Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии
УТВЕРЖДАЮ
Декан медико - профилактического факультета
______________Механтьева Л.Е.
« » _________________2011г.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ БИЛЕТЫ ПО ПЕДИАТРИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 курса МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
БИЛЕТ №1
ЗАДАЧА 1
Мальчик М., 5-ти дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ой половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3000 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу, к груди приложен в род.блоке, сосал хорошо. На 3-и сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 5-ый день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.
Группа крови матери А(II) Rh-положительная
Группа крови ребенка О(I) Rh-положительная
Общий анализ крови: Hb - 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, Ц.п - 0,94, Лейк 9,0х109/л, п/я - 5%, с/я - 42%, э - 1%, л - 47%, м - 5%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, относительная плотность – 1004, белок – отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет, цилиндры – нет,
Биохимический анализ крови на 4-ый день жизни: общий белок - 52,4 г/л; билирубин: непрямой - 140 мкмоль/л, прямой – нет; мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, АЛТ – 25 Ед/л, АСТ – 18 Ед/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Как Вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?
3. Оцените результаты общего анализа крови.
4. Оцените результаты общего анализа мочи.
5. Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные изменения?
6. Каков генез желтухи в данном случае и требует ли она лечения? Если «да», то назначьте терапию.
7. Проведите дифференциальный диагноз конъюгационной и гемолитической желтухи у новорожденного.
ЗАДАЧА 2
Маша И., 8 лет.
Анамнез заболевания. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, непроизвольные движения лицевой мускулатуры, размашистые непроизвольные движения рук и ног, трудности при одевании, неустойчивость, нарушение походки. Из анамнеза известно, что 3 недели назад девочка перенесла фолликулярную ангину с высокой температурой, амбулаторно получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. Была выписана в школу. Через 7 дней после выписки появилась повышенная утомляемость, нарастающее ухудшение почерка, размашистые некоординированные движения, повысилась температура тела до 37,5-38,2°С. Ребенок осмотрен участковым педиатром, в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлялось. Был диагностирован грипп, астенический синдром, назначена противовирусная терапия. Неврологические симптомы нарастали: усилились проявления гримасничанья, перестала себя обслуживать из-за размашистых гиперкинезов. Мать привезла ребенка в приемное отделение больницы.
При осмотре: состояние тяжелое, ребенок себя не обслуживает из-за размашистых гиперкинезов, отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, выраженная мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые. Со стороны лимфатической и дыхательных систем патологических признаков не выявлено. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, вдоль левого края грудины выслушивается короткий систолический шум, который исчезает при перемене положения тела. Изменений со стороны пищеварительной и мочевыделительной системы при осмотре не выявлено.
Клинический анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр. – 4,5х1012 /л, Лейк. – 4,4х109 /л, п/я – 2%, с/я - 46 %, л - 48%. м - 2%, э – 2%, СОЭ - 10 мм/час.
Иммунологические показатели: АСЛ-О – 1:2500
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
ЭКГ: ЧСС-88 в 1 мин. Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ЗАДАНИЕ:
1. Какое патологическое состояние сформировалось у ребенка?
2. Назначьте план дополнительного обследования пациента.
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Составьте план лечения данного больного.
5. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара?
Задание №1
1.Выпишите рецепт: коргликон для ребенка 5 лет.
2. Девочка 6 месяцев. С 3-х месяцев грудное молоко не получает. Каковы антропометрические показатели здорового ребенка данного возраста? Составьте меню.
БИЛЕТ №2
ЗАДАЧА 4
Ребенок Г., 1-х суток жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(II) Rh-отрицательную группу крови. 1-ая беременность была 1,5 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.
Настоящая беременность 2-ая, протекала с токсикозом в 1-ом триместре, в 3-ем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.
При первом осмотре педиатра выявлено: интенсивное желтушное окрашивание кожи, слизистых, увеличение размеров печени до + 3 см и селезенки до + 1,5 см.
Билирубин пуповинной крови составил 90 мкмоль/л;
Hb периферической крови, определенный по cito, 120 г/л.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.
3. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?
4. Какие изменения можно ожидать в общем анализе крови?
5. Каков патогенез настоящего заболевания?
6. Назначьте и обоснуйте лечение.
7. Как должен вскармливаться этот ребенок?
8. Какие ранние и поздние осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
9. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?
ЗАДАЧА 5
Из анамнеза известно. Ребенок 7 лет заболел остро. Жаловался на головную боль, слизистые выделения из носа, кашель, повышение температуры тела до 38,7оС. После применения жаропонижающих препаратов температура снижалась.
Ребенок от I нормально протекающей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей, привит по возрасту, детский сад посещал с 3-х лет, болел нечасто, из детских инфекций перенес ветряную оспу и эпидемический паротит.
При осмотре на дому-2-ой день болезни: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, зев резко гиперемирован, наложений на миндалинах нет, из носа слизистые выделения. Кашель влажный, частый. Пальпируются подчелюстные, заднешейные, переднешейные лимфоузлы, эластичные, безболезненные, не связанные с подкожно-жировой клетчаткой. Над легкими – перкуторный звук легочный, аскультативно - жесткое дыхание, множество среднепузырчатых и крупнопузырчатых хрипов. После откашливания влажных хрипов становится меньше. Частота дыхания 22 в 1 мин. Границы сердца – в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 92 уд. в 1 мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание в норме.
Менингеальных симптомов нет.
Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, Эр – 4,8х1012/л, Лейк – 8,4х109/л, п/я - 4%, с/я - 46%, л - 37%, э - 5%, м - 8%, СОЭ – 16 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Клинический диагноз?
2. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое обследование?
3. Назначьте лечение.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Есть ли у данного ребенка клинические данные за бронхообструктивный синдром?
Задание №2
2.Ребенку 2 месяца, физическое развитие в соответствии с возрастом. Как за этот срок должны измениться антропометрические показатели? Как оптимально должно быть организованно его питание?
БИЛЕТ №3
ЗАДАЧА 7
Мальчик А., 4-х дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет A(II) Rh-отрицательную группу крови.
1-ая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность 2-я, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. В возрасте 6 часов отмечена иктеричность кожных покровов. На 2-е сутки желтуха усилилась.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, иктеричность кожных покровов и склер. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1 см. Стул переходный.
Общий анализ крови: Hb - 141 г/л, Эр - 3,9х1012/л, Ц. п - 0,99, Лейк 9,4х109/л, нейтрофилы: п/я - 7%, с/я - 53%; э - 1%, л - 32%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час
Биохимический анализ крови на 2-ой день жизни: общий белок - 54,4 г/л, билирубин: непрямой - 160 ммоль/л, прямой – нет
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза и каковы ожидаемые результаты?
3. Каков патогенез выявленных клинических симптомов?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
5. Назначьте лечение.
6. Чем следует делать заменное переливание крови в случае его необходимости? Как выбрать группу крови и Rh-фактор?
7. К какой группе здоровья следует отнести данного ребенка после выздоровления?
ЗАДАЧА 8
Мальчик 5 лет
Анамнез заболевания. Госпитализируется в стационар 4-ый раз с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, упорный влажный кашель с мокротой. На первом году мальчик не болел, развивался соответственно возрасту. Во время игры на полу в возрасте 1 года появился приступ сильного кашля, ребёнок посинел, стал задыхаться. После однократной рвоты состояние улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребёнок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». Повторно перенёс пневмонию в 2 и 3 года.
Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 29 кг, рост 110 см. ЧД-36 в мин.ЧСС-110 ударов в мин. Кожные покровы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над лёгкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативно: приглушение 1 тона сердца. Печень +2 см. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез в норме.
Клинический анализ крови: Hb–110 г/л, Эр–3,4х1012, лейк-13,9х109, п/я–7%, с/я–65%, л–17%, СОЭ – 20мм/час.
Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность-1,018, эпителий- нет, лейкоциты 2–3 в п/зр, эритроциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок–70г/л, альбумины-60%, α1-глобулины–4%, α2-глобулины–15%, β – глобулины-10%, γ-глобулины – 11%
Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности.
Спиральная компьютерная томография (грудная клетка): слева в 8-10 сегментах определяются цилиндрические и веретёнообразные бронхоэктазы, часть расширенных бронхов заполнена содержимым.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Составьте план обследования больного.
4. Патогенез данного заболевания?
5. Что случилось с ребёнком в годовалом возрасте?
6. Назначьте больному лечение.
Задание №3
1. Выпишите рецепт: ванкомицин для ребенка 10 лет.
При рождении длина тела 53 см, масса 3400,0 г. С 5 месяцев кормится 5 раз сутки. Из них 3 кормления составляет грудное молоко, остальные - адаптированная смесь. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Составьте меню. Приведите примеры адаптированных смесей.
БИЛЕТ №4
ЗАДАЧА 10
Мальчик Б. поступил в стационар в возрасте 3 дней.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Роды своевременные, осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. Масса тела при рождении 4150 г, длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. После рождения отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, асимметрия мышечного тонуса, объем активных движений в левой руке снижен. На 3-и сутки жизни для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые с мраморным рисунком. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Рефлексы новорожденных орального автоматизма живые, но ладонно-ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается.
Общий анализ крови: Hb - 210 г/л, Эр - 6,5х1012/л, Ц.п. - 0,97, Лейк - 12,2х109/л, п/я - 6%, с/я - 56%, э - 1%, б - 1%, л - 30%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 55,0 г/л, билирубин непрямой -98 ммоль/л, прямой – нет, мочевина - 4,0 ммоль/л, калий - 6,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций ++ - 1,05 ммоль/л.
Нейросонограмма: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Проведите диф. диагностику
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 11
Мальчик 10 лет.
Анамнез заболевания. Поступил в больницу с жалобами на головную боль, тошноту, вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины. Родился с массой 3200, длиной 52 см. Раннее развитие без особенностей. Три недели назад перенес ангину. В течение последних двух дней появились головная боль, тошнота, потеря аппетита, стал мало мочиться, моча была темно-коричневого цвета, мутная. В связи с этими жалобами направлен на госпитализацию.
При осмотре ребенок бледный, вялый, жалуется на головную боль. Отмечаются одутловатость лица, отеки на голенях. АД 145/90 мм.рт. ст. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Границы сердца при перкуссии расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 58/ в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,5 см, край мягкий. За сутки выделили 300 мл мочи; моча красно- коричневого цвета, мутная.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1024, белок 1,5 г/л, эритроциты- измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты –4-6 в поле зрения.
Клинический анализ крови: Hb 105 г/л; лейк. 9,2х109 п/я 7% с/я 71% эоз. 1% лимф. 18% мон 3% тромб. 530х109, СОЭ 25 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины 32 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, мочевина 15 моль/л, креатинин 140 мкмоль/л, серомукоид 0,38, АСЛО 1:1000, СРБ 100, калий 6,1 мэкв/л, натрий 140 мэкв/л.
Клиренс по эндогенному креатинину – 52 мл/мин
УЗИ почек - почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение типичное. Дифференцировка слоев паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы умеренно повышена.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Проведите диф. диагностику.
3. Этиология данного заболевания?
4. Как Вы оцениваете функцию почек у больного?
5. Ваша тактика лечения?
7. Каков генез отеков и артериальной гипертонии у больного?
Задание №4
Выпишите рецепт: эуфиллин внутрь для ребенка 8 лет.
Ребенку 4 месяца. При рождении длина тела 50 см, масса тела 3200,0 г. Материнское молоко составляет 2/3 необходимого объема питания в сутки. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития здорового ребенка данного возраста. Составьте меню.
БИЛЕТ №5
ЗАДАЧА 13
Ребенок С., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный омфалит, недоношенность.
Из анамнеза известно, что ребенок от 4-й беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды II, преждевременные на 36-37 неделе гестации путем операции кесарева сечения. Безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2600 г, длина тела 47 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4-ый день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 350 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, на 7-й день появилось гнойное отделяемое.
При поступлении состояние крайней тяжести, крик слабый. Двигательная активность снижена. Не сосет, температура тела 35,9°С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки – скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. Дыхание поверхностное, периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в одну минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 176 в одну минуту. Живот умеренно вздут. Печень +3 см, селезенка +2 см. Стул непереваренный с примесью слизи. Диурез снижен. В неврологическом статусе – арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц.
Общий анализ крови: Hb - 140 г/л, Эр - 4,1х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб – 90,0 х109/л, Лейк – 4,7х109/л, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 6%, п/я - 10%, с/я - 12%, л - 60%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная, реакция Панди -++++, цитоз – 5960 в 3 мкл: н - 82%, л – 18%.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое дополнительное обследование следует провести для его уточнения?
3. Оцените результаты общего анализа крови и ликвора.
4. Назначьте лечение данному больному.
ЗАДАЧА 14
Мальчик 6 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли животе, частое болезненное мочеиспускание. Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины. До 1 года ничем не болел, после 3 лет ребенок болеет 4 раза в год ОРВИ. Несколько раз отмечались подъемы температуры без катаральных явлений, на этом фоне в анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, однако подробное обследование по этому поводу не проводилось. Накануне поступления в отделение отмечалось повышение температуры до 39.8оС, боли в животе, пояснице, дизурия.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледно-серого цвета, периорбитальные тени, аппетит снижен. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС=100 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень + 1,5см. Мочеиспускание учащенное, болезненное.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л, Эр – 5.6х1012 г/л, Лейк – 10.5х109/л, п/я – 7%, с – 69%, л – 22%, м – 2%, СОЭ – 15 мм/час
Общий анализ мочи: белок – следы, относительная плотность – 1.010, лейкоциты – 22-24 в п/зр, эритроциты – нет.
Анализ мочи на стерильность: выделена Escherichia Coli - 100 000 микр. тел/мл
Анализ мочи по Зимницкому: ДД – 250 мл, НД – 750 мл, колебания относительной плотности – 1.005-1.008
Микционнная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа
Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы справа. Мочеточники расширены, извиты. Отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков.
УЗИ почек: пиелоэктазия справа.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Каковы этиологические факторы возникновения данного заболевания?
3. Какое серьезное осложнение заболевания следует ожидать у данного ребенка в случае поздней диагностики и нерационального лечения?
4. Какие методы хирургического и консервативного лечения могут быть использованы при лечении больного ребенка?
Задание №5
1. Выпишите рецепт: фуросемид внутрь для ребенка 7 лет.
2. Ребенку 1 месяц. Его рост 57 см, масса тела 4 кг (при рождении - 54 см, 3800 г.). Вскармливание – естественное, число кормлений -7. Результат контрольного кормления 70 мл. Оцените антропометрические параметры. Назначьте адекватное питание.
БИЛЕТ №6
ЗАДАЧА 16
Девочка П. 1 сутки, родилась у женщины 35 лет, страдающей синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу. От вторых родов на 42 неделе гестации. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 50 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни – 3 балла.
Объективно. После проведенной первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, крик слабый, обильно срыгивает околоплодными водами. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки, ЧД до 80 в I мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 ударов в I мин. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется.
Кислотно-основное состояние крови: pO2 – 42 мм рт.ст., pCO2 – 58 мм.рт.ст., pH – 7,18.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз.
3. Каков патогенез этого заболевания?
4. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме грудной клетки?
5. Проведите дифференциальный диагноз?
7. Какими должны быть лечебные мероприятия?
9. Какие осложнения возможны при проведении ИВЛ?
10. Чем может осложниться данное заболевание?
ЗАДАЧА 17
Девочка М., 5 лет, поступила в отделение с жалобами на носовое кровотечение, кровоподтеки разной величины и давности на лице, туловище и конечностях.
Из анамнеза болезни известно, что за две недели до начала этого заболевания перенесла ОРВИ с субфебрильной температурой. Кровоизлияния на коже от мелкоточечных до экхимозов появились в последние 3 дня, количество геморрагий увеличивается. В день поступления - длительное кровотечение из носа.
При поступлении состояние девочки тяжелое за счет выраженного кожного геморрагического синдрома и продолжающегося носового кровотечения. На коже лица, туловища и конечностей обильная петехиальная сыпь, экхимозы разной давности размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре. На слизистых оболочках полости рта множественные петехии. В носовых ходах влажные тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы шейной и подмышечной групп мелкие, безболезненные, подвижные. Одышки нет. Сердечная деятельность удовлетворительная, ЧСС 105 в 1 мин. АД 95/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Hb –108 г/л, Эр. – 3,8х1012/л, цв. п. – 0,86, тромбоциты 8,0х109/л, лейкоциты 9,2х109/л, п/я –3%, с/я – 43%, эоз. – 4%, лимфоциты – 44%, моноциты – 6%, СОЭ – 7мм/час. Время кровотечения по Дьюку 7 мин, время свертывания - начало 2 мин, конец – 4 мин.
Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки – 2%, нейтрофильный росток – 60%, эозинофилы 5%, лимфоциты 10%, красный росток – 24%, мегакариоциты – 0,4% (1 на 250) – молодые формы со слабой отшнуровкой тромбоцитов.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1015, белок – нет, pH – 6,0, эпителий плоский – 2-4 в п/зр, лейкоциты – 1-4 в п/зр, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие симптомы и результаты лабораторного исследования являются важными для диагностики?
3. Назначьте лечение.
4. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?
Задание №6
1. Выпишите рецепт: вольтарен в/м для ребенка 5 лет.
Ребенку 5 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту. Получает в сутки 800 мл смеси Нутрилон. Оцените вариант и адекватность питания. Составьте долженствующее меню.
БИЛЕТ №7
ЗАДАЧА 19
Ребенок К., 12 дней, от первой нормально протекавшей беременности, от первых своевременных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписан из родильного дома на 5-ые сутки жизни. Дома имел контакт с больным ОРВИ.
Анамнез заболевания. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через 2 дня состояние резко ухудшилось: отмечался подъем температуры до 38°С, стал беспокойным, отказывался от груди, начал срыгивать, появилась одышка, кашель.
При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка – до 75 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха периодически выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 170 в минуту. Живот вздут, печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены.
Общий анализ крови: Hb-174 г/л, эр-5,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб. - 268,0х 109/л, лейк. - 9,4х109/л, п/я -10%, с -61%, э -1%, л -19%, м -9%, СОЭ - 4
Рентгенограмма органов грудной клетки: латеральные отделы легких повышенной прозрачности. На уровне III межреберья справа определяется участок затемнения легочной ткани инфильтративного характера. Элементы корней на фоне сердечной тени не дифференцируются. Синусы свободны.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите диф. диагноз.
4. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.
5. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 20
Девочка Лена Г., 3-х лет поступила в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.
Из анамнеза известно, что с первых дней после рождения отмечалась длительная выраженная желтушность кожи. Девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. В родильном доме проводилось заменное переливание крови. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, у отца периодически желтеют склеры. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что кожа вновь внезапно ребенка пожелтела, но к врачу не обратились. 3 дня назад у девочки повысилась температура до 37,80 С, появилась желтуха. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г/л.
Объективно. Девочка вялая, сонливая. Кожа и слизистые оболочки бледные, с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: «башенный» череп, «седловидная» переносица, «готическое» небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, селезенка + 4,0 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.
В общем анализе крови: гемоглобин 72 г/л, эритроциты 2,0х1012/л, цветовой показатель 1,0, ретикулоциты 16%, лейкоциты 10,2х109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 45%, лимфоциты 37%, моноциты 13%, эозинофилы 3%, СОЭ 24 мм/час; анизо- и пойкилоцитоз.
В биохимическом анализе крови: общий белок 82г/л, билирубин прямой 32,2 ммоль/л, непрямой 140,4 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании идет речь?
2. На основании каких данных Вы поставили этот диагноз?
3. Какой вид гемолиза при этом заболевании?
4. Какой метод лечения является оптимальным?
5. Перечислите осложнения при этом заболевании.
Задание №7
Выпишите рецепт: цефотаксим в/м для ребенка 10 лет.
Девочке 7 месяцев. Масса тела при рождении – 3500 г., длина тела – 50 см. С рождения выросла на 17 см, прибавила в массе 5 кг. Вскармливание естественное. Оцените антропометрические параметры. Составьте меню соответствующее возрасту ребенка.
БИЛЕТ №8
ЗАДАЧА 22
Девочка 14 дней, находится в стационаре.
Из анамнеза: родилась у женщины 27 лет. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом с периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась.
Роды самопроизвольные на 36 неделе гестации на фоне преждевременного излития околоплодных вод. Оценка по шкале Апгар: на 1мин. - 4 балла, на 5 мин. – 6 баллов. Масса при рождении 2450 г., длина 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 29 см. Состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. На 4 сутки в связи с появлением клонико-тонических судорог ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
При осмотре в стационаре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2100 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, подкожная клетчатка истончена. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 44 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выступает из-под реберного края до 3 см, селезенка до 1 см. Поза в кроватке с запрокинутой головой. Голова гидроцефальной формы, окружность головы - 36 см, швы открыты. Мышечный тонус с преобладанием тонуса разгибателей. Отчетливый симптом Грефе и горизонтальный нистагм. Гиперестезия. Рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального - вялые.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная; белок – 990 ммоль/л; цитоз – 320 в 3 мкл: нейтрофилы – 15%, лимфоциты – 85%.
РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка – 1:640, у матери 1:200
НСГ: рисунок борозд и извилин визуализируется не четко. Боковые желудочки расширены. В перивентрикулярных зонах визуализируются единичные включения диаметром менее 1 мм, костной плотности.
ЗАДАНИЕ:
1. Какой предположительный диагноз может быть установлен?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какой путь передачи возбудителя можно предположить в данном случае?
4. Перечислите основные принципы лечения данного заболевания?
ЗАДАЧА 23
Девочка, 8 лет.
Анамнез заболевания. В течение 2-х лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье через 30-45 минут после еды, особенно при приеме жирной, обильной пищи, при физической нагрузке, сопровождающиеся диспептическими явлениями: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Девочка эмоционально лабильна, плаксива. Семейный анамнез: у матери – холецистит, отец – здоров. Бабушка по материнской линии – холелитиаз.
При осмотре: Рост – 132 см, масса – 26 кг. Кожные покровы бледные, склеры обычной окраски. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные, ЧСС – 92 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Печень + 0,5-1см из-под края реберной дуги. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера.
Анализ крови клинический: Hb – 128 г/л, эр – 4,4х1012/л, ЦП – 0,87, Л – 7,6х109/л, п/я – 3%, с/я – 49%, эоз. – 3%, л – 40%, м – 5%, СОЭ – 8 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1017, рН–6,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 3-4 в п/зрения, соли – оксалаты немного.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 9%, β – 12%, γ – 15%, билирубин общий – 18 ммоль/л, связанный – 3 ммоль/л, АлАТ – 20 ед/л, АсАТ – 25 ед/л, ЩФ – 650ед/л , амилаза – 80 ед/л, тимоловая проба – 4 ед.
УЗИ брюшной полости: Увеличение правой доли печени, уплотнение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь – 60х30 мм, перегиб в области дна. Через час после завтрака желчный пузырь сократился до размеров 25х15 мм (на 80%). Толщина стенок желчного пузыря – 1,5 мм. Поджелудочная железа - изменения размеров нет, средней эхогенности.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите анализ лабораторных и инструментальных данных.
3. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.
4. Назовите причины возникновения данного заболевания.
6. Назовите дополнительные методы обследования.
7. Назначьте диету.
8. Обоснуйте лекарственную терапию.
Задание №8
1. Выпишите рецепт: реополиглюкин для ребенка 7 мес.
2.Ребенок 5 месяцев. Масса тела при рождении – 3400 г., длина тела –52 см. За этот срок он вырос на 14 см, удвоил исходную массу тела. Вскармливание – грудным молоком 3 раз в сутки, остальные кормления - кефиром. Оцените, питание ребенка? Оцените антропометрические параметры. Составьте меню соответствующее возрасту ребенка.
БИЛЕТ №9
ЗАДАЧА 25
Ребенок первых суток жизни находится в роддоме.
Из анамнеза: девочка родилась от женщины 25 лет, от II беременности (I беременность – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с токсикозом в I триместре, 3-дневным эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе гестации (документирована эпидемия краснухи в детском саду в этот период), с гестозом и угрозой прерывания беременности во II – III триместрах. Роды на 34 неделе гестации, самопроизвольные, в заднем виде затылочного предлежания.
Масса при рождении 2000 г, длина 43 см, окружность головы 28 см, груди - 30 см. Оценка по шкале Апгар: на 1мин. – 4 бала, на 5 мин. -7 баллов.
При осмотре: ребенок с множественными стигмами дизэмбриогенеза, состояние тяжелое, мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Отчетливая микрофтальмия, глаза закрыты. Кожные покровы бледные с элементами петехиальной сыпи на лице, акроцианозом. Аускультативно: дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 52 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, над областью сердца выслушивается грубый систоло-диастолический шум, наиболее отчетливый в точке Боткина-Эрба, ЧСС 156 в 1мин. Пальпаторно: печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1см. Стул мекониальный. Мочеиспускание – не нарушено.
Общий анализ крови: Hb-150 г/л, Эр – 4,2х1012/л, Ц.п. – 0,9, Тромб. – 100,0х109/л, Лейк – 8,0х109/л, п/я – 6%, с/я – 49%, э – 1%, л – 32%, м – 12%, СОЭ – 4 мм/час.
ЗАДАНИЕ:
1. Какие патологические синдромы у данного ребенка являются основными для предварительного диагноза?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза у данного ребенка?
3. Какой прогноз исхода беременности для плода при данном заболевании?
4. Назовите основные принципы лечения данного заболевания.
.
ЗАДАЧА 26
Ребенок 7 лет, заболел остро после переохлаждения. Отмечался подъем температуры до 39,0оС, головная боль, сухой болезненный кашель.
Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой болезненный кашель. Кожные покровы влажные, бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, сухие. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ЧСС 110 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb - 105 г/л, Эр – 4,0х1012/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоск., лейк.- 1-2 в п/зр, эритроц. – отсутст.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины –60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 16%, β – 8%, γ – 12%, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, СРБ – 80.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение
7. Перечислите осложнения заболевания.
Задание №9
1.Выпишите рецепт: оксациллин в/м для ребенка 3 лет.
2.Мальчик 5 месяцев. Масса тела при рождении – 3000 г., длина тела –48 см. С рождения вырос на 13 см, прибавил в массе 3700 г. Питание - грудное молоко 6 раз в сутки. Оцените антропометрические параметры, питание ребенка? Составьте меню соответствующее возрасту ребенка.
БИЛЕТ №10
ЗАДАЧА 28
Девочка Т., 5 дней.
Анамнез. Родилась от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела 1480 г, длиной тела 40 см, окружность головы 29 см, окружность грудной клетки 26 см. Состояние с момента рождения средней тяжести за счет СДР (первичные диссеминированные ателектазы), церебральной ишемии II ст. (синдром угнетения). На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились приступы апноэ по 15-20 сек., сопровождавшиеся цианозом. С четвертых суток – приступы клонико-тонических судорог.
На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоятельно, кормится через зонд. Кожные покровы бледные. Находится на ИВЛ. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД 56 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 175 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. Диурез снижен. Рефлексы новорожденного не вызываются. Тонус мышц асимметричен, сухожильные рефлексы оживлены. Большой родничок 3x3 см, пульсация повышена, отмечается расхождение сагитального шва на 0,2 cм.
Общий анализ крови: Hb-90 г/л, эр-2,5х1012/л, Ц.п. - 1,0, лейк - 9,8х109/л, п/я -3%, с -44%, э -0%, л -47%, м -6%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность полная, белок - отсутствует, глюкоза – отсутствует, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.
Исследование ликвора (4-е сутки жизни): цвет – кровянистый, цитоз повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поля зрения).
Нейросонограмма (4-е сутки жизни): левый боковой желудочек расширен во всех отделах, в полости – эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10 мм.
ЗАДАНИЕ:
1. О какой патологии следует думать?
2. Какие синдромы можно выделить в клинике данного заболевания?
3. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза?
4. Назначьте лечение больному.
ЗАДАЧА 29
Больной И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, сердцебиение, утомляемость, субфебрильную температуру.
Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом и кардитом в виде поражения митрального клапана, в результате чего сформировалась его недостаточность. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.
При поступлении обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахипноэ до 36 в 1 мин. при ходьбе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV – V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя – во II межреберье. При аускультации: на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II - III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в 1 мин. АД – 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка не пальпируется. Видимых отеков нет.
Клинический анализ крови: Нв - 115 г/л, Эр. – 4,3х1012 /л., Лейк.-10,0х109/л, п/я – 7%, с/я - 59%, э - 3%, л - 28%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность -1015, белок – следы, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты-отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PR - 0,18 сек, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Назначьте план дополнительного обследования пациента.
3. Составьте план лечения данного больного.
4. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара?
Задание №10
Выпишите peцeпт: гетамицин в/м для ребенка 8 лет.
2.Девочка 10 месяцев, родилась с массой тела 3000,0 г. и длиной тела – 47 см. Рассчитайте долженствующие показатели антропометрии здорового ребенка данного возраста. У матери полностью хватает молока на два кормления. Определите вид вскармливания, составьте меню, соответствующее возрасту ребенка.
БИЛЕТ №11
ЗАДАЧА 31
Ребенок 7 месяцев, родился от молодых, здоровых родителей.
Анамнез. Беременность первая, протекала физиологически, роды в срок, в ноябре. Масса при рождении 3400 г, длина 50 см. На грудном вскармливании находился в течение первого месяца, затем переведен на искусственное вскармливание кисломолочной смесью «Агуша-1». С 5 месяцев получает кисломолочную смесь «Агуша-2» до 600 мл/сут., кашу на цельном молоке – 200 мл/сут., кефир – 200 мл/сут., овощные пюре – 100-150 г/сут. В течение последних 2 месяцев отмечаются беспокойство, вздрагивание при резких звуках, вялость, стал плохо спать. Самостоятельно не сидит, зубов нет.
При осмотре: масса тела 7 кг, длина 66 см. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается облысение и уплощение затылка. Большой родничок 3,0х3,0 см, края податливые. При пальпации костей черепа выявлен очаг размягчения теменной кости размером 1,0х1,5 см. Тургор тканей снижен. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Мышечный тонус снижен, живот «лягушачий», имеется расхождение прямых мышц живота. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД 32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 124 уд/мин. Печень на 3,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,5х1012/л, Лейк – 6,0х109/л, п/я – 2%, с/я – 32%, эоз – 2%, лимф – 57%, мон – 9%, СОЭ – 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: белок – отсутствует, эпителий – нет, лейк – 2-3 в п/зр, эр – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, кальций иониз. – 0,8 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, ЩФ – 900 Ед/л.
Проба мочи по Сулковичу: отр.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз на момент осмотра.
2. Укажите причину заболевания.
3. Чем определяется тяжесть состояния ребенка?
4. Оцените массо-ростовые показатели при рождении и на момент осмотра.
5. Нуждается ли ребенок в коррекции питания?
6. Какова тактика лечения этого заболевания?
ЗАДАЧА 32
Мальчик К., 3 г. поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и усиление цианоза при физическом и эмоциональном напряжении.
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, цианотичный оттенок кожных покровов –с 6-месячного возраста. При кормлении отмечалась быстрая утомляемость, вплоть до отказа от груди. Бронхитом и пневмонией не болел.
При осмотре: кожные покровы с диффузным цианотичным оттенком, выраженным акроцианозом. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 150 в 1 мин, ЧД – 56 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, второй тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Клинический анализ крови: гематокрит – 49% (норма 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, Эр – 5,4х1012/л, Ц.п. – 0,91, Лейк – 6,1х109/л, п/я – 3%, с/я – 26%, э – 1%, л- 64%, м – 6%, СОЭ – 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность – 1004, белок, глюкоза – отсутствуют, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0 – 1 в п/зр, эритроциты – отсутствуют, цилиндры – нет, слизь – немного.
Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 62 мм.рт.ст., р СО2 – 50 мм.рт.ст.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования следует провести?
3. Какие изменения обнаруживаются при рентгенологическом исследовании грудной клетки?
4. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?
10. Определите терапевтическую тактику.
Задание №11
1. Выпишите рецепт: анальгин в/м для ребенка l года.
2.Ребенку 1 месяц. Масса тела 4 кг (при рождении масса тела – 3300,0 г., длина тела – 50 см.). Как должно быть организовано его питание? Предложите наиболее рациональный вариант питания ребенка, указав его объем и частоту кормлений.
БИЛЕТ №12
ЗАДАЧА 34
Ребенок 3,5 месяцев.
Анамнез. Родился от II беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, роды преждевременные на 35-36 нед. гестации. Масса при рождении 2300 г, длина 46 см. До 1 месяца грудное вскармливание, затем переведен на вскармливание адаптированными молочными смесями. За первый месяц прибавка в массе составила 450 г, за второй и третий месяцы – по 1000 г. С 1,5 месяцев отмечались потливость, беспокойный сон, повышенная возбудимость, вздрагивания, что расценивалось как признаки перинатального поражения ЦНС.
При диспансерном осмотре в 3,5 месяца масса тела 5100 г, длина 56 см. Отмечается уплощение и облысение затылка, большой родничок 2,5х3,0 см, края мягкие, податливые. При пальпации костей черепа отмечается болезненность и размягчение участков в области затылочной кости (краниотабес). Грудная клетка податлива, отмечается расширение нижней апертуры, формируется «гаррисонова борозда». Выражена мышечная гипотония, снижение тургора тканей, живот распластан, «лягушачий». Ребенок эмоционально лабилен, беспокойный, отмечается повышенная потливость. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца звучные. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1 см. Стул со склонностью к запорам.
Общий анализ крови: Hb – 108 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Лейк – 8,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 28%, эоз – 2%, лимф – 60%, мон – 8%, СОЭ – 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: белок отсутствует, лейк – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет, соли – ураты в небольшом количестве.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л, кальций иониз. – 0,9 ммоль/л, фосфор – 1,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 1000 ЕД/л
ЗАДАНИЕ:
1. Какой диагноз можно поставить?
2. Определите период болезни, степень тяжести, характер течения.
3. Выделите факторы риска развития заболевания по анамнезу ребенка.
4. Какое лечение следует назначить ребенку?
7. Какие показатели используют в качестве контроля проводимой терапии?
13. Дайте рекомендации по рациональному вскармливанию ребенка.
ЗАДАЧА 35
Мальчик 5 лет, поступил в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8оС, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Участковым педиатром диагностирована ОРВИ. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8оС, появились вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель.
При осмотре дома отмечались бледность, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 40 дых. в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. ЧСС — 110 уд. в 1 мин.
Общий анализ крови: гематокрит – 49%, Hb – 122 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. – 0,8 , Лейк — 10,8х109/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 17 мм/час
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры – нет, слизь – немного
Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, СРБ – 80.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляются инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания?
3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания.
4. Какова наиболее вероятная этиология болезни у данного ребенка?
7. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.
8. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному?
9. В каких случаях показана смена антибактериальной терапии?
Задание №12
1. Выпишите рецепт: рифампицин внутрь для ребенка 9 лет.
2.Ребенку 4 месяца (при рождении масса тела – 3500,0 г., длина тела – 51 см) За указанный срок он вырос на 11 см, прибавил 2700,0 г. С 3-х месяцев материнское молоко составляет 600 мл в сутки. Оцените динамику физического развития. Как должно быть организованно питание? Составьте меню. Что такое объемный способ расчета питания?
БИЛЕТ №13
ЗАДАЧА 37
Ребенок 7 месяцев доставлен бригадой скорой медицинской помощи в больницу в связи с приступом судорог. Из анамнеза: ребенок родился в ноябре от II беременности, протекавшей с токсикозом I половины, роды в срок. Масса при рождении 3400 г, длина 51 см. С 2-х месяцев находится на нерациональном искусственном вскармливании, получал преимущественно кисломолочные смеси, с 4 месяцев – кефир. В настоящее время получает кефир по 200,0 мл 2 раза/сут, молочную кашу по 200,0 мл 2 раза/сут, овощное пюре 200,0 г 1 раз/сут. Ребенок избыточно прибавлял в массе, в настоящее время весит 9,5 кг.
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,8° С, насморк, редкий влажный кашель, активно сопротивляется осмотру, кричит. Внезапно на высоте крика наступила остановка дыхания, потеря сознания, цианоз кожных покровов, возникли вначале тонические, затем клонико-тонические судороги. После купирования приступа судорог температура тела нормальная, менингеальных симптомов нет. У ребенка отмечается уплощение затылка, выражены лобные и теменные бугры, большой родничок 3,5х3,5 см. Выражена «гаррисонова борозда», пальпируются «реберные четки», зубы отсутствуют. Отмечаются преходящий карпо-педальный спазм, положительный симптом Хвостека. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание, ЧД 32/мин. Тоны сердца звучные, ЧСС 140 уд/мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул нормальный. Ребенок мало эмоционален, не сидит, переворачивается редко, отмечается повышенная возбудимость.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 10,4х109/л, п/я – 4%, с/я – 23%, эоз – 3%, лимф – 60%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, альбумины – 30 г/л, мочевина – 3,4 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,75 ммоль/л, фосфор – 1,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 980 ЕД/л
ЗАДАНИЕ:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить? Укажите причину судорог.
2. Какие варианты заболевания Вам известны?
3. Какую неотложную помощь следует оказать ребенку?
4. Какую терапию следует назначить после купирования приступа судорог?
13. Требуется ли коррекция рациона питания?
ЗАДАЧА 38
Мальчик 6 лет. Анамнез. Поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 4 месяце. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ. Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца в норме.Тоны сердца несколько приглушены. Живот при пальпации безболезненный. Печень +2 см. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Клинический анализ крови: Нв-160 г/л, эр. – 5,2х1012/л, тромб. – 416,0х109/л, лейк. – 9,8х109/л; п/я – 3%, с/я – 36%, эоз. – 7%, лимф. – 52%, мон. – 2, СОЭ – 37 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – желтый, относительная плотность-1,028, белок – 6,0 г/л, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритр. – 0-1 в п/зр, бактерии - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 41 г/л, альбумины – 19 г/л, серомукоид – 0,44, СРБ 60, холестерин – 13 ммоль/л, общие липиды – 13,2 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 ммоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?
5. Составьте план обследования.
6. Оцените функциональное состояние почек.
8. Составьте план лечения.
9. Какой диеты необходимо придерживаться при данном заболевании?
10.Какие Вы знаете осложнения глюкокортикоидной терапии?
Задание №13
1. Выпишите рецепт: пульмикорт в форме небулайзерных ингаляций для ребенка 3 лет.
2.Ребенку 1 месяц, масса тела 4 кг, длина тела 54 см. Объем питания в сутки - 800 мл материнского молока. Оцените адекватность питания ребенка.
БИЛЕТ №14
ЗАДАЧА 40
Девочка З., 2 года, поступила в клинику по направлению участкового педиатра. Анамнез: ребенок от I нормально протекавшей беременности и родов. При рождении масса тела 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста переведен на искусственное вскармливание смесью «Агуша». С 4 до 11 месяцев девочка находилась у бабушки в деревне, где вскармливалась кашами на козьем молоке, собственными овощами, ягодами и соками, мясо не ела. В последнее время стала вялой и капризной, снизился аппетит, периодически ела землю.
При поступлении: состояние девочки тяжелое, вялая, раздражительная. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых, в естественных складках кожа с желтоватым оттенком. Склеры светлые. В углах рта «заеды». В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 40 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС- 130 в мин. на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка у края подреберья. Моча и стул обычной окраски.
Общий анализ крови: Hb – 54 г/л, Эр – 2,0х1012/л, ЦП – 0,53; ретикулоциты – 2,1%, Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 11 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л, билирубин общий – 22,5 ммоль/л, железо – 3,1 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность – 103,9 мкмоль/л.
Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,010, белок – нет, Лейк – 0–1 в п/зр., Эр – нет, слизь – немного.
Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза?
3. Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями данного заболевания?
4. Каковы механизмы развития систолического шума?
5. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 41
Больной 5 лет, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4оС. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного непродуктивного кашля, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.
При осмотре врач «неотложной помощи» обратил внимание на заторможенность мальчика, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого, отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Там же – ослабление дыхания, хрипов нет. ЧД – 42 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ЧСС – 110 в 1 мин.
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, Эр - 4,8х1012/л, Лейк - 23х109/л, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с/я - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 22 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, 1012, белок – 0,066 г/л, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты измененные – 2-3 в п/зр.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
Посев трахеального аспирата: высев пневмококка.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3. Перечислите основные звенья патогенеза данного заболевания.
4. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни.
6. Назначьте лечение.
7. Чем обусловлена тяжесть заболевания?
Задание №14
1. Выпишите рецепт: азитромицин для ребенка 10 лет.
2.Мальчик 2 мес. При рождении рост 54 см, масса тела 4000 г. С месячного возраста грудное молоко составляет 1/2 суточного количества. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений.
БИЛЕТ №15
ЗАДАЧА 43
Настя И., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).
Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей с гестационной анемией в III триместре (лечение не проводилось). Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3,5 месяцев, затем – искусственное, с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город, где она получала каши на коровьем молоке, творог, фрукты, овощи, от мяса отказывалась.
При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под реберного края. Селезенка у реберного края. Моча и стул обычной окраски.
Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 3,0х1012/л, ЦП – 0,68; ретикулоциты – 2,9%, Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8, СОЭ – 15 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л
Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,012, белок – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 0–1 в п/зрения, эр. – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза?
3. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
4. Назначьте лечение.
5. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения.
6. Какова продолжительность терапии основного заболевания?
ЗАДАЧА 44
Девочка 11 лет поступила в больницу с жалобами на тошноту, головную боль, бурое окрашивание мочи.
Анамнез. Ранее развитие без особенностей, после года болела ОРВИ нечасто, перенесла ветряную оспу, корь, дважды - ангину. Родители здоровы. В возрасте 5 лет после ОРВИ у девочки появились отеки, повышение АД до 130/90 мм. рт. ст.; макрогематурия, протеинурия до 5 г/л. Эффект от лечения частичный в виде исчезновения отеков и снижения АД; постоянно сохранялись гематурия и протеинурия до 1-2 грамм в сутки. В последнее время АД стойко держалось на уровне 150/100 мм. рт. ст.
Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, с сероватым оттенком. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки. АД 155/100 мм. рт. ст. В легких хрипов нет. Границы сердца: верхняя по 3 ребру, правая по правому краю грудины, левая на 1 см кнаружи среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 72 / в мин. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диурез 450 мл в сутки, моча мутная, бурого цвета.
Клинический анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3.1х1012/л, тромб. – 280,0х109/л, лейк. – 6,6х109/л; п/я – 2%, с/я – 56%, эоз. – 1%, лимф. – 39%, мон. – 2%, СОЭ – 40 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность –1011, белок –4,5 г/л, эритроциты измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 25 г/л, СРБ – 100, холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 6,1 мэкв/л, натрий – 139 мэкв/л, мочевина – 20 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 42 мл/мин.
УЗИ почек: почки уменьшены в размерах, плохо диференцируются от окружающей ткани. Дифференцировка слоев нарушена, эхогенность повышена.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Каков генез анемии у больной?
3. Ваша тактика лечения?
4. Какая диета необходима больной?
5. Каков прогноз заболевания?
Задание №15
1.Выпишите рецепт: преднизолон в/м для ребенка 1 года.
Возраст ребенка 1 мес. За первый месяц жизни ребенок прибавил 600 г, его масса тела 4 кг. Кормится грудным молоком 6 раз в день. Результаты контрольных кормлений 130 и 140 мл. Достаточно ли ребенку молока? Проведите расчет долженствующего питания ребенка данного возраста.
БИЛЕТ №16
ЗАДАЧА 46
У мальчика Е., 3 лет, после употребления вареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, сыпь на лице.
Анамнез болезни: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание (молочная смесь «Малютка») у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на гипоаллергенную и антигистаминных препаратов. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации. Мать ребенка страдает контактной экземой.
При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, плачет, постоянно расчесывает кожу. На лице узелковая сыпь, многочисленные экскориации. На коже запястий, локтевых сгибов- гиперемия с мокнутием и корками. Губы и язык отечны и гиперемированы. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк. – 7,0х109/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80).
Титры антител уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л.
Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?
3. Назначьте лечение.
4. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении?
ЗАДАЧА 47
Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, слабость, быструю утомляемость. Боли беспокоят в течение 3 лет, возникают чаще натощак, иногда ночью, локализуются в верхней половине живота, исчезают после приема пищи. В течение последних 2-х недель интенсивность болей уменьшилась, появились слабость, сонливость, головокружение, быстрая утомляемость, черный стул. Раннее развитие по возрасту. Генеалогический анамнез: мать страдает гастритом, отец - язвенной болезнью.
При осмотре: рост 151 см, масса тела 40 кг. Ребенок вялый. Кожные покровы слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы бледные, выраженная мраморность кожных покровов, ладони и стопы холодные на ощупь. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 116 уд/мин. АД 85/50 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Отмечается болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, пальпация безболезненная. Стул дегтеобразный.
Анализ крови клинический: Hb – 72 г/л; эр. – 2,8x1012/л; ц.п. – 0,77; ретикулоциты – 50г/л, Ht – 29 об%; лейк – 8,7x109/л; п/я – 6%; с/я –50%; э – 2%; л – 34%; м – 8%; СОЭ – 12 мм/час; тромб –390,0x109/л; время кровотечения по Дуке – 60 сек.
Общий анализ мочи: цвет – сол.-желтый, эпителий плоский – един. в п/зр., лейкоциты – 2-3 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л; альбумины – 55%; железо сывороточное – 7 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка, в антральном отделе гиперемирована. Луковица деформирована за счет отека слизистой оболочки и конвергенции складок. По задней стенке округлый дефект диаметром до 1,7 см, с ровными краями и глубоким дном. В дне язвы определяются эррозированные сосуды со сгустком крови.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Этиопатогенез данного заболевания.
3. Оцените состояние ребенка при поступлении.
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
Задание №16.
1.Выпишите рецепт: омепразол для ребенка 10 лет.
Ребенку 10 месяц. При рождении длина тела 51 см, масса тела 3500 г. Грудного молока не получает с рождения. Антропометрические показатели соответствуют возрасту. Как должно быть организовано его питание? Определить объем питания, перечень необходимых продуктов питания, кратность кормлений.
БИЛЕТ №17
ЗАДАЧА 49
Антон В., 6 месяцев. Анамнез. Ребенок от 1 беременности, срочных родов. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения овсяной каши на козьем молоке кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство, учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». Кожа повсеместно покрыта мокнущими эритематозными элементами сыпи и корками. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью.
Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,1х1012/л, ЦП – 0,8, Лейк – 11,2х109/л, п/я – 7%, с/я – 33%, эоз – 9%, лимф – 41%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо – 8,1 мкмоль/л
Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): IgE в сыворотке крови 830 Ед/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите патогенетические механизмы развития заболевания.
3. Назначьте лечение.
4. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении?
5. Назначьте диету больному.
ЗАДАЧА 50
Мальчик С., 9 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на боли и ограничение движений в левом коленном суставе, которые появились через несколько часов после ушиба.
Из анамнеза известно, что дядя и дед ребенка по материнской линии страдают длительными наружными кровотечениями, имеют поражение крупных суставов.
На первом году жизни у ребенка появлялись кровоподтеки с уплотнением на теле после ушибов, однократно кровотечение при прорезывании зуба, длительное кровотечение после травмы уздечки нижней губы. После года были повторные носовые кровотечения без видимой травмы. В возрасте 5 лет наблюдалось кровоизлияние в правый голеностопный сустав, затем в левый локтевой. Все перечисленные кровотечения требовали госпитализации и проведения специфической терапии.
При осмотре состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в левом коленном суставе, движения болезненны, на ногу наступать не может. Кожа бледная, многочисленные гематомы от 1 до 4 см в диаметре разных сроков давности. Левый коленный сустав увеличен в окружности на 2 см по сравнению с правым, горячий на ощупь, болезненный при пальпации, движения в нем ограничены. Левый локтевой сустав в окружности увеличен на 2 см, кожная температура не изменена, движения в нем ограничены. Масса мышц левого плеча уменьшена на 1 см по сравнению с правым.
Общий анализ крови: Hb – 93 г/л, Эр. 3,7х1012/л, Ц.П. 0,77, ретикулоциты 2,5 %, тромбоциты 230 х109/л, лейкоциты 9,0х109/л, п/я –5%, с/я – 61%, эоз – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 6%, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1020, белок – нет, pH – 6,0, эпителий плоский – единичные клетки в п/зр, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты – неизмененные единичные в п/зр.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Назначьте лечение этому больному.
4. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?
5. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни?
6. Какие методы обследования показаны этому больному? Предполагаемые изменения.
Задание №17
1. Выпишите рецепт: амоксиклав внутрь для ребенка 12 лет.
2.Ребенок при рождении имел антропометрические параметры: рост - 49 см, масса тела - 2900 г. В возрасте 15 дней масса тела - 3100 г. Получает грудное молоко 7 раз в сутки. Результаты контрольного кормления – 100,0 г. Оцените динамику массы тела, питание ребенка?
БИЛЕТ №18
ЗАДАЧА 52
Ребёнок 5 месяцев. Анамнез. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200г, длина 50 см. Роды и период новорожденности без особенностей. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. У матери - пищевая и лекарственная аллергия. В 3мес. ребёнок перенёс ОРВИ - получал симптоматическое лечение.
Настоящее заболевание началось остро с подъёма температуры до фебрильных цифр, появился пароксизмальный кашель, одышка с затруднённым свистящим дыханием.
При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца приглушены. ЧСС 140 ударов в минуту. Температура тела 38,6 °С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень + 2 см. из-под края реберной дуги. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.
Общий анализ крови: Hb 118 г/л, Эр – 4,3 х10 12/л, Лейкоциты – 6,2х 109/л,, п/я -1%, с/я –30%, э –3%, м- 8%, СОЭ 15 мм/час
Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте предварительный диагноз
2. Какова этиология заболевания?
3. Какие Вы знаете методы выявления возбудителя?
4. Проведите дифференциальный диагноз
5. Каковы принципы лечения?
6. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном заболевании?
7. Какие виды физиотерапии показаны при данном заболевании?
8. Можно ли лечить ребенка на дому?
ЗАДАЧА 53
Мальчик, 10 лет. Анамнез. В течение последнего года беспокоят боли в эпигастрии, появляющиеся утром до завтрака, через 1-2 часа после еды, ночные, а также иногда сразу после еды. Боли купируются приёмом пищи, маалоксом, но-шпой. Диспепсические жалобы: на отрыжку после еды, тошноту, урчание в животе при голоде. Настоящее обострение в течение недели после стрессового фактора в школе. Семейный анамнез: у матери ребёнка хронический гастрит, у дедушки по линии отца язвенная болезнь.
При осмотре: рост 150 см, масса 35 кг, кожные покровы бледные. Сердце – тоны ясные, звучные, ЧСС – 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, симптом Менделя положительный в эпигастрии, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области, печень у края рёберной дуги, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Нb 130 г/л, эр. 4,4х1012 /л, ЦП 0,89, лейк.– 5,6х109 /л, п/я 3%, с/я 56 %, эоз. 2%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, СОЭ 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-жёлтый, белок- нет, сахар- нет, лейк. 1-2-3 в п/зр, эпителий плоский – 2-3 в п/зр, слизь – небольшое количество.
Биохимический анализ крови: общ. белок 67 г/л, бил.общий 17 мкмоль/л, амилаза 100 ед/л, тимоловая проба 3 Ед.
Эзофагогастродуоденоскопия. В желудке умеренное количество мутной слизи, в теле и антральном отделе множественные разнокалиберные выбухания, очаговая гиперемия. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, на задней стенке - язва с ровными краями и глубоким дном, размером 0,4х0,6 см.
Результаты биопсии: выявлена обсеменённость слизистой оболочки Helicobacter pylori.
ЗАДАНИЕ:
1. Клинический диагноз и его обоснование?
2. Оцените результаты проведённых исследований
3. Перечислите основные звенья этиопатогенеза заболевания
4. Назначьте больному диету, каковы её основные принципы?
5. Принципы лечения данного заболевания.
6. Принципы катамнестического наблюдения.
Задание №18
Выпишите рецепт: лазолван для небулайзерных ингаляций, ребенку 3 лет.
Мальчик 4 месяца. За этот срок вырос на 11 см, прибавил 3 кг. Его масса тела 6800 г. Грудное кормление 6 раз в сутки. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития и оцените антропометрические параметры ребенка. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано его питание, составьте меню? Какой вид вскармливания получает ребенок?
БИЛЕТ №19
ЗАДАЧА 55
Доношенная девочка 3-х суток жизни. Анамнез. Ребенок от женщины 18 лет, страдающей хроническим тонзиллитом, от 1-й беременности. За период
беременности имели место повторные обострения хронического тонзиллита, с подъемом температуры выше 38°С. Последнее обострение с эпизодом лихорадки за 7 дней до родов. Роды в срок. Воды мутные, с запахом, оболочки тусклые. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов.
Осмотр. Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. На осмотр реагирует вяло, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония.
В первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3 °С. На вторые сутки жизни появились срыгивания «кофейной гущей» и кровоточивость из мест инъекций. На 3 сутки повторный подъем температуры до 39,5°С. Кожа субиктеричная на сероватом фоне, акроцианоз, «мраморный рисунок». Пастозность мягких тканей лица, поясницы, голеней, мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на коже живота. Аускульта- тивно дыхание ослаблено, множественные крепитирующие хрипы по задней поверхности легких. ЧД 70 в 1 мин. Сердечные тоны приглушены. ЧСС 180 уд/мин. Живот вздут. Печень +4 см., селезенка +1 см. Стул неперевареный, со слизью. Диурез снижен.
Анализ крови на 3 сутки жизни: Hb 170 г/л, эр. 4,9×10¹²/л, лейк. 25×109/л, п/я 18%, с/я 56%, лимф. 20%, мон. 6%, тромб. 60×109/л, СОЭ 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови на 3 сутки жизни: белок 39 г/л, альбумин 27 г/л, СРБ 90 мг/л, креатинин 140 ммоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, АСТ 44 Ед/л, АЛТ 48 Ед/л, билирубин общий 156 мкмоль/л.
Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление бронхо-сосудистого рисунка, очагово-инфильтративные тени в нижних долях обоих легких.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Этиология и патогенез основных синдромов.
3. Назначьте дополнительные методы исследования.
4. Варианты антибактериальной терапии при данном заболевании.
5. Показания к иммунокоррекции у данного ребенка.
ЗАДАЧА 56
Ребенок 4-х лет. Анамнез. Три недели назад перенес ОРВИ. С тех пор беспокоит кашель. Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г, длина 51см. Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в три месяца. С 3,5 месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем профилактические прививки проводились по индивидуальному графику. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени стал часто болеть ОРВИ, которые каждый раз сопровождались длительным кашлем.
У матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия, отец здоров, курит. Настоящее заболевание началось с повышения температуры, головной боли, слизистого отделяемого из носа и сухого кашля. Кашель усиливался утром. Получал отхаркивающие микстуры без положительной динамики.
При осмотре - бледный, слезотечение, ринорея. Кашель навязчивый, преимущественно сухой. Температура тела 37,4о. Перкуторно: над легкими коробочный звук; аускультативно: дыхание проводится везде, выдох удлинен, масса рассеянных сухих, свистящих хрипов, влажные среднепузырчатые хрипы. Частота дыхания 38 в 1 мин. Граница сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, чистые, шума нет, ЧСС 120 уд.в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, Эр – 5,1х1012/л, Лейк – 4,9х109/л, п/я – 2%, с/я – 48%, л – 38%, э – 3%, м – 9%, СОЭ – 9мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроциты - нет.
Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких за счет перибронхиальных изменений, легочная ткань вздута, ребра расположены горизонтально, с широкими промежутками.
ЗАДАНИЕ:
1. Клинический диагноз на момент осмотра?
2. Что способствовало развитию данного процесса у ребенка?
3. Какие анамнестические данные помогли вам поставить диагноз?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Какие диагностические мероприятия следует провести?
6. Назначьте лечение.
Задание №19
1. Выпишите рецепт: эуфиллин в/в для ребенка 9 лет.
Антропометрические параметры ребенка при рождении: длина тела - 54 см, масса тела 3700 г. В возрасте 2 месяца его антропометрические данные соответственно- 59 см, 5 кг. С месячного возраста кормится адаптированной смесью. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития и оцените развитие ребенка. Определите объем питания, кратность кормлений.
БИЛЕТ №20
ЗАДАЧА 58
Недоношенный мальчик 10 суток жизни. Анамнез. Ребенок от женщины 23 лет, страдающей хроническим пиелонефритом, вазомоторным ринитом, от 1беременности, протекавшей с обострением пиелонефрита – в III триместре,
осложнившейся нефропатией в III триместре (отеки). Роды преждевременные на 32 нед беременности, самопроизвольные, в тазовом предлежании. Гипоплазия плаценты. Масса тела при рождении 1730 г, длина 41см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов.
Осмотр. Состояние после рождения тяжелое за счет дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики. Интубирован в родильном зале, начато проведение ИВЛ. Катетеризована пупочная вена с целью проведения инфузионной и антибактериальной терапии. На 6 сутки жизни при осмотре состояние тяжелое, оксигенируется через кислородную маску. Дыхание пуэрильное, ЧД 46 в минуту, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ЧСС 168 уд/мин, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка +0,5 см. Пупочная ранка со скудным серозно-гнойным отделяемым. На 7
сутки жизни появилось обильное гнойное отделяемое из пупочной ранки.
Анализ крови: Hb 192 г/л, эр. 5,3×10¹²/л, лейк. 4,2×109/л, миелоциты 4%, п/я 8%, с/я 52%, лимф.
26%, эоз. 0%, мон. 10%, тромб. 80×109/л. СОЭ 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови на 10 сутки жизни: общий белок 41 г/л, альбумин 30 г/л, креатинин 70 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, СРБ 120, глюкоза 12,3 ммоль/л.
Посевы крови и отделяемого из пупочной ранки дали рост Staph.aureus, чувствительного к ванкомицину
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте основной клинический диагноз и дайте его обоснование.
2. Дайте оценку клинического анализа крови данного ребенка.
3. Составьте план дополнительного необходимого обследования.
4. Какой альтернативный ванкомицину препарат может быть использован в данной ситуации?
6. Составьте план лечения больного.
ЗАДАЧА 59
Мальчик 7 лет. Анамнез. Поступил в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8оС, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель, на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8оС, появились вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель.
При осмотре дома отмечались бледность, периоральный цианоз, одышка до 48 дых. в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. ЧСС — 110 уд. в 1 мин.
Общий анализ крови: гематокрит – 49%, Hb – 122 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. – 0,8 , Лейк — 10,8х109/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 27 мм/час
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, СРБ – 100.
Газы крови: РаО2 – 68 мм рт.ст., РаСО2 – 65мм рт. ст.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляются инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания?
3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания.
4. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному?
Задание №20
1. Выпишите рецепт: маалокс для ребенка 11 лет.
Девочке 10 месяцев. Получает два грудных кормления. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите необходимый объем питания, кратность кормлений. Составьте меню? Какой вид вскармливания получает ребенок?
БИЛЕТ №21
ЗАДАЧА 61
Недоношенный мальчик, из двойни, 1 день. Ребенок от женщины 39 лет, страдающей ожирением и синдромом поликистозных яичников, бесплодие
14 лет, от 1 беременности, 3 попытки ЭКО (2 первые попытки закончились неудачей), от 1 самопроизвольных преждевременных родов на 28 нед гестации, в головном предлежании. Масса тела при рождении 890 г, длина
35 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов.
Состояние после рождения очень тяжелое за счет неврологической симптоматики. В первые часы жизни отмечалось кратковременное двигательное возбуждение, сменившееся в динамике прогрессирующим угнетением церебральной активности: появилось глубокое апноэ, отмечались тонические судороги, появилась поза «опистотонуса», «блуждающий взгляд». Отмечалось прогрессивное снижение АД, потребовавшее кардиотонической поддержки. Ребенок находился на ИВЛ, тепло не удерживал, на осмотр не реагировал. Кожные покровы цианотичные с «мраморным» рисунком. На фоне проводимой терапии состояние ребенка с некоторой положительной динамикой: купировался судорожный синдром. Однако втечение 2-х последующих недель появилось прогрессивное увеличение окружности головы.
Анализ крови при рождении: Нb 160 г/л, эр. 4,5×10¹²/л, лейк. 11×109/л, п/я 4%, с/я 63%, лимф.25%, эоз. 2%, мон. 6%, тромб. 160×109/л. СОЭ 3 мм/ч.
Анализ крови через 12 час после рождения: Нb 140 г/л, эр. 4,3×10¹²/л, лейк. 9,1×109/л, тромб.150×109/л. СОЭ 4 мм/ч.
КОС и газы крови: рН 6,96, раО2 25 мм рт.ст., раСО2 78 мм рт.ст. содержание кислорода во вдыхаемом воздухе достигло 100%, сатурация 69%.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
2. Перечислите факторы риска развития данного заболевания у этого ребенка.
3. Тактика лечения: методы терапии, препараты.
4. Дайте оценку полученным лабораторным данным.
5. Какие методы исследования дополнительно необходимы?
ЗАДАЧА 62
Мальчик 6 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Анамнез. Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50см. С 4 месяцев на искусственном вскармливании. С 5 месяцев страдал атопическим дерматитом. После поступления в детские ясли, частые ОРВИ сопровождались навязчивым кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами в легких. В 3 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых. Семейный анамнез: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.
Настоящее заболевание началось 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание; затем присоединился приступообразный кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, навязчивый сухой кашель. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая. Дыхание свистящее, выдох удлинен. ЧД – 40в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эр – 4,6х1012/л, лейк – 4,8х109/л, п/я – 3%, с/я –51%, л –28%, э – 8%, м – 10%, СОЭ – 5 мм/час.
Общий анализ мочи: количество 120,0 мл, прозрачность полная, относительная плотность 1018, лейкоциты- 2-3 в п/з, эритроциты- нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз
2. Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
4. Назначьте лечение в данном периоде заболевания.
Задание №21
1. Выпишите рецепт: гентамицин в/м для ребенка 7 лет.
2.Мальчику 7 месяцев. Три раза в день получает кормление грудным молоком и 2 раза манную кашу. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Проведите анализ питания, дайте рекомендации. Определите необходимый объем питания, кратность кормлений. Составьте меню.
БИЛЕТ №22
ЗАДАЧА 64
Мать девочки 8 месяцев обратилась с жалобами на отставание ребенка в развитии (самостоятельно не сидит, не переворачивается), пугливость, вздрагивание во сне, повышенную потливость. Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей.
Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 2-х мес, затем стала употреблять цельное коровье молоко и каши, которые преобладают в рационе до настоящего времени; овощи и
мясо не ест. Профилактику витамином D девочка не получала, у врачей не наблюдалась (проживает у бабушки в деревне). Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту 5 месяцев.
При осмотре: кожа бледная, чистая, повышенной влажности. Тургор тканей снижен. Большой родничок 2,5×2,5 см, края податливые. Выражены лобные и теменные бугры, затылок уплощен, там же – участок облысения. Пальпируются реберные «чётки», прослеживается Гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен. Масса тела 10 кг. Длина тела 70 см. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД 35/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез не нарушены.
ЗАДАНИЕ:
5. Основные рекомендации по вскармливанию и коррекции питания при данной патологии.
ЗАДАЧА 65
Мальчик 13 лет. Анамнез. В течение последних двух лет беспокоят боли в эпигастральной области утром натощак. Боли купируются приёмом пищи или 1-2 пакетиков фосфалюгеля. В это же время появились диспепсические явления: отрыжка, тошнота, редкая изжога. Обострения бывают до 3 раз в год, провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации, а также использование продуктов предприятий быстрого питания. Настоящее обострение наблюдается в течение последних 2 недель. Семейный анамнез: по линии отца ребёнка отмечаются язвенная болезнь 12-перстной кишки.
При осмотре: рост 164 см, масса 46 кг, кожные покровы бледно-розовые, язык обложен белым налётом. Сердце – ЧСС 66 уд/мин, тоны ясные, акцент второго тона на лёгочной артерии. АД 105/70 мм рт.ст. Живот обычной формы, симптом Менделя положительный в эпигастрии, пальпаторная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, точке Мейо-Робсона. Печень у края рёберной дуги, безболезненная. По другим органам без патологии.
Анализ крови клинический: Нb – 110 г/л, э.– 3,35х1012 /л, ЦП– 0,92, л. – 6,4х 109 /л, п/я - 1%, с/я - 55 %, э - 3%, лимф. - 34%, мон. - 7%, СОЭ 3 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, плотн.1021, белок - нет, сахар- нет, эпителий плоск.1-2 в п.зр.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода гиперемирована, кардия плохо смыкается, гастро-эзофагеальный рефлекс. В желудке мутная слизь, гиперемия в области антрального отдела. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки очагово гиперемирована.
ЗАДАНИЕ:
1. Предварительный диагноз, его обоснование.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Оцените представленные исследования.
4. Какие исследования обязательно следует провести для патогенетического лечения?
5. Предложите схему лечения данного заболевания.
6. Перечислите основные рекомендации по наблюдению больного после выписки из стационара.
Задание №22
Выпишите рецепт: ципрофлоксацин внутрь для ребенка 12 лет.
2.Девочке 8 месяцев. При рождении длина тела 51 см, масса тела 3300 г. Вскармливание грудное, блюда и продукты прикорма получал своевременно. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите необходимый объем питания, кратность кормлений. Составьте меню.
БИЛЕТ №23
ЗАДАЧА 67
Доношенный мальчик 3 суток жизни, переведен из родильного дома в отделение патологии новорожденных по поводу выраженной желтухи.
Из анамнеза: ребенок от женщины 23 лет, 2-ой беременности протекавшей с гестозом во II половине. Группа крови матери 0(I) Rh-отрицательная, отца – A(II) Rh-отрицательная. Роды своевременные. Масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу 1-х суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер. На 2-е сутки желтуха усилилась,
и ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных.
При поступлении в стационар состояние тяжелое: ребенок вялый, выражена иктеричность кожи и склер, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см,
селезенка у реберного края.
Анализ крови на 2 сут. жизни: Hb 141 г/л, эр. 3,9×1012/л, ЦП 0,99, лейк. 9,4×109/л, п/я 7%, с/я 53%, эоз. 1%, лимф. 32%, мон. 7%. СОЭ 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови на 2 сут. жизни: белок 54,4 г/л, билирубин непрямой 180 мкмоль/л, билирубин прямой – нет.
ЗАДАНИЕ:
5. Назначьте лечение
ЗАДАЧА 68
Ребенок 7 лет. Анамнез. Поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена. Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенной ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, отмечался положительные эффект от лечения преднизолоном. В дальнейшем дважды на фоне ОРВИ отмечалось обострение заболевания.
При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 128 в 1 мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см. из-под реберного края. Диурез – 120-150 мл/сут.
Клинический анализ крови: Нв-111 г/л, эр. – 4,2х1012/л, лейк. – 13,1х109/л; п/я – 5%, с/я – 53%, э. – 2%, л. – 38%, м. – 2%, СОЭ – 32 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция- кислая, белок-3,3г/л, лейкоциты-3-5 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые 5-6 в поле зрения, зернистые 3-4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 35 г/л, альбумины – 45%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 30%, β – 10%, γ – 10%, холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 4,5 мэкв/л, натрий – 139 мэкв/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, креатинин – 60 мкмоль/л.
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, отечны. Эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз и приведите его обоснование.
2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Составьте план лечения
5. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?
6. Какие исследования необходимы больному для уточнения функции почек?
7. Составьте диету, необходимую данному больному.
Задание №23
1. Выпишите рецепт: супрастин в/м для ребенка 5 лет.
Мальчик 4 месяца, за этот срок вырос на 11 см, прибавил 3 кг. Его масса тела 6800г. Кормится грудным молоком 6 раз в сутки. Ваша оценка развития ребенка, советы по питанию.
БИЛЕТ №24
ЗАДАЧА 70
Мальчик 3х месяцев поступил в стационар с жалобами матери на беспокойство и отказ ребенка от еды, появление рвоты, жидкого стула.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, осложненной гестозом. Роды на 36 неделе гестации, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2500 г, длина 46 см. Со 2 месяца жизни находится на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями «Малютка» и «Агуша».
Анамнез заболевания: со 2 недели жизни ребенок с профилактической целью получает витамин D по одной капле масляного раствора (Видехол) ежедневно, с 2-х месяцев – по 5 кап витамина D.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, сопорозное состояние. Кожа бледная, выражен «мраморный рисунок», симптом «белого пятна». Кожа и слизистые оболочки сухие. Подкожно-жировой слой истончен, тургор тканей снижен, выражена мышечная гипотония.
Масса тела при поступлении 3500 г. Длина тела 55 см. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 40 /мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 170 уд/мин. АД 120/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий. Диурез снижен.
ЗАДАНИЕ:
4. Назовите поздние осложнения заболевания.
ЗАДАЧА 71
Ребенок В., 8 лет, доставлен в больницу с жалобами на сыпь на коже конечностей, боли и припухлость голеностопных суставов, боли в животе.
Из анамнеза известно, что месяц тому назад ребенок перенес лакунарную ангину. За неделю до поступления в стационар на голенях появилась пятнистая геморрагическая сыпь, количество которой в последующие дни увеличилось, появилась припухлость в области лодыжек, в день госпитализации – схваткообразные боли в животе в области пупка.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу ногами. Выражение лица страдальческое. На коже ушных раковин, голеней, ягодиц, мошонки и полового члена пятнистая и пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь мелкая, выступающая над поверхностью кожи. Голеностопные суставы отечные, болезненные при пальпации и движении, на ноги опираться не может. На коже в области голеностопных суставов сливная геморрагическая сыпь с отдельными некротическими элементами. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Стул не нарушен. Мочится достаточно, моча светлая.
Общий анализ крови: Hb –128 г/л, Эр. 4,8х1012/л, Ц.П. 0,85, тромбоциты 432 х109/л, лейкоциты 10,5х109/л, п/я –9%, с/я – 61%, эоз.– 2%, лимфоциты – 22%, моноциты – 6%, СОЭ – 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 64 г/л, альбумины – 38 г/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 68 мкмоль/л, бил. общий 13,5 мкмоль/л.
Коагулограмма: в пределах нормы.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1030, белок –следы, pH – 5,7, эпителий плоский – 0 -1 в п/зр, лейкоциты – 2 - 4 в п/зр, эритроциты, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Объясните патогенез клинических симптомов заболевания.
3. Нужны ли дополнительные методы исследования?
4. Укажите возможные осложнения при данном заболевании.
5. С врачом какой специальности необходимо проконсультировать больного?
6. Составьте план лечения больного.
Задание №24
1. Выпишите рецепт: фуразолидон для ребенка 5 лет.
2. Возраст ребенка 2 месяца. Длина тела при рождении 54 см, масса тела 3700,0 г. С 2-х месяцев не получает грудного молока. Рассчитайте долженствующие антропометрические показатели. Какой способ расчета суточного объема питания оптимален для этого возраста? Определите объем и кратность кормлений.
БИЛЕТ №25
ЗАДАЧА 73
Ребенок в возрасте 2 месяцев поступил в стационар для обследования, в связи с отсутствием прибавки в массе, рвотой после каждого кормления, беспокойством.
Анамнез заболевания: на 3-4 нед жизни у ребенка появились срыгивания, затем рвота практически после каждого кормления, обильная; периодически рвота «фонтаном», без примеси желчи. Лечения не получал, не обследован.
Поступил в стационар для установления диагноза, обследования и лечения.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. Находится на естественном вскармливании, молока у матери достаточно.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, выражено беспокойство. Масса тела 3450 г., длина тела 56 см. Кожа бледная, сухая, с «мраморным» рисунком. Подкожно-жировой слой на уровне пупка составляет 0,5 см. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Перкуторно над легкими звук ясный, с коробочным оттенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 35/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Печень на 1,5 см выступает из-под края
реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Запоры. Мочеиспускания 7-8 раз за сутки.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. План обследования для установления диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4.Укажите тактику ведения: методы терапии, основные группы лекарственных средств.
5. Определите прогноз заболевания.
ЗАДАЧА 74
Ребенок 12 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»). Анамнез. Мальчик от I беременности, протекавшей физиологически. Родился в срок, масса при рождении 3200 г., длина 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год. Отмечается лекарственная аллергия на пенициллин в виде крапивницы.
Заболел в 6-летнем возрасте, когда через 2 недели после перенесенного ОРВИ появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90 мм рт. ст. Перенес три обострения без достижения ремиссии. Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ.
При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки и голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 92 удара в 1 мин. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Диурез – 250 мл в сутки.
Клинический анализ крови: Нв-96 г/л, эр. – 3,2х1012/л, Ц.п. – 0,9, лейк.-6,5х109/л; п/я – 8%, с/я – 66%, э. – 1%, б. – 1%, л.-19%, м. – 5%, СОЭ – 40 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – бурый, реакция – щелочная, относительная плотность – 1,003, белок – 1,6г/л, лейкоциты – 2-3 п/зр, эритроциты – все поля зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумины – 50,1%, глобулины: α1 – 3,7%, α2 – 12%, β – 9,9%, γ – 24,3%, холестерин – 12,37 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л, калий – 7,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставить диагноз, обосновать его.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения функции почек?
4. Оцените функциональное состояние почек.
5. Составьте план лечения.
6. Каков прогноз заболевания?
Задание №25
1. Выпишите рецепт: беротек для ребенка 10 лет.
Девочка, 9 месяцев, при рождении длина тела - 54 см, масса тела - 3800 г. С 6 месяцев кормится адаптированной смесью, первое блюдо прикорма введено с 5 месяцев. Каковы должны быть долженствующие показатели антропометрии, меню ребенка?
БИЛЕТ №26
ЗАДАЧА 76
Ребенок в возрасте 6 мес. поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии за счет лихорадки и выраженной одышки.
Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, 1-й нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3400,0 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На естественном вскармливании, получает при овощного пюре, инстантные каши, творог. Психомоторное развитие соответствует возрасту.
Анамнез заболевания: заболел остро 4 дня назад, когда повысилась температура до 37,6ºС, появился кашель, выделения из носа. Дома получал эритромицин, симптоматическое лечение. Сегодня температура тела
повысилась до 40ºС, появилось стонущее дыхание, мальчик отказывается от еды, пьет охотно.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, беспокоен, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Цианоз носогубного треугольника, кожа бледная с «мраморным» рисунком. Температура тела 38,5ºС. Зев гиперемирован, миндалины без наложений. Кашель влажный. Границы легких в пределах возрастной нормы. Перкуторно коробочный оттенок звука. В легких дыхание жесткое, выслушиваются диффузные рассеянные мелкопузырчатые хрипы, как на высоте вдоха, так и на выдохе. ЧД70/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3см в из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. План обследования для установления (верификации) диагноза.
3. Какие возбудители наиболее часто вызывают данное заболевание у детей раннего возраста.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите тактику лечения.
ЗАДАЧА 77
Мальчик 9 лет поступил с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С.
Анамнез. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Мать страдает хроническим пиелонефритом.
Настоящему заболеванию предшествовало переохлаждение, после которого через день появилась слабость, боль в животе (больше в левой половине), температура тела повысилась до 39°С. В течение 5 дней продолжал высоко лихорадить, моча помутнела.
Анализ мочи: цвет-желтый, прозрачность - мутная, белок 0,033 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.
При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38,5°С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация подвздошной области болезненна. АД 110/70 мм. рт.ст.
Клинический анализ крови: Нb – 126 г/л, эр – 4,1х1012/л, лейк – 12,8х109/л, п/я – 11%, с/я – 68%, л – 11%, м – 10%, СОЭ – 38 мм/час.
Посев мочи на стерильность: рост энтерококка в количестве 100 000 микробных тел
Биохимический анализ крови: Общий белок – 76 г/л, альбумины – 59%; α2 глобулины – 12%; мочевина – 7,4 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л , СРБ 100.
УЗИ почек и мочевого пузыря: Правая почка расположена в типичном месте, 92х43х33 мм, ЧЛС- 3 мм. Левая почка расположена в малом тазу, 56х27х18 мм (норма 86х45х25 мм), дифференцировка слоев паренхимы нечеткая, ЧЛС-8 мм, стенки уплотнены.
ЗАДАНИЕ:
1. Назовите предварительный диагноз
2. Какова тактика дальнейшего обследования
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Назначьте лечение
Задание №26
1. Выпишите рецепт: цефтриаксон в/м для ребенка 7 лет.
Ребенку 6 месяцев. Масса тела при рождении 3400,0, длина тела 50 см. Кормится 6 раз в сутки коровьим молоком. Съедает приблизительно по 150 мл. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Проведите анализ питания, дайте рекомендации. Определите необходимый объем питания, кратность кормлений. Составьте меню? Какой вид вскармливания получает ребенок?
БИЛЕТ №27
ЗАДАЧА 79
Мать 6-месячной девочки обратилась к врачу с жалобами на вялость, снижение аппетита и бледность кожи у ребенка.
Из анамнеза: девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, срочных родов, из двойни. Масса при рождении 2600,0 г, длина 49 см. С рождения находится на искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью. Соки и яблочное пюре введены с 4 мес., манная каша с 4,5 мес., от овощного пюре отказывается. Психомоторное развитие по возрасту. В возрасте 4-х мес. перенесла кишечную инфекцию в среднетяжелой форме. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, ангулярный стоматит. Большой родничок 2,5×2,5 см. Мышечный тонус снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке мягкого тембра. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме.
Анализ крови: Hb 85 г/л, эр. 3,1×1012/л, ЦП 0,75, ретикулоциты 1,1%, тромб. 225×109/л, лейк. 6,7×109/л, п/я 2%, с/я 24%, лимф. 63%, эоз. 2%, мон. 9%. СОЭ 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, железо 3,9 мкмоль/л, ОЖСС 94 мкмоль/л
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте основной и сопутствующий диагнозы.
2. Сформулируйте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Основные причины развития заболевания?
5. Назначьте лечение: методы терапии, основные группы лекарственных средств.
ЗАДАЧА 80
Девочка 10 лет. Анамнез. В течение 1 года предъявляет жалобы на боли в животе, в околопупочной области и правом подреберье, через 20-30 минут после приёма пищи, особенно обильной или жирной, нечасто беспокоили тошнота, горечь во рту, изредка осветлённый стул. Жалобы появились 1 год назад после перенесённой кишечной инфекции. Ребёнок питается нерегулярно, так как имеет дополнительные учебные нагрузки. Семейный анамнез: у матери – гастрит, отец – здоров.
При осмотре: рост – 141 см, масса – 37 кг. Кожные покровы бледные,. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 84 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, точке желчного пузыря. Положительные симптомы: Кера, Ортнера, Мэрфи. Печень 1см из-под края реберной дуги, эластичной консистенции. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Hb – 134 г/л, эр – 4,3х1012/л, ЦП – 0,93, лейк. – 8,4 х 109/л, п/я – 4%, с/я – 59%, эоз. – 4%, лимф. – 27%, мон. – 6%, СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – светло-жёлтый, Прозрачная, Относительная плотность – 1016, рН–5,5, Белок – нет, Сахар – нет, Желчные пигменты – нет, Лейк. – 2-3 в п/зрения, Эритр. – нет, Слизь – немного.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 70 г/л, Альбумины – 40 %, Билирубин общий – 18 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, АлАт – 30 ед/л, АсАт – 28 ед/л, ЩФ – 620ед/л (норма – до 600), Амилаза – 100 ед/л
УЗИ брюшной полости: Печень – незначительно увеличена правая доля, уплотнение внутрипечёночных желчных ходов. Желчный пузырь грушевидной формы 70/45 мм, толщина стенок желчного пузыря 3-4 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные, в полости густая взвесь, общий пузырный проток расширен до 5-6 мм, стенки утолщены.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2. Оцените результаты лабораторно-инструментальных исследований.
3. Перечислите основные причины данного заболевания.
4. В какой диете нуждается ребёнок?
5. Назначьте лечение.
Задание №27
1. Выпишите рецепт: папаверин в/м для ребенка 4 лет.
Ребенок в возрасте 3 месяцев. При рождении длина тела - 53 см, масса тела 3400 г., кормится 6 раз в сутки, из них три раза грудное молоко, остальные кормления - адаптированная смесь. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано питание, составьте меню? Какой вид вскармливания получает ребенок?
БИЛЕТ №28
ЗАДАЧА 82
Мать 3-месячной девочки в марте этого года обратилась с жалобами, что в последние 2-3 недели ребенок стал пугливым, вздрагивать во сне, появилась выраженная потливость.
Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Находится на грудном вскармливании. Профилактику витамином D не получала.
При осмотре: кожа бледная, чистая. Большой родничок 2,0×2,5 см, края податливые. Голова правильной формы, затылок лысый. Мышечный тонус снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены. При громком разговоре девочка вздрагивает. Выражен красный дермографизм. Психомоторное развитие соответствует возрасту.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Тактика лечения ребенка, основные группы препаратов.
4. Назовите клинико-лабораторные критерии эффективности терапии.
5. Современные методы профилактики заболевания
ЗАДАЧА 83
Девочка, 8 лет. Анамнез. В течение 2 лет предъявляет жалобы на боли в околопупочной области, появляющиеся чаще через 30-40 минут после еды, реже утром натощак и после длительного перерыва в еде. Боли купируются в горизонтальном положении или после еды. Беспокоят тошнота при болях в животе, отрыжка после еды. В семье мать и отец болеют хроническим гастритом, у бабушки по линии матери желчекаменная болезнь.
При осмотре: рост 128 см, масса 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые оболочки розовые, язык у корня обложен белым налётом. Живот слегка вздут, симптом Менделя отрицательный. При пальпации болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, положительные симптомы Керра, Мэрфи, Ортнера. Печень +1 см из под края реберной дуги, пальпация слабо болезненная. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, со склонностью к запорам.
Анализ крови клинический: Нb 126 г/л, эр. 4,2х1012 /л, ЦП 0,9, лейк. 7,2х109 /л, п/я 2%, с/я 48 %, эоз 3%, лимфоциты 40%, моноциты 7%, СОЭ 5 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, белок- нет, сахар -нет, лейкоциты 2-3 в п.пз.
Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, билирубин общий 18 мкмоль/л, прямой 3,0 мкмоль/л, АлАТ 28 ед/л, АсАТ -19 ед/л, амилаза 80 ед/л, тимоловая проба 3 Ед.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, кардия смыкается полностью. В желудке много мутной слизи с примесью желчи, очаговая гиперемия в области тела и антрального отдела, складки гипертрофированы, очаговая гиперемия и беловатые выбухания в области луковицы и постбульбарных отделах 12-пк.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
УЗИ органов брюшной полости: печень: увеличена незначительно правая доля печени, уплотнены внутрипечёночные желчные ходы. Желчный пузырь 60/25 мм, перегиб в области шейки.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Оцените лабораторно-инструментальные методы исследования.
3. Назначьте диету.
4. Назначьте лечение по основному заболеванию.
Задание №28
1. Выпишите рецепт: фамотидин внутрь для ребенка 10 лет.
2. Мальчику 2 месяца. При рождении длина тела - 54 см, масса тела - 3800 г. С месячного возраста грудное молоко составляет половину суточного количества. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано его питание, составьте меню? Какой вид вскармливания получает ребенок?
БИЛЕТ №29
ЗАДАЧА 85
Мальчик 1 год 7 месяцев, поступил в отделение с жалобами матери на отставание ребенка в физическом развитии.
Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
Анамнез заболевания: в возрасте 2-х недель были выявлены изменения со стороны сердца в виде грубого систолического шума, по поводу чего ребенок наблюдается у кардиолога по месту жительства.
В весе прибавлял недостаточно, в 1 год весил 8100 г. Самостоятельно не стоит, не ходит.
При поступлении: состояние тяжелое. Масса тела 8700г. Выраженное отставание в физическом развитии. Диспропорция туловища – нормально развитый торс и плохо развитая нижняя половина туловища.
Кожа обычной окраски. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 60/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 3 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, усиление 2-го тона над аортой. Над областью сердца выслушивается систолический шум, который одинаково хорошо слышен во 2-ом межреберье и на спине. ЧСС 130 уд/мин. Пульс на руках высокий, на ногах не определяется. АД на руках 130/50 мм рт.ст., на ногах определить не удалось. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
3. Опишите гемодинамику заболевания.
3. Укажите возможные причины развития заболевания.
4. Как в норме соотносится АД на руках и ногах.
5. Тактика ведения: методы лечения, медикаментозная терапия.
ЗАДАЧА 86
Мальчик Дима, 11 лет, поступил для обследования с жалобами на рецидивирующие бронхиты, постоянный влажный кашель с мокротой.
Анамнез жизни: ребенок из неблагоприятных условий Родился от II доношенной беременности, протекавшей с анемией, токсикозом 2 половины. Психомоторное развитие по возрасту, с 2х месяцев находится на искусственном вскармливании. До года дважды (в 2 и 7 месяцев) болел ОРВИ, перенес рахит. На втором году жизни отмечалась железодефицитная анемия, препараты железа получал нерегулярно.
Анамнез заболевания: указанные жалобы возникли с 2х лет, когда после перенесенной острой пневмонии длительное время сохранялся стойкий влажный кашель. С 2х лет до настоящего времени несколько раз в год переносил бронхиты, отличавшиеся затяжным течением, трижды отмечалась левосторонняя пневмония. Последний раз болел бронхитом 4 месяца назад. Ранее не обследовался, лечение получал только в период обострений.
При осмотре: состояние средней тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту, мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. АД 110/60 мм.рт.ст. Грудная клетка несколько уплощенная, с развернутой апертурой, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии звук с коробочным оттенком, слева под углом лопатки притупление. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания, слева под углом лопатки стойко выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови: Hb 112 г/л, эр. 3,2×1012/л, лейк. 6,5×109/л, п/я 2%, с/я 66%, лимф. 23%, эоз. 1%,мон. 8%. СОЭ 15 мм/ч.
Анализ мочи общий: отн. плотн. 1022, белок – нет, эр. – нет, лейк. 1-3 в п/зр.
Рентгенография органов грудной клетки: на фоне вздутых легочных полей отмечается понижение пневматизации легочной ткани в нижнемедиальных отделах левого легкого, на фоне которой левый контур сердца не прослеживается. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.
Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 20-25 в поле зрения. Посев на флору: H.influenzae и Str.viridans.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите актику ведения больного.
Задание №29
1. Выпишите рецепт: микосист внутрь для ребенка 5 лет.
Мальчик 10 месяцев. При рождении длина тела -46 см, масса тела - 3000 г. Грудного молока не получает с рождения. Каковы долженствующие антропометрические показатели в этом возрасте, меню ребенка?
БИЛЕТ №30
ЗАДАЧА 88
Мальчик 2 лет 8 мес., болен 8-й день.
Анамнез заболевания: заболел остро неделю назад, когда повысилась температура тела до 38,2ºС, появился насморк, отмечено общее недомогание (ребенок стал капризным, снизился аппетит).
Анамнез жизни: ребенок от III нормально протекавшей беременности (I и II беременности – мед/аборт, без осложнений). Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51см. Закричал сразу, оценка по шкале
Апгар 8/9 баллов. На первом году жизни 3 раза перенес ОРВИ.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,4ºС, редкий продуктивный влажный кашель. Кожа бледная, чистая. Носовое дыхание несколько затруднено. Зев гиперемирован, чистый, миндалины разрыхлены, без налетов. Границы легких в пределах возрастной нормы. Перкуторно звук ясный, легочный, с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные симметричные средне-пузырчатые хрипы на вдохе и в начале выдоха, количество их резко уменьшается после кашля. ЧД 24/мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 115 уд/мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Рентгенограмма органов грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для установления диагноза.
3. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания у детей раннего возраста.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 89
Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирущую в правую лопатку и поясничную область, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей.
Семейный анамнез: мать ребенка страдает желчекаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит.
Анамнез заболевания: боль в животе появилась через 15 мин после завтрака (бутерброд с маслом, яйцо, кофе со сливками). Аналогичный приступ уже наблюдался при схожих обстоятельствах 7 месяцев назад, но был менее выражен и купировался в течение 30-40 мин после приема но-шпы.
При осмотре: ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Край печени мягкий, умеренно болезненный, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 4,1×х1012/л, ЦП 0,95, лейк. 10×109/л, п/я 7%, с/я 62%, лимф. 25%,мон. 4%, эоз. 2%. СОЭ 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: отн. плотн. 1025, желчные пигменты +++.
Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, АЛТ 50 Ед/л, АСТ 60 Ед/л, билирубин 32 мкмоль/л, билирубин прямой 20 мкмоль/л.
УЗИ органов брюшной полости. Желчный пузырь: обычной формы, толщина стенок до 4 мм (N до 2), в области шейки визуализируется гиперэхогенное образование размером 8×10 мм, дающее акустическую тень.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Требуется ли проведение дополнительного обследования для верификации диагноза? Если да, то наметьте план обследования. Ожидаемые результаты.
3.Определите тактику лечения.
4. Каковы особенности диеты при данном заболевании?
Задание №30
1. Выпишите рецепт: креон для ребенка 1 год.
Ребенку 6 месяцев, его рост - 66 см, масса тела - 8 кг (масса тела при рождении – 3200,0 г., С 5-ти месяцев кормится 5 раз, из них 4-е кормления грудным молоком, и длина тела - 48 см, 1 кормление 120 мл. адаптированной смеси. Оцените развитие ребенка? Составить меню.
БИЛЕТ №31
ЗАДАЧА 91
Девочка от первой беременности, срочных родов, 4-ые сутки жизни находится в родильном доме. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена сразу после рождения, сосала хорошо. На 3-и сутки появилась желтушность кожи.
При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосёт хорошо, крик громкий. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожа чистая, умеренно иктеричная, пупочная ранка без воспалительных изменений. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны ясные, живот мягкий, безболезненный, печень +1 см. Стул жёлтого цвета. Группа крови матери А(II), Rh-положительная. Группа крови ребенка 0(I), Rh-положительная.
Клинический анализ крови: Нb - 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п.-0,94, Лейк-9,0х109/л, п/я-5%, с-42%, э-1%, л-47%, м-5%, СОЭ-2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT - 18 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз с обоснованием.
2. Каково происхождение желтухи в данном случае?
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Требует ли лечения желтуха у данного ребенка?
5. Как кормить этого ребенка?
ЗАДАЧА 92
Девочка 8 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.
Анамнез заболевания: девочку периодически беспокоят боли в животе, на этом фоне часто повышается температура тела, иногда отмечается болезненное мочеиспускание.
Анамнез жизни: ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожа бледная, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.
Анализ крови: Hb 114 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 18,5×109/л, п/я 10%, с/я 70%, лимф. 12%, мон. 8%. СОЭ 30 мм/ч.
Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,066г/л, лейк. сплошь покрывают все п/зр., эр. 0-1 в п/зр., бактерии – много.
УЗИ почек: удвоение левой почки.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите необходимый объем обследования для уточнения диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назовите основные принципы лечения больных с подобной патологией.
5. Какие исследования оценивают функции почек?
Задание №31
1. Выпишите рецепт: эритромицин внутрь для ребенка 14 лет.
Мальчику 3 месяца. При рождении длина тела - 54 см, масса тела 3800 г. Кормится грудным молоком 6 раз в сутки. Результат контрольного кормления 100,0 мл. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано его питание, составьте меню?
БИЛЕТ №32
ЗАДАЧА 94
Мальчик, 1-ые сутки жизни, находится в родильном доме. У матери А (II) Rh-отрицательная группа крови. Первая беременность закончилась срочными родами 3 года назад.
Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания, гемо-динамическими нарушениями. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные.
Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.
При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.
В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставить диагноз и обосновать.
2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диагноза.
3. Каков патогенез настоящего заболевания?
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Как правильно организовать питание ребенка?
ЗАДАЧА 95
Девочка 12 лет, поступила в стационар с жалобами на боли поясничной области и внизу живота, учащенные болезненные мочеиспускания.
Анамнез заболевания: заболела остро после переохлаждения, когда появились боли в поясничной области и внизу живота, частые болезненные
мочеиспускания. Температура тела повысилась до 40°С. Появилась выраженная слабость, была однократная рвота.
Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей, профилактические прививки
по возрасту. Пищевая аллергия на цитрусовые. Лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда в виде крапивницы. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа и эпидемический паротит.
При осмотре: состояние тяжелое. Высоко лихорадит до 40,2°С, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, синева под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 104 уд/мин. Живот болезненный при пальпации по ходу мочеточников, над лобковой областью. Область почек визуально не изменена. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускания частые, болезненные, малыми порциями. Стул в норме.
Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 23,8×109/л, п/я 12%, с/я 68%, эоз. 2%, лимф. 13%,мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес 1014, белок 0,09г/л, лейк. 100-150 в п/зр.,
эр. 0-1 в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 30 000, эр. – 800.
Посев мочи: получен рост E..coli – 200’000 микробных тел/мл, чувствительной к пенициллину, оксациллину, цефамизину, гентамицину.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Наметьте план обследования для установления диагноза.
3. Какие методы обследования наиболее информативны при данном заболевании?
4. Составьте план терапии, учитывая основные группы лекарственных средств
5. Прогноз заболевания. Возможные исходы.
Задание №32
Выпишите рецепт: фенистил для 1 года.
Ребенок 2 мес., параметры при рождении - рост 54 см, масса тела 4000 г. С месячного возраста получает 500 мл грудного молока в сутки. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано его питание, составьте меню? Какой вид вскармливания получает ребенок?
БИЛЕТ №33
ЗАДАЧА 97
Девочка И..1 день, родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экстренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально расположенной плаценты.
Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. В согласии с протоколом реанимации новорождённых в родильном зале и в палате интенсивной терапии проводился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии.
При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание вы-раженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сер-дечных тонов. Ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорождённого угнетены. Печень и селезенка не увеличены. При исследовании по cito периферической крови уровень Нb - 90 г/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.
2. Какие осложнения возможны в данном случае?
3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
4. Назначьте лечение.
5. Каков прогноз у этого больного? Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?
ЗАДАЧА 98
Мальчик 12 лет, госпитализирован с жалобами на боли в животе, отрыжку, которые появились 4 дня назад на фоне погрешностей в диете.
Из анамнеза: с рождения плохо прибавлял в весе, с раннего возраста – жалобы на боли в животе, несвязанные с приемом пищи, отрыжку, стул со склонностью к запорам.
При осмотре: язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне, параумбиликальной и правой подвздошной областях, там же определяется мышечная защита. Сигма спазмирована. Печень на 1,0 см ниже реберного края, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л.
Уровень амилазы в сыворотке крови: амилаза 287 ЕД/л.
Копрология: мышечные волокна без исчерченности – единичные; жирные кислоты, растительная клетчатка перевариваемая, крахмал, иодофильная флора – мало.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, нормоэхогенная. Сосуды и желчные протоки не изменены. Желчный пузырь в типичном месте, стенки уплотнены, в полости – осадок. Поджелудочная железа увеличена, отечна в области хвоста. Контуры четкие, ровные, структура неоднородная, эхогенность снижена в области хвоста.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования для установления диагноза.
3. Медикаментозная терапия: группы препаратов?
4. Особенности диетотерапии при данном заболевании.
5. Возможные осложнения и прогноз заболевания.
Задание №33
1. Выпишите рецепт: преднизолон в/в для ребенка 9 лет.
2.Девочке 2 месяца. При рождении длина тела- 52 см, масса тела - 3500г. Материнское молоко составляет 1/2 необходимого суточного количества. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений, составьте меню.
БИЛЕТ №34
ЗАДАЧА 100
Ребенок 4 месяцев, на приеме у педиатра по поводу выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления.
Анамнез жизни: ребенок от матери 25 лет, I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, I срочных быстрых родов. Масса тела при рождении 3900 г, длина 54 см. С рождения находится на искусственном вскармливании смесью «Малютка 1». Прививки не сделаны. Ничем не болел.
Анамнез заболевания: у ребенка с рождения отмечается частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят приступы кишечной колики, которые в последнее
время носят интенсивный характер, участились срыгивания, возникающие практически после каждого кормления.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, возбужден. Ребенок не переворачивается, голову не удерживает. Правосторонняя кривошея. Выражение лица страдальческое. Подкожно-жировой слой истончен,
сохранен только на лице. Масса тела 5060 г, длина 57 см. Кожа сухая, с сероватым оттенком. Тургор тканей снижен. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот резко вздут, при
пальпации «урчание» по ходу кишечника.
ЗАДАНИЕ:
1. О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочнокишечного тракта следует думать в первую очередь?
2. Сформулируйте предположительный диагноз.
3. Наметьте план обследования для установления диагноза. Каковы ожидаемые результаты?
4. Какие рекомендации по питанию ребенка можно дать до начала обследования?
5. Какова медикаментозная коррекция имеющихся нарушений?
ЗАДАЧА 101
К мальчику 5 лет, страдающему врожденным пороком сердца, вызвана бригада «Скорой помощи». Мать ребенка предъявляется жалобы на высокую температуру тела у ребенка, достигающую 39°С, сильный кашель, выраженную одышку, шумное храпящее дыхание.
Анамнез заболевания: мальчик заболел остро несколько часов назад, когда появилось повышение температуры тела до 39°С, сильный кашель, одышка, шумное дыхание, вдох слышен на расстоянии.
При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. Выражена инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное дыхание, слышимое на расстоянии.
Ребенок пониженного питания, вялый, цианоз носогубного треугольника. Выслушивается грубый систолический шум на основании сердца. ЧД 52 в 1 минуту. АД 85/50 мм рт.ст. ЧСС 150 уд/мин. SatO2 92%.
Бригада «Скорой помощи» незамедлительно приступила к оказанию неотложных мероприятий: кислородотерапия, ингаляция адреналина через небулайзер – в дозе 2,5 мл 0,1% раствора, мониторирование
ЭКГ. На фоне проводимой терапии состояние мальчика ухудшилось: ЧД 24 в 1 минуту, пульс не пальпируется, быстро нарастает цианоз. Ребенок потерял сознание, на болевые раздражители реакция слабая.
На ЭКГ мониторе: ЧСС 240 уд/мин, желудочковый комплекс деформирован, АД 30/0 мм рт.ст., SatO2 упала до 88%.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите ведущие патологические синдромы.
3. С чем связано ухудшение состояния ребенка на фоне неотложных мероприятий?
4. Тактика и алгоритм дальнейшей неотложной помощи.
Задание №34
1. Выпишите рецепт: маалокс для ребенка 12 лет.
Возраст ребенка 1 мес., в массе прибавил 600 г., масса тела при рождении -3000,0. Кормится грудным молоком 6 раз в день. Результаты контрольных кормлений 130,0 и 140, мл. Достаточно ли ребенку молока?
БИЛЕТ №34
ЗАДАЧА 100
Ребенок 4 месяцев, на приеме у педиатра по поводу выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления.
Анамнез жизни: ребенок от матери 25 лет, I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, I срочных быстрых родов. Масса тела при рождении 3900 г, длина 54 см. С рождения находится на искусственном вскармливании смесью «Малютка 1». Прививки не сделаны. Ничем не болел.
Анамнез заболевания: у ребенка с рождения отмечается частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят приступы кишечной колики, которые в последнее
время носят интенсивный характер, участились срыгивания, возникающие практически после каждого кормления.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, возбужден. Ребенок не переворачивается, голову не удерживает. Правосторонняя кривошея. Выражение лица страдальческое. Подкожно-жировой слой истончен,
сохранен только на лице. Масса тела 5060 г, длина 57 см. Кожа сухая, с сероватым оттенком. Тургор тканей снижен. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот резко вздут, при
пальпации «урчание» по ходу кишечника.
ЗАДАНИЕ:
1. О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочнокишечного тракта следует думать в первую очередь?
2. Сформулируйте предположительный диагноз.
3. Наметьте план обследования для установления диагноза. Каковы ожидаемые результаты?
4. Какие рекомендации по питанию ребенка можно дать до начала обследования?
5. Какова медикаментозная коррекция имеющихся нарушений?
ЗАДАЧА 101
К мальчику 5 лет, страдающему врожденным пороком сердца, вызвана бригада «Скорой помощи». Мать ребенка предъявляется жалобы на высокую температуру тела у ребенка, достигающую 39°С, сильный кашель, выраженную одышку, шумное храпящее дыхание.
Анамнез заболевания: мальчик заболел остро несколько часов назад, когда появилось повышение температуры тела до 39°С, сильный кашель, одышка, шумное дыхание, вдох слышен на расстоянии.
При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. Выражена инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное дыхание, слышимое на расстоянии.
Ребенок пониженного питания, вялый, цианоз носогубного треугольника. Выслушивается грубый систолический шум на основании сердца. ЧД 52 в 1 минуту. АД 85/50 мм рт.ст. ЧСС 150 уд/мин. SatO2 92%.
Бригада «Скорой помощи» незамедлительно приступила к оказанию неотложных мероприятий: кислородотерапия, ингаляция адреналина через небулайзер – в дозе 2,5 мл 0,1% раствора, мониторирование
ЭКГ. На фоне проводимой терапии состояние мальчика ухудшилось: ЧД 24 в 1 минуту, пульс не пальпируется, быстро нарастает цианоз. Ребенок потерял сознание, на болевые раздражители реакция слабая.
На ЭКГ мониторе: ЧСС 240 уд/мин, желудочковый комплекс деформирован, АД 30/0 мм рт.ст., SatO2 упала до 88%.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите ведущие патологические синдромы.
3. С чем связано ухудшение состояния ребенка на фоне неотложных мероприятий?
4. Тактика и алгоритм дальнейшей неотложной помощи.
Задание №34
1. Выпишите рецепт: маалокс для ребенка 12 лет.
Возраст ребенка 1 мес., в массе прибавил 600 г., масса тела при рождении -3000,0. Кормится грудным молоком 6 раз в день. Результаты контрольных кормлений 130,0 и 140, мл. Достаточно ли ребенку молока?
БИЛЕТ №35
ЗАДАЧА 103
Девочка В., 8,5 месяцев. Перинатальный анамнез без особенностей. Родилась в срок с массой 3000 г., длиной тела 53 см. Физическое и нервно-психическое развитие – в соответствии с возрастом. Вскармливание естественное, в настоящее время получает: грудное молоко, фруктовые соки и пюре, овощное пюре с мясным фаршем.
Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером при постановке горчич-ников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног.
При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена Гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. ЧД 35 в мин. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 120 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л, кальций общий - 1,6 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль/л,
Исследование спинномозговой жидкости: ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный, цитоз - 2 в 3 мкл: нейтрофилы - 0%, лимфоциты - 2%.
ЗАДАНИЕ:
ЗАДАЧА 104
Подросток 14 лет
Анамнез заболевания: на протяжении последнего года беспокоят тошнота, изжога, отрыжка воздухом. В течение последних 2 месяцев отмечаются эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды, последний месяц носят опоясывающий характер. Лекарственной терапии не получал.
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 срочных родов путем кесарева сечения. Масса при рождении 4150 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Грудное вскармливание до 1 года. Аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез: мать страдает гастродуоденитом, у отец хр.холецистит.
При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 176 см, вес 68 кг. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный темно-коричневого цвета, ежедневно.
ФЭГДС. Множественные активные язвы луковицы 12-ти п.к. Эрозия пищевода. Терминальный эзофагит. Распространённый гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки Нр-инфекции.
УЗИ брюшной полости. Эхопризнаки диффузных изменений pancreas
Анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,84×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 1%, с/я 41%, лимф. 44%, эоз. 5%,мон 9%, тромб. 221×109 /л. СОЭ 5 мм/ч.
Биохимия крови – амилаза 140 нм/с/л.
IgG H. pylori: >120 МЕ/мл (N<20).
Копрология: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь – положительная. Мышечные волокна: частично непереваренные, нейтральный жир – много.
Простейшие и яйца глистов – не найдены.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте окончательный диагноз.
2. Каковы основные этиологические факторы данного заболевания?
3. Назовите основные направления терапии
4. Направления противорецидивного лечения.
5. Прогноз заболевания.
Задание №35
1. Выпишите рецепт: лазикс для ребенка 5 лет.
2.Девочке 4 месяца. При рождении рост - 53 см, масса тела - 3700г. В настоящее время масса тела 6700г. С 1,5 месяцев кормится адаптированной смесью. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений, составьте меню?
БИЛЕТ №35
ЗАДАЧА 103
Девочка В., 8,5 месяцев. Перинатальный анамнез без особенностей. Родилась в срок с массой 3000 г., длиной тела 53 см. Физическое и нервно-психическое развитие – в соответствии с возрастом. Вскармливание естественное, в настоящее время получает: грудное молоко, фруктовые соки и пюре, овощное пюре с мясным фаршем.
Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером при постановке горчич-ников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног.
При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена Гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. ЧД 35 в мин. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 120 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л, кальций общий - 1,6 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль/л,
Исследование спинномозговой жидкости: ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный, цитоз - 2 в 3 мкл: нейтрофилы - 0%, лимфоциты - 2%.
ЗАДАНИЕ:
ЗАДАЧА 104
Подросток 14 лет
Анамнез заболевания: на протяжении последнего года беспокоят тошнота, изжога, отрыжка воздухом. В течение последних 2 месяцев отмечаются эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды, последний месяц носят опоясывающий характер. Лекарственной терапии не получал.
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 срочных родов путем кесарева сечения. Масса при рождении 4150 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Грудное вскармливание до 1 года. Аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез: мать страдает гастродуоденитом, у отец хр.холецистит.
При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 176 см, вес 68 кг. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный темно-коричневого цвета, ежедневно.
ФЭГДС. Множественные активные язвы луковицы 12-ти п.к. Эрозия пищевода. Терминальный эзофагит. Распространённый гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки Нр-инфекции.
УЗИ брюшной полости. Эхопризнаки диффузных изменений pancreas
Анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,84×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 1%, с/я 41%, лимф. 44%, эоз. 5%,мон 9%, тромб. 221×109 /л. СОЭ 5 мм/ч.
Биохимия крови – амилаза 140 нм/с/л.
IgG H. pylori: >120 МЕ/мл (N<20).
Копрология: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь – положительная. Мышечные волокна: частично непереваренные, нейтральный жир – много.
Простейшие и яйца глистов – не найдены.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте окончательный диагноз.
2. Каковы основные этиологические факторы данного заболевания?
3. Назовите основные направления терапии
4. Направления противорецидивного лечения.
5. Прогноз заболевания.
Задание №35
1. Выпишите рецепт: лазикс для ребенка 5 лет.
2.Девочке 4 месяца. При рождении рост - 53 см, масса тела - 3700г. В настоящее время масса тела 6700г. С 1,5 месяцев кормится адаптированной смесью. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений, составьте меню?
БИЛЕТ №36
ЗАДАЧА 106
Ребенок 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией.
Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых срочных родов. Первые 7 мес. беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок до 2 мес. Кормился грудным молоком, с 2 мес. - питание искусственное, адаптированными смесями, с 3 мес. - в основном кашами.
Анамнез заболевания. Заболевание началось с 1,5 мес., когда появились беспокойство, потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психомоторном развитии. 2 недели назад переболел ОРВИ.
При осмотре: температура тела 36,7°С. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8200 г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы - 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, "олимпийский лоб". Грудная клетка деформирована - "куриная грудь". При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания - сухие свистящие хрипы. ЧД - 40 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке и в V точке. ЧСС -136 уд/мин. Печень + 4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из подреберья. Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Речевое развитие задержано.
Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,5х1012/л, Лейк. - 7,5х109, п/я - 2%, с - 31%, э - 1%, л - 63%, м - 3%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 65,0 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, кальций - 2,0 ммоль/л, фосфор 1,1 ммоль/л,
Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз
ЗАДАНИЕ:
1. Поставить диагноз.
2. Ваши представления о патогенезе заболевания.
3.С какими заболеваниями проведете дифференциальную диагностику?
4. Назначить лечение, как проводится профилактика заболевания?
ЗАДАЧА 107
Мальчик 7 лет, поступил в стационар для обследования в связи с повторяющимися бронхитами.
Анамнез жизни. Ранний анамнез без особенностей. Физическое и нервно0психическое развитие в соответствии с возрастом.
Семейный анамнез: у матери ребенка хроническая крапивница, у отца – бронхиальная астма с раннего
детства; у бабушки по материнской линии – атопический дерматит.
Анамнез заболевания: с 3-х летнего возраста отмечаются бронхиты по 3-4 раза в год, которые протекают без повышения температуры на фоне непродуктивного кашля. Чаще всего приступы сухого кашля отмечаются ночью в осеннее время и ранней весной (март), а также на уроках физкультуры. Аускультативно участковый врач регистрирует свистящие хрипы в легких и затрудненный выдох. Последний эпизод бронхита
был 2 месяца назад. В доме проживает кошка, много ковров, мягкой мебели, книг и цветов. Уборка квартиры осуществляется не чаще 1 раза в неделю.
При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, аускультативно – дыхание
везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии нет.
Анализ крови: Hb 120,0 г/л, эр. 4,6×1012/л, лейк. 5,6×109/л, п/я 1%, с/я 53%, лимф. 28%, эоз. 10%, мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, лейк. – 1-2 в п/зр., эр. – нет.
Пикфлуометрия: ПСВ – 200 л/мин (N270-300).
Аллергологическое обследование: IgE 485 МЕ. Обнаружены в высоком титре специфические IgE-антитела к следующим аллергенам: клещам домашней пыли, плесневым грибам, шерсти кошки.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, корни лёгких не расширены.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Назначьте базисную терапию и терапию периода обострения. Поясните вариант контроля и критерии эффективности лечения.
4. Что такое «аллергенспецифическая иммунотерапия»? Показана ли она в данном случае?
Задание №36
1. Выпишите рецепт: сумамед для ребенка 7 лет.
2.Ребенку 5 месяцев, масса тела при рождении 3400,0, длина тела – 47 см. За этот срок он вырос на 14 см, удвоил исходную массу тела. Кормится три раза в день грудным молоком, остальные кормления кефиром. Ваш анализ питания и развития ребенка. Составьте адекватное возрасту меню.
БИЛЕТ №37
ЗАДАЧА 109
Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выра-женными тоническими судорогами.
Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией I ст., судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Продукты прикорма введены с 4 мес. В настоящее время получает: каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес. диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D2.
Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2х2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера". Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС - 150 уд/мин. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги.
Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,Зх1012/л, Ц.п. – 0,8, Ретик. -2%, Лейк. - 7,0х109/л, п/я - 4%, с - 26%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, цвет - светло-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эрит-роциты - нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какие изменения кислотно-основного обмена, уровня кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?
4. Каков патогенез развития судорожного синдрома?
5. Какова терапия и профилактика этого заболевания?
ЗАДАЧА 110
Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава.
Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.
Перинатальный анамнез без особенностей. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Из анамнеза заболевания известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4 – летнем возрасте.
Общий анализ крови:Нв-100г/л, Эр- 3,0 х 1012/л, Ретик – 3%, Тромб. – 300х109/л, Лейк. – 8,3 х 109/л, п/я – 3%, с – 63%, э -3%, л- 22%, м – 9%, СОЭ- 12 мм/ч.
Длительность кровотечения по Дуке 2 мин 30сек.
Время свертывания крови по Ли Уайту 25 мин.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании у данного больного можно думать?
2. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка?
4. Назначьте лечение больному.
5. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?
Задание №37
1. Выпишите рецепт: дексаметазон в/в для ребенка 6 мес.
2.Мальчику 5 месяцев. При рождении длина тела - 50 см, масса тела 3100,0
г. С 2-х месяцев не получает грудного молока. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано его питание, составьте меню?
БИЛЕТ №38
ЗАДАЧА 112
Мальчик Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (ест мел).
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. с 5 месяцев введены манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожа бледная, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно раздражителен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется.
Общий анализ крови: Нb - 85 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Ц. п. - 0,71, Ретик. -1,9%, Лейк - 7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микроцитоз.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л
Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
3. Какое лечение необходимо назначить ребенку?
4. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?
5. Меры профилактики.
ЗАДАЧА 113
Мальчик Н., 12 лет. Анамнез жизни: мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставал. Часто болел острыми респираторными заболеваниями. Наследственность отягощена – мать ребенка страдает хр. кардитом. До 7 лет ребенок страдал хроническим тонзиллитом. Перенес корь, скарлатину, часто страдает ОРВИ. Анамнез заболевания. Спустя 2 недели после перенесенного ОРВИ появились жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение и общую слабость на фоне фебрильной лихорадки.
Объективный осмотр. При поступлении температура 38,20 общее состояние тяжелое, цианоз губ и носогубного треугольника, одышка в покое, кашель, на нижних конечностях пастознозность, АД-100/70 мм рт ст, ЧСС134 уд/мин, ЧДД-46 в мин. Аускультативно на фоне жесткого дыхания в сегментах 8,9,10 слева и справа рассеянные мелко-и среднепузырчатые влажные хрипы. Границы сердца: верхняя - второе ребро, левая - на 2см. влево от левой сосковой линии, правая - по правой парастернальной линии. Первый тон на верхушке хлопающий, второй раздвоен, систолический и диастолический шумы на верхушке сердца. Систолический шум хорошо проводится в левую подмышечную область. Диастолический шум с пресистолическим усилением. На легочной артерии акцент, раздвоение второго тона. Печень на 3 см выходит из-под правой реберной дуги.
Общ. ан. крови: Эр-3, 4 х1012л, Нв-100 г/л, Л-9,3х109 л, э-2%, с-69%, л-23%, м-6%, СОЭ-22 мм в час.
Биохимия крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: гамма 28%, серомукоид - 0.8, сиаловые кислоты – 1000 ед. Антистрептогиалуронидаза в титре 1:400. Рентгенография гр. клетки: увеличение размеров левого предсердия и правого желудочка, выявляется сглаженная талия сердца. В легких явления застоя. Выбухает дуга легочной артерии.
ЭКГ- синусовая тахикардия, правограмма, гипртрофия левого предсердия, правого и левого желудочка. ФКГ- первый тон увеличенной амплитуды, щелчок открытия митрального клапана, сиситолические и мезодиастолические шумы. Увеличение амплитуды второго тона на легочной артерии. Раздвоение второго тона.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулировать и обосновать диагноз.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Назначить лечение
4. Принципы первичной и вторичной профилактики заболевания.
Задание №38
1.Выпишите рецепт: меронем для ребенка 10 лет.
2.Девочке 7 месяцев. При рождении длина тела - 50 см, масса тела 3100,0
г. Грудного молока не получает. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений, составьте меню?
БИЛЕТ №39
ЗАДАЧА 115
У мальчика 2,5 лет, после употребления в пищу ухи появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула.
Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились в 3 месяца после введения в пищу адаптированной молочной смеси, был переведен на гипоаллергенную смесь – высыпания на коже уменьшились, но совсем не прошли. После года кожные высыпания стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи, беспокоит выраженный зуд. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает бронхиальной астмой.
При осмотре: больной повышенного питания, масса тела 18 кг. Кожные покровы сухие, отмечается диффузное шелушение. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык "географический". В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. Общий анализ крови: Нb - 112 г/л, Эр – З,2х1012/л, Лейк - 7,0х109/л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час.
Титр антител к pыбе 1:280, к белку коровьего молока 1:920, уровень общего IgE в сыворотке крови 910 МЕ/л
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?
3. Назначьте лечение.
4. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?
5. Назовите принципы питания детей 1-го года жизни с аллергией к белкам коровьего молока.
ЗАДАЧА 116
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.
Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.
При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр - 4,3xl012/л, Лейк – 10,0хl09/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм; признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Какие еще обследования необходимо провести больному?
3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
4. Составьте план лечения данного больного.
5. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте.
Задание №39
1.Выпишите рецепт: рифампицин внутрь для ребенка 8 лет.
2.Мальчику 10 месяцев. При рождении рост - 54 см, масса тела - 3800г. При осмотре показатели физического развития 74 см, 10 кг. На два кормления ребенок получает адаптированную смесь. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Как должно быть организовано его питание, составьте меню?
БИЛЕТ №40
ЗАДАЧА 118
Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 мес., затем переведен на кормление молочной смесью "Малютка". С 4 мес. получает манную кашу. С 2 мес. - потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность.
Объективно: масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3 х 3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена в переднее-заднем направлении, нижняя апертура развернута, выражена «гаррисонова» борозда, пальпируются "четки". Границы сердца в пределах нормы. ЧСС - 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 38 в мин. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Нервно-психический статус: не переворачивается, двигательная активность снижена.
Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3 x l012/л, лейкоциты – 6,4 х 109/л, п/я - 3%, с - 23%, э - 4%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. В чем причина развития заболевания? Какие факторы способствуют развитию патологического процесса при данном заболевании?
3. Какие изменения костей характерны для острого течения заболевания, какие – для подострого?
4. Какие изменения в биохимическом анализе крови а также какие рентгенологические изменения в трубчатых костях следует ожидать при данном заболевании?
5. Назначьте лечение.
6. Принципы и методы профилактики заболевания.
ЗАДАЧА 119
Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.
Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.
При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 4,2xl012/л, Лейк - 15,0хl09/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,06%о, лейк. - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Биохимический анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумин 48%, глобулины: альфа 1 - 11%, альфа 2 - 10%, бета - 5%, гамма - 29%, серомукоид - 0,8, АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л. Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие еще обследования следует провести больному?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Составьте план лечения больного.
Задание №40
1. Выпишите рецепт: гепарин п/к для ребенка 10 лет.
Мальчик 6 месяцев. Данные при рождении рост - 53 см, масса тела 3600 г. При осмотре рост ребенка 68 см, масса тела - 8100 г. Кормится грудью, прикорм С 5-ти месяцев. Оцените развитие ребенка, составьте меню.
БИЛЕТ №41
ЗАДАЧА 121
Девочка 3., 1 год, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи.
Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л и цветового показателя до 0,53. .
Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью "Малютка". С 4-месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо. Часто ела землю. Врачами все это время не наблюдалась.
При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяжелое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленоватой окраски. В углах рта "заеды". Масса тела ребенка 10 кг. В легких пуэрильное дыхание с жестковатым оттенком. ЧД 44 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. ЧСС 140 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Психофизическое развитие соответствует возрасту 9-10 мес. Общий анализ крови: Нb - 60 г/л, Эр - 2,6 x l012/л, Ц.п. - 0,63, ретик. -2,9%, Лейк –7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -14 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии
Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, мочевина -3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, железо - 4,1 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
3. Какое обследование дополнительно необходимо, назначить лечение?
4. Показано ли переливание эритромассы при данном заболевании и почему?
5. Каковы особенности диетотерапии?
ЗАДАЧА 122
Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.
Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха. Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.
При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удов-летворительного наполнения, симметричный на обеих руках. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, Эр - 4,6xl012/л, Лейк - 5,1хl09/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1024, белок - нет, лейкоциты -2-3 в п/з, Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, глобулины: альфа 1- 4%, альфа 2 - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серомукоид - 0,18, АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение элек-трической оси сердца.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Наметьте план лечения больной.
Задание №41
1. Выпишите рецепт: димедрол в/м для ребенка 10 лет.
2.Мальчику 3 месяца. При рождении длина тела - 54 см, масса тела - 3800 г. Кормится 6 раз в сутки молочной адаптированной смесью – по 100,0 мл. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Составьте меню.
БИЛЕТ №42
ЗАДАЧА 124
Мальчик 11 месяцев, от первой беременности, срочных родов. Вес при рождении 3800, длина 50 см. По поводу перинатального поражения мозга, гипертензионного синдрома проводилось лечение невропатолога. Вскармливание естественное до 2-х мес, затем смесь «НаН», до настоящего времени, блюдо прикорма – манная каша введено в 9 мес.
Из анамнеза известно. Поступает в стационар повторно (3 раз за 11 мес.) с рецидивом бронхиальной обструкции на фоне симптомов ОРВИ. Проводилось лечение с применением беродуала и ингаляционных стероидов с убедительным эффектом. Аллергических реакций в анамнезе нет.
При осмотре: спокойный, доброжелательный, хорошо развита сенсорная речь, самостоятельно ходит. Масса 13 кг, рост 70 см. Кожа бледная, шероховатая в области щек. Голова увеличена в окружности, увеличены лобные бугры. Пальпируются все группы лимфатических узлов до 1 см в диаметре, подвижные, безболезненные. Подкожно-жировой слой развит преимущественно на туловище, избыточен, тургор снижен. По внутренним органам отклонений нет. Живот увеличен, распластан. Стул и диурез не изменены.
Общий анализ крови: НЬ- 151 г/л, Эр - 4,3х1012/л, цв.п. - 0,91, лейк. - 7,4х109/л; п-2%, , с -25%, э – 2%, л – 61%, м – 10%, СОЭ - 14 мм/час
Анализ мочи и кала без отклонений от нормы.
Рентгенография грудной клетки: выражены перебронхиальные изменения, симптом бронхообструкции, корни мало структурны, синусы свободны, определяется тень вилочковой железы второй степени (прослеживается с рождения).
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените конституцию ребенка.
3. Определите план лечения и наблюдения.
4. Составьте план профилактических мероприятий.
ЗАДАЧА 125
Девочка 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета отдыхала летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились. Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями.
При поступлении состояние тяжелое. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Температура 37,80 . Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, ЧД 29 в мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр - 4, 2xl012/л, тромб - 90хl09/л, лейк – 1,5х l09/л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0, 66 г/л, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з.
Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: альфа 1 - 5%, альфа 2 - 12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 , мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л.
Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1008, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460. Клиренс по креатинину 80 мл/мин.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
3. Каково одно из самых грозных проявлений данного заболевания и есть ли его признаки у больного?
4. Какие дополнительные обследования необходимы больному, что бы подтвердить диагноз?
5. Назовите принципы лечения данного заболевания.
Задание №42
1.Выпишите рецепт: сингулар для ребенка 8 лет.
2. Возраст ребенка 8 мес., антропометрические параметры при рождении - масса тела – 3500,0г., длина тела – 52 см. Естественное вскармливание. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Составьте меню.
БИЛЕТ №43
ЗАДАЧА 127
Ребенку 2 года. Жалобы матери на частые заболевания ребенка, особенно с начала посещения д/сада, длительно сохраняющийся блефарит, коньюктивит и симптомы бронхообструкции (4 эпизода за последний год).
Из анамнеза известно, что до 1,5 лет отмечались периодические опрелости за ушами и шее, «пыхтящее» учащенное дыхание. Голову стал держать с 3-х мес., сидеть с 8-ми мес., ходить в 1,5 года. Вскармливание искусственное. В настоящее время питание преимущественно кашами на молоке с сахаром, изредка овощи и фрукты, мясные продукты «не любит». Мальчик вялый, неактивный, играет всегда один. До посещения коллектива болел реже.
Объективно: масса 16 кг, рост 85 см, ребенок вялый, кожа чистая, «мраморный» сосудистый рисунок, бледная, преимущественное распределение клетчатки на животе, бедрах, п/кожная клетчатка дряблая, рыхлая. Дыхание через нос затруднено, выделений нет, миндалины гипертрофированы. Пальпируются задние шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы 1,5х0,5 см. не спаянные между собой, подвижные, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное. ЧД 32 в мин. Сердечные тоны чистые, ритмичные. ЧСС 115 в мин. Печень + 2,5 см., селезенка + 1 см из-под реберной дуги. Диурез не изменен, иногда беспокоят запоры.
Общий анализ крови: НЬ – 109 г/л, эр. - 3,5 х 1012/л, лейк. - 9,0 х 109/л, э -6%, с – 18%, л – 66%, м – 10%, СОЭ -12 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: тимомегалия 2 ст.
ЗАДАНИЕ:
1.Какое патологическое состояние сформировалось у ребенка?.
2. Оцените конституциональный статус больного.
3. Определите план диетотерапии.
4. Профилактические мероприятия.
ЗАДАЧА 128
Мальчик Е. 6 лет, поступил в отделение с жалобами на появление 3 дня назад сыпи на теле и обильные кратковременные носовые кровотечения, возникавшие в эти же дни, без видимых причин.
Анамнез заболевания: родители связывают появление симптомов заболевания с тем, что месяц назад ребенок перенес острую респираторную вирусную инфекцию, спустя 2 недели после которой проведена вакцинация против гриппа.
Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, от 2 беременности, протекавшей в I триместре с ОРВИ без лихорадки, в III триместре – с легкой анемией. Роды в срок. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проведена по графику. До 3 лет болел редко, после начала посещения детского сада – 4-6 раз в год, дважды перенес средний катаральный отит.
Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.
При поступлении: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Активный, признаков токсикоза нет. На коже туловища и конечностей множественная распространенная петехиальная сыпь, на ногах
– экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Видимые слизистые оболочки розовые, без геморрагий. Лимфатические узлы в подчелюстной, подмышечной и паховой группах – мелкие эластичные
единичные безболезненные; в переднешейной и заднешейной группах – множественные безболезненные до 0,8 см (max). Артралгий нет, кости безболезненны при пальпации. Легочно-сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,38×1012/л, тромб. 37×109/л, лейк. 9,9×109/л, п/я 2%, с/я 54%, эоз.3%, лимф. 32%, моноциты 9%. СОЭ 13 мм/ч. Ht 40%.
Коагулограмма: факторный гемостаз не нарушен.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Перечислите возможные варианты терапии, свой выбор обоснуйте.
Задание №43
Выпишите рецепт: коргликон ребенку 1 года.
2. Ребенок 7 месяцев, при рождении рост - 54 см, масса тела - 4000 г. С месячного возраста получает приблизительно 500 мл грудного молока в сутки. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормления. Как должно быть организовано его питание? Составьте меню.
БИЛЕТ №44
ЗАДАЧА 130
Мальчик 2,5 месяцев, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с приступом судорог.
Из анамнеза известно, ребенок от I беременности, протекавшей с гриппом (5 нед. гестации) и ОРВИ (20 нед. гестации). Наследственность: матери 23 года, отцу 27 лет, считают себя здоровыми. Роды срочные, со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. В родах применялось наложение акушерских щипцов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар 6 баллов. На 3 сутки жизни появился цианоз, который усиливался во время кормления и крика. С этого же времени начал выслушиваться шум над областью сердца. Родители мальчика от обследования отказались и, в связи со стабильным состоянием, ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра с рекомендацией повторного осмотра через 3 месяца.
Анамнез заболевания: через 2 недели после выписки из стационара у ребенка во время беспокойства стала появляться одышка, усилился цианоз. Во время одного из таких приступов мальчик потерял сознание, начались судороги. По дороге в стационар бригадой «Скорой помощи» в машине проводилась неотложная терапия.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое. В сознании. Крайне беспокоен. Кожа цианотичная. В легких хрипы не выслушиваются. ЧД 70 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. ЧСС 172 уд/мин. Выслушивается систолический шум слабой интенсивности во 2 межреберье слева от грудины. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.
Анализ крови: Hb 180 г/л, эр. 6,2×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 3%, с/я 28%, лимф. 60%, эоз. 5%,мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените гемограмму больного и объясните причину найденных изменений.
4. Наметьте план лечебных мероприятий для данного больного.
5. Показаны ли сердечные гликозиды этому пациенту?
ЗАДАЧА 131
Девочка 11 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.
Ранний анамнез без особенностей. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Наследственный анамнез: у бабушки девочки миеломная болезнь.
Анамнез заболевания: в течение последних 3-х месяцев девочка стала быстрее уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния началось 10 дней назад, когда повысилась температура до 390, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200×109/л, девочка была госпитализирована.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожа и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
Анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 1,9×1012/л, тромб. единичные, лейк. 208×109/л, бласты 76%, п/я 1%, с/я 4%, лимф. 19%. СОЭ 64 мм/ч.
Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%,эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены.
В ликворе: цитоз 200, белок 960 ммоль/л, р. Панди+++, бласты 100%.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что явилось решающим в постановке диагноза?
3. Какие методы исследования необходимо еще провести этому ребенку?
4. Назовите основные этапы лечения данного заболевания.
Задание №44
Выпишите рецепт: эуфиллин в/в для ребенка 12 лет.
Ребенку 1 месяц. Прибавил в массе 300,0. При рождении длина тела - 51 см, масса тела - 3500 г. Результат контрольного кормления – 60,0 мл. Ваша тактика в данной ситуации. Как должно быть организовано питание ребенка?
БИЛЕТ №45
ЗАДАЧА 133
Мальчик Б. 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема, период обострения. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина 50 см. На естественном вскармливании до 1 мес., затем переведен на искусственное вскармливание в связи с гипогалактией у матери. Семейный анамнез: мать - 29 лет, страдает экземой (в настоящее время в стадии обострения); отец - 31 год, страдает поллинозом.
Анамнез заболевания: после перевода на искусственное вскармливание у мальчика на коже щек появились участки покраснения с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием зудящих корочек. С 4-х месячного возраста кожные проявления заболевания усилились, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. Применение наружных медикаментозных средств и антигистаминных препаратов давали кратковременный эффект. Ребенок в последнее время практически не спит, беспокоит выраженный кожный зуд.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. Кожные покровы практически повсеместно покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты корочками. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 38 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 114 уд/мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах, урчание по ходу кишечника. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью.
Общий анализ крови: Но - 104 г/л, эр - 3,5х1012/ л, лейк. – 11,0х109/л, ц.п. – 0,85, п/я - 7%, с - 33%, э - 9%, л - 41%, м - 10%, СОЭ - 12 мм/ч.
Общим анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010. белок -нет. глюкоза - нет, эпителий плоский - много, лейкоциты - 6 в п/з.
ЗАДАНИЕ:
1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом?
2. Обоснуйте Ваш диагноз.
3. Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания у данного больного.
4. Составьте план обследования.
5. Основные принципы терапии данного заболевания.
ЗАДАЧА 134
Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в отделение гематологии в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалобы на схваткообразные интенсивные боли в животе, боли в левом коленном, левом и правом го леностопных суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях, ягодицах, стул с кровью.
Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась тем пература тела до 38°С, появились боли в горле. Через неделю на коже нижних конечностей, ягодицах появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе, затем в левом голеностопном суставе, правом голеностопном суставе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. На коже разгибательной поверхности нижних конечно стей, внутренней поверхности бёдер, ягодицах, мочках ушей определяется сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, высыпания расположены симметрично. Сыпь более обильная вокруг левого и правого коленного, левого и правого голеностопного суставов. Суставы увеличены в объёме, отечны, болезнен ны при пальпации и движении, горячие на ощупь. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот резко болезненный при пальпации, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета «малинового желе». Диурез адекватен, моча светлая.
Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр - 3,5 х 1012/л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 455х 109/л, Лейк - 10,5 х 109/л, юные - 1%, п/я - 5%, с/я - 57%, э - 2%, л - 28%, м - 7%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии.
Анализ кал на скрытую кровь: положительный.
ЗАДАНИЕ:
Поставьте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного.
Перечислите осложнения при данном заболевании.
Составьте план лечения данного пациента.
Задание №45
1. Выпишите рецепт: вольтарен в/м для ребенка 10 лет.
2.Мальчику 7 месяцев. С рождения на искусственном вскармливании. При рождении длина тела - 54 см, масса тела - 3800 г. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Составьте меню.
БИЛЕТ №46
ЗАДАЧА 136
Мальчик 6,5 мес., поступил в больницу с плохим аппетитом недостаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом.
Из анамнеза известно. Во время беременности мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды на 38 неделе. Мальчик родился в состоянии синей асфиксии. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см. С 3-х мес. вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, с 3,5 мес.- кашами. За 6,5 мес. ребенок прибавил в массе 3200 г. В возрасте 2-х мес. заболел пневмонией. Долго лечился антибиотиками в условиях стационара. После выписки из больницы у ребенка неустойчивый стул, часто с примесью зелени и слизи.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 6100 г, длина 65 см. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Аппетит снижен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные с сероватым оттенком. Кожа с пониженной эластичностью, легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой слабо выражен на туловище и конечностях. Затылок уплощен. Выражены теменные и лобные бугры, реберные «четки». Над верхушкой сердца систолический шум с музыкальным оттенком за пределы сердца не проводится. Живот мягкий доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка на 0,5 см. Стул от 3 до 5 раз в сутки, желто-зеленый с неприятным запахом, жидкий.
Общий анализ крови: НЬ- 99 г/л, эр - 3,Зх1012/л, Лейк - 8,1х109/л, п/я - 4%; с 49%, л - 44%, э-1%, м- 2%, СОЭ - 9 мм/ч.
Общий анализ мочи: без патологии.
Бак. исследование кала: патогенные микроорганизмы не выделены.
ЗАДАНИЕ:
1. Диагноз на момент осмотра?
2. Возможные причины патологических состояний?
3. План дополнительного обследования?
9. Назначьте ребенку питание и терапию.
ЗАДАЧА 138
Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.
Ранний анамнез без особенностей. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез отягощен – ребенок страдает пищевой аллергией (мед, рыба), у матери - поллиноз.
Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание выраженный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно – легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Нв-101г/л, Эр- 3,2 х 1012/л, Тромб. –12х109/л, Лейк. – 6,4 х 109/л, п/я – 2%, с – 59%, э -3%, л- 27%, м -8%, СОЭ- 5мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно - желтый, удельный вес – 1008, белок –нет, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты –нет, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте правильно диагноз и приведите его обоснование.
2. Какие данные лабораторного обследования следует изучить для постановки диагноза?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение данному больному.
Задание №46
Выпишите рецепт: цефотаксим для ребенка 5 лет.
2. Ребенку 10 месяцев. При рождении рост - 51 см, масса тела - 3500 г., получает естественное вскармливание, рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормлений. Составьте меню.
БИЛЕТ №47
ЗАДАЧА 139
Ребенок М., 5 мес.
Анамнез жизни. Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 гр., длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 1,5 месяцев, затем смесь «Агуша». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D2с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана первая прививка вакцинами АКДС и ИПВ, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились.
Анамнез заболевания. В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака.
При осмотре: масса тела 7200 гр., длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного шва, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок размерами 4x4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 36 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот большой, рас-пластанный. Печень +2см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день.
ЗАДАНИЕ:
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Назначьте лечение, как его контролировать?
4. Можно вакцинировать ребенка?
ЗАДАЧА 140
Гриша М. 8 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов (1-ябеременность – сестра 15 лет, здорова). Масса тела при рождении 4100 г, длина 52 см. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика по графику.
Анамнез заболевания: ребенок часто болеет острыми респираторными инфекциями. В течение последнего месяца (после перенесенного стресса) отмечаются слабость, вялость, мальчик похудел, начал много пить и часто мочиться. В последние 3-4 дня, на фоне заболевания ветряной оспой, состояние ребенка резко ухудшилось: появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость, резкая заторможенность, в связи с чем бабушка вызвала бригаду «03».
При поступлении в отделение интенсивной терапии: состояние очень тяжелое. Мальчик без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожа сухая, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выражена гиперемия кожи в области щек и скуловых дуг. Пульс до 150 уд/мин. АД 70/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона изо рта. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.
Анализ крови: Hb 138 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 8,7×109/л, п/я 4%, с/я 50%; лимф. 35%, эоз. 1%,мон. 10%. СОЭ 11 мм/ч.
Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая; прозрачность – слабо мутная, отн. плотн. 1035, белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
Биохимический анализ крови: глюкоза 27,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л.
КОС: рН – 7,1; раО2 –86 мм рт.ст., раСО2 – 34мм рт. ст.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Оцените лабораторные показатели.
3. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?
4. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?
5. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?
Задание №47
Выпишите рецепт: ципрофлоксацин ребенку 12 лет.
Ребенок 9 мес., при рождении его рост - 54 см, масса тела - 4000 г. Искусственное вскармливание с рождения. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормления. Составьте меню.
БИЛЕТ №48
ЗАДАЧА 142
Девочке 3 мес. Мать с ребенком пришла к участковому педиатру на плановый профилактический осмотр.
Анамнез жизни. На последнем приеме были в месячном возрасте. Родители здоровы. Беременность у матери первая, протекала с гестозом 2 половины. При сроке 32 недели перенесла острый бронхит. Роды в срок. Девочка закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Масса тела при рождении 3200 гр., длина - 51 см. Из роддома выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени ребенок ничем не болел.
Анамнез заболевания. Ребенок на естественном вскармливании, со слов матери ребенок беспокоен, аппетит снижен, контрольного кормления не проводили. В последние 2 недели не выдерживает перерывы между кормлениями, реже мочится. Антропометрия: масса тела - 4600 гр., длина - 57 см., окружность грудной клетки - 38 см. Температура тела 36,8°С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой практически отсутствует на животе, истончен на конечностях. Слизистые оболочки чистые, зев спокоен. Дыхание - пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, желтого цвета с кислым запахом.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз. Определите группу здоровья
2. Причины возникновения данного состояния. Какие исследования необходимо провести ребенку?
4. Сформулируйте прогноз состояния здоровья ребенка при отсутствии своевременной коррекции патологии.
5. Оцените возможность проведения профилактических прививок.
6. Ваша тактика ведения ребенка.
ЗАДАЧА 143
Катя, 6 лет, на приеме у детского эндокринолога.
Анамнез жизни: девочка от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, I преждевременных родов на 37 нед гестации. Масса тела при рождении 2800 г, длина 46 см. Раннее развитие без особенностей.
Вакцинопрофилактика по графику.
Анамнез заболевания: в 5 лет девочка перенесла сотрясение мозга. В течение последних 6 месяцев отмечается значительное увеличение молочных желез, периодически появляются кровянистые непродолжительные выделения из влагалища. Рост 130 см, вес 28 кг.
Анализ крови: Нb 130 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 5,5×109/л, п/я 1%, с/я 52%; лимф. 41%, эоз. 1%, мон. 5%. СОЭ 4 мм/ч.
Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, отн. плотн. 1015, реакция кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон – отр.
Биохимический анализ крови: белок 70,0 г/л, глюкоза 3,5 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, натрий 140,0 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Что могло послужить причиной развития данного заболевания?
3. Оцените физическое и половое развитие ребенка.
4. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Какими препаратами проводится терапия?
Задание №48
Выпишите рецепт: реополиглюкин для ребенка 10 месяцев.
Ребенку 6 месяцев, находится на естественном вскармливании,
при рождении рост – 50 см, масса тела 3200 г. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормления. Составьте меню.
БИЛЕТ №49
ЗАДАЧА 145
Мать с девочкой 4,5 месяцев пришла на прием к участковому педиатру с жалобами на ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическую рвоту, беспокойство.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологичные. Родилась с массой 3200 гр., длиной тела 54 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. Острыми инфекционными заболеваниями не болела. Поликлинику посещает ежемесячно. Осмотрена ортопедом, невропатологом, окулистом в 1 месяц, патологии не выявлено. Прибавка в массе за 1-й месяц - 700 гр., 2-й месяц - 850 гр., 3-й месяц - 800 гр. На приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и назначил витамин D, не указав дозу. Мать давала витамин D2без строгого отсчета капель, за прошедший период девочка получила целый флакон препарата.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Лицо осунувшееся, периорбитальный цианоз. Рефлексы и мышечный тонус снижены. Во время осмотра у ребенка 2 раза возникала рвота. Пьет охотно. Масса тела 5300 г, длина - 62 см. Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, эластичность снижена. Гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Тургор тканей снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 136 ударов в мин., АД - 96-50 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень +3 см, плотноватой консистенции, селезенка у края реберной дуги. Мочеиспускания учащенные, безболезненные. Проба Сулковича положительная (+++).
ЗАДАНИЕ
3. Показана ли госпитализация? Нуждается ли ребенок в лечении?
5. Были ли допущены участковым педиатром ошибки в ведении этого ребенка?
ЗАДАЧА 146
Девочка 1 года 10 месяцев, поступила в стационар для обследования в связи с задержкой моторного развития и недостаточной прибавкой в весе.
Анамнез заболевания: на протяжении всего первого года жизни у ребенка отмечалось вялое сосание, склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, до настоящего времени самостоятельно не ходит.
Анамнез жизни: девочка от 2-й беременности, протекавшей физиологически (I беременность – девочка 8 лет, здорова). За 2 года до наступления настоящей беременности у матери выявлено эутиреоидное увеличение
щитовидной железы II степени, в связи с чем были назначены тиреоидные гормоны (L-тироксин 100 мг/сут.), но во время беременности мать гормоны не принимала. Ребенок родился от 2-х срочных родов, масса тела при рождении 3700 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. В периоде новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, вялое сосание. Из родильного дома выписана на 12 сутки. При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт.
Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены.
Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Рост 77 см, вес 9,8 кг.
Анализ крови: Нb 91 г/л, эр. 3,8×1012/л, ЦП 0,85, лейк. 9,0×109/л, п/я 3%, с/я 30%; лимф. 57%, эоз.1%, мон. 9%. СОЭ 7 мм/ч.
Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – полная; реакция – кислая, отн. плотн. 1015, белок – нет, сахар – нет, ацетон – отр.
Биохимический анализ крови: глюкоза 3,8 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 135,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л.
ЗАДАНИЕ
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Оцените результаты проведенных исследований.
3. Какие дополнительные исследования необходимы?
4. Какой из биохимических показателей является наиболее информативным у детей с данной патологией?
5. Принципы терапии.
Задание №49
БИЛЕТ №50
ЗАДАЧА 148
Доношенная девочка 3-х суток жизни.
Анамнез. Ребенок от женщины 18 лет, страдающей хроническим тонзиллитом, от 1-й беременности. За период беременности имели место повторные обострения хронического тонзиллита, с подъемом температуры выше 38°С. Последнее обострение с эпизодом лихорадки за 7 дней до родов. Роды в срок. Воды мутные, с запахом, оболочки тусклые. Масса тела при
рождении 3000 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов.
Осмотр. Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. На осмотр реагирует вяло, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония. На первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3 °С. На вторые сутки жизни появились срыгивания «кофейной гущей» и кровоточивость из мест инъекций. На 3 сутки повторный подъем температуры до 39,5°С. Кожа субиктеричная на сероватом фоне, акроцианоз, «мраморный рисунок». Пастозность мягких тканей лица, поясницы, голеней, мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на коже живота. Аускультативно дыхание ослаблено, множественные крепитирующие хрипы по задней поверхности легких. ЧД 60 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены. ЧСС 180 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на 1 см. Стул непереваренный, со слизью. Диурез снижен.
Анализ крови на 3 сутки жизни: Hb 170 г/л, эр. 4,9×10¹²/л, лейк. 25×109/л, п/я 18%, с/я 56%, лимф. 20%, мон. 6%, тромб. 60×109/л, СОЭ 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови на 3 сутки жизни: белок 39 г/л, альбумин 27 г/л, СРБ, креатинин 140 ммоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, АСТ 44 Ед/л, АЛТ 48 Ед/л, билирубин общий 156 мкмоль/л.
Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление бронхо-сосудистого рисунка, очагово-инфильтративные тени в нижних долях обоих легких.
ЗАДАНИЕ
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Назначьте дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
4. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 149
Алеша М., 5 лет. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 4000 г, рост 52 см.
Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.
При осмотре. Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.
Общий анализ крови: Нb - 135 г/л, Эр - 4,lxl012/л, Лейк - 8,5х109/л; п/я - 4%, с/я - 50%; э - 1%, л - 35%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность - слабо мутная; удельный вес 1035, реакция - кислая; белок - нет, сахар - 10%, ацетон - +++. Биохимический анализ крови: глюкоза - 28,0 ммоль/л, натрий -132,0 ммоль/л, калий - 5,0 ммоль/л, общий белок - 70,0 г/л, холестерин -5,0 ммоль/л.
КОС: рН - 7,1.
ЗАДАНИЕ
1. Ваш предположительный диагноз?
2.Что привело к развитию данного состояния? Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?
3. Оцените лабораторные показатели.
4. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?
5. Назначьте терапию с необходимым лабораторным контролем.
Задание №50
1. Выпишите рецепт: гентамицин для ребенка 8 лет.
2. Возраст ребенка 7 мес., масса тела при рождении 3000,0, длина тела – 50 см., находится на искусственном вскармливании. Рассчитайте долженствующие показатели физического развития. Определите объем питания, кратность кормления. Составьте меню.
Эталоны диагнозов
к ЭКЗАМЕНАЦИОННЫМ задачам ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 курса МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕтА.
БИЛЕТ №1.
БИЛЕТ №2
БИЛЕТ №3
БИЛЕТ №4
БИЛЕТ №5
БИЛЕТ №6
БИЛЕТ №7
БИЛЕТ №8
БИЛЕТ №9
БИЛЕТ №10
БИЛЕТ №11
БИЛЕТ №12
БИЛЕТ №13
БИЛЕТ №14
БИЛЕТ №15
БИЛЕТ №16
БИЛЕТ №17
БИЛЕТ №18
БИЛЕТ №19
БИЛЕТ №20
БИЛЕТ №21
БИЛЕТ №22
БИЛЕТ №23
БИЛЕТ №24
БИЛЕТ №25
БИЛЕТ №26
БИЛЕТ №27
БИЛЕТ №28
БИЛЕТ №29
БИЛЕТ №30
БИЛЕТ №31
БИЛЕТ №32
БИЛЕТ №33
БИЛЕТ №34
БИЛЕТ №35
БИЛЕТ №36
БИЛЕТ №37
БИЛЕТ №38
БИЛЕТ №39
БИЛЕТ №40
БИЛЕТ №41
БИЛЕТ №42
БИЛЕТ №43
БИЛЕТ №44
БИЛЕТ №45
БИЛЕТ №46
БИЛЕТ №47
БИЛЕТ №48
БИЛЕТ №49
БИЛЕТ №50