Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (СГМУ)
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней
(Зав. кафедрой профессор Ф.Ф. Тетенев)
Курс терапии с военно-полевой терапией
Контрольная работа №1
по «Терапии»:
Острый и хронический панкреатит
Выполнила:
__________ Л. И. Фоминых
гр. 5904 ЗФВМСО
Принял:
__________ доцент А.И. Карзилов
Томск 2002 СодержаниеI ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ............................................................................................................ 3
1.1 Этиология и патогенез.............................................................................................................................................................. 3
1.2 Патологоанатомическая картина........................................................................................................................................ 3
1.3 Клиническая картина............................................................................................................................................................... 4
1.4 Диагноз и дифференциальная диагностика.................................................................................................................... 5
1.5 Лечение........................................................................................................................................................................................... 5
1.6 Профилактика............................................................................................................................................................................. 6
II ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.............................................................................................. 7
2.1 Этиология и патогенез.............................................................................................................................................................. 7
2.2 Патологоанатомическая картина........................................................................................................................................ 7
2.3 Классификация........................................................................................................................................................................... 8
2.4 Клиническая картина............................................................................................................................................................... 8
2.5 Диагноз......................................................................................................................................................................................... 10
2.6 Лечение........................................................................................................................................................................................ 12
2.7 Профилактика........................................................................................................................................................................... 13
Список используемой литературы........................................................................ 13
I ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТОстрый панкреатит — острое воспалительное поражение поджелудочной железы. Он обнаруживается у 1-2 % больных, поступающих в больницы с синдромом острого живота.
1.1 Этиология и патогенезОдной из основных причин острого панкреатита считают обструкцию (нарушение проходимости) панкреатического протока, ведущую к повышению давления секрета поджелудочной железы в разветвлениях протоков поджелудочной железы, разрыву стенки протоков и непосредственному действию активированного панкреатического сока, обладающего протеолитическими свойствами (вследствие перехода трипсиногена в трипсин), на ткань поджелудочной железы. Нередкой причиной закупорки панкреатического протока, который, как известно, перед впадением в двенадцатиперстную кишку в 70 % случаев объединяется с общим желчным протоком, является желчнокаменная болезнь. Многие авторы считают, что только рефлюкс дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы, вследствие которого трипсин активизируется энтерокиназой, может повести к острому панкреатиту. Причиной дуоденопанкреатического рефлюкса могут быть разнообразные факторы, в том числе острая алкогольная интоксикация, резко выраженный дуоденит, переедание (особенно обильный прием жирной и острой пищи), приступ желчнокаменной болезни, сопровождающийся дискинезией двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, операционная травма и многие другие факторы. В некоторых случаях острый панкреатит является осложнением гиперлипидемий (особенно 1-го, 4-го и 5-го типов по Фредериксону). Нельзя не учитывать и генетические факторы – в ряде семей из поколения в поколение наблюдается повышенная частота заболеваемости острым и хроническим панкреатитом.
Многие из перечисленных причин ведут к преждевременной активизации ферментов поджелудочной железы (до поступления в двенадцатиперстную кишку), особенно трипсина и липазы и как следствие к аутолизу ткани поджелудочной железы. Происходящие изменения усугубляются присоединяющимися явлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). В более редких случаях острый панкреатит является одним из проявлений аллергических реакций, возникает при рубцово-воспалительном стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек), при травме живота, в результате длительной стероидной терапии, различных инфекционных заболеваниях (в частности, при инфекционном паротите), вследствие пенетрации в поджелудочную железу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и других причин.
1.2 Патологоанатомическая картинаРазличают острый серозный, гнойный и геморрагический панкреатит. При остром серозном панкреатите поджелудочная железа набухшая, отечная, с матовым оттенком, при гистологическом исследовании определяются отек стромы и лимфолейкоцитарная инфильтрация ее, десквамация эпителия протоков. При гнойном (апостематозном) панкреатите поджелудочная железа увеличена, дряблая, с очагами гнойного размягчения ткани. В ряде случаев осложнениями его являются флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит селезеночной и (или) воротной вен. При остром геморрагическом панкреатите (острый некроз поджелудочной железы) ткань поджелудочной железы дряблая, дистрофически изменена, пропитана кровью, с очагами или тотальным некротическим размягчением, часто одновременно наблюдается серозно-геморрагический перитонит, а в жировой клетчатке кожи живота, костного мозга, перикарда и других органов обнаруживаются очаговые жировые некрозы или так называемые стеариновые пятна.
1.3 Клиническая картинаКлиника острого панкреатита вариабельна — от сравнительно легких приступов, проявляющихся умеренными болями в эпигастральной области, до тяжелейших случаев, оканчивающихся смертью больных. Наиболее постоянными признаками острого панкреатита являются:
1) внезапно возникший приступ тяжелейших болей в эпигастральной области и левом подреберье, обычно после приема большого количества жирной пищи и (или) алкоголя;
2) рвота;
3) сосудистый коллапс;
4) лихорадка;
5) гиперамилазурия.
В классических случаях острый панкреатит развивается бурно (в течение нескольких часов) и проявляется острейшим приступом болей в эпигастральной области или левом подреберье, иррадиирующих в спину, нередко опоясывающих, мучительной рвотой, коллаптоидным состоянием. Живот вздут, нередко болезнен и напряжен в левом верхнем квадранте. При общем осмотре отмечается бледность кожных покровов (вследствие сосудистого коллапса), нередко в сочетании с цианозом, обусловленным дыхательной и сердечной недостаточностью вследствие общей интоксикации, и проявлениями геморрагического диатеза. В ряде случаев (обычно при панкреонекрозе) выявляются сине-фиолетовые пятна на боковых стенках живота (симптом Грея—Тернера), передней брюшной стенке (симптом Холстеда) или вокруг пупка (симптом Куплена) и экхимозы на передней брюшной стенке вокруг пупка (симптом Грюнвальда), на ягодицах и на уровне реберной дуги сзади (симптом Дэвиса). Выражены симптомы токсического шока. Пульс малый, частый, нередко нитевидный, общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Несколько позже болей возникает лихорадка, хотя в особо тяжелых случаях температура тела может быть ниже нормальной. Часто наблюдаются метеоризм, задержка стула, реже поносы. Несколько позднее может возникнуть желтуха вследствие сдавления отекшей тканью поджелудочной железы общего желчного протока или закупорки его камнем. При геморрагическом панкреатите перкуссия боковых отделов живота в ряде случаев может выявить наличие экссудата. Как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Диагностическое значение имеет значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Следует иметь в виду, что только резкое повышение содержания сывороточной амилазы (диастазы), особенно амилазы мочи (во много десятков раз по сравнению с нормой), является более или менее достоверным признаком острого панкреатита, хотя и менее значительное повышение ее содержания отнюдь не отвергает этот диагноз, но может наблюдаться при многих других заболеваниях органов брюшной полости. В то же время в случае распространенного панкреонекроза содержание амилазы мочи и крови может быть нормальным и даже пониженным. В некоторых случаях острого панкреатита выявляются гипергликемия и глюкозурия, повышение содержания трипсина и липазы в сыворотке крови, еще реже — умеренная протеинурия, которая, однако, не имеет диагностического значения. Экстренно проведенное ультразвуковое исследование (эхография) позволяет выявить отек поджелудочной железы и нередко — неравномерность ее структуры (за счет участков некроза, нагноения).
Течение и осложнения. В исходе острого панкреатита могут возникать распространенные абсцессы поджелудочной железы, перипанкреатит, флегмона забрюшинного пространства, эмпиема сальниковой сумки, тромбофлебит селезеночной вены. Смерть больного острым панкреатитом может наступить в результате острой интоксикации продуктами аутолиза железы, шока, сосудистого коллапса, вызываемого выделяющимися вазоактивными веществами, сопутствующего двустороннего некроза надпочечников. Если больной находится в остром периоде, в дальнейшем у него могут появляться псевдокисты поджелудочной железы (вследствие воспалительной инкапсуляции зон некроза и нагноения), ее кальцификаты. Нередко в дальнейшем возникают рецидивы заболевания, и оно переходит в хроническую форму. Приблизительно у трети переболевших панкреатитом с течением времени выявляется сахарный диабет.
1.4 Диагноз и дифференциальная диагностикаВ основе диагноза лежит характерная клиническая картина (резкие боли в верхних отделах живота, рвота, сосудистый коллапс, защитное напряжение мышц передней стенки живота в этой зоне) в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.
Необходимо дифференцировать острый панкреатит и другие заболевания, сопровождающиеся резкими болями в верхних отделах живота: абдоминальную форму инфаркта миокарда, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, пищевую интоксикацию и ряд других заболеваний. Наличие высокой амилаземии и амилазурии, а также описанных выше петехий и экхимозов на коже свидетельствует в пользу острого панкреатита, однако эти изменения наблюдаются не во всех случаях. Электрокардиографическое исследование, как правило, позволяет исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда. Во всех случаях правильную диагностику облегчает тщательный анализ клинических симптомов заболевания. Указания на наличие у больного в прошлом язвенной болезни, повторных приступов желчнокаменной болезни в известной степени помогают диагностике, однако острый панкреатит может возникать и на фоне этих заболеваний. Если возникновение рвоты, болей в животе, лихорадки, диареи отмечается одновременно у нескольких членов одной семьи или у лиц, питающихся вместе, то больше всего оснований предположить пищевую интоксикацию или кишечную инфекцию (дизентерия, сальмонеллез и т.д.).
1.5 ЛечениеБольного острым панкреатитом необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Лечение в большинстве случаев проводится консервативное. Для щажения поджелудочной железы на 1-4 дня назначают голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через интраназально введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинктера Одди и подавления панкреатической и желудочной секреции назначают парентерально холинолитики (атропина сульфат и др.). В качестве спазмолитических средств широко применяют ганглиоблокаторы и миотропные спазмолитики. Для борьбы с болевым шоком вводят 1-2 % раствор промедола по 1 мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм сфинктера Одди, кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и паранефральные новокаиновые блокады. Для устранения обезвоживания и нарастающей интоксикации организма производят капельные внутривенные и подкожные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, плазмы крови и плазмозаменителей (до 3 л. в сутки). Во всех случаях необходимо следить за электролитным составом крови и при необходимости проводить соответствующую его коррекцию.
Одновременно осуществляют лечебные мероприятия, направленные на устранение ДВС-синдрома, плазмаферез.
Патогенетическая терапия заключается во введении в организм достаточной дозы ингибитора трипсина и калликреина — трасилола (контрикала) внутривенно сразу 25 000-50 000 ЕД, а затем 25 000-75 000 ЕД капельно (до 100000—150000 ЕД в сутки). В последующем его назначают в дозе 25000-50000 ЕД дважды в сутки до стихания остроты процесса. Аналогично действует гордокс (начальная доза 500 000 ЕД, внутривенно капельно). Дополнительно по показаниям назначают перитонеальный диализ, гемо-и лимфосорбцию.
Для профилактики присоединения инфекции и нагноения поджелудочной железы проводят лечение антибиотиками. При улучшении состояния больного через 1-3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудочный зонд) яичный белок, разведенные фруктовые соки, молоко; затем диету постепенно расширяют.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.
Как после консервативного, так и после хирургического лечения больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете, так как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.
1.6 ПрофилактикаПрофилактика острого панкреатита заключается в соблюдении рационального режима питания и диеты, борьбе с алкоголизмом, своевременном проведении холецистэктомии при желчнокаменной болезни.
II ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТХронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы. Заболевание встречается сравнительно часто — по данным аутопсии от 0,18 до 6 % случаев, однако в клинической практике оно, по-видимому, встречается еще чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический панкреатит выявляется в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вторичные или сопутствующие панкреатиты, постепенно развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.) и патогенетически связанные с ними.
2.1 Этиология и патогенезЭтиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов. Часто вторичный хронический панкреатит выявляется при ожирении, осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди других этиологических факторов следует назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы, многие инфекционные заболевания (особенно инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком, аллергические состояния.
Одним из ведущих механизмов развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе является задержка выделения и внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенно аутолиз паренхимы железы. Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В развитии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса, как установлено, большое значение имеют процессы аутоагрессии.
При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный стеноз или опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), облегчающая попадание дуоденального содержимого, активизирующего трипсин, в проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).
2.2 Патологоанатомическая картинаХарактерны постепенно прогрессирующая атрофия паренхимы железы и разрастание соединительной ткани. Поджелудочная железа бледно-серого цвета, плотная, в большинстве случаев уменьшена в размерах. Рисунок строения стерт, отмечается воспалительная инфильтрация стромы и паренхимы органа, протоки железы могут быть расширены, в теле железы нередко обнаруживаются кисты, реже — кальцификаты. Островковая ткань железы, как правило, в меньшей степени вовлекается в рубцово-воспалительный процесс. Воспалительный процесс может быть диффузным и охватывать всю железу, или ограниченным, локализоваться, например, преимущественно в области головки или хвоста поджелудочной железы
2.3 КлассификацияПо особенностям клинического течения выделяют 5 форм заболевания:
1) хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся отчетливыми периодами ремиссии и обострений процесса;
2) болевую форму с постоянными болями, доминирующими в клинической картине заболевания;
3) псевдоопухолевую форму;
4) латентную (безболевую) форму.
Со сравнительно рано возникающими (и быстро) прогрессирующими признаками недостаточности функций поджелудочной железы протекает пятая — склерозирующая форма хронического панкреатита. При этой форме может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железы.
Выделяются три стадии заболевания: I — начальная; II — среднетяжелая; III—тяжелая (кахектическая, терминальная); II и особенно III стадии заболевания протекают с нарушением внешнесекреторной (I—III степени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железы
2.4 Клиническая картинаСимптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве случаев выделяются следующие признаки:
1) боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье;
2) разнообразные диспепсические явления;
3) так называемые панкреатогенные поносы;
4) похудание;
5) присоединение сахарного диабета.
Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны; они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом авторов описаны особые болевые точки и зоны, болезненность в которых при надавливании отмечается с несколько большим постоянством. Так, при воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на так называемую панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см. от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно области иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.
Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.
Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения симптомов заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержания в сыворотке крови глобулинов, повышение активности аминотранфераз и альдолазы в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется гипергликемия и глюкозурия, однако для выявления легких степеней нарушения углеводного обмена необходимо всем больным проводить исследование содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемия.
В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином определяют общее количество сока, его «бикарбонатную» щелочность, содержание трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и липазы; в моче — амилазы (диастазы). Содержание ферментов в крови и особенно в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка и др.). Поскольку выделение амилазы с мочой зависит и от функционального состояния почек, целесообразно определять так называемый амилазо-креатининовый индекс, представляющий собой соотношение показателей клиренсов амилазы и креатинина (в норме 1-4 %, увеличение его выше 6% расценивается как признак панкреатита). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели в большей или меньшей степени снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция (внешнесекреторная недостаточность).
Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура ее петли и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. В редких случаях при бесконтрольном рентгенологическом исследовании и рентгенографии определяются очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы. Большое диагностическое значение имеет эхография (ультразвуковое исследование), позволяющая определить размеры поджелудочной железы, степень плотности ее ткани, наличие кист и псевдокист и другие признаки, подтверждающие или отвергающие диагноз хронического панкреатита. Менее четкие данные для диагноза этого заболевания получают при радиоизотопном сканировании поджелудочной железы.
Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
2.5 ДиагнозВ типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреатических ферментов, ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз. Во многих случаях он труден. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы (табл. 1.). При этом большое значение приобретают современные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний поджелудочной железы.
Критерии
Хронический панкреатит
Рак поджелудочной железы
Муковисцидоз
Хронический энтерит
Начало
Часто после острого панкреатита Незаметное С раннего возраста В ряде случаев после острого энтерита, энтероколитаПреимущественный возраст
Средний, пожилой Пожилой Детский (чаще оканчивается летально первые 5-10 лет жизни), реже встречается в пожилом и среднем возрасте Средний, пожилойПреимущественный пол
Несколько чаще у женщин У мужчин Нехарактерен НехарактеренЭтиология и основные предрасполагающие факторы
Алкоголизм, переедание, прием жирной и острой пищи Этиология неизвестна, нередко возникает на фоне хронического панкреатита. Имеют значение известные факторы риска заболевания раком Генетический дефект ферментных систем секреторных клеток экзокринных желез Систематические нарушения диетыБоли
Тупые, редко — сильные, локализуются в эпигастрии и левом подреберье, нередко — опоясывающие Разнообразны по характеру НехарактерныПреимущественно
в мезогастрии
Аппетит
Снижен Резко снижен, в ряде случаев извращен (отвращение к мясу) Нередко повышен СниженЧасто встречающиеся сопутствующие заболевания других органов
Хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, в ряде случаев —алкогольный гепатоз, алкогольная кардиомиопатия В ряде случаев — хронические воспалительные поражения других отделов пищеварительного тракта Хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезньХронический колит, хронический гипосекреторный
гастрит и другие
заболевания органов пищеварения
Желтуха
Редко (подпеченочная, механическая) нерезко выраженная При поражении головки поджелудочной железы характерна (механическая, выраженная) Отсутствует ОтсутствуетСодержание панкреатических
ферментов в дуоденальном содержимом
Снижено Нормально или снижено СниженоНормально или не
сколько понижено
СОЭ
Нормальная или умеренно повышенная Прогрессирующее повышение Малохарактерные изменения Нормальная или умеренно повышеннаяУглеводный обмен
Может нарушиться Может нарушиться Не нарушен Не нарушенСодержание Na и Cl в поте
Нормальное Нормальное Резко повышенное НормальноеТечение
Без лечения чаще медленное прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения Быстро прогрессирующее Прогрессирующее Без лечения чаще медленно прогрессирующее, с периодами ремиссии и обостренияМожет возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже — других форм патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулеза поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.
В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких (см. табл. 1.). При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, эхографии, ретроградной панкреатохолангиорентгенографии.
2.6 ЛечениеВ период выраженного обострения хронического панкреатита лечение проводится, как при остром панкреатите. При нерезких клинических признаках обострения лечение амбулаторное.
Консервативное лечение хронического панкреатита проводится с целью создания наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы с помощью диеты и режима, устранения прогрессирования воспалительного процесса, болей, факторов, поддерживающих воспалительный процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения), а также компенсации нарушений внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, если таковые имеются.
Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60-70 г белков животного происхождения), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80-70 г/сут.), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно- и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, курение.
Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят внутривенно с целью инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назначаемый по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, амидопирина или баралгина парентерально), в особо тяжелых случаях — наркотики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.
После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.
Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходим перевод больных на инвалидность.
Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного или панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения.
2.7 ПрофилактикаНеобходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма). Важно обеспечение рационального питания и четкого режима приема пищи. В этом большое значение имеет санитарная пропаганда среди населения.
Список используемой литературы1) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.