Общие сведения паспортная часть Ф
Работа добавлена на сайт samzan.net:
1.Общие сведения (паспортная часть)
Ф.И.О.: Пугачева Александра Евгеневна
Возраст: 52 года
Национальность: русская
Дата поступления: 17 апреля 2010 года
Профессия, должность: агроном
Домашний адрес: х. Троцкий, Новоаннинского района.
Наименование лечебного учреждения: ВОКБ №1
Кем направлен больной: Районной поликлиникой Новоаннинского района
Диагноз направительный:
Диагноз клинический предварительный: диффузно – узловой токсический зоб; впервые выявленный сахарный диабет
Диагноз клинический окончательный:----------
Сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, артериальная гипертензия.
Осложнения заболеваний: --------------
2.Жалобы больного:
Жалобы на момент поступления: чувство давления в области шеи, затруднение при разговоре, резкая потеря веса, повышенная потливость, полиурия: 500 мл за раз, полидипсия: выпивает до 5 литров жидкости в день, тошнота при отсутствии нормального приема пищи.
Жалобы на момент курации: слабость, головная боль
3. Anamnesis morbi
16 апреля 2010 года больная обратилась в районную поликлинику Новованнинского района с жалобами на боли при глотании, сухость в горле, болезненность при повороте шеи. Была направлена в ЛОР – отделение ВОКБ№1, где ей был поставлен диагноз «вирусная гортанная ангина» и проведено соответствующее лечение: новокаиновая анестезия полости рта, антибиотикотерапия, введение антигистаминных (тавегил) и жаропонижающих средств. Взяты анализы крови и мочи, в крови был обнаружен повышенный уровень глюкозы 9,9 ммоль/л. Со слов больной в период с декабря месяца 2009 года по апрель 2010 она похудела на 12 кг, при обычном для нее питании и рабочем графике. После проведенного курса лечения 27 апреля больная была переведена в эндокринологическое отделение ВОКБ№1.
В 7 классе было выявлено увеличение щитовидной железы, после чего больная наблюдалась в районной поликлинике и периодически ездила на обследование в ВОКБ№1, в 2000 году отметила резкое ухудшение самочувствия повышенную слабость, раздражительность, потливость, сердцебиение. Проведенное УЗИ показало: увеличение размеров, диффузные изменения щитовидной железы, а также множественные узловые образования. Было назначено лечение L-тироксином, который больная принимала не регулярно, в апреле 2010 года было принято решение об тореоидэктомии.
4. Anamnesis vitae
Родилась в х. Троицкий, Новоаннинского района, Волгоградской области, первым ребенком в семье, роды прошли в срок и естественным путем, вскармливание грудное.
Пошла учиться в школу с 7 лет. В школе от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. После окончания школы закончила СХИ. В данный момент работает агрономом, считает свою работу физически тяжелой с ненормированным рабочим графиком.
Не замужем, двое детей, роды проходили естественно, количество беременностей - 2. Менструации началась с 12 лет, идут 5 дней , безболезненные.
Сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит в стадии ремиссии
Инфекционный анамнез: переболела ветрянной оспой, паротитом, ОРВИ, ангиной. В течении месяца за пределы области не выезжала, с инфекционными больными не контактировала.
Наследственно – генетический анамнез не отягощен.
Аллергические реакции на сухую траву (сено), проявляются в виде кожного зуда, крапивницы и затруднением дыхания.
Аллергические реакции к лекарственным средствам отрицает.
Хронические заболевания: ревматоидный артрит (обострения заболевания были в 20 и 40 лет и проявлялись в виде ноющих болей в пястно-фаланговых, плюсно – фаланговых и межфаланговых суставах, возникающих не только при движении, но и в покое; выраженном болевом ограничении подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами.
Гемотрансфузий не было, травмы отрицает.
Проводилась гормонотерапия преднизолоном (по поводу лечения ревматоидного артрита, схему и дозировку больная указать не может) и L-тироксином ( по поводу лечения дуффузно – узлового токсического зоба).
Вредные привычки (курение, алкоголь) отрицает.
5. Status praesens
Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Рост 165 см, вес 85 кг. Отеки в области голени.
Окраска кожи бледно-розовая. Ксантомные отложения на веках. Варикозное расширения вен нижних конечностей. Кожа сухая, шелушится, сыпь, кровоизлияния, сосудистые «звездочки» отсутствуют. Окраска слизистых бледно - розовая. Ногти нормальной формы, ломкие. Развитие волосяного покрова по женскому типу.
Лимфатические узлы.
Затылочные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.
Подчелюстные лимфоузлы - подвижные, мягкие, безболезненные, не спаянные с кожей размером 0.5x0.8 см.
Мышечная система
Мышцы развиты пропорционально. Уплотнений, гематом, воспалительных инфильтратов нет.
Костно – суставная система
При пальпации позвоночника болезненности не наблюдалось. Костная система развита симметрично, грудная клетка нормостенического типа: напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх, передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, мышцы плечевого пояса хорошо развиты, эпигастральный угол - 90°. Наблюдается деформация пястно – фаланговых, плюсно-фаланговых и межфаланговых сутавов, крупные суставы не изменены.
Абсолютная длина нижней конечности - 90 см
Относительная длина нижней конечности – 96 см.
Относительная длина верхней конечности (левая) - 53 см
Абсолютная длина верхней конечности – 50 см.
Относительная длина верхней конечности (правая) - 54 см.
Система органов дыхания
Нос. Слизистая чистая. Патологического отделяемого, лихорадочных высыпаний не наблюдается. Дыхание носом, свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны.
Гортань. Слизистая чистая.
Грудная клетка. Нормостеническая, без патологических изменений. Эпигастральный угол приближается к 90 градусам. Над- и подключичные ямки выражены незначительно.
Грудная клетка симметричная. Рёбра в боковых отделах имеют умеренно косе направление. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту: 16.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентность понижена. Голосовое дрожание неизмененное. Шум трения плевры не прослушивается.
Данные сравнительной перкуссии: звук ясный легочный, более громкий и высокий в левой подмышечной области, более тихий и короткий над правой верхушкой, во 2 и 3 межреберьях слева. Высота стояния верхушек:
Спереди: слева и справа - 3 см
Сзади: слева и справа на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа и слева 5 см.
Данные перкуссии: расположение нижних границ_
|
Топографические линии |
Правое легкое |
Левой легкое |
|
Окологрудинная |
5 ребро |
- |
|
Среднеключичная |
6 ребро |
- |
|
Передняя подмышечная |
7 ребро |
7 ребро |
|
Средняя подмышечная |
8 ребро |
8 ребро |
|
Задняя подмышечная |
9 ребро |
9 ребро |
|
Лопаточная |
10 ребро |
10 ребро |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких
|
Подвижность нижнего края легкого,см |
||||||
|
Топографические линии |
правого |
левого |
||||
|
На вдохе |
На выдохе |
суммарная |
На вдохе |
На выдохе |
суммарная |
|
|
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
|
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
|
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрип крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум) не выслушиваются. Бронхофония (проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов поверхность грудной клетки) выслушивается одинаково с обеих сторон в симметрично расположенных точках.
Сердечно-сосудистая система
Видимой пульсации сонных, ярёмных и артерий конечностей не выявлено. Видимой пульсации и набухания шейных вен не обнаружено. Венный пульс не выражен. Шума волчка на ярёмной вене нет. Пульс на лучевых артериях: величина пульсовых волн на правой и левой руке одинакова, пульс ритмичный, 90 ударов в минуту, дефицита пульса нет, пульс полный, умеренного напряжения, равномерный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
Правая граница относительной тупости сердца расположена на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, Левая граница относительной тупости сердца расположена на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя граница относительной тупости сердца расположена в 3-м межреберье по парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см
Правая граница абсолютной сердечной тупости расположена по левому краю грудины в 4 межреберье. Левая граница абсолютной сердечной тупости расположена на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости расположена на 4-ом ребре у левого края грудины. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие, I тон на верхушки усилен, акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений составляет 90 ударов в минуту. Шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Система пищеварения
Полость рта. Слизистая внутренней поверхности губ и щёк, мягкого и твёрдого нёба обычной окраски, без пигментации, изъязвлений и трещин. Дёсны здоровые. Кариозные зубы. Язык обычной величины, окраски и влажности, без трещин, язв и корок, сосочковый слой выражен хорошо, обложен белым налетом.
Исследование живота. Конфигурация живота обычная, симметричная. Признаков пупочной и паховой грыж не обнаружено. Подкожные вены не выражены. Брюшная стенка участвует в дыхательных движениях.
При пальпации брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация кишечника:
- сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на протяжении 20 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 3 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перистальтирующего;
- слепая кишка определяется в правой подвздошной облает на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу с диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2 см, урчащею при пальпации;
- конечный отрезок подвздошной кишки определяется в правой подвздошной области, несколько книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, прощупывается на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации;
- восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки достоверно не пальпируются.
Пальпация желудка невозможна. Поджелудочная железа не пальпируется.
Край печени при пальпации безболезненный, острый, границы печени определяются на 2 см ниже края реберной дуги.
Симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой рёберной дуге при заболеваниях печени и желчных путей) отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка достоверно не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Контуры поясничной области без изменений. Выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области отсутствуют. Симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по области почек) отрицательный. Почки достоверно не пальпируются.
Эндокринная система
Щитовидная железа заметно увеличена, у больной наблюдается симптом толстой шеи, перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется. Щитовидная железа видна при глотании. Глазные симптомы и офтальмопатии не наблюдаются.
Нервная система
Больная слегка заторможена, слабо участвует в разговоре
На основании жалоб (чувство давления в области шеи, резкая потеря веса, повышенная потливость), данных УЗИ (увеличение размеров, диффузные изменения щитовидной железы, а также множественные узловые образования) и объективных данных ( щитовидная железа заметно увеличена, видна при глотании, наблюдается симптом толстой шеи, перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется. ) поставлен диагноз диффузно – узловой токсический зоб.
На основании жалоб (полиурия: 500 мл за раз, полидипсия: выпивает до 5 литров жидкости в день) и данных анализа крови ( повышенный уровень глюкозы в крови – 9,9 ммоль/л) поставлен диагноз впервые выявленного сахарного диабета.
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
История болезни А.Е. Пугачевой
Диагноз: Диффузно – узловой токсический зоб;
впервые выявленный сахарный диабет
Курировала: студентка 3 курса
лечебного факультета 20 группы
Нестерова М.О.
Волгоград
2010
2. набор оружия 1 дробовик миниMP5 K47 винтовка бита пистолет 9mm ракетная установка коктейль Молотова балл
3. Об охране окружающей природной среды
4. АВТО~ЕЛЕКТРОМАШ М
5. Организация аудита расчетов по оплате труда
6. а если только муж не был лицом sui juris т
7. разному интерпретируются отдельными отраслями социального знания что обусловливает относительность и про
8. 5 7. Степень окисления хлора равна 7 в соединении 1 2 3 4 2
9. І Паєвського Здається портрет побудовано за тими ж композиційними канонами
10. то флейтист по имени Тохэй
11. Ярославский государственный технический университет Кафедра Экономической теории
12. экономия от греч
13. Философические письма Хомяковым Чаадаевым Соловьевым Герценом Наука ставшая основным напр.html
14. Тема 10 Учет срочных операций Срочные сделки ~ это сделки куплипродажи различных финансовых активов ин
15. чёрная сотня черносотенцы звучали почти как оскорбительные прозвища
16. I. Контурные токи ~ расчетные токи текущие по всем ветвям выбранного контура
17. з курсу Інтелектуальна власність У відповідності з навчальними планами слухачі виконують кон
18. вариант предложение с грамматической ошибкой вид ошибки
19. сандал 03400 Анис сексуальные стиму
20. Технологія машинобудування