Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методические указания к работе студентов на практическом занятии
Тематический модуль 2
Уход за хирургическими больными
Практическое занятие №13(7)
Тема: Уход за больными в операционном блоке
Теоретические вопросы для внеурочного самостоятельного изучения и обсуждения к практическому занятию №13 (7):
Литература:
Основная:
Дополнительная:
Большое значение в работе операционного блока имеет соблюдение соответствующего санитарно-гигиенического режима, что предотвращает развитие инфекционных осложнений у оперируемых больных. Большую роль в профилактике осложнений играет подготовка рук хирурга и операционной медицинской сестры, специальная хирургическая обработка операционного поля перед оперативным вмешательством, использование стерильного хирургического белья и инструментария. Овладение навыками соблюдения санитарно-гигиенического режима в операционном блоке является чрезвычайно важным для последующего обучения на кафедрах хирургического профиля и для будущей профессиональной деятельности.
Строение и оборудование операционного блока должно исключать возможность скопления пыли, грязи, обеспечить быстрое, удобное мытье пола, стен, потолка. Необходимо, чтобы операционная, содержащая операционный стол, имела площадь не менее 40 м2. Пол и стены лучше всего облицовывать кафелем или пластмассовой плиткой, стены и потолок можно покрасить светлой масляной краской. Окна в операционной в южных регионах должны выходить на север или северо-запад (во избежание перегрева). Мебель в операционной должна быть светлой, легкой (из металла, стекла, пластмассы), удобной, простой по конструкции, легко мыться.
В предоперационной комнате должны быть краны с холодной и горячей проточной водой, тазы для мытья рук.
Для уменьшения риска загрязнения в современных операционных ограничивается присутствие на операциях посторонних лиц (студентов, врачей, курсантов). Наблюдать за операцией разрешается по телевизору или через стеклянный потолок над операционной.
Операционная бригада должна следовать строго регламентированной санитарно-гигиенической обработке. В зоне санпропускника персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафах. В чистой зоне, куда можно входить лишь после приема душа, содержатся шкафы с чистым бельем разных размеров, костюмами и обувью операционного блока. Операционную бригаду необходимо обеспечить специальной одеждой.
Медицинские шапочки должны закрывать волосы на голове как у мужчин, так и у женщин, маски – рот и нос, выполняя роль фильтра. Изготовляют их из четырех (и больше) слоев марли или хлопчатобумажной ткани. Удобнее маски и шапочки одноразового использования.
Представление об операционных связано, прежде всего, с исключительной чистотой помещения и мебели, находящейся в нем. Чистота и порядок является основой асептического режима операционных. Для поддержки этой чистоты в помещениях первой зоны операционного блока выполняется 5 видов уборки:
Предварительную уборку выполняют утром, ее целью является удаления пыли, осевшей за ночь на мебели, приборах, полу и т.п. Мебель, подоконники, калориферы и пол в начале протирают сухой, а затем влажной ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.
Текущая уборка выполняется во время оперативного вмешательства, при этом подбирают с пола случайно упавшие салфетки, инструменты, вытирают при надобности кровь на полу. При загрязнении пола содержимым кишечника или гноем пол протирают раствором дезинфицирующего вещества.
После операции удаляют из тазов содержимое, обрабатывают клеенку операционного стола и пола, застилают чистой простыней операционный стол.
Целью заключительной уборки является обеспечение готовности операционной к выполнению оперативных вмешательств. Во время заключительной уборки дезинфицирующими растворами моют пол, стены на высоту 2 м, мебель операционной, оборудование. В конце уборки накрывают чистыми простынями операционный стол, столы для медикаментов, наркозный аппарат и другие приборы, находящиеся в операционной.
В день генеральной уборки операции не назначаются. Во время уборки во время первого этапа опрыскивают всю операционную (потолок, стены, пол и т.п.) дезинфицирующими растворами, которые затем вытирают. Во втором этапе выполняют уборку аналогичную заключительной уборке. После уборки включают на 1 час бактерицидные лампы.
Переодевшись в операционное белье и операционные костюмы, надев полиэтиленовые передники, участники операции переходят к обработке рук. Достичь полной стерильности рук невозможно, ибо химические вещества, уничтожающие микробов, в то же время повреждают кожу человека. Такие химические препараты как фенол, лизол, сулема очень повреждают кожу и сейчас для обработки рук не применяются. Кроме того, бактерицидные вещества убивают микробов, содержащихся на поверхности кожи, а микробы, содержащиеся в складках, трещинах, протоках потовых и сальных желез, остаются невредимыми и, через 2-4 часа после обработки, руки опять становятся контаминированными – бактерии выходят из глубины на поверхность кожи.
Все способы хирургической обработки рук сводятся к механической очистке, дезинфекции и дублению кожи. Механической очисткой удаляют микробов, которые содержатся на поверхности кожи рук, а дезинфекция и дубление направлены главным образом на уничтожение бактерий, оставшихся в глубоких слоях кожных покровов, доступ к которым облегчается после мытья мылом и горячей водой.
В последние годы в практику начали входить методы обработки рук синтетическими моющими средствами (например, порошком “Лотос”), которые, образовывая тонкую пленку, препятствуют выходу бактерий из глубины на поверхность кожи.
Хирурги и операционные сестры должны беречь свои руки от загрязнения. Не следует прикасаться к гнойным ранам, загрязненному гноем перевязочному материалу и всем предметам, контактировавшим с гноем. В домашних условиях, работая в саду, огороде, при ремонте машины и т.п. нужно надевать перчатки. Наименьшие трещины, царапины, гнойнички на коже рук делают невозможным участие хирурга в операции. У некоторых хирургов, особенно в начале их деятельности, кожа становится сухой и шершавой. В таком случае рекомендуется смазывать руки на ночь раствором, состоящим из равных частей глицерина, этилового спирта, нашатырного спирта и дистиллированной воды.
Существует много способов хирургической обработки рук. Чаще всего применяют следующие методы: способ Спасокукоцкого-Кочергина, обработка рук первомуром, хлоргексидина биглюконатом, стериллиумом и т.п.
Тело больного, как и руки хирурга, сделать стерильным невозможно. Однако можно и нужно уменьшить количество микроорганизмов, находящихся на поверхности тела, укрыть его стерильным операционным бельем, а зону операции – “операционное поле” – обработать. Подготовка к плановым операциям в этом смысле состоит, прежде всего, из мытья больного теплой водой с мылом. Если состояние больного позволяет, мытье проводится под душем или в ванной. При наличии противопоказаний к таким мероприятиям больного моют частично с помощью поролоновой губки или полотенца. Гигиеническая ванна выполняется за день до плановой операции, после чего больной надевает свежее белье, ему меняют постельное белье. Утром, в день операции палатная медицинская сестра бреет зону предполагаемого операционного поля. Во время бритья удаляют не только волосы, но и поверхностный слой эпидермиса, благодаря чему удаляется значительное количество бактерий. Опыт показал, что брить больных нужно непосредственно перед оперативным вмешательством. Если это сделать с вечера, то в местах небольших порезов образуются корки, под которыми размножаются бактерии. Обычно бритье операционного поля выполняет палатная медицинская сестра, но при экстренных операциях бритье может выполнять операционная санитарка. При неотложных оперативных вмешательствах, когда больной поступает в операционную непосредственно с приемного покоя, больного бреют в тамбуре или коридоре зоны строго режима.
При обработке операционного поля действует тот же принцип, что и при подготовке рук к операции: в начале проводится механическая очистка, потом обработка антисептическими средствами и, наконец, дубление. Первая часть этой триады остается без изменений в течении уже 100 лет. Большинство хирургов моет кожу сначала бензином, а затем высушивает стерильной марлевой салфеткой или эфиром. Другие применяют только эфир. Наконец, третьи рекомендуют мыть участок операционного поля 0,5% раствором аммиака, протирая кожу ватой, смоченной этим раствором. Некоторые хирурги считают, что если больной накануне принял ванну или душ, механическую очистку можно уже и не применять.
Особенно остро стоит вопрос о механической очистке операционного поля при поступлении больных после уличных транспортных или производственных травм. В этих случаях кожа нередко, бывает, загрязнена мазутом или другими нефтепродуктами, перемешанными с землей. Удалить такую грязь можно только путем повторного промывания бензином. Желательно максимально отмыть кожу такого больного еще в приемном отделении или в перевязочной комнате, оставив для операционной только область, непосредственно прилегающую к ране. Как бензин, так и эфир вызывают ощущение сильной жгучей боли, при попадании на мошонку или промежность, женские наружные половые органы. Чтобы не допустить этого, укладывают в паховые участки и между бедрами большую марлевую салфетку. При операциях на подошве, особенно на пятке, у людей, которые летом ходят босиком или в босоножках, также приходится отмывать грязь, которая глубоко проникла в складки и трещины кожи. При плановых ортопедических операциях рекомендуется за несколько суток до операции “отпарить” ноги, достигая максимального удаления грязи из складок. Иногда приходится оттирать пятки пемзой или специальными терками, а также щетками.
Для обработки операционного поля применяют метод Гроссиха-Филончикова, который предусматривает многократную обработку операционного поля 5% спиртовым раствором йода. Поскольку этот раствор может вызывать ожог кожи, аллергические реакции, дерматиты, лучше пользоваться препаратами, объединенными в группу под названием йодофоры (йодопирон, йодонат, повидон-йод, бетадин, кутасепт и т.п.). Операционное поле может быть обработано раствором бриллиантового зеленого (в частности у детей), хлоргекседина биглюконатом, первомуром и т.п.
Порядок проведения генеральных уборок в операционной.
Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю, а также внепланово после оперативных вмешательств, во время которых произошло загрязнение операционной кишечным содержимым, гноем, после оперативного вмешательства у больного с гнойно-некротическим процессом, вызванным анаэробной клостридиальной инфекцией. Генеральная уборка проводится по принципу заключительной дезинфекции.
В начале уборки нужно рассчитать количество дезинфицирующего раствора, которое должно быть использовано. Площадь помещения операционной обычно известна и указана в “Журнале учета проведения генеральных уборок” на титульной странице. Норма расходов на 1 м2 зависит от вида дезинфектанта, который будет применен. Наиболее распространенной нормой является 150-200 мл на 1 м2 в зависимости от обрабатываемой поверхности (покрыта плиткой, качество покрытия, покрыто краской и тому подобное). Нужно учитывать химические свойства дезинфектанта, его способность вызывать коррозию металлов, повреждать краску, ткани и тому подобное. Во время уборки соблюдать правила безопасности при работе с данным дезинфектантом, пользоваться средствами защиты.
Для проведения генеральной уборки наиболее часто применяют:
Из импортных дезсредств, которые могут использоваться в Украине, применяют препараты на основе альдегида (аэродезин, бациллол плюс, деконекс 50 АФ), натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты (хлорсепт), изопропенала (деконекс, соларсепт) и другие средства.
Последовательность уборки заключается в следующем:
Во время проведения генеральной уборки также дезинфицируются, протираются бактерицидные лампы. Стекло бактерицидной лампы протирается 70% этиловым спиртом, экран аппаратуры – сухой тряпкой, корпус арматуры протирается тряпкой, смоченной в 3-6% растворе перекиси водорода.
Раствор 6% перекиси водорода с 0,5% моющим средством используется в случаях наличия (или подозрения на наличие) микробных клеток, образующих споры, в том числе анаэробной инфекции. При наличии в воздухе помещения, на предметах грибков применяется для уборки 4% раствор перекиси водорода. В других случаях – 3% раствор.
В журнале учета генеральных уборок записываются даты проведения генеральной уборки, какими дезинфектантами проведена дезинфекция, их концентрация, сколько использовано раствора, подпись лица, которое проводило уборку.
Одевание операционного белья.
После обработки рук операционная сестра первой приходит в операционную, где с помощью санитарки или другой медицинской сестры приступает к одеванию стерильного халата. Медицинская сестра открывает бикс со стерильными халатами и, проверив по реакции индикатора стерильности пригодность халатов, вынимает халат, сложенный в виде рулона, разворачивает и надевает его. Санитарка или другая медицинская сестра завязывает сзади завязки и пояс. При этом следят, чтобы края стерильного халата полностью закрывали нестерильное белье. Потом из второго бикса или из одноразовой упаковки достают стерильные резиновые перчатки и одевают их.
Хирурги также одеваются самостоятельно, но халат им подает операционная сестра, а иногда и помогает, поддерживая его за рукава. Завязки на рукавах хирурги завязывают сами, но, если нужно поторопиться, то операционная сестра помогает им в этом. Завязки сзади и пояс завязывает санитарка или другая медсестра. Перчатки хирургу подает операционная сестра таким образом, чтобы последний быстрым движением ввел руку в перчатку как можно глубже. Затем перчатки обычно обрабатывают 96% этиловым спиртом, чтоб удалить остатки талька.
Способы хирургической обработки рук.
Метод Спасокукоцкого-Кочергина.
Вначале руки моют мылом под краном горячей водой. Потом в течении 6 минут (2 раза по 3 минуты) моют руки в двух тазах в 0,5% растворе аммиака с помощью салфетки. Тазы перед вливанием раствора аммиака обжигают спиртом. После мытья рук в растворе аммиака их вытирают стерильным полотенцем и протирают салфеткой, смоченной в 96% этиловом спирте. Потом смазывают ногтевые ложа 5% спиртовым раствором йода и одевают перчатки.
Обработка хлоргексидина биглюконатом.
20% раствор хлоргексидина биглюконата выпускается в стеклянных бутылках по 500 мл. Руки обрабатываются 0,5% спиртовым раствором гибитана, для чего 20% раствор хлоргексидина разводят в 70% этиловом спирте в соотношении 1:40, то есть на 500 мл 70% этанола добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина.
Руки вначале моют теплой водой с мылом, потом вытирают их стерильным полотенцем, после чего в течении 2-3 минут протирают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата с помощью салфетки. Наносить раствор нужно систематически, палец за пальцем, следя, чтобы не пропустить ни одного участка кожи пальцев, кистей и нижней части предплечья. После обработки антисептиком руки высыхают сами.
Обработка первомуром.
Первомур является смесью перекиси водорода, муравьиной и надмуравьиной кислот, при чем последняя образуется в процессе реакции между двумя первыми ингредиентами. Раствор первомура, исходного и рабочего (2,4% и 4,8% по надмуравьиной кислоте), готовят, исходя из расчета, представленного в таблице.
Расчет составных частей для изготовления растворов первомура
|
Исходный раствор |
Рабочий раствор |
|||
|
Пергидроль, мл |
Муравьиная кислота, мл |
Вода*, л |
||
|
100% |
85% |
2,4% |
4,8% |
|
|
17,1 34,2 85,5 171,0 |
6,9 13,8 34,5 69,0 |
8,1 16,2 40,5 81,0 |
До 1 До 2 До 5 До 10 |
0,5 1 2,5 5 |
* Вода может быть дистиллированной, водопроводной, артезианской и морской забортной, взятой в открытом море или океане. Концентрация представлена в процентах надмуравьиной кислоты.
Для приготовления исходного раствора в стеклянную колбу наливают соответствующее количество перекиси водорода, а затем добавляют муравьиную кислоту. Колбу стряхивают и помещают в кастрюлю с холодной водой, или в холодильник, на 1-1,5 часа, стряхивая колбу каждые 20-30 минут. За этот срок в растворе образуется надмуравьиная кислота. Исходный раствор можно сохранять при комнатной температуре 1 сутки. Рабочий раствор пригоден к использованию в течение 1 суток. Следовательно, первомур нужно готовить каждые 2 сутки.
Для обработки рук применяют раствор первомура 2,4% по надмуравьиной кислоте. Для этого 120 мл свежего исходного раствора добавляют до 4,880 мл воды. Исходный раствор первомура, попадая на кожу и слизистые, может вызывать ожог, поэтому при работе с концентрированным раствором этого препарата необходимо быть осторожным. Капли раствора, попавшие на кожу, нужно немедленно смыть большим количеством водопроводной воды. Если же капля раствора попала в глаз, то немедленно нужно промыть глаз водой, повторяя эту процедуру многократно, после чего необходимо обратиться за помощью к окулисту.
Сама обработка рук первомуром заключается в следующем: вначале руки моют с мылом под проточной водой в течение 1 минуты без щетки; руки вытирают досуха стерильным полотенцем; погружают руки в раствор первомура до локтевых изгибов на 1 минуту; руки вытирают стерильной салфеткой или полотенцем; надевают стерильные перчатки. В одном тазу могут обработать руки до 20 человек.
Транспортировка больных в операционную и в палату из операционной.
Транспортировка больных в операционную и в палату выполняется с использованием каталки, которая покрыта полиэтиленовой пленкой или клеенкой. Пленка или клеенка обрабатываются тряпкой, смоченной 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющим раствором. После этого их накрывают чистой простынею и одеялом. Транспортировка должна быть щадящей, без толчков.
Переносить и перекладывать больного на руках могут 2 или 3 человека.
Из палаты хирургического отделения в операционную больного транспортируют только на каталке. В предоперационной больного перекладывают на каталку операционного блока и доставляют до операционного стола, наблюдая за его состоянием. После операции больного транспортируют в отделение интенсивной терапии при обязательном участии врача-анестезиолога. Больного укладывают на функциональную кровать. Особенно осторожно нужно транспортировать больного с наружными дренажами. Нужно пользоваться лифтом. При его отсутствии больного несут на носилках 2 или 4 человека головой вперед при подъеме по лестнице вверх или ногами вперед – при спуске.
Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
В операционной применяют такие виды уборок:
а) утренняя
б) предварительная
в) общая
г) вечерняя
д) генеральная
В операционной применяют такие виды уборок:
а) заключительная
б) вечерняя
в) общая
г) текущая
д) плановая
В операционной применяют такие виды уборок:
а) плановая
б) послеоперационная
в) начальная
г) заключительная
д) вечерняя
В операционной применяют такие виды уборок:
а) текущая
б) общая
в) предварительная
г) внеплановая
д) плановая
Внеплановую генеральную уборку операционной проводят:
а) после операции по поводу разлитого гнойного перитонита
б) после аппендэктомии
в) после холецистэктомии
г) после операции по поводу анаэробной хирургической инфекции
д) после герниопластики
Этапами хирургической обработки рук является:
а) механическая очистка
б) биологическая очистка
в) контаминационная очистка
г) дубление кожи
д) тепловая очистка
Во время генеральной уборки операционной можно применить следующие растворы:
а) раствор хлорамина 10%
б) раствор перекиси водорода 10% с 0,5% моющего средства
в) раствор перекиси водорода 6% с 0,5% моющего средства
г) раствор хлорамина 1%
д) раствор хлорной извести 5%
Для хирургической обработки рук можно применить:
а) метод Кохера
б) метод Спасокукоцкого-Кочергина
в) раствор этилового спирта 96%
г) раствор первомура 2,4%
д) раствор первомура 4,8%
Для хирургической обработки рук можно применить:
а) стериллиум
б) 96% раствор этилового спирта
в) 5% раствор хлорамина
г) спиртовый 0,5% раствор хлоргекседина биглюконата
д) 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством
Для хирургической обработки операционного поля можно применить:
а) 1% раствор хлорной извести
б) раствор бетадина
в) 10% спиртовой раствор йода
г) спиртовой раствор бриллиантового зеленого
д) 5% раствор хлорамина
Для хирургической обработки операционного поля можно применить:
а) 2% раствор хлорной извести
б) 2% раствор хлорамина
в) йодонат
г) 5% спиртной раствор йода
д) 96% раствор этилового спирта
Для приготовления раствора первомура необходимо использовать:
а) 6% раствор перекиси водорода
б) пергидроль
в) 96% раствор этилового спирта
г) 100% уксусную кислоту
д) 100% муравьиную кислоту
При подготовке к операции стерильное хирургическое белье одевает:
а) операционная санитарка
б) врач-анестезиолог
в) все присутствующие в операционной
г) операционная медицинская сестра
д) оперирующий хирург и его ассистенты
Генеральная уборка проводится:
а) в конце рабочего дня
б) в плановом порядке 1 раз в неделю
в) в плановом порядке 2 раза в неделю
г) внепланово после операции, во время которой произошло загрязнение операционной кишечным содержимым
д) каждый раз перед началом операционного дня
Хирургическая обработка рук методом Спасокукоцкого-Кочергина включает следующие этапы:
а) мытье рук в 2-х тазах, содержащих 0,5% раствор хлорамина по 3 минуты
б) мытье рук в 2,4% растворе первомура в течении минуты
в) мытье рук с мылом под краном с горячей водой
г) обработка кожи обеих кистей рук 5% спиртовым раствором йода
д) мытье рук в 2-х тазах, содержащих 0,5% раствор аммиака по 3 минуты
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний
Во время транспортировки больного из операционной произошло загрязнение простыни и клеенки, которыми накрывали каталку, выделениями из дренажа и операционной раны. Каким образом необходимо приготовить каталку для транспортировки другого больного на этой каталке в операционную?
Больному Д., под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в операционной удалена липома в области нижнего угла правой лопатки. Состояние больного во время операции и после нее стабильное, удовлетворительное. Каким образом транспортировать пациента в палате из операционного блока?
В течение операционного дня у таза с первомуром для обработки рук выполнена хирургическая обработка рук 20 раз хирургами, принимающими участие в операциях. Должно произойти еще одно оперативное вмешательство, где будут принимать участие трое хирургов. Где они должны обработать руки раствором дезинфектанта?
Во время приготовления рабочего раствора первомура для хирургической обработки рук медицинская сестра случайно вылила себе на левую кисть небольшое количество исходного раствора этого препарата. На участке, где произошел контакт с раствором, появилась жгучего характера боль, гиперемия кожи. Что необходимо сделать в таком случае?
Для приготовления раствора первомура для хирургической обработки рук операционная сестра в стеклянной колбе смешала 85,5 мл пергидроля с 34,5 мл 100% муравьиной кислоты. Образованную смесь она довела до 5 л водопроводной водой в тазу для обработки рук перед операцией. Какую ошибку допустила медицинская сестра?
Во время подготовки к срочному вмешательству в операционной отсутствовала дистиллированная вода. Каким образом развести исходный концентрат первомура, чтобы сделать рабочий раствор для хирургической обработки рук?
Необходимо приготовить первомур для хирургической обработки рук в количестве 10 л. Какие ингредиенты, и в каком количестве необходимо применить для этого?
В ургентной хирургической клинике вечером должно произойти экстренное оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита. Операционная медсестра для хирургической обработки рук взяла раствор первомура 2,4%, приготовленный еще утром, перед началом операционного дня, в котором была 9 раз выполнена обработка рук. Верно ли поступила операционная сестра?
Во время выполнения оперативного вмешательства больному С. по поводу острой кишечной непроходимости произошло загрязнение операционной содержимым кишечника. Что должно быть выполнено в операционной после данной операции перед следующим оперативным вмешательством другому пациенту?
В операционном блоке должна быть выполнена плановая генеральная уборка. Назовите последовательность действий, которые должны быть выполнены во время такой уборки.
В операционной должна произойти генеральная уборка. Общая площадь, что подлежащая обработке равняется 150 м2. Какое количество раствора для уборки нужно приготовить?
Больной Д., 65 лет, готовился к плановому оперативному вмешательству по поводу левосторонней паховой грыжи. Медицинская сестра с целью подготовки операционного поля к операции выполнила бритье участка последнего накануне дня операции вечером. При осмотре больного в день операции выявлены участки гиперемии, а также инфицированные царапины в месте будущего операционного поля. Оперативное вмешательство хирургом было отменено. Что случилось? Какую ошибку допустила медицинская сестра при подготовке данного больного к оперативному вмешательству.
В операционном блоке должно произойти 5 оперативных вмешательств. Что необходимо сделать в операционной в начале операционного дня с целью подготовки ее к работе.
Во время выполнения оперативного вмешательства на пол операционной упали загрязненные кровью салфетки и шарики, излились промывные воды после санации брюшной полости. Какие действия должны быть выполнены персоналом операционной в таком случае?
Больному проведено оперативное вмешательство по поводу хронического холецистита. Больной переведен на каталку и вывезен из операционной. Что необходимо сделать в операционной, чтобы подготовить ее к подаче нового пациента, которому должна быть выполнена запланированная операция?
PAGE 1