Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Осложнения ЯБ: Прободная язва. Язвенные кровотечения. Малигнизация и пенетрация гастродуоденальных язв. Пилородуоденальный стеноз.
Кровотечения из язвы: Кровоточат чаще всего язвы малой кривизны желудка и задней стенки ДПК. Наиболее тяжелые кровотечения бывают при хронической каллезной язве. Вероятность кровотечения возрастает с возрастом. Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве, а также нарушение свертывающей способности крови и повышение проницаемости капилляров. Источником кровотечения при этом чаще является аррозированная артерия, режа вена или множественные мелкие сосуды дна язвы. В некоторых случаях кровотечение может быть из мелких эрозий слизистой оболочки вокруг язвы. При локализации в желудке кровотечение возникает из ветвей левой или правой желудочной артерии; при расположении язвы в ДПК – из ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физические перенапряжения, гиповитаминоз, тромбоэмболические и нейротрофические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы. Клиника: зависит от быстроты, длительности кровотечения и степени кровопотери. Небольшие кровотечения могут быть незаметными для больного, проявляясь небольшой слабостью, головокружением, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях наблюдаются признаки остро наступившего внутреннего кровотечения: резкая слабость вплоть до обморочного состояния, головокружение, бледность кожных покровов. Может развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания, появлением резкой бледности кожи с акроцианозом и резкой одышкой. Больные жалуются на слабость, головокружение, мелькание «белых мушек» перед глазами, легкую тошноту, рвоту цвета кофейной гущи или кровавую. У ряда больных кожа покрыта холодным и липким потом. При продолжающемся более 1 суток кровотечении больные отмечают черный, дегтеобразный стул, что является поздним симптомом кровотечения. Кровавая рвота (hematemesis) является главным и наиболее частым симптомом гастродуоденального кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи; в некоторых случаях, при очень массивных кровотечениях — рвота алой кровью со сгустками. При кровотечении, возникшем из язвы желудка, кровавая рвота наблюдается часто, при язвах же двенадцатиперстной кишки — значительно веже (забрасывание крови в желудок при зияющем привратнике). Дегтеобразный стул (melaena) – постоянный симптом гастродуоденальных кровотечений. В зависимости от интенсивности кровотечения он может появляться через несколько часов или на 2–3-и сутки. При массивном кровотечении уже через несколько часов может наблюдаться жидкий кровянистый стул в результате быстрого продвижения крови по кишечнику. При значительной кровопотере у больных развивается картина острого малокровия: появляется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, снижается артериальное давление. В крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анизоцитоз и пойкилоцитоз, различной степени полихромазия. Диагностика: по данным анамнеза (боли и диспептические явления). При осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Цифры АД снижены пропорционально кровопотере, наблюдается тахикардия. Для точной диагностики и локализации источника кровотечения показано проведение ФЭГДС. Экстренная селективная ангиография, целиакография выполняются в стационарах, где есть соответствующее оборудование. Критериями определения тяжести кровотечения являются: оценка общего состояния больного, частота и характер пульса, уровень артериального давления, количество эритроцитов и гемоглобина, показатели гематокрита и объем циркулирующей крови. Тяжесть общего состояния больных чаще всего соответствует интенсивности и массивности кровотечения. Исключительно важное значение имеет наблюдение за динамикой пульса, артериального давления и гематологическими данными. В первые часы начавшегося кровотечения может не отмечаться заметного учащения пульса, но падает его наполнение и напряжение. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина чаще наблюдается через 24-48 ч с момента даже массивного кровотечения. Важными критериями для установления величины кровопотери являются показатели гематокрита, определение удельного веса и объема циркулирующей крови. Основываясь на оценке этих показателей и общего состояния больного, большинство хирургов гастродуоденальные кровотечения подразделяют на 3 степени: I степень – легкое кровотечение, с кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови (от 500 до 1000 мл). Общее состояние больного удовлетворительное. Наблюдается однократная рвота цвета кофейной гущи, отмечается небольшая бледность кожных покровов, пульс учащен до 100 ударов в I мин, артериальное давление не падает ниже I00/0 мм рт. ст. II степень – кровотечение средней тяжести при кровопотере от 20 до 30 объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл). У больных наблюдаются явления геморрагического коллапса, отмечается выраженная бледность кожных покровов, учащенное дыхание, пульс чаще 100 ударов в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм рт. ст. III степень – тяжелое кровотечение с кровопотерей от 30 до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл). Состояние больного тяжелое, отмечается обескровливание в результате частой и обильной кровавой рвоты, резкая слабость, потеря сознания, одышка, пульс 130–140 Ударов в 1 мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление падает ниже 70 мм рт. ст., резкое падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Дифференциальная диагностика: Основными причинами неязвенных кровотечений могут быть: 1. Болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, фибромы и нейрофибромы, липомы, гемангиомы), язвенный эзофагит, дивертикулы, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические воспалительные заболевания, инородные тела. 2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: эрозивный гастрит, рак, саркома, доброкачественные опухоли – полипоз, лейомиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы; сифилис, туберкулез, лимфогранулематоз, аневризмы сосудов желудка, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: циррозы и портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь, опухоли и травмы печени (гемобилия). 4. Болезни крови: Верльгофа, Шенлейна–Геноха, гемофилия, гемолитическая и анемия Бирмера, полицитемия, лейкозы и другие заболевания. 5. Болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, разрывы аневризм аорты в просвет пищевода или желудка.
Лечение: Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат срочной госпитализации в хирургические стационары. В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди хирургов существует 4 направления: 1. Активная хирургическая тактика – операция на высоте кровотечения. 2. Выжидательная тактика – остановка кровотечения консервативной терапией и операция по показаниям в холодном периоде (через 1,5-2 недели); срочная операция – при неэффективности консервативного лечения. 3. Активная и консервативная тактика по определенным показаниям. 4. Консервативная тактика – остановка кровотечения консервативными мероприятиями. Консервативное лечение: При острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях в большинстве случаев проводится консервативная терапия, имеющая комплексный характер с проведением гемостатических мероприятий, локальной гипотермией, эндоскопическим гемостазом, заместительной трансфузионной терапией с обязательным противоязвенным лечением. Всем больным, независимо от причины кровотечения, проводят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: внутривенное переливание крови в зависимости, от величины кровопотери (гемостатические дозы по 100–150 мл либо капельно от 200 до 600 мл), плазму и белковые препараты, эпсилон-аминокапроновую кислоту, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 подкожно – 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно – 1% раствор викасола по 3-5 мл.
Оперативное лечение: При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечение в ближайшие 4–6 часов показано оперативное лечение. Хирургическая тактика при кровоточащей язве должна быть основана на рациональном сочетании консервативной терапии и оперативного лечения, в зависимости от тяжести кровотечения, характера язвы, возраста и общего состояния больного. Показаниями к срочной операции являются: 1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера язвы; 2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезные, пенетрирующие язвы); 3) не останавливающиеся кровотечения I и II степени под влиянием консервативной терапии в течение 6–8 ч; 4) повторные кровотечения. У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Операция показана у них при безуспешности гемостатической терапии. При язве желудка оптимальным вмешательством является резекция желудка. При язве кардиального отдела желудка показана проксимальная резекция желудка или гастрэктомия. Методом, выбора при оперативном лечении кровоточащей язвы желудка и ДПК должна быть резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера–Финстерера или Бильрот-I, особенно у больных, предрасположенных к демпинг-синдрому. При кровоточащей язве ДПК предпочтительным является ушивание язвы после широкой гастродуоденотомии, реже – резекция желудка «на выключение». При низко расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки допустима резекция желудка на выключение, язвы, но с обязательным обшиванием дна язвы илы прошиванием сосудов в язве на открытой культе кишки. Ряд авторов рекомендует стволовую ваготомию, дополненную пилоропластикой по Финнею или гастродуоденостомией по Джабулею.