Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни:
Сообщите где Вы проходили практику (название ЛПУ, отделение).
Представьте пациента (ФИО, возраст).
Сообщите врачебный диагноз.
Сообщите сестринские проблемы, которые были выставлены на протяжении наблюдения за пациентом. Обоснуйте их.
Сообщите основные жалобы пациента.
Сообщите отклонения от нормы, выявленные при субъективном и объективном обследовании пациента.
Какие дополнительные методы обследования проводились пациенту, роль студента в их проведении, результаты.
Способность пациента к удовлетворению потребностей.
Представьте карту сестринского процесса при конкретной проблеме пациента (не менее двух-трёх). Реализация планирования Вашей работы по устранению проблем пациента.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Р. Ф.
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БРЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. М. АМОСОВА»
профессионального модуля 07
«Выполнение работ по профессии
«Младшая медицинская сестра по уходу за больными»»
Выполнила:
студентка группы 11Ф
Иванова Светлана
БРЯНСК
2011
Сестринская история стационарного больного
____________________________________________________________________________________________
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления ______________________________________________________________
Отделение _____________________________ Палата _______________________________________
Переведён в отделение ________________________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ___________________________
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов _________________________________
_____________________________________________________________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
_______________________________________________________________________________
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,
__________________________________________________________________________________
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Жалобы пациента: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Источники информации: ________________________________________________________
(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)
4. Дата заболевания (обострения) ___________________________________________________
Причина: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,
при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,
что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)
5. Перенесенные заболевания и операции:____________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Аллергоанамнез: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
7. Наследственность: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наличие у кровных родственников заболеваний)
8. Эпидемиологический анамнез: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
9. Вредные привычки: ____________________________________________________________
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие
________________________________________________________________________________
11. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)
12. Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
13. Отношение к болезни, процедурам: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание: _____________________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: _________________________________________________________________
5. Рост: _______________________ вес ______________________________________________
6. Тип конституции: ______________________________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________
Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________
Дефекты: ____________________________________________________________________
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________
Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________
Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________
9. Слух: ________________________________________________________________________
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
10. Костно-мышечная система: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД ___________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ______________________
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______
_____________________________________________________________________________
Наличие и характер мокроты: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________
________________________________________________________________________________
Артериальное давление на обеих руках: левая ________________ правая _________________
13. Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр полости рта и зева _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)
Пальпация живота _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________
Мочеиспускание _________________________________________________________________
Наличие постоянного катетера, стомы _______________________________________________
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) _________________________
Экзофтальм _____________________________________________________________________
16. Нервная система:
Сон ____________________________________________________________________________
Нарушение походки ______________________________________________________________
Тремор _________________________________________________________________________
Парезы, параличи ________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации
________________________________________________________________________________
Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований
|
Дата. Вид анализа, исследования |
Результаты |
(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)
|
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ |
||||||||||
|
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
Дата |
||||||||||
|
Режим |
||||||||||
|
Диета |
||||||||||
|
Жалобы |
||||||||||
|
Сон |
||||||||||
|
Аппетит |
||||||||||
|
Стул |
||||||||||
|
Мочеиспускание |
||||||||||
|
Гигиена |
||||||||||
|
Сознание |
||||||||||
|
Настроение |
||||||||||
|
Объём движений |
||||||||||
|
Кожа |
||||||||||
|
Пульс |
||||||||||
|
АД |
||||||||||
|
ЧДД |
||||||||||
|
Пальпация живота |
||||||||||
|
Температура |
||||||||||
|
Осложнения при ведении лекар. ср. |
||||||||||
|
Посетители |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
|
Дата |
Проблемы пациента |
Цели ухода |
Планирование |
Реализация |
Оценка эффектив-ности ухода |
Оценка принимаемых лекарственных средств
|
Название |
Показания |
Фармаколо- ческое действие |
Способ приема, время |
Доза |
Эффективность действия |
Побочные эффекты |
Сестринская история стационарного больного
___________________________Светлогорская ЦРБ_____________________________________
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления ___10 апреля 2011 г., 13.30_______________________________________
Отделение __хирургическое___________ Палата _№6_______________________________________
Переведён в отделение ________________________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: __I (0)________________ Резус принадлежность _Rh +(положит.)_______________
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов __отрицает______________________
_____________________________________________________________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
_______________________________________________________________________________
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,
__________детский сад №17, методист_____________________________________________
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: __сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину_________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Жалобы пациента: ____сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Источники информации: ____направление скорой помощи____________________________
(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)
4. Дата заболевания (обострения) _10 апреля 2011 г.___________________________________
Причина: __прием жирной пищи,___________________________________________________
считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи, подобные приступ был год назад, ухудшение связывает с приемом жирной пищи, переедание, боль проходит самостоятельно, лекарственные препараты до настоящего приступа не принимала_________________________________________________
(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,
при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,
что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)
5. Перенесенные заболевания и операции: __ветряная оспа, краснуха____________________
________________________________________________________________________________
6. Аллергоанамнез: __отрицает____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
7. Наследственность: _мать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, отец – умер в 58 лет от инсульта, ожирение по материнской линии____________________________________
(наличие у кровных родственников заболеваний)
8. Эпидемиологический анамнез: _____без особенностей_______________________________
________________________________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
9. Вредные привычки: __ отрицает_________________________________________________
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
________________________________________________________________________________
11. Способность к самообслуживанию: __самостоятельно______________________________
________________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)
12. Взаимодействие с членами семьи: муж, двое детей – школьников, поддержка семьи полная__________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
13. Отношение к болезни, процедурам: ___адекватное_________________________________
________________________________________________________________________________
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание: __ясное______________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: __правильное, избыточный вес______________________________________
5. Рост: ____168 см______________ вес ____95 кг_____________________________________
6. Тип конституции: __гиперстенический____________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________
Цвет: __бледно розовые_ Тургор: ___в норме_________ Влажность: _влажные__________
Дефекты: ________отсутствуют________________________________________________
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз ______не помнит______ очки (есть, нет) _______________
Контактные линзы __нет__________________ пелена перед глазами ____да_______________
Двоение в глазах ____ нет ___________ воспаление ___отсутствует____________________
9. Слух: ______нет_______________________________________________________________
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
________________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса _____нет__________ЧДД ____25 в мин._______
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ____нет________________
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______
_____________________________________________________________________________
Наличие и характер мокроты: __нет______________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ___симметричный,_______ ритмичный, 92 в мин., полный, умеренного напряжения________________________________
Артериальное давление на обеих руках: левая ____130/80_______ правая ____135/85_______
13. Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр полости рта и зева ______зев чистый, глотание не нарушено, кариозных зубов нет, _язык обложен белям налетом_____________________________________________________
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот _______обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания_______________
________________________________________________________________________________
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)
Пальпация живота _____мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье______________________________________________________________________
14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________
Мочеиспускание ____свободное____________________________________________________
Наличие постоянного катетера, стомы ______отсутствует_____________________________
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) ___нет___________________
Экзофтальм __нет________________________________________________________________
16. Нервная система:
Сон ___прерывистый_____________________________________________________________
Нарушение походки ___ нет _______________________________________________________
Тремор ___ нет __________________________________________________________________
Парезы, параличи ____ нет ________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________________________
__________________________ кожные покровы бледные_______________________________
________________________________________________________________________________
(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации
________________________________________________________________________________
Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований
|
Дата. Вид анализа, исследования |
Результаты |
|
Диастаза мочи 10.04.11 г. |
16 ед. |
|
Общий анализ мочи 11.04.11 г. |
Плотность – 1011, эрит. отсутс., лейкоциты – 4-5 в п/з |
|
Общий анализ крови 11.04.11 г. |
Hb – 92 г/л, Э = 3,0Х1012/л, L=10,0Х109/л, эозиноф. – 6, палоч. – 9, сегм., - 46, лимф. – 27, моноц. – 12, СОЭ – 35 мм/ч |
|
Биохимия крови 12.04.11 г. |
Мочевина – 8,3, креатинин – 93, общий билирубин – 13,0, глюкоза – 4,4, холестерин – 6,0 |
|
Кровь на RW 12.04.11 г. |
Отрицательно |
|
ЭКГ 13.04.11 г. |
Ритм синусовый правильный. Вертикальное расположение электрической оси сердца. Нельзя исключить умеренную гипертрофию левого желудочка. |
|
Hb крови 17.03.11 г. |
100 г/л, |
(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)
|
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ |
||||||||||
|
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
Дата |
10.04.11 г. |
|||||||||
|
Режим |
Общий |
|||||||||
|
Диета |
5 |
|||||||||
|
Жалобы |
Боль в правом подреберье, тошнота |
|||||||||
|
Сон |
Прерывис- тый |
|||||||||
|
Аппетит |
Снижен |
|||||||||
|
Стул |
В норме |
|||||||||
|
Мочеиспускание |
В норме |
|||||||||
|
Гигиена |
Самост. |
|||||||||
|
Сознание |
Ясное |
|||||||||
|
Настроение |
Беспокой-ная |
|||||||||
|
Объём движений |
Не ограничен |
|||||||||
|
Кожа |
Чистая |
|||||||||
|
Пульс |
92 |
|||||||||
|
АД |
130/80 |
|||||||||
|
ЧДД |
25 |
|||||||||
|
Пальпация живота |
Болезнен-ный |
|||||||||
|
Температура |
37,00С 37,20С |
|||||||||
|
Осложнения при ведении лекар. ср. |
Отсутс. |
|||||||||
|
Посетители |
Муж, сын |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
|
Дата |
Проблемы пациента |
Цели ухода |
Планирование |
Реализация |
Оценка эффективнос-ти ухода |
|
10.04.11г. |
Боль в правом подреберье |
Устранить боль к концу лечения |
1. Обеспечить физический и психический покой. 2. Научить пациентку принимать положение облегчающую боль. 3. Сообщить врачу. 4. Выполнить назначения врача. 5. Наблюдать за состоянием пациентки. |
Независимая: 1. Научила пациентку принимать «позу плода» для облегчения боли. 2. Провела психопрофилактическую беседу. 3. Наблюдала за состоянием пациентки: жалобы, подсчет ЧДД, Ps, АД, t, внешний вид. Зависимая: Ввела в/м Sol. Analgini 50% - 2 мл однократно. Ввела глюкозо-новокоиновую смесь 400,0 в/в капельно 10-12.04.11 г. |
Боль устранена 17.04.11 г. М/с Рындина |
|
10.04.11г |
Тошнота |
Пациентка отметит отсутствие тошноты через 5 дней. |
1. Предложить пациентки полоскать рот раствором мяты. 2. Сообщить врачу. 3. Выполнить назначения врача. 4. Наблюдать за состоянием пациентки. |
Независимая: 1. Обеспечила полоскание полости рта каждые 2 часа раствором мяты, эвкалипта. 2. Наблюдала за состоянием пациентки: жалобы, подсчет ЧДД, Ps, АД, t, внешний вид. Зависимая: 1. Ввела церукал 2,0 мл в/м 10-14.04.11 г. 2. Обеспечила прием мезим-форте 3 раза в день во время еды с 10.04.11 г. ежедневно. |
Цель достигнута 15.04.11 г. М/с Иванова |
|
10.04.11г |
Беспокойство по поводу госпитализации |
Пациентка адаптирует-ся к условиям стационара через три дня. |
1. Провести беседу с пациенткой. 2. Познакомить пациентку с лечебно-охранительным режимом, распорядком дня, соседями по палате. |
Независимая: 1. Провела психопрофилактическую беседу с пациенткой. 2. Познакомила пациентку с лечебно-охранительным режимом, распорядком дня, соседями по палате. |
Цель достигнута 15.04.11 г. М/с Рындина |
Оценка принимаемых лекарственных средств
|
Название |
Показания |
Фармаколо- ческое действие |
Способ приема, время |
Доза |
Эффективность действия |
Побочные эффекты |
|
Анальгин |
при боли |
обезболивание |
в/м |
2,0 мл |
снижение боли |
отсутствуют |
|
Мезим-форте |
застой желчи |
ферментативное |
вместе с пищей |
1 др. 3 раза |
уменьшение тошноты |
отсутствуют |
|
Церукал |
тошнота |
противорвотное |
в/м |
2,0 мл |
уменьшение тошноты |
отсутствуют |