Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. АФО органов дыхания.
Система органов дыхания включает в себя верхние дыхательные пути и бронхолёгочный аппарат.
Верхние дыхательные пути включают в себя:
Бронхолёгочный аппарат: бронхи, образующие бронхиальное дерево, суживаются к периферии до бронхиол; правый главный бронх отходит от трахеи под более тупым углом, он более короткий и широкий; левый главный бронх более длинный и тонкий. В целом бронхи образуют 15 генераций, за которыми расположены терминальные бронхиолы, которые, в свою очередь, образуют респираторные бронхиолы первого, второго и третьего порядка. Последние образуют расширения, от которых отходят альвеолярные ходы (от 3 до 17), которые, в свою очередь, разветвляются 1-4 раза и слепо заканчиваются альвеолярными мешками. Структурной единицей респираторного отдела является ацинус, образованный разветвлениями терминальной бронхиолы. Лёгкие занимают значительную часть полости грудной клетки. Правое лёгкое имеет три доли, а левое две, каждая доля складывается в свою очередь из сегментов, в каждом лёгком их десять. В области середины внутренней поверхности лёгких находятся ворота лёгких, здесь лёгкие соединяются с бронхами и крупными кровеносными сосудами. Ворота лёгких вместе с лимфатическими узлами образуют корни лёгких. Нижняя поверхность лёгких соприкасается с диафрагмой. Наружная поверхность лёгких покрыта оболочкой – плеврой, плевра состоит из двух листков – висцерального, прилегающего к лёгким и париетального, выстилающего внутреннюю поверхность грудной клетки. Внутренняя оболочка бронхиального дерева – слизистая, она выстлана многорядным цилиндрическим эпителием, клетки которого имеют реснички. Слизистая оболочка в норме на протяжении дня вырабатывает около 100 мл слизи, не вызывающей кашля. Реснички играют защитную роль и предохраняют дыхательные пути от проникновения инородных частиц, так как, двигаясь, они проталкивают слизь вверх, очищая дыхательные пути от вредных веществ. У взрослого человека общее количество альвеол 300 – 500 млн., их общая площадь – 90-130 кв. метров. Каждая альвеола оплетена сеточкой капилляров, через альвеолярный эпителий и эндотелий кровеносных сосудов происходит газообмен – кислород из воздуха поступает в кровь, а углекислый газ из крови выходит в альвеолы.
Существует два основных механизма очищения бронхов: 1-удаление агентов реснитчатым эпителием; 2-воспалительная реакция с помощью иммунокомпетентных клеток.
2. Острый бронхит.
1) Определение.
Острый бронхит – это заболевание, которое характеризуется острым течением и обратимым диффузным воспалительным поражением слизистой оболочки бронхов.
Острый бронхит в структуре заболеваний органов дыхания составляет около 35%. Болеют острым бронхитом преимущественно дети и пожилые люди, мужчины чаще, чем женщины.
2) Классификация.
I. По этиологии:
II. По патогенезу:
III. По уровню поражения бронхиального дерева:
IV. По характеру воспалительного процесса:
V. По вариантам течения:
3) Этиология. Ведущей причиной развития острого бронхита является инфекция, как вирусная (грипп, парагрипп, аденовирусы), так и бактериальная (в основном кокковая). В некоторых случаях к вирусной инфекции присоединяется вторичная бактериальная инфекция как результат активизации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей. Кроме этого причиной острого бронхита может быть вдыхание токсических веществ: паров кислот и щелочей, ядовитых газов, раздражающей бронхи пыли, а также воздействия холодного и горячего воздуха.
Способствующие факторы. Способствовать развитию острого бронхита могут переохлаждение, острые инфекции верхних дыхательных путей, алкоголь, курение, наличие очаговой инфекции в придаточных пазухах носа или миндалинах, нарушение носового дыхания, а также факторы, ведущие к снижению иммунитета (перенесение тяжёлых заболеваний, нерациональное питание, гиповитаминоз и др.).
4) Патогенез. Слизистая оболочка бронхов набухает вследствие прилива крови, увеличивается выделение слизи в просвет бронхов, экссудат сначала слизистый, затем слизисто-гнойный.
5) Клиническая картина. Она складывается из синдрома поражения бронхов и синдрома интоксикации. Больные жалуются на сильный кашель, сначала он сухой, болезненный, грубый; затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота, что смягчает кашель, делает его легче. Могут быть ощущение заложенности за грудиной, боль при кашле в области диафрагмы, иногда возникает одышка. Последнее происходит в тех случаях, когда бронхит протекает с бронхоспастическим компонентом или при закупоривании вязким секретом мелких бронхов (дистальный бронхит). Синдром интоксикации включает в себя слабость, боль в мышцах, снижение аппетита, повышение температуры тела, иногда сопровождающуюся ознобом. Болезнь обычно начинается остро, ей могут предшествовать острое респираторное заболевание или грипп, переохлаждение или другие факторы риска. При объективном обследовании больного можно выявить одышку, затруднение выдоха в случае бронхоспастического компонента, при перкуссии звук обычно остаётся ясным, при аускультации выслушивается жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы, а при появлении жидкой мокроты – влажные, которые уменьшаются или исчезают после откашливания. Температура фебрильная или субфебрильная, иногда нормальная. Рентгенологических изменений в лёгких, как правило, нет. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Острые проявления болезни уменьшаются обычно через 3-5 дней. Прогноз благоприятный. Выздоровление наступает через 2-4 недели, иногда бывает затяжное течение или переход в хроническую форму.
6) Лечение. Впервые дни заболевания рекомендуется соблюдать постельный режим, в состоянии покоя кашель и одышка часто уменьшаются. Помещение, в котором находится больной нужно часто проветривать, проводить в нём влажную уборку. В специальной диете нет необходимости, но на протяжении всего лечения рекомендуется щелочное питьё (молоко с содой), приём отваров трав, обладающих отхаркивающим действием (душица, чабрец, мать-и-мачеха, фиалка трёхцветная, багульник, корень солодки, лист подорожника и другие), что способствует отхождению мокроты и смягчает кашель. Можно рекомендовать также молоко с мёдом, чай с малиной и другие проверенные народные средства. Этиологической терапией является антибактериальная, правда не все авторы считают её целесообразной во всех случаях, но она, безусловно, показана у ослабленных больных, при появлении гнойной мокроты. Применяют антибиотики (амоксициллин, ампиокс, макропен, доксициклин) в средних дозах, сульфаниламиды (бисептол по 480 мг. 2 раза в день), фторхинолоны – норфлоксацин по 0,4 2 раза в день. Жаропонижающие и противовоспалительные средства назначают по показаниям (патогенетическая терапия): ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол и другие. При сухом упорном кашле показаны противокашлевые средства: либексин, бромгексин, кодеин, кодтерпин; а затем отхаркивающие: отвар травы термопсиса, терпингидрат, мукалтин, различные микстуры. Для разжижения мокроты рекомендуются также ингаляции отваров трав (зверобоя, листьев эвкалипта, цветов ромашки) и эфирных масел (анисового, ментолового и других). При бронхоспазме назначают эуфиллин, эфедрин в таблетках или лекарственные препараты в ингаляциях (эуспиран). Широко используют физиотерапевтические методы лечения, как простейшие (банки, горчичники), так и более сложные – УВЧ на грудную клетку, солюкс, индуктотермию.
7) Профилактика. Профилактика острого бронхита складывается из предупреждения инфекций верхних дыхательных путей, санации очагов инфекции, ликвидации или уменьшению воздействия вредных факторов (борьба с пылью, задымлённостью и загазованностью, курением). Кроме этого необходимо закаливание организма (достаточное пребывание на свежем воздухе, проветривание помещений, утренняя гимнастика, водные процедуры) и укрепление иммунитета (режим труда и отдыха, рациональное питание, отказ от вредных привычек).
4. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ.
1) Определение.
В соответствии с решением экспертов ВОЗ хронический бронхит – это заболевание, которое сопровождается кашлем с выделением мокроты не менее трёх месяцев в году, на протяжении двух лет при условии отсутствия других заболеваний дыхательных путей. Распространённость хронического бронхита очень велика – он составляет 60-65% всех хронических неспецифических заболеваний лёгких. ХОБЛ, особенно ХОБ (хр. обструктивный бронхит) занимают III место среди причин смертности и II – по выплатам в связи с утратой трудоспособности.
2) Этиология. Хронический бронхит может развиться вследствие не долеченного острого бронхита, если лечение не проводилось вообще, было проведено в недостаточном объёме (не проводилась антибактериальная терапия) или не было закончено. Кроме того, в возникновении хронического бронхита играют роль экзогенные и эндогенные факторы. К эндогенным факторам относят курение, загрязнение воздуха в быту и на производстве, метеорологические и климатические условия. Эндогенные факторы – это очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, синусит, бронхоэктатическая болезнь и другие). Способствуют развитию хронического бронхита застойные явления в малом круге кровообращения. Важную роль в развитии хронического бронхита может играть аллергический компонент, состояние иммунной системы, определённая роль принадлежит наследственности.
3) Патогенез. В результате воздействия внешних и внутренних факторов нарушается движение ресничек, увеличивается образование слизи, что приводит к затруднению выделения бронхиального секрета и активизации патогенной микрофлоры. В дальнейшем нарушается вентиляция лёгких, возникает обструктивный синдром, страдает газообмен. Существует два главных механизма очищения бронхов: 1-удаление агентов реснитчатым эпителием; 2-воспалительная реакция с помощью иммунокомпетентных клеток.
4) Классификация.
I. По происхождению:
II. Клинические формы:
III. По уровню поражения:
IV. Бронхоспастический (астматический) синдром
V . По течению:
VI. Фазы заболевания:
VII. Осложнения:
5) Клиническая картина. Хронический бронхит, как и большинство хронических заболеваний, протекает с периодами обострений и ремиссий. В период ремиссии клинические проявления заболевания отсутствуют или выражены незначительно (утренний кашель). В период обострения основными проявлениями болезни являются кашель, выделение мокроты и одышка. Кроме того, наблюдаются общие симптомы – недомогание, слабость, потливость, повышение температуры, снижение аппетита. Выраженность симптомов зависит от клинической формы хронического бронхита.
При простом неосложнённом бронхите кашель сухой, чаще утром после сна, или с небольшим количеством слизистой мокроты, симптомы интоксикации выражены слабо (температура тела субфебрильная), одышки обычно нет, при выслушивании лёгких дыхание жесткое, сухие хрипы. Рентгенологические и лабораторные данные малоинформативны.
При гнойном хроническом бронхите кашель более выраженный и постоянный, сопровождается выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты до 100мл. в сутки, отмечается одышка при физической нагрузке, температура фебрильная, при аускультации на фоне жёсткого дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. В общем анализе крови может быть лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Хронический обструктивный бронхит выявляется у 65% больных хроническим бронхитом. При обструктивном бронхите наблюдается экспираторная одышка, малопродуктивный кашель, мокроты мало, отделяется она с трудом. Если поражаются только дистальные бронхи, то кашель может отсутствовать, но одышка выраженная, усиливается при физической нагрузке. Перкуторный звук над лёгкими может иметь коробочный оттенок, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и влажные хрипы. В диагностике обструктивного бронхита используют функциональные методы – спирометрию, пневмотахометрию. Хронический обструктивный бронхит сопровождается нарушениями вентиляции, гемоциркуляции, что приводит к лёгочной и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Гнойно-обструктивная форма хронического бронхита напоминает обструктивную форму, но с более тяжёлой клинической картиной: выражены симптомы интоксикации, мокрота гнойного характера. В последующем возможно образование бронхоэктазов.
6) Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических данных и дополнительных методов исследования (рентгенография лёгких, бронхография, бронхоскопия, спирография, исследование мокроты и другие).
7) Лечение. При обострении хронического бронхита показана антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры к препаратам. При невозможности выявить чувствительность к антибиотикам, лечение начинают с антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс), которые вызывают меньше побочных действий. Широко используют также эритромицин, олеандомицин, гентамицин, вибрамицин. В тяжёлых случаях назначают цефалоспорины (цефамезин, кефзол) по 1гр. 4 раза в день внутримышечно. Курс антибиотикотерапии 7-10 дней. Широко используют сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия, а также комбинированные препараты (бисептол, бактрим, септрим и другие).
Антибактериальные средства, рекомендуемые для применения в виде коротких курсов для лечения инфекций верхних дыхательных путей:
|
Антибактериальное средство |
Группа пациентов |
Показание |
Продолжительность, дни |
|
Цефдинир |
Взрослые, дети |
Обострение хр. бронхита, фарингит |
5-10 д. 300мг2р/сут |
|
Цефподоксим |
Взрослые, дети |
Фарингит, тонзиллит |
5-10 |
|
Моксифлоксацин |
Взрослые |
Обострение хр. бронхита |
5 |
|
Гемифлоксацин |
Взрослые |
Обострение хр. бронхита |
5 |
|
Гатифлоксацин |
Взрослые |
Обострение хр. бронхита |
5 |
|
Левофлоксацин |
Взрослые |
Обострение хр. бронхита |
5 |
|
Диритромицин |
Взрослые |
Обострение хр. бронхита |
5-7 |
|
Азитромицин |
Взрослые |
Обострение хр. бронхита |
3 |
Воспалительный процесс купируют нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, бруфен). Противовоспалительное действие оказывают и фитонциды, которые применяются в форме аэрозолей: сок лука и чеснока, настой мирта, эвкалипта, пихты, брусничного листа.
Для улучшения дренажной функции бронхов используют отхаркивающие средства и средства, разжижающие мокроту. При сухом надсадном кашле – противокашлевые средства.
При бронхоспазме показаны солутан по 10-30 капель 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, эуфиллин в таблетках или инъекциях, беротек в аэрозоле и сальбутамол в аэрозоле или в таблетках по 4мг., два последних относятся к бета-2-адреностимуляторам и действуют избирательно на рецепторы бронхов. Из других препаратов бронхолитического действия используют изадрин (новодрин), астмопент (алупент) в инъекциях, таблетках или игаляционно.
В лечении затяжных хронических бронхитов с частыми рецидивами применяют иммунокоррегирующие препараты (Т-активин, декарис, катерген, метилурацил, нуклеинат натрия и другие). Широко используют биогенные стимуляторы (ФИБС, экстракт алоэ, стекловидное тело), адаптогены (пантокрин, настойка лимонника, корень женьшеня, настойка элеутерококка и другие).
Значительное место в освобождении бронхов от мокроты занимает регулярная дыхательная гимнастика и другие физиотерапевтические методы воздействия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция, постановка банок и горчичников. В ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
Прогноз для жизни благоприятный, но полного излечения, как правило, не наступает, у части больных хронический бронхит приводит к развитию лёгочной недостаточности и лёгочного сердца.
8) Профилактика. В профилактике хронического бронхита значительное место занимает санация очагов инфекции в носоглотке, своевременное лечение воспалительного процесса дыхательных путей (острого бронхита, трахеита), отказ от курения, исключение воздействия неблагоприятных производственных факторов. Необходимо также укреплять иммунитет (режим труда и отдыха, рациональное питание, закаливание, занятие физкультурой). Больные хроническим бронхитом должны находиться на диспансерном учёте.
4. Бронхиальная астма.
1). Определение.
Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание органов дыхания на основе гиперреактивности бронхов, проявляющееся приступами удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.
Последние три десятилетия происходит нарастающее увеличение распространённости бронхиальной астмы во всём мире. В развитых странах распространённость БА достигает 8% среди взрослого населения и 15% среди детей.
В Украине на протяжении многих лет распространённость заболевания оценивается в 0,5%, что, вероятно, на порядок меньше, чем реальная картина. Больные не знают, что у них БА, не получают своевременного и обоснованного лечения.
Причины явления медицинские и социальные. Из тех, что лежат на поверхности – недостаточный охват населения пульмонологической помощью и плохая осведомлённость практикующих медиков с утверждённой Минздравом Украины (приказ №311 от 30. 12. 1999). «Инструкцией по диагностике, клинической классификации и лечению бронхиальной астмы». Как следствие, нередко врачи расценивают БА, как бронхит, назначая неэффективные при этом заболевании антибиотики и противокашлевые препараты.
2). Классификация.
По клиническим проявлениям различают интермиттирующую и персистирующую астму, последняя по степени тяжести делится на лёгкую, среднюю и тяжёлую.
Интермиттирующая астма соответствует I ступени, она проявляется кратковременными дневными приступами реже 1-го раза в неделю, ночными – реже 2-х раз в месяц, отсутствием симптомов и нормальной функцией лёгких в период ремиссии.
Лёгкая степень тяжести (II ступень) персистирующей астмы проявляется дневными обострениями болезни 1 раз в неделю и чаще, но реже 1-го раза в день. Ночные астматические симптомы встречаются чаще 2-х раз в месяц, при обострениях могут нарушаться активность и сон, в период ремиссии хронические симптомы требуют введения 2-агонистов почти ежедневно, ПСВ больше 80% нормы, а суточные колебания 20-30%.
При средней степени тяжести (III ступень) дневные приступы астмы наблюдаются ежедневно, ночные астматические симптомы беспокоят больного чаще 1-го раза в неделю, систематически нарушают активность и сон, в период ремиссии требуется ежедневное введение 2-агонистов, ПСВ – 60-80% нормы, суточные отклонения больше 30%.
Тяжёлая степень персистирующей астмы (IV ступень) характеризуется постоянными дневными приступами, частыми ночными астматическими симптомами, которые ограничивают физическую активность больного. При этой степени тяжести ПСВ менее 60% нормы, суточные колебания больше 30%.
3). Этиология. Бронхиальная астма – полиэтиологоическое заболевание. Факторы, способствующие её развитию, делят на «индукторы» (вызывающие воспаление и связанное с ним сужение дыхательных путей) и «триггеры» (приводящие к развитию бронхоконстрикции). В настоящее время наиболее мощным из установленных факторов риска является атопия – наследственная семейная предрасположенность к аллергическим реакциям. К факторам риска, приводящим к развитию БА, относятся бытовые аллергены (клещи домашней пыли, аллергены животных, тараканов); внешние аллергены (пыльца и плесневые грибы); ацетилсалициловая кислота; профессиональные аллергены (химические вещества, пыль).
Развитию заболевания могут способствовать респираторные инфекции, оказывающие сенсибилизирующее воздействие на организм; активное и пассивное курение; пищевые аллергены, в том числе пищевые добавки; загрязнение воздуха.
Перечисленные выше аллергены, а также дым, физическая нагрузка, чрезмерные эмоции, холодный воздух могут являться триггерами, вызывая обострения БА.
Вместе с тем, последние исследования свидетельствуют о том, что, чем «грязнее» воздух, тем ниже вероятность развития астмы, а наличие домашних животных, приём антибиотиков, влажность воздуха не изменяют характера данной взаимосвязи.
4). Патогенез. Приступ бронхиальной астмы развивается по механизму гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). После сенсибилизации организма аллергеном у больного с генетической предрасположенностью к БА возрастает концентрация IgE, который соединяясь с антигеном фиксируется на рецепторах мембран тучных клеток. Это иммунологическая стадия патогенеза БА. В результате стимулируется высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками: гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и других – патохимическая стадия патогенеза. Итогом каскада последовательных иммунологических реакций является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отёка слизистой бронхов – патофизиологическая стадия.
5). Клиническая картина. Основным клиническим признаком БА является приступ экспираторного удушья, сопровождающийся свистящими хрипами в лёгких. Эквивалентами удушья могут быть приступообразный кашель, ощущение скованности грудной клетки, дыхательный дискомфорт. При осмотре во время приступа отмечается вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Лицо испуганное, цианоз, может быть затруднение речи, иногда – спутанность сознания. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсия лёгких ограничена, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, набухание шейных вен. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии – коробочный звук; при аускультации – дыхание ослаблено, выдох удлинен, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе. При выслушивании сердца – тоны приглушены, тахикардия.
Несколько слов следует сказать об астматическом статусе (status asthmatics). Астматическим статусом принято называть состояние тяжёлой асфиксии, возникшей в результате диффузного нарушения бронхиальной проходимости у больного бронхиальной астмой, которое не удаётся купировать симпатомиметиками. Астматический статус может стать причиной летального исхода. Клиническая картина астматического статуса сходна с картиной тяжёлого астматического приступа. Характерна более резкая выраженность цианоза. При исследовании газов крови находят выраженную гипоксемию, реже гиперкапнию, последняя считается плохим прогностическим признаком. При большой степени распространённости и обтурации бронхиального дерева, хрипы могут ослабевать и исчезать (картина так называемого «немого лёгкого»). Это может создать у фельдшера ложное впечатление благополучия. Различают 3 стадии астматического статуса: 1- начальный или затянувшийся приступ БА; 2 – «немое лёгкое»; 3 – гипоксемическая кома.
6). Диагностика БА.
Диагноз БА основывается на данных анамнеза, клинического обследования, оценки функции внешнего дыхания и аллергологического статуса.
Ключевые показатели для диагностики БА.
Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показателей.
Кроме пикфлоуметрии, к дополнительным методам исследования, используемым при БА, относятся следующие:
7). Лечение и профилактика. Основной целью лечения является контроль астмы:
Медикаментозное лечение БА базируется на использовании 2-х основных видов лекарственных средств. Препараты для длительной поддерживающей терапии (прежде всего противовоспалительные, поскольку в основе БА любой степени тяжести лежит воспаление дыхательных путей) предупреждают возникновение приступов удушья. Препараты для купирования приступа (в первую очередь бронходилататоры короткого действия) предназначены для оказания экстренной помощи. Препараты для длительной поддерживающей терапии недостаточно эффективны в случае уже начавшегося приступа удушья. Напротив, препараты для быстрой ликвидации симптомов не обеспечивают контроля над течением БА, поскольку не обладают выраженным противовоспалительным действием и опасны (из-за побочных эффектов) при долговременном использовании.
Предпочтение отдаётся ингаляционным лекарственным формам, обладающим мощным локальным противовоспалительным влиянием на дыхательные пути и минимумом побочных эффектов в сравнении с препаратами системного воздействия. Выпускаются следующие устройства для ингаляции лекарств: дозированные аэрозоли в баллончиках; дозированные аэрозоли, активируемые дыханием; ингаляторы сухого порошка; распылители (небулайзеры), в основе действия которых лежит принцип распыления жидких лекарственных средств в аэрозольный туман при помощи сжатого воздуха или ультразвука; спейсеры (распылительные камеры).
Препараты для купирования приступа делятся на несколько групп.
Представители этой группы улучшают проходимость дыхательных путей за счёт расслабления гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов. Побочные эффекты представлены тахикардией (тахиаритмиями), тремором скелетных мышц, головной болью, раздражительностью.
Применение этой группы препаратов ограничено из-за частоты и выраженности побочных эффектов, прежде всего, кардиотоксических.
Побочные эффекты проявляются сухостью во рту и неприятным привкусом.
Побочные действия могут проявляться в виде тошноты, рвоты, тахикардии; при передозировке могут быть судороги, нарушения ритма.
Применение -агонистов или других препаратов для купирования приступов удушья более 3-х раз в неделю требует ежедневного использования средств поддерживающей терапии.
Препараты для длительной поддерживающей терапии предназначены для достижения и поддержания контроля над симптомами персистирующей БА и профилактики обострений. Их применяют ежедневно, вне зависимости от самочувствия больного. Клинический эффект от их использования наступает после нескольких дней приёма.
Суточную дозу обычно делят на два приёма. Такое лечение продолжают 3 месяца, после чего снижают дозу до минимальной, поддерживая ПСВ не менее 80% от должной величины.
Побочным действием ингаляционных форм может быть кандидоз полости рта, который предотвращается использованием спейсера и полосканием рта. При приёме препаратов внутрь, особенно длительном, может развиться нарушение обмена веществ, АГ, катаракта, угнетение коры надпочечников, раздражение слизистой оболочки желудка, остеопороз.
При II-IV ступенях БА наилучшим считается сочетание беклофорта (бекламетазон) от 1 до 2-4 вдыханий 2 раза в сутки и вентолина (сальбутамол) – 1-2 вдыхания по требованию.
При сочетании БА и АГ лучше назначить антагонисты кальция пролонгированного действия III поколения.
Схема ступенчатого подхода к лечению БА прилагается. В процессе лечения проводится постоянный мониторинг функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра, по итогам которого терапию считают адекватной или корректируют дозу и/или количество препаратов.
Ступень вниз: пересматривайте лечение каждые 3-6 месяцев. Если контроль астмы поддерживается хотя бы 3 месяца (см. цель лечения), возможно постепенное уменьшение лечения.
Ступень вверх: Если контроль астмы не достигнут, перейдите на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли пациент пользуется лекарствами, следует ли советам врача, избегает ли контакта с триггерами.
Другие особенности лечения БА.
Литература:
Задачи для контроля и закрепления знаний.
Задача №1.
Больной А. обратился к фельдшеру с жалобами на сухой кашель, слабость, общее недомогание, повышение температуры до 38°C. Заболел после переохлаждения. При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное, температура – 37,2°C, над лёгкими ясный лёгочный звук, при аускультации - рассеянные сухие хрипы.
Ваш предположительный диагноз?
Основные принципы лечения?
Степень повышения температуры?
Задача №2.
Больной жалуется на кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты общее недомогание, слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Из анамнеза известно, что курит в течение 20 лет, подобные жалобы отмечались и раньше по нескольку раз в год в течение последних 2-3-х лет.
Какой предположительный диагноз можно поставить?
Какие дополнительные методы исследования следует провести?
Основные принципы лечения.
Задача №3.
При посещении на дому больного хроническим бронхитом, акушерка выяснила следующее: около месяц назад отметил ухудшение состояния – появилась одышка, которая возникает при физической нагрузке и в покое, периодически отмечает приступы удушья, которые облегчаются приёмом эуфиллина в таблетках. При обследовании над лёгкими ясный лёгочный звук с коробочным оттенком, рассеянные свистящие хрипы.
Предположительный диагноз?
Тактика акушерки.
Перечислите виды перкуссии.
Задача №4.
Акушерку вызвали в палату всвязи с ухудшением состояния больной. Она жалуется на приступ экспираторного удушья. При осмотре сидит, упираясь руками в край постели, грудная клетка расширена, выдох затруднён, сопровождается свистящими хрипами. При перкуссии коробочный звук, при аускультации – рассеянные сухие хрипы, больше на выдохе.
Ваш диагноз?
Неотложная помощь.
Задача №5.
Больная Н. 27-ми лет с детства болеет бронхиальной астмой. Во время очередного приступа была госпитализирована. При исследовании крови получены следующие результаты: лейкоциты - 7´109/л, э-18%, п-4%, с-51%, л-22%, м-5%.
Является ли эозинофилия подтверждением диагноза бронхиальной астмы?
Как можно охарактеризовать степень эозинофилии у этой больной?
Характерен ли лейкоцитоз для неосложнённой бронхиальной астмы?
Эталоны ответов.
Эталон ответа №1.
Острый бронхит.
Постельный режим, щелочное питьё, антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, простейшие физиопроцедуры.
Субфебрильная.
Эталон ответа №2.
Обострение хронического бронхита.
Рентгенографию грудной клетки, спирографию, общий анализ крови, общий анализ мокроты.
Ограничение или отказ от курения, антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, общеукрепляющие средства.
Эталон ответа №3.
Хронический обструктивный бронхит.
Следует направить больного на консультацию к пульмонологу.
Сравнительная перкуссия и топографическая перкуссия.
Эталон ответа №4.
Приступ бронхиальной астмы.
Доступ свежего воздуха, использование карманного ингалятора (сальбутамол, беротек, новодрин, атровент или беродуал 1-2 дозы), эуфиллин 2,4% 5-10мл. в/в медленно.
Эталон ответа №5.
Да, является.
Это выраженная эозинофилия.
Нет, не характерен.
© Т. К. Барановская