Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методы обследования органов дыхания
Жалобы
Одышка - это чувство нехватки воздуха.
Удушье - сильная одышка, сопровождающаяся асфиксией.
Астма - удушье, возникающее в виде внезапного приступа.
Кашель - это рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в дыхательных путях слизи или при попадании инородного тела.
Характер кашля: сухой, без мокроты, или влажный, с выделением мокроты.
Продолжительность — постоянный или периодический кашель.
Громкость и тембр: громкий, «лающий» кашель — при коклюше, сдавливании трахеи опухолью; тихий кашель, покашливание - при сухом плеврите, туберкулезе легких.
Кровохарканье — выделение крови с мокротой во время кашля. Количество крови бывает незначительным в виде прожилок крови, а может быть легочное кровотечение.
Боли в груди связаны с раздражением плевры (при сухом плеврите, крупозной пневмонии, опухоли и т.д.).
Анамнез
Острое начало бывает при острых пневмониях, постепенное, незаметное начало и длительное прогрессирующее течение характерны для рака легких и туберкулеза. Выявление контакта с больными туберкулезом.
В анамнезе жизни следует обратить внимание на условия труда и быта: в сыром, холодном, помещении, труд под открытым небом, наличие производственной пыли.
Объективные методы исследования
Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.
Форма грудной клетки.
Нормальные формы грудной клетки. 1. Нормостеническая грудная клетка. Передне-задний размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке. 2. Гиперстеническая грудная клетка имеет форму цилиндра. Передне-задний размер ее приближается к боковому. Эпигастральный угол больше 90° . Направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Межреберные промежутки уменьшены. З. Астеническая грудная клетка удлиненная, узкая. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.
Патологические формы трудной клетки. 1. Эмфизематозная грудная клетка имеет бочкообразную форму, увеличены межреберные промежутки.
2. Паралитическая грудная клетка напоминает астеническую, имеется атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц и лопатки, неодинаковое западение надключичных ямок.
З. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка - выраженное увеличение передне-заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины, переднебоковые поверхности грудной стенки соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»).
4. Воронкообразная грудная клетка - воронкообразные вдавливания в нижней части грудины.
5. Ладьевидная грудная клетка - углубление располагается в верхней и средней частях грудины и по форме сходно с углублением лодки. Деформация грудной клетки бывает при искривлениях позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника и др.
Дыхательные движения грудной клетки
При патологических состояниях в акте дыхания начинают участвовать вспомогательные дыхательные мышцы: грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и др. Дыхательные движения могут быть ослаблены на одной половине грудной клетки.
Тип дыхания
1. Грудной тип дыхания. Дыхательные движения грудной клетки осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. Встречается у женщин. 2. Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения осуществляются, главным образом, диафрагмой. Он чаще встречается у мужчин. 3. Смешанный тип дыхания. Дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В физиологических условиях бывает у лиц пожилого возраста.
Частота дыхания
Подсчет числа дыханий производится по движению грудной или брюшной стенки в покое незаметно для больного. В норме число дыхательных движений составляет 16-20 в мин. Во сне дыхание урежается до 12—14 в минуту, а при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приема пищи учащается.
Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии, при патологии дыхание может быть глубоким или поверхностным.
Ритм дыхания определяют по продолжительности интервалов между дыхательными движениями. При нарушении ритма возникают патологические типы дыхания. 1. Дыхание Куссмауля – глубокое, редкое, шумное дыхание.
2. Периодическое дыхание Биота - ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные промежутки времени с дыхательными паузами.
3. Периодическое дыхание Чейна—Стокса - после продолжительной (до 1 мин) дыхательной паузы появляется поверхностное дыхание, которое быстро нарастает, становится шумным, после 5—7 вдоха убывает до паузы. 4. Дыхание Грокка - волнообразное без дыхательных пауз.
Пальпация
Пальпацию производят обеими руками, положив ладони на симметричные участки грудной клетки. Цель: уточнение конфигурации, болезненности, голосового дрожания.
Определение голосового дрожания Ладони кладут симметрично на грудную клетку и предлагают больному произнести слова, содержащие букву «р». В норме на симметричных участках голосовое дрожание ощущается одинаково. Усиление голосового дрожания наблюдается
а) при наличии уплотнения в легочной ткани,
б) при наличии в легочной ткани полости, сообщающейся с бронхом. Ослабление голосового дрожания происходит при: 1) увеличении воздушности ткани легкого при эмфиземе;
2) закупорке крупного бронха,
3) наличии в плевральной полости жидкости или газа,
Перкуссия легких
Больной в вертикальном положении, при перкуссии передней и задней поверхности руки пациента опущены. боковых поверхностей – положены на голову.
Топографическая перкуссия применяется для определения верхних и нижних границ легких, подвижности нижнего края легких.
Определение верхних границ легких спереди Палец-плессиметр ставят параллельно ключице и перкутируют вверх и кнутри до притупления. В норме высота стояния верхушки спереди 3 – 4 см с обеих сторон.
Определение верхних границ легких сзади Палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию вверх к точке на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение нижних границ легких Палец- плессиметр ставят на межреберья параллельно ребрам. Перкуссию на передней поверхности начинают со 2 -3 межреберья, на боковой — от подмышечной ямки, на задней - от угла лопатки. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, затем по передней, средней и задней подмышечной и сзади — по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только сбоку и сзади.
Расположение нижних границ легких в норме
|
Место перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная линия |
V межреберье |
– |
|
Среднеключичная |
VI ребро |
– |
|
Передняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная линия |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная линия |
XI ребро |
XI ребро |
Определение подвижности нижнего края легких
Сначала находят нижнюю границу легких при обычном дыхании и отмечают ее. Затем больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. Продолжают перкуссию от отметки вниз до появления тупости, где делают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох, задерживает дыхание, и перкуссию производят вверх до ясного легочного звука и на границе делают третью отметку. Расстояние между 2-й и 3-й отметкой соответствует подвижности нижнего края легких.
Подвижность нижних краев легких
|
Топографическая линия |
Подвижность нижнего края легкого в см |
|||||
|
Правого |
Левого |
|||||
|
На вдохе |
На выдохе |
Суммарно |
На вдохе |
На выдохе |
Суммарно |
|
|
Среднеключичная линия |
2 – 3 |
2 -3 |
4 – 6 |
2 – 3 |
2 – 3 |
4 – 6 |
|
Средняя подмышечная линия |
3 – 4 |
3 – 4 |
6 – 8 |
3 – 4 |
3 – 4 |
6 – 8 |
|
Лопаточная линия |
2 – 3 |
2 - 3 |
4 - 6 |
2 – 3 |
2 – 3 |
4 – 6 |
Сравнительная перкуссия проводится для диагностики по изменению перкуторного звука. Сначала сравнивают перкуторный звук над ключицами спереди. Палец- плессиметр кладут параллельно ключице. При перкуссии ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки симметрично. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр ставится горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей его ставят вертикально. Ниже угла лопатки палец плессиметр снова ставят горизонтально.
Аускультация легких
Порядок аускультации: выслушивают верхушки, затем стетоскоп постепенно перемещают сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, потом исследуют подмышечные ямки и боковые поверхности, ее заднюю поверхность.
При аускультации легких сначала оценивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания, а затем их сравнивают с дыхательными шумами в симметричной точке другой половины грудной клетки.
Основные дыхательные шумы 1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание. 2. Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание.
Везикулярное дыхание
Выслушивается над легочной тканью в норме, характеризуется хорошо слышным вдохом и тихим коротким выдохом.
Причины патологического ослабления везикулярного дыхания 1. Уменьшение экскурсии легких (эмфизема, плеврит, боли). 2. Воспалительные изменения альвеол.
3. Механическое препятствие в бронхах. 4. Накопление жидкости или воздуха в плевральной полости.
5. Ателектаз легкого.
Причины патологического усиления везикулярного дыхания - очаговое уплотнение легких, сужение просвета бронхов. При этом становится слышен выдох - это жесткое дыхание.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахеей, его слышно на вдохе и на выдохе типа буквы Х.
Амфорическое дыхание возникает при наличии в легком крупной полости, сообщающейся с бронхом, звук низкий, дующий.
Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха.
Побочные дыхательные шумы
Хрипы
Сухие хрипы образуются при сужении просвета бронхов, наличии в них вязкого секрета. Они слышны на вдохе и выдохе. Сужение мелких бронхов вызывает свистящие хрипы. Сужение средних и крупных бронхов вызывает жужжащие хрипы.
Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий секрет с образованием воздушных пузырьков. В зависимости от диаметра бронхов эти хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.
Крепитация выслушивается в виде легкого треска. Звуки возникают в момент разлипания альвеол на вдохе при наличии в них жидкого секрета.
Шум трения плевры
Появляется из-за трения плевральных листков друг о друга при плеврите. Он прослушивается в фазе вдоха и выдоха.
Лабораторные методы исследования
1. Общий анализ мокроты. 2. Бак. посев мокроты. 3. Анализ промывных вод бронхов. 4. Плевральная пункция. Иглой делают прокол по задней подмышечной линии в 7-8 межреберье по верхнему краю ребра. Шприцом отсасывают жидкость в количестве 800-1200 мл, пробирки отправляют на исследование.
Инструментальные методы исследования
I. Рентгенологическое исследование 1. Рентгеноскопия легких. 2. Рентгенография.
3. Линейная томография.
4. Бронхография - контрастное исследования бронхов.
5. Флюорография.
6. Компьютерная томография.
II. Эндоскопическое исследование: бронхоскопия, торакоскопия.
III. Методы функциональной диагностики - измерение дыхательных объемов (спирометрия, спирография, пневмотахометрия).
Синдромы поражения легких
Синдром инфильтративного (или очагового) уплотнения легочной ткани
При воспалительных процессах в ткани легких (пневмонии, туберкулезе. В клинике: кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, общие симптомы. Отмечается притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы.
Воздушная полость в легких – деструкция легочной ткани (абсцесс, каверна). Клиника: кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке на стороне поражения, большое количество мокроты при крупной полости (при бронхоэктазах), симптомы интоксикации.
При аускультации над полостью – бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Диагноз подтверждает рентгенография, бронхоскопия.
Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема).
Эмфизема — повышенная воздушность легочной ткани. Клиника: непостоянная одышка, кашель. При перкуссии – звук с коробочным оттенком. При аускультации – ослабленное дыхание.
Синдром бронхиальной обструкции (бронхоспастический синдром)– патологическое состояние, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм. Он является основой бронхиальной астмы. Проявляется одышкой, приступами удушья, кашлем приступообразного характера и общими симптомами. При перкуссии на месте поражения звук с коробочным оттенком, аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы.
Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Жидкость поджимает легкое, в результате развивается компрессия альвеол. Проявляется одышкой, болями, чувством тяжести в грудной клетке и общими жалобами. Над жидкостью при перкуссии – тупой звук, при аускультации – дыхание не прослушивается. Органы средостения смещаются в здоровую сторону.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Клиника – острая дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность (поверхностное дыхание, цианоз). Перкуторный звук тимпанический. Аускультативно – грубое бронхиальное дыхание.
PAGE 5