Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Частота рака гортани составляет 1—5% всех злокачественных опухолей [Демидов В. П. и др., 1983]. По отношению к раку ЛОР-органов других локализаций рак гортани составляет 40— 60%. Раком гортани заболевают преимущественно мужчины в возрасте 40 лет и старше.
По гистологической структуре злокачественные опухоли гортани принад лежат к плоскоклеточным ракам. Саркомы в гортани развиваются очень редко. В литературе описаны единичные наблюдения сарком [Огольцова Е. С. и др., 1985; Gornstein A. et al., 1980] и меланом [Битюцкий П. Г. и др., 1981; Romero L. et al„ 1982].
I. Злокачественные эпителиальные опухоли:
1) carcinoma in situ (внутри-эпителиальный рак);
2) плоскоклеточный рак;
3) веррукозный (плоскоклеточный) рак;
4) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак;
5) аденокарцинома;
6) аденокистозная карцинома;
7) карциноид;
8) недифференцированный рак;
9) другие.
II. Злокачественные опухоли мягких тканей:
1) фибросаркома;
2) рабдомиосаркома;
3) ангиосаркома;
4) саркома Капоши;
5) другие.
III. Злокачественные опухоли костной и хрящевой ткани:
1) хондросаркома;
2) другие.
Из злокачественных эпителиальных опухолей особого внимания заслужи вает внутриэпителиальный рак. Результаты исследований, проведенных в по следние годы, показали, что carcinoma in situ целесообразно отнести к раку в интраэпителиальной фазе развития. Внутриэпителиальный рак чаще развива ется на фоне длительно существующих дискератозов (пахидермия) и папиллом гортани [Барадулина М. Г. и др., 1981].
Большинство онкологов считают, что при обнаружении carcinoma in situ необходимо проводить радикальное лечение, как при установлении диагноза рака гортани.
I стадия — опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, не занимающая целиком какого-либо отдела гортани.
II стадия — олухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или под слизистым слоем, занимающая целиком какой-либо отдел гортани, но не рас пространяющаяся за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных узлах метастазы не определяются.
III стадия:
а) опухоль переходит на другие отделы гортани за пределы начального распространения, вызывая неподвижность соответствующей поло вины гортани;
б) опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, образуются конгломераты лимфатических узлов, не спа янные с сосудами и нервами.
IV стадия:
а) обширная опухоль занимает большую часть гортани, ин фильтрируя подлежащие ткани;
б) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
в) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM
Т — первичная опухоль.
Tis — прединвазивная карцинома.
ТО — опухоль не определяется.
Т1 —опухоль, ограниченная одной областью, подвижность которой сохране на.
Т2 — опухоль, занимающая одну область и распространяющаяся на смежную. ТЗ —опухоль, ограниченная гортанью, с фиксацией ее или с деструкцией, или другими признаками глубокой инвазии. Т4 —опухоль, распространяющаяся за пределы гортани.
ТХ — определить в полной мере распространенность первичной опухоли не представляется возможным.
N — регионарные лимфатические узлы
NO — регионарные лимфатические узлы не определяются. N1 —смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения.
N1a — лимфатические узлы расценивают как неметастатические.
N1b — лимфатические узлы расценивают как метастатические.
N2 — смещаемые лимфатические узлы на стороне, противоположной пораже нию, или с обеих сторон.
N2a — лимфатические узлы расценивают как неметастатические.
N2b — лимфатические узлы расценивают как метастатические.
N3 — неподвижные лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы
МО — отдаленные метастазы не определяются.
Ml —имеются отдаленные метастазы.
MX — определить отдаленные метастазы невозможно.
Клиника и диагностика.
Первые признаки заболевания в по давляющем большинстве случаев может заметить только боль ной, поэтому от его осведомленности о возможно опасном ха рактере этих признаков зависит продолжительность того перио да, который пройдет до обращения к врачу.
Клиника рака гортани разнообразна и зависит от локализа ции, степени распространения, характера роста, гистологической структуры опухоли и наличия метастазов.
Гортань делится на три отдела: верхний (надскладочный), средний (складочный), нижний (подскладочный), а также на части. Наиболее злокачественно протекает рак надскладочного отдела. Опухоли, локализующиеся в этом отделе, быстро рас пространяются по протяжению и рано метастазируют. Для рака надскладочного отдела гортани характерно распространение вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка, преднадгортанниковое пространство, реже опухоль переходит в средний и ниж ний отделы. Характерными симптомами рака данной локализа ции служат дисфония различной степени выраженности—от ощущения неловкости при глотании и першения до болей в глотке с иррадиацией в ухо, а также затруднения при прохож дении пищи [Пачес А. И., 1983; Огольцова Е. С., 1984; Акопян Р. Г., 1984].
Рак голосовых складок отличается сравнительно благоприят ным течением и медленным ростом, редко и поздно метастазирует. Основной симптом при раке голосовых складок — охрип лость.
Для рака подскладочной локализации характерен подслизистый инфильтративный рост, чаще направленный вниз к трахее. Патогномоничным симптомом для рака этой локализации явля ется затруднение дыхания [Полуэктова Н. А., 1961].
О значительном распространении процесса свидетельствуют симптомы, возникающие в поздних стадиях рака гортани: уве личение массива хрящевого скелета и его деформация, увели чение лимфатических узлов шеи, кровохарканье при распаде опухоли, неприятный запах изо рта и др. Для клинического те чения рака гортани характерно неуклонное увеличение числа и выраженности симптомов.
Различают экзофитную, эндофитную и смешанную опухоли. Экзофитные опухоли проявляются крупно-бугристыми и сосочковыми разрастаниями с довольно четкими границами, эндофитные —образованием инфильтрата, нередко с изъязвлением, от сутствием четких границ поражения. Для смешанной опухоли характерно сочетание признаков эндофитной и экзофитной опу холей.
Наиболее часто регионарные метастазы определяют при раке надскладочного отдела—от 35,9 до 62%. При раке подскладочного отдела метастазирование наблюдается у 15—45% больных. Метастазы в регионарных шейных лимфатических узлах при раке голосовых складок отмечаются относительно редко—у 0,4—5% больных [Погосов В. С. и др., 1980; Бойков В. П. и др., 1983; Акопян Р. Г., 1984].
Гематогенное метастазирование при раке гортани реализует ся редко—у 1,3—8,4% [Барадулина М. Г., Слесарева Р. И., 1972; Riszard F., 1984], чаще встречается у больных с длитель ным течением заболевания. У большинства больных гематоген ное метастазирование проявляется поражением легких (1—3%), реже отдаленные метастазы наблюдаются в средостении, плев ре, печени, костном скелете и других органах.
В настоящее время существуют надежные методы, с помо щью которых рак гортани может быть диагностирован своевре менно. Обследование больного при подозрении на рак гортани следует проводить последовательно и начинать со сбора анам неза. После опроса приступают к наружному осмотру и пальпа ции. При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, ее конфигурацию. В процессе пальпации определяют состояние различных групп лимфатических узлов шеи, глубокой яремной цепи, преларингеальных и претрахеальных, подчелюстной и подбородочной зон. При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, измене ния хрящевого скелета, выполненность преднадгортанникового пространства.
На следующем этапе обследования используют ларингоско пию, которую следует проводить последовательно и заканчивать лишь по завершении полного осмотра гортани. При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомических особенно стях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника — после его отведения.
Ларингоскопическая картина рака разнообразна в зависимо сти от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, при ларингоскопии обнаруживают экзо- или эндо-фитное образование, нередко с изъязвлением. Слизистая обо лочка над опухолью инфильтративного характера может быть не изменена. При ларингоскопии плохо просматриваются гор танные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных — фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларинго скопию дополняют рентгенологическим исследованием.
К эффективным способам визуальной диагностики относится фиброларингоскопия, которая в 26,8% случаев позволяет полу чить дополнительную информацию по сравнению с зеркальным осмотром. Преимуществом этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непря мой ларингоскопии, а также при анатомических особенностях, препятствующих ее проведению (нависании надгортанника над просветом органа, тризме, сколиозе шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различ ных отделах гортани, в том числе на участках, недоступных для подведения обычных гортанных щипцов; правильный гистологи ческий диагноз при этом может быть установлен у 81% боль ных. Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагности ровать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее произведена трахеотомия, введя дистальный конец фиброскопа через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.
Большое значение в ранней диагностике рака гортани имеет микроларингоскопия, заключающаяся в прямом и непрямом осмотре гортани с помощью оптики операционного микроскопа [Преображенский Ю. Б. и др., 1980; Кожанов Л. Г., 1983, и др.]. Оценка изменений слизистой оболочки при увеличении в 4—12,5 раза, использование теста с ее окрашиванием 2% рас твором толуидинового синего позволяют выявить микроэрозии, кровоизлияния, хаотичное расположение сосудов, обрыв их и распознать ранние формы рака гортани, а в ряде случаев — предупредить возможность перехода предопухолевых состоянии в рак. По данным О. Kleinsasser (1976), микроларингоскопия дает возможность выявить carcinoma in situ у 20% и рак горта ни I—II стадии у 40,9% больных из всей группы обратившихся за помощью больных.
При электронной стробоскопии выявляют нарушения вибра ции голосовых складок в ранних стадиях заболевания, когда эти нарушения нельзя обнаружить при ларингоскопии.
Одним из основных методов диагностики рака гортани явля ется рентгенологическое исследование. Боковая рентгенография позволяет выявить поражения преднадгортанникового простран ства, а томография гортани — получить дополнительную инфор мацию о поражении подскладочного отдела (сглаженность и выбухание) и гортанного (морганиева) желудочка (укорочение и затемнение его просветления),
Разрешающая способность рентгенологического метода мо жет быть повышена путем применения контрастирования метал лическим порошком тантала или ниобия. Ниобий в 20 раз кон трастнее жидких йодсодержащих контрастных веществ и в 2 ра за легче тантала, что облегчает его распыление (рис. 14). Информация, дополняющая данные, полученные при обычном рентгенологическом исследовании, после контрастирования нио бием получена у 13,6% больных [Ольшанский В. О. и др., 19821.
Значительной разрешающей способностью при оценке рас пространенности опухоли обладает компьютерная томография. Ее высокая чувствительность обусловлена способностью различать разницу в плотности тканей не ниже чем 1% по сравнению с 10% при обычной рентгенографии. Компьютерная томография позволяет не только определить локализацию, размеры и рас пространенность опухоли, но и выявить глубину инфильтрации тканей органа [Габуния Р. И., Туманов Л. Б., 1983].
Биопсия является наиболее достоверным методом морфоло гической диагностики. Она позволяет выявить морфологические особенности опухоли и подтвердить диагноз злокачественной опухоли.
Цитологическую диагностику проводят для оценки морфоло гических признаков отдельных клеток и их групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечается у 80—93% больных [Петрова А. С., Кондратьева Т. Т., 1983].
Исследуют различный материал—отпечатки с опухоли, пе репечатки, соскоб из опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных изъязвившихся опухолях. Пункция более оправда на при инфильтративном характере опухолей гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.
При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающими должны быть кли нические признаки. Если выявлена клиническая картина злокачественной опухоли, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз не удается, то использу ют интраоперационную диагностику, в частности тиреофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследова нием. При выявлении доброкачественной опухоли хирургическое вмешательство является не только диагностическим, но и лечеб ным мероприятием.
Комбинированное лечение
Лечение больных раком гортани необходимо проводить в спе циализированном отделении. Рассматривая современные прин ципы лечения рака гортани, следует отметить, что разработка оптимального плана лечения во многом зависит от полноты и достоверности полученной диагностической информации.
При лечении рака гортани в настоящее время ставится зада ча не только излечить больного, но и по возможности сохранить орган со всеми его функциями, т. е. полноценно реабилитиро вать больных после лечения. Лечение должно быть дифферен цированным; такой подход обусловлен как локорегионарным распространением опухоли, так и возможностью генерализации опухолевого процесса.
При выборе метода лечения больных раком гортани необхо димо исходить из следующих основных данных:
1) локализации и распространенности опухолевого поражения;
2) формы роста опухоли;
3) наличия регионарных и отдаленных метастазоз;
4) стадии процесса;
5) гистологической структуры опухоли;
6) радиочувствительности опухоли;
7) общего состояния боль ного и наличия сопутствующих заболеваний;
8) состояния не пораженных тканей, окружающих опухоль.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения пока зана при раке надскладочного и складочного отделов гортани I—II стадии. Использование лучевой терапии при ограниченных поражениях позволяет практически у всех больных полностью сохранить все функции гортани (дыхательную, голосообразования, разделительную), т. е. обеспечивает полноценную реаби литацию.
Неэффективность лучевого лечения обычно связана с ошиб кой, допущенной при оценке распространенности процесса, и проявлением радиорезистентности опухоли. При радиорезистентных формах рака гортани в начальных стадиях больному после предоперационной лучевой терапии в суммарной дозе 40 Гр можно произвести хирургическое вмешательство — различные варианты экономных операций.
При раке гортани III и IV стадий показана комбинация предоперационной лучевой терапии и операции. Преимущество такого подхода заключается в возможности добиться излече ния, не прибегая к операции, большой группы больных — до 64,9% — с радиочувствительными опухолями [Павлов А. С. и др., 1983]. Вопрос о продолжении лучевой терапии после под ведения предоперационной дозы при необходимости операции решают совместно лучевой терапевт и хирург.
Предоперационную лучевую терапию проводят для подав ления биологической активности всей опухоли, уменьшения гра ниц опухолевого процесса за счет повреждения наиболее радио чувствительных периферических участков опухоли, уменьшения сопутствующего воспалительного процесса, выявления радиочув ствительности опухоли.
Перед предоперационным облучением не стоит задача до биться полной регрессии опухоли, поэтому суммарная доза не должна превышать 40 Гр. Однако если в процессе лучевой те рапии выявляется высокая радиочувствительность опухоли, то после использования суммарной дозы 40 Гр и перерыва в ле чении 10—15 дней повторно оценивают степень резорбции опу холи. Если подтверждается ее высокая радиочувствительность, то лучевую терапию можно продолжить с целью полного изле чения до суммарной дозы 60—75 Гр. В тех случаях, когда резорбция опухоли недостаточная, после предоперационной лу чевой терапии в суммарной дозе 40 Гр через 2—3 нед по стиха нии местных лучевых реакций больному производят хирургиче ское вмешательство.
Выбрать правильную методику лучевого лечения — приме нить его как самостоятельный метод или в комбинации с хирур гическим вмешательством — поможет разработанная в МНИОИ им. П. А. Герцена математическая модель индивидуального пла нирования лечения рака гортани. При разработке этой модели использованы данные о 491 больном раком гортани, получен ная диагностическая информация обрабатывалась с помощью математических методов и ЭВМ. Из многих клинических при-знаков с помощью ЭВМ отобраны 16 параметров, определяю щих радиочувствительность опухоли. Оценка математической модели планирования лечения показала ее высокую эффектив ность: число правильных решений составило 94,5±1,1% [Оль шанский В. О., 1977].
Противопоказанием к предоперационной лучевой терапии рака гортани является ее стеноз, хондроперихондрит, распад опухоли, ее кровоточивость, тяжелое общее состояние больного, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, открытые формы туберкулеза легких, выраженные воспалительные рубцовые и склеротические изменения в тканях шеи. В этих случаях внача ле производят оперативное вмешательство, а затем осуществля ют послеоперационную лучевую терапию с целью воздействия на участки в области расположения удаленного очага пораже ния в гортани, где может возобновиться рост опухоли, и про филактического облучения зон регионарного метастазирования, Послеоперационную лучевую терапию начинают через 2—3 нед после стихания реактивных воспалительных изменений в ране (суммарная очаговая доза 40 Гр) [Козлова А. В. и др., 1979; Павлов А. С. и др., 1983; Огольцова Е. С., 1984; Бойков В. П., 1987].
В современных условиях для лучевой терапии рака гортани используют дистанционную гамма-терапию. При выборе полей облучения учитывают локализацию и размеры опухолевого оча га. С этой целью проводят рентгенографию гортани в боковой проекции с металлической сеткой. Рентгеновский снимок ис пользуют для изготовления поперечного эскиза на уровне цен тра полей облучения для нанесения на него анатомических структур. В дальнейшем определяют центрацию пучка и нано сят индивидуальные изодозные кривые для каждого больного соответственно условиям облучения: размер поля, углы наклона, обеспечивающие концентрацию максимума в области первичной опухоли и зонах регионарного метастазирования и наибольшее щажение спинного мозга. Чаще всего при лечении опухолей гортани используют два боковых прямых или косых поля разме ром 5—6Х10—12 см. При локализации опухоли в складочно-подскладочной области верхняя граница поля находится на уровне горизонтальной ветви нижней челюсти, нижняя прохо дит по верхнему краю ключицы. При поражении надскладочно го отдела верхняя граница соответственно поднимается на 1,5— 2 см.
Лучевую терапию, как правило, проводят методом классиче ского дробления дозы—1,8—-2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40—45 Гр при предоперационном облучении и до 60—75 Гр при радикальной лучевой терапии. После подведения дозы 40—45 Гр и в случае продолжения лучевой терапии по радикальной программе дозу подводят с уменьшенного объема. При поражении голосовых складок мож но ограничиться полем размером 5Х5 или 5х6 см. Гортань на уровне голосовых складок охватывается 90% изодозой, центр поля располагается в плоскости голосовых складок. В последние годы применяют фракционирование до 3,3 Гр через день 3 раза в неделю [Дарьялова С. Л. и др., 1983]. При ограниченных поражениях преимущественно голосовых складок может быть применен метод подвижного облучения с осевым полем разме ром 4Х5 см при угле качания ±120".
При раке подскладочного отдела I стадии можно произвес ти резекцию гортани без предварительного облучения. При опу холях II и III стадии показано комбинированное лечение с пред операционной лучевой терапией в дозе 40—45 Гр и последую щим хирургическим вмешательством в необходимом объеме. Не редко осуществлению подобного плана препятствует угрожаю щий или клинически выраженный стеноз гортани. В этих случа ях лечение начинают с операции, а затем проводят послеопера ционную дистанционную гамма-терапию.
В последние годы прослеживается тенденция начинать ком бинированное лечение рака подскладочного отдела гортани III стадии с операции. Обоснованием такого подхода является выраженный инфильтративный рост опухолей этого отдела и их радиорезистентность. Подобной тактики придерживаются в МНИОИ им. П. А. Герцена и ВОНЦ АМН СССР [Ольшан ский В. О., Битюцкий П. Г., 1984; Огольцова Е. С., 1984; Пачес А. И. и др., 1988; Decker S. et al., 1986].
При клинически определяемых операбельных регионарных метастазах в объем облучения включают зоны регионарного метастазирования. При выраженном сопутствующем воспали тельном процессе, развивающемся у больных с распространен ными формами рака гортани, и относительных противопоказа ниях к облучению открытыми полями целесообразно проводить облучение через решетчатые диафрагмы. При дистанционной гамма-терапии решетка способствует щажению здоровых тка ней.
Для повышения эффективности предоперационной лучевой терапии рака гортани в последние годы используют радиомодификаторы различной природы: электронакцепторные соедине ния, облучение в условиях ГБО, гипоксию с местной гипертермией, быстрые электроны с энергией 10—22 МэВ [Кицма-нюк 3. Д., 1981; Дарьялова С. Л. и др., 1983; Павлов А. С. и др., 1983; Светицкий П. В., 1983; Fazek J. et al., 1981; Fair-man H„ 1982].
При раке гортани производят оперативные вмешательства разного объема — от резекций гортани до комбинированных и расширенных ларингэктомий. При этом операция на первичном очаге может сочетаться с футлярно-фасциальным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной или двух сторон.
Основными типами резекций гортани, показания к которым устанавливают в зависимости от локализации и степени рас пространения опухоли, являются переднебоковая, надскладочная горизонтальная, комбинированные и атипичные, субтоталь ная резекции. Однако почти у 50% больных вследствие значи тельной распространенности рака гортани ее удаляют полно стью (ларингэктомия).
Типичную ларингэктомию начинают с трахеотомии и оформления нижнего края трахеостомы под местной инфильтрационной анестезией. Из большой группы предложенных разрезов наиболее часто применяют Т-образный разрез как обеспечиваю щий широкий доступ к гортани. Вертикальный разрез кожи про водят от уровня тела подъязычной кости до яремной вырезки, где иссекают “ракетку” диаметром 3—4 см для удобного фор мирования широкой трахеостомы. Передние мышцы в нижней трети шеи разводят, перешеек щитовидной железы пересекают или резецируют между зажимами. На медиальные отделы куль тей щитовидной железы накладывают обвивной кетгутовый шов. Выделяют переднюю стенку трахеи, последнюю пересекают поперечным разрезом между 2-м и 3-м кольцом. Нижний край трахеи подшивают узловатыми швами к коже в области ярем ной вырезки. После этого начинают вводный внутривенный нар коз и проводят интубацию через трахеостому, далее операцию продолжают под наркозом.
Горизонтальный разрез кожи проводят на уровне верхнего края подъязычной кости до края кивательных мышц. Кожные лоскуты отсепаровывают и обнажают передние мышцы шеи. На уровне нижнего края перешейка щитовидной железы пересека ют грудяноподъязычные и грудинощитовидные мышцы, доли щитовидной железы отделяют от боковых отделов и гортани. Сверху над подъязычной костью пересекают мышцы дна поло сти рта. Выделяют большие рожки подъязычной кости, что по могает избежать ранения язычной артерии и подъязычного нер ва, которые тупфером смещают кверху. Далее выделяют, пере секают между зажимами и перевязывают верхние гортанные сосудисто-нервные пучки. По заднему краю щитовидного хряща рассекают нижние констрикторы глотки и обнажают ее боковую стенку. После выделения гортани с боков и сверху снизу оваль ным разрезом рассекают трахею и гортань вместе с верхними 2—3 кольцами трахеи отделяют от пищевода. Гортань подтяги вают кверху, через носовой ход вводят силиконовый зонд и про водят его до уровня нижней трети пищевода. Затем накладыва ют глоточный шов. Из существующих методик наложения гло точного шва наиболее оправданы те, которые не нарушают герметичности глотки и исключают инфицирование раны ее содер жимым.
Эффективным способом закрытия глоточного дефекта, обес печивающим максимальную асептичность и герметичность, яв ляется механический шов, для наложения которого применяют отечественный сшивающий аппарат УГ-70. С этой целью могут быть также использованы сшивающие аппараты НЖКА и УКЛ-60. Следует подчеркнуть, что для облегчения подведения рабочей части сшивающего аппарата выделяют и отсекают большие рожки подъязычной кости и верхние рожки щитовид ного хряща. Для того чтобы предупредить попадание надгор танника в механический шов, его втягивают в просвет гортани специальным инструментом — петлей-элеватором [Гамбург Ю. Л. и др., 1975] или острым однозубым крючком. Под гортань, подтянутую кверху, подводят аппарат УГ-70, глотку прошивают металлическими скобками (аппарат накладывает двухрядный шов), затем скальпелем отсекают гортань от глотки. Линию механического шва обрабатывают спиртом, погружают отдель ными узловыми швами с захватом в шов только мышечного слоя пищевода и укрывают нижним констриктором глотки от дельными узловыми швами по типу кулис. Рану промывают раствором антисептиков, проводят тщательный гемостаз, затем накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу, из них 3—4 матрацных шва для уменьшения пространства, об разовавшегося после удаления гортани. Трахеотомическую труб ку для формирования широкой трахеостомы вводят с насадкой из резиновой трубки.
При распространении опухоли гортани на соседние органы и ткани выполняют комбинированную ларингэктомию. В зависи мости от распространенности опухоли различают верхний, перед ний, нижний, боковой и задний варианты этой операции. При возникновении рецидива рака после резекции гортани, выпол ненной как этап комбинированного лечения, производят ларинг эктомию. Эта операция позволяет увеличить выживаемость больных данной группы.
В последние годы при раке гортани широко применяют резекции гортани [Ольшанский В. О. и др., 1983; Погосов В. С., 1983; Шантуров А. Г. и др., 1983; Битюцкий П. Г., 1985; Фейгин Г. А., 1986; Восса et al., 1983]. Следует подчеркнуть, что вы сказывавшееся ранее мнение о невозможности выполнения резекций гортани после лучевой терапии оказалось несостоя тельным [Шантуров А. Г., 1986; Ольшанский В. О. и др., 1987].
Тип резекций после лучевой терапии выбирают в зависимо сти от локализации и распространенности опухолевого пораже ния. При опухолевом процессе, соответствующем Т1—Т2, произ водят типичные резекции (боковая, переднебоковая или горизон тальная, хордэктомия).
Следует подчеркнуть, что при планировании функционально-щадящих операций при раке гортани III стадии на первый план выступают атипичные, расширенные варианты вертикальных и горизонтальных резекций и субтотальная резекция с реконструк цией. Различают следующие виды расширенных резекций. При опухолевом поражении складочно-надскладочного и складочно-подскладочного отделов с инфильтрацией черпаловидного хря ща выполняют расширенную переднебоковую резекцию гортани с резекцией или полным удалением черпаловидного хряща. При распространении опухоли в подскладочный отдел объем резек ции увеличивается за счет включения в удаляемый блок перст невидного хряща и верхних 1—2 колец трахеи.
При расширенной переднебоковой резекции ложе, образовав шееся после удаления черпаловидного хряща, с целью компен сации функции защиты прикрывают мобилизованной слизистой оболочкой черпалонадгортанной складки и медиальной стенки грушевидного синуса, сшивая ее на месте хряща в виде дубли-катуры. С этой же целью может быть использован слизисто-хрящевой лоскут, выкроенный из сохраненного черпаловидного хряща, перемещаемый и фиксируемый в ложе удаленного с ро тацией хрящевого скелета гортани кпереди и кверху и фикса цией его к телу подъязычной кости с противоположной стороны дефекта (авт. свид. № 1080275).
В последнее время для формирования достаточно широкого стойкого просвета гортани после переднебоковой резекции ис пользуют трубчатые эндопротезы из полимерных материалов, содержащих в себе лекарственные вещества: диоксидин — мощ ный антисептик и оротовую кислоту — регенератор. Содержа щиеся в полимере вещества, постепенно переходящие в окру жающие ткани, оказывают антибактериальное действие и спо собствуют ускорению процессов регенерации. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и создает благо приятные условия для формирования стойкого рубцового кар каса.
Эндопротез вводят в просвет гортани после удаления опухо ли в пределах здоровых тканей. Длину и диаметр эндопротеза подбирают в соответствии с поперечным и продольным разме рами гортани. Фиксацию протеза осуществляют двумя нитями, проведенными через края муфты, расположенной по его центру. Эндопротез извлекают через 30—45 сут под местной анестезией или под наркозом (авт. свид. № 1276708).
Противопоказаниями к выполнению переднебоковой резекции являются распространение опухоли за среднюю линию и пора жение второго черпаловидного хряща или значительное распро странение на трахею. При вовлечении в процесс черпалонадгортанных и глоточно-надгортанных складок, черпалоперстневидного сочленения с одной стороны объем горизонтальной резек ции расширяется за счет включения в удаленный блок, кроме надгортанника, фрагмента щитовидного хряща и части вести булярных складок, черпало- и глоточно-надгортанных складок, части или всего черпаловидного хряща с одной стороны,
Пластику осуществляют за счет мобилизации слизистой обо лочки медиальных и наружных стенок гортаноглотки. Образо вавшийся дефект (фаринголарингостома) закрывают путем мобилизации корня языка, а также используя передние мышцы шеи, которые подшивают к переднему отделу оставшегося фраг мента щитовидного хряща [Погосов В. С., 1983].
При распространении процесса на преднадгортанниковое пространство и валлекулы выполняют расширенную горизон тальную резекцию, включая в блок удаляемых тканей подъ язычную кость и часть корня языка. Распространение опухоли фиксированного отдела надгортанника на переднюю комиссуру и переднюю часть голосовых складок является показанием к комбинированной горизонтальной резекции, сочетающей в себе элементы как горизонтальной, так и передней резекции. При этом виде резекции щитовидный хрящ рассекают рюмкообразно [Фей-гин Г. А., 1976]. Просвет гортани вскрывают по нижнему краю щитовидного хряща путем рассечения щитоперстневидной мем браны. В удаляемый блок, кроме обычных для горизонтальной резекции структур, включают передний отдел щитовидного хря ща с подлежащими тканями (передняя треть или половина голосовых складок).
При горизонтальной резекции гортани с целью восстановле ния защитной функции гортани целесообразно применять разра ботанный нами способ хирургического восстановления защитной функции гортани (авт. свид. № 833216). В задней трети языка выкраивают слизисто-мышечный лоскут прямоугольной формы, основание которого расположено на расстоянии 1—1,5 см от края культи корня языка. Лоскут отсепаровывают и складыва ют в средней части. Таким образом образуют слизисто-мышечную складку, имитирующую надгортанник, высотой 2—2,5 см. Для того чтобы исключить западание этой складки, проводят кетгутовые фиксирующие швы между мышечной частью лоскута и задней третью дефекта в языке. Отдельными кетгутовыми швами стягивают дефект в задней трети языка и подшивают культю языка к оставшемуся переднему фрагменту щитовидно го хряща.
При двустороннем поражении, захватывающем переднюю часть голосовых складок, подскладочный отдел, нижнюю часть фиксированного отдела надгортанника, переднюю часть вестибу лярных складок, при сохранении без изменений свободного от дела надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпало-видных хрящей осуществляют субтотальную ларингэктомию с реконструкцией [Лапченко С. Н. и др., 1987; Alajmo E. A. et al., 19851.
При субтотальной резекции производят мобилизацию трахеи и подтягивают ее (трахеопексия) кверху, создают анастомоз между трахеей или перстневидным хрящом и разделительным кольцом гортани, состоящим из оставшихся элементов гортано глотки и гортани: части лепестка надгортанника и черпалонад гортанных складок с фрагментами черпаловидных хрящей и мышц, которые к ним прикрепляются. Анастомоз фиксируют к телу подъязычной кости. Противопоказанием к выполнению этой операции служат поражение заднего отдела гортани, чер паловидных хрящей и значительное распространение опухоли на подскладочный отдел и трахею.
Следует подчеркнуть, что показания к резекциям должны быть сужены у больных, у которых отмечается продолженный рост опухоли после неэффективной лучевой терапии по ради кальной программе в суммарной очаговой дозе 60—75 Гр. Такой подход обоснован тем, что через 1,5—2 мес возобновляется рост опухоли из радиорезистентных клеток и она глубоко инфиль трирует элементы гортани, прорастает в ее хрящевой скелет. Как правило, инфильтративный рост опухоли маскируется выра женными воспалительными изменениями в гортани, локализо ванным или разлитым хондроперихондритом, затрудняющим определение границ опухолевого поражения. В этих случаях показана ларингэктомия.
Вопрос об установлении показаний к резекции гортани после лучевой терапии при наличии регионарных метастазов наибо лее остро стоит при поражении вестибулярного отдела гортани. Наш опыт свидетельствует о том, что резекции можно сочетать с футлярно-фасциальным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи или операцией Крайля.
Показания к различным типам резекций гортани после пред шествующей лучевой терапии зависят также от суммарной оча говой дозы облучения. Наш опыт показал, что предоперацион ная лучевая терапия в очаговой дозе 40—45 Гр не вызывает выраженных лучевых изменений тканей гортани и шеи и суще ственно не влияет на процессы заживления. При сравнительном изучении частоты послеоперационных осложнений, скорости заживления раны и частоты возникновения хондроперихондритов не выявлено статистически значимых различий в группах оперированных после предоперационной лучевой терапии в сум марной дозе 40—45 Гр и больных, которым не проводили луче вую терапию [Рахимов Р. Г., 1981.].
Если горизонтальная резекция выполнена после подведения полной дозы (60—75 Гр), то значительно увеличиваются часто та (до 72%) и тяжесть хондроперихондрита. Хондроперихондрит нередко сопровождается хондронекрозом, образованием фаринголарингостом, для устранения которых в последующем требуются пластические операции. Одним из грозных осложне ний, развивающихся у этой группы больных, является аррозив-ное кровотечение, которое наблюдается у 25% оперированных. В связи с этим лучевая терапия в полной терапевтической дозе 60—75 Гр является противопоказанием к выполнению горизон тальной резекции гортани [Ольшанский В. О. и др., 1983].
Некоторые онкологи [Пачес А. И., 1983; Огольцова Е. С., 1984] при раке гортани III стадии, особенно поражении надскладочного отдела, производят только ларингэктомию, так как счи тают, что расширенные и комбинированные резекции гортани приводят к тяжелым функциональным нарушениям и осложне ниям, сопряжены с большим риском нарушения абластики.
Интервал между окончанием лучевой терапии и операцией, который раньше, при проведении рентгенотерапии, определялся продолжительностью лучевых реакций, а также необходимостью полной реализации лучевого эффекта и составлял около 2 мес, уменьшился при использовании дистанционной гамма-терапии до 2—3 нед.
При футлярно-фасциальном иссечении в едином блоке уда ляют лимфатические узлы и клетчатку шеи в следующих гра ницах: снизу — край ключицы, спереди — передние мышцы гор тани, сзади — край трапециевидной мышцы, сверху — край ниж ней челюсти. В удаляемый блок входят клетчатка и лимфатиче ские узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль сосудисто-нервного пучка шеи с включением клетчатки заакцессорной зоны, а также расположенные между второй и пятой фасциями, нижний полюс околоушной слюнной железы, подче люстная слюнная железа и подкожная мышца.
Следует отметить, что при раке гортани профилактическое футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи можно производить и по редуцированному “гортанно му” варианту [Огольцова Е. С., 1979]. По данным Ю. Л. Гам бурга и соавт. (1974), В. С. Погосова (1980), Р. Г. Акопян (1984), F. Putney (1980), при выполнении превентивных опера ций на лимфатической системе шеи при раке гортани после серийного гистологического исследования лимфатических узлов метастазы выявляли у 13,2—75% больных.
По клиническим показаниям, учитывая высокий процент выявления метастазов в непальпируемых узлах и значительную частоту регионарного метастазирования (40—78,6%), профилак тическая операция на лимфатических путях шеи показана при локализации опухоли в надскладочном отделе при распростра ненном раке гортани, прорастающем ее хрящевой скелет и рас пространяющемся на гортаноглотку.
Осложнения.
В послеоперационном периоде после ларингэктомии довольно высока частота нагноения и расхождения швов, образования фарингостом (от 30 до 60%), нередко отмечаются гнойно-некротическое поражение тканей шеи, аррозивные крово течения из магистральных сосудов шеи (по данным литерату ры, — в 5—20% случаев).
Из большого числа факторов, влияющих на заживление раны после ларингэктомии, наиболее важными в практическом отно шении являются:
1) распространенность опухоли и объем опе ративного вмешательства;
2) доза лучевой терапии выше 50 Гр;
3) методика наложения глоточного шва.
Использование сшивающих аппаратов при ларингэктомии позволило сократить процент образования фарингостом с 42 до 10. Для того чтобы уменьшить риск развития послеоперацион ных раневых осложнений у ослабленных больных, необходимы усиленное питание, особенно за счет парентерального (интралипид, аминозол), повторные переливания крови, насыщение орга низма витаминами, использование анаболических гормонов. Обязательно формируют плановую фарингостому.
Большое значение для профилактики и лечения послеопера ционных осложнений имеет антибиотикотерапия. В связи с су ществованием микроорганизмов, резистентных к обычным кон центрациям антибиотиков, в последнее время применяют боль шие дозы этих препаратов. Широко используют антибиотики широкого спектра действия: тетраолеан, гентамицин, линкомицин, полусинтетические препараты — производные цефалоспорина и др. Одновременно назначают противогрибковые препа раты.
В связи с тем что у онкологических больных доминирует стафилококковая флора, для повышения уровня антиинфекцион ного иммунитета проводят вакцинацию стафилококковым ана токсином по укороченной схеме: 0,5—1—1 мл с интервалом 3 дня, завершая вакцинацию за 3 сут до операции. Вакцинация увеличивает уровень противостафилококковой иммунологической защиты, что создает благоприятные условия для заживления раны [Трофимов Е. И., 1982].
Результаты лечения. Выживаемость больных раком гортани I—II стадии при проведении лучевой терапии или хирургическо го лечения составляет 75—90%.
Наилучшие результаты при раке III стадии обеспечивает комбинация предоперационной лучевой терапии и операции: 5-летняя выживаемость достигает 60—67% [Пачес А. И., 1983; Павлов А. С. и др., 1983; Огольцова Е. С., 1984; Ольшан ский В. О. и др., 1987]. При комбинированном лечении с после операционной лучевой терапией 5-летняя выживаемость колеб лется от 52 до 62%.
Следует подчеркнуть, что представленные показатели выжи ваемости являются средними, так как прогноз при раке гортани зависит от многих факторов. Результаты комбинированного лечения рака гортани определяются локализацией и распростра ненностью поражения в пределах органа [Погосов В. С., 1982; Пачес А. И., 1983; Филатов В. Ф. и др., 1983; Огольцова Е. С., 19841.
Использование предоперационной лучевой терапии в очаго вой дозе 40 Гр с последующей ларингэктомией и радикальным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи позволило повысить 3-летнее излечение с 24 до 54% при опухолевом пора жении ТЗ—Т4 [Wang G. et al., 1972].
Существенное значение в прогнозе заболевания и результа тов лечения принадлежит морфологическим критериям злокачи-ственности рака гортани [Бедрин А. М. и др., 1985; Вержбиц-кий Н. В., 1985; Белоус Т. А., Бойков В. П., 1985]. Результаты комбинированного лечения рака гортани в значительной степени зависят от регионарного метастазироаания. Так, при наличии регионарных метастазов выживаемость после хирургического и комбинированного лечения снижается в 2 раза [Погосов В. С. и др., 1980; Огольцова Е. С., 1984; Акопян Р. Г., 1984; Матя-кнн Е. Г., 1987; Босса Е. et al., 1983].
J. Н. Ogura и соавт. (1975), Н. S. Hansen (1975), J.H. Gold-mad и J. D. Roffman (1976) отмечали, что комбинированное ле чение с предоперационным облучением при раке надскладочного отдела уменьшает количество рецидивов и регионарных мета стазов. Проведенная нами оценка 3-летних отдаленных резуль татов после функционально-щадящих операций, выполненных после лучевой терапии, показала высокую эффективность ком бинированного лечения. Минимальное количество рецидивов (10,4%) зарегистрировано у больных, которым проведено ком бинированное лечение без нарушения его ритма. Наоборот, час тота рецидивов возрастала до 30% в группе больных, опериро ванных при возобновлении роста опухоли после лучевой тера пии. При комбинированном лечении живы без рецидива и мета стазов при T3NOMO 77,4%, при T4NOMO 42,8% больных [Оль шанский В. О. и др., 1987].
В заключение следует отметить, что современные методы лечения рака гортани позволяют добиться высокой 5-летней вы живаемости и удовлетворительных функциональных результа тов при условии своевременного распознавания заболевания.