Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию
дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»
для студентов стоматологического факультета
ТЕМА: Заболевания крупных желёз
Тверь – 2012
Составители:
Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
I. Номер учебной темы: № 8
II. Название учебной темы: «Заболевания крупных желёз»
III. Цель изучения учебной темы: на основе знаний анатомии и физиологии щитовидной железы, молочной железы, представления об этиологии, патогенезе и клиники эутиреоидного и тиреотоксического зоба студент должен овладеть методикой обследования больных, способами диагностики, основой построения диагноза, проведения дифференциального диагноза и назначения лечения конкретно для каждого больного с патологией щитовидной железы и заболеваниями молочной железы.
IV. Основные термины:
V. План изучения темы:
VI. Изложение учебного материала
Значимость темы: щитовидная железа является ведущей в системе желез внутренней секреции. Она оказывает регулирующее влияние на основные функции организма - рост, развитие и обмен веществ. В процессе синтеза гормонов щитовидной железы важнейшим компонентом является йод, который поступает в организм в основном с пищей.
Среди заболеваний щитовидной железы самым распространенным является зоб. В настоящее время окончательно установлено значение йодной недостаточности в этиологии эндемического зоба, роль инфекционно-токсических факторов и состояния нервной системы в генезе токсического зоба.
Эндемический зоб – заболевание, относящееся к краевой патологии. Оно связано с особенностями некоторых местностей, в которых отмечается недостаточное содержание йода (в почве, воде, растительных и животных организмах) и неравномерное распределение других микроэлементов (бром, фтор, медь, кобальт, марганец). Кроме йодной недостаточности как основной причины развития эндемического зоба, необходимо учитывать неполноценное питание, неблагоприятные бытовые и трудовые условия.
Зобные эндемии дифференцируются по частоте и тяжести заболевания и соотношению зоба у мужчин и женщин.
Сильными эндемиями считаются те, которые характеризуются соотношением частоты зоба у мужчин и женщин от 1:1 до 1:3; для слабых эндемий характерно соотношение - от 1:5 до 1:8. В местах, где зоб отмечается у женщин чаще, чем у мужчин в 10-12 и более раз он считается спорадическим.
Широко развернутая профилактика и лекарственная терапия в настоящее время на основе знания причин и патогенеза заболевания привели за последние три десятилетия к резкому сокращению числа операций на щитовидной железе. Однако, поле деятельности хирургов в этой области остается еще широким.
Летальность при оперативном лечении тиреотоксического зоба на сегодняшний день составляет 0,3-0,7%.
При расспросе больного с тиреотоксическим зобом основные
жалобы обычно бывают со стороны нервно-психической и сердечно-
сосудистой систем, которые поражаются при этом заболевании
в первую очередь.
При этом необходимо терпеливо выслушать больного, направляя его рассказ. Как правило, больные с тиреотоксикозом мнительны, эмоциональны. При выяснении жалоб необходимо уточнить нет ли затрудненного глотания или дыхания, задержки прохождения пищи по пищеводу, выяснить жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, чувство замирания и боли в области сердца), нервно-психические расстройства (раздражительность, плаксивость, плохой сон, головные боли, нарушения вегетативной нервной системы). Одним из постоянных признаков тиреотоксикоза является похудание. Следует обратить внимание на возможность поражения желудочно-кишечного тракта: поносы, рвота, повышенный аппетит, боли в эпигастрии, в правом подреберье, нарушения со стороны других эндокринных органов (поджелудочная железа, яичники, надпочечники). В анамнезе болезни важно знать, когда появился зоб, как протекало заболевание вначале, какие жалобы появились позже, какое лечение проводилось, в том числе и препаратами йода, антитиреоидными средствами и их эффективность, предлагалось ли оперативное лечение.
При изучении анамнеза жизни необходимо выяснить: место прежнего жительства (очаги зобной эндемии); школьный период (умственная способность, успеваемость, физическое развитие); период полового созревания (менструация, начало половой жизни, беременность, роды и аборты); перенесенные психические травмы. Под психической травмой следует понимать не только однократно действующую причину, но и длительные отрицательные эмоции, различные аффекты, которые постепенно накапливаются и могут достичь силы запорогового возбудителя с последующим образованием патологического очага застойного торможения в коре головного мозга. Важно знать перенесенные инфекционные заболевания, ангины, наследственность (не страдал ли кто из родственников кретинизмом, ожирением, сахарным, диабетом и другими заболеваниями органов эндокринной системы).
Объективное исследование не отличается от общепринятых методов исследования по системам, однако нужно обратить особое внимание на целый ряд систем.
А. Сердечно-сосудистые нарушения в той или иной степени имеют место у всех больных. Чем тяжелее болезнь, тем резче они выражены: тахикардия, мерцательная аритмия, повышение пульсового давления, изменение границ сердца, тонов, изменение пробы Штанге, сердечно-сосудистая недостаточность.
Б. Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Кохера, Мебиуса, Штельвага.
В. Симптомы поражения нервной системы: тремор рук, раздражительность, плаксивость, эмоциональность, лабильность психики, гипергидроз, стойкий разлитой дермографизм, субфебрильная температура.
Г. Повышение основного обмена - характерный симптом заболевания причинно обуславливающий потерю веса. Определение основного обмена по формуле Джеля (пульс в 1 мин 4 - пульсовое давление - 111). Норма основного обмена по данным Б.В. Петровского и В. С. Семенова ±15.
Исследование местного статуса.
Осмотр: обратить внимание на форму и величину шеи. При пальпации щитовидной железы определяется форма зоба (диффузный зоб, узловой, смешанный), смещаемость при глотании, консистенция (мягкая, мягко-эластическая, плотная, деревянистой плотности и др.). Выслушивание щитовидной железы (сосудистые шумы). Обратить внимание на симптомы сдавления смежных органов и тканей.
При назначении специальных и дополнительных методов исследования следует иметь ввиду клинический анализ крови, определение функционального состояния щитовидной железы методом радиоиндикации (накопление диагностической дозы йод-131 у здорового человека составляет за 2 часа -10%, за 4 часа - 20%, за 24 часа-30%), скеннирование щитовидной железы, биохимические показатели крови: сахар, билирубин, холестерин. При подозрении на рак щитовидной железы производится цитологическое или гистологическое исследование ткани щитовидной железы.
Дифференциальный диагноз.
В типичных случаях не представляет затруднений. В начальных стадиях болезни и при стертых формах тиреотоксический зоб следует дифференцировать от следующих заболеваний:
1. Функциональные и органические заболевания нервной системы (неврастения, истерия, вегетоневрозы, дистонии, реактивные психозы).
2. Другие заболевания щитовидной железы (острые и хронические тиреоидиты, струмиты, рак щитовидной железы, туберкулез, актиномикоз).
3. Заболевания других органов шеи: липомы, хронические лимфадениты, опухоли средостения, глотки, пищевода, каротидной железы, аневризмы сосудов шеи, срединные и боковые кисты шеи.
Лечение.
Показанием к операции являются все узловые формы зоба независимо от степени увеличения железы и ее функции в связи с возможностью злокачественного перерождения, которое встречается около 10% наблюдений. Диффузные формы зоба при III-V степени увеличения, сдавление прилежащих органов (трахеи, пищевода, сосудов и др.). При тиреотоксикозе показанием к операции является отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение 3 - 6 месяцев, тяжелый тиреотоксикоз с мерцательной аритмией, непереносимость антитиреоидной терапии. Оперативное вмешательство при тиреотоксическом зобе показано при переводе больного в эутиреоидное состояние.
Виды операций и обезболивание.
Хирургическое вмешательство у части больных может быть выполнено под местной анестезией. У большинства и у лиц с лабильной нервной системой, при гигантском зобе, при зобе с загрудинной локализацией показано общее обезболивание.
Производятся: субтотальная резекция по О.В. Николаеву, гемиструмэктомия, резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия).
Осложнения после операции: шок, кровотечения, гипотиреоз, гипопаратиреоэ, повреждение возвратного нерва, отек гортани, тиреотоксический криз, рецидив заболевания.
VII. Учебно-методический материал
VIII. Тестовые задания
При тиреотоксикозе наблюдается:
а). уменьшение пульсового давления;
б). патологическая мышечная слабость;
в). светобоязнь;
г). патологическая жажда;
д). несахарное мочеиспускание.
* * *
Осложнением не характерным для операции на щитовидной железе является:
а). кровотечение;
б). воздушная эмболия;
в). жировая эмболия;
г). повреждение трахеи;
д). повреждение возвратного нерва.
* * *
Для болезни Гревса – Базедова не характерно наличие:
а). зоба;
б). тахикардии;
в). экзофтальма;
г). диастолического шума на верхушке сердца;
д). всё перечисленное характерно для данного заболевания.
* * *
Наиболее частым осложнением струмэктомии является:
а). повреждение возвратного нерва;
б). рецидив тиреотоксикоза;
в). тетания;
г). гипотиреоз;
д). прогрессирующий экзофтальм.
* * *
Сходство тиреотоксической аденомы и диффузного токсического зоба в том, что они:
а). вызывают декомпенсацию сердечной деятельности;
б). поражают лиц одного возраста;
в). часто дают экзофтальм;
г). имеют одинаковую симптоматику тиреотоксикоза;
д). всё верно.
* * *
Зоб у лиц одной биогеохимической области определяется как:
а). эпидемический;
б). спорадический;
в). острый струмит;
г). эндемический;
д). массовый тиреотоксикоз.
* * *
Не является признаком тиреотоксического сердца:
а). мерцательная аритмия;
б). кардиодилятация;
в). систолический шум на верхушке;
г). высокое систолическое давление;
д). низкое систолическое давление.
IX. Ситуационные задачи
1
Больная 36 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Никаких других жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, во время проживания на Урале, и постепенно увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в мин. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10х8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10.
Ваш диагноз и тактика лечения?
2
Больная 52 лет, обратилась к Вам по поводу эутиреоидного узлового зоба II степени. Жалоб не предъявляет. Сопутствующих заболеваний нет.
Показана ли больной операция? Дайте обоснование избранному лечению?
3
Больная 51 года,15 лет страдает узловым эутиреоидным зобом, размером 3X3 см. За все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность его неровная, консистенция плотная. При глотании образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны.
Ваш диагноз? Как можно его подтвердить?
Как будете лечить больную?
4
Больной 24 лет, поступил в клинику для операции по поводу токсической аденомы щитовидной железы III степени. Основной обмен +100%. Пульс 120 в мин.
Какая предоперационная подготовка необходима больному?
В чем должна заключаться операция?
5
Больная 42 лет, в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом III степени. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса за полгода на 6 кг. Пульс 132 в мин. Направлена в клинику для операции.
Какая операция показана больной?
Какая необходима предоперационная подготовка?
Что явится критерием, определяющим готовность больной к операции?
Какое следует применить обезболивание?
6
Больная 24 лет, поступила с жалобами на раздражительность, слабость, сердцебиение. Больна два года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне 2 ребра справа определяется образование округлой формы размером 5х5 см.
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
7
Больная 25 лет, перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя здоровой. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38° и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стали плотной, резко болезненной. Кожа над ней слегка гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитоз-14000.РОЭ - 30 мм/час. Основной обмен +25.
Ваш диагноз и тактика лечения?
8
На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. После снятия повязки определяется значительная асимметрия шеи за счет выраженной припухлости левой её половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области резинового выпускника появилось небольшое количество кровянистого отделяемого.
Какое осложнение возникло у больной и почему?
Какую помощь следует оказать больной?
9
После операции под общим обезболиванием по поводу большого ныряющего зоба у больной появилась резкая осиплость голоса. Несмотря на проводимое лечение, голос не восстанавливался в течение 6 месяцев.
В чем причина развившегося осложнения?
Как его можно избежать?
10
У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями териотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий.
О каком осложнении следует думать?
Как можно уточнить Ваше предположение?
Чем можно помочь больной?
11
Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прибавление в весе на 38 кг. При осмотре обращает на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен —25%.
Что произошло с больной?
Как нужно её лечить?
12
Больной 40 лет, жалуется на раздражительность, потерю в весе, плаксивость, сердцебиение. Болен 2 года. Заболевание связывают с появлением у него опухолевидного образования за правой ушной раковиной, которое постепенно увеличивается. При пальпации это образование округлой формы, плотное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +40%. При обсуждении больного было высказано предположение о наличии у него тиреотоксического аберрантного зоба.
Что за форма зоба?
Как можно доказать справедливость данного предположения?
Как лечить больного?
13
У больной 46 лет, оперированной по поводу диффузно-токсического зоба с явлениями тиреотоксикоза тяжелой степени, через 4 часа после операции появилось нервное возбуждение, обильное потоотделение, тошнота, неукротимая рвота. При осмотре: состояние больной тяжелое, температура 40°С, кожа горячая, влажная, резко выраженная тахикардия (пульс 160 в мин.), артериальное давление снижено — 80/50 мм рт. ст.
О каком осложнении следует думать?
Какая необходима неотложная помощь больной?
14
Больная 46 лет, жалуется на слабость, похудание, сердцебиение, одышку, плохой сон. Больна около года, когда стало беспокоить сердцебиение. Отметила увеличение объема шеи. Пульс104 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД 140/80 мм рт. ст. Кожные покровы влажные, выражен красный дермографизм.
Диагноз?
План обследования?
15
Больная 32 лет, жалуется на першение в горле, чувство сдавления в области шеи, субфебрильную температуру. Заболела 1 месяц тому назад, была высокая температура, боли при глотании, находили фолликулярную ангину. Выписалась на работу, однако продолжают беспокоить указанные жалобы. Состояние больной удовлетворительное, пульс 82 уд./мин., АД - 130/70 мм рт. ст., температура тела 37,2-37,5°. Определяется диффузное увеличение щитовидной железы 11степени, умеренная болезненность при пальпации железы.
Обосновать предполагаемый диагноз?
План обследования?
16
Больная 62 лет, жалуется на слабость, похудание, образование в области шеи. Указанные жалобы появились 6 месяцев тому назад. Состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 88 в минуту, ритмичный. АД —160/80 мм рт. ст. На передней поверхности шеи в области щитовидной железы определяется бугристое образование плотной консистенции.
Предполагаемый диагноз?
Диагностические мероприятия?
Ответы на задачи
1. Узловой зоб III степени, показано оперативное лечение.
2. Показана операция-резекция щитовидной железы в связи с возможным перерождением узла в злокачественную опухоль.
3. Рак щитовидной железы. Показано Цитологическое или гистологическое исследование. Операция — экстирпация щитовидной железы с удалением единым блоком лимфатических узлов и окружающей клетчатки по типу операции Крайля.
4. Антитиреоидные, йодистые, успокаивающие, снотворные, сердечно-сосудистые, симптоматические и общеукрепляющие средства до эутиреоидного состояния. После чего показана субтотальная резекция щитовидной железы.
5. Субтотальная резекция щитовидной железы. Антитиреоидные, йодистые, седативные, снотворные, общеукрепляющие, сердечные средства, психотерапия, высококалорийное питание. Критерием готовности больной к операции явится эутиреоидное состояние: частота пульса не более 80 в минуту, основной обмен не более +15.
6. Исследование функции щитовидной железы радиоактивным йодом 131, скеннирование щитовидной железы и образования, расположённого в переднем средостении, пневмомедиастинография.
7. Острый тиреоидит. Применение антибиотиков, сульфаниламидов, УВЧ, симптоматические средства, жидкая пища.
8. Кровотечение и образование гематомы в области послеоперационного ложа щитовидной железы в связи с соскальзыванием лигатуры. Показана ревизия послеоперационной раны, остановка кровотечения.
9. Повреждение возвратного нерва. При операции необходимо оставить на наружно-задней поверхности трахеи часть ткани щитовидной железы, которая покрывает зону прохождения возвратного нерва.
10. Тетания в связи с удалением паращитовидной железы. Для уточнения диагноза необходимо исследование количества кальция и фосфора в крови (норма 2,25 - 3,0 мл м/л, норма фосфора 0,65 - 1,29 мл м/л). Показано внутривенное введение10мл - 10% раствора хлористого кальция, применение паратиреоидина 2-3 мл 4 раза в сутки: кальциферола; диета богатая кальцием.
11. Осложнение — микседема. Показано применение тиреоидина.
12. Аберрантный зоб является дистопированным зобом. Для подтверждения диагноза необходимо скеннирование с помощью йода 13. Показана операция — удаление аберрантного зоба.
13. Тиреотоксический криз. Показано введение 1 мл 1 % раствора омнопона подкожно, амидопирин 5мл внутримышечно, мерказолил 0,01 через каждые 8 часов, внутривенное введение 1 % раствора Люголя 3—4 мл, разведенного в 1 литре 5% раствора глюкозы, 10% раствора хлористого натрия 10 мл, 1 мл коргликона на 40% растворе глюкозы, кордиамин, оксигенотерапия, внутривенное введение 200 мл 0,25% раствора новокаина.
14. Тиреотоксический зоб. Показано исследование основного обмена, функции щитовидной железы йодом 131, скеннирование, ЭКГ, рентгенограмма шеи и грудной клетки, клинический анализ крови и общий анализ мочи.
15. У больной имеется подострый тиреоидит, который развился на почве фолликулярной ангины. За данный диагноз говорят чувство сдавления в области шеи и субфебрильная температура, наличие увеличения щитовидной железы. Показано исследование основного обмена, функции щитовидной железы с помощью йод 131, скеннирование, клинический анализ крови, рентгеноскопия грудной клетки.
16. Рак щитовидной железы. Показано цитологическое или гистологическое исследование ткани щитовидной железы.
X. Литература
а). Основная литература:
1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-
енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.
2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-
енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.
б). Дополнительная литература:
1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.
2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.
в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)
2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru
3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)
4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)