2013 Окончание курации 14
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Кафедра хирургических болезней и
Урологии ПДО
Омской государственной медицинской академии
Зав. Каф. Профессор Цуканов Ю.Т.
Асс-т Левданский Е.Г.
Куратор-студентка 3 курса
Стоматологического факультета
Ершова Кристина Вячеславовна
История болезни
Смолкина Любовь Николаевна
Начало курации - 23.11.2013
Окончание курации - 14.12.2013
г.Омск 2013
I.Паспортная часть:
1.Смолкина Любовь Николаевна
2. Возраст: 03.10.1969 (44 года)
3. Профессия и место работы: работающий ЗАО ЗСЖБ №6 , формовщик
4.Место жительства: г .Омск, ул. Рабочая 19-я , д.83, кв.16
5.Дата поступления: 14.11.2013
6.Диагноз при поступлении: Острый катаральный аппендицит. Аппендэктомия (06.11.2013)
7. Клинический диагноз: Острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость
а)Основное заболевание: Острая ранняя спаечная кишечная непроходимость
b) Сопутствующие заболевания: -
8.Операция: Эндовидеоскопический энтеролиз, устранение непроходимости, дренирование брюшной полости (15.11.2013)
9. Послеоперационных осложнений нет
II. Жалобы при поступлении
Пациентка жаловалась на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, головокружение, вздутие живота.
На момент курации жалобы не отмечаются, состояние удовлетворительное.
III.Anamnesis morbi.
Считает себя больной с 14.11.2013, когда начались резкие схваткообразные боли, а затем тошнота и рвота. Боль по словам была сильной интенсивности и имела разлитой характер. Ранее лечилась в хирургическом отделении с 06.11.2013 по 12.11.2013с диагнозом острого катарального аппендицита. После чего была выписана в удовлетворительном состоянии.
В связи с ухудшением состояния была доставлена в , 14 11.2013 в БСМП №2 для уточнения диагноза и проведения лечения.
IV.Anamnesis vitae.
Родилась в Омской области в городе Омск, где и проживает по сегодняшний день. Физических и психических отставаний не наблюдалось. Второй ребенок в семье. Работать начала с 18 лет. Профессиональная деятельность- формовщик . Семейное положение- замужем. Условия быта хорошие. Характер питания- без ограничений и диет. Вредных привычек не имеет. Аллергические реакции не выявлены. Наследственный анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания- грипп, ОРВИ. Перенесла оперативное вмешательство- аппендэктомию(06.11.2013). Хронических заболеваний нет.
Status praesens universalis.
А.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Передвигается самостоятельно. Осанка правильная, телосложение правильное.
Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.
Б.Сердечно-сосудистая система:
Пульс 80 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV - ом межреберье;
Левая - в V - ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Шумов нет.
В. Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Г. Органы пищеварения:
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л.
Глотание свободное. Язык влажный, чистый. Нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Живот мягкий, при пальпации безболезненный в области хирургических вмешательств. При перкуссии: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации: выслушивается кишечная перистальтика. Печень – по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется.
Д. Мочеполовая система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Е. Нервная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Настроение нормальное. Сон глубокий.
Status localis:
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность разлитого характера.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.
Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
VI. Лабораторные данные:
На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
Заключение: спаечная кишечная непроходимость
Исследования крови:
Общий анализ крови
|
Показатель |
15.11.13 |
16.11.13 |
17.11.13 |
Норма |
|
|
Hb |
120 |
117 |
114 |
120 - 166 г/л |
|
|
Эритроциты |
7,9 |
3,69 |
3,8 |
3,5 - 5,0*1012/л |
|
|
Лейкоциты |
5,8 |
19,9 |
10,8 |
4,0 - 8,8*109/л |
|
|
Эозинофилы |
3 |
3 |
1 |
0 - 4% |
|
|
Лимфоциты |
17 |
10 |
24 |
18 - 40% |
|
|
Моноциты |
7 |
3 |
3 |
2 - 9% |
|
|
СОЭ |
7 |
5 |
8 |
Биохимический анализ крови
|
Показатели |
Результаты |
Норма |
|
|
Креатинин |
124ммоль/л |
44-132 ммоль/л |
|
|
Билирубин |
15,9ммоль/л |
8,5-20,5 ммоль/л |
|
|
Калий плазмы |
5,5 ммоль/л |
3,5-5,5 ммоль/л |
|
|
Натрий плазмы |
143,7 ммоль/л |
130-156 ммоль/л |
|
|
Хлорплазмы |
110,2 ммоль/л |
98-107 ммоль/л |
Исследование мочи:
Цвет: жёлтый
Прозрачная
Уд. Вес 1005
Белок 0,195
Глюкоза и желчные пигменты: отрицательны
Микроскопия
Лейкоциты 0-1
Эпителий 1
УЗ контроль(14.11.2013)
В подпеченочном пространстве прослойка жидкости 4 мм.
В малом тазу прослойка жидкости до 9 мм. В правой подвздошной области прослойка жидкости до 16 мм.
V.Диагноз и его обоснование.
Острая кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больной на общую слабость, тошноту, многократную рвоту, головокружение, боли в животе.
-данных осмотра, выявившего, болезненность пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
План и методы лечения
Показана экстренное хирургическое вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
VI.Дневник
15.11.2013 Больная доставлена на ОРИТ из операционной после лапароскопии. Состояние тяжелое, обусловлено острой тонкокишечной спаечной непроходимостью ранним п\ операционным периодом, сопутствующей патологией. Доставлена из операционной в пост наркозной депрессии, в сознании, на спонтанном дыхании через инкубационную трубку, дыхание проводится во все отделы легких, жесткое, хрипов нет SaO2 - 99%. Кожа и слизистые обычной окраски. Температура тела 36,1. Тоны сердца ритмичные. АД 140/ 80 мм.рт.ст. ЧСС – 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области операционного, аускультативно перистальтика сохранена. Повязка слегка промокла сукровичным отделяемым. Диурез сохранен.
План лечения:
1. Голод
2. Контроль Hb, сахара,ЭКГ
3. Антибактериальная терапия
4. Гастропротекторы
5. Обезболивание по показаниям промедолом 2% - 1 мл.
16.11.13
Больная доставлена на ОРИТ из операционной после лапароскопии. Состояние тяжелое, обусловлено острой тонкокишечной спаечной непроходимостью ранним п\ операционным периодом, сопутствующей патологией. В сознании, адекватна. Температура тела 37,0. Кожа физиологической окраски. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм. рт. ст, ЧСС 92 в минуту. Живот слегка поддут. По дренажам отделяемого нет. Диурез соранен. Рекомендован : голод, контроль Hb, сахара,ЭКГ, антибактериальная терапия, гастропротекторы, обезболивание по показаниям промедолом 2% - 1 мл.
17.11.13
Больная Смолкина Л. Н., 44 года, находилась в лечении в ОРИТ с 16.11.13 по 18.11.13 с диагнозом: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Операция : 15.11.13 – Лапароскопия, энтеролиз, дренирование брюшной полости. Проводилась комплексная антибактериальная. Инфузионная терапия, гастропротекторы, антикоагулянты, стимуляция кишечника. В результате лечения состояния больной с улучшением, ранний п/о период протекал без особенностей. Для дальнейшего лечения переводится в ПИТ хирургического отделения. Рекомендовано :
1. Контроль лаб. Показателей, ЭКГ
2. Терапия по листу назначений ОРИТ от 16.11.13
VII.Операция
Эндовидеоскопический энтеролиз. Устранение непроходимости, дренирование брюшной полости.
Дата операции: 15.11.13 21.40-23.35 1ч. 55 мин
Под эндотрахеальным наркозом из трех стандарстных точек (над пупком 10 мм, в левой подвздошной области 10 мм, над лоном 5 мм) введены троакары. Первый троакар введен над пупком, слепо с лифтингом брюшной стенки. Приобзорной лапароскопии по правому флангу и в малом тазц умеренное количество прозрачного серого выпота. Печень обычных размеров, мягкая. Жечный пузырь не изменен. Купол слепой кишки плотно фиксирован к париетальной брюшине в правой подвздошной ямке. Тонкая кишка представлена в виде конгломерата раздутых ( диаметром до 3,0 см) и спавшихся петель, расположенного в мезогастрии. Стенка кишки умеренно отечна,гиперемирована. Тупо с помощью зажимов конгломерат разделен ( образован за счет выраженного умеренно плотного плосткостного спаечного процесса с формированием множества «двустволок».нарушение пассажа по кишечной трубке восстановлено. Санация малого таза, подвздошной ямки. Трубка в малый таз. Контроль гемостаза – кровотечения нет. Контрольный осмотр брюшной полости- без патологии. Операционные раны ушиты. Асептические наклейки.
Диагноз: Остарая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость.
VIII.Эпикриз
Выписной эпикриз
Больная Смолкина Людмила Николаевна 1969 года рождения находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 15.11.13 по 25.11.13 с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость
Поступил 15.11.13 в 8.05 с жалобами на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота. Доставлена бригадой скорой помощи.
Диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость» поставлен на основании:
- жалоб больной на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
Больной 15.11.13 в 21.40 под общей анестезией была проведена экстренная операция Эндовидеоскопический энтеролиз, устранение непроходимости, дренированние брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному была инфузионная терапия, обезболивание, терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 21.11.13
Выписана 25.11.13 на амбулаторное лечение.
IX. Прогноз и рекомендации
Прогноз благоприятный.
Рекомендуется:
-Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.
-Частое дробное питание (до 6 раз в день)
-Легкая и средняя физическая нагрузка
-Санаторно-курортное лечение
X.Подпись куратора
2. 1 Определения и основные теоремы
3. Лабораторная работа4
4. Географ глобус пропил
5. ~ ~ ~ ~ ~згеру т~сілдерін ж~не со~ан орай с~з ма~ыналарыны~ ~згеруін ~арастыратын ~ылым
6. Природно-ресурсный потенциал Южной Кореи
7. хорошим або поганим
8. НА ТЕМУ- Понятие и сущность конфликта Индивидуальное задание
9. Себестоимость продукции
10. січня 2014 р. Перший тиждень Другий тиждень
11. САНКТПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИЙ ИМ1
12. Хрестоматия как высокое искусство
13. Введение Социальные системы и личность Понятие личности в социологии Компоненты структуры личности П
14. ОРЕХОВОЗУЕВСКИЙ ПРОМЫШЛЕННОЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ САВВЫ МОРОЗОВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Жу
15. Котэ Махарадзе
16. ТО2 и капитального ремонта КР с последующей их корректировкой по кратности с учетом среднесуточного проб
17. Основы гражданского права Российской Федерации
18. Электростальский колледж УТВЕРЖДАЮ Зам
19. Современная философия
20. 18733