Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
19
ВВЕДЕНИЕ
Исследование неврологического статуса больных с заболеваниями и травмами нервной системы требует глубоких знаний анатомо-топографических соотношений центральной и периферической нервной системы относительно опорно-двига-тельного аппарата, других органов и систем.
При написании истории болезни необходимо выделить 6 этапов:
В связи со специализацией и дифференциацией медицины особую актуальность приобретает пересмотр и дальнейшая методологическая разработка постановки диагноза в соответствии с МКБ-10.
Вместе с тем, необходимо помнить, что эта классификация разрабатывалась с целью проведения достоверного статистического учета, анализа и отчетности, поэтому клинический диагноз не всегда соответствует стандартным рубрикам МКБ-10. Формулировка диагноза должна включать не только структурно-функциональное повреждение, но и его степень, влияние на категории жизнедеятельности (передвижение, самообслуживание, общение, трудоспособность) и социальный статус больного.
При беседе с больным студент должен уметь установить контакт с больным и добиться расположения пациента.
2. Жалобы больного
Жалобы можно собрать со слов больного либо путем ответа на наводящие вопросы при невыраженном нарушении или изменении сознания.
Возможен и третий путь получения информации от доставившего медперсонала, родственников, знакомых.
При последовательном четком изложении жалоб больного не надо прерывать и лишь наводящими вопросами уточнять основные, главные из них, их характеристику, а затем включить в описание второстепенные жалобы.
При наличии боли нужно узнать их локализацию и характер.
При головной боли следует уточнить время ее возникновения, локализацию, интенсивность, иррадиацию, характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, приступообразные), необходимо выяснить не сопровождается ли головная боль тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, мельканием «мушек» перед глазами, «затуманиванием».
При болевом синдроме, который является патогномоничным при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника, студенту необходимо уточнить не только характер и локализацию боли, но и связь ее с положением больного (лежа, сидя, стоя, при ходьбе, при сгибании, связь с физической нагрузкой, со временем года).
Особого внимания заслуживают лица с потерей сознания, обмороками, приступами общей слабости. При указании на судорожные припадки нужно узнать их частоту, характер, время наступления, установить сопровождаются ли они судорогами, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием.
Далее следует уделить внимание предположениям больного о причинах возникновения его болезни (после употребления спиртного, ушиба, черепно-мозговой травмы, физической нагрузки, бега и т.д.).
Студент должен внимательно слушать больного, в то же время уметь управлять диалогом, чтобы конкретизировать интересующие вопросы.
Известно, что личность больного и сама болезнь существенно отражаются на изложении жалоб, особенно у больных с невротическими чертами, которые нередко детализируют жалобы и сосредотачивают внимание на второстепенных моментах. Необходимо уметь управлять беседой.
3. Анамнез болезни
В этом разделе необходимо изложить четкую последовательность возникновения, дальнейшего развития болезни, особенно первых признаков (остро, подостро, постепенно), характер ее течения (прогрессирующее, регрессирующее, ремитирующее, рецидивирующее), отметить острый период или ремиссию, их продолжительность, частоту рецидивов.
Учитывая, что значительное число нервных болезней возникает вторично, необходимо выяснить, какие заболевания или травмы больной перенес в прошлом, были ли инфекции с длительной температурой, профессиональные вредности, интоксикации, укусы клещей, установить другие причины, вызвавшие заболевание (подъем тяжести, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в ночные смены и др.).
Дополнительные данные рекомендуется получить из амбулаторной карты, где могут быть представлены более подробные сведения с указанием результатов обследования, лечения, методов медицинской реабилитации.
Информация, относящаяся к анамнезу жизни, является важным этапом подготовки гипотезы диагноза.
Необходимо воспроизвести основные этапы жизни больного:
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оценка состояния больного включает:
При отсутствии патологии со стороны этих систем дается лишь общая характеристика, согласно навыкам и умениям, полученным при изучении пропедевтики внутренних болезней. В случае наличия патологии – система описывается в полном объеме:
6.1. Характеристика высшей нервной деятельности включает:
6.2. Функция черепных нервов
Описывается каждая пара: 1 – обонятельный; 2 – зрительный; 3 – глазодвигательный; 4 – блоковый; 5 – тройничный нерв; 6 – отводящий; 7 – лицевой; 8 – кохлеовестибулярный; 9 – языкоглоточный; 10 – блуждающий; 11 – добавочный; 12 – подъязычный.
6.3. Двигательная сфера
Исследование двигательной системы включает осмотр мускулатуры, выявление атрофий, гипо- и гипертрофий, фасцикулярных и фибриллярных подергиваний, а также определение:
Для выявления легких парезов проводится верхняя проба Барре (больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые руки в течение 2-3 мин, на стороне пареза рука медленно опускается вниз) и нижняя проба Барре (больной на животе удерживает в течение 2-3 мин согнутые в коленном суставе ноги, при наличии пареза нога медленно опускается вниз).
Описывается замедленность, бедность движений, наличие гиперкинезов и его формы (тремор, миоклонии, миоритмии, хорея, атетоз, гемибаллизм, торсионная дистония и ее локальные формы – блефароспазм, писчий спазм, спастическая кривошея, лицевой гемиспазм), необходимо указать их амплитуду, ритм, темп, стереотипность, постоянство в покое и в движении.
Судорожные припадки описываются подробно: наличие предвестников (ауры), частота, сезонность, длительность, характер судорог (клонические, тонические, клонико-тонические), приступы амбулаторного автоматизма, малые припадки типа pefit mal.
6.4. Исследование рефлексов
Глубокие рефлексы:
При исследовании сухожильно-надкостничных рефлексов, в зависимости от состояния больного и условий, необходимо придать конечностям одинаковое положение (возможно, положение больного лежа или сидя). Удары молоточком наносятся 3-4 раза с равной силой, быстро, отрывисто.
У эмоциональных личностей при вызывании рефлекса с двуглавой мышцы (биципитальный) удар молоточком можно наносить по крайней фаланге большого пальца левой руки, который прижимают к сухожилию двуглавой мышцы больного. Рефлекторная дуга – кожно-мышечный нерв (сегменты спинного мозга С5-С6).
Рефлекс с трехглавой мышцы (триципитальный) вызывается ударом молоточка по ее сухожилию. При сокращении мышцы разгибается предплечье в локтевом суставе. Рефлекторная дуга – лучевой нерв (сегменты С7 -С8).
Запястно-лучевой (карпо-радиальный, надкостничный) рефлекс: вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, при этом наблюдается сгибание предплечья в локтевом суставе и пронация кисти. Рефлекторная дуга – срединный, лучевой и кожно-мышечный нервы (сегменты спинного мозга С5-С6-С7-С8).
Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева (надкостничный): проявляется приведением и ротацией плеча кнаружи в ответ на удар молоточком по внутреннему краю лопатки. Рефлекторная дуга – подлопаточный нерв (сегменты спинного мозга С5-С6).
Коленный рефлекс: определяется при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. Иногда в норме коленные рефлексы вызываются с трудом. В этих случаях необходимо отвлечь внимание больного, для чего применяются различные отвлекающие приемы:
Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию, в ответ сгибается стопа в голеностопном суставе. Рефлекс вызывается в положении больного лежа на спине или стоя на коленях на стуле спиной к врачу так, чтобы стопы свободно свисали, а руки упирались в спинку стула. Рефлекторная дуга – сегменты спинного мозга S1-S2.
У здорового человека рефлексы должны быть умеренной живости, равные.
При центральных двигательных нарушениях (парез, паралич) глубокие рефлексы повышаются, иногда определяется клонусоид или клонус надколенной чашечки и стопы, при периферических – снижаются или не вызываются.
Поверхностные (кожные) рефлексы – брюшные (верхний – замыкаются Th7-Th8 сегментами спинного мозга, средний – Th9-Th10, нижний – Th11-Th12), кремастерный или яичковый (L1-L2 сегменты), подошвенный (L5-S1) и анальный (S4-S5 сегменты спинного мозга) снижаются или не вызываются при поражении центральной нервной системы (головного и спинного мозга).
Патологические рефлексы. Эти рефлексы определяются только при поражении пирамидного пути.
Выделяют разгибательную группу, из которой наиболее постоянным является рефлекс Бабинского (вызывается штриховым раздражением рукояткой молоточка наружного края подошвы в направлении к большому пальцу). В эту группу входят рефлексы: Оппенчейма (проводится давление большим и указательным пальцами на переднюю поверхность большеберцовой кости сверху вниз), Гордона (сдавливается масса икроножной мышцы) и Шеффера (сжимается пальцами ахиллово сухожилие).
Сгибательные патологические рефлексы (сгибание пальцев стопы) включают рефлекс Россолимо (вызывается короткими ударами кончиками пальцев кисти по подошвенной поверхности концевых фаланг II – V пальцев стопы), Бехтерева – Менделя (ударяют молоточком по тыльной поверхности III – IV плюсневых костей) и рефлекс Жуковского (молоточком ударяют у основания подошвенной поверхности пальцев).
Рефлекс Бабинского появляется при остром поражении пирамидной системы, рефлекс Россолимо – позднее проявление спастического паралича или пареза. Патологические сгибательные рефлексы могут вызываться и с кисти: рефлекс Россолимо – сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касания концевых фаланг, Тремнера – при касании фаланг II – IV пальцев, Якобсона-Ласка – сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, рефлекс Жуковского – сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладонной поверхности, Бехтерева – при перкуссии молоточком тыла кисти.
Патологические защитные рефлексы – рефлексы спинального автоматизма на верхних и нижних конечностях, когда при резком сгибании пальцев стопы происходит непроизвольное укорочение или удлинение парализованной конечности.
Хватательный рефлекс Янишевского на верхних конечностях – непроизвольное захватывание предметов, соприкасающихся с ладонью, дистантный хватательный рефлекс – попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии (наблюдается при поражении лобной доли).
К патологическим знакам относятся также рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назо-лабиальный, сосательный, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна).
6.5. Исследование функций мозжечка
Мозжечок участвует:
Полушария мозжечка обеспечивают динамическую (движения в конечностях, ходьба), червь мозжечка – статистическую (стояние) координацию.
Для выяснения динамической (локомоторной) атаксии проводят следующие пробы и оценивают:
Усложненная (сенсибилизированная) проба Ромберга – поставить ноги на одной линии, чтобы пятка одной ноги приходилась к носку другой, вытянуть руки вперед и закрыть глаза.
При проверке позы Ромберга нужно стоять позади больного и в случае падения поддержать его.
Синдром поражения бледного шара и черной субстанции (синдром паркинсонизма) включает:
Они исследуются в положении больного на спине и в случае их раздражения определяются следующие симптомы:
Дается характеристика качественных расстройств чувствительности:
Типы нарушения чувствительности:
6.9.Ортопедо-неврологическое обследование при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника
Ортопедические симптомы:
Неврологические симптомы:
6.10.Исследование вегетативной нервной системы
Алгоритм исследования симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы представлен в таблице.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы применяются следующие функциональные пробы:
Применяются и другие функциональные пробы: фармакологическая проба с адреналином, с атропином.
Функция сегментарных вегетативных образований исследуется пиломоторным рефлексом (образование «гусиной кожи» при нанесении на кожу затылка или надплечий холодного предмета), пробой с пилокарпином, световая ванна, термометрия кожи, зрачковые реакции (прямая и содружественная реакция на аккомодацию, конвергенцию и боль).
Пробы с лекарственными препаратами применяются в настоящее время значительно реже.
При исследовании вегетативной нервной системы нередко возникают нейроэндокринные нарушения, в связи с чем исследуют гормональный профиль и другие нейрогуморальные показатели (основной, обмен с применением радиоизотонического метода поглощения иода 131, определяют кортикостероиды и их метаболиты в крови и моче, углеводный, белковый и водно-электролитный обмен, содержание катехоламинов, ацетилхолина и его ферментов, гистамина и его ферментов, серотонина и др. в основных биологических жидкостях организма.
При проявлениях психоэмоциональной сферы показана консультация психотерапевта, психиатра или проведение тестирования у психолога.
Таблица
Клиническая характеристика вегетативной нервной системы (по Гусеву Е.И., Коновалову А. Н., Бурде Г. С., 2000)
|
Симптомы и показатели |
Симпатические реакции |
Парасимпатические реакции |
|
Цвет кожи Сосудистый рисунок Сальность Сухость Потоотделение Демографизм Температура кожи Пигментация Температура тела Переносимость холода Переносимость жары Масса тела Аппетит Зрачки Глазные щели Пульс АД (систолическое и диастолическое) ЭКГ Головокружение Частота дыхания Слюноотделение Состав слюны Кислотность желудочного сока Моторика кишечника Мочеиспускание Пиломоторный рефлекс Аллергические реакции (отеки, зуд) Темперамент Сон Физическая работоспособность Психическая сфера Число эритроцитов Число лейкоцитов Уровень глюкозы в крови Переносимость голода Реакция на УФО Ортостатическая проба Клиностатическая проба Проба Ашнера Либидо Эрекция |
Бледность Не выражен Нормальная Повышена Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено) Розовый, белый Снижена Усилена Повышена Удовлетворительная Плохая, непереносимость душных помещений Склонность к похуданию Повышен Расширены Расширены Лабильная тахикардия Повышено Синусовая тахикардия Нехарактерно Нормальное или учащенное Уменьшено Густая Нормальная или понижена Атонический запор, слабая перистальтика Полиурия, светлая моча Усилен Отсутствуют Повышенная возбудимость Непродолжительный, плохой Повышена Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем-либо одном, активность больше вечером Увеличено Увеличено Повышен, норма Обычная Нормальная, снижена Пульс относительно ускорен Пульс относительно замедлен Норма, парадоксальное ускорение пульса Повышено Норма |
Склонность к гиперемии Усилен, цианоз Повышена Нормальная Усилено (пот жидкий) Интенсивно-красный, возвышающийся Повышена Снижена Снижена Плохая Удовлетворительная Склонность к увеличению Понижен Нормальные Нормальные Брадикардия Понижено или нормальное Синусовая брадикардия Часто Медленное, глубокое Усилено Жидкая Повышена Дискинезии, спастический запор, поносы Императивные позывы Нормальный Склонность Вялость, малоподвижность Сонливость Снижена Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня Уменьшено Уменьшено Снижен (гипогликемия) Плохая Усилена Пульс относительно замедлен Пульс относительно ускорен Значительное замедление пульса Норма Усилена |
6.11. Параклинические методы исследования
В этом разделе приводятся анализы крови, мочи, ликвора, биохимические и другие лабораторные исследования, данные ЭЭГ, ЭХО-энцефалоскопии, ЭКГ, краниографии, спондилографии, реовазографии, реоэнцефалографии, электродиагностики, электромиографии, допплерографии, заключение оккулиста, терапевта, лор-врача и др.
7. ДИАГНОСТИКА
7.1. Топический диагноз
На основании данных объективного исследования больного определяется локализация патологического процесса.
Заболевание или травма чаще обусловлены поражением центральной нервной системы: головной мозг – полушария, ствол, мозжечок, спинной мозг – канатики, рога.
В патологический процесс может вовлекаться и периферическая нервная система: спинномозговые корешки, периферические нервы, нервные сплетения. В некоторых случаях у больного может быть системное или многоочаговое поражение нервной системы.
7.2. Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб, анамнестических и клинических данных с учетом дополнительных методов исследования выставляется клинический диагноз.
7.3. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз нужно проводить с 2-3 заболеваниями, сходными по клинической картине.
Путем исключения ряда заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, обосновывается основной клинический диагноз.
7.4. Заключительный диагноз
Согласно современной «Концепции последствий болезней и травм»,диагноз должен быть развернутым (клинико-функциональным), отражающим характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, степень выраженности двигательных (легкий парез, умеренно выраженный, плегия), координаторных и речевых (афазия, дизартрия) нарушений.
При поражении периферической нервной системы необходимо отметить степень выраженности болевого синдрома (выраженный, резко выраженный и т.д.).
В конце клинического диагноза обязятельно указывается этиологический фактор (атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия III ст., риск IV, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.) и функциональный класс (ФК-0 – ФК-4), что определяет степень потери трудоспособности или нуждаемость в посторонней помощи.
Характеристика ФК:
ФК-0 – практически здоровый человек;
ФК-1 – может быть трудоустроен по линии ВКК (потеря функций до 25 %);
ФК-2 – трудоустройство по ВКК или III группа инвалидности (потеря функции до 50%);
ФК-3 – инвалид II группы, который может работать, но только в специально созданных условиях (потеря функции до 75%);
ФК-4 – инвалид I группы, нуждается в постоянной посторонней помощи и уходе (потеря функции от 75 до 100%).
8. ЛЕЧЕНИЕ
Подробно описывается комплекс лечения применительно для курируемого больного с обоснованием его назначения.
9. ДНЕВНИКИ
В дневниках (за 2-3 дня) указываются жалобы (в динамике: ухудшение, улучшение), общий статус, АД, пульс, динамика неврологических нарушений. Подпись куратора.
10. ЭПИКРИЗ
Приводятся сведения: где проходил лечение больной, когда, паспортные и анамнестические данные, результаты клинико-параклинического обследования, динамика неврологического статуса, эффективность проведенного лечения, исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, медицинской реабилитации на амбулаторно-поликлиническом, домашнем или санаторно-курортном этапе.
Подпись куратора.
Учебная история болезни набирается в программе Word, величина буквы 14 мм через 1,5 интервала; поля: слева 25, сверху и снизу 20, справа 10 мм.
11. ПРИЛОЖЕНИЕ.
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
Государственное высшее учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской
Реабилитации и психиатрии
Текст набирается большими буквами, отступив 5 см пишется
Ф. И. О. студента (большими буквами)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Ф. И. О. больного
Группа, курс
Зав. кафедрой
Преподаватель
Гомель, 2003
Оглавление
Введение 2
6.1. Характеристика высшей нервной деятельности 5
6.2. Функция черепных нервов 5
6.3. Двигательная сфера 5
6.4. Исследование рефлексов 6
6.5. Исследование функций мозжечка 8
6.6. Исследование экстрапирамидной системы 9
6.7. Менингеальные симптомы 10
6.8. Чувствительная сфера 10
6.9. Ортопедо-неврологическое обследование при клинических
проявлениях остеохондроза позвоночника 11
6.10. Исследование вегетативной нервной системы 11
6.11. Параклинические методы исследования 14
Учебное издание
Латышева Валентина Яковлевна
МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И
ТРАВМАМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Издание публикуется в авторской редакции
Сдано в набор 03.09.2003 г. Подписано в печать 14.07.2003 г. Формат 60х84 1/16. Бумага газетная. Гарнитура Таймс. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 60 экз. Заказ №
ГВУО «ГоГМУ». Изд. лиц. ЛВ №
Полигр. Лицензия ЛП № 533 от 07.03.03 г.
246000, г. Гомель, ул. Ланге, 5