Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Фторирование
Фтор имеет очень сильно выраженный противокариозный эффект, который объясняется замещением гидроксильной группы (OH-) гидроксиапатита эмали на фтор (F-). Некоторые авторы приводят данные о том, что фтор также подавляет кислотообразующие бактерии. Наиболее выраженный эффект наблюдается при оптимальном его поступлении в организм в период развития, минерализации и последующего созревания зубов, то есть в детском возрасте. Самым радикальным и эффективным методом считается фторирование воды (до концентрации 1 мг/л), что приводит к снижению кариеса на 30-50 %.[19] ВОЗ[20] рекомендовала провести фторирование воды во всех странах. Хотя надо учитывать, что высокое количество фтора (больше чем 1 мг/л) может привести к флюорозу.
Наряду с введением фтора внутрь применяют также местные аппликации фтора 1-2 % фторидом натрия или фторидом олова, нанесением фторсодержащих лаков (фторлак).
Исследование на животных, проведенное в 1991 году организацией National Toxicology Program, утверждало, что фтор повышает риск возникновения остеосаркомы у крыс-самцов. В том же году ученые National Cancer Institute обнаружили рост случаев заболевания у мужчин моложе 20 лет, проживающих в районах, где производится фторирование воды. В 2001 году Elise Bassin (Harvard School of Dental Medicine) провела исследование заболеваемости остеосаркомой среди детей в возрасте до 20 лет. Среди мальчиков, употреблявших воду с содержанием фтора от 30 до 90 % от нормативов Center for Desease Control and Prevention риск возникновения остеосаркомы в 5 раз превышал аналогичный показатель у контрольной группы, употреблявшей нефторированную воду. При уровне фторирования 100 % и выше этот показатель увеличивался до 7 раз. Наибольшая взаимосвязь этих факторов наблюдалась у мальчиков в возрасте от 6 до 8 лет. Это исследование под давлением её научного руководителя Chester Douglass (издателя журнала по вопросам фторирования, спонсируемого компанией Colgate, производящей фторсодержащие зубные пасты) не было опубликовано до 2005 года.[21]
Фторирование воды в России защищают Ю. А. Рахманин (академик РАЕН, МСА, РАВН, МАИ, член-корреспондент РАМН) и А. П. Маслюков (академик РАВН)[22].
Растворы фторидов используют для аппликаций и полосканий. Для полосканий используют нейтральные или подкисленные водные растворы фторида натрия: для ежедневных полосканий - 0,05% раствор (230 ррт F), еженедельных или двухнедельных - 0,2% раствор (900 ррт F). Эффективность процедур, проводимых ежедневно, еженедельно или раз в две недели, практически одинакова, но ежедневная методика требует большего времени от участников и персонала.Поэтому еженедельную или двухнедельную программу полосканий рта рекомендуют как предпочтительную процедуру для детских учреждений, а ежедневную программу - для индивидуального применения.
Готовые к употреблению полоскания для детей и взрослых выпускают многие фирмы. В некоторых странах производят таблетки, содержащие 10 мг фторида натрия (4,4 мг фтора), которые используют для полосканий полости рта всей семьи (таблетка рассчитана на 4 человек
Показания
Школьные программы полосканий рекомендуют в регионах, где не фторируют воду и есть средняя или высокая интенсивность кариеса у населения.
Противопоказания
Преимущества
Недостатки
Комбинация полосканий полости РТА растворами фторидов с другими местными методами профилактики кариеса Зубов более эффективна. Например, одновременное применение фтористых зубных паст И полосканий РТА фторидами дает больший суммарный Эффект, чем каждый из них в отдельности. Сочетание еженедельных полосканий растворами фторидов, чистки Зубов фтористыми зубными пастами И приема фторидных таблеток приводит ПОСЛЕ 11-летнего применения к редукции кариеса зубов до 90%, особенно на апроксимальных поверхностях.
Контроль безопасности
Для полосканий рта используют 5-7 мл раствора, из этого объема 15% остается в ротоглотке, то есть менее 1 мг фтора в неделю из 0,2% раствора фтористого натрия или 0,3 мг фтора ежедневно из 0,05% раствора. Эти дозы не токсичны. При проглатывании 10 мл 0,2% раствора фторида натрия в ЖКТ попадает 9 мг фтора, а из 0,05% раствора - 2,3 мг, что может вызвать тошноту, головную боль, судороги. При случайном проглатывании раствора фторида ребенку следует дать выпить 10 мл 10% раствора хлористого кальция, большое количество молока.
Медицинское вмешательство и госпитализация ребенка необходимы, когда умышленно или случайно проглатывается такое количество фтора, которое составляет в пересчете на 1 кг массы тела ребенка 5 мг, то есть примерно 120 мг для 5-летнего ребенка с массой тела 24 кг.
Сущность метода
В домашних условиях полоскание рекомендуют проводить вечером перед сном, после чистки зубов и флоссинга, желательно под контролем взрослых. Процедура продолжается 1-2 мин с использованием 5-7 мл раствора. В условиях детских учреждений эту процедуру проводят в классных комнатах преподаватели, медицинские сестры, гигиенисты, добровольные помощники, которые инструктируют детей и после чистки зубов раздают им по 5-7 мл 0,2% раствора фтористого натрия, следят за проведением процедуры и сплевыванием раствора после полоскания. После процедуры не рекомендуется в течение двух часов пить или принимать пищу.
Применение фторидов
Аппликацию фторидов необходимо проводить в каждое посещение. При наличии эстетических реставраций следует избегать применения фторидов двухвалентного олова, поскольку они могут протравливать поверхность реставраций, особенно керамических. При частой аппликации фторида олова на окрашенные виниры IPS Empress их цвет может постепенно раствориться. Поэтому рекомендуется всегда использовать нейтральные фториды натрия.
Рекомендуемые препараты фтора:
• Фторсодержащий гель Blend-A-Med
• Oral-B Neutra-Foam
• ACT
Эндогенные методы профилактики кариеса зубов не всегда могут применяться из-за несоответствия коммунальных служб, необходимости изначальных больших капитальных вложений и других причин. Альтернативой этих методов является местное применение фторидов. Медики разрабатывают определенные методики их использования. Эффективность их в отношении профилактики кариеса менее выражена, требуется специальный стоматологический персонал. Причем местное воздействие фторидов на зубы возможно при условии, если они уже прорезались и свободны от зубного налета.
Полоскания рта растворами фторидов - подходящий и эффективный метод для предупреждения кариеса зубов у детей, живущих в разных регионах, даже с субоптимальным или оптимальным уровнем фторидов в питьевой воде. Полученные результаты проведенных более чем 30 исследований в нескольких странах указывают, что кариес зубов может быть уменьшен на 30-35%, если полоскание применяют ежедневно, еженедельно или хотя бы один раз в две недели. В большинстве этих исследований дети полоскали рот или ежедневно 0,05% раствором фторида натрия, или еженедельно (0,2%) (ВОЗ, 1986).
Растворы фторида натрия разрешены для полосканий, и их готовит аптека из порошка, соответствующего ГОСТ 4463-76 ч.д.а. (Приказ МЗ СССР № 1133 от 30.12.87 г.).
Полоскание рта растворами фторидов
Полоскания рта растворами фторидов рекомендуются не только в качестве профилактики кариеса зубов, но они показаны и детям с высоким риском возникновения у них кариеса зубов в пред- и пубертатном периодах, при очаговой деминерализации зубов, наличии рецессии десны, при проведении пародонтальной терапии, а также пациентам, находящимся на ортодонтическом лечении, и людям, страдающим ксеростомией, включая состояния после лучевой и/или лекарственной терапии с помощью средств, угнетающих функцию слюнных желез, при гиперстезии зубов. Полоскания рекомендуются после чистки зубов и флоссирования перед сном.
Чаще всего полоскания применяют в качестве основного метода профилактики, начиная с 6-летнего возраста. Обычно эту процедуру проводят в классных комнатах преподаватели, сестры-гигиенисты, добровольные помощники после определенного инструктажа. Как правило, процедура полоскания продолжается не более 2-х минут с использованием 5-7 мл раствора. Маленькие дети расходуют 5 мл. Полоскание рта противопоказано детям моложе 6 лет, так как они могут нечаянно проглотить раствор и часто не умеют полоскать рот.
Mcdonald R.E., Avery D. (1989) рекомендуют дополнительно еще полоскать рот растворами хлоргексидина.
Radike A. et al. (1973) сообщают, что значительный эффект был получен у школьников, которые ежедневно полоскали рот 0,1% раствором SnF2. В течение 2-х лет отмечена редукция кариеса по индексу КПУз на 33% и КПУпов. – на 43%.
Растворы аминофторфосфата (APF) для ежедневных 2-разовых полосканий, содержащие 100 или 200 ppm фторида также были эффективны при 26-месячном применении школьниками (Finn et al., 1975).
Национальная программа профилактики кариеса методом ротовых полосканий, проводимая среди 85 тыс. американских школьников, подтвердила теоретические исследования (Muller B., 1977).
В детских садах среди 4500 6-летних детей программа профилактики кариеса, включающая еженедельные полоскания рта 0,2% нейтральным раствором фторида натрия под наблюдением воспитателя, позволила получить редукцию кариеса зубов, равную 20,4%, а поверхностей – на 24,4%. Наибольшая редукция кариеса наблюдалась на аппроксимальных поверхностях (49,6%), меньшая - на окклюзионных (21%) и щечно-язычных (18,8%) (Lemke S.V., 1981).
Bibby B.G. (1946) впервые применил в клинике для профилактики кариеса зубов растворы фторидов. Полоскания рта фторидами дали хороший эффект и у детей, проживающих в районах с субоптимальным содержанием фтора в питьевой воде, и у детей, получающих неадекватную терапию фторидами (Weiz W.S., 1960; Torel P., Ericsson Y., 1974).
Полоскания рта фторидами дают дополнительный профилактический эффект в регионах с оптимальными концентрациями фтора в питьевой воде (Ruiken H.M. et al., 1987) и у детей с низкой интенсивностью кариеса зубов (Scheets J.P. et al., 1984).
Эффективность от ежедневных процедур и ротовых полосканий
1 раз в 2 недели практически одинакова, но ежедневная методика требует большего времени от участников и контролируемого персонала, а еженедельная программа полосканий рта 0,2% раствором фтористого натрия рекомендуется как предпочтительная процедура в школе. Ежедневные полоскания 0,05% раствором фтористого натрия рекомендованы пациентам для самостоятельного ухода за полостью рта.
Увеличение концентрации фтора в растворе монофторфосфата с 1000 до 2500 ppm сопровождалось увеличением редукции кариеса по индексу КПУ зубов с 0,13 до 0,17 в год, что было статистически недостоверно. Лучший эффект достигается при более высоком исходном уровне КПУ (Marks О. et al, 1992). Полоскания рта растворами фторидов кроме редукции кариеса вызывают статистически достоверное уменьшение Str. mutans (Yoshihara A. et al, 1998).
Еженедельные полоскания фторидами в рамках программ профилактики в школе имеют преимущества: требуется мало времени (около 5 минут) в неделю для еженедельных полосканий рта, техника процедуры легкая для усвоения детьми школьного возраста, недорогая и обходится в 80 центов на 1 ребенка в США в год. Кроме того, нестоматологический персонал с минимальной подготовкой способен организовать и наблюдать за этими процедурами. Им могут помогать более старшие дети и их родители (Konig K.J., 1990). В большинстве развитых стран их систематическое проведение продолжает уменьшать развитие кариеса (Forsman С., 1974; Schlets J. et al, 1984; Konig K.J., 1990).
Реакция фтора с биологическими апатитами эмали зависит от ее химического строения и ультраструктуры, а также от концентрации фтора в апатите кристаллической решетки (Cate J.M., 1990). После полосканий уменьшается растворимость эмали, а концентрация фтора в ротовой жидкости повышается в течение нескольких часов (Bruun N. et al., 1985; Petersson L.J. et al., 1987).
Фториды концентрируются и уменьшают продукцию лактата в зубном налете, содержащем сахарозу (Duckworth R.M. et al., 1987; Oliveby A. et al., 1990).
Редукция кариеса зубов при полоскании рта фторидами колеблется от 20 до 50% (Carlos J., 1985). В США в школьных программах полоскания рта фторидами регулярно участвуют от 10 до 20% детей, а в Швеции – 90% детей в возрасте от 6 до 12 лет, в Финляндии – 40%, в Исландии, Нидерландах – 20% и в Чехословакии – 10% (WHO, 1986).
Не было обнаружено разницы в клинических результатах при использовании различных схем полосканий фторидами (Arends J. et al, 1986).
Полоскания рта растворами, содержащими фтористое олово или фтористый аммоний с концентрацией фториона от 100 до 250 ppm, имеют схожий профилактический эффект, сравнимый с нейтральными растворами фторидов (Carlos D., 1985).
Полоскания рта фторидами используются для профилактики кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста, но отмечается эффект и на молочных зубах. Еженедельные полоскания 0,2% нейтральным раствором фторида натрия способствуют редукции кариеса около 20% через 3 года (Leske J.S., 1986). Наибольшая редукция кариеса наблюдается на аппроксимальных поверхностях (Иванова Е.Н., 1989). Максимальный профилактический эффект отмечается у детей, имеющих высокую интенсивность кариеса зубов (Bowen W.A., 1991, 1993). Кариеспрофилактический эффект после прекращения полосканий растворами фторидов сохраняется довольно долго (Leske J.S., 1986).
Самая высокая эффективность после проведения программ профилактики кариеса отмечается в исследованиях В.Г. Сунцова и соавт. (1991). Так, после полоскания полости рта 0,2% раствором фторида натрия в течение последующего года самая высокая «следовая» редукция кариеса выявлена у 6-летних пациентов (78,5%), а также у детей в возрасте 10 и 13 лет (33,9 и 40,2%). Но у 9-летних детей не было обнаружено редукции кариеса. Такой высокий уровень «последействия» фторида натрия, по мнению авторов, объясняется его воздействием на видовой состав микрофлоры, особенно ацидогенной, а также укреплением кристаллической решетки эмали.
Widenheim J. et al. (1989) приводят данные о статистически недостоверном уменьшении кариеса зубов после 3-х лет регулярных еженедельных полосканий рта 0,2% нейтральным раствором фторида натрия у шведских школьников. Однако это вызвало противоречивые мнения среди шведских стоматологов. Поэтому было вынесено решение о замене программ полоскания рта на другие: употребление фторидов в виде таблеток, обработка зубов фторлаком местно.
Этот факт, на наш взгляд, можно объяснить тем, что профилактические методы, в том числе и полоскания фторидами, оказываются наиболее эффективными у детей при высоком, очень высоком уровне интенсивности кариеса, а при более низких показателях кариеса аналогичный эффект не может быть достигнут. Поэтому в приведенном примере у шведских детей интенсивность кариеса была низкой, в результате редукция кариеса оказалась не такой значимой, как ожидалась.
Комбинация полосканий полости рта растворами фторидов с другими местными методами профилактики кариеса зубов более эффективна. Например, употребление фтористых зубных паст и полоскания рта фторидами имеет больший суммарный эффект, чем каждый из них в отдельности (Blinkora H.S. et al, 1983).
S.B. Heifetz et al. (1987) получили значительную редукцию кариеса зубов при сочетании полосканий полости рта фторидами и приема фтористых таблеток внутрь.
Профилактическая программа, включающая комбинацию фтористых таблеток, еженедельных полосканий растворами фторидов и чистку зубов при помощи фтористых зубных паст, привела к редукции кариеса зубов после 11-летнего применения до 90%, особенно на аппроксимальных поверхностях (Horowitz H.S. et al., 1986).
K.W. Stephen et al. (1991) в группах детей, участвующих только в программах полосканий рта, получили аналогичный профилактический эффект, что и в группах пациентов, которые применяли внутрь фтористые таблетки и полоскания полости рта, или же только таблетки фторидов.
Более высокий кариеспрофилактический эффект был получен при использовании аппликаций «Дурафата» 2 раза в год и полосканий нейтральным 0,2% раствором фторида натрия с кратностью 1 раз в 2 недели (Koch A. et al., 1979).
Последовательные полоскания кислыми фосфатными растворами фторидов и фтористым оловом увеличивают кариеспрофилактический эффект. Хотя лабораторные исследования показали уменьшение растворимости эмали, увеличение содержания фторидов в ротовой жидкости и зубном налете, клинические испытания не подтвердили высокую эффективность, полученную в эксперименте (Ripa L.V. et al., 1987), и редукция кариеса зубов не отличалась при использовании каждых из этих методов в отдельности.
Экспериментальными исследованиями доказано, что уменьшение кариеса и его стабилизация достигаются лучше, когда pH зубного налета высокий. Добавление антибактериальных добавок, таких, как хлоргексидин и ионов Sn2+, Cu2+, Zn2+, Sr, увеличивают редукцию кариеса зубов.
Комбинация полосканий 0,05% раствором хлоргексидина и 0,04% раствором фторида натрия при ежедневном применении вызывала редукцию кариеса зубов, равную 42% в течение 2 лет (Luoma G. et al., 1978).
Комбинации в растворе для полосканий аминофторида (125 ppm F) и фтористого олова (125 ppm F, 420 ppm Sn2) рекомендуются в дополнение к обычной гигиене полости рта, так как способствуют уменьшению скорости образования зубного налета и возникновению гингивита.
Фтор – норма потребления, роль в организме человека, функции в организме
Норма потребления фтора. Роль в организме человека
Фтор – неоднозначный элемент. Для здоровья человека опасны и избыток, и недостаток фтора. Фтор содержится в костях и зубах, является необходимым элементом для строительства костной ткани. Для человека достаточное количество фтора составляет 1-1,5 мг на 1 литр воды. Мы приводим данные на литр воды, поскольку соединения фтора легко растворимы. Фтор содержится практически во всех продуктах питания и различных напитках. На сегодняшний день невозможно говорить о развитии дефицита фтора, поскольку практически все почвы содержат избыток фтора, который в избытке накапливается в сельскохозяйственных культурах.
Что вызывает избыток и недостаток фтора?
Самый известный эффект недостатка фтора в организме – это развитие кариеса зубов. Избыток же фтора вызывает остеохондроз, изменения формы и цвета зубов (флюороз зубов), тугоподвижность суставов и образование костных наростов. Отмечены потеря голоса, сухой удушливый кашель, снижение давления, кровоизлияния. Контакт с фтором вызывает заболевания кожи (зуд, раздражение, слущивание) и слизистых оболочек, а также резко увеличивает риск развития рака желудочно-кишечного тракта.
Причины избытка фтора в современных продуктах. Какие продукты содержат очень много фтора
Любители такого широко распространенного напитка как чай должны знать, что чем крепче чай, и чем дольше вы его настаиваете, тем больше напиток содержит фтора. В 1 литре красного вина содержится 5 мг фтора – максимальная суточная доза. Избыток фтора содержит криль. Вообще чрезмерное применение неорганических удобрений в сельскохозяйственном производстве привело к накоплению соединений фтора практически во всех растениях.
Твердые ткани зуба.
В настоящее время механизм кариесостатического действия фторидов изучен недостаточно. Поскольку в большинстве работ исследовался механизм взаимодействия фтора с зубной эмалью, приведенные сведения основываются на результатах этих исследований. Характер и механизм взаимодействия фтора с эмалью можно считать аналогичным характеру и механизму взаимодействия фтора с дентином и цементом.
Противокариозное действие фтора на твердые ткани зуба основывается на двух принципиально различных механизмах: уменьшении в результате воздействия соединений фтора кислотной растворимости эмали и угнетении процесса деминерализации или наоборот, стимулировании процесса реминерализации твердых тканей.
Уменьшение кислотной растворимости происходит вследствие прочного связывания ионов фтора в кристаллическую решетку твердых тканей зубов. Неорганическая часть твердых тканей зубов состоит, в основном, из нестехиометрического апатита. Многие кристаллы твердых тканей зуба имеют различные дефекты строения. Оба обстоятельства способствуют повышению кислотной растворимости эмали. В результате воздействия соединений фтора в период созревания и развития эмали увеличивается прочность ее кристаллической решетки и снижается растворимость апатитов в кислотах. В этих случаях иногда говорят об улучшении кристаллического строения, т. е. большей упорядоченности кристаллов в кристаллической решетке и увеличении их размеров. При этом ионы фтора не только занимают вакантные связи в кристаллической решетке, но также замещаются гидроксильными ионами ОН". Поэтому кариесостатическое действие фтора взаимосвязано с образованием фторапатита в период образования и минерализации твердых тканей, уменьшением растворимости в кислотах. Долгое время считалось аксиомой, что интенсивное отложение фтора в период формирования и развития эмали обеспечивает наиболее высокую кариесостатическую эффективность. Позже было установлено, что лишь около 10% гидроксильных ионов апатитов замещаются ионами фтора. Следовательно, образование фторапатитов в период развития зуба для механизма кариесостатического действия фтора не имеет решающего значения. Отложение большей части фтора из твердых тканей зубов на поверхности или во внутренних слоях эмали происходит уже в прорезавшихся зубах во время вторичного созревания эмали и при проведении местных мероприятий фтористой профилактики. На этом этапе развития зуба путем местной аппликации высоких концентраций фторидов пытались способствовать преобразованию гидроксилапатита во фторапатит. Оказалось, что концентрация ионов фтора в поверхностных слоях зуба не соразмерна достигнутому при этом кариесостатическому эффекту.
Основным результатом кариесостатического действия фтора считается подавление процесса деминерализации или активирование реминерализации твердых тканей зуба. В полости рта поверхность зуба постоянно подвергается разным воздействиям. Сразу после прорезывания поверхность зуба с большей или меньшей плотностью покрывается различными микроорганизмами, метаболическая активность которых при наличии соответствующего субстрата может приводить к снижению уровня рН и вследствие этого к индукции процесса деминерализации. Периоды деминерализации могут сменяться периодами реминерализации, если в результате передачи слюной (клиренс) продуктов метаболизма микроорганизмов и субстрата, значение рН возрастает.
Упрощенно можна сформулировать, что на поверхности зуба наблюдается динамическое равновесие, которое может смещаться в одну из сторон.
Наличие ионов фтора на поверхности зуба в жидкой фазе между кристаллами призмы эмали и вокруг них оказывает существенное воздействие на процессы деминерализации эмали. В процессе деминерализации ионы фтора, адсорбированные на поверхности кристалла эмали, защищают кристалл, придавая ему свойства фторапатита. Вследствие этого растворимость кристалла в кислотах уменьшается. Предполагается, что поверхность кристалла эмали частично покрыта слоем фторида кальция, проявляющим сходные защитные свойства. 1ри увеличении уровня рН из-за меньшей растворимости в кислотах первым в осадок выпадает фторапатит. При дальнейшем возрастании значения рН осаждаются гидроксилапатит и другие формы апатитов.
Наличие фторидов в поверхностных Слоях эмали способствует сокращению периода деминерализации, так как растворившиеся ранее неорганические вещества осаждаются вновь. Увеличение на поверхности зуба фторапатита повышает устойчивость тканей к кариозным поражениям.
При длительной и/или интенсивной еминерализации и кратковременном периоде реминерализации утрачиваются неорганические вещества твердых тканей зубов и в результате этого образуются начальные кариозные поражения (белые пятна). Если после соответствующих гигиенических мероприятий в полости рта налет исчезает, а вследствие изменения режима питания в полость рта поступает преимущественно некариесогенная пища, начальное кариозное поражение далее не прогрессирует. Интенсивность потерь неорганических веществ на поверхности зуба уменьшается и возможно осаждение гидроксилапатита и фторапатита из слюны {реминерализация). Таким образом может произойти регресс ранних кариозных поражений и даже их исчезновение.
Реминерализация твердых тканей зуба с полным восстановлением утраченных прежде минеральных веществ происходит крайне редко.
Гистологически диагностируют деминерализованные и пористые участки эмали различной интенсивности. Они являются проявлениями неактивных, частично ре минерализованных поражений, которые в результате отложения различных эндогенных красителей (продукты питания, чай) могут окрашиваться в коричневый цвет. Соединения фтора также принимают активное участие в процессах реминерализации. При реминерализации происходит образование новых кристаллов эмали, которые в присутствии ионов фтора, по сравнению с обычными кристаллами, становятся более прочными.
Ионы фтора способствуют росту частично деминерализованных кристаллов эмали. В результате этого образуется фторапатит или фторидный гидроксилапатит. Поэтому начальные поражения с реминерализованной поверхностью обладают повышенной резистентностью к дальнейшим кариозным воздействиям.
Для оказания действенного влияния на процессы реминерализации обычной физиологической концентрации фторидов в слюне (0,01-0,05 млн1) недостаточно. Влияние на рост кристаллов эмали начинает проявляться лишь с концентрации ионов фтора в перенасыщенном гидроксилапатитами растворе слюны 0,1 млн1 F". Достаточная для оказания воздействия на течение реминерализации концентрация фтора в слюне достигается в результате регулярного применения фторсодержащих соединений низкой концентрации (фторсодержащих зубных паст, таблеток, растворов для полоскания) или накопления фторидов, из которого на протяжении длительного времени способны высвобождаться ионы фтора (кальций-фторидный слой).
Если концентрация апплицированных фторсодержащих средств очень высокая (гели, лаки), то происходят процессы реминерализации периферических участков поражений, так как вследствие отложения в поверхностных слоях эмали фтора преимущественно в виде фторида кальция, диффузия неорганических веществ из слюны во внутренние области поражения затруднена. В дальнейшем, диффундирование фтора может происходить и во внутренние участки пораженной эмали с последующим его отложением.
После аппликации средств фтористой профилактики низкой концентрации в исследованиях in vitro обнаружено, что процессы реминерализации происходят главным образом внутри кариозного поражения.
В исследованиях in vivo при тех же условиях (употребление фторированной питьевой воды) полная реминерализация начальных кариозных поражений не обнаружена. Результаты новейших исследований свидетельствуют, что при благоприятных кариесогенных условиях, развитие кариозного поражения не замедляется. Таким образом, устранение зубного налета и переход к правильному, сбалансированному режиму питания по-прежнему остаются основными мероприятиями противокариозной профилактики.
Максимальное профилактическое противокариозное действие фтора проявляется при низком или среднем уровне кариозной активности.
В комплексе слюна и фториды составляют важный естественный защитный противокариозный механизм, так как в результате их совместного воздействия твердые ткани зуба приобретают адаптационные свойства против влияния кариесогенных факторов. Если в результате постоянных кариозных воздействий эти адаптационные свойства уменьшаются, образуются кариозные полости, что влечет за собой проведение соответствующих терапевтических мероприятий.
Зубной налет. Кариесостатическое действие фторидов не ограничивается твердыми тканями зуба. Фториды могут влиять на адгезию к поверхности зуба бактерий зубного налета, процессы их роста и метаболизма.
С возрастанием концентрации фтора сначала возникают нарушения процессов метаболизма микроорганизмов, затем происходит задержка их роста и в дальнейшем гибель. Концентрация фтора, способная вызвать гибель микроорганизмов в зубном налете полости рта человека, не достигается никогда.
Воздействие фторсодержащих соединений разных концентраций угнетает рост различных видов бактерий зубного налета. Определяющими факторами в бактериостатическом действии фтора являются уровень рН окружающей среды и присутствие различных катионов. В то время как рост некоторых штаммов стрептококков угнетается при значении рН 7,0 и концентрации фтора 100-200 мкг/мл, j примененных в виде суспензий, то при значении рН 5,5-6,0 для прекращения роста бактерий достаточна концентрация фтора 15 мкг/мл. Для угнетения роста лактобацилл при нейтральном значении рН концентрация фтора должна составлять 6000 мкл/мл, при рН 4,4 - 100 мкл/мл. Для достижения бактерицидного действия концентрация фтора должна быть в 30 раз выше.
Предполагается определенная взаимозависимость между кислотной резистентностыо бактерий и их устойчивостью к фтору. Чем больше их резистентность к кислотам, тем ниже профилактический эффект фторидов. Это утверждение в равной степени относится к бактериям, у которых углекислотный метаболизм отсутствует или выражен в незначительной степени (некоторые штаммы актиномицетов). Кроме ионов фтора, бактериостатическим действием обладают также различные катионы. Так, по отношению к многочисленным микроорганизмам, ионы таких тяжелых металлов, как олова, меди и ртути, проявляют токсическое воздействие.
Многие виды микроорганизмов, первоначально обладающие чувствительностью к ионам фтора, со временем адаптируются к воздействию их высоких концентраций. При отсутствии контактов с фторидами это свойство теряется. Адаптация и связанная с ней резистентность к фтору делают возможным выживание и рост микроорганизмов в физиологических условиях полости рта человека также и при регулярном применении фторитов. При этом изменяется их метаболическая активность, понижается способность к переработке низкомолекулярных углеводов. Снижение уровня рН в зубном налете после попадания углеводов в полость рта менее длительное и интенсивное. Это, в свою очередь, приводит к тому, что такие резистентные к кислотам микроорганизмы, как Str. mutans и лактобациллы по сравнению с другими, менее кариесогенными микроорганизмами, теряют свои свойства. Способность к размножению при воздействии фторсодержащих препаратов у них в значительной степени снижена.
Таким образом, в обычных физиологических условиях фторсодержащие соединения в незначительной степени влияют на бактерии зубного налета, но, воздействуя на процессы метаболизма зубного налета, могут изменять его микробный состав.
Фтор оказывает влияние на различные стадии метаболизма бактерий зубного налета, особенно на обмен углеводов и, в частности, процессы гликолиза. При этом происходит угнетение активности фермента энолазы. Под воздействием энолазы фосфоэнолглицерат превращается в фосфоэнолпируват. Активность энолазы зависит от наличия свободного магния. Ионы фтора связываются с магнием, что приводит к угнетению активности энолазы.
Фтор также замедляет процессы транспортировки глюкозы в бактериальные клетки. Проникание глюкозы в клетку стрептококка может осуществляться двумя путями. Посредством системы фосфоэнолпируват-фосфотранс-феразы (ФЭП-ФТФ) образуется глкжоза-6-Р, проникающая внутрь клетки. При этом из фосфоэнолпирувата образуется активированный фосфат.
При низком значении рН (<6,0) в условиях интенсивного роста клеток и избытке субстрата глюкоза поступает в клетку по т. н. протонному транспортному пути; в этом случае вышеописанный механизм не действует. Протонная транспортировка глюкозы-6-Р осуществляется посредством электронно-химического протонного градиента. Активность мембранной АТФазы, проявляющаяся увеличенным выбросом протонов, и конечного продукта гликолиза - молочной кислоты, приводят к избытку протонов во внеклеточном пространстве и недостатку их внутри клетки. В результате возникает градиент протонных концентраций, являющийся движущей силой, способствующей поступлению глюкозы в клетку.
Как уже упоминалось, фториды угнетают образование фосфоэнолпирувата. При низком значении рН во внеклеточном пространстве ионы фтора соединяются с протоном и в виде HF проникают внутрь клетки. Значение протонного градиента снижается и в результате уменьшается транспортный поток глюкозы. Вследствие диссоциации HF во внутриклеточном пространстве происходит снижение значения рН. Поскольку ферменты гликолиза проявляют наибольшую активность в щелочной среде, снижение рН угнетает метаболизм бактерий.
Фториды замедляют образование липотеихоновой кислоты, отрицательно влияя на способность бактерий к адгезии на поверхности зуба.
Фтор оказывает косвенное угнетающее действие на внутриклеточный синтез полисахаридов, поскольку в связи с прекращением функционирования механизма ФЭП-ФТФ замедляется образование необходимой для синтеза полисахаридов глюкозы или этот процесс не происходит. На распад внутриклеточных резервных углеводов фтор не влияет. Не доказано также его угнетающее воздействие на синтез внеклеточных углеводов или на участвующие в этом синтезе мембранные глюкозилтрансферазы.
Эффективность фторсодержащих кариесостатических препаратов
Противокариозная профилактическая эффективность действия фтора изучалась многими исследователями. Эффективность воздействия средств местной фтористой профилактики на различные поверхности зуба неодинакова: она более высокая на гладких открытых поверхностях и более низкая на гладких поверхностях в апроксимальных областях. На участках естественных углублений и фиссур противокариозное влияние фторсодержащих препаратов местной профилактики минимальное.
Кариесостатическое действие фтористых препаратов системной профилактики в период созревания и развития зубов менее эффективно, чем противокариозная защита уже сформированных зубов, осуществляемая путем частого и регулярного местного применения фторидов.
Степень противокариозного профилактического воздействия зависит от способа введения фтора и частоты его применения. До настоящего времени однозначно не установлена зависимость между значениями концентраций фтора (например, в зубной пасте) и уровнем снижения кариеса. Чем дольше проводятся мероприятия фтористой противокариозной профилактики, тем выше эффект их действия. Они также существенно отличаются между собой по уровню эффективности.
Так, при применении фторсодержащих таблеток в контрольных исследованиях уровень снижения кариеса составлял от 28 до 61%, что объясняется разным состоянием гигиены полости рта испытуемых. В большинстве исследований по оценке эффективности искусственного фторирования питьевой воды отмечалось снижение заболеваемости кариесом на 50-60%. Подобные данные получены в результате исследований применения фторированной поваренной соли. Следует отметить, что даже ребенок, не питающийся больше грудным молоком, потребляет 1,4 г соли на 1000 ккал продуктов питания (US Health and Nutrition Survey).
При полоскании фторсодержащими растворами (фторид натрия, фторид олова, аминофторид) кариесостатический эффект оценивается на уровне 20-45%. Протовокариозное действие фторсодержащих зубных паст в различных исследованиях оценивают по-разному. При нерегулярном применении зубных паст уровень снижения кариеса не превышает 20%. Аппликация на поверхности зубов растворов и гелей с высоким содержанием фторидов в зависимости от вида препаратов и частоты их применения приводит к различным результатам.
Установлено, что уровень снижения кариеса при аппликации фторсодержащими растворами колеблется от 3 до 48%. Правильное использование этих высококонцентрированных растворов способствует достижению более значительного кариесостатического действия. Прием препаратов 2-4 раза в день снижает поражаемость кариесом на 20-40%. Использование фторсодержащих лаков, в зависимости от частоты аппликации, снижает уровень кариеса на 20-75%.
Фторирование[править | править исходный текст]
Фтор имеет очень сильно выраженный противокариозный эффект, который объясняется замещением гидроксильной группы (OH-) гидроксиапатита эмали на фтор (F-). Некоторые авторы приводят данные о том, что фтор также подавляет кислотообразующие бактерии. Наиболее выраженный эффект наблюдается при оптимальном его поступлении в организм в период развития, минерализации и последующего созревания зубов, то есть в детском возрасте. Самым радикальным и эффективным методом считается фторирование воды (до концентрации 1 мг/л), что приводит к снижению кариеса на 30-50 %.[19] ВОЗ[20] рекомендовала провести фторирование воды во всех странах. Хотя надо учитывать, что высокое количество фтора (больше чем 1 мг/л) может привести к флюорозу.
Наряду с введением фтора внутрь применяют также местные аппликации фтора 1-2 % фторидом натрия или фторидом олова, нанесением фторсодержащих лаков (фторлак).
Исследование на животных, проведенное в 1991 году организацией National Toxicology Program, утверждало, что фтор повышает риск возникновения остеосаркомы у крыс-самцов. В том же году ученые National Cancer Institute обнаружили рост случаев заболевания у мужчин моложе 20 лет, проживающих в районах, где производится фторирование воды. В 2001 году Elise Bassin (Harvard School of Dental Medicine) провела исследование заболеваемости остеосаркомой среди детей в возрасте до 20 лет. Среди мальчиков, употреблявших воду с содержанием фтора от 30 до 90 % от нормативов Center for Desease Control and Prevention риск возникновения остеосаркомы в 5 раз превышал аналогичный показатель у контрольной группы, употреблявшей нефторированную воду. При уровне фторирования 100 % и выше этот показатель увеличивался до 7 раз. Наибольшая взаимосвязь этих факторов наблюдалась у мальчиков в возрасте от 6 до 8 лет. Это исследование под давлением её научного руководителя Chester Douglass (издателя журнала по вопросам фторирования, спонсируемого компанией Colgate, производящей фторсодержащие зубные пасты) не было опубликовано до 2005 года.[21]
Фторирование воды в России защищают Ю. А. Рахманин (академик РАЕН, МСА, РАВН, МАИ, член-корреспондент РАМН) и А. П. Маслюков (академик РАВН)[22].
Для сохранения резистентной к кариесу эмали зубов требуется создание результативных средств воздействия на нее. В кристаллической решетке биологических апатитов имеются свободные места и дефекты — отсутствие атома или колонок атомов, так называемые дислокации. Иногда в кристалле присутствует только одна колонка атомов без части кристаллической решетки, что является основанием быстрого проникновения кислот вдоль оси кристалла — со скоростью 500 ангстрем/сек. Для процессов кристаллизации в эмали значим и ее органический матрикс, в состав которого входит кальций-связывающий белок, что необходимо для нуклеации и регулирования как роста кристаллов, так и колебаний концентрации ионов фтора в среде, окружающей эмаль.
Поверхностный слой эмали отличается от глубоких большей минерализацией, плотностью, микротвердостью, резистентностью к кариесу, более высоким содержанием микроэлементов, в том числе и фторида. Поверхностный слой эмали менее подвержен действию кислот, чем ее внутренние участки.
При декальцинации эмали, вызванной атакой органических кислот, происходит изменение формы, размеров и ориентации кристаллов гидроксиапатита.
В начальных стадиях кариеса патологический процесс, в основном, сконцентрирован в поверхностных слоях эмали, что вызывает изменение ее физико-химических свойств, в результате чего появляется белое кариозное пятно.
Степень деминерализации эмали при кариесе зубов зависит от градиентов концентрации нейтральных комплексов кальция, фосфора, фторида и органических кислот, от структуры и химического состава эмали.
Менее стойки при деминерализации те соединения эмали, которые по химическому составу и строению отличаются от гидрокси апатита.
Поверхностный слой эмали в этой области сравнительно сохранен, что связано, вероятно, с разницей в химическом составе поверхностного и подповерхностного слоев эмали, с поступлением минеральных компонентов как из ротовой жидкости, так и из подповерхностного повреждения. На поверхности кариозного пятна образуется аморфная защитная пленка. Из поврежденного подповерхностного участка происходит потеря кальция, фосфора, магния, карбонатов, уменьшается плотность эмали, повышается ее растворимость.
При формировании очаговой деминерализации происходит преимущественно декальцинация. Во время ионного обмена ионы водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без разрушения ее структуры, но при этом снижается величина Са/Р коэффициента. Таким образом, эмаль является своего рода буферной системой по отношению к кислотам, действующим на ее поверхности. Важно, что этот процесс обратим, и при подходящих условиях в полости рта или под воздействием реминерализирующих жидкостей ионы кальция могут поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода.
При кариесе достоверно уменьшается содержание кальция в роговой жидкости, что понижает скорость его поступления в эмаль и поддерживает сдвиг динамического равновесия на границе ротовая жидкость—эмаль в сторону процесса деминерализации. Кариес в стадии пятна — благоприятное время для реминерализации, так как органическая матрица эмали еще сохранена и может служить центрами нуклеации для роста кристаллов. В то же время, поскольку в этом процессе участвуют ионы кальция, деминерализация эмали может вызвать такие физико-химические изменения, которые, в конечном счете, приводят к протеолизу органической матрицы.
Для удачного лечения очаговой деминерализации эмали применяют препараты, которые восполняют дефекты кристаллической решетки, повышают резистентность эмали к действию кислот, понижают ее проницаемость.
Реминерализация — частичное восстановление плотности поврежденной эмали, которое подобно минерализации незрелых зубов. Отличие же их состоит в том, что в первом случае вследствие предшествующей кариозной атаки каналы диффузии заполнены минералами, поступающими из подповерхностного слоя. Следствием этого является невозможность проникновения ионов из реминерализирующих растворов в глубокие слои эмали и гипоминерализованные области, в то время как при созревании зубов после прорезывания этот процесс происходит.
Диффузия в эмаль ионов кальция, фосфатов и фтора имеет свои особенности, что может быть вызвано разницей в поверхностном потенциале наружной эмали или в зарядах ионов кальция и фосфатов.
Воздействие на химический состав эмали зубов важно как в период закладки, развития и минерализации зубов, так и в период прорезывания и созревания эмали. С учетом сроков прорезывания реминерализирующую терапию целесообразно начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали, причем первым этапом этого процесса должно быть обогащение эмали кальцием и фосфатами с последующим включением препаратов фтора, которые уменьшают проницаемость эмали.
В естественных условиях источником кальция, фосфора и фгоридов для эмали является ротовая жидкость, которая перенасыщена по отношению почти ко всем формам фосфата кальция. Зрелая эмаль может вбирать ионы фтора даже в таких Низких концентрациях, какие присутствуют в ротовой жидкости. Реминерализирующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии белого пятна в 50% случаев. Поэтому приходится прибегать к действию различных реминерализирующих средств, которые должны не только восполнить имевшиеся или появившиеся во время кариозной атаки дефекты в кристаллической решетке эмали, но и повысить ее резистентность.
По мнению большинства исследователей, реминерализирующие препараты должны включать в себя различные вещества, повышающие резистентность эмали: кальций, фосфор, фториды, стронций, цинк и др.
Сильными кариесстатическими свойствами обладают фтор, фосфор, к кариесогенным веществам относятся селен, кадмий, магний, свинец.
Немаловажная роль в реминерализации эмали придается препаратам фосфора, которые повышают ион-селективные свойства эмали, изменяют ее адсорбционные возможности, благоприятствуют приему фторида в эмаль. Предполагают, что реминерализация растворами с концентрацией кальция 1 мм стимулирует преимущественно рост кристаллов, а с концентрацией 3 мМ вызывает помимо роста и нуклеацию, что ограничивает размер кристаллов и уменьшает закупорку микропространств поверхностного слоя, препятствующую реминерализации в более глубоких слоях.
Об результативности реминерализации зубов можно судить по стабилизации или исчезновению белых пятен эмали, снижению прироста кариеса зубов. Под воздействием этих препаратов происходит интенсивное формирование кристаллов фторида кальция различной степени кристаллизации и формы, в результате чего образуется пленка толщиной в доли микрометра, покры¬вающая весь участок очаговой деминерализации и очень прочно связанная с матрицей эмали. Предполагают, что при реминерализации возникает не структурная, а сорбционная связь кальция, который может в дальнейшем служить источником для поступления ионов Са в дефектную кристаллическую решетку апатита деминерализованной эмали.
РОЛЬ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА В ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В отечественной литературе наиболее часто встречается понятие "фтор", но следует помнить, что препараты, применяемые для профилактики кариеса зубов - это не химически чистый фтор, а его соединения - фториды, где элемент содержится в виде фторид-иона, связанного с каким-либо катионом.
Вероятно, самое раннее упоминание об эффекте фторидов найдено у поэта Маркуса Валериуса Мартиалиса (40 - 104 г г.)..Описывая зубы Таис, подруги Александра Македонского, он писал: ".? У Таис черные зубы, у Лакении - белые, как снег Почему У второй зубы куплены, у первой - ее собственные". По-видимому, черные зубы были широко распространены в вулканической области Италии, где жил Мартиалис, и являлись проявлением влияния избытка фторидов на развивающуюся эмаль зуба.
Еще одно упоминание о влиянии фторидов встречается в исландской литературе тысячелетней давности. После вулканического извержения овцы ели траву, загрязненную упавшей золой, заболевали, и у них возникали симптомы, которые теперь можно интерпретировать как острое или хроническое отравление фторидами.
В конце XIX века были описаны два события. В 1886 г. Moisson выделил элементарный фтор. Многие ученые описали нарушение вегетации в окрестностях медеплавильных заводов, производящих плавиковую кислоту, суперфосфаты, стекло.
В 1931г. три различные группы исследователей открыли, что причиной дефекта зубов, известного как крапчатость, является избыток фторида в питьевой воде. В это же время T.Dean исследовал распространенность пятнистого поражения зубов в некоторых штатах Америки и отметил, что при увеличении крапчатости, кариес был выражен в меньшей степени. На основании этих данных было сделано предположение о возможности искусственного повышения содержания фторида в питьевой воде там где его концентрация низка, для снижения интенсивности кариеса.
Т. Дин в 1931г. обнаружил, что у людей, употреблявших воду из источников с содержанием фторида 1мг / л или выше, отмечалось на 50% меньше кариозных поражений, чем при концентрации 0,1-0,3 мг / л. Поскольку концентрация фторида, равная 1 мг / л, не сопровождалась появлением флюороза зубов, этот уровень был признан оптимальным.
Впервые искусственное фторирование питьевой воды было осуществлено в 2-х городах Америки. Эти исследования показали, что при минимальных усилиях и без значительных изменений характера питания интенсивность кариеса зубов может быть снижена на 60-70%. Результаты оказались
настолько впечатляющими, что фторирование питьевой воды стало активно внедряться в Америке и других странах. В 1966 г.фторирование воды стало одной из самых важных современных общественных мер охраны здоровья.
Фтор составляет 0065% элементов земной коры и является важным компонентом общего биогеохимического цикла, в котором протекает жизнь.
Фториды поступают в организм человека с водой, однако существуют и другие источники: продукты, лекарства, пестициды.Некоторые люди вдыхают соединения фтора, находящиеся в воздухе, на ряде производств. Сегодня значительная часть фторидов, поступающая в организм человека, является результатом человеческой деятельности. Потенциальными источниками эмиссии фтора являются производства фосфорной кислоты и суперфосфата, алюминия, стекла, серной кислоты, пластмасс и углеводородов. В окружающую среду промышленными предприятиями выбрасывается большое количество твердых продуктов, содержащих соединения фтора.
При изучении метаболизма фторида в организме человека оказалось, что эти соединения имеют сродство к минералам, из которых построены кости и зубы. Накопление подобных соединений происходит в тех участках скелетных тканей, которые контактируют с циркулирующими жидкостями (например, дентине, прилежащем к пульпе, поверхностной эмали).
Количество фторида, содержащегося в плазме крови и откладывающегося в тканях, напрямую зависит от его поступления в организм из различных источников, в первую очередь, из питьевой воды.
Процесс накопления фторида в тканях зуба наиболее интенсивно происходит во время формирования эмали и в первые годы после прорезывания зуба, когда осуществляется её минерализация.
Для временных зубов характерна более низкая концентрация фторида, чем для постоянных.
С возрастом концентрация фторида в постоянных зубах снижается, что, вероятно, связано с постепенной потерей эмали в результате стирания.
Распределение фторида в эмали зуба
Если рассмотреть распределение фторида в эмали зуба, то представится следующая картина.
Содержание фторида выше в поверхностных слоях эмали и понижается к глубоким слоям, причем в органической матрице эмали и дентина фторид не выявлен.
В области режущего края, жевательной поверхности зуба концентрация фторида значительно больше, чем в области шейки.Вероятно, данный феномен обусловлен тем, что режущий край формируется первым, более длительно развивается и минерализуется, вследствие чего адсорбирует больше фторида.
Однако это утверждение справедливо лишь для недавно прорезавшихся зубов, так как с возрастом именно в области шейки концентрация фторида становится выше, что можно объяснить стиранием эмали в области режущего края. В слюне концентрация фторида составляет 1 моль / л, или 0019 частей на миллион, что соответствует примерно 1/50 оптимального значения фторида в питьевой воде (1 промилле).
Концентрация фторида в налете колеблется от 4 до 50-60 промилле. При этом большая его часть связана, и лишь небольшое количество находится в ионной форме. В жидкой фазе налета может содержаться в 10 раз больше фторида, чем в слюне.
Наши представления о механизме действия фторидов изменяются в зависимости от получения новых научных данных.
В течение долгого времени профилактическое действие фторидсодержащих препаратов объясняли только образованием в эмали фторапатита.
При этом образование фторида кальция представлялось неблагоприятным, поскольку он растворим в слюне и быстро теряется из поверхностных слоев эмали.
Согласно современной концепции кариесстатическое действие фторида обеспечивается его накоплением в тканях и жидкостях полости рта. При снижении величины рН зубного налета из них выделяется свободный фторид, замедляющий процесс деминерализации эмали.
При регулярном введении фторида происходит пополнение таких запасов в виде глобул микрокристаллов фторида кальция, образующихся на поверхности эмали. Постоянное поступление даже небольших концентраций фторида, подобных тем, что присутствуют в зубных пастах, достаточно для поддержания резистентности эмали. В настоящее время признано, что после образования микрокристаллов фторида кальция они покрываются фосфатом кальция и белками, содержащимися в слюне.
Фосфат-ионы адсорбируются на активных центрах кристаллов фторида кальция, что приводит к формированию поверхностного слоя фторидгидроксиапатита. Этот процесс значительно замедляет скорость растворения фторида кальция.
При уменьшении величины рН фторид кальция становится нестабильным, и фторид-ионы реагируют с ионами кальция и фосфатов, освобождающимися из эмали при формировании кариозного повреждения. При этом наблюдается репреципитация ионов в форме фторидапатита, который, таким образом, является результатом ингибирования кариеса. В процессе кислотной атаки фторид кальция действует как идеальный фторидвыделяющий агент.
Результаты исследований показывают, что прочно связанный фторид, включенный в кристаллическую решетку, можно считать потенциальным фактором защиты от кариеса. Однако в непосредственной реакции развития и ингибирования кариеса участвует фторид, находящийся на границе взаимодействия эмали и ротовой жидкости.
Для проникновения в жидкую фазу налета или эмаль фторид должен быть растворен в слюне. Движущая сила транспорта фторида в налет и жидкость эмали - концентрационный градиент, обусловленный разницей концентраций этого иона в разных средах. Поэтому, в настоящее время разрабатывается новое направление исследований: кинетика и концентрация фторида в различных слоях ротовой жидкости.
Исследования показали, что фторид эффективен и для профилактики кариеса корня зуба, поэтому его следует использовать во всех возрастных группах.
Фторид оказывает свое влияние двумя путями, воздействуя на эмаль зуба и на бактерии зубного налета.
Влияние поступающего извне фторида на эмаль зубов зависит от того, когда происходит это воздействие. Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то:
- Увеличивается размер кристаллов гидроксиапатита;
- В гидроксиапатите происходит замещение гидроксильных групп (ОН) на ионы фтора с образованием кристаллов фторапатита;
- Снижается содержание карбонатов;
- Эмаль становится более прочной;
- Фиссуры менее глубокие и более широкие.
Если фторид поступает после прорезывания зубов, то он снижает растворимость эмали, способствует реминерализации частично деминерализованной эмали.
Эти особенности определяют значительно большую эффективность использования системных по сравнению с местными методами введения фторида.
При воздействии фторида на бактерии зубного налета нарушается метаболизм патогенных бактерий без влияния на нормальную микрофлору полости рта, в результате чего снижается его кариесогенность.
Соединения фтора в слюне и налете ингибируют транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов, которые формируют матрицу зубного налета. Низкие концентрации фторида способны подавлять активность ферментов, участвующих в образовании органических кислот, снижая их концентрацию.
Уровень фторид ов в зубном налете и слюне, хотя и низкий, однако является достаточным для того, чтобы значительно влиять на скорость развития кариеса. Следует подчеркнуть, что фторид не столько препятствует возникновению начального кариозного повреждения, сколько тормозит скорость его прогрессирования. Достичь включения фторида в интактную эмаль очень трудно, поэтому важно создать его низкие концентрации в жидкой фазе раннего кариозного повреждения.
Фтор может оказывать как полезное, так и вредное воздействие на людей, что зависит от принятой дозы. Еще Парацельс (1493-1541) говорил, что все вещества являются ядами, но правильная доза разделяет их на яды и лекарства.
Избыточный прием фторидов в течение многих лет может вести к флюорозу.
В избыточных концентрациях фториды токсичны: они могут ингибировать активность ферментов, убивать живые клетки, но эти действия оказывает активный фтор.
Применение фторидов для профилактики стоматологических заболеваний до настоящего времени вызывает оживленные дискуссии, несмотря на то, что использование для этой цели искусственно фторированной питьевой воды с концентрацией фторидов 1 мг / л не связано с негативными последствиями для человека.
Исследователи предполагают, что "оптимальный" прием фторида в день колеблется между 0,05 и 0,07 мг на кг веса. Общий прием фторида в день не должен превышать 0,1 мг / кг веса, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей.
Национальная Академия Наук США предложила считать, что безопасен прием в день от 1,5 до 4 мг фторида.
Смертельной дозой для взрослых является прием 5-10 г фторида натрия (32-64 мг / кг веса). Для детей срочная помощь нужна при приеме фторида, начиная с 5 мг / кг веса.
Первыми проявлениями отравления фторидом являются тошнота, рвота, боль в животе. В качестве противоядия рекомендуется прием перорально молока или известковой воды.
Симптомы, проявляющиеся при всасывании избытка препаратов фтора, многочисленны: флюороз, изменения слизистой желудка, снижение концентрационной способности почек.
У лиц, проживающих в области с оптимальным содержанием фторида в воде (около 1 ррм), распространенность очень слабых форм флюороза зубов составляет 15-20%, но это не является клинической или косметической проблемой. Возрастание флюороза обусловлено увеличенным приемом общего количества фторида во время развития зуба, и это поражение становится клинически выраженным при концентрации фторида в воде свыше 2 мг / л. При этом необходимо учитывать ежедневный прием фторидов из всех источников, включая продукты питания. Например, в областях, где содержание фторида в воде оптимально, дети получают в день 0,5 мг. Если это количество в воде составляет 1,6 - 1,8 мг / л, то в день в организм поступает 0,75-1 мг, и тогда суммарное количество фторидов может вызвать флюороз.
Всасывание фторида может происходить и при использовании препаратов для местной обработки зубов.
В пастах концентрация фторида составляет около 1000 ррм, при этом пациенты заглатывают примерно 25% этого количества, а маленькие дети - еще больше, поэтому у детей фторидсодержащие пасты можно использовать только под наблюдением родителей, начиная с 3-4 лет. В то же время 20-летний опыт применения фторидсодержащих зубных паст в скандинавских странах не дал случаев флюороза.
Растворы для полосканий содержат 0,05% NaF (0023% F, что эквивалентно 230 ррм), или 0,2% (900 ррм F). Так же, как и при применении зубных паст, детьми заглатывается примерно 25% фторида, и результатом может быть развитие флюороза. Детям моложе 6 лет полоскания не рекомендуются, а у младших школьников объем раствора для полосканий не должен превышать 5 мл.
Чистка зубов фторидсодержащей пастой 2 раза в день дает количество фторида, аналогичное проглоченному с водой и пищей - 0,5 мг. Примерно одинаковое количество фторида поступает в результате 1 чистки зубов в сочетании с 1 полосканием или от 2 полосканий в день. Любой из этих источников фторида + 0, 5 мг из воды и пищи дают 1 мг в день, т. е. то количество, которое может вызвать флюороз у некоторых детей.
При аппликациях гелем с подкисленным фторид-фосфатом (НПФ) пациентами проглатывается от 15 до 100% (в среднем 30%), поэтому гели надо использовать с осторожностью, особенно у детей. При выполнении аппликации следует применять слюноотсос, а после окончания процедуры - тщательно полоскать полость рта в течение 30 секунд - 1 минуты.
Избыточное поступление фторида в организм во время формирования эмали может приводить к флюорозу, влиять на морфологию коронки, в результате чего образуются менее кариесвосприимчивые щели и фиссуры.
Точный механизм развития флюороза пока неизвестен, но высокий уровень фторидов в плазме может ингибировать удаление матрицы эмали во время фазы созревания. Флюорозная эмаль содержит больше фторида во внутренних слоях по сравнению с нормальной эмалью, является порозной и более чувствительной к переломам и истиранию.
Поступление фторида в концентрациях 0,7-1,2 промилле обуславливает снижение интенсивности кариеса зубов. При увеличении концентрации фторида до 1,5-3,0 промилле возможно возникновение флюороза зубов умеренной формы и низкой распространенности; 4.0-8.0 промилле - тяжелой формы флюороза зубов и умеренной формы флюороза костей скелета; 8,0 и более промилле - тяжелой формы флюороза зубов и костей скелета.
РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ ЭМАЛИ ЗУБОВ
Для сохранения резистентной к кариесу эмали зубов требуется создание эффективных средств воздействия на нее.
В кристаллической решетке биологических апатитов имеются вакантные места и дефекты - отсутствие атома или колонок атомов, так называемые дислокации. Иногда в кристалле присутствует только одна колонка атомов без части кристаллической решетки, что является причиной быстрого проникновения кислот вдоль оси кристалла - со скоростью 500 ангстрем / сек.
Для процессов кристаллизации в эмали важен и ее органический матрикс, в состав которого входит кальций-связывающий белок, что необходимо для нуклеации и регулирования как роста кристаллов, так и колебаний концентрации ионов фтора в среде, окружающей эмаль.
Поверхностный слой эмали отличается от глубоких большей минерализацией, плотностью, микротвердостью, резистентностью к кариесу, более высоким содержанием микроэлементов, в том числе и фторида. Поверхностный слой эмали менее подвержен действию кислот, чем ее внутренние участки.
При декальцинации эмали, вызванной атакой органических кислот, происходит изменение формы, размеров и ориентации кристаллов гидроксиапатита.
В начальных стадиях кариеса патологический процесс, в основном, сосредоточен в поверхностных слоях эмали, что вызывает изменение ее физико-химических свойств, в результате чего появляется белое кариозное пятно.
Степень деминерализации эмали при кариесе зубов зависит от градиентов концентрации нейтральных комплексов кальция, фосфора, фторида и органических кислот, от структуры и химического состава эмали.
Менее стойки при деминерализации те соединения эмали, которые по химическому составу и строению отличаются от гидрокси апатита.
Поверхностный слой эмали в этой области относительно сохранен, что связано, вероятно, с разницей в химическом составе поверхностного и подповерхностного слоев эмали, с поступлением минеральных компонентов как из ротовой жидкости, так и из подповерхностного повреждения. На поверхности кариозного пятна формируется аморфная защитная пленка. Из поврежденного подповерхностного участка происходит потеря кальция, фосфора, магния, карбонатов, понижается плотность эмали, повышается ее растворимость.
При формировании очаговой деминерализации происходит преимущественно декальцинация. Во время ионного обмена ионы водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без разрушения ее структуры, но при этом снижается величина Са / Р коэффициента. Таким образом, эмаль является своего рода буферной системой по отношению к кислотам, действующим на ее поверхности. Важно, что этот процесс обратим, и при благоприятных условиях в полости рта или под воздействием реминерализирующих жидкостей ионы кальция могут поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода.
При кариесе достоверно уменьшается содержание кальция в роговой жидкости, что понижает скорость его поступления в эмаль и поддерживает сдвиг динамического равновесия на границе ротовая жидкость-эмаль в сторону процесса деминерализации.Кариес в стадии пятна - благоприятное время для реминерализации, так как органическая матрица эмали еще сохранена и может служить центрами нуклеации для роста кристаллов. В то же время, поскольку в этом процессе участвуют ионы кальция, деминерализация эмали может вызвать такие физико-химические изменения, которые, в конечном счете, приводят к протеолизу органической матрицы.
Для успешного лечения очаговой деминерализации эмали применяют препараты, которые восполняют дефекты кристаллической решетки, повышают резистентность эмали к действию кислот, понижают ее проницаемость.
Реминерализсащя - частичное восстановление платности поврежденной эмали, которое подобно минерализации незрелых зубов. Отличие же их состоит в том, что в первом случае вследствие предшествующей кариозной атаки каналы диффузии заполнены минералами, поступающими из подповерхностного слоя. Результатом этого является невозможность проникновения ионов из реминерализирующих растворов в глубокие слои эмали и гипоминерализованные области, в то время как при созревании зубов после прорезывания этот процесс происходит.
Диффузия в эмаль ионов кальция, фосфатов и фтора имеет свои особенности, что может быть вызвано разницей В поверхностном потенциале наружной эмали или в зарядах ионов кальция и фосфатов.
Воздействие на химический состав эмали зубов важно как в период закладки, развития и минерализации зубов, так и в период прорезывания и созревания эмали. С учетом сроков Прорезывания реминерализирующую терапию целесообразно начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали, причем первым этапом этого процесса должно быть обогащение эмали кальцием и фосфатами с последующим введением препаратов фтора, которые уменьшают проницаемость эмали.
В естественных условиях источником кальция, фосфора и фгоридов для эмали является ротовая жидкость, которая перенасыщена по отношению почти ко всем формам фосфата кальция. Зрелая эмаль может поглощать ионы фтора даже в таких Низких концентрациях, какие присутствуют в ротовой жидкости. Реминерализирующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии белого пятна в 50% случаев. Поэтому приходится прибегать к действию различных реминерализирующих средств, которые должны не только восполнить имевшиеся или появившиеся во время кариозной атаки дефекты в кристаллической решетке эмали, но и повысить ее резистентность.
По мнению большинства исследователей, реминерализирующие препараты должны включать в себя различные вещества, повышающие резистентность эмали: кальций, фосфор, фториды, стронций, цинк и др.
Сильными кариесстатическими свойствами обладают фтор, фосфор, к кариесогенным веществам относятся селен, кадмий, магний, свинец (Navia, 1972).
Важная роль в реминерализации эмали придается препаратам фосфора, которые повышают ион-селективные свойства эмали, изменяют ее адсорбционные возможности, благоприятствуют приему фторида в эмаль. Предполагают, что реминерализация растворами с концентрацией кальция 1 мМ стимулирует преимущественно рост кристаллов, а с концентрацией 3 мМ вызывает помимо роста и нуклеацию, что ограничивает размер кристаллов и уменьшает закупорку микропространств поверхностного слоя, препятствующую реминерализации в более глубоких слоях.
Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации или исчезновению белых пятен эмали, снижению прироста кариеса зубов. Под воздействием этих препаратов происходит интенсивное формирование кристаллов фторида кальция различной степени кристаллизации и формы, в результате чего образуется пленка толщиной в доли микрометра, покрывающая весь участок очаговой деминерализации и очень прочно связанная с матрицей эмали. Предполагают, что при реминерализации возникает не структурная, а сорбционная связь кальция, который может в дальнейшем служить источником для поступления ионов Са в дефектную кристаллическую решетку апатита деминерализованной эмали.
Профессиональные аппликации фторидных гелей И пен более удобны, чем аппликации растворов, имеют те же показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Медицинская эффективность применения фторидных гелей и пен выражается в 30-40% редукции прироста кариеса зубов. Применяют гели и пены, содержащие фторид олова, аминофторид, фосфорнокислый фторид с концентрацией фтор-иона 1,23%.
Сущность метода
Другая техника нанесения геля - с помощью аппликаторов - более сложна и аналогична методике профессионального применения фторидных растворов.
Количество процедур зависит от индивидуального риска и активности кариозного процесса у ребенка. ПРИ высокой активности кариеса , очаговой деминерализации эмали, высоком риске дальнейшего развития кариеса проводят 4-5 аппликаций в течение 1-1,5 мес, повторяют - через 3 мес. При средней активности кариеса зубов аппликации проводят 4, при низкой - 2 раза в год.
Недавно разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата), которые применяют для профилактики апроксимального кариеса. Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования показали, что действие фтористых клинышков аналогично действию геля на гладкие поверхности зубов.
Оценка эффективности применения профессиональных аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект, и с экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной, особенно для пациентов, которые ежедневно используют дома фторсодержащую зубную пасту, зубные эликсиры или ополаскиватели. Даже в регионах, где не фторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации - дорогостоящие способы профилактики по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта. Профессиональные аппликации фторидов применяют у специальных групп детей с высоким риском кариеса, среди детей с ограниченными возможностями.
Фторирование воды — это контролируемое добавление в водопроводную воду фтора для предотвращения кариеса.
Обработанная вода содержит фтор в количестве, достаточном для предотвращения развития полостей распада в зубах. Когда поступающего в организм естественным путём фтора оказывается мало, его дефицит восполняется из фторированной воды.[2] Фторированная вода оказывает действие через поверхность зуба, сообщая слюне невысокую концентрацию фтора, который снижает вымывание минеральных солей из зубной эмали, и повышает насыщение минералами стенок полостей распада зуба в самом начале их образования.[3]
Обычно в питьевую воду добавляют фторсодержащее вещество. Когда естественное содержание фтора в воде слишком велико, его приходится понижать для допустимого предела.[4] В 1994 году экспертный комитет Всемирной организации здравоохранения установил норму содержания фтора в питьевой воде в пределах 0,5 — 1,0 миллиграмма на литр, в зависимости от климата.[5] В продаваемой в бутылках воде уровень фтора обычно не определяют, а домашние фильтры часто задерживают фтор из водопроводной воды, частично или полностью.[6]
Стоимость обогащения воды фтором в США составляет примерно 0,92 доллара на душу населения в год.
Фторирование воды имеет целью профилактику хронического заболевания, основная тяжесть которого приходится на детей и представителей бедных слоёв населения[7]. Его использование представляет собой пример конфликта между общим благом и правами личности. Фторирование водопроводной воды общего пользования противоречиво, и вызывает возражения, имеющие под собой ряд этических и юридических оснований. Кроме того, существуют мнения о его неэффективности и даже опасности.[8] Однако, учреждения здравоохранения и стоматологии по всему миру подтверждают безопасность и эффективность фторирования питьевой воды,[3] которое началось в сороковые годы прошлого века, после исследования детей, проживающих в местах, где уровень фтора в воде повышен естественным образом. Исследователи обнаружили, что умеренное потребление фторидов предотвращает кариес,[9] и к 2004 году около 400 миллионов человек были обеспечены фторированной водой.[10]
Содержание
[убрать]
Цели фторирования воды[править | править исходный текст]
Кариозная полостьначинается в слое эмали снаружи зуба и распространяется надентин и пульпу внутри зуба.
Цель фторирования воды — снижение заболеваемости кариесом за счёт регулирования количества фторидов в водопроводной воде.[2] Кариес остаётся одной из главных проблем здравоохранения в большинстве развитых стран мира, в которых им страдают от 60 до 90 % детей школьного возраста и подавляющее большинство взрослого населения.[11] Лечение кариеса обходится обществу дороже лечения любого другого заболевания.[12]Фторирование воды предотвращает кариес как у детей, так и у взрослых. Снижение заболеваемости кариесом за счёт фторирования воды составляет от 18 до 40 % у детей, уже пользующихся зубной пастой и другими источниками фтора.[2][13] Несмотря на то, что фторирование воды в некоторых случаях может стать причиной флюороза, при котором нарушается прорезывание зубов, большинство случаев флюороза оказываются слабовыраженными, и не рассматриваются как причина эстетических нарушений или повод для обеспокоенности учреждений здравоохранения.[14] Явных признаков другихпобочных действий фторированной воды нет. Эффективность фторирования доказана исследованиями достаточно высокого качества, тогда как исследования доказывающие побочные действия, были, в основном, низкого качества.[15] Действие фтора на организм зависит от величины суточной дозы из всех источников, включая фторированные зубную пасту, соль, молоко, и воду, которая обеспечивает бо́льшую часть потребности во фторе.[16][17] В тех случаях когда фторирование воды технически осуществимо и приемлемо в культурном отношении, оно оказывается очень выгодным, особенно для групп населения с высоким риском кариеса.[11] Центры контроля заболеваемости США относят фторирование воды в стране к десятке великих достижений национального здравоохранения 20-го века.[18] В отличие от США, в большинстве стран Европы существенное снижение заболеваемости кариесом произошло в первую очередь благодаря введению в обиход в семидесятые годы прошлого века фторсодержащих зубных паст. Фторирование воды как главное средство профилактики кариеса в США надо считать оправданным в силу социально-экономического неравенства населения, затрудняющего доступность стоматологической помощи и других способов профилактики кариеса для бедных.[3][19] Мотивы для фторирования соли или воды сходны с таковыми для йодирования соли, осуществляемого в целях профилактики кретинизма иэндемического зоба.[20]
Способы фторирования воды[править | править исходный текст]
Фторирование не изменяет внешний вид, вкус и запах воды.[1]Обычно фторирование осуществляют добавлением в воду одного из трёх веществ: фторида натрия, фторкремниевой кислоты или фторсиликата натрия.
Эти вещества используют для фторирования из-за их хорошей растворимости, безопасности, доступности и дешевизны.[21] По данным исследования в 1992 году отчётов компаний — владельцев водопроводных систем в США оказалось, что 63 % населения получали воду, фторированную фторкремниевой кислотой, 28 % — фторсиликатом натрия, а 9 % — фторидом натрия.[24] Центры контроля и профилактики заболеваний США разработали рекомендации для фторирования воды, определяющие требования к персоналу, отчётность, обучение, надзор, инспектирование, наблюдение, меры в случае превышения концентрации наряду с техническими требованиями для каждого из основных применяемых для фторирования веществ.[25]
В США норма содержания фтора в водопроводной воде колеблется в пределах от 0,7 до 1,2 миллиграмма на литр, (что соответствует 0.7 — 1.2 частей на миллион), в зависимости от средней максимальной температуры воздуха. В местах с более тёплым климатом, где люди пьют больше воды, уровень фтора поддерживают ниже, а в прохладном — выше.[26]Принятый в 1962 году стандарт США не применим для всего мира, поскольку он основывается на расчётах, устаревших из-за всё большего распространения системкондиционирования воздуха, увеличения потребления безалкогольных напитков, переработанных пищевых продуктов -полуфабрикатов и готовых к употреблению продуктов, а также других источников фтора. В 1994 году экспертная комиссия Всемирной организации здравоохранения по применению фтора постановила считать концентрацию фтора в воде 1,0 миллиграмм на литр верхней границей даже для мест с холодным климатом, а а нижней границей была объявлена концентрация 0,5 миллиграмма на литр.[5] В 2007 году Австралийский систематический обзор рекомендовал диапазон концентраций фтора от 0.6 до 1.1 мг/л.[14]
Вода в естественных источниках содержит разные количества фтора, где-то уровень находится в пределах нормы, где-то мал, или, наоборот, очень высок. В реках и озёрах фтора, как правило, мало, меньше чем 0,5 миллиграмма на литр, а вода подземных источников, особенно в вулканических и горных районах может содержать до 50 миллиграмм фтора в литре.[16] Повышенные концентрации фтора характерны для щелочных вулканических пород, гидротермальных вод, гидротермальных рудных месторождений, осадочных и других пород, произошедших из старой, изменённой гидротермальной циркуляцией магмы в процессе рудообразования под влиянием гидротермальных процессов, образующих гидротермальные растворы, из которых фтор попадает в прилегающие водоёмы в виде фторидов. В большей части питьевой воды до 95 % фтора содержится в виде иона F−, следом за ним идёт комплексный ион фторид магния-complex (MgF+). Поскольку уровень фтора в воде определяется растворением флюорита (CaF2), повышенное содержание фторидов обычно бывает в бедных кальцием, мягких, со щелочной средой водах, которые лучше растворяют флюорит.[27] Освобождать воду от фтора приходится, когда его содержание превышает рекомендуемые пределы. Фтор из воды можно убрать, пропуская её через слой активированного глинозёма, костной муки,костного угля или трикальцийфосфата, или коагуляцией алюмокалиевыми квасцами или осаждением известью.[4]
Бытовые водяные фильтры разных конструкций — фильтры-кувшины, фильтры, монтируемые непосредственно на кран — не изменяют концентрацию фтора. Более дорогие фильтры, работающие по принципу обратного осмоса, удаляют 65-95 % фтора, а дистилляция освобождает воду от фтора полностью.[6] В США действующие нормативы не предусматривают обязательного указания производителем содержания соединений фторидов в бутилированной воде, поэтому влияние такой воды на здоровье не всегда можно предсказать.[6] Исследование бутилированной воды в штатах Айова и Кливленд показали недостаточное содержание в ней фторидов.[28] исследование, проведённое в Сан-Паоло, показало наличие значительного расхождения в содержании фторидов между нормативами, фактическим содержанием и указанными на этикетке данными.[29]
|