Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ
ПЕНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Э. Олейников
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ф.к. Недостаточность кровообращения класс IIа ф.к. III.
Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, группа риска IV. Стойкие последствия острой недостаточности мозгового кровообращения от 1992 г
Куратор: студент III курса
Группы 03лл5 лечебного факультета
Лаврушин Дмитрий Юрьевич
Время курации с 25.04.06 по 2.05.06
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
II. ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на:
Жгучие боли в прекардиальной области с иррадиацией в левую лопатку, руку, и купируются в течение 10-20 минут, после приема лекарственных средств (нитроглицерина).
Боли возникают в результате физической нагрузки, обычно при подъеме по лестнице на 3-4 этаж. Отмечены также жалобы на отеки ног, слабость, ограничение движений в верхней и нижней конечностях с правой стороны учащенное сердцебиение. Головные боли в лобно-теменной области, давящего характера, возникают при физической нагрузке и усиливаются к вечеру, связаны с подъемом артериального давления до 190-180\ 90-110 мм.рт.ст Головные боли сопровождаются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, сердцебиением, тошнотой при повышении артериального давления, также отмечается ограничения в физической нагрузке.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Со слов Журавлевой А.Ф.:
Страдает гипертонической болезнью с 1975 года, когда впервые стала отмечала у себя повышения артериального давления 160/100 мм.рт.ст. с максимальным повышением до 240/140 мм.рт.ст. В 1992 г. перенесла острое нарушение мозгового кровообращения в левом каротидном бассейне с правосторонним гемипарезом, в результате лечения которого, улучшений выявлено не было. В 1998 году впервые отметила у себя боли жгучего характера, в прекардиальной области, иррадиирущие в левую руку, хорошо купирующиеся нитроглицерином, провацируемые физической нагрузкой. Около 6 лет страдает фибрилляцией предсердий постоянной формы, ранее выявлялась пароксизмальная форма. Принимает конкор, клофеллин, фуросемид. Ежегодно проходит лечение в стационаре. Последнее наблюдение в августе-сентябре 2005 года. Госпитализирована была в результате ухудшения состояния, наблюдавшегося в течении полугода, стали нарастать отёки, просыпалась ночью от удушья.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родилась 14.10.1924 вторым ребенком в семье в Пензенской области. Росла и развивалася соответственно возрасту. В физическом развитии от сверстников не отставала.
Семейно-половой анамнез: замужем, имеет 4-х детей.
Трудовой анамнез: работать начала в 17 лет (с начала ВОВ), во время войны работала как разнорабочий. Образование среднее. После ВОВ работала кассиром в санатории «Сосновый Бор». На пенсию вышла в 75 лет.
Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в санатории «Сосновый бор»
Питание: питание регулярное, полноценное, специальных диет пациентка не соблюдает.
Вредные привычки: алкоголь и тобакокурение не употребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Перенесённые заболевания: Туберкулезом не болела. В детстве перенесла корь, о других инфекционных заболеваниях не помнит. Простудными заболеваниями страдала редко. Переливания крови не проводились. Перенесла инсульт. Операции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Отягощённая наследственность: у родственников случаев гипертонической болезни не выявлено. Патологий со стороны сердено-сосудистой системы не наблюдалось.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Выражение лица: спокойное
Положение больного: активное
Температура тела: 36,5°
Телосложение: тип нормостенический, рост – 165 см., вес – 57 кг., ИМТ – 20,9, осанка – сутуловатая, походка – медленная.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: : кожа бледно-розового цвета, тургор ослаблен, температура в пределах нормы, дряблые, видимые слизистые розового цвета, чистые, сухие, высыпаний на слизистых (энантем) нет.
Высыпания: видимых пигментаций, рубцов, расчёсов нет. Оволосенение по женскому типу, равномерное. Ногти с признаками трофических нарушений в виде гипертрофии и ломкости.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя у нижнего угла лопатки – 2 см. Отеки отсутствуют в результате лечения.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером до 1,5 см, гладкие, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные.Околоушные, затылочные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Зев: не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек.
Мышцы: развиты удовлетворительно, одинаковы на симметричных участках тела. Рельеф не выражен. Тонус ослаблен, сила слабая. Болезненность не отмечается.
Кости: видимых изменений и деформаций со стороны костей нет. Фаланги пальцев, кистей и стоп не изменены. При пальпации – безболезненны.
Суставы: правильной формы, безболезненны при движении и пальпации, без припухлостей. Активные и пассивные движения в суставах осуществляется в полном объеме с левой стороны, с права в конечностях наблюдается не полный объем движений. Кожа над суставами не изменена, температурных реакций нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Нос: форма носа не изменена, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.
Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии нет.
Грудная клетка: нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол 90 градусов. Ход ребер косонисходящий. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Позвоночник без патологических искривлений.
Окружность грудной клетки:
Дыхание: дыхание ритмичное, одинаковой глубины, смешенного типа. Несколько затруднён вдох.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки перкуторный звук легочной, ясный, над симметричными участками одинаковый.
Топографическая перкуссия:
|
Верхняя граница лёгких: |
Справа: |
Слева: |
|
Высота стояния верхушек спереди |
4 см выше уровня ключицы |
4 см выше уровня ключицы |
|
Высота стояния верхушек сзади |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
|
|
Ширина полей Кренига |
5 см |
5,5 см |
|
Нижняя граница лёгких |
Справа: |
Слева: |
|
По окологрудинной линии |
V м/реберье |
- |
|
По среднеключичной линии |
VI ребро |
- |
|
По передней подмышечной линии |
VII ребро |
VII ребро |
|
По средней подмышечной линиии |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
По задней подмышечной линии |
IX ребро |
IX ребро |
|
По лопаточной линии |
X ребро |
X ребро |
|
По околопозвоночной линии |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
|
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких |
Справа: |
Слева: |
|
По среднеключичной линии |
6 см |
|
|
По задней подмышечной линии |
5 см |
5 см |
|
По лопаточной линии |
5 см |
5 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких симметрично выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР
Осмотр шеи: вены шеи незначительно расширены, положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.
Осмотр области сердца: деформаций и выпячиваний («сердечный горб») в области сердца не обнаружено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, локализован, не усилен, положительного характера, диаметром 2см.
Сердечный толчок: не определяется
Эпигастральная пульсация: не определяется
Дрожание в области сердца: на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
ПЕРКУССИЯ
|
Границы |
Относительная тупость |
Абсолютная тупость |
|
Правая |
1 см. кнаружи от правого края грудины в IV м/р. |
По левому краю грудины. |
|
Левая |
В 5 м/р влево кнаружи от ср.-ключичной линии на 1 см. |
На 2.5 см. медиальнее левой |
|
Верхняя |
III ребро по левой грудинной линии |
IV ребро |
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 11см + 0.5см=11.5см (норма 12 см)
Поперечник сердца: 15 см (норма 13 см)
Конфигурация сердца: нормальная.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны сердца: не ритмичные, глухие. I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.
II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону (ослаблен), выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии.
Шумы: не выслушиваются. Шума трения перикарда нет. Тоны аритмичные, приглушены.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.
Артериальный пульс: на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 88 уд/мин. на обеих руках.
Артериальное давление: 150/100 мм.рт.ст. на обеих руках
Исследование вен: расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, нет. Наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Болезненность, уплотнений по ходу вен не выявляется.
Т. о. были выявлены патологии органов кровообращения (см. ниже)
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта: Слизистая оболочка ротовой полости гладкая, розового цвета, без высыпаний и пигментации. Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень языка обложен беловатым налётом.
Живот: Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Окружность живота на уровне пупка 85 см.
ПЕРКУССИЯ
На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявляется.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, повышена чувствительность в эпигастральной области, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Методическая глубокая пальпация:
.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
ПЕРКУССИЯ
Симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги; по срединной линии – на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка; по левой рёберной дуге – по левой парастернальной линии.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная; симптомы Ортнера, Лепене, Мюсси, Кера отрицательны.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Болезненности и увеличения поджелудочной железы нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ОСМОТР
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.
Надлобковая область: над лобковой областью определяется тимпанический перкуторный звук.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки: ни в одном из положений (лежа и стоя). не пальпируются
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в рёберно-позвоночной точке не определяются.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1.Основное заболевание. ИБС: стенокардия напряжения функциональный класс II. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс II.
2.Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III степени, группа риска IV.
3. Осложнения основного заболевания :
ОНМК
Симптомы Ортнера , Кера отрицательные.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
|
Показатель |
Полученные данные |
Нормальные величины |
|
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % |
146 4,8 0,91 4,9 3 57 3 34 2 |
115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-1 19 – 37 3 – 11 |
|
Показатель |
Полученные данные |
Нормальные величины |
|
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % |
154 4,6 0,94 9,3 3 57 3 34 2 |
115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-1 19 – 37 3 – 11 |
|
Показатель |
Полученные данные |
Норма |
|
Глюкоза, ммоль\л Мочевина, ммоль\л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин Холестерин, моль\л АСТ, ед АЛТ, ед Натрий, моль\л Калий, моль\л СРБ |
4,9 5,4 35,0 4,5 0,09 18,8 4,7 8,0 14,0 144 5,5 отрицателен |
3,5-5,5 3,5-7,5 12-32 2,5-8,3 0,044-0,12 8,55 – 20,05 3,5-5,2 до 35,0 до 35,0 130-156 2,5-8,3 отрицателен |
|
Показатель |
Полученные данные |
Норма |
|
Глюкоза, ммоль\л Мочевина, ммоль\л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин Холестерин, моль\л АСТ, ед АЛТ, ед Натрий, моль\л Калий, моль\л СРБ |
4,8 5,3 35,0 4,5 0,09 4,8 21,5 8,0 14,0 144 5,5 отрицателен |
3,5-5,5 3,5-7,5 12-32 2,5-8,3 0,044-0,12 3,5-5,2 3,5-5,2 до 35,0 до 35,0 130-156 2,5-8,3 отрицателен |
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИИ И ИХ ОБОСНОВАНИЯ
1.Основное заболевание. ИБС: cтенокардия напряжения функциональный класс II. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс IIа ф.к. III.
Диагноз стенокардии напряжения ставится на основании жалоб больной на боли за грудиной жгучего, давящего характера, возникающие при физической нагрузке. Боли усиливаются на холоде, при волнении, иррадиируют в левую руку, лопакту, сопровождаются сердцебиением и чувством страха.
Функциональный класс стенокардии II ставится на основании ограничения жизнедеятельности больной, боли возникают при ходьбе менее 200 метров. Нарушение ритма сердца по типу предсердной экстрасистолии ставится на основании жалоб больной на ощущение сердцебиения и данных ЭКГ. Недостаточность кровообращения стадия IIа ставится на основании жалоб и клинических признаков застоя по малому (одышка, приступы удушья, влажные хрипы в легких) или большому (отеки ног, увеличение границ печени) кругам кровообращения. III функциональный класс ставится на основании жалоб больной.
2.Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III степени, группа риска IV.
Гипертоническая болезнь ставится на основании жалоб больной на головыне боли, возникающие при повышении артериального давления. III степень повышения АД ставится на основании того, что цифры артериального давления у больной при измерении превышают 180\110 мм.рт.ст.
Группа риска IV ставится на основании наличия у больной факторов риска (возраст старше 65 лет), поражения органов-мишеней (гиперторофия ЛЖ, гипертензиваня ангиопатия артерий сетчакти), ассоциированных состояний (ИБС, гипертензивная ретинопатия).
3. Осложнения основного заболевания :
ОНМК
Симптомы Ортнера , Кера отрицательные.
PAGE 3