Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Вариант 5
1.Перкуссия сердца
При перкуссии сердца определяют:
- границы относительной и абсолютной
тупости сердца,
- его размеры,
- положение, поперечник и конфигурацию
сердца,
- а также конфигурацию и ширину
сосудистого пучка
Последовательность перкуссии сердца
1) границы относительной сердечной тупости
2) границы абсолютной сердечной тупости
3) поперечник сердца
4) ширину сосудистого пучка
5) конфигурацию сердца
Граница относительной тупости сердца
Правая граница – IV межреберье, на 0,5- 1,0 см кнаружи от правого края грудины;
Левая граница –слева в V межреберье на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии;
Верхняя граница – на уровне III ребра
Определение границ относительной тупости сердца. При определении границ
относительной тупости перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового
распространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен быть средней силы.
Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке (для
достижения более глубокого распространения ударов).
При определении границ относительной тупости находят наиболее удаленные точки
сердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху (рис. 40). Так как на
положение границ тупости сердца влияет высота стояния диафрагмы, вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме расположена на уровне VI ребра; положение нижней границы легкого дает представление обуровне стояния диафрагмы. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (в норме в четвертом межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец- плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу относительной тупости сердца. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, в
котором расположен верхушечный толчок. Поэтому вначале пальпаторно находят
верхушечный толчок, затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельно
искомой границе и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если
верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом
межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница
относительной тупости сердца располагается на 1—2 см кнутри от левой срединно-
ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, отступя на 1 см левее левой
грудинной линии. Для этого палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине около
ее левого края и перемещают его книзу до появления притупления перкуторного звука. В
норме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре.
Установив границы относительной тупости сердца, сантиметровой лентой измеряют
поперечник сердца, для чего определяют расстояние от крайних точек границ относительной
тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы
относительной тупости, находящейся обычно в четвертом межреберье, до передней
срединной линии 3—4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца,
расположенной обычно в пятом межреберье, до этой же линии 8 — 9 см. Эти величины в
сумме образуют поперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11-13 см.
Представление о конфигурации сердца можно получить, определяя перкуторно границы
сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в четвертом—третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева.
Для этого палец-плессиметр перемещают параллельно границам ожидаемой тупости и
обозначают точками на коже больного границу наметившегося притупления перкуторного
звука. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца. В норме по
левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол. В этих случаях говорят о нормальной конфигурации сердца. В патологических условиях, при расширении отделов сердца, различают митральную и аортальную его конфигурацию.
2.ритм галопа
Поражения сердца могут обуславливать усиление физиологического III и IV тонов и при ослаблении миокарда они выявляются аускультативно, образуя трехчленный ритм, так называемый ритм галопа – напоминающий топот галопирующей лошади.
По времени появления добавочного тона в диастоле:
По происхождению:
Протодиастолический ритм галопа - при снижении тонуса миокарда, в результате чего в начале диастолы при неполном наполнении происходит более быстрое растяжение стенок желудочков и появляется III тон, он возникает через 0,12-0,2 с после II тона и является усиленным физиологическим III тоном (низкочастотный).
Пресистолический ритм галопа - при усилении физиологического IV тона, обусловлен снижением тонуса миокарда и более сильным сокращением предсердий (низкочастотный звук, возникает перед I тоном, усиливается в положении лежа).
При тяжелом повреждении миокарда могут значительно усиливаться оба тона – III и IV, при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы, как единый тон – мезодиастолический ритм галопа.
3. дефицит пульса. редкие формы пульса
При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные
систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту кровисовсем не последует либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнетпериферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн,подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс —дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на 158 кровообращении.
Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию; такой пульс
называется напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком артериальном давлении
артерия сжимается легко — пульс мягкий (pulsus mollis).
В нормальных условиях пульс ритмичен, и величина пульсовых волн одинакова, пульсравномерный (pulsus aequalis) . При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis). В редких
случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternaus). Механизм его до конца неясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротинеским (pulsus dicroticus). Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.
Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах:
височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др.
Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их
поражение (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов).
Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном
бедре с небольшим его поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в
подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия
пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы
прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого
межплюсневого пространства. Определение пульса последних двух артерий имеет большое
значение в диагностике облитерирующего эндартериита.
Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления.
Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром
каротидного синуса).
Для некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы характерна различная величина
пульса на верхних и нижних конечностях. При сужении перешейка аорты (коарктация аорты) значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается. При болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.