Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
«ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА. ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕОРИИ ДЛЯ ОБЩЕГО РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ»
Значение медицинской теории для общего развития диагностики, создания методов исследования, оценки болезни и состояния больного является общепризнанным. Диагноз не только должен быть выражен в терминах принятой классификации болезней, но и содержание этих понятий должно соответствовать современному научному уровню, т. е. диагноз должен быть правильным не только по форме, но и по существу.
История медицины показывает, что в зависимости от представления о болезни и ее формах на данном этапе развития медицины врачи изобретают и применяют соответствующие диагностические методы и дают различную оценку обнаруженным явлениям.
Начиная от Гиппократа вплоть до XIX в. болезнь представлялась как совокупность внешних проявлений недомоганий, для распознавания которых достаточно было обычных приемов простого наблюдения. Этот эмпирический период описательно-клинического, симптоматологического направления со времен клинико-анатомических исследований Д. Морганьи (1761) постепенно сменился новым, более глубоким изучением болезней. Врачи стали сопоставлять явления, наблюдавшиеся при жизни больного, с изменениями в органах после его смерти. Они отмечали, что почти каждая болезнь связана с видимыми изменениями определенного органа, и считали, что причиной болезни являются именно анатомические изменения того или иного органа. В практической медицине возникли и начали применяться диагностические методы для обнаружения таких изменений — методы физической диагностики (перкуссия, аускультация, пальпация). После изобретения микроскопа и усовершенствования техники гистологического исследования ученые могли обнаруживать очень тонкие изменения в тканях и клетках органов умерших больных. Новая наука — патологическая анатомия — легла в основу изучения болезней.
Заболевания начали ставить в зависимость от поражения того или иного органа, возникла органолокалистическая классификация болезней. Большинство болезней получили определенные названия в зависимости от локализации наибольших изменений: воспаление плевры (плеврит), воспаление легкого (пневмония), воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит), воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит), воспаление почек (нефрит) и т. д.
Патологическая анатомия открыла много новых факторов, объяснила многие проявления болезней. Однако создатели этой науки (Вирхов и его ученики) представляли жизнь целого организма как простую сумму жизни отдельных клеток, сущность болезни видели только в изменении строения клетки, болезнь представляли как местное поражение организма. Это анатомическое направление, одностороннее, локалистическое медицинское мышление не получило широкого развития в русской клинической медицине.
Наряду с этим со времени открытия кровообращения У. Гарвеем (1587 — 1657) внимание ученых стали привлекать не только строение, но и функция органов, начала развиваться физиология — наука о динамике жизненно важных процессов и функциях органов и систем человека и животных (Клод Бернар и др.). Огромную роль сыграли работы наших соотечественников — выдающегося ученого, основателя школы русских физиологов И. М. Сеченова (1829 — 1905), крупнейшего терапевта середины XIX в. С. П. Боткина (1832 — 1889), великого ученого, отечественного физиолога, материалиста, создателя учения о высшей нервной деятельности И. П. Павлова (1849—1939) и многих других. Было установлено, что для жизни человека и животного работа (функция) его органов — сердца, легких, мозга и др. — имеет основное значение, что анатомические изменения органа или клетки — только часть проявления болезни. В медицине утвердилось представление об организме как единой целостной системе; было обосновано ведущее значение нервной системы в регуляции функций человеческого организма.
И. П. Павлов утверждал, что «понимаемые в глубоком смысле физиология и медицина неотделимы. Если врач в действительности, и тем более в идеале, есть механик человеческого организма, то всякое новое физиологическое приобретение рано или поздно непременным образом увеличивает власть врача над его чрезвычайным механизмом, власть — сохранять и чинить этот механизм».
Ученые стали воспроизводить на животных заболевания, наблюдаемые у человека; началось экспериментальное изучение болезней, возникла новая наука — патологическая физиология, которая изучает изменения функций больного организма и механизм развития болезней. «Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следовательно, и вполне целесообразно действующей» (И. П. Павлов).
Наряду с этим и в практической медицине стали все больше интересоваться состоянием функций органов больного человека; были разработаны диагностические методы исследования крови, мочи, желудочного пищеварения, измерения кровяного давления и т. д. Большое значение в диагностике стали придавать функциональным методам исследования. Так возникло и развивалось функциональное направление в научной и практической медицине.
Изобретение микроскопа обогатило медицину не только сведениями о строении тканей человеческого тела. Чрезвычайным событием в истории медицины было открытие бесконечного множества микроорганизмов в окружающей среде и в организме человека; при некоторых заболеваниях микроорганизмы были найдены в органах и крови больного. Так, в легких они были обнаружены при пневмонии (пневмококки), туберкулезе легких (микобактерии туберкулеза, или туберкулезная палочка), в зеве — при дифтерии, в крови — при сепсисе и т. д. Было доказано, что многие инфекционные болезни возникают вследствие внедрения в организм болезнетворных микроорганизмов. Возникновению наукибактериологии мы обязаны открытиям Л. Пастера («О саморождении», 1858 г.), Р. Коха («Возбудитель туберкулеза», 1882 г.), И. И. Мечникова («О воспалении», 1892 г.) и многих других; позже Д. И. Ивановский открыл эпоху вирусологии. В связи с этим диагностика обогатилась новыми приемами исследования — бактериологическими, вирусологическими, иммунологическими методами. Открытие причины заразных болезней создало широкие возможности для борьбы с ними — профилактики (предупреждения заражения) и лечения. Стало очевидным, что важнейшим условием правильного лечения больного является обнаружение причин, или этиологии, болезни, к которым относятся микроорганизмы, яды и другие факторы.
Открытие причин заболеваний, выяснение роли микроорганизмов и других факторов в возникновении многих заболеваний внутренних органов дало основание этиологическому направлению медицинского мышления. Классификация болезней наряду с органопатологическим принципом обогатилась определением этиологии.
Однако дальнейшее изучение причин и происхождения различных болезней показало, что одного попадания микроорганизмов в организм человека еще недостаточно, чтобы возникло заболевание. Во время эпидемии далеко не все соприкасавшиеся с больными заболевают; микобактерия туберкулеза проникает в организм многих людей, но только небольшая часть из них заболевает; в организме некоторых людей постоянно находятся болезнетворные микроорганизмы, но заболевание у них не развивается (бактерионосительство). Были установлены большое значение самого организма в развитии болезни, его решающая роль во взаимоотношениях с микроорганизмами; для возникновения болезни при воздействии вредных факторов необходимы чувствительность организма человека к этим факторам и ослабление его сопротивляемости.
Оказалось, что различные проявления заболевания и течение болезни зависят главным образом от того, как организм реагирует на тот или иной вредный фактор: например, воспаление легких у молодого человека протекает с очень высокой температурой тела и вскоре заканчивается полным выздоровлением, в старческом возрасте температура повышается незначительно, болезнь тянется долго, появляются осложнения. Было обнаружено, что инфицирование определенным микроорганизмом, например стрептококком, может проявиться различными функциональными и морфологическими изменениями организма, т. е. разными формами заболевания (начиная от катарального воспаления слизистой оболочки, нагноения и кончая сепсисом).
Развитие иммунологии (И. И. Мечников, К. Пирке и др.) по-новому осветило многие стороны клинического течения болезней, вплоть до аутоагрессии и аутоиммунных процессов при неинфекционных заболеваниях. Сам основатель микробиологии Л. Пастер высказал парадоксальную мысль: «...в возникновении болезни „микроб — ничто, а почва — все"».
Обнаружение различных этиологических факторов не противоречило, таким образом, ценным клиническим наблюдениям, показывающим, что один и тот же фактор в одних случаях вызывает заболевание, в других —нет, а возникшая болезнь протекает по-разному у различных лиц при одной и той же этиологии. В случае воздействия так называемых условно-патогенных причин (большинство инфекций, влияние физических или психических факторов) возникновение и развитие болезней зависят во многом от наследственных и приобретенных свойств организма. Изучение этого аспекта клинической картины, форм и стадий развития патологических процессов составляет науку о механизмах развития болезней — патогенезе; название этой дисциплины можно расшифровать упрощенно словами: «как болезнь атакует организм».
Но наряду с патологическими процессами всегда обнаруживаются явления,которые следует оценить как защитные, или приспособительные, реакции организма, направленные на выздоровление, т. е. саногенез.
Установить специфическую причину болезни (например, микобактерию туберкулеза, стрептококк, травму) легче, чем выяснить всю последовательность функциональных и морфологических изменений в развитии патологического процесса, поэтому патогенез, столь необходимый для понимания болезни, стал выясняться позже этиологии. Примитивное представление о микроорганизме как непосредственной причине болезни сменилось со временем под влиянием клинических наблюдений и исследований пониманием роли способствующих условий, предрасположения или сопротивления самого организма. Этиологическое направление заставило искать в каждом случае причинные факторы, а затем расценивать и внутренние условия организма заболевшего. В целом же это привело к пониманию взаимодействия причины и организма. Надо помнить, что болезнь представляет собой не только соматическое, но и психическое страдание, не только биологическое, но и социальное явление. Исследования в этом направлении заставляют выйти за пределы изучения отдельного больного и выяснить социальные условия, способствующие заболеваемости. Изучение патогенеза болезни привело к описанию новых групп заболеваний (аллергические болезни, коллагенозы и др.), к возникновению новых методов определения реактивности организма (аллергические пробы, биологические анализы, иммунологические, генетические, гормональные исследования и др.).
Мощным стимулом к развитию медицинской науки, в том числе и диагностики, явились разработка и утверждение теории нервизма С. П. Боткина и И. П. Павлова, которая обосновывает положение о том, что нервная система осуществляет как самую совершенную интеграцию отдельных частей организма в единое целое, так и связь между организмом и внешней средой. Бурное развитие эндокринологии со времени ее основания Ш. Броун-Секаром (1818 — 1894) способствовало созданию теории общей патологии, отводящей ведущую роль в развитии заболеваний органам внутренней секреции (теория Г. Селье, 1950 г.), которая пыталась конкурировать с теорией нервизма. Роль гуморальных факторов в патогенезе болезней, конечно, нельзя игнорировать, но она нисколько не ослабляет значения нервной системы; изучение нервной и гуморальной регуляции функций здорового и больного организма представляет очень ценный источник фактов для врачевания.
XX век ознаменовался возникновением качественно новой ступени здравоохранения и медицины. В арсенал отечественной науки вошли метод социального анализа проблем медицины и м е д и ц и н с к а я социология.
Таким образом, медицинская наука на каждом этапе своего развития обогащалась новыми сведениями и более глубоким пониманием заболеваний человека. От описания внешних проявлений болезней она перешла к изучению анатомических изменений, от них — к анализу функций заболевшего организма и обнаружению причин болезней, от последних — к исследованию условий восприимчивости организма к болезни и значения окружающей человека среды, к ведущей роли нервной системы в жизни здорового и больного человека. В то же время на каждом новом этапе развития клинического мышления предыдущий этап (анатомический, этиологический и др.) включался как необходимая часть в более сложную систему анализа патологических процессов.
ОБЩИЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Во врачебной практике применяют два типа диагностического исследования больного — прямой, или симптоматологический, и методический.Прямой (симптоматологический) тип диагностического исследования заключается в том, что врач, исходя из какого-либо основного или наиболее очевидного симптома, например боли в области сердца, желтухи, кашля, рвоты и т. п., исследует соответствующие органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому. Таким образом, врач от симптома через краткое дополнительное исследование переходит к основному диагнозу болезни. Так, при жалобах на боли в правой подвздошной области и при обнаружении болезненности при пальпации и других специфических признаках ставят диагноз аппендицита. Способ этот применяют при необходимости быстрого распознавания в случаях, требующих неотложной помощи. Однако такой путь применим только в наиболее явных случаях и таит возможность диагностических ошибок, так как недостаточно внимания уделяется общему состоянию больного и всем системам организма. Кроме того, при этом отсутствуют определенный план и метод исследования больного, и в лучшем случае диагноз болезни оказывается неполным, абстрактным.
Методический тип диагностического исследования является более сложным. Врач, учитывая основные жалобы, изучает историю жизни больного и его заболевания, т. е. все то, что можно получить при методическом расспросе (собирании анамнеза) или из рассказов окружающих. При этом выясняют также конституциональные особенности, бытовые и профессиональные условия жизни больного, что ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диагнозу болезни. Обязательным условием является исследование всех органов и систем больного в определенном порядке. Если же исследовать преимущественно тот или иной орган, руководствуясь симптомом, очевиднее других выступающим в анамнезе, то исследование остальных частей организма невольно производится поверхностнее, чем это требуется в интересах распознавания заболевания. Диагностика с самого начала может пойти по ложному пути: с предвзятой точки зрения истолковываются симптомы болезни, ставится ошибочный диагноз.
Далее изучают морфологический статус больного (клиническая анатомия), т. е. индивидуальные особенности телосложения и морфологию органов больного (величина, форма, топография). Особенно важным является определение морфологических изменений в органах больного в ходе развития болезни, которое может быть достигнуто методами клинического и морфологического (изучение биоптата) исследований.
Параллельно изучают функциональные особенности жизненно важных систем больного в отдельности и в их взаимодействии (клиническая физиология). Исследуют врожденные индивидуальные особенности функций систем дыхания, пищеварения, выделения, кровообращения, внутренней секреции, нервной системы, а также патологические отклонения функций.
Клиническая анатомия и физиология больного человека изучаются одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики. В результате этого выясняют структуру и функцию органов и всех систем данного больного.
Наконец, изучают особенности нервной системы и реактивности больного: силу и подвижность основных нервных процессов, типологические особенности высшей нервной деятельности на основании анамнеза, проявлений болезни, изменений реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители. В ходе выполнения общего плана диагностического исследования больного определяют его конституцию, которая связывает в единое целое телосложение, функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма, что дает основание для индивидуального диагноза.
В ходе диагностического исследования проводят анализ и синтез отдельныхпроявлений болезни, конечной целью которых является познание состояния целостного организма. Однако на этом изучение больного не заканчивается; исходя из обнаруженного симптома или синдрома, для уточнения места поражения, выяснения сущности патологического процесса делают дополнительные исследования, сравнивают и сопоставляют симптомы, устанавливают связь между ними, и все данные объединяют в понятие определенной болезни.
Даже в случаях, когда диагноз устанавливают при первом осмотре (например, базедова болезнь, ранение, рожистое воспаление, порок сердца и т. п.), методическое изучение больного также необходимо для правильного лечения. Весь сложный путь комплексного исследования больного должен завершиться постановкой диагноза болезни, не только возможно более точного, но и настолько подробного, чтобы он мог служить основанием для выбора адекватного лечения.
Следует подчеркнуть, что диагноз болезни не представляет законченной, застывшей формулы, а изменяется вместе с ее развитием. Под влиянием лечения или в связи с осложнениями в состоянии больного могут более или менее быстро наступить изменения, соответственно которым изменяются диагностика и прогностическая оценка. В связи с этим диагностическое изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения и лечения, что составляет диагностику течения болезни, а также обеспечивает проверку первоначального диагноза.
Схематически процесс диагностирования можно разделить на период распознавания болезни и период изучения больного на протяжении лечения. Диагностическое заключение, охватывающее весь период наблюдения и лечения, представляют в виде эпикриза.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ
Научное исследование, в том числе и диагностическое, начинается с наблюдения и основывается на опыте. Наблюдение по существу есть активное восприятие явлений, обусловленное целью, направляющей внимание на ту или иную сторону явлений. В точном смысле слова наблюдение заключается в прямом или непосредственном восприятии явлений, которые дает нам природа, в отличие от эксперимента, когда наблюдаемые явления модифицированы либо вызваны исследователем.
Принципы наблюдения. Диагностическое изучение начинают с разложения «целого» на части—симптомы, признаки—и их анализа. Наблюдение больного служит первым этапом в его изучении. На последующем этапе диагностирования осуществляют синтез собранных фактов, т. е. восстановление общего из частностей. Следовательно, наблюдение доставляет нам элементы для построения диагноза.
Так как болезнь заключается в совокупности явлений повреждения и определенных реакций организма, то понятно, что видимые проявления болезни — симптомы — не составляют всей болезни и что есть еще скрытые, ускользающие от наблюдения процессы, которые мы должны распознать на основании явных симптомов. Но, с другой стороны, следует подчеркнуть, что симптом болезни есть внешнее проявление, неотделимое от сущности патологического процесса.
Правилами научного наблюдения являются следующие: ^количественные и качественные достоверность и точность; нужно видеть то, что есть, и не смешивать с тем, что можно вообразить или вывести путем умозаключения; 2) полнота и всесторонность наблюдения во всех его деталях; 3) плановость, методичность и систематичность в классификации, сравнении наблю-даемых явлений. Сравнение полученных данных заключается в рассмотрении сходства между двумя фактами, из которых один является точкой отправления или механизмом контроля для второго.
Врачебное исследование не сводится исключительно к наблюдению, а в нем имеются в большей или меньшей степени элементы эксперимента, поскольку под экспериментом понимают наблюдение намеренно вызванного или измененного явления, например введение туберкулина для пробы Манту, применение различных нагрузочных проб, стимуляторов в целях выяснения степени функциональных нарушений, использование лекарственных препаратов и контроля за их действием и т. п. Во врачебном исследовании границы между наблюдением и экспериментом не всегда отчетливы. Следует учесть, что эксперимент требует определенной, заранее продуманной идеи и направлен на выявление связи между явлениями, на решение определенной диагностической задачи. Ограничением для эксперимента является вред, который может быть причинен больному, поэтому допустимость эксперимента в клинике крайне ограничена.
Точность и достоверность диагностического наблюдения обеспечиваются следующими условиями:
1. Достаточное овладение техникой клинического исследования.
2. Отчетливое знание симптомов заболевания.
3. Применение метода сравнения соответствующих показателей нормы и патологии, что предполагает необходимость хорошего знания анатомии, физиологии, биохимии и вообще особенностей человеческого организма. Только это позволяет констатировать, что наблюдаемое у данного больного явление есть патологический симптом или показатель заболевания. Так формируется наше представление, например, при выслушивании у больного тонов сердца и сравнении их с представлением тех же тонов сердца у здорового. Сравнения иногда производятся и на самом больном, например сравнение структуры и функции симметричных суставов.
4. Необходимость учета степени вероятности того или иного заболевания. При этом нужно помнить все возможные болезни, при которых наблюдается обнаруженный у больного симптом или синдром. Раньше всего следует подумать о наиболее опасных и частых заболеваниях, о наличии эпидемии (например, гриппа), значении местности в смысле возможности эндемического заболевания, времени года (имеет значение для частоты некоторых инфекционных болезней, а также для развития рецидива язвенной болезни), возраста больного (детские болезни, болезни старшего возраста и др.). Пол, профессия, образ жизни, конституция и наследственность также имеют значение в смысле предрасположения к развитию той или иной болезни.
5. Внешняя обстановка, организация исследования и особенно доверие больного к врачу.
Точности и достоверности медицинского наблюдения способствуют следующие 4 принципа.
1. Введение в практику специальной аппаратуры и точная запись изменений во время наблюдений. При этом весьма важным является знание степени точности и предела ошибки каждого метода исследования.
2. Принцип двойного и тройного подтверждения определяемого симптома. Оно заключается в том, что данный симптом, признак или измерение проверяются повторно, а также различными методами. Например, для определения нижней границы желудка применяют перкуссию, пальпацию и перкуторную пальпацию; ритм галопа, определяемый при выслушивании сердца, констатируется не только аускультативно, но и пальпаторно или фонокардиографически и т. д. Только совпадение данных, полученных различными методами, обеспечивает точность определения симптома и его достоверность.3. Согласование обнаруженного симптома с другими родственными, причинно связанными явлениями, что укрепляет уверенность в точности наблюдения.
4. Детализация симптома: абстрактное констатирование симптома (например, боли в животе) для диагностики не имеет большого значения. Но совсем иная картина получается, если определяют интенсивность, характер, топографию этих болей и сопутствующие им явления. Иначе говоря, только конкретизация симптома дает полный материал для диагностики.
полнота и всесторонность наблюдений. Идеальная полнота клинического изучения не всегда может быть достигнута, так как кякккческке фзрмьс заболевания и его картина меняются со дня на день и часто под влиянием лечения. Таким образом, по существу врачебное наблюдение не оканчивается, пока имеется связь врача с больным. Кроме того, далеко не всегда можно провести все необходимые исследования, в частности, и из-за состояния больного — наличия противопоказаний к их выполнению.
Наиболее трудно применить принцип «необходимо и достаточно» в отношении обследования больного как раз в самых ответственных случаях, когда угрожающее состояние больного резко ограничивает возможности исследования и требует быстрого решения. Здесь могут помочь только глубокое знание клинических проявлений заболевания и личный опыт врача.
В тяжелых случаях и при ограниченных возможностях правилом является исследование в первую очередь жизненно важных органов, что необходимо в целях выяснения угрозы для жизни. При этом в первую очередь производят прогностическую оценку, а в дальнейшем — диагностику заболевания. В таких случаях первой задачей врача является спасение жизни больного (например, при шоке, коме, остром животе, уремии и др.), что возможно и без детального диагноза. В этих случаях целью исследования являются распознавание угрожающего жизни состояния и назначение срочного лечения. Оно будет только первой, предварительной и временной мерой, за которой должно последовать лечение, основанное на более или менее точном диагнозе. Впрочем, и для больных с установленным диагнозом остается в силе первоочередность распознавания у них угрожающего состояния.
Наконец, важнейшим правилом осуществления полноты наблюдения является наблюдение за симптомами болезни в динамике, во времени, в их изменении и развитии. Несмотря на многочисленность исследований больного, особенно лабораторных, наблюдение никогда не бывает исчерпывающе полным. Следует подчеркнуть, что особую опасность представляют не многочисленные исследования, а главным образом их бессистемность, ошибочность оценки либо неумение оценить клиническое значение полученных данных. Следствием этого могут явиться недооценка одних, как раз важнейших, методов наблюдения и их результатов и переоценка других. Множество результатов исследования не поможет установить правильный диагноз, если врач не в состоянии синтезировать полученные данные, а без этого он не может построить диагностическую гипотезу.
ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
При оформлении диагноза обязательно требуется выделить: 1) основное заболевание, по поводу которого больной лечится или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенези этиологию болезни. В зависимости от случая формулировка диагноза может быть краткой или распространенной, но в любом случае необходимо по возможности осветить перечисленные пункты; 2) конкурирующее заболевание (если оно имеется); 3) осложнения основного заболевания; 4) сопутствующие заболевания. Во всех случаях диагноз должен содержать информацию, достаточную для определения характера трудоспособности.
ВИДЫ ДИАГНОЗА
Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.
По методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его—диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observa-tione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus); прежде учитывали и результаты вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus).
По времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз.
По степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т. е. гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом— при отсутствии уверенности в правильности диагностики.
МЕТОД И ТЕОРИЯ ДИАГНОЗА
В диагностической работе врача наблюдение как первая фаза является периодом анализа, а следующей фазой является синтез наблюдаемых факторов. (Само собой разумеется, что при исследовании больного происходит и анализ, и синтез.) Основная методическая проблема в диагностике заключается в том, как по признаку узнать заболевание, как перейти от симптома к диагнозу.
Нередко на практике от симптома к диагнозу переходят сразу благодаря логическому скачку, основанному на догадке, памяти, врачебном опыте. Этот процесс совершается часто интуитивно и не является целью нашего рассмотрения. Такой диагноз не может быть полным, он недоказателен даже для ставящего диагноз, и, наконец, в этом способе, опирающемся преимущественно на память, присутствует значительная доля автоматизма.
Диагностирование по сходству. Наиболее простым и элементарным является метод диагностирования по сходству. Он заключается в сравнении симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней. При сходстве этих симптомов с проявлениями определенной болезни состояние больного считается идентичным ей.
Недостоверность этого метода связана с тем, что отсутствие некоторых симптомов затрудняет постановку диагноза по сходству, не гарантирует от отождествления с другими сходными по симптомам заболеваниями и не доказывает отсутствия других заболеваний. Этот метод диагностирования дает возможность установить название болезни, но не позволяет составить целостное представление о больном.
Индуктивное диагностирование. Довольно быстрым и простым является индуктивный метод диагностирования, основанный на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни. Он основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. При этом способе распознавание болезни происходит одновременно с наблюдением и вместе с ним и заканчивается. На основании одного или не-скольких значимых симптомов врач сразу ставит предположительный диагноз, допуская, что если он верен, то у данного больного должны наблюдаться еще и такие-то симптомы. Если они обнаруживаются, диагноз считается подтвержденным, если нет—строится новое предположение, и так до тех пор, пока не будет поставлен правильный диагноз. Недостатком указанного метода является то, что он дает в лучшем случае абстрактный, а не конкретный диагноз. Не являясь результатом полного и систематического исследования, индуктивный метод не позволяет составить представления о целом организме, может диагностировать лишь одно заболевание и не распознать других патологических изменений и осложнений основного заболевания. В связи с этим вместо основного заболевания может быть диагностировано лишь какое-либо осложнение его. Наконец, этот метод основывается не на обнаружении причинной связи между симптомами, а преимущественно на механическом собирании и сравнении их.
Характерной чертой индуктивного метода в диагностике является предположение, гипотеза. С. П. Боткин, подчеркивая гипотетический характер диагноза, писал, что, установив такой диагноз у больного, мы составляем более или менее вероятную гипотезу, которая оправдывается или опровергается дальнейшим течением болезни. На основании такой гипотезы врач обязан действовать. Когда гипотеза проверена и доказана, она перестает быть гипотезой и становится теорией или фактом, а если опровергнута, то совсем отбрасывается. К. Бер-нар говорил, что «наука есть кладбище гипотез».
Первыми и основными условиями пользования гипотезой (в том числе и в диагностике) являются критическое отношение к ней и точное знание того, что в данном случае есть предположение, а что является уже проверенным фактом. Основная опасность заключается в смешении гипотезы и факта. Далее необходимо, чтобы гипотеза: а) исходила из действительно наблюдаемых фактов; б) не противоречила им; в) была доступна прямой проверке или могла быть проверена на основании выводов, которые из нее можно сделать. Если речь идет о выборе между одинаково возможными предположениями, то в первую очередь привлекает внимание наиболее часто встречающаяся возможность. Предпочтительнее такие предположения, которые опираются на небольшое число гипотез и при этом богаты выводами.
Обоснованием для диагностических гипотез служит аналогия: при совпадении нескольких симптомов у данного больного с симптомами какого-либо заболевания предполагается, что у больного имеется это заболевание и что у него, вероятно, будет большее или меньшее совпадение и по другим признакам. Само собой разумеется, что чем меньше симптомов, тем больше возможность различных предположений о диагнозе.
Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно только доказательство — большее или меньшее сходство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной болезни. Значительно большую достоверность имеет диагноз, исключающий возможность какого-либо другого заболевания, или дифференциальный диагноз, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.
Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне определенный вывод, однако, безусловно, необходимо иметь в виду все другие возможности. С другой стороны, их учет способствует более полному обнаружению симптомов. Лишь тому врачу удается правильно, своевременно и точно обнаружить все симптомы болезни, который уже осведомлен о том, что их можноожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на поисках этих симптомов.
Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают и перечисляют все те заболевания, для которых этот симптом является общим. Сравнивают последовательно картину конкретного заболевания с описанием болезней, с которыми она сходна в этом симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было бы думать в конкретном случае. Если в результате такого сравнения обнаружено, что картина болезни у данного больного имеет наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у данного больного имеется это заболевание.
Различают пять фаз дифференциального диагноза.
Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при дифференцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциации (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявления). Чем специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации. Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны только тогда, когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом, а сочетание симптомов —симптомокомплекс.
Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных для данного случая симптомов, так как пропуск хотя бы одного из них уменьшает достоверность вывода. Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наиболее вероятные по частоте.
Третья фаза. Сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний. Во-первых, отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по их характеру. Во-вторых, следует достаточно четко установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболеванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов дифференцирования. Первый из них—так называемый принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида. Так, отсутствие повышенного основного обмена исключает базедову болезнь. Но так как при большинстве заболеваний мы имеем дело с непостоянными симптомами, то в клинике следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симптома еще не исключает заболевания. Часто ранний период заболевания сопровождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерными признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о сложных случаях, когда эти симптомы могут исчезнуть либо маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например, в редких случаях диффузных заболеваний почек иногда может отсутствовать такой существенный признак, как альбуминурия, при пневмонии — повышение температуры тела и т.д.
Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит: наблюдаемый случай заболевания не принадлежит к виду, с которым мы его сравниваем, так как в данном случае мы находим симптом, который в сравниваемом виде заболевания никогда не встречается. Это положение имеет еще более от-носительное значение, чем первое, поскольку оно неприменимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключает предполагаемую болезнь.
Второй принцип дифференциации — исключение через противоположность— выражается так: наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым сравнивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо противоположный. Например, при ахилии вряд ли может быть язва двенадцатиперстной кишки, так как при ней наблюдается противоположный симптом — гиперсекреция. Все сказанное о первом принципе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в различные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою противоположность, поэтому антагонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их отсутствие.
Третий принцип дифференциального метода — несовпадение признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомами того же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различном характере и разном происхождении, что заставляет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание. По такому принципу составляются дифференциально-диагностические таблицы.
Необходимо иметь в виду, что сравнение данного заболевания с картиной предполагаемого обеспечивает больший успех, чем установление сходств или различий по одному или даже нескольким симптомам. Метод дифференциального диагноза предполагает и требует дальнейшего исследования больного, которым достигается более полное наблюдение и открываются новые, до того не обнаруженные симптомы. С другой стороны, применение метода дифференциальной диагностики способствует сравнению, пониманию и изучению дифференциально-диагностического значения отдельных симптомов и их особенностей.
Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех отдельных возможных болезней ставится диагноз.
Таким образом, дифференциальный метод диагностики не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько ведет к доказательству того, что наиболее сходное заболевание является более вероятным, чем другие. Диагноз, который ставится путем прямого исключения всех остальных возможностей, называется diagnosis per exclusionem.
Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача большую или меньшую роль. Основная черта этого метода—широкая проверка всех перечисленных возможностей. Проверка диагноза идет параллельно наблюдению тех следствий, которые выводят из высказанного предположения. Нужно отметить, что метод дифференциальной диагностики служит для проверки диагноза, но не объясняет особенностей состояния больного.
Распознаванием заболевания диагностика не заканчивается, так как изменяющееся состояние больного вызывает соответствующие изменения в распознавании. Вследствие этого диагноз должен быть динамичным, т.е. развиваться и дополняться соответственно изменениям в состоянии больного. Анализ этих изменений служит проверкой правильности первоначального диагноза.
Проверка диагноза, главным образом в морфологической его части, наиболее надежна при хирургической операции, а в случае смерти — на секции. Следует отметить, что далеко не всегда констатация анатомических изменений является подтверждением правильности диагноза; только путем сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, введенного в нашей стране официально с 1935 г. в виде клинико-анатомических конференций, возможна организованная проверка диагноза болезни.Применение различных методов диагностики имеет целью установление диагноза болезни (diagnosis morbi) — нозологического, который помогает врачу упорядочить наблюдаемые явления, свести их в более или менее стройную систему. Такой диагноз позволяет только определить суть расстройств, но не освещает всех особенностей и конкретного состояния данного блольного. Нозологический диагноз дает много, но далеко не все, что нужно врачу для успешного предупреждения и лечения болезни. Конкретного индивидуального диагноза (diagnosis aegroti) на основании перечисленных выше методов поставить невозможно. Даже в той части распознавания, которая может быть постигнута этими методами, не обеспечивается детализация диагноза, не выделяются степень анатомических поражений, нарушения функций, характер и значение этиологических факторов, и, таким образом, нозологический диагноз не является синтетическим.
Следует упомянуть также о добавочном методе диагностики — diagnosis ex juvantibus. Сущность этого метода заключается в том, что по результатам назначенного лечения делают вывод о заболевании, поэтому его можно отнести к разряду так называемых ретроспективных диагнозов. Достоверность этого метода диагностики, за некоторым исключением, явно проблематична.
Предварительный диагноз. Нередко врач в силу обстоятельств вынужден ограничиться предварительным диагнозом. В широком понимании всякий диагноз является таковым, поскольку не бывает исчерпывающе полным и изменяется в большей или меньшей степени при изменении состояния больного. В более узком смысле слова предварительным называют такой диагноз, при котором достоверность распознавания основного патологического процесса еще сомнительна для врача, чаще всего вследствие недостатка данных.
Наконец, следует упомянуть о важнейшем виде диагноза — раннем диагнозе, который представляет серьезную проблему современной клинической медицины. Решение этого вопроса идет двумя путями. Оно заключается в разработке методов диагностики в том периоде заболевания, когда еще возможно успешное лечение, например радикальное излечение рака желудка, легких и т. д. Такой диагноз является лишь относительно ранним в противоположность недопустимо позднему диагнозу, когда врач уже бессилен помочь больному. Разумно при изучении каждого больного подумать в первую очередь о наиболее опасных, злокачественных процессах, так как несвоевременная диагностика исключает возможность излечения. Более трудный, но необходимый путь заключается в изыскании методов распознавания при первых же признаках заболевания или еще до их появления. В связи с этим возникает необходимость определения порога клинического проявления патологических процессов и определения характера процесса в самом его начале. Проблема раннего диагноза также связана непосредственно с проблемой предрасположения.
Одним из путей решения проблемы ранней диагностики является диспансерное обследование практически здоровых людей. Нередко явные нарушения самочувствия отсутствуют не только в начальном периоде болезни, но и при выраженных анатомических изменениях. В случаях, когда заболевание протекает латентно, человек не обращается к врачу. В процессе диспансерного обследования при отсутствии жалоб можно впервые обнаружить порок сердца при выслушивании и фонокардиографии, туберкулезный инфильтрат или раковый узел в легком при рентгенографии грудной клетки, хронический гломерулоне-фрит при анализе мочи и т. д.
Синтетический диагноз. Для конкретного определения данного заболевания и состояния больного служит синтетический, или патогенетический, метод распознавания, опирающийся на последовательный синтез и установление патогенетической связи явлений.Первой задачей собирания фактов в таком случае является группировка симптомов соответственно целям врачебного исследования. Если оно ведется методически и последовательно, по определенному плану, то создаются группировки симптомов, относящиеся к определенным системам организма. При этом врач получает предварительные данные об их функциональном состоянии и степени поражения. Полученный таким образом материал является в значительной степени «сырым» и требует дальнейшей обработки, в первую очередь путем установления связи и зависимости между симптомами, выяснения их происхождения и создания из обнаруженных симптомов патогенетических группировок. От найденного симптома идут к явлениям, имеющим к нему анатомическое, функциональное или этиологическое отношение.
Кроме группирования симптомов, необходима их оценка с точки зрения диагностического, прогностического и терапевтического значения. Такая оценка требует основательного знания патогенеза симптома, что составляет задачу семиотики (учение о признаках болезней и патологических состояний).
Синтез отдельных фактических данных (симптомов) начинается с создания групп и сочетаний по различным признакам.
Совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, называется синдромом; иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни. Различают два вида синдромов — анатомические и функциональные. Сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов, называют анатомическим синдромом. Например, притупление перкуторного звука в области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания, бронхофонии составляют анатомический синдром уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Сочетание функциональных симптомов дает физиологический, или функциональный, синдром. Например, уменьшение щелочного резерва крови, увеличение содержания аммиака в моче, снижение парциального напряжения углекислого газа (РаС0)) в альвеолярном воздухе составляет функциональный синдром негазового ацидоза. При обнаружении синдромов переходят от констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними у данного больного. На основании отдельных симптомов и синдромов врач делает первый вывод об анатомическом и функциональном состоянии органов. Переходя от симптомов к синдрому, врач отбирает одни диагностические предположения и исключает другие.
Различают простые и сложные, или большие, синдромы. Большой синдром представляет сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм. Например, при диффузных заболеваниях почек различают большие синдромы — азотемический, хлоруремический и гипер-тензивный. Характерную черту синдромов составляет их динамичность. Например, почечные синдромы представляют не застывшую клиническую картину, а один из моментов развития гломерулонефрита (острого или хронического) у данного больного; это справедливо и в отношении атеросклероза, язвенной болезни, раковых поражений, туберкулеза, ревматизма и многих других заболеваний.
Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенных причин. Организм часто однозначно реагирует на различные «вредности», отвечает ограниченным числом общих типовых реакций (например, воспалением). Один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях; и вместе с тем одно и то же заболевание (в разных стадиях и клинических формах) может проявляться различными синдромами.Таким образом, разница между болезнью и синдромом соответствует различию между сущностью и явлением. Синдромы проявляются и изменяются в зависимости от развития и стадии болезни, они могут возникать под влиянием различных причин и в первую очередь отражать особенности реакции организма. После установления синдрома врач должен определить причину и условия возникновения наблюдаемых функциональных и органических нарушений в организме больного. В них врач и находит точки опоры для выбора терапевтического воздействия.
Выяснение специфической причины данного синдрома основывается, во-первых, на опыте врача и знании им частной патологии; во-вторых, на изучении состояния больного в настоящий момент как по особенностям клинической картины, так и с помощью специальных исследований (микроскопия, серологические и другие реакции); в-третьих, на анализе обстоятельств возникновения болезни, наследственности, особенностей развития патологического процесса, его характера и всех аспектов состояния больного.
В связи с изучением этиологии заболевания следует помнить еще о трех обстоятельствах: 1) наличие заболеваний, полиэтиологичных по своей сути, например некоторые неврозы, аллергические реакции (поэтому решающим для диагноза является в таких случаях точное определение патогенеза); 2) проявление последствий воздействия этиологического фактора при ряде заболеваний, например механической, лучевой или психической травмы; 3) существование болезней, специфическая причина которых до сих пор не выяснена.
Не менее важным этапом диагностики являются изучение обстоятельств возникновения заболевания, анализ социально-бытовых условий, рабочей нагрузки и оценка конституциональных особенностей больного. Знание всех этих факторов обусловливает переход от формального распознавания болезни к изучению конкретного больного, что позволяет объяснить его индивидуальные особенности и характер течения заболевания.
Синтетический диагноз начинается с разбивки на отдельные группировки имеющегося множества симптомов и продолжается установлением синдромов, охватывающих весь организм. Это подводит этиологический базис под наблюдаемые явления с учетом индивидуальных особенностей больного и среды. Таким образом, врач наиболее конкретно и точно распознает болезнь и изучает больного, памятуя, что «индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения» (С. П. Боткин). Такой путь синтеза в диагностике и такая форма изучения больного наиболее соответствуют содержанию изучаемых явлений и врачебным целям. Переход от синдрома к понятию болезни как нозологической единицы через познание причин и взаимодействия организма и среды создает новое, высшее, целое понятие болезни. Наиболее ценным в этом методе является его последовательность в синтетическом построении диагноза, в переходе от низшей ступени анализа на более высокую. По сравнению с другими приемами диагностического мышления этот метод и рациональнее, и надежнее.
На каждой ступени построения диагноза при этом способе также производят сравнение, предположение и проверку. Целью конкретного диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей патологического процесса, причин и условий возникновения его у данного больного. Такой диагноз приближает врача к пониманию патогенеза заболевания.
Основная задача диагностики заключается в распознавании повреждения и реакций организма, составляющих сущность болезни, в познании развития и результата их взаимодействия. Но так как мы не механически рассматриваем причину и следствие, изучаем не только цепь причин и следствий, но и их ело-жное взаимодействие и переход одной в другую, то в основу изучения болезни и больного кладется познание патогенеза.
Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозологической единице, т. е. абстрактный диагноз, позволяет в большей или меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в организме больного, а также их возможную этиологию. Конкретный диагноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени нарушения процессов организма, конституциональную и социально-бытовую почву его заболевания. Наиболее полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического, функционального, этиологического и социального распознавания, т. е. синтез—установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Познание причины и сущности какого-либо явления — необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или устранения его.
Следовательно, при распознавании заболеваний можно различить два вида процесса познания. Первый, наиболее простой, заключается в том, что в конкретном случае врач старается узнать, а также вспомнить то, что он когда-то видел. Таким образом, здесь совершается скорее процесс простого узнавания, чем познание в полном смысле слова. Второй вид процесса заключается в диагностике, когда врач стоит перед задачей познания нового, ему еще неизвестного. Это происходит в тех случаях, когда врач переходит от абстрактного диагноза к конкретному, к определению всех особенностей больного и значения для него условий труда и быта. Новое при этом заключается во вскрытии новых связей, причинных отношений между симптомами и, наконец, в установлении в каждом случае совокупности всех особенностей реакций больного и условий (внутренних и среды) происхождения данного заболевания.
К сожалению, недостаточно полное распознавание, неправильный диагноз встречаются довольно часто. При сравнении клинического и патологоанатоми-ческого диагнозов расхождения отмечаются почти в 10% случаев, в 3% случаев невозможен и патологоанатомический диагноз.
Причины неправильных диагнозов. Условно эти причины можно разделить на три группы. Первая группа связана с недостатком объективной информации о заболевании или субъективной неосведомленностью врача. Во-первых, заболевание может быть не диагностировано, если оно в настоящее время еще не изучено. Во-вторых, заболевание может быть уже описано, но его клиническая картина и диагностика изучены плохо. В-третьих, заболевание может быть достаточно хорошо изучено, однако данный врач его не знает или имеет о нем только теоретические представления, так как никогда не встречал его ранее в своей практике.
Вторая группа причин неправильного диагноза обусловлена недостаточным или неправильным обследованием больного. Это может быть связано, во-первых, с плохим владением врачом техникой клинического обследования больного, недостаточным знанием им лабораторно-инструментальных методов исследования, которые необходимо провести в данном случае для установления характера заболевания, или отсутствием соответствующих лабораторий (отдаленные сельские больницы и т. д.). Наконец, причиной недостаточного обследования может быть и сам больной: так, у глухонемого или говорящего на иностранном языке трудно собрать полный анамнез; больного в коматозном состоянии трудно полностью обследовать даже основными методами (ауску-льтация, перкуссия, пальпация).
Третья группа причин неправильного диагноза — ошибочное заключение, которое может объясняться: 1) недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза, давлением авторитета более опытного врача и навя-зыванием его представлений; 2) малодушием врача, который, имея все основания, из чувства стеснения или робости перед авторитетными коллегами не высказался о возможности другого диагноза; 3) самомнением и тщеславием врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт, пренебрегает необходимыми исследованиями и мнениями коллег.
Ошибка в диагнозе, или врачебная ошибка, является следствием заблуждения врача, не разобравшегося в характере болезни. Ошибка не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т. е. не явилась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия. От диагностической (врачебной) ошибки нужно отличать случаи, когда врач сознательно ставит неправильный диагноз, что уже является преступлением и влечет за собой дисциплинарное, административное или уголовное наказание.
Следует иметь в виду, что диагностика в настоящее время — не частное дело одного врача, а совместный труд врачей различных специальностей, в том числе специалистов по диагностическим методам исследования — рентгенолога, эндоскописта, врача лаборатории и т.д.
Можно выделить две основные трудности, стоящие перед диагностикой: 1) лавинообразное увеличение объема научной информации; 2) необходимость решения задачи наиболее ранней и точной диагностики и распознавание предрасположения к болезни у практически здоровых людей.
Трудности первого порядка обусловлены объемом информации, необходимой для понимания конкретного случая (например, для диагностики поражений печени некоторые руководства рекомендуют производить до 30 биохимических проб, а всего их предложены сотни). Наличие большого объема информации создает дополнительные трудности и для правильного мышления. Затрудняются процессы восприятия, хранения, анализа информации, отбора значимых из множества фактов — болезней, синдромов, симптомов, тестов и т. д.
Неудивительно, что в настоящее время на помощь традиционным пришли методы обработки результатов исследования, заимствованные из точных наук, например информатики, обеспечивающей строгий порядок сравнения и отбора информации и быстроту решений с использованием современной компьютерной техники.
Однако следует помнить, что никакие компьютеры, в том числе диагностические, никогда не заменят врача у постели больного; они создаются в помощь врачу, а не для замены его. Именно врач должен собрать у больного анамнез, не «просмотреть» кровотечение, услышать систолический шум или увидеть ми-кобактерию туберкулеза и только потом дать «пищу» компьютеру, т. е. ввести в него информацию, которую он обрабатывает, используя «электронную память» в соответствии с заданием. К тому же компьютер (по крайней мере в настоящее время) не может использоваться для выявления и описания новых болезней, синдромов.
Цели диагностики расширяются в направлении распознавания преморбид-ных состояний, латентных форм болезней. Создаются новые методы и планы обследования различных групп населения, расширяется сеть лабораторий, открываются новые диагностические кабинеты, отделения, диагностические и лечебные центры.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ
Совершенствование методов диагностики заболеваний внутренних органов всецело связано с неуклонным ускорением научно-технического прогресса. Ак-тивное внедрение его достижений в различные области медицины будет способствовать появлению новых и улучшению уже существующих способов распознавания многих болезней. Современные высокоинформативные лабораторные и инструментальные методы исследования, применяющиеся пока еще лишь в крупных научно-исследовательских институтах, лабораториях и диагностических центрах, войдут в будущем в повседневную практику работы рядовых медицинских учреждений, станут достоянием многих лабораторий и поликлиник, городских и районных больниц.
Широкое использование компьютерной техники кардинально изменит возможности существующих ныне медицинских приборов и аппаратов, будет способствовать автоматизации процессов управления, выделения и сохранения в памяти компьютера необходимой диагностической информации, определения программы дальнейших исследований и т. д. Это позволит одновременно регистрировать различные параметры функционального состояния органов и систем организма и оценивать полученные результаты с позиций наличия или, наоборот, отсутствия какого-либо синдрома, а также конструировать математические модели функционирования организма в различных, в том числе критических, ситуациях.
Применение портативной техники дает возможность создавать устройства для автоматизированного сбора жалоб и различных анамнестических данных, причем одновременно у нескольких пациентов. При этом больной последовательно отвечает на вопросы, появляющиеся в определенном порядке на дисплее, используя для ответов нажатие соответствующей клавиши специального пульта. В зависимости от характера ответов компьютер предъявляет новые группы вопросов, которые позволяют детализировать и уточнять необходимые сведения. Подобные приборы окажутся весьма полезными при проведении массовых профилактических осмотров населения.
Применение вычислительной техники автоматизирует многие трудоемкие процессы лабораторной диагностики, например подсчет количества клеток крови, распределение их по виду и размерам, определение подвижности различных микроорганизмов. Это бывает особенно важным в случаях экспресс-диагностики, дает возможность длительно наблюдать за состоянием больного. Со временем в лечебных учреждениях будут созданы специальные «информационные банки», сохраняющие необходимые данные о каждом больном. При этом врачи и научные сотрудники будут работать с использованием персональных компьютеров. Нет сомнений, что широкое использование ЭВМ в клинической практике во многом изменит привычные представления о труде медицинских работников, характере и особенностях диагностического процесса.
С каждым днем все более и более совершенствуются различные инструментальные методы диагностики, постоянно появляется медицинская техника новых поколений.
В клиническую практику все активнее внедряются современные рентгенологические методы исследования (крупнокадровая флюорография, ангиография и др.), повышаются точность и достоверность радиоизотопных способов диагностики, создаются более совершенные гамма-камеры.
Широкое распространение получает рентгеновская компьютерная томография. Этот метод, позволяющий, например, выявить опухолевые поражения внутренних органов очень малых размеров, является высокодостоверным и перспективным.
Для диагностики различных заболеваний начинает применяться ядерно-магнитно-резонансная томография.
В настоящее время интенсивно развивается и совершенствуется ультразвуковая диагностика (одно- и двухмерная эхография, допплер-эхография), позво-ляющая выявлять поражения внутренних органов (например, объемные образования), не констатируемые обычными рентгеновскими методами.
Постоянно улучшается качество эндоскопической техники. Шире проводятся исследования, объединяющие различные диагностические методы (например, эндоскопия, объединенная с эхографическим контролем; эндоскопия с последующим введением контрастного вещества и рентгенологическим исследованием). Получают дальнейшее распространение термографические методы исследования и тепловидение, дающие возможность судить о патологических процессах в различных органах (в частности, воспалении) по изменению температуры определенных зон поверхности тела.
В клиническую практику активно внедряются методы прижизненной биопсии внутренних органов. Появилась новая специальность — клиническая морфология, основной целью которой является не патологоанатомическая, а клиническая диагностика, направленная на своевременное выявление заболеваний, определение особенностей их течения, выбор оптимальной лечебной тактики.
Все большую помощь в диагностике заболеваний внутренних органов будут оказывать клиническая иммунология, генная инженерия, медицинская генетика.
Будут продолжать совершенствоваться лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний легких. В случаях острых и хронических заболеваний легких все большее внимание будет уделяться выявлению возбудителя воспалительного процесса, в том числе и нового поколения (вирусы, грибы и др.). Этому будет способствовать тщательное бактериологическое исследование с использованием современных элективных питательных сред. Появятся экспресс-методы этиологической диагностики пневмоний. Выявлению некоторых возбудителей (хламидии, легионеллы, вирусы) поможет применение иммунологических методов. Будут шире внедряться в работу лечебных учреждений методы функциональной диагностики заболеваний легких. Применение вычислительной техники приведет к увеличению числа приборов, сочетающих свойства измерительной, регистрирующей и анализирующей аппаратуры, что позволит глубже оценить результаты исследования функции внешнего дыхания. Анализ кривой «поток — объем» даст возможность уточнить проходимость бронхов крупного, среднего и мелкого калибра, что позволит более дифференцированно подходить к лечению пациентов.
Важное место в распознавании заболеваний легких аллергической природы будет занимать изучение иммунного статуса организма: выявление специфических и неспецифических аллергенов, определение содержания иммуноглобулинов и медиаторов иммунного ответа в организме, исследование структурных особенностей и функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител.
Для изучения состояния гемодинамики в малом круге кровообращения будут шире применяться различные реографические методы, определяющие сократительную функцию правого желудочка, сосудистое сопротивление легких кровотоку, давление в системе легочной артерии.
Для диагностики патологических процессов в плевральной полости и субплевральных отделах легких, переднем средостении будут все чаще использоваться ультразвуковые методы исследования. В целях экспресс-диагностики заболеваний легких станет активнее применяться метод термографии, позволяющий быстро выявить зоны локального изменения температуры.
Будут продолжать совершенствоваться рентгенологические методы исследования легких. С целью дифференциальной диагностики чаще станет применяться рентгенотомография. Достоверность распознавания заболеваний легких и средостения, не обнаруживаемых обычными рентгеновскими методами исследования, существенно повысится при использовании компьютерной томо-графии и сцинтиграфии легких. Для изучения состояния гемодинамики в малом круге кровообращения чаще будут применяться методы радиокардиографии и радиопульмонографии.
В диагностике различных поражений бронхолегочной системы широкое распространение получат эндоскопические методы исследования (фибробронхо-скопия, медиастиноплевроскопия) с биопсией слизистой оболочки бронхов или трансторакальной игловой биопсией легочной ткани и последующим цитологическим, гистологическим и бактериологическим исследованием полученного материала. Чрескожная прицельная биопсия патологических образований органов грудной клетки будет чаще проводиться под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Дальнейшее всестороннее развитие получат методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В повседневную врачебную практику будут внедрены иммуноферментные диагностикумы для выявления атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, будут широко определяться количественное содержание и качественный состав липопротеи-дов высокой плотности в сыворотке крови, найдут активное клиническое применение генетические методы выявления наследственной предрасположенности к атеросклерозу.
Будут значительно усовершенствованы электрокардиографические методы исследования. С целью дифференциальной диагностики кардиалгии и раннего выявления ишемической болезни сердца (ИБС) станут шире использоваться велоэргометрические пробы с определением толерантности к физической нагрузке, а также различные лекарственные пробы, позволяющие правильно интерпретировать изменения электрокардиографической картины.
В практику работы лечебных учреждений будут внедрены микропроцессорные электрокардиографы нового поколения с автоматизацией функций управления и анализа данных ЭКГ. Автоматический анализатор ЭКГ в зависимости от поставленных задач сможет обеспечить различную степень детализации изменений ЭКГ, давая до 120 вариантов заключений. Автоматизированные электрокардиографические системы принесут неоценимую пользу при массовых профилактических обследованиях определенных групп населения. При этом заключения автоматической расшифровки ЭКГ могут быть сведены к нескольким простейшим вариантам («норма», «патология», «требует дообследования»).
В диагностике кардиологических заболеваний широкое распространение получит суточное мониторирование, осуществляемое с помощью стационарных или портативных датчиков, которые позволяют получать важные данные о характере сердечных аритмий и ишемических нарушениях в миокарде, возникающих у обследуемых в течение суток в различных ситуациях (в покое, при нагрузке), и выявить скрытые изменения, не обнаруживаемые при обычной кратковременной регистрации ЭКГ.
Будет совершенствоваться телеметрический контроль ЭКГ, дальнейшее развитие получат дистанционно-консультативные центры, оказывающие помощь в анализе трудных для расшифровки электрокардиограмм. Электронно-вычислительная техника будет, кроме того, широко использоваться для интегральной оценки течения инфаркта миокарда.
Чаще станут применяться реографические методы исследования (биполярная, тетраполярная реография), которые позволят по изменению электрического сопротивления определить основные параметры центральной гемодинамики, в частности ударный и минутный объем сердца. Использование многофункционального поликардиографа даст возможность провести одновременно с рео-графией и другие исследования (электрокардиографию, фонокардиографию, сфигмографию).Все более широкое применение в диагностике заболеваний сердца найдет ультразвуковое исследование, позволяющее уточнить характер и выраженность патологических изменений клапанов и миокарда (пороки сердца, дилатацию его камер, нарушения сократительной функции), выявить изменения межжелудочковой перегородки, дисфункции сосочковых (папиллярных) мышц и пролапс митрального клапана, обнаружить постинфарктные аневризмы, жидкость в перикарде, новообразования сердца. В клиническую практику будут внедрены более совершенные методы ультразвукового исследования — двухмерная эхо-кардиография, с помощью которой точнее определяются нарушения сократительной способности миокарда и объем камер сердца, а также допплер-эхокардиография. Применение допплер-эхокардиографии даст возможность оценить эффективный ударный выброс сердца, определить объем регургитации и шунтирования крови, уточнить линейную скорость кровотока по артериям, обнаружить атеросклеротическое поражение крупных артерий и тромбоз глубоких вен.
В необходимых случаях для выяснения причин поражения миокарда и его характера будет применяться зондирование камер сердца с последующей вен-трикулографией и биопсией миокарда.
Более совершенными станут методы исследования кровеносных сосудов. Система для изучения микроциркуляции при биомикроскопии капилляров будет снабжена специальным устройством для вывода изображения на телеэкран, что позволит получить больше информации о состоянии микроциркуляторно-го русла. Для оценки периферической микроциркуляции (например, кистей) станет шире использоваться термометрия. В ряде случаев по показаниям будет применяться коронарография, которая даст возможность прижизненно уточнить морфологические изменения венечных артерий. Дальнейшее распространение получат неинвазивные методы исследования кровеносных сосудов — динамическая сцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
В гастроэнтерологической практике для диагностики заболеваний печени, поджелудочной железы, а также полых органов — желудка и толстой кишки — будут шире использоваться ультразвуковые методы исследования (в том числе и в сочетании с эндоскопическими), а для выявления объемных образований—рентгеновская компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография. Будут совершенствоваться рентгенологические методы исследования (крупнокадровая флюорография желудка, чреско-жная холангиография). Для выявления опухолей органов пищеварения станет чаще применяться ангиография.
Дальнейшее развитие получат эндоскопические методы исследования. В клиническую практику войдут телевизионная эндоскопия, эндоскопия с использованием микроэлектронной техники, люминесцентная эндоскопия. Для уточнения состояния и проходимости внепеченочных желчных протоков шире будет использоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Для выявления воспалительных изменений внутренних органов станет чаще проводиться термография (в том числе эндоскопическая термография). На базе микроэлектронной техники будут созданы комплексные автоматизированные средства и многоканальные приборы для регистрации биоэлектрических процессов в пищеварительном тракте.
Для распознавания многих гастроэнтерологических заболеваний будет шире применяться чрескожная аспирационная биопсия некоторых органов (печени, поджелудочной железы), проводимая под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием. В диагностике заболеваний пищеварительной системы станут ак-тивнее использоваться гистохимические, иммунохимические, генетические, ги-сторадиографические, электронно-микроскопические исследования, определение концентрации гастроинтестинальных гормонов в тканях, активности различных ферментов в панкреатическом секрете, исследование нарушений процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке и т.д.
В клиническую практику войдут новые высокоинформативные методы исследования почек. Будут продолжать развиваться иммунологическая диагностика различных гломерулопатий, бактериологические исследования при пиелонефритах. В диагностике нефрогенной артериальной гипертензии, опухолей и кист почек, мочекаменной болезни станут широко использоваться ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, селективная антиография сосудов почек.
Применение ядерно-магнитно-резонансной томографии позволит лучше оценить анатомо-топографическое состояние почек (в том числе раздельное изображение коркового и мозгового вещества), уточнить состояние забрюшин-ного пространства.
Таким образом, успехи диагностики заболеваний внутренних органов в ближайшие десятилетия будут во многом определяться внедрением в широкую клиническую практику новых методов диагностики, созданных на основе последних достижений науки и техники, значительным повышением технической оснащенности стационаров и поликлиник. Вместе с тем подобная «технизация» медицины имеет и некоторые отрицательные стороны. Ориентируясь на результаты тонких и высокочувствительных лабораторных и инструментальных методов исследования, врач порой начинает недооценивать субъективные симптомы заболевания и данные объективного исследования больного. Безусловно справедливыми в этом плане можно считать слова крупнейшего советского терапевта В.Х. Василенко, сказанные им в 1977 г., о том, что врач ни в коей мере «не должен рассчитывать на получение готового диагноза из кабинета рентгенолога или лаборатории». В таком случае врач из творчески мыслящей личности превращается в «диспетчера», последовательно направляющего больного на различные дополнительные исследования. На постановку правильного диагноза заболевания можно рассчитывать лишь тогда, когда врач, обладающий хорошим клиническим мышлением, умеет анализировать и сопоставлять жалобы больного, данные анамнеза и классического объективного исследования (пальпации, перкуссии, аускультации) с результатами многочисленных современных лабораторных и инструментальных исследований.
ПРОГНОЗ
Прогноз (от греч. prognosis—предвидение) — научно обоснованное предположение о дальнейшем характере развития и исходе болезни, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов (прогноз определяют еще как диагноз будущего).
Общие вопросы прогноза представляют одну из необходимых и самых трудных областей клинической медицины; несмотря на это, до самого последнего времени прогнозу в научных исследованиях уделяли гораздо меньше внимания, чем диагностике. Значение прогноза в клинике определяется основными целями практической медицины — предупреждением заболеваний и лечением больных. В этом отношении задача врача аналогична задаче ученого: исследовать законы, чтобы предусматривать явления, чтобы овладеть ими. Знание этиологии болезней, вредных факторов труда и быта, ухудшающих состояние здоровья, позволяет предвидеть, при каких условиях может заболеть отдель-ный человек или коллектив. На таком предвидении основываются меры личной и общественной гигиены.
Формы прогноза. Первым и важнейшим вопросом, интересующим врача и больного, является вопрос о том, не смертельна ли болезнь,—прогноз для жизни (prognosis quoad vitam). Затем—полностью ли выздоровеет больной (prognosis quoad valitudinem), как будет протекать болезнь в первое время и в дальнейшем (prognosis quoad decursum morbi) в смысле восстановления функции (prognosis quoad functionem) поврежденных болезнью органов или систем.
Врачу также необходимо предвидеть, какой эффект даст лечение, необходимо ли и насколько опасно оперативное вмешательство, останутся ли после выздоровления дефекты здоровья, будет ли больной по излечении трудоспособен и насколько, какая форма труда безвредна для него (prognosis quoad laborem). Прогноз может быть хорошим, сомнительным, плохим или очень плохим (prognosis bona, dubia, mala, pessima), prognosis lethalis—предвещающий смерть.
Общий прогноз болезни определяется двумя основными факторами — сущностью заболевания и успехами терапии на современном этапе. Прогностическое изучение болезни выявило с довольно значительной степенью точности: а) болезни безусловно неизлечимые, например некоторые виды злокачественных опухолей; б) болезни по своей сущности крайне опасные, но излечимые в начальной стадии, например сепсис, злокачественные опухоли и безусловно смертельные в поздних стадиях, например обширные метастазы рака или саркомы; в) болезни, при которых почти всегда происходит самоизлечение или выздоровление после некоторых лечебных мероприятий (например, острый насморк, острый алиментарный гастрит, небольшая травма) и наступает так называемый restitutio ad integrum, хотя в действительности после каждого заболевания в организме происходят те или иные изменения (остаточные «дефекты» вследствие как самого заболевания, так и проводимого лечения, например оперативного).
Между этими крайними категориями болезней с точки зрения их прогностической оценки находится основная масса заболеваний с различной степенью опасности для жизни.
Тяжесть болезни определяется по ряду признаков: локализации и размерам поражения, характеру реакции организма, степени нарушения функций жизненно важных органов, возможности обратимости функциональных и морфологических изменений. Функциональная диагностика представляет ценные данные для прогноза заболевания.
Прогноз течения болезни призван установить длительность заболевания и возможность осложнений. По длительности все болезни делятся на острые и хронические.
Ошибки прогноза. Трудность прогноза заключается в том, что он должен быть следствием диагноза. «Если сама диагностика больного представляет собой более или менее вероятную гипотезу, то предсказание, вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще меньшую степень вероятности, чем основная первая гипотеза; тем более что при разрешении этой медицинской задачи имеется еще целый ряд неизвестных нам условий» (С. П. Боткин). Трудности предвидения течения болезни отмечаются и подчеркиваются всеми клиницистами. «Несмотря на успехи современной медицины, знание того, как пройдет процесс и чем кончится (прогноз), остается самой трудной областью» (М. П. Кончаловский). Неправильный, а чаще неполный диагноз является наиболее серьезным источником ошибочного прогноза, так как без диагноза настоящего страдания невозможен и прогноз.
Предвидение врача состоит в определении условий, при которых должнонаступить то или иное явление, и ошибки прогноза зависят от неполного учета этих условий. Диагноз следует считать недостаточным, если названа только болезнь и в его формулировку не входит изучение состояния больного; в таких случаях трудно предвидеть течение болезни в ближайшем или отдаленном будущем.
Ошибки прогноза часто являются следствием недостаточно точного определения компенсаторных возможностей, организма. Психологические особенности и субъективизм врача могут быть источником неправильной прогностической оценки; так, например, желание скорейшего выздоровления больного может способствовать оптимистическому истолкованию врачом новых, иногда грозных симптомов или объяснения их привходящими факторами, а не основной болезнью. Прогноз отдаленного будущего больного еще более затруднен, чем предвидение ближайших событий, так как с течением времени возникают новые условия, изменяющие основные закономерности течения болезни.
Прогноз и больной. Обычно больного в первую очередь интересует прогноз, а не диагноз; о диагнозе больной спрашивает тоже с точки зрения прогноза: его интересует, тяжела ли его болезнь, излечима ли она. Врач должен быть всегда подготовлен к ответу на этот вопрос. Взаимоотношения врача и больного целиком подчиняются основным целям медицины — предупреждению и лечению заболевания, облегчению страданий больного. Поэтому сообщение прогноза больному не должно противоречить этим врачебным задачам. Прогноз ракового заболевания всегда исключается из беседы с больным и даже с окружающими, если они могут сообщить больному о возможности печального исхода. С. П. Боткин писал: «Я считаю непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни», причем не следует забывать о возможности ошибочного диагноза. Лучший тот врач, который сумеет внушить больному надежду: нередко это является наиболее действенным лекарством.
Всякая болезнь сопровождается печалью, страхом и другими тяжелыми эмоциями, и недопустимо тревожным прогнозом увеличивать страдания больных. В этом отношении врач несет большую ответственность за высказанный прогноз. Велика ответственность и в том случае, когда на основании прогностической оценки болезни врач, не считаясь с возможностями больного, рекомендует ему переменить профессию, место жительства или образ жизни на длительное время. Врачу следует опасаться обнаружить тяжесть прогноза неосторожным словом, жестом, взглядом. Предсказание должно выражаться в терминах, понятных больному, и без углубления в детали. Неопределенное предсказание может только усилить беспокойство больного, но не следует также указывать точные сроки выздоровления. Обычно они не оправдываются, в связи с чем возрастает недоверие больного к врачу. Прогностическая оценка по необходимости нередко высказывается условно, например: «выздоровление наступит, если будете лечиться» и т. д. Иногда следует в присутствии больных назвать другой, а не действительный диагноз с целью внушения больному более благоприятного прогноза (например, туберкулеза при наличии рака). Предсказание для больного не должно быть ни суровым, ни легкомысленным, но близким к истинному положению, смягченным оптимистической оценкой в тяжелых случаях.
Благоприятный прогноз сообщают, не дожидаясь вопроса больного. Некоторые больные боятся узнать истинное положение, опасаясь, что врач лишит их надежды, подтвердив неизлечимость страдания; нередки случаи, когда больные (и даже больные врачи) обманывают себя надеждой на выздоровление, несмотря на очевидную тяжесть болезни, например рака, что нельзя не расценить как своеобразную охранительную реакцию. Если нет другой возможности за-ставить больного согласиться на спасительную операцию, например при раке желудка, то необходимо сообщить о наличии «опухоли», которая без операции может стать злокачественной, т. е. и в данном случае прогноз подчинен задачам лечения. Таким образом, высказываемый прогноз должен быть не только определенным и обнадеживающим, но и указывать на опасности, которых должен избегать больной: в этом случае доверие больного к врачу будет больше. Врач вынужден скрывать от больного тяжелое предсказание, однако правдивая оценка состояния должна быть отмечена в истории болезни и сообщена кому-либо из членов семьи, если есть уверенность, что это останется неизвестно больному.
Не следует забывать о возможности диагностической ошибки, искажающей прогноз. В затруднительных случаях лучше временно воздержаться от предсказания, чем проявить легкомысленный оптимизм. К временному ухудшению состояния больной и его близкие должны быть подготовлены. Такое предсказание предупреждает упадок настроения, который наступает при неожиданном для больного временном обострении симптомов. Необходимо также предупреждать (ориентировочно) о длительности болезни и лечения, призывая больных к терпению, и тем самым предотвращать разочарование или отчаяние при слишком медленном восстановлении здоровья.
Методы прогноза. Методы врачебного предвидения изменялись вместе с развитием медицины. На заре медицинской науки единственным методом прогноза был эмпирический, который имеет известное значение и в настоящее время. Первый прием эмпирического метода основывается на простейшем способе сравнения общего состояния и функций отдельных органов больного с таковыми у здорового, подразумевая при этом, что чем больше отличается в этом отношении больной от здорового, тем тяжелее заболевание. Сравнение жизненных функций и анатомических изменений у больного и у здорового человека представляет первый шаг и в диагностическом, и в прогностическом исследовании, но оно может дать только общие заключения о степени отклонения от нормы. Резкое отклонение отдельных функций организма от нормы свидетельствует об угрожающем положении, но не позволяет достоверно оценить исход болезни, так как изменение функций зависит не только от повреждения, но часто представляет реакцию организма на это повреждение, причем нередко реакцию полезную (например, сильная рвота при некоторых отравлениях, кашель при попадании инородного тела в дыхательные пути). В современной клинике при повторном исследовании больного сравнивают общее состояние и отдельные симптомы в настоящий момент с данными предыдущего исследования; такое сравнение представляет большую ценность для суждения о направлении патологического процесса, об улучшении или ухудшении состояния больного.
Второй прием эмпирического метода прогноза основывается на предположении о возможности повторения или наступления события, если обнаруживается явление, обычно предшествующее этому событию. Подобного рода прогностические признаки имеют силу обязательности или необходимости только при наличии между событиями причинно-следственных отношений. Между тем два события или явления, следующие одно за другим, могут не иметь причинной связи между собой или оба могут быть следствием одной причины или разных причин. Доказательность таких признаков относительна.
Третий прием эмпирического метода опирается на выводы из большого числа единичных наблюдений, т. е. на статистические закономерности. Статистические данные исходов заболеваний имеют значение или оправдываются для массовых явлений, но для прогноза отдельных случаев роль их только грубо ориентировочная (большая или меньшая степень вероятности ожидаемогособытия). Подсчеты основываются на диагнозе болезни, но при одном и том же диагнозе (например, туберкулез, инфаркт миокарда и т.п.) состояние больных бывает различным в зависимости от многочисленных условий.
Одним из важнейших оснований для определения прогноза является врачебный опыт; он в такой же мере необходим для правильного предвидения, как и для диагностики. Опыт врача основывается на воспоминании о более или менее значительном числе больных с таким же диагнозом заболевания, как у изучаемого больного. В отличие от научного исследования врачебный опыт не имеет, однако, статистических обоснований, и базирующиеся на нем обобщения не бывают достаточно точными. Ценным для приобретения опыта является длительное наблюдение больных от начала до конца заболевания. Поэтому в прежнее время так называемые домашние врачи часто давали более точные прогностические заключения, чем ученые-консультанты. Кроме того, врач, зная индивидуальные особенности больного, может легче предвидеть характер его реакции на тот или иной этиологический фактор.
Наряду с врачебным опытом важнейшее значение имеют научные дан-Я ные об особенностях течения и исхода той или иной болезни, которые позволяют предвидеть, что может или должно произойти с больным в будущем. Личный опыт врача всегда опирается на достижения научной медицины. Научные исследования не только содержат описания возможного течения болезни в зависимости от ее формы, стадии, конституции больного и т.д., но и освещают причины того или иного течения, механизмы повреждения организма, характер процессов выздоровления и их признаки, т. е. описывают закономерности пато- и саногенеза заболевания. Научное предвидение основывается на знании закономерностей данного патологического процесса, например злокачественного роста, воспаления, острой инфекции и т. д. Зная, какие следствия вызывает данная причина, можно, обнаружив причину, предвидеть будущее течение болезни.
Современный научный метод медицинского прогноза требует сначала самого тщательного клинического анализа и оценки симптомов конкретного заболевания, учета степени прогрессирования повреждения организма и процессов защиты, или саногенеза, а также оценки резервных возможностей жизненно важных органов. Однократное исследование позволяет определить тяжесть состояния больного, направление же патологического процесса выясняется как по анамнезу, так и при длительном наблюдении течения болезни. Однако различные проявления болезни, например повышенная температура, частый пульс, затрудненное дыхание, лейкоцитоз, могут резко изменяться вследствие преобладания тех или иных процессов. Так, высокая температура при крупозной пневмонии всегда заканчивается падением либо в связи с достижением высокого уровня антител и началом выздоровления (кризис), либо вследствие тяжелой интоксикации и развития упадка кровообращения (коллапс). Во время наблюдения обнаруживается, кроме тенденций болезненного процесса, влияние на болезнь лечебных средств. Таким образом, для определения прогноза привлекается большее количество факторов, чем для диагностики, учитываются результаты лечения. Процесс рассуждений более сложен, чем простая констатация состояния организма; прогноз опирается на закономерности патологических процессов и знание действия этиологических факторов.
Число исследований о прогнозе отдельных форм заболеваний с каждым годом увеличивается. Успехи медицины и здравоохранения позволяют утверждать, что прогнозы заболеваний будут все более точными и благоприятными, так как улучшение лечебно-профилактической помощи, высокая техника диагностических исследований и диспансеризация позволяют выявлять болезни в более ранние периоды и тем самым неизмеримо повышают успех лечения.