляют группу риска.
2. Резкая бледность, отечность, снижение диуреза, появление неврологической симптоматики у этих больных заставляет запо дозрить ГУС.
3. Выявление у них триады симптомов: гемолитической ане мии, тромбоцитопении и ОПН делает диагноз ГУС бесспорным.
Дифференциальную диагностику ГУС Д(+) необходимо прово дить прежде всего с постдиарейной дегидратацией, при которой на фоне ОПН не наблюдается гемолитической анемии, фраг ментации эритроцитов, тромбоцитопении.
Наиболее труден дифференциальный диагноз ГУС с ТТП, т.к. они имеют аналогичную клиническую картину. Некоторые отли чительные признаки: ГУС возникает у детей преимущественно до 3 лет, ТТП - в более старшем возрасте. В начале заболевания неврологическая симптоматика более выражена при ТТП, тогда как при ГУС доминируют признаки ОПН. Для ТТП характерно циклическое течение и эффект высокобъемных ПФ с замещени ем свежей плазмой.
По данным различных авторов, на основании патогенетичес ких особенностей развития ГУС, представляем таблицу, которая может облегчить задачу дифференциальной диагностики ГУС в зависимости от причинно-этиологического фактора.
|
Дизентер. палочка |
Кишечная палочка |
Пневмо кокки |
Вирусные инфекиии |
Поствакиин. реакция |
|
|
Сезонность |
летний |
летний |
- |
зимне-весенний |
- |
|
Начало ГУС |
через 2-3 дн. после начала диареи |
через 2-3 дн. после начала диареи |
через несколько дней после прививки |
||
|
Диарея |
выражена |
выражена |
- |
- |
- |
|
Гемоколит |
выражен |
выражен |
|||
|
Нарушение функции ЦНС |
умеренно выражено |
умеренно выражено |
резко выражено |
резко выражено |
резко выражено вплоть до энцефалита |
|
АГ |
умеренно выражена |
умеренно выражена |
умеренно выражена |
умеренно выражена |
резко выражена |
|
ЛВС синдром |
умеренно выражен |
умеренно выражен |
резко выражен |
резко выражен |
умеренно выражен |
|
ЦИК |
- |
- |
резко увеличены |
увеличены |
резко увеличены |
|
Лейкоци тоз |
резко выражен |
умеренно выражен |
умеренно выражен |
возможна лейкопения |
N |
|
Нейтро-филез |
резко выражен |
резко выражен |
умеренно выражен |
возможна нейропения |
N |
|
Тромбо-цитопения |
резко выражена |
резко выражена |
умеренно выражена |
умеренно выражена |
резко выражена |
o При определении группы крови возможна агглютинация во всех пробах.
Одной из важных клинических проблем является определение критериев прогноза заболевания. При ГУС неблагоприятными прогностическими признаками являются:
1. Возраст до 6 месяцев и старше 4 лет (и в том и в другом случае это связано с высокой вероятностью развития ати пичных форм ГУС).
2. Продрома в виде ОРВИ или отсутствие продромы.
3. Длительно сохраняющиеся анемия и тромбоцитопения.
4. Рецидивирующее течение.
5. Наследственный характер заболевания (атипичные формы ГУС в одной семье)
6. Раннее развитие артериальной гипертензии.
7. Судороги и кома.
8. Анурия свыше 3 недель.
9. Высокий лейкоцитоз в начале синдрома.
ЛЕЧЕНИЕ
Дети с ГУС впервые выявляются педиатрами детских больниц или инфекционистами в инфекционных больницах. Решение воп роса о тактике интенсивной терапии у таких больных довольно часто вызывает определенные трудности. Опыт работы центра эфферентных методов терапии Ростовской Областной детской больницы, свидетельствует о целом ряде ошибок, допускаемых врачами при лечении данной группы больных.
Безусловно, надо стремиться к тому, чтобы эти дети как можно раньше были переведены в специализированный центр. Однако, по целому ряду организационных и технических причин не всегда возможен срочный перевод больного. В этом случае правильную терапию в течение первых 24-48 часов не только можно, но и необходимо проводить в любом детском отделении. Нужно подчеркнуть, что правильное начало терапии в значи тельной степени определяет исход заболевания.
По данным центра эфферентных методов терапии ОДБ г. Ростова-на-Дону у детей с ГУС, получавших на ранних этапах плазмаферез и своевременную комплексную терапию, леталь ность составила только 3% (общая летальность - 12,9%), причем диализные методы были вынуждены проводить только у 40% таких больных.
Комплекс лечебных мероприятий условно можно разделить на патогенетические, симптоматические и заместительные. И если методы заместительной почечной терапии можно провести только в специализированном центре, то патогенетические и симптоматические методы необходимо начинать немедленно в любых медицинских учреждениях.
1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
1.1 Плазмаферез (ПФ)
Значительную роль в корригирующей патогенетической тера пии имеет плазмаферез, который влияет на следующие факторы:
- удаляются накопляемые крупномолекулярные продукты обме на веществ, выведение которых невозможно естественным путем через почки, а тем более в условиях ОПН. Эти веще ства также невозможно вывести через диализную мембрану;
- обеспечивается вывод продуктов гемолиза (свободного ге моглобина, непрямого билирубина и др.);
- оказывает хороший детоксикационный эффект, так как ПФ выводит основные повреждающие факторы: веротоксин, нейроминидазу и др.;
- выводит ЦИК, что особенно важно при атипичных формах.
- выводятся продукты деградации фибрина, что уменьшает коагулопатию потребления, удаляются ингибиторы фибринолиза, накапливающиеся при ГУС и тем самым восстанав ливается собственная фибринолитическая активность плаз мы больного;
- восполняется дефицит антитромбина -III и факторов сверты вания;
Плазмаферез необходимо проводить как можно раньше пос ле диагностики ГУС, что значительно повлияет на тактику лече ния и улучшит исход заболевания. По нашим данным, у 40% больных с ГУС с формой 1-А,В, своевременное проведение ПФ позволяет избежать диализа и способствует абортивному течению синдрома.
По данным Московского детского центра гравитационной хи рургии крови больницы Святого Владимира показаниями для ПФ являются:
1. длительные сроки анурии (более 2 недель);
2. тяжелые осложнения со стороны ЦНС;
3. ТМА в легких и тяжелая степень дыхательной недостаточ ности.
Плазмаферез у детей до 3-х лет возможно проводить мето дом плазмофильтрации и дискретного плазмафереза.
Схема проведения плазмофильтраиии представлена ниже:
Несмотря на относительно техническую простоту проведения плазмофильтраиии и возможность быстрой замены ОЦП, дан ный метод используется не часто из-за дефицита плазмофильтров и высокой себестоимости метода. Недостаток метода - не обходимость двух сосудистых доступов катетерами с широким просветом, обеспечивающих адекватный кровоток по системе, что технически часто затруднено у детей.
Широкое распространение у детей получил метод дискретно го (фракционного, дробного) плазмафереза, этапы которого схе матично представлены ниже.
Метод заключается в следующем: после катетеризации магист ральной вены (чаше всего подключичной, катетером 1,0), в специ альный пакет (гемакон) с консервантом (в качестве гемостабилизатора можно использовать глюгицир - 1 мл на 10 мл крови, или гепарин - 5-8 ед. на 1 мл крови), забирается кровь больного не более 5-10 мл/кг массы (рис 1). После центрифугирования, со скоростью 1200-1500 об/мин, в течение 20-30 мин. (рис 2), плаз ма удаляется (рис 3). В полученную эритроцитарную массу добав ляются замещающие растворы (рис 4) в объеме удаленной плаз мы, после чего взвесь вводится больному (рис 5). Данный цикл необходимо повторять до замены в объеме 0,5 - 1,5 ОЦП (в зависимости от течения процесса) с восполнением свежезамороженной плазмой для возмещения дефицита плазменных факторов и активации фибринолитической активности плазмы, что особен но важно в начальный период ГУС.
В более поздний период (на 3 - 5 день заболевания), с целью детоксикаиии, проведение ПФ возможно с замещающими ра створами 10% альбумина и кристаллоидов в таком же объеме замещения. Причем, кристаллоиды должны составлять не более 1/3 общего количества замещающего раствора, ввиду возможно сти уменьшения концентрации общего белка крови и усиления безбелковых отеков. В случае использования для замещения только кристаллоидов, объем ПФ необходимо уменьшить до 0,3 ОЦП.
Течение ГУС сопровождающееся интоксикацией, независимо от используемой диализной терапии, требует проведения ПФ. Хотя, при применении ПД, обеспечивается достаточный выход среднемолекулярных токсинов, и показанием к проведению ПФ является необходимость выведения деградантов фибрина и вве дения свежих факторов свертывания, т.е. лечения ДВС синдро ма. По данным центра эфферентных методов терапии ОДБ г. Ростова-на-Дону, при проведении ПД достаточно применение 2-3 ПФ, тогда как больным на ГД необходимо 6-8 ПФ.
1.2 Влияние на агрегатное состояние крови - обязательно в начальный период лечения, так как препараты этого ряда улуч шают мембранный потенциал эритроцитов, что уменьшает обра зование сладжей, а затем и микротромбов:
- курантил - 5 мг/кг/сутки
- трентал - 5-15 мл/кг/сутки
1.3 Средства улучшающие микроциркуляцию путем вазодилятации сосудов:
- новокаин 0,25% - 2-5 мл/кг (в смеси с глюкозой)
- компламин 15% - 0,5-2 мг/кг
1.4 Гепаринотерапия - уменьшает микротромбообразование в сосудах почки, а также способствует прерыванию порочно го круга выработки деградантов фибрина, то есть предотвра щает развитие ДВС-синдрома. Гепарин должен вводиться в дозе, обеспечивающей увеличение времени свертывания в 2-3 раза (например, время по Ли-Уайту - до 12-15 мин). Доза подбирается индивидуально каждому больному. Как ориентир в первые сутки, можно использовать дозу 25-50 ед/кг в/в через 4 часа, или 20-30 ед/кг п/к через 8 часов. Наиболее эффективно непрерывное внутривенное введение гепарина в начальной дозе 10-15 ед/кг/час. В дальнейшем доза гепарина "титруется" по свертываемости крови, до достижения опти мальных величин.
1.5 Антиоксидантная терапия - защищает эндотелий от повреж дающего действия свободных радикалов, снижает оксидантное воздействие на мембраны эритроцитов и уменьшает гемолиз:
- витамин Е - 2,5 мг/кг в сутки
витамин А (0,86%) - 150 МЕ/кг/сутки, в/м
2. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Борьба с основными синдромами представлена в данном пе речне по значимости в комплексе терапии.
2.1 Коррекция волемических расстройств (или принципы инфузионной терапии)
2.1.1 Гиповолемия.
Нередкое состояние при ГУС, особенно при его классической форме. Дегидратация обусловлена как ощутимыми потерями со стулом вследствие диареи, так и неощутимыми - с температу рой, одышкой. Последние 2 симптома часто встречаются при атипичном ГУС вирусной этиологии. При гиповолемии инфузионная корригирующая терапия восстанавливает давление и периферическую перфузию в т.ч. на уровне почки, что уменьшает гипоксическое и токсическое воздействие. Поэтому борьба с дегидратацией должна проводиться несмотря- на наличие олиго-анурии. Ведь зачастую истинной причиной олиго-анурии являет ся эксикоз, устранение которого восстанавливает диурез без стимуляции салуретиками.
Коррекция дефицита жидкости может проводиться следую щим методом:
- введение 20мл/кг раствора в течение 1 часа, затем 10 мл/ кг/час и в последующем уменьшение количества жидкости до восполнения потерь в течение суток. Необходим строгий конт роль ЦВД (не более 4-6 см вод.ст.)
В качестве растворов необходимо использовать как кристаллоидные препараты уменьшающие осмолярность, так и коллоид ные (отмытые эритроциты, плазма, 10% альбумин), удерживаю щие жидкость в кровеносном русле.
2.1.2 Гиперволемия - требует ограничения вводимой жидко сти, т.е. объем вводимой жидкости должен составлять только потери (ощутимые и неощутимые) в течение суток. А полное введение физиологической потребности в жидкости и калоража возможно при анурии только при проведении диализа. Целесо образно вводить гипертонические растворы (20% глюкоза, аль бумин, свежезамороженная плазма), на фоне введения салуретиков - лазикс 5-7 мг/кг в/в. В случае отсутствия эффекта, через 3 часа, дозу лазикса необходимо увеличить до 10 мг/кг - одно кратно. Если не отмечается нарастание диуреза, введение лазик са необходимо прекратить.
При наличии признаков гипертензии или сердечной недоста точности вследствие гипергидратации, необходимо срочно решать вопрос о проведении ультрафильтрации путем ПА с введением гиперосмолярного раствора, гемофильтрации или гемодиализа.
2.2 Борьба с гипертензией.
Гипертензионная энцефалопатия чаще связана со скоростью повышения АД, чем с уровнем АГ. Причем немедленное сниже ние АД необходимо, если диастолическое давление у детей до 1 года более 95 мм Hg, а у детей до 3-х лет превышает 110 мм Hg.
2.2.1 При сохраненном диурезе эффективно введение фура-семида (лазикс) в дозе 1-10 мг/кг.
2.2.2 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) - являются базовой терапией гипертензии: каптоприл в дозе 0,3-5 мг/кг/сутки; энам, эналаприл - 0,1-0,5 мг/кг/сутки; капотен - 1-6 мг/кг/сутки. Для последнего начальная доза 1-1,5 мг/кг, при необходимости подлежит увеличению.
2.2.3 Вазодилятаторы.
Гидралазин (апрессин) - является препаратом выбора у детей с тяжелой гипертензией, т.к. при в/в введении действует немедленно, а при в/м - через 15 мин. Начальная доза 0,1-0,3 мг/кг при необходимости может быть увеличена в 2-3 раза, однако не более 15 мг. Суточная доза 1-8 мг/кг. Однако, применение апрессина противопоказано при выраженной сердечной недо статочности и аритмиях.
2.2.4. Антагонисты кальция - периферические Вазодилятаторы умень шают нагрузку на сердце: нифедипин (коринфар) - 0,25 - 2 мг/кг; верапамил (изоптин, финоптин) - 20 - 80 мг/сутки. Эти препара ты пероральные, но действуют через 10-30 мин после приема.
2.2.5. Бета-адреноблокаторы - целесообразно использовать при сердечной недостаточности (тахикардия, высокое диастолическое давление): пропранолол - 1-12 мг/кг/сутки; атенолол - 1-4 мг/кг/ сутки; метопролол - 1 мг/кг/сутки; обзидан - 60-240 мг/кг/сутки;
2.2.6. При неэффективности вышеперечисленных средств, ре комендуется введение нитропруссида натрия в/в капельно в дозе 0,5-8 мг/кг/мин. Однако, т.к. препарат очень быстро вызывает вазодилятацию, необходим строгий мониторинговый контроль.
2.2.7. Ганглиоблокаторы - оказывают быстрое действие, одна ко сохраняющееся только во время введения. Используются: метилдофа - 10 мг/кг/сутки; пентамин - 1-8 мг/кг/сутки.
2.2.8. Альфа-адреноблокаторы: кордура - 2-4 мг/кг/сутки; празозин -0,05-0,4 мг/кг/сутки.
Как правило быстрый и стойкий эффект гипотензивной тера пии можно получить при комплексном использовании различ ных средств (короткого и длительного действия), рациональное сочетание которых приведены в данной таблице:
Рациональное сочетание гипотензивных препаратов
|
Апрессин |
блока-торы |
Антаго нисты кальция |
ИАПФ |
Мегилдофа |
Празозин |
|
|
Апрессин |
*** |
+ |
+ |
+ |
+ |
±1 |
|
бета-блокаторы |
+ |
*** |
±2 |
+ |
±1 |
+ |
|
Антагонисты кальция |
+ |
±2 |
*** |
+ |
±3 |
+ |
|
ИАПФ |
+ |
+ |
+ |
*** |
+ |
±1 |
|
Метилдофа |
+ |
±1 |
±3 |
+ |
*** |
+ |
|
Празозин |
±1 |
+ |
+ |
±1 |
+ |
*** |
+ - сочетание рационально;
± - сочетание опасно или требует осторожности
(см. "Примечание")
Примечание:
1 - возможна ортостатическая гипотензия;
2 - при в/в введении одного из препаратов возможна брадикардия, гипотензия, альфа-бета блокада или угнетение сократимости миокарда;
3 -возможна синусовая брадикардия;
Лечение АГ целесообразно начинать парентеральными сред ствами быстрого действия, а затем пролонгированными и пероральными препаратами.
Наилучшими сочетаниями являются:
ИАПФ + бета-адреноблокаторы;
ИАПФ + вазодилятаторы;
ИАПФ + альфа-адреноблокаторы;
ИАПФ + антагонисты кальция.
Нельзя использовать вместе b-блокаторы и антагонисты каль ция. Эти препараты не рекомендуются детям с респираторными аллергозами.
2.3 Борьба с гипоксией
2.3.1 Гемическая гипоксия возникает вследствие гемолиза эрит роцитов и развивающейся в связи с этим анемии. Степень ане мии и ее длительность в значительной степени влияют на про гноз заболевания, т.к. гипоксическое воздействие, прежде всего на почки; приводит к необратимым повреждениям. В связи с этим, абсолютным показанием к проведению гемотрансфузии является снижение НЬ ниже 70 г/л.
Ввиду возможности повышения калия при переливании кро ви, предпочтение отдается введению отмытых эритроцитов в количестве 3-5 мл/кг. А учитывая уже имеющееся гемолитичес кое воздействие токсинов на красную кровь, целесообразно производить переливание отмытых эритроцитов по индивидуаль ному подбору.
2.3.2 Циркуляторная гипоксия возникает вследствие сниже ния сократимости миокарда и гиповолемии. В связи с этим целесообразно введение средств оказывающих инотропное воз действие. Допамин в дозе 2-5 мкг/кг/мин увеличивает эффективный почечный кровоток и экскрецию натрия, что является показанием к использованию его в начальной стадии. Более высокие дозы 5-10 мкг/кг/мин обладают выраженным инотропным эффектом.
Добутамин - в дозе 2,5-15 мкг/кг/мин наряду с сильным инотропным воздействием, снижает давление малого круга кро вообращения, в связи с чем особенно показан при отеке легких.
2.3.3 Дыхательная гипоксия возникает в результате интерстициального отека на фоне гипергидратаиии, нарушения перфузионно-вентиляиионных отношений, как следствие микротромбоза мелких ветвей легочной артерии. В связи с гипоксемией показана оксигенотерапия, а в случае неэффективности - ИВЛ с ПДКВ. При развитии отека легких требуется экстренная ультрафильтра ция, введение вазодилятаторов, ганглиоблокаторов, инотропных средств, гормонов.
2.4 Борьба с энцефалопатией.
Энцефалопатия является следствием гипергидратации, гипок сии, интоксикации, гипертензии, микротромбоза. Комплексная терапия включает введение с противоотечной целью, белковых препаратов - плазма, альбумин; средств улучшающих микроциркуляцию - кавинтон, компламин, трентал; препараты уменьшаю щие потребность мозга в кислороде - ГОМГ, транквилизаторы,гормоны.
Судорожный синдром требует экстренного введения натрия оксибутирата 30-50 мг/кг/час, тиопентала 1,5-3 мг/кг/час, седативных препаратов - реланиум, седуксен; препаратов Са, противосудорожных препаратов - производные вальпроевой кисло ты (конвулекс в дозе 50мг/кг).
При отеке мозга введение салуретиков и осмотических диуре тиков показано при сохраненном диурезе, а в случае анурии - проведение диализа с ультрафильтрацией.
2.5 Борьба с нарушениями электролитного баланса и КЩС.
2.5.1 Гиперкалиемия - является следствием гемолиза эрит роцитов, задержки выведения калия при анурии. Необходимо введение антагонистов калия: СаС!2 10% - 0,2-0,5 мл/кг, глюконата кальция - 20 мг/кг. Для введения калия в клетку используется 20% глюкоза (2-5 мл/кг) с инсулином (1 ед на 4 гр. глюкозы). Аля выведения калия рекомендуется введение сальбутамола - 4 мкг/кг медленно. Однако при высоких цифрах калия (более 7 ммоль/л) необходимо проведение экстренного диализа.
2.5.2 Гипонатриемия (Na менее 125 ммоль/л) и гипернатриемия (Na более 150 ммоль/л) требует проведения диализа.
2.5.3 Метаболический ацидоз является следствием накопле ния недоокисленных продуктов на фоне токсемии и гипоксии, а также недостаточного выведения их вследствие ОПН. Времен ная коррекция возможна введением 4% NaHCO3 в дозе рассчи танной по формуле:
причем полученное количество раствора должно вводиться дробно в течении 3 часов во избежание алкалоза, гипернатриемии, гиперосмолярности плазмы и нарушения образования оксиге моглобина. В случае невозможности определения КЩС, дозу гидрокарбоната можно рассчитать по формуле:
количество 4% гидрокарбоната Na (мл) = 0,2 х масса тела
Однако, коррекция ацидоза гидрокарбонатом Na возможна только при адекватном дыхании или при проведении ИВЛ с гипервентиляцией.
2.6 Антибактериальная терапия.
Успех антибактериальной терапии тяжелых инфекций при ГУС, определяется правильным выбором стартового антибио тика. В практике во всем мире назначение антибиотика осу ществляется эмпирически. Поэтому надо стремиться к микро биологической идентификации возбудителя по данным микро скопии нативного материала - визуально не менее 1x106 мик робных клеток/мл. Нужно использовать современные данные по правильному назначению антибиотиков, представленные в следующей таблице:
|
Возбудитель |
Антибиотик |
|
Пневмококк |
Полусинтетические пенициллины, в т.ч. «защищен ные»; Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; Макролиды |
|
Стрептококк |
Полусинтетические пенициллины, в т.ч. «защищен ные»; Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; Макролиды |
|
Стафилококк |
Полусинтетические пенициллины, в т.ч. «защищен ные»; Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; Аминогликозиды |
|
Гемофильная палочка |
Полусинтетические пенициллины, в т.ч. «защищен ные»; Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; Макролиды |
|
Клебсиелла |
Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; Аминогликозиды |
|
Синегнойная палочка |
Цефалоспорины 3-го поколения; Аминогликозиды |
|
Протей, кишечная палочка |
Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения; Аминогликозиды Карбапенемы |
|
Легионелла |
Макролиды |
|
Микоплазма Хламидии |
Макролиды |
Особое место занимают аминогликозиды, как наиболее эф фективно действующие на кишечную палочку, но обладающие нефротоксическим действием. В связи с этим, вместо популяр ного ранее гентамицина, целесообразно вводить нетромицин, так как его побочный нефротоксический эффект значительно меньше. Его средняя доза 4-6 мг/кг/сутки, вводится равными дозами в/м, в/в, через 8 часов. При наличии ОПН доза должна корригироваться в зависимости от степени олигоанурии или диализа.
3. МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
Показания к экстренному диализу:
1. Анурия больше суток;
2. Олигурия, осложненная гипергидратацией с проявлениями АГ, сердечной недостаточностью, нарушениями со стороны ЦНС (отек мозга, судороги, нарушение сознания), отеком легких, гиперкалиемией более 7 ммоль/л, некоррегируемым метаболичес ким ацидозом;
3. Выраженный гиперкатаболизм с постоянным ростом азоте мии (прирост креатинина более 125 мкмоль в сутки);
4. Необходимость обеспечения адекватного питания при дли тельной олигурической фазе.
Вместе с тем, решение о начале диализа, должно зависеть не столько от уровня креатинина или мочевины плазмы, сколь ко от общего состояния больного, с учетом клинического тече ния процесса.
Методы заместительной почечной терапии (МЗПТ) разделя ются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГА), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ) и интракорпоральный перитонеальный диализ (ПА). Все методы имеют свои преиму щества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ оп ределяется в каждом конкретном случае. Однако применение МЗПТ должно начинаться как можно раньше, что определяет прогноз заболевания.
3.1 Гемодиализ.
До внедрения ПА, гемодиализ являлся основным методом заместительной почечной терапии при лечении ГУС. Однако и в настоя шее время ГА широко используется у детей с ОПН. Сущ ность метода заключается в диффузионном переходе низкомоле кулярных шлаков через мембрану диализатора посредством раз ницы осмотического давления между кровью больного и диализирующего раствора, имеющего содержание ионов близкое по составу нормальной ионограмме крови. Во время проведения диализа, путем повышения трансмембранного давления можно получать ультрафильтрат, т.е. удалять из организма необходимое количество избыточной жидкости. Преимущество данного мето да, по сравнению с ПА и ГФ - возможность быстрого снижения азотистых шлаков крови.
В целом техника проведения гемодиализа широко распрост ранена и не вызывает особых трудностей. Однако у детей име ются свои особенности:
1. У детей младшего возраста трудно осуществить сосудис тый доступ, т.е. провести катетеризацию двух сосудов (бедрен ной и подключичной вены) катетером с широким просветом, обеспечивающим необходимый и беспрепятственный поток кро ви. При невозможности катетеризации двух сосудов проводят катетеризацию одного, а ГД проводят по системе "single needle", или катетеризируют бедренную вену 2-х просветным катетером.
2. Дети быстро реагируют падением артериального давления при заполнении диализного контура (кровопроводящая магист раль, диализатор), в связи с чем объем заполнения должен быть не более 10% ОЦК (диализатор должен использоваться с мини мальным объемом). В качестве замещения при заполнении кон тура возможно использование крови, плазмы, альбумина.
3. Во время ГД у детей отмечается лабильная гемодинамика, связанная с быстрой реакцией на выведение ультрафильтрата. В связи с этим основным требованием к аппаратуре является точная волюметрическая ультрафильтрация и постепенность вы ведения жидкости, а также строгий мониторинговый контроль.
4. Дети плохо переносят ацетатный диализ, в связи с чем необходимо использовать бикарбонатный концентрат.
5. У детей может развиться "синдром нарушенного равнове сия" или "дисэквилибриум синдром". Его сущность заключается в том, что при быстром снижении азотемии во время ГА и падении осмолярности внеклеточной жидкости, клетки становятся более гиперосмолярны, что уравнивается переходом в клетку воды и вызывает различные нарушения, прежде всего отек мозга. Это серьезное осложнение ГА требует минимальной скорости перфузии крови во время ГА, сокращения диализного времени первых сеансов (от 1 до 3 часов), невысоких клиренсов выведения, а также введение гиперосмолярных растворов - 40% глюкоза, 20% альбумин, реополиклюкин.
6. Геморрагические осложнения могут развиться вследствие необходимой гепаринизации в ходе диализа, особенно на фоне имеющегося ABC синдрома. В этом случае проводят "мини мальную гепаринизацию", т.е. дозу гепарина уменьшают вдвое -25 ед/кг/час. Однако в этом случае возрастает опасность тром боза сосудистых доступов и диализатора. Другой возможнос тью является регионарная гепаринизация, при которой гепарин вводится в артериальную линию в дозе 25 ед/кг/час, а протамин сульфат - в венозную в дозе 0,25 мг/кг/час.
3.2 Гемофильтрация.
Используются: постоянная артериовенозная гемофильтраиия (ПАВГ), когда ток крови по системе обеспечивается давлением из катетеризированной артерии, и постоянная вено-венозная ге мофильтраиия (ПВВГ) - ток крови по системе обеспечивается с помощью роликового насоса.
Сущность метода заключается в циркуляции крови через гемофильтр, имеющий высокопроницаемую мембрану, способную про пускать ультрафильтрат со скоростью 1-4 мл/мин при минималь ном давлении перфузируемой крови. Вместе с ультрафильтра том через мембрану легко проходят среднемолекулярные фрак ции олигопептидов, причем наилучшее их удаление происходит при минимальных скоростях. Такой путь переноса веществ называется конвекцией. Замещение производится с помощью спе циального раствора (субституата). Данный метод слабо влияет на клиренс низкомолекулярных шлаков, но является методом выбо ра у больных с резко выраженным отечным синдромом.
Преимуществом по сравнению с ГА является: незначительное воздействие на гемодинамику, постепенность коррекции водно-электролитного баланса, несистематическая потребность в гепа рине, его минимальные дозы, возможность обеспечения энергети ческих и белковых потребностей, может быть применен в крити ческих состояниях у больных с сердечной недостаточностью, а удаление среднемолекулярных токсинов обеспечивает лучший детоксикаиионный эффект. В то же время, этот метод не требует сложной диализной аппаратуры.
К недостаткам метода можно отнести: трудности связанные с длительной катетеризацией центральных сосудов, с постоянным многопараметровым контролем (баланс жидкости, вес, гемоди намика, свертывающая система крови, электролиты и др.), необ ходимостью поддержания температурного режима ребенка при проведении длительной ГФ (от 6 до 24 часов).
3.3 Гемолиафильтрация.
Является совокупностью ГФ и ГД. Благодаря использованию высокопроницаемых диализаторов происходит как конвекцион ный выход ультрафильтрата со среднемолекулярными олигопептидами, так и осмотическое "вымывание" азотистых шлаков. Причем оба процесса происходят лучше, чем при ГД и ГФ. Однако, этот метод имеет те же недостатки, как и другие экстракорпоральные методы.
3.4 Перитонеальный диализ.
Относится к интракорпоральным МЗПТ. Механизм действия ПА основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны, а переход веществ из крови в раствор при прове дении ПА происходит под действием диффузии, конвекции, ультрафильтрации и осмоса. Брюшина самой природой созда на, как орган очищения. Площадь ее соответствует площади тела, а кровоток - почечному кровотоку. Существует ряд со стояний у детей с ГУС, при которых проведение экстракорпо ральных методов проблематично и в таком случае ПД являет ся методом выбора:
- значительные трудности или невозможность осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови, требующегося для проведения экстракорпоральных методов. Причем, чем младше ребенок, тем большую значимость имеет данная проблема.
- выраженная недостаточность кровообращения. У детей на фоне гипергидратации нередко отмечается гиповолемия, что при проведении ультрафильтраиии во время ГД приводит к гипотонии и нарушает коронарное, мозговое и почечное кровообрашение, усугубляя имеющиеся повреждения. Низкий сер дечный выброс нередко сочетается с гипертензией, увеличени ем периферического сопротивления и снижением сократитель ной способности миокарда. Проведение ГД на этом фоне уси лит сердечные нарушения.
- геморрагические состояния, при которых опасна общая гепаринизация, необходимая для исключения тромбообразования в диализаторе при ГД. Поэтому ПД более показан у детей с выраженным ДВС-синдромом, опасностью кровотече ний из желудочно-кишечного тракта и кровоизлияний в ЦНС.
- несомненным преимуществом ПД является постепенное плав ное снижение азотемии, так как ПД проводится круглосуточно. Если при ГД, концентрация мочевины и креатинина резко умень шается (до 60%), что нередко приводит к снижению осмолярности крови с развитием "синдрома нарушенного равновесия", то при ПД постепенность выведения азотистых шлаков исключает развитие этого осложнения. В соответствии с этим, особенно ПД показан при наличии у больных неврологических нарушений.
Методика проведения острого ПД достаточно проста: для нее необходимы диализные растворы и перитонеальный катетер с соединительной системой, тогда как для применения ГД необ ходима дорогостоящая специальная аппаратура (аппарат искус ственная почка, водоочистка), высококвалифицированный опыт ный персонал, хорошо оснащенная лаборатория, тщательный мониторинговый и лабораторный контроль.
Для проведения острого ПД применяются пункционный и оперативный метод введения катетера в брюшную полость, но широко используется оперативный метод постановки катетера, как более безопасный и надежный.
При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым спо собом, разрез производится в параректальной области на уров не пупка или немного выше, обнажается и вскрывается брюши на, вводится катетер в брюшную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез.
При проведении острого диализа используются системы с измерительными цилиндрами и Y-образной соединительной сис темой. Жидкость вводится в брюшную полость по одному коле ну Y-образной трубки, и находится там в течение определенного времени, а затем вытекает по другому колену трубки. На выходе замеряется объем, оценивается прозрачность и скорость вытека ния диализата.
Диализные растворы выпускаются нескольких видов и отлича ются, в основном, количеством содержания в них глюкозы и калия. Аля создания буферной емкости используется, как прави ло, лактат натрия. Различное содержание глюкозы необходимо для регуляции ультрафильтрации: чем выше концентрация глюко зы, тем выше осмолярность раствора и тем больше ультрафильтрация. Растворы выпускаются в пластиковых мешках и снабжены безопасными замками (Safe-Lock), для стерильного соединения с подающей системой и катетером.
Схема проведения острого ПД представлена на данном ри сунке:
1 - мешки с диализирующим раствором;
2 - мерный цилиндр на входе;
3 - перитонеальный катетер;
4 - мерный цилиндр на выходе;
5 - мешок для сбора диализата;
6 - зажим;
7 - соединения подающей системы с мешками и катетером.
У острого больного ПД начинается сразу после постановки катетера в брюшную полость с небольших объемов (10-15 мл/кг) вводимого диализата в течение первых суток, с постепенным увеличением объема до 20-40мл/кг. Время экспозиции час-два в первые сутки, с увеличением до 3-5 часов в дальнейшем. Обыч но во вливаемую жидкость добавляются различные лекарства - гепарин - 0,1 мл на 1 литр раствора; антибиотики - цефалоспорины - 250 ед/литр, нетромицин или гентамицин - 8 мг/литр.
Наиболее частые осложнения ПД у детей:
1. Кровотечение. Иногда отмечается геморрагическое прокра шивание диализата после операции, которое как правило пре кращается после 3-4 смен растворов. В случае интенсивного или длительного геморрагического прокрашивания выводимой диа лизной жидкости, необходима ревизия послеоперационной раны. С целью своевременного выявления осложнений рекомендуется тщательный контроль повязки после операции.
2. Подтекание диализата из брюшной полости мимо катетера происходит вследствие расхождения швов. Это может быть связано, как с хирургическими проблемами, так и с увеличени ем давления в брюшной полости вследствие неадекватного отто ка диализата (перегиб катетера, блокада его сальником или фиб рином), или вздутия живота при развитии пареза кишечника. Поэтому очень важно обеспечить строгий контроль за количе ством выводимого диализата и проводить комплекс мероприя тий для нормализации перистальтики кишечника. Вышеуказан ные хирургические осложнения требуют ревизии катетера в брюшной полости с его заменой.
3. Нарушения дренажа - возникает, как правило, в результате блокады катетера (сальником, фибрином), "миграции" катетера. Мероприятия: промывание катетера, возможно с тромболитиками, стимуляция кишечника. При неэффективности - лапароско пия и перестановка катетера.
4. Перитонит - наиболее частое и серьезное осложнение ПД (8-12%). Первые признаки перитонита - повышение температуры тела, помутнение выводимой диализной жидкости, уменьшение оттока диализата, в ряде случаев - парез кишечника. Лаборатор ным подтверждением диагноза является цитоз диализата (более 100 в 1 мл). Течение такого перитонита благоприятно и не требует прекращения ПД. Для лечения перитонита в пакеты с вводимой диализным раствором необходимо вводить антибиоти ки в зависимости от данных посева и чувствительности флоры, или увеличить их дозу в 2 раза.
5. Осложнения связанные с сопутствующими заболеваниями: гидроторакс вследствие диафрагмальной грыжи, скопление жид кости в мошонке из-за паховомошоночной грыжи.
6. Гипергликемия иногда отмечается при использовании гиперосмолярных растворов (с высоким содержанием глюкозы). Уст раняется введением инсулина в/в, в/м, п/к.
7. Гипопротеинемия - усиливается ввиду некоторого выведе ния белков через брюшину.
Противопоказаниями к применению ПД являются:
1. Перитонит.
2. Сроки менее двух суток после лапаротомии, наличие дренажей в брюшной полости, илиостом, диафрагмальных и паховых грыж.
3. Дыхательная недостаточность, так как введение диализата в брюшную полость само по себе приводит к повышению брюш ного давления и ухудшению экскурсии легких. Однако это про тивопоказание является относительным, поскольку степень дыха тельной недостаточности больше определяет не выбор диализ ной терапии, а вид респираторной поддержки.
К недостаткам метода ПД можно отнести более низкий кли ренс выведения шлаков и УФ, чем на ГД и ГДФ. Однако, низкий клиренс шлаков на ПД, применительно к детям раннего возрас та, является скорее преимуществом, чем недостатком метода.
Таким образом, при отсутствии противопоказаний к примене нию ПД, этот метод является наиболее целесообразным в ле чении ОПН у детей.
В нашей стране метод ПД в широкой клинической практике для лечения ОПН у детей впервые начал применяться с 1991 г. в Московском детском центре гемодиализа и плазмафереза (ру ководитель - к.м.н. Зверев А.В.). Данный метод был внедрен в ОДБ г. Ростова-на-Дону в 1995 г. к.м.н. Зверевым Д.В. и заведующим центром ОДБ Хохловым Е.С., и с этого времени ПД применялся в ОДБ всем больным с ГУС, как метод выбора у 16 пациентов. Причем среди этих больных умерших нет, несмотря на то, что у некоторых детей отмечались проявления сердечно сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, резко выраженная анемия (эритроциты до 0,9x1012 л., гемоглобин до 30 г/л, гематокрит до 8%), а у 2-х больных дыхательная недоста точность, потребовавшая ИВЛ в течение 7 дней. Необходимо подчеркнуть, что при таких осложнениях ГУС, проведение экст ракорпоральных методов было невозможно.
При ведении больных с ГУС нельзя забывать о правильном питании больных. В условиях изначально имеющейся диспеп сии и интоксикации у детей раннего возраста, целесообразно проводить дозируемое питание, т.е. небольшими порциями че рез 2-3 часа, легко усвояемыми смесями. Необходимо учиты вать, что общее количество перорально вводимой пиши и воды должно быть ограничено в период анурии до проведения диа лиза, и строго корригироваться по суточному балансу жидко сти в диализный период. Вместе с тем, нужно помнить, что восстановление клеток почек и других органов возможно при поступлении достаточного количества пищи по калоражу и инградиентам.
С целью воздействия непосредственно на флору кишечника и связывания токсинов, целесообразно проведение энтеросорбции. Для нормализации ферментативных процессов в кишечнике реко мендуется назначение ферментов (креон, фестал, панзинорм и др.).
Исходом острой стадии ГУС при благоприятном течении яв ляется полиурическая стадия ОПН, которая продолжается от 1 до 1,5 мес., в зависимости от тяжести заболевания. В этот период происходит постепенное восстановление азотовыделительной функции почек. Концентрационная функция нормализу ется позднее, в течение нескольких месяцев.
В настоящее время летальность острого периода при тяжелой форме ГУС, по данным разных авторов составляет 8-15%. По данным центра эфферентных методов терапии ОДБ г. Ростова летальность при ГУС за последние 10 лет составила 12,9%. По данным Московского детского центра гемодиализа и плазмафе реза, летальность при ГУС составила 10,2%.
В 1-2% случаев ОПН переходит в ХПН, через 5-7 лет ХПН развивается у 5% выживших, и еще у 10-25% больных терминаль ная стадия ХПН наступает через 10-15 лет. Среди детей с терми нальной стадией ХПН больные, у которых ХПН развилось после ГУС, составляют 3%-5% в северном полушарии, а в Аргентине 25-30% от всех детей с ХПН. По данным ОДБ г. Ростова-на-Дону, ХПН после ГУС наблюдалась у 3 больных (катанамнез - 10 лет).
Важнейшими факторами, влияющими на прогрессирование хронической патологии почек, являются: артериальная гипертензия, протеинурия и, в определенной степени, инфекция мочевыводяших путей.
При сопутствующей артериальной гипертензии, в услови ях нарушенной ауторегуляции внутрипочечной гемодинами ки, возникает дилатация афферентной артериолы с перено сом системного АД на гломерулярные капилляры, гиперпер фузия, повышение внутри клубочкового гидравлического дав ления, напряжение стенки капилляров, повреждение ее, транс судация молекул белка, дисфункция клеток клубочков, выс вобождение цитотоксинов и прогрессирующее повреждение клубочков.
Учитывая эти факторы, в настоящее время следует уделять особое внимание своевременной диагностике и лечению артери альной гипертензии. Особенно актуальным является круглосу точное мониторирование артериального давления.
Другим значимым фактором прогрессирования хронической патологии почек является протеинурия. В свете современных представлений, значение протеинурии связано с ее действием не только на клубочковый, но и на канальцевый аппарат.
Профилактика ХПН у детей, перенесших ГУС, основана на общих принципах профилактики прогрессирования склероза:
1. Ограничение белка и соли.
2. Назначение ИАПФ.
Учитывая вышеизложенное, необходимо проведение тщатель ного диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ГУС, коррекция диеты, режима, терапии, плана иммунизации.
План диспансеризации детей, перенесших ГУС (интервал наблюдения каждые 6-12 месяцев).
1. Клиническое обследование ребенка: динамика роста и мас сы тела.
2. Исследование мочи:
а) общий анализ мочи 1 раз в 2-4 недели и после интеркуррентных заболеваний;
б) Проба Зимницкого с учетом суточной потери белка 1 раз в 3-6 месяцев;
в) Биохимический анализ мочи, включающий исследование электролитов, оксалатов, уратов, креатинина, лизосомальных ферментов, глюкозурии и т.д.
3. Исследование крови:
а) Общий анализ крови - 1 раз в 6 месяцев и при интеркуррентных заболеваниях.
б) Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, об щий белок и белковые фракции, содержание электроли тов: К, Na, Са, Р, глюкоза, щелочная фосфатаза.
4. Функциональные методы исследования почек:
а) Исследование скорости клубочковой фильтрации: оп ределение клиренса эндогеного креатинина 1 раз в год.
Определение функционального резерва почек позволяет выявить состояние гиперфильтрации и провести коррекцию это го состояния. Снижение резерва клубочковой фильтрации рас сматривается как ранний признак нарушений фильтрационной функции.
5. Ультразвуковое исследование почек
Оценка размеров почек, сравнение с острым периодом забо левания и нормальными возрастными показателями. Допплеровское исследование почечного кровотока.
6. Контроль артериального давления.
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что решение про блемы борьбы с ГУС должно быть комплексным и охватывать превентивные меры по выявлению групп риска ГУС, своевре менности диагностики, этапности патогенетической, симптома тической и почечно-заместительной терапии, консервативной терапии до восстановления почечных функций и диспансерного наблюдения, что позволит снизить летальность и уменьшить в дальнейшем развитие ХПН у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буланкова Н.М., Теблоева Л.Т.,Макаров В.А. Значение внутрисосудистого свертыва ния крови в патогенезе гемолитико-уремического синдрома. Гематология и трансфузиология. 1988; NN11; стр. 21-24
2. Гуревич К.Я. Перитонеальный диализ. Эфферентная терапия; С-Пб; 1997; N1
3. Долецкий А.С., Зверев Д.В., Авдеева О.Н., Музуров А.Л. Анестезиология и реаниматология. М.; 2000; N№1; стр. 66-70
4. Долецкий А.С., Казимиров НА, Тимошенко О.А., Зверев А.В. Нарушение крово обращения и их коррекция у детей с острой почечной недостаточностью на фоне гемолитико-уремического синдрома. Педиатрия. - 1995. - N№3. - с. 45-48
5. Долецкий А.С., Казимиров Н.А., Тимошенко О.А., Зверев А.В. Нарушение гемо динамики и их коррекция при перитонеальном диализе у детей с ОПН. Анест. и реаниматол. - 1996. - N6. - с.28-31
6. Зверев Д.В., Долецкий А.С., Музуров А.Л. Перитонеальный диализ при лечении острой почечной недостаточности у детей раннего возраста. Анест. и реанима тол. - 1996. - №6. - с.48-51
7. Зверев А.В., Музуров А.Л. Постоянная заместительная почечная терапия. Сбор ник материалов, М. 1998; стр. 10
8. Зверев Д.В., Музуров А.Л., Долецкий А.С. Хирургические аспекты перитонеального диализа. Трансплантол. и исскуств. органы. - 1996. - №3-4. - с.96-101
9. Зверев Д.В. Гемолитико-уремический синдром у детей. Нефрология и диализ-2000. - N 1-2. - С. 95-96.
10. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. Л. 1991.; стр. 108-139
11. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиат рии 1999г.-т.7, №.4, с. 312-321.
12. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возроста. С-Пб. 1997; стр. 637
13. Хохлов Ё.С., Васильев В.В., Лозовой К.Н., Шабанов И.В., Сокин B.C. Современ ные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности. Материалы международного нефрологического симпозиума. М.; 1998 г.; стр. 130
14. Хохлов Е.С., Шабанов И.В., Лозовой К.Н., Сокин B.C., Еркина Г.В. Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. Сборник материалов. М.; 2000; стр. 46
15. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия у детей. Русский медицинский журнал; 1998; Том 6, N9; стр. 574
16. Belsha C.W., Kohaut E.G., Warady B.A. Pediatr. Nephrol. - 1995. - Val. 3. - p.361-363
17. Bergstein, I. M., Riley, M., and Bang, N. U. Role of plasminogen-activator inhibitor type-1 in the pathogenesis and outcome of the hemolytic uremic syndrome. Quarterly Journal of Medicine.- 1992.- 327, 755-9.
18. Khokhlov E.S., Kaminskiy M. Yii., Vasiliev V.V., Ushakova N.D., Shabanov I.V., Losovoy K.N.. Abstracts XXXV Congress of the ERA-EDTA: Jule 6-9, 1998, Rimini, Italy; p. 102
19. Koren G. Antimicrobal therapy in infants and children; New York: Dekker; p. 70-76 21. Leonard M.B., Ruchelli E., Kaplan B.S. The pathogenesis of typical diarrhea-associated, hemolytic uremic syndrome. International Yearbook of Nephrology (ed. Andreucci V.E., Fine L.G.). - 1993. -London. - Springer-Verlag. - P. 199-216.
21. Levin D.L., Morriss F.C. (eds) Essential of Pediatric Intensive Care. QMP Inc., - 1990,- p. 106-121
22. Loggie JMH. Hypertension in children. Heart disease and stroke, 1994;3:147-54
23. Renaud, C, Niaudet, P., Gagnadoux, M. F., Broyer, M., Habib, R. Haemolytic uraemic syndrome: prognostic factors in children over 3 years of age. Pediatric Nephrology. -1995.- №9, 24-29.
24. Repetto H.A. Epidemic hemolytic-uremic syndrome in children. Kidney Int. - 1997.- Vol. 52. - P. 1708-1719.
25. Ring E., Z9bel G. Congress of the IPNA. 9-th, 1993.
26. Ruggenenti P, Lutz J, RemuzziG: Pathogenesis and treatment of thrombotic microangiopathy. Kidney Int 58: S97-S101, 1997
27. Sanaiko A.R. Pediatr. Nephrol. - 1994. - No 8. - p. 603-609
28. Spizzirri F.D., Rahman R.C., Bibiloni N., Ruscasso J.D, Amoreo O.R. Chiihood hemolytic uremic syndrome in Argentina: Long term follow-up and prognostic features. Pediatr. Nephrol. - 1997. - Vol. 11. - Р. 156-160.
29. Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children -1987. Pediatrics 1987;79:1-25