Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
- 40 -стр. 40 из 40
1. Антисептика (понятие, виды, современная антисептика).
комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая А. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежит хирургическая обработка ран.
Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия являются основой физическойА. при дренировании ран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Также применяют сухое тепло, свет, излучения лазера, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты.
Химическая А. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью.
Биологическая А. — использование препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации — бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки). Смешанная А., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику.
2. Первичные, вторичные кровотечения (определение, понятия).
Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л. крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро
По времени возникновения:
1. Первичное - кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное - кровотечение в первые часы после травмы сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное - кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда - за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.
3. Фазы течения раневого процесса.
Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной
соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная
соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.
Выделяют:
1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
4. Туберкулезный коксит.
Поражаются различные отделы скелета, чаще позвоночник, тазобедренный и коленный суставы.
Клиническая картина. Основными формами являются спондилит, артрит, spina ventosa, туберкулезно-аллергическое поражение суставов.
Спондилит, артрит. Больные жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести и неустойчивости в позвоночнике (суставе), быструю утомляемость мышц спины (конечности). нелокализованные боли в спине (конечности), которые стихают после отдыха. Осложнения туберкулезного спондилита и артрита — деформации позвоночника (суставов), натечные абсцессы, свищи, амилоидоз внутренних органов, поражение спинного мозга.
Spina ventosa (туберкулез диафизов трубчатых костей). Сначало в области поражения наблюдается припухлость, слегка болезненная при пальпации, кожа над ней не изменена, далее припухлость нарастает, отечность мягких тканей, боли, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, температура тела повышается и закачивается формированием наружных свищей, патологических переломов, вывихов фаланг.
Туберкулезно-аллергическое поражение суставов. жалобы на боли в суставах, ограничение движений, припухлость околосуставных мягких тканей, повышение местной температуры. В крови увеличение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз.
Лечение. Химиотерапия, оперативное и ортопедическое лечение. Основная задача оперативного лечения заключается в радикальном иссечении костных туберкулезных очагов с последующим восстановлением целости кости
2
1. Основные группы асептических средств (краткая характеристика, механизм действия).
Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:
1. Группа галоидов:1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% р-р, для дезинфекции рук-0,5% р-р, для текущей дезинфекции помещений - 2% р-р;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р, йодопирон 1% р-р;
II. Окислители: 1. Р-р перекиси водорода, при контакте с раной
Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Ан-
тисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным
действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется
для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран
- 0,1% р-р, для промывания полости рта и желудка - 0,01; р-р;
Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях.
III. Кислоты: 1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% р-ра
для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура
(для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав р-ра Давлетова.
IY. Альдегиды: 1. формальдегид
2. лизоформ
3. формалин
Y. Фенолы: 1. карболовая кислота
2. ихтиол, применяемый в виде мази
YI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% р-ры, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
YII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор - 10% р-р хлорида натрия
2. 30% р-р мочевины
3. 40% р-р глюкозы
Недостатком гипертоническмх р-ров является быстрая инактивация
за счет разведения раневого экссудата.
YIII. Красители: 1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый р-р
2. Бриллиантовый зеленый (зеленка)
3. Риванол
1Х. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.
Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения.
1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга - 0,5% спиртовый раствор, для обработки брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель - применяют для обработки рук хирурга. При нанесении
на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал - 10% и 1% водный раствор.
Х1. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин - для обработки ран, инструментов, промывания полостей.
2. Фурадонин, фуразолидон - уроантисептики.
3. Фурагин - для внутривенного введения.
2. Поверхностная и местная анестезия.
искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления. Не требуется специальной предоперационной подготовки, после операции, больной не нуждается в постоянном наблюдении. Осложнения обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.
Терминальная анестезия. Применяется в офтальмологии, в стоматологии и ларингологии. А такжедля выполнения эндоскопических операций. Тетракаин и бумекаин.
Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
Проводниковая анестезия.
Прокаин, лидокаин 1-2% р-ры. Пример: анастезия по Лукашевичу-Оберсту при панариции.
Спинномозговая анестезия основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию, Применяется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии между остистыми отростками LIII-IV. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости.
Осложнения. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой
3. Вывихи (определение, классификация, механизм происхождения, клиника, лечение). Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг к другу.
Классификация:
1. Полные.
2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт.
1. Приобретенные.
2. Врожденные.
Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.
Клиника:
1. Боль.
2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.
При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение
- симптом пружинистой фиксации.
3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.
4. Деформация сустава.
5. Изменение длины конечности.
Диагностика: 1. Клиника.
2. Рентгенография сустава.
Лечение:
1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа.
2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.
Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном вывихе.
4. Флебит, тромбофлебит, флеботромбоз (этиология, клиника, лечение, профилактика).
Тромбофлебиты могут возникать в поверхностных венах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей.
Симптомы, течение. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком гиперемирована, температура субфебрильная, небольшая тахикардия.
Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; антибиотики, сульфаниламиды, препараты, обладающие противовоспалительными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилсалициловая кислота),гепарин, антикоагулянты, промедол, папаверин. При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают в/в капельно фибринолизин или стрептокиназу (стрептодеказу) и гепарин.
3
1. Устройство, оборудование, организация работы операционного блока. Методы и виды уборки помещений.
Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.
В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахилах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.
Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
1.Предварительную уборку- перед операцией;
2.Текущую уборку- в ходе операции;
3.Ежедневная уборка- после операции;
4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;
Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.
2. Способы переливания крови (показания, методика).
Методы переливания крови
1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.
2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.
3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.
4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.
Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для реинфузии-отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта.
5. Плазмафорез - изъятие из крови больного плазмы с замещением
его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с
плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д.
При переливании крови врач обязан провести:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.
2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.
3. Проба на резус-совместимость.
4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови.
5. Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.
3. Основные виды переломов. Первая помощь при открытых и закрытых переломах.
Перелом - повреждения костей, которые сопровождаются нарушением ее целости.
При П. одновременно с повреждением кости нарушается целость окружающих мягких тканей, могут травмироваться расположенные рядом мышцы, сосуды, нервы. При сопутствующем перелому повреждении кожи и наличии раны перелом называютоткрытым, а если кожа цела — закрытым. В зависимости от того, как проходит линия излома кости, различают поперечные, косые, продольные переломы. При оказании первой помощи ни в коем случае не следует пытаться сопоставить отломки кости — устранить изменение формы конечности при закрытом переломе или в вышедшую наружу кость при открытом переломе. Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Предварительно необходимо обеспечить надежную транспортную иммобилизацию, а при открытом переломе еще и наложить на рану стерильную повязку. В случае сильного кровотечения наложить жгут. При необходимости раздеть, сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем на стороне повреждения; одевают в обратной последовательности. После устранения смещения отломков их фиксируют до сращения в правильном положении с помощью гипсовой повязки или специального аппарата. При невозможности сопоставления отломков проводят операцию. Иногда для скрепления отломков применяют различные металлические конструкции.
При переломе диафиза бедренной кости в области перелома отмечается боль, припухлость, патологическая подвижность; укорочение пораженной конечности. Оказании первой помощи особое транспортная иммобилизация. При недостаточном обездвижении отломков кости может произойти дополнительное повреждение мышц, а также расположенных рядом сосудов и нервов. Шины накладывают: с наружной стороны от стопы до подмышечной впадины и с внутренней — от стопы до промежности. При отсутствии стандартных транспортных шин для обездвижения поврежденной конечности используют импровизированные шины или прибинтовывают ее к здоровой ноге.
Открытые переломы бедренной кости нередко сопровождаются шоком, осложняются раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Первая помощь включает остановку кровотечения, наложение стерильной повязки на рану и проведение противошоковых мероприятий (прежде всего введение обезболивающих препаратов).
Шинирование для транспортировки пострадавшего при повреждениях бедра проводится с помощью специальной шины Дитерихса, которая обеспечивает не только фиксацию, но и вытяжение поврежденной ноги. Шина состоит из двух деревянных планок. При отсутствии стандартных транспортных шин для обездвижения поврежденной конечности используют импровизированные шины или прибинтовывают ее к здоровой ноге.
4. Фурункул и фурункулез (этиология, клиника, лечение, профилактика).
ФУРУНКУЛ - гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Возбудитель стафилококк. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Локализация: лицо, затылок, ягодицы, руки.
Симптомы, течение. боль, покраснение и отек в области волосяного мешочка. Формирование зоны некроза и гнойное расплавление его. Кровь: лейкоцитоз и увел. СОЭ, определение сахара крови (сахарный диабет).
Лечение покой, антисептические повязки. При поверхностном гнойнике без обезболивания удалить некротический стержень. Фурункулы лица угрожают распространением инфекции на мозговые синусы. Манипуляции при фурункулах лица должны быть строго ограничены, антибиотикотерапия.
4
1. Стерилизация шелка, кетгута.
Различают рассасывающийся и нерассасывающийся шов ный материал. Рассасывающиеся нити (кетгут, дексон, пролен, викрил, полиглактин-910, окцелон и др.) поступают в стационар только в стерильном виде в специальной упаковке из фольги и полимеров или в стеклянных ампулах. Стерили зация кетгута в лечебных учреждениях в настоящее время не производится.
К нерассасывающимся шовным материалам относят нити из природных материалов (шелк, лен, хлопок), нити из синте тических материалов (капрон, нейлон, лавсан и т.д.), поли мерную леску, металлическую проволоку, металлические скреп ки и скобки. В настоящее время почти весь шовный материал поступает в хирургические стационары в стерильном виде в различных упаковках из стекла, полимерной пленки, специальной бумаги, фольги и т.д. В промышленных условиях для стерилизации используются радиационный, газовый и иногда химический методы стерилизации.
Однако шовный материал может поступать в стациона ры и нестерильным. Тогда он стерилизуется химическими пре паратами или паром под давлением в режиме I по ОСТ 42-21 -2—85. При отсутствии возможности стерилизации паром под давлением для обработки шелка, льняной нити может быть применен традиционный метод Кохера:
1. Мытье мотков шелка в горячей воде с применением мыла или CMC до полной чистоты нитей с трехкратной сме ной воды. После этого нити высушивают стерильным полотенцем и наматывают на стеклянные катушки.
2. Катушки с шелком заливают эфиром на 24 часа в емкости с притертой пробкой.
3. После высушивания катушки переносят в банку с при тертой пробкой, заполненную 70% раствором этилового спир та, на 24 ч.
4. Катушки с шелком стерильным инструментом выни мают из емкости со спиртом и погружают в 1:1000 раствор кипящей сулемы на 10 мин.
5. По окончании времени обработки сулему сливают, а катушки с шелком оставляют в этой же герметично закрытой емкости на 24 ч. Затем одну катушку берут на посев для оцен ки качества стерильности. Приготовленные катушки с шел ком хранят в герметичных емкостях с 96% этиловым спиртом. Спирт меняют каждые 10 дней. Перед использованием катуш ки с шелком еще раз кипятят в 1:1000 растворе сулемы в тече ние 2 мин.
Капроновые нити после стирки и обработки в эфире могут быть простерилизованы паром под давлением в режи ме II (ОСТ 42-21-2—85).
Металлическую леску и скрепки стерилизуют так же, как и металлический инструментарий.
2. Методика определения группы крови.
Имеется 4 основные группы крови:1-2-3-4 по системе АБО. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином а, а так же агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации - это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании
их с сывороткой другого человека.
Группы крови имеют следующий состав:
1 группа:Агглютиногенов нет,есть агглютинины а и b /О a b /
2 группа:Агглютиноген А,агглютинин b /Аb/;
3 группа:Агглютиноген В,агглютинин a /Вa/;
4 группа:Агглютиногены А и В,агглютининов нет /АВо/
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ
1.Прямой метод: с использованием стандартных сывороток: сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и b ; сыворотка 2 группы- агглютинин b, сыворотка 3 группы агглютинин a; сыворотка 4 группы /контрольная/- агглютининов не содержит. Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.
1 2 3 4
! ab b a О
________________________________________________________________
О / ab / ! - - - -
А / b / ! + - + -
В / a / ! + + - -
АВ / О / ! + + + -
2. Обратный метод с использованием стандартных эритроцитов :
1 2 3 4
О А В АВ
_________________________________________________________________
(О)аb - + + +
(А)b - - + +
(В)а - + - +
(АВ)о - - - -
3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.
4. С использованием цоликлонов : известны 2 цоликлона
анти - А и анти - В.
Анти - А Анти - В
___________________________________________________________________
Оаb - -
Аb + -
Ва - +
АВо + +
-------------------------------------------------------------------
3. Принципы и методы лечения инфицированных ран. Туалет раны.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого
процесса.
В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в
ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием
токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;
МЕТОДЫ:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гиперт.р-ры:
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,
30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым
секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.
3. Мази:
В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть
не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком- позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
4.Энзимотерапия:
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-
ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -
трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-
зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти
ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность
не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-
вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-
нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,
мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик
хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем
их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-
ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-
ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
5. Использование растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителейхирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
6. Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
7. Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных
тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.
Задачи: 1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое
и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют
низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.
С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран
от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
4. Мастит. Этиология, клиника, лечение, профилактика.
- неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Возбудитель - золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кокковой флорой и кишечной палочкой, протеем.
Симптомы, течение. Лактационный мастит чаще возникает на 1 месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Антемаммарный абсцессобычно небольших размеров, флюктуация клинически выявляется рано, диагноз несложен. Интрамаммарный гнойник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом
значительно затруднено. Ретромаммарный абсцесс: выраженная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в железе, усиливающаяся при движениях рукой. Местно железа как бы приподнята, отмечается болезненность при пальпации железы, особенно при ее смещении. Гиперемии кожи и флюктуации нет. Раннее выявление заболевания затруднено.
Лечение мастита должно быть особенно энергичным на ранних стадиях, чтобы предотвратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподнятое положение железы, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины,тетрациклин), сцеживание молока. Кормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации небольшого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии.
Самая тяжелая форма мастита - гнилостный, или гангренозный мастит.
5
1. Антибиотики, классификация, показания, пути введения.
I.Бета-лактамы
1. Группы пенициллина (ингибируют синтез кл.стенки):
бензилпенициллин, бициллин 1,3,5.
Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.
2. Цефалоспорины.( нарушают синтез кл.стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах)-1 пок.цефалексин
-2-цефаклор
-3-цефтриаксон
-4-цефепим
3. Карбопенемы.( нарушают синтез кл.стенки,широкий спектр действия), меропенем
II. Другие
1. Группа тетрациклинов(подавляют ф-ции рибосом): тетрациклин,
окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.
2. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
3.Макролиды(нар. Синтез белка): эритромицин, олеандомицин, олететрин,
тетраолеан,сигмамицин.
4. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,
герамицин, сизомицин.
5. Рифамицины(нар. Синтез белка): рифамицин, рифампицин, рифадин.
6. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.
7. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.
8. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы),офлоксацин(3пок),левофлоксацин(4)
Мазевые антисептики
В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-лано-
линовой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и
др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гной-
ных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат
антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической ак-
тивностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15
раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.
Пути введения антисептиков:
1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.
2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора;
3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевральную полости;
4. Внутривенное введение (внутриартериальное);
5. Эндоскопическое введение - через бронхоскоп в бронхи, в полость
абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;
6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы.
Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.
2. Стадии эфирного наркоза.
Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.
Стадия аналгезии (I). Больной в . сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.
Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.
Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.
Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.
3. Заживление раны первичным натяжением.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сра щением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соеди нительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы,асептичности. Морфологическая картина этого типа заживления сво дится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стен ках раны, полиферации фибробластов и новообразованию капилля ров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрионе от одного края раны к противоположному. Уже к 6-8 дню грануляци онная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчи вается и эпителизация.
4. Лимфангит, лимфаденит.
ЛИМФАНГИТ - воспаление лимфатических сосудов. Симптомы, течение.Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Высокая температура, в крови -лейкоцитоз.Лечение - вскрытие очага инфекции, покой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. Осложнения - сепсис.
ЛИМФАДЕНИТ - воспаление лимфатических узлов. Вызывается стафило- и стрептококками. Локализация в паху и подмышечной впадине. Симптомы, течение. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры, отек, при поверхностном расположении - гиперемия и местное повышение температуры. В поздней стадии озноб, лейкоцитоз, флюктуация. Лечение. Вскрытие и санация источника инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры, покой конечности.
6
1. Устройство и работа парового стерилизатора. Методы контроля стерилизации.
Паровой метод стерилизации. Использование пара под давлением является основным методом термической стерили зации, применяемым на сегодняшний день в медицинской прак тике. При этом стерилизующим агентом является водяной на сыщенный пар под давлением от 0,5 до 2,0 кгс/см2 и темпера туре 110-132 °С при экспозиции 15-60 мин. Давление пара и температура находятся к корреляционной зависимости. Со ответственно с достигаемой температурой изменяется и время экспозиции. Противомикробное действие этого метода обус ловлено непосредственным воздействием на микробные клет ки горячего пара при активном проникновении его между стерилизующимися объектами и внутрь капиллярно-порис тых материалов. Недостатком парового метода является ув лажнение стерилизуемых изделий при конденсации пара. Это может привести к коррозионным изменениям нестойких ме таллов, и, кроме того, ухудшает условия хранения простерилизованных объектов, повышая возможность их вторичного обсеменения микробной флорой.
На практике используются два режима стерилизации:
РЕЖИМ I (Давление 2 кгс/см2, температура 132 °С, эк спозиция 20 мин).
Применяется для стерилизации изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, текстильных изделий.
РЕЖИМ II (Давление 1,1 кгс/см2, температура 120 °С, экспозиция 45 мин).
Применяется для стерилизации изделий из тонкой рези ны и пластмасс.
Все материалы, приготовленные для стерилизации дан ным методом, предварительно упаковывают в пакеты из спе циальной плотной бумаги, стерилизационные коробки (биксы), мешки из хлопчатобумажной ткани или другую специ альную упаковку.
2. Механические способы остановки кровотечений.
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - летом, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.- зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозможности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления
сосуда в ране.
3. Длительная тампонада ран.
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.
Низких: а) пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скальпель.
3. Гипсовые повязки (виды, техника наложения).
Для иммобилизации конечности широко применяются гипсовые повязки. Гипсовая повязка равномерно и плотно прилегает к телу боль ного, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная, она хорошо удерживает сопоставленные отломки в правильном положении. Гипсовая повязка применятся при переломах без смещения, припереломах после репозиции с хорошим стоянием отломков, если нет опас ности смещения по длине, при косых, спиральных и т.п. переломах, ког да образуется костная мозоль и снимается скелетное вытяжение.
Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьше нии отека повязка ослабевает и становится менее эффективной.
4. Абсцесс (патогенез, клиника, лечение).
Абсцесс легкого-гнойное расплавление легочной паренхимы. Причина-пневмония, вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придат
очных пазух носа и миндалин, септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь - занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественныеабсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Острый абсцессс перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки. Симптомы, течение. лихорадка, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела, бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы, мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - гной. В крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Лечение. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.
7
1. Источники инфекции у хирургических больных, меры ее профилактики.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы очаги хрон. инфекции во внутренних органах-холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др.
Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция- это инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Существуют 3 пути передачи энкзогеенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха, с брызгами слюны, при чихании, и др.; 2.Контактный путь-с предметов соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь- с предметов, оставляемых в ране - дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.;
1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции.
Предупреждение воздушной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных.
В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.
В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок, а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.
2. Кровотечение в ткани (причины, клиника, течение).
Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом "Ваньки-встаньки".
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении - тошнота, рвота "кофейной гущей" или дегтеобразный стул.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек"перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
3. Регенерация костей после переломов, строение костной мозоли.
Различают 2 вида регенерации: физиологическую и репаративную. Физиологическая выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются и формируются новые структуры кости.
Репаративная происходит при повреждении костной ткани.
Фазы репараторной регенерации.
I катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.
II – образование и дифференцировка тканевых структур.
III – образование ангиогенной костной структуры.
IV – полное восстановление анатомо физиологического строения кости.
Виды костной мазоли:
Периостальная(наружняя)
Эндоостальная
интермедиарная
парооссальная.
4. Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией.
-воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микробной флорой. Возбудители стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка, неклостридиальные анаэробы. Различают моноинфекцию и смешанную инфекцию.
По клиническому течению может быть острой общей (сепсис), острой местной (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, гидраденит), хронический местной (абсцесс,эмпиема, остеомиелит). Для острой характерны повышение температуры тела, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса. В крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, лимфопению, эозинопению, С-реактивный белок, СОЭ увеличена, повышена свертываемость. Местные изменения зависят от локализации гнойного процесса. например, при поражении кожи, подкожной клетчатки и мышц отмечают признаки воспаления: боль, красноту, припухлость, повышение местной температуры, нарушение функции.
Лечение При местной удалить некротизированные ткани, обеспечить хороший отток экссудата. Применяют антибиотики, нитрофурановые препараты, сульфаниламиды и др. с учетом чувствительности к ним микробной флоры. Повышению защитных сил организма способствуют средства серопрофилактики, иммунотерапии, а также переливание препаратов крови, белковых кровезаменителей. В тяжелых случаях используют внепочечные методы очищения крови, плазмаферез. Из физиотерапевтических средств применяют УФ-облучение, УВЧ-терапию, электрофорез с противовоспалительными препаратами.
Источником Г. и. является не только больной гнойно-воспалительными заболеваниями, но и бактерионосители, в частности персонал хирургических отделений. Одним из основных методов профилактики внутрибольничной Г. и. является асептика
8
1. Стерилизация хирургических инструментов.
Инструменты и изделия, загрязненные кровью, содержи мым полых органов желудочно-кишечного тракта, а также использованные у больных инфекционными заболеваниями, перед предстерилизационной очисткой в обязательном порядке должны быть подвергнуты дезинфекции.
При химической дезинфекции металлических инструмен тов проводится их погружение в один из перечисленных рас творов:
- 2% тройной раствор в течение 45 мин,
- 1% раствор хлорамина в течение 30 мин,
- 0,5% раствор хлорамина с добавлением 0,5% CMC в течение 15 мин,
- 3% раствор перекиси водорода в течение 80 мин, - 3% раствор перекиси водорода с добавлением 0,5% CMC в течение 30 мин,
- 0,1% раствор сульфохлорантина в течение 30 мин, - 1% раствор дихлор-1 в течение 30 мин, - 2,4% раствор первомура в течение 10 мин, - 3% раствор лизола в течение 60 мин, -1:1000 раствор катамина в течение 30 мин. В качестве одного из методов дезинфекции может ис пользоваться кипячение инструментов в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 20 мин.
Стерилизация паром под давлением производится после предстерилизационной очистки. Инструментарий, предвари тельно завернутый в хлопчатобумажную ткань или специаль ную бумагу, укладывают в бикс. Используется режим I стерилизации.
Стерилизация горячевоздушным методом производится в режиме I или II. Инструменты стерили зуются в биксах или на подносах.
Для стерилизации режущего инструментария наиболее оптимальным является метод стерилизации раствором хими ческих препаратов. Стерилизация производится путем полногo погружения инструмента в раствор 6° о перекиси водорода на 360 мин или 1% раствор дезоксона-1 на 45 мин. Темпера турный режим при проведении стерилизации данным мето дом не поддерживается.
2. Острое малокровие (причины, клиника, лечение).
3. Травматический токсикоз (этиология, патогенез, клиника, лечение).
Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания тка ней) — это особый вид повреждений, при которых преобладающим яв ляется размозжение, сжатие мягких тканей конечностей с последующи ми своеобразными общими и местными явлениями.
Эти повреждения происходят при тяжелых катастрофах: землетря сениях, обвалах стен, зданий, во время бомбардировок и т.п. и проявля ются через несколько часов после удаления давящего предмета и осво бождения конечности.
Наиболее тяжелые, в большинстве случаев смертельные формы синдрома наблюдались при повреждениях обеих нижних конечностей на всем протяжении и приповреждении одной нижней конечности с длительностью компрессии свыше 8 часов.
Патологоанатомические изменения. Выраженный отек подкож но-жировой клетчатки, мышц. Мышцы поврежденной конечности некротизированы. В почках жировое перерождение, они увеличены в объеме, извитые канальцы в состоянии некроза, наполнены миоглобином и бел ковыми массами. В печени кровоизлияния и некрозы, паренхима в со стоянии жирового перерождения.
Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен. Наиболь шее значение имеют три фактора:
1. Нейрорефлекторный и нейрогуморальный, обусловленные воз действием на организм тяжелой механической травмы.
2.Токсемический, связанный с всасыванием токсических продук тов из раздавленных мышц
3. Плазмопотеря в связи с обширным отеком поврежденных тканей.
Уже в раннем периоде выделительная функция почек угнетается
вследствие рефлекторного спазма сосудов, обусловленного чрезмер ным болевым раздражением. Спазм сосудов вызывает резкую ишемию коркового слоя почки. Проницаемость капилляров почек повышается, что приводит к появлению белка и эритроцитов в моче. Вместе с мочой начинает выделяться большое количество мио- и гемоглобина. Длительная ишемия коркового слоя приводит к дистрофическим изменениям эпи телия извитых канальцев (особенно дистальных). Выделяемый почками миоглобин при кислой реакции мочи выпадает в осадок и закупоривает просвет извитых канальцев. Чем длительнее действует раздражитель, тем глубже нарушение функций, тем больший срок нужен для их вос становления.
Суммируя механизмы патогенеза травматического токсикоза мож но сказать, что при этом синдроме имеется ишемический некроз мышц, вследствие которого развивается тяжелый токсикоз от всасывания про дуктов обмена и распада тканей, поражающий выделительную систему почек, обезвреживающую функцию печени, что ведёт к токсическому повреждению нервной системы и усугубляется рефлекторным воздей ствием на ЦНС из очага повреждения.
Клиническая картина травматического токсикоза складывается из трех периодов.
Ранний (1-3 дни болезни) характеризуется шоком с преобладанием симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Промежуточный (с 3-4 дня по 8-12 дня), для которого характерно преобладание признаков острой почечной недостаточности.
Поздний (с 9-12 дня до конца 1-2 месяца), в котором преобладают местные симптомы повреждения мягких тканей над общими.
В зависимости от обширности повреждения и длительности раздав ливания можно выделить 4 формы тяжести синдрома.
Крайне тяжелую — при раздавливании мягких тканей обеих ниж них конечностей в течение 8 часов и более, обычно заканчивающуюся смертельным исходом на 1 -2 дни после травмы.
Тяжелую — при раздавливании одной или обеих нижних конеч ностей в течение 6-7 часов, протекающую типично, с выраженными симптомами.
Средней тяжести — возникающую при раздавливании мягких тканей сроком менее 6 часов, протекающую без выраженных рас стройств гемодинамики в раннем периоде и с умеренным нарушени ем функции почек.
Легкую — при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов, когда нарушение функции сер- дечно-сосудистой системы и почек выражено неотчетливо.
В раннем периоде, сразу после извлечения пострадавшего из под развалин, общее состояние может оставаться удовлетворительным в те чение нескольких часов. Больные обычно жалуются на боли в конечнос ти, слабость, тошноту, рвоту. Пульс обычно учащен, артериальное давле ние слегка понижено или нормальное.
Конечность, освобожденная от давления, представляется бледной с синюшными пятнами. Местами видны вмятины. Через 1-2 часа начинает развиваться отек и в течение суток достигает максимальной величины. Поврежденная конечность становится холодной и приобретает деревяни стую плотность. Пульсация сосудов исчезает, кожа приобретает неравно мерную багрово-синюшную окраску. В местах наибольшего раздавли вания появляются пузыри, наполненные геморрагической или серозной жидкостью. Движения в суставах невозможны, чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах утрачивается вследствие повреж дения нервных стволов и их кожных ветвей.
По мере нарастания отека общее состояние пострадавшего ухудша ется. Появляется вялость, заторможенность, сонливость, бледность кож ных покровов. Пульс становится частым, слабым, артериальное давле ние падает до низких цифр. В этом периоде клиническая картина синдро ма напоминает основные черты травматического шока, но в отличие от последнего у больных развивается сгущение крови. Моча приобретает лаково красную, а в более поздние сроки — темно-бурую окраску, обус ловленную вьделением миогаобина, поступившего в кровь из раздавленных мышц и гемоглобина из очага кровоизлияний. Кроме того, опре деляется белок, геалиновые и зернистые цилиндры, свежие эритроциты. Количество мочи резко уменьшается, либо развивается анурия.
При несвоевременном и неполноценном лечении значительная часть пострадавших с крайне тяжелой клинической картиной синдрома поги бает в раннем периоде от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В начале промежуточного периода, т.е. к третьему дню, самочув ствие больных значительно улучшается. Боли и отек в поврежденной ко нечности уменьшается, начинают восстанавливаться движения. Отмеча ется учащения пульса, и повышение температуры до 38-38,5 градусов С. Однако диурез остается низким (100-120 мл), либо развивается анурия. В моче те же изменения. На 4-7 дни появляется заторможенность, вя лость, признаки уремии. Содержание остаточного азота крови повыша ется. Частота пульса возрастает до 120-200 ударов в 1 минуту. На этом фоне 8-12 дни после травмы в ряде случаев развивается коллапс и боль ной погибает от уремии.
У пострадавших с менее тяжелыми формами синдрома нарушение функции почек менее выражено. Олигурия, альбуминурия, умеренная азотемия постепенно уменьшаются к концу промежуточного периода, функция почек почти полностью восстанавливается. При своевременно начатом и правильном лечении, даже в тяжелых случаях, к 10-12 дням все явления острой почечной недостаточности могут исчезнуть.
В позднем периоде на первый план выступают местные явления. Отечность конечности уменьшается, чувствительность, и движения по степенно восстанавливаются. Боли в начальном периоде могут усили ваться в связи с травматическим невритом. Кожа на месте наибольшей компрессии некротизируется и отторгается, обнажая некротизирующие-ся мышцы. Иногда отторгаются обширные участки мышечной ткани. В дальнейшем может развиться тугоподвижность суставов и атрофия мышц.
Лечение травматического токсикоза должно быть направлено на профилактику и борьбу с шоком, профилактику и лечение печеночно-почечной недостаточности, своевременное оперативное вмешательство на пострадавшей конечности.
С целью уменьшения травматического отека и плазмопотери пост радавшую конечность охлаждают льдом, производят иммобилизацию. Дня уменьшения сдавления мышц производят рассчение кожи и фасций с подведением тампонов, смоченных гипертоническими растворами. В тя желых случаях, с целью спасения жизни пострадавшего, показана ампу тация конечности.
Противошоковые мероприятия проводятся сразу же после освобож дения конечности. Целесообразно произвести циркулярную новокаино-вую блокаду выше места повреждения. Назначаются спазмолитики. В целях профилактики уремии необходимо ежедневно следить за диурезом и качеством мочи. Рекомендуется обильное питье, щелочные воды, вли вание растворов Рингера, глюкозы, витаминов группы В.
Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 гр. гидрокарбоната натрия через рот или внутривенно. Усиливают ди урез назначением мочегонных средств. Вводятся кровезаменители до 3-4 литров в сутки, в том числе 1000, 1500 мл 5% раствора глюкозы. Если диурез остается низким (40-50 мл в час) целесообразно произвести паранефральную блокаду или ввести капельно в/в 250-300 мл 1/4% ра створа новокаина.
С целью профилактики инфекции назначаются антибиотики.
В промежуточном периоде, когда динамика стабилизируется, основное внимание уделяется почечной недостаточности. Наиболее эф фективным является гемодиализ с помощью искусственной почки.
В позднем периоде, когда начинается отторжение некротизированных тканей, основное внимание уделяется лечению травматических не вритов, ран, флегмон по общепринятым правилам.
4. Туберкулезный спондилит.
Поражаются различные отделы скелета, чаще позвоночник, тазобедренный и коленный суставы.
Клиническая картина. Основными формами являются спондилит, артрит, spina ventosa, туберкулезно-аллергическое поражение суставов.
Спондилит, артрит. Больные жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести и неустойчивости в позвоночнике (суставе), быструю утомляемость мышц спины (конечности), нелокализованные боли в спине (конечности), которые стихают после отдыха. Осложнения туберкулезного спондилита и артрита — деформации позвоночника (суставов), натечные абсцессы, свищи, амилоидоз внутренних органов, поражение спинного мозга.
Spina ventosa (туберкулез диафизов трубчатых костей). Сначало в области поражения наблюдается припухлость, слегка болезненная при пальпации, кожа над ней не изменена, далее припухлость нарастает, отечность мягких тканей, боли, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, температура тела повышается и закачивается формированием наружных свищей, патологических переломов, вывихов фаланг.
9
1. Способы применения антисептических средств.
1. Поверхностный: смазывание, распыление, повязки с растворами, эмульсиями, мазями.
2. Внутриполостной - промывание, орошение полостей (инстилляция).
3. Энтеральный - через желудочно-кишечный тракт.
4. Парентеральный - более оптимальный способ приме нения: подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный.
В последнее время все большее применение находят такие относительно новые пути введения химиотерапевтических препаратов, как эндолимфатический и peгионарная перфузия.
Эндолимфатический путь предусматривает непосредственное введение веществ в лимфатическое русло посредством катетеризации или пункции лимфатических сосудов и узлов. Эндолимфатическая терапия позволяет наиболее активно воздействовать на патогенные факторы, локализованные в лимфатической системе ( микроорганизмы, токсические мeтаболиты, мигрирующие опухолевые клетки и т.д.), ускорять активизацию иммунной системы, вводить в организм боль шие разовые дозы лекарственных веществ без выраженного общетоксического эффекта, проявляющегося при других способах введения, уменьшить число лекарственных осложнений и дозу лекарственного вещества.
Регионарная перфузия - это непосредственное введение химиотерапевтического препарата в патологический очаг. При применении регионарной перфузии желательно сочетание раз личных химиотерапевтических средств, химических антисеп тиков и средств биологической антисептики. Одной из разно видностей регионарной перфузии является регионарная лимфотропная терапия, которая реализуется введением лекар ственного средства вместе с веществом, усиливающим его лимфогенное всасывание (ферменты, гепарин), или созданием ве нозного стаза при введении химиотерапевтического препара та в строго определенные зоны тела, что в значительной сте пени увеличивает лимфотропное накопление вещества.
Для получения оптимальных результатов лечения целе сообразно сочетание.
К терапевтическим средствам относятся: антибиотики, сульфаниламиды, синтетические антибактериальные средства различного химического строения.
Наиболее отвечают требованиям, которые предъявляются к химиотерапевтическим препаратам, антибиотики.
Антибиотики применяются в виде растворов, порошков, мазей, паст, таблетированном виде и т.д. Используются прак тически все известные пути введения лекарственных веществ в организм.
2. Посттрансфузионные реакции (этиология, клиника, лечение, профилактика)
1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.
Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку.
Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов,
тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки
развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных помоев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).
Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию
- полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:
а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;
б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.
При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.
3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет
сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.
Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.
4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) -
развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдрома трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.
Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс.ЕД.
3. Лечение и профилактика ожоговой болезни.
Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог,
называется ожоговой болезнью.
Различают следующие периоды ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2)
острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию; 4) реконвалесценцию.
Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами — обширностью
ожога, т. е. площадью поражения, и глубиной повреждения тканей — степенью
ожога.
Кожа состоит из двух слоев — эпителиальной ткани — эпидермиса и
соединительной ткани — дермы. Эпидермис постоянно обновляется за счет роста
новых эпителиальных клеток — базальных и шиповатых. В слое базальных клеток
находятся поверхностные окончания кровеносных сосудов, обеспечивающих
кровоснабжение кожи. В случае гибели клеток росткового слоя рост эпителия в
зоне поражения не происходит и дефект закрывается вторичным натяжением при
помощи соединительной ткани — рубца.
4. Травматический остеомиелит.
травматический - воспалительный инфекционный процесс в кости, возникающий вследствие открытого перелома ее, огнестрельного ранения или нагноения раны мягких тканей, расположенных рядом с костью. В основе заболевания лежит некроз различных по толщине участков кости с последующим нагноением, образованием свища и медленным отторжением секвестра. Симптомы, течение. Острое течение (высокая температура, лейкоцитоз в крови, боль и воспаление в ране, появление в ней гноя) сменяется хроническим (один или несколько свищей с периодическим выходом мелких секвестров при отсутствии признаков интоксикации организма). При тяжелом течении остеомиелит может осложниться сепсисом. Длительно существующий хронический остеомиелит осложняется амилоидозом внутренних органов.
Лечение оперативное - вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестров и ее содержимого. Антибиотики. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия, полноценное питание, санаторно-курортное лечение).
5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при
быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания
кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия при-
водит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания
мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется
привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тони-
ческим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии
вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервиро-
ванной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.
0
1. Интубационный наркоз (показания, техника, преимущества, недостатки).
Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей - эфира. фторотана, метоксифлюрана ('пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота. циклопропана.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне кото рого . наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% рас твора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Э та п II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Э та п III - вы ведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ).
Во время наркоза медицинская сестра ведет а нестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Недостатки – необходимо сложное оборудование
2. Методы переливания крови.
лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента, а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях. Виды: непрямое, прямое, обменное, аутогемотрансфузию.
Показания К прямым переливаниям Массивная кровопотеря, в случае отсутствия свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы. Обменные с целью удаления вместе с кровью различных ядов, продуктов тканевого распада, гемолиза, а также антител. Аутогемотрансфузия —(исключаются осложнения, связанные с несовместимостью крови, переносом инфекционных заболеваний) наличие у больного редкой группы крови и невозможность подбора доноров, оперативные вмешательства у больных с нарушениями функций печени или почек.
3. Травматический шок.
общая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере. Этиология: закрытые и открытые переломы, травмы внутренних органов, обширные раны. Факторы: травма элементов нервной системы, кровопотеря и интоксикация, которые ведут к гемодинамическим расстройствам, снижению объема циркулирующей крови и гипоксии периферических тканей.
Симптомы, течение. Сразу после травмы возникают кратковременная (до 5-10 мин)эректильная фаза шока, двигательное и речевое возбуждение, нередко повышение АД. Затем наблюдается торпидная фаза: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, адинамия, частый слабый пульс, снижение АД.
Осложнения: стадия необратимого шока при запоздалом или нерациональном лечении; отек легких, мозга, остановка сердца; острая почечная недостаточность.
Лечение. Первая помощь - освобождение дыхательных путей от содержимого, временная остановка кровотечения, внутривенное переливание плазмозаменителей, местная анестезия зон переломов, наложение транспортных шин, экстренная транспортировка в стационар в положении лежа.
4. Свищи (определение, распознавание, лечение, профилактика).
СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубо-
ких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы меж-
ду собой.
Классификация:
Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупоч-
ные свищи и т.д.
2)приобретенные
патологические искусственные (операции)
1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при
свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при
турные свищи. раке желудка).
2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто-
и др. ма,колостома при кишечной не
3.При прорастании опухолей: желудочно- проходимости, цистостома -
ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной
и др. железы и др.).
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:
1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.
2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.
ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:
1.Гнойные.
2.Кишечные.
3.Каловые.
4.Желчные.
5.Мочевые.
6.Панкреатические и др.
ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:
1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа пря-
мо с внешней средой.
2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, за-
тем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный
свищ через плевральную полость и т.д.
ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:
1. Трубчатые.
2. Губовидные.
Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой
имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями.
Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.
Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредствен-
но переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.
Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные - требуют
проведения операции для закрытия.
Кроме того различают:
1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется
наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестест-
венный задний проход (анус претернатуралис).
2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу,
частично по ходу органа.
Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные
свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в
брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи
сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеда-
нием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных
затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ
12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро
приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты,
необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-
электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда
желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных
нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.
Диагностика - обычно не вызывает затруднений. В редких случаях
проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введе-
ния контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход
свища, нет ли препятствия.
Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.
Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавли-
вают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационно-
го ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого -
паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.
Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,
если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют там-
понирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грану-
ляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.
Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если ли-
гатуры не отходят, проводят операцию.
Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют
гнойную полость.
Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки
или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лига-
туру или полость бывает трудно.
Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:
1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.
2.Ушивание свища.
1
1. Планирование и организация работы хирургических кабинетов поликлиники.
2. Пересадка костного мозга.
Широко используют при лечении болезней систем крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни. При массивной химиотерапиипо поводу онкологических заболеваний.
3. Замерзание, клиника, течение, профилактика.
Воздействие холода на организм может быть общим или местным.
Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм
в целом. В мирное время - при несчастных случаях, в состоянии алкоголь-
ного опьянения, у альпинистов и т.д. Общее охлаждение протекает в 4
фазы.
1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных
покрово, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +37
градусов.
2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом
отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах,
кожа ощущает холод как боль.
3-я фаза - температура снижается до +34-27 градусов. При этом бо-
левая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмеча-
ется брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор пе-
реходит в мышечое окоченение.
4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть.
Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери - поместить
пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагретой до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до +40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стимуляция диуреза.
МЕСТНЫЕ ХОЛОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - отморожения тканей. Различают 4
степени отморожений.
1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность кожи. Эти изменения обратимы.
2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механическому раздражению.
3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, образуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувствительно к механическому раздражению.
4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей
приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демаркационная зона, формируется в течение 2 недель и более.
Отморожение протекает в 2 стадии:
1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности отмороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и
площадь некроза тканей.
2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженного участка, и только к концу недели удается точно определить границы
отморожения.
ЛЕЧЕНИЕ: согревание больного и отмороженного участка, запрещается
растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. Во II-III степенях отморожения проводят экстренную профилактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях III-IV степени - некрэктомия после формирования демаркационной зоны.
4. Острый гематогенный остеомиелит (этиология, патогенез, клиника, лечение).
Тяжёлое заболевание, преймущественно страдают дети и подростки, мальчики втрое чаще девочек.
Этиопатогенез. Возбудитель: золотистый стафилококк, стрептококк, пневмококк и кишечная палочка.
Заболеванию предшествуетбактерериемия как из небольшого очага так и при обширном гнойном процессе. Связано с особенностями кровоснабжения костей у детей (в зоне роста имеется чрезвычайно обильная сеть сосудов с медленным кровотоком) и их строением ( рыхлые костные балки)
Начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание. t 39-40. преобладают общие симптомы над местными. Лишь через 7-10 дне, когда гнойный процесс распространятся под надкостницу определяется более чёткая болезненность и припухлочть.
Лечение: Антибиотикотерапия, дезинтаксикационная терапия, иммунокорекция и симптоматическая терапия.
2
1. Методы подготовки рук к операции, контроль стерильности.
Хирург и операционная сестра должны постоянно сле дить за состоянием кожи рук (профилактика микротравма тизма, стрижка ногтей, частое мытье рук при их загрязнении и т.д.). Цель обработки рук перед операцией заключается в освобождении их от микроорганизмов, находящихся как на поверхности кожных покровов, так и в их толще (потовые, сальные железы, волосяные фолликулы). Обработка рук про изводится в два этапа:
1. Механическая очистка кожи путем мытья рук под про точной водой с использованием CMC или мыла. При этом могут применяться щетки, резиновые губки и т.д.
2. Непосредственная обработка рук растворами хими ческих антисептических веществ. В зависимости от вида применяемого химического препарата существует несколько раз личных методик обработки рук.
Обработка рук 2,4% раствором первомура (рецептура С-4)
1. Руки моют теплой проточной водой с мылом в тече ние 1 мин.
2. Тщательно вытирают сухим полотенцем или салфет кой.
3. Обрабатывают кожу рук раствором первомура в тече ние 1 мин.
4. Вытирают руки стерильными салфетками.
Обработка рук дегмицидом
1. Перед обработкой дегмицидом мытье рук с мылом не обязательно, т.к. раствор дегмицида обладает моющими сред ствами.
2. Обработка производится путем протирания рук двумя поролоновыми губками, смоченными 1 % раствором дегмици да (по 3 мин каждой губкой).
3. Образовавшуюся пену и остатки раствора удаляют стерильными салфетками.
Обработка рук спиртовым раствором хлоргексидина
1. Руки моют в теплой проточной воде с мылом.
2. В течение 3 мин руки протирают салфеткой, смочен ной 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
3. Вытирают руки стерильными салфетками. Обработка рук 0,1% раствором роккал
1. Моют руки под проточной водой в течение 2 мин с использованием губок.
2. Руки высушивают сухим чистым полотенцем.
3. Обрабатывают руки 0,1% раствором роккала 2 мин дважды.
4. Высушивают руки стерильными салфетками.
Обработка рук йодоформом и гексахлорофеном
1. Мытье рук с мылом перед обработкой йодоформом и гексахлорофеном, если они сильно не загрязнены, не обяза тельно.
2. Обработка рук в шампуне из йодоформа и гексахлорофена проводится в течение 5 мин (в эмалированном тазу либо в другой емкости).
3. Руки высушивают стерильной салфеткой и обрабаты вают 70% раствором этилового спирта.
Обработка рук церигелем
1. Руки моют с мылом теплой проточной водой.
2. Тщательно высушивают сухим чистым полотенцем.
3. На сухую кожу рук наносят 3-5 мл церигеля и в тече ние 8-10 с аккуратно распределяют раствор равномерным сло ем по всей поверхности рук.
4. Руки сушат под потоком воздуха от вентилятора в течение 2-3 мин до образования тонкой прозрачной пленки.
5. После операции пленку снимают марлевым шариком со спиртом.
При использовании церигеля применение перчаток не обязательно.
При всех остальных методиках следует надевать перчат ки, т.к. кожа рук не стерилизуется!
Разработана методика обработки рук с применением ультразвука (кавитации): руки моют с мылом и протирают сухим полотенцем. Затем опускают в ванну УЗ-аппарата (ап парат Ультра-Эйс, Япония), заполненную 1% раствором гибитана. Время обработки 30 с.
2. Механизм действия перелитой крови.
Обусловлен сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, ферментные и гормональные системы обмена, изменяя его на всех уровнях: от молекулярного до органно-тканевого.
Заместительный гемодинамический, иммунологический, гемостатический, стимулирующий.
3. Ожоговая болезнь, этиология, патогенез, клиника, особенности ожогового шока.
Зона некроза первоначально индифферентна, т.к. из-за отсутствия кровообращения и гибели нервных окончаний она теряет связь с орга низмом. В зоне паранекроза происходят обратимые и необратимые изме нения: раздражение нервных окончаний, выход плазмы из сосудистого русла, всасывание продуктов распада тканей, увеличение активности протеолитических ферментов. Развивается ацидоз, активируется кининовая система, резко увеличивается проницаемость капилляров. Этому способствует скопление в ожоговой ткани вазоактивных веществ: гиста-мина, серотонина, простагландина Е 2. Через капилляры пропотевает боль шое количество плазмы. Уменьшается ОЦП, развивается гемоконцентра-ция, гипопротеинемия. Разрушение эритроцитов является причиной ги-перкалиемии. При переходе калия во внеклеточную жидкость в противо положном направлении перемещается натрий. Перемещение натрия и по вышение осмотического давления в клетках приводят к поступлению в них воды из внеклеточного сектора непораженных тканей. Внеклеточная дегидратация сочетается с клеточной гипергидратацией. Изменяется и внешний баланс воды. В течение первых суток у пострадавших с глубо кими ожогами 20-30% поверхности тела экстраренальные потери воды достигают 50-100 мл на 1 кг массы тела, что в основном связано с ин тенсивным испарением с поверхности ожога. Имеет значение также пот теря воды путем испарения через здоровую кожу и дыхательные пути, с рвотой. В первые часы после тяжелого ожога объем внеклеточной жид кости уменьшается на 15-20 % и более.
Развитие ожогового шока обусловлено болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежа щих тканей.
Ожоговый шок протекает особенно тяжело при сочетании ожога кожи с термическим поражением дыхательных путей.
Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую. Легкий ожоговый шок возникает при площади глубоких ожогов до 20% поверхности тела. Продолжительность его 24-36 ч.
Тяжелый ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площа ди более 20-40% поверхности тела. Продолжительность его 48-72 ч. При правильном лечении большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока.
Крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 40-45% поверхности тела. Продолжительность 48-72 ч., около 80% больных погибают в период шока.
Циркуляцию воды и электролитов регулируют альдостерон и анти диуретический гормон гипофиза. Расстройство гормональной регуляции одна из главных причин нарушения выделительной функции почек. Дру гая причина олиго — или анурии — уменьшение клубочковой фильтра ции и образования первичной мочи, связанное с сокращением почечно го кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшение ОЦП, нарушение реологических свойств крови. Снижается как суточный, так и почасо вой диурез (в час выделяется менее 30 мл мочи).
Одной из основных причин нарушений функций многих систем и органов при ожоговом шоке является расстройство гемодинамики. Спазм периферических сосудов, повышение вязкости крови, агрегация ее фор менных элементов приводят к расстройствам микроциркуляции. Резко увеличивается потребность организма в кислороде. Развивается метабо лический ацидоз. Эти изменения определяют клиническую картину ожо гового шока. Сознание у пострадавших сохранено. В первые часы на блюдаются возбуждение, двигательное беспокойство, мышечная дрожь. Жалобы на боли при глубоких ожогах менее выражены. Больных беспо коят жажда, тошнота, озноб. Пульс ритмичный, частый, слабого напол нения. Уровень АД у большинства больных остается нормальным, при тяжелом течении шока — ниже 95 мм.рт.ст. Отмечается снижение ЦВД (60-120 мм.рт.ст.). Температура тела у обожженных в состоянии шока нормальная, при тяжелых ожогах снижается до 35 градусов С.
Одним из ведущих признаков ожогового шока является нару шение функции почек: олигурия, анурия, азотемия, Протеинурия, ге-моглобинурия. Важно оценить почасовую динамику диуреза, более точно отражающую функцию почек. Всем обожженным следует вве сти в мочевой пузырь постоянный катетер и через каждые 3 часа из мерять количество выделившийся мочи. Диурез менее 30 мл в час следует расценивать как олигурию, выделение менее 3-5 мл мочи в течение часа позволяет говорить об анурии. В наиболее тяжелых слу чаях моча приобретает темно-красный или черный цвет. Нередко от мечается многократная, порой неукротимая рвота — следствие инток сикации продуктами белкового распада и нарушений водно-электро литного баланса.
При лабораторном исследовании крови выявляются повышение уровня гемоглобина, увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов. Биохимические исследования указывают на снижение общего белка сы воротки крови, азотемию, признаки ацидоза.
Химические ожоги редко бывают обширными, поэтому для них нехарактерны перечисленные признаки ожогового шока, но в остром периоде после травмы могут наблюдаться специфические проявления интоксикации, связанной с всасыванием химических веществ.
4. Хронический остеомиелит (клиника, лечение).
Заболевание характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом или без него, длительно существующего в кости и не склонного, как правило, к самозаживлению. Предшествует острая фаза. Далее образуется секвестр. Вокруг него секвестральная коробка. Секвестр является источником инфекции т.к. медленно рассасывается, месяцы и даже годы. Гной может вытекать через свищи.
Клиника. Процесс идёт вяло. Ведущая роль в диагностике – рентгенография
Лечение: оперативное, сначала ликвидация свищей после окраски, вскрытие и удаление секвестра. Пластика. Мышечная на питательной ножке, аутокостная, деменерализированной костью, металлами.
3
1. Современные методы диагностики в хирургии.
2. Осложнения во время наркоза и в постнаркозном периоде (профилактика, меры борьбы).
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасной является р е г у р г и т а ц и я - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).
Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
О с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы д ы х а н и я могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательнмх путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необхадимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; З@ введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх;
5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких @.
Осложнения со стороны органов кровообращения. Г и л о т с нзия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана@. Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.
Н а р у ш е и и я р и т м а с е р д ц а (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков @ @ могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барби- туратов. фторотана; З@ применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехола- минам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.
3. Огнестрельные раны (особенности, принципы лечения).
Отличие от других видов: наличие трёх зон повреждения: раневой канал, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения. Сложный анатомический характер повреждений. Высокая степень инфицирования. Дополнительная классификация: сквозное, слепое, касательное. Низкоскоростные, высокоскоростные, дробные
4. Гидраденит (этиология, клиника, лечение, профилактика).
- гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Этиология. Гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией (стафило- и реже стрептококк). Чаще возникает в подмышечных впадинах, реже в области промежности и пупка.
Симптомы, течение. После небольшого зуда появляется боль и плотный узел диаметром 0,5-3 см, расположенный под кожей, позже определяется флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую. Температура повышена, в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево.
Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиотики, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации - вскрытие гнойника. При рецидивах показана специфическая иммунотерапия (стафилококковая вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая и витаминотерапия.
4
1. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии.
Асептика- мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А без, septikos- гнойный. отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях,это относится не только к собственно хирургии, но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии,оториноларингологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому
знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы очаги хрон. инфекции во внутренних органах-холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др.
Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция- это инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Существуют 3 пути передачи энкзогеенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха, с брызгами слюны, при чихании, и др.; 2.Контактный путь - с предметов соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь - с предметов, оставляемых в ране- дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.;
1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции.
Предупреждение воздушной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных.
В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.
В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.
В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.
Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
1.Предварительную уборку- перед операцией;
2.Текущую уборку- в ходе операции;
3.Ежедневная уборка- после операции;
4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;
Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.
П.Профилактика контактной инфекции.
Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического
2. Типы наркозных аппаратов, их устройство, использование.
Основные компоненты: дозиметр, испаритель, дыхательный блок в зависимости от строения различают: открытый контур, полуоткрытый контур, полузакрытый, закрытый.
3. Вторичная хирургическая обработка ран. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран.
вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или пе ред закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.
Ранней хирургической обработкой называется операция, выпол няемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.
Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экст ренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции—длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называ ется отсроченной обработкой гнойной раны.
Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задача ми и производится в поздние сроки от начала заболевания.
Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и лик видации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следова тельно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и гене рализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят стро го индивидуальный характер.
В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирурги ческое лечение особенно показано, так как только хирургическая обра ботка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспали тельно-измененные ткани.
Показания к операции могут определяться и развитием суперин фекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.
Операция может производиться под местным или общим обезболи ванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обыч но изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно ослож няют возможность проведения местной анестезии.
Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез прово дится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноцен ного удаления некротизированных тканей и последующего оттока от деляемого.
Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз, Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тка ней в направлении от поверхности слоев к глубоким.
Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособно сти является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Ис сечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных де фектов мягких тканей.
По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:
1. Обязательное дренирование раны.
2. Закрытие раны.
Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего от торжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются актив ные способы дренирования раны, посредством которых можно целенап равленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.
Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля вы полняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.
При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гной ного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.
Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дрена жи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра —10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых си стем для переливания крови.
При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлор виниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дрениро вать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клет чатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной кон фигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дре нировать каждую гнойную полость.
Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные си стемы.
Закрытые дренажные системы применяются при дренировании гер метически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» ха рактер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специаль ные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных.
Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной ас пирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие резуль таты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказыва ют современные антисептики: диоксидин, нитрофураны.инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
4. Туберкулезный гонит (диагностика, лечение).
Туберкулезно-аллергическое поражение суставов. жалобы на боли в суставах, ограничение движений, припухлость околосуставных мягких тканей, повышение местной температуры. В крови увеличение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз.
Лечение. Химиотерапия, оперативное и ортопедическое лечение. Основная задача оперативного лечения заключается в радикальном иссечении костных туберкулезных очагов с последующим восстановлением целости кости
5
1. Н.И.Пирогов и его роль в развитии мировой и отечественной хирургии.
2. Основные наркотические вещества. Показания к применению во время обезболивания холинолитиков, нейролептиков, ганглиоблокаторов и седативных.
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премед ик ацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
3. Оперативное лечение переломов.
Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся
на 3 группы:
1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-
дится в костно-мозговой канал.
2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне
костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.
3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,
Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дисракцией области перелома.
4. Панариций (виды, клиника, лечение, профилактика).
острое воспаление тканей пальца. Развивается при попадании возбудителей гнойной инфекции (золотистого стафилококка) в ткани пальца при микротравме.
Клиническая картина Общие проявления (повышение температуры тела, недомогание, слабость) обычно выражены незначительно. Местным признаком П. является боль, наиболее выраженная в центре гнойного очага, местное повышение температуры и отек, гиперемия кожи. Нарушается функция пальца и кисти. Достоверным признаком гнойного расплавления служит флюктуация.
Подкожный П. характеризуется воспалением подкожной клетчатки пальца и является самой распространенной формой гнойного воспаления пальцев кисти. Накапливающийся экссудат сдавливает нервные окончания, вызывая сильную пульсирующую боль. Резкое повышение давления нарушение микроциркуляции, что приводит к некрозу подкожной клетчатки. Палец или пораженная фаланга увеличивается в объеме, кожа напряжена, гиперемирована. При тяжелом течении заболевания больной лишается сна, изнурен, температура тела повышается до 38—39°, наблюдается озноб, присоединяются лимфангиит и регионарный лимфаденит.
Лечение Операции. Консервативное лечение применяют местную гипотермию, полуспиртовые повязки, солевые и содовые ванночки, УВЧ-терапию, ультразвук, электрофорез лекарственных веществ, рентгенотерапию. Эффективны антибиотики и протеолитические ферменты. Большую роль играет иммунотерапия (стафилококковый анатоксин).
6
1. Операционное поле (определение). Методы подготовки к операции.
Операционное поле так же, как и руки хирурга, подвер гается специальной обработке с целью предупреждения инфицирования раневой поверхности в ходе операции.
Для обработки операционного поля могут использо ваться различные химические антисептики: первомур, йодонат, йодопирон, катамин, спиртовой раствор хлоргексидина, 70% этиловый спирт, дезоксон-1, раствор бриллиантовой зелени и т.д. Зона операционного поля должна обрабатывать ся широко, т.к. в процессе оперативного вмешательства воз можно ее расширение (необходимость удлинения разреза, вы полнение дополнительных кожных разрезов и пр.). С целью механической очистки кожи больной за 12 ч до операции [если позволяет состояние) должен принять общую ванну или вымыться под душем. Не более чем за 2-2,5 ч. до операции в зоне операционного поля сбривается волосяной покров.
Наиболее широко распространена последовательность обработки операционного поля по принципу Гроссиха — Филончикова:
- смазывание кожи раствором антисептика до и после обкладывания операционного поля стерильным бельем;
- смазывание кожи антисептиком перед наложением швов на кожу и после.
Хирурги, используя при обработке операционного поля принцип Гроссиха — Филончикова, часто применяют комби нацию нескольких химических антисептиков (йодоформ и спирт, первомур и спирт и т.д.)
2. Искусственная гибернация. Потенцированный наркоз, нейролептаналгезия, атаральгезия.
3. Обморок и коллапс (этиология, отличия от шока, первая помощь).
4. Рожа (этиология, клиника, лечение, профилактика).
острое стрептококковое заболевание, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей интоксикации, частыми рецидивами.
Симптомы,течение. Инкубационного период 3-4 дня. Начинается, остро, с симптомов общей интоксикации. Температура тела до 39-40, общая слабость, озноб, головная боль, миалгия, судороги, бред, раздражение мозговых оболочек. Местные симптомы: боль, жжение, гиперемия и отек кожи. Воспаление регионарного лимфатического узла. На месте воспаления появляется шелушение кожи. Кровь: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Осложнения (ревматизм, нефрит, миокардит), специфичными для рожи:язвы и некрозы кожи, абсцессы и флегмоны, нарушение лимфообращения, приводящее к слоновости.
Лечение. Антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин в дозе 500 000 ЕД через 6 ч в течение 7-10 дней, в конце курса вводят бициллин-5 (1500000 ЕД в/м)).
7
1. Планировка хирургического отделения и требования к ней.
В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.
В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется.В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке.Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.
В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.
Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
1.Предварительную уборку- перед операцией;
2.Текущую уборку- в ходе операции;
3.Ежедневная уборка- после операции;
4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;
Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.
П.Профилактика контактной инфекции.
Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
2. Физические, химические и биологические способы остановки кровотечений.
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.
Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скальпель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-
капроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая пленка, "Аллоплант", "Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей.
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина "С",витамина "К" или викасол
3. Замедленная консолидация переломов и ложные суставы (причины, клиника, лечение, профилактика).
К нарушениям консолидации переломов относятся:
1.Замедленная консолидация переломов.
2. Ложный сустав.
Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено
по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой воз-
раст, сопутствующие заболевания;
2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция
мягких тканей между отломками.
Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.
Причины: остеомиелит,
полная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Лечение:
При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее
лечение (препараты Са, витамины и др.).
При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тка-
ней; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.
4. Флегмоны (патогенез, клиника, лечение).
разлитое гнойное воспаление мягких тканей, характеризующееся диффузным пропитыванием их гнойным экссудатом с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий, клетчатки. По течению различают острую и хроническую Ф., по локализации — подкожную, субфасциальную, межмышечную.
Входные ворота инфекции - раны. Вначале местно имеется серозная инфильтрация тканей, но на 2-3-й день (в зависимости от вида микробных ассоциаций) появляется серозно-гнойное (стрептококки), гнойное (стафилококки) отделяемое. Область инфицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. Имеется боль и болезненность при пальпации . Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительнотканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии.
Лечение оперативное, как правило, под наркозом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.
8
1. Методы стерилизации перчаток.
Стерилизация изделий из резины, хирургических перча ток, мочевых катетеров и т.д. производится согласно ОСТ 42 21-2—85 чаще всего паром под давлением (в II режиме стерилизации). Резиновые изделия, прошедшие дезинфекцию и пред стерилизационную очистку, помещают в стерилизационные коробки различной модификации, тщательно следя за тем чтобы не было перегибов, т.к. после стерилизации они hе расправляются. В условиях поликлиники может пpимeнятьcя стерилизация химическим методом (использование 6% раствора перекиси водорода или 1% раствора дизоксона-1). В промышленных условиях применяются газовый и радиацион ный методы стерилизации.
Отдельно остановимся на дезинфекции и стерилизации хирургических резиновых перчаток. Перчатки, запачканные гноем, кровью и т.д., в проточной воде не моют! Они предвари тельно подвергаются дезинфекции путем погружения в один из дезинфицирующих растворов и смесей (см. "Химический метод дезинфекции"). Иногда для дезинфекции можно исполь зовать кипячение в дистиллированной воде в течение 45 мин. После дезинфекции перчатки нуждаются в проведении предстерилизационной очистки по обычной методике ручным спо собом. В ЦСО для этого применяется специальная машина, которая за цикл обрабатывает до 50 пар перчаток. После этого перчатки сушат на специальных рамах-подставках. Суш ка перчаток на батареях центрального отопления категоричес ки запрещается! В условиях стационара наиболее оптималь ным методом стерилизации считается применение пара под давлением в режиме II по ОСТ 42-21-2—85. Перед загрузкой перчаток в бикс их обрабатывают тальком или крахмалом, после чего раздельно заворачивают в марлю.
Для стерилизации может применяться и химический ме тод, но для этого необходимо погрузить в раствор всю внут реннюю и наружную поверхность перчаток одновременно. При этом используют один из следующих растворов:
- 6% раствор перекиси водорода при температуре 50 °С в течение 180 мин,
- 1% раствор дезоксона-1 при температуре 18 °С в тече ние 45 мин.
После проведения химической стерилизации перчатки дважды погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным корнцангом переносят в стериль ный бикс, выложенный простыней.
В промышленности используется газовый метод стери лизации перчаток (окись этилена).
Методика проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий из полимерных материалов (различ ные виды дренажных трубок, кольца сшивающих аппаратов, бужи и т.д.) такая же, как и для изделий из резины, стерилиза ция осуществляется паром под давлением в режиме II по ОСТ 42-21-2—85. Так как большинство пластмассовых изделий не переносят высоких температур, их чаще стерилизуют хими ческим методом при температуре не менее 18 °С с погружени ем в 6% раствор перекиси водорода в течение 360 мин или 1% раствор дезоксона-1 в течение 45 мин. После стерилизации изделия промывают в стерильной воде и помещают в сте рильные банки с притертой крышкой или металлические ем кости с тройным раствором.
В промышленности для стерилизации изделий из поли мерных материалов применяют радиационный и газовый ме тоды.
2. Пробы на индивидуальную совместимость и Rh-совместимость при переливании крови. Биологическая проба.
При переливании крови врач обязан провести:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.
2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.
3. Проба на резус-совместимость.
4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови.
5. Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.
3. Основные принципы лечения переломов.
При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:
1. Репозиция,
2. Иммобилизация (фиксация),
3. Функциональное лечение,
4. Стимуляция образования костной мозоли.
Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выпол-
няют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего
обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).
Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.
Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при
небольших смещениях под углом.
При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая)
со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за
сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -
путем скелетного вытяжения.
Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления пе-
релома.
4. Гнойно-резорбтивная лихорадка и общая гнойная инфекция (патогенез, клиника, лечение, профилактика).
9
1. Искусственная гипотермия.
2. Методы временной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - летом, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.- зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
3. Анкилозы и контрактуры (причины, лечение, профилактика).
4. Венозная недостаточность. Варикозные и трофические язвы.
20
1. Виднейшие представители отечественной хирургии. Крупнейшие хирургические школы.
2. Наркоз сомбревином, оксибутиратом.
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Оксибути р ат нат р ия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами. пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.
3. Средние физиологические и функционально-выгодные положения конечностей
4. Анаэробная инфекция (возбудители, клиника, лечение, профилактика).
Инфекция - сложный патофизиологический процесс взаимодействия макро- и микроорганизма, имеющий широкий диапазон проявлений — от бессимптомного носительства до тяжелых форм инфекционной болезни. Термин «инфекция» употребляют также для обозначения возбудителя инфекционной болезни, проникновения его в макро-организм (заражение), локализации возбудителя в организме (например, кишечная инфекция).
Инфекция анаэробная — раневая инфекция, вызываемая анаэробными бактериями рода Clostridium, характеризующаяся быстро распространяющимся некрозом и распадом мягких тканей, обычно с образованием газов и тяжелой интоксикацией.
21
1. Наркоз газообразными наркотическими средствами.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне кото рого . наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% рас твора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Э та п II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Э та п III - вы ведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ).
Во время наркоза медицинская сестра ведет а нестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Недостатки – необходимо сложное оборудование
2. Осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - ле-
том, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием
времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15
мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.-
зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
3. Ушибы, растяжения, разрывы тканей (механизм повреждений, клиника, диагностика, лечение).
4. Организация онкологической помощи.
Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспан серное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, город ской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. ПА Герцена, Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-ис следовательских институтах разрабатываются вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.
Основными задачами в организации онкологической помощи населения яв ляются:
Профилактика онкологических заболеваний.
Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.
Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др. Наблюдение за онкологическими больными в период после лечения.
Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественнымино вообразованиями.
Проведение специализации и повышения квалификации врачей.
Организационно-методическая работа и руководство подчиненными онкологическими учреждениями.
Противораковая пропаганда среди населения.
22
1. Футлярная анестезия по Вишневскому (показания, техника).
Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
2. Предоперационный период. Подготовка больного к наркозу и операции. выбор метода обезболивания, премедикация.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка , очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премед ик ацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок. а премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно.
3. Раны (определение, классификация, клиника).
Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
Классификация ран:
1. По характеру повреждения тканей:
- огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозжен-ная, рваная, укушенная, скальпированная.
2. По глубине:
- поверхностные
- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних орга-
нов).
3. По причине:
- операционные, стерильные, случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.
Однако, наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного
процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация
микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.
Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен-
ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие
инфекции в неповрежденных нормальных тканях.
Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим
нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)
микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так
называемый раневой процесс.
Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-
ют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-
нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до
закрытия раны грануляциями.
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной
соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная
соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.
Выделяют:
1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран
или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,
процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные
раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
4. Предраковые заболевания.
заболевания и патологические процессы, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей.
Факультативными П.З. молочной железы — пролиферативные формы мастопатии, включающие фиброаденоматоз, внутрипротоковые папилломы, папилломатозные разрастания в крупных кистах. Реже причиной злокачественной опухоли может стать фиброаденома молочной железы.
Факультативными П. з. желудка являются хронический гастрит (атрофический, диффузный и очаговый), язвенная болезнь, полипы и полипоз.
23
1. Осложнения при лечении антибиотиками.
2. Классификация местной анестезии по способу и месту введения анестетика.
— искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления. Не требуется специальной предоперационной подготовки, после операции, больной не нуждается в постоянном наблюдении. Осложнения обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.
Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
3. Транспортная иммобилизация при переломах.
Основные принципы транспортной иммобилизации: шина должна захватывать два, а иногда и три сустава; при иммобилизации конечности, по возможности, придается среднефизиологическое положение; при зак рытых переломах до окончания иммобилизации необходимо произвести осторожное, легкое вытяжение конечности по оси; при закрытых перело мах одежда больного не снимется; при открытых переломах на рану на кладывают асептическую повязку, а конечность фиксируют в том поло жении, в котором она находится в момент повреждения; нельзя наклады вать жесткую шину прямо на тело больного, необходимо подложить мяг кую подстилку; во время перекладывания больного с носилок повреж денную конечность должен держать помощник.
4. Основные признаки и лечение доброкачественных опухолей.
Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей ихот окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прораста ния в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной опера ции и не дают метастазов; по гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Доброкачественные опухоли могут принять небла гоприятное течение и привести к тяжелым нарушениям в организме, если при своем росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброка чественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, желчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опу холям относятся опухоли из эпителиальной ткани — аденома, из мышечной — миома из соединительной — фиброма, из хрящевой — хондрома, из жировой — липома, из не рвной — невринома.Врожденные опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называютсятератомами.
24
1. Земская медицина и ее прогрессивная роль.
2. Современные методы детоксикации.
3. Лечение и профилактика травматического шока.
Травматический шок – общая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере.
Лечение. Первая помощь - освобождение дыхательных путей от содержимого, временная остановка кровотечения, внутривенное переливание плазмозаменителей, местная анестезия зон переломов, наложение транспортных шин, экстренная
4. Основные признаки и лечение злокачественных опухолей.
Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и орпь-ны, а также способностью метастазировать — переноситься, распространяться полимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления ода-холи могут рецидивировать — происходит рост опухоли на том же месте после удаления. Особенностью злокачественных опухолей (в отличие от доброкачествен-ных) является способность влиять на общее состояние организма, вызывая рако-вую интоксикацию, проявляющуюся в анемии, потере массы тела, истощение. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относятся саркомы (sarcoma — лимфосаркома, остеосаркома, ангиосаркома, миосаркома и др., к злокачествен-ным опухолям из эпителиальной ткани — рак (cancer). Из общего числа больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% ~ комой. Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лече ние доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функцию органа, вызывают косметический дефект, являются предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Методами лечения злокачественных опухолей являются хирургический, лучевой,химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.
Хирургическое лечение. Основной метод лечения опухолей — хирургический, ко торый в ряде случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.)сочетается с лучевой или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называ ют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде пред- или послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).
Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть из лечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).
Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли явля ется ее неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургическо го вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполненииoneабластики, т.е. оперирова ние в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа в едином блоке с ре гионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли — рассечение опу холи, вскрытие органа, пораженного опухолью, и др.
Хирургическое лечение предусматривает также использование методовантибластаки: применение во время операции электроножа, лазера, УЗ, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном пе риоде; использование регионарной инфузии — внутриартериальное введение проти воопухолевых препаратов до операции и после нее.
Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (молочной желе зы, матки) или значительной его части (желудок, кишечник) и регионарного лимфа тического аппарата. К радикальным операциям относятся комбинированные, во вре мя которых вместе с пораженным опухолью органом удаляется или резецируется орган (или его часть), в который опухоль прорастает.
Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клет ки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. Как пример можно привести опера цию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышеч ной областей и большой грудной мышцей.
Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когдаметастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли(например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, ки шечника).
Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущейопухолью, без ее удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани).
Лучевая терапия. Этот вид лечения применяется широко: более половины боль ных подвергаются лучевой терапии. Ее можно применять как самостоятельный вш лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, а чаще как этап комплексного лечения. В основном комбинируют лучевую терапию с хирургичес ким лечением, осуществляя ее в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую тера пию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.
Лучевое воздействие на опухоль и ее метастазы может быть достигнуто за счет наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облуче ние осуществляется в виде у-терапии с помощью специальных мощных лучевых ус тановок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со, 137Cs и др.). При полос тной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (на пример, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др. t Для внутритканевого облучения применяют изотопы, которые вводят в виде ига. капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радио активные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лим фатические узлы.
Химиотерапия. При наиболее распространенных опухолях человека (рак легкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значитель но уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапия применяется в ком плексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим ме тодом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях — лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль может быть удалена хи рургическим путем, недопустимо.
Различают следующие группы химиопрепаратов.
Цитостатичесте препараты: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфамид (Тио-ТЭФ), допан, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.
Антиметаболиты — препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке; они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, фторафур) либо процессы превращения фолие-вой кислоты (метотрексат).
Противоопухолевые антибиотики — группа веществ, продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин С и D), брунеомицин.
Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гор мональные препараты. Препараты мужских половых гормонов — андрогены (тесто стерона пропионат, метилтестостерон) используют при раке молочной железы. Син-эстрол и диэтилстильбэстрол назначают при раке предстательной железы.
К гормонотерапии опухолей относятся также вмешательства на эндокринных же лезах с лечебной целью, например хирургическая или лучевая
25
1. Проводниковая и регионарная анестезия (показания, техника).
Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу и' нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — остальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, ли-окаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточ но высокие концентрации (для новоаина и лидокаина — 1-2-процентные растворы).
Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:
· анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на паль цах,
· анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти,
· блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конеч ности,
· блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов приоперациях на нижней конечности.
Пример. Анестезия по Лукашеичу — Оберсту, наиболее часто ис пользуемая при вскрытии панариция. На основание пальца наклады вают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иг лой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ног тевой фаланги через 7-10 минут).
2. Показания и противопоказания к переливанию крови.
Показания. Абсолютные: острая кровопотеря, травматический шок, обширные операции с большой интраоперационной потерей. Относительные: анемия, воспалительные заболевания с тяжелой интоксикацией, продолжающаяся кровопотеря, нарушение свёртываемости, некоторые отравления.
Противопоказания. Абсолютные: острая сердечно-лёгочная недостаточность. Относителные: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровооьращения, ИБС, септический эндокардит., пороки сердца, функциональные нарушения печени и почек.
3. Электротравма (клиника, лечение, профилактика, первая помощь).
Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте
входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожо-
ги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по
организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через
центры сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может
привести к остановке сердечной деятельности и смерти.
В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания.
При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция фердца.
При тяжелых поржениях может произойти мгновенная смерть.
. Поражение при касании проводов электропроводки. Тяжесть поражения определяется силой и направлением тока, длительностью воздействия.
Общие проявления при воздействии тока низкого напряжения (менее 500 В) более выражены, чем при воздействии тока высокого напряжения (более 1000 В); местные проявления более выражены при воздействии тока высокого напряжения.
Симптомы. Резкое судорожное сокращении мышц конечности, находившейся в контакте с током. При высоком напряжении и силе тока - потеря сознания, остановка дыхания, аритмия, мерцательная аритмия, асистолия сердца, фибрилляция миокарда. Пострадавший может быть отброшен в сторону от места травмы, в результате чего возникают тяжелые повреждения костей и внутренних органов. Местные проявления вместе входа и выхода тока образуются дырчатые круглые "метки тока", центр которых имеет ожог III степени или даже может быть обуглен. Эти электрические метки окружает кожа, разорванная в виде пчелиных сот (тканевая жидкость взрывается в момент действия тока).
Лечение Освобождение от действия тока, при остановке дыхания и сердца - искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Во всех случаях экстренная госпитализация. Лечение ожогов по общим принципам.
4. Эризипилоид (этиология, клиника, лечение, профилактика).
Эризипелоид (лат. erysipeloidum; от др.-греч. ἐρυσίπελας рожа и εἶδος — вид; синонимы: рожа свиней, ползучая эритема, эризипелоид Розенбаха, мышиная септицемия, краснуха натуралистов, эритема Брейкера) — острая инфекционная бактериальная болезнь, передающаяся через инфицированные животноводческие продукты, характеризующаяся преимущественно поражением кожи.
Резервуаром и источником инфекции служат различные виды рыб, дикие и домашние животные, особенно свиньи. Болезнь наблюдается у работников мясокомбинатов, рыбных заводов, ветеринаров,охотников, рыбаков, а также у домашних хозяек. Заражение происходит через поврежденную кожу при работе с инфицированным мясом.
Воротами инфекции служит кожа, где возникает серозное воспаление с периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами.
Инкубационный период продолжается 2-7 дней. В области внедрения возбудителя (обычно на пальце) развивается резко отграниченная от окружающей ткани эритема красно-фиолетового цвета, сопровождающаяся зудом, чувством жжения и небольшой болью. Размеры эритем увеличиваются по периферии. Края эритемы приподняты, окраска центра несколько бледнее. Лихорадка и синдром общей интоксикации развиваются редко. Болезнь продолжается 1-2 недели. На месте эритемы может появиться шелушение.
К вышеописанным симптомам эритемы присоединяется артрит — чаще поражаются мелкие межфаланговые суставы. Суставы припухают, подвижность ограничена. Болезнь длится от 3 недель до 6 месяцев.
Встречается редко. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, с лихорадкой до 40, клиническая картина сепсиса. Частые осложнения — бактериемия, эндокардит.
Может встречаться при употреблении в пищу зараженных продуктов — клиника острого тонзиллита (ангина) с эритемой на коже.
Диагноз подтверждается выделением возбудителя из биопсированной кожи.
Антибактериальная терапия — антибиотики пенициллинового ряда или доксициклин. Симптоматическая терапия.
Предупреждение лёгких травм у рабочих мясо- и рыбокомбинатов, немедленная обработка повреждённой кожи дезинфицирующими средствами.
Если кожа на руках повреждена, раны следует обработать так, чтобы возбудитель не проник в организм. Рабочие по уходу за животными должны строго соблюдать правила личной гигиены и постоянно дезинфицировать руки. Наиболее эффективным мероприятием по предотвращению заболевания животных и передаче болезни человеку является систематическая поголовная вакцинация всех свиней.
PAGE 37
- PAGE 37 -