Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
МКБ-10 • J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая • J18.0 Бронхопневмония неуточнённая.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Примечание. ДН — дыхательная недостаточность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмонию относят к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.
■ Заболеваемость внебольничной пневмонией у лиц молодого и среднего возраста варьирует в пределах 0,1–1,16%, а в старших возрастных группах (65 лет и более) — в пределах 2,5–4,4%.
■ У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний отмечают наименьшую летальность при внебольничной пневмонии (1–3%). У пациентов старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и другие болезни), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30%.
ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.
■ Пневмококковая вакцина. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (1997 г.), показано применение пневмококковой вакцины при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций, т.е. нижеперечисленным группам.
✧ Лица в возрасте 65 лет и более.
✧ Пациенты в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания ССС, хронические бронхолёгочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.), с функциональной или органической аспленией (с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии).
✧ Больные с иммунодефицитными состояниями в возрасте от 2 лет.
■ Гриппозная вакцина. Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых людей моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (2001 г.), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска.
✧ Лица старше 50 лет.
✧ Лица, проживающие в домах длительного ухода за престарелыми.
✧ Пациенты с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
✧ Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессивных состояний (включая ВИЧ-инфекцию).
✧ Женщины, находящиеся во II и III триместрах беременности.
✧ Врачи, медсёстры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений, а также сотрудники отделений сестринского ухода.
✧ Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска, и медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
■ Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь и первая половина ноября.
■ Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей.
■ Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии бывают Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%).
■ Определённое значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится 8–30% случаев заболевания: Chlamydia pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.
■ К редким (3–5%) возбудителям внебольничной пневмонии относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже — другие энтеробактерии.
■ В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).
В табл. 2-5 приведены вероятные возбудители внебольничной пневмонии, тяжесть которой позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.
Таблица 2-5. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относят группу зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазаотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз внебольничной пневмонии необходимо предполагать при наличии лихорадки, кашля, одышки, отделения мокроты и/или болей в груди. Для верификации диагноза необходимо провести: рентгенографию лёгких (инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани), общий анализ крови (лейкоцитоз).
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Больных беспокоят лихорадка в сочетании с кашлем, одышкой, отделением мокроты и/или болями в груди. Пациенты жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, снижение аппетита.
■ При физикальном обследовании пациента отмечают укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Выраженность объективных признаков пневмонии зависит от размеров поражения легочной ткани.
■ Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10–25% случаев и не имеет особого значения в определении этиологии заболевания.
■ Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмонии пневмококковой, микоплазменной и хламидийной этиологии, и скорее свидетельствует в пользу инфекции, вызванной стафилококками, аэробными грамотрицательными бактериями кишечной группы и анаэробами.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ К обязательным лабораторным исследованиям относят общий анализ крови: лейкоцитоз более 10–12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л служат неблагоприятными прогностическими признаками.
■ У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности в амбулаторных условиях необходимо провести дополнительное исследование — пульсоксиметрию (с целью определения насыщения крови кислородом). Сатурация кислородом менее 88% — прогностически неблагоприятный признак, указывающий на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.
■ Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование лёгких — обязательный инструментальный метод исследования у больных с пневмонией.
■ Рентгенологический признак пневмонии — инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях — заднепередней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.
■ В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым и маловероятным.
■ Диагноз внебольничной пневмонии считают определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой пневмонической инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков: острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С; кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный; признаки пневмонии, выявленные при физикальном обследовании (крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое и/или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).
■ При отсутствии или невозможности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография) диагноз пневмонии неточный (неопределённый).
■ Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение или тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то диагноз внебольничной пневмонии маловероятен.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Внебольничную пневмонию следует дифференцировать со следующими заболеваниями.
■ Подозревать туберкулез лёгких следует в случаях «стертого» начала заболевания и клинических симптомов, отсутствия эффекта от антибактериальной терапии в течение 7–10 сут. Необходимо учитывать социальный статус пациента, контакт с больным туберкулезом, особенности рентгенологических изменений в лёгких. В случае проведения антибактериальной терапии больным на этапе дифференциальной диагностики исключают препараты с антимикобактериальной активностью (фторхинолоны, рифампицин, аминогликозиды).
■ С целью исключения новообразования всем курящим лицам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития онкологического процесса, при медленном обратном развитии пневмонии, следует выполнять бронхоскопию с биопсией, а при необходимости КТ.
■ ТЭЛА необходимо исключать у больных, страдающих тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей.
■ Для дифференциальной диагностики с застойной сердечной недостаточностью следует провести ЭКГ, ЭхоКГ, консультацию кардиолога.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ При подозрении на туберкулез лёгких больного направляют на консультацию к фтизиатру.
■ Для дифференциальной диагностики с хронической сердечной недостаточностью необходима консультация кардиолога.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения больного внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях представлена в табл. 2-6.
Таблица 2-6. Тактика ведения больного внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений.
■ Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани и профилактика осложнений заболевания.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:
■ При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков:
✧ острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С;
✧ кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный;
✧ ЧДД дыхания ≥20 в минуту;
✧ крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;
✧ лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).
■ При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 сут и более.
■ Вопрос о стационарном лечении должен быть рассмотрен в следующих случаях.
✧ Возраст пациента старше 60 лет.
✧ Больной страдает сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
✧ Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
■ В случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии (ЧДД ≥30 в минуту; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение 4 ч и более, ОПН), показана неотложная госпитализация при помощи скорой медицинской помощи в отделение/палату интенсивной терапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Физиотерапевтические методы лечения, такие как дециметроволновая терапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез и фонофорез применять не следует. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, если объём выделяемой мокроты превышает 30 мл/сут.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальная терапия — единственный научно-обоснованный метод лечения внебольничной пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и иммуноглобулина для в/в введения), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и обезболивающего эффектов.
■ Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в табл. 2-7.
Таблица 2-7. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных
* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики — препараты выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae).
** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
■ Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 2-8.
Таблица 2-8. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых в амбулаторных условиях
* В первые сутки азитромицин назначают в дозе 0,5 г.
■ Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии проводят через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки служат:
✧ температура тела менее 37,5 °С;
✧ отсутствие интоксикации;
✧ отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в мин);
✧ отсутствие гнойной мокроты.
■ Длительность лечения обычно составляет 7–10 сут. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.
■ Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и больного в экстренном порядке направляют на стационарное лечение.
■ В случае развития у больного аллергических или побочных реакций на стартовую антибактериальную терапию, назначенную на первом этапе, препарат отменяют и назначают препарат резерва (табл. 2-9).
Таблица 2-9. Антибактериальные препараты для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
■ Назначая антибиотики больному внебольничной пневмонией, врач должен решить вопрос о своевременной отмене препарата. Нередко причинами ошибок продолжения антибактериальной терапии бывают субфебрилитет, сохраняющиеся остаточные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки и др. (табл. 2-10).
Таблица 2-10. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При нетяжёлой внебольничной пневмонии срок временной нетрудоспособности составляет 15 сут.
ПРОГНОЗ
■ В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2–4-й день лечения, а нормализацию рентгенологической картины наблюдают в сроки от 2 до 4 нед.
■ К факторам риска затяжного течения заболевания относят возраст пациента старше 55 лет, алкоголизм, сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет и др.), тяжёлое течение внебольничной пневмонии, мультилобарная инфильтрация, вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии), курение, клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка), вторичная бактериемия.
■ Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование спустя 4 нед. Если же клинического улучшения не отмечают и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).