Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
10
Лекция
Патология почек
Главным органом экскреторным являются почки. Они способны выделять из крови в мочу:
1) воду,
2) продукты обмена веществ, особенно белкового - мочевину и мочевую кислоту,
3) различные соли (т.е. почки - главный регулятор содержания в организме NaCl),
4) чужеродные вещества - яды, токсины микробов, ядовитые продукты, всосавшиеся из кишечника и обезвреженные печенью - индол - индиканскатол.
Почки выделяют все, что не должно быть в организмеи тем самым поддерживают:
1) гомеостаз состава крови,
2) осмотического и онкотического давления крови,
3) кислотно-щелочного равновесия - pH=7.36-7.4.
По составу мочи можно судить не только о функции почек, но и о состоянии других органов и систем (желтуха, биллирубин). Почки - (особенно у больных) - зеркало, отражающее процессы в организме, зеркало, в которое нужно и должно заглядывать врачу, но заглядывать со знанием дела, с пониманием тех процессов в организме, которые отражаются на мочеотделении. Т.о., это важнейший орган, обеспечивающий нормальное функционирование организма и поддержание гомеостаза и гомеокинеза, уравновешивания со средой, состояние реактивности и резистентности организма к действию болезнетворных агентов.
Механизмы регуляции и саморегуляции почек как главного выделительного органа (под влиянием экстраренальных и интраренальных факторов).
В настоящее время почка рассматривается как часть функциональной системы выделения. Как любая система она имеет:
I Афферентное звено, представленное:
1) осморецепторами тканей и
2) волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий,
II. Центр мочеотделения (открытый еще основоположником экспериментальной физиологии и патологии французским физиологом Клодом Бернаром, который установил, что укол в дно IV желудочка между ядрами слухового и блуждающего нервов вызывает полиурию (усиление мочеотделения). Полиурия может быть вызвана и уколом в серый бугор (tuber cinereum). Дальнейшее развитие учения о роли нервной системы в трудах наших отечественных ученых. Работами Усиевича было показано, что уровень мочеотделения может меняться в зависимости от функционального состояния коры головного мозга - снижение при наркозе, усиление при сильном испуге или гипнотическом внушении приема воды, холодовой диурез.
III. Эффекторным и рабочим органом системы являются почки. Почка очень богата как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Они проходят главным образом по сосудам почек, образуя околопочечные нервные сплетения. Очень хорошо развита гуморальная регуляция. Так в опытах Балакшиной показано, что даже условно-рефлекторное мочеотделение сохраняется и на денервированной почке, но если удалить гипофиз - после исчезает АДГ.
Интересны данные Шпуга с пересаженной на шею почкой,соединенной с сонной артерией и яремной веной - функцию восстанавливает через 30-40 мин.
Механизмы мочеообразования и мочевыделения.Нарушенние мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы.
Функцинальной единицей в почках является нефрон. В его состав входит (1-сосудистая и 2-канальцевая):
1. Vena afferens - сосуд, приносящий кровь, в нем хорошо развит мышечный слой, регулирующий просвет сосуда. Сосуд распадаясь на петли капиляров, образует
2. Мальпигиев клубочек (rete mirabilis - чудесная сеть). Капиляры этого клубочка, соединяясь, образуют
3. Vena efferens - сосуд, уносящий кровь от клубочка,
4. клубочек окружен и охвачен двухслойной капсулой Шумлянского-Боумена, имеющей:
а) висцеральный и
б) париетальный листок.
5. Полость капсулы переходит в канальцевую систему нефрона, в которой различают 3 части:
а) проксимальная часть или извитые канальцы первого порядка,
б) тонкий 1) нисходящий и 2) восходящий отдел или колено петли Генле, спускающийся из коркового вещества почки в мозговое и
в) дистальная часть канальцевой системы - извитые канальцы II порядка. Эти переходят в собирательные трубки, по которым образующаяся моча отводится в почечные лоханки, из них по мочеточникам в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу - наружу.
Канальцы почек обладают секреторной функцией - почки активно секретируют антибиотики (пенициллин), йодосодержащие контрастные препараты, ионы калия, избыток его выделения ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца.
Почки обладают инкреторной функцией - выроботка ренина в юкстагломерулярном аппарате - ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения.
Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии мехонизмов образования мочи - а) фильтрации и б) реабсорбции. В настояшее время общепризнанной является фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования теория Ричардсона. Сущность теории Ричардсона - в начале фильтрации, затем обратная реабсорбция веществ в кровь или их концентрация в моче и выделение из организма.
Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление = 1/2 АД, т.е. 60-80 мм ртутного столба вместо 30-40 мм ртутного столба в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и противостоит гидростатическому давлению. Оно равно 25-30 мм. ртутного столба. Кроме того, гидростатическому давлению противостоит внутрипочечное давление - это давление в почечных канальцах,обусловленное находящейся в них мочой - 8-10 мм ртутного столба.Таким образом фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление - коллоидноосмотическое давление и внутрипочечное давление = 80-(30+10) = 40 мм ртутного столба. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм ртутного столба является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения - анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Толщина стенки, отделяющей ток крови от полости капсулы не превышает 1 мм. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата - суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1.0-1.5 литра. Куда же остальное? - на экзамене студент - выделяется с потом!!! К счастью не с потом, а в процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция - т.е. обратное всасывание и поступление веществ в кровь 1) полностью или 2) частично. Ясно, что если бы не было обратной реабсорбции, то организм весь выделился бы с мочой в течении суток и ни какого восполнения ни воды ни солей и белков ему не хватило бы.
Некоторые авторы считают, что эпителий канальцев способен избирательно реабсорбировать различные вещества из первичной мочи в кровь. Считают, что эта избирательность определяется специфичностью функции клеток эпителия канальцев, что одни клетки реабсорбируют только глюкозу, другие только натрий и т.д. Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы:
I. высокопроговые - глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нормальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации - например для глюкозы порог - 180 мг% в плазме.
II. низкопороговые вещества - мочевина, мочевая кислота и фосфаты - это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реабсорбция происходит в виде неактивной, а простой диффузии. Особенно обратной диффузии подвергается мочевина до 7 гр. на 90 литров.
III. Беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и сколько бы не было в плазме - все они выделяются с мочой.
Что касается возможности попадания в мочу белка, то это зависит от его молекулярного веса. Результаты электронной микроскопии показали, что капсула Боумена имеет 3 слоя белка и содержит поры. Часть белка через эти поры попадает в мочу (например пепсиноген в виде уропепсиногена с молекулярным весом 6000 (желудок обладает способностью не только секретировать пепсиноген в полость желудка, но и инкретировать его в кровь (0.002 – 0.006 мг%)).
Для оценки 1) фильтрационной 2) реабсорбционной и 3) концентрационной функции почек определяются следующие показатели:
1) Величина диуреза в дневное и ночное время и
2) ее удельный вес 1018-1036,
3) наличие примесей белка, эритроцитов и
4) коэффициент очищения или клиренс, содержание хлоридов и мочевины.
В норме ночной диурез в 2-3 раза меньше дневного. При а) сердечной недостаточности и б) нефрите, нефросклерозе ночной диурез возрастает - никтурия. При более детальном и глубоком исследовании концентрационной способности почек например при решении вопроса об удалении одной почки по поводу ТВС или рака применяется определения коэффициента "очищения" - клиренс (от англ. clear чистый). Клиренсом почек называется 1) количество плазмы в крови в СМ, которое 2) фильтруется через почки и 3) очищается от определенного вещества в еденицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин. Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются - т.е. это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канльцев применяются: 1) фенолрот, 2) диотраст, 3) парааминогиппуровая кислота и другие вещества. Эти вещества выделяются преимущественно только канальцами. Принцип определения клиренса: утром натощак исследуемый выпивает 1 л жидкости, можно с бутербродом, затем в/м вводится фенолрот в виде раствора в количестве 25 мл (75 мл 0.75% NaCl + 0.5 гр. фенолрота +0.6 - )6* ед.Na?). Через 10 минут после введения краски исследуемый должен опорожнить мочевой пузырь. Затем через каждые 20 минут в течении часа 3 раза собирают мочу и одновременно берут из вены кровь.Определяют концентрацию фенолрота в порциях крови и мочи, сравнивая их, делают расчет - например: концентрация в крови КФ = 0.85 мг%, а в моче МФ = 31.6 мг%, минутный диурез = 12.5 см.. .В норме величина почечного плазмотока, который почка способна очистить в 1 минуту по фенолроту 400 см3, по диатрасту 700 мл плазмы. Основной причиной нарушения почек является воспалительные и дегенеративные склеротические процессы в самой почечной.
Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения. Нарушение мочевыделения может быть обусловлено:
1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек,
2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек,
3) нарушение мочевыделения в результате поражения мочевыводящих путей.
Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах:
1. изменение состава мочи и
2. изменение диуреза.
Изменения состава мочи:
а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме - например уменьшение выделения мочевины ведет к уремии,
б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки → альбуминурия - цилиндрурия, сахар → глюкозурия, крови → гематурия, биллирубинурия.
Изменения диуреза:
а) полиурия,
б) олигурия,
в) анурия.
Причины 1) ренальные и 2) экстраренальные.
Причины и механизмы полиурии экстраренального происхождения:
I. в эксперименте может быть вызвано
1) раздражением слабым фарадическим током участка коры головного мозга в области нижнего отдела сигмовидной извилины;
2) укол в дно желудочка мозга между ядрами слухового и блуждающего нервов;
3) укол в серый бугор и повреждение межуточного мозга в области зрительного бугра → моча 1001-1005 - как вода;
4) условнорефлекторно на звук.
Клинически: понижение температуры тела - холодовой диурез - спазм переферических сосудов и расширение сосудов почек (судебные медики ставят диагноз - если замерз - то полный мочевой пузырь, а если убит - то от страха непроизвольное мочеиспускание и медвежья болезнь). При замерзании - сон с которым не могут бороться даже сильные люди (замерз тракторист, или 18-летняя девушка шла зимой из театра через Каму).
II. Полиурия может быть вызвана повышенным введением в организм жидкости, особенно без содержания хлорида натрия (известны любители пива, выпивавшие 5-8 литров).
В разделе патофизиология кровообращения обращали внимание, что введение в кровь жидкости до 50-60 массы крови не вызывает повышения АД. Это было доказано Павловым и не имеет органического биологического значения. В регуляции этого процесса почки имеют органическое значение - кровяное давление поддерживается быстрым восстановлением колличества циркулирующей крови путем резкого усиления мочеотделения. Регулируется этот процесс нейрогуморальным путем: повышение массы крови вызывает
1) раздражение барорецепторов, которое ведет к
2) угнетению выроботки альдостерона →
3) усиленному выделению почками натрий-хлор и
4) снижению его в крови →
5) снижению осмотического давления крови изменение импульсации с осморецепторов,
6) уменьшение обратной реабсорбции воды - полиурии и уменьшении массы крови.
В удержании в организме выпитой жидкости большое значение имеет одновременное поступление в организм NaCl в эксперементе на животных показано,что при однократном введении 1 литра воды без NaCl мочеотделение увеличивается в 5-8 раз. Если воду подсолить - то только в 2 раза. Это обстоятельство следует учитывать при обеспечении питьевого режима, например у рабочих горячих цехов - питьевая вода должна быть с примесью соли, но так как соленую воду пить неприятно, то применяются подсоленые и затем газированные воды.
III. Недостаток выработки АДГ при поражении гипофиза при несахарном диабете в результате недостатка обратной реабсорбции.
IV. Недостаток выработки инсулина при сахарном диабете - истощение почечной гексогиназы - увлечение воды сахаром.
Причины и механизмы полиурии ренального происхождения: наблюдается во второй, так называемой компенсированной, фазе хронической почечной недостаточности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность - гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочевина и другие вещества азотистого обмена. Попадая в почки в повышенной концентрации, они (как физиологические мочегонные вещества) вызывают ренальную полиурию. В первый период благодаря этому усилению мочеотделения почки компенсируют свою недостаточность концентрационной способности - т.к. больше выделяется и азотистых веществ. При этом полиурия может быть только в ночное время – так называемая никтурия. Никтурия является ранним признаком:
1) хронической сердечной недостаточности,
2) нефросклероза и
3) гломерулонефрита.
От полиурии следует отличать поллакиурию - учащение мочеиспускания при нормальном или повышенном диурезе (до 15-20 раз в сутки). Причиной поллакиурии является:
1) повышение чувствительности рецепторов мочевого пузыря, с которого - рефлекс на мочеиспускание, когда небольшое его наполнение вызывает рефлекс опорожнения. Причины:
а) воспаление-циститы,
б) опухолевые процессы,
в) камни,
г) пожилой возраст, сужение мочеиспускательного канала при гипертрофии предстательной железы, т.к. при этом мочеиспускание затруднено, то возникает мучительное состояние, желание и невозможность опорожнить мочевой пузырь - делают катетеризацию.
Болезни почек
Почка является одним из ведущих органов в поддержании гомеостаза, так как обладает многообразными функциями. Основными функциями почек являются: выделительная (фильтрация, реабсорбция, концентрация), регуляция водно-солевого обмена, эндокринная (выработка ренина, простагландинов, эритропоэтина). Структурами почки, за которыми закреплены указанные функции, являются клубочки и канальцы (выделительная функция и регуляция водно-солевого обмена), ЮГА, мезангиальные клетки клубочков, интерстициальные клетки и нефроциты (эндокринная функция).
Клиническим выражением воздействия на почки различных повреждающих факторов являются большие нефрологические синдромы: синдром острой почечной недостаточности (ОПН), синдром хронической почечной недостаточности (ХПН), нефритический синдром, нефротический синдром, печеночно-почечный синдром и др.
Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует.
Первые попытки создать классификацию заболеваний почек были предприняты английским врачом Р. Брайтом, поэтому иногда заболевания почек называют брайтовой болезнью. Он впервые описал маленькие сморщенные почки, сальные почки и пестрые почки у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкий клиницист Ф. Фольгард и патолог К. Т. Фар разделили все болезни почек на три большие группы: нефриты – воспалительные заболевания преимущественно клубочков почек, нефрозы – некротические или дистрофические изменения преимущественно канальцев почек, нефросклерозы – склеротические изменения почек, завершающие как клубочковые, так и канальцевые изменения.
Структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек продолжает широко использоваться и в настоящее время. Согласно этому принципу выделены следующие группы заболеваний почек: с преимущественным поражением клубочков (гломерулярные, или гломерулопатии), с преимущественным поражением канальцев (тубулярные, или тубулопатии), с преимущественным поражением стромы и сосудов, врожденные пороки развития и опухоли.
Гломерулярные болезни (гломерулопатии). По этиологии их можно разделить на приобретенные и наследственные, по характеру патологического процесса – на воспалительные (гломерулонефрит) и не воспалительные.
Приобретенные гломерулопатии представлены главным образом гломерулонерфитом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулосклерозом, диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др.
Наследственные гломерулопатии представлены синдромом Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), поражением почек при наследственном амилоидозе и минимальными изменениями (липоидный нефроз).
Тубулярные болезни (тубулопатии). По этиологии их также можно разделить на приобретенные и наследственные.
Приобретенные тубулопатии по характеру патологического процесса подразделяются на некротизирующие (некротический нефроз различной этиологии) и обструктивные (подагрическая и миеломная почки).
Наследственные тубулопатии представляют собой большую группу ферментопатий детского возраста (синдромы де Тони – Дебре - Фанкони, Олбрайта, тубулопатия с нефролитиазом и нефрокальцинозом и др.).
Стромальные (интерстициальные) заболевания почек, как правило, приобретенные, и имеют воспалительный характер, Они представлены тубулоинтерстициальным нефритом и пиелонефритом.
Гломерулярные болезни.
Гломерулонефрит – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением клубочков почек с развитием как почечных, так и внепочечных симптомов. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигоурия, к внепочечным – отеки, артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов сердца, диспротеинемия, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь различное сочетание.
Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно пораженным органом, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган повреждается в результате какого либо заболевания (например при СКВ).
Классификация. Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии: 1) характер течения – острый, быстро прогрессирующий и хронический; 2) этиологию – установленной (обычно бактерии, вирусы, паразиты, лекарства и др.) и не установленной (идиопатический) этиологии; 3) патогенетический – иммунологически обусловленный; 4) локализацию процесса в клубочке – интракапиллярный и экстракапиллярный; 5) характер воспаления – экссудативный, пролиферативный, смешанный; 6) распространенность поражения клубочков – диффузный и очаговый.
Этиология. Возбудителями гломерулонефрита чаще всего являются нефритогенные штаммы гемолитического стрептококка, однако возбудителями его могут быть также стафилококк, пневмококк, ряд вирусов (например, гепатита В), бледная трепонема, малярийный плазмодий. Инфекционный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудитель. К таким заболеваниям относятся ангина, скарлатина, острые респираторные заболевания, пневмония, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис.
Среди не бактериальных причин первичного гломерулонефрита могут быть некоторые лекарственные препараты, алкоголь.
Патогенез. В подавляющем большинстве случаев первично развивается иммунологически обусловленный гломерулонефрит. Существует два механизма повреждения почечных клубочков: 1) повреждения связанные с осаждением циркулирующих в крови растворимых иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит); 2) повреждения, вызываемые антителами, связывающимися in situ либо с нерастворимыми антигенами, либо с антигенами внедренными в почечный клубочек (антительный гломерулонефрит).
Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в сенсибилизированном к определенному возбудителю организме является охлаждение.
1. Повреждения, связанные с осаждением циркулирующих иммунных комплексов. Антигены в иммунных комплексах могут быть экзогенными (антигены микробов, вирусов и др.) или эндогенными (ДНК при СКВ, компоненты опухолей). Растворимые иммунные комплексы проникают через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ), причем их растворимость изменяется, и они оседают в базальной мембране или на ее внешней стороне в форме депозитов. Одновременно активируется комплемент и его компоненты, С3 –фракция откладывается вместе с иммунными комплексами. Активированные компоненты комплемента действуют лейкохемотаксически и притягивают в область активации нейтрофильные лейкоциты, которые разрушают ГБМ протеолитическими ферментами. Одновременно локально активируется гемокоагуляционная система, высвобождаются медиаторы воспаления, и возникает полная картина гломерулонефрита. Иммуннокомплексный механизм повреждения клубочков подтверждается гранулярным свечением стенки клубочковых капилляров при иммунофлюоресцентной микроскопии.
2. В основе другого механизма, вызывающего повреждение почечного клубочка лежит осаждение иммунных комплексов in situ. При этой форме повреждения антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами клубочка (например, коллагеном IY типа в ГБМ, висцеральным эпителием) или антигенами, внедренными в клубочек. Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител к ГБМ с ее компонентами.
Патологические изменения структур почки
Клубочки. Изменения в клубочках характеризуются одной (или более) из 4 основных типов тканевых реакций:
1. Многоклеточность (гиперклеточность) может быть вызвана как увеличением числа (пролиферацией) собственных клеток клубочка (мезангиальных, эндотелиальных), так и накоплением (инфильтрацией) лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, редко лимфоцитов) в просветах клубочковых капилляров, под эндотелиальными клетками или в мезангии. Скопление клеток в мочевом пространстве называется полулунием. Полулуния возникают в результате тяжелого повреждения стенок клубочковых капилляров с нарушением их целостности и «проливанием» фибрина из поврежденных капилляров в мочевое пространство. Это приводит к пролиферации клеток париетального и, возможно, висцерального эпителия и накоплению моноцитов и других клеток в мочевом пространстве.
2. Увеличение экстрацеллюлярного матрикса означает расширение мезангиального матрикса или утолщение ГБМ. Расширение мезангиального матрикса может быть диффузным – примерно в одинаковой степени во всех дольках клубочка, или в виде узелков. Утолщение ГБМ под световым микроскопом проявляется в виде утолщения стенок капилляров, лучше всего видимых в срезах, окрашенных с помощью PAS (ШИК) – реакции, однако утолщение ГБМ лучше оценивать при электронной микроскопии.
3. Склероз и гиалиноз. Гиалиноз клубочков связан с накоплением вещества, которое под световым микроскопом выглядит гомогенным и эозинофильным. При электронной микроскопии видно, что это вещество расположено вне клеток и состоит из преципитированных белков плазмы. Наблюдается также увеличение собственно базальной мембраны и мезангиального матрикса. Эти изменения приводят к облитерации капиллярных петель клубочка (склероз) и развиваются обычно в исходе различных гломерулярных повреждений.
4. Дополнительные повреждения обусловлены осаждением фибрина, интрагломерулярным тромбозом, осаждением аномальных веществ (амилоида, липидов, так называемых плотных депозитов).
По масштабу и локализации поражения клубочков могут быть глобальными (вовлекается целый клубочек) и сегментарными (поражается лишь часть клубочка); диффузными, захватывающими все клубочки, и очаговыми (фокальными), повреждающими часть почечных клубочков. Эти термины используются в гистологической классификации гломерулонефрита.
Канальцы. В канальцах наблюдаются белковая (зернистая, гиалиново-капельная, водяночная) и жировая дистрофия, в исходе – атрофия. В просвете канальцев белковые, гемоглобиновые и др. цилиндры.
Интерстиций – отек, воспалительные инфильтраты, при хроническом течении фиброз с атрофией канальцев, изменения сосудов не являются специфическими.
Патологическая анатомия отдельных форм гломерулонефритов
Острый гломерулонефрит (диффузный, эндокапиллярный, пролиферативный ГН). Это диффузное глобальное заболевание клубочков развивается обычно через 1—4 недели после стрептококковой, или другой инфекции, чаще встречается у детей 6—10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста.
Вызывается гемолитическим стрептококком труппы А типов 12, 4 и 1 (постстрептококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммуннокомплексный механизм повреждения. Клинически характерен острый нефритический синдром. Длительность заболевания 1,5—12 месяцев. Спустя 12 месяцев говорят о затянувшемся остром гломерулонефрите.
Макроскопически почка слегка увеличена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокровен, в нем под капсулой может быть виден красноватый крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки макроскопически мало отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.
Микроскопически в клубочках почек в начальных стадиях обнаруживаются резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами как реакция на иммунные комплексы. Вскоре присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, т.е. экссудативная фаза сменяется на пролиферативную. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки всех клубочков. В просвете капилляров и мезангии при окраске MSB можно обнаружить мелкие капельки фибрина. В строме отек и круглоклеточные инфильтраты, в эпителии канальцев белковая дистрофия, в их просвете белковые и эритроцитарные цилиндры.
В особо тяжелых случаях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков (некротический ГН).
При иммунофлюоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль ГБМ обнаруживаются гранулярные депозиты из IgG, IgM иC3-компонента комплимента. При электронной микроскопии - электронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид «горбов».
Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздоровлением, но в ряде случаев приобретает длительное течение с формированием вторично сморщенной почки и развитием ХПН.
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (синонимы: злокачественный нефрит с полулуниями, диффузный экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
Болезнь встречается как в юношеском возрасте, но более часто в пожилом с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Заболевание начинается внезапно с общих расстройств – недомогания, головной боли, тошноты и рвоты. Практически все больные при поступлении в стационар имеют нарушение функции почек с развитием азотемии, олигурии, а, иногда, и анурии.
БПГН подразделяют на 3 группы: постинфекционный (постстрептококковый); при системных заболеваниях (системной красной волчанке, синдромах Гудпасчера, Вегенера) и идиопатический. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГН. При системной красной волчанке и при постстрептококковых формах БПГН связан с иммунными комплексами. БПГН при синдроме Гудпасчера (пневмо-ренальный синдром) – классический пример антительного нефрита. Идиопатический БПГН может быть связан с различными патогенетическими механизмами: иммунными комплексами, антителами к ГБМ.
В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и мезангиоцитов. В гистологической картине, однако, доминирует образование характерных клеточных фигур – полулуний (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния окончательно облитерируют боуменово пространство и сдавливают почечный клубочек. ГБМ подвергается очаговому некрозу, в ней появляются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфорации попадает в просвет капсулы клубочка. Эти изменения очень характерны для БПГН, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фибриновыми отложениями в просвете капсулы клубочка. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой его организации и возникают фиброэпителиальные полулуния. Со временем большинство полулуний и клубочков склерозируется. В строме отек, инфильтрация большими и малыми мононуклеарными клетками, включая плазматические, скапливающиеся, преимущественно, вокруг клубочков. Изменения клубочков сочетаются с выраженной белковой и жировой дистрофиями эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов. Обычно наблюдается очаговая лимфоидноклеточная инфильтрация стромы.
Макроскопически почки увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, бледно-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровны (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами (большая красная почка).
БПГН обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит. Характеризуется длительностью заболевания более 12 месяцев, протекает латентно или рецидивирует, имеет различные клинические проявления. Этиология его неизвестна, основной механизм возникновения – иммунокомплексный. Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типам: мезангиальным и склерозирующимся (фибропластическим).
Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов иммунных комплексов и антител на субэпителиальной, субэндотелиальной сторонах ГБМ, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление ГБМ (интерпозиция мезангия). Отдельные сосудистые петли запустевают и склерозируются. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склеротических изменений в клубочках различают мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) гломерулонефриты.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически протекает с гематурией, латентно. Длительность заболевания растягивается на десятилетия. Этиология не известна. Гистологически характеризуется выраженной пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеплением ГБМ, на которой определяются иммунные депозиты, содержащие IgG, IgA, IgM, C-3 фракцию комплемента.
Особой формой мезангиопролиферативного гломерулонефрита является нефрит с IgA - депозитами (IgA нефропатия), который в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание. Он характеризуется возвратной гематурией и неблагоприятным клиническим течением.
Мембранно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Это наиболее тяжелый тип ГН, характеризующийся прогрессирующим течением и наименее благоприятным прогнозом, по сравнению с другими хронически протекающими гломерулярными болезнями.
Клинические проявления мембранно-пролиферативного гломерулонефрита отличаются большой вариабельностью, начиная с минимального бессимптомного мочевого синдрома, заканчивая тяжелым нефротическим синдромом или быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у детей и молодых женщин, особенно после перенесенного токсикоза при беременности
Различают два типа мембранно-пролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков: тип I - с субэндотелиальными депозитами; тип П – с плотными депозитами внутри базальной гломерулярной мембраны (болезнь плотных депозитов).
Микроскопически оба типа похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные за счет выраженной пролиферации мезангиоцитов. Отмечается расширение мезангиального матрикса, неравномерное диффузное утолщение ГБМ и ее расщепление («удвоение») т.н. «рельсовидная» базальная мембрана, что обусловлено интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость клубочка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. При выраженной дольчатости говорят о лобулярном гломерулонефрите.
Для мезангиальных гломерулонефритов характерно не только изменение клубочков. В нефроцитах канальцев развиваются дистрофия и атрофия, возникают лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы. В исходе формируется вторично сморщенная почка.
Диффузный склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит
Фактически этот тип гломерулонефритов представляет собой конечные стадии всех других нефропатий, причем темпы нарастания нефросклероза зависят от этиологического фактора и активности иммунологических реакций. Наличие артериальной гипертензии и нефротического синдрома, особенно у лиц с вторичными нефропатиями, а так же тубуло-интерстициальные расстройства отрицательно влияют на сроки наступления терминальной стадии ХПН. Эта болезнь более свойственна взрослым лицам, чаще пожилым с равной частотой у мужчин и женщин, но встречается и у молодых лиц.
При световой микроскопии в почечной ткани имеются различной выраженности склероз, гиалиноз, атрофия клубочков, атрофия канальцев и склероз стромы.
Макроскопически почки уменьшены в размерах, консистенция их плотная, поверхность мелкозернистая.
Нефропатия минимальных изменений (липоидный нефроз, болезнь подоцитов). Это относительно доброкачественное заболевание характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов, которые выглядят нормальными при световой микроскопии. Встречается преимущественно у мальчиков в возрасте от 3 до 10 лет, но может быть и у взрослых любого возраста.
Этиология неизвестна. Признается врожденный дефект подоцитов – укорочение или отсутствие малых ножек. Сочетается с лимфопролиферативными (болезнь Ходжкина), атопическими (ринит, экзема) заболеваниями. Среди пациентов увеличено количество лиц с HLA-B12 и HLA-Dr7. Болезнь иногда развивается вслед за респираторной инфекцией или обычной профилактической иммунизацией.
При световой микроскопии клубочки не изменены. Иногда отмечается неравномерное увеличение эпителиальных клеток (подоцитов) и небольшое утолщение мезангия, или незначительное увеличение клеточности. Реакция на иммуноглобулины и комплемент в эпителиальных клетках отрицательная, в мезангии изредка может быть слабо положительная реакция с IgM и С3.
Электронная микроскопия позволяет более четко верифицировать диагноз. При ней выявлены следующие характерные признаки: БМ клубочков сформированы правильно, равномерной толщины. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, которые проходят сквозь поврежденные клубочки (отсюда название «липоидный нефроз»). В межуточной ткани почки определяются пенистые клетки. Клеточные инфильтраты и склероз стромы отсутствуют, сосуды в большинстве случаев не изменены. Клинически характерен нефротический синдром. Несмотря на массивную протеинурию, функция почки остается сохранной. Подавляющее большинство детей (более 90%) быстро поддаются кортикостероидной терапии.
Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит, эпи-, экстра- и перимембранозный гломерулонефрит).
Классической клинической манифестацией является нефротический синдром, нередко в сочетании с микрогематурией. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще бывает у взрослых. Оно характеризуется хроническим течением с высокой частотой ремиссий и большой вариабельностью в прогрессировании. Полные ремиссии бывают достаточно редко и, в основном, у детей. Не поддается кортикостероидной терапии.
Этиология. Большинство случаев первичные, идиопатические, но может быть вторичным вследствие действия эндогенных (опухоли, системная красная волчанка) или экзогенных ( гепатит В, малярия, сифилис, некоторые лекарства) антигенов.
При световой микроскопии клубочки слегка увеличены, гиперклеточность отсутствует или незначительная. В зависимости от стадии болезни капиллярная стенка нормальная или утолщенная. На ранних стадиях болезни при окраске серебром в сочетании с реактивом Шифа выявляются многочисленные выросты или «шипики» на эпителиальной поверхности ГБМ. Эти выросты представляют собой материал ГБМ, окружающий иммунные комплексы, которые не окрашиваются серебром. С прогрессированием заболевания стенки капилляров еще больше утолщаются, сужая просвет капилляра вплоть до полной его облитерации и склероза клубочка. На ранних этапах заболевания другие отделы нефрона поражены незначительно. В эпителии извитых канальцев наблюдается гиалиново-капельная или вакуольная дистрофии, только позже появляются жировые включения. Наблюдается средней степени отек межуточной ткани, кровеносные сосуды не изменяются. При прогрессировании болезни параллельно со склерозом клубочков наблюдаются атрофия канальцев и склероз стромы.
При иммунофлюоресцентном исследовании в 1—2 стадии выявляется типичное для этой патологии очагово-распространенное свечение IgG и C3 - фракции комплемента на базальной мембране капилляров клубочка.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз (ФСГС/ ФСГГ). Встречается как у взрослых, так и детей. Составляет около 10—15 % всех наблюдений нефротического синдрома. Клинически течет неблагоприятно, заканчивается в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточностью. Не поддается кортикостероидной терапии. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются IgМ и С3-иммунные депозиты в ГБМ и рукоятке клубочка.
При световой микроскопии наблюдаются следующие изменения. Поражаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются некоторые сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки на ранней стадии выглядят нормальными, но в них можно отметить незначительное расширение мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель – первые признаки их спадения. Первоначально поражаются юкстамедуллярные клубочки, затем повреждение становится более генирализованным. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс ГБМ, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек. Со временем все это приводит к тотальному склерозу клубочков, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.
Интерстициальные заболевания почек.
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением межуточной ткани почки с вторичным вовлечением нефрона.
Этиология. Тубулоинтерстициальный нефрит возникает под воздействием многих факторов, которые можно разделить на несколько групп. 1) токсические: лекарственные препараты (анальгетики, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики и др.), соли тяжелых металлов, радиация; 2) инфекционные факторы (микробы, вирусы): 3) метаболические нарушения: 4) продукты распада опухолей и др.
Патогенез тубулоинтерстициального нефрита имеет много общего с патогенезом гломерулонефрита. Он также может быть обусловлен действием циркулирующих в крови иммунных комплексов, антител или быть проявлением реакции ГЗТ. При этом повреждается базальная мембрана канальцев, а воспалительная реакция развертывается в интерстиции.
Это заболевание может быть острым или хроническим. Острый ТИН клинически имеет острое начало. Мискроскопически характеризуется разной степени выраженности отеком межуточной ткани, круглоклеточной инфильтрацией стромы (лимфоциты, гистиоциты, моноциты, нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки, эозинофилы – при лекарственных формах и аллергических реакциях) и очаговыми некрозами эпителия канальцев. При хроническом ТИН наблюдаются выраженная инфильтрация стромы мононуклеарами, склероз стромы, атрофия канальцев, перигломерулярный склероз.
Клинически тубулоинтерстициальный нефрит в обеих формах отличается от гломерулярных заболеваний отсутствием на ранних стадиях таких главных признаков повреждения клубочков как нефритический и нефротический синдромы. Функциональные нарушения могут быть незначительными. Они включают: нарушение концентрации мочи (полиурия), потерю соли, метаболический ацидоз, изолированные дефекты канальцев реабсорбции и секреции. Развитые формы, однако, бывает трудно отличить от других заболеваний, приводящих к почечной недостаточности.
Одним из наиболее тяжелых последствий различных поражений почек является почечная недостаточность (ПН) - неспособность почек очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать постоянство состава плазмы крови. По механизму возникновения и течения ПН может быть острая (ОПН) или хроническая (ХПН).
Виды, этиология и патогенез ОПН - внезапное нарушение функции почек вследствии действия на них экзогенных или эндогенных повреждающих факторов. Этиологические факторы ОПН делятся на 4 вида:
1) преренальные,
2) ренальные,
3) постренальные и
4) аренальные.
Преренальные причины ОПН:
а) внезапное падение АД (кровотечения, травма, шок, коллапс),
б) потеря больших колличеств воды и электролитов при неукротимой рвоте, поносе, передозировке мочегонных веществ. Все это приводит к уменьшению ОЦК, падению почечного плазмотока, снижению клубочковой фильтрации, - развитию первой, начальной стадии ОПН - олигоанурической. Таким образом, основным в патогенезе первоначальной ОПН является нарушение кровообращения в почках и ишемическое повреждение почечной ткани - гипоксия и даже некроз тканевых элементов.
ОПН ренального происхождения развивается как следствие прямого поражения паренхимы почек при отравлении специфическими нефротоксическими веществами, особенно солями: ртути, урана, хрома, отравление фосфором, уксусной кислотой, грибами, лекарственными препаратами - сульфаниламиды, антибиотики, вещества хининового ряда при передозировке или в результате повышенной индивидуальной чуствительности к препаратам. Механизм их действия - они оказывают прямое токсическое действие на эпителиальные клетки канальцев почек, вызывают
1) некробиотические изменения в протоплазме клеток эпитилия канальцев с последующим разрывом их базальной мембраны,
2) тубулорексис.
Анурия при этих измерения в почках обусловлена тем,что клубочковый фильтрат полностью
1) реабсорбируется в канальцах обратно или
2) уходит в межуточную ткань почки, а затем по межлимфотическим и венозным сосудам покидает почечную паренхиму, поступают в кровь и вызывают интоксикацию организма.
Причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые токсико-аллергические процессы.
ОПН постренального происхождения - является следствием окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей камнями при мочекаменной болезни и опухолями различного происхождения.
Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек или удаления почек по жизненным показаниям.
Патогенез ОПН - острая блокада функций почек в 1-ю очередь ведет к нарушениям внеклеточного гемостаза. Скопление различных веществ во внеклеточном пространстве создает повышенную нагрузку внутри клеток, где начинают преобладать катаболические процессы.
В течении ОПН выделяются 4 основные стадии:
1) начальная,
2) олигурическая,
3) полиурическая,
4) восстановительная или стадия выздоровления.
Начальная стадия ОПН обычно совпадает с периодом воздействия этиологического фактора (шок, коллапс, сепсис, отравление). Уже в первые сутки снижается диурез и развивается олигурия, наступает задержка жидкости и появляется гиперазотемия до 1.5-2 г/л.
В олигоанурической стадии (основная стадия болезни) - происходят наиболее тяжелые изменения гомеостаза и развертывается вся патогенетическая цепь: гипергидратация (задержка воды в тканях); гиперкалиемия (из-за выхода из клеток большого количества калия, который в условиях ацидоза может вызвать остановку сердца - это является наиболее частой причиной смерти при ОПН в стадии олигоанурии. Повышение в крови фосфатов ведет к гипокалциемии и склонностям к судорогам от недостатка кальция. Острую блокаду почек частично компенсируют в первой фазе другие органы - особенно ЖКТ, который за сутки выделяет до 3-4 гр. сухой мочевины. Мочевина частично выделяется и через кожу - потовые железы. Нередко на высоте уремической интоксикации на крыльях носа можно видеть иней - кристаллы мочевины. Однако компенсаторные возможности очень ограничены. Поэтому обычно довольно быстро развивается крайне тяжелое состояние и при отсутствии надлежащего лечения (особенно присоединения к искусственной почке) имеет место высокая летальность. Кроме того развиваются гиперазотемия (распад тканевых белков; гипонатриемия как результат разведения крови, т.е. гипергидратации крови. Очень быстро нарушается эритропоэз → анемия (Hb до 50-60 г/л). Если же острая стадия проходит, то наступает полиурия и через несколько месяцев почечная функция восстанавливается.
Полиуричесская стадия протекает в 2 этапа. Первый этап - ранняя диуретическая фаза, второй - фаза полиурии. Диурез нарастает постепенно в течении 4-5 суток, количество мочи увеличивается с 400-500 мл до 2-4 л. Вначале моча имеет низкий удельный вес и пониженное содержание мочевины и креатина. Снижение концентрационной способности почек сохраняется 2-3 недели и затем восстанавливается. Более длительное время держится анемия. Для полиурической стадии характерно:
1) гипогидратация (выделение воды);
2) гипокалиемия,
3) гипонатриемия,
4) гипокальциемия.
Стадия выздоровления или восстановительная продолжается в течение нескольких месяцев в зависимости от тяжести и продолжительности ОПН.
Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. ХПН рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний почек или единственной почки, а так же может быть как самостоятельное патологическое состояние, которое требует особых специфических форм лечения.
Этиология ХПН. К развитию ХПН от ее начальной до терминальной стадии могут привести следующие заболевания почек и мочеполовых путей:
1. первичные поражения клубочков - хронический гломерулонефрит до 30%, гломерулосклероз, вторичносморщенная почка,
2. первичные поражения канальцев (до 30%): наследственные заболевания, например, наследственный дефект ферментных систем канальцев (синдром Фанкони); хроническое отравление солями тяжелых металлов - свинец, кадмий, ртуть; хроническая идиопатическая гиперкальциемия,
3. сосудистые заболевания, ведущие к двустороннему первичному нефросклерозу или первичносморщенной почке; злокачественная эссенциальная гипертония, двухсторонний стеноз почечных артерий,
4. инфекционные заболевания почек, хронический пиелонефрит, ТВС до 30%,
5. обструктивные заболевания мочевых путей - верхних - камни, опухоли и нижних - аномалии развития шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, структура мочеиспускательного канала,
6. коллагеновые заболевания:
а) склеродермия,
б) диссеминированная красная волчанка,
в) узелковый периартериит,
7. обменные заболевания почек:
а) амилоидоз,
б) подагра с мочекислой нефропатией,
в) первичный гиперпаратиреоидизм с гиперкальциемией,
8. врожденные двухсторонние аномалии почек и мочеточников:
а) двухсторонняя гипоплазия,
б) губчатая почка,
в) поликистоз почек,
г) нервно-мышечная дисплазия мочеточников,
9. радиационный интерстициальный нефрит.
По Н.А.Лопаткину (лауреат государственной премии) в течении ХПН выделяют 4 стадии:
I. Латентная ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов и выявляются лишь при всестороннем обследовании. Может быть нарушение способности к концентрации мочи и явления гипо- и изостенурии. Клубочковая фильтрация остается нормальной или сниженной незначительно (до 50-60 мл/мин). Может быть
1) протеинтурия,
2) дисаминоацидурия (появление в моче аминокислот),
3) увеличение экскреции сахаров - глюкозоурия,
4) увеличение клиренса по гипурану.
II. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. При этом:
1) повышения содержания в крови мочевины и креатина еще нет,
2) суточный диурез,как правило, возрастает до 2-2.5 л за счет уменьшения канальцевой реабсорбии,
3) клубочковая фильтрация снижается более значительно (до 50-30 мл/мин.),
4) снижается осмолярность - т.е. осмотическое давление мочи,
5) могут возникать электролитные сдвиги - т.е.может быть полиурия, гематурия, цилиндрурия, бактереурия.
III. Интермитирующая стадия ХПН - характеризуется переходом от компенсации к декомпенсации и проявляется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбиции. В крови периодически появляется гиперазотемия - до 0.8 г/л мочевины и до 0.04-0.05 г/л креатинина. Клубочковая фильтрация снижается уже до 25 мл/мин. Для этой стадии ХПН характерна смена периодов улучшения состояния и ухудшения больного. Причинами обострения могут быть пиелонефрит, различные интеркурентные заболевания.
IV. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию - терминальную или декомпенсации - эта стадия является необратимой, т.к. погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой.
Патогенез почечной гипертонии. Работами многих ученых установлено, что развитие нефрогенной гипертонии обусловлено повышенным выделением в кровь протеолитического фермента - ренина, который вырабатывается гранулированными клетками юкстагломеруллярного аппарата в ответ на гипоксию почечной паренхимы. Причиной гипоксии является:
1) нарушение артериального притока крови к почкам или
2) прогрессирующие разрастание соединительной ткани и
3) облитерация сосудов.
Ренин запускает антиотензиновую систему - от ангиотензиногена отщепляет декапептид - ангиотензин-I, из которого под влиянием специального "превращающего" фермента (дипептидкарбоксипептидазы) образуется октапептид ангиотензин-II - самый сильный из всех естественных вазоконструкторов. Механиззм действия ангиотензина-II показан в опытах Фридмана - установлено, что если в стеклянный сосуд с раствором натрия и калия поместить часть артериолы и добавить ангиотензин-II, то это приводит к вхождению в стенку сосуда ионов натрия и выходу из стенки калия - т.е. совершается обычный Na/K насос. Вхождение в стенку сосуда ионов натрия
1) повышает тонус сосуда и ведет к повышению АД (возбудимость, биопотенциал). При этом 70-75% составляет миогенный компонент и 25-30% нейрогенный. Кроме того, при увеличении концентрации ангиотензина-II;
2) усиливается выработка альдостерона, который так же усиливает вхождение ионов натрия в сосудистую стену, повышает тонус сосудов и давление в клубочках почки.
Патогенез почечной анемии - при ХПН играют роль:
1) недостаток выработки в почках эритропоэтиногена,
2) появление в плазме больных ингибитора - вещества, которое угнетает эритропоэтин,
3) появление в крови факторов гемолизирующих эритроциты.
4) Под влиянием токсических веществ происходит угнетение костного мозга, нарушается нормальное развитие клеток красной крови → недостаток эритропоэза. Кроме токсических веществ эритропоэз угнетается в результате недостатка эритропоэтина ← т.к. в результате поражения почек уменьшается выработка в почках эритрогенина, который в норме попадает в кровь и соединяется с эритропоэтиногеном, образующимся в почках и превращает его в эритропоэтин, который и стимулирует выработку эритроцитов.
Патогенез почечной геморрагии - понижение свертываемости крови при ПН обусловлено следующими механизмами:
1) тромбоцитопения в результате нарушения выработки тромбоцитов в КМ в следствии угнетения тромбоцитопоэза,
2) качественная неполноценность тромбоцитов - нарушение их способности к адгезии и игрегации,
3) снижение тромбопластической функции.
4) Поражение сосудов уремической интоксикацией → ломкость капилляров.
5) Повышение активности антикоагулянтов (гепарина и фибринолизина) - под влиянием мочевины и других азотистых веществ происходит угнетение дезаминирования гепарина и развивается гипергепаринемия. Этому способствуют:
1. избыточная продукция гепарина тучными клетками,
2. нарушение выведения гепарина пораженными почками,
3. замедление его инактивации гипариназой почек,
4. снижение антигепариновой активности крови.
Патогенез почечных отеков. При поражении почек могут возникать отеки:
1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и
2) нефритические (при нефритах - поражении клубочков почек).
Патогенез отеков при нефрозах - поражение преимущественно канальцевого аппарата почек → увеличение проницаемости почечного фильтра для белков - альбуминурия → гипоальбуминемия → снижение онкотического давления крови → увеличение оттока воды в ткани - недостаточность обратного тока лимфы → уменьшение объема плазмы → гиповолемия → увеличение образования альдостерона и АДГ → задержка в организме натрия и воды → отеки по утрам на лице (особенно веки - где самая тонкая кожа).
Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков - ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды → гипернатриемия - через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит - резко повышается обратная реабсорбция, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления.
Изменения в организме при поражении почек. При различных поражениях почек возникает целый ряд нарушений функционального состояния различных органов и систем. Наибольшее значение имеют: гипертония, анемия, геморрагия, отеки и уремия.
Патогенез уремии - задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение
1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%,
2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%,
3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%,
4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%,
5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз).
Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислый и карбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия - сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме. Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек.
1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения → потеря сознания - уремическая кома.
2. Раздражение продуктами азотистого обмена → упорные, очень мучительные рвоты (мучительные - центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus).
3. На коже выделяется в виде соли мочевина.
4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса, которое может перейти в ацидотическое предагональное дыхание Кусмауля, появляется грубый скрипучий кашель (называют "похоронный скрип").
Нефротический синдром. Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием:
1) первичных заболеваний почек: гломерулонефрит - воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных.
2) вторичные заболевания - сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови - лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого - гипопротеинемия → снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани → развитие отеков.
Механизмы фильтрации.В настоящее время установлено,что фильтрация и гидростатическое давление активно регулируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА), открытым учеными Юка и Пикелинг. Клетки этого аппарата являются 1) рецепторами ЮГА и 2) его эффекторами. Они обладают способностью выделять ренин. Количество выделяемого ренина зависит от натяжения мембраны оболочки клетки, а это зависит от кровяного давления в клубочках почек. Ренин сам не активен, он влияет на α2-глобулин (ангиотензиноген) - отщепляет пептид из 13 аминокислот – ангиотензин-I, который под действием находящейся в крови дипептидкарбоксипептидазы превращается в ангиотензин II (отщепляется еще 3 аминокислоты).
Установлено, что ренин выделяется в виде гранул при напряжении мембраны клеточной оболочки вследствие падения давления крови в клубочках. У человека при поражении задней доли гипофиза и прекращении выделения АДГ диурез может достигать теоретически максимальных величин. Это объясняется тем, что АДГ способствует обратному всасыванию воды из канальцев в кровь. В отсутствие этого гормона совершенно прекращается активная реабсорбция воды в дистальном сегменте петли Генле - диурез = 17 см3/мин = 25 л/сутки. Возникает несахарный диабет.