Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Работа в операционной.
На плановых операциях кесарево сечение анестезией выбора считаю спинальную анестезию. Выбор основан на следующих положениях:
1. Пациентка остается в сознании.
Следовательно, исключается риск невозможности интубации и аспирации желудочного содержимого.
2. Превосходная аналгезия.
Спинальная анестезия при помощи 2% раствора лидокаина в комбинации с фентанилом 0,35 мкг/кг и адреналина 0,2 мг обеспечивают отличную аналгезию для операции кесарево сечение.
3. Быстрое начало.
В период подготовки к операции, не позднее чем через две минуты может быть начата обработка брюшной стенки.
4. Более легкое исполнение.
Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.
5. Отсутствие системной токсичности.
Ввиду использования для спинальной анестезии небольшой дозы местного анестетика даже при ошибочном внутрисосудистом введении токсические реакции со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, как правило, не возникают.
Спинальная анестезия на операции кесарево сечение считается показанной во всех случаях, когда она не противопоказана.
Противопоказания к спинальной анестезии:
1. Отказ пациентки от региональной анестезии
2. Гиповолемия у матери (кровотечения, отслойка плаценты)
3. Коагулопатии у матери
4. Системные инфекции
5. Заболевания ЦНС
Методика спинальной анестезии.
В предоперационную подготовку включается создание “инфузионного подпора” - переливание коллоидных и кристалоидных растворов в соотношении 1:1 в объеме 30% ОЦК. В положении на левом боку после выполнения местной анестезии 2% раствором лидокаина на уровне L3-4 выполняется пункция субарахноидального пространства. Вводится 2% лидокаин в дозе 1мг/кг, фентанил в дозе 0,35 мкг/кг и адреналин 0,2 мг, после чего пациентка укладывается на спину. С целью профилактики синдрома нижней полой вены операционный стол наклоняется влево на 25-35 . Если при развитии симпатической блокады наблюдается избыточная гипотония (АДсист.<90 мм рт.ст.), то коррекция артериального давления выполняется в/в капельным введением эфедрина.
При операциях кесарево сечение, выполняемых по поводу ЕРН-гестоза 1-3 ст. анестезией выбора является продленная эпидуральная анестезия, т.к. в связи с более постепенным развитием сохраняется относительная стабильность сердечно-сосудистой системы. Так же преимуществом этого вида анестезии является возможность введения опиоидов в эпидуральное пространство с целью послеоперационного обезболивания.
Методика продленной эпидуральной анестезии.
Предоперационная подготовка аналогична таковой при спинальной анестезии, за исключением того, что соотношение коллоидов и кристаллоидов при гестозе будет 2:1. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении на левом боку на уровне L2-3 или L 3-4 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2% раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». После пункции в эпидуральное пространство вводится тест-доза местного анестетика (2 мл 2% лидокаина) для исключения недиагносцированного прокола твердой мозговой оболочки. Если в течение 5 мин. после этого признаков спинальной блокады нет, выполняется катетеризация эпидурального пространства. Катетер проводится в краниальном направлении на 2-3 см, фиксируется к коже лейкопластырем. Пациентка поворачивается на спину, после чего в катетер вновь вводится тест-доза местного анестетика для исключения перфорации твердой мозговой оболочки концом катетера. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. в катетер вводится полная доза местного анестетика (для 2% лидокаина она составляет 1,5 мл на каждый анестезируемый сегмент), 75 мкг фентанила и адреналин в соотношении 1:800000. Повторное введение лидокаина осуществляется по показаниям каждые 40-60 мин. Возможно непрерывное введение местного анестетика в эпидуральное пространство при помощи инфузионного насоса.
Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и аналгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Кроме того, эпидуральная анестезия на операции кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда катетер в эпидуральное пространство был установлен ранее с целью обезболивания родов.
Эндотрахеальный наркоз является анестезией выбора на операции кесарево сечение, выполняемой по экстренным показаниям (отслойка плаценты, перинатальные кровотечения, дисстрес плода), при наличии коагулопатии, системных инфекций или заболеваний ЦНС у матери, а также при преэклампсии или эклампсии и при отказе пациентки оперироваться под региональной анестезией.
Методика комбинированной эндотрахеальной анестезии.
На операциях кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки анестезия проводится примерно по следующей методике:
Перед операцией за 1-1.5 часа при возможности с целью уменьшения потерь глобулярного объема проводится умеренная гиперволемическая гемодилюция растворами коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1 в объеме 800,0-1200,0 мл. В премедикацию включаем холинолитики и антигистаминные препараты, при необходимости по показаниям нейролептики, атарактики и наркотические анальгетики. Перед началом вводного наркоза больная получает ингаляцию 100% кислорода в течение 5-7 мин. для повышения устойчивости к гипоксии. Вводный наркоз на кесарево сечение проводим калипсолом 1-1.5 мг/кг на фоне ингаляции кислородно-закисно-азотной смеси в соотношении 1:1.Миоплегия на интубацию трахеи деполяризующими релаксантами 2 мг/кг или тракриумом 0.6 мг/кг. Интубация трахеи с выполнением приема Селика проводится после орошения голосовых связок аэрозолем 10% лидокаина. Для интубации трахеи применяются одноразовые однопросветные трубки типа Portex с надувными манжетами. Установка параметров ИВЛ по формуле Дарбиняна с поправочным коэффициентом для беременных 1.4. До извлечения плода поддержание анестезии осуществляется ингаляцией N2O:O2 1:1 и повторным введением калипсола в дозе 0.5-1 мг/кг, если извлечение по техническим причинам затягивается более 10 мин. Миоплегия поддерживается дробным введением деполяризующих релаксантов по показаниям в дозе 1 мг/кг (с учетом того, что превышение общей дозы 300 мг до извлечения нежелательно). После извлечения плода ИВЛ проводится N2O:O2 2:1, 3:1, аналгезия дробным введением фентанила с начальной дозой 5 мкг/кг и введением 2.5 мкг/кг каждые 10-20 мин. в зависимости от гемодинамики. Углубление уровня и стабилизация анестезии осуществляется введением реланиума 10-20 мг или дроперидола 5-10 мг по показаниям.. Миоплегию поддерживаем дробным введением тракриума 0.2 мг/кг каждые 20 мин. или ардуана (первая доза 0.04 мг/кг, повторно 0.02 мг/кг по показаниям). Во время операции проводится инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1. Если у больной нет показаний для продленной ИВЛ, то выведение из наркоза осуществляется по окончании операции на операционном столе. В случае использования для миоплегии антидеполяризующих миорелаксантов после восстановления адекватного спонтанного дыхания с целью устранения остаточной кураризации делается декураризация (атропин 1 мг, прозерин 0.02 мг/кг). На фоне восстановленного сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного мышечного тонуса и восстановленного кашлевого рефлекса больная экстубируется и переводится в ПИТ для последующего наблюдения и лечения. С целью купирования постнаркозного озноба и улучшения самочувствия больной в/в вводится 100 мг трамала или 100 мкг клофелина.
Во время операции постоянно контролируются параметры гемодинамики (PS, АД), SaO2, диурез, герметичность контура аппарат-больной.
При гестозе эндотрахеальная анестезия имеет следующие особенности. В премедикацию включается клофелин 0.2-0.3 мг, промедол 20-40 мг. Вводный наркоз осуществляется тиопенталом натрия 4-6 мг/кг, на фоне ингаляции N2O:O2 1:1, иногда в сочетании с фторотаном до 1.5 об.% в зависимости от показателей гемодинамики. Инфузионная терапия проводится коллоидами и кристаллоидами в соотношении 2:1. Из коллоидов предпочтение отдается реополиглюкину. Гемодинамика при необходимости контролируется одним из нижеперечисленных методов управляемой нормотонии. После операции при тяжелых гестозах больная переводится в ПИТ на продленную ИВЛ.
Анестезия во время акушерских
операций и пособий
Анестезиологическое пособие в акушерской практике осуществляется при наложении акушерских щипцов, ручном и инструментальном обследовании полости матки, ушивании разрывов влагалища и промежности, плодоразрушающих операциях. Также анестезиологи привлекаются к работе при приведении медикаментозного сна-отдыха в родах.
При наложении акушерских щипцов предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии тиопенталом натрия 4-6 мг/кг в комбинации с аналгетическими дозами калипсола 0.5 мг/кг на фоне ингаляции N2O:O2 1:1. Выбор основан на необходимости релаксации мышц промежности и минимальном воздействии такого вида анестезии на плод. Премедикация включает в себя холинолитики и антигистаминные препараты в стандартных дозах. В том случае, если для обезболивания родов применялась методика продленной эпидуральной анестезии, в/в анестезия тиопенталом натрия 4 мг/кг комбинируется с эпидуральным введением 10-12 мл 2% лидокаина в нижний катетер. Цель введения тиопентала в данном случае - исключить присутствие женщины при проведении манипуляции.
При ручном и инструментальном обследовании полости матки и ушивании разрывов влагалища и промежности предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии калипсолом. При ушивании разрывов вводная доза калипсола 2 мг/кг, поддержание анестезии осуществляется повторным введением калипсола в дозе 1мг/кг по показаниям. Если в родах применялась продленная эпидуральная анестезия, достаточно ввести в нижний катетер 10 мл 2% лидокаина. При ручном обследовании полости матки вводная доза калипсола 1.5 мг/кг, т.к превышение ее вызывает сокращение миометрия и затрудняет проведение процедуры. При этих процедурах премедикация дополняется атарактиками (реланиум 10-20 мг).
Медикаментозный сон-отдых предоставляется роженице при дискоординации родовой деятельности. Включает в себя наркотические аналгетики (обычно промедол 20-40 мг), антигистаминные препараты (димедрол 10-20 мг), нейролептики (дроперидол 5-7.5 мг) и оксибутират натрия в дозе 50-70 мг/кг.
При плодоразрушающих операциях методом выбора считается общая анестезия. В тех случаях. когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза можно ограничиться проведением тотальной внутривенной анестезии калипсолом или тиопенталом натрия после премедикации холинолитиками, антигистаминными препаратами, наркотическими аналгетиками и атарактиками. Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение отдается многокомпонентному эндотрахеальному наркозу.
Обезболивание родов.
При обезболивании родов предпочтение отдается продленной управляемой эпидуральной анестезии. Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, улучшается состояние плода. Показанием к применению данного вида обезболивания считается ЕРН-гестоз I-III ст., дискоординация родовой деятельности, хроническая фето-плацентарная недостаточность, желание пациентки. Противопоказания те же, что и для периоперативной эпидуральной анестезии, а также наличие рубца на матке.
Идеальный местный анестетик должен иметь следующие свойства - безопасность для матери и плода, достаточную аналгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Исходя из фармакологических свойств, наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применяется в 0,25-0,5% концентрации. Однако, эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания. Доказано, что низкие концентрации бупивакаина безопасны и в тоже время обеспечивают эффективную селективную аналгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов и, следовательно, не увеличивает показаний к наложению щипцов. В настоящее время 0,125% бупивакаин считается препаратом выбора для обезболиваия родов, т.к. он не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Все вышесказанное также справедливо в отношении 2% и 1% лидокаина. Методика применения большого объема и низкой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Недостатком этой методики является неполная аналгезия вследствие недостаточной «плотности» блока. Комбинация местного анестетика с адреналином и опиоидами улучшает качество аналгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика. Адреналин добавляется в концентрации 1:800000. Из опиоидов предпочтение отдается быстродействующим липофильным препаратам, таким как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты, вводимые в дозе - фентанил 75 мкг и суфентанил 10 мкг, не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар.
Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки» к местному анестетику, является альфа-2-агонист клофелин. При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую аналгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками. Применение клофелина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не вызывает респираторной депрессии, хотя вследствие седации могут наблюдаться изменения параметров вентиляции. Клофелин может обеспечивать аналгезию несколькими путями. Он вызывает центральный эффект, т.е. блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу. При его введении эпидурально в чистом виде аналгезия развивается в результате стимуляции альфа-2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Предполагается , что клофелин действует также и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация альфа-2-рецепторов. В результате адсорбции из эпидурального пространства клофелин вызывает седацию. Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 мин. после введения. Сообщений о выраженной седации новорожденных после введения клофелина не было. Клофелин применяется в дозе 100 мкг.
Методика выполнения эпидуральной анестезии в родах.
В положении на левом боку по общепринятой методике в эпидуральное пространство устанавливаются два катетера: первый - на уровне Th12-L1, проводится на 4-5 см краниально и предназначен для обезболивания первого периода родов, второй - на уровне L2-L3, проводится на 4-5 см каудально и предназначен для обезболивания в конце первого и начале второго периода родов, а также для обезболивания возможных акушерских манипуляций (эпизио- и перинеотомия, ушивание разрывов влагалища и промежности). Обезболивание начинается после установления регулярной родовой деятельности. В верхний катетер вводится 20 мл 1% лидокаина, после чего устанавливается его постоянное введение инфузионным насосом со скоростью 20 мл/час. С момента открытия шейки матки на 5-6 см 15 мл 1% лидокаина вводится в нижний катетер, после чего продолжается постоянное введение анестетика в оба катетера со скоростью 25-30 мл/час. Для обезболивания эпизиотомии и эпизиорафии, ушивания разрывов влагалища и промежности в нижний катетер вводится 10 мл 2% лидокаина.
При необходимости обезболивания родов и наличии противопоказаний к пролонгированной управляемой эпидуральной анестезии возможно применение опиатов, ингаляции смеси N2O:O2 или комбинации этих методов. Из опиатов препаратом выбора в наших условиях является промедол в дозе 20-40 мг ввиду того, что он оказывает наименьшее влияние на плод. Необходимо помнить о том, что введение опиатов менее чем за 3 часа до предполагаемых родов нежелательно.
Ингаляция смеси N2O:O2 1:1 широко применяется для аналгезии в родах. Она обеспечивает умеренное по силе обезболивание без потери сознания и депрессии матери и плода. Смесь N2O:O2 может даваться в режиме аутоаналгезии при наличии соответствующей аппаратуры. При использовании для этой цели наркозной аппаратуры общего профиля этим занимается акушерка или медсестра-анестезистка. Смесь дается в прерывистом режиме во время схваток. Для достижения оптимального результата ингаляция смеси должна начинаться за 10-15 секунд до начала болезненных схваток. Это несложно, поскольку роженица чувствует начало схватки до того, как она становится болезненной. Правильное использование ингаляционной аналгезии дает хорошее обезболивание почти у 60% женщин и частичное более чем у 30%.
Интенсивная терапия критических состояний
сопутствующих беременности и родам.
Основным контингентом больных в ПИТе являются беременные и родильницы с гестозами. В отделении осуществляется комплексный подход к лечению данной патологии.
Гестоз беременных (ЕРН-гестоз - Eodema, Proteinuria, Hypertensia) является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в связи с беременностью. Основными симптомами являются патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог и/или кома. Гестоз беременных не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.
В настоящее время отсутствует единая классификация степени выраженности токсикозов беременности. В нашей стране принято различать следующие формы поздних токсикозов беременности: водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. За рубежом водянка, собственно нефропатия и преэклампсия объединены в одно общее понятие - преэклампсия
Оценка степени тяжести гестоза (шкала Виттлингера)
|
Симптом |
Баллы |
Симптом |
Баллы |
|
|
Отеки отсутствуют локализованные генерализованные |
0 2 4 |
АД(мм рт. ст.) менее 135/80 135/85-140/90 140/90-160/100 выше 160/100 |
1 2 4 8 |
|
|
Прибавка массы тела до 12 кг 12-15 кг больше 15 кг |
0 2 4 |
Диурез (мл/сут) более 1000 400-1000 менее 400 анурия в теч. 6 ч. |
0 4 6 8 |
|
|
Протеинурия, г/сут отсутствует до 1 1-3 более 3 |
0 2 4 6 |
Субъективные симптомы отсутствуют имеются |
0 4 |
Сумма баллов: от 2 до 10 - легкая степень
от 10 до 20 - средняя степень тяжести
более 20 - тяжелая степень
Мы считаем, что при наличии субъективных жалоб на фоне хотя бы одного симптома гестоза вне зависимости от его выраженности делает возможным вынесение в диагноз преэклампсии. Таким образом классификация приобретает более удобный для работы вид: в зависимости от наличия и выраженности объективных симптомов гестоза по шкале Виттлингера определяется степень тяжести, при появлении субъективных жалоб вне зависимости от степени выраженности объективных симптомов выставляется диагноз преэклампсия, при развитии судорожного приступа - эклампсия.
К настоящему времени сложились две основные теории этиопатогенеза токсикоза - иммунологическая и нейрогуморальная. К обеим теориям применимы принципы нарушения адаптационных механизмов регуляции гомеостаза.
Пусковым механизмом срыва систем резистентности является наличие плодного яйца, оказывающего рефлекторное и гуморальное воздействие на организм матери. Однако срыву этих систем должно предшествовать состояние их высокого напряжения, которое может быть обусловлено только наличием явной или скрытой патологии.
Нарушения в ЦНС и нейроэндокринной регуляции механизмов адаптации приводят к изменению сосудистого тонуса, развитию гипоксии и в дальнейшем хронического ДВС-синдрома. Возможно, срыв адаптационных механизмов идет за счет нарушения маточно-плацентарного кровообращения, следствием которого является изменение гормонального статуса матери, функциональной активности плода и эндокринной функции трофобласта. Не отрицая регулирующего значения ЦНС, нельзя исключить и первостепенность гормональной адаптации в сохранении гомеостаза плода.
Согласно иммунологической теории, токсикоз рассматривают как иммунобиологический конфликт между антигенными системами матери и плода. Ведущая роль в этом конфликте отводится нарушению проницаемости плацентарного барьера и снижению степени иммунологической толерантности.
Плацентарная ткань сама обладает антигенными свойствами благодаря протеинсинтетической функции и при условиях низкой толерантности материнского организма обусловливает аллергию, проявляющуюся синдромом токсикоза. Наиболее важным типом иммунного ответа при токсикозах считают немедленную аллергию на плацентарные антигены. С иммунным конфликтом связывают развитие ДВС-синдрома и нарушение микроциркуляции, обусловливающие основные клинические проявления токсикоза. Главной причиной микроциркуляторных расстройств считают нарушения в спиральных артериях плаценты. Врожденная или приобретенная морфофункциональная недостаточность эндометрия приводит к ограниченному поступлению крови к быстро растущей плаценте и обусловливает ишемию и гипоксию. Эти явления в свою очередь приводят к нарушению проницаемости плаценты и обусловливают иммунологический конфликт.
Поскольку единственной и необходимой причиной токсикоза является плодное яйцо, то считается, что развившийся токсикоз может быть ликвидирован только с завершением беременности. Лечение токсикоза, каким бы оно не было эффективным, может привести лишь к клиническому улучшению, более или менее устойчивой компенсации, что не исключает повреждающего влияния метаболического стресса на органы и системы и не ликвидирует полностью риска развития системных заболеваний у матери и потомства.
Ведущую роль в патогенезе позднего токсикоза играют нарушения процесса адаптации во время беременности, неполноценность функциональных систем, обеспечивающих гестационный процесс. Основными звеньями являются:
1) генерализованная вазоконстрикция
2) гиповолемия
3) нарушение реологических свойств крови
4) развитие ДВС-синдрома
В результате этих изменений развиваются циркуляторная и гистотоксическая гипоксия, приводящая к нарушениям метаболизма и функций жизненно важных органов (мозг, почки, печень). Указанные изменения способствуют уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что является причиной плацентарной недостаточности.
Лечение.
1)Патогенетическая терапия, действующая на обмен простогландинов - аспирин до 500 мг/сут, курантил 400 мг/сут per os или 20 мг 4 раза в/в инфузионным насосом.
.
2)Инфузионная терапия.
Объем инфузионной терапии определяется:
а) Уровнем центрального венозного давления (норма 80-120 мм вод. ст.)
б) Дефицитом жидкости в организме. Рассчитывается по формуле
Ht б-го - Ht n МТ
Ht n 5
в) Патологическими потерями
- Гипертермия - 10 мл/кг на каждый градус выше 37
- Одышка - 10 мл/кг на каждые 10 дыханий в мин. выше N
- ИВЛ или трахеостома - 500 мл/сут
- Парез кишечника - 0,5 мл/кг/час или 12 мл/кг/сут
- Диарея, рвота, потери по дренажам и пр.
г) Физиологическими потерями (в основном, диурез)
Показатели ЦВД и расчетный объем дефицита жидкости дают представление о внутрисосудистом секторе организма.
Качественный состав инфузионной терапии определяется:
а) Коллоидно-осмотическим давлением плазмы (определяется по таблице, зависит от уровня общего белка плазмы)
|
Общий белок, г/л |
КОД, мм рт. ст. |
|
20 |
5.4 |
|
22 |
6.1 |
|
24 |
6.8 |
|
26 |
7.6 |
|
28 |
8.3 |
|
30 |
9.0 |
|
32 |
9.7 |
|
34 |
10.5 |
|
36 |
11.2 |
|
38 |
11.9 |
|
40 |
12.6 |
|
42 |
13.4 |
|
44 |
14.1 |
|
46 |
14.8 |
|
48 |
15.5 |
|
50 |
16.3 |
|
52 |
17.0 |
|
54 |
17.7 |
|
56 |
18.4 |
|
58 |
19.2 |
|
60 |
19.9 |
|
62 |
20.6 |
|
64 |
21.3 |
|
66 |
22.1 |
|
68 |
22.6 |
|
70 |
23.5 |
|
72 |
24.2 |
|
74 |
25.0 |
б) Осмоляльностью плазмы. Норма - 290-310 мосм/кг. Расчитывается по формуле:
Осм=2Nа+мочевина+глюкоза
КОД и осмоляльность плазмы позволяют судить о состоянии межклеточного (внесосудистого) сектора организма. На основании этих показателей подбираются компоненты инфузионной терапии. При необходимости учитывается дефицит электролитов, требующий коррекции.
Осмоляльность и КОД инфузионных сред.
|
Название препаратов |
Осм-ть |
КОД |
|
Коллоидные растворы |
||
|
полиглюкин |
294 |
51 |
|
реополиглюкин на 5% глюкозе |
392 |
110 |
|
реополиглюкин на 0,9% NaCl |
335 |
95.6 |
|
гемодез |
260 |
80.8 |
|
желатиноль |
425 |
67.2 |
|
альбумин 5% р-р |
233 |
19.8 |
|
10% р-р |
232 |
38.8 |
|
свежезамороженная плазма |
290 |
18.5 |
|
Растворы аминокислот |
||
|
аминон |
1069 |
7.2 |
|
левамин |
820 |
3.8 |
|
альвезин |
1058 |
9.2 |
|
Кристаллоидные растворы |
||
|
0.9% р-р NaCl |
290 |
- |
|
Рингера-Локка |
321 |
- |
|
5% р-р гидрокарбоната натрия |
929 |
- |
|
10% р-р манитола |
1131 |
- |
|
Р-р глюкозы 5% |
295 |
- |
|
10% |
683 |
- |
|
20% |
1375 |
- |
|
Лактосол (Рингер-лактат) |
287 |
- |
|
Рингера |
281 |
- |
|
Хартига |
150 |
- |
|
Хлосоль |
294 |
- |
|
Дисоль |
252 |
- |
|
Трисоль |
292 |
- |
|
Ацесоль |
244 |
- |
|
Молярный (5.84%) р-рNaCl |
2000 |
- |
|
Молярный (8.4%) р-р NaHCO3 |
2000 |
- |
в) Представление о внутриклеточном секторе организма дает расчет объема эритроцита. Норма 78-92 мкм
Vэр=10Ht/к-во эр
Соотношение коллоидов и кристаллоидов в программе инфузионной терапии гестоза традиционно остается 2:1.
3) Гипотензивная терапия.
Идеальным вариантом является выбор препаратов для антигипертензивной терапии в зависимости от типа гемодинамики. Существует три типа гемодинамики:
а) Гиперкинетический тип - высокий сердечный выброс на фоне нормального общего периферического сопротивления
б) Эукинетический тип - нормальный сердечный выброс на фоне повышенного общего периферического сопротивления
в) Гипокинетический тип - сниженный сердечный выброс на фоне повышенного общего периферического сопротивления
При невозможности определения типа гемодинамики предпочтение отдается антагонистам кальция (коринфар или его аналоги 80-120 мг/сут). При недостаточном эффекте антагонисты кальция могут дополняются адреноблокаторами (апрессин 100-400 мг/сут). Необходимо помнить, что обе названные группы препаратов вызывают рефлекторную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, выражающуюся в тахикардии и задержке в организме Na и воды, что требует по показаниям одновременного назначения в-адреноблокаторов (пропранолол 40-360 мг/сут) и небольших доз салуретиков.
В основу интенсивной терапии гипертензионного синдрома при ЕРН-гестозе закладывается магнезиальный курс, проводимый по следующей методике:
а) Нагрузочная доза - 5 г магнезии в/в кап за 15-20 мин.
б) Поддерживающая доза выбирается в зависимости от массы тела больной
МТ<65 кг - 1 г/час
МТ=65-75 кг - 2 г/час
МТ>75 кг - 3 г/час
Если АД диаст. держится на уровне 110 мм рт. ст. или выше в течение 30 мин. от начала инфузии - необходима комбинация с другими антигипертензивными препаратами. Введение продолжается до стабилизации среднего артериального давления (САД) и состояния больной, а при эклампсии не менее 24 часов после родов.
САД=АДс+2АДд
3 мм рт. ст.
В норме САД=90-100 мм рт. ст., при артериальной гипертензии САД>105мм рт. ст. При САД>130 мм рт. ст. магнезиальная терапия начинается сразу в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, при снижении САД до 110 мм рт. ст. - продолжение терапии только магнезией. Контроль за уровнем магнезии в крови осуществляется по наличию коленного рефлекса.
Реакция организма в зависимости
от уровня магния в плазме крови
|
Параметр |
Уровень магния (ммоль/л) |
|
Норма |
0.75-1.25 |
|
Противосудорожный эффект |
2.5 |
|
Исчезновение коленного рефлекса |
5.0 |
|
Угнетение дыхания |
7.5 |
|
Остановка сердца |
15.0 |
|
Безопасный предел |
2.5-3.75 |
Управляемая нормотония.
Изоптин (Верапамил, Финоптин)
1, Нагрузочная доза - 2.5 - 5 мг в/в в течение 2-3 мин.
2. Поддерживающая доза - в/в капельно или инфузионным насосом с коррекцией скорости введения по уровню АД (max скорость 5 мкг/кг/мин.)
Нитроглицерин (“Нитро”, Перлинганит, Изокет)
В/в капельное введение или введение инфузионным насосом с коррекцией скорости введения по уровню АД. Данная методика предпочтительна в родах, т.к. нитроглицерин практически не влияет на сократительную способность матки, улучшает маточно-плацентарный кровоток.
Аденозинтрифосфат.
Введение в/в капельно или инфузионным насосом со скоростью 5 мг/кг/час
3)Создание медикаментозного лечебноохранительного режима.
С этой целью используются различные комбинации транквилизаторов, нейролептиков, наркотических аналгетиков. Мы отдаем предпочтение комбинации рогипнола и дроперидола. С целью послеоперационного обезболивания используем дипидолор.
4) Посиндромная, метаболическая, антиоксидантная терапия терапия.
Витамины С,Е, группы В, фолиевая кислота, кокарбоксилаза.
Спазмолитики - эуфилин, но-шпа.
5) Лечение ДВС-синдрома.
Применяется гепарин под контролем ВСК, свежезамороженная плазма, при тромбоцитопении - дицинон.
Интенсивная терапия кровопотери
в акушерской практике.
Следующей значительной проблемой, с которой мы сталкиваемся, являются акушерские кровотечения. Особенностью кровотечений в акушерстве являются внезапность и массивность, когда плод начинает страдать от циркуляторной и гемической гипоксии раньше, чем организм матери. Степень патологического маточного кровотечения может быть таковой, что утрачивается компенсаторно-приспособительная реакция к кровопотере вплоть до развития терминального состояния. Основную роль в патогенезе геморрагического шока играет несоответствие между уменьшающимся ОЦК и емкостью сосудистого русла. Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата, уменьшению УО и МО, снижению АД. В ответ на это включаются приспособительные механизмы:
Перераспределение жидкостей тела с поступлением интерстициальной жидкости в кровоток (аутогемодилюция)
Рефлекторная активация вазомоторного центра, обусловливающая резкое повышение содержания в крови вазоактивных веществ (катехоламины, серотонин и др.), что приводит к периферическому сосудистому спазму.
1 и 2 механизмы способны компенсировать кровопотерю, если она не превышает 20% ОЦК (около 1000 мл). При кровопотере, превышающей 20-25% ОЦК (1000-1200 мл) ведущей защитной реакцией является спазм периферических сосудов, который в дальнейшем становится одной из причин развития необратимого шока, способствуя последовательному нарушению микроциркуляции.Это нарушение имеет следующие фазы:
Расширение сосудистого пространства: нарастающая гипоксия тканей способствует расслаблению прекапиллярных сфинктеров и увеличению емкости сосудистого русла на 5-15%
Синдром ДВС, развивающийся вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне нарастающего ацидоза
Необратимый шок.
Поскольку есть существенная разница между объемом кровопотери и дефицитом ОЦК, наиболее рациональной представляется следующая классификация геморрагического шока:
1 степень. Дефицит ОЦК до 15%. АД>100 мм рт. ст., ЦВД в пределах нормы. Состояние ближе к удовлетворительному. Незначительная бледность кожных покровов. PS 80-90 в мин., Hb> 90 г/л.
2 степень. Дефицит ОЦК 15-30%. Состояние средней тяжести. Жалобы на головокружение, потемнение в глазах, слабость, тошноту. Заторможенность. Кожные покровы бледные, холодные. АД 80-90 мм рт. ст., ЦВД < 60 мм вод. ст. Тахикардия 110-120 в мин., снижение диуреза. Hb <80 г/л.
3 степень. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое. Выраженная заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, периферический цианоз. АД< 70 мм рт. ст., ЦВД <20-30 мм вод. ст., снижение температуры тела. Тахикардия до 130-140 в мин., Ps слабого наполнения. Олигурия.
4 степень. Дефицит ОЦК > 40%. Сознание отсутствует. АД, ЦВД и периферический Ps не определяются. Ps на сонных и бедренных артериях по числу сердечных сокращений, слабый. Дыхание поверхностное, частое, патологические ритмы дыхания. Гипорефлексия, анурия.
Тактика анестезиолога, объем терапии и реанимационной помощи определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от причины кровотечения и тяжести клинических проявлений. Устранение гиповолемии и гипоксии является первой задачей при оказании помощи. Это достигается путем переливания эритроцитарной массы или донорской крови и кровезаменителей. Поскольку компенсация кровопотери в акушерстве имеет свои особенности, то при восполнении ОЦК донорской кровью или эритромассой мы руководствуемся следующими критериями:
Если больная относится к группе риска по развитию гнойно-септической инфекции, имеет исходную анемию или гестоз, показанием к гемотрансфузии является кровопотеря в объеме 0.8% массы тела.
Кровопотеря восполняется донорской кровью или эритроцитарной массой с учетом гематокрита последней 65-75% на 90-100% в первые сутки.
Показаниями для повторных гемотрансфузий в дальнейшем считаются Hb<80 г/л, Эр<2.5 10 /л, Ht<28%.
В программу инфузионной терапии геморрагического шока в обязательном порядке включаются коллоидные и кристаллоидные кровезаменители в соотношении 1:1 при шоке 1 степени и 2:1 при более тяжелом шоке. Инфузионная терапия проводится под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, коллоидно-осмотического давления и осмоляльности плазмы.
При экстренных оперативных вмешательствах по поводу кровотечения (кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки) анестезией выбора является комбинированный эндотрахеальный наркоз, т.к. он является способом надежной компенсации и защиты жизненно важных функций. Препаратом выбора для вводного наркоза является калипсол в связи с его способностью к стабилизации артериального давления и улучшению капиллярного кровотока, страдающего при всех видах шока. Аппаратная ИВЛ закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 до извлечения плода. После извлечения поддержание анестезии возможно дробным введением калипсола в сочетании, если позволяют параметры гемодинамики, с наркотическими аналгетиками. По окончании операции больным с кровопотерей показана продленная ИВЛ до стабилизации параметров гемодинамики, устранения признаков шока, восстановления адекватного диуреза, ясного сознания, адекватного спонтанного дыхания. Необходим лабораторный контроль показателей красной крови, тромбоцитов, коагулограммы. В комплексе противошоковых мероприятий помимо указанной выше инфузионно-трансфузионной терапии проводится профилактика почечно-печеночной недостаточности (витаминотерапия, спазмолитики, мочегонные в зависимости от показателей ЦВД и осмоляльности плазмы), синдрома ДВС (гепарин до 25 000 ЕД/сут под контролем ВСК, свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз при появлении в коагулограмме продуктов деградации фибрина), симптоматическое лечение, антиоксидантная терапия.
Комплексное лечение больных с гестозами и кровотечениями по описанной выше методике позволяет стабилизировать их состояние в течение 1-2 суток.