Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лопаточная область
1). Кожа –толстая, малоподвиж.
2). ПЖК –пронизана фиброзными тяжами.
3). Поверхностная фасция –плотная, многослойная.
4). Собственная фасция –обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.latissimus dorsi, m.trapezius) и глубоких мышц лопатки. Собственная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:
а) надостное (покрыто f.supraspinata) –содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thyrocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).
б) подостное (покрыто f.infraspinata) –содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними –а.circumflexa scapulae и нисх. ветвь a.transversa colli вместе с венами.
в) предлопаточное –содержит предлопаточное кл. простр, к-рое имеет 2 щели:
- передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercostalis.
- задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмыш. простр-во.
5). Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).
6). Клетчаточное простр-во –распол. под поверх.мышцами (сообщ с 1)кл простр. наружн. шейного треугольника, 2)клетчаткой поддельтовидного пространства, 3)клетчаткой подмыш обл) Флегмоны предлопаточной щели: разрез по медиальному краю лопатки 8-10 см параллельно позвонрчному краю; пересекают трапецию, ромбовидную и передн зубчатую.
7). Глубокие м-цы, покрытые пластинкой собственной фасции.
A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, прободает подостную фасцию и анастомозирует с a.transversa colli и a.suprascapularis.
Дельтовидная область
1). Кожа –толстая, малоподвиж.
2). ПЖК –ячеистая, больше раз-вита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).
3). Поверхностная фасция –у акромиона сращена с собств.
4). Собственная фасция –обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В расщеплении ее в sulc. deltoieopectoralis проходит v.cephalica.
5). Поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами). Эта артерия анаст-ет с a.circumflex humeri ant. Клетчатка сообщ. с 1)клетч подмыш. обл 2)клетч. лопаточной обл.) Флегмоны: разрез по переднему или заднему краю дельты, рассекают кожу с ПЖК и собств фасцию дельты.
Подключичная область
1). Кожа –тонкая, легко смещается. Иннервир-ся из n.supraclavicularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.
2). ПЖК –в ней проходят эти нервы и rr.perforantes a.intercostalis.
). Поверхностная фасция–обр-ет lig.suspensorium mammarium.
4). Собственная фасция (f.pectoralis), обр-ет футляр для БГМ. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.
5). Поверх. субпекторальное клетч. пр-во –в нем v.cephalica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideo-pectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (дел-ся на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pector. med. et lat. (сообщ. с клетч. ключично-грудного треугольника)
6). Fascia clavipectoralis –обр-ет футляры для МГМ и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.suspensorium axillae. Позади этой фасции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.
7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство (сообщ. с клетч. подмышечной обл) Субпекторальные флегмоны: разрез по нижнему краю БГМ от внутр пов-ти плеча до уровня 4-5 ребра, рассекают кожу с ПЖК и собств фасцию, последнюю оттягивают книзу, край мышцы –кпереди.
). Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.
Доступы к п/ключичной артерии: 1)дугообразный разрез по Джанелидзе 2)Т-образный разрез по Петровскому
Подмышечная область
Границы: передн –нижн край БГМ, задняя –нижн край m.latissimus dorsi и m.teres major, внутр –условн линия, соед-щяя края указанных мышц на гр. клетке, наружн –линия, соед-щая те же края на внутр. пов-ти плеча.
Стенки: передн - обр-на БГМ и МГМ, задн –mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутр. –стенкой гр. кл-ки с пе-ред. зубчатой м-цей, наружная –мед. пов-ть плечевой кости, пок-рытая m.coracobrachialis и корот-кой головкой бицепса.
Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: осно-вание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы
1). Кожа покрыта волосами и содержит много апокрин желез.
2). ПЖК –распол. слоями м-ду пластинками поверхн. фасции. Лучше выражена в лат. отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхн. л/узлы (к-рые сообщ с глуб. по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).
3). Поверхностная фасция.(тесно сращена с собств фасцией)
4). Собственная фасция (f.axillaris) –с боков плотная, а в цен-тре рыхлая (т.к. ее прободают нервы и с-ды).
5). Жировая клетчатка подмышечной впадины сосредосточена:
1) в стенках и между стенками подмыш полости –субпекторальное пространство –расплавляя ткани, через м/реберные промежутки сообщ с плевральной полостью или между волокнами БГМ под кожу
2)под подмыш фасцией –подфасциальное пространство –через 3-х и 4-х стороннее отверстия сообщ с подостной ямкой и поддельтовидным пространством
3)во влагалище СНП –сопровождая СНП сообщ с клетч передней и задней области плеча. Флегмоны ПМ впад: разрез кзади от проекционной линии а.axillares
Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышеч-ные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви –латеральный, медиа-льный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов (к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.
Лимф/узлы: 1)узлы у латер стенки подмыш впадины (nodi lymphatici axillares lateralis) 2)узлы на медиальн стенке (nodi lymphatici axillares pectorales) 3)узлы на задней стенке (nodi lymphatici axillares subscapulares) 4)узлы в центре жирового скопления подмыш впадины, под f.axillaris (nodi lymphatici axillares centrales) 5)узлы в trig. clavipectorale –верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales)
В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:
а). For. trilaterum –огранич сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу –m.teres major, лат-но –длин головка трицепса. Ч-з него проходит a.v.circumflexa scapulae.
б). For. quadrilaterum –ограничено сверху и снизу –теми же м-цами, латерально –хирургической шейкой плечевой кости, медиально –длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.
Топография СНП различна в 3 треугольниках:
). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) –вена располагается ниже и медиально от артерии, а плеч. сплетение –выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.
) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) –позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но –латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмыш. арт. отходит a.thoracica lat. Из наружн. пучка плеч. сплетения возникают n.musculo-cutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутр. –другой корешок срединного нерва , nn.ul-naris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.
). в trig. subpectorale(ниже МГМ) –к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади –лучевой и подмыш. нервы, лат-но –n.musculocutaneus, медиально –подмышечная вена и медиальные кожн. нервы плеча и ПП. Ветви артерии –a.subscapularis, aa.cir-cumflexae humeri ant. et post.
A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисх. ветвью a.transversa colli). Таким образом, форм-тся лопаточный арт. круг.
Плечевой сустав
образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.
Сверху над ним нависает свод, обр-ый акром. и клювом с натян. м-ду ними lig.coracoacromiale.
Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,
сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,
снаружи –дельта и дл. головка бицепса (она нач-ся на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).
Синовиальные сумки:
1). b.subdeltoidea - лежит на больш. бугорке humerus, а выше нее 2) b.subacromialis ( сообщ-ся).
). b.subscapularis - между шейкой лопатки и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с полостью плеч с-ва и с 4) b.subcoracoidea –у основания клювовидного отростка.
Суставная капсула прикрепл к анатомической шейке плеч кости Связки с-ва: а). lig.coracohumerale б)lig.glenohumeralis sup., med., inf. Укрепляющие мышцы: надостная, подостная, подлопаточная (их сухожилия сращены с капсулой)
Полость с-ва имеет 3 заворота:
). Recessus axillaris –соотв-ет передненижнему отделу капсулы - нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и дл. головкой трицепса. Рядом прох. подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.
). Recessus subscapularis –обр-н b.subscapularis (т.к. та часто сообщ с с-вом).
). Recessus intertubercularis –вы-пячивание синовии в межбугор-ковой борозде вдоль сухожилия бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.
Кровоснабжение и иннервация: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, nn.axillaris et suprascapularis.
Пункция: спереди –вкол под клювовидным отростком лопатки, продвижение м/у отростком и головкой плечевой кости на 3-4 см; сзади – вкол ниже заднего края верхушки акромиона, в ямке, образованной задним краем дельты и нижн краем надостной мышцы, продвижение по направл к клювовидному отростку на 4-5см
Область плеча
1) Границы (условно): вверху –линия, соед-яя на плече нижние края БГМ и широкой мышцы спины, внизу –линя, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Область разделяется на передн и задн двумя вертик линиями, проводимыми кверху от надмыщелков.
2) Собственная фасция (f.brachii) –образует влагалища для мышц и СНП. От фасции к кости отходят две перегородки –septum laterale et mediale. Переднее вместилище: m. biceps, m. brachialis, заднее –m.triceps.
Передняя обл-ть плеча
1) Кожа –тонка и неподвижна
Частью между поверхн и собств фасцией плеча, частью между листками собств фасции проходят v.cephalica (идет вдоль наруж края бицепса в sulcus bicipitalis lateralis) et basilica (проходит кнутри от sulcus bicipitalis medialis)
Кожные нервы являются ветвями nn.cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (снутри) и n.cutaneus brachii lateralis –из n.axillaris (снаружи)
2) Топография СНП
а) a. et vv. brachiales: верх и ср треть –СНП проходит в sulcus bicipitalis medialis, несколько прикрыт внутр краем бицепса, задн стенка влагалища кот-го образует влагалище сосудов и нерва; на 1 см кнутри от последн проходят v.basilica и n.cutaneus brachii medialis. Нижняя треть –СНП распол тотчас кнутри от бицепса в sulcus bicipitalis medialis
n.medianus (нерв на плече ветвей не дает): верх треть –кнаружи от a.brachialis; средн треть –кпереди от a.brachialis, нижн треть –сзади от a.brachialis
б) v.basilica, n.cutaneus antebrachii medialis: верх и ср треть –вена и нерв проходят в сосбом канале, образованном фосцией плеча, на 1-1,5 см кнутри от внутр края бицепса; нижн треть - вена и нерв лежат подкожно, на собств фасцией, медиально от плеч артерии и сред нерва.
в) n.ulnaris (ветвей не дает): верх треть –распол кзади и кнутри от плечевой артерии, отделен от нее влагалищем v.basilica; ср треть –распол на 2 см кнутри от плечевой арт, затем прободает внутр м/мышечн перегородку и переходит в ложе трицепса; нижн треть –распол в ложе трицепса под собств фасцией
г) n.musculocutaneus (иннер mm.coracobrachialis, biceps, brachialis): верх треть –между m.coracobrachialis и коротк головкой бицепса; ср треть –между бицепсом и плечевой мышцей на 1,5 см кнаружи от плеч артерии; нижн треть –между бицепсом и плечевой мышцей, у латер края м/мыш щели
3) Проекция плеч артерии: линия, соединяющая точку, расположенную на гр передн и средн трети ширины подмыш ямки, с серединой локтевого сгиба.
Задняя плечевая обл-ть
1) Кожа: толще, чем в передней обл, достаточно подвижна
Кожные нервы: n.cutaneus brachii lateralis (ветвь подмыш нерва) и nn. cutanei brachii posterior и antebrachii posterior (ветвь лучевого нерва)
Под собств ф-ей распол-ся трицепс (иннерв лучевым нервом), глубже задний СНП
2) СНП: n.radialis и a.profunda brachii (с сопровожд венами)
-вехн треть: нерв и сосуды проходят между головками трицепса (медиальн головкой спереди, латер и длинной –сзади), затем вступ в canalis humeromuscularis. Канал образован мед и латер головками трицепса и плеч костью, на которой имеется спиральн борозда.
-ср треть: СНП распол в canalis humeromuscularis, нерв кнутри от сосудов. Артерия делится на 2 конечн ветви: a.collaterlis media и a.collaterlis radialis. По выходу из канала нерв в сопровожд a.collaterlis radialis идет вдоль наружн пов-ти кости.
-нижн треть: нерв прободает наружн м/мыш перегородку и вместе с a.collaterlis radialis находится в борозде м/у m.brachialis и m.brachioradialis
Локтевая ямка: окт. ямку огран-ют: снаружи –m.brachioradialis, изнутри –m.pro-nator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.
1). Кожа –очень тонкая.
2). ПЖК – пластинчатое стр-ие.
). Поверхностная фасция –обр-ет футляры, в к-рых лежат:
а) v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).
б) v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.
в) м-ду ними –анастомоз (v.mediana cubiti –она связана с глубокими венами ПП).
г) кнутри от v.basilica нах-ся поверх. локтевые лимфоузлы.
4). Собственная фасция покрывает мышцы (обр. фасц. ложа):
а) латер. ложе –m.brachiradialis –огранич ямку снаружи, под ней –m. Supinator (инн. лучевым нервом)
б) среднее ложе –бицепс, а под ним m.brachialis (образуют дно ямки)
в) медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres –огранич ямку снутри, flex. carpi rad., palmaris longus (иннерв срединным нервом), flex.carpi ulnaris (инн. локтев нервом); глубже –m.flexor digitorum superficialis (инн. срединным нервом).
Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова).
В расщеплении межмышечных перегородок проходят:
а) латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).
б) медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.
Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.
Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глуб л/сосуды.
Локтевая область (regio cubiti)
Границы: условно на 2 поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутр и наружн надмыщелки плеч кости. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки обл делится на передн и заднюю локтевые обл.
Кожа: толстая, неподвижная, под кожей на уровне локтевого отростка лежит синов сумка –bursa subcutanea olecrani.
Собственная фасция: плотно сращена с мыщелками и задн краем локт отростка
Локтевой сустав
Проекция суставной щели –на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. С-в блоковидный, слож-ный, состоит из трех 1) аrt.humeroulnaris 2)аrt.humeroradialis 3)аrt.radioulnaris proximalis –обеспечивает пронацию и супи-нацию (вкупе с дистальным).
Капсула: спереди покрыта плечевая мышца, спереди и снаружи –супинатор, сзади –сухожилие трицепса и m.anconeus. Капсула сзади менее прочна
У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот – слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.
Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare (от внутр надмыщ к локт кости) et radiale (от наружн надмыщ к локт кости) б). lig.anulare radii (кольцевидная, охват головку и шейку лучевой кости)
Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):
) b.subcutanea olecrani,
) b.intratendinea olecrani –в толще сухожилия трицепса,
) b.subtendinea m.tricipitis brachii –у места прикрепления его к olecranon.
Кровоснаб.: rete articulare cubiti.
Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтев и подмыш л/у.
Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.
Пункция: руку сгибают в локте под прямым углом, вкол сзади м/у латеральным краем olecranon и нижн краем латер мыщелка, над головкой лучевой кости. Верхний заворот пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди.
Перед. обл-ть ПП:
1). Кожа тонкая, подвидная.
2). ПЖК развита слабо в ней прох. –v.cephalica и лат. кожный нерв ПП (у внутр. края m.brachio-radialis), v.basilica и мед. кожный нерв ПП (в мед. части ПП), посе-редине ПП –v.mediana antebrach.
Vv. cephalica et basilica в ниж. трети ПП на-ся на его зад. пов-ти.
3). Поверхностная фасция –сла-бо выражена, рыхло связана с со-бствен. (может отслаиваться).
4). Собственная фасция (f.antebrachii) –обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верх. отделе она более толстая, в ниж. –рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к луч. кости и делят ПП на 3 ложа:
а) переднее –включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубо-кая пластинка фасции (м-ду глуб. и поверх. сгиб-лями пальцев) де-лит пер. ложе на глуб. и поверхностный отделы.
б) наружное –содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis).
в) заднее –разгиб. и m.supinator.
5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:
а)переднее ложе –ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, лат-но –передн. (лучевой) перегородкой, мед-но –собст. фасцией, сросше-йся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:
-первый слой (считая снаружи): mm. brachioradialis, pronator teres, flex. carpi radialis, palmaris longus, flex. carpi ulnalis
-второй слой: m. flexor digitorum superficialis
-третий слой: mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus
-четвертый слой: m. pronator quadratus (сущ-т только в нижн трети ПП)
б)латеральное ложе –ограничено спереди и лат-но –собст. фасцией, сзади –задней лучевой перего-родкой, мед-но –перед. лучевой перегородкой. В нем расположе-ны m.brachioradialis, а под ней в верхней трети –m.supinator.
На границе м/у 3-м и 4-м слоями располож клетчаточное пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глуб сгибателями пальцев и длин сгибателем больш пальца – спереди, выше пронатора задняя ст образована нижн отделом межкостн перепонки. В это простр часто прорывается гной при пораж луч и локт синов сумок ладони. Вскрытие проксим слепых концов синов мешков, лежащих в пироговском простр произв разрезами по Канавелю. Разрез 8-10 см по ладонной пов-ти ПП, отступя 2 см выше шиловидного отр. Кожу и собств фасцию рассекают у лучевой кости, сухожилие плечелучевой мышцы оттягивают кнаружи крючком, лучевую артерию –кнутри и проникают под брюшко длинного сгибат больш пальц, кот-й тоже оттягивают кнутри, после чего видна задн стенка простр. Для улучш дренирования добавл 2-й разрез по ходу локт кости и проводят сквозной дренаж. Разрез впереди локт кости на 2 см проксим шилов отростка
Сосудисто-нервные пучки ПП:
1). Латеральный СНП –лучевые с-ды и поверх. ветвь луч. нерва.
а) в верхней трети –проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.
б) в средней трети –идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его внутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.
в) в нижней трети –идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.
2). Медиальный СНП –локтевые с-ды и нерв.
а) в верхней трети –распол на глуб сгибателе пальцев, прикрыты спереди - с-ды –-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) –m. flexor carpi ulnaris).
б) в средней трети –лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев).
в) в нижней трети –идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверх. сгибателем п-цев), лежит на глуб. сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.
). Срединные сосуды и ср. нерв:
а) в верхней трети –лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, пере-крещивает спереди локт.артерию.
б) в средней трети –лежит м-ду поверх. и глуб. сгиб-лями п-цев.
в) в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди пок-рыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухож. глуб. сгибателя п-цев.
4). Перед. межкост. с-ды и нерв:
а) в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и дли-нного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнару-жи от артерии).
б) в нижней трети –нерв прохо-дит позади квадратного пронато-ра, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП.
Проекционные линии: 1)a.radialis –линия от середины локтевого сгиба к внутр краю шиловидного отростка и соотв-ет лучевой борозде 2)а.ulnaris –в нижних 2/3 проец-ся по линии от внутр надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости; в верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи 3)n.ulnaris –линия от основания медиального надмыщелка плеча к внутр краю гороховидной кости 4)n.medianus –линия от середины расстояния м/у медиальн надмыщелком и сухожилием m.biceps к середине расстояния м/у шиловидными отростками; в нижн трети эта линия соотв-ет борозде, образованной m.flexor carpi radialis и сухожилием m.palmaris longus.
Флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей +см пироговское пространство. В зав-ти от локализации: 1)просто рассекают кожу, ПЖК, собств фасцию 2)проникнуть в межмыш промежутки по ходу лучевой артерии (лучевой доступ) 3)по ходу локтевого СНП (локтевой доступ). Локтевой доступ: разрез кожи, ПЖК и поверхн фасции ведут на 2 см выше шиловидн отр-ка локт кости в проксим напрвл-ии на 10 см, в нижн углу разреза крючком берут тыльную ветвь локт нерва, по желобоватому зонду вскрыв собств фасцию вдоль края локт кости, а в верхней части от кости отсекают локт сгибатель запястья, кот-й вместе с глуб сгибателем пальцев и локтев СНП оттягивают. Лучевой доступ: разрез кожи, ПЖК и поверхн фасции ведут на 2 см выше шиловидн отр-ка лучевой кости в проксим напрвл-ии на 10 см. Поверхн ветвь лучевого нерва с подкожн веной оттягивают кзади, по желоб зонду вскрыв собств фасцию, сухожилие плечелучевой мышцы оттягивают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой кости. Обнажается длинный сгиб б.пальца.
Задняя обл-ть ПП
1). Кожа –более толст. и волоса-тая, чем на передней пов-ти.
2). ПЖК –слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннер-вацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучево-го), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП.
3). Поверхностная фасция –выражена слабо.
4). Собственная фасция –толс-тая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апо-невроза. Обр-ет заднее фасциаль-ное ложе, к-рое ограничено спе-реди костями и перепонкой, сзади –фасцией, латерально –задней лучевой перегородкой, мед-но –фасцией, прикр-щейся к заднему краю локтевой кости.
5). Мышцы заднего ложа распол-ся в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией):
поверхностный слой –длин. и коротк. разгиб-ли запястья, разг-ль п-цев, разг-ль мизинца и локтевой разгибатель запястья.
6). Глубокая фасция - более пло-тная в нижней части ПП, при пе-реходе на запястье сраст-ся с пе-регородками от retinaculum exten-sorum. На ней нах-ся клетчаточ-ное пространство (сообщается по ходу предней и задней меж-кост. артерий с пр-вом Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ве-тви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supina-torius и лежит латерально от зад-ней м/к артерии). В это простран-ство в нижней трети ПП прихо-дит и передн. межкост. артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообраще-нии при повреждении основных артерий предплечья.
). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor po-llicis longus, разгибатель указа-тельного п-ца, длин. и коротк. разгибатели большого п-ца.
Ладонная пов-ть кисти
1). Кожа –толстая (развит рог. слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами.
2). ПЖК –имеет ячеистое стр-ие, фибр. тяжи связ-ют кожу с ЛА (ладонный апоневроз). В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.
3). Поверхностная фасция –развита слабо.
4). Собственная фасция –в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).
Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продольные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО). Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетч простр-ва (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним кл. пр-вом ладони). От краев КО к глуб. пястным св-кам идут перег-ки –обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).
От краев ЛА отходят вниз 2 перегородки: латеральная (состоит из вертик. и гориз. частей и креп-ся к 3 пястной кости) и мед., при этом обр-ся:
5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):
а) латеральное ложе –содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже –m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis
(медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).
б) медиальное ложе –содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.
в) среднее ложе –содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов.
Самая прочная св-ка –retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.
Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) –содер. сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).
Клетч. пространства ладони: нах-ся в соотв фасциальных мышечных ложах:
1) Латеральное КП (щель тенара) –нах-ся на перед. пов-ти попереч. головки m.adductor pollicis, тянется от III пястной кости до первой м/пальцевой перепонки
2) Медиальное КП (щель гипотенара) –наход в пределах медиальн фасц ложа.
3) Среднее КП огр-но спереди ЛА, сзади –глуб. фасц., с боков –перегор-ками. Сост. из 2 пр-ств:
а) подапоневротическое пр-во (м-ду ЛА и сухож. сгиб. п-цев) –содер. ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.
б) подсухожильное пр-во (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) –по кана-лам червеобр. м-ц ведет на тыль-ную пов-ть 3-5 пальцев. Это пр-во сообщ ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares –c подапоневротической клетчаткой
Синов. вл-ща сгиб. пальцев: На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в простр Пирогова (там лежат на квадр пронаторе), затем продолж на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis):
1)Лучевой мешок –содержит сухож. дл. сгиб-ля б. пальца.
2)Локтевой мешок –содержит 2 сгиб-ля мизинца и прокс. часть сухож. поверх. и глуб. сгибателя пальцев.
Гнойно-восп процессы: в синовиальных влагалищах (гнойные тендовагиниты) –при разрыве син влагалища –проникнов в клетч простр ладони, в в ладонных синовиальных мешках (гн. тендобурсит) –распространение по трем путям: 1)переход в др син мешок (U-образная флегмона 2)разрыв ладонного отдела лучев син мешка –гной в пространство тенара, локтевого син мешка –в срединное пространство ладони 3)разрыв син мешков в проксим отделе –гнойн затеки в пространство Пирогова
Классификация гнойных процессов на кисти и пальцах:
Панариции: 1)кожный 2)подкожный 3)околоногтевой (паронихия) 4)подногтевой 5)сухожильный 6)костный 7)суставной 8)пандактилит
Флегмоны: 1)надапоневротическая ладонная 2)межпальцевая (комиссуральная) 3)подапоневротическая ладонная 4)срединного ложа 5)тенара 6)гипотенара
Сосуды и нервы ладони:
Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД (пов ладонная дуга), рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).
“Запретная зона” - это место отхожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на прокс. половину тенара).
На лат. стороне идет поверхностная ладонная ветвь a.radialis. На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).
В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвью a.radialis, проецируется на проксимальн поперечную кожную складку) –лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares co-mmunes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артериями (из ГЛД) и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев). Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis).
Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes)
Тыльная пов-ть кисти
1). Кожа –тонкая, подвижная, покрыта редкими волосами.
2). ПЖК –рыхлая (легко возник. отек). Содержит:
а) с лучевой стороны –aa.metaсarpeae dorsales, к-рые обр-ют ты-льную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica).
б) с локтевой стороны –v.basilica (рядом с ней прох. тыльная ветвь n.ulnaris и поверх. ветвь n.radialis, они обмен ветвями и обр. 10 тыльн. пальцев нервов)
3). Фасция –хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее от-ходят перегородки, к-рые ограни-чивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгиба-телей, окруженные синовиальны-ми вл-щами):
а) m.ext. pollicis brevis и m.abduc-tor pollicis longus.
б) mm.flex. carpi radiales longus et brevis.
в) длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие).
г) m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкост-ный нерв ПП.
д) разгибатель мизинца
е) m.ext. carpi ulnaris
4). Далее сухожилия идут м-ду тыльн апоневрозом и тыльн м/костными м-цами и дел-ся на 3 ножки: средняя крепится к средн фаланге, боковые –к дист. фаланге.
5). Глубокая фасция –покрывает тыльные межкостные м-цы.
6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости.
Анатомическая табакерка –образована сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.ext. pollicis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus –c другой. В ней a.radialis проходит на тыл кисти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з первый межпястный промежуток на ладонь.
Пальцы руки
1) Кожа - развиты все слои , много потовых ж-з, на ладонной пов-ти толще
2) ПЖК –на ладонной пов-ти много жировой ткани. Имеет хар-р жировидных скоплений, отделенных вертик фиброзн перемычками, кот-е в обл ногтевых фаланг идут от сосочк слоя к надкостнице, а в обл ср и осн –к фиброзн влагалищам сухожилий сгибателей.
3) Сосуды –поверхн вены пальцев лучше выражены на тыльной стороне
Пальцевые артерии проходят в ПЖК (не соапрвождаются венами) и лежат на бок пов-тях (ладонные –более крупные –ближе к ладонной пов-ти, тыльные –к тыльной пов-ти). Тыльные до ногтевых фаланг не доходят, ладонные –на ногт фалангах образуют дугу.
4) Иннервация –осущ-ся ветвями: на ладонной пов-ти –срединного и локтевого нервов, на тыльной –лучевого и локтевого. Тыльные нервы доходят лишь до средн фаланг, ладонные снабж кожу и ладонной, и тыльной пов-ти концев фаланг
5)Синов. вл-ща сгиб. пальцев: На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в простр Пирогова (там лежат на квадр пронаторе), затем продолж на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis): 1)Лучевой мешок –содержит сухож. дл. сгиб-ля б. пальца. 2)Локтевой мешок –содержит 2 сгиб-ля мизинца и прокс. часть сухож. поверх. и глуб. сгибателя пальцев.
Синовиальные оболочки сост из 2-х листков –париетального, выстилает стенку фибр канала, и висцерального, покрывет само сухожилие, за исключ небольш уч-ка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами (mesotenon). Эта клетчатка располож на глубокой, обращ к кости пов-ти сухожилия.
6) Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной пов-ти фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей пальцев., выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. СТ пучки, образующие эти каналы, распределены неравномерно и местами носят хар-р связок, удерж-щих сухож на месте при сгибании.
Ягодичная область
Границы: верхняя –подвздошный гребень, нижняя –ягодичная складка, или борозда (sulcus gluteus), медиальная срединная линия крестца и копчика, латеральная –линия от передн верхн ости к больш вертелу
1) Кожа –толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальн. и потовых желез. Соед.-тк. перемычками связ. сквозь ПЖК с фасцией.
2) ПЖК –толстая. В верхненаружной части отрогом поверх. фасции разделена на 2 слоя: глубокий –переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglu-tealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medius et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.
3). Поверхностная фасция –слабо выраж., отделяет 2 слоя ПЖК.
4). Ягодичная фасция (собст.) –нач-ся от крестца и гребня подвзд. кости, покрывает в верхнелат. отделе СЯМ, затем обр-ет вл-ще для БЯМ. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу –в f. lata.
5). Мышцы –лежат в 3 слоя:
а) поверхностный слой –БЯМ и верхняя часть СЯМ. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).
б) средний слой –сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутр. запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синов. сумки.
Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на
- for. suprapiriforme –образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).
- for. infrapiriforme –обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой. Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально).
в). глубокий слой –сверху МЯМ, снизу –наруж. запират. м-ца.
Седалищный нерв –у нижнего края БЯМ лежит под поверх. фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутр. и сред. третью линии, соед-щей больш. вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра.
Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седал. и ч-з малое седал. отверстие попад. в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв инн-ет БЯМ. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта арте-рия широко анаст-ет с соседними.
Клетчатка ягодичной области:
располагается между БЯМ и глуб. слоями м-ц, она сообщается:
1) ч-з подгрушевидное отврстие –с клетчаткой таза.
) ч-з малое седал. отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.
) снизу она переходит в клетч., окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).
) кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии –с глуб. кл-кой обл-ти приводящих м-ц.
Тазобедренный сустав (art. coxae)
Образован вертлужной впадиной (acetabulum) и головкой бедр кости
О соотнош костей, составляющих сустав судят по усл линии Розера-Нелатона (от передн верхней ости до седалищного бугра). В норме на этой линии находится верхушка большого вертела. При переломе бедра верхушка смещ кверху, а при вывихе –либо книзу от линии, либо кверху
1) Мышцы покрывающие капсулу и связ аппарат:
спереди –m.iliopsoas с располож кнаружи m.rectus femoris и кнутри –m.pectineus; латерально –m.gluteus minimus; сзади –mm.piriformis, obturatorius internus и gemeli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу –m. obturatorius externus
2)Суставная капсула: оба вертела находятся вне полости с-ва
Головка соед с краями incisura acetabuli посредством lig. capitis femoris
Капсула прикрепл к тазовой и бедренной костям так, что большая часть хрящ кольца и вся передн пов-ть шейки бкдр кости находятся в полости сустава. Капсула укреплена 3-мя связками: передняя (самая прочная) –lig. Iliofemorale, медиальн –lig. pubofemorale, задняя –lig. Ischiofemorale.
3)Bursa iliopectinea (редко сообщ с полостью с-ва) –распол между lig. Iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m.iliopsoas –с другой, книзу и кнаружи от eminentia iliopectinea
4)Арт коллатерали: анастомозы образованы ветвями внутр подвздошной арт (aa.iliolumbalis glutea superior et inferior, obturatoria) с одной стороны, ветвями наружной подвздошной и глуб артерии бедра (aa. circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris medialis et lateralis) с другой
Пункция: для опред места вкола проводят прямую от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соотв головке бедра. Иглу вводят на 4-5 см, до шейки бедра, затем иглу поворачивают несколько кнутри и вводят вглубь полости.
Можно пунктировать верхний отдел сустава над верхушкой больш вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра.
Область бедра
1) Границы: спереди и сверху отделяется от обл живота паховой связкой, сзади и сверху граничит с ягодичн обл, отделяется ягодичной складкой. Нижняя граница –круговая линия, проведенная на два поперечн пальца выше уровня основания надколенника. Две вертик линии от надмыщелков делят на передн и задн обл-ти
2) Мускулатура - три группы мышц: а)передняя – разгибатели б)задняя - сгибатели в)внутренняя –приводящие. Отделены м/мыш перегородками (наружн, внутр, задняя), образованными широкой фасцией бедра.
3) Мышечная лакуна. Формируется: снаружи –гребень подвзд кости, спереди –паховая связка, сзади –тело подвздош кости, снутри –подвздошно-гребенчатая дуга. Содержит: подвзд-поясн мышца, бедр канал, наружн кожный нерв бедра. Длинный диаметр лакуны 8-9 см, короткий 3,5-4,5 см. Подвздошно-поясничн мышца имеет прочный фасциальн футляр, заканчивающийся слепым мешком на бедре –место скопления гноя при псоитах, абсцессах, туберкулезе тел поясн позвонк.
4) Сосудистая лакуна. Ограничена связками: спереди –паховая и сращенный с ней поверхн листок широкой фасции, сзади –гребешковая (lig. pectineale), снаружи –arcus iliopectineus, снутри –lig. lacunare. Пропускает бедренные сосуды, из кот-х артерия располагается снаружи (на 2 см кнутри от паховой связки), вена –снутри. Оба сосуда окруж общ влагалищем, между ними перегородка
5) Бедренный канал –короткий (2-3 см) промежуток м/д овальной ямкой и бедр кольцом при прохождении бедр грыжи. Имеет треугольн форму: передн стенка - серповидный край широкой фасции бедра, наружн стенка –внутр пов-ть бедр вены, внутр ст –гребенчатая фасция. Направл канала сверху вниз, сзади наперед
Внутр (входное) отверстие –глуб бедренное кольцо, кот-е со стороны бр полости прикрыто поперечной фасцией живота. Оно отграничено спереди –паховая связка, сзади –гребенчатая (Куперова) связка, снутри –лакунарная (Жимбернатова) связка, снаружи –бедренная связка
Наружное (выходное) отверстие –соотв овальной ямке –отверстию в широкой фасции бедра, через кот-е проходит большая подкожная вена. Ямка ограничена рожками серповидной складки
Содержимым канала обычно явл-ся жировая клетчатка, глуб л/узлы и л/сосуды.
6) Запирательный канал –располагается на уч-ке запир отверстия лонной кости. Длина около 2 см, направление косое, совп с напр пахового канала. Ограничен: снаружи и сверху –костная запирательная борозда лобк кости, снизу и снутри –верхненаружный край запирательной мембраны с начинающимися от нее внутр и наружн запирательными мышцами
Содержимое: запирательный СНП (снаружи и спереди –запират нерв, кнутри и сзади от него артерия, кнутри от артерии –вена)
Внутреннее отверстие –в полости малого таза в латер части запират мембраны и образовано ее волокнами, имеющими здесь циркулярн направление
Наружное отверстие –в ложе приводящих мышц в верхн части запир мембраны м/д гребенчатой и наружн запират мышцами. Проецируется на 2 см кнаружи от лонного бугорка и на 2 см книзу от паховой связки
Через канал осущ связь жировой клетчатки малого таза с клетч щелями между приводящими м-цами. Канал м. служить местом выхода наружн брюшных грыж.
Передняя обл-ть бедра:
Поверхностные слои:
1). Кожа –вверху - тонкая, под-виж., внизу- более плотная.
2). ПЖК –состоит из 2 слоев, ра-здел-ых листком поверх. фасции.
). Поверхностная фасция расщепл-ся на 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся:
а) кожные нервы –бедр. ветвь
n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передн кожные ветви бедр нерва (снабж кожу передне-внутр пов-ти бедра), чувст. ветвь запир. нерва (инн-ет внутр пов-ть бедра). Эти нервы прободают шир. фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутр мыщелку БК.
б) поверхн артерии (ветви бедр артерии) –a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext. (снабжает мошонку, у женщин –большие губы).
в) вены –сопров-ют соотв артерии и впадают в бедр или в большую п/к вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).
г) Л/узлы –группы: паховые (приним лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги - 12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену –собирают лимфу от глубоких слоев ноги) –под ее поверхностным листком.
) Широкая фасция (собст.) –обр-ет m.tensor fasciae latae (книзу переходит в tr. iliotibialis –он тянется до наружн мыщелка БК). На передн пов-ти бедра она обр-ет вл-ще портняжной м-цы и кнутри от нее дел-ся на 2 листка (огранич клетч. пр-во):
а) глубокий листок (f. iliopectinea)–идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.
б) поверхностный –идет впереди бедренных с-дов и сливается с глуб. на m.pectineus. Он сост. из 2 отделов: лат. (плотный) и мед. (рыхлый –f.cribrosa –под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые раз-делены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).
Глуб. слои в обл-ти бедренного треугольника:
Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой сверху, портняжной м-цей (латер) и длинным аддуктором (медиально). Вершина в месте пересеч мышц, основание –пупартова связка
5). Мышцы –кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже пахов св-ки дел-ся на ветви).
В верх половине бедр треугольника бедр вена лежит снутри, кнаружи –бедр артер, а кнаружи от артерии бедр нерв, отделенный глубоким листком широкой фасции. В пределах треугольника от бедр арт отходят: 1)тотчас под паховой связкой –a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis, aa.pudendae externae 2)на расст 3-5 см от пахов св-ки –самая крупн ветвь a. pudenda femoris (снабж бедро) Бедр нерв снабж ветвями портняжную и четырехглавую м-цы, а на 3 см от пахов св-ки делится на мыш и кожные ветви (n.saphenus)
Глуб. слои в средн и нижн трети передн пов-ти бедра (ПРИВОДЯЩИЕ):
5). Мышцы –-главая м-ца бед-ра, кнутри от внутренней межмышечной перегородки нах-ся приводящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.ad-ductor longus et m.gracilis, глубже –короткий аддуктор, еще глубже –малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область
6) Канал приводящих мышц Находится в нижн трети бедра, трехгранной формы, напрвление спереди назад, снутри кнаружи. Длина 6-7 см. Стенки: внутр –нижн часть сухожилия длинной приводящей м-цы и больш приводящая м-ца, наружная –медиальная широкая м-ца бедра, передняя –апоневротическая пластинка, связывающая больш приводящ м-цу с медиальн широкой м-цей бедра
Содержимое: жиров клетчатка и СНП (спереди подкожн нерв, кзади от нерва –бедр артерия, кзади и латеральнее от артерии бедр вена). Канал имеет 3 отверст:
Верхнее –на 15-16 см от приводящего бугорка бедр кости, ограничено тем же что и канал. Через него входит СНП
Переднее –на 10 см от приводящего бугорка бедр кости. Выходят подкожн нерв и нисходящ коленная арт
Нижнее –на 10 см от приводящего бугорка бедр кости. Представл щелевидн промеж, через кот-й в подкол ямку входит бедр арт и выходит из ямки подколен вена
Проекция и доступ к бедр артерии: проецир по линии от середины паховой св-ки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в колене и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). Доступ осущ по линии Кена (Т-образ разрез по Петровскому) под пупартовой св-кой + можно в Гунтеровом канале
Задняя область бедра
1). Кожа –тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.
2). ПЖК –в ней проходят: снаружи –ветви наружного кожного нерва бедра, снутри –ветви nn. genitofemoralis, femoralis, obturatorius, сзади –задний кожн нерв бедра (вверху он идет м-ду листками шир. фасции, и стан п/к в нижней трети бедра).
3). Поверхностная фасция выражена слабо.
4). Широкая фасция –отдает боковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального –она тоньше) межмышечные перегородки. Клетч. пр-во заднего ложа сообщ-ся по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу –в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий –с перед. ложем бедра.
5). Мышцы –начинаются от седалищного бугра и сгибают голень: это бицепс бедра, полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, прикрепл к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).
6) Седалищный нерв: проходит между мышцами вместе ветвями глуб артерии бедра с венами. Выйдя из-под края БЯМ, нерв лежит под широкой фасцией, затем его покрывает длинная головка бицепса бедра, еще дистальнее он проходит в борозде м/у сгибающими м-цами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus. Проецируется на линию от середины расстояния м/у седалищным бугром и больш вертелом к середине подколенной ямки. Доступы в ягодичной обл и в средн трети бедра
Задняя область колена (подколенная ямка)
1). Кожа –тонкая, подвижная.
2). ПЖК –содержит поверх. л/у, вены и нервы:
а) в середине –ветви заднего кожного нерва бедра,
б) лат-но –n.cutaneus surae lat.
в) медиально –n.saphenus.
3). Поверхностная фасция –слабо выражена.
4). Собственная фасция (f.poplitea) –по направлению к шерох. линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и полусухожильной, полуперепончатой м-ц (мед.). Также СФ обр-ет вл-ща для подколен. с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.saphena parva, к-рая затем впадает в подкол вену.
5). Мышцы и сухожилия, ограничивающие подколенную ямку. Ее границы: сверху и снаружи –сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. полусухожильной, полуперепончатой м-ц, снизу и снаружи –лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи –мед. головка икр. м-цы.
Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бедренной кости м-ду губами шероховатой линии), задняя часть К.С-ва. и подколенная м-ца.
Жировая клетчатка П.Я. сооб-ся:
а) наверху –по ходу седал. нерва с кл-кой заднего отдела бедра.
б) ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов –с кл-кой передней обл бедра.
в) книзу ч-з отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus –с клетчаткой заднего глуб. пространства голени. Внутр. отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку (ограничена спереди –сухож больш приводящей мышцы, сзади - сухож. полусухожильной, полуперепончатой м-ц, сверху –край портняжной м-цы, снизу –внутр головка икроножной м-цы и внутр мыщелок бедр кости
СНП подколенной ямки:
N.tibialis (лежит поверхн), a.tibialis (глубже, кнутри) и v.tibialis (еще глубже, кнутри).
1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:
а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus surae med.), а затем под сухож. дугой вместе с задними большеберцовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.
б). n.peroneus communis –отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на пе-ред. пов-ть голени.
2). A. и v.poplitea –окружены общим вл-щем, имеющим перегородку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (последняя ч-з межкостную перепонку идет в переднюю область го-лени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. –глуб. группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).
Коленный сустав
Обр-н бедр. к-тью и ББК при участии н/к. М-ду суставными концами на мы-щелках ББК нах-ся мениски: наруж.(в виде буквы О) и внут. (в виде буквы С).
М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus.
Надколенник удерживается благ-ря сухож. квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.). Связки К.С.:
1) Ligg. collaterale tibiale et fibulare –м-ду надмыщ. бедр. кости и ББК с МБК.
) Lig. popliteum obliquum
) Lig. popliteum arcuatum –вместе с предыдущей укрепляют капсулу сзади.
) Ligg. cruciatum ant. et post –нах-ся в полости с-ва.
) Lig. meniscofemorale –м-ду лат. ме-ниском и задней крестообразной св-кой.
Суставная капсула состоит из фибр. (лу-чше выражена сзади) и синовиальной обол-к. Спереди в полость с-ва выступа-ют крыловидные складки.
Полость с-ва –имеет ряд заворотов, являющихся местом скопления гноя
) Верхний заворот –самый большой (часто сообщ-ся с bursa prepatellaris).
) Передн. верхн. завороты (мед.и лат.)
) Передн. нижн. завороты (мед.и лат.)
) Задн. верхние завороты (лат. и мед.).
) Задн. нижние завороты (лат. и мед.).
В задн. заворотах может скапливаться гной. Они часто сообщаются с bursae m.poplitei и bursa m. semimembranosi.
Коллатеральное кровообращение: в окружности сустава анастомозируют ветви 4-х артерий: бедренной, подколенной, глуб артерии бедра и передней болшеберцовой. Образуются: 1)обширн густая артер сеть 2)коллатерали: проксимально ветви бедр артерии (a.genus descendens, мыш-суст артерии) и глуб артерии бедра (a.perforans, ramus descendens a.circumflexae femoris lateralis), дистально –ветви подколенной артерии
Пункция: прокол верхнего заворота у латер края основания надколенника, иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение квадрицепса на 3-4 см. Из этой же точки пунктируют сам сустав, иглу направляют вниз кнутри м/у задней пов-тью надколенника и пердней пов-тью нижн эпифиза бедра.
Передн. область колена
1). Кожа –тонкая.
2). ПЖК –тонкая, содержит n.saphenus и n.cutaneus femoris ant. От n. saphenus на ур-не К.С. отходит r.infrapatellaris.
3). Поверхностная фасция –имеет 2 листка ,м-ду к-рыми нах-ся синовиальные сумки (частое место образования гигром):
а) в ПЖК (впереди lig. patellae) – b.infrapatellaris subcutanea,
б) глубже, м/у lig. patellae и tuberositas tibiae –b.infrapatellaris profunda
в) впереди н/к - b.subcutanea (м/у поверхн и широкой фасцией),
г) b.subfascialis –м/у широкой ф-ей и сухожил квадрицепса
д) b.subtendinea –м/у сухожил квадрицепса и надкостницей
е) b.suprapatellaris –сумка квадрицепса - распол выше н/к (часто сообщ с с-вом)
4). Собственная фасция –подкрепл фиброзн тяжами, к-рые идут от н/к и сухожилия квадрицепса к костям (retinaculum patellae med. et lat.). Cнаружи она переходит в tr. iliotibialis. Под собст. фасцией нах-ся rete articulare genus (обр-ся за счет a.genus descendens, aa.genus superior (лат. и мед.), aa.genus inferior (лат. и мед.) и a.recurrens tibialis ant.). В области н/к нах-ся rete patellaris.
5). Мышцы и сухожилия:
а) спереди –конечный отдел квадрицепса и н/к с lig.patellae.
б) медиально нах-ся сухож. m.sartorius, gracilis и st (обр-ют “гусиную лапку”), а также сухожилие m. semimembranosus (к-рое дел-ся на 3 части: 2 крепятся к ББК, а третья обр-ет lig.popliteum obliq.).
в) латерально нах-ся сухожилие бицепса бедра.
Перед. область голени
1). Кожа –тонкая, малоподвижная
2). ПЖК –в ней проходят: снаружи –ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри –v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis.
3). Поверхностная фасция.
). Собственная фасция (f. cruris) –вверху срастается с мышцами и головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах:
а) переднее ложе –ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой и МБК (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе разгибатели, переходящие на тыл стопы: в верхней половине –m.tibialis ant. (мед-но) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине –они же и идущая м-ду ними m.ext.hallucis longus (все мышцы начин от фасции голени, м/кост перегородки и костей голени)
б) наружное ложе –образовано МБК, фасция голени и 2 отходящ от нее м/мыш перегородками. Содержит группу малоберцовых мышц: mm.peroneus longus et brevis, отводящих и пронирущих стопу (начин от МБК, переходят на стопу позади латер ложыжки)
6) Топография СНП
а) в переднем ложе: a. et vv.tibialis anteriores, n.peroneus profundus (артерия появл в переднем ложе через отверстие в м/костной мембране, нерв на голени иинерв разгибатели), СНП лежит на м/костной перегородке:
-верхн треть: м/у m.tibialis ant. (снутри) и m.ext. digitorum longus (снаружи); нерв распол снаружи от артерии
-средн треть: м/у m.tibialis ant. (снутри) и m.ext.hallucis longus (снаружи). Нерв лежит кпереди от артерии
-нижн треть: м/у m.tibialis ant. (снутри) и m.ext.hallucis longus (снаружи); нерв кнутри от артерии
б) в наружном ложе: n. peroneus superficialis (иннерв малоберцовые мышцы):
-верхн треть: нерв проходит в canalis musculoperoneus superior (между МБК и 2-мя головками m.peroneus longus
-средн треть: нерв лежит на передн пов-ти m.peroneus brevis, между ней и m.peroneus longus, затем прободает последнюю и распол под собств фасцией голени. В дист части выходит из канала, прободая собств ф-ю.
-нижн треть: нерв распол поверхностно, на собств ф-ии, в желобке м/у передн и наружн группой мышц голени. В обл голеностопного сустава делится на конечн ветви: nn.cutanei dorsales medialis et intermedius
7) Верхний мышечно-малоберцовый канал (связывает клетчатку подколенной ямки с передней межкостно-мышечной щелью и наружным ложем голени)
а) костно-мышечная часть - распол на уровне шейки МБК и ограничена: спереди –передн м/мыш перегородка, сзади - задняя м/мыш перегородка, снизу –начальн мышечные пучки длинной малоберц мышцы, сверху –основание головки МБК, снутри –МБК, снаружи –длинная малоберц мышца. Направление: косое, сверху вниз сзади наперед. Длина 3-4 см. Содержит: малоберцовый нерв с его ветвями, окруженный клетчаткой
б) мышечно-апоневротическая часть –распол на уровне верхн и средн трети МБК и содерж поверхн малоберцовый нерв
Входное отверстие –распол у наружн края МБК на 3 см книзу от ее верхушки. В него входит малоберцовый нерв
Верхнее выходное отверстие –у внутр края МБК на 6-7 см книзу от верхушки головки. Из него выходит на переднее ложе глубокий малоберцовый нерв
Нижнее выходное отверстие –на предне-латеральной поверхности голени, на 10-11 см выше верхушки латер лодыжки. Из него выходит в ПЖК поверхностный малоберцовый нерв.
Проекция передней большеберцовой артерии
Линия от середины расстояния между головкой МБК и tuberositas tibiae до середины расстояния между внутр и наружн лодыжками. Разрез строго по проекционной линии 8-10 см.
Область голени
1) Границы –ограничена 2-мя горизонт плоскостями: верхней, проходящей через бугристость ББК, и нижней, проходящей над основаниями обеих лодыжек. Граница между передн и задней областями проводится по внутр краю ББК (медиально) и по борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латер).
2) Собственная фасция очень плотная, от внутр пов-ти отходят по направл к МБК прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anter. et poster., из кот-х первая прикрепл к передн краю МБК, вторая –к заднему.
Задняя область голени
1) Кожа - подвижна
2) ПЖК –в ней проходят: по внутр пов-ти голени v.saphena magna в сопровожд n.saphenus, по задней пов-ти - v.saphena parva
3) Собственная фасция образует 2 листка: поверхностный и глубокий
Поверхностный образует футляр поверхн сгибателей (трицепса голени) Глубокий листок, более плотный, отделяет слой глубоких сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени (образовано: спереди –межкостная мембрана, с боков –ББК и МБК, сзади –глубокий листок фасции).
4) Мышцы
а) поверхностные сгибатели: ближе к коже –икроножная мышца, за ней –длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы, глубже –камбаловидная мышца. Все три в нижней трети образуют общее мощное –tendo calcaneus (ахиллово сухожилие), кот-е прикрепл к бугру пяточной кости. Ахиллово сухожилие имеет двойное влагалище, наружное образовано собств ф-ей голени, внутреннее напоминает синовиальную об-ку.
б) глубокие сгибатели: в один ряд –медиально длинный сгибатель пальцев (начин от ББК), латерально –длинный сгибатель большого пальца (самая мощная, начин от МБК), посередине – задняя большеберцовая м-ца (начин от межкостной мембраны)
5) Топография СНП
а) в переднем ложе: a. et vv.tibialis anteriores, n.peroneus profundus (артерия появл в переднем ложе через отверстие в м/костной мембране, нерв на голени иинерв разгибатели), СНП лежит на м/костной перегородке:
-верхн треть: м/у m.tibialis ant. (снутри) и m.ext. digitorum longus (снаружи); нерв распол снаружи от артерии
-средн треть: м/у m.tibialis ant. (снутри) и m.ext.hallucis longus (снаружи). Нерв лежит кпереди от артерии
-нижн треть: м/у m.tibialis ant. (снутри) и m.ext.hallucis longus (снаружи); нерв кнутри от артерии
б) в наружном ложе: n. peroneus superficialis (иннерв малоберцовые мышцы):
-верхн треть: нерв проходит в canalis musculoperoneus superior (между МБК и 2-мя головками m.peroneus longus
-средн треть: нерв лежит на передн пов-ти m.peroneus brevis, между ней и m.peroneus longus, затем прободает последнюю и распол под собств фасцией голени. В дист части выходит из канала, прободая собств ф-ю.
-нижн треть: нерв распол поверхностно, на собств ф-ии, в желобке м/у передн и наружн группой мышц голени. В обл голеностопного сустава делится на конечн ветви: nn.cutanei dorsales medialis et intermedius.
в) в заднем ложе –a. et vv. tibialis posteriores, n.tibialis (иннерв все сгибатели), нерв лежит кнаружи от артерии и вен, сосуды заключены в отд влагалище от нерва:
-верхн и средн треть: СНП распол м/у 2-мя пластинками глубокого листка ф-ии в canalis cruropopliteus
-нижн треть: СНП распол во влагалище, образованном глубокой ф-ей голени, в промежутке между Ахиллом и m.tibialis poster
A. et vv. peroneae:
-верх треть: сосуды распол в canalis cruropopliteus кнаружи от n.tibialis
-средн и нижн треть: сосуды распол в нижнем мышечно-малоберцовом канале
6) Голенно-подколенный канал
Щель, направленная сверху вниз, ограничена: спереди –задн большеберцовая мышца, сзади –камбаловидная, снутри –длинный сгибатель пальцев, снаружи –длин сгибатель больш пальца. Содержит: изнутри кнаружи –задн большеберцовая артерия и вены, большеберц нерв, малоберц артерия
Входное отверстие –щель между сухожильной дугой камбаловидной м-цы сзади и п/коленной м-цей спереди. В эту щель проходят п/коленная артерия и вена + большеберц нерв
Переднее выходное отв-е –треугольник м/у шейкой МБК снаружи, п/коленной м-цей сверху и задней большеберцовой мышцей снутри и снизу. Через него в переднее ложе выходит передн большеберц артерия и вены
Нижнее выходное отв-е –на границе ср и нижн трети голени у нижневнутр края камбаловидн м-цы и предст щель м/у поверхн и глубокими листками собств ф-ии, через кот-ю выходит задний большеберц СНП
Нижний мышечно-малоберцовый канал явл третим выходным отв-ем из голенно-подколеннго канала, содержит малоберцовую арт и вену. Направление –сверху вниз и снутри кнаружи. Стенки: передн –задн большеберц м-ца, задняя - длинный сгибатель больш пальца, наружн –МБК
Входное отверстие –щель м/у верхн краем длин сгибателем больш пальца и задн большеберцовой мышцей
Верхнее выходное отв-е –в м/костн перегородке, у внутр края МБК, на 6-8 см выше верхушки латер лодыжки. Через него перфорантная ветвь малоберц артерии проходит в переднее ложе голени к передн отделу голеностопного с-ва
Нижнее выходное отв-е –щель м/у наруж краем длин сгибат больш пальца и МБК
7) Канал Пирогова
Щель, образ при расщеплении собств ф-ии голени м/у головками икроножной м-цы. Содержит малую подкожн вену и медиальн кожный нерв икры
8) Проекция задней большеберцовой артерии: линия от точки на 2 см кнутри от внутр края tibia к середине расстояния м/у внутр лодыжкой и Ахиллом. Разрез от середины п/к ямки на 10-12 см вертикально вниз
Голеностопный сустав (art. talocruralis)
Образован нижними концами берцовых костей, кот-е в виде вилки охватывают таранную кость (блоковидная пов-ть и 2 боковые)
Линия сустава проводится поперечно, на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки. Полость с-ва несколько заходит кверху, в промежуток м/у нижн концами берц костей.
Связочный аппарат: внутр связка –lig.deltoideum, идет от внутр лодыжки, веерообразно к таранной, пяточной, частично к ладьевидной костям. Наружные связки (3 шт) начин от МБК и прикрепл к таранной и пяточной костям. Спереди и сзади нет укрепляющих связок –наименьшая прочность капсулы.
Капсула обширна, прикрепл по краю хрящ пов-тей костей, образующих сустав. Непосредственно к капсуле прилежат: спереди –сухож разгибателей, сзади –длинного сгибателя больш пальца
Кровоснабжение и иннерв: пердн и задн большеберц арт, малоберцовая арт; снаружи –n.suralis, с медиальн стор - n.saphenus, спереди –n.peroneus profundus
Область медиальной лодыжки
1) Кожа –значит подвижность
2) ПЖК –хорошо развита по сторонам от Ахилла и почти отсутств в обл лодыжек. В ней проходят по передн краю мед лодыжки –v.saphena magna и n.saphenus
3) Собственная ф-я в местах прохождения сухожилий принимает хар-р плотных фиброзных связок, образующих каналы, в кот-х сухожилия удерж от смещ-я
4) Медиальн отдел хар-ся наличием в его пределах костно-фиброзного лодыжкового канала –canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного уч-ка ф-ции –retinaculum mm.flexorum, и медиальн пов-ти пяточной кости. Канал пропускает сухожилия сгибателей, сосуды (задн большеберц арт) и нерв (больеберцовый) на подошву и явл связью м/у глубок клетч простр задней обл голени и подошвы. В канале сухожилия окружены фиброзн и синов влагалищами, не сообщ-ся с полостью с-ва: за медальн лодыжкой –сухожилие m.tibialis posterior, кзади от него –сухож m.flex.digitorum longus и еще кзади (глубже) –сухож m.flex.hallucis longus. Дистально от удерживателя сгибателей последние сухож-я последн 2-х мышц перекрещиваются, так что на медиальн крае стопы сухож длинного сгибателя больш пальца лежит кпереди.
5) Топография СНП (a.tibialis poster с 2-мя vv.comitantes и n.tibialis)
СНП проходит в лодыжковом канале, распол в борозде, м/у сухож m.flex.digitorum longus (спереди) и сухож m.flex.hallucis longus (сзади), нерв лежит кнаружи и кзади от артерии. Отдав пяточные ветви, артерия и нерв по выходе из канала делятся на конечные –aa. и nn.plantares mediales et laterales. Последние переходят на подошву в пяточный канал, образованный нач частью отвод мышцы больш пальца и нижневнутр пов-тью пяточной кости.
6) Проекция a.tibialis poster
линия от точки на 2 см кнутри от внутр края tibia к середине расстояния м/у внутр лодыжкой и Ахиллом. Разрез от середины п/к ямки на 10-12 см вертикально вниз
Передняя обл голеностопного с-ва
Собств ф-я здесь уплотняется в виде отд связки –retinaculum mm. extensorum inferius. Она сост из 3-х ножек. Отходящие от удерживателя разгибателей перегородки делят пространство на три канала, в кот-х проходят сухожилия разгибателей в синов влагалищах: медиальное синов вл-ще –сухож передней большеберцовой м-цы; латеральное –четыре сухожилия длинного разгибателя пальцев и нередко пятое сухож m.peroneus tertius; среднее – сухож длинного разгибателя больш пальца. Все влагалища м/у собой и с с-вом не сообщ.
A.tibialis anterior при переходе на тыл стопы получает название a.dorsalis pedis. Она вместе с 2 венами и n.peroneus profundus распол под удерживателем в ср канале, кзади от и кнаружи от сухож-я. Нерв лежит кнутри от артерии.
Задняя обл голеностопного с-ва
Содержит ахиллово сухож-е в его влагалище, сухож-е подошвенной м-цы и синов сумку –bursa tendinis calcanei (между ахиллолом и пяточн бугром)
Область латеральной лодыжки
Содержит сухож-я малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. Здесь также есть –retinaculum peroneorum superius и inferius. Сухож-я малоберцовых м-ц сначала проходят в общ костно-фиброзн канале под retinaculum peroneorum superius, на уровне retinaculum peroneorum inferius образуются отд каналы с синов влагалищами. Сухож m.peroneus longus (лежит выше) направляется на подошву и прикрепляется к основаниям 1 плюсневой и медиальн клиновидной костей; m.peroneus brevis (лежит ниже) прикрепл к бугристости 5 плюсн кости.
A.peronea появл позади обеих м-ц
Область стопы
Границы: линия, проведенная через верхушки лодыжек и подошву, а затем проходящая через тыл.
Тыл стопы
1) Кожа
) ПЖК содержит венозное сплетение –rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела кот-го возникает v.saphena magna, из латерального –v.saphena parva. Дистально от сети находится, соединяющаяся с ней венозная дуга тыла стопы. Кожа иннервир ветвями nn.saphenus, suralis (носит назв n.cutaneus dorsalis lateralis), peroneus profundus et superficialis (дает на тыле nn.cutaneus dorsalis medialis и intermedius)
3) Собственная фасция явл продолж ф-ии голени. Вместе с глубокой ф-е, расположенной на плюснев костях и тыльных м/костных мышцах, образует мешок для сухож-й длинных разгибателей, мышечн частей и сухож-й коротких разгибателей, n.peroneus profundus и a.dorsalis pedis (с венами)
4) Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем вл-ще под retinaculum mm.extensorum inferius. Из них сухож-е m.tibialis antertior (медиально) прикрепл к медальн клиновидной и 1 плюсневой костям, сухожилия длинных разгибателей пальцев (лат-но) –к 2-5 фалангам, сухож-е длинного разгибателя больш пальца к 1 фаланге (по середине). Во втором слое лежит короткий разгибатель пальцев (лат-но) и короткий разгибатель больш пальца (мед-но)
5) Топография СНП (a.dorsalis pedis (с венами), n.peroneus profundus)
Артерия проходит кнаружи от сухож-я длинного разгибателя больш пальца (между ним и длинным разгибателем пальцев, будучи прикрыта в дист отделе сухож-ем коротк разгибателя больш пальца. Не доходя до 1 м/плюсн промежутка, артерия отдает, проходящую под коротк разгибателем пальцев, a.arcuata), а затем в м/плюсн промежутке распадается на 2 ветви: 1)a.metatarsea dorsalis 1 (продолжение ствола) 2)ramus plantaris profundus, переходящую на подошву ч/з первый м/плюсн промежуток и уч-ю в образ подошв дуги.
Нерв лежит кнутри от артерии, отдает ветвь коротк разгибателю пальцев.
Подошва
1) Кожа –плотная и толстая
2) ПЖК –сильно развита и пронизана мощн фиброзн пучками от подошвенного апоневроза.
3) Подошвенный апоневроз –простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок в апоневрозе есть комиссуральн отверстия
4) Фасциальные ложа. Подапоневротическое пространство разделено перегородками на 4 ложа для мышц. Эти перегородки отходят в обл sulcus planraris medialis (между коротким сгибат пальцев и м-цей отводящей больш палец) и sulcus planraris lateralis (между коротк сгибат пальцев и м-цей отводящ мизинец).
Глубокое ложе –заключае межкостные мышцы
Среднее ложе: короткий сгибатель пальцев (самый поверхн), глубокая фасция подошвы, квадратная м-ца подошвы, сухож-я длинного сгибателя пальцев и м-цу приводящую больш палец
Медиальное ложе: короткий сгибатель больш пальца, м-цу отводящ больш палец, сухож-е длинного сгибателя больш пальца
Латеральное ложе: короткий сгибатель мизинца и м-ца отводящяя мизинец
5) Среднее ложе сообщ с глубоким ложем голени посредством 3 каналов, переходящих один в др –подошвенный канал –пяточный канал –лодыжковый канал –глубокое ложе задн обл голени
Подошвенный канал наход в глуб слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки: с боков –фасц перегородки, сверху –длинная связка подошвы, снизу –глубокая фасция. Содержит квадратную м-цу подошвы, сухож-я длинных сгибателей и оба СНП подошвы. Дистально ведет в клетч щель средн фас ложа.
6) Топография СНП
Медиальная подошв артерия (более слабая) идет вдоль медиальной перегородки, латеральная –проходит м/у коротк сгибат пальцев и квадратной м-цей, затем вдоль латер перегородки до основ 5 плюснев кости, на уровне кот-го направляется кнутри, образуя дугу –arcus plantares, кот-я располож под косой головкой приводящ мышцы больш пальца и соед с глуб подошв ветвью тыльной арт стопы.
Нервы (медиальн и латер подошвенные) сопровожд одноименные артерии.
Шея
1) Границы: от головы –линия, прох-щая по нижнему краю нижн челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружн затылочн бугру; от груди, верх конечн и спины –яремная вырезка грудины, ключица и линия, от акромиона лопатки к остист отростку 7 шейн позв-ка.
2)Треугольники шеи
В переднем отделе справа и слева выдел 2 больш треуг-ка:
.Внутрениий –огранич краем нижн челюсти, груд-ключ-сосцевидной м-цей (ГКСМ) и срединной линией (содерж СНП: общ сонная, внутр яремная, вагус)
а)подчелюстной –огранич нижн чел и обоими бршками двубрюшной м-цы (подчел слюнная железа, лимф сосуды)
б)сонный –огранич задн брюшком двубрюшной м-цы, передн краем ГКСМ и верхн брюшком лопаточно-подъязычной м-цы.
.Наружный –огранич ключицей, ГКСМ и трапециевидн м-цей (СНП: подключичн арт и вена, плечевое сплетение)
а)trig. omotrapezoideum –огранич сзади трапецией, спериди ГКСМ, снизу лопаточно-подъязычной м-цей
б)trig. omoclaviculare –сверху лопаточно-подъязычной м-цей, спереди ГКСМ, снизу ключицей.
3) Фасции шеи по Шевкуненко
1.F. colli superficialis –часть общ поверхн ф-ии тела, образ влагалище m.platysma
.Поверхн листок собств ф-ии шеи (lamina superfic fasciae colli propriae), идет вокруг всей шеи, образ влагалище для ГКСМ и трапециевидн м-ц, ложе подчелюстной слюнной железы (клетч простр этого ложа сообщ с клет дна полости рта через промежуток м/д m.mylohyoideus и m.hyoglossus). Вверху –к краю нижн чел, с боков соед с поперечн отростками шейн позвонков, внизу крепится к передн пов-ти ключиц и грудины, здесь ф-я расщ на 2 листка: один крепится к внутр пов-ти яремной ямки, другой –к наружной (надгрудинное межапоневротическое клетч простр, содерж яремную венозную дугу).
3.Глубокий листок собств шейной фасции (lamina superfic fasciae colli propriae), имеет форму трапеции, вверху фиксир к подъязычной кости, внизу –к внутр пов-ти рукояти грудины и ключиц. Образует футляры для мышц, спускающихся спереди трахеи от подъязычн кости и щитов хряща к грудине и лопатке (mm. thyrohyoidei, sternohyoidei, omohyoidei).
.F.endocervicalis –сост из висц листка (покрывает органы) и париетального (образ общ влагалище для СНП). На уровне капсулы щитовидки между листками есть превисцеальное клетч простр.
5.F.prevertebralis –образ футляры длинных м-ц головы и шеи, вверху крепится на наружн основании черепа кзади от глоточного бугорка затыл кости, внизу доходит до 3-4 грудн позвонка
4) Клетчаточные пространства шеи
1. Подчелюстное - представлено рыхлой жировой клетчаткой между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника. При подчелюстной флегмоне возможны:
а) Переход гноя по ходу выводного протока подчелюстной железы в клетчатку дна ротовой полости через промежуток м/д m.mylohyoideus и m.hyoglossus
б) Образование пульсирующей гематомы из-за расплавления лицевой артерии.
в) Остеомиелита нижней челюсти, т.к. верхняя часть наружной поверхности железы не покрыта капсулой и прилежит к надкостнице нижней челюсти.
. Надгрудинное межапоневротическое – непарное, располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по ходу которой сообщается со слепыми мешками Грубера.
. Слепые мешки Груббера –парное, располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади ГКСМ. Содержит конечные отделы передних яремных вен, соединяемых яремной венозной дугой. Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетч простр и полостью влагалища ГКСМ
. Превисцеральное - распол м/д париет и висцер листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху идет до тела подъязычной кости, в нижн направл заканч на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальн СНП шеи. Часть клетчатки, лежащая впереди трахеи, выделяется под названием претрахеального пространства и содержит: непарное щитовидное венозное сплетение, перешеек щитовидной железы и редко a. thyreoidea ima. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.
. Клетчатка сосудистой щели - представл в виде узкой клетч щели вдоль медиального СНП шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по ходу внутр сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.
. Позадивисцеральное - представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцер листком внутренностной фасции, сзади - предпозвоночной ф-ей
7. Предпозвоночное –распол кзади от пятой ф-ии, заполнено длинными мышцами головы и шеи.
5) Топография л/узлов шеи
1.Подчелюстные –-6 шт –в фасц ложе подчел слюнной ж-зы
.Подбородочные –-3 шт –лежат под второй ф-ей, м/у передн брюшками двубрюшных м-ц, нижн чел и подъязычн костью.
.Передние шейные –в средн отделе шеи
а)поверхностные –по ходу передн яремной вены (2 шт)
б)глубокие –впереди гортани, перешейка щит ж-зы, трахеи, с боков от трахеи
.Латеральная группа
а)поверхн - по ходу наружн яремной вены
б)глубокие –три цепи: вдоль внутр яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечн артерии шеи (надключичн группа)
.Глубокие шейные –коллектор и место соед всех л/путей головы и шеи–лежат на уровне бифуркации общ сонной арт.
Надподъязычная область шеи
1) Границы: сверху - край нижн чел и условное его продолжение до верхушки сосцевидного отростка, снизу –линия через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков –передн край ГКСМ.
Состоит из отделов: 1.средний –подподбородочный (ограничен передн брюшками 2-брюшных м-ц и телом подъязычной кости) 2 и 3.подчелюстные (trig.submandibulare) –соотв полож подчелюстной слюнной ж-зы
2) Кожа –подвижна и легко растяжима
3) Фасции и мышцы: первая ф-я образ влагалище m.platysma, м/у задн стенокой кот-го и второй ф-ей, под краем нижн челюсти лежат поверхност подчелюстные л/узлы. Вторая ф-я образует капсулу подчелюстной ж-зе.
4) В подподбородочном отделе под 2-й ф-ей распол мышцы, в несколько слоев. Поверхностный: перднее брюшко 2-брюшной м-цы. Глубже m.mylohyoideus, еще глубже ко дну ротовой полости mm.geniohyoidei, глубже mm.genioglossi. Далее клетчатка и слиз об-ка рта
5) Подчелюстной треугольник.
1.Топография подчелюстной ж-зы.
а) капсула железы образована второй ф-ей, кот-я разделяясь на 2 листка: поверхн (покрыв снаружи и крепится к нижн краю нижн челюсти) и глубокий (выстил изнутри и фиксир к linea mylohyoidea mandibulae). Капсула с ж-зой не срастается –имеется слой клетчатки, сообщ-ся с клетч дна ротовой полости.
б) выводной проток уходит под m.mylohyoideus, проникает в щель м/у ней и m.hyoglossus и далее под слиз об рта. Ниже протока в эту щель проходит n.hypoglossus и v.lingualis.
. Под глуб листком 2 ф-ии наход мышцы:
а)поверхн слой –mm.digastricus, stylohyoideus, mylohyoideus, hyoglossus. Первые две с краем нижн чел сост границы подчелюстного треугольника, другие две –его дно. Две m.mylohyoideus соед по средн линии в шве и сост диафрагму рта (4-х-угольн пластинка). М/у линией прикрепл m.mylohyoideus и краем нижн чел остается пространство (подчел ниша). Задн отдел ниши занят подчелюстной ж-зой, в передн –проходят n. mylohyoideus, a. et v.submentalis. Здесь же 1-2 л/узла.
. Сосуды и нервы. Через латер уч-к подчелюстного треуг проходит лицевая артерия, она начин от наружн сонной, проходит вверх и вперед под m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus, затем проникает в ложе железы (прилегает к внутр пов-ти), далее выходит из него, перегибаясь через нижн край нижн чел выходит на лицо. Лицевая вена идет в том же напр, но в ложе распол спереди от железы.
4.Треугольник Пирогова –где может быть обнажена язычная артерия. Границы: сверху –n.hypoglossus, нижн –промежут сухожилие m.digastricus, пердн –свободн край m.mylohyoideus. Дном явл m. hyoglossus.
Сонный треугольник
1.Границы: огранич задн брюшком двубрюшной м-цы, передн краем ГКСМ и верхн брюшком лопаточно-подъязычной м-цы
2.Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, кот-й образуют ГКСМ и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной м-цы. По передн стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветв шейной петли –ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n. hypoglossi), ветвь соед с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутр и наружн сонные артерии. Затем нерв ннапрвл в обл подчелюсного треуг. На уровне верхн края щитов хряща ОСА делится на внутр (лежит глубже и кнаружи, ветвей на шее не дает) и наружн сонные (отдает верхнюю щитов артерию)
3.Глубже сонных арт проходит в косопоперечн направл верхний гортанный нерв –n.laringeus superior (ветвь вагуса). Нерв прободает щито-подъязычную перепонку и распределяется в сл об.
4.Внутр яремная вена –кнаружи от ОСА и ближе к передн пов-ти шеи –в верх отделе сонного треуг лежит кнаружи от внутр сонной арт.
5.Ствол вагуса –м/у ОСА и внутр яремной веной и несколько кзади, в верх отделе нерв распол м/у внутр сонной и внутр яремной веной.
6. В р-оне бифуркации ОСА находится каротидная рефлексогенная зона, сост из сонного клубка и нервов (nn.glossopharyngeus, vagus, symphathicus).
Подподъязычная область шеи
1) Границы: сверху –гориз линия на уровне подъяз кости, снизу –вырезка грудины, с боков –передн края ГКСМ.
2) Кожа –тонкая, подвижная
3) Ф-ии и мышцы: первая ф-я образ влагалище m.platysma, кот-я оставляет непрекрытым средн уч-к обл-ти в форме треугольника. В промежутке м/у первой и второй ф-ми лежат поверхн вены и нервы: vv.jugulares anteriores идут вдоль передн краев ГКСМ, а v.mediana colli –по средней линии, кожные нервы явл ветвями n.transversus colli, имеющ поперечн направление. Позади второй ф-ии и надгрудинного клетч простр наход третья ф-я, образ влагалище четырех (с кажд стороны) так называемых предгортанных м-ц, расположенных ниже подъзычной кости: mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus. Они образ 2 слоя: в поверхн медиально m.sternohyoideus, латер –верхнее брюшко m. omohyoideus. Во втором слое лежит m.sternothyreoideus, а выше нее m.thyreohyoideus. Все 4 иннерв шейным сплетением через ansa cervicalis.
Под назв м-цами наход париет листок четвертой ф-ии, превисцеральное клетч простр и висц листок ф-ии. Под последним органы: гортань, трахея, щит ж-за, глотка, пищевод.
Щитовидная ж-за
1) Строение
Сост из 2 боковых долей и перешейка. В кажд доле есть верхн и нижн полюс. Имеет собств капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасц вл-ще, образ-е висц листком 4-й ф-ии. М/у капс и влагалищем имеется рыхл клетчатка с арт, венами, нервами и паращит ж-зами. От четвертой ф-ии местами отход плотные волокна (связки), переходящие с железы на соседн органы. Срединная связка натянута в поперечн направл м/у перешейком, с одн стор, перстневидн хрящем и первым хрящем трахеи –с другой. Боковые связки идут от ж-зы к перстневидному и щитовидн хрящам. Перешеек лежит спереди от трахеи (от 1 до 3 хряща). Боковые доли прилег к трахе, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают медиальн полукружность ОСА. К задн пов-ти ж-зы, ближе к срединной линии шеи прилегает n.laryngeus recurrens. Спереди ж-зу прикрыв m.sternohyoideui, omohyoideui, sternothyreoideui.
2) Кровоснабжение
Осущ две верхние и две нижние щит артерии, кот-е образуют 2 сист коллатералей –внутриорганную (за счет щитов арт) и внеорганную (за счет анастом с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и мышц). Вены образ сплетения в окружности бок долей и перешейка. Из сплет, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar), возн vv. thyreoideae infer et imae, vv.imae распол впереди трахеи и впадают в v.brachiocephalica sinistra
3) Иннервация
Нервы возн на каждой стороне из симпат ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижн полюса щит железы пересекает нижн щит арт, располагаясь либо впереди, либосзади нее.
4) Паращитовидные ж-зы
4 шт, распол вне собств капсулы щит ж-зы, на задн пов-ти ее бок долей. Верхние на уровне нижн края перстневидного хряща, нижние –там где нижн щит артерия отдает первые ветви ж-зе.
Глотка (pharynx)
1) Строение тянется от основ черепа до 4 шейного позвонка. Отделы: 1) носоглотка (от свода черепа до уровня твердого неба) 2)ротовая часть глотки (книзу от тв неба до уровня тела подъязычной кости) 3)гортанная часть (до перехода в пищевод). В окружности первых 2-х отделов находится парафарингеальное простр –окруж глотку с боков, отделено от заглоточного простр, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, кот-ю образует фасц листок, натянутый м/у предпозвоночной ф-ей и ф-ей глотки. Парафаринг пространство заключено м/у глоткой (снутри) и ложем околоушн железы и медиальн крыловидной м-цей (снаружи). Вверху оно достигает основ черепа, внизу подъяз кости. В гортанном отделе глотки имеется на слиз об с 2-х сторон вертикальное углубление –грушевидный карман, recessus piriformis, распол-ся по бокам входа в гортань.
2) Кровоснабжение: aa.pharyngea ascendens, palatina descendens, thyreoideae super et infer.
3) Иннервация: вагус, языкоглот и шейный симпатич нервы, образ-е глоточное сплетение
4) Кольцо Вальдейера: 1)небные миндалины, 2)глоточная миндалина, 3)трубные миндалины 4)язычная миндалина 5)многочисл одиночн фолликулы.
Пищевод (шейная часть)
1) Строение. Различ 3 отдела: шейный, грудной, брюшной. Общ длина 25 см. Сужения: 1)в самом начальн отделе 2)уровень бифуркации трахеи 3)переход через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в нач отделе и в обл диафрагмы. Начало находится на уровне перстневидного хряща (нижн край тела 4 шейного позв). Длина шейной части 4-5 см. На протяж шейной части кперди от пищевода лежит трахея. Сзади прилежит к позвоночнику, их разд пятая ф-я. Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполн пространство м/у 4 и 5 ф-ми, продолж кверху в позадиглоточную клетчатку, книзу –в клетч заднего средостения. По сторонам от пищевода в 1см справа и неск мм слева, проходит ОСА.
2) Кровоснабжение осущ ветвями нижн щитов артерий
3) Иннерв –ветвями общ возвратн нервов
Наружный треугольник шеи
1) Границы: спереди –задн край ГКСМ, сзади –передн край трапеции, снизу –ключица.
2) Кожа –тонкая и подвижная
3) Ф-ии: первая, затем подкожная м-ца, м/у перв и второй в нижн отделе обл, вдоль задн края ГКСМ, проходит v.jugularis externa. Вторая ф-я распол в виде одного листка. Третья занимает нижнепередн угол (trig.omoclaviculare), в пределах trig.omotrapezoideum третей ф-ии нет, здесь сразу идет пятая. В trig.omoclaviculare позади третей ф-ии наход слой жир клетч. Глубже пятой ф-ии наход СНП
4) Топография СНП (подключичная артерия и плечевой сплетение): выходят сюда ч/з межлестничн промежуток (spatium interscalenum). Плечевой сплетение распол выше и кнаружи, подключ арт –ниже и кнутри. Они окружены клетчаткой с л/узлами. Подключичная арт лежит на 1 ребре в углу, образованном латер краем передн лестничной м-цы и 1 ребром. От нее отходит последн ветвь –a.transversa colli. В пределах нар шейн треуг проходит в косо-поперечн напр три ветви подключ арт: 1)a.cervicalis superfic идущая кпереди от сплетения 2) a.transversa colli, проход между стволами сплетения 3)a.suprascapularis распол вначале позади и параллельно ключице. Подключ арт покидает обл шеи, спускаясь вниз по передн пов-ти 1 ребра. Подключ вена тоже распол на 1 ребре, но кпереди и ниже артерии.
Предлестничный и межлестничный промежутки
1) Границы: в нижн отделе ГКС обл-ти, позади ГКСМ, кнаружи от шейных внутренностей наход-ся предлестничный промежуток.. Его образ-ют: сзади –m.scalenus anter, спереди и снутри –m.sternohyoideus, sternothyreoideus, спереди и снаружи –ГКСМ. Между передн и средней лестничн м-цами находится spatium interscalenum, кот-й распол уже в пределах наружного шейного треугольника.
2) Содержимое. В пердлестничном промежутке распол (снаружи внутрь): bulbus v.jugularis infer, n.vagus и нач отдел ОСА. В нижн отджеле промежутка находится подключ вена, сливающаяся с внутр яремной веной, место слияния обозначают как венозный угол Пирогова.В венозный угол впадает обычно наружн яремная вена, кроме того на левой стороне впадает грудной лимф проток, а на правой –правый лимф проток.
3) Топография шейной части грудного протока
Гр проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя м/у пищеводом и начальн отделом левой подключ арт. На уровне 7 шейного позв образует направленную кпереди, кверху и кнаружи, а затем книзу дугу. Здесь гр проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от нач части подключ арт, позвоночн арт и вены. Конечн отдел гр протока раздляется на несколько русел и впадает одним устьем в лев внутр яремную вену, реже –левый венозн угол
Лестнично-позвоночный треугольник
1) Границы: латер сторона –передн лестничная м-ца, медиальн –длинная м-ца шеи, основание –купол пдевры, над кот-м проходит подключ артерия. Вершиной яал сонный бугорок попер отростка 6 шейн позв-ка
2) Содержимое: начальный отдел подключ артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудн лимф протока, нижн и промежут узлы симпатич нерва. Все это распол под пятой ф-ей.
3) Топография подключичной артерии (ПА).Первым отделом ПА сзади и снизу прилежит к куполу плевры. Спереди правую и левую ПА покрывают сосуды, нервы и м-цы (ГКСМ, грудино-подъязычная и грудино-щтовидная).
Впереди правой ПА распол венозн угол, мужду углом и ПА проходят вагус и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз (вагус ближе к срединной линии). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерваю Кнутри от ПА проходит ОСА
Впереди левой ПА наход внутр яремная вена и начало левой плече-головной вены. Между ними проходят вагус и диафрагмальный нервы, вдоль ее передн стенки. Левый возвратн нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудн протока перекрещивает ПА спереди.
От 1-го отдела подключичной артерии отходят ветви:
1. Позвоночная артерия –направл по костно-фиброзному каналу в толще поперечных отростков шейных позвонков в полость черепа.
2. Внутренняя грудная артерия направляется вниз в переднее средостение.
3. Щитошейный ствол дает ветви: а) нижнюю щитовидную артерию; б) восходящую шейную артерию, направл вверх по передней лестничной мышце; в)поверхностную артерию шеи, которая направл под трапецевидную мышцу, огибая снаружи плечевое сплетение; г) надлопаточную артерию, направл в надостную ямку лопатки.
4) Клетчатка лестнично-позвоночного треугольника сообщается кнутри и вниз по ходу ПА с передним средостением, кнаружи через межлестничный промежуток с глубокой клетчаткой латерального треугольника шеи.
Топография симпатического ствола
Шейный симпатический ствол (ШСС) лежит на длинных м-цах головы и шеи или в толще предпозвоночной (пятой) ф-ии. Сост из 4 узлов:
Верхний шейный узел –лежит впереди пятой ф-ии, медиально от вагуса, на уровне поп отростков 2-3 шейных позв
Средний узел лежит на уровне 6 шейного позвонка, примыкает к дуге нижн щит артерии, располагаясь кверху от нее
Промежуточный узел –лежит на передневнутренней пов-ти позвоночной артерии. Полож его соотв 7 шейному позв. От него отх 2 ветви, огибающие позв артерию спереди и сзади и звязывающин промежут узел с нижними.
Нижний шейный узел –обычно сливается с 2-м грудным, образуя звездчатый узел, кот-й лежит на длинной м-це шеи в пределах лестнично-позвоночн треуг-ка. Полож сооств попер отр 7 шейного позв-ка и головке 1 ребра. Узел прикрыт ПА. Нижний полюс узла соприкосается с куполом плевры. От него отход позвоночн нерв, располагающийся на задн стенке позв артерии.
Узлы связаны посредством rami communicantes с шейными нервами
От каждого узда отходят нервы к сердцу (в основном от средн и промежут) и к внутр органам шеи, а также ветви к вагусу.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы: спереди –верхний край глазницы, сзади –наружн затыл бугор и верхняя выйная линия, сбоку –верхняя височная линия
1) Кожа –толстая, покрыта волосами, связ перемычками с сухожил шлемом (СШ).
2) ПЖК –фиброзными перемычками делится на дольки. В ней проходят:
а) артерии –aa.supraorbitales и a.supratrochlearis (в лобной обл-ти), поверхностная височная артерия (в теменной обл.), aa.auricularis post. occipitalis (cнабжает затылок).
б) нервы –лобный, надглазничный (инн-т кожу лба), ветви лицевого нерва (мимические м-цы), n.auriculotemporalis (инн-т теменную обл.), n.auricularis post., nn.occipitalеs major et minor (инн-т затылок).
3) Мышечно-апоневротический слой –перемычками связан с кожей.
4) Рыхлая кл-ка –легко отслаивается.
5) Надкостница –сращена с костями по швам.
6) Поднадкостничная кл-ка
) Кость –состоит из наружной и внутренней (lamina vitrea) пластинок и губчатого в-ва. В губчатом в-ве нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры (возможность передачи инф-ии с покровов черепа на мозг оболочки)
Височная область:
Границы: соотв линии прикрепления височного апоневроза
1) Кожа –внизу тонкая, вверху –покрыта волосами, связ перемычками с СШ.
2) ПЖК –развита слабо. Содержит рудиментарные м-цы ушной раковины и с-ды: поверхностную височную артерию, n.auriculotemporalis и ветви от n.infraorbitalis.
3) Поверхностная фасция –тонкая, явл-ся продолжением СШ.
4) Височный апоневроз (собств фасция) –состоит из 2 листков:
а) поверхностный –крепится к передней пов-ти скуловой дуги.
б) глубокий –к задней пов-ти скуловой дуги.
М-ду листками нах-ся второй слой клетчатки (межапоневротический).
5) Подапоневротическая клетчатка –лежит под глубоким листком височной фасции и позади скуловой дуги переходит в жировой комок Биша.
Основные сообщения: а) с жевательно-челюстной щелью вниз по ходу вис. мышцы б) с височно-крыловидным пр-ком и далее через ниж. глазнич щель с полостью глазницы в) с жировым комком Биша щечной области по ходу жировой клетчатки, огибающей снизу и сзади скуловую дугу.
6) Височная мышца –в ее толще проходят a.v.n. temporales profunda (артерии из челюстной арт, нерв из третей ветви тройничного нерва)
7) Надкостница –в ниж. части области прочно связана с костью.
8) Височная кость –ее чешуя очень тонкая, почти не содержит губчатого в-ва. Позади нее проходит a.meningea media –осн артерия питающая тв об-ку, происходит от a.maxillaris. Артерия через foramen spinosum втупает в полость черепа и детится на лобную и теменную ветви (при переломах часто повреждается). Топография по схеме Крёнлейна
Область сосцевидного отростка:
Границы: спереди достигает линии прикрепления ушной раковины, сверху –гориз линия, продолжающая кзади скуловую дугу
1) Кожа –тонкая.
2) ПЖК –содержит заднюю ушную м-цу, с-ды, нервы (ветви малого затылочного и большого ушного) и заушные л/у.
3) Собственная фасция –явл-ся истончением СШ.
4) Надкостница –плотно связана с костью в месте прикрепления м-ц (mm.longissimus capitis, splenitis capitis, digastricus, ГКСМ), а рыхлая –в пределах трепанационного треугольника Шипо (гладк площадка, спереди ограничена задним краем слухового отверстия, сзади –сосцевидный гребень, сверху линия –продолжение скуловой дуги).
5) Сосцевидная часть височной кости –содержит ячейки, сообщ-ся с барабанной полостью (cellulae mastoideae), содерж воздух и выстланы сл об-кой.
Самая крупная ячейка –сосцевидная пещера (antrum mastoideum) –сообщ с верхним этажем барабанной полости –барабанным карманом (в нем нах слух косточки). Проец ближе к верхн границе тр. Шипо и находится на глубине 1,5- 2см.
В задн отделе проецир S-образная венозн пазуха, лежащая в одноименной костной борозде.
Кпереди от тр. Шипо в толще кости проходит канал лицевого нерва.
Оболочки мозга
) Твердая мозговая оболчка
а) наружн листок –рыхло связан с костями черепа, снаружи выстлан СТ пленкой, аналогичной пленке на внутр пов-ти костей черепа. Между ними образ эпидуральное пространство.
б) слой рыхлой клетчатки
в) внутр листок
На основании черепа ТМО связана с костями очень прочно. По срединной линии свода черепа распол верхний серповидный отросток ТМО (falx cerebri) –отделяет п/шария, он тянется в сагиттальн направл от crista galli до задн внутр затыл бугра. Нижний край серпа достигает мозолистого тела.
В заднем отд серп соед с крышей мозжечка, кот-я отделяет мозжечок от мозга (крепится сзади на затыл кости, с боков –на верх крае пирамиды височных костей, спереди –processus clinoidei клиновидной кости)
2) Пазухи ТМО
а) верхняя сагиттальная (линия от основ носа до нар затыл бугра)
б) нижняя сагиттальная (нах в нижн свободн крае мозг серпа)
в) прямая (по линии соед мозг серпа и палатки мозжечка)
г) затылочная (в толще серпа, по линии прикрепл его к внутр затылочному гребню
д) пещеристая (парная, в ср чер ямке, расп по обе стор от турецкого седла), обе соед-ся межпещеристыми пазухаим, образуя кольцевидную пазуху Ридлея. Внутри пещеристой пазухи проходит внутр сонная артерия.
е) поперечная - распол вдоль одноименной борозды и продолжается в ж) сигмовидную (распол на внутр пов-ти сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутр яремной вены)
Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперчных образ confluens sinuum.
В губчатом в-ве костей черепа нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры (возможность передачи инф-ии с покровов черепа на мозг оболочки)
3) Паутинная оболочка –отделена от ТМО субдуральным пространством. Тонка, не содержит сосудов, не заходит в борозды. Образует ворсинки, пободающие ТМО и проникающие в пазухи –грануляции паутинной об
4) Мягкая мозговая оболочка –богата сосудами, заходит в борозды
Щечная область
Границы: вверху –нижний край глазницы, внизу –нижн край нижн челюсти, латер-но –передн край жевательн м-цы, мед-но –носогубная и носощечная складки
1) Кожа –тонкая и подвижная
2) ПЖК –хорошо развита. К ПЖК примыкает отграниченный тонкой фасц пластинкой жировой комок Биша, лежащий поверх щечной м-цы. В ПЖК:
а) поверхн мимические м-цы: круговая рта, квадратная верхней губы, зигоматикус
б) сосуды: лицевая артерия, перегнувшись ч/з нижн край нижн чел у передн края жеват мышцы, подним вверх м/у щечной и скуловой м-цами к внутр углу глаза (a.angularis). Анастомозирует с щечной, подглазничной, поперечной артерией лица, а в углу глаза с a.ophthalmica. Артерию сопровожд лицевая вена. Венозный отток в норме происх книзу, к внутр яремной вене, при Pt (тромбоз лицевой вены) –ретроградное направл –кверху, в верхн глазничн вену, в венозные пазухи.
в) нервы: чувств нервы –ветви тройничного нерва –подглазничный, щечные, подбородочный; двиг нервы –ветви лицевого нерва –идут к мимич м-цам
Проекция выхода кожных ветвей тройничного нерва. Ветви выходят из костных каналов, отверстия кот-х распол на одной вертик линии: 1) foramen supraorbitale –n. supraorbitalis из первой ветви тройничного нерва 2) foramen infraorbitale (0,5 см книзу от середины нижн глазн края) –n. infraorbitalis из второй ветви 3) foramen mentale (середина высоты тела нижн чел, м/у 1 и 2 малыми коренными зубами) для n.mentalis.
Топография лицеврго нерва. По выходе из костного канала (canalis facialis) через for.stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной ж-зы, где рассыпается на ветви, образующие сплетение (plexus parotideus) в виде 5 групп радиалбно расходящихся ветвей (гусиная лапка) –височные, щечные, краевая ветвь нижн челюсти и шейная ветвь, и задняя ветвь. Ветви идут по радиусам кнутри от точки, отстоящей на 1,5-2 см книзу от наружн слухового прохода. Иннерв мимич м-цы, лобную и затылочн, m.platysma, m.stylohyoideus и задн брюшко m.dugastricus.
3) Fasia buccopharyngea
) Глубокая мимич м-ца –щечная (начин от верхн и нижн чел и вплетается мимич м-цы ротов отверст. Ее прободает выводн проток околоушной слюнной ж-зы
Околоушно-жевательная область
Границы: скуловая дуга, нижн край нижн чел, наружн слух проход и конец сосцевидного отростка, передн край жевательной м-цы
1) Кожа –тонкая и подвижная
2) ПЖК, в кот-й проходят многочисл ветви лицевого нерва
3) Поверхностная ф-я
) Собственная ф-я (f.parotideamasseterica). Крепится к скуловой дуге, нижн чел. Образует капсулу околоушной слюнной ж-зы (ОСЖ) таким образом, что расщепляется у задн края ее на 2 листка, кот-е сходятся у переднего, при этом отдавая отростки в толщу ж-зы. Далее покрывает наружн пов-ть жевательной м-цы.
5) Околоушная слюнная ж-за
Лежит на жевательной м-це позади нижн челюсти. Выполняет мыш-фасц простр-во (spatium parotideum), кот-е вверху примыкает к наружн слуховому проходу (слабое место –вскратие гойных паротитов в проход), внизу отграничено от ложа поднижечелюстной ж-зы плотн фасц листком. Оно не замкнуто с медиальной стороны, где глоточн отросток ОСЖ выполняет прмежуток м/у шиловидн отростком и внутр крыловидной м-цей, будучи лишен фасц покрова (слабое место). . Больш часть железы распол в позадичелюстной ямке, ограниченной сверху частью височной кости с наружным слуховым проходом, снизу - шилоподъязычной м-цей с задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди - ветвью нижн чел с крыловидными м-цами, сзади - сосцевидным отростком и ГКСМ, снутри - боковой стенкой глотки с парафаренгиальным пространством.
В толще ж-зы проходят наружн сонная артерия (делится в толще на верхнюю височную и верхнечелюстную), позадичелюстная вена, лицевой образует сплетение) и ушно-височн нервы.
Вводной проток распол на передн пов-ти жевательной м-цы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги –прободает щечную м-цу вблизи переднего края жеват м-цы. Место впадения в рот полость –м/у 1 и 2 верхн молярами.
Глубокая боковая обл-ть лица
Основу сост верх и нижн челюсти и начинающиеся в основном от клиновидн кости жеват м-цы: m.pterygoideus laterlis (крепится к суст отростку нижн чел) и m. pterygoideus medialis (крепится к внутр пов-ти угла нижн челюсти)
Клетчаточные промежутки:
1) височно-крыловидный –закл м/у конечн отделом височной м-цы, прикрепляющейся к венечному отростку нижн чел, и латеральной крыловидной м-цей.
) межкрыловидный –м/у обеими крыловидными м-цами.
В обоих промежутках проходят сосуды и нервы:
) венозное сплетение (plexus pterygoideus) –в первом промежутке –лежит на наружн пов-ти латеральной крыловидной м-цы, м/у ней и височной.
) a.maxillaris (бывает видна в обоих промежутках), от нее отходят:
а) a.meningea media проникает ч/з остистое отверстие в полость черепа
б) a.alveolaris inferior входит в канал нижн челюсти в сопровожд нерва и вены
в) aa.alveolaris superiors ч/з отверстия в верхн челюстя направл к зубам
г) a.palatina descendens направл в крылонебный канал и дальше к тв и мягк небу
) n.mandibularis выходит из for.ovale и распадается на:
а) n. alveolaris inferior проходит в промежутке м/у обеими крыловидн м-цами и внутр пов-тью ветви нижн чел, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноим арт и вена
б) n.lingualus лежит аналогично n. alveolaris inferior, кпереди от него
в) nn.temporales profundi, n.buccalis, n.auriculotemporalis.
Крылонебная ямка –самый глубокий отдел обл-ти, в кот-м распол крылонебный узел; отграничена: спереди - бугром верх чел, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содерж конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ямку ч/з круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы
Основные пути распространения гнойной инфекций:
а) В подапоневротическую клетчатку височной области по фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.
ходу височной мышцы.
б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка.
в) В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.
г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва.
д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель.
Клетчаточные пространства лицевого отдела головы
1. Жировой комок Биша щечной области - располагается м/у поверхн мимич м-цами и щечной м-цей в расщеплении уплотненной поверхн фасции. Имеет три отростка, по ходу кот-х устанавливаются следующие сообщения с соседними областями а) по ходу глазничного отростка клетчатка достигает нижней глазничной щели и сообщается с полостью глазницы б) височный отросток соединяет жировой комок с подапоневротическим клетч простр височной области в) крылонебный отросток соединяет клетч пространство с крылонебной ямкой г) анатомическая связь осущ по ходу протока околоушной слюнной железы, кот- проходит через толщу жирового комка.
2. Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы
Клетчатка ОСЖ распол м/у самой железой и ее капсулой, которая плотно связана с паренхимой и дает в толщу многочисл отроги. Больш часть железы распол в позадичелюстной ямке, ограниченной сверху частью височной кости с наружным слуховым проходом, снизу - шилоподъязычной м-цей с задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди - ветвью нижн чел с крыловидными м-цами, сзади - сосцевидным отростком и ГКСМ, снутри - боковой стенкой глотки с парафаренгиальным пространством.
При гнойных паротитах могут развиться следующие осложнения:
а) Распростр гнойной инф-ии внутрь по глоточному отростку ж-зы в парафаренгиальное простр м. привести к пораж стенок внутр сонной арт и внутр яремной вены.
б) Прорыв гноя м. произойти в наружн слуховой проход ч/з межхрящевые щели.
в) Гнойный процесс м. привести к сдавлению или повреждению ветвей лицевого нерва, что вызовет парезы и параличи мимической мускулатуры.
г) Возможно перемещ гноя по ходу позадинижнечелюстной вены и верхнечелюстных сосудов в височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки.
д) Развитие гнойной инф-ии м. привести к разруш наружн сонной артерии с ее ветвями и возникновению тяжелого кровотечения.
е) Нагноительный процесс может распростр по ходу выводн протока железы в толщу жирового комка Биша щечной области.
ж) Возможно перемещ гноя вниз по ходу наружн сонной артерии в клетчатку вокруг медпального сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.
3. Жевательно-челюстное пространство
Распол м/у ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей. Содержит сосуды и нервы жевательной мышцы. Сообщ в верхнем направлении по ходу височной мышцы с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области.
4. Глубокий отдел лица
Глубокий отдел лица или межчелюстная область (по Н.И. Пирогову) отграничена снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей:
а) Височно-крыловидного промежутка.
б) Межкрыловидного промежутка.
в) Крылонебной ямки.
Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижн чел, снутри - наружн крыловидной м-цей. Содерж в себе крыловидное венозное сплетение, кот-е соединяет многочисл связями поверхн вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица (особенно носогубного-треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная арт с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями.
Межкрыловидный промежуток распол м/у латер и мед крыловидными м-цами. Содерж в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную арт с отходящими от нее ветвями: артерией жеват м-цы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна.
крыло-небная ямка отграничена: спереди - бугром верх чел, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содерж конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ямку ч/з круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.
Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.
Основные пути распространения гнойной инфекций:
а) В подапоневротическую клетчатку височной области по фасцией. Проникновение инф-ии возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.
ходу височной мышцы.
б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка.
в) В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.
г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва.
д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель.
5. Парафарингеальное клетчаточное пространство
Представлено клетчаткой, окружающей глотку сзади и с боков. Сост из двух отделов: бокового (собственно парафарингеального) и заднего (ретрофарингеального), отграничиваемых плотным предпозвоночно-глоточным апоневрозом. Границами бокового простр явл: снутри - бокя пов-сть глотки с небной миндалиной и предпозвоночно-глоточный апоневроз, сзади –поперечн отростками шейных позвонков и предпозвоночной ф-ей, снаружи –внутр крыловидной м-цей и внутренней пов-тью ОСЖ с глоточным отростком. Собственно парафарингеальное простр подразд на две части: переднюю и заднюю, которые отделяются друг от друга шиловидным отростком с мышечным "анатомическим" букетом (шилоподъязычная, шилоглоточная и шилоязычная мышцы) и шило-глоточным апоневрозом. В передн части распола ветви восходящей небной артерии и вены. В задней части - внутр сонная арт, внутр яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы и симпатический ствол.
Гнойная инфекция проникает в передн часть этого пространства в рез-те поражения небной миндалины (паратонзиллярный абсцесс) или при гнойных паротитах вдоль глоточного отростка. При расплавл шилоглоточного апоневроза гной м. проникнуть в задн часть пространства и привести к некрозу стенки внутр сонной артерии или развитию септического тромбоза внутр яремной вены. Далее этот процесс м. распростр вверх по ходу сосудов в полость черепа или вниз через клетчатку внутр сосудисто-нервного пучка шеи в переднее средостение. Возможно перемещ гн инф-ии вниз по шилоязычной м-це в клетч дна ротовой полости.
Заглоточное пространство спереди ограничено задн поверхностью глотки с фасцией, сзади - предпозвоночной фасцией и мышцами, снаружи - предпоэвоночноглоточным апоневрозом. По срединной линии простр делится перегородкой на правую и левую части. При развитии инф-ции гной может перемещ вверх до основания черепа или вниз ч/з позадиорганное клетч простра шеи в задн средостение.
6. Клетчаточное пространство дна ротовой полости
располагается вокруг подъязычных слюнных желез и имеет границы: спереди и с боков - внутренняя поверхность нижней челюсти, внутри - подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы, сверху - слизистая дна ротовой полости, снизу - челюстно-подъязычная мыш-ца. Содержит в себе подъязычную слюнную железу, по внутренней стороне которой вдоль нижней поверхности языка проходит сосудисто-нервный пучок: язычная вена, язычный нерв, глубокая артерия языка. Сзади примыкает подъязычный нерв. В это клетчаточное пространство направляется проток подчелюстной слюнной железы, проходя между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. При поражении
гнойным процессом направление затеков может быть следующим:
а) В клетчатку подчелюстного треугольника по ходу протока подчелюстной слюнной железы.
б) В боковое парафарингеальное клетчаточное пространство вдоль шилоподъязычной мышцы.
7. Предпозвоночное клетчаточное пространство
располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией. Заключает в себе длинные м-цы головы и шеи, симпатич ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Частой причиной инф поражения этого простра явля туберкулез шейного отдела позвоночника. Распространение "холодных абсцессов" м. б. по ходу лестничных м-ц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.
8. Клетчаточные пространства латерального треугольника шеи
В наружн треугольнике шеи различают два клетчаточных пространства: поверхностное и глубокое.
а). Поверхн клетч простр хорошо выражено, располагается между 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содерж надключичные л/узлы. Выше переходит в поверхн клетч лопаточно-трапецевидного треугольника, кот-я здесь лежит между 2-й и 5-й фасциями шеи. Содерж добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетч простр.
б). Глубокое клетч простр располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраж слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел подключичной артерии, подключичная вена).
В проксим направл сообщ с межлестничным промежутком, затем с лестнично-позвоночным треугольником и далее с передним средостением. В дистальном направлении по ходу пучка сообщается с клетчаткой подмышечной области
Пояснич. обл-ть и забрюшин. пространство
Границы поясн обл (ПО): сверху –ребро, снизу –подвздошный гребень, мед-но –линия остист отр, латер-но –верт липия от конца 11 ребра к подвздошн гребню.
Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный –соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный –кнаружи от него до линии Лесгафта).
Медиальный отдел:
) Кожа - плотная
2) ПЖК –слабо развита, рыхлая.
3) Поверхностная фасция –в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).
4) Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и наружн косую м-цу живота.
5) Поверхностный листок f.thoracolumbalis.
6) M. erector spinae –лежит в желобе, образованном остист и поперечн отрост. позв-в (или начальн отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis.
7) Глуб. листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз попер м-цы живота.
8) Квадр. м-ца поясницы, кпереди от нее, ближе к позвоночн –m.psoas major.
9) Внутрибрюшная фасция и тд –см забрюш простр
Латеральный отдел:
1) Кожа. 2) ПЖК 3) Поверх и 4) Собств фасция –как и в медиальн. отделе.
5) Первый мышечный слой –m.latissimus dorsi и наружн косая м-ца живота. Вблизи подвзд. гребня их края иногда расходятся –обр-ся треугольник Пети (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся нутр косая м-ца живота). Сюда проникают гнойники забрюш клетчатки и редко выходят поясничн грыжи.
6) Второй мышечный слой: вверху –m.serratus post. inf., ниже –внутр косая м-ца живота. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (огранич сверху –нижним краем нижн зубчатой м-цы (а иногда и краем 12 ребра), снизу –внутр косая м-ца живота, мед. –латер край m.erector spinae). Дно обр-ет ап-з попер м-цы живота. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales. Сюда выход гнойники забрюш клетчатки
7) Поперечная м-ца живота –мед-но перех. в ап-з, к-рый явл-ся продол-ем глуб. листка f.thoracolumbalis. За счет ап-за поп м-цы живота обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1-позвонком)
8) Внутрибрюшная фасция и тд –см забрюш простр
Глубокие ф-ии и слои забрюшинного пространства (предыдущ слои см выше)
9) Внутрибрюшная фасция (поперечня ф-я) –над соотв м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.
М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху –n.subcostalis, снизу –nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие одна в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель –отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены –самое слабое место в диафрагме).
10) Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) –кпереди перех. в предбрюшинную кл-ку, книзу –в кл-ку малого таза, кверху –в поддиафрагм. кл-ку. Место образ-я забрюш гематом при закрытой травме живота.
11) Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) –подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/поч) –наружная капсула почки. Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Т. обр., эта фасция делит забрюш простр на 2 отдела –задний (в к-ром располож аорта, нижн пол вена, солн. сплетение, ветви поясн сплетения, начало гр протока) и переднее (содерж почки, н/поч и мочеточники).
12) Второй слой забрюшинной кл-ки –окруж. почку и мочет-к (paranephron и paraureterium). Клетчатка по мочет-ку достигает мочевого пузыря
13) Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) –нах-ся кпереди от f.prerenalis.
14) Позадиободочная ф-я –f. paracolica (ф. Тольдта).
Почки
Окружены 3 оболочками:
) capsula fibrosa, 2) paranephron (capsula adiposa) 3) расщепл забрюш. ф-ии (capsula externa)
Голотопия: проец на пер бр стенку (ПБС) в эпигастральной и подреберной обл-х (прав почка –еще и у пупочной и боковой), на задн бр ст (ЗБС) –в поясничн обл.
Скелетотопия: правая –на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2.. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу. 12 ребро делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 –ниже.
Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) –в углу м-ду наружным краем прям м-цы живота и реберной дугой.
Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) –в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.
Синтопия:
1) Сзади –поясничн. часть диафрагмы, квадр м-ца, апоневроз поп м-цы живота и поясн. м-ца.
) Спереди:
а) от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК
б) от левой почки –желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб обод кишки, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК.
) Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.
Ворота почки: располагаются справа –взлизи НПВ, слева –вблизи Ао.
Взаимораспол элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад –вена, артерия и моч-к.
Фиксир аппарат почек: 1) Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticоlienale, lig. lienorenale 2) Капс почки 3) Ножка почки 4) В/брюшн давление.
Кровоснабж и иннерв: поч артерия и вены, plexus renalis вокруг ствола поч арт.
Надпочечники
Голотопия на ПБС –надчревная обл, частично –пр и лев подреберье, на уровне Тh11-12.
Синтопия:
Правый: примык к верхн полюсу пр почки, сзади к поясничн части диафрагмы, спереди к задненижн пов-ти печени, медиально к НПВ
Левый: нижн край достиг хвоста ПЖ ж-зы и селезеночн сос-в, спереди желудок.
Мочеточники
Окружены клетч и фсц футляром (листок забрюш ф-ии). Лежат забрюшинно на m.psoas с его ф-ей. Дойдя до терминальной линии персекает подвзошн артерии кпереди от них
Отделы: брюшной и тазовый (равны по длине). Общ длина –у муж 30-32 см, у жен 27-29 см
Сужения (isthmus)-2-3 мм: 1)место перехода лоханки в м/точник 2) пересечение м/точника с пограничн линией и подвздошн сосудами –переход в малый таз 3) над местом прободения стенки моч пузыря
Голотопия: на ПБС –по наружн краю прям мышцы живота, на ЗБС –верт линия по концам попер отростков поясн позвонков.
Синтопия:
Правый: кнутри НПВ, кнаружи –медиальн край ВОК и слепой
Левый: кнутри Ао, кнаружи - медиальн край НОК
Сосуды и нервы забрюшинного пространства
Брюшная аорта: проходит по передн пов-ти позвоночника, несколько влево от срединной линии. Скелетотопия: начало - Тh12, бифуркация –L4. Синтопия: кпереди - ПЖ ж-за, восх часть ДПК и корень брыжейки тонк кишки, лев поч вена, справа –НПВ.
Ветви бр аорты.
а)пристеночные –нижн диафрагмальн арт и 4 пары поясничн арт
б)висцер ветви:
.truncus coeliacus (на 2-3 см книзу от верхушки мечевидного отростка по ср линии, Тh12) –распол м/у внутр ножками диафрагмы
2.aa.suprarenales
3.a.mesenterica superior (Тh12-L1) –в нач окруж венами: справа –НПВ, снизу –лев поч вена, слева –н/поч вена, сверху –анастомоз м/у н/поч веной и НПВ
4.aa.renalis (L1-2)
5.aa.testuculares (ovaricae)
6.a. mesenterica inferior (L3)
.aa.lumbales (L1-L4)
Нижняя полая вена (НПВ) лежит на позвоночнике неск вправо от срединной линии. Скелетотопия: формир L4-L5 из 2-х общ подвздошных вен. Синтопия: кпереди –корень брыжейки тонк кишок, нижн горизонт часть ДПК, головка ПЖ ж-зы, воротн вена, задненижн пов-ть печени, справа –поясн м-ца, прав м/точник, внутр край пр почки и пр н/поч, слева –аорта, сзади –прав поч арт
Нервы: по бокам от позвоночника два ствола симп нерва, спереди от позвоночника –сплетения. В окружности truncus coeliacus чревные узлы.
Костно-мышечная основа малого таза.
Костная основа: 2 тазовые кости, крестец, копчик и 5 поясн позвонок.
Связки: lig.sacrospinale lig.sacrotuberale (обе соед крестец с подвздошной и седалищной костями). Эти связки и седалищная ость образуюи большое и малое седалищные отверстия (БСО и МСО).
Мышцы: 1)грушевидная (от пер пов-ти крестца-проходит через БСО) 2)внутр запирательная (от краев запир отв-я, на внурт пов-ти таз кости-МСО) 3)m.levator ani (сост из 2-х м-ц: пережней и задней, начин от внутр пов-ти костей таза, от лонной и подвздошной соответственно)
Диафрагма таза. Мышцы: обе m.levator ani, и 2 m.coccygei
Мочеполовая диафрагма. Передние части m.levator ani, своими внутр краями не смыкаются, в простр м/у ними и лонной дугой распол мочеполовая диафрагма –плотн фибр-мыш пластинка, сост из глуб поперечн м-цы промежности и 2-х фасц листков сверху и снизу. Ч/з нее проходит у муж –мочеиспуск канал, у жен - мочеиспуск канал и влагалище.
Фасции таза.
Тазовая –покрывает стенки и внутренности малого таза, явл продолж внутренностной ф-ии живота. Сост из висц и париетального листков. Переходя на органы дает 2 отрога, располож в сагиттальной плоскости м/у лобковыми костями и крестцом. Органы оказ-ся заключены в пространстве, огранич спереди лобк костями, сзади –крестцом и копчиком, с боков –сагиттальн пластинками. Это простр делится на перед и заднее перегородкой м/у дном брюшинного мешка и мочепол диафрагмой –апоневроз Денонвилье –отдел прям кишку от мочевого пузыря и предст ж-зы/влагалища
Деление на этажи
Первый этаж –cavum pelvis peritoneale –нижн отдел бр полости и огранич (условно) сверху плоскостью, проходящей ч/з тазовый проход. Содержит органы покрытые брюшиной: пр кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки, маточные связки, верхн уч-к влагалища.
Второй этаж - cavum pelvis subperitoneale –заключ м/у брюшиной и листком тазовой ф-ии. Органы: мочевой пузырь и пр кишка, предст ж-за, семявынос протоки, м/точники, шейка матки, отдел влагалища - окруж СТ футлярами из тазовой ф-ии.
Третий этаж - cavum pelvis subcutaneum –заключ м/у нижн пов-тью диафрагмы таза и покровами.
Мошонка (scrotum)
Кожн мешок, разд на 2 части (в кажд яичко и мошоночный отдел семенн. канатика)
Слои:
1.Кожа (aa.pudendae, nn.pudendus ilioinguinalis, genitofemoralis cutaneus)
2.Мясистая об-ка (tunica dartos)
3.Fascia spermica externa
.M.cremaster и СТ пучки, связывающие ее волокна
5. Fascia spermica interna
.Tunica vaginalis testis –сост из париет и висцер листков, м/ кот щель cavum vaginale
7.Tunica albuginea –белочная об-ка
Матка (uterus)
Сост из 2-х отделов: тела и шейки, отдел перешейком. Покрыта брюшиной спереди сзади - широкие маточные связки, м/у кот-ми заключ клетчатка. В основании маточн связки проходит мочеточник и маточн арт, вдоль кот-й тянется СТ тяж –главная связка матки.
Яичники фиксир к задн листку широкой маточной связки посредством брыжейки. В свободн крае широкой св-ки заложена маточная труба, книзу и кзади от нее в толще широкой св-ки заключена собств св-ка яичника, а книзу и к переди нее –внутритазовая часть круглой маточной связки (идет от угла матки к внутр отверстию пахового канала)
Синтопия: спереди –моч пуз, сзади –прям кишка. Ко дну прилег петли тонк к-ки.
Кровоснаб и иннерв: aa.,vv. uterinae, маточно-влаг сплетение
Яичник
Строение: миеет 2 конца –верхний (трубный) и нижний (маточный), 2 пов-ти –внутр и наружн, 2 края –передний (соед с широкой маточн св-кой посредством брыжейки) и задний –свободный, обращ к прям кишке.
Трубный конец имеет св-ку –поддерживающую связку, кот-я соед его с брюшиной бок стенки таза и спуск книзу от пограничной линии.
Яичник прилегает к бок стенке таза ниже входа в мал таз.
Топография промежности
Границы: спереди - нижн ветви лонных и седалищн костей, с боков –седалищ бугры и крестцово-бугровые связки, сзади –копчик и крестец. Имеет форму ромба
Гориз линией м/у обоими седалищн буграми делится на: мочеполовой и заднепроходный отделы.
Поверхностные слои:
1) Кожа –толстая, в окружности задн прохода сращена с мышечн пучками наружн жома прям кишки и затем переходит в слиз об. По средн линии иммется продольн валик –шов промежности.
2) ПЖК содержит ветви a.pudenda interna и n.pudendus.
Глубокие слои мочеполового отдела у мужчин
3) Собственная ф-я –тонк СТ пластинка, покрывющ 3 м-цы, на кажд стороне они образ прямоуг треугольник
4) М-цы
-боковую сторону треугольника образ седалищно-пещеристая м-ца
-заднюю –поверхн поперечная м-ца промежности; по срединной линии она соед с др такой же, с волокнами наружного жома задн прохода и луковично-пещеристой м-цей
-внутр сторону - непарная луковично-пещеристая м-ца
5) Нижняя ф-я мочеполовой диафрагмы –покрывает со стороны промежности глуб пперечн м-цу промежности. Ее прободает мочеисп канал. В толще диафрагмы находятся 2 железы луковичной части мочеиспуск канал.
Глубокие слои мочеполового отдела у женщин
Стр основой служит мочеполовая диафрагма, но ч/з нее проходит не только уретра, но влагалище. Со стороны промежности диафрагма покрыта образованиями срамной обл, ф-ми и мышцами.
Глубокие слои заднепроходного отдела
Латерально от наружн сфинктера задн прохода находится слой жир клетч, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки ямки явл сторонами угла: латер сторону образ внутр запирательная м-ца с ф-ей, медиальн –m.levator ani с ф-ей. Под покровами промежности ямку ограничив сзади –нижн край БЯМ, снаружи –седалищ бугор, снутри –наружн жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочепол диафрагмы поверхн поперечн м-цей промежности. Глубже диафрагмы –fossa ischiorectalis.
Клетч. пр-ва таза
1) Пристеночное пр-во –нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париет листка тазовой фасции. Содержит: лат-но –нервы крестцового сплете-ния, мед-но –a.v. iliacae int. Сообщ ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius –с клетчаткой ложа аддукторов бедра.
2) Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) –нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):
3) Предбрюшинн пр-во –м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.
4) Околопузырное пр-во –нах-ся по бокам от М.П. Сообщ с 2 предыдущими.
5) Позадипрямокишечное пр-во –нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом, снизу огранич фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщ с забрюш. пр-вом. С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди –в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischio-rectalis. Содержит срединную и лат. (верх. и ниж.) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестц. л/у и симп. стволы.
6) Околоматочное пр-во (у женщин) –сообщается с кл-кой, рас-положенной м-ду листками широкой св-ки матки, кверху сообщ-ся с забр. кл-кой подвзд. ямки.
7) Позадипузырное пр-во –выражено слабо.
8) Fossa ischiorectalis –нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v. pudendae ext. с кл-кой ср. этажа
Топография грудной стенки и межреберных промежутков
1) Кожа –спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).
2) ПЖК –умеренно развита, содержит:
а) вены –самые крупные –vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),
б) нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии –передние и боковые ветви м/р нервов.
3) Поверхностная фасция –обр-ет капсулу мол ж-зы.
4) Собственная фасция –над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении –тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).
5) Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади –n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу –ШМС), еще кзади –a.v.n. thoracodorsales.
6) Наружные м/р м-цы –на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон –сверху вниз, сзади наперед.
7) Межреберный СНП –окружен клетчаткой, сверху вниз: вена, артерия, нерв.
До средней п/м линии сосуды идут в реберной борозде, а кпереди от нее –ребром не защищены. Нервы обычно везде идут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют переднебоковую брюшную стенку..
8) Внутренные м/р м-цы –кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон –снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.
9) Fascia endothoracica –выстилает м/реб м-цы, ребра и реберн хрящи изнутри
10) Параплевральная клетчатка –рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (nodi lymphatici sternales –собирают лимфу от мол ж-зы и м/р промежутков) и задние (nodi lymphatici intercostales post. –нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков)
Топография внутренней грудной артерии
ВГА проходит вдоль края грудины и распол на задн пов-ти реберн хрящей (под БГМ и м-цами м/реб промеж). Выше хряща 3 ребра лежит на fascia endothoracica (под внутр м/реб м-цами и реб хрящами), ниже хряща 3 ребра она проходит м/у внутр м/реб м-цами и поперечн ф-ей груди. Таким обр ВГА отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной ф-ей, а в нижн отд еще и попереч ф-ей груди.
ВГА в ее нжн отделе сопровожд 2 внутр грудн вены, кот-е на уровне 3 ребра сливаются в 2 ствол –вена распол кнутри от артерии.
ВГА анастомозирует с м/реб артериями –в кажд м/реб промежутке образ артер кольцо. Также дает средостенные ветви, а на уровне 1 ребра от нее отход a.pericardiacophrenica, кот-я сопровожд n.phrenicus.
На уровне реберн дуги ВГА делится на: a.musculophrenica и a.epigastrica super.
Молочная железа
Имеет протяжение от 3 до 7 ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи –передн п/мыш. Лежит на БГМ и частью –на передн зубчатой, отдел собств ф-ей
Окружена капсулой, образованной поверхностной ф-ей, кот-я делится на 2 листка, охват ж-зу спереди сзади. Ф-я прикрепл к ключице, образую поддерживающую связку ж-зы. С глуб слоями кожи ж-за связана прочн СТ-пластинками. От грудной ф-ии отделена клетчаткой.
От капсулы вглубь ж-зы отходят перегородки, делящие ее на 15-20 радиальных долек (у кажд свой выводн проток, кот-е открыв на верхушке –sinus lactiferi)
Кровоснабж: внутр грудная арт и латер грудная арт. Глуб вены сопровожд арт, поверхностные –образ п/кожн сеть, связанную с п/мыш веной
Иннервация ж-зы и кожи –ветви м/реб нервов, надключ нервы и передн грудные
Л/отток: 2 сети –поверхн и глубокая. Отводящ с-ды напр к п/мыш узлам, огибая край БГМ. Эти с-ды часто прерываются л/узлом, лежащим под краем БГМ на Ур 3 ребра (узел Зоргиуса), их м.б. несколько. Также напр к: 1)узлам под МГМ 2)подключ узлам 3)грудинным узлам
Диафрагма
Сост из мышечной и сухожильной частей. Со стор гр полости покрыта париетальной плеврой, во стор брюшной –париетальной брюшиной. Правый купол достиг 4 ребра, левый –ребра.
В мышечной части различ пучки, начин-ся от мечевидного отростка грудины (грудинная часть), от 7-12 ребер (реберная часть) и от 4-х верхних поясничных позвонков (поясничная часть). Сходясь в радиальн напрвл, мыш волокна переходят в сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине кот-й имеется отверстие, пропускающее НПВ и ветви прав диафрагмального нерва
Поясничная часть –образует с кажд стороны по три ножки:
-медиальную –правая и левая образуют перекрест в виде 8, отгранич 2 отверстия: 1)hiatus aorticus (для Ао и гр лимф протока) 2)hiatus oesophageus –распол кверху и кпереди от первого (для пищевода и вагуса). Оба отв-я находятся слева от срединн линии. Мыш волокна вокруг пищевода образ m.sphincter oesophagi
-среднюю –м/у ней и первой ножкой проходят v.azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn.splanchnici.
-латеральную –между ней и второй ножкой –пограничный ствол симпатич нерва
К диафрагме примыкают фасции: 1)вверху –внутригрудная 2)снизу - внутрибрюшная (назыв здесь диафрагмальной).
Слабые места, где отсутств мыш волокна и соприкосаются листки внутригрудной и внутрибрюшной ф-ий –места выхода диафрагм грыж.
Между грудинной и реберной частью, слева от мечевидного отростка, имеется треугольн промежуток –trig.sternocostale (щель Ларрея) –место прохода внутр грудных арт и вены. Такой же промежуток справа (щель Морганьи). Еще 2 промежутка с кажд стороны м/у реберной частью и наружной ножкой –trig.lumbocostale (щели Бохдалека).
Кровоснабж: внутр грудные арт, нижние и верхние диафрагмальные, м/реберные
Иннерв: диафрагмальные и м/реберные нервы, вагус, симпат ствол
Плевра
Образ 2 серозных мешка. М/у двумя листками плевры –париет и висцер –справа и слева имеется капиллярное, щелевидное простр –полость плевры
Отделы париет плевры: 1)реберная 2)диафрагмальная 3)средостенная
Границы плевр (проекции на гр стенку)
Передняя граница (линия перехода реберной плевры в средостенную) –справа: идет позади грудины, достигая срединой линии, на уровне 6 м/реб промежутка переходит в нижнюю. Слева: идет за грудиной вниз, на уровне хряща 4 ребра отклон влево, пересекая хрящ 5 ребра и достиг 6 ребра, где переходит в нижнюю.
Нижние границы от хряща 6 ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии –ребро, по ср п/мыш – 10, по лопаточной –.
Задняя граница слева соотв суставам м/у ребрами и позвонками, справа достиг срединной линии
Синусы плевры
Реберно-диафрагмальный (от 7 до 10 ребра по п/мыш линии)
Средостенно-диафрагмальный
Реберно-средостенный
Легкие
Три пов-ти: реберная, диафрагмальная и средостенная (на этой пов-ти имеются ворота с корнем легкого).
Границы:
Передняя граница –справа: идет позади грудины, достигая срединой линии, на уровне 6 м/реб промежутка переходит в нижнюю. Слева: идет за грудиной вниз, на уровне хряща 4 ребра отклон влево, пересекая хрящ 5 ребра и достиг 6 ребра, где переходит в нижнюю.
Задняя граница слева соотв суставам м/у ребрами и позвонками, справа достиг срединной линии
Нижняя граница –справа: соотв по грудинной линии хрящу 6 ребра, по срединно-ключ –верхн краю 7 ребра, по передн п/мыш –нижн краю 7 ребра, по ср п/мыш –ребру, по лопаточной –ребро. Слева –начин на хряще 6 ребра по парастерн линии, остальное также.
Доли, зоны, сегменты
Левое легкое –доли, правое –доли (3 грудной –ребро, п/мыш линия –ребро).
Каждое из 4 зон (2 линии: первая от 3 грудного до 6 ребра, вторая –по нижн краю 4 ребра к 7 гр позв). К кажд зоне подходит зональный бронх, кот-й делится на сегментарные.
Сегмент- пирамида с вершиной направленной к корню легкого. По 10 сегментов (3 в верхн доле, в средней и язычковой части 2, в нижн –)
Синтопия:
Правое: спереди от ворот –ПП, выше его –ВПВ. Сзади ворот –пищевод, непарная вена, тела гр позвонков.
Левое: спереди от ворот –ЛЖ, выше его –дуга Ао, позади ворот –грудная Ао
Топография корня правого и левого легкого.
Корень соотв 5,6,7 гр позвонкам
Правое легкое: сверху вниз –бронх, ветви легочной арт, легочные вены
Левое: ветви артерии, бронх, вены.
Кровоснабж, иннервация, л/отток
Легочные артерии, бронхиальные артерии, бронх вены (впадают в v.azygos, hemiazygos). Ветви симпатич нерва и вагуса (образ легочн сплетения). Внутрилегочные л/узлы в местах деления бронхов, главные регионарные узлы с боков от трахеи.
Средостение
Комплекс органов и нервно-сос образований, заключенных м/у обеими средостенными плеврами и окруж клетчаткой. Пространство ограничено спереди грудиной и частично реберн хрящами, сзади –позвоночником, с боков –средостенными плеврами
Фронтальн плоск-ю, проводимой ч/з корень легкого, средостение делится на переднее и заднее.
Переднее: сердце (с перикардом), восх Ао, дуга Ао, легочный арт ствол, ВПВ, конечн отдел НПВ, легочные вены, вилочковая ж-за, л/узлы, диафрагм нервы
Заднее: нисз Ао с м/реб арт, пищевод с проходящ вдоль него блужд нервами, гр л/проток непарная и полунепарная вены, гр отдел пограничн стволов симп нерва, чревные нервы, л/узлы.
Топография внутренней грудной артерии
ВГА проходит вдоль края грудины и распол на задн пов-ти реберн хрящей (под БГМ и м-цами м/реб промеж). Выше хряща 3 ребра лежит на fascia endothoracica (под внутр м/реб м-цами и реб хрящами), ниже хряща 3 ребра она проходит м/у внутр м/реб м-цами и поперечн ф-ей груди. Таким обр ВГА отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной ф-ей, а в нижн отд еще и попереч ф-ей груди.
ВГА в ее нжн отделе сопровожд 2 внутр грудн вены, кот-е на уровне 3 ребра сливаются в 2 ствол –вена распол кнутри от артерии.
ВГА анастомозирует с м/реб артериями –в кажд м/реб промежутке образ артер кольцо. Также дает средостенные ветви, а на уровне 1 ребра от нее отход a.pericardiacophrenica, кот-я сопровожд n.phrenicus.
На уровне реберн дуги ВГА делится на: a.musculophrenica и a.epigastrica superior
Синтопия органов переднего средостения
В верхн отделе наиб пов-но располагается вилочковая ж-за, окруженная клетчаткой. Кзади от нее правая и левая плече-головные вены и начальн отдел ВПВ. Левая плече-головная вена длиннее правой и имеет горизонт. направл, правая –вертикальное. При слиянии обе образуют прямой угол, соответственно кот-му глубже вен располаг плече-головной ствол, разделяющийся выше угла на прав п/ключичн и прав ОСА. К ВПВ справа прилегает прав диафр нерв.
Нижн краем левая плече-головная вена примыкает к расп кзади от нее дуге Ао., впереди дуги Ао проходит лев вагус. Позади вены проходят: справа –плече-гол ствол, слева –лев ОСА, еще левее и глубже –лев п/ключ вена. М/ плече-гол стволом и лев ОСА, позади них –трахея.
Позади пр плече-головн и ВПВ проходит прав вагус.
Позади ВПВ распол нач часть прав бронха, кот-ю огибает впадающая в ВПВ сзвди наперед непарная вена. Дуга Ао огибает нач часть лев бронха спереди назад и справа налево, а кончн часть лев бронха перекрещ спереди лев лег арт.
Синтопия органов заднего средостения
В продльн направл по телам позвонков проходят (справа налево) непарная вена, грудн проток, гр Ао, полунепарная вена. Позади Ао проходят в поперечн напр коенчн отдел полунепарной вены, впадающий в непарную вену.
Кнаружи от назв вен и кпереди от м/реб сос-в распол стволы симпат нервов и отходящие от них спланхнические нервы.
Кпереди от непарной вены и гр протока –пищевод, на задн пов-ти кот-го правый вагус, а на передн –левый вагус. Слева от пищевода –нисх Ао. Грудн Ао тесно соприк с левой средостенной плеврой, а пищевод соприк с прав средост плеврой.
Спереди и справа от пищевода –трахея и ее бифуркация, справа –сост части корня правого легкого (Б,А,В). Слева от Ао –корень левого легкого (А,Б,В). Позади корня прав легкого нах прав вагус, позади левого –левый вагус.
Сердце
Перикард –образ замкн мешок, сост из париет и висц листков. Желудочки полностью покрыты висцер листком, а предсердия нет: небольш часть задн пов-ти (м/у устьями вен) лишена покрова и находится вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены (справа налево): конечн отдел ВПВ, восх Ао, лег ствол. Кпереди от НПВ и Ао расп правое ушко, а к левой полуокружности лег ствола примыкает левое ушко.
Перикард занимает нижн отдел переднего средостения. Нижн тенка П спаяна с сухож центром диафрагмы, ч/з него проходит НПВ. С боков П примыкает к прав и лев средостенным плеврам, м/у ними проходит диафрагмальн нерв.
Передняя стенка примыкает к грудине и реб хрящам. Часть передн стенки не покрыта плеврой. Задняя стенка П прилегает к орг задн средостения (пищеводу, л/узлам, реже к гр Ао. Сверху П примыкает к тимусу.
Сердце
Продольная ось направл косо: сверху вниз, справа налево сзади наперед.
Поверхности:
1)передняя (грудино-реберная) –(образована: справа - небольш часть ПП с пр ушком и конечн отделом ВПВ, слева –ПЖ с лег арт, далее –продольн бороздой, небольш частью ЛЖ с верхушкой, лев ушком) выпуклая, частью прилежит к грудине и ребрам. Спереди отделена от них перикардом, с боков –реб-медиастин пазухами и передн краями легких..
2)задняя –примыкает к орг задн средостения, образ-на ЛП и частью ПП и ЛЖ.
3)нижняя –отделена перикардом и диафрагмой от лев доли печени и желудка. Образована ЛЖ, часть ПЖ и небольш часть ПП.
Проекция сердца на передн гр стенку
Правая граница (ВПВ и ПП) идет дугообразно от верхн края 3 реберн хряща до нижн края 5 реб зряща, на расст 2-2,5 см от прав стернальной линии
Нижняя граница (ПЖ) идет от нижн края 5 реб хряща слегка косо влево и вниз, к 5 левому м/реб промежутку, м/у парастерн и срединно-ключ линией.
Левая граница (ЛЖ, лев ушко и лег арт) идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до лев ср-ключ линии. Отсюда подним кверху до 2 м/реберья край лев ушка)
Кровоснабж: коронарные артерии (прав и лев). Вены образуют коллектор –венечный синус, кот-й нах-ся на задн пов-ти сердца в венечн борозде и открыв в ПП
Иннервация: ветви обоих вагусов, стволов симп нерва, диафрагм нервов. Весь комплекс образ аортально-сердечное сплетение.
Верхняя полая вена
Образуется путем слияния обеих плече-головных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда, принимает в себя непарную вену. Справа ВПВ прилегает к прав средостенной плевре, слева –к дуге Ао. М/у веной и плеврой проходит прав диафрагм нерв. Позади вены прох правая легочная арт, а выше последней бронх.
Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальном мешке. Длина 5-6 см. Начало прикрыто спереди и слева легочн арт, спереди и справа –прав ушком. Позади лежит прав лег арт, справа - ВПВ
Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Нач отдел дуги прикрыт спереди прав плевр мешком, конечный –левым мешком. Средний –свободен и прикрыт тимусом и жир клетчаткой. Сзади от дуги лежат трахея, пищевод, гр проток и левый возвратный нерв, справа –нач отрезок ВПВ.
Пересекая дугу Ао спереди проходит левый вагус (ветвь его –лев возвратн нерв –огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от вагуса идет левый диафр нерв. Сверху и спереди от дуги Ао проходит левая плече-головная вена.
Снизу к дуге примыкает правая легочн артерия и лев бронх, ч/з кот-е она перекидывается и переходит в нисх Ао. Перешеек аорты –уч-к от места отхожд лев п/ключ арт до перехода в нисх Ао. От дуги Ао отходят плече-головной ствол, лев ОСА и лев п/ключ артерия
Диафрагмальные нервы проникают в гр полость, раполагась м/у п/ключ арт и веной. В средостении правый ДН проходит м/у ВПВ и медиастин плеврой, затем направл к диафрагме м/у перикардом и правой медиаст плеврой
Левый ДН пересекает спереди дугу Ао, располагаясь кпереди и кнутри от вагуса. Далее идет к диафрагме м/у лев медиаст плеврой и перикардом. Диафр нервы проходя кпереди от корня легкого, вагусы –позади.
Лимфатические узлы грудной полости
1.Париетальные:
а)задние –задние м/реб узлы и околопозвоночный узлы
б)передние –оп ходу vasa thoracica interna (грудинные узлы)
2.Висцеральные:
а)передние медиастинальные
б)задние медиастинальные
в)трахео-бронхиальные
г)внутрилегочные
Грудной лимфатический проток
Проходит в гр полость из забрюш пространства ч/з аортальное отверстие диафрагмы (позади Ао). До 5 гр позвонка проходит вдоль срединной линии, затем уклоняется влево.
Нижний отрезок протока расп м/у непарной веной (справа) и нисх Ао (слева), спереди от него –пищевод, сзади позвоночник, правые м/реб арт и конечн отдел полунепарной вены.
На уровне 3 позв (выше дуги Ао) –верхний отрезок, кнутри –пищевод, кнаружи левая плевра.
Пищевод (гр отдел)
Начин на уровне 6 шейного позв и проходи ч/з диафрагму на уровне 10 грудного. На больш части задней пов-тью прилегает к телам гр позв, до 4 гр позв распол длиже к левой стороне позв-ка, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр позвонка снова отклон влево и на уровне 8-9 отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди гр Ао.
Впереди пищевода до 4 гр позв расп трахея, а ниже дуга Ао, лев бронх и перикард. На уровне корня легких к пищеводу подходят вагусв (левый по передн стороне, правый –по задней). Слева, до 8-9 гр позв пищевод граничит с нисх Ао. Справа, до 4 гр позв книзу, пищевод касается правой плевры, а ниже корня легких правая плевра прикрывает и задн стенку.
Переднебоковая брюшная стенка
1) Кожа –тонкая, подвижная
2) ПЖК –может содержать много жира, за искл пупка и белой линии.
3) Поверхностная ф-я
а)поверхн листок –содерж много жира и перех на бедро, не крепясь к пах. связке
б)глуб листок (Томсонова пластинка) –более тонкая и прочная, креп. к пах св-ке
М/у обоими листками проходят сосуды и нервы. Артерии: поверхностная надчревная арт и вена (идет к пупку от бедр арт м/у ср и мед третью пах св-ки), a.circumflexa ilium superficialis (от бедр арт к подвздошному гребню), наружная срамная арт. П/кожные вены образуют сети: 1)в обл пупка –v.thoracoepigastrica, анаст-ет с v.epigastrica superficialis (кава-кавальный анаст), они анаст с глуб венами –vv.epigastrica superior et inferior (порто-кав анастомоз). Нервы: боков и передн кожн ветви м/реб нервов (7-12), ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
4) Собственная ф-я –тонк биброзн пластинка, крепится к паховой связке.
5) Мышцы, глубокие сосуды и нервы
Наружная косая мышца живота (НКМЖ) –сост из мыш и сухожильной части, ход волокон –сверху вниз, снаружи внутрь. Под сухожильной частью НКМЖ, на передн пов-ти ВКМЖ проходят nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis (второй проходит ниже, ближе к пах св-ке)
Внутренняя косая мышца живота (ВКМЖ) –ход волокон противоположный: снизу вверх и снаружи внутрь (веерообразно). Под ней в поперечн направл идут стволы нижн шести м/реб нервов, а также ветви nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis. Они иннерв прямую и косые м-цы.
Поперечная мышца живота –имеет поперечное напр, ее пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию (тянется от пах св-ки до грудины)
Прямая мышца живота –идет от лоннйо кости до хрящей 5-7 ребер. Выше пупка шире и тоньше, ниже наоборот. На ней имеются 3 сухож перемычки (2 выше пупка, 1 на уровне пупка), в кот-х проходят сосуды и нервы. Позади прям МЖ проходят продольно 2 арт с венами: aa.epigastrica superior et inferior. Кпереди, м/у м-цей и пердн стенкой ее влагалища, в нижн части живота имеется напрягающая белую линию пирамидальная м-ца.
Влагалище прямой мышцы живота образуется за счет широких м-ц живота. Апоневроз НКМЖ целиком направляется кпереди от прям мышцы. Апоневроз ВКМЖ у наружн края прям м-цы делится на 2 пластинки, из кот-х одна покрывает прям м-цу спереди, другая –сзади. Апоневроз поперечной м-цы идет позади прям м-цы. Такое строение отмечается на протяжении верхних 2-х третей. Книзу от пупка на 5 см, задняя стенка влагалища обрывается, т.к., начиная от этого уровня вниз, все сухожилия широких м-ц входят в сост передн стенки влагалища. Сзади образуется сухожильная полукружная линия, выпуклостью вверх. Ниже линии находится поперечная ф-я.
Белая линия живота тянется от мечевидного отростка до симфиза, выше пупка в виде полосы, ширина кот-й увелич к пупку. Ниже сужается. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки, ч/з кот-е проходят сосуды и нервы или жировая ткань –место выхода грыж белой линии.
Пупок. Сотв середине расст-я м/у верхушкой мечевидного отростка и вехним краем симфиза (3-4 позвонки). Предс собой втянутый рубец на месте пупочного кольца (отверстие, окаймленное апоневротич волокнами белой линии, ч/з кот-е в проходили 2 пупочн арт, вена и мочевой проток). Слои пупка: кожа, сращенная с рубцовой тканью, пупочная ф-я и брюшина. Пупочная ф-я –часть внутрибрюшной ф-ии, сост из поперчн волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прям м-ц. Пупочная вена проходит в пупочном канале (ограничен спереди белой линией, сзади –пуп ф-я). Пупочной кольцо –место выхода пупочных грыж.
Позадимышечные слои (задняя пов-ть передн брюшной стенки)
6)Поперечная ф-я –часть общ круговой (внутрибрюшной) ф-ии живота, покрывающей м-цы брюшных стенок. Имеет поперчное направл волокон, в паховой обл сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней пов-ти симфиза. Ф-я уч-ет в образовании межфасциальных щелей, в кот-х могут скоплятся и распростр гнойники, также входит в сост оболочек грыжевого мешка.
7)Предбрюшинная клетчатка –рыхлая, отделяет попер ф-ю от брюшины. Кзади перходит в забрюшинную клетчатку. Содержит a.epigastrica inferior и a.circumflexa ilium profunda с венами.
8)Париетальная брюшина –не доходит до паховой связки, м/у ней и попер ф-ей на этом уч-ке образ-ся клетчаточное простр, в кот-м находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь a.epigastrica inferior и a.circumflexa ilium profunda) и n.genitofemoralis, ветвь кот-го ramus genitalis проникает в паховый канал. Здесь же располож крупн л/узлы –леж на пер пов-ти наружн подвздош арт.
Паховый канал и паховый треугольник
Паховый канал –щель между широкими м-ми живота, ч/з кот-ю у мужчин (4-5 см) проходит семенной канатик, у женщин (длиннее и уже) –круглая маточная связка. Канал расположен на внутр половиной паховой св-ки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.
Паховый треугольник –часть подвздошно-паховой области, в кот-й находится паховый канал. Стороны: вверху –горизонт линия от границы м/у наружн и средн третью пахов связки, внизу –пахов св-ка, мед-но –нар край прямой м-цы живота
Стенки пахового канала: передняя –апоневроз НКМЖ, верхняя –нижние края ВКМЖ и поперечной м-цы живота, нижняя –загнутый кзади и кверху нижний край паховой св-ки, задняя –поперечная ф-я, также укреплена сухожильными образованием - паховым серпом (связка Генле) –соединенное сухожилие ВКМЖ и попер м-цы.
Паховый промежуток –промежуток м/у верхней и нижней стенками, с медиальной стороны ограничен НКМЖ и пучком m.cremaster.
Наружное паховое кольцо – имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху.Основание лежит на лонной кости, стороны образованы расщепленным апоневрозом НКМЖ. Две ножки кольца: верхняя (медиальная) –крепится к верхнему краю симфиза, и нижняя (латер) –крепится к лонному бугорку. Иногда есть третья –задняя –завороченная связка, кот-я переходит в волокна НКМЖ противоположной стороны. В области верхушки промежуток закругляют волокна апоневроза –fibrae intercrurales.
Внутренне паховое кольцо –отверстие в поперечной ф-ии., образованное в рез/те того, что семенной канатик увлекает за собой ф-ю и образ-ет воронку. Так из попер ф-ии образуется общая влагалищная оболочка канатика и яичка (внутр ф-я яичка). Кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины паховой связки.
Содержимое пахового канала у мужчин: семенной канатик, n.ilioinguinalis и ramus genitalis n.genitofemoralis.
Семенной канатик –сов-ть образований, звяз-х клетчаткой и покрытых общ с яичком влагалищной оболочкой, поверх кот-х лежит m.cremaster (образ волокнами ВКМЖ), а вне канала f.cremasterica. В состав канатика входят: 1)семявыносящий проток 2)сосуды и нервы протока и яичка 3)остаток влагалищного отростка брюшины.
Самый крупный сосуд –a.testucularis, возн непоср из бр Ао, ее оплетают ветви plexus testucularis, также a. cremasterica и a.ductus deferentis. Атреии сопр венами, кот-е образуют сплетение.
Кзади лежит проток и a. cremasterica с венами, кпереди - a.testucularis и вены сплетения.
N.ilioinguinalis и ramus genitalis n.genitofemoralis проходят выше канатика
Оболочки яичка:
1.Кожа (aa.pudendae, nn.pudendus ilioinguinalis, genitofemoralis cutaneus)
2.Мясистая об-ка (tunica dartos)
.Fascia spermica externa
.M.cremaster и СТ пучки, связывающие ее волокна
5. Fascia spermica interna
.Tunica vaginalis testis –сост из париет и висцер листков, м/ кот щель cavum vaginale
7.Tunica albuginea –белочная об-ка
Опускание яичка
В теч первых 3-х месяцев в/утробной жизни яичко располагается в поясничной обл, сбоку от позв-ка, примыкая к первичной почке. Покрыто брюшиной с трех сторон и сраст с белочной об-кой. От нижн полюся позади брюшины идет СТ тяж –проводник яичка –проникает на уровне будущ внутр пах отв-я в мошонку. Яичко спускается позади брюшины, начиная с 4-го месяца. К 7-му –достигает внутр пах кольца и начин выпячивать впереди себя брюшину, проходит ч/з слои передн брюшн стенки, образуя паховый канал, на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник атрофируется.
Деление брюшной полости на этажи
Поперчноободочная кишка и ее брыжейка делят бр полость на этажи –верхний и нижний. Линия, по кот-й корень брыжейки связан с задн бр стенкой, проходит: справа начинается несколько ниже уровня середины правой почки, затем пересекает середину нисх ДПК, головку ПЖ ж-зы и далле проходит по переднему краю тела ж-зы, достигая левой почки на ее середине.
Верхний этаж: печень, желудок, селезенка, ПЖ ж-за, верх половина ДПК.
Нижний этаж: петли тонкой кишки и толстая кишка)
Верх этаж брюшной пол-ти
содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:
Правое поддиафрагмальное пространство:
ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева –серповидной св-кой печени, справа –диафрагма, спереди - ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом.
Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относ-ся к правому поддиафр. пр-ву, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.
) В передний отдел обращены Ж.П. и верхненаруж пов-ть ДПК.
) Задний отдел (печеночно-поч. карман) –нах-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.
Левое поддиафрагмальное пространство:
Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis.
Состоит из нескольких частей:
1) Bursa hepatica sinistra –ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, спра-ва –серповидной св-кой, сзади –левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.
2) Bursa pregastrica –ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху –диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа –серповидной и круглой св-ками печени.
3) Saccus lienis –нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками –lig. phrenicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig. phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).
Сальниковая сумка:
нах-ся позади желудка и сообщ-ается с подпеченочным простр-вом правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepato-duodenale, сзади- НПВ и lig. hepa-torenale, сверху –хвостатой долей печени, снизу –lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).
Стенки сальниковой сумки:
а) передняя –малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepa-togastricum,
б) задняя –париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплет.),
в) верхняя –хвостатая доля печени и диафрагма,
г) нижняя –брыжейка ПОК,
д) левая –селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolie-nale). Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropancreaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropan-creaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.ga-strica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пи-лориса и нач. части ДПК и содер. л/у и иногда a.hepatica com.
Карманы сальниковой сумки:
1) Rec. vestibuli bursae omentalis
) Rec. omentalis superior –м-ду хвостатой долей печени и поясн. частью диафрагмы.
) Rec. omentalis inferior –м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.
4) Rec. lienalis –м-ду –lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.
5) Позадикардиальный заворот – м-ду задней стенкой ж-ка и париет. брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropan-creaticum. К полости СС относ-ся также щель м-ду листками большого сальника..
Нижний этаж брюшной полости
Различают 4 отдела: 2 наружных и 2 внутр.
Боковые каналы (наружн) –пространства, заключенные м/у фиксированными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота. Правый и левый –сверху сообщ с верхним этажом бр полости, причем справа сообщение полнее, чем слева (т.к. слева имеется связка –lig.phrenicocolicum, натянутая м/у диафрагмой и селезеночной кривизной ОК –располож в горизонт плоск-ти). Внизу оба переходят в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.
Брыжеечные пазухи –углубления, между фиксир отделами толст кишки, с одной стор, и корнем брыжейки тонких кишок –с другой. Правая ограничена справа ВОК, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху –брыжейкой ПОК. Левая пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху –брыжейкой ПОК, слева –НОК и корнем брыжейки сигмов кишки.
Обе пазухи вверху сообщ м/у собой посредством щели, отгранич начальн отрезком тонкой кишки и нависающ над ним брыжейкой ПОК.
Внизу левая пазуха ведет в полость малого таза, справа от пр кишки. Правая огранич со всех сторон и открыта только спереди.
В каналах и пазухах могут развиваться осумкованные перитониты и гематомы.
Желудок
Кардиальная часть, дно и тело ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть –saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Перед. стенка ж-ка более выпукл.
Проекция ж-ка на ПБС:
1) большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая –в эпигастрии.
) вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине.
) пилорус проец на 2 см вправо от средней линии на уровне хряща 8-го ребра.
) при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см.
) малая кривизна соответствует дуге, окруж. меч слева и снизу.
) большая кривизна –от нижнего края 5-го ребра вниз по левой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота.
Ж-к распол интраперитонеально (не покрыты только места прикрепл сальников).
Связки желудка:
Поверхностные св-ки:
1) Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют
) Lig. gastrolienale –содержит короткие желудочные артерии.
3) Lig. gastrophrenicum dextrum et sinistrum (связ с диафрагмой)
4) Lig. phrenicoesophageum –в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус.
) Lig. hepatogastricum –содержит левую и правую желудочные арт, л/с-ды и л/у.
Глубокие св-ки:
выявл-ся после рассеч. lig. gastro-colicum и отведения ж-ка вверх.
). Lig. gastropancreaticum –содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса.
). Lig. pyloropancreaticum –содержит л/у и клетчатку.
Кровоснабжение:
1). Малую кривизну снабжает арт дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь общ печеночной арт) желудочными артериями.
). Большую кривизну снабж арт дуга, образ-я левой (ветвь селезеночной арт) и правой (ветвь гастродуоденальной арт) желудочно-сальниковыми артериями.
). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анастомозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой арт.
Венозный отток: осуществляется в вор. вену или в ее притоки.
Лимфоотток:
1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в малом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревн. ствола), а оттуда –в аортальн. и кавальн. л/у.
). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кров с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у.
Иннервация:
1). Левый (передний) вагус –идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю пов-ть ж-ка (самая длинная ветвь –левая в. Латарже).
). Правый (задний) вагус –идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннерв-е заднюю пов-ть ж-ка (самая длинная –правая ветвь Латарже).
Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень.
). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales.
Печень
Проекция печени на ПБС:
1) Верхний край проец по левой ср-кл линии в 5 м/р (высшая точка левой доли), по правой парастернальной линии на хрящ 5-го ребра, по правой ср-кл линии в 4 м/р (высшая точка правой доли), по ср-подмыш. линии на 8 ребро, у позвоночника справа –на 9 ребро.
) Нижний край идет по правой ср-подмыш. линии на ур-не 10 м/р, затем идет влево и вверх, пересекая срединную линию в середине расстояния м-ду мечом и пупком, и пересекает левую реберную дугу на ур-не 6-го ребра.
Синтопия:
а) задняя пов-ть граничит с ножками диафрагмы, брюшным отделом пищевода (левая доля), Ао, НПВ, правым н/поч.
б) передняя пов-ть граничит с желудком, верхней горизонтальной частью ДПК (а также верхний изгиб и 1/4 нисходящей части), ПОК (и ее печеночный изгиб), верхний полюс правой почки, желч пузырь
Печень имеет 2 поверхности и 2 края. Нижн край острый и имеет 2 вырезки (для Ж.П. и круглой св-ки печени). Висцер пов-ть имеет 2 продольные и 1 поперечную борозды.
Поперечная борозда соответствует воротам печени.
Правая продольная борозда спереди заполнена Ж.П. , а сзади –НПВ.
Левая продольная борозда отделяет правую долю от левой (там залегает спереди круглая св-ка печени –бывшая пупочная вена, а сзади –венозная св-ка –остаток венозного протока).
П. сост из правой и левой долей (разделены серповидной св-кой), а также квадратной (м-ду передн отделами продольных борозд) и хвостатой (м-ду задними отделами).
П. распол мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот и дорсальной пов-ти (которая прилежит к диафрагме –area nuda).
Связки печени:
1). Круглая св-ка –идет от пупка по одноименной борозде к воротам. Содержит
vv. umbilicalis et paraumbilicales.
2). Серповидная св-ка –идет в сагиттальной плоскости от париетальной брюшины в области диафрагмы к печени, отделяет правую и левую доли. Дорсально –вправо и влево переходит в
3). Венечная св-ка –идет во фронтальной пов-ти от диафрагмальной части париет. брюшины к дорсальной части верхней пов-ти печени. Имеет 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся area nuda. Верхний и нижний листки венечной св-ки, сливаясь у боковых краев печени, обр-ют правую и левую треугольную св-ки.
). Lig. hepatoduodenale –содержит печен арт и ее ветви (слева), холедох и его притоки (справа) и воротную вену (м-ду ними и сзади). Кроме них, там проходят правые желудочные и желудочно-дп с-ды, а также л/у, лимф. с-ды и 2 печеночных сплетения.
5). Lig. hepatogastricum 6). Lig. hepatorenale 7). Lig. hepatocolicum
8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое поддерж кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диафрагмы).
Воротная вена образуется при слиянии верх. брыж. и селез. вен на уровне зад. части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:
а). нижняя брыжечная вена
б). коронарная вена желудка.
После обр-ния ВВ идет вверх и соприкас-ся с восх. частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к во-ротам печени (там лежит сзади между холедохом и печ. арт.).
Каво-кавальные анастомозы:
). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup.
( приток v.thoracica int.).
). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axillaris)
Порто-кавальные анастомозы:
1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ).
2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.).
). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf.
). М-ду v.testicularis и v.mes. sup.
). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).
Желчный пузырь и желчные пути
Проекция дна Ж.П.:
1) в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа,
) у упитанных людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.
) обр-ся при пересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа.
) Прилегает к хрящу 8-го ребра.
Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди –ПБС и реберная дуга, слева –пилорус, сзади –начальный отдел ДПК, справа и снизу –ПОК и ее печеночный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка –на ампуле ДПК, дно примыкает к ПБС).
В Ж.П. различ: дно, тело, шейку и 2 стенки: верхн (прилегает к печени) и нижн.
Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сторон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).
Пузырная артерия –возникает обычно из правой ветви печеночной арт, подойдя к шейке пузыря делится на 2 ветви, идущие по верхней и нижн пов-ти пузыря. Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева - печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.
Печеночный проток –сост из 2 ветвей: правой и левой
Пузырный проток –покрыт со всех сторон брюшиной, сливаясь с общим печеночным (на 3 см ниже его слияния из долевых печеночных протоков), образует общий желчный проток
Холедох. В нем различают 4 части:
) супрадуоденальная –до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),
) ретродуоденальная –позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена.
) панкреатическая –в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.
) интерстициальная –прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.
Кровоснабжение: из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. артерий).
Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену.
Лимфоотток: в л/у ворот печени.
Иннервация: из печеночного сплетения.
Малый сальник:
состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева) –от диафрагмы к входной части желудка, lig. hepatogastricum (в середине) –от ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale (справа) –от печени к нач отделу ДПК.
В толще lig. hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.
В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева –печеночная артерия, справа –холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а м-ду воротной веной и холедохом –plex. hepaticus post.
Большой сальник:
образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверх-тей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.
Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum
Селезенка
Покрыта брюшиной везде, кроме ворот.
Проекция селезенки:
а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию.
б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11.
В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти –диафрагмальная и висцеральная.
Синтопия:
а) наружная пов-ть –соприкасается с реберной частью диафрагмы.
б) висцеральная пов-ть –соприкасается с дном желудка, сзади –с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК.
в) спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади –НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу –дп-тощий изгиб.
Связки селезенки (направляются к воротам селезенки):
1) Lig. gastrolienale
) Lig. phrenicolienale –имеет 2 листка:
а) задний –покрывает почечную пов-ть сел-ки,
б) передний –с ножек диафрагмы идет на ПЖ ж-зу, затем на левый н/поч и подходит к воротам сел-ки.
) Lig. pancreaticolienale
) Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum –селезенка упирается в нее нижн полюсом
Кровоснабжение:
из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину).
Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней пов-ти ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену).
Лимфоотток –в поджелудочно-селезеночные л/у.
Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения.
Поджелудочная железа
Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка и тело нах-ся экстраперитонеально, а хвост –интраперитонеально). Самая выпуклая часть ПЖ –сальниковый бугор.
Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.
Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично –в эпигастрии), тело –в эпигастрии, хвост –в левом подреберьи.
Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка –L2, хвост - Th11.
Синтопия:
1) Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу –нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади –начало воротной вены, слева –брыжеечные сосуды.
) Тело: сверху –чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди –париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади –Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).
) Хвост: слева –селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади –верхний полюс левой почки и н/п, спереди –селезеночный изгиб ПОК.
Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.
Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.
Головка ПЖ малоподвижна, смещ только вместе с ДПК, хвост более подвижен.
Связки ПЖ:
1). Lig. pancreaticolienale –продолжение lig. phrenicolienale.
2). Lig. gastropancreaticum
). Lig. pyliropancreaticum
Кровоснабжение:
1) Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК –поэтому их удаляют вместе).
) Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.
Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки –селезеночную, верхнебрыж.).
Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).
Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).
Двенадцатиперстная кишка
состоит из 4 частей:
1) Pars gorisontalis superior –нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покрыта брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежащего к головке ПЖ). Направл вправо и назад. Содерж ампулу (к-рая имеет продольные складки).
2) Pars descendens –напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брюшина покр-ет только передне-нар. стенку ниже брыжейки ПОК.
а) верхняя часть –нах-ся выше брыжейки ПОК.
б) средняя часть –нах-ся за корнем брыжейки ПОК, в ее середину открывается холедох.
в) нижняя часть –нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыжеечном синусе).
3) Pars gorisontalis inferior –идет влево впереди Ао и НПВ.
4) Pars ascendens –идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.
Детали топографии ДПК:
Проекция ДПК на ПБС:
1) м-ду 2 горизонтальными линиями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая –на 4см влево от средин линии, правая –на 8см вправо от этой линии).
) Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.
3) Верхняя часть проец в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть –сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, нижняя горизонтальная часть –в пупочной обл-ти, а восх. часть –возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область.
Топография боьшого (фатерова) соска: распол на середине нисх части кишки, на слиз об заднее-медиальной стенки. Под ним с проксим стор распол поперечная складка слиз об
Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.
Синтопия:
1) Верхняя гориз часть: соприкасается справа –с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева –пилорус, снизу –головка ПЖ, сзади –a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.
) Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи –восходящий отдел ПОК и печеночный изгиб, сзади –ворота правой почки, спереди –корень брыжейки ПОК.
) Нижняя горизонтальная часть: сверху –головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они огибают ее спереди), сзади –брюш. Ао.
Св-ки ДПК:
креп-ся к ампуле и дп-тощему изгибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС.
1) Lig. hepatoduodenale –идет от ворот печени к ампуле ДПК.
2) Lig. duodenorenale –идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.
3) Связка Трейтца –удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.
Кровоснабжение ДПК:
1) Из системы a. gastroduodenalis –отходит a.pancreatoduodenalis sup. ( которая вскоре делится на переднюю и заднюю).
) Из системы a. mesenterica sup. –отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).
Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий).
) Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.
) Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).
Тонкая кишка
у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).
Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.
Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков –ВОК, НОК и сигмой, спереди –ПБС и большой сальник.
Голотопия: проекция петель тонкой к-ки –в мезо- и гипогастрии.
У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).
Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) –ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.
Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) –смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо –отводящий).
Кровоснабжение:
из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д –от него отходят прямые артерии).
Венозный отток:
vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.
Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.
Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.
Толстая кишка
дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.
Отличия толстой к-ки от тонкой:
1) Диаметр больше ( причем уменьшается в дистальном направлении).
) Серый цвет (а у тонкой - розовый).
) Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.
) На толстой к-ке есть гаустры.
) На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК –в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных –в 2 ряда). Длина их до 5 см.
Отличия ПОК от слепой к-ки:
1) На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.
) ПОК имеет брыжейку.
) С ПОК спускается большой сальник.
Отличия слепой к-ки от сигмы:
1) Сигма имеет брыжейку.
) Сигма имеет сальниковые отростки.
Слепая кишка:
Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда –общую с тонкой к-кой).
От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).
Проекция основания апп-са: а) точка Мак-Бурнея б) точка Ланца (лежит на линии bispinalis на границе м/у нар и ср третью)
Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:
1) Нисходящее (тазовое) –%, чаще у детей.
) Медиально –параллельно подвздошной к-ке (20%).
) Латеральное –нах-ся в правом боковом канале (25%).
) Переднее –лежит на передней пов-ти слепой к-ки.
) Восходящее (подпеченочное) –часто доходит до подпеченочного пространства.
) Ретроцекальное –варианта:
а) интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное
Варианты ветвления артерии апп-са
а) магистральный тип –отросток расположен низко.
б) рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.
в) петлистый –самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).
Восходящая ОК:
расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –см.
Синтопия: справа –правый боковой канал, слева –левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри –забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).
Голотопия: проецируется на правую абдоминальную область.
Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально –нисх. часть ДПК, сзади –нижний полюс правой почки.
Поперечная ОК:
Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.
Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии –нижняя половина L1, слева –верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.
Синтопия: Сверху –печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади –ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу –тонк. к-ка, спереди –ПБС.
Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся ниж. полюс селез-ки, сзади –левая почка.
Нисходящая ОК:
Синтопия: сзади –м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева –лев. боковой канал, спереди –тонкая к-ка и большой сальник. .
Сигма:
располагается интраперито-неально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.
Кровоснабжение ОК:
1). Из верхней брыжеечной арт. –a. iliocolica (отдает a. appendi-cularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви –те анаст-ют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.
). Из нижней брыжеечной артерии –aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.
7