Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова МОЗ України
УДК 616.728.3 –.36 –.77:616 –.23
БАБКО Андрій Миколайович
КОМПЛЕКСНЕ ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
СИНОВІТУ КОЛІННОГО СУГЛОБА У ХВОРИХ
НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ
.01.21 - травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця –
Дисертація є рукописом.
Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України,
м. Київ
Науковий керівник: доктор медичних наук Герасименко С. І., Інститут травматології та ортопедії АМН України, заступник директора з науково - лікувальної роботи, керівник клініки захворювань суглобів у дорослих
Офіційні опоненти: доктор медичних наук Жук П.М., кафедра травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, професор
доктор медичних наук Гур’єв С.О., Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, замісник генерального директора
Провідна організація –Дніпропетровська державна медична академія
Захист відбудеться ”_3_” _грудня_ 2002 р. о _ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розіслано ”2 ” листопада__ 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Ревматоїдний артрит (РА) на сучасному етапі розвитку медицини розглядається як хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням суглобів по типу ерозивно-деструктивного поліартриту (Насонова В.А., 1997; Скляренко Є.Т., 1966; Sculco Т.Р., 1992).
За даними різних авторів поширеність РА серед дорослого населення у країнах різних кліматогеографічних зон складає в середньому від 0,6 до 5% (Л.І. Беневоленська, 1997; Шуцяну Ш. та ін., 1983; Коваленко В.М. та ін., 1994). До цього часу лікування хворих, які страждають на РА, представляє собою одну із проблем, що до кінця не вирішена, внаслідок чого, близько 40% втрачають працездатність вже через 3 роки після початку захворювання. Це обумовлено тим, що до теперішнього часу немає загальновизнаної точки зору щодо етіології та патогенезу цього захворювання, до кінця не розроблені критерій ранньої діагностики різноманітних форм перебігу захворювання, яке постійно прогресує та дуже рано призводить до інвалідності (Амосова Е.Н., 1992; Беневоленская Л.И., 1988).
Таким чином, до теперішнього часу залишаються актуальними питання ранньої ортопедичної діагностики РА, розробки на ряду з терапевтичними ортопедичних методів лікування, які дали би можливість попередити прогресування запального процесу у суглобі, і як наслідок цього, розвиток вадових положень та деформацій, що призводять до інвалідизації хворих.
За літературними даними ураження колінних суглобів на ревматоїдне запалення складає від 65 до 74% серед ураження опорно-рухового апарату (Герасименко С.І., 1997; Коваленко В.М., 1997).
За останні роки у вирішенні проблеми профілактики і лікування уражень колінного суглоба на ранніх стадіях РА досягнуті певні успіхи. У достатній мірі вивчені стан реактивності організму, імунологічні порушення, запропоновані нові лікарські засоби та методики лікування, доведена ефективність комплексного і поетапного лікування тощо. Не дивлячись на це, саме діагностика та диференційна діагностика ранніх стадій ревматоїдного артриту залишається не розкритим питанням, відсутні дані про диференційне ортопедичне лікування хворих з урахуванням стадії, активності процесу та ступеня ураження колінного суглоба. Існуючі засоби консервативного, включаючи санаторно-курортне, лікування часто не до-зволяють призупинити запальні процеси у суглобі та попередити фіброзування.
З усіх методів місцевого лікування ранніх стадій РА, а саме, синовіту, на теперішній час найпоширенішим є метод внутрішньо-суглобового введення стероїдних протизапальних препаратів, крім того, набув поширення метод внутрішньосуглобового введення фурозолідону, як антифіброзуючого препарату (Перфилова Т.Н., 1998; Орландо Э.А., 1990). Однак, часте застосування кортикостероїдів призводить до виникнення стероїдних артропатій, вторинного інфікування суглоба внаслідок пригнічення імунітету, крім того, вище згадувані препарати не впливають позитивно на вогнище аутоімунного запалення, яке локалізуються саме в синовіальній оболонці (Насонов Е.Л., 1996; Сигидин Я.А., 1994).
Таким чином, розробка нових методів діагностики ти диференційної діагностики синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу, впровадження нових безпечних для хворого методик консервативного ортопедичного лікування в залежності від стадій та ступеню активності ревматоїдного запалення залишаються актуальними питаннями сучасної медицини.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом наукової теми “Розробити та обгрунтувати критерії ранньої діагностики та показання до ортопедичного лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарату (ревматоїдним артритом, анкілозуючим спондилоартритом, псоріатичним артритом)”, 2000 –р., що виконується в клініці захворювань суглобів у дорослих Інституту травматології та ортопедії АМН України, держреєстрації № 0100U002237.
Мета дослідження: На основi вивчення патофiзiологiчних особливостей ураження колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях РА розробити та обґрунтувати ефективну тактику комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу , яка б сприяла покращенню результатів лікування та зниженню iнвалiдностi.
Об’єкт дослідження: синовіт колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях ревматоїдного артриту.
Предмет дослідження: хворі на ревматоїдний артрит з синові том колінного суглоба.
Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, лабораторні (біохімічний, імунологічний), інструментальні (термографія, сонографія, артрофоно-графія).
Завдання дослідження:
Наукова новизна одержаних результатів:
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в розробці рекомендацій щодо ранньої діагностики ревматоїдного запалення у колінному суглобі та рекомендацій щодо оптимальної тактики диференційного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу в залежності від стадії, ступеню активності та характеру морфологічних змін у суглобі;
адаптовано методику ультразвукової дiагностики з допплерівським дослідженням судин синовії для визначення внутрiшньосуглобових змiн у хворих на РА;
розроблено та застосовано методику iмунокорегуючої терапiї хворих на ранніх стадіях РА;
застосовано антигомотоксичний препарат “Traumeel S” для профiлактики та лiкування запальних змін у синовіальній оболонці у хворих на РА;
розроблено та впроваджено схеми ортопедичного лiкування хворих на РА з синовітом колінного суглобу , якi пiдвищують якiсть комплексного лiкування, знижують інвалiднiсть i дозволяють повернути хворим можливiсть самообслуговування, активної побутової та професiйної дiяльностi.
Особистий внесок здобувача. Автором вперше обґрунтований та введений клінічний симптом для діагностики синовіту колінного суглоба запального походження, розроблено кри-терії його визначення, запропоновано інтерпретацію результатів клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях РА, розроблено показання до консервативного та оперативного лікування синовіту колінного суглоба в залежності від результатів клінічних та пара-клінічних методів досліджень, розроблена схема консервативного ор-топедичного лікування антигомотоксичним препаратом “Traumeel S”.
Впровадження результатів дослідження у практику. Розроблена тактика комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба впроваджена у клiнiчну практику відділення захворювань суглобів Інституту травматології та ортопедії АМН України, ортопедо - травматологічного відділення Черкаської обласної лікарні, Київської обласної дитячої лiкарнi, Рівненської центральної клінічної міської лікарні, включено до лекцiйного матерiалу та практичних занять кафедр травматологiї - ортопедiї Нацiонального медичного унiверситету та Київської медичної академiї пiслядипломної освiти.
Апробація результатів дисертації. Матерiали роботи доповiдалися на Пленумі ортопедів-травматологів (Одеса,19-21 червня 1998 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання ревматоїдного артриту” (Черкаси, 18-19 травня 2001 р.), науково-практичних конференціях “Сучасні методи лікування захворювань опорно-рухового апарату антигомотоксичними препаратами” (Київ, 11 березня 2000 р; Одеса, 7 жовтня 2000 р; Запоріжжя, 11 листопада 2000 р; Дніпропетровськ, 25 листопада 2000 р; Донецьк, 2 грудня 2000 р; Харків, 9 грудня 2000 р; Львів, 3 лютого 2000 р; Миколаїв, 10 лютого 2001 р; Вінниця,17 березня 2001 р; Кіровоград, 24 березня 2001 р; Рівне, 31 березня 2001 р; Івано-Франківськ, 12 травня 2001 р., Маріуполь, 13 квітня 2002 р., Ужгород, 20 квітня 2002 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, у тому числі 6 - у фахових журналах, 6 - у матеріалах конференцій; одне нововведення.
Структура та обсяг роботи. Робота викладена на 168 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, семи розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, списку використаної літератури, який містить 194 джерел , зокрема 106 вітчизняних та 88 іноземних авторів. Ілюстрована 28 таблицями та 37 рисунками. Основний зміст роботи складає 145 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи досліджень: Для досягнення поставленої мети в роботі використано комплекс методів дослідження: клініко-рентгенологічний, лабораторні (біохімічний та імунологічний), інструментальні (сонографічний з доплерографією, артрофоногра-фічний, термографічний).
Дослідження базується на аналізі результатів обстеження 159 хворих на І стадію та ІІ стадію І фазу РА (за класифікацією проф. Є.Т. Скляренка та проф. В.І. Стецули) з ураженням колінного суглоба, із яких 50 пацієнтам проведений курс комплексного консервативного ортопедичного лікування та 109 хворим виконані лікувально-профілактичні оперативні втручання по типу синовектомій та синовкапсулектомій.
Із 50 хворих з ураженням колінного суглоба на ранніх стадіях РА, яким проводилось консервативне ортопедичне лікування з І стадією було 38 чоловік (76%), з ІІ стадією І фазою –чоловік (24%). З них чоловіків було 18 (36%), жінок –(64%). За віком та типом ураження суглобу хворі розподілились наступним чином: до 25 років ми мали 19 хворих (38%), з 26 до 45 років було обстежено 22 хворих, що склало 44%, у віці 46 до 65 років та старше –хворих (18%), переважну більшість в усіх вікових групах склали жінки з І стадією захворювання; правий колінний суглоб найчастіше (22 випадки (44%)) був уражений ревматоїдним процесом, лівий - у 13 випадках (26%), а двобічне ураження спостерігалось у 15 хворих (30%). За давністю захворювання пацієнти були розподілені наступним чином: до 4 місяців термін захворювання спостерігався у 23 хворих (46%) з І стадією; від 5 до 8 місяців захворювання відмічали у 20 хворих (40%), з яких 5 пацієнтів (10% від загальної кількості) мали ІІ стадію І фазу РА; в терміні від 9 до 12 місяців під нашим спостереженням було 5 хворих (10%), з них тільки 1 пацієнт (2%) мав І стадію захворювання; в терміні 13-24 місяці спостерігали 2 (4%) хворих з ІІ стадією І фазою РА.
Переважна більшість хворих (46%) звернулась за ортопедичним лікуванням через 4 місяці від початку захворювання, що впливало на результат та відновлення функції колінного суглоба.
Із 109 хворих, яким виконано лікувально-профілактичні операції з І стадією було 46 пацієнтів (42%), та з ІІ стадією І фазою –пацієнти (58%). Із них них чоловіків було 22 (20%), жінок –(80%).
На підставі клінічних, рентгенологічних, біохімічних, імунологічних, сонографічних, артрофонографічних та термогра-фічних методів дослідження проводилась об’єктивна оцінка стану колінного суглоба та загального стану організму, ступеню активності запального процесу та реактивності організму. Крім того, визначалась динаміка змін у суглобі до та після лікування.
При клініко-рентгенологічному обстеженні визначались анамне-стичні дані, а саме, скарги хворого, особливості початку та перебігу захворювання, фактори, що викликали загострення процесу, характер болю тощо. Крім того, вивчались рентгенограми хворих. Усім хворим при поступленні в клініку та на етапі лікування проводили лабораторне обстеження, при якому основна увага зверталась на С-реактивний білок, ШОЕ, вміст глобулінів та альбумінів та їх взаємовідношення тощо.
З метою удосконалення клінічного дослідження синовіту колінного суглоба ревматоїдного походження нами вперше запропо-нована методика бімануальної діагностики синовіту колінного суглоба запального походження.
Результати дослідженнь та їх обговорення. Для вивчення порушень з боку імунітету у цієї категорії хворих та динаміки зміни показників гуморальної та клітинної ланки імунологічне дослідження проведене 42 хворим. Із них 32 (76%) пацієнтам встановлена І стадія РА, 10 (24%) – ІІ стадія І фаза РА. Визначали відносний та абсолютний вміст в крові Т-лімфоцитів, субпопуляційний склад Т-лімфоцитів (теофілінчутливі, теофілінрезистентні), рівень імуногло-булінів та ЦІК. У обстежених хворих при нормальному абсолютному вмісту лімфоцитів спостерігалося значне, більше ніж у 3 рази, зниження відносного та абсолютного вмісту Т-лімфоцитів. Більше, ніж у 2 рази знижений вміст Та-лімфоцитів. При майже нормальному відносному вмісту теофілінчутливих клітин їх абсолютний вміст в периферійній крові таких хворих виявився у 7 разів вище загально-прийнятої норми.
Вміст імуноглобулінів усіх класів у хворих знаходився в межах загальноприйнятої норми, а вміст циркулюючих імунних комплексів був у 2 рази вищий норми, що характерно для хворих на ревма-тоїдний артрит.
При біохімічному дослідженні з метою вивчення метаболізму колагену в сироватці крові та синовіальній рідині визначали наступні показники: білковозв’язаний оксипролін, пептиднозв’язаний оксипро-лін, вільний оксипролін, еластазу, антиеластазу, колагеназу, катепсин В, α1-ІП та α2-МГ.
Проведені дослідження дають змогу зробити висновок, що еластаза є найбільш деструктивним ферментом в І стадії захворю-вання, а її здатність руйнувати майже всі сполучнотканинні компонен-ти грає суттєву роль у патогенезі РА. Крім того, еластаза має особливо важливе значення на початковому етапі запального процесу та грає основну роль в розповсюдженні запальної реакції. Відзначений взаємозв’язок між інтенсивністю запальної реакції та концентрацією еластази в сироватці крові: чим вище активність ревматоїдного запалення, тим вище концентрація еластази.
У ІІ стадії І фазі РА також спостерігаються підвищені порівняно з фізіологічною нормою процеси деструкції колагену, але менш вира-жені, ніж у І стадії захворювання. Слід підкреслити, що на відміну від І стадії РА, на перше місце серед ферментів, що ми вивчаємо виходить катепсин В, котрий зростав ще більше, порівняно з І стадією, і досягав максимальних значень при ІІ та ІІІ ступенях активності ревматоїдного запалення. Еластаза та колагеназа в ІІ стадії І фазі РА грали значно меншу роль, ніж в І стадії захворювання. Отже, основний запальний процес в І фазі ІІ стадії РА пов’язаний з дією кислих гідролаз, насамперед, з катепсином В.
У сироватці крові у І фазі ІІ стадії РА спостерігався різко підвищений рівень біосинтезу колагену при 0, І, ІІ та ІІІ ступенях активності запалення, як у І стадії, але їх значення були набагато вищими.
Таким чином, ІІ стадія І фаза РА характеризується підвищеними, порівняно з фізіологічною нормою, процесами деградації та біосинтезу колагену, але, на відміну від І стадії, біосинтетичні процеси переважають над катаболічними. Причому, найбільше порушення рівноваги між ними спостерігалось при ІІ та, особливо, ІІІ ступенях активності ревматоїдного запалення, що, можливо, призводило до посилення тяжкості захворювання.
Таким чином, нами виявлено у синовіальній рідині велику кількість нейтральних протеїназ, що виділяються фагоцитуючими си-новіальними та поліморфонуклеарними лейкоцитами, зокрема, еласта-за та колагеназа. Ці ферменти мають великі руйнівні властивості, а то-му можна зробити заключення, що ревматоїдний синовіт являє собою пусковий механізм розвитку запальних та деструктивних процесів.
Термографія виконана 42 хворим на РА. Із них 32 (76%) пацієнтам встановлена І стадія РА, 10 (24%) – ІІ стадія І фаза РА. Дане дослідження дозволило нам вперше виділити ряд нових вегетативно-трофічних фаз протікання цього процесу, а саме, вперше виділено дві фази у І стадії РА, із яких першу можна рахувати фазою локальних (місцевих) нейротрофічних змін, а другу - фазою регіонарних нейро-трофічних змін ревматоїдного артриту.
За клінічними ознаками першу фазу (ексудативно-проліфе-ративну) другої стадії ревматоїдного артриту можна також рахувати фазою сегментарних нейротрофічних порушень цього процесу.
Сонографічне дослідження виконано 42 хворим з І стадією та І фазою ІІ стадії РА. Із них при допплерівському обстеженні у 28 (87%) хворих з І стадією та 5 (50%) хворих з І стадією ІІ фази відмічали наявність кровотоку в синовії (лінійна швидкість в межах 8-12 мм/сек.), що ми розглядаємо як диференційну ознаку при діагностиці синовіту ревматоїдного походження.
Сонографія або ультразвукове дослідження колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях РА має велике діагностичне значення, особливо, коли необхідно визначити ступінь проліферації синовіальної оболонки, наявність в ній кровотоку та його лінійну швидкість. Отримані дані дають можливість провести диференційну діагностику синовіту ревматоїдного генезу з синовітами іншої етіології та проводити об'єктивний контроль за ефективністю консервативного лікування хворих на РА . Крім того, ставити питання про показаня до оперативного чи консервативного лікування.
На основі проведених досліджень ми вперше пропонуємо визначення ступеня синовіту колінного суглоба (табл.1.).
Таблиця 1
Визначення ступеня синовіту колінного суглоба
|
ПОКАЗНИКИ |
ОЦІНКА В БАЛАХ |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
КІЛЬКІСТЬ РІДИНИ |
До 5 мл |
5-10 мл |
10-50 мл |
Більше 50 мл |
|
ТОВЩИНА СИНОВІАЛЬ-НОЇ ОБОЛОНКИ |
2-3 мм |
4-6 мм |
7-10 мм |
Більше 10 мм |
|
ТОВЩИНА КАПСУЛИ СУГЛОБА |
1 мм |
2 мм |
3 мм |
Більше 3 мм |
Примітка. Ступінь синовіту колінного суглоба визначається сумою балів: І ступінь (мінімальний) –– 3 бали; ІІ (середній) –– 6 балів; ІІІ (високий) –– 9 балів; відсутність синовіту – 0 балів.
Усі хворі, які проходили дане обстеження в залежності від стадії процесу та ступеня синовіту розподілилися наступним чином (табл.2):
Таблиця2
Розподіл хворих за ступенем синові та
|
Ступінь |
І ст. |
ІІ ст. |
Всього |
|
0 |
0 (0%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
|
І |
26 (68%) |
0 (0%) |
26 (52%) |
|
ІІ |
12 (32%) |
10 (83%) |
22 (44%) |
|
ІІІ |
0 (0%) |
2 (17%) |
2 (4%) |
|
ВСЬОГО |
38 (76%) |
12 (24%) |
50 (100%) |
Спираючись на отримані дані, уточнено показання до оперативного лікування синовіту колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит. Показаннями до синовектомії є синовіт ІІ та ІІІ ступеня або синовіт І та ІІ ступеня, який не піддається консервативному лікуванню протягом 4 місяців.
Артрофонографічне обстеження виконано 50 хворим на ранніх стадіях РА, із них з І стадією було 38 чоловік (76%), з ІІ стадією І фазою –чоловік (24%). При синовіті фоноартрограма має вигляд прямої з появою рідких низькоамплітудних ромбовидних шумів з максимальною їх концентрацією при розгинанні суглоба від 140 до 155. При эксудативно-проліферативних змінах в суглобах (ІІ ст І фаза РА) фоноартрограма має вигляд прямої з високочас-тотними середньоамплітудними коливаннями на всьому протязі, які часто переміжаються із низькоамплітудними ромбовидними шумами. При деформу-ючому артрозі графік має вигляд прямої з поодинокими високоамплітудними коливаннями.
Різновидність шумів можна пояснити різноманітним їх походженням. Наприклад, ромбовидні шуми є похідними ураженої синовіальної оболонки, а високочастотні спалахи на графіку пов’язані зі змінами у хрящі та кістці. Все вищесказане підтверджувалося тою картиною у суглобі, яку ми спостерігали при оперативному втручанні.
На підставі результатів застосування клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження нами вперше розроблено алгоритм диференційної діагностики синовіту колінного суглобу ревматоїдного походження.
Після встановлення діагноза І стадії або ІІ стадії І фази РА призначали лікування. Показанням до консервативного ортопедичного лікування є синовіт І або ІІ ступеню, діагноз якого встановлювався за допомогою клініко-рентгенологічного та сонографічного методів дослідження. Таке лікування включає в себе застосування НПЗП, інфузійної протизапальної терапії, яка запропонована проф. Є.Т. Скляренком, імунокорекцію, мазеві компреси із застосуванням ДМСО, пункції суглоба з евакуацією ексудату та внутрішньосуглобове введення медикаментозних протизапальних та дефіброзуючих засобів, периартикулярні блокади, використання гіпсових або пластмасових шин з метою тимчасової іммобілізації кінцівки у гострому та підгострому періодах. Ці методи направлені на зняття явищ синовіту, болю, профілактику розвитку деформацій, збереження та відновлення рухів в уражених суглобах.
Запропонована нoва схема лікування синовіту колінного суглоба із застосуванням комплексного антигомотоксичного препарату “Trau-meel S” (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Німеччина) (отримано пози-тивне рішення про видачу деклараційного патенту № 2002032328 від 25.03.2002 р.) . Разроблена методика включалє в себе 5 внутрішньо-суглобових введень по 2,2 мл “Traumeel S” два рази на тиждень при ураженні одного колінного суглоба та по 4 внутрішньосуглобових введень в кожний суглоб при двобічному ураженні. Крім цього, призначався фонофорез з маззю “Traumeel S” протягом 10 днів на ділянку ураженого колінного суглоба щоденно тривалістю 15 –хв.
Проведене біохімічне дослідження після курсу лікування пока-зало, що під впливом антигомотоксичного препарату “Traumeel S” відбувається досить помітне вирівнювання співвідношення між біо-синтезом та катаболізмом колагену при всіх ступенях активності запалення (0, І, ІІ, ІІІ), але воно найбільш виражене при 0 та І ступенях активності запального процесу в І стадії РА.
Визначено, що в І стадії РА при всіх ступенях запалення “Traumeel S” найбільш всього впливає на активність еластази та кола-генолітичну активність катеписну В, зменшуючи їх дуже підвищений рівень в процесі лікування. Активність колагенази та концентрація α1-ІП знижувались під дією цього препарату в меншій мірі. У І фазі ІІ стадії РА дія “Traumeel S” насамперед виражена у відношенні колагенолітичної активності катепсину В і, в меншій мірі, - для кола-генази та еластази.
Отже, можна зробити висновок, що антигомотоксичний препа-рат “Traumeel S” є ефективним протизапальним засобом лікування РА, знижуючи рівень запального процесу, що виражається у зменшенні концентрації еластази, колагенолітичної активності катепсину В, активності колагенази та концентрації α1-ІП.
При дослідженні імунологічних показників після застосування антигомотоксичного препарату “Traumeel S” відмічено тенденцію до підвищення у периферійній крові відносного вмісту Т-лімфоцитів, зниження відносного вмісту теофілінрезистентних клітин при збільшенні на 70% їх абсолютного вмісту. Після курсу лікування відносний вміст теофілінчутливих Т-лімфоцитів не змінився, а показник абсолютного їх вмісту знизився до норми.
Курс лікування суттєво не вплинув на вміст ЦІК, так як підвищення їх рівня статистично не достовірне.
Таким чином, курс консервативного лікування, що запропонований нами, має не лише позитивний клінічний ефект, а і нормалізує деякі показники імунограми, а саме, абсолютний вміст теофілінчутливих Т-лімфоцитів.
Результатом проведеної роботи є встановлення чітких абсолютних та відносних показань до оперативного лікування синовіту колінного суглоба на ранніх стадіях РА.
Абсолютними показаннями до операції є:
- виражені проліферативні зміни в ураженому суглобі, коли за даними сонографії товщина синовіальної оболонки перевищує 5 мм, а потовщення капсули суглоба – 4 мм;
- стійкий або часто рецедивуючий синовіт, який резистентний до консервативної терапії, включаючи протизапальну препаратом “Traumeel S”, антифіброзуючу та гормональну протягом 4 - 6 міс.;
- резистентний до терапії запальний процес, який характеризується довготривалим больовим синдромом та вторинними дегенеративно-дистрофічними змінами у суглобі.
Таблиця 3
Види хірургічних втручань в залежності від стадій РА
ОПЕРАЦІЯ
СТАДІЯ
ЗАХВОРЮВАНЯ
|
СУБТОТАЛЬНА СИНОВЕКТОМІЯ |
ТОТАЛЬНА СИНОВЕКТОМІЯ |
СИНОВКАПСУЛЕКТОМІЯ |
ВСЬОГО |
|
І СТАДІЯ |
20 |
10 |
- |
30 |
|
І ФАЗА ІІ СТАДІЇ |
5 |
59 |
15 |
79 |
|
ВСЬОГО |
25 |
69 |
15 |
109 |
Відносними показаннями до операції є:
- хронічний, повільно прогресуючий перебіг захворювання з достатніми компенсаторними можливостями кінцівки;
Хірургічні втручання виконані в клініці протягом 1989 – 1999 років 109 хворим (І стадія – 30, І фаза ІІ стадії – 79). Із них жінок було 87 (77%), чоловіків – 22 пацієнти (23%). Двобічне ураження спостерігалось у 12 хворих. Вік хворих коливався від 15 до 60 років (табл. 3).
Оцінку результатів комплексного ортопедичного лікування уражень колінного суглоба на ранніх стадіях РА проводили за трьохбльною шкалою: добрі, задовільні, незадовільні. Терміни оцінки: найближчий (до 1 року) і віддалений (понад 1 рік) (табл. 4.).
Таблиця 4
Результати комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба в залежності від строків спостереження
РЕЗУЛЬТАТИ
ТЕРМІН СПОСТЕРЕЖЕННЯ
|
ДОБРІ |
ЗАДОВІЛЬНІ |
НЕЗАДОВІЛЬНІ |
ВСЬОГО |
|
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
НАЙБЛИЖЧІ |
28(56%) |
88(81%) |
17(34%) |
15(14%) |
5(10%) |
5(5%) |
50 |
109 |
|
ВСЬОГО |
73% |
20% |
7% |
100% |
||||
|
ВІДДАЛЕНІ |
22(68%) |
78(72%) |
5(16%) |
22(20%) |
5(16%) |
9(8%) |
32 |
109 |
|
ВСЬОГО |
71% |
19% |
10% |
100% |
Примітка.1–консервативне лікування; 2–оперативне лікування.
Підсумовуючи результати лікування хворих на ранніх стадіях РА та дані досліджень, які проводились при цьому, необхідно відзначити, що розроблена схема комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу є системою ефективних заходів, які дозволяють запобігти прогресуванню патологічних змін у суглобі та відновити функцію ураженого суглобу і може бути рекомендована для впровадження в ортопедо-травматологічну практику.
ВИСНОВКИ
Синовіт колінного суглоба є найбільш поширеним і раннім симптомом ревматоїдного артриту. В дисертації наведені засоби оптимізації діагностики та комплексного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу.
значно переважають катаболічні процеси, основним ферментом, який обумовлює деградацію сполучної тканини, є катепсин В.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Особистий внесок автора полягає у проведенному аналізі рентгенологічних проявів остеопороза в залежності від стадії та фази захворювання.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури, удосконаленні методики артрофонографії, проведенні досліджень та аналізі отриманих даних.
Особистий внесок здобувача полягає у розробці методу лікування синовіту колінного суглоба за допомогою антигомо-токсичного препарата “Traumeel S”.
Особистий внесок здобувача полягає у обгрунтуванні застосування інструментальних методів досліджень колінного суглоба на ранніх стадіях РА та аналізі результатів цих досліджень.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літера-тури, оформленні статті та підготовці її до друку.
Особистий внесок дисертанта полягає у аналазі літературних та клінічних даних стосовно результатів лікувально-профілактичних операцій та доповненні показань до оперативних втручань на ранніх стадіях ревматоїдного артриту.
Особистий внесок здобувача полягає у розробці методики сонографічного дослідження синовіальної оболонки та капсули суглоба у хворих з синовітом колінного суглоба.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури, удосконаленні методики артрофонографії, проведенні досліджень та аналізі отриманих даних.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури та власних спостережень.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури, удосконаленні методики артрофонографії, проведенні досліджень та аналізі отриманих даних.
Особистий внесок здобувача полягає у аналізі на підставі літературних даних і клінічного матеріалу помилок у лікуванні синовіту колінного суглоба на ранніх стадіях РА.
Особистий внесок здобувача полягає у розробці методики сонографічного дослідження синовіальної оболонки та капсули суглоба у хворих з синовітом колінного суглоба при його нестабільності.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літе-ратури, оформленні статті та підготовці її до друку.
Анотація
Бабко А.М. Комплексне ортопедичне лікування синовіту колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія.- Вінниць-кий національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України. –Вінниця, 2002.
Робота присвячена питанням оптимізації діагностики та підвищення ефективності комплексного ортопедичного лікування хворих на ранніх стадіях ревматоїдного артриту (РА) з ураженням колінного суглоба. Дослідження базується на аналізі результатів обстеження 159 хворих на І стадію та І фазу ІІ стадії РА (за класифікацією проф. Є.Т. Скляренка та проф. В.І. Стецули) з ураженням колінного суглоба, із яких 50 пацієнтам проведений курс комплексного консервативного ортопедичного лікування та 109 хворим виконані лікувально-профілактичні оперативні втручання по типу синовектомій та синовкапсулектомій.
На підставі власних клінічних спостережень за 50 хворими, яким окрім клініко-лабораторного обстеження виконували сонографічне дослідження з доплерографією, термографію, артрофонографію, імунологічне та біохімічне дослідження крові та синовіальної рідини визначені ранні діагностичні критерії РА, удосконалені існуючі, та запропоновані нові методи діагностики синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу. Керуючись уявленням про патогенез захворю-вання, автором запропонований симптом бімануальної діагностики синовіту запального походження. На основі клініко-рентгено-логічного, лабораторного та інструментального досліджень запропо-нований алгоритм ранньої діагностики синовіту колінного суглоба ревматоїдного походження. Вперше у вітчизняній літературі розро-блені диференційовані показання до консервативного та оперативного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба на ранніх стадіях РА.
Комплексне консервативне лікування включало в себе застосу-вання антигомотоксичного препарату “Traumeel S” та імунокоре-гуючої терапії. Оперативне лікування включало синовектомії та синовкапсулектомії.
Запропонована методика комплексного ортопедичного лікуван-ня синовіту колінного суглоба у хворих на РА дає можливість отрима-ти добрі результати у 73%, задовільні у 20% та незадовільні у 7% хворих в найближчі терміни спостереження та 71%, 19% і 10% відповідно у віддалені терміни спостереження.
Ключові слова: ревматоїдний артрит, синовіт колінного суглоба, діагностика, лікування.
Аннотация
Бабко А.Н. Комплексное ортопедическое лечение синовита коленного сустава у больных ревматоидным артритом. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата меди-цинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. –Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины. –Винница, 2002.
Работа посвящена вопросам оптимизации диагностики и повышения еффективности комплексного ортопедического лечения больных с поражением коленного сустава на ранних стадиях ревмато-идного артрита (РА). Исследование базируется на анализе результатов обследования 159 больных с І стадией и І фазой ІІ стадии РА (по классификации проф. Е.Т. Скляренко и проф. В.И. Стецулы) с поражением коленного сустава, из которых 50 пациентам проведен курс комплексного консервативного ортопедического лечения и 109 больным выполнены лечебно-профилактические оперативные вмешательства по типу синовэктомий и синовкапсулэктомий.
На основании собственных клинических наблюдений за 50 больными, которым кроме клинико-лабораторного обследования выполняли сонографическое исследование с допплерографией, тер-мографию, артрофонографию, иммунологическое и биохимическое исследование крови и синовиальной жид-кости, определены ранние диагностические критерии РА, усовершенствованы существующие, и предложены новые методы диагностики синовита коленного сустава ревматоидного генеза.
Исходя из представлений о патогенезе заболевания, автором предложен симптом бимануальной диагностики синовита воспа-лительного происхождения, который проявляется локальной болью в месте прикрепления четырехглавой мышцы к надколеннику при фиксировании последнего с одновременным напряжением четырех-главой мышцы, что свидетельствует о воспалительном характере процесса в этой области и может быть использован с диагно-стической целью.
При биохимическом исследовании крови и синовиальной жидкости определено, что в І стадии РА деградация коллагена происходит за счет повышенной еластазной активности. При ІІ стадии РА, где в отличии от І стадии уже значительно превалируют катаболические процессы, основным ферментом, который обусловливает дегра-дацию соединительной ткани является катепсин В.
По данным термографии и клинической неврологической диа-гностики в І стадии РА (по классификации проф. Е.Т.Скляренко и проф. В.И.Стецулы) мы выделяем две фазы: а) локальних нейротро-фических изменений и б) регионарных нейротрофических изменений.
При иммунологическом исследовании крови и синовиальной жидкости у больных с РА с первичным поражением коленного сустава уже в І стадии заболевания определено значительное снижение показателей Т-клеточного иммунитета с нарушением соотношения регуляторных субпопуляций.
Установлено, что артрофонография с компьютерной обработкой данных дает возможность провести дифференциальную диагностику поражений коленных суставов при ранних стадиях РА.
При ультразвуковом исследовании коленного сустава определено, что утолщение синовиальной оболочки более 5 мм и капсулы сустава более 4 мм, даже при активном комплексном консервативном лечении не имеет обратного развития и может рассматриваться как абсолютное показание к хирургическому лечению.
Определено, что антигомотоксический препарат “Traumeel S” снижает активность воспалительного процесса в суставе, положительно влияет на показатели иммунного статуса и биохимические изменения в синовиальной жидкости, и может применяться в комплексном ортопедическом лечении больных с ранними стадиями РА.
На основании клинико-рентгенологического, лабораторного и инструментального исследований предложен алгоритм ранней диа-гностики синовита коленного сустава ревматоидного происхождения. Усовершенствованы дифференцированные показания к консер-вативному и оперативному ортопедическому лечению синовита ко-ленного сустава при ранних стадиях РА.
Комплексное консервативное лечение состояло из применения антигомотоксического препарата “Traumeel S” и иммунокор-регирующей терапии. Оперативное лечение включало синовэктомии и синовкапсулэктомии.
Предложенная методика комплексного ортопедического лечения синовита коленного сустава у больных с РА дает возможность получить хорошие результаты у 73%, удовлетво-рительные у 20% и неудовлетворительные у 7% больных в ближайшие сроки наблюдения и 71%, 19% и 10% соответственно в отдаленные сроки наблюдения.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, синовит коленного сустава, диагностика, лечение.
Annotation
Babko A.M. Complex orthopedic treatment of knee joint synovitis in patients with rheumatoid arthritis. –Manuscript.
Dissertation is aimed at candidate’s degree of medical sciences on speciality 14.01.21 –Vinnitsa national medical university him. N.I. Pirogov of НМ of Ukraine.- Vinnitsa, 2002.
The work is devoted to problems of diagnosis optimization and intensifed efficiency of complex orthopedic treatment of patients at early stages of rheumatoid arthritis (RA) with knee joint lesion. Inoestigation is based on the analysis of examination results of 159 patients with knee joint lesion who had the first stage and the first phase of the second stage RA (according to the classification of prof. E.T.Skla-renko and prof. V.I.Stetsula). Course of complex conservative ortho-pedic treatment was carried and for 50 patients and besides treatment - and prophylactic surgical interventions according to the type of synovectomies and synovcapsulectomies were carried out fo 109 patients.
On the basis of own clinical observation of 50 patients whom besides clinical and laboratory examination sonographic investigation with doplerography, thermography, arthrohponography, immunologic and biochemical examination of blood and synovial fluid were carried out and early diagnostic criteria of RA were determined, existent criteria were improved and new diagnostic methods of knee joint synovitis of rteumatoid genesis were proposed. Being guided by disease pathogenesis conception the symptom of bimanual diagnosis of synovitis of inflammatory origin was proposed by the author. On the basis of clinical and x-ray, laboratory and instrumentation investigation the algorithm of early diagnosis of knee joint synovitis of rheumatoid origin was proposed. For the first time in the literature of our country differentiated indications were developed intended for conservative and operative orthopedic treatment of knee joint synovitis at early stages of RA.
Complex conservative treatment included application of antihomotoxic preparation “Traumeel S” and immunocorrective therapy. Surgical treatment included synovectomies and synovcapsulectomies.
Proposed technique of complex orthopedic treatment of knee joint synovitis in patients with RA give an opportunity to get the following results. During immediate terms of observations good results were obtained in 73% of patients, satisfactory results showed 20% of patients and bad results were revealed in 7% of patients. During remote terms of observations 71%, 19% and 10% were obtained correspondingly.
Key words: rheumatoid arthritis, knee joint synovitis, diagnosis, treatment.