Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Гемолитическая болезнь новорожденных.
Гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) называется заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,6% новорожденных.
Этиология: основным условием развития ГБН является несовместимость крови матери и плода, т.е. наличия в крови матери антител, направленных против эритроцитарного антигена D (Rh-фактор), отсутствующего у нее или несовместимость групп крови по системе АВО матери и ребенка. Примерно в 1/3 случаев причиной болезни служат антитела системы резус и в 2/3 случаев антитела системы АВО .
Резус-фактор был обнаружен только в эритроцитах, у обезьян макак резусов и именно по их названию получил свое. Для клинической практики важно учитывать разделение лиц на резус-положительных (85% белого населения) и резус-отрицательных (15%).
Обычно при рождении первого ребенка происходит сенсибилизация вследствие микро-трансфузий Rh-положительных эритроцитов плода в кровеносное русло Rh-отрицательной матери.
Наряду с этим, сенсибилизация возможна уже во время первой беременности примерно в 1-2% всех Rh-конфликтных состояний. Примерно на 18 неделе беременности в кровоток матери попадают единичные эритроциты плода, у которых есть резус. Мама, являющаяся резус отрицательной с этим белком не сталкивалась и воспринимает его как чужеродный, пытается избавится и продуцирует антитела. В последующем антител образуется больше, ои через плаценту проникают обратно к плоду и связываются с резус-рецепторами на поверхности эритроцитов и повреждают их. Поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в печени и селезенке и распадаются. Происходит внесосудистый гемолиз, при котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в желчный пигмент в клетках РЭС, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосу-дистым.
Иммунизация по АВО-системе развивается при сочетаниях, если мать имеет группу крови 0, а ребенок А (90%) или В (10%) и в отдельных случаях АВ
Патогенез: основным повреждающим фактором при гемолитической болезни новорожденных является гипербилирубинемия. Билирубин токсичен и поступает в печень для детоксикации . Но при образовании большого количества НБ и поступление его в кровь печень не справляется, в результате чего и развивается гипербилирубинемия.
Если гемолиз(разрушение эритроцитов) не слишком интенсивен, что бывает при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ. В этих случаях в клинике ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. Но если билирубина много, то развивается желтушная форма гемолитической болезни .
Гипербилирубинемия с НБ приводит к поражению головного мозга, печени, почек, легких, сердца, др. органов и систем. Однако, ведущее клиническое значение имеют повреждения ядер основания мозга (прокрашивание базальных, каудальных вр, скорлупы, чечевидного ядра) и изменения извилин гиппокампа, миндалин мозжечка, ядер зрительного бугра, оливы, зубчатого ядра и др. Развивается т.н. "ядерная" желтуха. Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови: так, при НБ 200ммоль/л у недоношенных и 307 у доношенных
Классификация ГБН
1. Время возникновения:
а) врожденная;
б) постнатальная.
2. По этиологии:
а) НП-конфликт;
б) АВО-несовместимость;
в) редкостные факторы.
3. Клиническая форма:
а) отечная;
б) желтушная;
в) анемичная.
4. Степень тяжести:
а) легкая (без ЗПК – заменного переливания крови)
б) среднетяжелая (1 ЗПК);
в) тяжелая (2 и более ОЗПК).
5. По течению:
а) острое (несколько часов, проникновение антител к плоду интранатально);
б) подострое (1-3 дня, проникновение антител к плоду перед родами);
в) субхроническое (врожденная, внутриутробно, задолго до родов).
6. Осложнения: анемия, билирубиновая энцефалопатия, токсический гепатит, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, миокардиодистрофия, иадпочечниковая недостаточность.
7. Периоды:
а) острый;
б) восстановительный;
в) остаточных явлений.
Клиника:
Отечная форма - наиболее тяжелая. Типичным является отягощенный анамнез матери - рождение предыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенности, переливание резус-несовместимой крови, повторные аборты.
УЗИ плода выявляет позу Будды - голова вверху, нижние конечности согнуты в коленях, "ореол" вокруг свода черепа, увеличение массы плаценты из-за отека. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность и общий отек, увеличенный в объеме бочкообразный живот, значительные гепато- и спленомегалия, расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, асцит даже при отсутствии общего отека плода. Характерны также после рождения расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран; часто геморрагический синдром (кровоизлияние в мозг, легкие, ЖКТ), бывает ДВС-синдром, низкий уровень в плазме крови прокоагулянтов.
Типичны:
- тяжелая анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 40 г/л,
- тромбоцитопения,
- гипопротеинемия (белок ниже 40-45 г/л), в основном, за счет гипоальбуминемии.
Дети при этой форме ГБН обычно рождаются преждевременно, иногда еще на 26-28 неделе беременности с признаками глубокой незрелости развития, в большинстве случаев мертвыми, мацерированными, а немногие родившиеся живыми погибают в первые часы жизни. Непосредственной причиной внутриутробной гибели обычно является асфиксия. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой гемолитической болезни новорожденных нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.
Желтушная форма самая часто встечающаяся. Желтуха у части детей имеется уже при рождении, но чаще появляется у большинства в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение гемолитической болезни новорожденных. При АВО-ГБН желтуха появляется на 2-3 день жизни и даже позже. Интенсивность и опенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый, потом бронзовый, лимонный, и, наконец, цвет неспелого лимона.
Характерны гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание склер и слизистых. Бывает пастозность живота. По мере повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы. В анализе крови - анемия, псевдолейкоцитоз, тромбоцитопения.
Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) обычно диагностируется на 3-6 день жизни. Характерны 4 фазы ее течения:
1} доминирование признаков билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, бедность движений, монотонный крик, неполная выраженность рефлекса Моро, срыгивание, рвота, зевание, "блуждающий взгляд";
2} появление клинических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, резкий "мозговой" крик, выбухание большого родничка, амимия лица, тремор рук, 'судороги, симптом "заходящего солнца", исчезновение рефлекса Моро и сосательного рефлекса, нистагм, симптом Грефе, остановка дыхания, брадикардия, летаргия и др.;
3) период мнимого благополучия - исчезает спастичность со второй недели жизни и создается впечатление об обратном развитии неврологической симптоматики;
4} период формирования клинической картины неврологических осложнений - начинается в конце периода новорожденное или на 3-5 месяце жизни: ДЦП, атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и др.
Анемическая форма диагностируется у 10-20% больных с ГБН. Дети бледные, вялые, плохо сосут и плохо прибавляют в массе тела. У них обнаруживают гепатоспленомегалию. В анализе крови:
- анемия разной степени выраженности,
- уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный.
Признаки анемии обнаруживают в конце первой -второй недели жизни.
Особенности клиники ГБН по ДВО-системе:
1) почти никогда не развивается гемолитическая анемия в тяжелой форме и в неонатальном периоде не угрожает ребенку;
2} желтушная форма развивается только у доношенных и лишь в исключительных случаях у недоношенных;
3) гемолизу подвергается только часть эритроцитов в кровотоке новорожденного, поэтому интенсивность желтухи не достигает такой степени выраженности, как при резус-несовместимости. Тем не менее уровень НБ может быть высоким и возможна ядерная желтуха;
4) клиника ГБН при последующих беременностях не ухудшается.
Течение и прогноз при отечной форме часто неблагоприятный.
У большинства детей с желтушной формой прогноз благоприятный.
Течение АВО-ГБН более легкое, чем резус-ГБН; практически не встречается отечная форма, чаще бывает анемическая и желтушная легкой и средней тяжести.
Диагноз:
1. У всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее трех раз проводят исследование титра антирезусных антител: первое при постановке на учет в женскую консультацию, второе на 18-20 неделе беременности; третье - в третьем триместре беременности и повторяются далее каждые 4 недели.
Если титр резус-антител 1/16-1/32 и больший, то на 26-28 неделе проводят амниоцентез определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах и тяжесть гемолиза у плода. Далее решается вопрос о необходимости во внутриутробном заменном переливании крови (ЗПК).
2. Другим современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является УЗ-обследование (выявляют отек плода). Последний развивается при дефиците уровня гемоглобина у плода 70-100 г/л.
3. План обследования при подозрении на ГБН:
- определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка;
- анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов, эритроцитов, гемоглобина;
- динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка (почасовой прирост билирубина).
- определение уровня гликемии не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни; НБ - не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня КБ в крови;
Лечение
1. При врожденной отечной форме ГБН немедленно (в течение 5-10 сек) пережимают пуповину в целях предупреждения развития гиперволемии. Ребенка пеленают в с терильные пеленки, оставляя открытым только участок в области пуповины. Проводят контроль температуры тела.
2.Катетеризируют вену пуповины и проводят срочное ЗПК . Общий объем - 170 мл/кг, при этом кровь берется той же группы как и у новорожденного, а резус – отрицательный (при АВО-конфликте эритроцитарную массу и плазму в соотношении 2:1). Поочередно шприцами емкостью 10 мл выводят кровь ребенка, шприц промывается физиологическим раствором и цитратом и вводят донорскую кровь Забор и введение производят очень медленно (3 мл/мин). После каждых 100 мл перелитой крови вводят 1 мл 10% глюконата кальция и 10 мл 10% глюкозы. Первую и последнюю порции крови ребенка направляют в лабораторию для исследования билирубина. Перед извлечением катетера вводят суточную дозу антибиотика (ампициллин) и продолжают его в/ мышечное введение 3 дня с профилактической целью. Длительность ОЗПК не менее 3 часа. Недоношенным ОЗПК производят шприцами емкостью 5 мл.
дополнительная дача О;, в связи с наличием частых уже при рождении респираторных нарушений, обусловленных гипоплазией легких или болезнью гиалиновых мембран (БГМ);
Также проводят переливания свежезамороженной плазмы при наличии геморрагического синдрома;
тромбоцитарной массы, при тяжелой тромбоцитопении (менее 30000 в 1 мкл);
При отеках на 2-3 день зни назначают фуросемид; после ЗПК начинают- инфузионную терапию.
• При желтушной Форме ГБН:
1. Кормление начинают через 2-6 часов после рождения донорским "молоком до исчезновения изоантител в молоке матери.
2. Консервативное лечение собственно гипербилирубинемии с НВ в крови:
а) фототерапия - безопасный и эффективный метод лечения. Применяют лампы зеленого, синего, голубого и других цветов. Источник света располагают на 45-50 см . Доношенным новорожденнымм фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным Г171 мкмоль/л и более; детям с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ 100-150 мкмоль/л. Начинают фототерапию в первые 24-48 часов жизни. Сеансы облучения могут быть непрерывными (16-18 часов и более) и прерывистыми (час через 2-3 часа). Необходимо экранировать глаза и половые органы. Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичностиНБ и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано с фотоокислением НБ и превращением в водорастворимый биливердин. Возможные побочные эффекты фототерапии:
- больше, чем в норме не ощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки;
- диарея с зеленого цвета стулом не требует лечения;
- транзиторная сыпь на коже, терапии не требует;
- синдром "бронзового ребенка' при высоком уровне БДГ и поражении печени;
- замедление роста во время фототерапии;
- транзиторный дефицит рибофлафина;
б) инфузионная терапия с целью ускоренного выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первый день жизни обычно вливают 50-60 мл/кг 5% вора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно, доводят к пятому дню объем до 150 г. При этом учитываются объем энтерального питания, потери массы ребенка за предыдущие сутки». .
- очистительная клизма первые 2 часа жизни или свечи с глицерином с целью раннего
отхождения мекония и уменьшения уровня НБ в крови;
• холестирамин - 1,5 г/кг в сутки, агар-агар 0,3 г/кг в сутки^ в первые сутки жизни. Эти i препаратов делят на 3 приема и дают внутрь после еды; внутрь 12,5% раствора сор-t или ксилита, сернокислую магнезию;
фенобарбитал, улучшает отток желчи, особенно при парентеральном введении. Доза фенобарбитала в первый день 20 мкг/кг в сутки в 3 приема и далее по 3,5-4 - в сутки. Целесообразность этих назначений дискутируется;
рекомендуется также при непрямых гипербилирубинемиях новорожденных вит.Е. Оперативное лечение - ЗПК, плазмаферез, гемосорбция.
Показания к ЗПК:
1. Билирубин пуповины больше 51 мкмоль/л;
2. Почасовый прирост более 5,1 мкмоль/л у недоношенных и более 6,8 мкмоль/л у доношенных;
3. Критический уровень билирубина в зависимости от возраста (диаграмма Полачека). Противопоказаний нет. Цель: снижение критического уровня непрямого билирубина. Показанием к ЗПК в первые сутки жизни является также желтуха, выраженная бледность кожи в первые часы жизни, гепатоспленомегалия, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/ л) и доказанная несовместимость крови матери и ребенка по группе или фактору.
У детей с очень низкой массой при рождении показанием к ЗПК являются также максимальные уровни билирубина в крови в мкмоль/л (Р.Е. Берман, 1991 г.):
Профилактика:
Для предупреждения развития у ребенка ГБН всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови в первый день после родов или аборта следует ввести анти D-глобулин (200-250 мкг в/м).
Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности делают пересадку кожи мужа в подмышечную область (лоскут 2х2 см).
На 16-32 неделе беременности 2-3-кратно с интервалом 4-8 недель проводят плазмоферез. Осуществляют родоразрешение на 37-39 неделе беременности путем кесарева сечения
Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют в дородовое отделение в сроки 8-16-24-28-32 недели и проводят неспецифическое лечение (глюкоза с никотиновой кислотой, кокарбоксилаза, рутин, витамины Е, В,С и др.). Летальность при ГБН снизилась в настоящее время до 2,5%.