Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Київський міський медичний коледж
Лекція № 10
Тема: Репродуктивні технології
Рудюк В. Л.
2012 рік
Лекція № 10
Тема: Репродуктивні технології
План
Методи допоміжних репродуктивних технологій:
Самостійна позаудиторна робота
Сурогатне материнство.
Література: І. Б. Назарова «Репродуктивне здоров’я та планування сім’ї». Сторінка 63.
1. IVF - запліднення «в пробірці», або запліднення “in vitro”.
Суть методу полягає в проведенні індукції суперовуляції, отриманні у жінок в середньому 6-8 яйцеклітин. Відбір яйцеклітин проводиться під наркозом методом трансвагінальної пункції під контролем УЗД. Далі до кожної отриманої яйцеклітини переносять групу активних сперматозоїдів чоловіка і розташовують їх у спеціальному живильному середовищі в інкубатор. Режим, створюваний інкубатором, за основними параметрами схожий з внутрішнім середовищем материнського організму. Далі ембріологи оцінюють якість запліднення і розвитку яйцеклітин, трохи пізніше оцінюється якість і життєздатність ембріонів, які у віці від 2-х до 5 діб (2, максимум 3 ембріона) переносяться в порожнину матки майбутньої мами. Призначається медикаментозна підтримка вагітності, що розпочинається.
2. Метод екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) полягає в тому, що запліднення відбувається поза організмом жінки. Абсолютними медичними показами для застосування ЕКЗ з боку жінки є відсутність маткових труб або їх дефекти. З боку чоловіка — це недостатня кількість або відсутність сперматозоїдів у сім’яній рідині.
Між 19-им та 23-ім днем циклу вводять жінці препарат, який готує організм до гормональної стимуляції. Через деякий час проводиться стимуляція фолікулів за допомогою препаратів, що сприяють їх росту. Це відбувається під ультразвуковим та гормональним контролем. Коли фолікули виростають до певного розміру, проводиться пункція. Ця процедура займає кілька годин і не вимагає перебування у стаціонарі. Одразу після пункції відбувається запліднення. Через кілька днів після запліднення здійснюється перенос ембріона — це абсолютно безболісна процедура, за якою можна спостерігати за допомогою УЗД. За два тижні жінка здає аналіз на вагітність.
3. Інсемінація спермою чоловіка (ІСЧ) показана при гіпоспадії уретри, імпотенції, відсутності еякуляції, при олігоспермії зі збереженою нормальною рухливістю сперміїв, при вагінізмі та аномаліях розвитку піхви. Інсемінацію спермою чоловіка також використовують для подолання імунологічної агресії слизу каналу шейки матки. Ефективність методики становить 14-20% з розрахунку на одну спробу. Для інсемінації спермою чоловіка може бути використана нативна або кріоконсервована сперма чоловіка.
Для підвищення ефективності внутрішньоматкової інсемінації в лікувальних циклах проводять стимуляцію овуляції, метою якої є отримання 1-3 передовуляторних фолікулів. Для цього широко використовують антіестрогени (кломифен цитрат, кломифен, клостілбегіт) як самостійно, так і в сполученні з препаратами фолікулостимулюючого гормону (ФСГ-гонал-Ф, пурегон, фостімон, менопур). Найчастіше стимуляцію починають з 50-100 мг (до 150 мг) клостілбегіту на добу з 5 по 9 день циклу, або препарат ФСГ по 75 МО на добу.
Як тригер овуляції використовують людський хоріонічний гонадотропін (ХГ – прегніл, овітрел), коли передовуляторний фолікул набуває розміру 20-24 мм, а товщина ендометрію не менше, ніж 9 мм.
4. Інсемінація спермою донора здійснюється за медичними показаннями, якими є олігоастеноспермія ІІІ ступеня або азооспермія (відсутність сперміїв в еякуляті), присутність спадкових хвороб з високою вірогідністю народження хворого потомства у чоловіка (необхідна консультація генетика). У цей час технологія ICSI (інтрацитоплазматична ін'єкція сперміїв) у цілому ряді випадків важких порушень сперматогенезу дозволяє уникнути інсемінації спермою донора, яка не завжди прийнятна для подружньої пари з моральної точки зору або в силу релігійних особливостей.
Методика проведення інсемінації спермою донора не відрізняється від інсемінації спермою чоловіка. Інсемінація спермою донора завжди виконується з використанням кріоконсервованої сперми, що пов’язане з необхідністю ретельного та тривалого обстеження донора, регламентованого європейськими вимогами до створення кріобанків. Протягом 6 місяців донорський матеріал має знаходитися в карантинному сховищі до отримання результатів повторних обстежень донора.
Метод штучної інсемінації до цього моменту не втратив своєї актуальності і широко використовується в усьому світі. При відсутності ефекту інсемінації спермою чоловіка проводять повторно (усього 6 циклів). Недоцільне проведення більшої кількості ІСЧ – слід переходити до методу запліднення «in vitro».
5. Внутрішньоматкова інсемінація
Найчастіше процедуру внутрішньоматкової інсемінації роблять двічі протягом одного лікувального циклу – перед овуляцією та після неї. В процесі індукції овуляції необхідним є клінічне, ультразвукове та гормональне спостереження за пацієнткою.
При проведенні інсемінації спермою чоловіка в порожнину матки вводять не весь еякулят, а тільки виділену фракцію активно-рухливих сперміїв. Для її виділення використовують велику кількість методик. Найбільшого розповсюдження набула методика «swim-up» (флотації або спливання), заснована на здатності активно рухливих сперміїв спливати в культуральне середовище після центрифугування.
Також поширення набув метод центрифугування в градієнтах щільності (SupraSperm System, Medicult; IsoLate, Irvine Scientific). Для підготовки сперми до інсемінації доцільно використовувати спеціалізовані культуральні середовища, які були розроблені на основі глибокого вивчення складу фолікулярної, перитонеальної рідини та вмісту маткових труб (SpermCare, CCDLab; Sperm Preparation Medium for IUI, Medicult). Ці середовища містять необхідні мікро- та макроелементи, антибіотики, буферні системі, мають відповідну осмолярність та рН, пройшли тестування на ембріотоксичність. Після овуляції за необхідності проводять підтримку лютеїнової фази (дуфастон 10-30 мг/добу або утрожестан 100-200 мг/добу) під контролем базальної температури. При настанні вагітності терапію продовжують.
6. Трансфер гамет у маткові труби складається з наступних етапів: сперму чоловіка розріджують при температурі 370С протягом 20 хвилин у термостаті, потім вона досліджується під мікроскопом при збільшенні в 40 разів. Підраховується кількість та рухливість сперміїв. Далі сперма центріфугується та відмивається для видалення сперміїв від семенної рідини. В дві пробирки зі спермою по 1 мл додається 4 мл фізіологічного розчину. Пробірки гомогенизуються та центріфугуються при 600 об/хв. протягом 6-8 хв. Після першої обробки сперми на центрифузі віддаляються ті частинки, що плавають, залишок сперми змішується з фізіологічним розчином та обробляється на центріфузі.
Надалі знову видаляються ті частинки, що плавають, а в отриманий концентрат сперміїв поволі виливається 1 мл міграційної рідини. Далі пробирки встановлюють в інкубатор з 5% вмістом СО2 при температурі 370С на 20-30 хвилин. Верхня частина міграційної рідини ізолюється. Концентрація в ній сперміїв находиться в межах 1 млн./мл. Далі виконується УЗ-методика з пункцією фолікулів та аспірацією вмісту в пробирки, які зразу же передаються до боксу, де визначаються побічні комплекси. Найактивніші комплекси переносяться в чашки Петрі. Заряджають катетер спочатку бульбашками повітря, потім 100-150 мікролітрів сперми, що мігрувала (60-100 тис. сперматозоїдів вводяться в кожну маткову трубу). Потім засмоктуються тумулярні та побічні комплекси з розрахунку 2 комплекси на катетер. Вони відділяються від сперми, що мігрувала 2 бульбашками повітря. Катетери передають в операційну, де пацієнтці виконується гістероскопія (катетер вводиться через операційний канал гістероскопа, на 4-5 см вводиться в першу маткову трубу). Вміст катетера вводиться в маткову трубу повільно (впродовж 1 хвилини). Процедуру повторюють вводячи катетер в іншу маткову трубу. Методика ГІФТ дозволяє добитися настання вагітності у 20-40% випадків за умови того, що маткові труби проходимі.
7. Трансфер зигот у маткові труби. Інтратубарне перенесення гамет або ГІФТ (GIFT-gamete intrafallopian transfer) - це метод, при якому спочатку за допомогою пункції (проколу) отримують фолікули яйцеклітини, які знаходяться в яєчнику, сполучають їх в пробірці із сперматозоїдами і за допомогою спеціального апарату лапароскопа переносять в маткові труби (інколи замість лапароскопії проводиться прокол під контролем ультразвукового променя), після чого вагітність настає природним способом.
Застосовують ГІФТ у тому випадку, коли є перешкода, що не дозволяє доспілій яйцеклітині попасти в маткову трубу, це можуть бути різні запальні захворювання, ендометріоз і так далі), але самі труби (або хоч би одна) мають бути прохідними, а сперма чоловіка - повноцінною.
Інтратубарне перенесення зигот або ЗІФТ (ZIFT-zigote intrafallopian transfer) - техніка проведення та ж, але різниця полягає в тому, що яйцеклітини спочатку запліднюються в пробірці, а потім вже декілька зародків (зигот) вводиться в маткову трубу. Показання можуть бути ті ж, але застосовувати метод можна при частковому (із збагаченням сперми чоловіка спеціальними методами) або повному (із спермою донора) чоловічому безплідді.
8. Трансфер ембріонів у маткові труби. Технологія FIVET передбачає два етапи: запліднення у пробірці і перенесення ембріона.
Екстракорпоральне запліднення в свою чергу поділяється на три етапи. Першим з них є гормональна стимуляція ячників жінки для того, щоб викликати суперовуляцію (розвиток і вивільнення одразу до двадцяти яйцеклітин), оскільки при перенесенні у порожнину матки кількох ембріонів імовірність імплантації вища, ніж при перенесенні одного ембріону.
Наступний крок у ЕКЗ – метод трансвагінальної пункції фолікулів – це отримання зрілих яйцеклітин (ооцитів) з яйників жінки. Вилучення яйцеклітин призначається через 34-36 годин після введення гормонів. Отримання яйцеклітин здійснюється або лапараскопічним методом, або за допомогою спеціальної голки під ультразвуковим контролем. Лапароскопія проводиться під наркозом, шляхом розрізу нижче пупка. Введення голки через прохід піхви чи стінку сечового міхура здійснюється при анестезії на місці введення.
Яйцеклітини поміщають у спеціальну рідину. Згодом сюди додають оброблену сперму чоловіка або донора ( по 50-100 тисяч сперматозоїдів на одну яйцеклітину, залежно від їх параметрів, тому ЕКЗ може бути гомологічним або гетерологічним. Зазвичай запліднюють 60-80% всіх яйцеклітин, що були виділені і забрані від жінки. Через 12-20 годин після запліднення запліднені яйцеклітини досліджують. Наявність двох проядер свідчить про нормальне запліднення. Заплідненні яйцеклітини з трьома, чи більше проядрами, знищують. Вирощування отриманих ембріонів людини відбувається в інкубаторі (поживні середовища у яких, для забезпечення білків та фактору росту, додають сироватку пацієнтки, кров із пуповини або підібрану донорську кров) протягом 48 – 72 годин. Зайві ембріони на етапі двох проядер переважно заморожують.
Настає час другого етапу FIVET. Трьохденні ембріони через катетр переносять у порожнину матки. Катетер слід уводити на глибину, що відповідає 2/3 довжини порожнини матки (за даними УЗД) таким чином, щоб не травмувати ендометрій.
9. Мікроаспірація сперміїв з над’яєчка
10. Інтрацитоплазматична ін’єкція сперміїв – заплідненя яйцеклітини шляхом введення сперматозоїда безпосередньо в цитоплазму яйцеклітини. Ця програма є різновидом ЕКЗ і проводиться при важких формах неплідності чоловіка – порушеннях сперматогенезу. Для застосування ІЦІС достатньо поодиноких сперміїв у еякуляті. Навіть за відсутності сперміїв у еякуляті їх можна одержати шляхом аспірації безпосередньо із проток над’яєчка, або шляхом відкритої біопсії яєчка з екстракцією сперміїв із тканини яєчка. Спермії селекціонують. Голкою для ін’єкції травмують клітинну мембрану у ділянці хвоста спермія, що призводить до його іммобілізації. Спермій затягують у голку. Тим часом спеціальною голкою з тупим кінцем , фіксують яйцеклітину так, щоб полярне тіло опинилося на 6, чи на 12 годинах. Після цього повільно вводять спермій у цитоплазму яйцеклітини, здійснюючи при цьому пряме, цілковито штучне запліднення. Яйцеклітину визволяють та переносять у інкубатор.
Через 16 годин потрібно проконтролювати наявність пронуклеусів (чоловічого та жіночого) – презоготи, у якій виявляють два про нуклеуса, і перенести їх у чисте середовище. У середньому через 48 годин після запліднення оцінюють морфологічні властивості і темпи дроблення ембріонів. Ембріони готові для перенесення на стадії 4-8 бластомерів. Іноді їх культивують до стадії бластоцисти.
11. Часткове розсікання блискучої зони
12. Запліднення in vitro — застосовується практично при всіх формах безплідного шлюбу (чоловічий фактор безпліддя, трубний, ендокринний, імунологічний фактори, ендометріоз).
Сурогатне материнство — це одна з репродуктивних технологій, за якою здорова жінка на основі угоди (договору) після штучного запліднення виношує та народжує дитину для іншої сім'ї. Зачаття відбувається в умовах спеціалізованого медичного закладу (без статевого акту), з метою чого можуть використовуватися яйцеклітини та сперма безплідної подружньої пари або донорів [5]. Отже, сурогатне материнство можна розділити на дві категорії: гестаційне та гендерне.
При гестаційному типі сурогатна матір не має генетичного зв'язку з дитиною. Можливі такі варіанти:
а) ооцити донора + сперма чоловіка, вагітність виношує сурогатна матір (при старшому віці жінки, низькій якості її ооцитів, передчасному виснаженні яєчників, нездатності жінки виносити вагітність), дитина генетична тільки для чоловіка;
б) ооцити жінки + сперма чоловіка, вагітність виношує сурогатна матір (нездатність жінки виносити вагітність), дитина генетична для матері й батька;
в) ооцити жінки + сперма донора (при чоловічому безплідді на нездатності жінки виносити вагітність), дитина генетична тільки для матері;
г) ембріон донора, вагітна сурогатна матір — дитина не генетична для обох батьків.
При гендерному сурогатному материнстві сурогатна матір не лише виношує маля, але є й донором ооцитів