Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
БЄЛОУС ОЛЕГ БОРИСОВИЧ
УДК 616.155.194.8-02:618.3-06-08:547.915.5
ГІПОКСИЧНИЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАЛIЗОДЕФIЦИТНИХ АНЕМIЯХ У ВАГІТНИХ
ТА ЙОГО КОРЕКЦIЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ФОСФАТИДИЛХОЛIНОВИХ ЛIПОСОМ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Нізова Наталія Миколаївна, МОЗ України
Одеський державний медичний університет,
професор кафедри акушерства та гінекології №1, м. Одеса
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, МОЗ України,
завідувач відділення патології вагітності та пологів, м. Київ
доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович,
Одеський державний медичний університет, МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №2, завідувач відділу гінекології Українського НДІ морської медицини МОЗ України, м.Одеса
Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.
Захист відбудеться „ 15 ” травня 2003 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.000.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65026, м.Одеса, пров.Валіховський,2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м.Одеса, пров.Валіховський,2).
Автореферат розісланий „ 10 ” квітня 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.мед.н., ст.н.сп. Соболєв Р.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Залiзодефiцитнi анемi (ЗДА), рiвень захворюваностi якими становить вiд 10 до 83,1 % в рiзних популяцiйних групах, вiдносяться до найбiльш частих ускладнень вагiтностi [Абі Салех Салім Бріка, Леуш Ст.С, 1997; Архипова С.В., 1997; Тимошенко Л.В. та співавт. 1993; Яремчук Т.П., 1993].
Внаслiдок катастрофiчного погiршення екологiчно ситуацi на Українi, незважаючи на профілактичні заходи, поряд з iншою патологiю суттво зроста число вагiтних з ЗДА. Так, в 2000 роцi в порiвняннi з 1992 роком лише в Одеськiй областi встановлено збiльшення вдвiчi частоти ЗДА серед вагiтних та породiль.
Вагiтнiсть на фонi ЗДА супроводжуться загрозою переривання вагiтностi (36 %), самовiльними викиднями (28 %), раннiми (18 %) та пiзнiми гестозами (10 %). Пологи ускладнюються несвочасним вiдходженням навколоплiдних вод (8-12 %), слабкiстю пологово дiяльностi (10-12 %), кровотечами (10-12 %) [Голота В.Я., 1992; Овчар Т.Т., 1992; Харльонок В.І.,1990; Shool T.O., 1994].
Збiльшення питомо ваги ЗДА в структурi екстрагенiтально патологi вагiтних, частота акушерських та перинатальних ускладнень обумовлюють актуальнiсть вивчення пато-фiзiологiчних особливостей захворювання та методiв його корекцi.
На сучасному етапі у вагітних та породіль використовуються методи корегуючої терапії ЗДА, що грунтуються на ліквідації дефіциту заліза за рахунок призначення залізо-декстранових препаратів, значна увага приділяється дієтичному харчуванню [Гутман Л.Б., Дашкевич В.Є, Мєдвєдь В.І., 1996; Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н., 1992]. Дискусійним залишається питання про доцільність профілактичного призначення залізовміщуючих препаратів, використання яких супроводжуться прооксидантним ефектом iонiв залiза i досить часто не призводить до очікуваних результатів [Поспелова Т.И., 1992 ].
ЗДА у вагітних патофiзiологiчно супроводжується синдромом гiпоксi. Оскiльки основною причиною останньої є недостатність киснево-транспортно функцi крові, то гіпоксію розцінюють як гемiчну. Складний патогенез гiпоксичного синдрому на фонi ЗДА, обумовлений на початковому етапi низьким вмiстом сироваткового залiза i, як наслiдок, недостатнiстю генерацi еритроцитiв, обумовлює дефiцит кисневого забезпечення органiзму матерi та плоду. Як вiдомо, гiпоксичнi стани супроводжуються на клiтинному та субклiтинному рiвнi комплексом бiохiмiчних порушень, якi полягають у порушеннi енергетичного обмiну - переходу метаболiзму на бiльш стiйкi глiколiтичнi шляхи [Бабак Г.Я, 1986; Герасименко Г.В., Сухина Н.П., 1984; Дьякова Н.Г., 1987; Scwartz W.J., 1995]. Як наслiдок, з`являються ознаки лактатацидозу, посилення вiльно-радикальних процесiв на фонi недостатньо активностi антиоксидантно системи, порушення структури та функцi бiомембран. У зв’язку з цим в акушерській практиці широко використовуються антигiпоксанти, природнi та синтетичнi антиоксиданти, мембрано-стабiлiзатори [Айламазян Є.К,1991; Акішев О.М. і співавт.,1994; Акімова І.К і співавт. 1995; Хлібовська О.Г., 1992; Gundermann K-J, 1995].
Медикаментозна корекцiя тканинно гiпоксi спрямована на ліквідацію лактат-ацидозу, стабiлiзацiю процесiв перекисного окислення лiпiдiв (ПОЛ), збiльшення дифузi кисню через бiологiчнi бар`єри [Аполлонова Л.А., 1992; Бабак Г.Я.,1986; Дьякова Н.Г., 1987].
Антигiпоксичний, детоксикацiйний, протизапальний i антибактерiальний ефект фосфатидилхолiнових лiпосом описано в експериментальних та клiнiчних дослiдженнях, що стало підгрунттям для використання фосфатидилхолiнових лiпосом для корекцi гiпоксi тканин, зумовленої ЗДА у вагiтних [Акімова І.К. та співавт.,1995; Брыгинский С.А. и соавт., 1986, 1988; Зубаренко А.В.,1992; Крайнес В.М. и соавт., 1990; Надри Наср-Алла, 1993; Середенко М.М. та співавт., 1993; Стефанов А.В. и соавт., 1984, 1992; Черній О.Ф та співавт., 1992 ].
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Обрана тема дослідження пов'язана з плановою міжкафедральною науково–дослідною темою Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства та сім'ї в сучасних соціально –економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U018907. Дисертант є співвиконавцем теми.
Мета і завдання дослідження. Покращити акушерські та перинатальні наслідки у вагітних з ЗДА середнього та тяжкого ступеня шляхом комплексної корекції гіпоксичного синдрому з використанням фосфатидилхолінових ліпосом.
Для досягнення мети вирішували наступні завдання:
Об`єкт дослідження –залізодефіцитні анемії у вагітних.
Предмет дослідження –вплив фосфатидилхолінових ліпосом на перебіг вагітності, пологів, післяпологовий період у вагітних з ЗДА, та стан їх плодів.
Методи дослідження –загальноклінічні методи (анамнестичні дані, об`єктивне та клініко-лабораторне обстеження), інструментальні, біохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено вплив комплексної з використанням фосфатидилхолінових ліпосом терапії на показники перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи, ферментів тканинного дихання а також особливості метаболічних процесів у фетоплацентарному комплексі вагітних із залізодефіцитними анеміями.
Доведено, що комплексне лікування залізодефіцитних анемій у вагітних з використанням фосфатидилхолінових ліпосом у відповідності із запропонованою методикою сприяє нормалізації еритропоезу, показників перекисного окислення лiпiдiв, антиоксидантної системи, ферментів тканинного дихання.
Новизна проведених досліджень підтверджується деклараційним патентом на винахід, зареєстрованим відповідно до Закону України “Про охорону прав на винаходи і корисні моделі” від 15 грудня 1993 року № 3687 –XII у редакції від 1 червня 2000 року № 1771 –III, який видано Державним департаментом інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України: “Спосіб лікування залізодефіцитних анемій у вагітних”, ((11) 33715 А, (51) 6 А 61К 9/127).
Практичне значення одержаних результатів. Впровадження запропонованого комплексного методу лікування з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом у вагітних iз ЗДА сприяє нормалізації загального стану, показників червоної крові, перекисного окислення лiпiдiв, антиоксидантно системи, ферментiв тканинного дихання і, як наслідок, позитивно впливає на психо-фiзичний стан, покращує перебіг вагітності, сприяє запобіганню ускладнень в пологах та післяпологовому періоді.
Добре сприйняття комплексного методу лікування з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом, а також нормалізуючий вплив на загальний стан організму, еритропоез, відсутність ускладнень від лікування дозволяють рекомендувати його для впровадження в пологодопоміжних закладах. Метод є доступним та економічно вигідним.
Впровадження в практику запропонованого патогенетично обгрунтованого методу призвело до зниження ускладнень вагітності, пологів та перинатальної захворюваності. Метод впроваджено в роботу пологових будинків м.Одеси (акт впровадження від 04.02.98р.), м.Києва (акт впровадження вiд 05.05.99р.), м.Запоріжжя (акт впровадження від 19.12.00р.).
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконано інформаційний пошук, визначено мету та задачі дослідження, опрацьовані методи, згідно з якими виконані клінічні дослідження, проведено лікування з використанням фосфатидилхолінових ліпосом, здійснений аналіз, систематизація і статистична обробка одержаних результатів. На основі отриманих даних сформульовані наукові висновки, опубліковані основні положення дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Міжнародній науково-методичній конференції (Одеса, 1994), ассоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 1997), засіданнях кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету (1996-2000), конференції молодих вчених (Харків, 2001).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у фахових виданнях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, викладення наслідків досліджень та спостережень, обговорення одержаних результатів, висновків, списку використаних джерел.
Текст проілюстровано 17 таблицями, 5 рисунками.
Бібліографічний вказівник містить 292 літературних джерела (207 українських та російськомовних та 85 іноземних авторів).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Пiд спостереженням перебувало 120 вагітних та 123 новонароджених. Iз 90 жiнок, хворих ЗДА, 50 одержали курс комплексної з використанням фосфатидилхолінових ліпосом терапi (основна група), 40 - курс традицiйно медикаментозно терапі, які склали групу порівняння. Контрольну групу склали 30 практично здорових вагiтних.
Вагітні всіх клінічних груп по більшості прикмет (вік, термін гестації, паритет, рівень гематологічних показників) були однаковими, що дозволило проводити порівняльну оцінку ефективності запропонованих методів лікування.
В залежності від клініко-гематологічних показників i методу лiкування вагітні з ЗДА були розподілені на чотири підгрупи. Перша - 30 (33,3%) вагітних з анемією середньої тяжкості (Нв 90-71 г/л), друга - 20 (22,2 %) вагітних з тяжкою анемією (Нв 70 г/л і менше). Вагiтнi першо та друго підгруп отримували комплексну терапiю ЗДА з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом. Вагiтнi третьо та четверто підгруп отримували традицiйну антианемiчну терапiю: третя - 25 (27,7 %) вагітних з анемією середньої тяжкості (Нв 90-71 г/л), четверта - 15 (16,7 %) вагітних з тяжкою анемією (Нв 70 г/л і менше).
Під час клінічного обстеження вивчали скарги хворих, загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез: спадковість, перенесені соматичні та гінекологічні захворювання, особливості статевої, менструальної та генеративної функцій, перебіг вагітностей та пологів.
Монiторiнг серцево дiяльностi плода виконували пiсля 26 тижнiв гестацi методом непрямо кардiотокографi з використанням фетального бiомонiтору ВМТ-9141; ультразвуковi дослiдження за станом плоду та плаценти проводили використовуючи апарат “Siemens” SL-250 з використанням секторального датчика з частотою коливань 3,5 мГц; вміст сироваткового заліза визначали за допомогою реактиву “Біо-Ла-Тест” (Лахема, Чехія); з метою оцінки стану фето-плацентарного комплексу визначали рівень прогестерону та естріолу радіоімунологічним методом.
Визначенння малонового дiальдегiду (ТБК-тест), дiнових кон`югатiв вищих жирних кислот проводили методом Стально I.Д. i Гарiшвiлi Т.Г. (1977); визначення активностi глутатiон-редуктази проводили методом Путилiно Ф.Е. (1982); визначення активностi глутатiон-пероксидази проводили методом Пахомово В.А. i спiвавт.(1982); визначення активності α-кетоглуторатдегідрогенази та сукцинатдегідрогенази в тканинах плаценти за методами Gubler C.J. (1976).
Отримані результати досліджень статистично обробляли з використанням ЕОМ та пакету програм (Microcoft Exel, Microcoft Word). Достовірність відмінностей оцінювали за критеріями Ст`юдента.
Методи лікування. Лікування ЗДА проводили з урахуванням необхідності: поповнення дефіциту заліза, нормалізації функціонального стану ЦНС, поповнення дефіциту білка, насичення організму вітамінами та мікроелементами, профілактики ФПН. В основній групі, яку склали 50 вагітних із ЗДА, лікування проводили з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом (препарат “Лiпiн”). Дози препарату визначали iз розрахунку 5-10 мг/кг 1 раз на добу внутрiшньовенно, 7-10 ін`єкцій на курс. Оцiнку сприйнятливостi препарату проводили за загальноприйнятою методикою біологічної проби.
вагітних з ЗДА отримували традиційну антианемічну терапію: препарати залiза, вiтамiнотерапiя, седативнi, антигiстамiннi, спазмолiтичнi препарати, сигетин в загальноприйнятих дозах з урахуванням ваги тiла вагiтно, алергоанамнезу, сумiсностi мiж собою.
Результати досліджень та їх обговорення. В процесi курсового комплексного лiкування стан вагiтних основно групи значно покращився: 88,9 % вагiтних вказували на покращення сну та апетиту, бадьорiсть та пiдвищення гостроти зору. На фонi традицiйно терапi (група порiвняння) покращення загального стану вiдмiтили лише 64,4 % жiнок. Поряд із покращенням загального стану у вагітних метод сприяв стимуляції гемопоетичної функції кісткового мозку, про що свідчило збільшення показників червоної крові.
Кількісні та якісні зміни складу крові вагітних в процесі лікування оцінювали на 10-14-у добу, через мiсяць після початку лікування, перед пологами та через місяць після пологів. До і після лікування оцінювали наступні гематологічні показники: кількість еритроцитів, гемоглобіну, ретикулоцитiв, кольоровий показник, вміст сироваткового заліза.
Доказом регенерації еритропоезу в сукупності з іншими показниками є ретикулоцитарна реакція. В групах вагітних з ЗДА середньої тяжкості до початку лікування ми не виявили зниження кількості ретикулоцитів (Рис.1). На фоні терапії спостерігали виразну ретикулоцитарну реакцію в І та ІІ підгрупах вагітних, яка проявлялася різким підвищенням кількості ретикулоцитів на 10-14 добу від початку лiкування. Так, напередодні лікування у вагітних I підгрупи середній показник ретикулоцитів складав 4,300,24 , на 10-14 добу від початку лiкування - 15,510,18 , а через мiсяць - спостерігалась тенденція до нормалізації.
На фоні значних змін майже всіх показників крові вагітних, найбільш достовірним було збільшення рівня гемоглобіну. Так, у вагітних основної групи рівень Hb підвищився з 81,382,32 г/л при анемії середнього ступеню до 98,634,21 г/л на 10-14 добу від початку лiкування, тобто на 17,25 г/л (21,2 %).
В групі порівняння до початку лікування рівень гемоглобіну при анемії середнього ступеню склав 83,542,03 г/л, практично не відрізняючись від основної групи. Але в результаті лікування на протязі двох тижнів значних змін в показниках червоної крові не спостерігали, не дивлячись на покращення загального стану з початком прийому медикаментів.
Через місяць після лікування зниження рівня Hb не відмічено у жодної жінки, що одержувала комплексну терапiю з використанням ФХ лiпосом. Навпаки - спостерігали підвищення рівня Hb або його стабілізацію. Також спостерігали стійку стабілізацію інших показників. Рівень Hb через місяць після лікування у вагітних основної групи з середнім ступенем анемії становив 106,635,02 г/л, перед пологами середній показник не зменшувався і становив 108,034,18 г/л. Через місяць після пологів зниження рівня гемоглобіну не було: 115,402,16 г/л.
У вагітних групи порівняння з анемiєю середнього ступеня пiсля проведення традицiйної медикаментозної терапiї напередоднi пологiв рiвень Hb збiльшився на 11,46 г/л (13,7 %) i через мiсяць пiсля пологiв становив 103,15 3,25 г/л.
Дослідження показали, що в динаміці 1 місяця при лікуванні ЗДА з використанням в комплексній терапії ФХ ліпосом приріст гемоглобіну за добу був в 2,5 рази вищим, ніж в групі порівняння, і складав відповідно 0,85 г/л, і 0,33 г/л за добу. Тобто стимуляція еритропоезу за допомогою ФХ ліпосом сприяла поступовому підвищенню гемоглобіну. Подібна картина спостерігається і при аналізі вмісту еритроцитів.
При анемії тяжкого ступеню у вагітних основної групи мали місце поступові позитивні зміни. Так, до лікування кількість еритроцитів була 2,250,15 Т/л, на 10-14 добу - 2,760,16 Т/л, і лише через місяць від початку лікування достовірно зростала до - 3,12 0,12 Т/л (р<0,05). Перед пологами цей показник становив 3,32 0,16 Т/л, а через місяць після пологів - 3,580,13 Т/л. Таким чином, добовий приріст еритроцитів у цій групі в динаміці першого місяця лікування становив 0,03 Т/л.. На 10-14 добу від початку лiкування рівень гемоглобіну досягав 86,404,25 г/л, збільшившись на 19,2 г/л (28,6 %).
Приріст еритроцитів в групі порівняння при анемії тяжкого ступеню був менш виразними. Так, при тривалому вживанні медикаментозних препаратів (3-4 місяці) кількість еритроцитів поступово збільшувалась, досягаючи перед пологами 2,41 Т/л. Це розцінювалося нами як свідчення превалювання якісного розладу еритропоезу, який інгібований гестаційним процесом, що проявляється головним чином сповільненням утилізації заліза в кістковому мозку. Кількість ретикулоцитів становила до лікування 2,800,20 і незначне збільшення до 2,960,14 починалося через 10-14 днів після початку лікування. Лише перед пологами рівень гемоглобіну склав 91,083,24 г/л, що розцінювали як анемію легкого ступеню, а через місяць після пологів - 101,003,07 г/л (р<0,05), що свідчить про недостатню ефективність традиційного медикаментозного лікування ЗДА вагітних.
При анемії тяжкого ступеню у вагітних основної групи рівень гемоглобіну напередодні пологів складав 105,652,25 г/л, а через місяць після пологів - приріст становив 45,1 г/л.
Отримані нами дані свідчать про те, що анемія тяжкого ступеня характеризується глибокими морфо-функціональними змінами, що є патогенетичними передумовами до комплексного лікування з використанням ФХ ліпосом, яке сприяє більш швидкій нормалізації показників червоної крові.
При вивченнi стану плоду виявили вiрогiдне збiльшення числа х рухiв у вагiтних I i II підгруп на 5 добу вiд початку лiкування, а у пацiнток III підгрупи лише на 10 добу. У вагiтних IV підгрупи вiрогiдного збiльшення рухiв плодiв в динамiцi лiкування не встановлено.
У вагiтних, якi отримували комплексну терапiю ЗДА з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом (I i II підгрупа), антигiпоксичний вплив на стан плоду пiдтверджувався даними КТГ: зменшенням частоти патологiчних типiв варiацi серцевого ритму (зкорочення дiлянок монотонного ритму КТГ, збiльшення амплiтуди, загально i середньо подовженостi акцелерацiй). Оцiнка КТГ по Fisher у вагiтних I підгрупи збiльшилась до 7,950,10 бала (р<0,05), у вагiтних II підгрупи - до 7,900,15 (р<0,05), залишаючись нижче контрольних значень.
Гормональна функцiя фетоплацентарного комплексу на фонi лiкування ЗДА мала сво особливостi: рiвень Е i ПГ в групах вагiтних з ЗДА був вiрогiдно нижчим, порiвняно з вагiтними контрольно групи; на фонi лiкування спостерiгали вірогідне (р<0,05) збільшення синтезу Е i ПГ у вагiтних I i II підгрупи, у вагітних III i IV підгруп вірогідних змін в рівні Е i ПГ не спостерігали.
Стан плоду і плаценти та ефективність проведеного лікування оцінювали за допомогою ультразвукового дослідження. При анемії середнього ступеню достовірне відставання БПР відмічено лише при тяжкій ЗДА у вагітних IV підгрупи з 24-27 тижнів. Дефіцит показника в ці терміни становив до 11% порівняно з контролем. Виразного відставання БПР плода в основній групі вагітних від показника в контрольній групі не було, різниця була недостовірною і знаходилася в межах 1-2 %. У вагітних із ЗДА встановлено більш виразне відставання діаметру грудної клітини (ДГК) плоду починаючи з 24 тижнів. Показник ДГК плода у вагітних основної групи достовірно не відрізнявся від показників контролю, достовірна (р<0,05) різниця між основною групою та групою порівняння виявлена з 28-31 тижня гестації при ЗДА тяжкого ступеня, та з 32-33 тижнів –при ЗДА середньої тяжкості.
В процесi роботи вивчали показники маркерiв iнтенсивностi ПОЛ в кровi вагiтних в III триместрi вагiтностi - накопичення малонового дiальдегiду (МДА), як кiнцевого продукту ПОЛ, та дiнових кон`югатiв вищих жирних кислот (ДК ВЖК), як промiжного.
Вiдомо, що антиоксидантнi можливостi органiзму, здатнiсть протистояти оксидативному стресу визначаються системою ферментативних антиоксидантних механiзмiв, а також вмiстом водо- та жиророзчинних антиоксидантiв. Ми вивчали одну з систем антиоксидантно активностi, яка представлена ферментами глутатiоново системи - глутатiон-редуктазою (ГР) i глутатiон-пероксидазою (ГП).
Показники окисно-антиокисних систем вiдрiзняються у вагiтних з ЗДА в III триместрi вагiтностi вiд вагiтних з фiзiологiчним перебiгом гестацiйного процесу. Так, спостерiгали тенденцiю до пiдвищення накопичення ДК ВЖК i МДА пiд час вагiтностi, обтяжено ЗДА (Рис.2). Це розцiнювалося нами як доказ наявностi гiпоксi, що спiвпада з клiнiчними даними i узгоджуться з патофiзiологiчними механiзмами захворювання.
Найбiльш суттва рiзниця проявлялась в показниках швидкостi накопичення МДА в умовах його стимуляцi, який був пiдвищений в групах вагiтних з ЗДА порiвняно з контролем, що може свiдчити про антиоксидантну недостатнiсть кровi таких хворих.
В еритроцитах вагiтних з ЗДА спостерiгалася тенденцiя до пiдвищення активностi ГР i достовiрно пiдвищувалась активнiсть ГП, що свiдчить про напруженiсть цi антиоксидантно системи i може розцiнюватись як компенсаторна реакцiя органiзму.
У вагiтних, які отримували комплексну терапію ЗДА, динамiка була iншою: виявлено зменшення накопичення МДА i ДК ВЖК, що прямо свiдчило про обмеженiсть процесiв ПОЛ; зменшувалася швидкiсть накопичення МДА, що показником стимуляцi антиоксидантних можливостей органiзму. Цi процеси супроводжувалися деяким зниженням активностi глутатiоново системи, що логiчно розглядати, як результат зменшення напруження в нiй.
При оцiнцi наслiдкiв теперiшньо вагiтностi враховували момент родорозродження, показання до родорозродження, особливостi перебiгу пологiв i пiсляпологового перiоду.
При аналiзi характеру та частоти ускладнень пологiв встановлено, що найбiльш часто в групах вагiтних з ЗДА вiдмiчали несвоєчасне відходження навколоплідних вод - 17 (18,9 %), внутрiшньоутробну гiпоксiю плода в пологах - 11 (12,2 %), слабкість пологової діяльності –(7,8 %). Використання комплексно терапi з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом дозволило зменшити частоту внутрiшньоутробно гiпоксi плода в пологах в 1,8 та в 2,6 рази при ЗДА середнього і тяжкого ступеня відповідно, несвочасного вiдходження навколоплодних вод - в 1,8 і 1,7 рази, слабкостi пологово дiяльностi –в 2,4 і 4 рази.
Оцiнка стану новонароджених вiд матерiв з ЗДА на першiй хвилинi життя за шкалою Апгар була вiрогiдно нижчою, нiж у новонароджених групи контролю. На п`ятiй хвилинi життя у новонароджених вiд матерiв, якi одержували комплексну терапiю ЗДА з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом, оцiнка була вiрогiдно вище, нiж серед новонароджених вiд матерiв груп порiвняння, не вiдрiзняючись вiд аналогiчних значень в групi контролю i корелювала з антенатальною оцiнкою КТГ плодiв перед пологами.
Пiсляпологовий перiод у жiнок основно групи в цiлому протiкав бiльш сприятливо, нiж у жiнок групи порiвняння, якi отримували традицiйну терапiю ЗДА. У породiль I і II підгруп використання комплексної терапi ЗДА вагiтних сприяло зменшенню загального числа ускладнень, так при ЗДА середнього ступеня - в 2,4 рази і при ЗДА тяжкого ступеня –в 3,6 рази, гнiйно-запальних ускладень в пiсляпологовому перiодi: субiнволюцi матки - в 1,5 рази при ЗДА середнього ступеня і в 2 рази при ЗДА тяжкого ступеня.
Основним посередником в обмiнi мiж матiр`ю i плодом плацента, тому оцiнка змiн на рiвнi плацентарно тканини представляла певний iнтерес. В ходi роботи вивчали показники маркерiв iнтенсивностi ПОЛ в тканинах плацент i в пуповиннiй кровi новонароджених - накопичення МДА, як кiнцевого продукту ПОЛ, i ДК ВЖК, як промiжного. Антиоксидантнi можливостi в тканинах плацент оцiнювали по активностi ферментiв глутатiоново системи –ГР і ГП. Активнiсть ферментiв тканинного дихання в плацентарнiй тканинi оцiнювали за показниками активностi ферментiв циклу трикарбонових кислот - сукцинатдегiдрогенази (СДГ) i -кетоглуторатдегiдрогенази (-КГДГ).
У вагiтних, якi отримували традицiйне лiкування ЗДА, порiвняно з здоровими вагiтними, спостерiгали збiльшення вмiсту в тканинах плацент продуктiв ПОЛ, бiльш виразне для промiжних продуктiв (ДК ВЖК). Так, показники МДА i ДК ВЖК в тканинах плаценти жiнок III підгрупи становили 3,530,11 i 15,371,20 нмоль/г, в IV підгрупі –,680,19 та 18,212,16 нмоль/г, в контролi - вiдповiдно 3,220,09 i 10,541,47 нмоль/г.
У вагiтних, які отримали комплексну терапію ЗДА з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом, виявлено вірогiдне зменшення в плацентарнiй тканинi рiвня продуктiв ПОЛ, як кiнцевих, так i промiжних, менш виразну швидкiсть накопичення МДА в умовах стимуляцi.
Стан ПОЛ в тканинах плацент повнiстю вiдобража стан ПОЛ в органiзмi плода взагалi. Змiнам активностi ПОЛ в плацентах вiдповiдали змiни активностi антиоксидантно системи. Виявлено пiдвищення ферментативно активностi глутатiоново системи в плацентах жiнок груп порівняння, що розцiнювали, як прояв компенсаторного функцiонального напруження антиоксидантно системи. Показники активностi глутатiоново системи в плацентах жiнок основно групи наближались до аналогiчних значень в контролi.
Активнiсть ферментiв циклу Кребса в плацентах жiнок, які отримали традиційну терапію ЗДА, характеризувалася тим, що при маловиразнiй тенденцi до зниження активностi -КГДГ спостерiгали значне пiдвищення активностi СДГ, що свiдчить про типову для гiпоксi активацiю сукцинатоксидазно ланки циклу Кребса i спостерiгаться на клiтинному рiвнi гiпоксичних порушень. В плацентах жiнок I і II підгрупи виявили пiдвищення активностi -КГДГ та помiрне пiдвищення активностi СДГ.
Отриманi данi свiдчать, що пiд впливом комплексно терапi ЗДА вагiтних в плацентарнiй тканинi вiдбуваться обмеження перекисних процесiв i нормалiзацiя ключових метаболiчних реакцiй.
В момент пологiв у плода набирали проби пуповинно кровi, в яких визначали iнтенсивнiсть показникiв ПОЛ. В пуповиннiй кровi новонароджених вiд матерiв з фiзiологiчним перебiгом гестацi (контрольна група) показники ПОЛ близькi до показникiв ПОЛ в тканинах плацент . У новонароджених від вагiтних III і IV підгруп
виявлено вiрогiдне пiдвищення вмiсту ДК ВЖК, МДА та швидкостi накопичення МДА у спiвставленнi з показниками новонароджених вiд породiль основної і контрольно груп. Комплексна терапiя ЗДА у вагiтних дозволила зменшити швидкiсть накопичення МДА в пуповиннiй кровi новонароджених порiвняно з новонародженими вiд матерiв групи порiвняння на 38,8 % i зменшити рiвень ДК ВЖК на 42,5 %. Одержанi нами данi свiдчать, що пiд впливом комплексно терапi вагiтних, хворих ЗДА, з використанням фосфатидилхолiнових лiпосом, в тканинах плацент вiдбуваться нормалiзацiя ключових метаболiчних реакцiй, що зумовлю вiдповiднi позитивнi змiни в органiзмi плоду.
Таким чином, можна вважати, що “Лiпiн”, реалiзу свою антиоксидантну та мембраностабiлiзуючу дiю, беручи на себе частину функцiонального захисту органiзму вiд оксидантного стресу при гемiчнiй гiпоксi. Обмеження процесiв ПОЛ, розвантаження ферментативно системи антиоксидантного захисту можуть мати значення, як фактори покращення системи енергозабезпечення.
Одержанi данi пiдтверджують патогенетично обумовлену ефективнiсть “Лiпiну” при гiпоксi у вагiтних з ЗДА, що клiнiчно пiдтверджуться покращенням стану матерi та плоду.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що виявляється в розробці комплексного методу корекції гіпоксичного синдрому у вагітних із залізодефіцитними анеміями, направленому на нормалізацію порушень тканинного дихання, процесів ПОЛ та антиоксидантного захисту в системі мати-плацента-плід.
. Гіпоксичний синдром у вагітних з залізодефіцитними анеміями характеризується на тканинному рівні переходом метаболізму на анаеробний шлях енергоутворення, що супроводжується збільшенням вмісту МДА та ДКВЖК в еритроцитах вагітних на 30-46% та 17-25 %, в тканинах плацент –на 10-14 % та 45-72 %, в еритроцитах пуповинної крові новонароджених –на 8-13 % та 49-64 %, напруженням функціональної системи антиоксидазного захисту, в тканинах плацент –активацією сукцинатоксидазної ланки циклу Кребса.
.Ліпін має неспецифічний системний вплив на регуляторні ланки функціональної системи мати-плацента-плід, що підтверджується динамікою процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи в крові матері, тканинах плаценти та пуповинній крові новонароджених.
. Використання препарату Ліпін щоденно в II триместрі вагітності в дозі із розрахунку 5-10 мг/кг 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 7-10 днів сприяє нормалізації гематологічних показників та регуляції еритропоезу, має антиоксидантний та мембраностабілізуючий вплив, сприяє достовірному зменшенню показників ПОЛ в крові вагітних за рахунок зниження ДКВЖК на 16-30 % та МДА на 11-19 %.
. Під впливом комплексної, з використанням фосфатидилхолінових ліпосом терапії, в тканинах плацент відбувається нормалізація ключових метаболічних реакцій, що підтверджується динамікою активності ферментів циклу Кребса: помірним підвищенням активності α-КГДГ на 25-30 % та виразним зниженням активності СДГ на 50-80 %.
. Застосування Ліпіну в комплексному лікуванні ЗДА вагітних сприятливо впливає на перебіг вагітності, пологів та післяпологовий період: дозволяє зменшити частоту передчасних пологів в 2 рази, внутрішньоутробної гіпоксії плоду - в 2,2 рази, несвоєчасного відходження навколоплідних вод –в 1,8 рази, слабкості пологової діяльності –в 3 рази, позитивно впливає на стан плода й новонародженого, що підтверджується покращенням результатів оцінки за шкалою Апгар на 7-11 %, прискоренням темпів післяпологової адаптації на 16 %.
. Патогенетично обгрунтоване використання фосфатидилхолінових ліпосом з урахуванням антиоксидантного, антигіпоксичного та високого терапевтичного ефектів дозволяє рекомендувати широке вживання препарату в комплексній терапії залізодефіцитних анемій вагітних.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Нізова Н.М., Бєлоус О.Б., Зубаренко О.В. Патогенетичне обґрунтування використання фосфатидилхолінових ліпосом для корекції гіпоксичного синдрому при ЗДА у вагітних (огляд літератури) // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1995.-№3.-С.55-58 (проведено огляд літератури, підготовлено матеріал до друку –%).
. Бєлоус О.Б., Розанов В.А., Нізова Н.М. Вплив фосфатидилхолінових ліпосом на динаміку окислювально-відновних процесів й інтенсивність перекисного окислення ліпідів у вагітних із залізодефіцитною анемією і їх новонароджених // Одеський медичний журнал. - 1999. - №2 (52).- С.15-18 (проведено інформаційний пошук, виконані клініко-лабораторні дослідження - 60 %, написання статті, підготовлено матеріал до друку).
. Белоус О.Б. Коррекция гипоксических нарушений при железодефицитных анемиях у беременных с использованием фосфатидилхолиновых липосом // Медицина сьогодні і завтра. –.- № 1 (4).- С.149-152.
. Спосіб лікування залізодефіцитних анемій у вагітних // Патент на винахід. № 33715 А, від 15.02.2001 - співавтори: Нізова Н.М., Розанов В.А. (клініко-лабораторне дослідження –%, підготовлено матеріал до реєстрації).
. Бєлоус О.Б., Нізова Н.М. Соціально-екологічні аспекти анемій у вагітних, що живуть в Одеській області // Жіночий рух в Україні: історія і сучасність: Зб. наук. статей.- Київ.- 1994.-С.102 (проведено інформаційний пошук, проведено статистичний аналіз на 60 %, підготовлено до друку).
. Бєлоус О.Б. Роль корекції гіпоксичного синдрому при залізодефіцитній анемії вагітних в профілактиці невиношування вагітності // Невиношування вагітності: Збірник наукових праць.- Київ, 1997.- С.21-23
7. Бєлоус О.Б. Вплив фосфатидилхолінових ліпосом на гемопоез у вагітних з залізодефіцитними анеміями // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез конференції молодих вчених, частина ІІІ.–Харків,2001.-С.45.
АНОТАЦІЯ
Бєлоус О.Б. „Гіпоксичний синдром при залізодефіцитних анеміях у вагітних та його корекція з використанням фосфатидилхолінових ліпосом”.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 –акушерство та гінекологія.- Одеський державний медичний університет МОЗ України. –Одеса, 2003.
Дисертація присвячена питанням комплексного лікування залізодефіцитних анемій при вагітності з використанням фосфатидилхолінових ліпосом.
Досліджено гемопоез, обмін заліза, стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи та ферментів тканинного дихання, стан системи мати-плацента-плід.
Встановлено, що у вагітних із залізодефіцитними анеміями гіпоксичний синдром характеризується на тканинному рівні переходом метаболізму на анаеробний шлях енергоутворення, супроводжується порушенням взаємовідношень перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидазного захисту.
Внаслідок застосування комплексної терапії з використанням фосфатидилхолінових ліпосом у вагітних з залізодефіцитними анеміями спостерігається стійке покращення показників червоної крові в більш коротші терміни, фетоплацентарного комплексу, покращується загальний стан, нормалізуються процеси вільно-радикального захисту і клітинного метаболізму, що сприяє зменшенню частоти акушерських ускладнень, зниженню перинатальної захворюваності.
Ключові слова: вагітність, залізодефіцитна анемія, перекисне окислення ліпідів, ліпін.
АННОТАЦИЯ
Белоус О.Б. “Гипоксический синдром при железодефицитных анемиях у беременных и его коррекция с использованием фосфатидилхолиновых липосом”.- Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология.- Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2003.
Диссертация посвящена вопросам комплексного лечения железодефицитных анемий у беременных с использованием фосфатидилхолиновых липосом.
Исследован гемопоэз и обмен железа в организме беременных, состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови беременных, в ткани плаценты и пуповинной крови новорожденных, исследована активность ферментов тканевого дыхания в ткани плацент, состояние системы мать-плацента-плод.
В основной группе в комплексной терапии железодефицитной анемии беременных использовали фосфатидилхолиновые липосомы (препарат “Липин”). Дозировку препарата определяли из расчета 5-10 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно, 7-10 инъекций на курс.
Доказательством регенерации эритропоэза в сочетании с другими параметрами выявлена ретикулоцитарная реакция, которая проявлялась выраженным увеличением количества ретикулоцитов на 10-14 сутки от начала лечения, в группах беременных, получавших комплексную терапию с использованием лецитиновых липосом. В динамике 1 месяца от начала проведения комплексной терапии у беременных с ЖДА выявлено, что суточное увеличение гемоглобина было в 2,5 и 1,8 раза больше, чем в группах сравнения при ЖДА средней и тяжелой степени соответственно с последующим постепенным повышением уровня гемоглобина и эритроцитов или их стабилизацией.
При оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с железодефицитными анемиями установлено нормализующее влияние комплексной терапии на состояние плода, что проявлялось более выраженными изменениями в результатах кардиотокограмм, ультразвуковой биометрии плода, нормализации уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (Е и ПГ).
Показатели ПОЛ-АОС отличаются у беременных с ЖДА в III триместре беременности от физиологического течения гестации: в эритроцитах беременных с ЖДА наблюдалась тенденция к повышению накопления диеновых конъюгат и достоверное повышение и накопление малонового диальдегида, тенденция к повышению активности глутатионредуктазы и достоверно повышалась активность глутатионпероксидазы, что свидетельствует о напряженности АОС и может рассматриваться как компенсаторная реакция организма. На фоне комплексной терапии динамика показателей ПОЛ и АОС была иной: наблюдалось снижение накопления МДА и ДКВЖК, что прямо свидетельствовало об ограничении процессов ПОЛ, снижалась активность глутатионовой системы, что рассматривали, как результат снятия в ней напряжения.
При анализе характера и частоты осложнений родов в группах беременных с ЖДА отмечали в 18,9 % случаев несвоевременное отхождение околоплодных вод, в 12,2 % - внутриутробную гипоксию плода, в 7,8 % - слабость родовой деятельности. Использование комплексной терапии позволило снизить частоту внутриутробной гипоксии плода в 1,8 и 2,6 раза, несвоевременного отхождения околоплодных вод –в 1,8 и 1,7 раза, слабости родовой деятельности –в 2,4 и 4 раза при анемии средней и тяжелой степени соответственно. Комплексная терапия способствовала снижению общего числа послеродовых осложнений в 1,5 раза при анемии средней тяжести и в 2 раза при анемии тяжелой степени.
В ткани плаценты у беременных, получавших традиционную терапию ЖДА, выявили выраженное увеличение содержания продуктов ПОЛ, более выраженное для промежуточных (ДКВЖК). У беременных, получавших комплексную терапию, выявлено достоверное снижение в плацентарной ткани продуктов ПОЛ, как конечных, так и промежуточных. Изменениям в состоянии ПОЛ в тканях плаценты полностью соответствовали изменения в антиоксидантной системе: выявлено выраженное повышение активности глутатионовой системы в плацентах женщин групп сравнения, что расценивали как проявление компенсаторного напряжения. В основной группе показатели глутатионовой системы в тканях плацент приближались к аналогичным в контроле. Активность ферментов цикла Кребса в плацентах женщин, в группе сравнения, характеризовалась маловыразительной тенденцией к снижению активности α-кетоглуторатдегидрогеназы и значительным повышением активности сукцинатдегидрогеназы, что свидетельствовало о типичной для гипоксии активации сукцинатоксидазного звена цикла Кребса. В плацентах от женщин основной группы выявлено повышение активности α-КГДГ и умеренное повышение активности СДГ. Показатели ПОЛ в пуповинной крови новорожденных близки к показателям ПОЛ в тканях плацент.
Таким образом, в результате комплексной терапии с использованием фосфатидилхолиновых липосом у беременных с ЖДА улучшается общее состояние, наблюдается стойкое повышение показателей красной крови в более короткие сроки, происходит нормализация состояния фетоплацентарной системы, процессов антиоксидантной защиты и клеточного метаболизма, что способствует уменьшению частоты акушерских осложнений, снижению перинатальной заболеваемости.
Ключевые слова: беременность, железодефицитная анемия, перекисное окисление липидов, липин.
SUMMARY
Belous O.B. ‘Hypoxic syndrome at asiderotic anemia at pregnant women and its correction with usage of phosphatidylcholine liposomes’. –Manuscript.
Dissertation on completion of a scientific degree of the kandidat of medical sciences on a speciality 14.01.01 –obstetrics and gynecology. - Odessa State Medical University Ministry of Public Health of Ukraine, Odessa, 2003.
Thesis is dedicated to issue of complex treatment of asiderotic anemias at pregnant women with usage of phosphatidylcholine liposomes.
We investigated hemopoiesis, iron metabolism, condition of antioxidant system and tissue respiration, condition of mother-placenta-fetus system.
Established, that at pregnant women, who have, hypoxic syndrome is characterized on tissue level with metabolism transition on anaerobic way of energy production and is accompanied by disorder of the interrelation of corrosion of peroxide lipids and the system of antioxidant defense.
A result of use of complex therapy with usage of phosphatidylcholine liposomes at pregnant women, who have asiderotic anemias, is constant increase in rates of red blood in short terms, fetoplacental system, improvement of general habitus, normalization of processes of antioxidant defence and cellular metabolism, which helps the decrease of the rate of obstetric complications and the reduction of perinatal morbidity.
Key words: pregnancy, asiderotic anemia, corrosion of peroxide lipids, lipin.