06 урологія А в т о р е ф е р а т дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата ме
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ
ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
МЕЛЬНИК Володимир Якович
УДК 616.61-002.3-036.11-07
РОЛЬ ЕХОСКАНУВАННЯ І ТЕРМОГРАФІЇ У ВИЗНАЧЕННІ СТАДІЙ ГОСТРОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ
.01.06 - урологія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України
Науковий керівник :
доктор медичних наук, професор
ПАСЄЧНІКОВ Сергій Петрович,
Інститут урології та нефрології АМН України,
завідувач відділення запальних захворювань нирок,
сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів.
Офіційні опоненти :
доктор медичних наук Стаховський Едуард Олександрович,
Інститут урології та нефрології АМН України,
завідувач відділення пластичної та відновної урології
доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумнікович,
Луганський державний медичний університет,
завідуючий кафедри урології
Провідна установа : Одеський державний медичний університет
ім.М.І.Пірогова, кафедра урології та нефрології
МОЗ України, м. Одеса
Захист відбудеться “20”червня 2000р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України.
Адреса : 04053, м. Київ-53, вул. Коцюбинського, 9а.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту.
Автореферат розісланий “19” травня 2000р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук М.І.Бойко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий пієлонефрит і особливо його гнійні форми займають особливе місце серед захворювань нирок і складають серйозну проблему в урології.
В останні роки відмічається зростання захворюваності гострим пієлонефритом. При цьому все частіше розвиваються гнійні форми ураження нирок. Цьому сприяє змінюваність вірулентності мікроорганізмів, порушення імунного статусу макроорганізму, що зумовлено широким застосуванням антибіотиків і цілим рядом несприятливих екологічних факторів. Дані обставини приводять до зміни характеру перебігу захворювання і клінічних проявів гострого пієлонефриту. Має місце тенденція до бурхливого прогресу захворювання з переходом в гнійну стадію вже в ході першої-другої доби від його початку.
Тяжкий перебіг, грізні ускладнення, труднощі в виборі тактики лікування гострого пієлонефриту зумовлені тим, що ще немає точних і при цьому доступних методів, які з високою діагностичною ефективністю дозволили б розмежувати серозну і гнійну стадії запалення. Одні із відомих методик мають низьку діагностичну ефективність, другі - не пристосовані для впровадження в широку практику, треті - неадекватно травматичні. При цьому більшість із них недостатньо специфічні, у зв’язку з чим не знаходять широкого застосування.
В останні роки одержують широке розповсюдження нешкідливі для людського організму неінвазивні методи обстеження - ехосканування і термографія. В умовах розповсюдження внутрішньолікарняної інфекції і необхідності зниження променевого навантаження на організм людини дане діагностичне направлення3äàíèé ä³àãíîñòè÷íèé íàïðÿìîê3 здається особливо актуальним.
Більшість авторів вказують на високу інформативність ультрасонографії при абсцесі нирки, який, однак, є рідкісною3ð³äê³ñíîþ формою гнійного пієлонефриту. В той же час ехографічні ознаки3îçíàêè карбункула нирки доволі суперечні [Ю.А.Пытель, И.И.Золотарев, 1985; В.С.Рябинский и соавт.,1986; М.И.Петричко, 1989]3äîâîë³ ñóïåðå÷í³, а апостематозний пієлонефрит взагалі не має яких-небудь3ÿêèõ-íåáóäü специфічних ехографічних ознак.
Термографія забезпечує діагностику стадії гострого пієлонефриту з точністю 85-91 % [О.А.Тиктинский и соавт., 1986; С.П.Пасечников, 1990]. Однак, така точність діагностики досягається тільки у хворих первинним пієлонефритом. У той же час при вторинних формах захворювання, що зустрічаються найчастіше, використання термографії з цією метою вважається малоефективним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках наукової теми “Розробка нового методичного підходу до лікування гострого пієлонефриту на базі корекції порушень енергообміну, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної та калікреїн-кінінової систем з урахуванням стадії запального процесу” (шифр теми ОК 92.33.510 ).
Мета роботи : підвищення ефективності діагностики гострого пієлонефриту на основі визначення характерних ехографічних та термографічних ознак і їхнього використання в комплексі з загальноклінічними методами обстеження для визначення стадій запального процесу нирок.
Основні задачі дослідження :
- Вивчити особливості структурних змін нирок при серозній і гнійній стадіях первинного і вторинного гострого пієлонефриту за даними ехосканування і визначити найбільш достовірні ехографічні критерії розмежування стадій запального процесу.
- Вивчити за допомогою термографії характер змін теплових полів поперекової ділянки у хворих первинним і вторинним гострим пієлонефритом з серозною і гнійною стадіями захворювання і визначити найбільш достовірні термографічні критерії розпізнавання стадій запального процесу.
- Визначити залежність показників лейкоцитирної формули гемограми, а також деяких її індексів від стадій гострого пієлонефриту і оцінити їх діагностичну ефективність.
- Провести порівняльну оцінку діагностичної ефективності найбільш достовірних ехографічних, термографічних, гемато-логічних критеріїв диференціації гострого серозного і гнійного пієлонефриту і розробити алгоритми їх комплексного використання.
- Оцінити діагностичну ефективність запропонованих алгоритмів діагностики стадій гострого пієлонефриту і розробити практичні рекомендації по їх використанню в клінічній практиці.
Наукова новизна одержаних результатів :
- Вперше на підставі вивчення особливостей структурних змін нирок при серозній і гнійній стадіях первинного і вторинного гострого пієлонефриту по даним ехосканування виявлені найбільш достовірні ехографічні критерії розмежування стадій запального процесу, яким являється максимальна товщина паренхіми нирок;
- За допомогою термографії вивчено характер змін теплових полів поперекової ділянки у хворих первинним і вторинним гострим пієлонефритом з серозною і гнійною стадіями і виявлено найбільш достовірний термографічний критерій розмежування стадій - макси-мальний градієнт температури симетричних поперекових ділянок;
- Вперше досліджена залежність показників лейкоцитарної формули гемограми, а також деяких її індексів від стадій гострого пієлонефриту і оцінена їх діагностична ефективність;
- Проведена порівняльна оцінка діагностичної ефективності найбільш достовірних ехографічних, термографічних, гемато-логічних критеріїв диференціації гострого серозного і гнійного пієлонефриту і розроблені алгоритми їх комплексного використання в діагностиці стадій запального процесу в нирці;
- Вперше оцінена діагностична ефективність запропонованих алгоритмів діагностики стадій гострого пієлонефриту і розроблені практичні рекомендації по їх використанню в клінічній практиці.
Наукову новизну дослідження визначає той факт, що вперше проведено комплексне вивчення ехографічних змін структури нирок та теплових полів поперекової ділянки в комплексі з загальноклінічними методами обстеження для розмежування стадій гострого пієлонефриту. Результати роботи захищено патентом №10192А, 25.12.96 р.
Практичне значення одержаних результатів. Полягає у впровадженні в клінічну практику доступних для широкого використання методів достовірної диференційної діагностики стадій гострого пієлонефриту, що забезпечують можливість обгрунтованого вибору тактики лікування хворих на всіх етапах спеціалізованої медичної допомоги і, таким чином, дозволяє зменшити кількість ускладнень і летальність при даному захворюванні.
Впровадження результатів роботи в практику. Розроблені в дисертації положення і метод достовірної діагностики гострого пієлонефриту впроваджені в практику слідуючих лікувальних закладів : урологічне відділення обласної клінічної лікарні м.Києва, урологічні відділення ЦМКЛ м.Києва, Фастівської районної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувач опрацював і спільно з науковим керівником запропонував мету і завдання дисертації, теоретично обгрунтував можливість і довів доцільність клінічного використання алгоритмів диференційної діагностики стадій гострого пієлонефриту за допомогою ехографії та термографії з загальноклінічними методами обстеження.
Вибір хворих, лікування й оцінка результатів здійснювалися дисертантом особисто. Самостійно виконано огляд літератури й аналіз здобутих даних.
Здобувачем проведено вивчення ехографічних змін структури нирок та теплових полів поперекової ділянки в комплексі з загальноклінічними методами обстеження для розмежування стадій гострого пієлонефриту.
Апробація роботи. Основні матеріали дисертації доповідались і обговорювались :
- на Всесоюзній конференції “ТеМП - 91” ( Червоногорськ, 1991);
- на науково - практичній конференції (м.Харків, 1992 );
- на науково - практичній конференції “Організація наукових досліджень вищої освіти в Ізраїлі і Україні” (м.Харків, 1994 );
- на засіданні Київського обласного осередку Асоціації урологів України (1999р.).
Публікації. По темі дисертації опубліковано 8 наукових робіт (з них 3 – в фахових виданнях), одержано 1 патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках машинописного тесту і складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 190 вітчизняних і 38 зарубіжних джерел. Текст дисертації ілюстрований 11 таблицями і 5 малюнками.
ЗМІСТ РОБОТИ.
Матеріали та методи дослідження. Для рішення поставлених задач нами було проведено комплексне обстеження і лікування 180 хворих на гострий пієлонефрит, з них 90 хворих - з серозним, 90 хворих - з гнійними формами пієлонефриту (апостематозний пієлонефрит, карбункул, абсцес нирки). Вік хворих складав від 16 до 78 років.
Розподіл хворих по віку, статі та боку ураження в залежності від стадії гострого пієлонефриту представлено в табл. 1.
Таблиця 1
Розподіл хворих по віку, статі та боку ураження
в залежності від стадії гострого пієлонефриту
|
Вік |
Стать |
Бік ураження |
Форми |
|
Стадії |
11-20 |
-30 |
-40 |
-50 |
-60 |
60 і біль |
Ч |
Ж |
пра |
лі |
дво |
Пер |
Вто |
|
Серозна |
9 |
||||||||||||
|
Гнійна |
- |
- |
|||||||||||
|
Всього |
9 |
54 |
49 |
18 |
27 |
31 |
149 |
98 |
77 |
5 |
105 |
75 |
В табл. 2 представлена характеристика хворих на гнійний пієлонефрит.
Таблиця 2
Характеристика хворих на
гострий гнійний пієлонефрит
|
апостематоз |
16 |
|
|
Форма гнійного ураження |
карбункул |
62 |
|
абсцес |
12 |
|
|
Характер оперативного втручання |
нефростомія і декапсуляція нирки |
72 |
|
нефректомія |
18 |
Термографічне обстеження проводилося в кабінеті термодіагностики, обладнаному згідно загальноприйнятим методичним вимогам ( А.А.Мошкалов, В.Ф.Суханова, 1984).
Для проведення ІЧ-термографії використовувалась інфрачервона вимірювальна система (термограф) АГА-780М (Швеція).
Якісна оцінка термограм включала характеристику локалізації, розмірів, форми структури і чіткості меж температурних полів, також їх симетричності, кількісна оцінка - за показниками термоамплітудного аналізатора. Визначались температурні градієнти в симетричних точках відносно серединної лінії тіла. При цьому принципове значення надавалося факту існування поняття фізіологічної і патологічної термоасиметрії (В.Ф.Сухарев, 1976-84).
Ультразвукове обстеження нирок, заочеревного простору, сечового міхура, передміхурової залози проводилося в реальному масштабі часу на ультразвуковому скануючому пристрої типу 1846 фірми “Брюль і К’єр” (Данія-Швеція) з використанням подвійного секторного датчика (3,5 МГц і 5,0 МГц).
Регістрація ехограм проводилась за допомогою спеціального пристрою, який дозволяє фіксувати зображення фотоапаратом дзеркального типу. Ультразвукове дослідження нирок проводилось як з боку спини, так і передньої і бічних поверхонь живота. В зв’язку з тим, що верхній сегмент нирок закритий ребрами, його дослідження проводять при затримці дихання в фазі глибокого вдиху.
Оцінка ефективності термографії, ехографії як діагностичного дослідження проводилася шляхом вирахування операційних характеристик тестів : чутливість, специфічність і діагностична ефективність (В.В.Власов, 1988). Кількісні результати дослідження оброблялись з використанням методів варіаційної статистики.
Результати дослідження та їх обговорення. В ході обстеження 180 хворих з гострим серозним і гнійним пієлонефритом лейкоцитоз виявили у 65% хворих, причому чисельні значення кількості лейкоцитів крові були від 4,3• до 30,4• в 1 л. Частота лейкоцитозу при гнійній та серозній формах пієлонефриту відповідно складала 72% і 58% і становила : при серозному пієлонефриті - 9,5 0,39 10 в 1 л, при гнійному - 13,1 0,56 10 в 1 л.
Зсув лейкоцитарної формули вліво зумовлений якісними змінами поліморфноядерних лейкоцитів, тобто появою незрілих форм лейкоцитів. В основному ці зміни спостерігаються при запальних процесах і відображають певні зміни в осередку запалення. Тому поява юних форм нейтрофільних лейкоцитів може служити одним із діагностичних критеріїв гнійного запалення.
При вивченні показників нейтрофільного зсуву лейкоцитарної формули вліво сума незрілих нейтрофілів у 180 хворих на гострий пієлонефрит гнійне ураження нирки діагностовано у 74 хворих. Помилковопозитивні результати одержані у 19 хворих серозним пієлонефритом, помилковонегативні-у 17 хворих гнійним пієлонефритом. Чутливість даного методу відносно діагностики гнійної стадії захворювання складає 82%, специфічність - 79%, діагностична ефективність - 80%. Таким чином, кількісні і якісні зміни нейтрофільного ряду не дозволяють диференціювати стадію запалення при гострому пієлонефриті.
Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) використовують в діагностиці багатьох захворювань запального характеру. Загально- визнаним вважається показник лейкоцитарного індексу інтоксикації 1,5 (при відсутності патологічного процесу). Даний показник підвищений при раковій, уремічній, септичній інтоксикації, травмах головного мозку, що вказує, що ЛІІ має ознаки неспецифічності (В.М.Суханов и соавт., 1968).
При вивченні ЛІІ у 180 хворих на гострий пієлонефрит помилковопозитивні результати одержані у 38 хворих серозним пієлонефритом, помилковонегативні - у 23 хворих гнійним пієлонефритом. В зв’язку з цим чутливість даного показника відносно діагностики гнійної стадії захворювання складає 74%, специфічність - 52%, діагностична ефективність - 67%, що також не дозволяє диференціювати стадію запалення в нирках.
Зміни нейтрофільного ряду лейкоцитів посідають основне місце в визначенні активності запального процесу. Особливе значення має зміщення в лейкоцитарній формулі вліво, що вказує на зміни в осередку запалення і характеризує в деякій мірі стадію запального процесу. З метою підвищення ефективності розмежу-вання стадій запального процесу при гострому пієлонефриті нами запропоновано використання лейкоцитарного показника Р, який інтегрально відображає патологічні зміни лейкоцитів крові і розраховується як добуток кількості лейкоцитів в 1 л та суми незрілих нейтрофільних лейкоцитів у відсотках :
Р = Л Лнезр., де
10
Л - загальна кількість лейкоцитів в 1 л,
Лнезр. - сума незрілих нейтрофільних лейкоцитів в відсотках.
При значенні діагностичного показника 120 діагностується гнійна стадія гострого пієлонефриту, а при 120 - серозна стадія гострого пієлонефриту. В ході обстеження 180 хворих з гострим пієлонефритом при використанні лейкоцитарного показника гнійна стадія вірно діагностована в 75 випадках. Помилковонегативні результати одержані у 15 хворих, із них у 3 хворих був цукровий діабет важкого перебігу, 12 хворих були похилого та старечого віку. Помилковопозитивні результати одержані у 18 хворих, із них у 12 підвищення лейкоцитарного показника було за рахунок високого лейкоцитозу в крові при нормальній кількості незрілих нейтрофільних лейкоцитів. Тільки у 6 хворих серозним пієлонефритом відмічався лейкоцитоз із вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво. Таким чином, чутливість даного діагностичного показника складає 83%, специфічність - 80%, діагностична ефективність - 82%.
Для визначення ступеня впливу фактора запалення нирки на формування поверхневих теплових полів і вивчення ефективності термографії в діагностиці гострого пієлонефриту нами було обстежено 132 хворих на гострий пієлонефрит. Головними факторами, які обумовлюють формування патологічних поверхневих теплових полів при сечокам’яній хворобі (СКХ) є обструкція верхніх сечових шляхів і стан функції нирок.
Гострий пієлонефрит, незалежно від форми і стадії, термографічно проявляється патологічною термоасиметрією не менше, як в 78% випадків. За даними С.П.Пасечникова [1990], при обструкції верхніх сечових шляхів конкрементами у хворих СКХ частота патологічної термоасиметрії в середньому склала 78,1%, а при гострому пієлонефриті на такому ж фоні ця цифра виросла до 94%, що свідчить про взаємодоповнення факторів обструкції і запалення при формуванні поверхневих теплових полів.
За нашими даними значення максимального градієнта температури при СКХ з обструкцією верхніх сечових шляхів, гострому обструктивному і гострому первинному пієлонефриті складають відповідно 1,5 0,34С, 1,8 0,30С і 1,2 0,20С, достовірно відрізняючись між собою (р0,001), що вказує на сумацію факторів обструкції і запалення з одного боку, і значення запалення, з іншого боку.
Необхідно відмітити відсутність достовірних різниць величин максимального градієнта температури при серозному і гнійному обструктивному пієлонефриті. Ці дані підтверджують переважання обструктивного фактора над запальним у процесі формування теплових полів і одночасно вказують на неможливість розмежування стадій гострого обструктивного пієлонефриту за допомогою термографії. В той же час значення максимального градієнта температури у хворих гострим первинним пієлонефритом прямо залежить від важкості запального процесу. У 51 із 66 (78%) хворих з серозною стадією захворювання цей показник був 1,0С, а у 66 хворих з гнійною стадією запалення, навпроти, в 100% випадків він коливався від 1,0С до 1,7С. Крім того, у 60 із 66 (91%) хворих гнійними формами пієлонефриту зони патологічної термоасиметрії розповсюджувались за межі проекції нирки, тоді як при серозній стадії захворювання перехід зон термоасиметрії на грудну клітку відмічено лише в 10% випадках. Вказані ознаки дозволяють достовірно оцінити важкість первинного гострого пієлонефриту, виявляючи за допомогою термографії стадію захворювання.
Таким чином чутливість даного способу діагностики гнійної стадії складає 100%, специфічність - 77%, діагностична ефективність - 80%.
Разом з тим, усвідомлюючи багатофакторність механізму формування поверхневих теплових полів і витікаючу з цього неспецифічність даних термографії, ми, не дивлячись на достовірність згаданих критеріїв, вважаємо, що в клінічній практиці тільки лише на основі результатів цього методу дослідження неможливо дати заключення про стадію гострого пієлонефриту, оскільки при цьому фактично вирішується питання про хірургічне лікування хворого.
Враховуючи викладене, ми вивчили можливість використання даних термографії в сполученні з результатами інших методів дослідження. Нами запропоновано діагностичний алгоритм, який враховує наступні етапи :
- забір крові на лейкоцитоз з визначенням формули;
- проведення термографії поперекової ділянки з метою визначення зон максимальної температури;
- розрахунок діагностичного показника (Р) за формулою :
Р = Л Лнезр. Тмакс. , де
10
Л - загальна кількість лейкоцитів в 1 л,
Лнезр. - сума незрілих нейтрофільних лейкоцитів,
Тмакс. - значення максимального градієнта температури
При значенні діагностичного показника 140 діагностується гнійний пієлонефрит, а при значенні < 140 - серозний пієлонефрит. Із 132 хворих гострим первинним і вторинним пієлонефритом гнійна стадія захворювання була вірно діагностована у 58 випадках, у 10 хворих з серозним пієлонефритом був помилковонегативний результат. Чутливість даного способу діагностики гнійної стадії гострого пієлонефриту складає 88%, специфічність - 84%, діагностична ефективність - 86%.
При ехоскануванні нирок при гнійному обструктивному пієлонефриті на перший план виступають наслідки обструкції в вигляді поширення чашечко-мискової системи нирки та сечовода. В групі хворих з гнійним пієлонефритом, як обструктивним, так і необструктивним виражена ділятація чашечко-мискового комплексу відмічається у 63 8% випадків, а в групі хворих з серозним пієлонефритом - 26 5% випадків. Однак розширення чашечко-мискового комплексу не можна розцінювати як специфічну ознаку гострого пієлонефриту, оскільки воно відображає лише факт порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів, яке зустрічається при будь-яких обструктивних уропатіях, незалежно від наявності гнійнозапальних захворювань.
При гострому первинному пієлонефриті ехографічна симптоматика була більш біднішою. Закономірно виявилось лише збільшення розмірів нирки на боці ураження і потовщення її паренхіми. Вираженість подібних змін варіювала в широких межах. В більшості випадків гострого необструктивного пієлонефрита інтерпретація ультрасонограм за якісними ознаками утруднена. В зв’язку з цим ми спробували використати ряд кількісних критеріїв оцінки ультрасонограм.
Як показав проведений аналіз, найбільшою інформативністю серед кількісних показників є максимальне потовщення паренхіми нирки. Даний показник є універсальним для всіх трьох форм гострого гнійного пієлонефриту (абсцеса, карбункула, апостематоза), оскільки найбільшим змінам при запальних процесах в нирках підлягає саме паренхіма ураженого органа.
За нашими даними, одержаними при обстеженні 30 здорових людей, в нормі товщина паренхіми нирки складає 1,7 0,1 см. Середньостатистичні величини показника максимальної товщини паренхіми нирки складали в групах хворих з гострим серозним обструктивним пієлонефритом 1,9 0,37 см, з гострим серозним необструктивним пієлонефритом 1,9 0,38 см, з гострим гнійним обструктивним пієлонефритом 2,2 0,5 см, з гострим гнійним необструктивним пієлонефритом 2,6 0,7 см. Середньостатистичне значення максимальної товщини ниркової паренхіми при гострому серозному пієлонефриті збільшувалось до 1,9 0,37 см, при гнійній його формі - до 2,4 0,6 см, що достовірно відрізнялось від норми і серозної стадії захворювання (р < 0,05). З практичної точки зору, в якості критерію діагностики гострого пієлонефрита можна використовувати збільшення максимальної товщини ниркової паренхіми до 2 см і більше. Частота подібних змін в групі з гострим гнійним необструктивним пієлонефритом було 81 6%, в групі з серозним пієлонефритом - 48 6%.
Таким чином чутливість даного способу діагностики гнійної стадії захворювання складає 81% , специфічність - 49%, діагностична ефективність - 65%.
Ниркова паренхіма при гострому пієлонефриті на ехограмах може представлятися як однорідною, так і неоднорідною. Однорідний ультразвуковий характер паренхіми спостерігався у 40 8% хворих з гнійним пієлонефритом і у 65 5% хворих з серозним пієлонефритом. Неоднорідність ниркової паренхіми відмічено у 60 8% хворих з гнійним пієлонефритом і у 35 8% хворих з гострим серозним пієлонефритом. Ультразвукова неоднорідність ниркової паренхіми проявлялася осередковим або дифузними її змінами.
Характеризуючи ехографічні ознаки карбункула, необхідно відмітити, що у 41 8% хворих з цією формою гнійного пієлонефриту відмічався осередок з рівними контурами потовщення і ущільнення ниркової паренхіми, в 5 3% випадків при починаючій трансформації карбункула в абсцес відповідний участок ниркової паренхіми видається ехонегативним.
В групі хворих з серозним пієлонефритом осередкова гіперехогенність ниркової паренхіми зустрічалася у 16 4%, а гіпоехогенність - у 4 2%. Дифузне потовщення ниркової паренхіми з підвищенням її ехогенності відмічено у 9 3% хворих з гнійним пієлонефритом, з гіпоехогенністю - у 5 3% хворих з гострим серозним пієлонефритом. Дифузна неоднорідність ниркової паренхіми виявлена у 15 5% хворих.
Ультрасонографія є високоінформативним методом діагностики, особливо при гострому обструктивному пієлонефриті. Разом з тим ультрасонографія при гострому необструктивному пієлонефриті менш інформативна. Використання ультразвукового дослідження при гострому пієлонефриті, як самостійного методу діагностики стадій запального процесу в нирках, є в деякій мірі сумнівним.
В той же час використання сполучених результатів сумісно з даними інших методів дослідження підвищує якість інформації про характер і вираженість патологічного процесу, сприяє тим самим більш ефективному рішенню комплексу проблем діагностики гострого пієлонефриту.
Виходячи з цього, нами запропоновано використання інтегрального діагностичного показника і є рішення про видачу патенту №10192А, 25.12.96. Цей показник являє собою інтегральну величину, що відображає одночасно реакцію макроорганізму на гострий запальний процес у нирці (лейкоцитоз і сума незрілих форм нейтрофілів) та локальні зміни в ураженій нирці (максимальна товщина ниркової паренхіми).
Суть розробленого методу діагностики зводиться до наступного. За допомогою ехотомографії визначають максимальну товщину паренхіми ураженої нирки в сантиметрах (Н). Визначають кількість лейкоцитів в 1 л (Л), та кількість незрілих форм нейтрофілів в % (Л незр.).
За формулою обчислюється діагностичний показник ( Р) :
Р = Л Лнезр. Н. .
10
При значенні Р 190 діагностують гнійну стадію гострого пієлонефриту, а при значеннях Р 190 - серозну стадію гострого пієлонефриту. Із 90 хворих з гнійними формами гострого пієлонефриту діагноз підтверджено інтраопераційно у 87 хворих (істинно позитивний результат), у 15 хворих із групи з серозним пієлонефритом був помилковонегативний результат. Чутливість даного способу діагностики гнійної стадії захворювання нирок складає 96%, специфічність - 83%, діагностична ефективність - 90%.
Таким чином, недостатня специфічність ехосканування і зміни в лейкоцитарній формулі в значній мірі компенсуються за рахунок комплексного використання обох методів дослідження. Комплексне використання цих методів дозволяє достовірно визначати стадію гострого пієлонефриту, що фактично визначає і межі консерватизму в лікуванні хворих на гострий пієлонефрит.
Висновки
- Діагностична ефективність загального лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво та лейкоцитарного індексу інтоксикації при гострому пієлонефриті складає відповідно 65%, 69% і 67% і тому не може вважатись достатньою для застосування при визначенні стадії гострого пієлонефриту.
- Запропонований лейкоцитарний показник, який включає рівень лейкоцитів крові та суму незрілих нейтрофільних лейкоцитів, забезпечує диференційну діагностику серозної та гнійної стадій гострого пієлонефриту з ефективністю 82 %.
3. Найбільш достовірним термографічним критерієм розмежу-вання стадій при гострому пієлонефриті є максимальний градієнт температури симетричних поперекових ділянок. Діагностична ефективність термографії за цим критерієм складає 80%, тому не може використовуватись ізольовано в клінічній практиці для діагностики стадії гострого пієлонефриту.
4. Запропонований спосіб діагностики, включаючий значення максимального градієнта температури, визначене при термографії, рівень лейкоцитів крові та суму незрілих нейтрофільних лейкоцитів забезпечує діагностику стадій запального процесу при гострому пієлонефриті з ефективністю 86%.
. Найбільш достовірним ехографічним критерієм розмежуван-ня стадій при гострому пієлонефриті є максимальна товщина паренхіми нирок. Діагностична ефективність ехографії за цим критерієм складає 65%, тому не може використовуватись ізольовано в клінічній практиці для діагностики стадії гострого пієлонефриту.
6. Запропонований спосіб комплексної діагностики, включаю-чий максимальну товщину паренхіми нирки, визначену при ультросонографії, рівень лейкоцитів крові та суму незрілих нейтрофільних лейкоцитів, забезпечує діагностику стадій запального процесу при гострому пієлонефриті з ефективністю 90 %.
Практичні рекомендації
- Для проведення диференційної діагностики стадій гострого пієлонефриту з максимальною ефективністю в широкій практиці доцільно використовувати ехографію в комплексі з даними аналізу крові та розрахуванням діагностичного показника.
- Для проведення диференційної діагностики стадій гострого пієлонефриту може використовуватись термографія в комплексі з показниками гемограми, згідно розробленої нами методики.
- За умов відсутності можливості проведення ехосканування нирок для експрес-діагностики стадії гострого пієлонефриту, рекомендується використовувати запропонований лейкоцитарний показник.
Список опублікованих праць за темою дисертації :
- Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М., Погребінський В.М., Мельник В.Я., Андрєєв А.О., Бухалов Ю.В. Диференційна діагностика серозної та гнійної стадії гострого пієлонефриту // Урологія.- 1997.- № 1.- С. 4 - 8.
- Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М., Мітченко М.В., Бухалов Ю.В., Мельник В.Я. Новий підхід в диференційній діагностиці стадій гострого пієлонефриту // Експериментальна і клінічна медицина. –. - № 1. - С. 139 - 142.
- Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Погребинский В.М., Мельник В.Я. Роль эхосканирования почек в диагностике острого пиелонефрита // Врачебное дело. –. - № 4. - С. 73-76.
- Пат. 10192А Україна, А61В6/00. Спосіб диференційної діагностики гострого пієлонефриту / Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М., Погребінський В.М., Мельник В.Я., Бухалов Ю.В.; Заявка № 94062352 пріоритет від 16.08.95р.; Опубл. 25.12.96 ; Бюл. № 4.
- Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Мельник В.Я. Особенности термографической диагностики обструктивных и необструктивных форм острого пиелонефрита / Тез. док., Всесоюзн. конф. - “Темп - 91”. - Красногорск. –. - С. 196-197.
- Пасечников С.П., Мельник В.Я. Повышение эффективности ультразвуковой диагностики острого гнойного пиелонефрита // Тез. док. научно-практ. конференции, Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике - Харьков. –. - С. 160.
- Возможности разграничения стадий воспалительного процесса для дальнейшей дифференциации лечебной тактики при остром пиелонефрите / Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Погребинский В.М., Мельник В.Я.; Институт урологии и нефрологии АМН Украины. –Киев, 1994. - 7 с. Депониров. в ГНТБ Украины № 1308 УК 94.
- Эффективные критерии оценки структурного состояния почек на основе диагностических изображений. / Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Погребинский В.М., Лисовой В.М., Мельник В.Я.; Институт урологии и нефрологии АМН Украины. - Киев, 1994. - 7 с. - Деп. в ГНТБ Украины № 1309 УК 94.
- Возіанов О.Ф., Пасечніков С.П., Лісовий В.М., Погребінський В.М., Мельник В.Я. Критерії оцінки структури нирок на базі діагностичних зображень // Матеріали медичної сесії Інтернаціонального симпозіуму., Організація наукових досліджень і вищої освіти в Ізраїлі і Україні). - Харків. –. - С. 42 - 43.
АНОТАЦІЯ
Мельник В.Я. Роль ехосканування і термографії у визначенні стадій гострого пієлонефриту. - Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія
Інститут урології та нефрології АМН України, Київ
Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностики стадій гострого пієлонефриту.
У роботі проведене комплексне вивчення ехографічних змін структури нирок та теплових полів поперекової ділянки при гострому пієлонефриті. Науково обгрунтовано комплекс загальноклінічних методів обстеження, встановлені найбільш вірогідні термографічні та ехографічні критерії визначення ступеня запального процесу при гострому пієлонефриті. Встановлений взаємозв’язок стадій гострого запального процесу в нирці із змінами її структурного стану, теплових полів поперекової ділянки та показників гемограми.
Розроблені діагностичні алгоритми диференціювання гострого серозного і гнійного пієлонефриту з використанням ехографічних, термографічних та гематологічних критеріїв, що дає змогу лікареві в ургентних умовах проводити диференційну діагностику стадій запального процесу в нирці.
Ключові слова : гострий пієлонефрит, ехографічна, термографічна і гематологічна діагностика, тактика лікування.
Мельник В.Я. Роль ехосканирования и термографии в определении стадий острого пиелонефрита. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология
Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев
Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики стадий острого пиелонефрита.
В работе проведено комплексное изучение эхографических, термографических и некоторых гематологических показателей при остром пиелонефрите.
При изучении эхографических изменений структуры почек при остром пиелонефрите, почечная паренхима на эхограммах может представляться как однородной так и неоднородной. Ультразвуковая неоднородность почечной паренхимы проявляется очаговыми или диффузными ее изменениями. Эхографические признаки карбункула у больных этой формой гнойного пиелонефрита определяются как очаг с ровными контурами утолщения и уплотнения почечной паренхимы, а при начинающейся трансформации карбункула в абсцесс, соответствующий участок почечной паренхимы определяется эхонегативным.
Установлены наиболее достоверные эхографические критерии определения степени воспалительного процесса при остром пиелонефрите. Как показал проведенный анализ, наибольшей информативностью среди количественных показателей является максимальная толщина паренхимы почки. Данный показатель универсальный для всех трех форм острого гнойного пиелонефрита (абсцесса, карбункула, апостематоза).
Увеличение почечной паренхимы при остром пиелонефрите есть закономерное проявление воспалительного процесса в почке. С практической точки зрения можно использовать увеличение максимальной толщины почечной паренхимы до 2 см и больше при ультразвуковом обследовании.
Изменение тепловых полей поясничной области проявляется патологической термоассиметрией независимо от формы и стадии воспалительного процесса в почке.
При первичном остром пиелонефрите с гнойными формами поражения почек зона патологической термоассиметрии распространяется за пределы проекции почки в большинстве случаев. При вторичном остром пиелонефрите установлено преобладание обструктивного фактора над воспалительным в процессе формирования тепловых полей поясничной области, что указывает на невозможность разграничения стадий острого обструктивного пиелонефрита с помощью термографии.
Установлено, что наиболее достоверным термографическим критерием дифференциации стадий воспалительного процесса при остром пиелонефрите является максимальный градиент температуры симметричных поясничных областей. Необходимо отметить отсутствие достоверных отличий величины максимального градиента температуры при серозном и гнойном обструктивном пиелонефрите, что указывает на преобладание обструктивного фактора над воспалительным в процессе формирования тепловых полей поясничной области.
Значение максимального градиента температуры у больных острым первичным пиелонефритом прямо зависит от тяжести воспалительного процесса.
Лейкоцитоз не определяет стадию воспаления при остром пиелонефрите и только в некоторой мере отражает реактивность организма на воспалительный процесс в почках.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево обусловлен качественными изменениями полиморфно-ядерных лейкоцитов, то есть появлением незрелых форм лейкоцитов. В основном эти изменения наблюдаются при воспалительных процессах и указывают на переход в гнойную стадию воспаления. Однако эта взаимосвязь не имеет четкой закономерности, что не позволяет использовать этот показатель в разграничении стадий острого пиелонефрита.
Мы изучили возможность использования данных термографии и эхографии в сочетании с результатами других методов исследования, и как результат разработаны диагностические алгоритмы эхографических, термографических, гематологических критериев дифференцирования острого серозного и гнойного пиелонефрита, что позволяет в ургентных условиях проводить дифференциальную диагностику стадий воспалительного процесса в почке.
Ключевые слова : острый пиелонефрит, эхографическая, термографическая и гематологическая диагностика, тактика лечения.
Abstract
Melnik V.J. The Role of the Echoscanning and Thermography in Determining Stages of Pyelonephritis. - Manuscript.
Thesis for a Master’s of Medical Sciences degree on speciality
- 01 - 06 –urology - the Institute of Urology and nephrology of the Academy of Sciences of Ukraine Kyiv.
Thesis is devoted to the problems of rise of the effectiveness in making diagnoses of acute pyelonephritis stages.
During work, a combined study of echographics changes of the kidney’s structure and thermal fields in the back was done.
It is scientifically substantiated that in the complex with general clinical methods of examining the mos probable thermographic and echographic criteria of determining the stage of the inflammatory process during acute pyelonephritis were established. It is fixed that there is an interaction between the stages of an acute inflammatory process in the kidneys and changes in its structural state, thermal fields in the back and evidence of hemogrammes.
Diagnostic algorithms of echographic, thermographic, hematological criteria of the differentiation of acute purulent pyelonephritis are worked out, what gives the doctor an opportunity to make a differential diagnoses of stages of the inflammatory process in the kidneys in urgent circumstances.
Key words are: acute pyelonephritis, echographical, thermographical and hematological diagnostics, tactics of treatment.
2. Франковск Тернополь Луцк Белая Церковь Крематорск Мелитополь Керчь Никополь Славянск Бердянск Ужгоро
3. Bd religion
4. тема в которой всеобщим эквивалентом выступали два драгоценных металла называется- биметалличе
5. на тему- Дослідження динамічних характеристик інтегруючої та інерційної ланок
6. Акушерська справа назва IV кур.
7. за непонимания не принимают термин ldquo;естественный отборrdquo;
8. ~зірше5жа While do; Дейін 5жаRepet until
9. Взаимосвязь темперамента и уровня развития памяти младших школьников
10. її територія розміщена переважно в помірному поясі; лише Південний берег Криму на крайньому півдні знаходит
11. Свобода Одиночество
12. это мыслитель общественный деятель формирующий взгляды и убеждения людей помогающий им находить свои пут
13. процесса создания оптимальных условий для наиболее полного удовлетворения информационных потребностей
14. Экономика 080100 квалификации Бакалавр МЕНЕДЖМЕНТ Рабочая тетрадь для выполнения контро
15. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Львів ~.html
16. полностью соответствует
17. Художественное своеобразие лирики Б Пастернака
18. а. Бин для фритюра это оборудование на котором хранится готовая картошка фри
19. Принципы соцреализма Народность
20. Взаимозаменяемые и взаимодополняемые товары- взаимосвязь цены и объема спроса