Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Курсовая работа
по оперативной хирургии и топографической анатомии
на тему:
Хирургическое лечение миомы матки
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительнотканных волокон) или миома. Частота миомы у женщин предменопаузального периода составляет 30-35%. Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, проявляет себя обычно к 35-40 годом. В последнее время отмечается рост регистрации миом в молодом возрасте - частота операций по поводу миом у женщин до 30 лет составляет более 5 %.
Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, минилапаротомии, эмболизации маточных артерий, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия пока не утратила своей значимости.
Для этого в настоящее время широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ), гестагены, андрогены, антиандрогены.
Консервативную, в частности гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вовсе не поможет больной, либо дает временное улучшение.
Цель работы: изучить возможности хирургического лечения миомы матки на современном этапе и определить, какой из методов является наилучшим.
Задачи:
. Изучить анатомические особенности матки.
. Изучить понятие миомы, ее классификацию, показания к оперативному лечению.
. Изучить традиционные способы хирургического лечения миомы
. Изучить принципы современного лечения с использованием новых технологий в хирургии
хирургическое лечение миома матка
Развитие матки начинается в ранние сроки. Вначале формируется шейка, затем тело матки, которые разграничиваются на 4-5 месяце. Особенно интенсивный рост отмечается на 6 месяце и в конце внутриутробного периода. К 27-28 неделе завершается гистогенез миометрия, пролиферативные изменения заканчиваются к 32 неделе (см. приложение №1).
Матка (см. приложение № 1 - 3) представляет собой полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки значительно изменяются в различные возрастные периоды.
Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших - 8-9 см, ширина на уровне дна 4-5 см, переднезадний размер 2,5 см, толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г. Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек.
В норме тело матки и шейка находятся под углом, открытым кпереди. В теле матки различают дно, переднюю и заднюю стенки, правое и левое ребра. Шейка матки длиной обычно не более 3 см, имеет коническую форму у нерожавших и цилиндрическую у рожавших женщин. Шейка делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.
Полость матки имеет форму треугольной щели, длина которой около 7-8 см. Стенка матки представлена тремя слоями: внутренним - слизистой оболочкой (эндометрий); средним - мышечным (миометрий), который представляет собой густое сплетение обильно кровоснабженных пучков гладкой мускулатуры, и наружным - серозным (периметрии). В миометрий различают наружный слой, направление которого преимущественно продольное, средний, где направление циркулярное и косое, и внутренний - с продольным расположением волокон. Считают, что в теле матки более развит циркулярный, а в шейке - продольный слой.
От дна матки в области ее верхнего угла справа и слева отходят маточные трубы, направление которых сначала горизонтальное. По мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так, что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей брыжейкой.
Длина трубы в среднем 10-12 см. Различают четыре основных ее отдела. Маточная, или интерстициальная, часть трубы является внутристеночной, самой узкой; длина ее обычно не превышает 2 см. Перешеечная часть - короткий отрезок, образующийся после выхода трубы из стенки матки. Стенка трубы в этом месте толще, чем на всем остальном ее протяжении. Ампулярный отдел - наибольшая часть (длиной около 8 см) - представляет собой постепенно расширяющийся отрезок трубы, достигающий в поперечнике 1 см. Фимбриальная часть - самый широкий конечный отдел трубы с множеством выростов (фимбрий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Стенка маточной трубы делится на четыре слоя: серозную оболочку, непостоянную подсерозную - рыхлую соединительнотканную, мышечную, состоящую из наружного, внутреннего продольного пучков и среднего циркулярного, и слизистую, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.
Яичник, как и маточная труба, - парный орган. Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой. Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника, которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью, противоположная - наружной. Размеры его в норме около З*2*1,5 см.
Посредством собственных связок, представляющих собой плотные фиброзно-гладкомышечные тяжи, проходящие между листками широкой маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и верхним (трубным) концом яичника [1, с. 245-256].
Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим аппаратами, объединяющими брюшину, связки и тазовую клетчатку. К подвешивающему аппарату относятся собственные связки яичников и широкие связки матки, подвешивающие связки яичников. Широкие маточные связки представляют собой фронтально расположенную дупликатуру брюшины, соединяющуюся с передней и задней поверхностью матки и направляющуюся к боковым стенкам таза, где она переходит в париетальную брюшину. Часть широкой маточной связки является брыжейкой маточной трубы. Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки, разделенный фасциальной пластиной на два отдела: верхний, практически лишенный сосудистых пучков, и нижний с развитой артериальной и венозной сетью, а также с проходящим здесь мочеточником.
Эта часть широкой связки, а точнее скопление переплетенных между собой фасциальных гладкомышечных волокон, клетчатки с сосудами и нервами носит название главной, или кардинальной.
Под передним листком широкой связки от передней поверхности матки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала проходит круглая маточная связка, представляющая собой парный тяж. Она состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые по существу являются продолжением мышечного слоя матки. Длина ее в среднем 10- 15 см, толщина 3-5 см. Круглые связки проходят через внутренние отверстия паховых каналов, постепенно истончаются и, выходя из пахового канала, полностью разветвляются в подкожной жировой клетчатке. В круглых связках проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии. Собственная связка яичника представляет собой короткий парный, но достаточно плотный фиброзно-гладкомышечный тяж, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой. Подвешивающаяся связка яичника - также парное образование, начинающееся от латеральной части широкой маточной связки в области трубного конца яичника и трубы и переходящее в брюшину боковой стенки таза в области крестцово-позвоночного сочленения, в ней проходят яичниковые артерия и вена.
К закрепляющему аппарату относятся кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки. Они представляют собой «зоны уплотнения», являющиеся скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных пучков.
Эти скопления составляют основу связок и тесно соприкасаются с париетальной и висцеральной фасциями таза. Особое значение имеют кардинальные и крестцовоматочные связки. Кардинальные связки составляют среднюю часть «зоны уплотнения», являющейся наиболее мощной в системе закрепляющего аппарата. Они состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании.
Крестцово-маточные связки образованы преимущественно гладкомышечными и фиброзными волокнами и составляют заднюю часть «зоны уплотнения». От задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку, они направляются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца.
В подбрюшинном этаже таза имеется ряд висцеральных клетчаточных пространств, которые играют существенную роль при хирургических вмешательствах на половых органах.
Внутренние половые органы кровоснабжаются за счет сосудов, отходящих от внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерии.
Яичниковая артерия ответвляется непосредственно от аорты, чуть ниже места отхождения почечной артерии, направляется вниз и кнаружи, перекрещивая брюшной отдел мочеточника. Затем она вступает в подвешивающую связку яичника, располагаясь кнаружи от мочеточника, и подходит к воротам яичника, давая две ветви - яичниковую и трубную.
Маточная артерия чаще всего отходит от внутренней подвздошной. Располагаясь латерально от мочеточника, она достигает основания параметрия и здесь перекрещивается с ним, а далее идет в медиальном направлении к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. В месте пересечения с мочеточником маточная артерия почти всегда отдает мочеточнику артериальную веточку. Далее от этой артерии отходят несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, где они анастомозируют с пузырными артериями.
Маточная артерия проходит вдоль бокового края матки, отдавая более мелкие горизонтальные ветви к матке. Толщина маточной артерии и степень ее извилистости находятся в , прямой зависимости от физиологического состояния матки и возраста женщины. На уровне трубного угла артерия отдает ветвь, снабжающую дно, трубную и яичниковую ветви, которые анастомозируют с ветвями яичниковой артерии. Анастомозы располагаются, как правило, на границе верхней и средней трети тела матки. Слияние сосудов осуществляется без видимого изменения их просвета, что и не позволяет точно определить место анастомоза.
От маточной артерии отходит влагалищная артерия. Направляясь вниз, она разветвляется в передней и задней поверхностях шейки матки и в верхнем отделе влагалища. Разветвление артериальных сосудов в матке имеет определенное направление: в области перешейка - горизонтальное и дугообразное, в теле - преимущественно косое (снаружи внутрь и снизу вверх).От внутренней половой артерии отходят промежностная артерия и задняя артерия половых губ. Продолжением внутренней половой артерии является артерия клитора, которая делится на глубокую, снабжающую ножки клитора, и тыльную артерии клитора.
Маточные вены образуют узкопетлистое тонкостенное сплетение, расположенное по ходу маточных артерий. Вены среднего отдела образуют маточную вену, впадающую во внутреннюю подвздошную. Мелкие вены данного отдела широко анастомозируют с венами нижнего отдела (влагалищно-маточное сплетение), собирающими венозную кровь от шейки матки и влагалища. Это сплетение, сливаясь с венами боковых и нижних отделов мочевого пузыря, образует мощное пузырно-влагалищное сплетение. Последнее располагается книзу от мочеточников, в основании параметрия. Его коллектором является внутренняя подвздошная вена [2, с.129-189].
Симпатическая иннервация половых органов осуществляется нижнепередними отделами нижнего подчревного сплетения, образующего большое маточное сплетение. Достигнув задней поверхности прямой кишки, это сплетение делится на два параллельно идущих подчревных сплетения. Сюда же присоединяются нервные волокна из крестцового сплетения, собирающиеся в тазовый нерв и далее направляющиеся к матке и мочевому пузырю. При непосредственном вхождении нервных стволов в половые органы они образуют сплетения, заложенные в соединительнотканных капсулах.
На матке сплетения густо расположены в области шейки и в параметрии у ребер матки.
Скопления ганглиозных клеток, соединительнотканных и нервных волокон вокруг шейки матки выделяются в отдельный шеечный узел. Кроме того, значительное число мелких сплетений концентрируется на передней поверхности шейки матки, боковой стенке влагалища и в области треугольника мочевого пузыря. Вокруг прямой кишки мелкие нервные сплетения не образуют скоплений и распределяются равномерно.
Чувствительные нервы, идущие к наружным половым органам, берут начало из крестцового сплетения, образуя половой нерв. Он выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и через малое седалищное отверстие проникает в се-далищно-прямокишечную ямку. Далее он направляется кпереди и, проходя около седалищного бугра, снабжает двигательными волокнами поверхностные мышцы промежности и урогенитальную диафрагму. Чувствительные волокна полового нерва заканчиваются в коже промежности и наружных половых органов.
В развитии миомы матки выделяют ряд стадий:
. Образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов.
. Интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки.
. Экспансивный рост с признаками дифференцировки опухолевой ткани.
Активные зоны роста располагаются обычно вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ. Разделяют миомы в соответствии с тканевым составом (миомы, фибромы, ангиомиомы) и по активности метаболических процессов (простые и пролиферирующие). Простые миомы характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов. В пролиферирующих миомах митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется. Для этой разновидности опухоли характерен быстрый рост.
Миоматозные узлы развиваются преимущественно в теле матки (95%). Реже в шейке (5%). Рост миомы может начинаться подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома), и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома).
Соответственно этому рост миомы происходит в брюшную полость, полость матки или межмышечно.
Чаще узлы опухоли располагаются по средне линии матки, в области углов, реже по боковым стенкам (интралигаментарная миома). Пролиферирующие миомы чаще наблюдаются при межмышечной и подслизистой локализации.
В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, фиброзных элементов, брюшного и слизистого покровов.
Активные зоны роста могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на одной ножке узлов).
При лечении больных миомой матки возникает ряд вопросов. Прежде всего, необходимо решить полным или частичным должно быть удаление матки, яичников, маточных труб, а кроме того ,каким доступом следует производить операцию- абдоминальным или вагинальным. Объём операции зависит от возраста женщины, ее общего состояния, сопутствующих заболеваний. Больным производят радикальные и консервативные операции, для которых имеются показания и противопоказания. Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки (гиперпластические процессы в эндометрии, патологические изменения шейки матки, саркоматозный рост в миоматозном узле). Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста. Следует оценить возможность операций абдоминальным или влагалищным путем. Это определяется размером опухоли, необходимостью проведения ревизии органов брюшной полости, выраженностью подкожно-жирового слоя.
Индивидуально у каждой больной решается вопрос о сохранении либо удалении яичников и маточных труб.
При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствует опухоль яичника- удаление опухоли.
Производя консервативно-пластическую операцию на матке маточные трубы следует сохранять. Маточные трубы удаляются при наличии воспалительных изменений их, при гнойном перерождении миоматозных узлов, при интимном сращении маточных труб с опухолью.
Экстренное вмешательство производят при массивном кровотечении, перекруте ножки миоматозного узла или его нагноении. Объем операции определяется состоянием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку удалять не следует.
Консервативные операции
. энуклеация узлов
. аутотрансплантация эндометрия
. миомэктомия по методике Слепых с сохранением магистральных маточных сосудов
. пластические операции по Александрову
Радикальные операции
. дефундация матки
. надвлагалищная ампутация матки
. экстирпация матки с придатками
Консервативная миомэктомия
Производится для сохранения генеративной или менструальной функции женщины. Показана в молодом возрасте.При выполнении этой операции нужно стремиться к тому, чтобы сделать на матке как можно меньше разрезов. Их следует производить по ходу мышечных волокон с целью наименьшей травматизации. Техника операции- после вскрытия брюшной полости щипцами Мюзо захватывают ткань матки над узлом или сам миоматозный узел. Скальпелем производят разрез тканей матки, узел захватывают пулевыми щипцами и вылущивают острым и тупым путем (см. приложение № 4). Ложе узла ушивают двух или трехрядными швами.
Реконструктивно-пластические операции на матке по методу Александрова
Основной целью этих операций является удаление миоматозного узла и излишней ткани, разросшейся вокруг него. После удаления узлов формируется матка нормальных размеров
Удаление подбрюшинных узлов на широком основании
После вскрытия брюшной полости узел захватывают пулевыми щипцами за наиболее выступающую часть и приподнимают над тканями. Надрезают серозный покров матки и рассекают мышечную капсулу узла. Узел удаляют тупым и острым путем. Участок капсулы иссекают. Целость матки устанавливают многорядным кетгутовым швом.
Удаление интерстициального узла
На наиболее выпуклом участке иссекают серозный покров и капсулу опухоли. Узел захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к ране, затем удаляют тупым и острым путем, иссекают капсулу узла и излишне разросшуюся ткань. Восстанавливают целостность матки.
Если полость матки была вскрыта, то швы накладывают, не прокалывая слизистую. При большом числе узлов на задней стенке матки последнюю удаляют вместе с узлами. Из передней стенки переднюю стенку вместе со слизистой оболочкой отгибают и подшивают к оставшейся ткани задней стенки.
Если узлы исходят из передней стенки матки, последнюю удаляют . заднюю стенку матки подтягивают кпереди и соединяют с участком передней стенки. Перитонизацию производят участком резецированного сальника, либо вскрывают пузырно-маточную связку и укрывают ею область швов.
Удаление подслизистой миомы влагалищным путем
Шейку обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Если она сглажена и канал раскрыт, миоматозный узел захватывают щипцами и откручивают. Пережимают и обшивают кровоточащий участок. Если шейка матки не раскрыта и не сглажена, миоматозный узел находится в полости матки, то операцию производят следующим образом. Шейку матки берут на пулевые щипцы и расширяют расширителями Гегара.
Производят полулунный разрез на границе слизистой влагалища с мочевым пузырем, мочевой пузырь отсепаровывают кверху. После этого получают доступ к области внутреннего зева. По расширителю рассекают переднюю губу шейки матки и область внутреннего зева. Входят в полость матки. Миоматозный узел захватывают и откручивают или отсекают его ножку. Затем производят выскабливание, после которого накладывают два ряда швов.
Надвлагалищная ампутация матки - (см. приложение 5 - 8) - выполняется лапаротомия. Ревизия органов малого таза. Необходимо убедиться, что опухоль исходит из матки. Матку выводят максимально в рану путем наложения на ее боковые поверхности длинных прямых зажимов. Зажимами пережимают круглые связки матки. Собственные связки яичников т маточную трубу у угла матки. Связки пересекают и лигируют. Маточную трубу пересекают. Вскрывают от одной круглой связки до другой пузырно-маточную складку. После вскрытия отсепаровывают складку тупым и острым путем вместе с мочевым пузырем. Отсепаровывают с обеих сторон сосудистые пучки, лигируют их синтетическими нитями. Тело матки отсекают от шейки с вершиной у внутреннего зева.
Культю шейки обрабатывают антисептическим раствором , тщательно ушивают и перитонизируют сальником, погружают между листками широкой связки.
Дефундация матки
Выполняется в тех случаях, когда локализация миомы захватывает трубный угол матки и позволяет сохранить тело матки без ее дна. Техника - матку выводят в рану, на боковые поверхности накладывают зажимы, придатки отсекают и лигируют. Дно матки отсекают. Оставшуюся часть ушивают отдельными швами. Круглые связки подшивают к телу матки. Перитонизацию производят за счет широких связок.
Экстирпация матки
Начало операции аналогично надвлагалищной ампутации. Вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки. Мочевой пузырь отделяют от шейки и отодвигают до области влагалищного свода.
Матку оттягивают влево, выделяют из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, рассекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. Затем матку оттягивают к лону. Перевязывают крестцово-маточные связки и пересекают их. Убедившись в достаточном выделении шейки матки. Матку оттягивают влево и по возможности выделяют из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, предварительно рассекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. На сосудистый пучок накладывают зажим перпендикулярно артерии у шейки матки. Сосудистый пучок рассекают и лигируют, концы лигатур срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны.
Захватывание и лигирование сосудистого пучка происходит легко, если мочевой пузырь хорошо отсепарован от шейки матки и задний листок рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева. Этот момент операции важен, так как позволяет предотвратить травму мочеточника, который перекрещивается с маточной артерией в основании широкой связки, соединяя ее с брюшиной прямокишечно-маточного углубления. При наложении швов на влагалище следует обращать особое внимание на гемостаз в области боковых стенок влагалища, так как именно там проходят влагалищные ветви маточной артерии
Экстирпация матки влагалищным путем
Эта операция может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более легкое, чем при переднебрюшностеночном чревосечении. Показания к влагалищной экстирпации матки: миома матки небольшого размера (т. е соответствует беременности менее 12 недель), внутренний эндометриоз матки.
Техника оперативного вмешательства в отсутствие опущения матки и стенок влагалища (см. приложение 6-7) . После соответствующей обработки во влагалище вводят ложкообразное зеркало. Шейку матки захватывают двузубцами таким образом, что в захват попадают сразу передняя и задняя губы ее. Во влагалище вводят боковые подъемники. Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки и отсепаровывают его вверх тупым и острым путем Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их. Лигатуры берут на держалки. После пересечения кардинальных связок матка становится более податливой. Оттягивая ее вниз за шейку, производят отсепаровку мочевого пузыря вплоть до пузырно-маточной складки.
Одним из приемов, значительно облегчающих проведение операции, является вскрытие заднего свода влагалища. После того как вскрыт задний свод влагалища, при постоянном натяжении матки книзу можно последовательно пересечь ткани непосредственно у ребер матки и постепенно вывести матку из брюшной полости. По достижении достаточной подвижности матки вскрывают пузырно-маточную складку, накладывают шов и берут его на держалку. После рассечения этой складки в брюшную полость вводят марлевый тампон, чтобы отгородить кишечник и подъемник. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.
При необходимости удаления придатков матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронко - тазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы.
После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, что игла проходит через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечно-маточного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы не затруднять наложение шва с другой стороны [3, с.78 - 93].
Лапароскопическим методом можно выполнить как консервативные -миомэктомию (при субсерозном и интрамуральном расположении узлов), так и радикальные- различные модификации надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, в том числе с лимфаденэктомией тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Техника лапароскопической миомэктомии - капсулу узла рассекают углекислым лазером, после этого лапароскопическим зажимом с зубцами захватывают миоматозный узел, подтягивают и с помощью диссектора или ножниц вылущивают. Миоматозный узел помещают в пластиковый мешок и удаляют через один из проколов в передней брюшной стенке. Узлы больших размеров рассекают и удаляют по частям [4, с. 34- 154]
Для лечения миомы хирургами и гинекологами разработаны различные оперативные вмешательства, сравнивать которые между собой нельзя, так как существуют определенные показания к проведению операций того или иного вида. Можно лишь провести сравнительную характеристику операций, выполняемых с помощью видеотехники и из традиционного доступа.
Традиционные операции выполняются всегда по экстренным показаниям, массивном кровотечении, тяжелом состоянии женщины, наличии заболеваний других органов и систем. Лапаротомный доступ дает достаточный обзор раны, позволяет в последующем хорошо дренировать рану, но его осложнениями является массивный спаечный процесс, длительный период заживления.
Этих недостатков лишены видеоассистированные операции. Их осложнениями являются - повреждения кровеносных сосудов, кишечника, мочевого пузыря, мочеточников [5, с. 127 - 178].
Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.
Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.
Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем, лапароскопически или лапаротомически. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженное ожирение передней брюшной стенки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках, маточных трубах и др.
Нередко возникает вопрос, как во время операции при миоме матки поступить с яичниками. В каждом случае он решается индивидуально. При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника - удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.
Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. В случае необходимости пластическую операцию выполняют и на маточной трубе для восстановления ее проходимости одновременно с консервативной миомэктомией.
При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазе, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки. Если имеет место неосложненная миома матки, но маточные трубы натянуты на узлах опухоли, то сохранять их также не следует. Маточные трубы удаляют и при наличии воспалительных изменений в них, так как в послеоперационном периоде может возникнуть пиосальпинкс, в связи, с чем в дальнейшем потребуется релапаротомия. Во всех остальных случаях маточные трубы нужно сохранять, так как их удаление в какой-то мере нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции. Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке.
Рис. 1. Маточная труба, яичник, придатки яичника.(Из Золотко А.П. «Антатомический атлас»)
- матка; 2 - интерстициальная часть маточной трубы; 3 - собственная связка яичника; 4 - истми-ческая часть маточной трубы; 5 - пароофорон; 6 - брыжейка маточной трубы; 7 - эпоофорон; 8-ампулярная часть маточной трубы; 9 - воронка маточной трубы; 10-маточная артерия; II - вольфов ход; 12 - широкая связка; 13 - круглая связка матки; 14 - яичник; 15 - пузырчатообразный придаток.
Приложение № 2-3
Рисунок 2 - 3. а - вид спереди; б - вид сбоку
- дно матки; 2 - тело матки; 3 - перешеек; 4 - надвлагалищная часть шейки матки- 5 - влагалищная часть шейки матки; 6 - передняя губа; 7 - задняя губа; 8 - влагалище; 9 - полость матки; 10 -периметрии; 11 - миометрий; 12 - эндометрий; 13-канал шейки матки- 14 - внутренний зев-15 - наружный зев; 16 - передний свод влагалища; 17 - задний свод влагалища
Приложение №4
Рис.4. Миоматозный узел
Приложение № 5
Рис. 5. Надвлагалищная ампутация матки («Оперативная гинекология»)
а - придатки и круглые связки отсечены Рассечение пузырно-маточной складки, б - пересечение маточных, сосудов, в - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева, г-зашивание культи шейки матки, д - перитонизация
Приложение № 6-7
Рис. 6-7. Экстирпация матки
а - придатки и круглые связки рассечены. Мочевой пузырь отсепарован до верхней трети влагалища, б - пересечение крестцово-маточных связок, в - сосудистые пучки отсечены и лигированы. Вскрыт передний свод влагалища. Шейка матки вывихнута в рану, г - перитонизация культей с оставлением влагалища открытым
Приложение № 8
Рис. 8. Надвлагалищная ампутация матки
Приложение № 9
Рис. 9. Экстирпация матки влагалищным путем
Приложение № 10
1 - циркулярный разрез слизистой влагалища на уровне сводов, 2 - пересечение кардинальных связок и нисходящих ветвей маточных сосудов 3 - отсепаровка мочевого пузыря, 4 - задняя кольпотомня, 5 - вскрытие брюшной полости путем рассечения пузырно маточной складки, 6 - выведение тела матки через переднее кольпотомное отверстие, 7 - наложение зажимов на круглую связку, трубу, собственную связку яичника и маточные сосуды и пересечение этих образований, 8 - пересечение крестцово маточных связок, 9 - перитонизация с расположением культей связок внебрюшинно, 10- наложение швов на стенку влагалища с захватом культей связок. Брюшина зашита
Приложение № 11
Рис. 11. Гистероскопическая миомэктомия (схематично)
1. Золотко А.П. «Анатомический атлас» М. - Медицина, 1960, 315 с.
2. «Оперативная гинекология» под ред. Кулакова В.И., М. - Медицина, 1990, 390 с.
. Персианинов В.В. «Оперативная гинекология». - М. - Медицина, 1985, 100 с.
. Айламазян А.Н., «Гинекологические операции», М. - Медицина, 2003, 205 с.
. Запорожан В.В., «Лечение заболеваний женских половых органов», Одесса, «Фолио», 2001, 456 с.