Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра внутренних болезней №1, №2
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
ДЛЯ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Тема «Хронический гастрит»
Утверждена на кафедральном заседании
(межкафедральной методической конференции)
№ протокола
« » 2007г.
Зав. кафедрой внутренних болезней №1
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:
д.м.н., проф. В. А. Шульман.
Зав. кафедрой внутренних болезней №2
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:
д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.
Составитель:
к.м.н., доцент Николаева Л. В..
Красноярск
2007
1.Тема занятия: «Хронический гастрит» (ХГ); Дифференциальный диагноз с раком желудка (РЖ) и рефлюксэзофагитом (РЭ).
2.Значение темы.
Большая распространенность ХГ среди населения, отсутствие специфических клинических критериев для диагностики данного заболевания, новые подходы к этиологии, диагностике и лечению ХГ, а также связь отдельных форм ХГ с раком желудка и язвенной болезнью, а также необходимость диспансеризации данных больных определяет большое учебное значение для изучения данной темы.
Профессиональное значение темы: подготовка высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения, диспансеризации больных с ХГ.
Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за диагностику, лечение и диспансеризацию данной группы больных.
3.Цели занятия
На основании теоретических знаний этиологии, клиники, методов обследования диагностировать у больных ХГ, провести дифференциальный диагноз с РЖ и РЭ, назначить адекватное лечение.
Для этого необходимо:
4. План изучения темы.
4.1. Самостоятельная работа:
4.2. Исходный контроль знаний ( тесты)-10 мин.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
4.4. Итоговый контроль знаний:
5. Основные понятия и положения темы
ХГ – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной функции желудка.
В настоящее время считается, что ХГ – понятие морфологическое и диагноз ставится на основании гистологического исследования. Клиницист до результатов биопсии не вправе диагностировать ХГ, а может применить синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия».
Принята международная классификация ХГ – «Сиднейская» (1990), основанная на гистологических и эндоскопических критериях.
Основной принцип данной квалификации – Сиднейской Системы – сочетание в диагнозе этиологии, топографии, гистологии.
В 1994 г. в Хьюстоне была выработана, а в 1996 году опубликована новая уточненная классификация ХГ.
Модифицированная Сиднейская Система ХГ.
(Хьюстон)
|
Типы гастрита |
Синонимы |
Этиологические факторы |
|
Неатрофический |
поверхностный; диффузный; антральный; гиперсекреторный; интерстициальный; тип В |
Нelicobacter руlori (Нр) другие факторы |
|
Атрофический
2) мультифокальный |
Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией |
аутоиммунный Нelicobacter руlori (Нр) особенности питания, факторы среды. |
|
Особые формы |
||
|
Химический |
реактивный рефлюкс-гастрит |
химические раздражители, желчь, НПВГ. |
|
Радиационный |
лучевое поражение |
|
|
Лимфоцитарный |
варилоформный, ассоциированный с целиакией |
идиопатический, иммунные механизмы, Н. руbori. |
|
Неинфекционный гранулематозный |
изолированный гранулематоз |
болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический |
|
Эозинофильный |
пищевая аллергия, другие аллергии |
аллергический |
|
Другие инфекции |
бактерии (кроме Н.р) вирусы, грибы, паразиты. |
Клиника ХГ: характеризуется синдромом желудочной диспепсии (тяжесть, давление в подложечной области, отрыжка, срыгивание, тошнота, изжога). Боли, как правило, тупые, наступают сразу после еды, не иррадируют, купируются спазмолитиками, антацидами. Кишечная диспепсия – запоры при высокой секреции, при низкой секреции – поносы.
Иногда боли носят язвенноподобный характер, в частности при антральном гастрите.
При хроническом атрофическом гастрите могут преобладать симптомы В12 дефицитной анемии.
Рефлюкс-гастрит развивается под влиянием заброса желчи у больных с резецированным желудком.
В диагностике ХГ: используются методы:
В лечении ХГ важную роль играет диета. В фазе обострения ХГ назначается стол 1а, обеспечивающий механическое, термическое и химическое щажение органа.
По мере ликвидации острых симптомов переводят на диету №1б и №1, исключающие продукты раздражения СОЖ (соленья, копчёности и т.д.).
При атрофическом гастрите по мере ликвидации обострения – диета №2 и даже №15, стимулирующая СОЖ.
Этиотропная терапия показана при сочетании Нр ассоциированного гастрита с активным дуоденитом, а также при появлении эрозивных поражений слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Этиотропная терапия не показана при малосимптомном ХГ и когда его связь с Нр не доказана.
Схема эридикационной терапии ХГ.
7-дневная тройная терапия.
или амоксициллин (500 мг. х 4 р/день);
или тетрациклин (500 мг. Х 4 р/день или 1000 мг.х2 р/день с едой);
или сумамед (1000 мг. х1 р/день – 3 суток);
10 дневная квадротерапия
или фамотидин (квамател) 20 мг.х2 р/день с едой;
или ульфамид 20 мг.х2 р/день;
или гистак 150 мг.х2 р/день;
или амоксициллин (500 мг.х4 р/день);
После эрадикационной терапии блокаторы Н2 рецепторов гистамина или ингибиторы протонового насоса назначать на 4-6 недель в половинной дозе.
Симптоматическая терапия ХГ с синдромом диспепсии и рефлюкс-гастрите – прокинетики: мотилиум 10 мг. х 3-4 р/день, координакс 5 мг. х 3-4 р/день, антациды (альмагель, смекта и др.) 15-30 мг. х 3 р/день на 2 недели.
При эрозивных гастритах, связанных с приёмом НПВП – Н2 – гистамин блокаторы, вентер 1,0 мг. х 4 р/день.
При атрофическом гастрите с ахлоргидрией назначают лимонтар 1 таб. в 15 мл. воды 2-3 р/день, ацидин-пепсин, плантоглюцид, ферменты поджелудочной железы во время еды.
Для стимуляции секреции – эуфиллин 0,15 мг.х 3-4 р/день, для репарации СОЖ – никотиновая кислота, витамины С, гр. В, при болях – спазмолитики (но-шпа, голидор и др.).
При В12 – дефицитной анемии – витамин В12.
В период ремиссии настой трав: подорожник, ромашка, мята и др.
Все больные ХГ подлежат диспансеризации: ФГС 1 р/год с биопсией СОЖ.
Онкологическая настороженность ХГ:
С атрофией СОЖ, антральном гастрите, при ассоциации ХГ с Нр, с кишечной метаплазией СОЖ, с дисплазией, слизистой оболочки желудка.
ХГ следует дифференцировать с раком желудка (РЖ).
Рак желудка в 50-60% случаев располагается в пилороантральном отделе, в 25-27% по малой кривизне (А.С. Белоусов).
Частыми клиническими признаками РЖ являются – общая слабость, быстрая утомляемость, психическая депрессия, апатия, отсутствие или извращение аппетита, похудание, постоянные ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, чувство быстрого насыщения, рвота желудочным содержимым иногда с примесью крови, часто черный кал и лихорадка, ускорение СОЭ, анемия.
Отягощенная наследственность.
Выделяют 4 стадии РЖ, клиническая картина зависит от стадий.
В поздних стадиях опухоль пальпируется в эпигастральной области, Вирховская лимфатическая железа, метастазы в печень, поджелудочную железу и другие органы.
Диагностика РЖ основывается, кроме клиники – анализ желудочного сока – снижение секреции вплоть до ахилии, рентгенологически (дефект наполнения);
ФГС с биопсией СОЖ. Лечение хирургическое, в запущенных случаях – химиотерапия, симптоматическое лечение.
ХГ следует также дифференцировать с рефлюкс-эзофагитом (РЭ).
РЭ возникает вследствие систематического заброса кислого содержимого желудка в пищевод.
Основная причина – нарушение функции кардиального жома.
Клиника: изжога, чувство жжения в эпигастральной области, за грудиной или по всему животу.
Нередко возникает боль, связанная со спастическим сокращением пищевода.
Второй наиболее частый признак – регургитация.
Срыгивание возникает при кашле, переедании, наклоне туловища. При рентгенологическом исследовании – рефлекторный спазм в кардинальной части пищевода, наблюдается регургитация бария из желудка в пищевод, контуры пищевода неровные, складки сглажены, деформированы.
При эзофагоскопии – очаговое или диффузное воспаление пищевода, иногда выявляются эрозии.
Лечение: М – холинолитики, гастроцепин, реглан, щелочи, Н2 – гистаминовые блокаторы, обволакивающие, вяжущие средства.
При тяжелом течении – хирургическое лечение.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.
Тестовые задания.
А. - Атропин;
Б – Натуральный желудочный сок;
В – Альмагель;
Г – Циметидин,
Д - Гистамин.
А – Бетацид;
Б – Панзинорм;
В – Ранитидин;
Г – Преднизолон;
Д – Натуральный желудочный сок.
3. При повреждении главных желез желудка, кислотность желудочного сока:
А – Не изменяется;
Б – Увеличивается на высоте секреции;
В – Просто увеличивается;
Г – Снижается.
4. Какой из перечисленных препаратов блокирует Н2 – гистаминные рецепторы:
А – Димедрол;
Б – Метацин;
В – Альмагель;
Г – Атропин;
Д – Циметидин.
5. Что неверно в отношении циметидина?
А – Блокатор Н2 – гистаминных рецепторов;
Б – Имеет структурное сходство с гистамином;
В – Применяется 4 раза в сутки;
Г – Лечение обострения язвы 12-перстной кишки продолжается 4 – 6 недель;
Д – Гинекомастия при таком лечении встречается в половине случаев.
6. Наиболее специфичным отдаленным метастазом рака желудка является:
А – Регионарные лифоузлы;;
Б – Вирховская железа;
В – Печень;
Г – Дугласово пространство;
Д – Легкие.
7. Рак, развивающийся на фоне гастрита, чаще всего локализуется:
А – В кардинальном отделе;
Б – В теле желудка;
В – В выходном отделе желудка;
Г – В области привратника.
8. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:
А – Аденокарцинома;
Б – Недифференциальный рак;
В – Плоскоклеточный рак;
Г – Низкодифференциальный рак.
9. Наиболее часто рак желудка метастазирует в:
А – Легкие;
Б – Печень;
В – Яичники;
Г – Кости.
10. Основным методом диагностики рака желудка являются:
А – Ангиография;
Б – Рентгеноскопия;
В – Радиоизотопный метод;
Г – Гастроскопия с биопсией и цитологией.
Ситуационные задачи.
1. Больной, 24 лет, жалуется на боли в эпигастрии после приёма острой пищи, изжогу, запоры.
При осмотре: астенической конституции, язык обложен белым налётом, живот болезненный в эпигастрии. Дополнительные данные: дебит НСL (простой гистаминовый тест) = 18,4 мэк в час. Рентгеноскопия желудка: желудок натощак содержит жидкость, складки грубые, перистальтика ускорена.
Ваш диагноз?
Дифференциальный диагноз?
План обследования?
2. Больной, 38 лет, доставлен машиной скорой помощи в больницу с жалобами на рвоту «кофейной гущей», боли в эпигастрии, изжогу. Болен в течение 2 лет. Отмечает сезонность обострений. При осмотре: язык обложен белым налётом, болезненность в эпигастрии. Положительный симптом Менделя.
Ваш предварительный диагноз?
Тактика?
А – Нelicobacter рylori;
Б – Курение;
В – Аутоиммунный;
Г – Алкоголь.
4. Больная, 29 лет, жалуется на ноющие боли в животе после приёма пищи, тошноту, слабость, утомляемость. В анамнезе гастрит. При осмотре: кожные покровы бледные, при пальпации болезненность в эпигастрии. Выраженное снижение секреторной функции. В анализе крови: гемоглобин – 90 г/л, эр. 2,2 1012/л, ц.п. – 1,2, - 6,2 109/л, тр. 200 109/л, ретикул. 0,5%, билирубин крови 16,0 ммоль/л. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
Ваш диагноз?
А – Гемолитическая анемия;
Б – Железодефицитная анемия;
В – Болезнь Верльгофа;
Г – В12-дефицитная анемия.
5. Назовите наиболее достоверный метод диагностики хронического гастрита:
А – Рентгеноскопия желудка;
Б – Эндоскопия;
В – Гастробиопсия;
Г – Определение желудочной секреции.
6. На дуоденогастральный рефлюкс при рефлюкс – гастрите лучше всего действует:
А – Н2 – блокаторы гистамина;
Б – Антациды;
В – Препараты метоклопрамида;
Г – Ферменты.
7. Назовите осложнения чаще встречающиеся при хроническом гастрите с пониженной секрецией:
А – Язвенная болезнь;
Б – Развитие эрозивного гастрита;
В – Кровотечения;
Г – Малигнизация.
8. Какой группе препаратов отдается предпочтение при лечении НР – ассоциированного гастрита?
А – Холинолитики;
Б – Антациды;
В – Репаранты;
Г – Антибактериальные препараты.
9. Скудной клинической симптоматикой сопровождается рак:
А – Субкардии;
Б – Кардии с переходом на пищевод;
В – Тела желудка;
Г – Антрального отдела желудка.
10. У больного с атрофическим гастритом и алхоргидрией выявлено снижение гемоглобина до 70 г/л, эритроцитов до 1,9 1012/л, ЦП – 1. Какова причина анемии?
А – Синдром мальабсорбции;
Б – Диарея;
В – Хронический гастрит атрофический;
Г – Кишечное кровотечение.
7. Список тем по УИРС.
1. Подготовить рефераты на темы:
2. Составить таблицу дифференциально-диагностических признаков ХГ, РЖ и РЭ.
3. Выписать рецепты: ранитидин, фамотидин (квамател), омепразол (омез, лосек), альмагель, фосфолюгаль, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, метронидзол, де-нол, пилорид.
8. Рекомендуемая литература.
Основная:
1.Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор ; отв. ред. Галявич, А. С. ; гл.ред. Мартынов, А. И. ; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С. ;Москва: ГЭОТАР-МЕД . - (XXI век).-2006.-600 с.
2Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор ; отв. ред. Галявич, А. С. ; гл.ред. Мартынов, А. И. ; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С. ;Москва: ГЭОТАР-МЕД . - (XXI век).-2005 г.-586с.
Дополнительная:
1.Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 5 т.Т.1: Диагностика болезней органов пищеварения.М.: Медицинская литература, 2002г.-560 с.
2.Белоусов, А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 2002.-230с.
3.Яхонтова, О.И. Практическая гастроэнтерология (диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы): Учеб. пособ.-2-е изд., перераб. и доп.СПб.:Лань. 2002.-384 с.
4.Григорьев, П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии М.: Мед. информ. Агентство. 2003.-480с.
5. Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии/ Ред. В. Б. Гриневич. Петрозаводск:ИнтелТек.-2003.-138с
6. Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов/Под ред. С. И. Рябова.-3-е изд., испр. и доп.СПб.: Спец. лит.-2004.-879 с.
7.Дегтярева, И.И. Клиническая гастроэнтерология. М.: Мед. информ. Агентство. 2004.-616 с.
Учебно - методические пособия:
1. Морозова, В.Т. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы.-М.: ЮНИМЕД-пресс.-2003.-124с.
PAGE 6