Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Заведующий кафедрой
Д.м.н., профессор Ивченко О.А.
Кураторы:
Панагбеева Софья Константиновна
Сковородникова Нталья Григорьевна
Радков Марк Николаевич
Преподаватель: асс. кафедры, к.м.н Быстров Сергей Викторович
ТОМСК 2013
Ф.И.О. Михаил Владимирович А.
Возраст: 61 год
Профессия: водитель
Место работы: пенсионер
Место жительства: г. Томск
Диагноз направления: Hernia inguinalis aequisita directa completa dextra reponibilis libera
Клинический диагноз:
1) Основное заболевание: Hernia inguinalis aequisita directa completa dextra reponibilis libera
2) Осложнения: нет
3) Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I-II. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сонных и бедренных артерий. Хроническая ишемия головного мозга II степени. Хронический некалькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Хронический панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность, ремиссия. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Варикозная болезнь вен, ХВН 0. Хронический бронхит, ремиссия.
Операция: безнатяжная герниоаллопластика, модификация Rives- Stopp.
Дата поступления: 7.11.13
Дата выписки: продолжает лечение
Исход болезни: состояние без ухудшения
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении:
- объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа
Жалобы на момент курации:
-объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа
Начало и дальнейшее развитие болезни:
Пациент считает себя больным с осени 2012 года. Тогда он обнаружил небольшое выпячивание в паховой области, появляющееся при натуживании, подъеме тяжестей, кашле. Данное образование постепенно увеличивалось. В октябре 2013 года пациент обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в областную клиническую больницу для планового оперативного лечения.
Анамнез жизни.
Михаил Владимирович А. родился в 1952 году в Ярославской области вторым ребенком по счету.
Рос здоровым ребенком, о перенесенных детских заболеваниях не помнит.
Работал водителем. Был на военной службе в 1972-1974 гг в Западной Украине.
Бытовой анамнез. Условия проживания удовлетворительные (в квартире есть холодная и горячая вода, отопление).
Условия питания. Питание полноценное сбалансированное.
Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем, наркотиками отрицает. Курит с 16 лет 1 пачка сигарет в сутки.
Семейный анамнез.
О болезнях отца, матери, братьев и сестер не знает. Дети здоровы.
Аллергологический анамнез.
Не отягощен.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: спокойное
Рост: 170 см.
Вес: 65 кг.
Кожа, слизистые оболочки: обычной окраски, умеренной влажности, тургор сохранен, сыпи, расчесов, патологических элементов нет. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Слизистые ротовой полости влажные, розовые. Язык чистый, не обложен.
Слой подкожно-жировой клетчатки: Выражен умеренно. ИМТ=22
Лимфатические узлы: Пальпаторно околоушные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью,
Шея: шейные лимфоузлы не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечная система: При пальпации кости не деформированы, безболезненны. Степень развития мускулатуры удовлетворительная, тонус удовлетворительный. Болезненность при пальпации не определяется. Суставы верхних конечностей симметричны, безболезненны. Суставы нижних конечностей симметричны, коленные сставы болезненны при пальпации.
Грудная клетка:
Осмотр:
Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Рёберные промежутки не расширены, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол 90°. При дыхании лопатки равномерно прилегают к грудной клетке, движение обеих половин грудной клетки равномерное, симметричное. Тип дыхания - брюшной, глубина - глубокое. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание одинаково, сохранено.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочный перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6 см. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 6 см на вдохе и выдохе.
|
Нижние границы легких |
||
|
Линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
l.parasternalis |
V ребро |
- |
|
l.medioclavicularis |
VI ребро |
- |
|
l.axillaris anterior |
VII ребро |
VII ребро |
|
l.axillaris media |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
l.axillaris posterior |
IX ребро |
IX ребро |
|
l. scapularis |
X ребро |
X ребро |
|
l.paravertebralis |
IX ребро |
IX ребро |
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. Видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: Толчок верхушки сердца определяется пальпаторно на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Патологической пульсации правого желудочка и основания сердца не выявлено.
Перкуссия:
|
Топографическая перкуссия границ сердца |
||
|
Граница |
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
|
Правая |
IV межреберье у правого края грудины |
Левый край грудины |
|
Верхняя |
III ребро |
IV ребро |
|
Левая |
На 2 см кнаружи от l.mediaclavicularis |
На 2 см кнаружи от l.mediaclavicularis |
Ширина сосудистого пучка составляет 3см.
Длинник сердца: 16 см (норма 14 см)
Поперечник сердца: 15 см (норма 13 см)
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, ясные.
I тон сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, на верхушке приглушен. Его свойства: громче II тона (на верхушке), продолжительнее, ниже по тональности.
II тон выслушивается после короткой паузы на основании сердца, громче I тона выше и короче. На легочной артерии II тон усилен.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: ассиметричный, на правой руке слабого наполнения, напряжения. На левой удовлетворительного наполнения, напряжения. Форма пульсовой волны правильная, частота пульса 64 уд/мин.
Пищеварительная система.
Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, кончик гиперемирован, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен. Живот симметричный.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация:
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4 см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4 см выше пупка, ровная, край гладкий, стенка неэластичная, имеется рубцовая деформация при пальпации безболезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за край реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.
Границы печени:
|
Граница |
Относительная тупость |
Абсолютная тупость |
|
верхняя |
IV межреберье |
Vмежреберье |
|
нижняя |
На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка |
|
|
левая |
Выходит за левую l.parasternalis на 1 см |
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 9 см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 8 см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 7 см.
Желчный пузырь:
пальпируется в точке проекции желчного пузыря, безболезненный
Симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера слабоположительны. Мюсси отрицателен
Поджелудочная железа:
Пальпация безболезненна. Симптомы Шоффара, Губергрица-Скульского, Мейо-Робсона отрицательны.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не пальпируется.
Длинник = 12 см
Поперечник = 5 см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.
Нервная система
Больной охотно идет на контакт. Речь, память не изменены. Ориентирован в пространстве и во времени. К своему заболеванию относится неадекватно.
Status localis
В правой паховой области при натуживании определяется грыжевое выпячивание до 4 см. По консистенции мягкое, эластичное, вправимое в брюшную полость, безболезненное. Наружнее паховое кольцо не расширено пропускает кончик пальца. Кашлевой толчок положительный. Мошонка безболезненна, не деформирована. Паховые л/у не увеличены, безболезненные.
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови
Лейкоциты 9,3×10 в 9;
п/я 2%
с/я 60%
лф 34%
моноциты 4%
эритроциты 5,79×10 в 12;
гемоглобин 159 г/л
ЦП 27,5
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 313г/л
СОЭ 5мм/ч
Тромбоциты 319× 10в9
Заключение: патологии не выявлено.
Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Прозрачная
Удельный вес 1020
Ph 6,0
Белок отр;
Глюкоза отр
лейкоциты 0 в поле зрения,
эритроциты 3-5 в п/з
Заключение: патологии не выявлено.
Биохимический анализ крови
Глюкоза 4,7 мМоль/л
Белок 64 г/л
билирубин 4,8мкМ/л
альфа-амилаза 58 Г/ч.л.
Заключение: патологии не выявлено.
Свертывающая система:
ПТИ 76%
ПТВ 13, 6 сек
Общий фибриноген 4,1 г/л
Этаноловый тест +
МНО 1,19
АЧТВ 23,9
Заключение: патологии не выявлено.
ЭГДС:
Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, тусклая, без дефектов. Кардия плотно смыкается. Культя желудка средних размеров, содержит светлую желчь в умеренном количестве. Малая кривизна деформирована в виде валика. Видимая слизистая розовая, блестящая с очагами гиперемии, атрофии. Анастомоз 5 см, зияет, хорошо расправляется воздухом. Его слизистая неярко гиперемирована, без дефектов. Осмотрены обе петли анастомозированной кишки, содержат желчь, слизистая их без признаков воспаления.
ЭКГ:
Синусовая брадикардия. Горизонтальное положение ЭОС.Нагрузка на левый желудочек. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз
hernia inguinalis aequisita directa completa dextra reponibilis libera ставится на основании:
Жалоб больного:
Объективных исследований:
Дифференциальный диагноз.
Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:
При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование
Обоснование диагноза.
На основании жалоб больного, анамнеза развития заболевания, данных исследования заболевшего участка, дифференциального ряда, данных лабораторного обследования можно поставить обоснованный клинический диагноз:
3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, достигнуты целевые уровни, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I-II. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сонных и бедренных артерий. Хроническая ишемия головного мозга II степени. Хронический некалькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Хронический панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность, ремиссия. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Варикозная болезнь вен, ХВН 0. Хронический бронхит, ремиссия.
Анатомия паховых грыж.
Мешок косой паховой грыжи — это расширенный персистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается на передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жир часто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенного канатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли. Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовидная кишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могут скользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятся частью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарации грыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые. Мешки прямой паховой грыжи берут начало в основании пахового канала, в треугольнике Гессельбаха, выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи. Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно. Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Прямая паховая грыжа в своем развитии проходит 3 степени:
Этиология и патогенез.
Паховые грыжи могут быть врожденными или приобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатом незаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаруживается у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологию отмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжи не означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы, обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживать висцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии.
Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после это го снова увеличивается и к 30-40 годам, и достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие.
Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки.
Общие факторы: разделяют на предрасполагающие и производящие.
Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.
Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).
Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вначале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогресси рующего выпячивания париетальной брюшины.
Классификация.
Кроме общепринятой классификации (рекомендованной ВОЗ) паховых грыж на косые и прямые, а также по степени их выхождения, существует классификация по Жилберту, в которой выделяется 6 типов паховых грыж.
Паховые грыжи:
Соотношение частоты косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.
Лечение.
Единственным радикальным методом лечения грыж является хирургическая операция. Ношение бандажей различной конструкции не предотвращает развития заболевания, не исключает возможности ущемления. Кроме того, асептическое воспаление в грыжевом мешке и зоне грыжевых ворот приводит к развитию рубцово-спаечных перивисцеритов, что создает дополнительные интраоперационные технические трудности, повышает вероятность развития осложнений операции. Анестезия при операциях по поводу грыж может быть местной, общей и комбинированной. При операциях по поводу первичных паховых, бедренных, пупочных и параумбиликальных грыж наиболее целесообразна местная анестезия. Она оптимизирует технику операции, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, дает возможность речевой связи хирурга с оперируемым. При рецидивных, больших и гигантских грыжах предпочтительнее общий эндотрахеальный наркоз.
По способу грыжесечения выделяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные доступы. Внебрюшинные доступы подразделяются на следующие группы:
В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами при соответствующих показаниях у взрослых, их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.
Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.
Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов.
Метод Мак-Вэя—Лотейссена восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треугольник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.
Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца на кладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связ кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра под вздошных сосудов. В случае намечающегося натяжения до завязы вания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы дела ют косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см Затем соединен ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под шивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого
отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова нием наружного отверстия пахового канала.
В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупарто вой связкой возникает значительное натяжение швов, что способ ствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях целе сообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея - Венгловского).
Способ Мак-Вея - Венгловского довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания попереч ной фасции. На влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4-5 см, чтобы улучшить подвиж ность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с соединен ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернатовой связки до бедренных сосудов), укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахо вого канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у медиаль ной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иног да для перемещения семенного канатика более латерально рассе кают внутреннюю косую и поперечную мышцы, в образовавшуюся щель помещают семенной канатик в верхнелатеральном направ лении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой) связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мыш цами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связ ке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апо невроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним по слойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.
Герниопластика с натяжением тканей имеет два явных недостатка. Во-первых, она приводит к более выраженным болям в послеоперационном периоде. Во-вторых, по данным литературы, частота рецидивов при герниопластике с натяжением тканей обычно выше, чем при герниопластике без натяжения тканей. Существует четыре причины формирования рецидивных грыж. Ими являются: сильное натяжение тканей в зоне операции, развитие патологически измененных тканей, неадекватное восстановление и формирование упущенных грыж. Герниопластика без натяжения тканей позволяет решить, по крайней мере, три из этих четырех проблем. При герниопластике без натяжения тканей для заполнения или закрытия грыжевого дефекта используется имплантат, что предотвращает дальнейшую протрузию. Использовались различные методы и виды имплантатов. Естественные ткани, такие как широкая фасция бедра, иссекались и использовались в качестве заплатки. Подкожная вена скатывалась и использовалась в качестве обтуратора при бедренных грыжах. Кроме того, для укрепления зоны грыжевого дефекта использовались различные синтетические имплантаты. Ими были металлы, такие как нержавеющая сталь и тантал, а также синтетические ткани, такие как полиэстер, полипропилен и политетрафлюороэтилен (PTFE). Идеальный сетчатый имплантат должен обладать следующими свойствами:
Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горетекс. Сетевые протезы марлекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.
Наиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein, хотя сам Liechtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.
Rutkow и Robbins сделали популярной технику "пробки и заплатки" при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.
Gilbert описал "бесшовную" герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в "зонтиковидную заглушку" и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала укрепляется "наружным" полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала.
Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Стоппа (R. Stoppa) в 1969г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Stoppa, который может быть окончательной герниопластикой.
Широкое распространение в современной хирургии нашло грыжесечение с использованием заднего подхода посредством лапароскопии. Почти все лапароскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия.
Возможные осложнения оперативного лечения:
Ишемический орхит с его последствиями, атрофия яичек и остаточная невралгия — два важных, хотя и не распространенных осложнения, уникальные для паховой грыжи. Более часто они возникают после выполнения герниопластики паховой грыжи с использованием переднего подхода, так как при этом возникает необходимость в разделении и мобилизации нервов и семенного канатика. Рецидивы также принадлежат преимущественно к осложнениям герниопластики паховых грыж, хотя хирурги традиционно не склонны связывать их с недостатками перенесенной операции
Частота рецидивов после классического грыжесечения колеблется от 1 до 3% в течение 10-летнего периода наблюдения. Рецидивы обусловлены чрезмерным натяжением, которое допускают во время операции, неполноценностью тканей, неадекватной герниопластикой и нераспознанными дополнительными грыжевыми выпячиваниями. Появление рецидивов предсказывают наиболее часто у больных, имеющих прямые грыжи, особенно двусторонние прямые паховые грыжи. Рецидивы косых грыж обычно являются результатом недостаточной эксцизии проксимальной части грыжевого мешка. Большинство рецидивов возникает после герниопластики прямых грыж, как правило, в области лобкового бугорка, где линия швов подвергается самому значительному натяжению. Выполнение послабляющих разрезов всегда полезно. Одновременное осуществление герниопластики двусторонних паховых грыж не увеличивает натяжения швов и не вызывает появления рецидивов, как это традиционно представляли. Для успешного восстановления рецидивирующих грыж необходимо применить протезирование. Рецидивы, возникшие после проведения герниопластики с использованием переднего подхода и протезирования, лучше всего лечат с помощью грыжесечения с применением предбрюшинного или переднего подхода и создания затвора из протезных материалов.
Лечение данного заболевания
Устранить грыжу возможно только оперативным путём.
Показания к операции:
Противопоказания к операции:
Абсолютных противопоказаний к операции нет. Относительным противопоказанием являются возраст больного и наличие у него сопутствующих заболеваний (ГБ, ИБС).
Подготовка больного к операции:
Операция.
Дата операции: 15.11.2013
Начало операции: 10.00
Конец операции: 11.00
Хирург: Быстров С.В.
Анестезия: спинальная
Положение больного: лежа на спине, ноги слегка согнуты для достижения расслабления передней брюшной стенки.
Обработка операционного поля: производится по методу Гроссиха-Филончикова-Бруно. Операционное поле дважды смазывают 5% раствором йода, затем дважды обрабатывают 70% этиловым спиртом.
Операция: безнатяжная аллопластика, модификация Rives- Stopp.
Пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stopp является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. Эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за возможности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости.
Техника выполнения:
Укрепляют зону пластики с помощью эксплантата, размещенного между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов, брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Края ее сшивают. Над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри или к самой брюшине узловыми или непрерывными швами. Затем подшивают второй край с таким расчетом, чтобы после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Эксплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевою дефекта.
Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем
А - эксплантат фиксирован П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри
Б - эксплантат фиксирован к брюшине
Эксплантат может быть размещен между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем без натяжения краев грыжевого дефекта.
Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим
слоем без натяжения краёв грыжевого дефекта
Дневник курации.
|
Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура |
Течение болезни |
Назначения |
|
14.11.2013г. АД= 135\90 мм.рт.ст. Пульс 56 уд\мин t утро=36,6 t вечер=36, ЧД=16\мин |
Знакомство с больным. На момент обследования пациент предъявляет жалобы на: объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа, ощущение давления в области выпячивания при физической нагрузке, снижение работоспособности. Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Физиологические отправления в норме. Status localis: в паховой области, в лобковой части справа от срединной линии видно выпячивание овальной формы размером 3×2,5 см в диаметре. В окружающей паховой области и в области гипогастрия других патологических изменений нет. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах и полностью самостоятельно уходит. В вертикальном положении увеличивается. При пальпации припухлость мягкой консистенции, безболезненна. При глубокой пальпации больной испытывает неприятные, болезненные ощущения. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, легко вправляется в брюшную полость, при этом пальпируется расширенное кольцо пахового канала. Входные ворота грыжевого мешка располагаются в проекции поверхностного кольца пахового канала. Симптом кашлевого толчка положительный. Регионарные лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. При перкуссии над выпячиванием перкуторный звук тимпанический, выше и короче, чем над областью живота выше выпячивания. Над выпячиванием выслушивается перистальтика кишечника. |
Режим стационарный. Стол №9. ОАК, ОАМ, кровь на RW, биохимический анализ крови, анализ свертывающей системы, ЭКГ. Консультация терапевта. |
|
20.11.2013г. АД= 130\90 мм.рт.ст. Пульс 52 уд\мин t утро=36,7 t вечер=36,6 ЧД=17\мин |
Жалобы на умеренную болезненность в области операционного шва. Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Status localis: в паховой области справа операционный шов длинной 8-10 см, рана чистая, заживает первичным натяжением. Повязка сухая, не промокает. Наблюдается отек гениталий. |
Выписной эпикриз.
Пациент А. поступил в отделение факультетской хирургии ОКБ г.Томска
7 ноября 2013г. с жалобами на :
На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, данных параклинических исследований был поставлен клинический диагноз:
ФК I-II. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сонных и бедренных артерий. Хроническая ишемия головного мозга II степени. Хронический холецистит, рецидивирующее течение. Хронический панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность, ремиссия. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Варикозная болезнь вен, ХВН 0. Хронический бронхит, ремиссия.
15.11.2013г. пациенту была проведена операция аллопластика, безнатяжная модификация Rives-Stopp. Обезболивание: спинальная анестезия. Операция прошла успешно. В раннем послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной раны. Отек гениталий. Рана была чистая, заживление первичным натяжением.
Прогноз течения заболевания:
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. В остальном прогноз благоприятный для трудоспособности и качества жизни.
.
Послеоперационных осложнений нет. После выписки больному рекомендовано:
Список литературы: