Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«КАЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Учебно-методическое пособие
для студентов специальности «Лечебное дело»
Ф.И.О. студента
№ группы
Казань—2011
Рекомендовано к изданию методическим советом
Казанского медицинского колледжа
Медицинская карта наблюдения за пациентом с терапевтической патологией. Учебно-методическое пособие. Изд. 3-е. — Казань: КМК, 2011. — 24 с.
Предлагаемая медицинская карта является частью научного метода организации наблюдения и ухода за пациентом, способствует развитию клинического мышления, позволяет компетентно осуществлять и документально оформлять все этапы обследования и ведения пациента с терапевтической патологией.
Составители:
преподаватели КМК
Разбежкина Н.Ю.,
Харисова Л.Р.
Рецензенты:
Бомбина Л.К.,
доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, заслуженный врач РТ
Фатыхова В.К.,
преподаватель КМК
© Казанский медицинский колледж
Ответственный за выпуск: Шакирова Ф. А., зав. метод. кабинетом
Компьютерная верстка: Пестова Л.А.
История болезни (медицинская карта стационарного больного) является важнейшим медицинским, юридическим и финансовым документом. Основные принципы её построения были разработаны корифеями отечественной медицины М.Л. Мудровым, С.П. Боткиным, В.П. Захарьиным, В.П. Образцовым, которые установили определенный порядок ее составления. Данная ученическая медицинская карта содержит следующие разделы:
Ведение медицинской карты наблюдения за пациентом обучающимися способствует развитию его профессиональных компетенций: наблюдательности, клинического мышления, внимания к деталям, запоминанию схемы обследования, умению обобщать и дифференцировать, оценивать полученные результаты, прогнозировать и давать рекомендации.
ЛИТЕРАТУРА
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
|
Лечебное учреждение: |
|
Отделение: |
|
Палата: |
|
Дата начала курации: |
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ |
|
Фамилия. Имя. Отчество: |
|
Дата рождения: |
|
Пол: |
|
Место работы: |
|
Занимаемая должность: |
|
Домашний адрес, телефон экстренной связи: |
|
Дата и время поступления: |
|
Вид транспортировки: самостоятельно , на каталке , на кресле |
|
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: |
|
(название препарата, характер побочного действия) |
|
Направлен: в плановом порядке , в экстренном порядке , |
|
Диагноз при поступлении: |
|
Жалобы при поступлении: |
|
Жалобы в настоящее время: |
|
История развития настоящего заболевания |
|
|
С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание: |
|
|
С чем связывает свое заболевание: |
|
|
Как протекало заболевание: |
|
|
Последнее ухудшение: |
|
История жизни |
|
|
Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов: |
|
|
Перенесенные заболевания: |
|
|
Вирусный гепатит |
нет да |
|
Гемотрансфузии, донорство |
нет да |
|
Операции, травмы |
нет да |
|
Туберкулез |
нет да |
|
Кожные и венерические заболевания |
нет да |
|
Профессиональные вредности |
нет да __________________ |
|
Инвалидность |
нет да группа: |
|
Семейное положение: женат (замужем), есть дети |
нет да |
|
Вредные привычки: |
|
|
курение |
нет да |
|
употребление алкоголя |
нет да |
|
употребление наркотиков |
нет да |
|
Наследственность отягощена |
нет да какая: _______________________ |
|
Аллергологический анамнез отягощен |
нет да |
|
Жилищно-бытовые условия |
удовлетворительные |
|
Гинекологический анамнез: |
|
|
менструации: |
сохранены , отсутствуют |
|
регулярные |
нет да |
|
болезненные |
нет да |
|
цикличность |
__________________________________ |
|
менопауза |
нет да с ___________ года |
|
количество беременностей: |
|
|
из них: родов |
______________ |
|
абортов |
______________ |
|
выкидышей |
______________ |
|
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ |
|
|
Общее состояние |
удовлетворительное |
|
средней тяжести |
|
|
тяжелое |
|
|
Сознание |
ясное |
|
нарушенное ____________________ |
|
Положение в постели |
активное |
|
пассивное |
|
|
вынужденное |
|
|
Кожные покровы |
нормальной влажности , |
|
окраска кожных покровов |
физиологическая , бледная , субъиктеричная , акроцианоз , общий цианоз , др.: |
|
патологические изменения: |
нет да где: |
|
сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , |
|
|
Температура тела |
|
|
Тип телосложения, конституция |
нормостеник |
|
гиперстеник |
|
|
астеник |
|
|
Питание |
нормальное |
|
избыточное |
|
|
пониженное |
|
|
Рост (см) |
Вес (кг) |
|
ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)2 |
|
|
должная масса (кг) |
|
|
дефицит массы (кг) |
|
|
избыточная масса (кг) |
|
|
Пастозность, отеки |
нет есть где: |
|
Лимфатические узлы увеличены |
нет да где: |
|
Их характеристика: |
сращены между собой окружающими тканями |
|
Консистенция: |
твердая мягкая эластичная |
|
Болезненность при пальпации: |
нет есть |
|
Щитовидная железа визуально увеличена |
нет да |
|
При пальпации увеличение |
диффузное узловое смешанное |
Органы дыхания |
|
|
Дыхание через нос |
свободное , затруднено |
|
Форма грудной клетки |
нормальная , патологическая : бочкообразная , паралитическая , рахитическая , воронкообразная |
|
Движение грудной клетки при дыхании |
равномерное: нет да |
|
Тип дыхания |
грудной , брюшной , смешанный |
|
Частота дыхательных движений глубина, ритм |
__________ в минуту, |
|
Одышка |
нет есть : экспираторная , инспираторная , смешанная |
|
Кашель |
нет есть : сухой , влажный |
|
Мокрота |
нет есть характер: |
|
Кровохарканье |
нет есть |
|
Сравнительная перкуссия: |
|
|
перкуторный звук симметричный с двух сторон |
да , нет |
|
характер перкуторного звука над легкими |
легочный , коробочный , укороченный |
|
локализация патологического звука |
|
|
Дыхание при аускультации |
везикулярное , жесткое , |
|
Выслушиваются Локализация патологического звука |
сухие хрипы , влажные хрипы , ничего из выше перечисленного |
|
Дыхание проводится дыхание не проводится |
с обеих сторон , справа , слева с обеих сторон , справа , слева |
|
Сердечно-сосудистая система |
|
|
Видимые изменения области сердца |
нет есть |
|
Видимая пульсация сосудов |
нет есть локализация: |
|
Пульсация на периферических сосудах |
сохранена , ослаблена, отсутствует , локализация: |
|
Пальпация области сердца верхушечный толчок дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») |
локализация _______________________________ ширина (площадь): __________________________ разлитой , ограничен нет есть локализация: ______________ |
|
Границы относительной сердечной тупости |
нормальные , расширены , |
|
Аускультация области сердца |
тоны сердца: ритмичные , аритмичные , ясные , приглушены , акцент ________ шумы: систолический , диастолический локализация: |
|
Пульс (ЧСС) |
|
|
дефицит пульса |
нет есть , сколько: |
|
Артериальное давление |
мм рт. ст. |
Система пищеварения |
|
|
Аппетит |
сохранен , изменен |
|
Язык |
влажный , сухой , чистый , обложен , характер налета: _____________________________ другие изменения: ____________________________ |
|
Зубы |
кариес: нет есть ; протезы: нет есть другие изменения: |
|
Зев (окраска слизистых, величина миндалин) |
|
|
Запах изо рта |
нет есть , какой: |
|
Отрыжка |
нет есть : пищей , воздухом , горечью , другим: |
|
Изжога |
нет есть |
|
Тошнота |
нет есть |
|
Рвота |
нет есть : пищей , кровью , желчью , однократная , многократная облегчение: есть нет |
|
Стул |
|
|
регулярный |
да нет запор диарея |
|
цвет изменен |
нет да |
|
патологические примеси |
нет есть |
|
Осмотр живота |
|
|
видимые изменения |
нет есть |
|
живот симметричный |
нет да |
|
участвует в акте дыхания |
нет да |
|
Поверхностная пальпация: |
|
|
болезненность |
нет есть локализация:____________________ |
|
напряжение передней брюшной стенки |
|
|
симптом Щеткина-Блюмберга положительный |
|
|
другие патологические симптомы |
нет есть какие:________________________ |
|
грыжа белой линии |
нет есть |
|
расхождение прямых мышц |
нет есть |
|
|
нет есть |
|
Глубокая пальпация болезненность: урчание кишечника |
нет есть локализация: __________________ нет есть локализация: __________________ |
|
Печень при пальпации увеличена болезненна нижний край поверхность |
нет да на сколько: ____________ нет да острый , закругленный , неровный гладкая , зернистая , бугристая |
|
При перкуссии |
|
|
Желчный пузырь при пальпации болезненный выявлены положительные симптомы: |
Кера нет , да Ортнера нет , да Мерфи нет , да Менделя нет , да |
|
Селезенка |
|
|
перкуссия |
длинник (см) поперечник (см) |
|
пальпация |
увеличена нет , да болезненна нет , да |
Система мочеотделения |
|
|
Почки |
|
|
перкуссия |
отрицательный , положительный , с обеих сторон , справа , слева |
|
пальпация: увеличение болезненность смещаемость |
нет есть где:______________________ нет есть где: ______________________ нет есть где: ______________________ |
|
Мочеиспускание |
нормальное , нарушено как: |
|
Цвет мочи: |
Количество мочи за сутки (мл): |
|
Задержка мочи |
нет есть |
|
Недержание мочи |
нет есть |
Костно-суставная и мышечная системы |
|
|
Видимые изменения |
нет есть какие: |
|
Деформация позвоночника |
отсутствует |
|
Осмотр суставов (каких?) |
деформация: нет есть припухлость: нет есть состояние кожи над суставами: |
|
Пальпация суставов (каких?) |
местная температура: нет есть болезненность: нет есть костных выступов: нет есть |
|
Объем движений в суставах |
сохранен , ограничен |
|
Форма суставов |
обычная , деформация , |
Психоэмоциональное состояние |
|
|
Эмоциональное состояние |
устойчивое , неустойчивое : гнев , |
|
Предрасположен к общению |
нет да |
|
Речь |
сохранена , нарушена |
|
Слух |
сохранен , нарушен |
|
Зрение |
сохранено , нарушено |
|
Сон |
нормальный , нарушен |
|
Потребность спать днем |
нет есть |
|
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению |
адекватное , неадекватное |
|
Желание выздороветь |
нет есть |
|
Самоуход |
независим частично зависим полностью зависим |
|
Предварительный диагноз |
|
|
план обследования |
план лечения |
|
Лабораторное: |
Стол № |
|
Режим |
|
|
Медикаментозное (основные принципы) |
|
|
Инструментальное: |
|
|
|
|
|
Клинический диагноз и его обоснование, |
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ |
|
|
Дата |
Жалобы: |
|
Объективно: состояние |
|
|
Т |
|
|
Органы дыхания |
|
|
ЧДД |
|
|
Органы кровообращения |
|
|
АД |
|
|
PS |
|
|
ЧСС |
|
|
ЖКТ |
|
|
Аппетит |
|
|
Стул |
|
|
Органы мочевыделения |
|
|
Выпито |
|
|
Выделено |
|
|
Рекомендации |
|
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ |
|
|
Дата |
Жалобы: |
|
Объективно: состояние |
|
|
Т |
|
|
Органы дыхания |
|
|
ЧДД |
|
|
Органы кровообращения |
|
|
АД |
|
|
PS |
|
|
ЧСС |
|
|
ЖКТ |
|
|
Аппетит |
|
|
Стул |
|
|
Органы мочевыделения |
|
|
Выпито |
|
|
Выделено |
|
|
Рекомендации |
|
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ |
|
|
Дата |
Жалобы: |
|
Объективно: состояние |
|
|
Т |
|
|
Органы дыхания |
|
|
ЧДД |
|
|
Органы кровообращения |
|
|
АД |
|
|
PS |
|
|
ЧСС |
|
|
ЖКТ |
|
|
Аппетит |
|
|
Стул |
|
|
Органы мочевыделения |
|
|
Выпито |
|
|
Выделено |
|
|
Рекомендации |
|
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ |
|
|
Дата |
Жалобы: |
|
Объективно: состояние |
|
|
Т |
|
|
Органы дыхания |
|
|
ЧДД |
|
|
Органы кровообращения |
|
|
АД |
|
|
PS |
|
|
ЧСС |
|
|
ЖКТ |
|
|
Аппетит |
|
|
Стул |
|
|
Органы мочевыделения |
|
|
Выпито |
|
|
Выделено |
|
|
Рекомендации |
|
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ |
|
|
Дата |
Жалобы: |
|
Объективно: состояние |
|
|
Т |
|
|
Органы дыхания |
|
|
ЧДД |
|
|
Органы кровообращения |
|
|
АД |
|
|
PS |
|
|
ЧСС |
|
|
ЖКТ |
|
|
Аппетит |
|
|
Стул |
|
|
Органы мочевыделения |
|
|
Выпито |
|
|
Выделено |
|
|
Рекомендации |
|
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ |
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ
|
I. Режим: 1. Сна и бодрствования: 2. Двигательный: 3. Труда: II. Питание 1. Диета № 2. Разрешается:
3. Ограничивается:
4. Запрещается:
5. Фитотерапия:
6. Минеральные воды: III. Физиотерапевтическое лечение IV. Диспансерное наблюдение 1. Терапевта: Частота осмотра: 2. Других специалистов (укажите каких):
Частота осмотра: V. Санаторно-курортное лечение:
Дата Подпись куратора |
Методический руководитель: _______________ /_____________________/
подпись
Оценка ________________________
Замечания:
Критерии оценки:
«Отлично» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена аккуратно и полностью по всем разделам. Тщательно собран анамнез, отражен объективный статус, поставлен предположительный диагноз, намечен план обследования и лечения пациента. Грамотно интерпретированы результаты дополнительных методов обследования. На основании всех полученных данных выставлен и обоснован клинический диагноз. Заполнен дневник наблюдения, отражающий динамику состояния пациента за период курации. Правильно составлен выписной эпикриз, обобщающий весь период наблюдения, даны рекомендации пациенту по дальнейшей тактике согласно его основному заболеванию.
«Хорошо» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена по всем разделам согласно вышеперечисленным критериям. Однако имеются незначительные замечания: интерпретированы не все дополнительные методы обследования, или недостаточно полно обоснован клинический диагноз, или у методического руководителя имеются некоторые дополнения к составлению выписного эпикриза, или рекомендаций при выписке.
«Удовлетворительно» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена неполно или с исправлениями. Неточно составлены план обследования и план лечения пациента, или нет интерпретации результатов дополнительных методов обследования, или недостаточно обоснован клинический диагноз. Имеются замечания по ведению дневника наблюдения за пациентом, составлению выписного эпикриза, рекомендаций при выписке.
«Неудовлетворительно» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена небрежно с исправлениями, или не отражены многие ее параметры и разделы. Неполно или неточно составлены план обследования и план лечения пациента, нет интерпретации результатов дополнительных методов обследования пациента, нет обоснования клинического диагноза. Имеются существенные замечания по ведению дневника наблюдения за пациентом, составлению выписного эпикриза, рекомендаций при выписке.