Лечебное учреждение:

Отделение:

Палата:

Дата начала курации:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия. Имя. Отчество:

Дата рождения:

Пол:

Место работы:

Занимаемая должность:

Домашний адрес, телефон экстренной связи:

Дата и время поступления:

Вид транспортировки: самостоятельно ,  на каталке ,   на кресле   

Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ:

(название препарата, характер побочного действия)

Направлен:         в плановом порядке , в экстренном порядке ,
                           через  часов после начала заболевания

Диагноз при поступлении:

Жалобы при поступлении:

Жалобы в настоящее время:

История развития настоящего заболевания

С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание:

С чем связывает свое заболевание:

Как протекало заболевание:

Последнее ухудшение:

История жизни

Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов:

Перенесенные заболевания:

Вирусный гепатит

нет     да  

Гемотрансфузии, донорство

нет    да  

Операции, травмы

нет     да  

Туберкулез

нет     да  

Кожные и венерические заболевания

нет     да  

Профессиональные вредности

нет     да   __________________

Инвалидность

нет     да   группа:

Семейное положение: женат (замужем), есть дети

нет     да  

Вредные привычки:

курение

нет     да  

употребление алкоголя

нет     да  

употребление наркотиков

нет     да  

Наследственность отягощена

нет     да   какая:

_______________________

Аллергологический анамнез отягощен

нет     да  

Жилищно-бытовые условия

удовлетворительные      
неудовлетворительные  

Гинекологический анамнез:

менструации:

сохранены ,   отсутствуют 

регулярные

нет     да  

болезненные

нет     да  

цикличность

__________________________________

менопауза

нет     да   с ___________ года

количество беременностей:

из них:    родов

______________

абортов

______________

выкидышей

______________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние

удовлетворительное 

средней тяжести  

тяжелое  

Сознание

ясное  

нарушенное   ____________________

Положение в постели

активное  

пассивное  

вынужденное 

Кожные покровы
и видимые слизистые

нормальной влажности  ,
сухие  ,   влажные  

окраска кожных покровов

физиологическая  ,   бледная  ,   субъиктеричная  ,   акроцианоз  , общий цианоз  , др.:

патологические изменения:

нет     да   где:

сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические  проявления ,  рубцы ,   
расчесы , пролежни , др.:

Температура тела

Тип телосложения, конституция

нормостеник 

гиперстеник 

астеник 

Питание

нормальное 

избыточное 

пониженное 

Рост (см)

Вес (кг)

ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)2

должная масса (кг)   

дефицит массы (кг)  

избыточная масса (кг)

Пастозность, отеки

нет      есть   где:

Лимфатические узлы увеличены

нет      да   где:

Их характеристика:

сращены между собой   окружающими тканями   

Консистенция:

твердая   мягкая    эластичная 

Болезненность при пальпации:

нет      есть 

Щитовидная железа визуально  увеличена

нет     да  

При пальпации увеличение

диффузное   узловое   смешанное          

Органы дыхания

Дыхание через нос

свободное ,   затруднено 

Форма грудной клетки

нормальная ,  патологическая :

бочкообразная  , паралитическая ,

рахитическая  , воронкообразная 

Движение грудной клетки при дыхании

равномерное:   нет     да  
отставания: нет   есть   слева  справа 

Тип дыхания

грудной  , брюшной , смешанный 

Частота дыхательных движений глубина, ритм

__________ в минуту,   
поверхностное , глубокое 
ритмичное , аритмичное ,
патологическое:   нет     да  :  __________

Одышка

нет      есть  : экспираторная ,   

инспираторная , смешанная 

Кашель

нет     есть  : сухой ,   влажный  

Мокрота

нет     есть   характер:

Кровохарканье

нет     есть  

Сравнительная перкуссия:

перкуторный звук симметричный с двух сторон

да ,  нет  

характер перкуторного звука над легкими  

легочный , коробочный , укороченный 

локализация патологического звука

Дыхание при аускультации
легких

везикулярное ,   жесткое ,
ослабленное везикулярное  

Выслушиваются

Локализация патологического звука

сухие хрипы , влажные хрипы ,
крепитация , шум трения плевры ,
амфорическое дыхание ,

ничего из выше перечисленного  

Дыхание проводится

дыхание не проводится

с обеих сторон ,   справа ,   слева 

с обеих сторон ,   справа ,   слева 

Сердечно-сосудистая система

Видимые изменения области сердца

нет    есть  

Видимая пульсация сосудов

нет    есть  

локализация:

Пульсация на периферических сосудах

сохранена ,   ослаблена,   отсутствует ,

локализация:

Пальпация области сердца

верхушечный толчок

дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»)

локализация  _______________________________

ширина (площадь): __________________________

разлитой  ,  ограничен 

нет     есть   локализация: ______________

Границы относительной сердечной тупости  

нормальные , расширены ,
куда и насколько:

Аускультация области сердца

тоны сердца: ритмичные ,   аритмичные ,  

ясные ,   приглушены , акцент ________

шумы: систолический  , диастолический 

локализация:

Пульс (ЧСС)

дефицит пульса

нет    есть  , сколько:

Артериальное давление

мм рт. ст.

Система пищеварения

Аппетит

сохранен ,   изменен 

Язык

влажный , сухой , чистый , обложен ,

характер налета: _____________________________

другие изменения: ____________________________

Зубы

кариес: нет    есть  ;

протезы: нет    есть  

другие изменения:

Зев (окраска слизистых, величина миндалин)

Запах изо рта

нет     есть  , какой:

Отрыжка

нет      есть  :

пищей , воздухом ,   горечью ,   другим:

Изжога

нет     есть  

Тошнота

нет     есть  

Рвота

нет      есть  :

пищей ,  кровью ,  желчью ,
другим ______________________

однократная ,  многократная  

облегчение: есть     нет  

Стул

регулярный

да    нет     запор     диарея 

цвет изменен

нет    да    

патологические примеси

нет    есть 

Осмотр живота

видимые изменения

нет     есть 

живот симметричный

нет     да  

участвует в акте дыхания

нет     да  

Поверхностная пальпация:

болезненность

нет     есть   локализация:____________________

напряжение передней брюшной стенки

нет     есть   локализация: ____________________

симптом Щеткина-Блюмберга положительный

нет     да   ___________________________

другие патологические симптомы

нет     есть  какие:________________________

грыжа белой линии

нет     есть  

расхождение прямых мышц

нет    есть  

опухолевидные образования

нет    есть  

Глубокая пальпация

болезненность:

урчание кишечника

нет      есть   локализация:  __________________

нет      есть    локализация: __________________

Печень

при пальпации увеличена

болезненна

нижний край

поверхность

нет      да   на сколько: ____________

нет      да  

острый   ,  закругленный ,  неровный  

гладкая  ,  зернистая ,  бугристая 

При перкуссии
(размеры по Курлову)

Желчный пузырь

при пальпации болезненный

выявлены положительные симптомы:

нет     да  

Курвуазье          нет  ,   да  

Кера                    нет  ,   да  

Ортнера              нет  ,   да  

Мерфи                нет  ,   да  

Менделя             нет  ,   да  

Селезенка

перкуссия

длинник (см)                     поперечник (см)

пальпация

увеличена       нет  ,   да  

болезненна    нет  ,   да  

Система мочеотделения

Почки

перкуссия
(симптом Пастернацкого)

отрицательный  ,  положительный , с обеих сторон ,   справа ,   слева 

пальпация:   увеличение

                        болезненность

                        смещаемость

нет    есть   где:______________________

нет    есть   где: ______________________

нет    есть   где: ______________________

Мочеиспускание

нормальное  ,   нарушено    как:

Цвет мочи:

Количество мочи за сутки (мл):

Задержка мочи

нет    есть  

Недержание мочи

нет    есть  

Костно-суставная и мышечная системы

Видимые изменения
(локализация)

нет      есть   

какие:

Деформация позвоночника

отсутствует 
сколиоз  ,   лордоз  ,   кифоз  

Осмотр суставов (каких?)

деформация:  нет     есть  

припухлость:  нет    есть  

состояние кожи над суставами:

Пальпация суставов (каких?)

местная температура: нет    есть  

болезненность: нет    есть  

костных выступов: нет     есть  

Объем движений в суставах

сохранен  ,   ограничен  

Форма суставов

обычная  ,   деформация  ,   
контрактура  ,   локализация:

Психоэмоциональное состояние

Эмоциональное состояние

устойчивое ,   неустойчивое :   гнев ,  
волнение ,   депрессия ,   страх,
другое:

Предрасположен к общению

нет     да  

Речь

сохранена ,   нарушена 

Слух

сохранен  ,   нарушен 

Зрение

сохранено ,   нарушено 

Сон

нормальный ,  нарушен 

Потребность спать днем

нет    есть  

Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению

адекватное ,   неадекватное 

Желание выздороветь

нет   есть  

Самоуход  
(степень независимости)

независим  частично зависим  полностью зависим 

Предварительный диагноз

план обследования

план лечения

Лабораторное:

Стол №

Режим

Медикаментозное

(основные принципы)

Инструментальное:

Результаты дополнительных методов исследования
(указать отклонения от нормы)

Клинический диагноз и его обоснование,
дифференциальный диагноз

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата 

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено

Рекомендации

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата 

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено

Рекомендации

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата 

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено

Рекомендации

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата 

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено

Рекомендации

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата 

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено

Рекомендации

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

I. Режим:

1. Сна и бодрствования:

2. Двигательный:

3. Труда:

II. Питание

1. Диета №  

2. Разрешается:  

3. Ограничивается:  

4. Запрещается:  

5. Фитотерапия:  

6. Минеральные воды:  

III. Физиотерапевтическое лечение  

IV. Диспансерное наблюдение   

1. Терапевта:  

Частота осмотра:

2. Других специалистов (укажите каких):  

Частота осмотра:

V. Санаторно-курортное лечение:  

Дата Подпись куратора