Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
21. Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК) Допустимая: Кровопотеря должна составлять не более 0,5% от массы тела. Расчёт допустимой кровопотери: масса тела 82 кг умножить на 0,5 и полученную цифру разделить на 100. Получим 410 мл. Методы: Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери:
* колориметрический;
* гравиметрический;
* электрометрический;
* гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита. Непрямые методы:
* оценка клинических признаков;
* измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;
* определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.
Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.
Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1 – 2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.
Второй способ — определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5 % обычно является физиологической; кровопотеря 0.7 – 0.8 % и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.
Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток — продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.
Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:
* 1 степень тяжести — слабость, тахикардия — 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. Ст., гемоглобин 90 г/л и более.
* 2 степень тяжести — выраженная слабость, тахикардия — более 100 ударов в минуту, САД 80 – 100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее.
* 3 степень — гемморагический шок — резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст. Анурия.
Степень кровопотери:
* 1 степень — кровопотеря 15 – 20 %;
* 2 степень — до 29 %;
* 3 степень — 30 и более процентов.Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)
0,8 и менее 10
0,9 – 1,2 20
1,3 – 1,4 30
1,5 и более 40
1. Обычно последовый период проводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями. 2. Фактическая кровопотеря в родах определяется с помощью объемно-весового метода и оценивается в последовый период (до рождения последа и с последом) и через 2 часа после родов. Для выяснения кровопотери объемно-весовым методом под таз женщины подкладывают почковидный лоток с пометкой, которая соответствует физиологической кровопотере, и следят за его наполнением (или периодически выливают кровь в сосуд соответствующей вместимости).
1. Кровь из почковидного лотка слить в градуированный цилиндр.
2. Определить количество потерянной крови, учитывая, что 100 мл крови весят 120 г.
3. После окончания родов все пеленки и ватные шарики, пропитанные кровью взвесить на весах.
4. Отнять от полученной величины вес сухих пеленок и перевязочного материала.
5. К полученной цифре добавить массу крови в мерном сосуде и получить величину кровопотери в родах.
6. Сопоставить массу потерянной крови и массу тела женщины, определить процент кровопотери.
7. Продезинфицировать использованное оборудование.
8. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе.
22. Профилактика кровотечения в 3-м периоде родов
: При кровотечении в 3-м периоде родов и наличии признаков
отделения плаценты необходимо:
провести наружный массаж матки;
ручное отделение плаценты;
выделить послед наружными приемами;
ввести сокращающие матку средства;
положить лед на низ живота.
Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов.
Симптомы, течение:Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.
Лечение.При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок матки послед. При отделении последа (положительные признаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприятия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) применяют приемы Абуладзе, Кроде-Лазаревича, Гентера и др. , направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается, Если послед лишь частично отделился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера отрицательные), то последовательность лечебных мероприятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1 % раствора метилэргометрина, или 1 мл окситоцина); 3) выполняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия.
При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирно-кислородным или под внутривенным наркозом (пропанидид, сомбревин) проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эритроцитной массы, кровезаменителей и др.).
23. Обезболивание родов.
Обезболивание ро́дов — принятие мер по уменьшению (анальгезия) или полному устранению (анестезия) болезненных и болевых ощущений рожениц в процессе появления на свет ребёнка.
Фармакологическое (лекарственное) обезболивание (внутривенные инъекции, ингаляции; до XX века — приём настоек, порошков, таблеток):
наркотическое обезболивание (морфий, настойка опия, наркотические анальгетики типа промедола);
ингаляционная анестезия (вдыхание анестетика — паров хлороформа или смеси закись азота+ кислород).
местная инфильтрационная анестезия (локальное вкалывание препарата, например, в область промежности).
общая анестезия (применяется только при возникновении экстренных ситуаций во время родов; не рекомендуется при недоношенности плода, так как есть риск повреждения центральной нервной системы новорождённого, в случае, если препараты, применяющиеся при полном наркозе, проникнут через плаценту к плоду).
Многие специалисты выступают против разновидностей лекарственного обезболивания родов. Во-первых, имеется риск (хотя и небольшой) побочных эффектов. Во-вторых, нарушается естественный ход родов (введение лекарств может притормаживать или ослаблять родовую деятельность). Перед применением любого обезболивающего средства требуется обязательная консультация акушера-гинеколога и врача-анестезиолога.
Механико-хирургическое воздействие (точечное раздражение определённых участков +/- инъекции):
Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).
Рефлексотерапия.
Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС).
Нелекарственные методы (психофизиопрофилактическое воздействие):
Гипносуггестивные методики (см. труды К. И. Платонова, И. З. Вельвовского, А. П. Николаева, А. Ю. Лурье);
Психопрофилактический метод (метод Г. Дик-Рида, метод И. З. Вельвовского, метод Ф. Ламаза);Методика абдоминальной декомпрессии («мешок Хейнса») и т. д.
Виды обезболивания.Наиболее часто применяется:промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно).эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг.
24. Физиологический послеродовый период.Послеродовый период (пуэрперальный) - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.Послеродовый период подразделяется на:ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8-12 дней.
Послеродовой период начинается с момента рождения последа и кончается через 6—8 нед. Тотчас после родов прекращается гормональная функция плаценты и ликвидируется маточно-плацентарный круг кровообращения, что требует срочной перестройки нейрогуморальной регуляции и приспособления организма к новым условиям гемодинамики. Это представляет значительную нагрузку для организма родильницы и снижает его сопротивляемость. Поэтому в послеродовом периоде женщины более, чем обычно, предрасположены к инфекционным заболеваниям, в частности послеродовым. Нередко наступает обострение хронических инфекционных процессов и экстрагенитальных заболеваний (например, пороков сердца). Наибольшие изменения происходят в послеродовом периоде в половой системе.Матка после родов хорошо сокращается, плотной консистенции, очень подвижна из-за растяжения связочного аппарата. С каждым днем послеродового периода становится все меньше,1 о чем можно судить по высоте стояния ее дна: в течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1—2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10—12-й день — обычно скрывается за лоном.Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Внутренний зев после родов закрывается на 7—10-й день, наружный — на. 18—21-й. Обратное развитие тела матки идет более медленно. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения — лохии, представляющие собой раневой секрет. Лохии содержат кровянистую сыворотку, остатки децидуальной оболочки, лейкоциты, а в первые дни после родов — примесь крови. Послеродовые выделения содержат многочисленную микробную флору, имеют «прелый запах». В первые 3—5 дней лохии кровянистые, в следующие 4—5 дней — серозно-кровяни-стые; с 11-го по 15-й день лохии уже не содержат крови, становятся желтоватыми из-за примеси лейкоцитов, а с 16-го по 20-й день лохии обнаруживаются в небольшом количестве, беловатые; с 3-й недели они становятся скудными, а к 5— 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. Если выделения и после 10-го дня имеют примесь крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что может иметь место при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспалительных процессов и т. д. Иногда выделения из матки отсутствуют, лохии скапливаются в матке, образуется . лохио-метра (см. Задержка лохий).
25. Санитарный режим в физиологическом послеродовом отделении. В последнее время режим этих отделений более индивидуален. Однако необходимо соблюдать следующие правила:• В ночное и послеобеденное время предписывается отдых, чтобы не мешать покою остальных женщин. Приглашение к приему пищи — также в опеределенные часы, так как это связано с работой кухни и буфета. Обходы врача-акушера и педиатра совершаются в первой половине дня, причем сначала проводится осмотр вновь поступивших, затем тех, кто выписывается, затем всех остальных. Акушерка обходит палаты, предупреждает женщин о подготовке к обходу врача. Существует установленное время для сестринских манипуляций. Но необходим также и индивидуальный подход.Ежедневная текущая уборка в послеродовых палатах проводится трижды (2 раза с моющим комплексом и 1 раз с дезинфицирующим средством). После выписки родильниц проводится уборка по типу заключительной. В работе отделения исключительно большое значение имеет профилактика послеродовых заболеваний. Особое внимание медицинского персонала должно быть сосредоточено на тщательном выполнении правил ухода за родильницами, соблюдении установленного режима, своевременном выявлении заболеваний, при которых требуется перевод родильницы из физиологического отделения в обсервационное.
Переводу в обсервационное отделение подлежат родильницы при появлении гнойных выделений, расхождении швов, "налетах" на швах независимо от температуры, экстрагенитальных воспалительных заболеваниях (грипп, ангина и др.), субфебрилитете неясной этиологии, продолжа-ющемся более 2-3 дней, и др.При переводе заболевшей матери в обсервационное отделение одновременно с пей переводится и ребенок, а в случае перевода заболевшего ребенка - одновременно и мать. После их перевода принимаются специальные меры, предупреждающие возможность аспространения инфекции (в соответствии с санитарно-гигиеническими и противоэпидемическими требованиями, установленными для родильных домов).
26. Уход за родильницей в послеродовом периоде. Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Кроме того, следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов.При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3–0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки.При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3‑й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2‑е сутки разрешают сидеть, а на 3‑4‑е – ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I–II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2‑го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом – при открытых окнах, зимой – после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5‑15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома.Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. При значительном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают слабительные средства. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом. Утром и вечером проводят воздушные ванны длительностью 15 мин.В особом питании родильница не нуждается. К обычному питанию следует добавить 0,5 л кефира, 100–200 г творога, свежие фрукты, ягоды, овощи. Из рациона следует исключить острые и жирные блюда, консервы. Алкоголь противопоказан.Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7–8 сут после родов.
27. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Предлежание плаценты – аномалия периода беременности, характеризующаяся прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего маточного зева. Клинически предлежание плаценты проявляется повторяющимися кровотечениями из половых путей, анемией беременной, угрозой выкидыша, плодово-плацентарной недостаточностью. Предлежание плаценты диагностируется при проведении влагалищного исследования, УЗИ. Выявление предлежания плаценты требует профилактики самопроизвольного прерывания беременности, коррекции анемии и гипоксии плода, выбора оптимальной тактики родоразрешения (чаще – кесарева сечения).
Причины возникновения предлежания плаценты окончательно не выяснены, существует предположение, что происходят изменения в самом плодном яйце или в матке. Вследствие запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может привиться в области дна, а приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и имплантируется. Другие причины: патологические изменения в слизистой оболочке, Хр. Восп. Эндометрия, рубцовые изменения, наличие миомы матки способствует неправильной имплантации плодного яйца и образованию предлежания плаценты. Чаще наблюдается у пожилых, много рожавших женщин, при многоплодии, анемии, неправильных предлежаниях, небольших интервалах (менее 1 года) между беременностями, чаще у плодов мужского пола. В 30% случаев кровотечение впервые появляется после 10 недель беременности, затем в 12-16 недель – когда начинается растяжение нижнего сегмента матки, далее в процессе роста матки от 20 до 30 недель – в 33%, от 30 до 36 недель – в 33%, от 36 недель до родов – 33%.
Различают:Полное (центральное) (внутренний зев полностью перекрыт плацентой ) Частичное( за внутренним зевом шейки вместе с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. ) Боковое Краевое Низким (нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает внутренний зев. )
КЛИНИКА: кровотечение из полости матки. Появляется внезапно, в покое, без болевых ощущений, спонтанно прекращается из-за тромбоза сосудов, но характерно повторное кровотечение, первое кровотечение не обильное и не смертельное, чем ниже располагается плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Очень быстро усугубляется анемия. Если во время беременности было незначительное кровотечение или его не было, то с момента начала родовой деятельности кровотечение обильное и усиливается, Диагностика – влагалищное или ректальное исследование (при готовой операционной), R-графия мочевого пузыря и вазография , УЗИ
Кровотечение из половых путей м. Б. : при травме половых органов или эрозии, полипах, раке, разрыве сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении. Иногда кровотечение начинается вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимающегося за низкое прикрепление детского места. Ведение беременности и родов: Кесарево сечение (при тяжелом геморрагическом шоке) в зависимости от расположения плаценты, если в нижнем сегменте – корпоральный разрез на матке. При родоразрешении в 36 недель и более – кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде попытаться родоразрешить per vias naturales, и только при обильном кровотечении – операция с целью остановки кровотечения, возможно вскрытие плодного пузыря в надежде прижать край плаценты: головой, тазовым концом плода и добиться гемостаза. Лечение предлежания плаценты На настоящий момент четко выработано лечение предлежания плаценты. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении в течение всей беременности в условиях стационара. Однако не нужно исключать индивидуальную клиническую картину и сопутствующие заболевания женщины, что накладывает индивидуальный подход к тактике лечения. Лечение предлежания плаценты:. Выбор того или иного метода терапии во многом зависит от ряда обстоятельств: 1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роженицы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия маточного зева); 5) срока беременности; 6) положения плода и его состояния. При незначительных кровянистых выделениях необходим постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки: магнезия, алупент, бриканил, гинипрал и др. Если имеет место анемия, то даже при незначительных кровотечениях проводится кровезамещающая терапия (донорская кровь, железосодержащие препараты, плазма, эритромасса и др.). С целью профилактики гипоксии плода проводится комплекс специальной терапии (эуфиллин, курантил, витамины В, интеркордин, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, актовегин, реополиглюкин и др.). При возникновении кровотечения в сроке свыше 28 недель целесообразно проведение профилактики дистресс-синдрома у плода (возникает при преждевременном рождении плода, когда легкие не подготовлены для расправления и нормального функционирования) гидрокортизоном или дексаметазоном. Лечение предлежания плаценты. Если у беременной имеются сглаженная шейка и раскрытие маточного зева на 3–4 см, в зеве определяются плацентарная ткань и оболочки, т. е. диагностируется частичное предлежание, головка предлежит к входу в малый таз, то для остановки кровотечения можно вскрыть околоплодный пузырь. Кровотечение останавливается вследствие того, что головка очень быстро опускается во вход (или полость) малого таза и прижимает кровоточащие сосуды. Тем не менее головка не всегда опускается из-за слабости родовой деятельности и глубокой недоношенности плода. В таком случае кровотечение продолжается и после вскрытия плодных оболочек. Поэтому таким роженицам, помимо вскрытия плодного пузыря, необходимо ввести окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы от 8–10 капель до 20–30 капель). В дальнейшем при продолжающемся кровотечении и отсутствии плотного прижатия головки целесообразно применить акушерские щипцы. Как правило, такой метод родоразрешения выполняется на мертвом плоде или отдельных случаях при живом плоде (при отсутствии условий для выполнения кесарева сечения). Беременные с предлежанием плаценты до конца беременности находятся в стационаре под строгим наблюдением персонала. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарево сечение. Если же женщина с полным предлежанием плаценты доносила беременность до конца, то единственный способ родоразрешения – кесарево сечение в плановом порядке. Нежелательно планировать кесарево сечение в первый период родов, так как с началом родов значительно увеличивается риск развития профузного кровотечения, что в несколько раз ухудшает исход для матери и плода.
28. Отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – состояние, при котором плацента отслаивается от стенки матки во время беременности или в родах до рождения ребенка. Встречается данная патология в 0,4-1,4%.
При ПОНРП материнская смертность от кровотечения и шока составляет 1,6-15,6%. А смерть плода от внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) и недоношенности – 20-35%.
Классификация ПОНРП
отслойка с кровотечением из наружных половых органов
отслойка со скрытым кровотечением (внутренним)
отслойка со смешанным кровотечением (внутренним и наружным)
Отслойка нормально расположенной плаценты может быть:
частичной
полной
Симптомы ПОНРП
Если отслойка плаценты произошла на небольшом участке, то симптомы могут отсутствовать. Однако если это случилось при родах в конце периода раскрытия шейки матки (первого периода родов) или в периоде изгнания (второй период родов), то может быть:
кровотечение из родовых путей
ослабление схваток или потуг
Если отслойка плаценты произошла на большом участке:
снижение артериального давления
слабый частый пульс
бледность кожи
сильная тупая не прекращающаяся боль в животе
рвота
кровотечение из половых путей
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
травма живота
падение
удар в живот
косвенная травма
короткая пуповина
поздний разрыв плодных оболочек в родах
быстрое излитие околоплодных вод при многоводии
быстрое рождение первого плода при многоплодии
нервно-психический фактор
сильный испуг
стресс
Факторы риска:гипертоническая болезнь.гестоз.пиелонефрит.аллергические состояния.заболевания крови.первые роды до 18 лет или после 30 лет.большое количество родов.аномалии развития матки.опухоли матки.миома матки.инфекционные заболевания матки.многоводие.крупный плод.многоплодие.аутоиммунные заболевания.гипо- или авитаминоз.перенашивание беременности.курение.употребление алкоголя или наркотиков во время беременности.амниоцентез
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
1. Врач акушер-гинеколог ставит диагноз при осмотре беременной и проведении влагалищного исследования.
2. Инструментальные методы исследования:УЗИ.МРТ (магнитно-резонансная томография)
3. Лабораторные методы исследования:общий анализ крови.коагулограмма
Заболевания с похожими симптомами.предлежание плаценты.разрыв сосудов пуповины.разрыв матки.разрыв варикозно расширенных вен влагалища.рак шейки матки.Лечение при ПОНРП
Во время беременности.До 34-35 недель, если состояние матери удовлетворительное, нет кровотечения, и плод сильно не страдает (нормальное сердцебиение и шевеление), то проводят консервативное лечение:
постельный режим.спазмолитики.гемостатическая терапия (останавливающая кровотечение)
Если при ПОНРП появляются выраженные симптомы (кровотечение, боль в животе, гипоксия плода), то проводят экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения плода матку ушивают.
При длительно существующей отслойке плаценты матка пропитывается кровью и теряет способность к сокращению. В этом случае после рождения ребенка кровотечение самостоятельно не прекращается, и даже врач не может его остановить. Единственный способ спасти женщину – удаление матки.
Во время родов.При преждевременной отслойке плаценты в первом периоде родов (при удовлетворительном состоянии женщины и плода), врач вскрывает плодный пузырь. Если кровотечение из половых органов остановилось, то роды заканчивают самостоятельно. Если же кровотечение возобновилось или усилилось, то врач проводит экстренное кесарево сечение.
При преждевременной отслойке плаценты во втором периоде родов, врач накладывает акушерские щипцы. Назначение врача после родов:утеротонические средства.кровоостанавливающие препараты.плазма, кровозамещающие растворы.тромбоцитарная масса (при большой кровопотере в родах).антибиотики
Осложнения.большая кровопотеря.ДВС-синдром у матери (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).тяжелая гипоксия плода.гибель плода
Важно.Если во время беременности у женщины появляются алые кровянистые выделения из половых путей и/или внезапная сильная боль в животе, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. В процессе ожидания бригады врачей рекомендуется лечь, подложить под ноги подушку или валик, принять успокоительное средство.
Если возникла ПОНРП, дорога каждая минута! Беременной не рекомендуется настаивать на том, чтобы скорая помощь отвезла её в заранее выбранный роддом. Для спасения жизни женщина доставляется в ближайший стационар.
Если беременная упала на живот или ударилась животом, ей необходимо в ближайшее время обратится к врачу, чтобы он исключил ПОНРП.
Прогноз при ПОНРП зависит от срока беременности, на котором произошла отслойка плаценты, величины отслойки плаценты и своевременности оказания медицинской помощи.
29.Гипо- и атонические кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение. Гипо- и атонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Их частота составляет 3 - 4% от общего числа родов. Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами - ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки. Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спиралевидные артерии втягиваются в толщу миометрия. Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза. Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2 - 3 ч - при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина. Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше завершения процесса тромбообразования приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых свертков и развитию кровотечения.
Клиническая картина: матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, в то время как в норме оно должно быть на два поперечных пальца (4 - 5 см) ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного. При наружном массаже матки, который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется. При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается добиться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения. При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны. Атония матки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния. Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро прогрессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способствуют перекладывание больных, транспортировка.
Неотложная помощь при гипо- или атоническом кровотечении.Врач скорой помощи может столкнуться с гипо- или атоническим кровотечением во время родов вне акушерского стационара. Все усилия в этом случае должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введены сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина или 1-2 мл гифотоцина), аскорбиновая кислота (2 - 3 мл 5% раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении - преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150 - 200 мг) внутривенно. Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3 - 6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора). Обязательна инфузия кровезаме-щающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки. Лечение атонических кровотечений - оперативное. Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При гипотонических кровотечениях высокоэффективной является операция ручного обследования полости матки с наружновнутренним массажем. Однако эффективность этой операции обратно пропорциональна длительности состояния гипотонии и массивности кровопотери: при кровопотере в пределах 500 - 800 мл она фактически всегда обеспечивает остановку кровотечения. Дополнительно к операции ручного обследования применяют сокращающие матку препараты (окситоцин, гифотоцин, эргометрин, маммофизин и др), осуществляют электрическую дефибрилляцию матки с напряжением 4,5 - 5 кВ. Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуществляют направленное лечение синдрома ДВС.
31. Геморрагический шок. Клиника. Первая помощь при геморрагическом шоке. Геморрагии зачастую приводят к развитию шока (ОЦК больше 20% или же 15 мл на один килограмм массы тела). Длительное кровотечение представляет огромную угрозу для жизни любой женщины, если кровопотеря более 1500 мл (около 30% ОЦК). Циркуляция крови у женщин неодинаковая, она непосредственно зависит от строения тела и его конституции, что непременно должно быть учтено в медицинской практике.
Обильные кровопотери обычно сопровождаются нарушением свертываемости крови. Особенность кровотечений состоит в том, что они носят обильный характер, также они внезапны и сочетаются с гестозой, экстрогенительной патологией, родовым травматизмом и прочими патологиями.
Причины кровотечений, которые приводят к шоку:
внематочная беременность;
искусственный аборт;
разрыв яичника;
замер плод во время беременности;
травма половых органов;
маточные кровотечения;
определенная форма миомы матки.
Компенсаторные факторы первоначально срабатывают при любой кровопотере. В результате острой кровопотери снижается ОЦК, уменьшается венозный возврат и сердечный выброс, а также активизируется симпатико-адреналовая система, приводящая к спазме сосудов и капилляров. Далее происходит централизация кровообращения, которая направлена на снабжение кровью главных органов человеческого организма и распределение всей жидкости в организме. За счет формирования антидиуретического гормона в организме происходит задержка жидкости и снижение диуреза. Это увеличивает ОЦК.
Независимо от причины кровотечения, главным является диспропорциональность между пониженным ОЦК и емкостью сосудов, что выражается нарушением макроциркуляции (системное кровообращение), после возникают микроциркуляторные расстройства и развивается прогрессирующая дезорганизация метаболизма, протеолиз, ферментативные сдвиги.
Сердце, вены и артерии образуют макроциркуляционную систему. К ней относятся капилляры, венулы, а также артериолы. 70 % общей массы всего ОЦК располагаются в венах, в артериях примерно 15%, в капиллярах коло 12% и всего 3% — в сердечных камерах.
Если потеря крови составляет примерно 10% ОЦК, происходит увеличение тонуса венозных сосудов. Артериальный тонус и частота сердечных сокращений существенно не меняются, также без изменений остается перфузия тканей.
Стадии гемморрагического шока:
Компенсированный шок. При этом потеря крови — от 15 до 25 % ОЦК, больной находится в сознании, кожа бледная и холодная, артериальное давление пониженное, пульс слабый;
Декомпенсированный шок. При этом возрастают нарушения сердечнососудистой системы, потеря крови равняется 25-40%ОЦК, частично отсутствует сознание, конечности холодные, артериальное давление значительно понижено, пульс прощупывается слабо, одышка;
Необратимый шок. При этом состояние пациента очень тяжелое, сознание практически нет, кожа бледная, курс определяется лишь на магистральных сосудах, тахикардия от140 до 160 уд/мин.
Степень тяжести шока определяется при помощи шокового индекса — отношения частоты сердечных сокращений и систолического давления.
При геморрагическом шоке наблюдается тяжелое состояние организма, недостаточная циркуляция крови, нарушение обмена веществ у человека. В основании патогенеза шока находится гипотензия и гипоперфузия органов и тканей. Быстрая потеря крови (60% ОЦК) является для человека смертельной, если же потеря крови составляет 50% ОЦК, то это приводит к нарушению механизма компенсации и 25 % ОЦК компенсируется почти полностью организмом.
Тяжелым осложнением геморрагического шока считается синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). При синдроме ДВС происходит нарушение макроциркуляции крови в результате обильной кровопотери, шока, травмы, переливания большого количества крови, тяжелых инфекционных заболеваний и т.д.
Стадии синдрома ДВС:
В синдроме преобладает гиперкоагуляция при одновременной активации антикоагудянтных систем у больного с кровопотерей и травмой.
Гиперкоагуляции обнаруживается различными кровотечениями, а вот остановка и лечение их сопровождается большими трудностями.
Характеризуется синдромом гиперкоагуляции, также возможно развитие тромботических осложнений или же повторных кровопотерей.
Синдром ДВС развивается в результате нарушений кровообращения и обмена.
Лечение синдрома ДВС:
устранение причин возникновения ДВС (остановка крови, устранение боли);
устранение анемии нарушения кровообращения, улучшение свойств крови;
коррекция нарушений обменных процессов.
Ингибирование процессов свертывания крови проводится путем применения гепарина.
Ингибирование острого фибринолиза проводится путем применения в больших дозах внутривенно трасилола, контрикала, гордокса.
Самым оптимальным методом для повышения прокоагулянтов и факторов свертывания крови считается использование свежезамороженной плазмы крови.
Принципы реанимации при интенсивной потере крови и геморрагическом шоке:
Устранение явлений острой дыхательной недостаточности (в результате рвотных масс, выбитых зубов, перелом черепа). Наблюдается у больного с отсутствием полного или частичного сознания, сопровождающегося с западением языка. Лечение происходит при помощи механического освобождения рта при помощи отсоса.
Обезболивание при помощи медикаментов. Из наркотических анальгетиков, без побочных действий опиатов, возможно использование фортрал, лексир, трамал. Ненаркотические анальгетики – баралгин и анальгин сочетаются с антигистаминными препаратами.
Устранение гемодинамических расстройств. Основным расстройством является значительная кровопотеря. Предотвращают остановку сердца и других серьезных нарушений. Лечением должна быть быстрая инфузионная терапия.
Главная задача при острой потере крови и геморрагическом шоке на этапе госпитализации считается проведение всего комплекса мероприятий с соблюдением четкой последовательности.
Трансфузионная терапия – это лишь часть комплекса направленная на компенсацию ОЦК.
Когда проводится интенсивная терапия, при наличии острой потери крови нужно надежное обеспечение с учетом имеющихся средств. Обязательно соблюдать этапы в лечении, реагировать на все быстро и адекватно, даже в самой трудной ситуации.
32. Синдром ДВС. Основные причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
Синдром ДВС при беременности
Одним из самых тяжелых осложнений гинекологических заболеваний в акушерстве считается синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Он способствует развитию тромбозов и кровотечений, которые могут спровоцировать летальный исход.
Причины этой патологии, главным образом, кроются в проблемах, возникающих во время беременности и родов. Развиться синдром ДВС может и в послеродовой период как у матери, так и в новорожденного.
Диагностирование и лечение синдрома ДВС очень сложное. По статистике, смертность от этой патологии в острой ее форме составляет 30%. Важно помнить, что благодаря бдительности медиков и профессиональной диагностике возможно остановить заболевание еще на первой стадии его развития или же значительно уменьшить риск перехода патологии в следующие фазы.
Что такое синдром ДВС?
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, ДВС-синдром ― это нарушение гемостаза (неспособность организма справиться с кровотечением), для которого характерно свертывание крови с образованием микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих циркуляцию крови. Вследствие таких изменений развиваются глубокие дистрофические изменения в органах, которые сопровождаются снижением способности крови к свертыванию (гипокоагуляцией), снижением количества тромбоцитов в единице объема крови (тромбоцитопенией) и кровотечениями (гемморагией).
Тяжесть и скорость развития ДВС-синдрома очень разнообразны. Различают несколько форм его развития: молниеносное (на протяжении часа), острое (на протяжении нескольких часов), подострое (на протяжении нескольких дней), хроническое (на протяжении месяцев и годов), рецидивирующее (состояние периодически обостряется с промежутками ремиссии), латентное (скрытое).
ДВС-синдром во время беременности, как правило, имеет хроническую или острую формы. Хроническая форма синдрома ДВС возникает в результате экстрагенитальной патологии у беременных (сердечно-сосудистых заболеваний, гломерулонефрита, болезни крови и других заболеваний), острая форма ― в результате значительной кровопотери (гипотонического кровотечения, эмболии околоплодными водами).
Причины ДВС-синдрома у беременных
ДВС-синдром у беременных часто возникает как осложнение инфекционно-воспалительных процессов. Среди главных причин развития патологии следующие:
Эмболия околоплодными водами ― развивается во время осложненных родов и характеризуется попаданием околоплодных вод в кровяное русло, что может возникнуть после разрыва матки или ее шейки, кесарева сечения, патологического развития оболочек. Попаданию околоплодных вод в кровяное русло способствует предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки.
Преждевременная отслойка плаценты ― отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В большинстве случаев сопровождается кровотечением из половых путей. После отслойки за плацентой иногда может образоваться гематома.
Гестоз ― тяжелый поздний токсикоз беременности, который, как правило, развивается в третьем триместре. Характеризуется появлением белка в мочи, отеками, повышенным артериальным давлением и приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.
Геморрагический шок ― очень сильный стресс организма, который может возникнуть из-за кровоизлияний.
Сепсис ― генерализованная гнойная инфекция крови, спровоцировать возникновение которой может внутриутробная смерть плода, септический аборт и воспаление плодных оболочек, переливание несовместимой крови.
Эндометрит ― воспаление внутренней оболочки матки, которое развивается после родов и может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома.
ДВС-синдром может возникнуть также у беременных, которые имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт и пр.
Стадии развития ДВС-синдрома
Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови)
Длится от нескольких минут (острый ДВС-синдром) до нескольких дней (хронический ДВС-синдром). Без лабораторной диагностики эта стадия может быть латентной. Внешние признаки: увеличение кровенаполнения (гиперемия) кожных покровов и их синюшная окраска (цианоз), часто мраморный рисунок на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, тахикардия.
Гипокоагуляция (пониженная свертываемость крови) без активного растворения тромбов и сгустков крови
Внешние признаки: усиление кровотечения из родовых путей или области операционной раны, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже, кровопятнистые высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь из матки содержит рыхлые сгустки, которые быстро разрушаются.
Гипокоагуляция с активным растворением тромбов и сгустков крови
Внешние признаки: выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро разрушаются, возникают кровотечения из матки или области операционной раны, а также из мест инъекций, появляется кровь в моче, возникают кровоизлияния в грудной и брюшной полостях, перикарде.
Полное несвертывание крови (афибриногенемия)
Продолжительность клинических проявлений составляет 7-9 часов и более.
Профилактика и лечение ДВС-синдрома у беременных
Всем беременным нужно проводить исследование гемостаза с целью выявления каких-либо расстройств. Первым сигналом для беспокойства могут стать результаты анализа крови беременной женщины на гемостаз.
Исследование свертывающей системы крови называется коагуллограммой. Этот анализ позволяет выявить особенности нарушения свертываемости у беременной и некоторые осложнения беременности. Коагулограмму желательно сдавать раз в триместр, а при наличии отклонений показателей гемостаза, по назначению врача, даже чаще.
Кровь для анализа берут из вены утром натощак. Диагностика тяжести расстройств гемостаза поможет своевременному лечению.
Лечение ДВС-синдрома при беременности
Лечение ДВС-синдрома назначается врачом-гематологом в соответствии с особенностями стадии развития болезни. В эффективном лечении важны не только рекомендации врача, но и ассистирование акушерки.
Главными ключами к успешному лечению являются ликвидация патологических процессов в организме и устранение шокового состояния больной. Патологические процессы усугубляют развитие ДВС-синдрома, поэтому для начала терапии огромное значение имеет лабораторная диагностика всех фаз синдрома ДВС, установление его связи с воспалительными и инфекционными процессами, хирургическими вмешательствами.
Помочь прекратить дальнейшее развитие ДВС-синдрома или значительно смягчить его осложнения может устранение возникшего шока.
Для борьбы с этими явлениями врач назначает комплексную трансфузионную терапию, которая заключается во внутривенном введении различных медикаментов в форме растворов с целью коррекции нарушений гомеостаза. Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40 - 60 мин Гепарин — внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина будет уточнена после анализа коагулограммы) Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин Антиагрегатная терапия: курантил, трентал Активация фибринолиза: никотиновая кислота Плазмаферез Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал
33. Разрывы шейки. Причины. Диагностика. Лечение. Итак, причины:
Эрозия шейки матки после родов
Эрозия шейки матки при беременности
Короткая шейка матки при беременности
Подготовка шейки матки к родам
Шейка матки при беременности
преждевременные потуги, когда шейка матки не раскрылась до нужных размеров;
снижение эластичности шейки матки;
поздние роды женщины;
операции на шейке матки;
наличие рубцов после абортов или родов;
инфекции в матке;
крупный плод;
роды в тазовом предлежании;
стремительные роды;
оперативные роды с наложением щипцов и прочее. Этиология и патогенез.Разрывы шейки матки разделяют на самопроизвольные и насильственные.Целость шейки во время родов сохраняется при нормальном количестве эластических волокон, которые, анастомозируя друг с другом, как бы сцепливают мышечные пучки. Уменьшение в тканях шейки свойства эластичности, растяжимости, замена соединительной тканью гладкомышечных волокон при хронических воспалительных процессах, при рубцовых изменениях после операций, у возрастных первородящих при инфантилизме чаще приводят к разрывам шейки. У первородящих после 30 лет разрывы шейки встречаются чаще, чем у молодых.
Разрыхление шейки матки при предлежании детского места является также одной из причин самопроизвольных ее разрывов.
При разгибательных предлежаниях головки, крупном плоде, чрезмерно плотной головке при переношенной беременности шейка матки подвергается большему растяжению и чаще разрывается. Стремительно протекающий период изгнания, во время которого не успевает проявиться растяжимость тканей шейки, также сопровождается более частыми разрывами шейки, чем нормально протекающие роды. Затяжные роды с длительным ущемлением шейки между костями таза и головкой, сопровождаясь обескровливанием тканей шейки, приводят к увеличению числа разрывов; при этих условиях иногда даже наблюдается кольцевидная ампутация шейки матки.
При излитии околоплодных вод за 24 часа до рождения младенца вероятность разрывов шейки возрастает.
Узкий таз, приводя к затяжным родам, преждевременному и раннему разрыву плодного пузыря, а также нередко сопровождаясь ущемлением шейки матки между костями таза и головкой, способствует ее разрывам.
Разрывы шейки матки встречаются при тазовых предлежаниях несколько чаще, чем при головных.Насильственные разрывы шейки матки обычно возникают в результате оперативного родоразрешения, которое сопровождается извлечением плода при неполном раскрытии маточного зева или его спастическом сокращении. Разрывы в подобных случаях наступают как при наложении акушерских щипцов или краниотомии, так и при извлечении плода за тазовый конец.
Особенно легко возникают разрывы при наличии предлежания детского места. При этом разрыв может наступить даже при таком небольшом усилии, как попытка пальцевого расширения зева, подвешивание к кожно-головным щипцам, метрейринтеру или низведенной ножке плода груза в 0,5 кг.
При разрывах шейки матки, наступивших при повороте и последующем извлечении плода при предлежании плаценты и неполном раскрытии зева могут быть сильные и даже критические кровотечения.
Насильственные разрывы возникают скорее и бывают чаще, если имеются патологические изменения тканей шейки матки в результате дегенеративного и соединительного перерождения. Однако насильственные разрывы могут произойти и без этих предрасполагающих факторов.
Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки, которые обычно происходят в направлении снизу вверх, начинаясь от края наружного зева. В обратном направлении, то есть сверху вниз, разрывы шейки наступают редко и являются продолжением разрыва нижнего сегмента матки. Разрывы почти всегда бывают продольными; иногда разрывы имеют звездчатую форум, резко деформируя шейку.
Изредка наблюдается некротизация и отторжение передней губы и очень редко встречается циркулярный отрыв влагалищной части шейки матки.
При преждевременных родах и поздних выкидышах иногда встречаются «центральные» разрывы шейки, при которых разрыв располагается на задней стенке шейки на 1,5-2 см выше наружного зева, который остается неповрежденным. Плод в таких случаях рождается через образовавшийся ложный ход. В последующем на месте разрыва остается шеечно-влагалищная фистула.
Принято считать патологическими разрывами шейки матки такие, которые имеют протяженность свыше 1 см. Учитывая глубину разрыва, нужно различать 3 степени разрывов:
первая степень – разрывы шейки матки с одной или обеих сторон длинной не более 2 см;
вторая степень – разрывы более 2 см, но не доходящие на 1 см до свода;
третья степень – глубокие разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.
Разрывы шейки матки, переходящие на своды влагалища, иногда распространяются до внутреннего маточного зева и сопровождаются кровоизлиянием в параметральную клетчатку.
Клиника и симптоматология
Кровотечение является одним из признаков разрыва шейки матки. Кровопотери могут составлять 300-1000 мл. Но по одному кровотечению нельзя ставить диагноз во многих случаях, так как далеко не все разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением, а если последнее появляется после рождения плода, его нередко относят за счет гипотонии матки.
Кровотечение обычно сопровождает глубокие разрывы шейки и иногда постепенно рождающиеся части плода уже покрыты кровью. Однако место разрыва чаще придавливается предлежащей частью, и кровотечение до рождения плода может отсутствовать. В последовом же периоде кровотечение из разрыва можно смешать с таковым при ацитонии матки. Для кровотечения из разрыва характерны ярко-красный цвет крови, иногда вытекающей струйкой, хорошо сократившаяся матка, дно которой при опорожненном мочевом пузыре стоит ниже уровня пупка.
Кровотечение происходит вследствие разрыва шеечно-влагалищной веточки маточной артерии и может принять профузный характер, угрожая жизни женщины. При глубоких разрывах шейки, доходящих до свода влагалища, может возникнуть обильное кровоизлияние в параметральную клетчатку.
Разрывы шейки матки вследствие размозжения тканей при их длительном сдавливании не сопровождаются кровотечением или оно бывает незначительным в результате тромбирования сосудов или повреждения участков шейки, на которых нет крупных ветвей сосудов.
Распознавание разрыва шейки матки основывается на наличии кровотечения, которое появляется в периоде изгнания и усиливается после рождения плода и особенно последа. В послеродовом периоде кровотечение может зависеть и от атонии матки, но тогда последняя будет дряблой, контуры ее расплывчаты и дно матки поднимается выше пупка.
Если кровотечение незначительное или оно отсутствует, распознать разрыв шейки матки можно только при осмотре ее с помощью влагалищных зеркал. Во влагалище вводят широкие зеркала и затем захватывают шейку матки геморроидальными или пулевыми щипцами сначала за заднюю и переднюю губу, а затем, перекладывая их и растягивая края зева, осматривают шейку во всех складках.
Осмотр зеркалами шейки матки при правильном его проведении (строгое соблюдение асептики, осмотр шейки и зашивание разрывов ее сразу после рождения последа) безвреден и не повышает послеродовую заболеваемость.
Лечение разрывов шейки матки должно заключаться в их зашивании сразу же после родов. Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, выжимают послед и приступают к наложению швов. Зашивание разрыва шейки производится с соблюдением строгой асептики. Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губу, низводится по возможности наружу и оттягивается в сторону, противоположную расположению разрыва. Первый шов накладывают на верхний угол раны, захватывая в шов всю толщу ткани влагалищной части шейки матки, за исключением слизистой цервикального канала. Для швов используют кетгут № 3-4 и круто изогнутые режущие иглы. При невозможности сразу наложить первый шов на верхний угол раны, накладывают 1-2 шва возможно ближе к верхнему углу разрыва и затем, потягивая за нити этих швов, зашивают и самый верхний угол разрыва. Вкол и выкол иглы на каждой стороне разрыва делается на расстоянии 0,5 – 1 см от края, чтобы швы при затягивании не прорезывались. Зашивание разрыва приводит к остановке кровотечения, препятствует развитию параметрита, который часто возникает при незашитом разрыве. Кроме того, незашитые разрывы сопровождаются в последующем развитием эндоцервицита, эрозий и эктропионов шейки матки.
При разрывах шейки матки, распространяющихся выше внутреннего зева или сопровождающихся обширным кровоизлиянием в параметральную клетчатку, через влагалище очень трудно произвести зашивание разрыва и надежно остановить кровотечение. Поэтому в подобных случаях наиболее целесообразным является применение чревосечения, при котором можно надежно остановить кровотечение, удалить гематому и затем произвести зашивание разрыва.
Профилактика разрывов шейки матки должна заключаться в правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, производимом только при наличии соответствующих акушерских условий. Нельзя производить извлечение плода при недостаточном раскрытии зева. Если возникают серьезные показания к наложению щипцов при неполном раскрытии зева, то предварительно в целях профилактики разрыва шейки рассекают ножницами края зева в обе стороны, справа и слева.
Особенно бережным должно быть родоразрешение при предлежании детского места. Поворот плода при неполном открытии маточного зева при предлежании плаценты ввиду крайне неблагоприятного прогноза для плода применяется редко и обычно при глубокой недоношенности. Если поворот все же применяется, то следует помнить правило Н.Н. Феноменова: «При предлежании плаценты делайте поворот, низводите ножку, но не извлекайте». Считают и привешивание груза к ножке противопоказанным, но если кровотечение не останавливается после выведения ножки, то приходится подвешивать груз (200г).
34. Травма промежности и стенки влагалища. Причины. Диагностика. Лечение. Разрыв промежности.
Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:
кровотечения
воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
опущение и выпадение шейки матки и влагалища
недержание газов и кала ( при разрыве 3 степени)
нарушение половой функции
Этиология и патогенез.
Причинами разрывов промежности являются:
анатомо-функциональное состояние промежности
высокая с хорошей мускулатурой промежность
неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
отечная промежность
особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).
Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.
Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.
В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.
Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.
Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):
задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.
Классификация.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:
1 степень - разрыв задней спайки , части задней стенки влагалища и кожи промежности.
2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).
3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.
Редкая разновидность РП ( 1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.
Клиника и диагностика.
Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.
Лечение. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.
Последовательность неотложных мероприятий.
Обработка наружных гениталий, рук акушера.
Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия ( 1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов ( №2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.
При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.
При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.
Последовательность мероприятий при разрыве промежности 3 степени.
Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
Общее обезболивание.
Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
Смена перчаток и инструментов.
Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
Профилактика.
Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности. Травмы влагалища
Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верхней трети разрыв влагалища может переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.
При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, что легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению крови, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы — «синяка».
Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место повреждения. Швы не снимаются.
Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, производится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента. Для этого также производится внутривенный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исключить разрыв матки.
Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испытывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличивающаяся гематома может нагноиться.
35. Разрыв матки. Причины. Классификация. Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.
Классификция.
1. По времени возникновения:
• во время беременности;
• во время родов;
2. По наличию внешнего воздействия:
• самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия;
• насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства.
3. По степени повреждения:
• полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
• неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.
4. По локализации:
• в обл. нижнего сегмента матки;
• обл. дна;
• тело матки;
• отрыв матки от сводов влагалища.
5. По механизму:
• по Бандлю - при тазово-головной диспропорции;
• гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.
6. По клинической картине:
• угрожающий разрыв;
• начавшийся разрыв;
• свершившийся разрыв.
Этиология.
1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.
2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.
Клиника.
1. Угрожающий разрыв матки.
Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.
2. Начавшийся разрыв матки.
Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увеличивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление.
3. Свершившийся разрыв.
Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.
Тактика.
• 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки:
• роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг;
• кесарево сечение.
2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):
• пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве;
• надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.
36. Угрожающий и начинающийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение. I. Угрожающий разрыв
Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке
1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;
2) сильная родовая деятельность;
3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;
4) напряжение и болезненность круглых связок;
5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;
6) затруднение мочеиспускания;
7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;
8) боли в области рубца матки, его истончение;
9) напряжение и болезненность нижнего сегмен
Угрожающий разрыв матки
Это понятие означает состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов (трещин) в ее стенке еще не произошло.
Клиника угрожающего разрыва матки бывает наиболее типична в тех случаях, когда возникает чрезмерное растяжение ее нижнего сегмента.
В случае пространственных несоответствий таза и предлежащей части плода, при затянувшихся родах и бурной родовой деятельности после обхождения вод развиваются явления перерастяжения нижнего сегмента. Метка, вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону.
Контракционное (ретракционное) кольцо находится на уровне пупка или даже выше, матка приобретает характерную форму песочных часов. Верхняя, часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается обычно в области правою подреберь. Нижний отдел матки имеет более широкие контуры. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны.
При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность, вследствие чего не удается определить части плода. Сам плод почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки.
При влагалищном исследовании обнаруживают отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, предлежащая, часть находятся высоко над входом или во входе в таз. Несмотря на высокое расположение головки, влагалище может быть занято большой родовой опухолью. При поперечном положении плода оно выполнено вколотившимся плечиком.
При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, которая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища. Бурные схватки следуют одна за другой, вне схваток матка почти не расслабляется.
Роженица ведет себя чрезвычайно беспокойно, жалуется на распирающие боли в животе. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода. Таким образом, классическая картина угрожающего разрыва матки достаточно характерна.
При патологических изменениях маточной стенки (рубцы, воспалительные изменения и т. п.) симптомы угрожающего разрыва матки менее четки и зависят от характера и выраженности этих изменений.
Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на бывшие ранее разрывы матки, операции на ней (кесарево сечение, энуклеация фиброматозных узлов и др.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, ручное отделение последа) или длительные «трудные» роды, от врача требуется особое внимание.
В таких случаях часто наблюдается не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологических изменений маточной стенки. Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вызвать настороженность у врача, особенно при несоответствии размеров головки плода и таза.
Симптомами угрожающего разрыва являются:
1) болезненные схватки, вызывающие беспокойство роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;
2) непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;
3) появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мочевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание.
Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего ретракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.
II. Начавшийся разрыв
Начавшийся разрыв матки характеризуется наиболее выраженной картиной угрожающего разрыва матки с наслоением новых симптомов, зависящих от надрыва маточной стенки. Схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер, появляются кровянистые выделения из родовых путей. Припухлость над лоном увеличивается, в моче обнаруживается примесь крови. Резко ухудшается состояние плода: замедляется или ускоряется сердцебиение, сердечные тоны становятся приглушенными, появляются очень активные движения плода и отхождение мекония при головных предлежаниях. Особенно характерна при этих условиях внезапная смерть плода.
Многие акушеры не разграничивают начавшийся разрыв от угрожающего и все симптомы этих двух состояний описывают в картине угрожающего разрыва.
В большинстве случаев промежуток времени от появления симптомов начавшегося разрыва до момента совершившегося разрыва матки исчисляется' минутами и только срочная помощь может предотвратить надвигающуюся, катастрофу — разрыв матки.
Анализ литературных данных, материалов, разбираемых на комиссии родовспоможения, и наши клинические наблюдения показывают, что у женщин, перенесших разрыв матки, в большинстве случаев были признаки угрожающего разрыва и диагноз мог быть поставлен до того, как наступила катастрофа.
Чаще всего не распознаются атипично протекающие угрожающие разрывы матки, которые, после того как совершится разрыв, относятся в рубрику «бессимптомных». «Бессимптомных» разрывов матки, по существу, нет и всегда имеются те или иные признаки, предшествующие наступлению разрыва, но в одних случаях клиническая картина угрожающего разрыва будет ясно выраженная, в других — будут налицо лишь некоторые признаки, позволяющие своевременно поставить диагноз.
Присоединяются:
1) кровянистые выделения из половых путей;
2) кровь в моче;
3) гипоксия плода;
4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;
5) выраженное беспокойство роженицы.
III. Совершившийся разрыв
1) сильная (кинжальная боль);
2) прекращение родовой деятельности;
3) клиника острой кровопотери и шока;
4) апатия роженицы;
5) гибель плода;
6) кровотечение из наружных половых путей;
7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;
8) четкие контуры матки отсутствуют;
9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.
Лечение разрывов матки
При угрожающем разрыве матки проводят кесарево сечение в экстренном порядке.
Если разрыв матки уже начался или свершился, то проводят срочную операцию - извлекают плод и послед. Далее:
если разрыв матки незначительный, то его зашивают;
если разрыв матки большой, то выполняют надвлагалищную ампутацию матки (удаляют тело матки, оставляя шейку матки и придатки)
После операции назначают:
антибиотики
препараты железа
внутривенные вливания плазмы, эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы (при большой потере крови)
утеротоники (препараты, усиливающие сокращение матки)
37. Свершившийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Свершившийся разрыв матки:
чрезвычайно сильная боль в животе в момент разрыва, далее схватки прекращаются полностью
тошнота, рвота
кровянистые выделения из половых путей
сердцебиения плода отсутствуют, его двигательная активность прекращается
Клиническая картина свершившегося разрыва матки сопровождается ухудшением общего состояния беременной. Иногда беспокоят тошнота, 1-2-кратная рвота. Боли в животе могут быть неясной локализации или концентрироваться в надчревной области (при разрыве матки в области дна, трубных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при разрыве в области нижнего сегмента или маточного края). Появляются симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота болезненна, особенно в области разрыва матки. В случае рождения плодного яйца в брюшную полость легко доступны исследованию части плода, которые определяются непосредственно под передней брюшной стенкой. Часто при этом больная принимает вынужденное положение на спине, реже - на боку. Изменение положения тела приводит к ухудшению общего состояния, нарастанию болевого синдрома. При аускультации определяются признаки нарушения жизнедеятельности плода или сердцебиение плода не выслушивается. Постепенно нарастает анемизация - появляются тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожи, жалобы на головокружение, потемнение в глазах, слабость и др. При обширном разрыве матки, повреждении крупных сосудов, рождении плода в брюшную полость на первый план сразу выступает клиническая картина тяжелого геморрагического шока. Сочетание болевого, травматического и геморрагического компонентов при разрыве матки способствует самой короткой продолжительности жизни больных после развития катастрофы: она в 2 - 3 раза меньше, чем у больных с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением. Тактика врача скорой помощи. Показана немедленная транспортировка больной в ближайший акушерский стационар. При возможности выбора стационара (одинаковые расстояния, позволяет состояние больной) следует предпочесть родильный дом для беременных с высоким риском родов, располагающий отделением реанимации.
Транспортировка больной осуществляется на носилках, через приемное отделение родильного дома. Больная передается непосредственно дежурному врачу. Целесообразно заранее сообщить в родильный дом о скорой доставке больной с разрывом матки.
Сразу по прибытии к больной необходимо наладить контакт с веной и приступить к введению любых кровезамещающих растворов с добавлением аскорбиновой кислоты (3 - 4 мл 5% раствора), кокарбоксилазы (100-150 мг), при низком артериальном давлении - преднизолона (60 мг) или гидрокортизона (150 - 200 мг) внутривенно. Отношение к анальгезирую-щим веществам и средствам НЛА должно быть дифференцированным: при неясной симптоматике и общем нетяжелом состоянии больной их применять не следует из-за опасности смазать, затушевать картину острого живота. При тяжелом шоке для уменьшения болевого воздействия на организм и его защиты во время транспортировки следует применить НЛА: внутривенно 3 - 4 мл 0,25% раствора дроперидола (7,5 - 10 мг), 0,5 - 1 мл 0,005% раствора фентанила или 2 мл таламонала. При отсутствии препаратов для НЛА можно ввести 1 мл 2% раствора промедола подкожно (при низком артериальном давлении - внутривенно). В процессе транспортировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. При назначении наркотических веществ следует помнить об их угнетающем влиянии на дыхательный центр и о повышенной чувствительности беременных к наркотикам.
Лечение разрыва матки только оперативное. Производят чревосечение, при котором определяют объем оперативного вмешательства - удаление плодного яйца и зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Выбор объема операции зависит от характера повреждения, состояния больной, наличия сопутствующей инфекции и других моментов. Одновременно проводят лечение гиповолемии и другие мероприятия, входящие в комплекс противошокового лечения.
38. Клиника атипичного разрыва при наличии рубца на матке.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ПРИЗНАКИ АТИПИЧНОГО УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ
Признаки атипичного угрожающего разрыва матки немногочисленны и не ярко выражены, во многом отличаются от клиники типичного угрожающего разрыва. Для правильной постановки диагноза в этих случаях необходим тщательный сбор анамнестических данных. При этом может быть отягощен гинекологический и аку-берский анамнез: операции на теле матки — консервативная-миом-эктомия, тубэктомия с иссечением угла матки, перевязка маточных труб; воспалительные заболевания — метроэндометрит после аборта или каких-либо других внутриматочных вмешательств, ад-нексит; нарушения менструального цикла; аномалии развития матки; рубцы на матке после операции кесарева сечения, перфорации матки, разрыва матки, осложненные беременности и роды в прошлом (слабость или дискоординация родовой деятельности, инфекция в родах и в послеродовой период).
Принципиальное значение при наличии рубца на матке имеет решение вопроса о его состоятельности. О неполноценности рубца будут свидетельствовать такие признаки, как нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки после оперативного вмешательства, наличие метроэндометрита после операции кесарева сечения или других оперативных вмешательств на матке. Неполноценность рубца на матке может быть установлена вне беременности по данным гистерографии. Нами широко проводится ультразвуковое обследование рубца на матке во время беременности за 3— 4 нед до предполагаемого срока родов, а при необходимости и раньше. При подтверждении его несостоятельности проводится ро-доразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке.
При обследовании беременной с наличием рубца на матке имеет значение установление сочетания его с такой патологией, как анатомически узкий таз, клинически узкий таз, неправильное положение плода или неправильное вставление головки. Увеличивает угрозу разрыва матки по рубцу небольшой промежуток времени (до 2 лет) между перенесенной операцией и настоящей беременностью.
К признакам угрозы атипичного разрыва матки относятся: боль в животе в области рубца в последние недели беременности или появление «прелиминарной» боли. Боль усиливается с началом родов и не исчезает вне схваток, иногда прекращается или ослабевает родовая деятельность (это иногда трактуется как слабость родовых сил), и предлежащая часть плода не продвигается. Пальпация
рубца на матке болезненна. Появляются тошнота, рвота, головокружение, иногда вынужденное положение, учащение пульса. Изменяется сердцебиение плода, может наступить его гибель.
Варьирование клиники значительно, и правильной постановке диагноза способствует тщательный анализ всех клинических данных.
Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, так как пациентка не транспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускулатуру матки. При наличии врача-анестезиолога лучшим является эндо-трахеальный наркоз с мирелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе и с расслабленной полностью маткой роженица переводится в операционную.
Анализ историй родов в случаях разрывов матки показывает, что на этом этапе нередко угрожающий разрыв матки становится свершившимся.
Выбор метода родоразрешения при угрожающем разрыве матки зависит от ряда клинических данных. При живом плоде роженице производится только операция кесарева сечения. Если безводный период длился более 8 ч, производится кесарево сечение с герметической изоляцией брюшной полости, последующим дренированием брюшной полости и малого таза для введения антибиотиков. При мертвом плоде производится плодоразрушающая операция: краниотомия с эксцеребрацией и краниоклазией при головном вставлении, декапитация или эмбриотомия — при поперечных и косых положениях.
Другие родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку с последующим извлечением) категорически противопоказаны.
После проведения плодоразрушающей операции обязательно проводится ручное отделение плаценты и выделение последа с последующей ревизией целости стенок матки.
Беременных с наличием рубца на матке необходимо госпитализировать в акушерский стационар за 2—3 нед до срочных родов и при неполноценном рубце целесообразно родоразрешение плановым кесаревым сечением.
39. Поздний гестоз (токсикоз) беременной. Современная классификация.
Поздний токсикоз беременных (поздний гестоз)
Поздний токсикоз беременных - это осложнение II половины беременности; он характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) и реже - судорогами и комой.
В современном акушерстве термин "токсикоз" принято заменять на "гестоз", или "ОПГ-гестоз", обозначая аббревиатурой ОПГ триаду симптомов, или "ЕРН-гестоз" в латинской транскрипции.
ОПГ-гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода. Среди причин материнской смертности 20-25% случаев приходится на долю позднего гестоза, а перинатальная смертность при этом заболевании в 3-4- раза превышает среднюю.
Частота гестоза в среднем колеблется от 2 до 14%. Значительно чаще он (до 40%) развивается у женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, а также у первородящих, особенно среди юных (до 18 лет), и у беременных и рожениц старше 30 лет. Известно, что гестоз чаще развивается у женщин при перерастяжении матки (многоплодие, многоводие, крупный плод). Часто заболевание возникает у женщин с признаками изогемоконфликта между матерью и плодом, при артериальной гипотензии, пузырном заносе, ожирении и недостаточном питании. Имеются данные о развитии так называемого фамильного токсикоза, т. е. частого возникновения его среди сестер и дочерей женщин, перенесших эту патологию.
Виды токсикозов беременных
Классификация. В настоящее время нет классификации, которая могла бы полностью удовлетворить акушеров.
В нашей стране признается существование чистых форм гестоза и смешанных, возникающих на фоне соматической патологии. Чаще всего смешанные (осложненные) формы развиваются на фоне гипертонической болезни, заболеваний почек, печени, сердца, диэнцефального нейрообменно-эндокринного синдрома.
Чистые гестозы в практическом акушерстве принято подразделять на 4 стадии:
Отеки беременных.
Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая).
Преэклампсия.
Эклампсия.
Некоторые авторы признают существование гипертензии беременных как моносимптомной формы гестоза.
С точки зрения клинициста, рационально выделять доклиническую стадию гестоза - претоксикоз (субклинический гестоз).
Исследовательская группа ВОЗ (1989 г.) предлагает свою классификацию. В несколько сокращенном виде ее можно представить следующим образом.
Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.
Протеинурия беременных.
Преэклампсия - сочетание артериальной гипертензии беременных с протеинурией.
Эклампсия.
Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.
Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.
Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные:
артериальную гипертензию;
болезнь почек.
По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют на возникшие: а) во время беременности; б) во время родов; в) в первые 48 ч послеродового периода.
Причины токсикозов беременных
Этиология и патогенез. Этиология позднего гестоза до настоящего времени остается неясной. Не вызывает сомнения только связь этой патологии с беременностью: гестоз появляется во время беременности, и если не успеет привести к тяжелым осложнениям, то исчезает после ее завершения. Существует более 30 теорий, пытающихся объяснить возникновение и развитие гестоза.
Несмотря на большее число теорий, выдвинутых разными авторами в разное время для объяснения этиологии позднего гестоза, его природа до последнего времени продолжает оставаться неясной. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что, хотя наши познания в этом отношении значительно обогатились, их все еще недостаточно для научного обоснования этиологии заболевания.
В последние года большинство исследователей развитие позднего гестоза связывают с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте. Иммуногенетическая предрасположенность приводит к неполной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, вследствие чего сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют способность реагировать на вазоактивные стимулы. Это приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта и постепенному изменению его функциональной и биохимической активности. Фосфолипиды клеточных мембран трофобласта высвобождают биологически активные вещества, действующие на элементы крови (в первую очередь, на тромбоциты) и эндотелий маточно-плацентарных сосудов. Эндотелий выполняет сложную функцию поддержания целостности сосудистой системы, регуляцию тонуса сосудистой стенки и предотвращение внутрисосудистой коагуляции. Все эти механизмы нарушены в условиях продолжающейся гипоперфузии и гипоксии. Снижается синтез простациклина и значительно возрастает продукция тромбоксана, что ведет к спазму сосудов и деструкции тромбоцитов. Эндотелиоциты принимают участие в активации ангиотензина и инактивации брадикинина. Усиливается выделение сильнейшего вазоконстриктора эндотелина и снижается продукция расслабляющего фактора из эндотелия (окись азота). Это не только усиливает сосудистый спазм, но и вызывает активацию процессов свободного перекисного окисления липидов (СПОЛ), накопление в кровотоке токсических продуктов и нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов. Этот процесс идет постепенно, сначала - в маточно-плацентарных сосудах, а позднее - в системном кровообращении.
Изменения в системе гемостаза являются вторичными, связанными с повышением продукции тромбоксана А2, вазопрессина и с нарушением структуры и функции маточно-плацентарных сосудов. Повышение тромбо-цитарной активности и адгезии идет параллельно увеличению содержания в крови фактора Виллебранда, который является показателем повреждения сосудистой стенки. Когда процесс агрегации достигает достаточной величины, чтобы активировать тромбин, фибрин откладывается в маточно-плацентарных сосудах, в системе микроциркуляции почек, печени, легких, мозга. Наиболее выраженные нарушения происходят в маточно-плацентарных сосудах и системе почечной микроциркуляции.
Таким образом, все отмеченные патофизиологические механизмы приводят к генерализованному спазму мелких сосудов в организме беременной, нарушению проницаемости капилляров, выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема циркулирующей плазмы. Эти механизмы объясняют происхождение симптомов ОПГ-гестоза: отеки, протеинурия, гипертензия.
Однако теоретические представления не всегда находят подтверждение в клинической практике. Исходя из положения, что при гестозе происходят прогрессивное поражение эндотелиоцитов маточно-плацентарных сосудов и агрегация тромбоцитов, в акушерской практике пытаются использовать некоторые препараты, например, аспирин. Малые дозы аспирина снижают продукцию тромбоксана А2, влияют на отложение тромбоцитарных агрегатов в спазмированных сосудах и тем самым должны предупреждать развитие гестоза. Результаты оказались неоднозначными.
Симптомы позднего токсикоза беременных, диагностика, течение
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления позднего гестоза довольно четкие и у подавляющего большинства больных представлены разнообразными сочетаниями и степенью выраженности триады симптомов: отеков, протеинурии, гипертензии. Затруднения могут возникнуть при определении степени тяжести заболевания.
К доклинической форме гестоза относят синдром лабильности артериального давления, асимметрию артериального давления, гипотензию, периодическую патологическую прибавку массы тела беременной. Почти у половины женщин претоксикоз переходит в клинически выраженную стадию гестоза. Поэтому чрезвычайную важность приобретает систематическое и тщательное наблюдение за беременной для своевременного выявления ранних признаков гестоза. Для этого при каждом посещении беременной консультации необходимо: 1) взвешивать ее (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде); 2) измерять АД на обеих руках; 3) проводить исследование мочи; 4) осуществлять тщательное акушерское обследование.
Для выявления отеков при каждом посещении беременной женской консультации врач-акушер обязан правильно оценивать величину прироста массы тела женщины и учитывать ряд факторов, влияющих на него (возраст, исходную массу тела до наступления беременности, потерю массы в связи с ранним токсикозом, особенности конституции, режим питания, труда и отдыха, некоторые показатели лабораторных исследований и т. д.). Общепринято считать, что, начиная примерно с 32 нед беременности, масса женщины должна нарастать на 50 г в сутки, 350-400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность - не более 10-12 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщины можно использовать специально составленную номограмму с учетом отношения массы тела к росту или шкалу средней физиологической прибавки массы в III триместре беременности. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной. Таким образом, если рост беременной равен 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при исходной массе, равной 60 кг,-330 г.
С целью выявления скрытых отеков можно анализировать показатель относительной плотности (удельного веса) крови по методу Филлипса-ВанСлайка-Барашкова. Повышение относительной плотности крови до 1060- 1062 указывает на наличие скрытых отеков, а при величине этого показателя выше 1062 следует говорить о явных отеках и об отчетливо выраженном гестозе. Для раннего выявления скрытых отеков применима проба на гидрофильность тканей по Мак-Клюру и Ордричу: "волдырь" после внутрикожного введения изотонического раствора натрия хлорида рассасывается менее чем за 35 мин.
Клинически определяемые отеки принято оценивать по степени тяжести: I степень - локализация отеков только на нижних конечностях, II- распространение их на брюшную стенку, III - генерализация отеков вплоть до анасарки. Водянка беременных в 20-24% случаев переходит в нефропатию.
40. Диагностика позднего гестоза. Диагностика позднего гестоза
Для того,чтобы достоверно определить есть или нет гестоз, одного визита к врачу недостаточно. Необходимо динамическое наблюдение акушер-гинеколога.
При каждом посещении врача беременной обязательно измеряют артериальное давление (АД ) на обеих руках, пульс и массу тела. Повышение АД выше 135/85 может свидетельствовать о гестозе. Врач оценивает прибавку веса беременной, наличие или отсутствие отеков, спрашивает беременную, не уменьшилось ли количество выделяемой мочи.
Также при подозрении на гестоз назначаются дополнительные анализы и исследования:
- клинический и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- УЗИ плода c допплерометрией, КТГ (кардиотокография) плода.
Если полученные анализы и данные осмотра вызывают подозрения на гестоз(АД выше 135/85, выраженные отеки и большая прибавка веса, белок в моче)дополнительно назначают:
- суточное мониторирование АД, ЭКГ;
- анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, анализ суточной мочи на белок;
- гемостазиограмму;
- консультацию окулиста,терапевта, нефролога, невролога.