Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Конверт 1
Больная В., 78 л. Находится на стационарном лечении в хирургическом отделении, поступила в экстренное дежурство 2 дня назад. Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, тошноту, однократную рвоту, желтушность склер и кожных покровов, кожный зуд.
Из анамнеза: больной себя считает более месяца, желтушность кожи появилась около 2 недель назад. Вялость, слабость нарастала в течение месяца. Отсутствие аппетита, похудание отмечает в течение последних 3-4 месяцев, похудела за это время на 15 кг. Боли в животе невыраженной интенсивности беспокоят давно, более 20 лет, когда впервые был выставлен диагноз ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Периодически поступала в стационары города, лечилась консервативно. Ранее появление эпизодов желтухи не отмечает.
Клинически: состояние средней степени тяжести, сухость кожных покровов, кожные покровы с выраженной интенсивной ярко-желтой окраской. Язык влажный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. АД 160/90 мм рт.ст. Пульс 86 уд/мин. Живот участвует в дыхании, не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Положительный симптом Курвуазье. Умеренно положительные симптомы Мэрфи, Кера, Ортнера. Печень не выступает из под реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всему животу. Моча темного цвета, стул - светлый.
Анализ крови - гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,9x1012 /л, лейкоциты 14x109/л, СОЭ 45 мм/час. Анализ мочи: цвет - темная, плотность - 1020, уробилиноген - 6 мг/сут, белок - 0,06 мг/л, эпителий — 8-10 в поле зрения, лейкоциты до 10 в поле зрения, оксалаты. Диастаза мочи - 128 ед.
Биохимия крови: мочевина — 9 ммоль/л, остаточный азот - 38, ммоль/л, калий - 2,8 ммоль/л, натрий - 132 ммоль/л, ПТИ - 80%, фибриноген - 2,4 г/л, билирубин: общий - 468 ммоль/л, прямой - 310 ммоль/л, непрямой - 158 ммоль/л. ACT - 128 ед. АЛТ - 106 ед. Щелочная фосфатаза - 1680 ед. Сахар крови - 7,7 ммоль/л.
УЗИ при поступлении: печень - 14,8 см левая доля, 6,3 см правая доля; внутрипеченочные желчные протоки до 1см, желчный пузырь 12х6см. В просвете множество гиперэхогенных структур от 0,3 до 1 см в диаметре. Холедох до 0,6 см. Поджелудочная железа: головка 2,9 см, тело 2 см, хвост 1.7 см.
предоперационную подготовку у данной больной необходимо осуществить?
Ответ: Ваш предварительный диагноз? ЖКБ Обострение хронического калькулезного холецистита, механическая желтуха, рак головки поджелудочной железы, кахексия, анемия II степени. ГБ II (может быть Рак печени (левой доли) Желудка – дистальные отделы)
Какой вид желтухи у данной больной и почему Вы так считаете? Механическая желтуха - так как + симп Курвозье (сдавление опухолью), Гиперэхогенные структуры, УЗИ – конкременты уробилиноген в моче, Билирубин повышен, АЛТ АСТ повышены (паренхима печени) Щелочная фосфотаза повышена – показатель холестерина.
Ваша тактика как лечащего доктора? Провести КТ или МРТ, РПХГ, Лапороскопия с проведением биопсии (информативно!), Эндоскопия с биопсией задних отделов желудка, Онкомаркеры – антиэмбриональный АГ , CEA, CA -19-9, CA-125.
Показано ли оперативное лечение данной больной и какое? Если да, то какую предоперационную подготовку у данной больной необходимо осуществить? Показано оперативное лечение – Радикальная панкреато-дуоденальная резекция (при I-II стадии рака – Уточнить стадию!) Удаление всей поджелудочной железы + селезенка. Если III-IV стадия – то полеативная операция холедохоеюностомия, холедохоцистоэктомия (уменьшение желтухи). Предоперационная подготовка – Компенсация ГБ (эгилок 50 мг – Б адреноблокатор), Ингибиторы АПФ – каптоприл 25 мг. +Определение ОАК Группы крови, Гепатит, ВИЧ, RW. Коррекция противосвёртывающей системы – Викасол, Препараты Fe – сорбифел (анемия) . + Консультация терапевта, Онколога, Кардиолога, Окулиста (ГБ) , а потом оперативное лечение.
Больная 25 лет поступила в стационар в экстренном порядке с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа. Боли иррадиируют в прямую кишку и сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей до 2-3 раз в сутки, повышением температуры тела до 38-39°С. Больна в течение 2-х дней. Заболела на 6-й день менструального цикла.
В анамнезе 1 медицинский аборт без осложнений, воспаление придатков матки. Отмечает частую смену половых партнеров и нерегулярное использование контрацептивных средств.
При осмотре хирургом: общее состояние средней степени тяжести, пульс - 112 уд./ мин., АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, больше справа. Симптомы Пастернацкого и желчного пузыря отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный с обеих сторон, больше справа.
При осмотре гинекологом: матку и придатки пропальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод влагалища нависает, резко болезненный, выделения — гнойные бели.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: эритроциты 4,1 х 1012 /л, Нв - 120 г/л., лейкоциты 16 х 109/л; СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0, лейкоциты - 12-13 в
п/зр.
Какие заболевания возможно предположить?
Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
Разработайте план ведения больной.
Ответ: пельвиперитонит, острый сальпингит с формированием пиосальпинкс.
Больная И., 30 лет. Жалуется на тяжесть в правом боку, слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,5°, похудание. Заболела остро, неделю назад с подъема температуры до 38°, появления болей в правом боку, сухого кашля, одышки. Больная злоупотребляет алкоголем, курит. Не проходила скриннинговое флюорографическое исследование 5 лет.
При объективном обследовании питание снижено, кожные покровы бледные, признаки одышки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторный звук притуплён справа до 3-го ребра. Дыхание не проводится справа над нижними отделами, на остальном протяжении - дыхание везикулярное. Границы сердца смещены влево, тахикардия.
Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 20 мм. Анализ крови: СОЭ 45 мм/час, L - 9,0 х 109/л, э - 2%, п - 10%, л - 11%. В мокроте МБТ(-) микроскопическим методом. На обзорной рентгенограмме легких справа в нижнем отделе легких интенсивная гомогенная тень с верхней границей в виде параболической кривой.
Проведена плевральная пункция. Характер экссудата: лимфоциты, общий белок 0,45 г/л, холестерин 450 мг/л, МБТ(+) методом люминесцентной микроскопии.
Вопросы?
Ответ:
1. Доп. исследование с комплектос клинико-рентгенологич. и лаб. методов. Конс-я фтизиатра. 2. С-м выпта в плевр полость. 3. Экссудативный плеврит слева туб. этиологии. ( плевриты при онкологии, саркоидозе, заболеваниях жкт, пневмонии. ) 4. Иссл-е мокроты (Бактериоскопия, микробиология,), томография на верхнюю долю правого легкого, ифа ?, конс-я специалистов (пульмонолог), гистология открытая биопсия плевры. 5. Медико-социальная, эпидемическая(контакт, проживание, мед работники), биологическая(наслед предраспол) и др. 6. этиотропное(первая - изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, вторая линия прротионамид, этионамид, камицин, флоримицин), патогенетич, симптоматич, противовосп, десенсебилиз. , физиолечение