Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ф КГМУ 4/3-04/02
от 14 июня 2007 г.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ЛЕКЦИЯ
Тема: «Синдром геморрагического инсульта на примере клинического случая.Ишемический и геморрагический инсульт, кровоизлияние и гематома головного мозга. Особенности у детей»
Дисциплина пропедевтика внутренних болезней
Специальность 051301 «общая медицина»
Курс: III
Время (продолжительность): 50 минут
Караганда 2012 г.
Заведующий кафедрой, к.м.н., доцент __________ Нурсултанова С.Д.
Тема Синдром геморрагического инсульта на примере клинического случая.Ишемический и геморрагический инсульт, кровоизлияние и гематома головного мозга. Особенности у детей
Цель знать причины и симптомы геморрагического инсульта, методы диагностики, особенности у детей.
План:
Введение
Инсульт (лат. Insultus – толчок,скакать; синоним греч. apoplexia- удар) - внезапное, острое нарушение кровообращения в головном или спинном мозге с развитием симптомов поражения ЦНС, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в вещество мозга.
Классификация ОНМК
А)паренхиматозное (внутримозговое) (геморрагический инсульт)
Коды по МКБ-10: 161.0-161.9
Б)субарахноидальное
В)вентрикулярные (прорыв крови в желудочки мозга)
Г) смешанные
А) эмболический
Б) неэмболический;
Геморрагический инсульт - спонтанное (нетравматическое) внутримозговое кровоизлияние .Частота геморрагического инсульта составляет 8-15% всех инсультов.По данным Российской национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) в России ежегодно регистрируется около 40000 случаев.
Классификация внутримозговых гематом
Субтенториальные отделы мозга
(до 90%)
Лобарные
Латеральные
Медиальные
Смешанные
Небольшие (до20 мл)
Средние (20-50 мл)
Большие (более 50 мл)
Причины геморрагического инсульта:
Злоупотребление амфетамином, кокаином
Расспрос и физикальный осмотр больных с инсультом
Основными жалобами больных являются внезапная сильная головная боль, головокружение, шум в голове, тошнота, рвота, ослабление или отсутствие движений в конечностях, снижение чувствительности, судороги, неустойчивую походку и т. д
При осмотре больных с поражением нервной системы можно выявить повышение температуры тела до субфебрильных цифр,сознание ясное или нарушенное, багрово-синюшная кожа лица, напряженный замедленный пульс, высокое или нормальное АД, дыхание хрипящее или Чейна-Стокса. Основные неврологические симптомы
Асимметрии в положении конечностей, отсутствие движения в них, асимметрии мышц лица и реакции зрачков придается большое значение при распознавании поражений центральной нервной системы, кровоизлияний в мозг, тромбозе мозговых сосудов и т. д.Отсутствие движений в конечностях носит название паралича, уменьшение силы сокращения мышц называется парезом.При параличе может отсутствовать движение в обеих нижних конечностях. Такое состояние называется нижней параплегией. При отсутствии движений в верхних конечностях говорят о верхней параплегии. Паралич всех четырех конечностей называется тетраплегией. Указанное состояние может возникнуть в основном при поражении спинного мозга, двигательных его отделов, при развитии опухоли, инфекционного процесса – полиомиелите и т. д. Для поражения головного мозга характерно развитие гемиплегии, т. е. паралича обеих конечностей (верхней и нижней) с одной стороны (правосторонняя гемиплегия или левосторонняя гемиплегия). При неполном параличе соответственно изменяется и название: парапарез, гемипарез и т. д. Клиника акинетико-ригидного синдрома характеризуется тремя основными признаками: акинезом, ригидностью и тремором.При осмотре лица отмечается сглаженность одной из носогубных складок и явления птоза (опущение верхнего века за счет слабости мышцы, поднимающей верхнее веко).
Тики – быстрые непроизвольные сокращения мышц (наиболее часто круговой мышцы глаза и других мышц лица).Паралич или парез могут сопровождаться повышением (гипертонией) тонуса конечностей. Такое состояние называется спастическим парапарезом, гемипарезом и т. д. При этом повышается противодействие (ригидность) со стороны мышц при пассивном сгибании или разгибании. Очень часто отмечается сведение мышц, чаще сгибателей – развитие контрактуры.В противовес спастическому состоянию отличают вялый парез или паралич. Он характеризуется гипотонией мышц и отсутствием пирамидных симптомов.Вялый парез встречается в случае быстрого развития процесса при поражении соответствующих двигательных центров. При этом может наблюдаться так называемая паретическая походка, которая отмечается тем, что больной “волочит” ногу (слышно характерное шарканье по полу). Такая паретическая походка часто встречается при гемиплегии ( походка Вернике-Мана). Расстройства речи, письма и чтения, нарушения счета, оптического (зрительного) и акустического (слухового) гнозиса сложных видов чувствительности, закономерностей поведения могут служить не только показателями нарушений деятельности головного мозга, но и указывать на место его поражения. Речь представляет собой сложную и специфически организованную форму сознательной деятельности, предназначенную для общения между людьми. Речь говорящего – экспрессивная речь, которая «кодируется» в речевые схемы, а речь слушающего – импрессивная речь – это восприятие чужой речи, превращающаяся в высказывание в соответствующим смыслом. Речевые расстройства можно разделить на две группы: дизартрии и афазии. Дизартрии возникают при поражениях периферических нервов, обеспечивающих речь, параличах или парезах мышц голосовых связок, языка, мягкого неба. Речь при этом становится непонятной, смазанной, но грамматический ее строй не нарушается. Афазией (от греч. фазис – речь, а – отрицание) называется нарушение речи, возникающее при органических поражениях левого (у правшей) полушария. Нарушение активной речи называется моторной афазией, нарушение восприятия речи – сенсорной афазией.
Акустико-мнестическая афазия – это нарушение слуха речевой памяти, т. е. по слуху больной не узнает слова, но говорит хорошо и у него часто сохранено чтение и письмо. Расстройства чтения, счета и письма, т. е. алексия, акалькулия и аграфия входят в понятие афазии. Рефлексом называется реакция, возникающая в ответ на раздражения рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка. Рефлексы позволяют судить о состоянии различных отделов нервной системы. При описании рефлексов применяют следующие градации: 1) живые рефлексы; 2) гипорефлексия; 3) гиперрефлексия (с расширенной рефлексогенной зоной); 4) арефлексия (отсутствие рефлексов). Рефлексы могут быть глубокими, или проприоцептивными (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностными (кожные, со слизистых оболочек).
Сухожильные рефлексы определяют путем нанесения короткого удара перкуссионным молоточком или ульнарным краем ладони.
Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, поэтому их называют пирамидными симптомами. К числу главнейших пирамидных симптомов относятся симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма и Шеффера.
Наибольшее значение имеет разгибательный рефлекс (симптом) Бабинского – разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей до 2-2,5 лет – физиологический рефлекс.
Рефлекс (симптом) Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу.
Рефлекс (симптом) Гордона – медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавливании икроножных мышц.
Рефлекс (симптом) Шеффера – разгибание I пальца стопы при сдавливании ахиллова сухожилия.
Сгибательный рефлекс (симптом) Россолимо – сгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев.
Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов служат клонусы, проявляющиеся серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение.
Может нарушаться как поверхностная (экстероцептивная), так и глубокая (проприоцептивная) чувствительность.
К нарушениям поверхностной чувствительности относятся нарушения тактильной чувствительности – чувства прикосновения к коже комком ваты, перышком или клочком бумаги, термической чувствительности – восприятия температуры кожей, болевой чувствительности – восприятия ощущения боли при уколе булавкой и другим острым предметом.
Нарушение тактильной чувствительности может проявляться в снижении ее (гипестезия) или отсутствии (анестезия). Наиболее частой причиной этого является поражение задних стволов спинного мозга.
Нарушение термической чувствительности выражается в отсутствии восприятия тепла (термоанестезия), снижении восприятия его (термогипестезия) или повышении чувствительности к теплу (термогиперестезия). Эти нарушения бывают при кровоизлиянии в мозг, сирингомиелии и т. д.
Нарушение болевой чувствительности выражается в снижении болевого восприятия (гипальгезия) или повышении его (гиперальгезия). Иногда исследуемый при уколе отмечает только прикосновение (анальгезия). Для определения болевой чувствительности производят покалывания иглой симметричных участков поверхности тела. При этом очень важно соблюдать одинаковую силу укола и строгую симметрию.
Глубокая чувствительность включает мышечно-суставную чувствительность, чувство веса, вибрационную чувствительность.
Под мышечно-суставной чувствительностью понимают распознавание положения конечностей в пространстве при перемещении их. Исследуемому поочередно при закрытых глазах производят сгибание и разгибание пальцев, то же проделывают с кистями, локтевыми суставами и нижними конечностями. Больной при этом должен определить, какое положение занимают пальцы конечности, находятся ли они в состоянии сгибания или разгибания, каков угол перемещения. Кроме того, больному предлагают активно привести другую конечность в такое же положение, в каком находится пассивно двигаемая конечность.
Мышечно-суставная чувствительность лежит в основе сознательной координации движений.
Чувство веса, или тяжести, определяется при закрытых глазах путем дачи исследуемому поочередно тяжелых и легких предметов. Чувство веса страдает при поражении мозжечка.
Вибрационная чувствительность определяется с помощью камертона, поставленного на кость (бедро, голень, плечо и т. д.). Вибрационная чувствительность страдает обычно при поражении задних столбов спинного мозга, при рассеянном склерозе.
Расстройство координации движений называется атаксией.
Различают статическую атаксию (нарушение равновесия в положении стоя и сидя), статико-локомоторную (расстройства стояния и сидя) и динамическую (при выполнении произвольных движений конечностей, особенно верхних).
Пробы на выявление динамической атаксии. Пальценосовая проба. Больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа.
Пяточно-коленная проба: больному, лежащему на спине предлагают с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз. При этом обращают внимание на то, точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора.
Пальце-пальцевая проба: больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, который садится напротив. Сначала пробу проводят с открытыми глазами больного, затем с закрытыми.
Проба Ромберга: больному предлагают стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами и обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Существует несколько вариантов пробы Ромберга: больному предлагают стоять, вытянув руки вперед. Отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии. Один из вариантов пробы Ромберга: больной стоит, закрыв глаза и запрокинув Глову назад. При этом отклонение туловища более выражено.
Нистагм- непроизвольные ритмические двухфазные (с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок – может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Нистагм рассматривается как проявление интенционного дрожания глазных яблок.
Симптомы очагового поражения головного мозга зависят от локализации гематомы, с учетом частой локализациигематомы - в полушария: гемипарезы, гипестезия, дизартрия (афазия), ассиметрия лица;
Гематомы в области лобной доли: нарушение памяти, критики, поведения;
Внутримозжечковая гематома: атаксия, нарушение сознания
Обширные гематомы в ствол мозга и мозжечок: содружественное отклонение глазных яблок в сторону, миоз, децеребрационная ригидность, нарушение сознания, витальных функций;
Гематомы в области базальных ядер и внутренней капсулы: (3 геми: контрлатеральный гемипарез, гемианестезия, гемианопсия), афазия или анозогнозия
Вентрикулярные гематомы: горметонические судороги, гипертермия, менингеальные симптомы, угнетение сознания, нарушение витальных функций
Небольшие гематомы в области внутренней капсулы приводят к более грубому неврологическому дефициту, чем объемные гематомы, расположенные в функционально менее значимых отделах мозга.
Методы диагностики
Особенности у детей
Причины геморрагического инсульта:
Классификация внутричерепных кровоизлияний в детском возрасте
Факторы риска инсульта у детей
Иллюстративный материал
Литература
Контрольные вопросы (обратная связь)