Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УДК 618.3-06:616.155.194.8:616.36-002-036.66
14.01.01 –акушерство та гінекологія
кандидата медичних наук
Одеса –
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті
МОЗ України
Науковий керівник:
академік АМН України, доктор медичних наук, професор
Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний
університет, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів, м.Київ
доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний
інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології, м.Київ
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології,
м.Київ
Захист відбудеться 12.01.2005 року о 11годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3.
Автореферат розісланий 10.12.2004 року.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради О.О. Старець
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серед численних причин, що ускладнюють вагітність і пологи, а також збільшують показники перинатальної смертності, особливе місце належить вірусному гепатиту. За даними сучасної літератури, поширеність даної нозології перевищує ВІЛ-інфекцію у тисячі разів (Селькова Е. П., 1999). У наукових працях останніх років було вірогідно доведено негативний вплив вірусного гепатиту на перебіг вагітності й пологів (Вовк А.Д., 2000; Германов В.Т. и соавт., 2001; Петруня А.М., 2002). Вірусний гепатит у вагітних має тяжкий перебіг, частіше ускладнюється і переходить у хронічну форму (Игнатова Т.М. и соавт., 2003; Martin P.H., Denis F., 2004).
Не менш загрозливою патологією під час вагітності є анемія, частота випадків виникнення якої залишається високою (від 30 до 83,1%) у різних регіонах України (Сенчук А.Я., 1996; Шехтман М.М., 1999; Медведь В.И., 2002). За даними ВООЗ, у регіонах з високою материнською смертністю анемія має місце у кожної третьої вагітної. Доведено, що залізодефіцитна анемія (ЗДА) ускладнює перебіг вагітності й пологів (Старостина Т.А., Фролова О.Г., 2000; Ботвиловская В.В., 2003; Beaufrire B. et al., 1999), а показники перинатальної смертності за цієї патології удвічі перевищують такі за фізіологічного перебігу вагітності (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Сенчук А.Я. и соавт., 2002; Генкин М. Б., 2004).
Найпоширенішим ускладненням у вагітних-носительок вірусу гепатиту є анемія, частота виникнення якої майже в 1,5 рази перевищує аналогічні показники у вагітних з відсутністю гепатиту в анамнезі (Семенец Т. Б. и соавт., 2002). Найтяжчими ускладненнями в пологах у даного контингенту вагітних є кровотечі, частота розвитку яких становить 36,3% випадків. Третій період пологів при цьому ускладнений патологічною крововтратою практично в кожної третьої роділлі (Олейник Н. М., 2000, Tandon B. et al., 2001).
Виникнення анемії у вагітних, які перенесли вірусний гепатит, має безпосередній негативний вплив на перебіг вагітності, пологів, післяпологовий період і стан новонародженого. Однак зазначені аспекти за наявності комбінації цих двох патологій залишаються не вивченими. Наявні у науковій літературі дані поодинокі і мають суперечливий характер. У зв'язку з цим виникає коло невирішених питань, які стосуються даної проблеми, насамперед комплексної терапії вагітних, хворих на ЗДА, які перенесли вірусний гепатит.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету й є фрагментом планової науково-дослідної теми “Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ державної реєстрації 0199U004346).
Мета і завдання дослідження
Метою дослідження стало покращення акушерських та перинатальних наслідків вагітності у жінок з анемією, які перенесли вірусний гепатит, шляхом підвищення ефективності лікування за рахунок застосування в комплексі лікувальних заходів природного біопротектору і біокоректору системної дії “Спіруліни”й ентеросорбенту “Мультисорбу”.
Для досягнення зазначеної мети треба було розв’язати такі завдання:
Об'єкт дослідження: залізодефіцитна анемія у вагітних, які перенесли вірусний гепатит.
Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду, стан плода і новонароджених у жінок з анемією, які перенесли вірусний гепатит.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, біофізичні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено особливості стану плода, перебіг вагітності, стан кровотворення, субфракційний склад плазми крові, функціональний стан гепатобіліарної системи, систем ПОЛ і АОЗ клітин у вагітних із ЗДА, які перенесли вірусний гепатит. Виявлені порушення функціонального стану печінки (ферментної, жовчновидільної, напруженість білкової та пігментної функцій), інтенсифікація процесів ПОЛ та виснаження АОЗ у вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит. Уперше визначено вплив комплексної терапії із застосуванням “Спіруліни”і “Мультисорбу”на стан плода, клінічний перебіг вагітності, показники гемопоезу і гепатобіліарної системи, субфракційний склад плазми крові вагітних із ЗДА, які перенесли вірусний гепатит.
Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що вагітні, які перенесли вірусний гепатит, є групою ризику щодо виникнення анемії. Для практичної охорони здоров'я розроблено і запропоновано комплексний метод терапії вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит, із застосуванням біопротектора і біокоректора системної дії “Спіруліни”й ентеросорбента “Мультисорбу”, який сприяє поліпшенню стану вагітних, нормалізації показників червоної крові, субфракційного складу плазми крові за даними ЛКС, показників функціонального стану гепатобіліарної системи, систем ПОЛ і АОЗ і, як наслідок, покращує перебіг вагітності і пологів, стан плода, запобігає виникненню ускладнень у пологах і післяпологовому періоді, а також сприяє фізіологічнішій адаптації новонароджених. Упровадження в практику запропонованого патогенетично обґрунтованого комплексного методу спричинило зниження частоти випадків розвитку ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового періоду та зменшення перинатальної захворюваності.
Результати досліджень впроваджено у відділеннях патології вагітності пологових будинків №№1, 2, 7, у жіночих консультаціях №№4, 8, 10 м. Одеси.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено інформаційний пошук, визначено мету і завдання дослідження, проведено формування груп спостереження, виконано клініко-лабораторне обстеження вагітних, проведено комплексну антианемічну терапію, здійснено аналіз, систематизацію і статистичну обробку отриманих результатів. На підставі отриманих даних сформульовано висновки, написано й оформлено дисертацію, автореферат і наукові праці.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації виголошено на 70-й науковій конференції студентів і молодих учених (Одеса, 2001), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (Очаків, 2003), науково-практичній конференції “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання фізіотерапії і медичної реабілітації” (Одеса, 2004), IV Конгресі курортологів і фізіотерапевтів автономної республіки Крим (Євпаторія, 2004), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2004), Х Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології” (Одеса, 2004).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 3 статті в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 статті в збірниках наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, 6 тез доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій. Отримано патент України на винахід –UA, №3500, “Спосіб комплексної реабілітації вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі”.
Обсяг та структура дисертації. Основний зміст дисертації (без списку літератури) викладено на 150 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам і методам дослідження, клініко-лабораторної характеристики обстежених вагітних, патогенетичного обґрунтування комплексного методу лікування вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит, викладу результатів досліджень і спостережень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел.
Текст ілюстровано 35 таблицями і 10 рисунками.
Список використаної літератури нараховує 236 джерел (130 –українських і російських, 106 –іноземних авторів).
Матеріали та методи дослідження. Під час проведення ретроспективного аналізу перебігу вагітності й стану новонароджених у жінок з анемією, які перенесли вірусний гепатит, було проаналізовано 864 історії пологів, з яких для подальшого опрацювання було відібрано 476 історій. Вагітних було поділено на три групи: перша група –вагітні, які перенесли гепатит і у яких було діагностовано анемію –(18,07%) пацієнток (група I); друга –вагітні з гепатитом в анамнезі, без наявності анемії –(12,61%) пацієнток (група II); третя –вагітні з анемією, але без наявності гепатиту –(69,33%) жінок (група III).
У проспективному дослідженні нами було обстежено 150 вагітних, –серед них 60 жінок із ЗДА (група 1), 60 –із ЗДА, які перенесли вірусний гепатит (група 2) і 30 –із фізіологічним перебігом вагітності (контрольна, 3 група). Всі вагітні були віком від 16 до 40 років. Слід зазначити, що до моменту настання вагітності жодна з обстежуваних жінок не страждала на анемію.
Серед вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі були жінки, які перенесли гепатит В (41 жінка) і гепатит С (19 пацієнток), тобто 68,33% і 31,67% випадків відповідно.
Для вирішення зазначених завдань застосовували такі методи обстеження: проводили ретельне збирання анамнезу для вивчення особливостей менструальної, репродуктивної функцій, екстрагенітальної патології; оцінювали суб'єктивний і об'єктивний стан вагітних, отримані дані заносили до спеціально розроблених карток спостереження. Для оцінки стану гемопоезу визначали показники рівнів гемоглобіну і гематокриту, кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, рівень швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), кольоровий показник (КП); визначали показники середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (СКГЕ), середнього об’єму еритроцита (СрОЕ), середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (СВГЕ); наявність запасів заліза в організмі оцінювали за показниками рівня сироваткового заліза, загальної залізозв’язувальної здатності сироватки (ЗЗЗС), коефіцієнта насичення трансферину залізом (КНТЗ). Функціональний стан гепатобіліарної системи виявляли шляхом визначення показників фібриногену, загального білка, b-ліпопротеїдів, тимолової проби, загального білірубіну та його прямої і непрямої фракцій, активності аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази (ЛФ), γ-глутамілтранспептидази (γ-ГГТ) (Горячковский О. М., 1998). Стан системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за вмістом малонового діальдегіду (МДА), антиоксидантний захист клітин (АОЗ) –за рівнем церулоплазміну, глутатіонпероксидази (ГП), глутатіонредуктази (ГР) і глутатіону відновленого (ГВ) (Антонов М. П. и соавт., 1985; Уласов С. Н. и соавт., 1990; Модель М. А., 1989; Bergmeyer H. U., 1974). Виміри проводили на спектроколориметрі Spekol-210 (“Карл Цейс”, Німеччина). Субфракційний склад плазми крові визначали за допомогою ЛКС сироватки крові, які вивчали на ЛК-спектрометрі із застосуванням програм SPECTROMETR и BLOOD (Бажора Ю.И, Носкин Л.А., 2002).
Для підтвердження HВV- чи HCV-носійства визначали специфічні серологічні маркери вірусів методом імуноферментного аналізу (ІФА).
Ультразвукове дослідження виконували на апараті “Toshiba SAL-32B” (Японія) з використанням датчика з частотою коливань 3,5 мГц. Оцінювали біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), діаметри грудної клітки (ДГК), живота (ДЖ), довжину гомілки (ДГ), а також локалізацію і ступінь зрілості плаценти, об’єм амніотичної рідини і характер включень.
Моніторинг серцевої діяльності плода проводили після 26 тижнів гестації методом непрямої кардіотокографії (КТГ) з урахуванням добових біоритмів на фетальному біомоніторі ВМТ-9141. Запис виконували впродовж 40-60 хв в умовах нестресового і стресового (мамарна стимуляція) тестів. Параметри КТГ оцінювали за шкалою W. Fisher (1976) з використанням сучасних даних щодо інтерпретації КТГ.
Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному комп'ютері IBM з використанням стандартного пакету програм EXCEL для WINDOWS 97. Визначали середню величину (М), середню похибку середньої величини (похибка репрезентативності – m), критерій вірогідності (t-критерій Стьюдента) і ймовірність відмінності р (Лапач С. Н. и соавт., 2000).
Результати дослідження та їх обговорення.Результати проведеного ретроспективного аналізу свідчили, що в групі вагітних, які перенесли вірусний гепатит, наявність анемії середнього і тяжкого ступенів відзначалась у 8,1% випадків, тимчасом як у третій групі анемія середнього ступеня розвинулась у 4,9% випадків і в жодної вагітної не було анемії тяжкого ступеня. Хронічна плацентарна недостатність (ХПН) ускладнювала вагітність вірогідно частіше у вагітних першої групи проти таких показників у третій групі (27,9±4,84 і 13,9±1,90% відповідно, рI-III<0,05). Аналіз пологової діяльності свідчив, що передчасні пологи зустрічались вірогідно частіше у вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит (10,47±3,3% у жінок I групи; рI-III<0,05). Частота оперативного пологорозродження була вірогідно вищою у цих пацієнток (36,05±5,18% проти 18,33±5,0% та 23,94±2,35% у жінок II-ої та III-ої груп відповідно; рI-II, рI-III<0,05; рII-III>0,05). Випадки ускладнень у дітей, народжених від матерів з анемією, які перенесли вірусний гепатит, мали місце вірогідно частіше, ніж у дітей, народжених від матерів з анемією. Так, наявність морфо-функціональної незрілості відзначалась у 10,5±3,31% дітей, народжених від матерів першої групи, і в 1,5±0,67% –від матерів третьої групи (рI-III<0,05); випадки хронічної гіпоксії і асфіксії легкого і середнього ступенів тяжкості спостерігалися з однаковою частотою в кожній групі –у 8,1±2,94% дітей, народжених від матерів першої групи, і 0,6±0,43% –від матерів третьої групи (рI-III<0,05). Частота випадків гіпотрофії у дітей, народжених від матерів першої групи, у 3 рази перевищувала такі показники у дітей, народжених від матерів третьої групи. Таким чином, внаслідок ретроспективного дослідження нами отримано дані, які свідчать про негативний вплив перенесеного вагітною вірусного гепатиту в поєднанні з анемією на перебіг вагітності й стан новонародженого, що доводить необхідність подальшого вивчення цієї проблеми з метою визначення відповідної терапії.
Результати проведеного нами проспективного аналізу дітородної функції у досліджуваних вагітних переконували, що перенесений вірусний гепатит негативно впливає на репродуктивне здоров'я жінок з анемією, оскільки частота випадків обтяженого акушерського анамнезу відзначалася вірогідно частіше у вагітних 2-ої групи (25±5,60%) ніж у вагітних 1-ої та 3-ої груп (р-1, р-3<0,05). Частота випадків передчасних пологів і мимовільних викиднів у анамнезі даного контингенту вагітних переважала більш як у 3 рази, а оперативного розродження –в 2 рази аналогічні показники у вагітних 1-ої та 3-ої груп. Відзначено, що мертвонародження і завмерлі вагітності в анамнезі мали місце тільки в жінок з анемією, які перенесли вірусний гепатит (завмерлі вагітності –тільки в жінок, які перенесли гепатит С, а мертвонародження –з однаковою частотою як у жінок, які перенесли гепатит В, так і в жінок, які перенесли гепатит С).
Результати аналізу гінекологічного анамнезу свідчили про негативний вплив перенесеного вірусного гепатиту на менструальну функцію у зазначеного контингенту жінок. Так, пізнє настання менструацій, порушення менструальної функції відзначались у вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі вірогідно частіше за такі не тільки в жінок з фізіологічним перебігом вагітності, але й у вагітних з анемією (р-1, р-3<0,05).
Захворювання шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи у вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі відзначалися вірогідно частіше, ніж у вагітних з анемією (31,67±6,01% і 63,33±6,22% відповідно –у 2-й групі проти 15±4,61% і 10±3,87% відповідно –у 1-й групі; р-2<0,05).
Відзначено негативний вплив перенесеного вірусного гепатиту на перебіг вагітності й розвиток тяжчих форм анемії. Так, у вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі анемія середнього ступеня тяжкості спостерігалася вірогідно частіше, ніж у вагітних з анемією (18,33±5% проти 5±2,81%; р-2<0,05). Загроза переривання ускладнювала перебіг вагітності у жінок з анемією і гепатитом в анамнезі вірогідно частіше, ніж у вагітних з анемією (40±6,32% проти 11,67±4,15% ; р-2<0,05).
Оцінка КТГ за Fisher у вагітних 1-ої групи була вірогідно нижчою, ніж у здорових вагітних (7,26±0,09 проти 8,17±0,16 балів відповідно; р-3<0,05). Відмічено, що у вагітних 2-ї групи оцінка КТГ за Fisher була вірогідно нижчою, ніж у вагітних 1-ї групи (6,88±0,11 проти 7,26±0,09 балів відповідно; р-2<0,05). Синдром затримки розвитку плода (СЗРП) мав місце лише у вагітних 1-ої та 2-ої груп.
За даними плацентографії патологічні зміни в плаценті виявлено нами достовірно частіше у вагітних 1-ої та 2-ої груп, ніж у контролі. Так, передчасне дозрівання плаценти, гіпер- та гіпоехогенні включення в плаценті, розширення синусів базальних вен плаценти у вагітних 1-ої та 2-ої груп зустрічались вірогідно частіше, ніж у вагітних контрольної групи (р-3, р-3<0,05). Невідповідність товщини плаценти строку гестації мала місце в 38,33±6,28% в 1-й групі та 51,67±6,45% в 2-й (р-3, р-3<0,05). У вагітних 2-ої групи багатоводдя та маловоддя зустрічалось вірогідно частіше, ніж у вагітних 1-ої та 3-ої груп (р-2, р-3<0,05).
Отримані нами дані лабораторних досліджень свідчили про наявність виразніших гематологічних порушень у вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі, ніж у вагітних з анемією. Так, рівень сироваткового заліза був вірогідно нижче (8,57±0,21 мкмоль/л), а рівень ЗЗЗС –вірогідно вище (83,81±1,21 мкмоль/л) у даної категорії вагітних проти таких показників у вагітних з анемією (9,48±0,15 і 77,16±0,85 мкмоль/л відповідно; р-2<0,05).
ЛК-спектри сироватки крові у вагітних 1-ої групи характеризувались змінами, пов’язаними зі збільшенням внеску світлорозсіювання низько- та середньомолекулярних фракцій (інтоксікаційно-, катаболічно- та дистрофічноподібні). Ці зміни в ЛК-спектрах корелювали зі змінами у системах ПОЛ та АОЗ клітин. У вагітних 2-ої групи ЛК-спектр сироватки крові характеризувався зменшенням відносної кількості крупних структур (300-500 нм і більше) та збільшенням внеску у розсіювання світла дрібних часток (до 30 нм). Указані зміни властиві інтоксікаційноподібним спектрам, які притаманні різноманітним патологічним станам (Бажора Ю.И., Носкин Л.А., 2002). Зазначений комплекс біофізичних та біохімічних змін можна запровадити як діагностичний критерій в оцінці ступеня анемізації та ефективності лікування.
Крім того, внаслідок лабораторного аналізу було виявлене підвищення рівнів β-ліпопротеїдів, тимолової проби, загального білірубіну і його прямої і непрямої фракцій, АЛТ, АСТ, ЛФ, γ-ГГТ, показники яких у вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі були вірогідно вищі за такі у вагітних з анемією та здорових вагітних (р-1, р-3<0,05). Ці дані свідчать про порушення функціонального стану печінки і наявність холестазу у вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит.
У вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит, відзначалися вірогідно вищі рівні МДА (3,95±0,03 проти 3,76±0,03 мкМ/л), церулоплазміну (21,33±0,30 проти 19,86±0,12 мМ/л·г), ГР (165,54±1,08 проти 153,3±1,89 мкмоль НАДФН/мл еритроцитів в хв) та більш низький рівень ГП (62,42±0,76 проти 84,94±0,45 мкмоль глутатіону/мл еритроцитів в хв) і глутатіону відновленого (673,48±3,8 проти 696,47±1,96 мкМ/л), ніж відповідні показники у вагітних з анемією (р-2<0,05). Це свідчить про серйозніші порушення в системі ПОЛ і раннє виснаження АОЗ клітин у даного контингенту вагітних.
Складна система патогенезу гіпоксичного синдрому у вагітних із ЗДА, що зумовлюється на початкових етапах низьким вмістом сироваткового заліза, а отже, недостатньою генерацією еритроцитів, призводить до зменшення кисневого забезпечення організмів матері й плода, переходу на анаеробний шлях енергоутворювання, активації ПОЛ на тлі недостатності системи АОЗ. Інтенсифікація ПОЛ, спричинена патофізіологічним механізмом гемічної гіпоксії, призводить до структурно-функціональних порушень у клітинних мембранах, у тому числі й в еритроцитах, тим самим замикаючи коло гіпоксичних порушень (Митинский Г.М., Твердохлиб В.П. 2003; Gundervann K-J,2000).
Усі вагітні жінки дотримувалися лікувально-охоронного режиму, дієти, що містила продукти з високим вмістом заліза, метіонін по 0,3 г 4 рази на день, Прегнавіт по 2-3 капсули на день, Персен по 1 таблетці 2 рази на день, жовчогінний чай, антианемічний препарат Глобірон-Н, який приймали по одній капсулі 2 рази на день перорально протягом одного місяця, після чого –по одній капсулі на день ще протягом 2-3 місяців (традиційна терапія). Комплексна терапія додатково містила біопротектор і біокоректор системної дії “Спіруліна”–по дві таблетки (1 г) 3 рази на день, та лікувально-профілактичний продукт “Мультисорб”–по одній столовій ложці (15 см) 3 рази на день. Добова доза “Спіруліни”становила 3 г, курсова –г, “Мультисорбу”–см та 480 смвідповідно.
Залежно від виду пропонованої терапії групу вагітних з анемією (1-ша група) було поділено на дві підгрупи: підгрупа 1а –вагітні з анемією (30 осіб), яким проводили комплексну терапію; підгрупа 1б –вагітні з анемією (30 осіб), яким здійснювали традиційну терапію.
Вагітних з анемією і гепатитом в анамнезі (2-га група) так само було поділено на дві підгрупи (по 30 осіб у кожній) залежно від виду пропонованої терапії: підгрупа 2а –вагітні з анемією і гепатитом в анамнезі, яким проводили комплексну терапію; підгрупа 2б –вагітні з анемією і гепатитом в анамнезі, яким здійснювали традиційну терапію. Кількість вагітних з гепатитом В і гепатитом С у підгрупах 2а і 2б була статистично однорідною.
Після проведення курсу терапії здійснено порівняльний аналіз результатів, отриманих у досліджуваних групах вагітних.
У вагітних підгрупи 1а ХПН ускладнювала вагітність у III триместрі вірогідно рідше, ніж у вагітних підгрупи 1б (13,33±6,21 проти 36,67±8,80%; ра-1б<0,05). У вагітних підгрупи 2а показники частоти випадків загрози переривання вагітності, ХПН в III триместрі були вірогідно нижчі за такі показники у вагітних підгрупи 2б (10±5,48% і 16,67±6,80% проти 30±6,67% і 46,67±9,12%; ра-2б<0,05).
У вагітних, якім проводили комплексну терапію, спостерігали вірогідне збільшення оцінки КТГ за Fisher (з 7,26±0,09 до 7,93±0,13 та з 6,88±0,11 до 7,87±0,12 балів відповідно; р-1а, р-2а<0,05). Слід відзначити, що оцінка КТГ у вагітних, якім проводили комплексну терапію, вірогідно не відрізнялась від аналогічної оцінки у здорових вагітних (ра-3, ра-3>0,05). Вагітні, якім проводили традиційну терапію, мали тенденцію до збільшення оцінки КТГ за Fisher, однак вірогідних відмінностей до та після лікування в них виявлено не було (р-1б, р2-2б>0,05). Відмічено, що у вагітних, які отримали традиційну терапію, оценка КТГ за Fisher була вірогідно нижчою, ніж у здорових вагітних (рб-3, рб-3<0,05).
У вагітних, якім проводили комплексну терапію, спостерігали вірогідне зменшення частотипередчасного дозрівання плаценти, гіпер- та гіпоехогеннів включень в плаценті, невідповідності товщини плаценти строку гестації, розширення синусів базальних вен (р-1а, р-2а<0,05), а у вагітних, які отримали традиційну терапію, ці зміни не були вірогідними (р-1б, р-2б>0,05). Крім того, у вагітних підгрупи 2а вірогідно зменшилася частота маловоддя та багатоводдя (р-2а<0,05), а у вагітних підгрупи 2б ці показники зменшилися не вірогідно (р-2б>0,05).
За місяць після початку терапії у вагітних підгрупи 2б вірогідно збільшилася кількість тромбоцитів, підвищилися показники рівнів гемоглобіну, сироваткового заліза, КНТЗ, гематокриту, а у вагітних підгрупи 1б також вірогідно збільшилась кількість еритроцитів (р-1б, р-2б<0,05). Аналогічна динаміка відзначалася й у вагітних, яким проводили комплексну терапію (р-1а,р-2а<0,05). Однак слід зауважити, що у цих вагітних зазначені показники були вірогідно вищі за такі у вагітних, яким здійснювали традиційну терапію (ра-1б, ра-2б<0,05). Більш того, не було виявлено достовірних розбіжностей між показниками рівнів гемоглобіну в здорових вагітних і вагітних, яким проводили комплексну терапію (121,67±1,08 проти 117,1±0,92 і 117,4±1,15 г/л відповідно –у підгрупах 1а і 2а; ра-3, ра-3>0,05). За місяць після проведеної терапії відзначалося достовірне зниження ЗЗЗС у вагітних, яким здійснювали традиційну терапію (з 77,16±0,85 до 69,85±0,41 мкмоль/л –у підгрупі 1б і з 83,81±1,21 до 70,02±0,80 мкмоль/л –у підгрупі 2б; р-1б, р-2б<0,05). Аналогічна динаміка виявилися й у вагітних, яким проводили комплексну терапію. Слід зауважити, що у цих вагітних зазначений показник був вірогідно нижчий за такий у вагітних, яким здійснювали традиційну терапію (ра-1б, ра-2б<0,05).
Динаміка змін гематологічних показників у вагітних наведена на рис.1.
Рис.1 Динаміка змін гематологічних показників у вагітних, хворих на анемію (р-2, ра-1б<0,05, ра-2а>0,05).
Проведені нами дослідження після курсу комплексної терапії указували на нормалізацію клінічних показників ЛК-спектрів, які мали характер таких, як і в жінок з фізіологічним перебігом вагітності (ра-3, ра-3>0,05). У той же час, ЛК-спектри у вагітних, які отримали традиційну терапію, вірогідно відрізнялись від аналогічних показників у жінок контрольної групи (рб-3, рб-3<0,05).
У вагітних з анемією статистично достовірних розбіжностей між показниками, що характеризують стан гепатобіліарної системи, до і після лікування виявлено не було. У вагітних підгруп 2а і 2б за місяць від початку терапії вірогідно збільшилися показники вмісту загального білка (з 66,47±0,78 до 74,46±1,04 і 71,85±0,91г/л відповідно; р-2а, р-2б<0,05), фібриногену (з 3,67±0,09 до 4,05±0,08 і 3,99±0,08 г/л відповідно; р-2а, р-2б<0,05). У вагітних, яким проводили комплексну терапію, ці показники були вірогідно вищі за такі у вагітних, яким здійснювали традиційне лікування (ра-2б<0,05), що вказує на кращий стан білковоситезувальної функції печінки у цієї категорії пацієнток.
У вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит, в обох підгрупах –а і 2б –спостерігалося вірогідне зниження показників β-ліпопротеїдів та тимолової проби, що свідчить про нормалізацію білкового та ліпідного обміну у цих жінок. Однак у вагітних, яким проводили комплексну терапію, ці показники були вірогідно нижчі від таких у вагітних, яким здійснювали традиційне лікування (ра-2б<0,05). У вагітних з анемією, яким проводили комплексну терапію, відбулося вірогідне зниження активності ЛФ (з 2182,33±36,67 до 1762,67±69,15 нмоль/с·л), γ-ГГТ (з 1,22±0,03 до 1,02±0,02 О/л), АЛТ (з 0,9±0,04 до 0,63±0,02 мкмоль/год·мл), АСТ (з 0,67±0,04 до 0,42±0,02 мкмоль/мл), що свідчить про стабілізацію ферментного обміну та купірування явищ холестазу у даної категорії пацієнток (р-2а<0,05). У вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит і яким застосовували традиційну терапію, виявилася тенденція до зниження активності цих показників, проте вірогідних розбіжностей між відповідними показниками до і після лікування виявлено не було (р-2б>0,05), що фактично свідчить про відсутність їхньої стабілізації.
У вагітних підгрупи 2а за місяць від початку лікування відбулося вірогідне зниження вмісту загального білірубіну (з 16,52±0,64 до 13,51±0,62 мкмоль/л) за рахунок його непрямої фракції (з 12,37±0,55 до 10,42±0,43 мкмоль/л), що свідчить про зникнення напруги пігментної функції у цієї категорії вагітних (р-2а<0,05). У той же час, у вагітних підгрупи 2б виявилася тенденція до підвищення вмісту загального білірубіну за рахунок його прямої фракції, але вірогідної різниці за цими показниками у означених вагітних до та після лікування не було (р-2б>0,05).
За місяць після початку терапії у вагітних усіх підгруп мало місце вірогідне зниження показника МДА (з 3,76±0,03 у вагітних 1-ї групи до 3,34±0,02 і 3,52±0,02 відповідно –у підгрупах 1а і 1б; р-1а, р-1б<0,05; з 3,95±0,03 у вагітних 2-ї підгрупи до 3,32±0,02 і 3,76±0,03 відповідно –у підгрупах 2а і 2б; р-2а, р -2б<0,05), що свідчить про зменшення напруги у системі ПОЛ після лікування. Проте у вагітних, яким застосовували комплексну терапію, цей показник був вірогідно нижче, ніж такий у вагітних, яким проводили традиційне лікування (ра-1б, ра-2б<0,05). Відзначалося вірогідне зниження показників активності церулоплазміну (з 19,86±0,12 до 18,50±0,05 і 18,71±0,04 відповідно –у підгрупах 1а і 1б; р-1а, р -1б<0,05; з 21,33±0,30 до 18,74±0,05 і 19,86±0,12 відповідно –у підгрупах 2а і 2б; р-2а, р-2б<0,05), ГР (з 154,03±1,70 до 128,09±0,67 і 131,30±0,72 відповідно –у підгрупах 1а і 1б; р-1а, р -1б<0,05; з 165,54±1,08 до 128,20±0,47 і 153,30±1,89 відповідно –у підгрупах 2а і 2б; р2-2а, р-2б<0,05) у вагітних усіх підгруп, що свідчить про нормалізацію АОЗ клітин після проведеної терапії. Однак у вагітних, яким здійснювали комплексну терапію, ці показники були вірогідно нижчі за такі у вагітних, яким проводили традиційне лікування (ра-1б, ра-2б<0,05). Спостерігалося вірогідне збільшення показника вмісту глутатіону відновленого у вагітних усіх підгруп (з 696,47±1,96 до 765,44±3,04 і 733,10±3,37 відповідно –у підгрупах 1а і 1б; р-1а, р -1б<0,05; з 673,48±3,80 до 764,63±2,41 і 696,47±1,96 відповідно –у підгрупах 2а і 2б; р-2а, р-2б<0,05), що свідчить про відновлення його пулу на тлі проведеної терапії. Проте у вагітних, яким застосовували комплексну терапію, цей показник був вірогідно вище, ніж такий у вагітних, яким проводили традиційне лікування (ра-1б, ра-2б<0,05). Мало місце вірогідне зниження показника ГП у вагітних з анемією (з 84,94±0,45 до 80,01±0,15 і 82,01±0,43 відповідно –у підгрупах 1а і 1б; р-1а, р-1б<0,05). Однак у вагітних з анемією, яким здійснювали комплексну терапію, цей показник був вірогідно нижчий від такого у вагітних з анемією, яким проводили традиційне лікування (ра-1б<0,05). У вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит, відзначалося вірогідне збільшення цього показника (з 62,42±0,76 до 84,94±0,45 і 74,62±0,48 відповідно –у підгрупах 2а і 2б; р-2а, р-2б<0,05). Проте у вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит і яким застосовували комплексну терапію, показник його рівня був вірогідно вище, ніж у вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит і яким проводили традиційне лікування (ра-2б<0,05). Таким чином, після проведеної комплексної терапії мало місце більш виражене пригнічення процесів ПОЛ и активізація компонентів АОЗ, що свідчить про зменшення явищ гемічної гіпоксії у цих вагітних.
Під час оцінки наслідків вагітності враховували терміни і спосіб розродження, перебіг та ускладнення пологів і післяпологового періоду.
Результати аналізу пологової діяльності свідчили про більш фізіологічний її перебіг у вагітних, яким здійснювали комплексну терапію. Ці дані відображені на рис.2.
Післяпологовий період у породіль, яким було застосовано комплексну терапію, мав гладший перебіг, ніж у породіль, яким проводили традиційне лікування. Найчастішим ускладненням у післяпологовому періоді була анемія, що спостерігалася вірогідно рідше у породіль, яким здійснювали комплексну терапію, ніж у породіль, яким проводили традиційне лікування (16,67±6,80 і 80±7,30% випадків відповідно –у підгрупах 1а і 1б; 23,33±7,72 і 86,67±6,21% випадків відповідно –у підгрупах 2а і 2б; ра-1б, ра-2б<0,05). Субінволюція матки мала місце тільки у жінок, яким застосовували традиційну терапію(3,33±3,28 і 10±5,48% випадків відповідно –у підгрупах 1б і 2б).
Рис.2. Частота ускладнень пологового акту у спостережуваних жінок (ра-1б, ра-2б>0,05).
Показники рівнів еритроцитів, гемоглобіну, сироваткового заліза, КНТЗ у породіль, яким проводили комплексну терапію, були вірогідно вищі за такі у породіль, яким здійснювали традиційне лікування; ра-1б, ра-2б<0,05). Показник рівня ЗЗЗС у породіль, яким застосовували комплексну терапію, був вірогідно нижче, ніж такий у породілей, яким проводили традиційне лікування (66,04±0,62 і 72,82±0,39 мкмоль/л відповідно –у підгрупах 1а і 1б; 66,16±0,93 і 73,21±0,63 мкмоль/л відповідно –у підгрупах 2а і 2б; ра-1б, ра-2б<0,05). На підставі цих результатів ми дійшли висновку, що антианемічний ефект, отриманий завдяки запропонованій нами комплексній терапії, має пролонговану дію, тоді як у разі застосування традиційного лікування такого ефекту не спостерігалось.
Перинатальних утрат у досліджуваних групах не було. Особливості оцінок за шкалою Апгар у новонароджених від спостережуваних матерів відображені на рис.3.
Рис.3. Оцінка стану новонароджених від обстежених матерів (* –ра-3<0,05; ** –рб-3<0,05; *** –ра-3<0,05; **** –рб-3<0,05; # – ра-б<0,05; ## –ра-б<0,05).
Ранній неонатальний період у новонароджених, матерям яких проводили традиційну терапію, ускладнювався вірогідно частіше, ніж у дітей, народжених від здорових матерів (рб-3, рб-3<0,05). Серед ускладнень раннього неонатального періоду відзначалися гіпотрофія I-II ступеня, кон’югаційна жовтяниця, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія. Втім, вірогідних розбіжностей стосовно частоти випадків розвитку ускладнень у ранньому неонатальному періоді між дітьми, народженими від здорових матерів і матерів, яким застосовували комплексну терапію, виявлено не було (ра-3, ра-3>0,05).
Показники рівнів еритроцитів, гемоглобіну у новонароджених, матерям яких здійснювали комплексну терапію, були вірогідно вищі за такі у новонароджених, матерям яких проводили традиційне лікування (ра-1б, ра-2б<0,05), і вірогідно не відрізнялися від аналогічних показників у дітей, народжених від матерів з фізіологічним перебігом вагітності (5,83±0,04 Т/л і 196,40±2,84 г/л; ра-3, ра-3>0,05). Показник рівня загального білірубіну в новонароджених від матерів з анемією та гепатитом в анамнезі, яким застосовували застосовували комплексну терапію, був вірогідно нижче, ніж у дітей, народжених від матерів з анемією та гепатитом в анамнезі, яким проводили традиційне лікування (51,23±7,26 мкмоль/л підгрупі 2а проти 81,91±12,15 мкмоль/л у підгрупі 2б; ра-2б<0,05), і вірогідно не відрізнявся від такого у дітей, народжених від матерів з фізіологічним перебігом вагітності (48,85±6,43 мкмоль/л; ра-3, ра-3>0,05).
Таким чином, комплексне лікування вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит, сприяє покращенню клінічного перебігу захворювання, зменшення частоти акушерських і перинатальних ускладнень, покращенню стану вагітної, плода та періоду адаптації у новонароджених.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведено нове викладення актуальної задачі акушерства –покращення акушерських та перинатальних наслідків вагітності у жінок з анемією, які перенесли вірусний гепатит шляхом підвищення ефективності лікування за рахунок застосування в комплексі лікувальних заходів природного біопротектору і біокоректору системної дії “Спіруліни”й ентеросорбенту “Мультисорбу”.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Зубаренко К.А. Комплексне лікування вагітних із залізодефіцитною анемією, які перенесли вірусний гепатит. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство і гінекологія. –Одеський державний медичний університет, 2004.
Дисертацію присвячено проблемі вдосконалення лікувально-профілактичних заходів у разі залізодефіцитної анемії (ЗДА) у вагітних, які перенесли вірусний гепатит. Доведено, що у цих жінок перебіг вагітності, пологів, а також неонатальний період у новонароджених ускладнюються вірогідно частіше (перебіг вагітності та пологів у 2 рази частіше, неонатальний період у 3 рази частіше), ніж у вагітних з анемією. Застосування в комплексному лікуванні вагітних із ЗДА біопротектора і біокоректора системної дії “Спіруліна”і лікувально-профілактичного продукту “Мультисорб”сприяє поліпшенню гематологічних показників, субфракційного складу плазми, показників функціонального стану гепатобіліарної системи, систем ПОЛ та АОЗ, стану плода та акушерських і перинатальных наслідків у вагітних з анемією, які перенесли вірусний гепатит.
Ключові слова: вагітність, залізодефіцитна анемія, гепатит, біопротектори, ентеросорбенти.
АННОТАЦИЯ
Зубаренко К.А. Комплексное лечение беременных с железодефицитной анемией, перенесших вирусный гепатит. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Одесский государственный медицинский университет, 2004.
Диссертация посвящена проблеме усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий при железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных, перенесших вирусный гепатит.
Для выполнения цели и задач было проведено ретроспективный анализ 864 историй родов, который показал, что развитие анемии средней и тяжелой степени, ХФПН, у женщин с анемией, перенесших гепатит, встречается в 2 раза чаще, чем у беременных с анемией. Асфиксия легкой и средней степени и гипотрофия встречалась достоверно чаще у новорожденных от данной категории матерей.
Проспективно было обследовано 150 беременных. Из них –беременных с ЖДА (группа 1); 60 –с ЖДА, перенесших вирусный гепатит (группа 2); 30 –с физиологическим течением беременности (группа 3).
Отмечено, что у беременных 2-й группы угроза прерывания осложняет беременность в 4 раза чаще (р-2<0,05), плод страдает в большей степени (оценка КТГ достоверно ниже), чем у беременных 1-й группы. Показатели сывороточного железа достоверно ниже, а ОЖСС достоверно выше, у беременных 2-й группы (р-2<0,05).
У беременных 2-й группы отмечено нарушение ферментной (повышение активності АСТ и АЛТ в 2 раза; р-2<0,05), напряженность белковой и пигментной функций печени, явления холестаза (повышение γ-ГГТ и ЩФ в 2 и 1,5 рази соответственно; р-2<0,05).
Показатели ПОЛ и АОЗ клеток свидетельствуют о выраженном гипоксическом синдроме, глубинных изменениях в системе ПОЛ и раннем истощении компонентов АОЗ клеток у беременных с ЖДА, перенесших вирусный гепатит, что так же подтверждается данными ЛКС.
В зависимости от предложенной терапии каждая группа была разделена на 2 подгруппы –основные (1а и 2а), получавшую комплексную терапию, включавшую Глоберон-Н, “Спирулину”и “Мультисорб”, и конрольные (1б и 2б) –получавшие только Глоберон-Н.
Через 1 месяц от начала лечения у беременных контрольных подгрупп отмечено увеличение сывороточного железа, снижение ОЖСС. Аналогичная динамика была отмечена и у беременных основных подгрупп, однако у них произошло статистически более выраженное изменение данных показателей, а у беременных подгруппы 2а отмечена также нормализация показателей, характеризующих функциональное состояние гепатобилиарной системы.
У беременных основных подгрупп уровень МДА был достоверно ниже, а ферментов-антиоксидантов достоверно выше, чем у беременных подгрупп сравнения, что свидетельствует о более выраженном купировании явлений гемической гипоксии при использовании патогенетически оправданной комплексной терапии и совпадает с данными ЛКС.
Проведенные исследования дают основание считать целесообразным включение биопротектора и биокорректора системного действия “Спирулина”и лечебно-профилактического продукта “Мультисорб”в комплексную терапию ЖДА у беременных, особенно у женщин, перенесших вирусный гепатит.
Ключевые слова: беременность, железодефицитная анемия, гепатит, биопротекторы, энтеросорбенты.
SUMMARY
Zubarenko K.A. Complex treatment of the pregnant women with irondeficiency anemia, who had viral hepatitis. - Manuscript.
The thesis for a degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 –obstetrics and gynecology. - Odessa State Medical University, 2004.
The thesis is devoted to a problem of improvement of treatment and preventive measures in anemia in pregnant women who had viral hepatitis. Is proved, that these women have a complicated course of pregnancy, deliveries and neonatal period in newborns authentically more often (course of pregnancy and deliveries two times as often and the neonatal period –3 times), than in pregnant woman with anemia. The application of bioprotector and biocorrector of the system action "Spirulina" and medicinal-prophylactic product "Multisorb" in complex treatment of pregnant women with anemia promotes improvement of hematological parameters, subfraction structure of plasma, parameters of functional condition of hepatobiliary system, systems of pereoxidation of lipids and antioxidant protection, the condition of a fetus, obstetric and perinatal consequences in pregnant woman with anemia, who had viral hepatitis.
Key words: pregnancy, anemia, hepatitis, bioprotector, enterosorbents.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АОЗ –антиоксидантний захист
АЛТ –аланін амінотрансфераза
АСТ –аспартатамінотрансфераза
БПР –біпарієтальний розмір голівки
ГВ –глутатіон відновлений
ГП –глутатіонпероксидаза
ГР - глутатіонредуктаза
ДГ –довжина гомілки
ДЖ –діаметр живота
ДГК –діаметр грудної клітки
ЗДА –залізодефіцитна анемія
ЗЗЗС –загальна залізозв’язувальна здатність сироватки
КНТЗ –коефіцієнт насичення трансферину залізом
КП –кольоровий показник
КТГ –кардіотокографія
ЛКС –лазерна кореляційна спектроскопія
ЛФ –лужна фосфатаза
МДА –малоновий діальдегід
ПОЛ –перекисне окислення липидів
СВГЕ –середній вміст гемоглобіну в еритроциті
СЗРП –синдром затримки розвитку плода
СКГЕ –середня концентрація гемоглобіну в еритроциті
СрОЕ –середній об’єм еритроцита
ФПК –фетоплацентарний комплекс
ХПН –хронічна плацентарна недостатність
ШОЕ –швидкість осідання еритроцитів
γ-ГГТ –γ-глутамілтранспептидаза
HВV –вірус гепатиту В
HCV –вірус гепатиту С