Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни- Сообщите где Вы проходил

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни:

Сообщите где Вы проходили практику (название ЛПУ, отделение).

Представьте пациента (ФИО, возраст).

Сообщите врачебный диагноз.

Сообщите сестринские проблемы, которые были выставлены на протяжении наблюдения за пациентом. Обоснуйте их.

Сообщите основные жалобы пациента.

Сообщите отклонения от нормы, выявленные при субъективном и объективном обследовании пациента.

Какие дополнительные методы обследования проводились пациенту, роль студента в их проведении, результаты.

Способность пациента к удовлетворению потребностей.

Представьте карту сестринского процесса при конкретной проблеме пациента (не менее двух-трёх). Реализация планирования Вашей работы по устранению проблем пациента.

Образец титульного листа

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Р. Ф.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БРЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. М. АМОСОВА»

Учебная сестринская история стационарного больного

профессионального модуля 07

«Выполнение работ по профессии

«Младшая медицинская сестра по уходу за больными»»

Выполнила:

студентка группы 11Ф

Иванова Светлана

БРЯНСК

2011

Сестринская история стационарного больного

______________________________________________

Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя

____________________________________________________________________________________________

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления ______________________________________________________________

Дата и время выписки _________________________________________________________________

Отделение _____________________________ Палата _______________________________________

Переведён в отделение ________________________________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ___________________________

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов _________________________________

_____________________________________________________________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________

Ф. И. О. _____________________________________________________________________
Пол _________________________________________________________________________
Возраст ______________________________________________________________________

(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)

Постоянное место жительства: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

Место работы, профессия, должность ____________________________________________

(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,

__________________________________________________________________________________

Кем направлен больной ________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____________________

часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз: ___________________________________

_________________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Жалобы пациента: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Источники информации: ________________________________________________________

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Дата заболевания (обострения) ___________________________________________________

Причина: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции:____________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Аллергоанамнез: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: ____________________________________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие

________________________________________________________________________________

11. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание: _____________________________________________________________________

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: _________________________________________________________________

5. Рост: _______________________ вес ______________________________________________

6. Тип конституции: ______________________________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________

Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________

Дефекты: ____________________________________________________________________

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________

Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________

Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________

9. Слух: ________________________________________________________________________

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД ___________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ______________________

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______

_____________________________________________________________________________

Наличие и характер мокроты: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________

________________________________________________________________________________

Артериальное давление на обеих руках: левая ________________ правая _________________

13. Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр полости рта и зева _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________

Мочеиспускание _________________________________________________________________

Наличие постоянного катетера, стомы _______________________________________________

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) _________________________

Экзофтальм _____________________________________________________________________

16. Нервная система:

Сон ____________________________________________________________________________

Нарушение походки ______________________________________________________________

Тремор _________________________________________________________________________

Парезы, параличи ________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации

________________________________________________________________________________

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата. Вид анализа, исследования	Результаты

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
	ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дата
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена
Сознание
Настроение
Объём движений
Кожа
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура
Осложнения при ведении лекар. ср.
Посетители

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Планирование	Реализация	Оценка эффектив-ности ухода

Оценка принимаемых лекарственных средств

Название	Показания	Фармаколо- ческое действие	Способ приема, время	Доза	Эффективность действия	Побочные эффекты

Сестринская история стационарного больного

Иванова С Ближевская А.Н.______________

Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя

___________________________Светлогорская ЦРБ_____________________________________

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления ___10 апреля 2011 г., 13.30_______________________________________

Дата и время выписки _________________________________________________________________

Отделение __хирургическое___________ Палата _№6_______________________________________

Переведён в отделение ________________________________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: __I (0)________________ Резус принадлежность _Rh +(положит.)_______________

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов __отрицает______________________

_____________________________________________________________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________

Ф. И. О. __Петрова Елена Владиславовна_________________________________________
Пол ____жен._________________________________________________________________
Возраст ___45 лет_____________________________________________________________

(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)

Постоянное место жительства: ___г. Светлогорск, ул. Солнцева, д.5, кВ. 12, тел. 7-71-77_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

Место работы, профессия, должность ____________________________________________

(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,

__________детский сад №17, методист_____________________________________________

Кем направлен больной ___скорая помощь________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___2 ч._______________

часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз: __________обострение хронического холецистита_______________

_________________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы: ___боль в правом подреберье, беспокойство по поводу госпитализации________________________________________________________________

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: __сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину_________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Жалобы пациента: ____сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота

________________________________________________________________________________

3. Источники информации: ____направление скорой помощи____________________________

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Дата заболевания (обострения) _10 апреля 2011 г.___________________________________

Причина: __прием жирной пищи,___________________________________________________

считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи, подобные приступ был год назад, ухудшение связывает с приемом жирной пищи, переедание, боль проходит самостоятельно, лекарственные препараты до настоящего приступа не принимала_________________________________________________

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции: __ветряная оспа, краснуха____________________

________________________________________________________________________________

6. Аллергоанамнез: __отрицает____________________________________________________

________________________________________________________________________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: _мать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, отец – умер в 58 лет от инсульта, ожирение по материнской линии____________________________________

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: _____без особенностей_______________________________

________________________________________________________________________________

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: __ отрицает_________________________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие

________________________________________________________________________________

11. Способность к самообслуживанию: __самостоятельно______________________________

________________________________________________________________________________

12. Взаимодействие с членами семьи: муж, двое детей – школьников, поддержка семьи полная__________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: ___адекватное_________________________________

________________________________________________________________________________

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание: __ясное______________________________________________________________

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: __правильное, избыточный вес______________________________________

5. Рост: ____168 см______________ вес ____95 кг_____________________________________

6. Тип конституции: __гиперстенический____________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________

Цвет: __бледно розовые_ Тургор: ___в норме_________ Влажность: _влажные__________

Дефекты: ________отсутствуют________________________________________________

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз ______не помнит______ очки (есть, нет) _______________

Контактные линзы __нет__________________ пелена перед глазами ____да_______________

Двоение в глазах ____ нет ___________ воспаление ___отсутствует____________________

9. Слух: ______нет_______________________________________________________________

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

Костно-мышечная система: ______ без особенностей_______________________________

________________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса _____нет__________ЧДД ____25 в мин._______

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ____нет________________

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______

_____________________________________________________________________________

Наличие и характер мокроты: __нет______________________________________________

12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ___симметричный,_______ ритмичный, 92 в мин., полный, умеренного напряжения________________________________

Артериальное давление на обеих руках: левая ____130/80_______ правая ____135/85_______

13. Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр полости рта и зева ______зев чистый, глотание не нарушено, кариозных зубов нет, _язык обложен белям налетом_____________________________________________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот _______обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания_______________

________________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота _____мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье______________________________________________________________________

14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________

Мочеиспускание ____свободное____________________________________________________

Наличие постоянного катетера, стомы ______отсутствует_____________________________

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) ___нет___________________

Экзофтальм __нет________________________________________________________________

16. Нервная система:

Сон ___прерывистый_____________________________________________________________

Нарушение походки ___ нет _______________________________________________________

Тремор ___ нет __________________________________________________________________

Парезы, параличи ____ нет ________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________________________

__________________________ кожные покровы бледные_______________________________

________________________________________________________________________________

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

________________________________________________________________________________

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата.

Вид анализа, исследования

Результаты

Диастаза мочи 10.04.11 г.

16 ед.

Общий анализ мочи 11.04.11 г.

Плотность – 1011, эрит. отсутс., лейкоциты – 4-5 в п/з

Общий анализ крови 11.04.11 г.

Hb – 92 г/л, Э = 3,0Х1012/л, L=10,0Х109/л, эозиноф. – 6, палоч. – 9, сегм., - 46, лимф. – 27, моноц. – 12, СОЭ – 35 мм/ч

Биохимия крови

12.04.11 г.

Мочевина – 8,3, креатинин – 93, общий билирубин – 13,0, глюкоза – 4,4, холестерин – 6,0

Кровь на RW

12.04.11 г.

Отрицательно

ЭКГ

13.04.11 г.

Ритм синусовый правильный. Вертикальное расположение электрической оси сердца. Нельзя исключить умеренную гипертрофию левого желудочка.

Hb крови

17.03.11 г.

100 г/л,

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
	ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дата	10.04.11 г.
Режим	Общий
Диета	5
Жалобы	Боль в правом подреберье, тошнота
Сон	Прерывис- тый
Аппетит	Снижен
Стул	В норме
Мочеиспускание	В норме
Гигиена	Самост.
Сознание	Ясное
Настроение	Беспокой-ная
Объём движений	Не ограничен
Кожа	Чистая
Пульс	92
АД	130/80
ЧДД	25
Пальпация живота	Болезнен-ный
Температура	37,00С 37,20С
Осложнения при ведении лекар. ср.	Отсутс.
Посетители	Муж, сын

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Планирование	Реализация	Оценка эффективнос-ти ухода
10.04.11г.	Боль в правом подреберье	Устранить боль к концу лечения	1. Обеспечить физический и психический покой. 2. Научить пациентку принимать положение облегчающую боль. 3. Сообщить врачу. 4. Выполнить назначения врача. 5. Наблюдать за состоянием пациентки.	Независимая: 1. Научила пациентку принимать «позу плода» для облегчения боли. 2. Провела психопрофилактическую беседу. 3. Наблюдала за состоянием пациентки: жалобы, подсчет ЧДД, Ps, АД, t, внешний вид. Зависимая: Ввела в/м Sol. Analgini 50% - 2 мл однократно. Ввела глюкозо-новокоиновую смесь 400,0 в/в капельно 10-12.04.11 г.	Боль устранена 17.04.11 г. М/с Рындина
10.04.11г	Тошнота	Пациентка отметит отсутствие тошноты через 5 дней.	1. Предложить пациентки полоскать рот раствором мяты. 2. Сообщить врачу. 3. Выполнить назначения врача. 4. Наблюдать за состоянием пациентки.	Независимая: 1. Обеспечила полоскание полости рта каждые 2 часа раствором мяты, эвкалипта. 2. Наблюдала за состоянием пациентки: жалобы, подсчет ЧДД, Ps, АД, t, внешний вид. Зависимая: 1. Ввела церукал 2,0 мл в/м 10-14.04.11 г. 2. Обеспечила прием мезим-форте 3 раза в день во время еды с 10.04.11 г. ежедневно.	Цель достигнута 15.04.11 г. М/с Иванова
10.04.11г	Беспокойство по поводу госпитализации	Пациентка адаптирует-ся к условиям стационара через три дня.	1. Провести беседу с пациенткой. 2. Познакомить пациентку с лечебно-охранительным режимом, распорядком дня, соседями по палате.	Независимая: 1. Провела психопрофилактическую беседу с пациенткой. 2. Познакомила пациентку с лечебно-охранительным режимом, распорядком дня, соседями по палате.	Цель достигнута 15.04.11 г. М/с Рындина

Оценка принимаемых лекарственных средств

Название	Показания	Фармаколо- ческое действие	Способ приема, время	Доза	Эффективность действия	Побочные эффекты
Анальгин	при боли	обезболивание	в/м	2,0 мл	снижение боли	отсутствуют
Мезим-форте	застой желчи	ферментативное	вместе с пищей	1 др. 3 раза	уменьшение тошноты	отсутствуют
Церукал	тошнота	противорвотное	в/м	2,0 мл	уменьшение тошноты	отсутствуют

1. широкоплечим его прозвал Сократ
2. Обеспечение качества электроэнергии в распределительных сетях питающих сельскохозяйственных потребителей
3. Тема 10 МЕЛКИЕ ХОЛОДИЛЬНЫЕ УСТАНОВКИ 10
4. History of runes
5. Валютные ценности как объекты гражданских прав
6. Личностные особенности людей, способных генерировать юмор
7. Лабораторная работа По курсу- Технические измерения и приборы Тема- Изучение работы измерительной цеп
8. На тему- Проблемы вхождения России в ВТО Выполнил Студент группы 813 очной формы обучения.html
9. Дипломная работа- Освобождение от уголовной ответственности.html
10. Бердичівський коледж промисловості економіки та права ЗВІТ З НАВЧАЛЬНОЇ ПРАК
11. Тема 3. Средневековые государства на территории Казахстана 1.html
12. Однако широкое применение современных медицинских технологий не позволяет более связывать происхождение
13. Для нахождения расстояния от точки до прямой l перпендикуляр H опущенный из данной точки на данную прямую
14. тема заботы о детях сиротах на Руси в архаичный период называлась- А инфатицид Б институт вдов В инст
15. Описание технологий очистки воздуха от вредных газов
16. Каналы связи- Спутниковая Связь
17. Реферат- Логика права и правосознание
18. Пьеса А. С. Грибоедова ldquo;Горе от умаrdquo; знаменует собой победу в творчестве писателя реализма точнее го
19. ВВЕДЕНИЕ5
20. Ледовое побоище

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе

Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни- Сообщите где Вы проходил

Образец титульного листа

Учебная сестринская история стационарного больного

______________________________________________

Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя

Дата и время выписки _________________________________________________________________

Иванова С ____Ближевская А.Н.__________________

Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя

Дата и время выписки _________________________________________________________________

Иванова С Ближевская А.Н.______________