Гортань являясь частью верхнего отдела дыхательных путей завершает его и переходит в трахею начальную ч
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Билет 20.
1. Гортань, являясь частью верхнего отдела дыхательных путей, завершает его и переходит в трахею — начальную часть нижних дыхательных путей. У взрослого человека расположение гортани соответствует V—VI шейным позвонкам, у детей III—IV шейным позвонкам, у стариков она может опускаться до уровня VII шейного позвонка.Основа гортани, ее скелет, состоит из хрящей, которые соединены связками и суставами. Различают три непарных хряща — щитовидный (cartilagothyroidea), перстневидный (cartilagocricoidea), надгортанник (epiglottis) и три парных — черпаловид-ный (cartilagoarytenoidea), рожковидный (cartilagocorniculata) и клиновидный (cartilagocuneiformis). Щитовидный, перстневидный и черепаловидпый хрящи гиалиновые, остальные эластические.У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выпячивается на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentialaryngea)—кадык, или адамово яблоко. У де1ен кадыка нет. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Надгортанник у детей раннего возраста узкий, имеет желобовидную форму, что создает определенные трудности при ларингоскопии.В гортани имеется два сустава, оба — парные: перстнещито-видный (articulatiocricothyroidea) и перстнечерпаловидный (articulatiocricoarytenoidea). Они подкрепляются мелкими связками. Другие связки гортани более мощные. Так, посредством щи-топодъязычной мембраны (membranathyrohyoidea) гортань подвешена к подъязычной кости. Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей, между переднениж-ним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного имеется перстнещитовидная — коническая связка (lig. cricothyroideum). Надгортанник укреплен щитонадгортанной и подъязычно-надгортанной связками (lig. thyroepiglotticumetlig. hyoepiglotticum). Срединная и боковая язычно-надгортанные складки (plicaglos-soepiglotticamedianaetplicaglossoepiglotticalateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления-ямки между этими складками называются валлекулами (valleculaeepiglotticae).
Перстневидный хрящ является основанием гортани, ее/Опорой. Расположенные на его пластинке черпаловидпые хряпп/име-ют два отростка — голосовой (processusvocalis) и мыи/ечный (processusmuscularis). Благодаря вертикальным вращениям и скользящим движениям черпаловидных хрящей в перстнечерпа-ловидном суставе создается возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный — истинный сустав, снабженный суставной сумкой и синовиальной оболочкой. Его воспаление (артрит) может привести голосовую с/ладку в состояние полной неподвижности. /
Перстпещитовидиый сустав обеспечивает сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей, а в соответствии с этим — натяжение и расслабление голосовых складок. I.
Мышцы гортани подразделяют на наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. К ним относят следующие мышцы: грудино-щитовидная (rn. sternothyroide-us), грудино-подъязычная (m. sternohyoideus), щитоподъязычная (m. thyrohyoideus), лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus), шилоподъязычпая (m. stylohyoideus), двубрюшная (m. digastri-cus).
Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели Наиболее рациональная классификация мышц гортани разработана в 195G г. М. С. Грачевой:
1) основной суживатель голосовой щели — перстнещитовид-ная мышца (m. cricothyroideus);
2) основной расширитель голосовой щели — задняя перстне-черпаловидиая мышца (m. cricoarytenoideusposterior);
3) мышцы-помощники — поперечная черпаловидная (т. агу-tenoideustransversus), косая черпаловидная (т. arytenoideusobliquus) и латеральная персткечерпаловидная (m. cricoarytenoideuslateralis);
4) мышцы, управляющие голосовыми складками, — голосовая (т. vocalis), щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus) и перот-нещитовидная (m. cricothyroideus);
5) мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника (изменяющие ширину входа в гортань), — черпалонадгортанная (m. aryepiglotticus), косая черпаловидная (rn. arytenoideusobliquus) и щитонадгортанная (m. thyroepiglotticus).
Подразумевается, что голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульс из центральной нервной системы к основному суживателю и его помощникам или к основному расширителю и его помощникам.
Полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Слизистая оболочка выстлана многорядным мерцательным эпителием, кроме голосовых складок, язычной поверхности надгортанника межчерпаловидной области, где эпителий многослойный плоский. Наиболее узкий отдел — средний этаж гортани — образован голосовыми складками (plicaevocalis) и голосовой щелью (rimaglottidisQ - Голосовые складки протянуты от передней спайки пластинок щитовидного хряща к голосовым отросткам черпаловид-ных хрящей. Основу их составляет голосовая мышца, имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин 18—25 мм, у женщин 14—21 мм. В голосовой щели различают межперепончатую часть (parsintermem-branacea) и межхрящевую часть (parsintercartilaginea). Первая ограничена голосовыми складками, вторая — голосовыми отростками черпаловидных хрящей.
Под голосовыми складками находится подскладковое пространство, или подголосовая полость (cavitasinfraglottica) —нижний этаж гортани. Здесь слизистая оболочка утолщенная, рыхлая, содержит много желез. Это обусловливает возникновение отеков.
Верхний этаж гортани — ее преддверие — ограничен надгортанником, черпалонадгортанными складками, черпаловидными хрящами. К нему относятся парные складки преддверия (plicaevestibulares) и желудочек гортани (ventriculuslaringis). Складки преддверия расположены над голосовыми складками. Они состоят из рыхлой соединительной ткани, желез и подробно описанных Н. П. Симановским мышечных волокон. Желудочки гортани» находящиеся между складками преддверия и голосовыми складками, содержат скопления лимфаденоидной ткани (follicultlymphaticilaryngei). У детей эти желудочки, несмотря на небольшие размеры гортани, очень развиты, могут продолжаться до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше — до середины корня языка (appendixventriciili). В некоторых случаях желудочки гортани ведут к образованию воздушных кист (ларин-гоцеле).
В кровоснабжении гортани участвуют верхняя гортанная артерия (a. laryngeasuperior)—ветвь верхней щитовидной артерии и нижняя гортанная артерия (a. laryngeainferior) — ветвь нижней щитовидной артерии. Артериям соответствуют одноименные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.
Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Верхний более развит, отток из него происходит в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего — в узлы перед перстнещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены и предтрахеальные узлы. Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация гортани, так же как чувствительная и двигательная, осуществляется за счет блуждающего нерва Отходящий от его верхнего узла верхний гортанный нерв (п. laryngenssuperior) вскоре делится на две ветви — внутреннюю (ramusinternus) и наружную (ramusexternus). Внутренняя ветвь проникает в гортань вместе с верхними гортанными артерией и веной через щи-топодъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани. Наружная ветвь ин-нервирует перстнещитовидную мышцу. Остальные мышцы гортани иннервируются нижним гортанным нервом (nlaryngeusinferior), представляющим собой дистальную часть возвратного гортанного нерва (п. laryngeusrecurrens). Последний отходит от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа — подключичной артерии, огибая их. Двигательная иннервация гортани может нарушаться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва по протяжению, в грудной полости, опухолью средостения или верхушки легкого, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами .
2. Симптоматика ограниченных лабиринтитов отличается многообразием, неустойчивостью, характерно снижение вестибулярной возбудимости на стороне поражения. Лабиринтит менингогенный развивается вследствие ретроградного распространення инфекций со стороны мозговых оболочек и субарахноидального пространства по естественным анатомическим путям: через внутренний слуховой проход по ходу ствола VIII нерва (периневрально) и водопровод улитки. Чаще всего менингогенный лабиринт является следствием эпидемического цереброспинального менингита, вызванного менингококковой флорой, реже — следствием туберкулеза и других инфекционных болезней (тифы, грипп, скарлатина). Гибель спирального (кортиева) органа, мешочков преддверия и облитерация полукружных каналов приводят к полной необратимой утрате слуха и вестибулярной функции. В отличие от тимпаногенного лабиринтита менингогенный поражает оба уха, поэтому вестибулярные нарушения обычно не ощущаются больными (отсутствие асимметрии и компенсация за счет мозжечка). Своевременная диагностика лабиринтита невозможна из-за тяжелого общего состояния больных (потеря сознания и тому подобное), а лечебные мероприятия при уже наступившей глухоте неэффективны. Утрата слуха в раннем возрасте обусловливает глухонемоту. Если у ребенка до заболевания речевые навыки были уже хорошо развиты, после выздоровления показаны реабилитационные мероприятия по компенсации утраченного слуха (обучение чтению с губ).
Лечение консервативное, направлено на ликвидацию основного заболевания.Клиника односторонних менингогенных лабиринтитов аналогична симптоматике серозного или гнойного тимпаногенного лабиринтита. При менингококковой инфекции поражаются оба лабиринта, поэтому вестибулярные расстройства не выражены. На фоне тяжелого течения менингита ранним и постоянным признаком лабиринтита является резкое угнетение слуховой функции вплоть до глухоты. Одновременно наблюдается полное выпадение вестибулярной возбудимости.
3. при рассмотрении классификации тонзиллитов отмечалось, что хронический тонзиллит может быть неспецифическим и специфическим (при инфекционных гранулемах— туберкулезе, сифилисе, склероме).
Хронический неспецифический тонзиллит занимает центральное место в тонзиллярной патологии. Это — инфекционно-аллер-гическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.
Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме происходят в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макрооргапизма. При этом важная роль принадлежит состоянию общей и местной реактивности макрооргапизма. Существенное значение имеет воздействие лакунарного содержимого на ткани миндалин, их перилакунарные нервные сплетения и расположенные в подэпителиальном слое лакун хеморецепторы. Длительный и тесный контакт патогенной флоры в лакунах с тканями миндалин (доминирующее значение имеет ассоциация 8-гемолитического стрептококка группы А, стафилококка и аденовирусов) па фоне снижения общей реактивности организма вызывает реакции регионарного иммунитета, осуществляющиеся как специфическими (аптителообразопаиие), так и нееиепифиче-скими (эпителиальный барьер, фагоцитоз, ферменты и др.) гуморальными и клеточными факторами. Иммунные комплексы антиген — антитело обладают высокой хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер. Всасываясь в кровь, они вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их. Небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации.
Морфологические изменения при хроническом тонзиллите обнаруживаются в различных компонентах небных миндалин и в общих чертах соответствуют стадиям развития заболевания: десквамация, или ороговение, эпителия лакун и поражение ближайших участков паренхимы характеризуют начальную стадию развития процесса — хронический лакунарный и лакунарно-па-репхиматозный тонзиллит; активная альтерация, образование воспалительных инфильтратов в паренхиме свидетельствуют о стадии хронического паренхиматозного тонзиллита; усиленное ра фастание соединительной ткани характерно для последней стадии — хронического паренхиматозного склеротического тонзиллита. Псриваскулярная инфильтрация сопровождается либо запустеваинем просвета сосудов, либо ослаблением их мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лпмфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических узлах..
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лимфатических узлов.
Диагностировать хронический тонзиллит позволяет наличие двух и более из перечисленных местных признаков.
Различают две клинические формы хронического неспецифи-ческого тонзиллита — компенсированную и декомпенсированную. Эти последние термины сами по себе не новы. В применении же к хроническому тонзиллиту они упоминаются еще в работах 20-х годов нынешнего столетня, по трактуются npoiиворечиво, с разных позиций, иногда довольно расплывчато.
Цри первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.
Вторая форма уярактрризуетгд не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем.
Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может переходить в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является выяснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.
При дифференциальной диагностике тонзиллогенного поражения и первичного ревмокардита с минимальной степенью активности наряду с инструментальными методами исследования (ЭКГ, ФКГ, ПКГ) используются исследования крови, в том числе системы гемостаза и факторов неспецифической реактивности. Как показали совместные наблюдения нашей клиники и клиники терапии № 1, в случае ревматизма соответствующие показатели претерпевают заметные изменения (например, отмечаются дефицит «свободного» гепарина, уменьшение количества базофилов и т. д.).
Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом (их иногда называют также метатонзиллярными или сопряженными с хроническим тонзиллитом), многообразны. Это, прежде всего, коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражения периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, патологических слуховых ощущений (субъективного шума в ушах), отягощает течение вазомоторной дисфункции носа, вегетативно-сосудистой дистопии, вестибулярной дисфункции.
Связанные с хроническим тонзиллитом заболевания, индуцнронанные им, а иногда и просто сопутствующие ему, часто именуются синдромами: «тоизилло-кардиальный», «тонзилло-реналь-пын», «тонзилло-церебральный» и др. Такие названия, не раскры-ная сущности процесса, лишь усложняют терминологию, засоряют ее. Многими неправильно отождествляются понятия «тонзил-ло-кардиальный рефлекс» (рефлекторные изменения сердечной деятельности при раздражении миндалин) и «тонзнлло-карди-альный синдром». В механизме тонзиллогенных поражений сердца определенное значение имеют нервно-рефлекторный компонент, инфекционно-токсический и аллергический факторы. В последнее время показано, что в основе метаболических сдвигов в миокарде у больных хроническим тонзиллитом лежат начальные нарушения окислительно-восстановительных процессов, которые являются причиной изменений резерва сократительной возможности сердечной мышцы.
Перейдем к рассмотрению лечебной тактики при хроническом тонзиллите. - -•-.--.
Выбор метода лечения при этом заболевании осуществляется с учетом его клинической формы и, если она декомпеисированная, то в зависимости от вида или видов декомпенсации. Перед началом лечения проводят санацию полости рта.
Консервативное лечение показано при компенсированной форме, при декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, а также в случаях, если хирургическое лечение противопоказано.
По характеру основного воздействия средства консервативного лечения могут быть сгруппированы следующим образом.
1. Средства, направленные на повышение естественной резистентности организма: правильный режим дня, рациональное питание с достаточным употреблением витаминов (особенно С и группы В), физические упражнения, курортно-климэтические факторы, тканевая терапия, сыворотки, плазма, гамма-глобулин, препараты железа и др.
2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, аскорбиновая кислота, е-аминокапроновая кислота, антигистамин-ные препараты, кортикостероиды, вакцины, малые дозы аллергенов и т. д.
3. Средства иммуиокоррекции — аутосеротерапия, применение иммуностимулирующих препаратов (левамизола, Т-активи-на, продигиозана, тималина и др.) и иммуностимулирующих воздействий (например, облучение миндалин гелий-неоновым лазером).
4. Средства санирующего воздействия на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы: отсасывание содержимого лакун, промывание лакун (в основном растворами антисептических веществ или антибиотиков), интра- и паратонзиллярные инъекции их, введение в лакуны лекарственных паст — лечебное пломбирование, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонцидов, ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия, ульт-рафоиофорез интерферона, гидрокортизона, УВЧ, СВЧ, грязелечение, воздействие электромагнитным полем и др.
5. Средства рефлекторного воздействия: различного вида но-вокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи и др.
В комплекс курсового лечения следует включать средства, воздействующие на многие звенья патологического процесса.
tНаиболее распространенным видом консервативного лечения хронического тонзиллита является промывание лакун миндалин, предложенное Н. В. Белоголововым. Промывание лакун может быть также полезным диагностическим методом для выяснения роли миндалин в генезе того или иного заболевания, особенно когда связь последнего с состоянием миндалин вызывает сомнение. Для промывания лакун используют тонкую канюлю и шприц. Применяют растворы различных противомнкробных (пенициллин, фурацплпп, сульфацил натрия, этакрпдипа лакгат, диокси-днн, йодииол, иермапгаиат калия, борная кислота), а также иммуностимулирующих (левамизол, интерферон, лизоцим) средств. Промывания производят через день, на курс 10—12 процедур. Отсасывание содержимого лакун может быть осуществлено с помощью вакуум-колпачка, соединенного одним концом с электроотсосом, другим — с раствором лекарственного средства. Одновременно производится аспирация патологического содержимого из всех лакун и воздействие на них лекарственного вещества.
Промывание лакугг и отсасывание их содержимого обычно применяют при лакунарпой форме хронического тонзиллита. При паренхиматозной форме хороший эффект оказывает интра- и па-ратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5% растворе новокаина по 1,5 мл в каждую миндалину по 3 инъекции с интервалами 3—4 дня. Эффективны инъекции антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры), для чего чаще используют раствор пенициллина (200 000 ЕД антибиотика на 4—5 mi 1% раствора новокаина) из расчета 50 000 ЕД на инъекцию. Одновременно делают четыре инъекции — по одной в небные миндалины и по одной в паратоизиллярную клетчатку с обеих сторон; в первый день инъекции производят па уровне верхних полюсов, во второй — на уровгге средней части и на третий день — на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие три дня инъекции повторяют в той же последовательности.
В процессе консервативного лечения хронического тонзиллита важное значение имеет повышение естественной резистентностиорганизма. Для этого следует широко использовать витамины, в частности С, Bi, В2, Be, PP. Целесообразно применять их в прописи В. С. Жданова:
Rp.: Thiaminibromidi 0,1 Riboflavini 0,05 Pyridoxini 0,5 Acidinicotinici 0,2 Acidiascorbinici 3,0 SolGlucosae 5% 250,0 M. D. S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды в течение месяца
Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела, ФиБС, внутрь — глюконат кальция, фитин, лактат железа. В последнее время применяют иммуиокорригирующую терапию лева-мизолом и аутосывороткой.
Курсы терапии проводят обычно 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консервативного лечения может быть доведено до 4 в год.
Эффективность комплексного консервативного лечения достигает 71—85%- Процент выздоровления возрастает, если осмотру подвергают остальных членов семьи больного и при выявлении у них хронического тонзиллита проводят одновременное лечение.
Положительный эффект консервативного лечения хронического тонзиллита в значительной мере связан с восстановлением структуры и функции миндалин и их нервного аппарата, поскольку его изменения, как говорилось, во многом обратимы, а указанное лечение может стимулировать компенсаторно-приспособительные процессы в нервных элементах миндалин.
В случае безуспешности консервативного лечения предпринимают гальванокаустику, диатеромокоагуляцию миндалин, крио-во )дейсiвне на миндалины, лазерную лакуиотомию и деструкцию миндалин, показанные также при заболеваниях, препятствующих топзиллэктомии. Ориентируясь на эти методы лечения, следует учитывать не только клиническую форму, вид декомпенсаций хронического тонзиллита, но обязательно и анатомические особенности миндалин. Так, от криовоздействия воздерживаются, если миндалины увеличены или закрыты резко выраженной и прикрепленной к ним треугольной складкой. Гальванокаустику предпочитают производить в тех случаях, когда миндалины небольшие, с хорошо выраженными, но неглубокими лакунами, невысоким расположением верхних полюсов.
Тонзиллотомию — частичное удаление миндалин — обычно производят детям при гипертрофии небных миндалин, сочетающейся с признаками хронического тонзиллита в случае его компенсированной формы или декомпенсации в виде рецидивов ангин.
Тонзиллэктомия — полное удаление миндалин — показана при декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболеваний отдаленных органов
и систем. Эта операция рекомендуется и больным, лечение кото* рых другими методами оказалось безуспешным. Если декомпенсация хронического тонзиллита проявляется в ревматизме, то тонзиллэктомию производят после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.
В нашей клинике разработана и внедрена в практику методика лазерной тонзиллотомии и тонзиллэктомии. Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются гемофилия, выраженная сердечная и почечная недостаточность, стенокардия, высокая степень гипертензии, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Операция предпочтительна в так называемом холодном периоде — через 2— 3 нед после ангины.
Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием — эндо-трахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналге-зией. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для поверхностной (терминальной) анестезии пироме-каин, кокаин или дикаин, для ипфильтрационной — тримекаин или новокаин.
Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточпую. Распатором или элеватором через разрез проникают п паратонзилляриое пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярпо от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточпой дужки; рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярную нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.
4. Что такое прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань с помощью фиброволоконного эндоскопа или ларингоскопа, проведенного через рот и глотку в гортань. Она показана детям, пациентам с выраженным рвотным рефлексом из-за анатомических аномалий, а также пациентам, у которых лечение, назначенное в связи со стридором и кровохарканьем, оказалось безрезультатным. При прямой ларингоскопии можно получить для исследования секрет, а также кусочек ткани. Метод обычно противопоказан пациентам с эпиглоттитом, но в операционной, оснащенной для реанимационных мероприятий, она может быть выполнена и таким пациентам.
Цель
Диагностика поражений, стриктур или инородных тел.
Удаление доброкачественных опухолей или инородных тел гортани.
Диагностика рака гортани.
Исследование гортани в тех случаях, когда непрямая ларингоскопия оказывается недостаточно информативной..
Оборудование
Ларингоскоп, седативные средства, атропин, местные (спрей или гель) или общие анестетики, стерильный контейнер для полученного образца ткани, стерильные перчатки, сосуд Коплина с 96% этиловым спиртом для мазков для цитологического исследования, контейнер с 10% раствором формалина для гистологических препаратов, биопсийные щипцы, таз на случай рвоты, элетроот-сос, оснащение для реанимационных мероприятий.
Пациента укладывают на спину.
Просят положить руки вдоль туловища, расслабиться и дышать носом.
Вводят препараты для общего обезболивания либо полость рта и горло пациента орошают раствором местного анестетика.
Через рот вводят ларингоскоп, осматривают гортань, при необходимости забирают для исследования слизь или образец ткани. Прямая ларингоскопия позволяет выполнить небольшие хирургические вмешательства, например удаление полипа или узелков.
Удаленные ткани помещают в соответствующий контейнер и в дальнейшем обращаются с ними в соответствии с инструкциями патоморфологической лаборатории.
Пациента, находящегося в сознании, укладывают в положение Фаулера, а спящего пациента укладывают на бок со слегка приподнятой головой для предупреждения аспирации.
Определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин до их стабилизации, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, ежечасно в течение 4 ч и далее каждые 4 ч в течение 24 ч. Сестре, наблюдающей за пациентом, следует немедленно сообщить врачу о появлении патологической реакции на анестетики и седативные препараты (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, эйфория, ажитация, частое глубокое дыхание).
На область гортани следует приложить холод, чтобы не допустить развития отека.
Рядом с пациентом необходимо поставить таз для сплевывания слюны и на случай рвоты. При появлении большого количества крови со слюной следует сообщить врачу.
Следует попросить пациента воздержаться от очищения горла и подавлять по возможности кашель для профилактики кровотечения из места биопсии.
Пациенту следует воздержаться от курения до стабилизации основных физиологических показателей и прекращения кровотечения.
При появлении крепитации на шее и вокруг лица, свидетельствующей о перфорации трахеи, следует сразу сообщить врачу.
Следует выслушать фонендоскопом область трахеи (стридорозное дыхание, обструкция дыхательных путей).
2. Понятие и виды трудового стаж
3. Реальный валютный курс
4. Автоматизированный электропривод многоканатной подъемной установки
5. Тема 1- Поняття соціального забезпечення його функції роль та значення в суспільстві 1
6. реферата по курсу Философия преподаватель доцент Галушко В
7. 0171 СНиП 2.10.0284 СНиП 2.html
8. лекция Веч
9. Решение задач оптимизации бизнес-процессов с использованием прикладных программ
10. практикум - авт.сост
11. Школьной Интерры в Сибирской государственной геодезической академии
12. вариант Жіктеуді~ негізгі міндеттері ~андай Д~ріханада ж~не емдеу ~йымдарында ассортиментті бас~а
13. Расчет механизма подъёма груза Рассчитать механизм подъема груза электрического мостового крана грузопо
14. История Беларуси 2012 Первобытное общество на территории Беларуси
15. реферату- Дарсонвалізація
16. Анализ себестоимости и рентабельности предприятия
17. Женщина в Исламе
18. из первых рук- они основаны на данных многолетних исследований руководимой И
19. вариант 1 Укажите неправильное утверждение
20. Проектирование свинарника-откормочника на 1100 голов