Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
INSTITUTE OF BUSINESS
КОНТРОЛЬНА РОБОТА ПО ПРЕДМЕТУ:
ИНФЕКЦИЯ
( ЗАЛІКОВА КНИЖКА № 809 )
ВИКОНАВ
СТУДЕНТ I I КУРСУ
ГРУПИ
БАЧУРИН В. О.
ПЕРЕВІРИВ З ОЦІНКОЮ
ВИКЛАДАЧ
ЛЮБЧАЯ Н. А.
-1999-
План:
Желтая лихорадка (лат. febris flava; англ. yellow fever; синопиущ. febris biliosa, typhus icteroides) — природно-очаговая острая двухфаззная вирусная болезнь, передаваемая комарами, при которорй часто развиваются тяжелый геморрагический синдром, поражение печени почек и других органов и систем.
Этиология. Возбудитель желтой лихорадки Flavivirus febrieis от крыт в 1901 г. Ридом и Кэрроллом [W. Reed, J. Саrrоl]; он относится к арбовирусам, его размеры около 40 нм. Вирус может быть выделен из крови (плазмы) больного в первые 3 дня болезни, а также из печени, селезенки, крови — в секционных случаях желтой лихорадки, зара жением новорожденных белых мышей или обезьян, у которых он вы зывает острое заболевание. Культуры почек обезьян или свиньи, а также клетки ткани куриного эмбриона хорошо поддерживают размножение вируса желтой лихорадки. В культурах ткани вирус вызывает деструкцию клеток, образует бляшки и гемагглютинины. Иммунологическая идентификация штаммов вируса желтой лихорадки прово дя специфическими иммунными сыворотками в реакциях нейтрали зм вируса, торможения пассивной гемагглютинации и связывания комплемента. В качестве источников антигенов для серологических реакций используют мозг зараженных мышей или обезьян, а для изготовления вакцины — ткани куриного эмбриона или мозг мышей, заразных штаммами вируса желтой лихорадки.
Вирус размножается в организме комара, после того как он насосался содержащей вирус крови больного человека или животного.
Эпидемиология. Различают два основных эпидемиологических типа той лихорадки в зависимости от свойств переносчика: эндемический или зоонозный (джунглевый, или сельский) и эпидемический (антропонозный, или городской). Желтая лихорадка относится к карантинным болезням, на которые распространяются международные санитарные правила.
Источником вируса при эндемической желтой лихорадке являются обезьяны, возможно, грызуны, ежи и др. Переносчики возбудителей, Америке — лесные комары рода Haemagogus и Aedes, в странах тропической Африки — комар Aedes africanus, полуденный комар Hmpsoni и другие виды Aedes. Крупные эпидемии желтой лихорадки в Эфиопии были связаны с Aedes simpsoni.
Эндемическая желтая лихорадка характеризуется невысокой заболваемостью и регистрируется постоянно. В Южной Америке заболе ет преимущественно мужчины, работающие в лесах (лесоразработки, та и т. д.). В странах экваториальной и субэкваториальной Африки болезнь встречается в виде спорадических случаев. Эпидемические вспышки, как это имело место в Судане и Эфиопии, крайне редки.
Проникновение вируса желтой лихорадки из эндемических очагов населенные пункты, где встречаются комар Aedes aegypti, может при чти к формированию другого типа очага — эпидемического. В этом случае болезнь распространяется в городах, крупных населенных пунктах, а при благоприятных условиях — и за их пределами. Источник инфекции в этих очагах — человек. Переносчик — обитающий в жилищах человека или вблизи них комар Aedes aegypti, распространённый между 42° с. ш. и 40° ю. Напившийся крови больного желтой лихорадкой комар становится заразным через 6—18 дней в зависимости от температуры воздуха (при 21° С— 18 дней, при 31° С—6 й) и сохраняет вирус до конца жизни (1—2 мес). Трансовариальная передача вируса не подтверждена. При антропонозной желтой лихорадке циркуляция вируса обеспечивается в замкнутой цепи человек — комар — человек при температуре воздуха не ниже 21° С. При достаточной численности переносчика, значительном числе восприимчивых к инфекции людей и благоприятных температурных условиях эпидемия развивается вне природного очага.
В связи є тем что комар Aedes aegypti распространен в тропических субтропических зонах, желтая лихорадка регистрируется преимущественно в Америке, Африке и очень редко —в Европе. В летнее время при высокой температуре комар Aedes aegypti может появляться к северу от тропических зон и при одновременном завозе болезни может обусловить возникновение эпидемии, затухающей с наступлением хо лодов.
Комар Aedes aegypti обитает в субтропических районах СССР, но желтая лихорадка в нашей стране не регистрируется.
Больной в отсутствие переносчика эпидемиологически не опасен.
Патогенез. Желтая лихорадка является облигатно-трансмиссивной болезнью, типичной кровяной инфекцией. При заражении вирус по лимфатическим путям проникает в региональные лимфатические узлы, в которых размножается. Спустя несколько дней он гематогенне распространяется по всему организму — период вирусемии, продол жается 3—6 дней, во время которой он поступает в печень, селезенку, почки, костный и головной мозг, вызывая в них обычно тяжелую пато логию. В процессе болезни отмечается выраженный тропизм к сосудис тому аппарату, печени, почкам, головному мозгу. В результате имеет место повышенная проницаемость сосудов, в особенности капилляров, прекапилляров и венул, с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, дистрофия и некроз гепатоцитов (в тяжелых слу чаях), поражение клубочкового и канальцевого аппарата почек.
Патологическая анатомия. Кожа умерших от желтой лихорадки обычно окрашена в желтый цвет, часто с выраженным багровым от тенком в связи с венозной гиперемией. На коже и слизистых оболочках отмечается геморрагическая сыпь. Наиболее поражены печень, где развивается очаговый эозинофильный коагуляционный некроз пече ночных долек с наличием телец Каунсилмена, и почки, которые уве личены в размере, желтоватого цвета, на разрезе отмечается жировое перерождение почечных канальцев, а также надпочечники, селезенка, сердечная мышца. Корковое вещество почек нечетко отделяется от мозгового. Наблюдаются множественные кровоизлияния в желудке, кишечнике, легких, перикарде, плевре и других органах, дистрофичес кие изменения в мышце сердца, периваскулярные инфильтраты и ге моррагии в головном мозге.
Иммунитет. Врожденным иммунитетом к желтой лихорадке чело век не обладает. Как в Южной Америке, так и в Африке в эндемичных районах у практически здоровых лиц наряду с типичными заболева ниями имеет место латентная иммунизация малыми дозами вируса в природных условиях эндемического очага. Лица, переболевшие жел той лихорадкой, приобретают стойкий пожизненный иммунитет. При вивочный иммунитет формируется начиная с 7—9-го дня после при вивки и при достаточной напряженности сохраняется около 6 лет.
Клиника. Инкубационный период длится 3—6 сут, иногда до 10 сут. В типичных случаях болезнь имеет двухволновое течение с тремя периодами: начальным, ремиссии и реакции. По тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и молниеносную формы болезни.
Начальный, или лихорадочный, период, именуемый также периодом активной гиперемии, продолжается 3—4 дня. Продромальные явления обычно отсутствуют. Болезнь начинается, как правило, остро. Появляются сильная головная боль, головокружение, боли в пояснице, конечностях. Температура тела в первые сутки дости гает 39—40° С и выше, сопровождается ознобом. Объективно отмеча ется гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, гиперемия конъ юнктив, выраженная инъекция сосудов склер, одутловатость лица, отечность век, припухлость губ, ярко-красный язык. Кожа сухая и горячая. Больные эйфоричны, раздражительны, страдают бессонницей. Характерны жажда, тошнота, неоднократная рвота слизью. Пульс 100—130 ударов в минуту, АД нормальное, тоны сердца приглушены. На 3-й день состояние больного ухудшается, появляется цианоз, возможны желтуха в виде субиктеричности или иктеричности склер, носовые кровотечения, кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах, имеющих вид кофейной гущи, кал может быть с примесью крови. Печень и селезенка несколько увеличены и чувствительны при пальпации. С этого времени выявляется брадикардия вследствие выра женной интоксикации, олигурия, лейкопения и альбуминурия. Ха рактерен вид больного, получивший название «амарильная маска»;
Лицо одутловатое с багрово-синеватым оттенком, выражает беспокойст во, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, ярко-красный цвет туб, появляются светобоязнь и слезотечение.
На 4—5-е сутки от начала болезни наступает период ремиссии (про должительностью от нескольких часов до 1 сут): температура падает до нормальных или субфебрильных цифр, состояние значительно улуч шается, головная и мышечная боли ослабевают или вовсе исчезают, прекращается тошнота и рвота.
Ремиссия может отсутствовать, и тогда сразу за начальным перио дом следует период реакции. При легком течении с падением темпера туры начинается выздоровление.
Чаще наблюдают среднетяжелую и тяжелую формы болезни. В этих случаях период ремиссии сменяется периодом реак ции длительностью 3—4 сут или периодом венозного стаза, характеризующимся выраженной интоксикацией и отсутствием виру семии. Состояние больных быстро ухудшается, вновь повышается тем пература тела, развиваются грозный геморрагический и желтушный синдром, а также почечная недостаточность с выраженной альбумину рией; олигурия может смениться анурией, возможна азотемия. В этот период исчезает одутловатость лица, гиперемия кожных покровов сме няется бледностью с синеватым оттенком (венозный стаз), на слизис тых оболочках отмечаются кровоизлияния. Частота пульса 50 и даже 40 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, иногда с систоличес ким шумом на верхушке, АД падает, возможны экстрасистолия и коллапс. Печень при пальпации плотноватая, болезненная. Повыша ются показатели билирубина: прямого и непрямого, альдолазы, аминотрансфераз, бромсульфофталеиновой пробы, регистрируется уробилинурия, азотемия. Наиболее часты геморрагические проявления: желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, геморрагическая сыпь (реже бывают носовые кровотечения). Альбуминурия — до 10 г/л и более в зависимости от тяжести болезни, в моче появляются зернис тые и гиалиновые цилиндры. В крови и в этой фазе отмечается лейкопения (1500—2500 лейкоцитов в 1 мкл), нейтропения и лимфоцитопения, редко лейкоцитоз, полиглобулия, высокие гемоглобин и цветной показатель, ускоряется СОЭ, замедляется свертываемость крови. Наибо лее выражены эти изменения на 6—7-й день болезни. Смерть наступает чаще от острой почечной недостаточности с развитием уремической комы и токсического энцефалита, реже — от печеночной комы или мио кардита.
Реконвалесценция при среднетяжелом и тяжелом тече ний начинается примерно с 10-го дня болезни, улучшается состояние больных, наступает полная нормализация всех клинико-лабораторных показателей. Астения сохраняется в пределах недели. При легкой форме (умеренная лихорадка длится 1—3 дня) болезнь диагностируется с помощью лабораторных методов, но предположить ее можно с учетом эпидемиологической ситуации в эндемическом очаге. Молниеносная форма ведет к смерти на 3—4-й день от начала болезни. При средне-тяжелой и тяжелой формах возможны летальные исходы на 6—7-й день болезни.
Осложнения: пневмония, паротит, миокардит, иногда гангрена мягких тканей или конечностей, абсцесс почек; может быть энцефалит.
Диагноз у большинства больных основывается на характерном клиническом симптомокомплексе (типичная температурная кривая, симптомы геморрагического диатеза, почечные поражения, желтуха, брадикардия, увеличение печени и селезенки и т. д.), учете эпидемио логической ситуации (эндемические очаги) и данных лабораторных ис следований (лейкопения, нейтропения, лимфоцитопения, значительная альбуминурия, гематурия, билирубинемия, азотемия, значительное повышение аминотрансфераз), выделении вируса от больных в первые 4 дня болезни, реакции связывания комплемента и реакции торможе ния непрямой гемагглютинации (РТНГА), но при наличии четырех кратного повышения титров антител в парных сыворотках, а в специ альных лабораториях — и по реакции нейтрализации вируса. Сероло гические тесты в динамике позволяют ретроспективно подтверждать диагноз, так как антитела к ним выявляются только со 2-й недели бо лезни. При летальном исходе гистологически исследуют печень, где выявляют очаги субмассивного и массивного некроза печеночных долек и ацидофильные тельца Каунсилмена.
Дифференциальную диагностику при желтой лихорадке проводят с гриппом, тяжелой формой вирусного гепатита, иктерогеморрагическим лептоспирозом, малярией, лихорадкой денге, флеботомной лихо радкой, клещевым возвратным тифом, с крымской геморрагической лихорадкой, геморрагической лихорадкой Ласса.
Лечение. Этиотропное лечение желтой лихорадки отсутствует. Ле чение сывороткой от реконвалесцентов, от естественно иммунизирован ных обезьян и лошадей не дает эффекта. При легкой форме желтой ли хорадки назначают симптоматическое лечение. В лечении среди тяжелых форм используют витамин С, викасол, препараты из группы вита мина Р, сердечно-сосудистые средства. При тяжелом и молниеносном течении проводят интенсивную или даже реанимационную терапию: применение больших доз глюкокортикоидных гормонов, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, полиглюкина, раствора Рин-гера — Локка или растворов Филлипса (для борьбы с метаболическим ацидозом), вазопрессоры и сердечные гликозиды: для снятия рвоты внутримышечно или внутривенно вводят гипертонический (10%) раствор хлорида натрия. При появлении почечной комы показан гемо-диализ. Антибиотики назначают при появлении осложнений (пневмо ния, паротит и др.). По показаниям назначают антикоагулянты с целью снятия DBC-синдрома.
Прогноз при легкой форме желтой лихорадки всегда, и при среднетяжелом течении почти всегда благоприятен. Тяжелая форма болезни ічасто, а молниеносная всегда заканчивается смертью. Летальность в зависимости от характера эпидемии колеблется от 1 до 25% и выше. Например, в Нигерии в 1970 г. в одном районе летальность колебалась от 1,6 до 14,4%, а в другом, на 193 км южнее, она составила 45,6%; в штате Гояс (Бразилия) во время вспышки болезни в декабре 1972 г. — апреле 1973 г. из 63 заболевших 39 умерли.
Профилактика желтой лихорадки предполагает строгое эпидемио логическое наблюдение на территории, где болезнь регистрируется или регистрировалась в прошлом; вакцинацию населения против жел той лихорадки; систематическую работу по внедрению среди местных іжителей индивидуальных и коллективных мер защиты от нападения комаров (засетчивание, пологизация, использование репеллентов) и борьбы с комарами; изоляцию лиц, прибывающих из мест, есть где случаи желтой лихорадки, и не иммунизированных против желтой .лихорадки; дезинсекцию самолетов, прибывших из мест, неблагопри ятных по желтой лихорадке; плановые работы по истреблению кома ров — переносчиков вируса желтой лихорадки.
Многолетние широкие мероприятия по истреблению комаров — переносчиков инфекций оказались весьма эффективны при эпидемичес кой желтой лихорадке.
При эндемической желтой лихорадке лесные комары практически почти недоступны в плане не только полного их уничтожения, но и заметного снижения их численности. В этом случае ведущая роль при надлежит массовой иммунизации населения, и в первую очередь при вивают людей, которые связаны с пребыванием в лесах.
С целью иммунизации людей применяют два типа живых вакцин: из штаммов 17-D, полученного Тейлером при длительном пассировании вируса желтой лихорадки в культуре ткани, и из французского нейротропного штамма Дакар, полученного при длительных внутримозго-вых пассажах вируса на белых мышах. В СССР изготовляется и приме няется вакцина из штамма 17-D, выращенного на куриных эмбрионах, а также вакцина английского производства Arilvax. Антитела появля ются через 7—10 дней после вакцинации и обнаруживаются в крови многие годы.
Международные мероприятия против завоза желтой лихорадки: телеграфное извещение ВОЗ страной, куда впервые занесена болезнь, а также страной, через которую завезен больной, либо страной, ранее свободной от желтой лихорадки, где зарегистрировано первое местное заболевание; дезинсекция кораблей, самолетов и наземного транспорта, прибывающего из местностей, где зарегистрирована желтая лихо радка; 7-дневная карантинизация обезьян и других животных, приво зимых из зон, неблагоприятных по желтой лихорадке; обязательная вакцинация лиц, выбывающих из мест, неблагоприятных по желтой лихорадке, или направляющихся туда, с выдачей привитым сертифика тов о вакцинации против желтой лихорадки, которые действительны с 11-го дня после прививки.
Кампилобактериоз (вибриоз)—острая инфекционная болезнь зоонозной природы; вызывается различными серотипами Сатру-lobacter fetus jejuni. Характеризуется острым началом, лихорад кой, общей интоксикацией, преимущественным поражением же-лудочно-кишечного тракта. У новорожденных нередко протекает в виде септического заболевания.
Эпидемиология. Заболевание широко распространено во многих странах мира, в том числе и в СССР. Резервуаром и источником инфекции являются многие виды животных, преиму щественно домашние и сельскохозяйственные. Носительство С. fetus jejuni особенно часто наблюдается у кроликов (11—13%), кошек (ЗО—45%) и уток (свыше 80%). Носителями возбудителя могут быть и мышевидные грызуны. В СССР кампилобактериоз животных был выявлен в Прибалтике, на северо-западе Европей ской части страны, в Поволжье, Западной Сибири и в других районах. Человек заражается в основном через загрязненные выделениями животных воду и продукты. Нельзя исключить возможность заражения от человека, например при инфицировании новорожденных детей. У здоровых людей встречается бактерионосительство (около 1%). Наблюдаются профессиональ ные заболевания лиц, постоянно контактирующих с животными. Заболевания могут возникать при прямом контакте с больными животными, особенно при уходе за животными во время отелов и ягнения. Инфицирование наступает при употреблении недоста точно прогретого мяса, зараженного прижизненно или постмортально. Описаны случаи заболеваний после употребления не пастеризованного молока. Чаще заболевают дети (новорожденные и дошкольного возраста), беременные, ослабленные лица, пожилые.
Этиология. Возбудителем кампилобактериоза являются различные серотипы Campylobacter fetus jejuni. Другие подвиды кампилобактеров, циркулирующие среди животных, в патологии человека значения не имеют. С. fetus jejuni представляет собой подвижную грамотрицательную палочку, изогнутую в форме запятой (вибриона) длиной 1,5—2 мкм, толщиной 0,3—0,5 мкм, имеет жгутик. Может образовывать и нитевидные формы. Растет на агаровых средах с добавлением 1% глицерина; колонии мелкие. Оптимум роста 37° С, рН 7,0, спирты и сахара не ферментирует, гемолиза на средах с кровью не вызывает, не выделяет индола и аммиака, не разжижает желатины, не свертывает молока, образует сероводород, дает положительную реакцию на каталазу. Имеет термостабильные 0-антигены и термолабильные Н-антигены. Отмечена антигенная связь с бруцеллами. Делится на 23 серотипа (варианта), в патологии челове ка наибольшее значение имеют первые три варианта, которые обусловливают около половины всех заболеваний.
При нагревании возбудители быстро инактивируются, при комнатной температуре сохраняются до 2 нед, в сене, воде, навозе—до 3 нед, а в замороженных тушах животных— несколько месяцев. Патогенны для морских свинок, хомяков. Чувствительны к эритромицину, левомицетину, стрептомицину, канамицину, тетрациклинам, гентамицину, малочувствительны к пенициллину, нечувствительны к сульфаниламидным препаратам, триметаприму.
Патогенез. Возбудитель попадает в организм преимуще ственно через желудочно-кишечный тракт при алиментарном заражении. В ряде случаев возможно проникновение через поврежденную кожу, например при оказании помощи больным животным. В желуд очно-кишечном тракте в области ворот инфекции возникают воспалительные изменения. Затем следует фаза бактериемии с обсеменением многих органов. У беремен ных женщин отмечается трансплацентарная передача инфек ции, что приводит к абортам и внутриутробному заражению детей. У ослабленных людей заболевание принимает септическое течение с формированием вторичных очагов в различных орга нах (эндокардиты, менингиты, энцефалиты, перитонит и др.). Подобное течение кампилобактериоза наблюдается на фоне цирроза печени, алкоголизма, при кахексии, а также у новорож денных и престарелых. Обильная рвота и понос могут приводить к дегидратации, гиповолемическому шоку, почечной недостаточ ности. У лиц с хорошо функционирующей иммунной системой заражение не сопровождается клинически выраженными прояв лениями (субклиническая форма, здоровое бактерионоситель ство).
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжа ется от 1 до 6 дней (чаще 1—2 дня). По клиническому течению выделяют следующие формы кампилобактериоза: 1) гастроинте-стинальную; 2,) генерализованную (септическая); 3) хроническую; 4) субклиническую (бактерионосительство).
Чаще наблюдается гастроинтестинальная форма. Среди диарейных заболеваний у детей удельный вес кампилобактериоза колеблется от 3 до 31%. Заболевание чаще встречается у детей первого года жизни. Наблюдаются эти формы болезни и у взрослых как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек. Заболевание начинается остро. Появляются лихорад ка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита. Больные жалуются на тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жид кий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут развиться симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, у отдельных больных кратковременные судороги). У детей лихорадка и симптомы общей интоксикации более выраже ны, в стуле могут отмечаться примеси слизи и крови, чаще развивается обезвоживание.
Генерализованная (септическая) форма чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни, реже у ослабленных взрослых. Заболевание характеризуется выраженной лихорадкой, больши ми суточными размахами температурной кривой, истощением, снижением массы тела, анемией. Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией, множественными органными поражени ями. Часто отмечаются рвота, понос, обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне развиваются пневмония, перитонит, абсцессы печени, головного мозга. Микроабсцессы наблюдаются также в почках, миокарде. У отдельных больных развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Наблюдается также инфекционно-токсический шок.
Субклиническая (бессимптомная) форма кампилобактериоза выявляется обычно в очаге при обследовании здоровых людей. Характеризуется выделением возбудителя из испражнений и нарастанием специфических антител в сыворотке крови.
Хронические формы кампилобактериоза являются первично-хроническими, т. е. с самого начала принимают вялое хрониче ское течение (без острой фазы болезни). Отмечают длительный, обычно волнообразный, субфебрилитет, слабость, повышенную потливость, снижение трудоспособности, плохой аппетит, раз дражительность, нарушение сна, снижение массы тела. На этом фоне у отдельных больных появляются тошнота, иногда рвота, кратковременное послабление стула, чередующееся с запорами. Наблюдаются конъюнктивит, кератит, иногда фарингит. У жен щин часто развиваются вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит; может быть бесплодие. Реже (на фоне вяло текущей инфекции) отмечаются артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, эмпиема плевры. Иногда во время очередного обострения появ ляются признаки менингита (серозного или гнойного). По тече нию хронический кампилобактериоз может напоминать хрониосепсис.
Диагноз. Многообразие клинических проявлений затрудня ет клиническую диагностику заболевания. Необходимо учиты вать эпидемиологические предпосылки (контакт с животными, групповой характер заболеваний). Гастроинтестинальную форму необходимо дифференцировать от гастроэнтеритов другой эти ологии (сальмонеллез, дизентерия Зонне, эшерихиоз, пищевое отравление стафилококковой этиологии и др.), а при обезвожи вании и от холеры. Генерализованную форму дифференцируют от сепсиса другой этиологии. Генерализованная форма кампило бактериоза отличается более частым вовлечением в процесс желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Окончательно подтверждает диагноз выделение возбудителя из крови. Хроническая форма отличается длительным течением, астенией, частым вовлечением в процесс глаз и половых оргнов,особенно у женщин. Необходимо дифференцировать от других хронических инфекционных заболеваний (бруцеллеза, токсоплазмоза).
Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испраж нений, крови, спинномозговой жидкости, из гноя абсцессов, ткани абортированного плода. Посевы делают на специальные селективные твердые питательные среды с бриллиантовым зеле ным, с тиогликолятом или триптиказосоевый бульон с 5% бараньей или лошадиной крови и антибиотиками. Для ретроспек тивной диагностики используют серологический метод. Исследу ют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней. Для выявления антител используют различные реакции (РСК, РПГА, микроагглютинации, иммунофлюоресцентный метод).
Лечение. Для этиотропной терапии наиболее эффективны эритромицин и гентамицин. Можно использовать и другие антибиотики (канамицин, карбенициллин), но они менее эффективны. Гентамицина сульфат назначают из расчета 0,8—1 мг/кг 3 раза в сутки внутримышечно. Эритромицин применяют по 0,25—0,3 г 4—6 раз в сутки (не более 2 г/сут). При синдроме обезвоживания проводят регидратацию (см. Холера). При хрони ческих формах назначают повторные курсы лечения разными антибиотиками с интервалами 7—10 дней между ними в сочета нии с общеукрепляющей терапией.
Прогноз обычно благоприятный. При генерали зеванных (септических) формах у детей возможны летальные исходы.
Профилактика и мероприятия в очаге. Ликвидация инфекции среди животных, соблюдение санитарно-гигиенических норм забоя животных, соблюдение правил личной гигиены, защита продуктов от загрязнения, тщательная тепловая обработ ка мясных продуктов. Специфическая профилактика не разрабо тана. Больные люди особой опасности для окружающих не представляют. Госпитализация больных проводится по клиниче ским показаниям.
Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция)—острая инфек ционная болезнь, обусловленная различными видами легионелл, характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, тяжелым течением, поражением легких, центральной нервной системы и органов пищеварения.
Эпидемиология. Заболеваемость легионеллезом в США от 7 до 20 на 100000 населения в год (в среднем 12 на 100000), что составляет 0,5—1,5% всех больных острыми пневмониями. Контагиозность больных не доказана. Заболевания зарегистри рованы также во многих европейских странах, спорадические случаи наблюдались в СССР. В США отмечены вспышки легионеллеза (до 180—220 заболевших), а также спорадические заболевания. Чаще заболевают лица среднего и пожилого возра ста; заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, применение иммунодепрессантов (например, при пересадке почки). Заболевания чаще встречаются с июля по сентябрь. Заражение происходит аэрогенным путем в основном при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды (обра зуются в распылителях воздушных кондиционеров, душевых установках и др.).
Этиология. К 1982 г. было известно 7 видов микробов Legionella, способных вызвать заболевания человека: 1) Legionel-la pneumophilla, 2) L. bozemanii (WIGA, ALLO 1-2), 3) L. micda-dei (TATLOCK, НЕВА, L. pittsburhensis), 4) L. dumoffii (Tex-KL, ALLO 4), 5) L. gormanii (ALLO 3), 6) L. longbeache, 7) L. jordanis.
Термин «болезнь легионеров» рабочая группа ВОЗ (1982) предлагает сохранить лишь за эпидемическими заболеваниями, вызванными L. pneumophilla, а пневмонии, вызванные другими видами легионелл, называть «легионелла-пневмония» или «леги онелла-инфекция», учитывая, что при заражении этими микроба ми могут наблюдаться не только пневмонические формы. Термин «легионеллез» обозначает заболевания, вызванные любым видом легионелл.
Легионеллы представляют собой грамотрицательные бакте рии длиной 2—3 мкм и шириной 0,3—0,9 мкм; могут встречаться бактерии длиной до 20 мкм. В качестве питательной среды используют агар Мюллера—Хинтора с добавлением L-цистеина и пирофосфата железа. Рост происходит в присутствии 5% СО 2. Характерные колонии образуются на 3—5-й день. Быстрый рост наблюдается при температуре 35° С, при температуре 25° С микроб растет очень медленно. Для выделения легионелл ис пользуется также инфицирование морской свинки и куриного эмбриона.
В жидкой среде возбудитель сохраняется 100—150 дней, в дистиллированной воде—2—4 мес, в водопроводной воде—до 1 года. Микроб быстро погибает под воздействием 0,125% раствора глютаральдегида, 1% раствора формалина, 70% спирта. Для дезинфекции воды используют гипохлорид кальция в кон центрации 3,3 мг свободного хлора на 1 л. Легионеллы высоко чувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, доксициклину, аминогликозидам, рифампицину, цефокситину, менее чувствительны к тетрациклинам, метициллину, а препара ты пенициллина и цефалоспорины в клинических условиях никакого действия не оказывают.
Отдельные виды легионелл имеют различные антигенные варианты. Например, L. pneumophilla подразделяется на 6 серо логических групп. Первая группа представлена штаммов Кпох-vill, 2-я—Togus, 3-я—Bloomington, 4-я—Los Angeles, 5-я— Cambridge и 6-я—Oxford. Кроме того, у легионелл отмечается антигенное родство с возбудителем орнитоза, что приводит к трудностям в дифференцировании орнитоза и легионеллеза.
Патогенез. Воротами инфекции служат нижние отделы респираторного тракта. В процесс вовлекаются терминальные и респираторные бронхиолы, а также альвеолы. Легочный инфиль трат состоит из макрофагов и полиморфно-ядерных клеток, которые располагаются в альвеолярных промежутках вместе с большим количеством фибрина. Клеточный инфильтрат нередко некротизируется. Бактерии в макрофагах наблюдаются в виде скоплений. В острый период легионеллеза бактерии обнаружива ются в крови. При распаде микробов высвобождается эндоток син, который обусловливает поражение ряда органов и систем. В тяжелых случаях может развиться инфекционно-токсический шок, протекающий с дыхательной и сердечно-сосудистой недо статочностью, гипоксией, респираторным ацидозом. Шок быстро становится необратимым. У некоторых больных наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание, протекающее с нарушением микроциркуляции и геморрагическим синдромом. В результате падения АД и нарушения микроциркуляции разви вается острая почечная недостаточность с азотемией, анурией и уремической комой. Поражаются также желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система. Наблюдаются эндокардит, абсцесс легкого. В некоторых случаях инфекция протекает инаппарантно и проявляется лишь в нарастании титра специфиче ских антител. В защите организма наибольшее значение имеет гуморальный иммунитет. Лица с высоким титром антител к 1-й серологической группе легионелл во время эпидемических вспы шек не заболевали болезнью легионеров. Иммунизация экспери ментальных животных приводит к образованию гуморальных антител и защищает их при заражении живыми микробами. Роль клеточного иммунитета пока не изучена.
Симптомы и течение. Инкубационный период—2— 10 сут (чаще 5—7 дней). Заболевание обычно начинается остро; повышение температуры до максимального уровня и наибольшая выраженность интоксикации наступают в течение первых 2 су ток от начала заболевания, у некоторых больных этот период длится 3—4 дня. Быстрое повышение температуры тела сопро вождается потрясающим ознобом, более медленное— познабливанием. Появляются и быстро нарастают общая сла бость, разбитость, мышечные боли. При пневмонических формах с первых дней отмечаются мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, в дальнейшем начинает отделяться мокрота слизисто-гнойного или гнойного характера. Развивается одышка, частота дыхания достигает 30—40 в 1 мин и более. Некоторых больных беспокоят боли в животе, появляются рвота и жидкий стул. На высоте болезни поражается центральная нервная система. Боль ные жалуются на головокружение; возможны бред, расстрой ства сознания. Кожные покровы бледные, у отдельных больных наблюдается геморрагическая сыпь.
В первые дни болезни отмечается относительная брадикардия, которая сменяется учащением пульса до 120 в 1 мин и более. АД понижено. Границы сердца умеренно расширены влево, тоны сердца приглушены. Верхние дыхательные пути без существенных изменений, дыхание учащено, укорочение перку -торного звука над пораженными долями легкого. Выслушивают ся мелкопузырчатые влажные хрипы, может выслушиваться шум трения плевры, выявляются участки с ослабленным дыха нием. При развитии геморрагического синдрома могут быть носовые и легочные кровотечения. Язык сухой, обложен бурова тым налетом, живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастральной и пупочной областях. Печень и селезенка не увеличены. Количество мочи резко уменьшено (до анурии). Отмечаются расстройства сознания различной степени, галлюци нации, нарушения координации движений, мозжечковая атаксия, дизартрия.
При тяжелом течении быстро нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, развивается инфекционно-токсический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни. При более длительном течении появляется острая почечная недостаточность. Признаки поражения легких и общей интокси кации прогрессируют в течение 1-й недели заболевания, темпера тура тела держится в пределах 39,5—40,5° С. Со 2-й недели наступает медленное выздоровление с постепенным уменьшени ем интоксикации, снижением температуры тела, однако астенизация сохраняется длительно. При отсутствии адекватного этиотропного лечения летальность достигает 20%, при лечении эритромицином она уменьшается до 5—10%. У большинства больных отмечается тяжелое течение болезни, реже наблюдают ся сред нетяжелые и легкие формы, которые мало чем отличают ся от других бактериальных пневмоний. Могут быть и бессимптомные формы легионеллеза.
Легионеллез не всегда протекает в виде пневмонии. Напри мер, так называемая понтиакская лихорадка протекает без пневмонии, хотя могут быть бронхит и плеврит. Для нее характерны более кратковременное повышение температуры (2—5 дней) и меньшая выраженность симптомов интоксикации. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.
В периферической крови у больных легионеллезом отмечают ся нейтрофильный лейкоцитоз (до 10*109/л—15*9/л) со сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ (до 60 мм/ч и более). При биохимическом исследовании повыше но содержание остаточного азота и активности аминотрансфераз, понижен уровень альбумина, выявляются гипоксия, респи раторный ацидоз. Количество мочи уменьшено; в моче белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
Рентгенологически рано выявляются инфильтративные и интерстициальные изменения в легких; очаги пневмонии имеют тенденцию к слиянию, образуя обширные зоны затемнения. Обычно захватывается целая доля. Может быть выпот в полость плевры. Улучшение рентгенологической картины начинается с конца 2-й недели заболевания, однако полное восстановление наступает иногда лишь через 2—2^2 мес. У некоторых больных может развиться гнойный плеврит или абсцесс легкого. При легких формах болезни пневмония иногда выявляется лишь томографически.
Диагноз. О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего или пожилого возраста при наличии предрасполага ющих факторов (курение, алкоголизм, применение иммунодепрессантов, сахарный диабет и другие интеркуррентные заболева ния). В клинической симптоматике имеют значение высокая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних отделов респираторного тракта (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение функций центральной нервной системы, печени, гематурия, отрицательные результаты обычных бактери ологических исследований. Немаловажную роль играет отсут ствие выраженного терапевтического эффекта от применения антибиотиков, обычно используемых для лечения больных пнев мониями (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина).
Дифференциальную диагностику необходимо прово дить с бактериальными, прежде всего стафилококковыми и пневмококковыми, пневмониями, тяжелыми формами легочного орнитоза, Ку-лихорадки, микоплазмоза и другими заболеваниями, протекающими с поражением легких.
Стафилококковые пневмонии у ослабленных лиц могут про текать, как и легионеллез, очень тяжело, обусловливать абсцесс легкого или гнойный плеврит, сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом. Дифференцирование стафилококковых пневмоний облегчается наличием симптомов другого заболевания (гриппа, острого респираторного заболевания), на которое наслоилась стафилококковая инфекция, а также своеобразной рентгеноло гической картиной (возникновение эмфизематозных расширений в виде воздушных пузырьков или круглых кист, которые выявляются наряду с инфильтративными изменениями, множе ственность абсцессов легкого).
Тяжелые формы легочного орнитоза имеют много общего с легионеллезомг острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, выраженная общая интоксикация, нару шения гемодинамики, отсутствие эффекта от применения пени циллина, стрептомицина и сульфаниламидов. Кроме того, необходимо учитывать антигенное родство легионелл и хламидии, что может обусловить возникновение перекрестных положительных серологических реакций. Орнитоз отличается отсутствием приз наков поражения легких в начале заболевания, которые присо единяются лишь на 2—3-й день к проявлениям общей интоксика ции. При орнитозе не бывает выраженного геморрагического синдрома, болей в эпигасральной области, поноса. Отмечается увеличение печени и селезенки, что не характерно для легионеллеза. При орнитозе наблюдается лейкопения, а для легионеллеза типичен нейтрофильный лейкоцитоз.
Ку-лихорадка может протекать тяжело и сопровождаться выраженными изменениями органов дыхания. Дифференцируют на основании эпидемиологических данных и специфических реакций.
Для подтверждения диагноза легионеллеза используют бакте риологические и серологические исследования. Возбудитель уда ется выделить редко. Для исследования лучше использовать плевральную жидкость или кусочки легочной ткани, менее пригодны кровь и мокрота. Материал высевают на питательные среды и вводят внутрибрюшинно морским свинкам. Для культи вирования используют агар Мюллера—Хинтона с добавлением солей железа и L-цистеина. С помощью прямого иммунофлюоресцентного метода удается обнаружить легионеллы в отпечат ках кусочков легких, а также в мокроте и бактериальных смывах. Необходимы сыворотки, соответствующие 5 серологи ческим группам L. pneumophilla. Обнаружение других видов легионелл пока еще не отработано.
Наибольшее распространение для диагностики легионеллеза получили серологические методы (реакция микроагллютинации и метод непрямой иммунофлюоресценции). Антитела выявляются с 6—7-го дня болезни, нарастают на 2—3-й неделе и достигают максимума к 5-й неделе. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—15 дней. Диагностическими считаются нараста ние титра антител в 4 раза и более или высокие титры (1:128 и выше) при однократном исследовании (например, при невозмож ности взять первую сыворотку в связи с поздней госпитализа цией). В СССР исследования на легионеллез проводятся в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микроби ологии им. Гамалеи АМН СССР.
Лечение. В качестве этиотропного средства наиболее эф фективен эритромицин по 0,4—0,5 г 4—6 раз в сутки до стойкой нормализации температуры. В тяжелых случаях можно внутривенно назначать эритромицина фосфат 2—3 раза в сутки по 0,2 г (200 мг из расчета эритромицина основания). Вводят медленно после разведения изотоническим раствором хлорида натрия из расчета 5 мг препарата в 1 мл. При улучшении состояния больного переходят на пероральный прием эритромицина. Эф фективность этиотропной терапии повышается при сочетании эритромицина в обычных дозах с рифампицином, который назначают по 0,3 г через 6 ч. В начальном периоде для коррек ции гипоксии показана оксигенотерапия с содержанием кислоро да во вдыхаемом воздухе не менее 40%. Ингаляция увлажненного кислорода проводится через носовые катетеры. При развитии инфекционно-токсического шока вводят реополиглюкин или полиглюкин в дозе 400— 800 мл внутривенно капельно. Введение кортикостероидных препаратов пря легионеллезе не дает эффек та, вероятно, вследствие иммунодепрессивного действия. В дальнейшем вводят растворы Рингера—Локка, 10% глюкозы, 25% альбумина; при ацидозе дополнительно вводят 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При острой дыхательной недо статочности проводят вибромассаж грудной клетки, меропри ятия, направленные на разжижение мокроты. При резком учащении дыхания и отсутствии эффекта от лекарственной терапии больного переводят на искусственную вентиляцию лег ких. При отеке легких больному придают полу сидячее положе ние, проводят ингаляцию кислорода, пропускаемого через 96% этиловый спирт, ингаляции аэрозоля 20% этилового спирта или антифомсилана. Вводят строфантин (0,5 мл 0,05% раствора) или коргликон (1 мл 0,06% раствора). При острой почечной недоста точности назначают, кроме того, диуретики—лазикс по 6—10 мл 1% раствора внутривенно. При необходимости больно му проводят экстракорпоральный гемодиализ. В периоде реконвалесценции продолжают давать витамины, проводится лечебная физкультура, регулируется уровень физической нагрузки.
Прогноз. Во время эпидемических вспышек в США леталь ность достигала 20%. При спорадических случаях летальность меньше, при проведении лечения эритромицином летальность около 4%. Однако во всех случаях прогноз остается достаточно серьезным.
Профилактика и мероприятия в очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеззараживание воды, ванных помещений, душевых сеток, контроль за кондици онированием воздуха, прекращение выработки водных аэрозо лей. Дезинфекция проводится формалином и хлорсодержащими дезинфицирующими препаратами. В лечебных учреждениях при эпидемической вспышке легионеллеза ограничивается использо вание иммунодепрессивных препаратов, временно приостанавли вается проведение оперативных вмешательств, способствующих возникновению легионеллеза (например, пересадка почек). Учи тывая тяжесть заболевания и возможность выделения возбуди телей с мокротой, больных целесообразно размещать в отдель ных палатах. Проводится текущая дезинфекция мокроты и других выделений больного. Химиопрофилактика и специфиче ская профилактика не разработаны.
Лейшманиозы—паразитарные заболевания, вызываемые про стейшими родами Leishmania.
Эпидемиология. Источником инфекции и резервуаром висцерального лейшманиоза являются собаки, а также дикие животные из семейства псовых (шакалы, лисицы) и, . по-видимому, больной человек. Источником инфекции и резерву аром кожного лейшманиоза городского типа являются больные люди и, возможно, собаки. Источником лейшманиоза сельского типа служат различные грызуны (большая песчанка, краснохво-стая песчанка, тонкопалый суслик, пластинчатозубая крыса и др.). Резервуар инфекции кожно-слизистого лейшманиоза—различные лесные грызуны. Переносчиками лейшманиоза служат различные виды москитов, относящиеся к роду Phlebotomus. Висцеральный лейшманиоз в СССР передается москитами: Phi. chinensis, Phi. kandelaki. Phi.caucasicus. Phi. mongolensis. Phi. pappatasii.
Кожный лейшманиоз передается москитами антропонозного (городского) типа: Phi. sergenti, Phi. caucasicus. Phi. pappatasii, зоонозного (сельского) типа: Phi. pappatasii. Phi. alexandri. Phi. caucasicus; переносчиками американского кожно-слизистого лей шманиоза являются Phi. intermedius. Phi. panamensis.
Висцеральный лейшманиоз распространен в странах с тропи ческим и субтропическим климатом. Наиболее активные очаги имеются в Китае, Индии, Бангладеш, Иране, Ираке, Турции, в странах побережья Средиземного моря, в Судане, Эфиопии, Сомали, Кении, Уганде, Чаде, в странах Центральной и Южной Америки. В СССР встречается в виде спорадических случаев в республиках Средней Азии, Закавказья и в Южном Казахстане (Кзыл-Ординская и Джамбульская области). Кожный лейшмани оз зоонозного (сельского) типа встречается в некоторых районах Туркмении и Узбекистана. Заболеваемость антропонозным (го родским) типом в СССР ликвидирована. Кожный лейшманиоз распространен в странах Африки и Азии. Сезонность лейшмани оза связана с биологией переносчиков. Заболевания встречаются с мая по ноябрь (максимум приходится на август—сентябрь). Особенно высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг.
Этиология. Возбудителем кожного лейшманиоза является Leishmania tropica, лейшманиоз антропонозного типа обусловли вается вариантом L. tropica minor; зоонозного (сельского) типа— L. tropica major, кожно-слизистый лейшманиоз вызывается L. brasiliensis, а висцеральный—L. donovani.
Лейшмании могут находиться в двух стадиях—амастигота (безжгутиковая, внутриклеточная) и промастигота (жгутиковая). Последняя стадия наблюдается в организме москитов-переносчиков. Амастигота представляет собой округлое или овальное образование размером 3—5 мкм. Внутри паразита имеются ядро и кинетопласт. При окраске по Романовскому цитоплазма окрашивается в голубой, ядро—в красно-фиолетовый цвет. Лейшмании могут обнаруживаться как внутриклеточно, так и внеклеточно (при разрушении клетки). Прома стигота имеет веретенообразное строение, длина паразита 10— 20 мкм, ширина 5—6 мкм. От переднего конца паразита отходит жгут длиной 15—20 мкм. Лейшмании могут расти на питательных средах, а также на развивающемся курином эмбрионе и культуре тканей.
Патогенез. Воротами инфекции служит кожа. На месте укуса зараженного москита через несколько дней (или недель) возникает небольшая папула или язвочка. Здесь происходит размножение лейшманий. При висцеральном лейшманиозе лейшмании затем гематогенне распространяются по всему организ му и фиксируются в органах ретикулоэндотелиальной системы (в костном мозге, лимфатических узлах, печени, селезенке). В этих органах развиваются некротические и дегенеративные процессы, выявляются скопления лейшманий, разрастание соединительнойткани, поражение кроветворной ткани, что приводит к прогресси рующей анемии и лейкопении.
При кожном лейшманиозе наиболее выраженные изменения наблюдаются на месте ворот инфекции, где развивается специ фическая гранулема. Лейшмании с током лимфы могут достигать регионарных лимфатических узлов, вызывая в них изменения, однако общая реакция при этой форме болезни выражена слабо. Инфильтрат на месте внедрения возбудителя по строению напоминает туберкулезную гранулему.
Симптомы и течение. У человека наблюдаются следу ющие клинические формы: 1) висцеральный лейшманиоз (калаазар), 2) кожный лейшманиоз (болезнь Боровского, пендинская язва, восточная язва), 3) кожно-слизистый американский лей шманиоз (эспундия). Висцеральный лейшманиоз характеризуется длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, резкой лейкопенией, анемией, прогрессирующим течением. При кожном и кожно-слизистом лейшманиозе образуются длительно не зажи вающие язвы кожных покровов.
Висцеральный лейшманиоз. Существуют 3 основные формы: индийский (кала-азар), средиземноморский (детский) и восточно-африканский. В СССР распространена средиземноморская фор ма, которой болеют чаще дети младшего возраста, редко— взрослые. Инкубационный период продолжается от 3 нед до 1 года (редко до 2—3 лет). Начальные проявления болезни нередко остаются незамеченными, больные поступают под на блюдение уже с выраженной картиной болезни. Начало болезни постепенное, лихорадка длительная, часто имеет волнообразный характер. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нередко отмечаются большие суточные размахи, иногда в течение суток можно при трехчасовой термометрии выявить • несколько повы шений температуры тела до высоких цифр.
При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов вследствие анемии. Темная окраска кожи при некоторых вариантах висцерального лейшманиоза (кала-азар) связана с поражением надпочечников. При геморрагическом синдроме может быть петехиальная сыпь. Состояние больных постепенно ухудшается, больные худеют, нарастают анемия, лейкопения. При выраженной лейкопении как результат агрануло-цитоза могут появиться язвенно-некротические изменения в зеве и полости рта. Характерный симптом—значительное увели чение печени и особенно селезенки. Печень обычно доходит до пупочной линии, нижний край селезенки достигает полости малого таза, верхний—VI—VII ребра. Наблюдаются инфаркты селезенки, понос. В крови отмечаются анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ и содержания глобулинов (особенно γ-глобулинов), уменьшение уровня альбуминов.
Кожный лейшманиоз. Как при зоонозном, так и при антропонозном лейшманиозе могут наблюдаться следующие клиниче ские формы болезни: 1) первичная лейшманиома: а) стадия бугорка, б) стадия изъязвления, в) стадия рубцевания; 2) последо вательная лейшманиома; 3) диффузно-инфильтрирующая лей шманиома; 4) туберкулоидный кожный лейшманиоз. Последние две формы чаще возникают при антропонозном (городском) типе лейшманиоза.
Антропонозный тип кожного лейшманиоза (поздно изъязвля ющийся кожный лейшманиоз городского типа, ашхабадка). Инкубационный период—3—8 мес. Вначале на месте внедрения возбудителя возникает бугорок диаметром 2—3 мм. Постепенно он увеличивается в размерах, кожа над ним становится буровато-красной, а через 3—6 мес покрывается чешуйчатой коркой, при удалении которой образуется язва, имеющая круглую форму, гладкое или морщинистое дно, покрытое гнойным налетом. Вокруг язвы образуется инфильтрат, при распаде которого размеры язвы постепенно увеличиваются. Края язвы подрытые, неровные; отделяемое незначительное. Постепенно начинается рубцевание язвы, которое заканчивается примерно через год от начала болезни, иногда затягивается до 1 ½—2 лет. На месте язвы остается рубец, вначале розовый, затем бледный, атрофичный. Число язв 1—3 (до 10), располагаются они обычно на открытых участках кожи, доступных москитам (лицо, руки). Иногда развиваются диффузно-инфильтрирующие лейшманиомы с большой зоной поражения (чаще на кистях, стопах) и без склонности к изъязвлениям и образованием рубцов.
Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, пендин ская язва, остро некротизирующийся кожный лейшманиоз) характеризуется более коротким инкубационным периодом, ко торый продолжается от нескольких дней до 3 нед. На месте внедрения возбудителя появляется конусовидный бугорок ди аметром 2—4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает 1—1,5 см в диаметре. В центре бугорка происхо дит некроз. После отторжения некротизированных тканей от крывается язва диаметром 2—4 мм с обрывистыми ровными краями. Вокруг нее широкий инфильтрат и отек. Язва быстро расширяется за счет некротизации инфильтрата по краям язвы. Единичные язвы иногда бывают весьма обширными, диаметром до 5 см и более. При множественных язвах, а при этом типе лейшманиоза число их может достигать нескольких десятков и сотен, размеры каждой язвы невелики. Язвы имеют неровные подрытые края, дно покрыто некротическими массами и обиль ным серозно-гнойным отделяемым. К 3-му месяцу дно язвы очищается, разрастаются грануляции, напоминая папиллому. После отторжения избыточных грануляций остается характер ная шероховатая поверхность, на которой появляются островки эпителизации (чаще с центра язвы). Процесс заканчивается через 5 мес. Нередко наблюдаются лимфангиты, лимфадениты, последовательные лейшманиомы.
При обоих типах кожного лейшманиоза может развиться хроническая туберкулоидная форма, напоминающая по течению и проявлениям волчанку. Процесс может продолжаться до 20 лет. Основным элементом при этой форме является неболь шой бугорок (2—5 мм) желтовато-бурого цвета. Бугорки чаще локализуются на лице в виде одиночных элементов или сливают ся в сплошную неровную поверхность. Отдельные бугорки изъязвляются, рубцуются, а по краям инфильтрата образуются новые бугорки. Таким образом, инфильтрат растет по перифе рии. После изъязвившихся бугорков остаются рубцы.
Осложнения обычно наблюдаются при висцеральном лейшманиозе. Они особенно часты в случаях с выраженной лейко пенией и имеют характер гнойных и некротических процессов (пиодермии, флегмоны, некротический тонзиллит, отит, пневмо нии, энтериты и энтероколиты и другие проявления вторичной гнойной инфекции).
Диагноз. Для распознавания висцерального лейшманиоза имеют значение эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности в последние 1—2 года), характерные клинические проявления (нарастающая слабость, анемия, увели чение печени и селезенки, изменение протеинограммы, лихорад ка). Безусловным подтверждением диагноза является обнаруже ние лейшманий в пунктате костного мозга и лимфатических узлов. Если обнаружить лейшманий не удается, вспомогатель ным методом служат серологические реакции. Используют РСК и реакцию латекс-агглютинации с антигеном из культуры лей шманий. В настоящее время наиболее чувствительным методом является реакция иммунофлюоресценции с антигеном из культу ры лейшманий. Реакции, позволяющие выявить диспротеинемию, имеют сейчас лишь историческое значение. Вместо этих проб исследуют протеинограмму методом электрофореза. Диаг ноз кожных форм лейшманиоза устанавливают на основании характерной клинической картины и подтверждают обнаружени ем возбудителя в материале, взятом из узелка или инфильтрата.
Дифференцируют висцеральный лейшманиоз от бруцел леза, тифо-паратифозных заболеваний, туберкулеза, сепсиса, лимфогранулематоза, кожный лейшманиоз—от сифилиса, ту беркулеза кожи, фурункулеза.
Лечение. Из различных препаратов сурьмы для лечения висцерального лейшманиоза в настоящее время в СССР приме няют только солюсурьмин. Препарат назначают в суточных дозах—0,1—0,15 г/кг массы тела в зависимости от возраста и состояния больного. Детям без дистрофических явлений назна чают в сутки 0,15 г/кг массы тела, детям до 7 лет с дистрофиче скими явлениями и в возрасте от 7 до 16 лет вводят по 0,12 г/кг и взрослым—0,1 г/кг солюсурьмина в сутки. Суточную дозу солюсурьмина детям вводят в один прием, взрослым в 2 приема—утром и вечером. Инъекции следует делать ежедневно, без перерывов в лечении. Введение препарата начинают с доз, примерно в 3 раза меньших, чем полные терапевтические дозы. Резко ослабленным детям с тяжелым течением болезни лечение можно начинать с дозы солюсурьмина 0,01—0,02 г/кг массы тела. Затем доза ежедневно увеличивается на 0,01 г/кг, достигая терапевтической на 6—10-й день лечения. Детям до 5 лет 10% раствор солюсурьмина вводят под кожу в области лопаток, более старшим детям и взрослым препарат можно вводить внутривенно в виде 20% раствора. Курс лечения 15—20 дней, иногда его приходится удлинять до 25—30 дней, при раннем клиническом выздоровлении курс может быть сокращен до 10—15 дней. Если после выписки из стационра состояние боль ного начинает ухудшаться, в частности появляются лейкопения, анемия, то проводят 2-й курс химиотерапии.
Для подавления вторичной микробной флоры назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, тетрациклин). По возможности воздерживаются от препаратов, угнетающих кроветво рение (левомицетин, сульфаниламиды). Назначают витамины, антианемические средства, гемотрансфузии.
Из импортных препаратов эффективны глюкантим— антимониат метилглюкамина (взрослым назначают внутримы шечно по 12—20 мл в сутки в течение 14 дней), пентостам— натриевая соль глюконата сурьмы (вводят внутримышечно или внутривенно по 6 мл в день, курс лечения—6—10 инъекций), солюстибозан—глюконат сурьмы (вводят внутримышечно или внутривенно в 1-й день 6 мл, в последующие—по 12 мл, курсо вая доза—120мл); при устойчивости к сурьме применяют ломидин (вводят внутримышечно ежедневно или через день из расчета 3—4 мг/кг; курс лечения—10—15 инъекций).
Для лечения больных кожным лейшманиозом назначают мономицин внутримышечно по 250 000 ЕД 3 раза в день в течение 10—12 дней. Местно применяют мономициновую мазь (70 г разелина, 30 г ланолина и 2 000 000 ЕД мономицина). Менее эффективно лечение аминохинолом (внутрь по 0,1—0,2 г 3 раза в день в течение 10—12 сут). При кожном лейшманиозе зоонозно-го типа можно использовать солюсурьмин в тех же дозах, как и при висцеральном лейшманиозе. Обычно достаточно 10—12-дневного курса лечения.
Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выяв ление, изоляция, госпитализация и лечение больных; борьба с москитами-переносчиками и уничтожение зараженных лейшма ниозом собак. При зоонозном типе кожного лейшманиоза унич тожают грызунов, являющихся источником инфекции. При всех типах лейшманиоза проводятся борьба с москитами-переносчиками путем уничтожения их, а также использование отпугивающих средств. В последнее время применяют профилак тические прививки живыми культурами лейшманий. Прививки делают на закрытых участках кожи, так как на месте прививки образуется язва с последующим рубцеванием. Прививки прово дят до начала эпидемического сезона.
Гистоплазмоз—болезнь, вызываемая диморфным грибом Histoplasma capsulatum. Относится к группе глубоких микозов. Отличается полиморфизмом клинических проявлений от легких и бессимптомных форм до прогрессирующих заболеваний, закан чивающихся смертью больного. Преобладают легочные формы гистоплазмоза.
Эпидемиология. Возбудитель болезни сохраняется в поч ве. В загрязнении (заражении) почвы имеет определенное значе ние выделение гриба инфицированными животными (летучие мыши, кошки, собаки, куры, скворцы и др.). Инфицирование людей происходит воздушно-пылевым путем. Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Афри ки и Америки, встречается также в Европе и Азии, единичные случаи описаны в СССР. Наиболее инфицированными являются области, расположенные от 45° к северу до 30° к югу от экватора. В эндемичных районах США инфицировано гистоплазмозом до 80% населения. Заболеваемость особенно высока среди лиц, вновь прибывших в эндемичную местность.
Этиология. Возбудитель (Histoplasma capsulatum) суще ствует в тканевой и культуральной формах. Тканевая форма располагается в клетках органов ретикулоэндотелиальной систе мы (печень, селезенка, лимфатические узлы). По форме и размерам (2—4 мкм) этот микроорганизм напоминает лейшмании или токсоплазмы. Мицелиальные формы гриба хорошо развива ются на питательных средах. Гриб длительно сохраняется во влажной почве. Быстро погибает под влиянием различных дезинфицирующих препаратов (этиловый спирт, фенол, фор мальдегид, хлорсодержащие препараты).
Патогенез. Воротами инфекций чаще являются органы дыхания. Споры гриба с пылью попадают в бронхиолы и альвеолы, там они превращаются в паразитическую дрожжеподобную форму, внедряются в ткани и обусловливают возникно вение первичного легочного очага. С током лимфы возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них воспалительный процесс. Эта форма весьма напоминает первич ный туберкулез легких. Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к аллергической пере стройке организма (что выявляется внутрикожной пробой с гистоплазмином) и выработке специфических антител. На этом процесс может закончиться, не давая выраженной клинической симптоматики. В других же случаях наступает гематогенная диссеминация гриба по всему организму с поражением многих органов. Процесс быстро прогрессирует и приводит часто к летальному исходу. В возникновении той или иной формы гистоплазмоза играют роль вирулентность гриба, доза инфициру ющего материала, а также общая реактивность макроорганизма. При легочных поражениях наблюдаются фиброзные изменения, отложение извести на месте некротизированных тканей.
Легочные формы гистоплазмоза могут сочетаться с туберку лезом легких, а также со вторичными микробными наслоениями. Длительность иммунитета не установлена. Описаны случаи пов торного заражения.
Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 4 до 30 дней (чаще 7—14 дней). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. По клиническому течению различают Гистоплазмоз легких и диссеминированный Гистоплазмоз (острый и хронический).
Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать бессимптомно и обнаруживаются лишь при постановке внутри кожной пробы с гистоплазмином, по серологическим реакциям, иногда по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах. При легких формах, которые преобладают, самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3—4 дня), а общая длительность лечения 2—3 нед. При рентгенологиче ском исследовании выявляют усиление рисунка и увеличение тени корней легких, лишь у отдельных больных наблюда ются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.
Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризу ются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40—41° С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются профузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2—6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдаются субфебрили тет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потли вость. Эти явления сохраняются до 1 года. При перкуссии легких можно отметить некоторое укорочение звука, при аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. Рентгенологически выявляют крупно- и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться. В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или на их месте образуются очаги фиброза и кальцинации.
При среднетяжелых формах клинические и рентгенологиче ские проявления выражены не так резко, лихорадка отмечается около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения около месяца. Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длитель ной прогрессирующей болезни, дающей периодически обостре ния. Наблюдаются умеренная лихорадка, кашель с мокротой, при рентгенологическом исследовании выявляют каверны, фиб роз и множественные кальцинированные очаги.
Острая форма диссеминированного гистоплазмоза проявля ется высокой лихорадкой гектического или неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симпто мами общей интоксикации (головная боль, мышечные и сустав ные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая сла бость). На этом фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы (макуло-папулезная, фурункулоподобная, геморрагическая, типа многоформной или узловатой эритемы), лимфаденопатия, меза-денит, увеличение печени и селезенки, энецефалит или менинго-энцефалит, септический энедокардит, язвенный колит, перито нит. Клинические и рентгенологические изменения в легких (при аэрогенном инфицировании) могут напоминать милиарный тубер кулез.
Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризу ется вялым течением, самочувствие больных вначале удовлетво рительное, лихорадка не выражена, типично вовлечение в про цесс кожи и слизистых оболочек. Образуются характерные язвы на языке, слизистых оболочках глотки и гортани. В дальнейшем состояние ухудшается, появляется лихорадка неправильного типа (септического), наблюдается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хориоидиты) и т. д.
Диагноз гистоплазмоза представляет значительные трудно сти, особенно в районах, не эндемичных для данного заболева ния. Для подтверждения диагноза используют выделение возбу дителя из мокроты, соскобов со слизистой оболочки, крови, иунктатов абсцессов, лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга; микроскопию мазков, выделение культуры гриба, биопробы на животных. Для обнаружения специфических антител в сыворотке крови ставят РСК, реакции преципитации и агглютинации частиц латекса, нагруженных гистоплазмином. Диагностическими титрами являются 1:16—1:32. Лучше прово дить исследование в динамике, особенно при острых формах гистоплазмоза, так как реакции становятся положительными лишь со 2—4-й недели болезни. Очень проста кожная аллергиче ская проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл аллергена, разве денного в соотношении 1:1000; результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция становится положительной через 3—4 нед от начала заболевания.
Острые формы гистоплазмоза необходимо дифференци ровать от орнитоза, острых бактериальных пневмоний. Ку-лихорадки, микоплазмоза, туберкулеза. Хронические формы гистоплазмоза дифференцируют от туберкулеза и легочных форм глубоких микозов (нокардиоз, кокцид иоидомикоз). Диссе минированный гистоплазмоз дифференцируют от сепсиса, милиарного туберкулеза.
Лечение больных легкой и среднетяжелыми формами острого гистоплазмоза ограничивается лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией. При тяжелых формах острого гистоплазмоза назначают амфотерицин В из расчета 1000 ЕД/кг массы тела в сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в течение 4 ч в 5% растворе глюкозы. Для определения индивидуальной переносимости первое введение делают из расчета 100 ЕД/кг массы тела. При отсутствии побочных реакций и удовлетворительной переносимости антиби отика вводят препарат из расчета 250 ЕД/кг и затем постепенно повышают дозу до 1000 ЕД/кг. Антибиотик вводят через день или 2 раза в неделю. Продолжительность лечения 4—8 нед. При введении амфотерицина В наблюдаются побочные явления: тромбофлебиты, тошнота, рвота, мышечные боли, судороги, кишечные кровотечения, анемия, токсическое поражение почек.
При хронических формах лучшие результаты дает длитель ное назначение амфотерицина В повторными 6—7-дневными курсами в сочетании с хирургическим лечением.
В настоящее время рекомендуется также амфоглюкамин— водорастворимый препарат амфотерицина В, предназначенный для применения внутрь. Лечение назначают с 200 000 ЕД 2 раза в сутки после еды. При хорошей переносимости дозу повышают до 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Курс лечения 3—4 нед. Следить за состоянием почек. При появлении белка в моче или повышении уровня остаточного азота выше ЗО ммоль/л амфоглюкамин отме няют. При гистоплазмозе глаз показаны местное применение кортикостероидных препаратов, десенсибилизирующая терапия с помощью гистоплазмина, а также фотокоагуляция.
Прогноз при остром гистоплазмозе легких благоприятный, лишь при относительно редко встречающихся тяжелых формах процесс может перейти в хроническую форму и давать рециди вы. При хроническом легочном гистоплазмозе летальность до стигает 60% (без лечения антибиотиками). При сочетанном лечении амфотерицином В и хирургическом летальность удается снизить до 10—15%. Прогноз при диссеминированных формах гистоплазмоза, как правило, плохой.
Профилактика. Специфическая профилактика разрабаты вается. Рекомендуется защита органов дыхания от инфицирован ной пыли.
Проказа, лепра - хроническое инфекционное заболевание, характерное только для человека, вызываемое специфическим возбудителем микробактерии лепра. Возбу дитель развивается в органах и тканях, богатых элементами активной мезен химы.
Этиология. Возбудитель был открыт в 1871г. норвежским ученым Гансеном. Палочки проказы имеют разнообразную структуру и не отличаются большой плотностью, контуры их четкие. Устойчивы к спирту и кислотам, токсинов не выделяют.
Эпидемиология. Проказа мало контагиозна. Наследственной передачи или врож денной формы не существует. Источник инфекции - больной человек, особенно страдающий лепроматозным типом проказы. Заражение происходит непосредст венно от больного человека путем прямого контакта через поврежденные кож ные покровы. Воздушная передача - второстепенна. Новорожденные, немедленно отделенные от больной матери остаются здоровыми. Различают лепроматозный, туберкулоидный и недеффиренцируемый типы болезни.
Патогенез. Бациллы проникают в нервные окончания, затем в лимфатические и кровеносные капилляры. При отсутствии резистентности организма, болезнь при нимает тяжелый злокачественный характер с образованием лепроматозных грану лем. Длительность поражения 4-5 лет, при ослаблении сопротивляемости транс формируется в лепроматозный, а при усилении - в туберкулоидный.
Клиника. Инкубационный период 4-6 лет. Лепроматозный тип характеризуется поражением кожных покровов, слизистых оболочек, верхних дыхательных путей, лимфатических узлов, глаз, периферических нервных стволов. Туберкулоидный тип протекает более благоприятно, характеризуется поражением кожи, реже пе риферических нервных узлов и очень редко других органов. Недеффиренцируе мый тип проказы проявляется высыпаниями на коже, поражением перифериче ских нервных стволов (полиневриты).
При всех формах проказ, если она сопровождается полиневритом, позднее раз виваются моторные расстройства - амиотрофии, лицо приобретает маскообразное выражение, пальцы изгибаются вследствие контрактур, кисть становится «когти стой».
Диагноз. Осуществляется на основании анамнеза, объективно исследуются кож ные покровы, лимфоузлы. Проводят офтальмологическое и лярингоскопическое исследование на основании функциональных проб.
Лечение. Проказа - болезнь излечимая. Основные средства лечения - сульфоновые препараты и соединения тиомочевины.
Применяются десенсибилизирующие средства, оказывается хирургическая, ортопе дическая, офтальмологическая, отолярингологическая помощь, проводят физиоте рапию.
Профилактика. Улучшение материально - бытовых и санитарно - гигиенических условий жизни населения, диспансерное наблюдение заболевших, активная им мунопрофилактика.
Листериоз—инфекционная болезнь из группы зоонозов. У человека болезнь протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфати ческих узлов, печени, селезенки), либо в хронической форме (стертая).
Эпидемиология. Резервуаром инфекции в природе явля ются многие виды грызунов, преимущественно мышевидных. Удавалось выделить листерии также и от сельскохозяйственных животных (свиньи, коровы, лошади, кролики, куры, утки). Основной путь заражения алиментарный. Доказано внутриутроб ное заражение плода от больной матери. Меньшее значение имеет заражение при контакте человека с больными животными, а также путем передачи инфекции клещами и другими кровосо сущими паразитами.
Этиология. Возбудитель болезни—листерия (Listeria monocytogenes) представляет собой короткие (0,5—0,6 мкм) па лочки или коккобактерии, грамположительные, аэробы, способ ны вызывать гемолиз. Устойчив во внешней среде. Листерии чувствительны к пенициллину, антибиотикам группы тетрацикли на, эритромицину, левомицетину.
Патогенез. Ворота инфекции—слизистая оболочка пище варительного тракта. Возможно проникновение возбудителя че рез миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специ фического тонзиллита и поражение регионарных лимфатических узлов. При попадании возбудителя в кровь возникает острое лихорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксациявозбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезен ка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение для внутриутробного заражения плода.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжа ется 2—4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следующие формы болезни: а) ангинозно-септическую, б) глазожелезистую, в) железистую, г) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефали ты, психозы), д) тифоподобную, е) листериоз беременных, ж) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, под острые и хронические формы листериоза.
Острые формы листериоза начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура «бабочки»). При железистых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и небольшую болезненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листери оза появляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Спинномозговая жидкость вытекает под давлением, отмечается небольшое увели чение количества белка и цитоз. Содержание сахара и хлоридов не изменяется. Могут наблюдаться симптомы энцефалита.
Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличива ются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.
Из других форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактиру ющих с животными, у них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии.
Листериоз новорожденных протекает тяжело, летальность превышает 50%. Основные симптомы заболевания у них: лихо радка (38—39° С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженным нарушением бронхиальной проходимости и ателектазами, гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония протекает как интерстициальная. У большинства больных увели чена печень, наблюдается желтуха; увеличение селезенки встре чается реже. Помимо желтухи и цианоза, у отдельных больных отмечается бледность кожи, у \!^ больных появляется экзантема. Возникают менингеальные симптомы, иногда судороги, неравно мерность сухожильных рефлексов, параличи. Реже наблюдаются фарингит, конъюнктивит, понос. После выздоровления у 15— 20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы.
При хронических формах листерии длительное время могут находиться в организме человека, не вызывая заметных клиниче ских проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обострения хронического пи елита. При ослаблении организма (длительная гормональная терапия, лимфогранулематоз, рак и др.) у этих лиц могут наступить обострение листериоза и даже генерализация инфек ции. Описаны случаи передачи листериоза при пересадке почек. При наличии хронической формы листериоза у беременных возможно внутриутробное заражение плода с последующим тяжелым заболеванием новорожденных, нередко с летальным исходом. По данным некоторых авторов, отмечается довольно высокая зараженность беременных листериозом.
Диагноз. Клиническая диагностика трудна. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически ис следуют кровь, спинномозговую жидкость, смывы из зева, околоплодные воды. Серологическое исследование проводят с парными сыворотками, взятыми с интервалом 10—14 дней. Используется реакция агглютинации и РСК с листериозным антигеном. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Выпускается специальный листериозный аллерген для внутрикожной пробы. Препарат вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, результаты учитывают через 24 ч. Положительной реак ция считается при наличии гиперемии кожи и инфильтрата диаметром 10 мм и более.
Дифференциальный диагноз листериоза проводят в зависимости от клинической формы. Острые железистые формы дифференцируют от инфекционного мононуклеоза, инфекцион ной эритемы, острого токсоплазмо за, болезней крови. Нервные формы чаще всего протекают в виде тяжелых гнойных менинги тов. Их необходимо дифференцировать от менингококковых, пневмококковых, стафилококковых и других гнойных бактери альных менингитов. При листериозе, кроме поражения мозговых оболочек, могут быть другие проявления этой инфекции— поражение лимфатических узлов, характерная картина крови. Листериоз беременных нужно дифференцировать от вялотеку щих пиелонефритов (пиелоциститов) другой этиологии. Врожден ный листериоз новорожденных дифференцируют от пневмоний, острого респираторного заболевания, пилороспазма. Для листе риоза характерны диссеминированные узелковые элементы эк зантемы, желтуха, высокая лихорадка, нарушение кровообраще ния. При диагностике учитываются и эпидемиологические пред посылки.
Лечение. Терапия должна соответствовать клинической форме листериоза. При острых формах болезни ведущая роль принадлежит этиотропному лечению. Назначают антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин) по 0,2— 0,3 г через 6 ч в течение всего лихорадочного периода и еще в течение 5—7 дней. Можно назначать также пенициллин (по 400 000 ЕД через 4—6 ч), эритромицин (по 0,25 г через 6 ч) с такой же длительностью курса. При нервных формах листериоза (менингиты, менингоэнцефалиты) антибиотики тетрациклиновой группы, оказывающие бактериостатическое действие на листе рии, можно сочетать со стрептомицином, обладающим бактерицидным свойством. Стрептомицин назначают внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. Антибиотики можно одновременно сочетать с гормональными препаратами (преднизолон по 5—10. мг 4 раза в сутки с постепенным уменьшением дозы, курс 7—10 дней). Для лечения нервных форм листериоза показана дегидратационная терапия (см. Лечение менингококковой инфекции). Для лечения хронической инфекции, в частности при листериозе беременных, назначают тетрациклин (по 0,3 г через 6 ч в течение 7—10 дней) с последующим использованием сульфадимезина (по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней).
Прогноз у взрослых более благоприятный. У новорожден ных и лиц пожилого возраста заболевание может протекать очень тяжело и закончиться летально. У беременных листериоз может приводить к тяжелым поражениям плода. После листери-озных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны центральной нервной системы.
Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с листериозом среди домашних животных (выявление и изоляция больных животных с последующей дезинфекцией мест содержа ния животных), а также дератизационные мероприятия. Молоко и мясо больных листериозом .животных можно употреблять только после термической обработки. Особую опасность листе риоз представляет для беременных, поэтому беременных, рабо тающих в животноводстве, нужно временно переводить на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Профилактика в окружении больного не проводится. Специфиче ская профилактика не разработана.
Лихорадка Ку—острая риккетсиозная болезнь, характеризу ется общетоксическими явлениями, лихорадкой и нередко ати-пичной (интерстипиальной) пневмонией.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции служат различные дикие животные (млекопитающие и птицы), а также иксодовые, аргасовые и гамазовые клещи, от которых заражаются домашние животные (козы, овцы, коровы, лошади, куры, утки, гуси и др.). Заражение людей происходит при соприкосновении с домашними животными и их выделениями (контактный путь), при употреблении молочных продуктов (али-ментарный путь) и воздушно-пылевым путем. Возбудитель дли тельно сохраняется во внешней среде (пыль, солома, хлопок, шерсть и т. д.). Заболевания выявляются в течение всего года, но чаще весной и летом.
Ку-лихорадка—природно-очаговая инфекция, широко рас пространенная по всему земному шару. Природные очаги Ку-лихорадки обнаружены на 5 континентах во многих странах.
Этиология. Возбудитель (Rickettsia burneti)—мелкий микроорганизм (0,25—1 мкм), отличается полиморфизмом, не подвижен, грамотрицательный; очень устойчив к высушиванию, нагреванию, ультрафиолетовому облучению.
Патогенез. В организм человека риккетсии проникают через дыхательные пути, пищеварительный тракт или кожу. Быстро попадают в кровь или фиксируются в клетках ретикулоэндотелиальной системы (кровеносные сосуды, печень, селезен ка, лимфатические узлы, костный мозг). В этих тканях развива ется пролиферативный процесс, сочетающийся с некробиозом клеток.
В паренхиматозных органах обнаруживаются дегенератив но-дистрофические изменения. При воздушно-пылевом зара жении в легких развивается специфическая интерстициальная пневмония с вторичными инфильтративными процессами.
Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается 14—19 дней. Болезнь начинается остро с озноба. Температура тела повышается до 38—39° С и держится 3—15 дней (в зависимости от тяжести заболевания). Характерны значительные колебания температуры, сопровождающиеся пов торными ознобами и потоотделением. Выражены общетоксиче ские явления (головная боль, мышечно-су ставные боли, болез ненность глазных яблок при давлении и движении, ухудшение аппетита); сознание обычно не нарушается. Кожа лица умеренно гиперемирована, сосуды склер расширены, экзантема бывает редко. Относительная брадикардия, умеренная гипотония, приг лушенность тонов сердца, иногда систолический шум на вер хушке.
У некоторых больных с 3—5-го дня присоединяется сухой болезненный кашель, иногда с болью за грудиной. Одышка и цианоз отсутствуют; укорочение перкуторного звука, бронхиаль ное дыхание, усиление голосового дрожания не определяются. В то же время на ограниченном участке удается выслушать сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы. Чаще легочные пораже ния отчетливо выявляются при рентгенологическом исследова нии в виде очаговых теней округлой формы с нерезкими контурами, умеренной интенсивности, расположенными на фоне интерстициальных изменений. В дальнейшем появляются типич ные признаки пневмонии (возможно, вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры).
Язык сухой, обложенный. .Отмечается также увеличение печени (у 50% больных) и селезенки. Диурез уменьшен; в моче существенных изменений нет.
Выздоровление медленное (2—4 нед). Длительно сохраняют ся апатия, субфебрилитет, снижение трудоспособности. Рециди вы возникают у 4—20% больных.
Диагноз. Диагностика лихорадки Ку основывается на эпи демиологических данных, клинических признаках и результатах лабораторных исследований. Наибольшее практическое значение имеют реакция агглютинации и РСК с риккетсиями Бернета. Они становятся положительными с конца 1-й и на 2-й неделе болезни. Диагностические титры—1:8—1:16 (обязательна повторная по становка реакций). Используется также кожно-аллергическая проба.
Дифференцируют от гриппа, сыпного тифа, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, туберкулеза, орнитоза, других вирус ных пневмоний.
Лечение. Применяют тетрациклин по 0,2—0,3 г или левомицетин по 0,5 г через каждые б ч в течение 8—10 дней. Одновременно назначают внутривенные вливания 5% раствора глюкозы (до 500 мл), комплекс витаминов, по показаниям оксигенотерапию, переливание крови, сердечно-сосудистые средства.
Прогноз благоприятный, летальность не превышает 1%. Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится борьба с Ку-риккетсиозом домашних животных. Помещения для скота дезинфицируют 10% раствором хлорной извести. Молоко от больных животных кипятят. В природных очагах рекоменду ется проводить борьбу с клещами, применять отпугивающие средства.
Для специфической профилактики в очагах лихорадки Ку проводят вакцинацию лиц, контактирующих с животными. Вак цину вводят под кожу троекратно в дозе 0,5—0,5—1 мл, интервалы между прививками 7—10 дней. Больные Ку-лихорадкой не представляют большой опасности для окружа ющих людей. Однако в литературе имеются описания отдельных случаев заражения медицинского персонала. Это делает необхо димым соблюдение определенных правил профилактики при обслуживании больных, особенно с легочными формами Ку-лихорадки (ношение марлевых респираторов, обеззараживание выделений больного и т. д.).
Микоплазмозы—острые инфекционные болезни, протека ющие с поражением органов дыхания, мочеполовой системы, реже с поражением других органов.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, больной микоплазмозом, или здоровый носитель микоплазм. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Некоторые клинические формы (абактериальный уретрит) могут возникнуть при заражении половым путем. Микоплазмоз более распространен во вновь сформировавшихся коллективах, где за первые 2—3 мес инфицируются, судя по нарастанию титра антител, до 50% лиц, входящих в коллектив. Удельный вес микоплазмозов среди острых респираторных заболеваний, протекающих с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, равен 5—6% к общему числу больных, а при острых пневмониях—от 6 до 20% всех больных пневмониями. Во время вспышек удельный вес микоплазмозов может повышаться до 50% и более. Повышение заболеваемости микоплазмозом часто сочетается с повышением заболеваемости острыми респираторными заболеваниями другой этиологии. Ми коплазмозы чаще встречаются в холодное время года.
Этиология. В настоящее время известно около 40 видов микоплазм, выделенных из различных источников (от коз, овец, крупного рогатого скота, свиней, грызунов, птиц, а также от здоровых и больных людей). От человека выделено 9 видов микоплазм. В патологии имеют значение: 1) Mycoplasma pneumo-niae; 2) Mycoplasma hominis (1-го и 2-го типов); 3) Т-микоплазмы (11 серотипов). Общие свойства микоплазм: 1) небольшие разме ры (150—225 нм); 2) способность размножаться на бесклеточной среде (в отличие от вирусов); 3) выраженный полиморфизм (из-за отсутствия ригидной оболочки); 4) потребность в стеролах (холестерине и других) при росте; 5) гибель под действием дистиллированной воды; 6) устойчивость к действию сульфаниламидов, пенициллина, стрептомицина и чувствительность к антибиотикам тетрациклиновой группы; 7) отсутствие реверсии микоплазм в отличие от L-форм бактерий. При росте на особых питательных средах микоплазмы образуют небольшие колонии с темным центром и более светлой периферией (форма, напомина ющая яичницу-глазунью) диаметром до 1—1,5 мм. Очень мелкие колонии (всего 15—25 мкм в диаметре) образуют Т-микоплазмы, откуда и произошло их название (от англ. tiny—очень малень кий, крошечный). Особенностью Т-микоплазм является их абсо лютная потребность в мочевине. Только они имеют ферменты для расщепления мочевины, избирательно подавляются эритромицином и ацетатом калия и, наоборот, этот вид устойчив к линкомицину, подавляющему рост других видов микоплазм. Микоплазмы занимают промежуточное положение между виру сами, бактериями и простейшими.
Патогенез. Воротами инфекции чаще служат слизистые оболочки респираторного тракта, что подтверждается опытами на добровольцах, у которых удалось вызвать заболевание при введении возбудителя в дыхательные пути. Об этом же говорит и преимущественное поражение органов дыхания. Внедрение возбудителя может происходить в слизистые оболочки мочепо ловых органов. Возможно внутриутробное инфицирование плода.
Инфицирование микоплазмами не всегда ведет к заболева нию, о чем свидетельствуют выделение микоплазм от здоровых людей, появление антител у большого числа новобранцев без перенесения ими заболевания. Наличие поражений, отдаленных от ворот инфекции (экзантема, изменение суставов, энцефалиты и др.), позволяет предполагать, что микоплазмоз не является только местным заболеванием. О генерализации инфекции свиде тельствует также обнаружение микоплазм в костном мозге, лимфатических узлах, ткани легкого.
Изменения в различных органах могут быть обусловлены не только развитием в них микоплазм, но и токсическими вещества ми, которые они могут продуцировать. Так, некоторые виды микоплазм животных продуцируют нейротоксин, относящийся к экзотоксинам. Он нейтрализуется специфической антисыворот кой. Экзотоксин оказывает первичное токсическое действие на нервную систему, действует на нервные клетки, поражает капилляры, делает проницаемым гематоэнцефалический барьер. Поражается также сердечно-сосудистая система. Иммунитет при микоплазмозе довольно напряженный, что делает перспективной работу по созданию вакцин.
Симптомы и течение. Инкубационный период—4— 25 дней (чаще 7—14). Описаны следующие клинические формы болезни: 1) острые респираторные заболевания (фарингиты, ринофарингиты, ларингофарингиты, бронхиты); 2) острые пнев монии; 3) абактериальный (негонорейный) уретрит; 4) малоизу ченные заболевания (менингиты, энцефалиты, внутриутробные поражения плода). Наиболее изучены микоплазмозы с преиму щественным поражением органов дыхания.
Острые респираторные заболевания. Эта форма микоплазмо-за встречается наиболее часто у военнослужащих первых меся цев службы. Микоплазмы обусловливают до 5% всех острых респираторных заболеваний, протекающих без поражения легких, и до 50% всех острых бронхитов. Ринофарингиты и особенно экссудативные фарингиты могут быть вызваны не только M.pneumoniae, но и M.hominis, что доказано в опытах на добровольцах. Инкубационный период обычно колеблется от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается удовлетворитель ным или хорошим. Температура нормальная или субфебрильная. Больные жалуются на боли в горле, насморк, иногда кашель, умеренные боли в мышцах. Слизистые оболочки зева, мягкого неба гиперемированы, несколько отечны, иногда отмечается зернистость слизистой оболочки зева. Миндалины умеренно увеличены. Изменения в зеве держатся около 7 дней. У некото рых больных в процесс вовлекаются гортань, трахея, бронхи. Общее самочувствие также не нарушается; кратковременно повышается температура тела до 38° С. Осложнений обычно не бывает.
Острые пневмонии. Инкубационный период чаще около 2 нед. Заболевание вызывается M.pneumoniae, но нередко насла ивается и вторичная бактериальная микрофлора (пневмококк, стафилококк и др.). Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, наблюдаются слабость, разби тость, ломящие боли во всем теле. По сравнению с пневмониями другой этиологии (гриппозными, парагриппозными, аденовирусными) насморк бывает значительно реже. Постоянным призна ком является кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизисто-гнойной, реже, кровянистой мокроты. Ка шель довольно упорный, иногда в виде приступов. При осмот ре—бледность кожи лица; у некоторых больных появляется экзантема. Может быть небольшая инъекция сосудов конъюн ктив, реже—выраженный конъюнктивит. Периферические лим фатические узлы не изменены. Пульс отстает от температуры или соответствует ей. На высоте болезни отмечается приглуше ние тонов сердца, АД понижается. Могут развиться более выраженные изменения сердечной мышцы. Воспаление слизи стой оболочки верхних дыхательных путей отсутствует или выражено слабо (ринит, фарингит). Упорный приступообразный кашель и наличие сухих хрипов указывают на вовлечение в процесс бронхов. Иногда развивается ларинготрахеит. .Іфдьішка незначительная. Укорочение перкуторного звука наблюдается лишь при массивном очаге пневмонии. Выслушиваются рассеян ные сухие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда ослабление дыхания. Процесс чаще локализуется в нижних долях; обычно он односторонний, двусторонние пневмонии отме чаются у 25% больных. Может развиться экссудативный плев рит. Воспалительные изменения чаще локализуются в правом легком.
Рентгенологически (рентгенография в двух-трех проекциях) у половины больных обнаруживают изменения, характерные для интерстициальной пневмонии, на фоне которых выявляются небольшие участки инфильтративных изменений. В других слу чаях с самого начала преобладают паренхиматозные изменения, обусловленные, вероятно, смешанной микоплазмозно-бактериальной инфекцией. Инфильтраты могут быть сливными, иногда массивными с ателектазами. Рентгенологические измене ния сохраняют до 3—5 нед. У некоторых больных появляются рвота, понос, у отдельных больных увеличиваются печень и селезенка. В зависимости от тяжести болезни длительность лихорадки варьирует от 3—5 до 40 дней. Лихорадка неправиль ного типа, иногда с большими суточными размахами, повышен ной потливостью при падении температуры и познабливанием при повышении. С нормализацией температуры самочувствие больных быстро улучшается, хотя рентгенологические измене ния сохраняются еще довольно длительно. Возможны рецидивы болезни.
Периферическая кровь изменяется незначительно. У 5—10% больных может быть лейкопения, у 15—20% больных— небольшой лейкоцитоз. У половины больных относительный нейтрофилез. СОЭ у большинства больных повышена до 20— 40 мм/ч.
Осложнения могут быть вызваны как самой микоплазмой, так и присоединившейся бактериальной инфекцией. Описаны тромбофлебиты, гемолитическая анемия, экссудативный плев рит, энцефалиты, менингоэнцефалиты.
Абактериальный уретрит. Этиологическая роль микоплазм при негонококковом уретрите и других заболеваниях мочеполо вой системы вызывает еще некоторое сомнение, так как микоп-лазмы нередко удается выделить не только от больных, но и от здоровых лиц. В последнее время большое значение придается микоплазмозам в акушерской патологии и внутриутробных пора жениях плода. Большое внимание привлекают находки микоп лазм в тканях лимфатических узлов, костном мозге больных лейкозами, а также в опухолевых тканях. Однако роль микоп лазм в генезе лейкозов еще окончательно не выяснена.
Микоплазмозные поражения центральной нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко.
Описаны и другие клинические синдромы, которые ряд авторов связывают с инфекцией микоплазмами (многоформная экссудативная эритема, острая гемолитическая анемия, синдром Стивенса—Джонса и др.).
Диагноз. Клиническая диагностика довольно сложна из-за полиморфизма клинических проявлений микоплазмоза. Микоп лазмозные пневмонии отличаются отсутствием выраженного сезонного подъема заболеваемости, относительно легким течени ем, умеренной интоксикацией, отсутствием лейкоцитоза и катара верхних дыхательных путей. Однако в отдельных случаях их трудно отличить от пневмоний другой этиологии (парагриппозных, аденовирусных и др.). Также трудно дифференцировать острые респираторные заболевания от подобных заболеваний, вызванных различными вирусами. Сложна диагностика и более редких форм микоплазмоза, поэтому большое значение имеют лабораторные методы. Выделение микоплазм технически доволь но сложно, так как они растут только на специальных средах, содержащих много компонентов, или на культуре тканей. В настоящее время хорошо отработана методика обнаружения Т-микоплазм. При использовании элективной уреазной среды уже через 24—28 ч по изменению цвета среды (с желтого на красный) можно обнаружить наличие Т-микоплазм в исследу емом материале.
Для диагностики чаще пользуются серологическими реакциями (PCК, непрямой гемагглютинации, определение холодовых агглютининов). Исследуют парные сыворотки: первую берут до 6-го дня болезни, вторую—спустя 10—14 дней. Диагностиче ским считается нарастание титра антител в 4 раза и более. При сопоставлении чувствительности РСК и РНГА в опытах на добровольцах, инфицированных микоплазмами, последняя реак ция оказалась более чувствительной. Холодовые агглютинины выявляются лишь у половины больных микоплазмозами и имеют значительно меньшее диагностическое значение.
Лечение. Микоплазмы не чувствительны к пенициллину, стрептомицину и сульфаниламидным препаратам, т. е. к тем лекарственным средствам, которые обычно используют при лечении острых пневмоний. В эксперименте установлено, что микоплазмы чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы. Эти антибиотики дают терапевтический эффект и при микоплазмозах человека. При подозрении на микоплазмозную природу острых пневмоний назначают тетрациклиновые препара ты (тетрациклин, окситетрациклин) по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6—8 дней или эритромицин. При наслоении вторичной бактериальной инфекции используют другие антибиотики в соответствии с видом возбудителя и чувствительности его к антибиотикам. При пневмониях показаны, кроме того, оксигено-терапия через носовые катетеры по 45—60 мин 4—6 раз в сутки, комплекс витаминов, эфедрин с димедролом, симптомати ческие препараты. В периоде выздоровления—лечебная физ культура, банки, физиотерапевтические процедуры. При микоплазмозных острых респираторных заболеваниях без поражения легких ограничиваются симптоматической терапией.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилак тические мероприятия те же, что и при других острых респира торных заболеваниях. Разрабатывается специфическая профи лактика (убитые и живые противомикоплазмозные вакцины). Больных микоплазмозом необходимо изолировать до исчезнове ния клинических проявлений болезни (при пневмониях—2— 3 нед, при острых респираторных заболеваниях—5—7 дней).
Псевдотуберкулез («дальневосточная» скарлатиноподобная лихорадка)—острая инфекционная болезнь; характеризуется об щей интоксикацией, лихорадкой, скарлатиноподобной экзанте мой, поражением тонкой кишки (илеит), печени и суставов.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции являются, вероятно, мышевидные грызуны. Роль человека как источника инфекции не доказана. Передача инфекции происхо дит преимущественно алиментарным путем через зараженные продукты (сырые овощи) и воду. Заболеваемость имеет выра женную сезонность (апрель—май). Встречается не только на Дальнем Востоке, но и в других районах СССР. Могут наблю даться эпидемические вспышки и спорадические заболевания.
Этиология. Возбудитель—Yersinia pseudotuberculosis— грамотрицательная палочка длиной 1,8—2,3 мкм и шириной 0,7—0,9 мкм, овоидной формы с биполярным окрашиванием. Без капсулы, спор не образует, подвижна. По соматическому антигену подразделяется на 5 серотипов (вариантов). Заболева ния человека чаще обусловлены I и III серотипами.
Патогенез не изучен. Патологоанатомические изменения ввиду доброкачественности течения освещены недостаточно. Предполагается, что входными воротами инфекции служит желудочно-кишечный тракт. Возбудитель внедряется в лимфати ческие образования кишечника, затем проникает в кровяное русло и распространяется по всему организму. В результате последова тельно возникают фазы бактериемии, токсемии, токсико-аллергии и органных поражений.
Симптомы и течение. Инкубационный период длится в среднем 8—10 дней. Болезнь начинается остро, продромальные явления не выражены. Температура тела повышается обычно в течение 2—3 дней, реже уже к концу 1-го дня болезни она достигает максимальных цифр. Повышение температуры сопро вождается повторными ознобами и небольшой потливостью. Одновременно появляются тошнота и рвота. Эти симптомы могут сочетаться с болями в животе и суставах. Лицо и шея гиперемированы; гиперемия конъюнктив и инъекция склер. В зеве ограниченная яркая гиперемия мягкого неба. Язык покрыт серо-белым налетом, после очищения от налета напоминает скарлатинозный «малиновый язык». Характерны гиперемия и отечность ладоней и подошвенной поверхности стоп.
Сыпь на коже появляется на 1—6-й день болезни, чаще между 2-м и 4-м днем. Сыпь мелкоточечная, обильная, распола гается преимущественно на сгибательной поверхности рук, боко вых частях туловища и на животе в области паховых складок. Наряду с мелкоточечной сыпью иногда наблюдаются мелкопятнистые элементы, в основном вокруг крупных суставов (луче за пястных, локтевых, голеностопных), или геморрагии в виде отдельных петехий или полос в естественных складках кожи и на боковых поверхностях грудной клетки. Сыпь исчезает чаще к 5—7-му дню болезни, реже остается до 8—10-го дня. После ее исчезновения нередко появляется пластинчатое шелушение. Опи саны случаи без сыпи.
Лихорадка имеет постоянный характер или неправильно ремиттирующий, удерживается на высоких цифрах (38,5— 39,5° С), длительность ее не превышает обычно 6—7 дней. Пульс учащен, АД понижено, тоны сердца слегка приглушены. Органы дыхания, как правило, не поражаются.
Типично поражение органов пищеварения. У больных отмеча ются анорексия, тошнота и рвота, боли в животе, иногда понос. Характерны симптомы терминального илеита, боли в правой подвздошной области, иногда очень сильные, схваткообразные, болезненность живота в этой же области, напряжение брюшных мышц и другие признаки раздражения брюшины, увеличение и болезненность мезентериальных лимфатических узлов. Печень увеличена и болезненна, у отдельных больных развивается желтуха (острый паренхиматозный гепатит). Все эти клиниче ские проявления болезни часто сочетаются с поражением суста вов типа артралгий или острого полиартрита, обычно в процесс вовлечены крупные суставы, изолированные поражения мелких суставов редки.
Более чем у половины больных в периоде выздоровления (ремиссии) возникают обострения и рецидивы, они отличаются меньшей выраженностью общей интоксикации, более редким появлением сыпи (чаще пятнистой или папуле зной) и более частым возникновением органных поражений, особенно терми нального илеита.
В зависимости от степени и характера органных поражений различают следующие клинические формы болезни (по И. Ю. Залмоверу): генерализованную, абдоминальную, желтуш ную, артралгическую и скарлатиноподобную. Чаще наблюдается абдоминальная (54,6%), скарлатиноподобная (20,4%) и артралгическая (15,6%) формы.
Диагноз. В типичных случаях и при учете клинических и эпидемиологических данных диагностика заболевания не вызы вает больших затруднений. Для специфической лабораторной диагностики используют: 1) бактериологический метод (выделе ние псевдотуберкулезного микроба из крови и кала больного путем прямого посева на обычные питательные среды или по специальной методике Петерсона и Кука; 2) серологический метод (реакция агглютинации).
Дифференциальную диагностику проводят со скар латиной и энтеровирусными заболеваниями, иногда приходится дифференцировать от острого ревматизма (при артралгической форме) и острого аппендицита (при абдоминальной форме).
Лечение. Назначают левомицетин (по 0,5—0,75 г 4 раза в день в течение 7—10 дней, иногда повторными Курсами). Проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, изотониче ский раствор хлорида натрия), оксигенотерапию, назначают витамины, симптоматические средства (по показаниям).
Прогноз благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилак тика сводится к проведению дератизащюнных мероприятий и защите продуктов от воды и грызунов. Специфическая профи лактика не разработана. В очаге выявляют и госпитализируют больных; запрещается употребление овощей (капуста, морковь) без термической обработки. Выписка больных производится после полного клинического выздоровления и двукратного отри цательного бактериологического исследования испражнений.
Токсоплазмоз—паразитарная болезнь; характеризуется хро ническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, частым поражением мышц, миокарда и глаз.
Эпидемиология. Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и некоторые представители семейства кошачь их (рысь, пума, оцелот, ягуар и др.). В эпителии тонкой кишки ончательного хозяина паразит проделывает половой цикл развития. Во внешнюю среду инфицированные кошки выделяют с испражнениями ооцисты, которые способны длительно сохраняться (до года) во внешней среде и инфицировать многие виды животных (свыше 200), а также человека. Другие животные служат промежуточным хозяином, и заражение от них наступает лишь при употреблении в пищу сырого мяса (мясного фарша). Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяй ственными животными) к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду никакой опасности для окружающих не представляет. Не описано ни одного достоверного случая заражения токсоплазмо зом при переливании крови больного токсоплазмозом донора. Возможно лишь внутриутробное инфицирование плода от матери, у которой токсоплазмоз находится в активном состоянии (свежее заражение во время беременности). При заражении до беременности, при наличии латентного или хронического токсоплазмоза у беременной инфицирования плода не происходит.
Инфицированность токсоплазмами широко распространена во всех странах. Общее число инфицированных в мире составляет не менее 500 млн. В СССР инфицировано до 30% населения, но в большинстве случаев инфекция протекает латентно, не проявля ясь клиническими симптомами.
Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к простейшим (класс споровиков), по свойствам имеет много общего с кокцидиями. Размеры паразита в стадии трофозоита (эндозоита) равны 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину; по форме напоминает полулуние, окрашивается по Романовско му. Цисты имеют собственную плотную оболочку, размеры их до 100 мкм, внутри их содержится 3000—5000 паразитов и более. В организме промежуточных хозяев паразит существует в виде трофозоитов (эндозоитов), которые размножаются внутрикле-точно путем продольного деления или эндодиогении. При хрони ческом и латентном токсоплазмозе паразиты в инфицированном организме существуют в виде цист. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Цисты очень устойчивы к различным воздействиям и не погиба ют под воздействием химиотерапевтических препаратов. В орга низме хозяина цисты сохраняются десятки лет. На пролиферативные формы действуют хлоридин, сульфаниламидные препара ты, тетрациклины, хингамин (делагил) и другие антипаразитар ные средства. Пролиферативные формы нестойки во внешней среде; они быстро погибают при высушивании, прогревании, под влиянием дезинфицирующих средств.
Культивируются токсоплазмы путам заражения лаборатор ных животных (белые мыши, морские свинки, кролики, хомяки), развивающихся куриных эмбрионов, а также в культуре тканей. Имеются различные штаммы токсоплазм, некоторые из них отличаются высокой вирулентностью (штамм RH) и быстро приводят к гибели лабораторных животных, другие маловирулентные (авирулентные) обычно не вызывают заметных клинических проявлений болезни у лабораторных животных.
Патогенез. Воротами инфекции чаще служат органы пище варения, хотя описаны случаи внутрилабораторных заражений высоковирулентными штаммами токсоплазм через повреждение кожи (пипеткой или шприцем с культурой токсоплазм). Внедре ние возбудителя происходит в нижних отделах тонкой кишки, затем с током лимфы токсоплазмы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь развиваются воспалительные изменения с формированием инфекционной гра нулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Мезентериальные лимфатические узлы значительно увеличиваются. Затем токсоплазмы попадают в кровь, разносятся по всему организму и фиксируются в различных органах и тканях (печень, селезенка, лимфатические узлы, нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы). В этих органах образуются скопления паразита в виде цист, которые могут сохраняться в организме десятки лет или пожиз ненно. В ряде случаев в местах фиксации возникают воспали тельные очаги, а в некоторых органах (нервная система, скелет ные мышцы) могут быть очажки некроза, в которых затем откладываются соли кальция и образуются кальцинаты.
В результате жизнедеятельности паразита и выделения анти генов и аллергенов наступает аллергическая перестройка орга низма (по типу гиперчувствительности замедленного типа) и вырабатываются антитела, которые выявляются в различных иммунных реакциях (РСК, реакция с красителем, РПГА и др.). Наличие антител предохраняет от нового заражения даже высо ковирулентными штаммами токсоплазм. При ослаблении защит ных сил организма и снижении напряженности иммунитета может наступить обострение заболевания. Обострение хрониче ского токсоплазмоза иногда провоцируется интеркуррентными заболеваниями (грипп, острые респираторные заболевания, пнев монии). Рецидивы заболевания могут наблюдаться через длитель ное время (до 10—20 лет) после заражения. Описаны обострения с развитием тяжелого токсоплазмозного энцефалита после лече ния лиц с латентным токсоплазмозом цитостатиками и иммунодепрессантами.
Симптомы и течение. Инкубационный период при внут рилабораторных заражениях высоковирулентными штаммами длится около 2 нед. При естественном заражении заболевание начинается обычно исподволь как первично-хроническое заболе вание, и от момента заражения до появления первых клиниче ских проявлений может пройти много месяцев. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожден ный токсоплазмоз. По клиническим проявлениям выделяют острые, хронические и латентные формы токсоплазмоза. Чаще всего заражение клинически ничем не проявляется (первично-латентная форма), кроме иммунологических сдвигов и аллергиче ской перестройки. Очень редко после заражения развивается острый токсоплазмоз. У большинства больных (около 99% клинически выраженных форм) токсоплазмоз с самого начала принимает хроническое течение (первично-хроническая форма), но может принять хроническое течение и после перенесенной острой формы (вторично-хронический токсоплазмоз). От преды дущей формы он отличается наличием грубых резидуальных явлений со стороны центральной нервной системы в виде различных последствий энцефалита. Наконец, после исчезнове ния клинических симптомов острых и хронических форм токсоп лазмо за инфекция переходит в латентную форму (вторично-латентная форма) иногда с резидуальными явлениями. Врожден ный токсоплазмоз также может протекать в острой и хрониче ской формах.
Приобретенный токсоплазмоз. У отдельных больных (0,2—0,3%) приобретенный токсоплазмоз может протекать остро.
Острый токсоплазмоз встречается в виде энцефалитической, тифоподобной и смешанной форм. Энцефалитическая форма протекает в виде острого заболевания, в клинической картине которого на первый план выступают признаки поражения нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломи-елит). Отмечаются высокая лихорадка, сильная головная боль, судороги, рвота, галлюцинации, моноплегии, гемиплегии, парали чи черепных нервов, менингеальные симптомы. Заболевание протекает тяжело, может закончиться летально. В случае выздоровления могут остаться стойкие резидуальные явления со стороны центральной нервной системы, но возможно и полное восстановление всех функций. Тифоподобная форма характери зуется острым началом, лихорадкой, появлением макулопапулезной сыпи по всему телу (на 4—7-й день болезни), увеличением печени и селезенки. Протекает тяжело, нередко заканчивается летально. Разделение острого токсоплазмоза на энцефалитическую и тифоподобную формы имеет условный характер; так, при последней также отмечаются признаки энцефалита (смешан ная форма).
Хронический токсоплазмоз. Клинические проявления пер вично- и вторично-хронических форм токсоплазмоза сходны. Они слагаются из общеинфекционных симптомов, которые отмечают ся у всех больных, и органных изменений, которые очень различаются по своим сочетаниям и выраженности. К общеин фекционным можно отнести симптомы общей интоксикации и гистиоцитоза.
Первично-хроническая форма токсоплазмоза начинается ис подволь. Больные жалуются на общую слабость, адинамию, ухудшение аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Больные становятся раздражительными; некоторые отмечают ухудшение памяти, снижение интереса к окружающему. Часто беспокоит головная боль. Постоянный признак (у 90%)—повышение темпе ратуры тела до субфебрильных цифр. Нередко субфебрилитет продолжается многие месяцы, иногда он волнообразного харак тера, у женщин может быть связан с менструальным циклом. У 85% больных отмечается генерализованная лимфаденопатия. Периферические лимфатические узлы увеличены умеренно (1—3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлече ны мезентериальные лимфатические узлы. Недооценка этого симптома часто приводит к диагностическим ошибкам (ставятся диагнозы хронического аппендицита, аднексита, туберкулезного мезаденита). Больные жалуются на боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживают миозиты (особенно часто мышц голеней), иногда с развитием кальцинатов в мышцах. Рентгенологически могут выявляться дистрофические изменения в мелких суставах кисти. Больных часто беспокоят сердцеби ение, тупые давящие боли в области сердца, перебои сердца. Объективно отмечают тахикардию, иногда экстрасистолы, пони жение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов, на ЭКГ—нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышеч ные изменения, нарушения ритма сердца; изменения ЭКГ выяв ляются у 90% больных. Изменений органов дыхания при хроническом токсоплазмозе не наблюдается. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны спазм и нарушение моторики толстого кишеч ника. У 65% больных увеличиваются размеры печени, однако токсоплазмоз не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже (у 15%).
Характерны изменения глаз (хориоретиниты, увеиты), нерв ной системы (выраженные функциональные расстройства, диэн-цефальные изменения, остаточные явления энцефалита, эпилеп-тиформные судорожные приступы, наличие внутримозговых кальцинатов). Отдельные органные поражения не бывают изоли рованными, они всегда отмечаются на фоне субфебрилитета, хронической интоксикации, гистиоцитоза и других проявлений токсоплазмоза. Нельзя говорить о «глазных», «миокардитиче-ских» формах или о «нейротоксоплазмозе», следует иметь в виду поражения отдельных органов у больных хроническим токсоп лазмозом. Выделяют клинически выраженные и стертые формы хронического токсоплазмоза. Нередко они периодически сменя ют друг друга, обусловливая волнообразное течение болезни. В других случаях стертая форма переходит во вторично-латентную форму, при которой отсутствуют какие-либо проявления болезни.
Латентные формы токсоплазмоза характеризуются тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного признаков токсоплазмоза выявить не удается. Их диагностируют с помощью серологических реакций (РСК с токсоплазмозным антигеном, метод флюоресцирующих антител, РПГА, реакция с красителем и др.) или внутрикожной пробы с токсоплазмином. Различают вторично-латентную форму токсоплазмоза у лиц, у которых ранее были клинически выраженные формы токсоплаз моза, и первично-латентную в тех случаях, когда латентная форма развилась первично без каких-либо проявлений болезни. При вторично-латентных формах легко наступает обострение (при интеркуррентных заболеваниях, беременности), тогда как первично-латентная форма обострении почти не дает.
При стихании приобретенного токсоплазмоза могут остаться необратимые изменения (кальцинаты в головном мозге, старые очаги хориоретинита, нарушающие зрение и др.). Эти изменения следует относить к резидуальному токсоплазмозу, при котором противоинфекционная терапия эффекта не дает.
Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоп лазмоза у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000—3500 родившихся детей. Это возможно только при свежем инфицировании во время беременности. Врожденный токсоплаз моз, как и приобретенный, может протекать в виде острого заболевания или с самого начала принимать хроническое течение.
Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает как тяжелое генерализованное заболевание, на фоне которого неред ко развиваются симптомы энцефалита. Характерны выраженная общая интоксикация, высокая лихорадка, экзантема, изменения внутренних органов и нервной системы. Распространенная экзан тема служит проявлением генерализованной инфекции. Элемен ты сыпи состоят из небольших пятен, иногда возвышающихся над уровнем кожи (розеолы, пятна, макулопапулезные элемен ты ). Окраска их варьирует от розовой до красной. Элементы сыпи более обильны на конечностях и нижних отделах живота. Сыпь сохраняется от нескольких дней до 2 нед. Часто поражает ся печень, что сопровождается увеличением ее размеров и желтушностью кожных покровов. Увеличиваются селезенка и периферические лимфатические узлы. На этом фоне может развиться энцефалит. При врожденном токсоплазмозе также не наблюдается изолированных поражений центральной нервной системы без общеинфекционной симптоматики. При развитии токсоплазмозного энцефалита отмечаются летаргия, приступы опистотонуса, клонических и тонических судорог, парезы или параличи конечностей, поражения черепных нервов. Отмечается повышение ликворного давления, спинномозговая жидкость прозрачная, ксантохромная, содержание белка повышено, цитоз чаще 100—120 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Заболевание может прогрессировать и закончиться смертью ребенка в первые недели жизни.
В ряде случаев острота процесса стихает и заболевание переходит во вторично-хроническую форму. У больных отмеча ются периодически обостряющиеся общеинфекционные симпто мы и признаки поражения нервной системы и глаз (отставание в умственном развитии, парезы, параличи, эпилептиформные при падки, хориоретинит).
Иногда наблюдается латентное течение врожденного ток соплазмоза с обострениями в виде хориоретинита и других проявлений.
После стихания инфекционного процесса при врожденном токсоплазмозе могут сохраняться стойкие необратимые измене ния (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном разви тии), которые следует трактовать как резидуальный токсоплаз моз.
Диагноз токсоплазмоза основывается в первую очередь на клинических проявлениях болезни, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Следует учиты вать, что 20—30% здоровых людей и многие больные другими заболеваниями дают положительные реакции на токсоплазмоз. В связи с этим оценивать данные серологических исследований и внутрикожной пробы следует осторожно. Отрицательные ре зультаты серологических реакций и особенно отрицательная внутрикожная проба позволяют надежно исключить хронический токсоплазмоз, тогда как положительные реакции указывают лишь на инфицированность данного человека и говорить о заболевании можно лишь при наличии у него характерных для токсоплазмоза симптомов. Из клинических признаков диагности ческое значение имеют длительная субфебрильная температура, лимфаденопатия, увеличение печени, поражение глаз, кальцинаты в мозге и в мышцах, сердечно-сосудистые и вегетативные расстройства.
Из серологических методов используют РСК, РПГА, метод флюоресцирующих антител, реакцию преципитации, реакцию с красителем (реакция Сейбина—Фельдмана) и др. Широко ис пользуется внутрикожная проба с токсоплазмином. Выделить токсоплазмы от больного довольно трудно, иногда это удается при исследовании спинномозговой жидкости (при врожденном или остро протекающем приобретенном токсоплазмозе) или биопсированных лимфатических узлов. Проба с токсоплазмином считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоп-лазмина появляются гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм—резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается. Для суждения об активности процесса можно использовать титрационную пробу с токсоплазмином, при постановке которой внутрикожно вводят различные разведения токсоплазмина (1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000, 1:100000) по 0,1 мл каждого разведения. При активном процессе реакция наблюдается на высокие разведения (до 1:100000—1:10000000000), а диаметр инфильтрата на более слабые разведения может быть равен или даже больше диаметра на более концентрированное разведение. Эта проба служит также для определения рабочей дозы токсоплазмина при лечении.
Лечение. При остром приобретенном токсоплазмозе прово дят этиотропное лечение комбинаций хлорид ина (дараприм, тиндурин) с сульфадимезином. Хлоридин дают по 0,025 г 2—3 раза в день и сульфадимезин по 2—4 г/сут в течение 5—7 дней. Обычно назначают 3 курса с интервалом 7—10 дней. Эти препараты можно чередовать с антибиотиками тетрациклиновой группы.
При хронических формах токсоплазмоза хорошие результаты дает комплексная терапия (после одного курса лечения стойкое выздоровление наступает у 80—90% больных). Вначале назначают курс лечения (7—10 дней) каким-либо этиотропным препаратом (антибиотики тетрациклиновой группы, делагил, метронидазол, хлоридин с сульфадимезином) в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией. С этой целью используют анти-гистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин) или кортикостероиды. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении). В дальней шем проводят токсоплазминотерапию (вакцинотерапию). В каче стве вакцины используют токсоплазмин. Вначале определяют рабочее разведение (минимальное разведение в титрационной пробе, которое обусловливает небольшую кожную реакцию). Для лечения токсоплазмин (в выбранном разведении) вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 3 места, на 2-й день— 4 инъекции по 0,1 мл в 4 точки, затем ежедневно, прибавляя по одной инъекции, доходят до 10 инъекций (на 8-й день лечения). Во время лечения токсоплазмином больным ежедневно назначают общее ультрафиолетовое облучение, начиная с /д биодозы и доводя до одной биодозы. Введение токсоплазмина приводит к специфической десенсибилизации и стимулирует защитные им мунные реакции, что обусловливает переход манифестных форм хронического токсоплазмоза в латентные.
Проводят лечение сопутствующих заболеваний (глистные и протозойные инвазии, хронические холецистохолангиты и др.), которые могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние иммунной системы. При артралгиях и миозитах широко используется физиотерапия. Средняя длительность курса лечения около 3 нед.
Назначение химиотерапевтических препаратов в ранние сроки беременности (первые 3 мес) категорически противопоказано, так как они могут обусловить возникновение уродств (тератоген-ное действие). При необходимости лечения ограничиваются лишь курсом вакцинотерапии и обще укрепляющим лечением. При положительных реакциях на токсоплазмоз, но отсутствии клини ческих проявлений болезни лечение не проводится.
Прогноз при врожденном токсоплазмозе серьезный, так как последствия его весьма стойки. Тяжело протекают острые формы приобретенного токсоплазмоза. Они могут закончиться летально или оставить после себя серьезные последствия. При хронических формах прогноз благоприятный, хотя у некоторых больных периодически наблюдаются обострения болезни.
Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контактов с больными кошками. Запрещение употребления (опробывания) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Для профилактики врожденного токсоп лазмоза большое значение имеет предупреждение заражения токсоплазмозом во время беременности (исключить контакт с кошками и опробывание сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса). Мероприятия в очаге не проводятся.
Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия)—вирусная бо лезнь с преимущественно латентным течением у взрослых: характеризуется трансплацентарной передачей и внутриутроб ным поражением плода. Генерализеванные формы болезни протекают с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.
Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции человек. Возбудитель выделяется со слюной и с мочой. Инфек ция передается воздушно-капельным и контактным путем. Дока зана возможность трансплацентарной передачи инфекции, а также передача инфекции при трансплантации почек, не исклю чена возможность передачи вируса при переливании крови инфицированного донора. О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50—80% взрослых людей. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерали зованная цитомегалия обнаруживается у 5—15% и локализованная—у 10—30% к общему числу обследованных. Цитомегаловирус может длительно сохраняться в организме человека в виде латентной инфекции.
Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) отно сится к вирусам герпеса (семейство Herpes viridae). Диаметр вириона около 180 нм, вирус содержит ДНК, при развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25—40 мкм. В культу ре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Имеются антигенные отличия между отдельными штаммами вируса. Репродукция вируса тормозится 6-азауридином.
Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Допускается возможность алиментарного инфицирования. Можно думать, что в этих случаях вирус внедряется в слизистые оболочки пищеварительных органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечено. Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализован ных формах он обнаруживается лишь в ткани слюнных желез. Вирус может персистировать в организме и выделяться во внешнюю среду длительное время (до 2—З лет). В ответ на внедрение развивается иммунная перестройка организма. Пере ход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выра женные формы обычно провоцируется какими-либо ослабля ющими факторами, например применением кортикостероидов, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. У беременных с латентной цитоме галовирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Для этого необходимо обострение заболевания у матери, вирусемия с последующим поражением плода. Вероятность поражения плода будет значительно выше при инфицирован матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной женщины.
Симптомы и течение. Инкубационный период неизве стен, так как чаще Цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникали после воздействия какого-либо ослабляющего факто ра. Можно выделить приобретенную и врожденную цитомегаловирусную инфекцию.
Приобретенная Цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латен тная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами, иногда наблюдаются легкие гриппоподобные забо левания, неясный субфебрилитет, диагностика ее основывается на данных лабораторных исследований.
Генерализованная приобретенная цитомегаловирусная инфек ция у взрослых наблюдается редко. Как правило, клинические проявления цитомегалии выявляются на фоне какого-либо друго го заболевания, резко снижающего иммуногенез, в частности после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкемии, новообразований. В этих случаях имеет значение использование различных иммунодепрессантов (кортикостероиды, метотрексат и др.). Генерализованная цитомегаловирусная инфекция у взрос лых проявляется в виде вяло текущей пневмонии или своеобраз ного острого инфекционного заболевания, характеризующегося лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (так называемый мононуклеоз, вызываемый вирусом цитомегалии). Лимфаденопатия, тонзиллит отсутствуют. Результаты реакций гетерогемагглютинации отри цательные.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Характер пораже ния плода, как и при других инфекционных болезнях, зависит от срока инфипирования. При инфицировании плода на ранних сроках беременности возможны гибель плода и самопроизволь ные аборты. При инфицировании в первые 3 мес беременности возможно тератогенное действие цитомегаловируса. При инфи цировании в более поздние сроки может быть врожденная цитомегалия, не сопровождающаяся пороками развития. Безус ловно, врожденным заболеванием цитомегалию можно рассмат ривать при выявлении симптомов болезни с первых дней жизни ребенка, тогда как выявление признаков болезни у детей более старшего возраста может быть результатом приобретенной цитомегалии.
Для врожденной цитомегалии характерны желтуха, увеличе ние печени и селезенки, геморрагический синдром, уменьшение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов. С первых дней жизни отмечаются желтушное окрашивание кожных покровов, геморрагические элементы сыпи на коже (геморрагическая пурпура). Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка. Редко встречаются кровоизлияния в мозг и другие органы. Значительно снижается число тромбоцитов (до 50•109/л и менее). Отмечается увеличение печени и особенно селезенки, которое сохраняется иногда в течение года, тогда как геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2—3 нед. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 нед и затем медленно, иногда волнообразно, снижается на протяжении 2—6 мес. Помимо желтухи и увеличения печени, отмечается повышение активности сывороточных ферментов (аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), а в пунктате печени можно обнаружить характерные цитомегалические клетки. При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти не встречается). Очаги энцефалита чаще располагаются в периваскулярных зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки некроза с последующим образо ванием кальцинатов. Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения центральной нервной системы часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмо нии и поражения почек, значительно реже изменяется сердечно сосудистая система. Важно отметить, что врожденная цитомега ловирусная инфекция всегда имеет генерализованный характер, хотя при ней обязательно поражаются и слюнные железы. Приобретенная цитомегалия может быть локализованной с изо лированным поражением слюнных желез.
Диагноз. Клиническая диагностика врожденной цитомега лии представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут обусловить многие болезни, в частности гемолити-ческая болезнь, врожденный токсоплазмоз, листериоз, сифилис, сепсис и др. Наиболее достоверный метод подтверждения цитомегалии—выделение цитомегаловируса из слюны или мочи новорожденных. Для этой цели используют культуры фибробластов эмбриона и культуры диплоидных клеток человека. Этот метод еще недоступен многим практическим лечебным учрежде ниям. Менее надежен серологический метод, в частности поста новка РСК со специфическим антигеном. Обнаружение антител не служит подтверждением врожденной цитомегалии, так как антитела могут передаваться ребенку от матери. Наиболее простым и доступным методом лабораторной диагностики явля ется цитологическое исследование осадков слюны, мочи, желу дочного содержимого, спинномозговой жидкости. Доказатель ством служит обнаружение цитомегалических клеток («цитоме-галов»). Они представляют собой крупные клетки овальной или округлой формы. В ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток дости гает 25—40 мкм. Эти клетки рассматривают как специфическое проявление цитомегаловирусной инфекции. Эта же методика используется и для подтверждения приобретенной цитомегалии.
Лечение. Этиотропных противовирусных препаратов пока не разработано. Нет доказательств терапевтической эффективно сти интерферона.
При приобретенной локализованной цитомегаловирусной ин фекции беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. Назначают витамины. В качестве специфического средства может быть использован нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против цитомегаловирусов. Препарат вводят внутримышечно по 6—12 мл с интервалом 2—3 нед в течение первых 3 мес беременности. Для предупреждения генерализации инфекции важны правильное питание, достаточное количество витаминов, предупреждение интеркуррентных заболеваний.
При врожденной цитомегаловирусной инфекции проводят комплексное патогенетическое лечение в зависимости от выра женности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени используют принципы терапии вирусного гепатита. Внутривенно вводят растворы глюкозы, неокомпенсан, плазму (10 мл/кг); при тяжелых формах может быть проведен курс лечения кортикостероидами в возрастных дозах. Внутримы шечно один раз в неделю назначают нормальный человеческий иммуноглобулин (0,2 мл/кг). При пневмониях, которые часто имеют вирусно-бактериальный характер, назначают антибио тики.
Прогноз серьезный, особенно при врожденной цитомегалии с поражением центральной нервной системы. В случае выздоров ления возможны различные резидуальные явления (задержка психомоторного развития). Прогноз приобретенной генерализо-ванной цитомегалии определяется основным заболеванием (ново образованием, лейкозом и др.). При локализованной форме приобретенной инфекции прогноз благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге. Специфиче ская профилактика не разработана. Необходимо оберегать бере менных от контакта с детьми, больными врожденной цитомега-лией. В этих случаях дети длительно (до 5 лет) выделяют вирус во внешнюю среду. В случае рождения ребенка с врожденной цитомегалией следующая беременность может быть рекомендо вана не ранее чем через 2 года (срок персистирования вируса при локализованной приобретенной цитомегалии). Мероприятия в оча ге не проводятся.
Шистосомозы (бильгарциоз)—гельминтозы тропических и субтропических стран, при которых шистосомы паразитируют в мелких венах мочевого пузыря, толстой кишки. Клинически протекает в виде хронического заболевания с преимущественным поражением мочеполовой системы, кишечника, печени, селезен ки, иногда нервной системы.
Эпидемиология. Основной источник инфекции—больной человек. Промежуточными хозяевами служат различные виды моллюсков. Из яиц шистосом, попавших в воду, выходят личинки—мирацидии, которые плавают в воде до тех пор, пока не проникнут в организм моллюска, где развиваются до стадии церкария (хвостатая личинка). Церкарии выходят из моллюска и могут сохраняться в воде до 5—12 сут. При купании церкарии проникают через кожу человека. Шистосомоз широко распро странен в ряде стран Африки, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. Всего поражено шистосомозом около 250 млн. человек. В нашей стране встречаются только случаи, завезенные из других стран.
Этиология. Возбудителями шистосомоза являются 4 вида шистосом: Schistosoma haematobium (возбудитель мочеполового шистосомоза), Schistosoma mansoni (возбудитель кишечного ши стосомоза), Schistosoma japonicum (возбудитель японского ши стосомоза) и S. intercalatum (возбудитель интеркалатного шисто сомоза). Все они относятся к разнополым трематодам. У самца на брюшной стенке образуется желоб, в котором помещается нитевидная самка. Отдельные виды различаются размерами, числом яиц в матке, формой яиц. Продолжительность жизни шистосом в организме человека достигает 40 лет.
Патогенез. Человек заражается при контакте с инфициро ванной водой. Церкарии активно проникают через кожу и слизистые оболочки, затем с током лимфы и крови проникают в правый желудочек сердца и в легкие. Из легких через большой круг кровообращения личинки мигрируют в вены печени. При созревании шистосомы переходят в вены мочевого пузыря и кишечника. Здесь самки откладывают яйца, которые через стенку сосуда и слизистую оболочку проникают в просвет кишечника или мочевого пузыря и выделяются во внешнюю среду. В патогенезе шистосомоза играют роль механическая травма, наносимая паразитами и их яйцами, а также интоксика ция продуктами обмена. Имеет значение и присоединение вто ричной бактериальной инфекции. Яйца шистосом могут заносить ся в различные органы (легкие, сердце, мозг, печень, селезенка, матка и др.), вызывая там воспалительные очаги (псевдоабсцес сы).
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжа ется чаще 4—6 нед.
Мочеполовой шистосомоз. У отдельных больных в период миграции паразитов развиваются аллергические симптомы (лихо радка, озноб, боли в суставах, уртикарная сыпь, общая интокси кация). Через 2—6 мес появляются характерные изменения мочеполовых органов: терминальная гематурия, боли в нижних отделах живота, болезненное мочеиспускание. При сужении мочеточников могут возникать болевые приступы, напомина ющие почечную колику. У некоторых больных отмечаются слабость, понижение аппетита, недомогание. У llз больных заболевание протекает без выраженных субъективных ощуще ний и выявляется лишь при лабораторных исследованиях.
Японский шистосомоз характеризуется более разнообразными клиническими симптомами, среди которых преобладают призна ки поражения кишечника и печени. В период миграции паразитов могут наблюдаться аллергические реакции, а позднее к моменту созревания шистосом развиваются выраженные симптомы болез ни. Японский шистосомоз может протекать молниеносно с тяжелейшими общими симптомами при отсутствии местных проявлений, а также в виде острого колита, энтероколита, катара дыхательных путей. При ректороманоскопии обнаружива ют узелки и мелкие язвы. Наблюдаются стертые и бессимптомные формы шистосомоза.
Кишечный шистосомоз протекает с преобладанием желудоч-но-кишечных симптомов или в виде гепатолиенальной формы. Поражение печени постепенно приводит к развитию цирроза. Наблюдаются проявления гиперспленизма (анемия, лимфопе-ния). В результате заноса яиц возможны тромбозы воротной вены, поражение легких, диффузный и очаговый энцефалит и менингоэнцефалит.
Интеркалатньш шистосомоз наблюдается редко. Это наиболее доброкачественный шистосомоз, клинические проявления кото рого сходны с легкими формами кишечного шистосомоза.
Осложнения могут быть вызваны присоединением вторичной бактериальной инфекции.
Диагноз. Для ранней диагностики большое значение имеют данные анамнеза (пребывание в эндемичной по шистосомозу местности, контакт с водой открытых пресноводных водоемов), увеличение числа эозинофилов в крови, а также наличие аллергических реакций. Ценные данные для ранней диагностики дает лапароскопия, при этом на поверхности печени выявляется большое число мелких (2—4 мм в диаметре) узелков беловато-желтоватого цвета. Подобные узелки иногда видны и при осмотре селезенки. В более поздние сроки можно обнаружить яйца шистосом, выявить наличие специфических антител или аллергической перестройки с помощью внутрикожной пробы. При мочеполовом шистосомозе многократно исследуют мочу на яйца шистосом, проводят цистоскопию, при которой обнаружи вают своеобразную бледно-желтую окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, «песчаные пятна», напоминающие скопления мочекислого песка, деформацию устьев мочеточников. Через 3—4 года от начала болезни можно выявить обызвествление мочевого пузыря, мочеточников. При кишечном и японском шистосомозе многократно исследуют на яйца глистов кал, соскобы со слизистой оболочки кишки, проводят ректороманоскопию, лапароскопию, биопсию и сканирование печени.
Лечение. Для лечения используют ниридазол (амбильгар) в суточной дозе 25 мг/кг, но не более 1,5 г для взрослого в сутки. Суточную дозу дают в 2 приема (утром и вечером). Амбильгар выпускается в таблетках по 0,1 и 0,5 г. Курс лечения 5—7 дней. Препарат довольно токсичен. Часто наблюдаются изменения на ЭКГ (уплощение зубца Г, снижение сегмента ST), слабость, головная боль, боли в мышцах, аллергические реакции, темная моча. Эти симптомы не являются основанием для отмены препарата. Его отменяют лишь при появлении выраженных изменений со стороны центральной нервной системы (галлюцина ции, судороги). При мочеполовом шистосомозе используют метрифонат. Препарат назначают однократно по 7,5—10 мг/кг массы тела. При кишечном шистосомозе рекомендуется оксамнихин из расчета 10 мг/кг 2 раза в день подряд. Высокой эффективностью при всех шистосомозах обладает празиквантел, который назначают внутрь в дозе 20 —60 мг/кг в 1—3 приема в течение дня. Препараты сурьмы (стибокаптат, стибофен, антиомалин и др.) в настоящее время для лечения больных шистосо-мозом не используют.
Профилактика и мероприятия в очаге. Основные мероприятия: 1) лечение всех больных шистосомозом; 2) уничто жение моллюсков; 3) охрана почвы и водоемов от загрязнения;
4) личная профилактика (не допускать контакта с водой, в которой могут находиться церкарии). Специфическая профилак тика не разработана.
Список используемой литературы: