Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
(курсовые)
Задача 40 – Сибирская язва
Больной С., 52 лет, скорняк.
Обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, резкий отек в области правой кисти, предплечья и плеча.
Заболел 3 дня назад - в области правой кисти появилось покраснение размером 1,5 - 1,0 см, отмечал зуд в этой области, затем в центре пятна появился пузырек со светлый содержимым»
ЗАДАЧА 39 - Парагрипп
Больной С., 19 лет, солдат.
Обратился к врачу с жалобами на кашель, недомогание, повышенную температуру.
Заболел 4 дня тому назад, когда появилось общее недомогание, небольшие мышечные боли, серозный обильный насморк и сухой кашель. Температуру не измерял. В последующие дни самочувствие не улучшалось. Кашель стал грубый, лающий, появилась осиплость голоса.
Парагрипп.
Инкубац.пер 2-7дней. Постепенное развитие заболевания, слабые явления интоксикации. Познабливание, недомогание, головная боль, небольшая ломота в мыщцах, Т субфебрильна.
Поражение респираторного тракта:обильная ринорея. Заложенность носа, сухой «лающий» кашель, першение в гортани, осиплость голоса.
Гиперемия слизистых зева
(!у детей возможно развитие «ложного» крупа.)
Сбор анамнеза. Осмотр верхних дыхательных путей.
Применение сложных вирусологических исследований для диагностики парагриппа ограничено. Возможно применение ПЦР и ИФА.
Специфическое лечение не разработано.
В начальных стадиях – ремантадин.
Симптоматическая терапия – сосудосуживающие капли в нос, теплое обильное питье, горчичники на область гортани.
Больная С., 54 года, работница овцефермы.
Обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, потливость, головокружение, боли в крупных суставах, температуру в пределах 38,9.
Считает себя больной около 3 недель, когда появились вышеуказанные жалобы. Температура тела была субфебрильной в течение первых 14 дней, в последние дни стала колебаться в пределах 37,5 – 39,0.
Бруцеллез, хронич. течения, локомоторная форма.
Эпид.анамнез: работа связана с уходом за овцами, аборт у овцы 6-7 мес назад >>овцы и козы основные хозяева Brucella melitensis (одного из четырех видов бруцелл, являющихся возбудителями у человека). В шерсти сохраняется до 4 мес. Входными воротами послужили микротравмы кожи, по лифатическим путям>> в регионарные л/у (Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы)>> в них размножение и накопление>> периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина>> вызывающего лихорадку (Температура тела была субфебрильной в течение первых 14 дней, в последние дни стала колебаться в пределах 37,5 – 39,0) и поражение вегетативн.нервн.сист.(потливость) >> возб-ль гематогенно по всему организму>> концентрируется в тк, богатых макрофагами (печень, селезенка, мыщцы, фасции, суставные сумки, сухожилия)>> где воспалительн.реакция с образованием специфическ. гранулём (боли в суставах. Явления бурсита локтевых и коленных суставов. Болезненность при пальпации мышц плечевого пояса и поясничной области. Увеличены печень и селезенка)
Хронический (свыше 6 мес) бруцеллез,тк:
Длительный субфебрилитет. Симптомы интоксикации слабые.
Генерализованная лимфаденопатия. Увеличение печени и селезенки.
Типичное поражение опорно-двигательного аппарата (боли в крупных суставах, боли в области поясницы, в месте выхода нервных корешков.).
Подострую форму – от болезней, характеризующихся артритом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др); от полиартритов (ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза).
Госпитализация.
Длительная (до 6 нед), непрерывная, комбинированная АБ-терапия тетрациклина (0,5 х4 р/сут) со стрептомицином (1,0 х2 р/день в/м), или доксициклин с рифампицином.
Патогенетич.тер.: при выраженности воспалительных изменений – гкс, НПВС, иммунокорригирующие препараты.
Физиотерапия при хроническом бруцеллезе (ионофорез, токи УВЧ, парафиновые и озекеритовые аппликации, индуктотермия).
(Иногда для специфической десенсибилизации – вакцинотерапию п/к или в/к).
Критерии выписки из стационара: стойкая нормализация температуры и стихание остроты очаговых проявлений болезни. Диспасеризация за реконвалесцентами до 2-х лет.
ЗАДАЧА 37 - Сальмонеллез
Больной И., 25 лет.
Жалобы на слабость, головную боль, на разлитые боли по всему животу, тошноту, жидкий водянистый стул.
Забелел остро, 2 дня тому назад появился озноб, тошнота, рвота съеденной пищей 3 раза
ЗАДАЧА 36 - ГЛПС
Больной К., 47 лет, инженер.
Поступил с диагнозом «грипп» на 6-й день болезни, с жалобами на головную боль, выраженную слабость, высокую температуру.
Заболевание началось остро, с ознобом, температура повысилась до 38,5, беспокоила
1. Сформулируйте предварительный диагноз
ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), олигурический период, среднетяжелое течение.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
ГЛПС эндемична для Башкирии. Был в тур.походе, жил в палатке, вокруг – мышьевидные грызуны. Вернулся 5 дней назад. Заболел 6 дней назад. Инк.пер. 1-5нед, в среднем 17 дней.
Заражение – воздушно-пылевым путем (аспирация высохших испражнений инфицированных грызунов), контактным (поврежденные кожные покровы, инфицированное сено, солома, хворост), алиментарным (загрязнение выделениями грызунов продуктов, не прошедших термическую обработку).
Клиника:
Начальный (лихорадочный) период.
начинается остро: озноб, Т до 39 С, головная боль, слабость. При среднетяжелом течении – тошнота, рвота (однократно). Характерный внешний вид: гиперемия и одутловатость лица.
Нач.пер. длится 7 дней (поступила на 6й). !в этот пер.нередко развив. ИТШ>> может явиться причиной смерти.
Геморрагический синдром (петехиальные высыпания).
с 4-7 дня – олигурическая стадия («На 5й день олигурия») – период органных поражений. Боли в пояснице – кардинальный симптом для ГЛПС, обусловлен набуханием почек и растяжением фиброзной капсулы. Поколачивание может привести к разрыву капсулы почек.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
С др. ГЛ. если опираться на арел распространения, то – с ОГЛ (омская геморрагическая лих).
В нач.периоде – с гриппом, риккетсиозами, клещевым энцефалитом.
В дальнейшем с болезнями, хар-ся триадой: лихор, пораж.почек, геморрагич.синдр.
С остр. хир. заб. брюшн. полости.
4. Составьте план обследования
- Серлогические методы иммунофлюоресценции с замороженными срезами легких зараженных полевых мышей – РНИФ.
- Исследуются парные сыворотки. Подтверждением диагностируется нарастание титра АТ не менее, чем в 4 раза.
5. Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционное отделение (тк от человека к человеку передача невозможна, могут находиться в тер. и хир.отд).
Тяжелая форма ГЛПС
Этиотропная терапия:
- синтетические аналоги нуклеозидов (рибамидил, рибавирин – Медуна и др.),
- интерфероны (виферон и др) и их индукторы (анандин, йодантипирин).
Интенсификация дезинтоксикационной терапии. Общее количество жидкости, вводимой с 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной более, чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.
Патогенетическая терапия – при выраженной интоксикации и угрозе развития осложнений – кортикостериоды
В целях уменьшения агрегации тромбоцитов и предупреждения внутрисосудистого тромбообразования – ацетилсалициловая к-та (до 1,5 г/сут)
Купирование ДВС-синдр с конца начального пер. и с первых дней олигурического – п/к гепарин 10-15тыс Ед/сут в 2-3 приема.
При выраженном геморрагическом синдроме – аминокапроновая к-та, викасол, переливание крови, а также переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы.
Для улучшения диуреза – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в капельно. Уменьшению уремической интоксикации способствуют высокие клизмы из 4% р-ра соды.
Гемодиализ – при выраженной уремии (мочевина крови более 50 ммоль/л, К более 6,5 ммоль/л). Противопоказанием является резко выраженный геморрагический синдром.
С целью гипосенсибилизации – противогистаминные препараты.
Для уменьшения катаболизма белков – ингибиторы потеаз (трасилол, контрикал).
Боли в пояснице и животе, лишающие сна, - консультация хирурга, нарк.и ненарк.анальгетики.
Выписка из стационара – после исчезновения острых клинических проявлений. При тяжел.формах – не ранее 3-4 нед от начала болезни. Полиурия, изостенурия не явл.потивопоказаниями для выписи. Лечение резидуального синдр. возможно проводить в амбулаторных условиях.
Профилактика: специф.профил не проводится.
ЗАДАЧА 35 - Дизентерия
Больной Н., 40 лет, сантехник.
Обратился к врачу с жалобами на схваткообразные боли в низу живота, больше слева.
Заболел накануне вечером, когда появилось общее недомогание, головная боль, температура повысилась до 38. Больной беспокойно спал ночь, к утру стали беспокоить боли
Больной М., 29 лет.
Поступил с диагнозом «грипп», с жалобами на резкую головную боль, общее недомогание, насморк, першение в глотке, рвоту.
Заболевание началось с першения в глотке, насморка, слабости, головной боли, повышения
Менингококковая инфекция, менингит.
Длительный тесный контакт с больным менингококковым назофарингитом (легкое течение болезни, активный образ жизни, катаральные симптомы – выделительство, механизм аэрозольный, путь воздушно-капельный) в замкнутом тёплом помещении купе – т.е. длительная близость.
Начинается остро. Появляется познабливание, головная боль, Т в первые сутки до фебрильной. На 2 день резкая сильная боль на резкие движения, яркий свет, громкие звуки. Тошнота, затем рвота фонтаном.
Конец 2 сут – менингеальные симптомы (ригидность затылочных мыщц, полож. Симп. Кернига, Брудзинского), общемозговой синдром: заторможенность, спутанность сознания.
Менингококковый менингит дифференцируют с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенными и эндогенными интоксикациями, нарушениями мозгового кровообращения, объёмными процессами в ЦНС (опухоли, абсцессы, паразитарные заболевания).
Менингококковый менингит клинически трудно отличим от других гнойных первичных менингитов>>важна лаб.диагностика.
1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)
Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)
Консультация невролога
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
Для дегидратация>> ументш.отёк мозга. – фуросемид 20-40 (до80)мг/сут
В дальнейшем – более слабые диуретики – ацетазоламид
Восполн.потери жидкости полиионными р-мы
Анальгетики и седативные препараты.
ЗАДАЧА 33 - Грипп
Больной В., 19 лет, солдат.
Обратился к врачу с жалобами на ломоту во всем теле, сильную головную боль, жар.
Заболел вчера, появился озноб, температура повысилась до39, беспокоили слабость, головная боль, боль при движении глазных яблок, ломота во всем теле. Сегодня появились «заложенность» носа, сухой кашель, саднение за грудиной.
Грипп, средней тяжести течения.
Диагностика в период эпидемической вспышки не представляет трудности и основана на типичных проявлениях.
Клиника: характерно -
Острое начало, Т 39 С, озноб, ломота в теле.
Основной признак – головная боль.
Катаральный синдром - кашель сухой. Набухание носовых раковин раковин – затруднение дыхания. Ринорея отсутствует. С 1-2 дня першение и сухость за грудиной. Гиперемированный зев.
Тоны сердца приглушены. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено (характерно для неосложн.форм). Тахикардия 100/мин. Несколько сниженное АД 100/65.
Язык обложен белым налетом. Диспепсических явлений нет.
- Заболевания, протекающие с катарально-респираторным синдромом (другие ОРВИ)
- Заболевания, характеризующиеся ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома (стафилококковые заболевания (скарлатина, ангина, рожа), внебольничные пневмонии, менингококковые инфекции, малярия, пиелит, риккетсиозы, брюшной тиф, сальмонеллез, лептоспироз, ВГА, ГЛ (геморр.лих.), трихинеллёз)
В анализе крови ожидается увидеть лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обнаружение АГ методом ИФА в мазках и отпечатках из носа.
Выделить возб-ль из клинического материала путём заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенног вируса.
ретроспективно диагноз устанавливают по увеличению титра АТ в парных сыворотках крови больных.
Возможна госпитализация по эпидемиологическим показаниям (военнослужащий).
Постельный режим во время всего лихорадочного пер. Полноценная диета.
- Этиотропное лечение:
вир гр. А - блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин) в первые 2 дня заболевания (и до 3-5 дней).
Вир. Гр. А и В - Ингибиторы нейроминидазы (занамивир-реленза, озельтамивир-тамифлю) в течение 5 дней. Напр.: Осельтамивир лучше всего с 1 дня, но можно с любого – 150 мг х2р/д, в теч.5-7 суток.
Альтернативные лек.ср-ва:
Препараты альфа-интерферона (ЧЛИ, виферон). Индукторы эндогенного интерферона (арбидол, амиксин, циклоферон, неовир, полудан). Иммуноглобулины.
- Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная (обильное теплое питье до 1,5-2л/сут). Ангиопротекторы, десенсибилизирующие средства, витамины.
+лечение герпетических высыпаний - ацикловир в виде мази.
ЗАДАЧА 32 – Чума, бубонная форма
Больной Б., 25 лет, строитель.
Поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую слабость, значительную болезненность в правой паховой области при движении.
Четыре дня тому назад внезапно появился озноб, температура повысилась до 39; больной заметил в правой паховой области болезненное уплотнение, которое очень быстро
ЗАДАЧА 31 - Сальмонеллез
Больной Б., 47 лет, инженер.
Жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, режущие боли в животе.
Считает себя больным в течение 9 часов. Заболевание началось с общей слабости, тошноты, головной боли, озноба, повышения температуры до 39, появления рвоты и жидкого стула
ЗАДАЧА 30 – Гепатит А
Больная к., 21 год, учащаяся.
Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2.
Заболела остро, 5 дней назад, когда температура повысилась до 39, появился озноб
1.Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит А, преджелтушный период, легкая форма
2.Обоснуйте предварительный диагноз
Острое начало болезни с высокой температурой тела (39 С), симптомами интоксикации (головная боль, слабость, адинамичность), диспепсическим синдромом (снижение аппетита), катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (из-за чего часто путают с ОРВИ).
Увеличение и чувствительность при пальпации печени, увеличение селезенки.
Возраст – 21 год (гепатит А характерен для молодых людей)
Преджелтушный период – т.к. заболела 5 дней назад (продолжительность преджелт.пер. 2 - 7 дней (иногда до 14дн.)), темный цвет мочи, светлый стул (светло-желтый) – ранние симптомы.
Конец преджелт.пер., т.к. температура постепенно нормализуется и возникла иктеричность склер (обычно эти симптомы возникают на 3-5 день).
Легкая форма – т.к. она характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или их отсутствием (в представленном случае присутствуют умеренная слабость, головная боль, плохой аппетит, но нет тошноты и рвоты)
В эпид.анамнезе нет указаний на контакт с инфекционными больными, но пациентка вернулась из стройотряда, где могла заразиться (Механизм передачи: фекально-оральный) пищевым (продукты без термической обработки, т.к., несмотря на то, что ВГА является облигатным антропонозом, животные могут быть механическим переносчиком; плохо вымытые фрукты, овощи) или контактно-бытовым (грязные руки) путём.
Водный путь передачи в данном случае наименее вероятен, т.к. для него характерны крупные вспышки ВГА; загрязнение водоемов связано с авариями.
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Пациентка предположительно в преджелтушном периоде, поэтому дифф.диагноз - с гриппом и др. ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритом.
4.Составьте план обследования
- подробный сбор эпидемиологического анамнеза (возможно район был неблагополучным по гепатиту А, контакт с желтушными больными)
стандартом диагностики, позволяющим диагностировать ВГА как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами другой этиологии, является:
- клинический анализ крови
- клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин)
- биохимический анализ крови:
1)билирубин (гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина)
2)АЛТ, АСТ – в преджелтушном периоде повышены в 10 и более раз.
3)протромбиновый индекс, (при легкой форме не должно быть существенных отклонений от нормы; в дальнейшем снижается, тк нарушена печеночная функция синтеза факторов коагуляции)
4)тимоловая проба (повышение) - Тимоловая проба является положительной в 90-100 % случаев ВГА (в преджелтушной стадии и при безжелтушной форме) и при токсическом гепатите.
- иммунологическое исследование:
1)анти-HAV IgM – (АТ к HAV(hepatitis A virus) класса M) – специфический маркер ВГА, выявляемый методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 месяцев.
2)HBs Ag - основной маркёр острого и хронического гепатита В.
3)анти-HBс IgM – достоверный специфический маркер острого гепатита В.
4)анти-HCV – маркер вирусного гепатита С.
??надо? Дополнительно:
-Холестерин, ЩФ, ГГТ (гамма-глутамин-трансфераза), глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
-УЗИ брюшной полости
-РГ орг. грудной клетки
5.Предложите план лечения
- Госпитализация и лечение в инфекционной больнице.
- При легкой форме – базисная терапия:
Режим полупостельный.
Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключение раздражающих веществ), стол №5.
Обильное питье (2-3 л в сутки): некрепкий чай с медом, молоком, вареньем, отвар шиповника, компоты, щелочные минеральные воды.
- При прогрессировании в среднетяжелую добавить:
Инфузионную дезинтоксикационную терапию: в/в капельно 5-10% раствор глюкозы или раствор Рингера 800-1200 мл/сут
Поливитаминные препараты (А, Е)
- Выписка из стационара при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей.
Больной Т., 16 лет, учащийся ПТУ.
Обратился к врачу с жалобами на повышенную температуру, насморк, боли в горле.
Заболел 3 дня тому назад; познабливало, беспокоила умеренная головная боль и боли в мышцах. На 2-й день температура повысилась до 38,5, появился насморк, боль в горле
Аденовирусная инфекция, средней степени тяжести.
Контакт с больными. Механизм передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный. Пути- возд.-кап., пищевой, контактно-быт. Преим.дети и молод.люди. Характеризуется поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз (выраженный конъюктивит), кишечника и лимфоидной ткани. Инкубац.пер. 5-14дней.
С первых дней – вовлекаются носоглоточные миндалины>> затруднен.носовое дыхание, одутловатость лица, серозный ринит с обильным отделяемым. Характерный признак – фарингит (боль в горле).
Миндалины увеличены. Умеренная лимфоаденопатия (подчелюстные и шейные лимфатические узлы пальпируются размером 2х1 см). Имеет место гепатолиенальный синдром (печень +1). Часто конъюктивит, вначале односторонний, затем оба глаза. Различают катаральный, фолликулярный и плёнчатый (наиб.типичен) конъктивит.
ОРВИ др.этиологии, дифтерией ротоглотки, дифтерие глаза, ангиной. Также имеет содство с: инфекционным мононуклеозом, брюшным тифом.
Диагностика по наличию конъюктивита, фарингита, лимфаденопатии на фоне лихорадки.
Экспресс-диагностика – реакция непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ – в течен.3-4 часов обнаружить АГ аденовирусов в эпителиальных клетках носовой полости.
Консультация офтальмолога.
Лечение в домашних условиях. В лихорадочном периоде постельный режим. Спец.диеты нет.
Этиотропную терапию не назначают (при неосложненной форме). При тяжелом течении: арбидол, препараты интерферона и его индукторов.
ИЛЧС (интерферон лейкоцитарный человеческий сухой) по 5 кап в оба носовых хода Х 2 р/сут
Лечен.конъюктивита: Интерлок по 1 кап в кажд.глаз Х 10р/сут
АБ – при присоединен. Вторичн.инфекции.
ЗАДАЧА 28 – Брюшной тиф.
Больной П., 24 года, слесарь.
Почувствовал себя нездоровым неделю назад, когда снизился аппетит, появилась слабость, общее недомогание, головная боль, уменьшилась работоспособность. Температуру не измерял, продолжал работать. На 5-й день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38,1. На 6-й день болезни обратился к врачу, который диагностировал у него
Наиболее инфрмативно – выявление возбудителя в гемокультуре. Посев крови на среду Раппорта или желчный бульон. Положительный результат в течение всего лихорадочного периода, но лучше в начале болезни до назначения противомикробной терапии. Со второй недели можно брать копро-, урино- и билиокультуру. Посев этих субстратов на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина).
Анализ крови: характерна лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. Серологические методы: Реакция агглютинации Видаля с обнаружением специфических О- и Н-антител. РНГА с Vi-антигеном. Исследование парных сывороток в динамике через 7-14 дней.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием).
Симптоматические средства. При осложнениях: противошоковая терапия, гемостатическая терапия, при перфорации кишечника - хирургическое лечение.
ЗАДАЧА 27 – Болезнь Брилла.
Больной Л., 70 лет, пенсионер.
Жалобы на резкую головную боль, температуру (39°), плохой сон. Считает себя больным в течение 5 дней, когда повысилась температура до 39 и появилась головная боль. Все последующие дни – постоянно высокая температура, головная боль, бессонница, кошмарные сновидения, общая слабость. Кашля, насморка, диспепсических явлений не было.
ЗАДАЧА 26 - Амебиаз
Больной Н., биолог, 25 лет.
Жалуется на учащённый до 5 раз жидкий стул со слизью и кровью, схваткообразные боли в животе, повышение температуры до 37,2°.
ЗАДАЧА № 25 -Лептоспироз
Больной Ф., 52 года, рабочий продовольственного склада.
Поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни в состоянии средней тяжести, с диагнозом «Грипп», с жалобами на ознобы, головную боль, боли в мышцах, слабость, нарушение аппетита и сна.
задача № 24 - Менингококцемия
Больная Д., 22 года, студентка.
Обратилась к врачу с жалобами на резкую головную боль, тошноту, рвоту.
Больна первый день, заболела остро, появилась головная боль в височно-теменной области, рвота, озноб, температура повысилась до 40. Болей в животе не было, стул нормальный.
Эпиданамнез: живет в благоустроенном общежитии, контактов с больными не имела
Менингококковая инфекция, менингококкемия, легкая форма
Возможно, контакт с инфекционными больными. Живет и питается в общежитии.
Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, рвота, выраженный токсикоз, бледная, адинамичная, Т за неск часов до 40С, язык обложен белым налетом л/у не увеличены. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь, в данном случае – единичные элементы. Очаговых симптомов нет, Ригидность мм.затылка сомнительна. Керниг – отриц.
Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений.
Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза).
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.
В типичных случаях не представляет трудностей
1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)
Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)
Консультация невролога
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
Анальгетики и седативные препараты.
При ухудшении:
дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.
ЗАДАЧА № 23 – Туляремия, бубонная форма
Больная З., 42 года, бухгалтер.
Поступила в стационар на шестой день болезни с жалобой на высокую температуру, припухлость в области шеи, общую слабость, головную боль. Заболела остро, с ознобом, температура повысилась до 39, появилась головная боль, мышечные боли, слабость; на третий день болезни отметила припухлость в области шеи справа. Обратилась к врачу и была госпитализирована с диагнозом «Лимфаденит».
ЗАДАЧА № 22 малярия
Больной А., 36 лет, переводчик.
Жалобы на ощущение жара, сильные мышечные боли, выраженную головную боль, головокружение, тошноту.
(…)
Эпиданамнез: в течение последнего года больной работал в Мали
Малярия трёхдневная, первичная, неосложненная.
Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Год жил в эндемичном районе (Мали), вернулся месяц назад. Заболел три дня назад.
Типичный малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, (продолжительность 6-10ч) с тремя чёткими фазами, непосредственно следующими одна за другой: озноб (потрясающий) – жар – пот.
Ослабленный приступом – засыпает.
Печень +1см, селезенка увеличена /перкуторно/ (отчетливое увеличение печени и селезенки после 2-3 приступов).
(Анемия – развив-ся со 2 нед.)
В зависимости от остроты и длительности малярии – с гриппом и др. ОРВИ, тифопаратифозными заболеваниями, лихорадкой денге, паппатачи, тропическими ГЛ, жёлтой лихорадкой, вирусными гепатитами, сепсисом, лептоспироза, острым бруцеллёзом, спирохетозом, ПТИ, амёбным абсцессом печени, острым пиелонефритом, лимфогранулематозом, гемолитической анемией.
Определение вида паразита:
Купирующая терапия – При обнаружении P.vivax, P.ovale - Хлорохин:
1 день – 1,0г
Через 6 ч – 0,5г
2 и 3й дни – по 0,5г
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник – больной человек или паразитоноситель, в крови которого гаметоциты.
Трансимиссивная инфекция, через укус самки комара Anopheles (посадка под углом 45 С).
Пути передачи: трансимиссивный, вертикальный (матерь-плод), трансфузионный, парентеральный при медиц.манипуляциях.
Сеозонность – по активности комаров.
Широко распространенная тропическая болезнь (Азия, Африка, Южн.Америка. Для РФ: Азербайджан, Таджикистан, Армения).
Восприимчивость почти всеобщая, кроме коренных жителей Западной Африки (изоАГ Даффи на эритроцитах); легко переносят больные серповидно-клеточной анемией.
ПРОФИЛАКТИКА – Своевременное выявление и лечение источников инфекции.
Обработка мест выплода ларвицидами, обраб. помещений имагицидами.
Сан-просвет работа. Консультации выезжающих в регионы – химиопрофилатика (не всегда предотвр. развитие болезни; Но предотвр. тяж.теч. и летальн. исх.) – препараты принимают до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге, 4 нед. после выезда из очага :
2)чувствительный к хлорохину (+для P.vivax(3дн), P.malariae(4дн), P.ovale(3дн-овале-малярия)>> Хлорохин.
ЗАДАЧА № 21 - Холера
Врач «Скорой помощи» вызван к больной Г., 30 лет, вес 56 кг.
Эпиданамнез и анамнез болезни: при опросе больной и родственников удалось узнать, что больная вчера утром вернулась из зарубежной командировки (Индия). Дома все здоровы. Заболела в тот же день вечером, когда появился обильный водянистый стул, а затем была повторная рвота. Боли в животе, тошнота не беспокоили, температура тела оставалась Холера, очень тяжелое течение (алгидная форма). дегидратация 4 ст. Гиповолемический шок.
1 этап - восполнить потерю жидкости и электролитов, которая произошла до госпитализации;
2 этап — постоянная коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов (в течение 2-Зх часов измеряют количество испражнений, рвотных масс, в последующие 2-3 часа вводят равное потерям количество солевых растворов).
Этиотропное лечение рассматривается как дополнение к патогенетической терапии (не влияет на выживаемость, но сокращает длительность клинических проявлений) и направлено на профилактику вибриононосительства – тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, офлоксацин.
Больной И., 19 лет, военнослужащий.
Жалобы на лихорадку, озноб, сильную головную боль, периодическую рвоту.
Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40°, появилась сильная головная боль, головокружение. Несмотря на прием анальгина и аспирина состояние больного не улучшилось. Присоединились боли в суставах, многократная рвота. Болей в животе не было. Стул нормальный. Обратился к врачу, был госпитализирован.
Эпиданамнез; В в/части неделю назад было госпитализировано 3 солдат с лихорадкой.
Менингококковая инфекция, менингококкемия, фульминантная форма.
Контакт с инфекционными больными. Во время вспышек в коллективах предположительно инфицируются все его члены. Особенно наглядно - в военных частях: вновь пришедшие инфицируются и заболевают генерализованными формами (а не носительство или менингококковый назофарингит).
Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, боль в суставах (мыщцах, пояснице), рвота, Т за неск часов до 40С. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь (конечности и туловище), звездчатая с начинающимися некрозами.
Фульминантная форма – сыпь через 12 ч после озноба (заболел накануне в 22 ч), артралгии, многократная рвота, - на фоне которой может развиться ИТШ (инфекционно-токсический шок).
Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений.
Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза).
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.
В типичных случаях не представляет трудностей
1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)
Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)
Консультация невролога
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
При развитии ИТШ, на ранних этапах:
-дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.
-стабилизация гемодинамики – борьба с микроциркуляторными нарушениями – допамин в миним.дозах, преднизолон 3-5 мг/кг.
-борьба с гипоксией – кислородн маска/канюли – до 6 л/мин
-коррекция метаболического ацидоза и электрлитных нарушений (по индивидуальным показаниям)
ЗАДАЧА № 19 - Дизентерия
Больной Н., 30 лет, грузчик.
Заболел сегодня, когда повысилась температура до 38С, появилась тошнота, рвота 3 раза, боли схваткообразного характера по всему животу, жидкий стул до 10 раз в сутки, слабость.
Эпиданамнез: больной неопрятен, руки перед едой не моет, фрукты моет редко.
ЗАДАЧА № 18 - иерсиниоз
Больной В., 40 лет, рабочий овощной базы.
Обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышенную температуру, слабость, желтуху, тупые боли в животе.
Больная К., 16 лет, учащаяся.
Поступила в инфекционное отделение на 10-й день болезни с диагнозом «Ангина», в состоянии средней тяжести, с жалобами на головную боль слабость, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание.
В анализе крови: лейкоциты – 14000, э – 2, п – 9, с – 21, лимф. – 60,
мон. – 8, СОЭ – 18 мм/час.
Инфекционный мононуклеоз.
Источник инфекции больной или вирусоноситель. Механизм передачи аэрогенный или воздушно-капельный.
инкубационный период 5-20 дней.
Болезнь начинается остро, с повышением температуры тела, появления болей в горле, болей в области шеи при повороте головы.
Период разгара, т.к.:
1)Лихорадка (Т до 38 С). Синдр.интоксикации (общ.слабость, недомогание).
2)Полиаденопатия – постоянный симптом. – (пальпируются слегка болезненные задне-переднешейные, затылочные лимфоузлы).
Полиаденопатия регрессирует медленно, в зависимости от тяжести течения болезни, сохран-ся от 3-4 нед.до 2-3 мес.или принимает персистирующий характер.
Также постоянный симптом – увеличение и отечность нёбных миндалин (миндалины резко увеличены, отечны, на них рыхлые белые налёты). Появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением Т тела.
Картина катаральной ангины.
- Поражение рото- и носоглотки (Слизистые зева гиперемированы). Одновременное увеличение небных миндалин, носоглоточной и отечность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняет носовое дыхание.
3)Гепатолиенальный синдром. Почти постоянный признак. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, безболезненная; пальпируется увеличенная селезёнка.
Субиктеричность склер. В случае легкой желтухи отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3-7 сут, течение гепатита доброкачественное.
4)Гематологический синдром (увеличение эритроцитов (у женщ N 3,7 – 4,7 * 109/л) и лейкоцитов (14 000, N 4-9 * 109/л). Лимфо- (N лимфоциты 1,2 - 3,0 * 109/л) и эозинопения (2, N эозинофилы 5-10%); повышение свертываемости крови)
С лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфоаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.
(от ВИЧ, ангины, дифтерии, краснухи, ОРЗ, псевдотуберкулёза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза)
- Анализ крови (хар-ны: лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз с моноцитозом, появление атипичных мононуклеаров (пораженные ВЭБ В-лимфоциты)).
- Серологическая диагностика:
реакция Пауля-Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) и Гоффа-Бауэра (агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов) с обнаружением АТ в титре 1/32 и выше.
- ИФА с обнаружением АТ IgG IgM к раннему и ядерному Аг.
- ПЦР диагностика на обнаружение ДНК ВЭБ в мазке носоглотки, крови.
В амбулаторных условиях. Режим полупостельный. Стол №5. Обильное питье.
Специфическое лечение: фамвир (фамцикловир) 250-500 мг (по 1т х 2 р/д), изопринозин 500 мг.
Проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия (полоскание горла антисептиками, НПВС). При активации бактериальной флоры – антибиотикотерапия макролидами (кроме ампициллина, т.к. в 70% случаев его назначение сопровождается токсико-пллергической реакцией).
ЗАДАЧА № 16 - Ботулизм
Больной Б., 35 лет.
В Москве проездом. Доставлен в стационар с жалобами на слабость, головную боль, сухость во рту. Болен три дня, сегодня появилась диплопия, «сетка» перед глазами, не может читать обычный шрифт. Отмечает поперхивание при глотании, гнусавость; стула не было двое суток; температура нормальная.
ЗАДАЧА № 15 – Гепатит В
Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.
Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в эпигастрии, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.
Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в
1. Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень, циклическое течение. ОПЭ.
2.Обоснуйте предварительный диагноз
Эпидемиологический анамнез:
2мес назад лечился у стоматолога (т.е. было медицинское вмешательство, сопровождавшеесяся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов).
Клиника:
Циклическая форма – протекает, сохраняя все классические периоды инфекционного процесса:
-инкубационный - от 45 дней до 6 мес. (иногда до 12мес);
-продром (преджелтушн) – от перв.симптомов до желтухи, длится 1-2 нед;
-период разгара;
-[далее должны следовать спад желтухи и пер.реконвалесценции],
при этом длительность периодов соответствует средним статистическим нормам.
Постепенное начало болезни с субфебрильной температурой тела (37,5 С), преджелтушный период с астеновегетативным синдромом (резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности), диспепсическим синдромом (отсутствие аппетита, тошнота, тупые боли в животе и эпигастрии)
По длительности – острый гепатит В – т.к. до 3 мес.
Желтушная форма – т.к.:
Синдром интоксикации (как проявление цитолиза) – слабость, адинамия, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.
Синдр. желтухи (холестаза) – темная моча, кожные покровы и склеры желтушны. В отлич. от ВГА самочувствие не улучшается.
Выраженность интоксикации характеризует тяжесть гепатита:
тяжелая форма, тк ухудшение уже имевшихся признаков (сильная слабость, аппетит отсутствует, повторная рвота, боль в животе) и появление новых (вял, раздражителен, на вопросы отвечает медленно; головокружение, головная боль, тремор рук. Тахикардия. Печень и селезенка не увеличены – характерно сокращение размеров печени).
ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия), тк:
Клинически тяжелое течение ОГВ осложняется симптомокомплексом прекомы (при дальнейшем развитии – печеночная кома). На фоне описанных выше симптомов у Л. можно предположить прекому I (сознание сохранено [в отличие от комы]) – усиливаются слабость, головокружения, головные боли нарушения сна, негативизм, печеночный запах изо рта.
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
В желтушной пер. – с ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).
4.Составьте план обследования
Специфические маркеры HBV-инфекции методом ИФА:
HBsAg – появляется через 3-5 нед.после инфицирования, исчезает в пер.реконвалесценции, обнаруживается у 80% больных ОГВ (!может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ)
анти-HBc IgM – самый достоверный специфический маркер ОГВ. Появляется в конце инкубационного пер.и сохр.в течен.всего пер.клинических проявлений.
HBe Ag – в инкубационном периоде одновременно с HBsAg. Через несколько дней (3-8) после появления желтухи исчезает и появляется анти- HBe Ag. Такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Больше эпидемиологическое и прогностическое значение.
ПЦР – выявление ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени. !иногда является единственным маркером, в случае скрытой HBV-инфекции, а также при гепатите, вызванном мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркеры HBsAg и др.
В стационаре стандартом является:
БАК: Билирубин, АСТ, АЛТ
ОАК
Общ.анализ мочи
HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ
Глюкоза крови
Протромбиновый индекс
Анализ на группу крови, резус-фактор
Доп.лаб.диагностика при при тяж.форме, осложнениях:
- ГГТ, ШФ, Холестерин крови, β-липопротеиды, триглецириды, общий белок и белковые фракции, кислотно-основное состояния, К, Na крови, коагулограмма, диастаза мочи, LE-клетки, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы), СРБ.
- РГ орг.гр.кл., ЭКГ, УЗИ/ МРТ орг.брюшной полости.
- Консультации специалистов по показаниям
5.Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционную больницу.
При тяжелой форме:
строгий постельный режим, диета №5а.
Инфузионная терапия: в/в 5% р-р глюкозы, полиионные р-ры, до 2-3л/сут.
Диурез форсируют фуросемидом (40мг/сут).
В составе комплексного лечения: гиперборическая оксигенация (ГБО) (кислород под большим давлением>> транспорт кислорода плазмой значительно возрастает>> больше кислорода в тканях) и плазмаферез.
при тяжелом течении циклической формы ОГВ:
Глюкокортикоиды: Преднизолон per os 1 мг на кг веса больного (40-80 мг/сут). По достижению положительного клинико-биохимического эффекта с последующим постепенным снижением дозы. При невозможности per os (рвота, ЯБ желудка) – в/в в суточной дозе не менее 300 мг.
пр формировании затяжного течения – интерфероногены (амиксин, циклоферон, неовир и пр.)
В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия) – в интенсивную терапию.
10% р-р глюкозы
10% р-р альбумина
Аминокислотные смеси
Плазмаферез
Угроза развития дистрофии печени - Ингибиторы протеолиза (апротинин 50тыс ЕД в/В кап. 2 раза в сут)
Профилактика геморрагического синдрома 5% р-р аминокапроновой к-ты 100 мл в/в; СЗП; этамзилат в/м.
Оксигенотерапия; коррекция водно-основного состояния - натрия бикарбонат 4% р-р.
Купирование психомоторного возбуждения – 20% р-р натрия оксибата; диазепам в/в.
ЗАДАЧА № 14 – ВИЧ – стадия вторичных заболеваний
Больной Г., 30 лет, директор клуба.
Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39; беспокоила
ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, прогрессирования (СПИД). Кандидоз полости рта.
Стадию 4Б характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные или опухолевые процессы.
Потеря массы тела более 10%, Необъяснимая (своё заболевание ни с чем не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает) диарея и лихорадка более месяца, рецидивирующий герпес (5 лет), перенёс аденовирусную инфекцию (4 года назад) с увеличением ВСЕХ групп л/у, с тех пор СОЭ 30-60мм/ч. Внешне – тенденция к анемии (бледен). Ослабление дыхание справа в нижней доле, влажные хрипы (пневмония?). Кандидоз языка. Чувствительный во всех отделах живот (онкология?), Урчание в кишечнике (дискинезия кишечника?). Астеновегетативный синдром (подавлен, обеспокоен, плохой сон)..
Стадия 4Б соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной фазы обнаруживают при длительно текущем процессе (более 5 лет).
- Вирусологический метод (выделение и идентификация культуры ВИЧ)
-Серологические методы (Обнаружение АТ к ВИЧ при помощи ИФА, Иммуноблоттинг – стандартные процедуры)
-Метод генной инженерии
-Оценка глубины иммунодефицита (определение уровня CD4+, Т-лимфоцитов в крови с помощью моноклональных АТ методом проточной цитометрии)
- Консультации специалистов
До настоящего времени не разработано лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы устранить ВИЧ из организма.
1) Терапия вторичных и сопутствующих заболеваний (приоритетно перед началом ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия)
- Герпесвирусная инфекция валацикловир по 1 г Х 3р/сут
- Кандидозный стоматит флуконазол 100мг/сут до исчезновения симптомов
2) ВААРТ:
- Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) – зидовудин
- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
- Ингибиторы протеазы (ИП)
- Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид
Больная В., 30 лет, биолог.
Жалуется на головную боль, общую слабость, высокую температуру.
Считает себя больной в течение семи дней. Заболевание началось с появления слабости, недомогания, повышения температуры до 37,5. Все последующие дни оставалась слабость, беспокоила головная боль, температура постепенно поднялась до 39.
Наиболее инфрмативно – выявление возбудителя в гемокультуре. Посев крови на среду Раппорта или желчный бульон. Положительный результат в течение всего лихорадочного периода, но лучше в начале болезни до назначения противомикробной терапии. Со второй недели можно брать копро-, урино- и билиокультуру. Посев этих субстратов на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина).
Анализ крови: характерна лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. Серологические методы: Реакция агглютинации Видаля с обнаружением специфических О- и Н-антител. РНГА с Vi-антигеном. Исследование парных сывороток в динамике через 7-14 дней.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием).
Симптоматические средства. При осложнениях: противошоковая терапия, гемостатическая терапия, при перфорации кишечника - хирургическое лечение.
Больная С., 27 лет, студентка.
Жалобы: на боли в области правой стопы, боли в мышцах спины и затруднение при открывании рта.
Заболела 3 дня тому назад, когда отметила затруднение при жевании и невозможность полностью открыть рот, затем появилась трудность при глотании. Окружающие заметили
Экстренная профилактика: тактика врача: 1)если после последней ревакцинации прошло менее 2х лет, то никаких препаратов не нужно. 2)если 2-5 лет, то 0,5 мл АС. 3)если 5-10, то 1 мл АС. 4)если более 10 лет или непривитой, то пассивно-активная иммунизация, т.е. применение готовыз Ат, а далее применение вакцин. 900МЕ ПСЧС.
ЗАДАЧА № 11 - Дизентерия
Больной К., 28 лет, наладчик.
Обратился к врачу на второй день болезни с жалобами на боли внизу живота, жидкий стул (8 раз) скудный, со слизью.
Заболевание началось с общего недомогания, головных болей, повышения температуры
ЗАДАЧА № 10 - Малярия
Больной С., 20 лет, студент.
Обратился к врачу с жалобами на головную боль, боль в мышцах, тошноту, общую слабость, высокую температуру. Направлен в стационар с диагнозом «Грипп».
Заболел два дня тому назад, остро – начался озноб, затем температура повысилась до 39,5, появилась ломота в теле, головная боль, сухость слизистых. На следующий день состояние не изменилось. Лечение эритромицином эффекта не дало.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом ничем не болел, приехал неделю назад из Ганы, с практики.
Малярия трёхдневная, первичная, неосложненная.
Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Неделю назад приехал из эндемичного района (Гана). Заболел два дня назад.
Малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, - начался с озноба.
Далее - период инициальной лихорадки с постоянной температурой неправильного типа (может продолжаться 2-6 дней и более). !Отсутствие типичных пароксизмов может стать причиной неверной диагносики! Инициальная лихорадка обусловлена несинхронным выходом нескольких генераций P.vivax в кровь. Впоследствии способность к паразитированию в эритроцитах сохраняется у одной главное генерации плазмодиев и устанавливается характерная лихорадка со своим ритмом.
Печень, селезенка увеличены.
(Анемия – развив-ся со 2 нед. У больного смуглая кожа!>> внешне не будет видна)
В зависимости от остроты и длительности малярии – с гриппом и др. ОРВИ, тифопаратифозными заболеваниями, лихорадкой денге, паппатачи, тропическими ГЛ, жёлтой лихорадкой, вирусными гепатитами, сепсисом, лептоспироза, острым бруцеллёзом, спирохетозом, ПТИ, амёбным абсцессом печени, острым пиелонефритом, лимфогранулематозом, гемолитической анемией.
Определение вида паразита:
Купирующая терапия – При обнаружении P.vivax, P.ovale - Хлорохин:
1 день – 1,0г
Через 6 ч – 0,5г
2 и 3й дни – по 0,5г
ЗАДАЧА № 9 - Псевдотуберкулез
Больной И., 15 лет, учащийся ПТУ.
Обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, головную боль, боль в суставах ног, боли в животе, жидкий стул.
Заболел остро 3 дня тому назад, когда повысилась температура до 38,5°, появились головная боль, першение в горле, боли в мышцах. На второй день болезни была тошнота, рвота, разлитые боли в животе, больше в правой половине, жидкий стул без патологических
ЗАДАЧА № 8 – Гепатит В
Больной В., 28 лет, наборщик в типографии.
Поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущение «провалов».
Анамнез болезни: болен в течение двух недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, в последние дни заметил
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоцитов – 14000,
СОЭ – 44 мм/час, билирубин общий - 217,5 мг%,
прямой - 160 мг%, непрямой - 5,5 мг%.
тимоловая проба - 5,
АСТ - 142, АЛТ - 198, индекс протромбина - 42%.
1.Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень, циклическое течение. ОПЭ.
2.Обоснуйте предварительный диагноз
Эпидемиологический анамнез:
2мес назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом (т.е. было медицинское вмешательство, сопровождавшеесяся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов).
Клиника:
Циклическая форма – протекает, сохраняя все классические периоды инфекционного процесса:
-инкубационный - от 45 дней до 6 мес. (иногда до 12мес);
-продром (преджелтушн) – от перв.симптомов до желтухи, длится 1-2 нед;
-период разгара;
-[далее должны следовать спад желтухи и пер.реконвалесценции],
при этом длительность периодов соответствует средним статистическим нормам.
Постепенное начало болезни с субфебрильной температурой тела (37,5 С), преджелтушный период с артралгическим синдромом, астеновегетативным синдромом (резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности), диспепсическим синдромом (отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, боли в эпигастрии)
По длительности – острый гепатит В – т.к. до 3 мес.
Желтушная форма – т.к.:
Синдром интоксикации (как проявление цитолиза) – слабость, адинамия, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.
Синдр. желтухи (холестаза) – темная моча, кожные покровы и склеры желтушны. В отлич. от ВГА самочувствие не улучшается.
Гепатоспленомегалия, болезненность при пальпации печени.
Выраженность интоксикации характеризует тяжесть гепатита:
тяжелая форма, тк ухудшение уже имевшихся признаков (сильная слабость, аппетит отсутствует, постоянная тошнота, периодическая рвота, боль в животе) и появление новых (заторможен; головокружение, головная боль; тахикардия 100/мин; геморрагический синдром – носовое кровотечение; снижение ПТИ – 42% ).
ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия), тк:
Клинически тяжелое течение ОГВ осложняется симптомокомплексом прекомы (при дальнейшем развитии – печеночная кома). На фоне описанных выше симптомов у В. можно предположить прекому I (сознание сохранено [в отличие от комы]) – сильная слабость, головокружения, головные боли сонливость, заторможен, чувство «провала», печеночный запах изо рта.
Лаб.показатели, характерные для:
тяжелых форм ОГВ
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л - норма
лейкоцитоз (лейкоцитов – 14000)
Повышенные цифры СОЭ (СОЭ – 44 мм/час)
Желтухи: гипербилирубинемия
??надо??(((((((( билирубин (общий - 217,5 мг%, норма: 0,2-1,3мг% в 160 раз
прямой - 160 мг%, норма= до 0,7 мг% в 220 раз
непрямой - 5,5 мг%, норма = 0,1-0,3 мг%) в 18 раз ))))))))))
тимоловая проба - 5, при норме: 0-4. Для оценки белково-синтетической функции печени.
Повышены: АСТ – 142 (норма 20-40 Ед/л для мужчин), АЛТ – 198 (норма до 41 Ед/л для мужчин).
Коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) = 142/198 =0,71 (при норме 0.91-1.75) – меньше 1.0 свидетельствует о поражении печени (больше 2 – о поражении сердца – ИМ)
индекс протромбина - 42% (снижается, тк нарушена печеночная функция синтеза факторов коагуляции)
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
В желтушной пер. – с ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).
4.Составьте план обследования
Специфические маркеры HBV-инфекции методом ИФА:
HBsAg – появляется через 3-5 нед.после инфицирования, исчезает в пер.реконвалесценции, обнаруживается у 80% больных ОГВ (!может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ)
анти-HBc IgM – самый достоверный специфический маркер ОГВ. Появляется в конце инкубационного пер.и сохр.в течен.всего пер.клинических проявлений.
HBe Ag – в инкубационном периоде одновременно с HBsAg. Через несколько дней (3-8) после появления желтухи исчезает и появляется анти- HBe Ag. Такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Больше эпидемиологическое и прогностическое значение.
ПЦР – выявление ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени. !иногда является единственным маркером, в случае скрытой HBV-инфекции, а также при гепатите, вызванном мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркеры HBsAg и др.
В стационаре стандартом является:
БАК: Билирубин, АСТ, АЛТ
ОАК
Общ.анализ мочи
HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ
Глюкоза крови
Протромбиновый индекс
Анализ на группу крови, резус-фактор
Доп.лаб.диагностика при при тяж.форме, осложнениях:
- ГГТ, ШФ, Холестерин крови, β-липопротеиды, триглецириды, общий белок и белковые фракции, кислотно-основное состояния, К, Na крови, коагулограмма, диастаза мочи, LE-клетки, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы), СРБ.
- РГ орг.гр.кл., ЭКГ, УЗИ/ МРТ орг.брюшной полости.
- Консультации специалистов по показаниям
5.Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционную больницу.
При тяжелой форме:
строгий постельный режим, диета №5а.
Инфузионная терапия: в/в 5% р-р глюкозы, полиионные р-ры, до 2-3л/сут.
Диурез форсируют фуросемидом (40мг/сут).
В составе комплексного лечения: гиперборическая оксигенация (ГБО) (кислород под большим давлением>> транспорт кислорода плазмой значительно возрастает>> больше кислорода в тканях) и плазмаферез.
при тяжелом течении циклической формы ОГВ:
Глюкокортикоиды: Преднизолон per os 1 мг на кг веса больного (40-80 мг/сут). По достижению положительного клинико-биохимического эффекта с последующим постепенным снижением дозы. При невозможности per os (рвота, ЯБ желудка) – в/в в суточной дозе не менее 300 мг.
пр формировании затяжного течения – интерфероногены (амиксин, циклоферон, неовир и пр.)
В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия) – в интенсивную терапию.
10% р-р глюкозы
10% р-р альбумина
Аминокислотные смеси
Плазмаферез
Угроза развития дистрофии печени - Ингибиторы протеолиза (апротинин 50тыс ЕД в/В кап. 2 раза в сут)
Профилактика геморрагического синдрома 5% р-р аминокапроновой к-ты 100 мл в/в; СЗП; этамзилат в/м.
Оксигенотерапия; коррекция водно-основного состояния - натрия бикарбонат 4% р-р.
Купирование психомоторного возбуждения – 20% р-р натрия оксибата; диазепам в/в.
ЗАДАЧА № 7 - ГЛПС
Больная К., 37 лет, геолог.
Поступила в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение, нарушение сна и аппетита.
Заболевание началось 4 дня тому назад, остро. Появился озноб, температура повысилась до 39,7,беспокоила головная боль, слабость, нарушения аппетита и сна. Принимала аспирин
В анализе крови: лейк. – 10200, п – 22, сегм. – 40, лимф. – 34,
мон. – 4,
СОЭ – 30 мм/час.
В анализе мочи: белок – 0,3%, эритроциты – 10 – 20 в п/эр, единичные
лейкоциты, цилиндры.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), олигурический период, среднетяжёлое течение.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
ГЛПС эндемична для Дальнего Востока. 2,5 месяца была в геологической экспедиции. Вернулась 2 нед назад. Заболела 4 дня назад. Инк.пер. 1-5нед, в среднем 17 дней.
Заражение – воздушно-пылевым путем (аспирация высохших испражнений инфицированных грызунов), контактным (поврежденные кожные покровы, инфицированное сено, солома, хворост), алиментарным (загрязнение выделениями грызунов продуктов, не прошедших термическую обработку).
Клиника:
Начальный (лихорадочный) период.
начинается остро: озноб, Т до 38-40 С, головная боль, слабость, нарушение сна и аппетит. При среднетяжелом течении – тошнота, рвота (трижды). Характерный внешний вид: гиперемия лица, шеи
Нач.пер. длится 7 дней (поступила на 4й). !в этот пер.нередко развив. ИТШ>> может явиться причиной смерти.
Геморрагический синдром (гематурия – эритроциты 10-20 в поле зрения; носовые кровотечения, кровоизлияния в слизистую мягкого неба, петехиальные высыпания).
с 4-7 дня – олигурическая стадия («выраженная олигурия») – период органных поражений. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон – кардинальный симптом для ГЛПС, обусловлен набуханием почек и растяжением фиброзной капсулы. Поколачивание может привести к разрыву капсулы почек.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
С др. ГЛ. если опираться на арел распространения, то – с ОГЛ.
В нач.периоде – с гриппом, риккетсиозами, клещевым энцефалитом.
В дальнейшем с болезнями, хар-ся триадой: лихор, пораж.почек, геморрагич.синдр.
С остр. хир. заб. брюшн. полости.
4. Составьте план обследования
- Серлогические методы иммунофлюоресценции с замороженными срезами легких зараженных полевых мышей – РНИФ.
- Исследуются парные сыворотки. Подтверждением диагностируется нарастание титра АТ не менее, чем в 4 раза.
5. Предложите план лечения
Госпитализация в инфекционное отделение (тк от человека к человеку передача невозможна, могут находиться в тер. и хир.отд).
Тяжелая форма ГЛПС
Этиотропная терапия:
- синтетические аналоги нуклеозидов (рибамидил, рибавирин – Медуна и др.),
- интерфероны (виферон и др) и их индукторы (анандин, йодантипирин).
Интенсификация дезинтоксикационной терапии. Общее количество жидкости, вводимой с 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной более, чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.
Патогенетическая терапия – при выраженной интоксикации и угрозе развития осложнений – кортикостериоды
В целях уменьшения агрегации тромбоцитов и предупреждения внутрисосудистого тромбообразования – ацетилсалициловая к-та (до 1,5 г/сут)
Купирование ДВС-синдр с конца начального пер. и с первых дней олигурического – п/к гепарин 10-15тыс Ед/сут в 2-3 приема.
При выраженном геморрагическом синдроме – аминокапроновая к-та, викасол, переливание крови, а также переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы.
Для улучшения диуреза – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в капельно. Уменьшению уремической интоксикации способствуют высокие клизмы из 4% р-ра соды.
Гемодиализ – при выраженной уремии (мочевина крови более 50 ммоль/л, К более 6,5 ммоль/л). Противопоказанием является резко выраженный геморрагический синдром.
С целью гипосенсибилизации – противогистаминные препараты.
Для уменьшения катаболизма белков – ингибиторы потеаз (трасилол, контрикал).
Боли в пояснице и животе, лишающие сна, - консультация хирурга, нарк.и ненарк.анальгетики.
Выписка из стационара – после исчезновения острых клинических проявлений. При тяжел.формах – не ранее 3-4 нед от начала болезни. Полиурия, изостенурия не явл.потивопоказаниями для выписи. Лечение резидуального синдр. возможно проводить в амбулаторных условиях.
Профилактика: специф.профил не проводится.
ЗАДАЧА № 6 – Гепатит А
Больная К., 21 год, учащаяся.
Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2.
Заболела остро, пять дней назад, когда температура повысилась до 39 с ознобом; позднее присоединились небольшие боли в горле, насморк, головная боль; заметила тёмный цвет
1.Сформулируйте предварительный диагноз
Острый вирусный гепатит А, преджелтушный период, легкая форма
2.Обоснуйте предварительный диагноз
Острое начало болезни с высокой температурой тела (39 С), симптомами интоксикации (головная боль, слабость, адинамичность), диспепсическим синдромом (снижение аппетита), катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (из-за чего часто путают с ОРВИ).
Увеличение и чувствительность при пальпации печени, увеличение селезенки.
Возраст – 21 год (гепатит А характерен для молодых людей)
Преджелтушный период – т.к. заболела 5 дней назад (продолжительность преджелт.пер. 2 - 7 дней (иногда до 14дн.)), темный цвет мочи, светлый стул (светло-желтый) – ранние симптомы.
Конец преджелт.пер., т.к. температура постепенно нормализуется и возникла иктеричность склер (обычно эти симптомы возникают на 3-5 день).
Легкая форма – т.к. она характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или их отсутствием (в представленном случае присутствуют умеренная слабость, головная боль, плохой аппетит, но нет тошноты и рвоты)
В эпид.анамнезе нет указаний на контакт с инфекционными больными, но пациентка вернулась из стройотряда, где могла заразиться (Механизм передачи: фекально-оральный) пищевым (продукты без термической обработки, т.к., несмотря на то, что ВГА является облигатным антропонозом, животные могут быть механическим переносчиком; плохо вымытые фрукты, овощи) или контактно-бытовым (грязные руки) путём.
Водный путь передачи в данном случае наименее вероятен, т.к. для него характерны крупные вспышки ВГА; загрязнение водоемов связано с авариями.
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Пациентка предположительно в преджелтушном периоде, поэтому дифф.диагноз - с гриппом и др. ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритом.
4.Составьте план обследования
- подробный сбор эпидемиологического анамнеза (возможно район был неблагополучным по гепатиту А, контакт с желтушными больными)
стандартом диагностики, позволяющим диагностировать ВГА как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами другой этиологии, является:
- клинический анализ крови
- клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин)
- биохимический анализ крови:
1)билирубин (гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина)
2)АЛТ, АСТ – в преджелтушном периоде повышены в 10 и более раз.
3)протромбиновый индекс, (при легкой форме не должно быть существенных отклонений от нормы; в дальнейшем снижается, тк нарушена печеночная функция синтеза факторов коагуляции)
4)тимоловая проба (повышение) - Тимоловая проба является положительной в 90-100 % случаев ВГА (в преджелтушной стадии и при безжелтушной форме) и при токсическом гепатите.
- иммунологическое исследование:
1)анти-HAV IgM – (АТ к HAV(hepatitis A virus) класса M) – специфический маркер ВГА, выявляемый методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 месяцев.
2)HBs Ag - основной маркёр острого и хронического гепатита В.
3)анти-HBс IgM – достоверный специфический маркер острого гепатита В.
3)анти-HCV – маркер вирусного гепатита С.
??надо? Дополнительно:
-Холестерин, ЩФ, ГГТ (гамма-глутамин-трансфераза), глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
-УЗИ брюшной полости
-РГ орг. грудной клетки
5.Предложите план лечения
- Госпитализация и лечение в инфекционной больнице.
- При легкой форме – базисная терапия:
Режим полупостельный.
Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключение раздражающих веществ), стол №5.
Обильное питье (2-3 л в сутки): некрепкий чай с медом, молоком, вареньем, отвар шиповника, компоты, щелочные минеральные воды.
- При прогрессировании в среднетяжелую добавить:
Инфузионную дезинтоксикационную терапию: в/в капельно 5-10% раствор глюкозы или раствор Рингера 800-1200 мл/сут
Поливитаминные препараты (А, Е)
- Выписка из стационара при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей.
ЗАДАЧА № 5 – Рожа
Больная Л., 18 лет, учащаяся.
Обратилась к врачу на 2-й день болезни с жалобами на резкую слабость, озноб, головную боль диффузного характера, тошноту, нарушение сна, отсутствие аппетита, ощущение жжения и распирания в области левой голени и боль в левой паховой области.
Анамнез болезни: при опросе выявлено, что больная заболела остро, через 5 дней после травмы – ушиба мягких тканей левой голени, с ознобом, повышением температуры до 39, головной болью, слабостью, болью в области левой голени.
Эритематозно-геморрагическая рожа (!!НЕ рожистое воспление!!) левой голени.
Рожа возникает у лиц, имеющих врожденную или приобретенную предрасположенность.
Наряду с основным контактным (β-гемолитический стрептококк гр.А и стрептококки в целом широко распространены в окружающей среде) механизмом передачи возможен аэрозольный>> первичн.инфицированн.носоглотка>> последующий занос возб-ля на кожу руками, а также лимфогенн.и гематоген.
Инк.пер. неск часов – 3-5 дней.
Преобладают люди, связанные со спортом (2 года занимается хоккеем). Характерная локализация на нижней конечности.
Имеется предрасположенность к заражению стрептококком: частые ангины с детства вплоть до тонзиллоэктомии.
Провоцирующим фактором явилась травма (проф.вредности, повышенная травматизация)>> внедрение стрептококка>> токсинемия>> интоксикация (харктерно острое начало с повышением Т и ознобом – «жалобы на резкую слабость, озноб, головную боль диффузного характера, тошноту, нарушение сна, отсутствие аппетита»)>> формируется местный очаг инфекционно-аллергического воспаления кожи с участием иммунных комплексом>> нар.капиллярное лимфо- и кровообращение в коже (по ходу сосудов нечёткая бледно-розовая полоса, над увеличенными паховыми бёдерными лимфоузлами эритематозные пятна)>> лимфостаз>> геморрагии и пузыри с серозн и геморрагич.содержим. (ощущение жжения и распирания, покраснение, отёк, мелкоточечные геморрагии на месте эритемы. Очаг горячий на ощупь /а окруж.тк. - холодные/, с чёткими неправильными контурами /«географическая карта»/. Кожа над очагом напряженная, отечная, в складку не собирается.)
Более чем с 50 хир,кожн,инфекц и внтренн.заб.
В перв.оч.:абсцесс, флегмона, нагноение гематомы, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзема, опоясывающий лишай, эризипелоид (свиная рожа – болезнь мясников), сибирск язва, узловая эритема.
- Сбор анамнеза,осмотр – характерная клиническая картина (нижн.конечность, характерная эритема, возможно местн.геморр.синдр., регионарный лимфаленит, нет выраженной боли в очаге воспаления в покое).
- ОАК (умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-12 *10 9/л), умеренн. Повыш. СОЭ (20-25 мм/ч)
- повыш титра антистрептолизина-О в крови ( др. противострептококковых АТ)
- ур. Глюкозы кр.
- коагулограмма (МНО).
1) Аугментин 1 г х7-14 дней.
Сумамед 500мг х7дней / либо Кларитромицин 250 (500)мг х2р/д / Доксициклин 200 мг/сут х 7-10 дней
Цефтриаксон 2 г/сут (в/в, в/м)
Фторхинолоны (Левофлоксацин)
! Цефалоспорины/.пенициллины дают перекрестную аллергию !
2) Дезинтоксикационная терапия
3) Аспирин
Детралекс 1 капс х 2р/д
Флебодия 1р/д
4) НПВС (не парацетамол, а, напр, Найз).
5) Физиотерапия: УФО, УВЧ (не в острый период!)
Профилактика рецидивов: бензилпенициллин-5 1 р/мес х 5 лет
ЗАДАЧА № 4 - Лептоспироз
Больной А., 35 лет, слесарь.
Жалобы на головную боль, боли в мышцах, особенно в ногах, озноб, температуру до 38,5.
Считает себя больным 6 дней. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38 (температура держится постоянно на одних цифрах). Затем присоединились боли в мышцах, особенно в ногах. На 3-й день болезни появилась тяжесть в правом подреберье и темный цвет мочи, на 5-й день окружающие заметили желтуху склер и кожи. Больной повторно обратился в поликлинику к врачу и с диагнозом «Вирусный гепатит» госпитализирован в больницу.
Эпиданамнез: за две недели до болезни был в отпуске в Тульской области
ЗАДАЧА № 3 - Холера
Больной Н., 40 лет.
Обратился к врачу с жалобами на частый жидкий стул, обильную рвоту, сухость во рту, жажду.
Заболел остро два дня тому назад, когда появился кашицеобразный, а затем жидкий стул до 6-8 раз в сутки. Температуру не измерял. Болей в животе не было.
На 2-й день болезни понос продолжался, стал очень частым, обильным, водянистым без примесей слизи и крови, присоединилась повторная рвота, появилась сильная слабость, начались судороги конечностей; перестал мочиться.
Эпиданамнез: 4 дня тому назад вернулся из Астрахани
1 этап - восполнить потерю жидкости и электролитов, которая произошла до госпитализации;
2 этап — постоянная коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов (в течение 2-Зх часов измеряют количество испражнений, рвотных масс, в последующие 2-3 часа вводят равное потерям количество солевых растворов).
Этиотропное лечение рассматривается как дополнение к патогенетической терапии (не влияет на выживаемость, но сокращает длительность клинических проявлений) и направлено на профилактику вибриононосительства – тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, офлоксацин.
ЗАДАЧА № 2 - Бруцеллез
Больной В., 30 лет, инженер по сельхозтехнике.
Жалобы на слабость, недомогание, боли в коленных суставах.
Считает себя больным около 75 дней, когда стал постоянно отмечать слабость, подъем температуры сначала до 37,5, а затем до 38,6 (утром снижается до субфебрильной), которая держится уже более трех недель; одновременно беспокоит потливость, в последние дни
Бруцеллез, п/о течения, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная).
Эпид.анамнез: покупал козье молоко, сыр, брынзу>>овцы и козы основные хозяева Brucella melitensis (одного из четырех видов бруцелл, являющихся возбудителями у человека). В молоке сохраняется 40 дней, в брынзе 2 мес. Входными воротами послужили слизистые оболочки органов пищеварения, откуда по лифатическим путям>> в регионарные л/у (Увеличены паховые и подмышечные лимфоузлы)>> в них размножение и накопление>> периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина>> вызывающего лихорадку (подъем температуры сначала до 37,5, а затем до 38,6 (утром снижается до субфебрильной), которая держится уже более трех недель) и поражение вегетативн.нервн.сист.(потливость) >> возб-ль гематогенно по всему организму>> концентрируется в тк, богатых макрофагами (печень, селезенка, мыщцы, фасции, суставные сумки, сухожилия)>> где воспалительн.реакция с образованием специфическ. гранулём (боли в суставах. Суставы внешне не изменились. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги с мягким, безболезненным краем. Селезёнка пальпируется у реберного края.)>>>>>
Подострый (до 6 мес) бруцеллез,тк:
Синдр.общ.интоксикации. Длительный субфебрилитет. Генерализованная лимфаденопатия. Увеличение печени и селезенки.
Типичное поражение опорно-двигательного аппарата (боли в суставах).
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, а также эпидидимитом, снижена половая функция.
Подострую форму – от болезней, характеризующихся артритом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др); от полиартритов (ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза).
Госпитализация.
Длительная (до 6 нед), непрерывная, комбинированная АБ-терапия тетрациклина (0,5 х4 р/сут) со стрептомицином (1,0 х2 р/день в/м), или доксициклин с рифампицином.
Патогенетич.тер.: при выраженности воспалительных изменений – гкс, НПВС, иммунокорригирующие препараты.
(Иногда для специфической десенсибилизации – вакцинотерапию п/к или в/к).
Критерии выписки из стационара: стойкая нормализация температуры и стихание остроты очаговых проявлений болезни. Диспасеризация за реконвалесцентами до 2-х лет.
ЗАДАЧА № 1 - Мононуклеоз
Больная З., 24 года, инженер.
Жалобы на общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
Заболела 6 дней назад, когда появилось недомогание и боли в горле.
Инфекционный мононуклеоз.
Источник инфекции больной или вирусоноситель. Механизм передачи аэрогенный или воздушно-капельный.
инкубационный период 5-20 дней.
Болезнь начинается остро, с повышением температуры тела, появления болей в горле и увеличения л/у.
Период разгара, т.к.:
1)Лихорадка (Т до 39 С). Синдр.интоксикации (общ.слабость, недомогание) слабо выражен.
2)Полиаденопатия – постоянный симптом. – (Пальпируются болезненные, подвижные увеличенные (2х1 см) подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы).
Полиаденопатия регрессирует медленно, в зависимости от тяжести течения болезни, сохран-ся от 3-4 нед.до 2-3 мес.или принимает персистирующий характер.
Также постоянный симптом – увеличение и отечность нёбных миндалин (Миндалины увеличены, гиперемированы, имеется гнойный налёт). Появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением Т тела.
Картина катаральной ангины.
- Поражение рото- и носоглотки
3)Гепатолиенальный синдром. Почти постоянный признак. Болезненность при пальпации.
С лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфоаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.
(от ВИЧ, ангины, дифтерии, краснухи, ОРЗ, псевдотуберкулёза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза)
- Анализ крови (хар-ны: лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз с моноцитозом, появление атипичных мононуклеаров (пораженные ВЭБ В-лимфоциты)).
- Серологическая диагностика:
реакция Пауля-Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) и Гоффа-Бауэра (агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов) с обнаружением АТ в титре 1/32 и выше.
- ИФА с обнаружением АТ IgG IgM к раннему и ядерному Аг.
- ПЦР диагностика на обнаружение ДНК ВЭБ в мазке носоглотки, крови.
В амбулаторных условиях. Режим полупостельный. Стол №5. Обильное питье.
Специфическое лечение: фамвир (фамцикловир) 250-500 мг (по 1т х 2 р/д), изопринозин 500 мг.
Проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия (полоскание горла антисептиками, НПВС). При активации бактериальной флоры – антибиотикотерапия макролидами (кроме ампициллина, т.к. в 70% случаев его назначение сопровождается токсико-пллергической реакцией).